Sunteți pe pagina 1din 27

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI

RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale


examenului fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie
coraborate pentru a avea un diagnostic cât mai precis, confirmarea venind
din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul
pozitiv.
Anamneza rămâne prima cea care dă indicaţii în direcţia investigării
aparatului respirator dar având în vedere multe simptome comune, examenul
obiectiv va fi complet, pentru a evidenţia anumite corelaţii sau conexiuni
între diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).

Inspecţia
Inspecţia generală
Poate oferi date privind:
- atitudinea şi poziţia pacientului
- starea de nutriţie
- faciesul
- tegumente şi mucoase
- aspectul fanerelor
- modificări ale sistemului osteo-articular
- tulburări neurologice
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în
anumite boli respiratorii. Este vorba de poziţia ortopneică şi de anumite
poziţii antalgice.
Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul
scăderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară. Este o poziţie de
necesitate prin care pacientul ajută inconştient ventilaţia şi circulaţia la nivel
pulmonar.
Cauzele acestei poziţii:
- astm bronşic
- pleurezie masivă
- edem pulmonar acut non-cardiogen
- infarct pulmonar
- pneumonie, bronho-pneumonie
- pneumotorax
- neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucţie importantă
- insuficienţă cardiacă stângă sau globală
Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:
- pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
- pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
- poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau
bronşite cronice
Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii
asupra organismului. Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC,
neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli
respiratorii cum ar fi:
- facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond
febril, care apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud
- hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia) .
- facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru
TBC sau în faze avansate cu facies palid-gălbui, hectic,supt,
cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii
(„trandafirii cimitirului”).
- facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului
nasului – denotă o afecţiune gravă pulmonară
(bronhopneumonie, pneumonie masivă, BPCO avansat,
neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
- facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii
cronici sau în sindromul mediastinal
- facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi

Examenul tegumentelor şi mucoaselor – relevă modificările descrise


la facies la care se mai adaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale
sau în pneumonia francă lobară. Nu trebuie uitată examinarea tegumentelor de
la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.
Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor
hipocratice sau în sticlă de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare
cronice, neoplasm pulmonar, etc
Examenul sistemului nervos şi osteoarticular poate releva: dureri şi
tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică),
nevralgia de plex brahial, asociată cu ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară,
caracteristică pentru sindromul Pancoast –Tobias sau rar, în TBC apical.
Topografia toraco-pulmonară
Aceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea raporta
orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase
împart toracele în 2 hemitorace, stâng şi drept. Fiecare este împărţit apoi de
linii verticale în 3 feţe: anterioară, laterală şi posterioară.
Faţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia axilară
anterioară şi claviculă, prin care trece şi linia medio-claviculară. Aceste
repere împart hemitoracele anterior în:
- fosa supraclaviculară (delimitată de claviculă, marginea m.
trapez şi m. sternocleidomastoidian)
- fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid
şi pectoralul mare)
- spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde
se numără coastele oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II
fiind imediat sub coasta ce se inseră pe unghi.
- spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea
în jos pornind de la coasta a VI-a până la extremitatea
anterioară a coastei a IX-a, având în jos rebordul costal, este
denumit spaţiul Traube. La acest nivel se proiectează marea
tuberozitate a stomacului şi corespunde fundului de sac costo-
diafragmatic stâng.
Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin
apofizele spinoase şi linia axilară posterioară; linia scapulară, ce trece prin
marginea internă a omoplaţilor, linia care uneşte spinele omoplaţilor, pe
orizontală şi alta care uneşte vârfurile lor, împart această faţă în:
- fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de
alarmă a lui Chauvet
- fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă
- regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor
Faţa laterală, delimitată de cele două linii axilare, anterioară şi
posterioară, străbătută de linia axilară mediană reprezintă de fapt axila.
Această faţă are importanţă în examenul plămânului drept, la nivelul ei fiind
proiectat lobul median.
Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului
supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase.
Proiecţia anterioară a plămânilor este diferită datorită proiecţiei inimii
în stânga.
Modificări patologice ale toracelui se referă la:
- modificări ale peretelui toracic
- modificări de formă ale toracelui
- modificări ale dinamicii respiratorii

