Sunteți pe pagina 1din 161

CATEDRA DE PROTETICĂ DENTARĂ

SUPORT DE CURS

LIANA-MARIA LASCU

PROTEZE FIXE UNIDENTARE

ANUL III MEDICINĂ DENTARĂ


Proteze fixe unidentare

DESCRIEREA CURSULUI:
Cursul susţinut în semestrul VI de studii, oferă cunoştinţele
teoretice necesare, care alături de noţiunile cumulate în anii de studiu
anteriori, să permită studenţilor la medicină dentară să utilizeze soluţia
optimă de tratament protetic al afecţiunilor coroanelor dentare, respectiv
să opteze pentru cel mai indicat retentor, în cadrul tratamentului conjunct
al edentaţiei parţiale prin PPF.

OBIECTIVELE GENERALE ALE CURSULUI ŞI LUCRĂRILOR


PRACTICE:
Cunoaşterea obiectivelor şi contingenţelor proteticii dentare.
Studiul afecţiunilor coroanelor dentare care pot beneficia de un tratament
protetic prin proteze fixe unidentare (PFU). Prezentarea tuturor PFU: de
reconstituire, acoperire şi substituire. Câştigarea cunoştinţelor şi
aptitudinilor necesare preparării dinţilor pentru aplicarea tuturor tipurilor
de PFU, ţinând cont de principiile generale de preparare: ergonomice,
biofuncţionale şi biomecanice (prin preparaţii dentare efectuate în
laborator, pe simulatoare – fantome).

OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CURSULUI ŞI LUCRĂRILOR


PRACTICE:
La sfârşitul acestui curs, studenţii vor fi capabili să selecteze
afecţiunile coroanelor dentare, care pot beneficia de tratament protetic
conjunct (PFU).
Studenţii vor fi orientaţi în alegerea PFU, în funcţie de morfologia
şi topografia dintelui.
Prin câştigarea cunoştinţelor teoretice şi a manualităţii necesare,
studenţii vor fi capabili să pregătească viitorii dinţi stâlpi, în cadrul
tratamentelor prin PPF, în stagiile clinice din anii de studiu care urmează.

METODE DE EVALUARE:

• Examen practic – aprecierea manualităţii prin notarea manoperelor,


seminarizarea cunoştinţelor cu privire la instrumentarul utilizat,
cunoaşterea modalităţilor de transmitere a datelor clinice spre
laborator - prin amprentare.
– rezultatele seminarizărilor scrise şi orale, din timpul
lucrărilor practice (cel puţin 2 teste srise).

2
Proteze fixe unidentare

Examenul practic: (33% din nota finală).


• Examen scris - Lucrare cu subiecte redacţionale, prin care se
evaluează însuşirea şi înţelegerea noţiunilor teoretice, modul de
gândire (66% din nota finală).

MĂSURI ÎN CAZUL TENTATIVELOR DE FRAUDĂ:


Orice tentativă de fraudare va fi sancţionată disciplinar, conform
normelor din regulamentul în vigoare.

METODE DE ÎNVĂŢĂMÂNT (PEDAGOGICE):


• Curs magistral cu prezentări Power Point – 28 ore
• Lucrări practice – 56 ore
∗ Executarea manoperelor pe simulator
∗ Demonstraţii practice
∗ Seminarizarea orală şi scrisă a cunoştinţelor cumulate
• Stagii clinice de:
∗ examinare a pacienţilor
∗ demonstraţii clinice de amprentări

CONŢINUTUL CURSURILOR:

TEMATICA (pe capitole majore):

1. Prezentarea afecţiunilor coroanelor dentare.


2. Principii generale de preparare a dinţilor în vederea aplicării
PFU.
3. Prezentarea PFU încadrate în metoda reconstituirii.
4. Prezentarea PFU încadrate în metoda acoperirii.
5. Prezentarea PFU încadrate în metoda substituirii.
6. Detalierea fazelor clinice de realizare a protezelor fixe
unidentare.
7. Fixarea provizorie şi de durată a PFU.

3
Proteze fixe unidentare

CURSUL 1. – 2 ore

I. PLAN DE CURS: Protetica dentară: contingenţe, conţinut,


obiective. Afecţiunile coroanelor dentare: etiologie,
simptomatologie, examinare, diagnostic, evoluţie şi complicaţii.
Forme clinice.

INTRODUCERE ÎN PROTETICA DENTARĂ

1.1. Terminologie. Conţinut

Definiţie: Protetica dentară este o ramură a stomatologiei care se


ocupă cu corectarea şi/ sau înlocuirea ţesuturilor dentare modificate sau
distruse de unele afecţiuni coronare, precum şi a dinţilor absenţi de pe
arcadele dentare, prin elemente artificiale realizate în laboratorul de
tehnică dentară, (pe baza datelor oferite de amprenta câmpului protetic,
luată de medic), numite generic “proteze dentare”.
Originea denumirii:
• din limba latină: pro = pentru, în loc de
• din limba greacă: thesis = punere,
deci “punere în loc de” = înlocuire.
Conţinutul proteticii dentare:
Studiază din punct de vedere clinic:
- afecţiunile coroanelor dentare şi tratamentul lor protetic (prin
proteze fixe unidentare) - în anul III

4
Proteze fixe unidentare

- edentaţiile parţiale reduse şi tratamentul lor prin punţi dentare -


în anul IV
- edentaţii parţiale întinse şi tratamentul lor prin proteze
mobilizabile parţiale - în anul VI
- edentaţiile totale şi tratamentul lor prin proteze totale - în anul V
1.2. Contingenţele proteticii dentare
Se realizează cu celelalte ramuri ale stomatologiei.
∗ Odontologia şi parodontologia
∗ Ortodonţia şi pedodonţia
∗ Chirurgia oro-maxilo-facială (chirurgia orală)
Au apărut şi discipline (departamente ) noi, desprinse din cele de
bază: - Preventodonţie
- Endodonţie
- Patologie orală
- Gnatologie , Ocluzologie , Ocluzodonţie
- Implantologie
- Protezare epitetică, [epi (gr.) = peste, pe] = protetică
maxilo-facială
Propedeutica stomatologică

1.3. Obiectivele proteticii dentare


1.3.1. Curativ
1.3.2. Biologic
1.3.3. Profilactic
- profilaxia primară
- profilaxia secundară
- profilaxia terţiară
1.3.4. Social

GENERALITĂŢI DESPRE AFECŢIUNILE


COROANELOR DENTARE

2.1. Definiţie
Prin afecţiuni coronare se înţeleg modificările morfologiei şi
aspectului coroanei proprii a unui dinte sau a relaţiilor sale cu dinţii

5
Proteze fixe unidentare

adiacenţi şi/sau antagonişti, deci modificări privind integritatea, forma,


numărul,volumul, poziţia, structura sau culoarea coroanei dentare.
Modificările morfologice enumerate afectează mai mult sau mai
puţin una sau mai multe din funcţiile la care participă coroana dentară:
fizionomia, fonaţia, masticaţia, funcţia ocluzală.
2.2. Clasificare
Clasificarea şcolii din Bucureşti (prof. Ene, 1975):
Leziuni coronare cu lipsă de substanţă = distrucţii coronare
1. caria dentară
2. traumatismele (fracturile) dentare
3. abraziunea dentară
4. displaziile şi eroziunile dentare
B. Leziuni coronare fără lipsă de substanţă = anomalii dentare –
de număr, de volum, de structură, de culoare, de poziţie.
În manualele de pedodonţie sunt tratate în capitole separate:
1. distrofiile dentare
2. caria dentară
3. traumatismele dento-parodontale
Clasificarea lui Magitot pentru distrofiile dentare:
Distrofii primare:
- distrofii primare cicatriciale – prezente în momentul
erupţiei (care nu evoluează) = modificări:
- de număr
- de volum
- de formă
- de structură şi culoare
- distrofii complexe - dinţii Hutchinson
- dinţii Moser

