DIAGNOSTICUL

DE
MALIGNITATE
 DECIZIA TERAPEUTICA IN ONCOLOGIE

I. Stabilirea diagnosticului de malignitate

II. Efectuarea bilantului preterapeutic
III. Stadializarea cancerului
IV. Stabilirea conduitei terapeutice si aplicarea practica a
tratamentului in concordanta cu particularitatile bolii si
bolnavului
V. Urmarirea postterapeutica cu documentarea esecurilor
si corelarea lor cu tratamentul aplicat
VI. Analiza rezultatelor terapeutice proprii si confruntarea
lor cu datele din literatura
 I. DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE
2 cerinte: - precoce
- complet

Semne de suspiciune - directe

- indirecte

Semne directe
 Adenopatii tumorale (60-70% din bolnavi)
- limfoame maligne
- tumori ORL
- glanda mamara
- cc pulmonar

 Tumora primara: - stadii avansate

- tu superficiale: san, testicol, parti moi, tegumente

Lipsa de sensibilitate !
Adenopatii in Cc ORL
 I. DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE
2 cerinte: - precoce
- complet

Semne de suspiciune - directe

- indirecte

Semne directe
 Adenopatii tumorale (60-70% din bolnavi)
- limfoame maligne
- tumori ORL
- glanda mamara
- cc pulmonar

 Tumora primara: - stadii avansate

- tu superficiale: san, testicol, parti moi, tegumente

Lipsa de sensibilitate !
Cc mamar avansat
 Semne indirecte

 Scurgeri anormale: mamelon, vagin, rect, fose nazale

 Semne de compresiune: intracranian HIC), mediastin (SCVCS)

abdomen (tulb. tranzit, icter mec, crestere in talie)

 Semne neurologice: nevralgii, paralizii, tulb. sfincteriene

Ex: durere de tip sciatic, edemul unui membru inf, tulb. urinare => tu.pelvina

 Sindroame paraneoplazice:
- degete hipocratice cc. pulmonar
- flebita migratorie cc. prostata
- hipercalcemie  cc. mamar ( simpt. nervoase, renale,
gastro-intestinale, cardio-vasculare)

 Semne generale nespecifice: ↓ CP, anemie, trombocitopenie, modif. TS

 METODE DE DIAGNOSTIC

a) Anamneza

- factori de risc = cresc probabilitatea unui cancer

apartin - modul de viata
- alimentatie
- mediu
- profesie
- conditii hormonale

- stari precanceroase
Stari precanceroase

= dezordini tisulare care predispun la aparitia unui cancer

 conditii precanceroase = stare biologica, histologica

sau clinica care prezinta o tendinta anormal ridicata de a
evolua spre un cancer
- anomalii genetice
- afectiuni: polipoza rectocolica fam. xeroderma
pigmentosum, neurofibromatoza Recklinghausen
- disgenezii ( testicul)
- unele tu. benigne

 leziuni precanceroase ( precursori tumorali) = se

dezvolta in urma actiunii unor factori cancerigeni externi sau
endogeni bine cunoscuti definitia lor este histologica

-
 b) EXAMENUL CLINIC
a) Evidentierea tumorii primare: ex. ginecologic, ORL, TR
Ex. macroscopic= sugestiv (lez. burjonanta, ulcerata,
infiltrativa, persistenta, nu se vindeca)

b) Evidentierea unor elemente suplimentare de suspiciune =>

investigatii suplimentare
ex: disfonie => paral. CV => mediastin
tulb. mictiune => TR: prostata mare, dura => punctie
– biopsie

c) Ex. clinic negativ => ex. suplimentare

Cc limba
 b) EXAMENUL CLINIC

a) Evidentierea tumorii primare: ex. ginecologic, ORL, TR

Ex. macroscopic= sugestiv (lez. burjonanta, ulcerata,
infiltrativa, persistenta, nu se vindeca)

b) Evidentierea unor elemente suplimentare de suspiciune =>

investigatii suplimentare
ex: disfonie => paral. CV => mediastin
tulb. mictiune => TR: prostata mare, dura => punctie
– biopsie

c) Ex. clinic negativ => ex. suplimentare

 c) EXAMINARI SUPLIMENTARE
Selectionate in ordinea importantei informatiilor pe care
le aduc

1. neinvazive
- teste biologice, de laborator
- ex. uzuale: hemograma, VSH
- ex. specifice pt. tumora
- β HCG, AFP
- fosfataza acida
- ex. imagistice
- ex. endoscopice
- ex. izotopice
Rgrafie standard: tu mediastinala
CT torace: tu mediastinala
CT abdomen: tu renala
Scintigrafie: metastaze osoase cc mamar
Laringoscopie: tu coarda vocala
2. tehnici invazive
- punctii – ex. citologic: depistare, orientativ
(lipsuri: nu ofera certitudine si nu precizeaza
tipul tumorii)
- biopsii – ex. HP => confirmarea dg. malignitate
- tip histologic
- caracteristici prognostice
- grad diferentiere
- activitate mitotica
- extensii microscopice
- markeri biologici
- studii imunologice
- receptori hormonali

