Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diabetul zaharat
1. Clase cu risc crescut de DZ: nu au modificari ale metabolismului, dar au risc prin
antecedente personale si heredocolaterale de a face boala. Probabilitate mare sa faca DZ,
fie sub forma de intoleranta la glucoza
Ex: pacientii cu Ahc de DZ, obezitate, endocrinopatii cu exces de hh antagonici insulinici, pacienti
care fac tratament cronic cu medicamente care sunt diabetogene.
2. Scaderea tolerantei la glucoza – grup de DZ asimptomatic, pacientii nu au hiperglicemie,
dar au toleranta scazuta la glucoza deci rezervele functionale de insulina sunt suficiente in
conditiile bazale, dar insuficiente in suprasolicitari.
3. DZ gestational se intalneste in perioada sarcinii si dispare cu terminarea sarcinii:
- Forma cu toleranta scazuta la glucoza (asimptomatice)
- Forma hiperglicemianta (simptomatici)
4. DZ clinic manifestat: hiperglicemie bazala, de durata (la cel putin 2 determinari succesive);
exista 2 forme: tip I – insulino-dependent: i. deficit absolut de insulina, determinism
genetic
i. Patogenie autoimuna
ii. Debut in copilarie (tineri – DZ juvenil)
tip II – insulino-independent 1. Deficit relativ de insulina, cu determinism
genetic, lipseste patogenia imuna
2. dupa bio(?) – de maturitate; asociaza obezitatea
DZ tip I
a. gene ce confera predispozitie – apartin sistemului HLA, situat pe cromozomul 6 si sunt implicate
in sisteme complexe majore de histocompatibilitate.
Diabetul zaharat 2
- HLA DR3
- HLA DR 4
- HLA B8,15
- HLA A1
b. factori de mediu: virusuri ce pot fi triggeri (ex: v. Urlian, Coxsackie B, rubeolic, mononucleozic,
gripal, hepatitic)
- datorita infectiei virale alterarea celulelor β, cu descoperirea unor Ag pe membrana acestor
celule schimbarea fenotipului si declansarea RI
- exista si mecanisme de antigenicitate incrucisata: intre Ag virale si celulele β pancreatice
DZ tip II
- deficitul de insulina nu e sever
- nu prezinta infiltrat limfatic plasmocitar la nivelul insulelor B si nu exista mecanism
autoimun
- debut insidios > 40 ani si nu se complica cu cetoacidoza
- in DZ tip II coma osmolara; se asociaza cu obezitatea (datorita factorilor genetici)
- scade patrunderea glucozei deci stimuleaza productia de insulina hiperinsulinemie
scade expresia receptorilor tisulari pentru insulina (DOWN-REGULATION) efecte asupra
intrarii glucozei in celule tes capata rezistenta scazuta la insulina
- rezistenta scazuta la insulina – anomalii calitative ale receptorilor pentru insulina; defecte
mesagerilor secundari ai insulinei la nivelul intracelular; se secreta molecule de insulina
anormale avand capacitatea scazuta de legare; conversie incompleta a produsului in
insulina
- incretinele = hh intestinali eliberati ca raspuns la ingestia de alimente care fiziologic
determina cresterea raspunsului insulinic in mod dependent de glucoza
- glucoza administrata per os determina sinteza de incretine, care stimuleaza secretia de
insulina
- incretine:
Diabetul zaharat 3
DZ gestational
- Celulele B secreta in suc mai multa insulina fiind hiperplaziate, datorita nivelurilor crescute
de estrogen si progesteron
- In paralel cu hiperinsulinemie creste rezistenta la actiunea insulinei datorita unor niveluri
crescute ale hormonilor glucocorticoizi si hormonilor lactogeni placentari
- Uneori echilibrul este perturbat in favoarea rezistentei la insulina (rezistenta la insulina e
mai mare) deci scade toleranta la glucoza sau chiar hiperglicemie
- Cu terminarea sarcinii se reduce fenomenul, dar intra in risc crescut pentru ca la 2-3 ani
poate declansa un DZ clinic manifestat
- Efectul intracelular al insulinei se realizeaza prin interactiunea cu receptorii; exista tesut
insulino-dependent: tes. Hepatic, adipos, muscular;
