Traumatisme toracice si abdominale

Chirurgie

Traumatismele toracice i abdominale
Traumatismele toracice
-Majoritatea survin în contextul unor politraumatisme -Mortalitate de 15 -30% din totalul mortalit ii în politraumatisme -9% mortalitate în TT singulare Etiologie (Europa ) -Accidente rutiere 60-70% -Accidente de munc 15-20% -Accidente casnice 15-20% -Accidente sportive 2%

Mecanisme de producere
-Decelerare ± accidente rutiere -Accelerare ± lovituri directe -Compresiuni -Pl gi -Explozii -Complex

Clasificarea traumatismelor toracice
-Dup existen a solu iei de continuitate tegumentar :  Închise (contuzii)  Deschise (pl gi) -Dup complexitate:  Singulare  În cadrul politraumatismelor (80%) -Fiziopatologic  Cu tulbur ri ale func iilor vitale (Insuficien a respiratorie acut , insuficien a circulatorie acut )  F r perturbarea func iilor vitale

Dup criteriul anatomic
-Perete toracic -Pleuro-pulmonare -Traheo-bron ice -Organe mediastinale (cord, vase mari, duct toracic, esofag) -Diafragm -Diverse asocieri

Fiziopatologie
-Insuficien a respiratorie acut  Mecanica ventilatorie (durere, volet costal ± respira ia paradoxal , balansul mediastinal, aerul pendular)  Dezechilibru ventila ie/perfuzie ± colec ie pleural cu colaps pulmonar (hemopneumotorax)  Hipoventila ia  Afectarea transportului la nivel alveolocapilar (contuzie, hematom, ARDS sau anemie) -Insuficien a cardiocirculatorie

1

eventual respira ie gur la gur sau intuba ie i ventila ie cu balon Ruben -Traheostomia -Pleurostomia -Pericardiocenteza -Stabilizarea voletului costal -Acoperirea pl gilor cu traumatopnee.etc Forme anatomoclinice -Fractura costal -Fracturile sternului -Voletul costal -Hemotoraxul -Pneumotoraxul -Chilotorax -Contuzia pulmonar -Hematomul pulmonar -Ruptura pulmonar -Leziuni traheobron ice -Leziunile diafragmului 2 . hematom pulmonar. dozarea gazelor sanguine -Radiografia toracic -Tomografia computerizat : contuzii pulmonare. leziuni diafragmatice . Bolnavul trebuie s fie echilibrat hemodinamic. -Ultrasonografia ± în special pentru cord -Electrocardiograma -Angiografia -Toracoscopia M suri de urgen -Evacuarea secre iilor cavit ii bucale -Asigurarea respira iilor.Traumatisme toracice si abdominale Examen clinic (1) -Anamneza -Examen obiectiv  Inspec ie: -Jugulare turgescente -Amplia iile respiratorii -Deform ri ale toracelui -Mi c ri paradoxale -Masca echimotic cervicofacial  Palpare : -Durere în punct fix -Cracmente osoase -Crepita ii gazoase Examen clinic (2) -Percu ia :  Matitate ± rev rsat lichidian  Hipersonoritate ± pneumotorax -Ausculta ie:  Absen a murmurului vezicular  Diverse raluri bron ice Chirurgie Paraclinic -Laborator: anemie.

fibrotorax.toracotomie Chilotorax -Lezarea ductului toracic ± acumulare de limf -Sindrom de compresiune intratoracic -Deficit nutri ional sever i imunologic La punc ie lichid lactescent cu TG peste 110mg%ml Limfografia 3 .Trat leziunilor asociate (colec ii. bord) -Cele cu deplasare ± grave ± leziuni cardiace. volan.Fixare (lame. vase mari. traheobron ice Voletul costal -Segment instabil al peretelui toracic -10-20% din TT.Stabilizare intern .Traumatisme toracice si abdominale -Pl gile toracelui Chirurgie Fracturile costale -Cele mai frecvente leziuni -Mecanism direct (hiperextensie) sau indirect (hiperflexie) -Se pot asocia cu leziuni pleuropulmonare -Cercul vicios Cournand -Pot fi pierderi sanguine importante (150 ml pe focar de fractur ) -Fracturile costale multiple se înso esc întotdeauna de grade variabile de contuzie pulmonar Forme particulare -Fractura coastei 1 ± poten ial mare de leziuni vasculare ± necesit frecvent angiografie -Fractura C1. C2 asociat cu fractura claviculei i a omoplatului denot un traumatism extrem de puternic -Disjunc ii condrocostale i condrosternale Fracturile sternului -Accidente rutiere (centur . contuzie) Hemotorax -Compresiune pleuropulmonar -Anemie -Insuficien circulatorie Netratat: empiem. fixatoare externe) . insuficien respiratorie restrictiv Tratament: Pleurotomie Debit peste 150ml/or timp de 2-3 ore -toracotomie Pneumotorax -Sindrom de compresiune intrapleural -Fizioatologic:  Închis  Deschis  Sufocant sau compresiv (cu supap ) -Tratament: pleurotomie sp V ic i drenaj aspirativ la 20-25 cm ap . cu mortalitate de 50% -Cele anterioare i anterolaterale sunt cele mai grave (mobile) -Se asociaz cu contuzii pulmonare -Situa ie particular ±toracele moale Terapie: . -Persisten a peste 10 zile .

Lez se confirm la bronhoscopie  Extrapleurale ± pneumomediastin masiv . precoce Leziunile diafragmului -Pl gi sau traumatisme închise -Frecvent nu sunt recunoscute imediat -Ruptur a diafragmului cu hernierea viscerelor abdominale în torace Pl gile toracelui -Nepenetrante i penetrante -Reprezint 35% din traumatismele toracelui -Pl gile penetrante pot interesa viscerele  Pleuro-pulmonare  Ale organelor mediastinale -Pl gile penetrante pot fi:  Cu torace închis  Cu torace deschis Traumatismele cordului -Principala cauz de mortalitate la grupa de vârst 15 ± 40 ani sunt traumatismele -25% din decesele cauzate de traumatisme au la baz un traumatism cardiac -Pot fi închise sau deschise Traumatismele închise -Marea majoritate în accidente rutiere 4 .Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie Tratament: -ini ial conservativ -Chirurgical ± debit mare 500ml/zi 14 zile sau 1500 ml/zi 7 zle ± ligatura ductului toracic supradiafragmatic. pleurectomie i bure i de fibrin . Contuzia pulmonar -Traumatism puternic -Se asociaz frecvent cu voletul costal -Leziune de parenchim (membran alveolocapilar ) cu infiltrare hematic intersi ial difuz . tahipnee ± imaginea RX i CT caracteristic Hematomul pulmonar -Colec ie hematic în parenchimul pulmonar -Se rezoarbe în 10-14 zile -Uneori se poate infecta Tratamentul :  Conservator în cazurile u ore i medii  Chirurgical în cazurile grave Ruptura pulmonar -Traumatisme închise cu fracturi costale multiple sau în cele produse prin hiperpresiune -Clinic: hemopneumotrax sufocant i hemoptizie -Pierdere aeric continu pe tubul de pleurotomie Leziuni traheobron ice -Rare dar foarte grave -80% se asociaz cu fracturile sternului -Pot fi:  Intrapleurale insuficien respiratorie acut . inundarea alveolelor cu sânge. colaps alveolar. edem -Alterarea raportului ventila ie perfuzie ceea ce duce la hipoxemie -Reechilibrarea volemic agresiv duce la exacerbarea leziunilor cu risc de ARDS i deces -Diagnostic: traumatism ±dispnee. emfizem subcutanat i mediastinal masiv. pneumotorax. unt pleuropertoneal.

frec turi pericardice. tromboze Pl gile cordului -Agresiuni cu arme albe sau arme de foc -Dou forme de manifestare:  Hemoragia ± r nitul alb (pl gi împu cate)  Tamponada ± r nitul albastru (pl gi în epate) -Ecografia transtoracic -Fereastr pericardic subxifoidian -Toracotomie i sutura pl gii cu fire separate de polipropilen 3-0 cu petec -Indica iile toracotomiei -Stop cardiac -Tamponada cardiac -Leziuni ale vaselor mari -Leziuni cu pierdere de substan ale peretelui toracic -Perdere important de aer pe tubul de pleurostomie 5 . infarct miocardic. fracturi de stern i coaste. toracotomie anterolateral stg de urgen . zone de ischemie.  Diagnostic: ³amprenta volanului´. angiografia radioizotopic  Tratament: monitorizare pentru aritmii i insuficien cardiac Tipuri de traumatisme închise (2) -Dilacerarea miocardic  Cauza cea mai fracvent de deces la pacien ii ce au suferit un traumatism toracic închis  Se înso e te frecvent de ruptura aortei  Ruptura ventricular e de dou ori mai frecvent decât cea atrial  Majoritatea mor la locul accidentului. afecteaz mai des ventriculul drept. ECG (ST. T.Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie -Majoritatea se întâlnesc în contextul unor politraumatisme -Nu se asociaz cu leziuni osoase toracice în peste 25 % din cazuri -În rest mai frecvent se asociaz cu fracturi costale i de stern -Mecanisme:  penetrarea de c tre o coast fracturat  Compresia între stern i coloan Tipuri de traumatisme închise (1) Como ia cardiac  F r corespondent anatomic la necropsie  Deces survenit în urma unui traumatism toracic (acc. ecocardiografia transtoracic sau transesofagian (metoda de elec ie). aritmii. repararea dilacer rii cardiace -Leziuni valvulare -Leziuni pericardice  rev rsat pericardic ce poate evolua spre tamponad  Ruptur pericardic . sportive) ca urmare probabil a fibrila iei ventriculare Contuzia miocardic  Leziuni variate: infiltrate hematice i edem localizate la epicard i miocard. doar 20% supravie uiesc 30 minute de la producerea accidentului  Deces prin exanghinare sau tamponad cardiac  Tratament: resuscitare. cu sau f r hernierea cordului -Leziuni coronare  Dilacer ri. teste de laborator enzimatice (izoenzima MB a CK). unde Q nou ap rute).

scotoame. dispnee. Sindroame clinice în traumatismele abdominale cu leziuni viscerale: -sindromul de hemoragie intern (intraperitoneal ) ± leziuni de organe parenchimatoase sau mezouri -sindromul de irita ie peritoneal ± leziunile organelor cavitare Sindromul de hemoragie intern posttraumatic -Hemoperitoneu ± într-un singur timp -Hemoperitoneu în doi timpi ± colec ii hematice subcapsulare care duc la ruptura secundar a capsulei (1-10 zile) -Subiectiv: astenie. sindroamele aderen iale. etc.Traumatisme toracice si abdominale -Leziune traheobron ic -Leziune a esofagului toracic -Hemotorax masiv -Leziuni mediastinale -Embolie gazoas -Leziune diafragmatic Chirurgie Traumatismele abdominale -Izolate -Asocieri lezionale în politraumatisme (10-12%) :  Toraco-abdominale  Cranio-vetrtebro-abdominale Clasificare Deschise ± pl gi  Penetrante (peritoneu parietal interesat) Cu leziuni viscerale F r leziuni viscerale  Nepenetrante -Închise ± contuzii (predomin )  Parietale  Parieto-viscerale  Predominant viscerale Mecanisme de producere Dup mecanismul de producere contuziile pot fi: -Prin lovire (percu ie) -Prin presiune (comprimare) -Prin contralovitur -Prin efectul de suflu -Mecanism complex Dup zona anatomic de impact: -Median ± leziune de organ cavitar care va genera peritonita -Lateral ± leziune de organ parenchimatos ± hemoragie intern Factori care influen eaz amploarea leziunilor viscerale: -Tonusul musculaturii peretelui abdominal -Prezen a unor planuri osoase. dure ± corpurile vertebrale -Starea de plenitudine a viscerelor cavitare -Condi ii fiziologice ± sarcina -Condi ii patologice care fac viscerele mai vulnerabile la traumatisme: malaria. ame eli. ciroza hepatic . vâjâituri în urechi. sete intens 6 . splenomegalii de diverse etiologii. agita ie psihomotorie inexplicabil .