Dg. de MALIGNITATE = fondat pe argumente

incontestabile: certitudine = ex. HISTOPATOLOGIC
 Ex. citologic

Coloratia Papanicolau – frotiu citologic vaginal

2. tehnici invazive
- punctii – ex. citologic: depistare, orientativ
(lipsuri: nu ofera certitudine si nu precizeaza
tipul tumorii)
- biopsii – ex. HP => confirmarea dg. malignitate
- tip histologic
- caracteristici prognostice
- grad diferentiere
- activitate mitotica
- extensii microscopice
- markeri biologici
- studii imunologice
- receptori hormonali

Dg. de MALIGNITATE = fondat pe argumente

incontestabile: certitudine = ex. HISTOPATOLOGIC
 II. BILANT PRETERAPEUTIC

1. Determinarea extensiei reale a bolii

investigatii minime obligatorii pt:

- determinarea extensiei locale a tu. primare

- stabilirea diseminarilor secundare regionale sau la distanta
- in functie de specificul localizarii
- cc. ORL
- limfoame
- cc. BP cu celule mici
2. Dg. de evolutivitate sau aprecierea agresivitatii bolii
 parametri anatomici (extinderea bolii) insuficienti pt. aprecierea
prognosticului
 comportament diferit al tu. = ritm de crestere diferit

 potential biologic evolutiv

– pe baza ritmului de crestere: diagnostic de evolutivitate :
- anamneza
- clinic: semne inflamatorii nespecifice (edem, congestie)
- obiectiv: masuratori directe, imagistice
- laborator: - valori initiale, evolutia lor
- markeri biologici
- citometria in flux
 3. Reactivitatea bolnavului

Curba ponderala (CP) : %

Indice de performanta (IP)

intrebari specifice despre :
- scadere in greutate
- scadere in forta fizica (mers, igiena personala)
- capacitatea de lucru ( program normal, redus)
 CRITERII DE EVALUARE A INDICELUI DE
PERFORMANTA
IP Semne de boala Capacitate scazuta de efort
Scadere G Astenie Mers pe jos Igiena pers. Lucru
0
1 < 5% usoara usor usor
2 5 – 10% moderata moderat usor moderata
3 > 10% sever sever moderat sever
4 sever

0 = Capabil sa desfasoare activitatea normala dinaintea imbolnavirii, fara nici o restrictie

1 = Restrictie in activ. dificile, dar ambulator si capabil sa desfasoare activ. usoare sau de
natura sedentara (ex. munca de birou, activitati usoare menajere)
2 = Ambulator si capabil de autoingrijire, dar incapabil sa desfasoare activitati lucratoare.
Petrece in fotoliu sau pat mai putin de 50% din zi lumina
3 = Capabil de activitati de autoingrijire limitate. Petrece in fotoliu sau pat mai mult de 50%
din zi lumina.
4 = Complet neputincios. Nu-si poate asigura singur igiena personala. Necesita repaus la
pat intreaga zi.
 III. STADIALIZAREA CANCERULUI

= stabilirea extinderii anatomice cu includerea

bolnavului intr-un grup pentru care tratamentul si
prognosticul sunt similare

Rol: - permite simplificarea indicatiilor terapeutice

- faciliteaza schimbul de informatii
- contribuie la dezvoltarea cercetarii
 STADIALIZAREA CANCERULUI

preterapeutic prin metode

clinice, neinvazive invazive, chirurgicale

 
stadializare clinica stadializare
postchirurgicala
minim investigatii obligatorii mai exacta

Ị stadializarea initiala nu se modifica pe parcurs, indiferent de

evolutia bolii

 se face de catre 2 examinatori in mod independent

 in caz de dubiu => stadiul mai putin avansat
 Sistemul TNM
(descrierea precisa a extinderii bolii in cele 3 compartimente)

T = tumora primara
- dimensiune (cm)
- profunzimea invaziei ( in peretele org. cavitare)
- nr. structurilor intersate

N = adenopatia
- numar
- mobilitate
- dimensiune
- topografie

M = metastaza
- prezenta
- localizare
- numar

• 4 categorii T
• 3 categorii N
• 2 categorii M
Sist. TNM nu este aplicabil pentru toate tu. => stadii clinice
ex. - semnificatia redusa a T fata de N (tu. testiculare)
- imposibilitatea aprecierii N (cc. col, rect)
- absenta T ca atare (limfoame)

T
N  Stadii clinice ( 0 – IV )
M
se bazeaza pe extensia bolii in aceeasi ordine: locala, limfatica, hematogena

specifice fiecarui tip de tumora si localizare

- precizarea investigatiilor minime pentru stadializare corecta

0 = carcinom in situ
I = tu. volum mic, fara N sau M
II = extensie locala + ggl. minima
III = extensie locala + adenopatie importanta
IV = metastaza
Ex. :

