Traumatisme toracice si abdominale

Chirurgie

Traumatismele toracice i abdominale
Traumatismele toracice
-Majoritatea survin în contextul unor politraumatisme -Mortalitate de 15 -30% din totalul mortalit ii în politraumatisme -9% mortalitate în TT singulare Etiologie (Europa ) -Accidente rutiere 60-70% -Accidente de munc 15-20% -Accidente casnice 15-20% -Accidente sportive 2%

Mecanisme de producere
-Decelerare ± accidente rutiere -Accelerare ± lovituri directe -Compresiuni -Pl gi -Explozii -Complex

Clasificarea traumatismelor toracice
-Dup existen a solu iei de continuitate tegumentar :  Închise (contuzii)  Deschise (pl gi) -Dup complexitate:  Singulare  În cadrul politraumatismelor (80%) -Fiziopatologic  Cu tulbur ri ale func iilor vitale (Insuficien a respiratorie acut , insuficien a circulatorie acut )  F r perturbarea func iilor vitale

Dup criteriul anatomic
-Perete toracic -Pleuro-pulmonare -Traheo-bron ice -Organe mediastinale (cord, vase mari, duct toracic, esofag) -Diafragm -Diverse asocieri

Fiziopatologie
-Insuficien a respiratorie acut  Mecanica ventilatorie (durere, volet costal ± respira ia paradoxal , balansul mediastinal, aerul pendular)  Dezechilibru ventila ie/perfuzie ± colec ie pleural cu colaps pulmonar (hemopneumotorax)  Hipoventila ia  Afectarea transportului la nivel alveolocapilar (contuzie, hematom, ARDS sau anemie) -Insuficien a cardiocirculatorie

1

etc Forme anatomoclinice -Fractura costal -Fracturile sternului -Voletul costal -Hemotoraxul -Pneumotoraxul -Chilotorax -Contuzia pulmonar -Hematomul pulmonar -Ruptura pulmonar -Leziuni traheobron ice -Leziunile diafragmului 2 . dozarea gazelor sanguine -Radiografia toracic -Tomografia computerizat : contuzii pulmonare. leziuni diafragmatice . Bolnavul trebuie s fie echilibrat hemodinamic.Traumatisme toracice si abdominale Examen clinic (1) -Anamneza -Examen obiectiv  Inspec ie: -Jugulare turgescente -Amplia iile respiratorii -Deform ri ale toracelui -Mi c ri paradoxale -Masca echimotic cervicofacial  Palpare : -Durere în punct fix -Cracmente osoase -Crepita ii gazoase Examen clinic (2) -Percu ia :  Matitate ± rev rsat lichidian  Hipersonoritate ± pneumotorax -Ausculta ie:  Absen a murmurului vezicular  Diverse raluri bron ice Chirurgie Paraclinic -Laborator: anemie. eventual respira ie gur la gur sau intuba ie i ventila ie cu balon Ruben -Traheostomia -Pleurostomia -Pericardiocenteza -Stabilizarea voletului costal -Acoperirea pl gilor cu traumatopnee. -Ultrasonografia ± în special pentru cord -Electrocardiograma -Angiografia -Toracoscopia M suri de urgen -Evacuarea secre iilor cavit ii bucale -Asigurarea respira iilor. hematom pulmonar.