1. Modificări ale peretelui se referă la apariţia pe torace a: circulaţiei


superficiale colaterale, care apare în caz de compresiune pe vena cavă
superioară (sindrom mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii); pitiriazis
versicolor, micoză sub formă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile
pulmonare cu transpiraţii abundente, ca în TBC; erupţii veziculare pe
traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecţia
toracelui se pot vedea bombări sau retracţii localizate. Bombări unilaterale
pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.
Retracţiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii
sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.
2. Modificări de formă a toracelui pot fi congenitale sau dobândite,
simetrice sau asimetrice.
A. Congenitale
a. Simetrice:
- torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi
epigastric ascuţit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotantă.
- torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian
obtuz, panicul adipos exagerat.
b. Asimetrice:
- torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobândite
a. Simetrice:
 torace astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel
antero-posterior, umeri coborâţi, fose supraclaviculare adâncite,
unghi xifoidian ascuţit, scapule ridicate (scapule alatae);
frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar
 torace rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa
sternului, în carenă, prezenţa de mătănii condro-sternale ce
apare după rahitism în copilărie
 torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin
creşterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dând aspectul de
butoi; gât scurt, înfundat în torace, fose supraclaviculare pline,
coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaţii reduse;
este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
 torace conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază
prin prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc.
 torace infundibuliform – cu stern înfundat în porţiunea
inferioară, chiar cu scobitură plinia sternală, mai este denumit
torace „de pantofar”

b. Asimetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale


3. Modificări de dinamică respiratorie – prin care urmărim tipul de
respiraţie al individului. Normal, femeile au o respiraţie de tip costal
superior, bărbaţii şi copiii, tip costal inferior.
Frecvenţa respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul între durata
inspiraţiei şi cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numeşte
polipnee iar sub 16, bradipnee.
Tot la inspecţia toracelui se poate vedea dacă ampliaţiile sunt
simetrice, bilateral. Diminuarea sau abolirea la o bază relevă: pleurezie
masivă, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc.
Semnificativ acum este şi prezenţa tirajului, care apare simetric bilateral în
caz de obstrucţie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucţia unei
bronşii principale (corp străin, tumoră, etc.).

Palparea
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând
informaţii care elucidează mai uşor diagnosticul.
Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor
plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral.
a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin
aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv
şi simetric. Rezultatul palpării va da date despre:
- conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii
- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme,
lipoame, tumori etc.
- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic
- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a
articulaţiilor condro-sternale (S. Tietze),
- prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între
cele 2 foiţe pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de
frecarea unei bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete şi are
următoarele caractere: apare în ambii timpi ai respiraţiei şi se accentuează la
la apăsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare în apnee,
dispare la apariţia colecţiei pleurale. Ea poate reapare la resorbţia colecţiei.
b. Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin
aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând
pacientul să inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul
trebuind să inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea,
simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.
Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese
TBC de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar.
Ampliaţiile apar reduse la baze:
- bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz
- unilateral în: - obstrucţia bronşiei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia
muşchilor respiratori, nevralgie);
- procese pleurale: pneumotorax, colecţie
lichidiană, pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare, etc.
- procese parenchimatoase: tumoră sau
pneumonie masivă bazală
c. Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă
a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul
spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul
se transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul
pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele toracic,
examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau
vibraţie vocală.
Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot
suferi modificări care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep
accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai
slab la nivelul omoplaţilor, etc.
1. Accentuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc.
- procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces
pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe
diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai
puţin de 6 cm de perete);
- zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui
proces patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie
compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
2. Diminuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare masivă, care comprimă incomplet
bronşia principală
- scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul
pulmonar
- interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul
pleurei
3. Abolirea freamătului pectoral apare în:
- afecţiuni ale laringelui cu afonie
- obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin
compresiune, corp străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau
tumori compresive
- prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare
(pneumotorax, pleurezii masive)

Percuţia

Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic


de supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital,
pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale
peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La aceste
sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii
percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.
Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat,
pentru feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut,
pentru faţa anterioară. Pentru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine
mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp. Pacientul respiră uniform,
liniştit, cu gura deschisă. Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus
în jos.
Percuţia vârfurilor plămânilor se face prin percuţia pe marginea
superioară a trapezului, delimitând bandeletele Krőnig, zone de aprox.
4-6 cm, depinzând de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea
pot fi lărgite în emfizem sau micşorate, în procese de condensare de
vârf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).
Percuţia bazelor se face de sus în jos pe liniile topografice,
situându-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul
coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara posterioară,
coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioară.
Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei
ficatului în dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga.
Manevra Hirtz – reprezintă metoda prin care se pune în
evidenţă amplitudinea respiratorie a unui individ, adică mobilitatea
diafragmului. Se face percuţia bazei punând bolnavul să inspire
profund, să ţină puţin aerul până se percută, după care se percută în
expir profund. În mod normal această manevră determină o mobilitate
a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mică la femei
şi mai mare la sportivi. Limita inferioară poate fi ridicată în caz de
sarcină, ascită, meteorism şi poate fi coborâtă în emfizem, astm
bronşic în criză, etc.
Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos
ca înălţime, întins pe toată aria pulmonară.
La percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa
matităţii cardiace în stânga precum şi de delimitarea spaţiului Traube.
Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate,
matitate, hipersonoritate şi timpanism.
a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea
sonorităţii) apar:
A. prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate,
edeme, tumori
B. prin modificări patologice la nivelul parenchimului
pulmonar care duc la diminuarea sau dispariţia
aerului din plămâni; acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp
străin sau tumoră endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin
adenopatii sau tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimului
respectiv;
- procese de condensare pulmonară, tip inflamator
(pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau
neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroză
pulmonară, tumoră pulmonară)
Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de
evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:
 în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe
ambii plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite
 în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob
 în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului(TBC
apical)
 în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă
neevacuate, matitatea este suspendată şi întensitatea depinde de
profunzimea locului faţă de perete
 în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi
de la baze spre vârf în funcţie de gradul şi evoluţia bolii

C. Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta


multiple variante în funcţie de procesele patologice şi intricările
lor.Simfizele, tumorile dau matităţi delimitate, la baze.
Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă
este de tip inflamator sau, nu; dacă percuţia se face înainte sau după
toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare hidro cau pio
pneumotorax.
Percuţia în pleurezie:
Dacă ea se face la debutul pleureziei şi cantitatea este mică( în jur
de 300-400ml) pot să nu apară modificări sau apar doar la nivelul
sinusului costo-diafragmatic. In momentul creşterii cantităţii de lichid
apare o matitate bazală cu limita superioară orizontală sau cu
concavitatea în sus, depinzând de cantitatea de lichid. Dacă cantitatea
este moderată, limita este orizontală. Dacă nivelul lichidului creşte,
apar modificări particulare. In primul rând, limita superioară este cu
aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vârful parabolei în axilă,
iar linia care porneşte paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe
faţa anterioară până în regiunea sternală. In regiunea paravertebrală a
hemitoracelui respectiv apare o zonă de submatitate, numită
triunghiul lui Garland, dată de compresiunea plămânului de către
lichid; compresiunea mediastinului de către colecţia abundentă
produce o deplasare a acestuia spre toracele sănătos cu apariţia unei
zone de matitate triunghiulară în această parte denumită triunghiul
lui Grocco-Rauchfuss. Dacă colecţia depăşeşte 1500 ml, determină
dispariţia timpanismului în spaţiul Traube şi apariţia unei matităţi.
Dacă pleurezia se produce la nivel de scizură interlobară, greu se
poate percuta o matitate suspendată, alungită, în coadă de rachetă,
vizibilă mai bine pe grafia de torace.
In acumularea de transudat pleural, (în cazul insuficienţei cardiace
congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate
vascular) matitea percutorică are de obicei o limită superioară
orizontală(cantitate mică de proteine). Dacă apare anasarca,
hidrotoraxul poate fi bilateral.
In hidro-pneumotorax, se decelează o matitate bazală cu limita
superioară orizontală iar deasupra ei apare hipersonoritate.
b.Hipersonoritatea, timpanismul – creşterea sonorităţii
pulmonare, apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele
pulmonare şi bronşii şi depinde de distanţa procesului faţă de perete şi
de gradul de relaxare pulmonară.
Hipersonoritatea bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară
precum în : astm bronşic ăn criză, emfizem pulmonar.
Hipersonoritatea unilaterală poate să apară în pneumotorax,
caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate).
Timpanismul apare de obicei în pneumotoraxul cu supapă şi este
unilateral. Uneori, în cazul cavităţilor mari, superficial plasate, drenate
poate să apară chiar timpanism.

Auscultaţia
Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator,
rezultatul fiind o sumă a modificărilor decelate.
Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe
torace cu toată membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în
ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă nu, putând fi
examinat şi în decubit lateral sau dorsal. Auscultaţia începe de la
vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric,
bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultaţiei aparatului respirator
Normal în urma auscultaţiei plămânilor se evidenţiază două
fenomene stetacustice diferite după zona de auscultaţie şi anume:
suflul tubar fiziologic şi murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale
unde este prima strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care
el se va proiecta la nivelul toracelui astfel:
- anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului
- posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral(vertebrele
T1-T4)
La auscultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir,
tonalitatea este mai joasă şi depinde mult de amplitudinea mişcărilor
respiratorii.
Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale
şi alveolelor, unde se află a doua strictură iararia de auscultaţie va fi în
câmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaţie a suflului tubar
fiziologic. Caracterul său este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate
mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai mare în
expir(raport 1/3). Şi intensitatea murmurului vezicular depinde de
amplitudinea mişcărilor respiratorii dar şi de grosimea peretelui
toracic şi de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice
Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale
intensităţii, tonalităţii şi ale ritmicităţii.
A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular
1.accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:
- instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
- procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie
bacteriană, tumoră pulmonară); aceste procese realizează şi un
proces de relaxare a parenchimului în vecinătatea procesului
respectiv
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau
bilaterală iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii
respiratorii de-a lungul evoluţiei.
• Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi
taraţi, caşectici sau din contră la obezi
• În prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi
costale, deformări toracice, zona zoster, etc.
• Afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii
intercostale bazale sau paralizii
• Prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de
obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini,
crup difteric, polipi) sau în caz de compresiune
extrinsecă ( tumori sau adenopatii mediastinale, guşă
plonjantă)
• Prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem
pulmonar, astm bronşic în criză, neoplasme
pulmonare
• Procese de condensare pulmonară cu bronşie
obstruată ce determină atelectazie
• Interpunerea între peretele toracic şi parenchim a
lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize,
aderenţe, tumori) sau a aerului (pneumotorax)