- distrofii primare evolutive


Distrofii dentare secundare (progresive):
- caria circulară
- caria galopantă
2.3. Etiologia afecţiunilor coronare
- etiologie - pluricauzală : caria dentară
- traumatică : fisuri dentare, fracturi dentare
- mecanică : abrazia dentară

6
Proteze fixe unidentare

- genetică:macrodonţia, amelogeneza şi dentinogeneza


imperfectă
-congenitală:hipodonţia,hipoplazii,displazii,hipocalcifieri,
distrofiile comlpexe prin factori distrofianţi prenatali (lues, viroze, boli
febrile, disendocrinii)
- iatrogenă :
- discromii după tratamente cu tetraciclină sau după
tratamente endodontice
-fracturi dentare traumatice prin manopere
stomatologice neatente, brutale
2.4. Simptomatologia
- defecte morfologice
- alterarea esteticii
- modificarea fonaţiei
- alterarea masticaţiei
- durere
- halena
2.5. Examinarea afecţiunilor coronare
La prezentarea unui pacient nou, medicul stomatolog face o
anamneză privind motivul prezentării, antecedentele fiziologice şi
patologice generale şi locale, un examen exobucal (facial) şi apoi cel mai
important, examenul endobucal. Din acesta fac parte: examinarea
mucoaselor şi părţilor moi, a dinţilor, spaţiilor edentate, protezărilor
existente, parodonţiului, ocluziei, aprecierea funcţiilor ApDM.
A.Prin anamneza stomatologică generală se constată când au
apărut primele carii, dacă au fost tratate sistematic sau sporadic,
cronologia extracţiilor, etc.
Alteori e necesar a se face anamneza pentru fiecare afecţiune sau
dinte afectat:
- când a apărut afecţiunea
- simptome, evoluţie
- tratamente anterioare
B.Examen obiectiv:
a. inspecţia
Se realizează prin privire directă sau indirectă, în oglindă, pentru feţele
distale sau orale. O tehnică de examinare modernă (1987) o reprezintă
endoscopia bucală.

7
Proteze fixe unidentare

Prin inspecţie se constată:


- defecte morfologice, extinderea lor în suprafaţă
- relaţiile cu vecinii şi antagoniştii (migrări)
- culoarea (discromii)
- poziţia (distopii)
-indicele mezio-distal, necesar a fi cunoscut pentru
viitoarea şlefuire
- relaţiile leziunii cu parodonţiul marginal (carii sau fracturi
subgingivale)
- relaţiile ocluzale statice şi dinamice
b.palparea
Se face cu sonda şi ne indică prin prezenţa sau lipsa sunetului,
dacă ţesutul de la baza leziunii este dur sau moale, dacă este sau nu
sensibil. Palparea trebuie făcută cu multă atenţie în cariile profunde,
pentru a nu pătrunde accidental în camera pulpară.
c.percuţia
Se face cu mânerul sondei, în ax şi apoi lateral, comparativ între dinţii
afectaţi (suspecţi de complicaţii periapicale) şi dinţii adiacenţi, integri.
d.teste termice sau electrice
Se fac pentru a verifica vitalitatea pulpară (dinte vital, sau necroză
pulpară).
e.frezare exploratorie
Se acţionează cu o freză în caria respectivă (fără anestezie) şi se
constată dacă dintele este vital sau nu, prin durerea provocată sau prin
insensibilitate.
f.diafanoscopia (transiluminare)
C. Examinări complementare
- radiografii
- modele de studiu, fotografii
- examinări de laborator clinic: glicemie, etc.
2.6. Stabilirea diagnosticului
Prin coroborarea datelor subiective şi obiective constatate la
examinare, se precizează diagnosticul pozitiv complex. El trebuie să
cuprindă:
- afecţiunea (forma clinică = diagnostic clinic)
- localizarea (topografia = diagnostic topografic), indică dintele,
faţa sau feţele, etc.

8
Proteze fixe unidentare

- extinderea, profunzimea (diagnostic anatomo-patologic)


- etiologia (diagnostic etiologic)
- afectarea funcţiilor (diagnostic funcţional)
- complicaţii (diagnostic evolutiv)
Diagnosticul clinic şi cel topografic sunt necesare; celelalte nu se
precizează întotdeauna, unele sunt implicite.
În cazul unor afecţiuni dentare multiple, se poate formula un
diagnostic general, ca de exemplu:leziuni carioase multiple, în diferite
stadii de evoluţie şi tratament. Apoi, se poate stabili diagnosticul pentru
fiecare dinte în parte.
Diagnosticul diferenţial se face uneori cu alte afecţiuni
asemănătoare:
Exemplu: - între caria de colet şi eroziunea cuneiformă
- între displazii şi eroziuni dentare
- între caria incipientă a smalţului (pata cretoasă) şi
hipoplazia stabilă a smalţului (pata albă).
2.7. Evoluţia
Afecţiunile coronare fiind diverse, şi evoluţia lor diferă:
- unele, dacă nu sunt tratate, evoluează spre complicaţii, de
exemplu: caria, eroziunile dentare, abrazia
- altele rămân staţionare: fracturile dentare, unele anomalii (de
formă, număr, volum)
Este cert că nici una dintre afecţiunile coronare nu se vindecă
spontan, fiind necesară intervenţia medicului stomatolog.
2.8 Complicaţii posibile ale afecţiunilor coroanelor dentare
- pulpare: pulpite, gangrene prin: - carii profunde, penetrante
-fracturi cu deschiderea
camerei pulpare
- abrazii patologice
- parodontale: parodontite marginale
parodontite apicale acute sau cronice
- mucozale
- ocluzale
- complicaţii musculo-articulare
- complicaţii generale:
- digestive
- psihice

9
Proteze fixe unidentare

AFECŢIUNILE COROANELOR DENTARE

3.1. Caria dentară


Este un proces patologic cronic distructiv al structurilor dure
dentare; apare şi evoluează prin demineralizarea datorată acidităţii
produse de microorganisme patogene; procesul, netratat, duce în final la
complicaţii pulpare şi periapicale, apoi la fractura dintelui, însoţite uneori şi
de manifestări la distanţă.
Indicele de frecvenţă (F)
Indicele de intensitate (I)
Caria dentară poate afecta nu numai integritatea coroanei, ci şi a
arcadelor şi a ocluziei, prin migrările dentare favorizate de distrucţiile
carioase.
Profilaxia cariilor dentare se face prin alimentaţie raţională, igienă
orală corespunzătoare, fluorizare, sigilarea zonelor de risc ocluzale cu
pelicule compozite etc.
Tratamentul cariilor apărute este de dorit a se realiza în fazele
incipiente, în cazul cariilor superficiale depistate la controlul periodic.
Cariile profunde şi cele complicate necesită un tratament mai laborios,
dificil şi uneori cu rezultate nesigure în timp.
Tratamentul protetic al cariilor dentare se realizează prin:
- Incrustaţii (inlay) : se realizează mai frecvent în cavităţi carioase
clasele I, II, V Black , sau clasele A,B,C Hess , deci
carii ocluzale, ocluzo-proximale şi de colet.
- Coroane de înveliş: se utilizează mai ales în procesele carioase
extinse pe mai multe feţe (clasele C,D,E după
Hess)
- Coroana de substituţie: se indică în situaţia când pereţii dentari
existenţi sunt prea subţiri pentru obturaţie, inlay,
sau coroană de înveliş, existând riscul de fractură.