Dupa fixarea pe receptori are loc internalizarea insulinei-receptor sub forma
de vezicule efecte metabolice
Complexul este metabolizat, insulina degradata, receptorii se exprima din
nou la suprafata
Insulina
o creste GMPc deci stimuleaza enzimele sintetaze (hh anabolizanti),
stimuleaza proteinkinazele care fosforileaza si/sau defosforileaza
enzimele cu activarea/ inhibarea lor
o Stimuleaza eliberarea Ca2+ de pe structurile membranare si inhiba
adenilat ciclaza scade AMPc inhiba fosforilaze scade
glicogenoliza si inhiba lipaza din tesutul adipos scade lipoliza
o Stimuleaza pompa Na-K-ATP-aza intrare K in celule si creste
iesitea Na
o Activeaza proteaza asociata membranei celulare despre
peptidele ce pot fct ca mesageri secunzi
- Stimuleaza sinteza AG, pentru ca activeaza acetilCo carboxilaza dar si prin activitatea
pentozofosfatilor NADPH necesar
- Stimuleaza sinteza TG pentru ca activeaza TG sintetaza
- Stimuleaza sinteza colesterolului – direct prin activarea (OH)(CH3)glutaril Ca reductaza
- stimuleaza lipogeneza
- inhiba lipoliza in tesutul adipos pentru ca scade activitatea lipazei hormonosensibili de la
nivelul celulei adipoase
- inhiba degradarea oxidativa a AG prin scaderea acil carmitin transferazei AG sunt
directionati spre TG
- stimuleaza in hepatocite formarea lipoproteinelor pentru ca stimuleaza sinteza TG si
apoproteinelor
Diabetul zaharat 5
DEFICIT:
Cantitate crescuta de AG care dupa ce se degradeaza duce la o cantitate crescuta de acetil CoA
Acetil CoA nu mai poate fi folosita in sinteza AG, colesterolului sau Krebs ci la sinteza de corpi
cetonici (acid acetoacetic, acetona, acid βbutiric) rezultand cetoacidoza diabetica
Scade colesterolul, scad AG, dar concentratia lor plasmatica creste
Desi este scazuta sinteza de TG, TGemia poate fi crescuta pentru ca nu se mai utilizeaza
corespunzator la nivel tisular
Se produce acumularea AG in ficat disfunctie hepatica
Cresc LDL, care nu se metabolizeaza favorizeaza ateromatoza
Complicatiile DZ
A. Acute – reprezentate de cetoacidoza si coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza
Cetoacidoza
Poate merge pana la coma
In DZ I – in deficitul sever de insulina
Factor declansator:
- Conditii agresogene – eliberarea hormonilor de stress, antagonici insulinei
(catecolamine, tiroidieni) deci creste rezistenta tisulara la insulina
Accidente vasculare, infectii severe
Abdomen acut
Traumatisme
- Sarcina – datorita STH, cortizol, somatotropinaplacentara
- Medicamente – scad secretia de insulina si cresc eicosanoizii
(ex: diuretice tiazidice, dorpromazina, beta blocante)
- Emotii puternice: catecolamine + glucocorticoizi
- Oprirea tratamentului cu insulina
- Oprirea alimentatiei creste lipoliza creste cetogeneza creste concentratia H
si scade pH fen de compensare : tampon cu HCO3- sau hiperventilatie cu scaderea
pCO2 si scaderea H2CO3; cresc secretiile si in sarurile de amoniu, cu refacerea H2CO3
cetoacidoza decompensata rezulta efectele:
Scade responsivitatea vasculara la agentii presori hipotensiune arteriala
hipoxie tisulara
Scade contractilitatea miocardului scade debitul cardiac
Diabetul zaharat 6
Cetoacidoza poate evolua spre coma cetoacidotica. Este modificarea procesului electrogenic
neuronal coma cetoacidotica – factori sunt:
Hiperglicemie
Tulburari hiperosmolare si electrolitice
Acidoza
Tulburari electrolitice:
K
Pierderi renale datorita diurezei si hiperaldosteronism secundar datorat hipovolemiei, dar Kemia
este crescuta datorita deficitului de insulina (+ afectarea Na K ATPaza) si Na intra, K iese scade
capital K celulei aritmii si afectarea functiei de pompa care agraveaza tulburarile
hemodinamice, afecteaza motricitatea tubului digestiv, cu staza gastro-intestinala ileus
dinamic.