B. Modificări ale tonalităţii murmurului vezicular apare sub forma


respiraţiei suflante în caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacteriană,
bronho-pneumonie, TBC pulmonar
C. Modificări ale ritmului murmurului vezicular apar în procese cu
expir prelungit caracteristic pentru: astm bronşic, bronşită cronică, cord
pulmonar,etc.
Modificări ale suflului tubar
Suflul tubar patologic
Apariţia unui suflu tubar în afara zonelor fiziologice de
auscultaţie semnifică prezenţa unui proces de condensare a
parenchimului pulmonar (prezenţa de exsudat sau tumoră) situat
aproape de peretele toracic şi are bronşie permeabilă.
Acest suflu apare în caz de: pneumonie francă lobară, neoplasm
pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară,
etc.
Suflul cavitar
In unele situaţii patologice, în parenchimul pulmonar se
formează o cavitate prin drenajul procesului prin bronşia liberă. Dacă
acestă cavitate formată este situată aproape de perete, dacă are un
diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonanţă care va
amplifica vibraţiile transmise. Acest suflu apare în ambii timpi ai
respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o intensitate mai mare.
El se aude în: chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare
de bronşiectazie, neoplasm excavat.Dacă cavitatea depăşeşte 6 cm. Şi
e aproape de perete, suflul se amplifică ca şi intensitate şi capătă o
rezonanţă amforică, devenind suflu amforic.

Zgomote respiratorii supraadăugate

La auscultaţia plămânului, în afara modificărilor suhlului tubar


şi a m.v. se pot auzi şi alte zgomote , care ţin de pleură - frecătura
pleurală şi altele, care ţin de alveole sau bronşii, numite raluri.
Frecătura pleurală – apare atunci când se produce inflamaţia foiţelor
pleurale şi apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii timpi ai
respiraţiei, cu caracter mai aspru, neinfluenţat de tuse dar influenţat de
apăsarea cu stetoscopul şi dispare în apnee.
Apare în faza de debut a unei pleurezii şi la rezorbţia ei, în
aderenţe pleurale.
Ralurile
Ralurile apar datorită faptului că la nivelul căilor respiratorii, a
alveolelor sau căilor se dezvoltă procese inflamatorii de cauze diferite:
virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determină inflamaţia
mucoasei bronşice cu edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea produc
formarea de travee de mucus sau stenozări ale căilor cu apariţia de
raluri bronşice: sibilante şi ronflante. Aceste raluri sunt denumita
raluri uscate.
Ralurile sibilante se formează la nivelul bronşiilor de calibru
mijlociu, au un timbru muzical şi tonalitate înaltă şi se aud atât în
inspir cât şi în expir.
Ralurile ronflante iau naştere în bronşiile mari şi trahee, au
tonalitate joasă, se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se aud ca un
sforăit.
Aceste raluri apar în afectările bronşice: bronşite caute şi
cronice, astm bronşic, bronşiectazii, emfizem pulmonar.
Dacă inflamaţia este însoţită şi de apariţia unui exsudat fibrinos,
aderent de pereţii alveolari, în inspir acestea se desprind şi dau naştere
ralurilor crepitante. In cazul întinderii inflamaţiei exsudative şi la
nivelul bronşiilor terminale, apare nişte zgomote produse în ambii
timpi ai respiraţiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase.
Aceste raluri sunt raluri umede.
Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe
pereţii alveolari în inspirul profund şi seamănă cu sunetul produs de
un pumn de sare aruncată pe plită sau cu zgomotul produs la călcarea
zăpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maximă la sfârşitul
inspirului şi se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse.
Ele apar în edemul pulmonar acut pe toată aria pulmonaă,
invadând plămânul de jos în sus (în insuficienţa cardiacă stângă
acută); în insuficienţa cardiacă stângă cronică apar ca raluri de stază la
baze; în pneumonia bacteriană ( ca o coroană în jurul suflului tubar);
în infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot să apară şi la pacienţii
gravi, care stau mult în decubit şi la care alveolele se colabează şi
poartă numele de raluri de decubit.
Ralurile subcrepitante se formează prin spargerea bulelor de aer
din lichidul secreţiilor şi după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot
fi mari, mijlocii şi mici; ele se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se
modifică după tuse, putând chiar să dispară. Apar în:
bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, TBC pulmonar,
supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.
Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu
intensitate mare, tonalitate joasă, gravă, care se aud în ambii timpi
respiratori şi iau naştere în caz de caverne sau cavităţi mari, cu bronşie
liberă. Apar în: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar
evacuat, focar mare de bronşiectazie drenat, etc.
Explorarea paraclinică a aparatului respirator