3.2. Traumatismele dentare

10
Proteze fixe unidentare

Sunt afecţiuni cu lipsă de substanţă, de natură traumatică,


apărute brusc.

3.2.1. Cauze:
a) factori determinanţi
- accidente de: circulaţie, joacă, stradă, sport, muncă
- agresiuni
- loviri produse de animale
- masticaţie (corpi străini duri în bolul alimentar)
- utilizarea intempestivă a dinţilor (deschiderea sticlelor, spargerea
nucilor, alunelor), pipă, creion
- bruxism
- crize epileptice
- iatrogeni: lovirea antagoniştilor cu cleştele la extracţii, utilizarea
deschizătorului de gură
b) factori favorizanţi:
- afecţiuni preexistente: carii, obturaţii, distrofii, mortificări pulpare
sau tratamente endodontice.
Frecvenţa producerii fracturilor este de 9:1 în favoarea dinţilor
depulpaţi.
3.2.2. Mecanisme de producere:
a) direct – prin acţiunea agentului traumatic asupra dintelui
respectiv (cel mai frecvent)
b) indirect – prin intermediul dinţilor antagonişti, de exemplu un
traumatism pe menton poate duce la fracturarea unor dinţi de pe arcada
maxilară.
3.2.3. Forme clinice:
Sunt clasificate diferit, după direcţia, localizarea liniei de fractură
(sediu), interesarea pulpei dentare şi a altor ţesuturi din vecinătate.
Prof. Burlibaşa (Bucureşti) propune următoarea clasificare:
a) traumatisme dentare
- după sediu - fracturi coronare - simple
- penetrante
- fracturi radiculare - în treimea cervicală
- în treimea medie
- în treimea apicală
- fracturi corono-radiculare

11
Proteze fixe unidentare

- după direcţie - orizontale


- oblice
- longitudinale

b)traumatisme parodontale (cu păstrarea integrităţii coroanei şi


rădăcinii)
- contuzii parodontale
- luxaţii parţiale
- luxaţii totale (avulsii dentare)
- intruzii dentare - în sinusul maxilar
- în plaga post - rezecţie

c)traumatisme asociate – care interesează dinţii, parodonţiul şi alte


ţesuturi vecine: buze, limbă, rebord alveolar, etc.

Clasificarea lui Vanek (1980):


1. fisuri coronare
2. fracturi coronare parţiale cu camera pulpară închisă
3. fracturi coronare parţiale cu camera pulpară deschisă
4. fracturi coronare complete
5. fracturi oblice (corono-radiculare)
6. fracturi radiculare
7. luxaţii
8. avulsiuni
Ellis (Chicago 1970 ) clasifică fracturile coronare în trei grade:
- gradul 1 – situate numai în smalţ
- gradul 2 – situate şi în dentină, dar cu pulpa neafectată
- gradul 3 – cu pulpa deschisă
3.2.4. Tratament
a. conservativ (odontal)
b. protetic – interesează numai fracturile coronare
c. chirurgical (extracţie, imobilizare, replantare, transfixaţie) –
interesează fracturile radiculare, luxaţiile, etc.
Tratamentul fracturilor coronare depinde de sediul liniei de
fractură.

12
Proteze fixe unidentare

În fracturile de gradul 1 şi 2 Ellis, în prezent se recurge mai ales la


obturaţii cu răşini compozite, eventual după aplicarea unor pivoturi
parapulpare (dentinare).

Protetic:
- când fractura este situată în treimea incizală, se pot utiliza:
faţetarea, coroane fizionomice sau mixte.
- când fractura este situată în treimea mijlocie sau gingivală, este
indicată coroana de substituţie, bineînţeles după obturarea corectă a
canalului radicular. Se poate realiza coroană de substituţie şi atunci când
fractura e situată la 1-2 mm subgingival, după o prealabilă gingivectomie.
- fracturile dentare la copii necesită o atenţie specială, căci camera
pulpară este voluminoasă, iar apexul larg deschis. Când camera pulpară
e închisă, se utilizează coafajul indirect cu paste histofile, sub cape de
protecţie, fără a şlefui din dinte.

3.3. Abrazia dentară


Este o uzură, o pierdere lentă şi progresivă de substanţă dură
dentară, datorită unor cauze mecanice, cu formare de dentină de iritaţie.
Interesează mai ales feţele ocluzale, dar în unele situaţii apar şi abrazii
atipice, pe alte feţe ale dinţilor.
3.3.1. Clasificarea abraziei
 Clasificarea lui Broca - este cea mai cunoscută şi
utilizată.
- gradul 1 - abrazie numai în smalţ
- gradul 2 - apare şi dentina sub formă de insule
- gradul 3 - relieful ocluzal este desfiinţat, smalţul rămâne doar ca
un inel la periferia feţei ocluzale, iar în ocluziile "cap- la- cap",
marginile incizale, prin abrazie, devin suprafeţe.
- gradul 4 - abrazia interesează mai mult de jumătate din înălţimea
coroanei dentare, deci până în treimea coletală, uneori chiar până
la colet, cu sau fără deschiderea camerei pulpare.
Clasificarea lui Périer
- gradul 1 - numai în smalţ
- gradul 2 - apare dentina sub formă de insule, separate prin zone
de smalţ

13
Proteze fixe unidentare

- gradul 3 - insulele de dentină confluează între ele


- gradul 4 - există numai dentina, smalţul fiind doar un inel la
periferie
- gradul 5 - tot stratul primar al dentinei este abrazat, producându-
se deschiderea camerei pulpare, când neodentinogeneza nu s-a produs
într-un ritm similar cu cel al abraziei.
 Clasificarea lui Barandoun
Diferă de cele anterioare, nereferindu-se la gradul de uzură
dentară, ci la aspectul clinic, la orientarea faţetelor de uzură în funcţie de
tipul ocluziei, la aspectul planului de ocluzie. Această clasificare se referă
deci la arcadele dentare în ansamblul lor, la abrazia generalizată.
1. Abrazia " ad palatum"
Apare la indivizi cu ocluzie adâncă.
2. Abrazia „ helicoidală" - descrisă de Ackermann.
Apare în ocluziile cu acoperire frontală moderată şi cu parodonţiu
sănătos.
3. Abrazia "cilindrică"
Apare la persoane cu ocluzie frontală "cap-la-cap".
4. Abrazia "ad linguam"
Apare la indivizi cu prognatism mandibular şi ocluzie încrucişată
în zona laterală.
5. Abrazii atipice
Sunt de obicei localizate la un grup de dinţi.
- în ocluziile adânci acoperite
- în ocluziile inverse frontale
- în ocluziile frontale "cap-la-cap"
- abrazia proximală
Acest proces favorizează erupţia molarilor de minte, dar creează
dificultăţi în igienizarea spaţiilor interdentare, favorizând apariţia cariilor
dentare. De asemenea creează dificultăţi în prepararea acestor feţe ale
dinţilor pentru diferite tipuri de proteze fixe unidentare.
În abraziile din grupele 1 - 4 Barandoun, suprafeţele ocluzale ale
dinţilor sunt complet decuspidate, încadrându-se în gradul 3 sau 4 Broca,
deci sunt abrazii avansate. În consecinţă ele apar la vârstnici. Dacă apar
mai devreme, la 40-50 ani, ele sunt considerate abrazii patologice.