fixatoare externe) .Stabilizare intern . bord) -Cele cu deplasare ± grave ± leziuni cardiace. volan. C2 asociat cu fractura claviculei i a omoplatului denot un traumatism extrem de puternic -Disjunc ii condrocostale i condrosternale Fracturile sternului -Accidente rutiere (centur .Fixare (lame. vase mari.Trat leziunilor asociate (colec ii. fibrotorax. contuzie) Hemotorax -Compresiune pleuropulmonar -Anemie -Insuficien circulatorie Netratat: empiem. traheobron ice Voletul costal -Segment instabil al peretelui toracic -10-20% din TT. -Persisten a peste 10 zile . cu mortalitate de 50% -Cele anterioare i anterolaterale sunt cele mai grave (mobile) -Se asociaz cu contuzii pulmonare -Situa ie particular ±toracele moale Terapie: . insuficien respiratorie restrictiv Tratament: Pleurotomie Debit peste 150ml/or timp de 2-3 ore -toracotomie Pneumotorax -Sindrom de compresiune intrapleural -Fizioatologic:  Închis  Deschis  Sufocant sau compresiv (cu supap ) -Tratament: pleurotomie sp V ic i drenaj aspirativ la 20-25 cm ap .toracotomie Chilotorax -Lezarea ductului toracic ± acumulare de limf -Sindrom de compresiune intratoracic -Deficit nutri ional sever i imunologic La punc ie lichid lactescent cu TG peste 110mg%ml Limfografia 3 .Traumatisme toracice si abdominale -Pl gile toracelui Chirurgie Fracturile costale -Cele mai frecvente leziuni -Mecanism direct (hiperextensie) sau indirect (hiperflexie) -Se pot asocia cu leziuni pleuropulmonare -Cercul vicios Cournand -Pot fi pierderi sanguine importante (150 ml pe focar de fractur ) -Fracturile costale multiple se înso esc întotdeauna de grade variabile de contuzie pulmonar Forme particulare -Fractura coastei 1 ± poten ial mare de leziuni vasculare ± necesit frecvent angiografie -Fractura C1.

emfizem subcutanat i mediastinal masiv. pneumotorax. colaps alveolar. unt pleuropertoneal.Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie Tratament: -ini ial conservativ -Chirurgical ± debit mare 500ml/zi 14 zile sau 1500 ml/zi 7 zle ± ligatura ductului toracic supradiafragmatic. precoce Leziunile diafragmului -Pl gi sau traumatisme închise -Frecvent nu sunt recunoscute imediat -Ruptur a diafragmului cu hernierea viscerelor abdominale în torace Pl gile toracelui -Nepenetrante i penetrante -Reprezint 35% din traumatismele toracelui -Pl gile penetrante pot interesa viscerele  Pleuro-pulmonare  Ale organelor mediastinale -Pl gile penetrante pot fi:  Cu torace închis  Cu torace deschis Traumatismele cordului -Principala cauz de mortalitate la grupa de vârst 15 ± 40 ani sunt traumatismele -25% din decesele cauzate de traumatisme au la baz un traumatism cardiac -Pot fi închise sau deschise Traumatismele închise -Marea majoritate în accidente rutiere 4 . edem -Alterarea raportului ventila ie perfuzie ceea ce duce la hipoxemie -Reechilibrarea volemic agresiv duce la exacerbarea leziunilor cu risc de ARDS i deces -Diagnostic: traumatism ±dispnee. tahipnee ± imaginea RX i CT caracteristic Hematomul pulmonar -Colec ie hematic în parenchimul pulmonar -Se rezoarbe în 10-14 zile -Uneori se poate infecta Tratamentul :  Conservator în cazurile u ore i medii  Chirurgical în cazurile grave Ruptura pulmonar -Traumatisme închise cu fracturi costale multiple sau în cele produse prin hiperpresiune -Clinic: hemopneumotrax sufocant i hemoptizie -Pierdere aeric continu pe tubul de pleurotomie Leziuni traheobron ice -Rare dar foarte grave -80% se asociaz cu fracturile sternului -Pot fi:  Intrapleurale insuficien respiratorie acut . inundarea alveolelor cu sânge. Contuzia pulmonar -Traumatism puternic -Se asociaz frecvent cu voletul costal -Leziune de parenchim (membran alveolocapilar ) cu infiltrare hematic intersi ial difuz . pleurectomie i bure i de fibrin . Lez se confirm la bronhoscopie  Extrapleurale ± pneumomediastin masiv .