Na
- datorita pierderilor hidrice, initial Na-emia crescuta
- hipernatremia nu e foarte exprimata pentru ca in hiperglicemie are efect dilutional
(hipertonicitatea mediului extracel – atrage apa din celule)
- in faze avansate scade natremia pentru ca Na intra in celula datorita alterarii pompei
Diabetul zaharat 7
Coma hiperosmolara fara cetoacidoza este o complicatie a DZ II prin deficit relativ de insulina
(explica lipsa cetoacidozei)
K
- poliurie + hiperaldosteronism secundar se pierde urinar scade K celular pentru ca a iesit din
celula
Na
- valori mult mai mari decat constanta, deci exista pierderi
- coma poate evolua cu cetoacidoza prin productia de acid lactic, datorita deshidratarii,
hipovolemie si hipoxie tisulara
Macroangiopatia diabetica
Afectarea metabolismului lipidic: hiperlipidemie accelereaza aterogeneza la pacientul diabetic
(celulele endoteliale se incarca cu colesterol, colesterolul este inglobat in mb cel deci scade
flexibilitatea celulara); celulele endoteliale devin sensibile la variatiile de flux sanguin
microleziuni activarea celulara retractia celulara, creste permeabilitatea peretelui astfel
incat lipoproteinele si LDL ajung in spatiul subendotelial putand fi captate de macrofage
activarea macrofagelor inflamatie
- Aceste fenomene sunt determinate de cresterea LDL
- In DZ cresc si VLDL si chilomicronii; ele au continut bogat in TG si sunt captate de celulele
endoteliale, dar sunt mai intai degradate de lipoprotein lipaza endoteliala eliberare de
lizolecitin = fractiuni cu potential citotoxic microleziuni pe celulele endoteliale cresterea
permeabilitatii si acumularea de lipide subendoteliale. Toate duc la un proces inflamator si
activarea hemostazei (agregate plachetare si microtrombi)
- Activarea macrofagelor duce la eliberarea de citokine, radicali liberi de O2, factori chemotactici
si factori de crestere. Mediatorii inflamatori intretin si accelereaza trombogeneza. Factorii de
crestere duc la hipertrofia tunicii musculare a vaselor.
- Aterogeneza si cresterea rezistentei vasculare periferice duce la dezvoltatea HTA
Utilizarea unor cai insulinodependente de metabolism a glucozei in celulele din structura peretelui
vaselor mari.
- Glucoza intra in celula independent de insulina, dar utilizarea in celula necesita insulina
- Deficitul de insulina -> glucoza din celule nu intra pe caile metabolice normale, ci prin caile
metabolice insulino-independente
Calea poliolilor – sorbitol + fructoza
Se utilizeaza aldozo-reductaza si sorbitol-dehidrogenaza si rezulta
sorbitol si fructoza
Celulele sunt si in vase mari, cristalin, celule nervoase (teaca Schwann)
Alcooli polihidrici difuzeaza greu deci se acumuleaza intracelular,
ducand la hiperosmolaritate atrage apa in celule hiperhidratare
celulara degenerescenta hidropica moarte celulara (ex:
cataracta, neuropatie diabetica, modificari pe vasele mari)
Calea acidului glucuronic – din glucide se obtine acidul glucuronic (la baza
mucopolizaharidelor). Acesta se acumuleaza in peretele vascular – devine
rigid si duce la ingrosarea vasului si la microleziuni
Complicatiile macroangiopatiei:
- Cardiopatia ischemica
- HTA
- Sindrom de ischemie periferica gangrena
- Accident vascular cerebral tip ischemic/ hemoragic
1. Utilizarea caii acidului glucuronic de catre celulele din structura vaselor mici (nu dispun de
enzimele caii poliol). Acestea duc la acumularea mucopolizaharidelor cu scaderea fluxului
sanguin in microcirculatie mici leziuni si alterarea permeabilitatii fenomene
inflamatorii dar si hipoxie tenelara
2. Glicozilarea proteinelor structurale din matrix extracelular (transformarea non-enzimatica
a proteinelor structurale). Aceasta confera rigiditate si duce la microleziuni, agregate
plachetare, microtromboze, hipoxie -> anoxie (daca e obstructie) -> ischemie acuta
3. Glicozilarea hemoglobinei (test important in DZ pentru ca evidentiaza o hiperglicemie de
durata monitorizarea pacientului diabetic).
c. Neuropatia diabetica: prin afectarea vasa nervorum (vase care iriga nervii); nervii pot
suferi si degenerescenta hidrolitica