3.3.2. Etiopatogenia abraziei dentare.

14
Proteze fixe unidentare

a) Tipul de masticaţie
b) Alimentaţia, obiceiuri etnice
c) Parafuncţiile
Bruxismul - este o parafuncţie numită popular "scrâşnitul dinţilor".
Este considerat principala cauză a abraziei la cei cu parodonţiu sănătos şi
deficienţe de mineralizare. La cei cu parodonţiul deficitar, bruxismul duce
la agravarea parodontopatiei, la accentuarea mobilităţii dentare, nu la
abrazie.
d) Factori iatrogeni
e) Alţi factori (favorizanţi):
- mediul profesional
- deficienţe de mineralizare a dinţilor
- xerostomia (asialia )
- edentaţii întinse, mai ales cele biterminale, pot produce abrazia
frontalilor, în special în cazul ocluziilor „cap-la-cap”.
3.3.3. Simptomele şi complicaţiile abraziei.
Modificarea morfologiei coronare este principalul simptom
obiectiv al abraziei dentare. Se produce atenuarea progresivă a reliefului
ocluzal. Faţetele şi suprafeţele de abrazie sunt netede, lucioase, dure,
atât la nivelul smalţului, cât şi la nivelul dentinei. În abraziile avansate,
relieful ocluzal dispare, deci dintele nu mai are cuspizi, şanţuri, fosete.
Inelul de smalţ rămas la periferia coroanei, e mai înalt decât suprafaţa
dentinară (aspect cupuliform). Aceste margini de smalţ sunt subţiri,
anfractuoase, producând uneori leziuni ale părţilor moi: buze, limbă,
obraji. Dintele scade în înălţime, ajungând uneori până la coletul dentar.
Suprafaţa ocluzală a fiecarui dinte creşte, până când abrazia ajunge la
ecuatorul anatomic, apoi scade din nou spre colet.
Pot apărea şi semne dentare subiective: durere provocată de
agenţi termici, chimici sau mecanici, datorită subţierii stratului de dentină.
De obicei, concomitent cu abrazia, se produce şi neodentinogeneză,
camera pulpară micşorându-se progresiv, pulpa retrăgându-se, prin
depunerea dentinei de reacţie. În acest fel, abrazia ajunge uneori la
coletul dintelui, dar fără a se produce deschiderea camerei pulpare.
Complicaţiile abraziei pot fi: pulpare, parodontale, musculare şi
articulare.
Pulpa se poate deschide când abrazia avansează în ritm mai
rapid, comparativ cu depunerea dentinei de reacţie. Când apare

15
Proteze fixe unidentare

deschiderea camerei pulpare, pulpa e de obicei necrozată, probabil şi


datorită tulburărilor vasculare pulpare produse de bruxism, pe lângă
microiritaţiile repetate din zona abrazată.
Parodonţiul reacţionează de obicei prin hipercementoză, dar sunt
multe cazuri când acesta se decompensează şi apare o lărgire a spaţiului
periodontal, (vizibilă pe radiografie), cu mobilitate dentară.
La musculatura masticatorie se pot pune în evidenţă: spasme,
oboseală, hipertrofia maseterilor, dureri musculare, etc.
În articulaţia temporo- mandibulară pot apărea semne de
disfuncţie: cracmente, crepitaţii, dureri.

3.3.4. Tratamentul abraziei - este extrem de dificil.


Cel profilactic se bazează pe diagnosticul etiologic precoce.
Tratamentul simptomatic şi curativ : depulpări, coronoplastie.
Tratamentul protetic al abraziei generalizate este extrem de dificil
şi laborios.
Adesea se impune o remodelare gingivo-osoasă, pentru alungirea
coroanelor clinice şi apoi o acoperire a lor cu coroane de înveliş. Acestea
trebuie aplicate pe toţi dinţii, deci bilateral şi de obicei bimaxilar.

3.4. Eroziunile dentare.


Sunt uzuri dentare, pierderi superficiale de ţesuturi dentare dure,
de natură chimică (acidă), fără participare microbiană.
3.4.1. Etiologia eroziunilor.
a) cauze extrinseci:
- de natură industrială
- de natură alimentară
- practici greşite: periaj dentar cu sare de lămâie, cu periuţe prea
dure, periaj cu presiune, etc.
b) cauze intrinseci: regurgitări frecvente de conţinut gastric.
3.4.2. Aspect clinic. Clasificare.
Aspectul clinic este foarte variat : numai în smalţ, în smalţ şi
dentină, zone mai reduse sau mai extinse, pe o faţă sau pe mai multe
feţe, cu contur divers, de obicei colorate gălbui, cu aspect lucios - neted
sau mat, cu asperităţi, sensibile la agenţi termici şi mecanici (periaj).
Clasificarea lui Eccles.

16
Proteze fixe unidentare

Clasa 1: leziuni superficiale


Clasa 2: interesează şi dentina, dar mai puţin de 1/3 din faţa
dentară respectivă
Clasa 3: eroziune extinsă pe mai mult de 1/3 din suprafaţa
afectată a dintelui interesat (în cauză). Are 4 subclase, după localizare.
3.4.3. Tratamentul eroziunilor de cauză acidă.
Profilactic
Curativ
Eroziunile cuneiforme = abfracţii dentare (eroziunile de colet -
"cervical abrasion").
Au etiologie necunoscută, controversată. Ultimele studii confirmă
rolul traumei ocluzale şi al bruxismului, iniţiind o dezorganizare a structurii
cristaline a smalţului subţire din zona coletului.

3.5. Distrofiile (anomaliile) dentare


Sunt afecţiuni dentare reprezentate prin modificări de număr,
volum, formă, structură şi culoare (Dechaume) , produse de cauze
distrofiante endogene (metabolice, infecţioase) sau exogene
(traumatisme, iradieri, infecţii ale dinţilor temporari).

3.5.1. Distrofii primare


3.5.1.1. Distrofii primare cicatriciale
3.5.1.1.1. Anomalii de număr
a) Anodonţia parţială (hipodonţia)
b) Anodonţia totală
c) Dinţi supranumerari
3.5.1.1.2. Anomalii de volum
a) Microdonţia
b) Macrodonţia
3.5.1.1.3. Anomalii de formă
3.5.1.1.4. Anomalii de structură
Sunt distrofii propriu-zise, cauzate de formarea deficitară a
matricei organice (hipoplazii), sau prin deficienţe în mineralizarea
ulterioară (displazii).
3.5.1.1.5. Anomalii de poziţie
a) Distopii : ectopie = vestibulo-poziţie
entopie = oro-poziţie

17
Proteze fixe unidentare

b) Rotaţii = răsuciri ale dinţilor în jurul axului vertical


c) Transpoziţii dentare
d) Heteropoziţii
Dinţi situaţi în sinusul maxilar, orbită, planşeul bucal, etc.
e) Incluzia (retenţia) dentară
Dintele respectiv nu a erupt pe arcadă, deşi este format.
3.5.1.1.6. Distrofii complexe
Sunt reprezentate de modificări de formă, poziţie şi structură.
a) Dinţii Hutchinson
b) Dinţii Moser

3.5.1.2. Distrofii primare evolutive


a) Amelogeneza imperfectă ereditară
b) Dentinogeneza imperfectă ereditară
c) Odontogeneza imperfectă
d) Melanodonţia infantilă Beltrami

3.5.2. Distrofii dentare secundare


3.5.2.1. Caria circulară
3.5.2.2. Caria galopantă (sindromul Dubreuil Chambardel)

Anomalii de culoare (discromii dentare)


- fluoroza:
- colorări alimentare, sau legate de unele obiceiuri
- obiceiuri de cosmetizare (estetice)
- colorări medicamentoase: tetraciclina
Tratament

18
Proteze fixe unidentare

CURSUL 2. – 2 ore

II. PLAN DE CURS: Noţiuni generale despre tratamentul


protetic al afecţiunilor coronare.
Clasificare PFU. Principii de bază în prepararea dinţilor pentru
aplicarea PFU (ergonomice, bioprofilactice şi biomecanice).