doar 20% supravie uiesc 30 minute de la producerea accidentului  Deces prin exanghinare sau tamponad cardiac  Tratament: resuscitare.  Diagnostic: ³amprenta volanului´. frec turi pericardice. ECG (ST. tromboze Pl gile cordului -Agresiuni cu arme albe sau arme de foc -Dou forme de manifestare:  Hemoragia ± r nitul alb (pl gi împu cate)  Tamponada ± r nitul albastru (pl gi în epate) -Ecografia transtoracic -Fereastr pericardic subxifoidian -Toracotomie i sutura pl gii cu fire separate de polipropilen 3-0 cu petec -Indica iile toracotomiei -Stop cardiac -Tamponada cardiac -Leziuni ale vaselor mari -Leziuni cu pierdere de substan ale peretelui toracic -Perdere important de aer pe tubul de pleurostomie 5 . toracotomie anterolateral stg de urgen . unde Q nou ap rute). zone de ischemie.Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie -Majoritatea se întâlnesc în contextul unor politraumatisme -Nu se asociaz cu leziuni osoase toracice în peste 25 % din cazuri -În rest mai frecvent se asociaz cu fracturi costale i de stern -Mecanisme:  penetrarea de c tre o coast fracturat  Compresia între stern i coloan Tipuri de traumatisme închise (1) Como ia cardiac  F r corespondent anatomic la necropsie  Deces survenit în urma unui traumatism toracic (acc. sportive) ca urmare probabil a fibrila iei ventriculare Contuzia miocardic  Leziuni variate: infiltrate hematice i edem localizate la epicard i miocard. teste de laborator enzimatice (izoenzima MB a CK). fracturi de stern i coaste. aritmii. angiografia radioizotopic  Tratament: monitorizare pentru aritmii i insuficien cardiac Tipuri de traumatisme închise (2) -Dilacerarea miocardic  Cauza cea mai fracvent de deces la pacien ii ce au suferit un traumatism toracic închis  Se înso e te frecvent de ruptura aortei  Ruptura ventricular e de dou ori mai frecvent decât cea atrial  Majoritatea mor la locul accidentului. infarct miocardic. ecocardiografia transtoracic sau transesofagian (metoda de elec ie). repararea dilacer rii cardiace -Leziuni valvulare -Leziuni pericardice  rev rsat pericardic ce poate evolua spre tamponad  Ruptur pericardic . cu sau f r hernierea cordului -Leziuni coronare  Dilacer ri. T. afecteaz mai des ventriculul drept.

dispnee.Traumatisme toracice si abdominale -Leziune traheobron ic -Leziune a esofagului toracic -Hemotorax masiv -Leziuni mediastinale -Embolie gazoas -Leziune diafragmatic Chirurgie Traumatismele abdominale -Izolate -Asocieri lezionale în politraumatisme (10-12%) :  Toraco-abdominale  Cranio-vetrtebro-abdominale Clasificare Deschise ± pl gi  Penetrante (peritoneu parietal interesat) Cu leziuni viscerale F r leziuni viscerale  Nepenetrante -Închise ± contuzii (predomin )  Parietale  Parieto-viscerale  Predominant viscerale Mecanisme de producere Dup mecanismul de producere contuziile pot fi: -Prin lovire (percu ie) -Prin presiune (comprimare) -Prin contralovitur -Prin efectul de suflu -Mecanism complex Dup zona anatomic de impact: -Median ± leziune de organ cavitar care va genera peritonita -Lateral ± leziune de organ parenchimatos ± hemoragie intern Factori care influen eaz amploarea leziunilor viscerale: -Tonusul musculaturii peretelui abdominal -Prezen a unor planuri osoase. scotoame. agita ie psihomotorie inexplicabil . sindroamele aderen iale. vâjâituri în urechi. ame eli. etc. dure ± corpurile vertebrale -Starea de plenitudine a viscerelor cavitare -Condi ii fiziologice ± sarcina -Condi ii patologice care fac viscerele mai vulnerabile la traumatisme: malaria. ciroza hepatic . splenomegalii de diverse etiologii. sete intens 6 . Sindroame clinice în traumatismele abdominale cu leziuni viscerale: -sindromul de hemoragie intern (intraperitoneal ) ± leziuni de organe parenchimatoase sau mezouri -sindromul de irita ie peritoneal ± leziunile organelor cavitare Sindromul de hemoragie intern posttraumatic -Hemoperitoneu ± într-un singur timp -Hemoperitoneu în doi timpi ± colec ii hematice subcapsulare care duc la ruptura secundar a capsulei (1-10 zile) -Subiectiv: astenie.