Sindroamele clinice din afecţiunile respiratorii

Sindromul bronşitic
1. Bronşita acută
Reprezintă o inflamaţie acută a căilor respiratorii superioare
fiind frecvent însoţită de traheită acută.
Simptome:
- Stare generală influenţată, febrilă
- arsuri şi dureri retrosternale
- tuse cu expectoraţie muco-purulentă
Examen obiectiv:
- inspecţia, palparea, percuţia- normale
- ascultaţia: raluri bronşice, sibilante şi ronflante, rar şi
subcrepitante
Examene paraclinice:
- examen radiologic – normal
- examenul sputei: cultură cu antibiogramă

2. Bronşita cronică
Simptome:
- tuse cu expectoraţie mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, cel
puţin 2 ani consecutiv
- expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – toaleta bronşiilor
- dispneea apare tardiv
Examenul obiectiv:
- la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecţie,
palpare, percuţie; după mai mulţi ani de evoluţie aspectul
poate fi de cord pulmonar cronic
- ascultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante),
uneori apar şi subcrepitante la baze
Examene paraclinice:
- examenul sputei cu antibiogramă
- probe ventilatorii specifice pentru o disfuncţie de tip
obstructiv
- grafie torace – emfizem pulmonar
-
3.Astmul bronşic

Astmul bronşic este una din afecţiunile cele mai frecvente din
patologia respiratorie şi este o boală inflamatorie cronică. Se
caracterizează printr-o hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care
prin intermediul reacţiilor imunologice detemină spasm bronşic, edem
şi hipersecreţie de mucus. Ecestea determină apriţia de crize de
dispnee paroxistică de tip expirator însoţite de wheezing.
Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte
variaţi: polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri,
mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată, etc),
alergeni profesionali (lână, pene, puf, făină, etc), medicamente (listă
foarte largă), poluarea, factori meteorologici, fumul de ţigară, alergeni
de origine animală, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori
declanşarea crizei este determinată de o suprainfecţie bronşică (virală,
bacteriană).
In funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se
clasifică în:
- astm bronşic extrinsec (alergic, atopic)
- astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios)
- astm bronşic mixt

Astmul bronşic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un


teren alergic predispozant.
Simptome clinice: apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se
manifestă prin criza de astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore.
Pacientul prezintă o serie de simptome prodromale care anunţă
instalarea crizei (aura): strănut, rinorre, lăcrimare, cefalee, tuse seacă.
Crizele apar predominant noaptea şi trezesc bolnavul cu dispnee, tuse,
transpiraţii şi o stare de agitaţie care se accentuează pe măsura
instalării crizei.
Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică
însoţită de wheezing.
Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la
terminarea crizei fiind însoţită de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată
(sputa perlată). In această fază finală a crizei apare şi poliuria.
Examenul clinic obiectiv:
a. in perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee,
sprijinit pe mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori
accesori), este cianotic, transpirat.
Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu
amplitudini reduse
Palparea arată un freamăt pectoral diminuat.
Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.
Ascultaţia găseşte un expir prelungit, m.v. diminuat, iar
supraadăugat, apar ralurile bronşice, sibilante şi ronflante, precum şi
raluri subcrepitante, toate determinând „zgomotul de porumbar”
(wheezing).
b. după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad
de dispnee cu obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri ronflante şi
sibilante.
Dacă crizele sunt continui şi nu cedează la tratament, durata
crizei fiind peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi este o
urgenţă medicală prin insuficienţa respiratorie acută.
Examene paraclinice:
- examen radiologic – hipertransparenţă pulmonară
- examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale
Curschmann (sputa perlată)
- probele ventilatorii (nu se fac în plină criză) – disfuncţie
ventilatorie obstructivă sau normal între crize
- teste alergologice, cutanate şi de provocare (nu se fac în criză)
- hemograma poate arăta o hipereozinofilie moderată,
8-10/mm3

Astmul bronşic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaţia


bronşică fiind determinată de infecţii.
Simptome:
- debut mai puţin brutal, după infecţii respiratorii
- dispneea este de tip expirator dar nu aşa dramatică
- expectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulent
Examenul clinic obiectiv:
- acelaşi ca în cel extrinsec dar între criye persistă ralurile
bronşice
Examene paraclinice:
- radiografia – hipertransparenţă
- examenul sputei – cultură cu antibiogramă
- probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie obstructivă ce
persistă între crize
- teste inflamatorii pozitive
-
Astmul bronşic mixt (intricat) – reprezintă o combinaţie între
astm bronşic inţial şi complicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia
sensibilităţii alergice la un bronşitic cronic. Aceşti pacienţi au evoluţia
spre emfizem pulmonar şi ulterior spre cordul pulmonar cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronică


obstructivă

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) include


asocierea bronşitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanţa
uneia.
Simptome:
- la pacienţii cu bronşită cronică dominantă apare tusea cu
expectoraţie mucopurulentă, matinală
- la cei cu emfizem, predomină dispneea, rar apare tusea
Examen obiectiv:
Examen general:
- degete hipocratice
- aspect cianotic (blue-bloater)
- aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la
emfizematoşi
- semne de insuficienţă respiratorie cronică cu manifestări
cerebrale: somnolenţă, tremurături
Examenul toracelui:
- inspecţie – torace emfizematos
- percuţie - hipersonoritate
- palpare – amplitudine respiratorie şi freamăt pectoral diminuate
- ascultaţie – m.v. diminuat, raluri bronşice şi subcrepitante, bilateral
Examene paraclinice:
- grafia toracică – hipertransparenţă pulmonară
- examenul sputei cu antibiogramă
- probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau
mixt
- EKG – prezenţa P-lui pulmonar şi/sau hipertrofie ventriculară
dreaptă

5. Sindromul clinic din bronşiectazie

Bronşiectazia reprezintă o dilatare a bronşiilor, congenitală sau


dobândită, putând lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic,
la nivelul cărora pot stagna secreţiile bronşice. In timp, prin
suprainfecţia lor apare o supuraţie pulmonară cronică.
Simptome:
- stare generală influenţată, febră, astenie, transpiraţii, scădere
ponderală
- tuse cu expectoraţie sero-muco-purulentă (stratificată în 4
straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori
pot apare şi hemoptizii
- dispnee
Examenul obiectiv:
- cianoza extremităţilor
- febră, transpiraţii
- degete hipocratice
- examenul toracelui relevă modificări în funcţie de: întinderea
leziunilor, de starea lor, înainte sau după expectoraţie, putând
lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronşic, pleural sau
cavitar.
Examene paraclinice:
- grafia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu
zone de condensare în jur
- examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre
musculare, floră cu antibiogramă
- bronhoscopie şi mai ales bronhografia cu lipiodol
- EKG – P pulmonar
- Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt
SINDROAME DE HIPERINFLAŢIE

Emfizemul pulmonar
Reprezintă o boală care se caracterizează prin creşterea cantităţii de
aer din plămâni având ca urmare distrucţia parenchimului.
Simptome:
- astenie
- dispnee de efort
- tuse seacă
Examen obiectiv:
Inspecţie – torace emfizematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze şi vârfuri
- freamăt pectoral diminuat
Percuţie: - hipersonoritate pe toată aria pulmonară
Ascultaţie: - murmur vezicular diminuat
- expir prelungit
Examene paraclinice:
- grafie torace – hipertransparenţă pulmonară
- probe ventilatorii arată semne de obstrucţie bronşică : scăderea
raportuluiVEMS/ CV, creşterea volumului rezidual, scăderea
elasticităţii pulmonare

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ

1. Pneumonia virală
Clinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic
de gripă sau viroză.
Simptome– tuse seacă, uşoară dispnee
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului
vezicular
Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului
peribronhovascular

2. Pneumonia bacteriană
Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie
la infecţii cu diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella,
haemofilus infuenzae, etc.
Simptome:
- debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison
major, astenie, cefalee, transpiraţii
- junghi toracic de partea afectată
- inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă
- expectoraţie ruginie, aspect de jeleu de coacăze
- dispnee polipneică
Examen obiectiv:
Inspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectată
Palpare – freamăt pectoral accentuat
Percuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă
delimitată
Ascultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante
(de inducere) laînceput, apoi, dispare suflul şi apar raluri subcrepitante; în
final, apar din nou raluri crepitante de reducere.
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii nespecifice pozitive
- leucocitoză cu neutrofilie
- grafie torace: opacitate pulmonară neomogenă, triunghiulară, cu
vârful la hil
- examenul sputei cultură cu antibiogramă

3. Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii
taraţi şi în care procesul inflamator este difuz în plămân.
Simptome generale: stare generală influenţată, febră peste 40 grade
Celsius
Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză marcată,
tuse cu expectoraţie mucopurulentă
Examen obiectiv:
Inspecţie: polipnee
Palpare: freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonară
Percuţie: zone de submatitate şi matitate diseminate pe toată aria
Ascultaţie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraţie suflantă), raluri
bronşice, subcrepitante şi crepitante difuz pe toată aria pulmonară
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii pozitive
- radiologic: multiple opacităţi pulmonare diseminate
4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie fiind o
supuraţie cronică în care sunt implicaţi germeni aerobi şi anaerobi, care
de obicei produc cavităţi la nivelul plămânului. Examenul unui pacient cu
abces pulmonar va decela modificări în funcţie de etapa de evoluţie a
abcesului.
a. Examenul în faza de constituire:
Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febră, frisoane, dureri toracice
chiar junghi, stare generală alterată, dispnee, tuse seacă inţial
Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de
localizarea procesului faţă de peretele toracic)
Palpare – freamăt pectoral diminuat sau abolit dacă este cu bronşie
obstruată şi accentuat dacă este cu bronşie liberă
Percuţie – submatitate sau matitate localizată
Ascultaţie – murmur vezicular diminuat
- suflu tubar
- raluri subcrepitante
Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arată opacitate neomogenă, slab delimitată
b. Examenul în faza de deschidere: este tardiv şi apare vomica cu o
expectoraţie sero-muco-purulentă
c. Examenul în faza de supuraţie:
Simptome:
- transpiraţii, scădere ponderală
- dispnee moderată
- scăderea febrei după vomică
- expectoraţie fetidă
Examen clinic:
Inspecţie – fără modificări
Palpare – freamăt pectoral diminuat la nivelul cavităţii dacă este cu
bronşie obstruată şi accentuat dacă este liberă
Percuţie – hipersonoritate chiar timpanică dacă cavitatea este mare şi
aproape de perete
Ascultaţie – sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii crescute
- grafia de torace: imagine hidro-aerică, în funcţie de cantitatea eliminată
( opacitate bazal cu hipertransparenţă deasupra)
5. Chistul hidatic pulmonar
Este o afecţiune relativ rară şi apare prin infecţia cu taenia
echinococus transmisă de animale (câinele). Poate fi descoperit
întâmplător cu ocazia unor radiografii sau când apare vomica cu lichid
clar ca apa de stâncă.
Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul
cavitar, în funcţie de deschiderea chistului şi eliminarea prin vomică.
Paraclinic – teste ELISA pentru determinarea prezenţei anticorpilor
- radiologic – imagine de opacitate bine delimitată, cu
pereţi subţiri; imagine hidroaerică sau cavitară, după vomică
6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare
Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice
realizând sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie.
Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare
sau secundare, metastatice.
Simptome: - sindrom de împregnare neoplazică
- tuse seacă, iritativă, rebelă
- hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect în „jeleu de
coacăze”
- subfebrilităţi sau febră de etiologie neinfecţioasă
- dispnee (apare tardiv)
- dureri toracice care nu cedează la calmante obijnuite
- scădere ponderală pe un fond de inapetenţă şi alterare a stării
generale
- în neoplasmul de vârf pulmonar apare sindromul Pancoast –
Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoză palpebrală,
mioză, enoftalmie, edemul braţului, nevralgie de plex brahial; sindromul
clinic frecvent întâlnit este de condensare cu bronşie liberă sau obstruată.
De menţionat că pot să apară sindroame paraneoplazice chiar înainte
de manifestările clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite,
hipocratism digital, osteoartropatie pneumică, hipercalcemie, etc.
In funcţie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate în
hil, cu punct de plecare endobronşic) sau periferice (cu punct de plecare
bronhoalveolar).
Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat.
Examene paraclinice:
- radiografii pulmonare: opacitate sau opacităţi, atelectazie, pleurezie
- bronhoscopie cu biopsie sau lavaj
- tomografie computerizată +/- puncţie biopsie transtoracică aspirativă
- examenul sputei – celule neoplazice
- examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
6. Sindromul clinic din atelectazie
Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucţia unei bronşii
având ca urmare un defect de ventilare pe o zonă aferentă realizând
sindromul clinic de condensare cu bronşie obstruată. Cauzele pot fi
multiple: corpi străini, adenopatii compresive, tumori endobronşice sau
compresive.
Simptome: date de boala de bază, semnul caracteristic fiind dispneea
Examenul clinic:
 Inspecţie: scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii
de partea respectivă uneori cu tiraj
 Palpare: freamăt pectoral diminuat sau absent în zona
respectivă
 Percuţie: submatitate sau matitate
 Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau abolit
Examene paraclinice:
- grafii toracice – opacitate retractilă, atragerea de partea bolnavă a
traheei, diafragmului, cordului
- examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei
- tomografie computerizată

7. Sindromul clinic din infarctul pulmonar


Infarctul pulmonar apare ca o consecinţă a obstruării unei ramuri a
arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de
condensare cu bronşie liberă sau obstruată.
Simptome:
- debut brusc cu durere toracică intensă, localizată
- tuse cu expectoraţie hemoptoică
- dispnee severă, polipnee
- febră
- stare generală alterată
- tahicardie
Examenul clinic obiectiv:
 inspecţie: amplitudine respiratorie redusă de partea afectată
 palpare - freamăt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate
apare frecătură pleurală supraiacentă zonei infarctizate
 percuţie – zonă de submatitate sau matitate
 ascultaţie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar
sau frecătură
Examene paraclinice:
- grafie toracică – opacitate necaracteristică sau chiar zonă de
hipertransparenţă prin dispariţia desenului vascular
- scintigrafie toracică
- EKG