NOŢIUNI GENERALE DESPRE TRATAMENTUL PROTETIC AL


AFECŢIUNILOR ODONTALE CORONARE

4.1. Etapizarea tratamentelor

4.1.1. Tratamente preprotetice nespecifice


- tratamentul de urgenţă
- igienizarea
- extracţia dinţilor irecuperabili
- tratamente odontale (obturaţii simple şi radiculare)
- rezecţii apicale, chirurgie parodontală
4.1.2. Tratamente proprotetice ( preprotetice specifice)
Sunt reprezentate de acele manopere care sunt urmate în mod
obligatoriu de protezare.
- protezarea provizorie
- gingivectomii, gingivo-osteoplastii ("alungire chirurgicală"
a coroanelor dentare)

19
Proteze fixe unidentare

- depulpări în scop protetic (dinţi egresaţi, malpoziţionaţi,


etc.)
- implante
Există şi alte tratamente proprotetice la care se apelează, în caz
de realizare a unor proteze parţiale sau totale, în scopul optimizării
condiţiilor oferite de elementele câmpului protetic : adâncirea şanţurilor
vestibulare, frenotomii şi frenoplastii, rezecţia modelantă a torusurilor şi
tuberozităţilor, regularizarea sau plastia crestelor alveolare, etc.
4.1.3. Tratamentul protetic
4.2. Succesiunea fazelor clinice (C) şi de laborator (L)

Tratamentul protetic al afecţiunilor coronare constă deci în:


- exereza ţesuturilor afectate
- pregătirea corespunzătoare a ţesuturilor dentare rămase
(preparare cavitară, preparare periferică)
- refacerea integrităţii morfo-funcţionale a dintelui prin
proteza fixă unidentară realizată în urma succesiunii fazelor clinice
şi tehnice.

4.3. Protezele fixe unidentare

4.3.1. Definiţie
Sunt piese artificiale de mică dimensiune, care refac morfologia
unui singur dinte, executându-se printr-o succesiune de faze clinice şi
tehnice, şi care se agregă prin cimentare la coroana sau rădăcina dinţilor,
special preparaţi în acest scop.
4.3.2. Clasificarea protezelor fixe unidentare
A. După material
B. După aspect
C. După procedeul de realizare
- tehnologii clasice tradiţionale
- tehnologii moderne
D. După modul de agregare
E . După modul de fixare
F. După indicaţia clinică (scop)
G. După întinderea leziunilor restaurate:
- reconstituire (completare)

20
Proteze fixe unidentare

- acoperire parţială sau totală


- substituire

4.4. Modalităţi de tratament al afecţiunilor coronare

4.4.1. Reconstituirea morfologiei şi funcţiilor coroanei dentare


prin completare
Indicaţii
Posibilităţi
a) Obturaţiile
Avantaje
Dezavantaje
b) Inlay-urile (incrustaţii)
Avantaje
Dezavantaje
4.4.2. Acoperirea = coroane de înveliş
Indicaţii :
Ele pot fi coroane estetice,metalice, mixte; de asemenea pot fi
parţiale sau totale.
4.4.3. Substituirea
Indicaţii
Cerinţe
Uneori, indicaţia iniţială a tipului de restaurare se poate modifica
pe parcursul pregătirii dintelui, trecându-se de la reconstituire la acoperire,
sau de la prepararea pentru acoperire, la metoda substituirii.

PRINCIPII DE BAZĂ ÎN PREPARAREA DINŢILOR ŞI ÎN


REALIZAREA PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE

În funcţie de dinte şi de tipul de proteză fixă unidentară,


prepararea dintelui, care constă în exereză de ţesuturi dentare, diferă în
detalii, dar are principii generale comune: ergonomice, biofuncţionale,
biomecanice.

21
Proteze fixe unidentare

5.1. Principii ergonomice


A. Ergonomia este o ştiinţă interdisciplinară ce stă la baza
desfăşurării acţiunilor umane, mai ales a relaţiilor om-maşină-mediu de
muncă (dicţionarul enciclopedic). Ea constă în "preocuparea de a adapta
omul la munca sa şi munca la om".

B. Caracteristicile muncii stomatologului


C. Riscurile profesionale

5.1.1. Organizarea muncii


Experienţa (negativă!) acumulată, apoi studii ştiinţifice de
ergonomie, au dus la perfecţionarea poziţiei şi metodelor de lucru şi la
măsuri de profilaxie a afecţiunilor profesionale prin mijloace protective:
poziţie mai comodă, halat, mască, mănuşi, ochelari, turbine silenţioase,
eliminarea arsenului, mercurului, şlefuire în mediu umed, aspiraţie
continuă, etc.
Clasic se lucrează cu pacientul în poziţie şezândă în fotoliul
dentar, cu capul în continuarea trunchiului .
Modern: poziţia ergonomică recomandată de FDI: pacientul este
culcat în decubit dorsal, aproape de poziţia orizontală (20°), pe
fotoliile moderne, reglabile prin comenzi digitale. Medicul şi
asistenta lucrează şezând pe noile tipuri de taburete pe rotile
(manevrabile), cu spătar, reglabile în înălţime
Organizarea cabinetului stomatologic
Utilizarea informaticii în problemele organizatorice de evidenţă a
pacienţilor, a examinărilor şi manoperelor efectuate, de gestiune a
materialelor, de evidenţă contabil- financiară, scutind pe medic şi
personalul său ajutător de risipă de timp şi eforturi în afara actului medical
propriu-zis.
5.1.2. Şlefuirea raţională a dinţilor
Prepararea dinţilor pentru a primi proteza fixă unidentară indicată,
este un act microchirurgical, traumatizant, care constă în exereza de
ţesuturi dentare afectate, dar şi sănătoase.
Fiind act chirurgical, presupune încă o serie de condiţii, care se
pot încadra tot în principiul ergonomic:
- iluminarea corectă a câmpului operator

22
Proteze fixe unidentare

- asepsie şi antisepsie
- anestezie pentru evitarea durerii
- lucru în echipă: medic şi asistentă, în vederea degajării şi
protecţiei câmpului operator şi a multor manopere care necesită "4
mâini"
- răcire continuă cu jet de apă sau amestec (spray) apă-aer
- utilizarea celor mai adecvate instrumente ca mărime şi formă
pentru zona respectivă :ocluzal, interdentar, parapulpar, coletal, în
smalţ sau dentină
- instrumentele abrazive să fie de bună calitate: active, neuzate şi
bine centrate, fără vibraţii
- alegerea vitezei de acţionare corespunzătoare manoperei şi
zonei.
- granulaţia pietrei utilizate în şlefuire
- forma frezei (profilul) se alege în funcţie de scop, de zona de
lucru
- direcţia de rotaţie
Schimbarea frezelor : în scop ergonomic, al eficienţei şi rapidităţii
şlefuirii, asistenta, în faza de pregătire a cabinetului şi a pacientului pentru
lucru, aplică în fiecare din terminalele operatorii câte un alt tip de freză,
dintre cele mai utile pentru manopera de şlefuire.
Pe de altă parte, medicul utilizează un instrument abraziv pe toate
feţele la care are acces cu el, unde acesta este adecvat şi chiar la mai
mulţi dinţi care trebuie preparaţi în şedinţa respectivă, apoi alege altă
freză deja montată în alt terminal operator.
În concluzie, principiul ergonomic are ca scop o eficienţă maximă
cu efort minim pentru medic şi disconfort minim pentru pacient.