Blumberg pozitiv.Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie -Obiectiv:paloare accentuat . durere în Douglas la TR Explor ri paraclinice (1) -Laborator: hemoleucograma. ap rare muscular localizat 2. nu particip la mi c rile respiratorii. silen iu abdominal etc) Sindromul de irita ie peritoneal posttraumatic -Consecin a lez rii complete a viscerelor cavitare (exist posibilitatea perfora iei în doi timpi) -Durere violent continu localizat în dreptul leziunii viscerale care difuzeaz generalizându-se. complet -Examen clinic complet -Sondaje (gastric i vezical) -Examen radiologic -Ultrasonografia -Laborator -Punc ie sau punc ie lavaj peritoneal -Tomogafie computerizat Leziuni de perete abdominal -Echimoza -Rev rsatul sero-hematic Morel-Lavalle -Hematoame subaponevrotice ± hematomul tecii mu chiului drept abdominal --Hematomul properitoneal ±poate fuza în spa iul retroperitoneal -Hematomul retroperitoneal (fracturi de coloan dorsolombar . colaps. durere sau împ stare a Douglasului. gre uri. rupturi renale) -Rupturi musculare cu eventra ii posttraumatice -Pl gi penetrante: eviscera ii -Lezarea diafragmului Leziunile organelor parenchimatoase 1. amilazemie. uree. rupturi ale vaselor retroperitoneale. puls filiform. glicemie. contractur muscular . hiperestezie cutanat . grup i Rh. sc derea tensiuni arteriale. împ stare profund . ionogram etc. transaminaze. m rirea ariei matit ii splenice. oligoanurie i semne locale abdominale (durere.Leziunile splinei  Durere abdominal cu iradiere în um rul stâng ± semnul Kehr.Leziunile ficatului  Hemocoleperitoneu 7 . matitate în flancuri. -Radiografia toracic -Radiografia abdominal pe gol -Radiografia de bazin -Urografia -Cistografia Explor ri paraclinice (2) -Punc ia lavaj peritoneal -Ecografia -Tomografia computerizat -Laparoscopia -Angiografia Diagnosticul pozitiv al traumatismelor abdominale -Important s fie precoce. ap rare. transpira ii reci . extremit i reci. v rs turi -Abdomen imobil. teste de coagulare. bazin.

Pancreatita postraumatic . eventual punc ie sau punc ie lavaj etc) Internare la terapie intensiv sau transportul în blocul operator (pl gi cu eviscera ii de organe) Profilaxia antitetanic . 1% dar grave i greu de diagnosticat -Mai ales D2 i D3. hematurie. Pot cauza abcese perinefretice.Leziunile pancreasului  Strivire pe coloana vertebral . bombarea regiunii lombare Leziunile organelor cavitare 1. pansament cu ser fiziologic i bandaj al pl gilor cu eviscera ie  Montarea unei perfuzii cu solu ii cristaloide.Mezouri : a treia cauz de hemoperitoneu 8. 4.Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie  hemobilie 3.Leziunile renale  Rupturi cu hematoame intraparenchimatoase sau retroperitoneale.Vezic urinar -Uroperitoneu -Abces urinos Evolu ia traumatismelor abdominale Netratat ± deces prin oc hemoragic sau oc septic Rar ± perfora ii mici se pot acoperi Principii de tratament (1) -Prim ajutor la locul accidentului:  Asigurarea func iilor vitale (eventual resuscitare)  Degajarea victimei  Bilan lezional ± toaleta i pansamentul pl gilor. HHC 200 mg  Nu se permite ingestia de lichide  Nu se administreaz antialgice majore  Oxigen pe masc  Imobilizarea focarelor de fractur  Transport la spital Principii de tratament (2) Sus inerea func iilor vitale Monitorizare parametrii hemodinamici. 20% retroperitoneale 4.Duoden -rare.Stomac : mai ales pl gi 3.Intestin sub ire 5. ecografie.Rect 7. satura ia de oxigen Resuscitare volemic Sondaj nazogastric Sondaj vezical Examen clinic (consulturi interdisciplinare) Probe laborator i investiga ii paraclinice (radiologie.  Durere lombar .Esofag abdominal : mai ales iatrogene 2.Colon 6. antibioterapie 8 . frecvent se asociaz cu alte leziuni viscerale iar diagnosticul este predominant intraoperator.

Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie Tratament chirurgical -Laparotomie imediat  Contuzii cu semne clare de hemoragie intraperitoneal sau de perfora ie de organ  Pl gi penetrante cu eviscera ii sau cu asocierea unuia din sindroamele men ionate  Pl gile prin arme de foc  Pl gi la care penetra ia nu poate fi stabilit cu certitudine (laparoscopie) 9 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful