Managementul

Managementul hipertiroidiei
hipertiroidiei in
in sarcina
sarcina

Corina
CorinaGrigoriu,
Grigoriu,Cristina
CristinaCezar,
Cezar,
Catalina
CatalinaPoiana,
Poiana,Mirela
Mirela Grigoras,
Grigoras,
Irina
IrinaHorhoianu,
Horhoianu,P.
P.Virtej,
Virtej,V.V.
V.V.
Horhoianu
Horhoianu

Spital
SpitalUniversitar
Universitarde
deUrgenta
UrgentaBucuresti
Bucuresti
2009
2009
 Hipertiroidia
Hipertiroidia in
in sarcina
sarcina

Etiologie:
 Afectiuni tiroidiene intrinseci
 Boala Graves: 90 - 95%
 Adenom toxic
 Hipertiroidie mediata HCG:
 Hiperemesis gravidarum
 Hipertiroidism gestational tranzitoriu
 Mola hidatiforma
 Coriocarcinomul
 Diagnosticul
Diagnosticul bolii
bolii Grave’s
Grave’s in
in sarcina
sarcina

 Diagnosticul clinic al formelor usoare – moderate poate

fi dificil:
 Status hiperdinamic din sarcina:
• Tahicardie
• Tegumente umede
• Intoleranta la caldura
• Puls bine batut
 Boala Grave’s este agravata in sarcina incipienta si
ameliorata in a doua jumatate (modulare
imunologica)

 Frecvent, cunoaste o ameliorare simptomatica in

ultimul trimestru de sarcina, dar poate prezenta
recadere postpartum; tratamentul T4 in a doua
jumatate a sarcinii poate preveni recaderile
 Teste
Teste de
de laborator
laborator

Test Hipertiroidie Eutiroidie

T4 > 20 9 - 20/μg/dl
T3 > 250 105 - 240ng/dl
RT3U > 25 18 - 25%
FTI > 4.3 1.2 - 4.3
TSH < 0.5 0.5 - 5 μU/ml
 Complicatii
Complicatii materno-fetale
materno-fetale

 HTA indusa de sarcina

 Insuficienta cardiaca congestiva
 Criza tireotoxica in cursul travaliului
 Cresterea ratei de avorturi spontane(30 - 50%)
 Nastere prematura
 Deces intrauterin sau neonatal
 Greutate scazuta la nastere
 Cresterea frecventei malformatiilor fetale
 Manegement
Manegement
I.I. Preconceptional
Preconceptional
 Counseling: efectele bolii asupra
 Statusului matern
 Statusului fetal

 Status tiroidian
Reducerea riscului de pierdere
a sarcinii
 Paciente tratate cu
metimazol/carbimazol
 Propiltiouracil (PTU)
 II.
II. Paciente
Paciente tratate
tratate anterior
anterior sarcinii
sarcinii

 Antitiroidiene, interventie chirurgicala, radioiod-

terapie

 Pacienta poate fi eutiroidiana

 Principala preocupare: hipertiroidia fetala sau

neonatala este posibila
Determinarea
Determinarea Ac
Ac antiR-TSH
antiR-TSH lala gravidele
gravidele
cu
cu boala
boala Grave’s
Grave’s
Statusul pacientei Determinare

Eutiroidie– ATD anterior Nu este necesara

Eutiroidie ± terapie T4, terapie Determinare in sarcina incipienta:

radioiodica/interventie chirurgicala
–scazuti/ absenti: fara alte
determinari
–crescuti: monitorizare fetala si
determinare de anticorpi in ultimul
trimestru

ATD in sarcina Determinare in ultimul trimestru

Dupa Laurberg et al. Society of the European

Journal of Endocrinology.
 III.
III. Hipertiroidia
Hipertiroidia Grave’s
Grave’s tratata
tratata
necorespunzator
necorespunzator in in sarcina
sarcina incipienta
incipienta
 De cele mai multe ori, TIS nu este realizat inainte de
administrarea de 131I
 Expunerea la 131I in utero este dependenta de
 Doza de radioiod administrata mamei
 Capacitatea tiroidei fetale de a concentra izotopi de iod
 Varsta gestationala
 Dupa 10 – 12 saptamani de gestatie:
 Tiroida fetala concentreaza mai mult 131I decat tiroida materna
 Tesuturile fetale sunt mai radiosensibile

 Doza de 131I pana la 15 MCI, pana in 10 saptamani:

 Functia tiroidiana fetala nu este afectata
 Iradierea tesuturilor fetale reduse
 Intreruperea sarcinii nu este justificata
 131 I dupa 10 saptamani de gestatie
 Hipotiroidism chimic
 Cretinism neonatal
 Intreruperea sarcinii ar trebui avuta in vedere
 Daca sarcina ajunge la termen: evaluarea nou-nascutului
pentru hipotiroidism sau malformatii congenitale
 IV.
IV. Diagnostic
Diagnostic de
de boala
boala Grave’s
Grave’s in
in
sarcina
sarcina incipienta
incipienta

 Terapia medicamentoasa: preferata

 Terapia radioiodica este contraindicata
 Interventia chirurgicala:
 In general, evitata
 Necesita premedicatie cu ATD pentru a obtine un
status eutiroidian
 Terapia
Terapia cu
cu tioamide
tioamide

 Tratament de prima linie

 Indicata pentru hipertiroidism moderat sau sever
(T4 > 2.5 ng/dl)
 Propiltiouracil: 100 – 150 mg x3/zi → eutiroidie
 Metimazol
 Aplasia cutis

 Embriopatie rara (aplazie coanala, fistule traheo-

esofagiene, anomalii faciale, intarziere psihomotorie)

 Propranololul
Propranololul si
si alti
alti β-blocanti
β-blocanti

 Contraindicatie absoluta sau utilizare doar pana cand

nivelul de T4 se normalizeaza

 Complicatii fetale:
 Indice Apgar redus
 Restrictie de crestere intrauterina
 Postnatal: bradicardie, hipotermie si hipoglicemie
 Detresa respiratorie neonatala
 V.
V. Management
Management postpartum
postpartum

 Incurajarea alaptatului

 Excretia ATD in lapte este foarte redusa (0.07% pentru

PTU, 0.5% pentru carbimazol)

 Terapia radioiodica: contraindicata in sarcina si lehuzie

 Preluare de catre tiroida fetala sau a nou-nascutului → ablatie
tiroidiana sau hipotiroidism
 Material
Material si
si Metoda
Metoda

 Studiu retrospectiv (2003 - 2007): 38 gravide

 Etiologie
 34 – boala Grave's
 4 - hiperemesis gravidarum, hipertiroidism gestational tranzitoriu
 Aspecte clinice:
 Simptome clinice ale sarcinii normale: palpitatii, tahicardie,
intoleranta la caldura, labilitate emotionala
 Simptome caracteristice bolii Grave’s: tahicardie persistenta,
scadere ponderala, suflu sistolic, tremor
 Material
Material si
si Metode
Metode

 Diagnostic de acuratete al statutusului hormonal, din

primele saptamani de gestatie:
 TSH
 T3, T4
 Ac anti R-TSH
 Protocol de urmarire (in colaborare cu endocrinologii) bazat
pe:
 Diagnostic precoce corect
 Counseling preconceptional, management antenatal, intrapartum si
postnatal
 Evaluare materna
 Monitorizare fetala
 Diagnostic
confirmat

Propiltiouracil 100-150mgx3/zi

Status eutiroidian

Doza mica de ATD pana la

nastere si in timpul
travaliului

Monitorizare functie Ac antiR-TSH la Counseling al Evaluarea

tiroidiana (la 4-6 sapt) 36 saptamani tratamentului disfunctiei
- Efecte materno- tiroidiene infantile
Ajustare ATD daca e fetale
necesar - alaptat

Reevaluare postpartum –
exacerbari
 Evaluare
Evaluare materna
materna

 Greutate:
 Scadere ponderala: 2 paciente
 Castig ponderal redus (5 - 8 kg): 27 paciente
 ECG – Tahicardie persistenta > 100: 24 paciente
 Examen de laborator: TSH , T3, T4, Ac anti R-TSH
 TA: majoritatea normotensive
 Monitorizare
Monitorizare fetala
fetala

 Risc fetal de disfunctie tiroidiana

 Daca sunt prezenti Ac anti R-TSH si/sau
 Medicatie ATD in trimestrul III
 Profil biofizic:
 Non-stress test: monitorizare electrica a cordului fetal
 Ecografie:
 Volumul lichidului amniotic

 Miscari active fetale

 Activitate fetala

 Tonus muscular fetal

 Monitorizare
Monitorizare fetala
fetala

 Ecografii seriate (28-32 saptamani de gestatie):

 Gusa fetala la ecografie: factor predictiv pentru disfuncita
tiroidiana
 Status fetal tiroidian
 Estimarea maturitatii osoase

 Frecventa cardiaca fetala

 Cresterea fetala
 Management
Management antenatal
antenatal si
si intrapartum
intrapartum

 Atitudine multidisciplinara:
 Medic de familie
 Obstetrician
 Endocrinolog
 82% paciente: tratament medicamentos
 PTU: tratament de prima linie - 100-150 mg x3/zi → doza cea
mai mica de ATD pentru optinerea unui control optim
 Propranolol: 2 cazuri
 Ameliorarea simptomelor simpatice: tahicardia, tremor si
transpiratii
 Doze de 30 mg perioada scurta → reducere treptata
 Management
Management antenatal
antenatal si
si intrapartum
intrapartum

 28%: monitorizare atenta, fara tratament

 Evaluare materna
 Monitorizare fetala

 Intrapartum:
 Se mentine doza cea mai mica de ATD
 Nasterea vaginala spontana: de preferat (70%)
 Operatie cezariana: 22% (indicatii obstetricale)
 Complicatii
Complicatii materno
materno –– fetale
fetale

 Rata de avorturi: 5%
 Nastere prematura: 15%
 Status matern:
 Castig ponderal redus
 Tahicardie persistenta
 Complicatii fetale:
 Greutate mica la nastere 24%
 Detresa respiratorie fetala 10%
 Concluzii
Concluzii

 Colaborarea stransa cu medicii endocrinologi si

intelegerea versatilitatii bolii asigura un bun prognostic
materno – fetal in sarcina cu hipertiroidie

 Tratamentul de prima linie pentru boala Grave’s in

timpul sarcinii include ATD (preferabil propiltiouracil)
 Concluzii
Concluzii

 Dozele prescrise trebuie mentinute la un nivel cat mai

redus posibil, pentru a mentine T4 seric normal sau la
nivelul limitei superioare normale, sau T4 la un nivel
de 1.5 ori mai mare fata de T4 de la o femeie
neinsarcinata

 In vederea monitorizarii functiei tiroidiene fetale,

ecografia fetala la 28 – 32 de saptamani trebuie
realizata, daca exista suspiciunea bolii Grave’s (nivel
crescut de Ac TR sau necesitatea medicatiei ATD)
Va multumesc !