5.2. Principii biofuncţionale

Obiectivul curativ al proteticii dentare, de refacere morfo-


funcţională a integrităţii dinţilor şi arcadelor dentare, trebuie realizat în aşa
fel, încât să nu se producă daune (sau să fie cât mai mici), asupra stării
generale şi asupra ţesuturilor aparatului dento-maxilar, în cadrul
manoperelor de preparare a dinţilor, amprentare etc., aşa cum prescrie
anticul dicton „primum non nocere, deinde salutare”.

23
Proteze fixe unidentare

5.2.1. Protecţia pacientului – se realizează atât în ceea ce


priveşte starea generală, cât şi psihicul acestuia.

5.2.2. Menajarea ţesuturilor dentare (protecţia tisulară)


În protetica dentară, aplicarea protezelor fixe unidentare
presupune o anumită preparare a dintelui respectiv, atât prin exereza
ţesuturilor afectate, cât şi a unor cantităţi (zone) de substanţă dentară
sănătoasă (smalţ, dentină). Aceasta este necesară pentru :
- asigurarea posibilităţii de inserţie a lucrării
- asigurarea integrării protezei fixe unidentare în contururile
normale ale dintelui respectiv
- prevenirea riscului de fracturare a dintelui, prin protecţia
cuspizilor şi a marginilor incizale, prin bizotări corecte etc.
- prevenirea descimentării protezelor fixe unidentare prin crearea
unor forme de retenţie sau realizarea de retenţii suplimentare (puţuri,
şanţuri).
Acest principiu de „protecţie tisulară” se referă deci la şlefuirea
reducţională strict necesară.

5.2.3. Protecţia pulpei dentare


5.2.3.1. Factorii care pot agresa pulpa în timpul manoperelor
terapeutice pot fi mecanici, termici, chimici şi bacterieni.
Se recomandă păstrarea unui strat de dentină de minimum 2 mm
grosime când este posibil. Neprotejată după şlefuire, dentina se
infectează, de aceea e mult mai sensibilă în zilele următoare şlefuirii.
5.2.3.2. Prevenirea afectării pulpei dentare
a) Măsurile de prevenire:
- şlefuire cu răcire continuă cu spray de apă şi aer
- şlefuire economicoasă
- şlefuire intermitentă
- şlefuire fără presiune
- utilizarea instrumentelor active, neuzate
b) Protecţia bonturilor dentare
Scopul protecţiei dinţilor şlefuiţi:
- să nu permită acţiunea agenţilor termici, mecanici şi chimici
asupra fibrelor Tomes şi a filetelor nervoase (prevenirea durerii)

24
Proteze fixe unidentare

- să oprească scurgerea limfei dentare şi penetrarea florei microbiene şi a


toxinelor spre pulpă (prevenirea infecţiei pulpare).

5.2.4. Protecţia parodonţiului marginal


Începe cu alegerea judicioasă a nivelului de plasare a limitei
cervicale a preparaţiei dentare, alegere care nu se face la întâmplare.
Plasarea supra-, juxta- sau subgingivală a limitei cervicale a
preparaţiei va ţine cont de vârsta pacientului, starea sănătăţii sale
parodontale şi necesităţile fizionomice.
În ce priveşte sănătatea parodontală, sunt descrise două tipuri
extreme de parodonţiu:
- care oferă condiţii favorabile
- care defineşte o situaţie defavorabilă.
Când condiţiile impun alegerea unei limite subgingivale (sulculară,
intracreviculară), esenţială este păstrarea intactă a„spaţiului biologic”.
Spaţiul biologic este reprezentat de zona de ataşament (inserţie) a
ţesuturilor gingivale la suprafaţa radiculară. Între fundul şanţului gingivo-
dentar şi marginea liberă a crestei osoase alveolare, se poate descrie un
ataşament epitelial (inserţie epitelială), dublat de un ataşament conjunctiv
subiacent. Această legătură epitelio-conjunctivă a gingiei pe dintele
prezent, reprezentând „spaţiul biologic”, răspunde la orice agresiune
protetică prin retracţii gingivale şi osoase necontrolabile, definitive.
Pe lîngă respectarea cu stricteţe a spaţiului biologic, este indicat
ca limita protetică să urmeze perfect forma festonată a crestei gingivale
marginale.
Pentru ca parodonţiul marginal să nu fie lezat prin manoperele de
şlefuire sau amprentare, se efectuează în prealabil dilatarea şanţului
gingivo-dentar.
Dacă anterior şlefurii există o suferinţă a parodonţiului marginal,
ea se înlătură, prin îndepărtarea spinilor iritativi şi printr-un tratament
antiinflamator adecvat.
După dilatarea sulcusului, se face o şlefuire adecvată, nu mai
adâncă de 0,35 – 0,50 mm, urmată de o amprentă corespunzătoare şi o
proteză fixă unidentară corect adaptată axial şi transversal, perfect
lustruită şi cu convexităţi axiale moderate, vestibulare şi orale, care să
respecte emergenţa dintelui.

25
Proteze fixe unidentare

Trebuie acordată o atenţie deosebită, ca în momentul fixării


provizorii şi definitive, să nu rămână surplus de ciment în interiorul
sulcusului.

5.2.5. Protecţia dinţilor adiacenţi, antagonişti şi a părţilor moi


În timpul şlefuirii dinţilor există riscul lezării unor formaţiuni
anatomice din apropiere.
Cauze : - neatenţia sau oboseala medicului
- instrumente neadecvate sau descentrate
- mişcări intempestive ale pacientului
Consecinţe : plăgi, hemoragii, fracturi dentare, riscul de carie în
zonele şlefuite accidental.
Măsuri de prevenire :
- instruirea pacientului să nu facă mişcări bruşte
- deschiderea gurii se face diferenţiat, în funcţie de localizarea
suprafeţei dentare care se şlefuieşte
- mâna operatorului să fie sprijinită
- protejarea zonei de lucru
- aplicarea unor benzi metalice (matrice) interdentar, pentru
protecţia dintelui vecin, la separare
- utilizarea discurilor monoactive pentru separare
- alegerea diametrelor corespunzătoare pentru discuri şi pietre
- instrumentele abrazive nu se scot din gură decât după oprirea
turaţiei
- la aparatul Dentior 3, nu se lasă paleta pedalei în poziţia „blocat”

5.2.6. Integrarea ocluzală a protezei fixe unidentare


Când PFU este „integrată” corect ocluzal, va asigura :
- un aspect morfologic normal
- contacte interdentare funcţionale
O adaptare ocluzală incorectă poate fi reprezentată de :
- relief ocluzal atenuat sau plan
- contact prematur în relaţia centrică şi intercuspidară maximă
- contacte relativ corecte în RC şi IM, dar producând interferenţe în
timpul mişcărilor funcţionale mandibulare
Consecinţe posibile :