glicemie. puls filiform. -Radiografia toracic -Radiografia abdominal pe gol -Radiografia de bazin -Urografia -Cistografia Explor ri paraclinice (2) -Punc ia lavaj peritoneal -Ecografia -Tomografia computerizat -Laparoscopia -Angiografia Diagnosticul pozitiv al traumatismelor abdominale -Important s fie precoce. nu particip la mi c rile respiratorii. v rs turi -Abdomen imobil. teste de coagulare. rupturi renale) -Rupturi musculare cu eventra ii posttraumatice -Pl gi penetrante: eviscera ii -Lezarea diafragmului Leziunile organelor parenchimatoase 1. colaps. complet -Examen clinic complet -Sondaje (gastric i vezical) -Examen radiologic -Ultrasonografia -Laborator -Punc ie sau punc ie lavaj peritoneal -Tomogafie computerizat Leziuni de perete abdominal -Echimoza -Rev rsatul sero-hematic Morel-Lavalle -Hematoame subaponevrotice ± hematomul tecii mu chiului drept abdominal --Hematomul properitoneal ±poate fuza în spa iul retroperitoneal -Hematomul retroperitoneal (fracturi de coloan dorsolombar . silen iu abdominal etc) Sindromul de irita ie peritoneal posttraumatic -Consecin a lez rii complete a viscerelor cavitare (exist posibilitatea perfora iei în doi timpi) -Durere violent continu localizat în dreptul leziunii viscerale care difuzeaz generalizându-se. durere în Douglas la TR Explor ri paraclinice (1) -Laborator: hemoleucograma. uree. matitate în flancuri. oligoanurie i semne locale abdominale (durere.Leziunile splinei  Durere abdominal cu iradiere în um rul stâng ± semnul Kehr. m rirea ariei matit ii splenice. gre uri. ap rare muscular localizat 2. transpira ii reci .Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie -Obiectiv:paloare accentuat . bazin. ionogram etc. durere sau împ stare a Douglasului. amilazemie. grup i Rh. transaminaze. împ stare profund . contractur muscular . Blumberg pozitiv. hiperestezie cutanat . rupturi ale vaselor retroperitoneale.Leziunile ficatului  Hemocoleperitoneu 7 . sc derea tensiuni arteriale. extremit i reci. ap rare.

pansament cu ser fiziologic i bandaj al pl gilor cu eviscera ie  Montarea unei perfuzii cu solu ii cristaloide. Pancreatita postraumatic . HHC 200 mg  Nu se permite ingestia de lichide  Nu se administreaz antialgice majore  Oxigen pe masc  Imobilizarea focarelor de fractur  Transport la spital Principii de tratament (2) Sus inerea func iilor vitale Monitorizare parametrii hemodinamici. frecvent se asociaz cu alte leziuni viscerale iar diagnosticul este predominant intraoperator. ecografie. antibioterapie 8 .Leziunile renale  Rupturi cu hematoame intraparenchimatoase sau retroperitoneale.Leziunile pancreasului  Strivire pe coloana vertebral . satura ia de oxigen Resuscitare volemic Sondaj nazogastric Sondaj vezical Examen clinic (consulturi interdisciplinare) Probe laborator i investiga ii paraclinice (radiologie.Duoden -rare.Mezouri : a treia cauz de hemoperitoneu 8.Stomac : mai ales pl gi 3.Colon 6.Vezic urinar -Uroperitoneu -Abces urinos Evolu ia traumatismelor abdominale Netratat ± deces prin oc hemoragic sau oc septic Rar ± perfora ii mici se pot acoperi Principii de tratament (1) -Prim ajutor la locul accidentului:  Asigurarea func iilor vitale (eventual resuscitare)  Degajarea victimei  Bilan lezional ± toaleta i pansamentul pl gilor.Rect 7. 1% dar grave i greu de diagnosticat -Mai ales D2 i D3. 4. 20% retroperitoneale 4. Pot cauza abcese perinefretice.Esofag abdominal : mai ales iatrogene 2. bombarea regiunii lombare Leziunile organelor cavitare 1. hematurie.  Durere lombar . eventual punc ie sau punc ie lavaj etc) Internare la terapie intensiv sau transportul în blocul operator (pl gi cu eviscera ii de organe) Profilaxia antitetanic .Intestin sub ire 5.Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie  hemobilie 3.

Traumatisme toracice si abdominale Chirurgie Tratament chirurgical -Laparotomie imediat  Contuzii cu semne clare de hemoragie intraperitoneal sau de perfora ie de organ  Pl gi penetrante cu eviscera ii sau cu asocierea unuia din sindroamele men ionate  Pl gile prin arme de foc  Pl gi la care penetra ia nu poate fi stabilit cu certitudine (laparoscopie) 9 .