SINDROAME CAVITARE

Sindromul cavitar apare după evacuarea ţesutului pulmonar în cadrul


unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar,
neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar.
Simptome: sunt secundare bolii de bază.
Examenul clinic depinde de localizarea cavităţii, de mărimea ei şi de
stadiul de evacuare al cavităţii.
 Inspecţie: poate fi normală.
 Palpare: freamăt pectoral este diminuat sau accentuat în funcţie de
bronşie dacă este obstruată sau liberă
 Percuţia: hipersonoritate timpanică în zona cavităţii.
 Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se
adugă raluri cavernoase şi sufluri cavitare sau amforice.
Examene paraclinice:
- grafie torace – cavitate semi sau total golită
- bronhoscopie – pentru elucidarea diagnosticului

SINDROAME PLEURALE

1. Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)


Apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite
cauze.
Simptome: depind de etiologia bolii.
 Dureri de partea afectată la debut care cedează la creşterea
cantităţii de lichid
 Dispnee (depinde de cantitatea de lichid)
 Tuse seacă, iritativă
 Polipnee
Examenul clinic obiectiv:
 Inspecţie: bombarea hemitoracelui cu lichid
 Palpare:- amplitudinea mişcărilor bazei respective
redusă; posibil la început, frecătură pleurală
- freamăt pectoral abolit la baza respectivă
 Percuţie: matitate bazală delimitată superior de curba lui
Damoiseau
 Ascultaţie: - murmur vezicular abolit la baza respectivă
- dacă este o cantitate minimă, posibil,
frecătură pleurală
- dacă este o cantitate medie, posibil, suflu
pleuretic
Examene paraclinice:
 Grafie toracică: opacitate lichidiană bazală cu concavitatea
în sus
 Puncţie pleurală cu analiza lichidului: reacţia Rivalta,
examen citologic şi bacteriologic, micologic

2. Sindromul clinic pleural solid

Se referă la sindroame care apar în simfize pleurale, pahipleurite şi


tumori pleurale. Primele sunt secundare afecţiunilor pleuropulmonare.
Simptome:
 Tuse seacă, iritativă
 Durere toracică la baza plămânului, accentuată de tuse şi chiar
respiraţie
Examenul clinic:
 Inspecţie: reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii la
baza respectivă; uneori poate apare retracţie sau tiraj
 Palpare: freamăt pectoral diminuat sau abolit
 Percuţie: submatitate sau matitate bazală
 Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori,
frecătură pleurală
Examene paraclinice: grafie pulmonară – opacitate bazală cu linie
superioră dreaptă

SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX

Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulării de aer în cavitatea


pleurală: prin ruperea bulelor de emfizem la vârstnici sau la cei cu BPCO
cu dominanţă emfizematoasă; mai frecvent în urma traumatismelor
toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau în urma toracentezelor.
Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:
 Pneumotorax închis - are o evoluţie favorabilă prin închiderea
orificiului de pătrundere, resorbţia aerului ţi revenirea
plămânului la perete
 Pneumotorax deschis – are tendinţa la cronicizare prin
menţinerea fistulei fiind necesară intervenţia chirurgicală
 Pneumotorax cu supapă – cel mai grav datorită orificiului care
permite doar intrarea aerului în inspir şi acumularea lui în
pleură cu creşterea presiunii şi colabarea plămânului
Simptome:
 Debut brusc de obicei însoţit de durere violentă
 Tuse iritativă, seacă
 Dispnee tot mai intensă, pe măsura acumulării de aer
 Polipnee
 Cianoză
 Transpiraţii reci sau chiar stare de şoc la cele cu supapă
 Rar, pot fi asimptomatice
Examenul clinic:
 Inspecţie: hemitorace bombat, cu ampliaţii reduse, cu
coaste lărgite
 Palpare: abolirea freamătului pectoral
 Percuţie: timpanism pe partea respectivă
 Ascultaţie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic
Examene paraclinice:
 Radiografie toracică – hipertransparenţa hemitoracelui, fără desen
pulmonar, cu plămân colabat la hil
 Puncţia pleurală este terapeutică şi evacuatorie
Frecvent apare hidropneumotorax în urma toracentezei evacuatorii iar
examenul clinic relevă semnele date de asocierea celor două sindroame.

SINDROMUL MEDIASTINAL

Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau


malign care se dezvoltă la nivelul mediastinului anterior, posterior sau
mijlociu. In funcţie de organele comprimate pot să apară diverse
manifestări.
In general sindromul clinic se manifestă prin:
 cianoza extremităţii faciale
 edem în pelerină,
 circulaţie colaterală în treimea superioară,
 dispnee,
 tuse seacă,
 disfagie,regurgitaţii (prin compresiunea esofagului),
 disfonie sau voce bitonală prin paralizie de recurent,
 paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-
Horner,
 edem de torace asociat cu cel de membru superior, revărsat pleural
chilos sau ascită chiloasă (prin compresiunea canalului toracic).
Cele mai frecvente cauze sunt: guşă plonjantă, adenopatii
mediastinale în cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.
Examene paraclinice:
 grafie torace, faţă şi profil
 tomografie computerizată
 RMN
 Puncţie –biopsie sub tomograf
 Biopsie din tumoră prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu
examen histopatologic