26
Proteze fixe unidentare

- afectarea parodonţiului profund al dintelui în cauză, prin traumă


ocluzală.
- afectarea parodonţiului profund al antagoniştilor
- induce bruxism prin tendinţa de a elimina contactul anormal
- îmbolnăviri ale musculaturii masticatorii şi ATM .
5.3. Principii biomecanice în realizarea protezelor fixe unidentare
Proteza fixă unidentară realizată trebuie să poată fi inserată pe
dintele preparat, să aibă retenţie, stabilitate şi rezistenţă, să nu pericliteze
rezistenţa dintelui pe care se aplică, ci dimpotrivă, să-l consolideze.
5.3.1. Retenţia – este fenomenul fizic care constă în fricţiunea
dintre suprafeţele preparaţiei şi cele ale protezei fixe unidentare, care sunt
paralele cu axul de inserţie al protezei fixe unidentare.
Retenţia se opune deci dislocării gingivo-ocluzale a protezei fixe
unidentare. Mai poartă numele de retenţie primară, căci ea se perfectează
prin cimentarea protezei fixe unidentare, care conferă retenţia secundară,
realizând împreună fixarea.
Modalitatea realizării retenţiei:
- extracoronară, tip „manşon”
- intracoronară, tip „încastrare”
- intraradiculară
- combinată
Se admite şi se recomandă o mică abatere de la paralelism, 2º -
6º între feţele opuse, cu scopul de a permite inserţia protezei fixe
unidentare respective :
- convergenţă spre ocluzal la bonturile dentare (dinţii şlefuiţi pentru
coroane de înveliş)
- divergenţă spre ocluzal la cavităţile pentru inlay şi lojele
radiculare pentru pivoturi
a) Valoarea retenţiei este direct proporţională cu gradul de
paralelism.
Cea mai indicată este forma cilindro-tronconică a bontului coronar.
De reţinut faptul că prin „bont retentiv” se înţelege nu un bont cu
retenţie bună, ci unul incorect preparat, cu circumferinţa mai mare spre
ocluzal, sau la alt nivel decât cervical, sau un bont cu zone convexe
neşlefuite.
b) Retenţia este direct proporţională cu mărimea pereţilor axialiai
bontului, deci un bont mai înalt sau mai voluminos asigură o retenţie mai

27
Proteze fixe unidentare

bună. La dinţii cu volum mic va fi necesar să realizăm pereţii cât mai


paraleli (bont cilindric), şi (sau) sisteme de retenţie suplimentară : puţuri,
şanţuri, casete, mai ales când dinţii respectivi vor fi stâlpi de punte.

5.3.2. Stabilitatea – previne dislocarea protezei fixe unidentare de


către forţe ce acţionează în sens apical, oblic sau orizontal, deci ea se
opune forţelor masticatorii.
Stabilitatea şi retenţia se condiţionează reciproc; factorii ce măresc
retenţia, măresc şi stabilitatea şi invers.
Factori pozitivi : - înălţimea dinţilor
- paralelismul pereţilor
- retenţiile suplimentare
Factori negativi : - bonturi scurte
- bonturi prea conice
- deformarea protezelor fixe unidentare

Stabilitatea mai depinde şi de alţi factori .


5.3.3. Axa de inserţie – este linia imaginară de-a lungul căreia se
aplică sau se scoate proteza fixă unidentară de pe bont (out-line, line of
draw). Ea trebuie calculată de medic.
Pentru coroane unitare, deci când există dinţii adiacenţi, de obicei
nu sunt probleme.
În plan mezio-distal axul de inserţie trebuie să fie paralel cu zonele
de contact proximale şi corespunde în general cu axul dintelui.
În plan vestibulo-oral, axul de inserţie al protezei fixe unidentare va
fi paralel cu axul dintelui la molari şi premolari. Faţă de planul vertical
(sagital), acest ax este uşor înclinat spre vestibular la maxilar şi spre
lingual la mandibulă, conform poziţiei acestor dinţi pe arcade. La dinţii
frontali axul de inserţie va fi paralel cu jumătatea sau treimea incizală a
feţei vestibulare.
5.3.4. Rezistenţa preparaţiei – este un factor biomecanic
esenţial în terapia afecţiunilor coronare prin proteze fixe unidentare. Ea se
asigură prin :
- manopere preprotetice de consolidare odontală (obturaţii simple,
reconstituiri armate)
- pregătire raţională – şlefuire economicoasă (strict necesară)

28
Proteze fixe unidentare

- şlefuire de la obturaţie spre dinte la obturaţiile simple


- la dinţii cu obturaţii armate şi la cei cu pereţi dentinari subţiri,
direcţia de rotire a instrumentului abraziv se preferă a fi dinspre
dinte spre obturaţie

- realizarea de cavităţi pentru inlay cu pereţi verticali cu o


divergenţă foarte mică spre ocluzal şi cu peretele pulpar plan
- protejarea cuspizilor când pereţii cavităţii pentru inlay sunt
subţiri, prin acoperire metalică
- realizarea corectă a lojei radiculare pentru pivoturi turnate
5.3.5. Rezistenţa protezei fixe unidentare – depinde de :
- materialul din care este confecţionată (metal, ceramică,
acrilat)
- de corectitudinea fazelor tehnice, mai ales turnarea
- de grosimea coroanei la nivel ocluzal la dinţii laterali şi a
feţei orale la frontalii superiori
- de grosimea pereţilor axiali (verticali)
- de sistemul de fixare între cele două componente ale
coroanelor mixte: cea metalică şi cea fizionomică
- de grosimea pivotului la locul de unire între porţiunea
coronară şi cea radiculară a lui.

29
Proteze fixe unidentare

CURSUL 3. – 2 ore

III. PLAN DE CURS: Reconstituirea coronară prin incrustaţii


(indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje).
Pregătirea dinţilor pentru realizarea inlay-urilor. Accidente şi
complicaţii după aplicarea inlay-urilor.

RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN INCRUSTAŢII (INLAY)

6.1. Generalităţi
6.1.1. Etimologie : în limba engleză: in = înăuntru
lay = situare
6.1.2 Definiţie: inlay-urile sunt proteze fixe unidentare realizate în
laborator şi cimentate ulterior în cavităţi special preparate în prealabil,
reconstituind astfel morfologia afectată de unele leziuni ale coroanelor
dentare, în special carii, în condiţii superioare obturaţiilor.
6.1.3. Materiale
6.1.4. Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice:
- refac corect morfologia ocluzală
- refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzală şi
cea parodontală

30
Proteze fixe unidentare

- protejează smalţul prin acoperirea zonelor bizotate cavo-


superficiale
- pot proteja unii cuspizi periclitaţi, prin acoperirea acestora
- sunt rezistente, fiabile
- sunt neutre chimic şi biologic

6.1.5. Dezavantaje:
- sunt exigente privind execuţia clinică şi tehnică
- au un anumit grad de periclitare a dintelui respectiv, mai ales la
premolarii cu pereţi restanţi subţiri

6.1.6. Indicaţii:
- reconstituire morfo-funcţională a dinţilor afectaţi de carii mai puţin
extinse sau puţin profunde
- retentori (elemente de agregare) pentru punţi de întindere mică
- imobilizarea dinţilor parodontotici
- sprijin pentru proteze scheletate (lăcaş în inlay pentru pinten)
-refacerea ocluziei funcţionale sau prevenirea disfuncţiilor ocluzale
6.1.7 Contraindicaţiile relative ale inlay-urilor:
- procese carioase prea extinse
- predispoziţie marcată la carii
- pe dinţi depulpaţi, care sunt mai friabili
- igienă bucală deficitară
-retentori pe stâlpi terminali sau intermediari în edentaţii intercalate
întinse
-tineri sub 18 ani
- ocluzii nefavorabile
6.1.8 Clasificarea inlay-urilor:
A. După materialul din care se confecţionează:
- metalice
- ceramice
- compozite
- polisticle ( din sticlă polimerică) ex. : Artglass, Belleglass HP
- combinate (metalo-ceramice)
B. După aspect :
- fizionomice
- nefizionomice