Stadializarea cc. orofaringe (TNM)

Tis = carcinom in situ
T0 = fara semne de tumora primara
T1 = tumora pana la 2 cm diametru
T2 = tumora intre 2 – 4 cm
T3 = tumora > 4 cm
T4 = tumora cu extensie la os, muschi, tegumente, sinus

N1 = un ggl. homolateral ≤ 3 cm
N2 = N2a = un ggl. homolateral intre 3 – 6 cm
N2b = ggl. homolaterali multipli ≤ 6 cm
N2c = ggl. controlateral sau bilateral ≤ 6 cm
N3 = ggl. > 6 cm
Stadializare Cc col uterin
 Subdiviziuni ale stadiilor – pt. a marca diferentele de
prognostic in cadrul aceluiasi stadiu

Tumora Stadiu Descriere S5 ani

Tu. testic. neseminom. III IIIA: < 5 leziuni, fiecare < 2 cm 93 %

IIIB: > 5 leziuni sau peste 5 cm ø 50 %

Col uterin III IIIA: un param. ─> perete 48 %

IIIB: ambele param ─> perete 35 %

LH III III1: Adenop. localiz in abdom. sup. 93 %

III2: Adenop. extinse in abdom. inf. 57 %
Gradarea histologică a tumorilor

Gx: imposibil de stadializat

G1: bine diferenţiat
G2: mediu diferenţiat
G3: slab diferenţiat sau nediferentiat
 V. URMARIREA POST-TERAPEUTICA A
BOLNAVULUI ONCOLOGIC

Scop: - dg. - resutei bolii

- complicatiilor post-terapeutice
- aprecierea rezultatelor
- ameliorarea strategiilor terapeutice
- reintegrarea socio-profesionala, familiala
 URMARIREA POST-TERAPEUTICA A
BOLNAVULUI ONCOLOGIC

Urmarire in cursul tratamentului

- tratamentul complicatiilor acute
- evaluarea regresiei tumorale

Urmarire postterapeutica
- periodicitatea controalelor
- istoria naturala a bolii
- riscul - recidivelor
- metastazelor
 URMARIREA POST-TERAPEUTICA A
BOLNAVULUI ONCOLOGIC
Clinica
- Anamneza
- Ex. Clinic
- ex. Paraclinice (rgrafie, CT, endoscopie, etc)

Biologica
- markeri tumorali
3 perioade

1. imediat post- terapeutica

1 zi dupa tratament ─> 2 luni ( I control )
- reactii acute, complicatii postterapeutice
- recuperarea organismului
- evaluarea rezultatelui: la sfarsitul perioadei

2. perioada de risc : 2 luni ─> 5 ani

- 80 - 90 % din recidive : primii 3 ani
- 80 % a metastazelor : dupa 2 ani
- bolnavii in remisie completa
- recuperare
- reintegrare sociala

3. perioada de securitate relativa: dupa 5 ani

Ritmul controalelor : 3 luni,

6 luni
anual
 VI. EVALUAREA REZULTATELOR SI
ESECURILOR TERAPEUTICE

Raspunsul la tratament

- determinat - obiectiv

- argumentat - imagistic
- biochimic
- histologic

metoda de evaluare a rezultatelor terapeutice

criterii - clinice
- biologice
- anatomo – patologice
 RASPUNSURI TERAPEUTICE

RC = disparitia completa a leziunilor, determ. prin

2 observ.la interval minim de 4 saptam.
─> nu totdeauna =vindecare
RP = dimin cu cel putin 30% a leziunilor
EV = cresterea cel putin cu 20% a leziunilor
ST = dimin insuf a tu pt a defini un RP sau crestere
mai mica pt EV
 Vindecarea
= disparitia completa a bolii, fara repercursiuni asupra vietii in
continuare

- statistic: supravietuirea grupului trat = S populatiei din

care a fost selectat

- clinic: un grup de supravietuitori de lunga durata,

fata de persoanele de aceeas varsta si sex din
popul. generala - nu vor avea un risc crescut de a
muri prin cc.

- individual: probabilitatea ca decesul bolnavului sa se

produca prin alte cauze decat cc.
 Esecuri terapeutice

7 posibilitati de esecuri terapeutice

TN TM
TNM
N NM M
 Supravietuirea

= criteriu de apreciere a raspunsului terapeutic

5 ani : standard
2 – 3 ani: pt. tumori cu ritm rapid de evolutie

Date folosite pentru calculul S:

- debut (dg. sau trat.)
- data ultimei informatii - ultim consult
- deces
- statusul bolnavului la data ultimei informatii
- in viata
- decedat
- pierdut din evidenta
Supravietuirea
 Supravietuirea
- S globala : include toate cauzele de deces
- S corectata : elimina alte cauze de deces
- S fara semne de boala : masura exacta a
eficacitatii tratamentului