31
Proteze fixe unidentare

C. După complexitate :
- simple
- compuse: - cu crampoane (pivoturi dentinare) = pinlay
- cu pivot radicular=inlay corono-radicular
- cu glisieră
- cu clavetă
- cu şurub
- intricate (din două părţi) etc.
D. După acces (Le Huche):
- acces simplu
- acces dificil
E. După clasificarea cavităţilor elaborată de Black (1891):
Clasa I: cavităţi carioase ce apar în şanţuri şi fosete:
- ocluzal la molari şi premolari
- în cele 2/3 ocluzale ale feţelor vestibulare ale molarilor
- pe feţele orale ale molarilor şi incisivilor
Clasa a II-a: cavităţi proximale ale molarilor şi premolarilor
Clasa a III-a: cavităţi pe feţele proximale ale incisivilor şi caninilor,
care nu afectează unghiul incizal
Clasa a IV-a: cavităţi pe feţele proximale ale incisivilor şi caninilor
care afectează şi un unghi incizal sau impune refacerea acestuia
Clasa a V-a: cavităţi în treimea gingivală (carii de colet)
F. După clasificarea lui Hess a cariilor
Se realizează după numărul de feţe dentare afectate sau cuprinse
de carie (inlay).
Hess asimilează coroana dentară cu un cub cu 6 feţe (molarii şi
premolarii), din care una este joncţiunea corono-radiculară.
Clasa A: carie pe o faţă (indiferent care )
Clasa B: carie pe două feţe
Clasa C: carie pe trei feţe
Clasa D: carie pe patru feţe
Clasa E: carie pe cinci feţe
Clasa F: lipsa coroanei dentare

Cariile din clasele A,B,C se tratează prin obturaţii sau inlay-uri.


Cariile din clasele D şi E ( dar nu profunde) se pot trata prin
coroane de înveliş.

32
Proteze fixe unidentare

Clasa F necesită tratament prin coroane de substituţie.


Uneori şi în carii localizate pe trei feţe (clasa C) se indică o
coroană de substituţie.
Alteori se poate realiza inlay în clasa E (pe cinci feţe) numit “twin-
lock” (twin = geamăn, lock = lacăt, zăvor).
Pentru a fi mai uşor acceptată de specialişti, Hess a asociat clasificarea
sa cu litere A -F, cu cea clasică a lui Black , cu cifre romane I - IV.
Exemplu : - carie ocluzală = A I
- carie mezială = A II
- carie vestibulară = A I
- carie de colet = A V
- carie O M = B II
- carie O D = B II
- carie O V = B I
- carie V O L = C I
- carie M O D = C II
G. Clasificarea inlay-urilor după topografie
Poate fi considerată cea mai utilă, mai sugestivă, litera sau literele
indicând nu numai numărul de feţe, ca la clasificarea lui Hess, dar şi care
anume, litera fiind iniţiala denumirii feţei respective :
O = ocluzal
M = mezial
D = distal
L = lingual
V = vestibular
Numărul de iniţiale ne indică numărul de feţe interesate de leziune,
de preparaţie şi de inlay:
OM = ocluzo-mezial
OD = ocluzo-distal, etc.
6.1.9.Stabilirea diagnosticului şi indicaţiei de tratament
Examenul clinic al dintelui în cauză trebuie să scoată în evidenţă :
- leziunea (carie, eroziune cuneiformă , etc.)
- localizarea, întinderea şi profunzimea ei
- rezistenţa pereţilor cavităţii respective
- starea pulpei dentare
- relaţiile leziunii cu parodonţiul marginal
-statusul parodontal (parodonţiul inflamat trebuie tratat în prealabil)

33
Proteze fixe unidentare

- rapoartele interdentare cu dinţii adiacenţi şi cu cei antagonişti


Examenul radiologic este necesar uneori, pentru a se releva
grosimea stratului dentinar cavo-pulpar.
Diagnosticul trebuie să precizeze : leziunea, localizarea (dintele,
faţa sau feţele afectate) şi profunzimea.
Exemplu: carie ocluzo-proximală profundă la 1.6.
Indicaţia protetică se pune răspunzând la următoarele întrebări:
- este indicat un inlay?
- ce tip :simplu , compus, ce retenţii vor fi preparate ?
- din ce material ?

6.2.Prepararea cavităţilor pentru inlay


6.2.1.Obiectivele urmărite şi fazele de preparare
Obiective:
- oprirea evoluţiei afecţiunii
- realizarea unei cavităţi care să permită inserţia şi dezinserţia
piesei într-un singur ax
- lucrarea să fie stabilă şi rezistentă la presiunile masticatorii (să
nu se disloce sau fractureze)
- să nu pericliteze dintele (pereţii, cuspizii)
Prepararea cavităţii se face după principiile şi în succesiunea de
faze descrise de Black:
- deschiderea cavităţii
- exereza dentinei afectate
- extensia preventivă
- asigurarea rezistenţei pereţilor
- asigurarea retenţiei
- bizotarea marginilor
- verificarea cavităţii, retuşarea
Există câteva diferenţe importante faţă de pregătirea cavităţii
pentru obturaţii.
6.2.2.Cavitatea ocluzală (clasa I Black , A I Hess)
Caracteristici: este uşor de abordat şi de preparat.
Prepararea cavităţii trebuie realizată în aşa fel încât să nu se
deschidă camera pulpară .
Deschiderea cavităţii – constă în lărgirea orificiului de deschidere
din smalţ. Această manoperă se poate realiza :

34
Proteze fixe unidentare

- cu freze globulare diamantate sau din oţeluri extradure, fie cu


diametrul mai mare decât al orificiului carios din smalţ, acţionând axial
spre cavitate, fie cu diametrul mai mic, introduse în cavitate, şi care
acţionează în momentul scoaterii prin înclinarea poziţiei piesei (frezei).
- cu freze cilindrice - diamantate sau din oţel, cu diametrul egal
sau mai mic decât al orificiului carios, (sau cu diametrul mai mare, dar cu
vârf conic), şi cu care se acţionează lateral şi circular. Lărgind
deschiderea se realizează totodată şi conturarea primară a cavităţii.
Exereza dentinei afectate – se face cu freze globulare mai mari.
Controlul acestei manopere se face prin inspecţie (culoarea
dentinei), palparea cu sonda (“strigătul dentinar“), sau cu substanţe cario-
test care colorează numai dentina afectată (decalcifiată). Se elimină astfel
riscul recidivei de carie.
Extensia preventivă = definitivarea conturului se referă la
înglobarea în preparaţie a unor fisuri şi fosete intercuspidiene, zone
hipoplazice din vecinătatea preparaţiei, considerate – prin inspecţie şi
palpare cu sonda –“zone de risc”.
De asemenea extensia preventivă se referă şi la plasarea
marginilor cavităţii în zone de autocurăţire.
Asigurarea rezistenţei pereţilor cavităţii se obţine prin păstrarea
unor pereţi cât mai groşi posibil, dar cu îndepărtarea prismelor de smalţ
subminate de procesul carios al dentinei subiacente.
Prepararea unor unghiuri uşor rotunjite la locul de întâlnire între
peretele pulpar (orizontal) al cavităţii şi cei verticali, contribuie de
asemenea la asigurarea rezistenţei pereţilor.
Asigurarea retenţiei şi stabilităţii – se realizează prin prepararea
cu freze cilindrice a pereţilor verticali aproape paraleli, doar cu 2 - 4˚
divergenţă spre ocluzal, pentru a permite inserţia. Retenţia depinde şi de
mărimea suprafeţelor de fricţiune, deci cavităţile cu pereţi verticali mai
înalţi sunt mai retentive decât cele cu adâncimea mai mică.
Stabilitatea inlay-ului este direct proporţională cu valoarea
retenţiei, dar mai depinde şi de forma bazei cavităţii.
Când cavitatea e profundă şi orizontalizarea ei prin frezare ar
periclita coarnele pulpare, se recomandă prepararea cu trepte, sau
aplicarea unei baze orizontale de ciment .
Tot pentru o bună stabilitate, conturul ocluzal al cavităţii nu se face
rotund, ci asimetric, la care de obicei obligă extensia preventivă.

35
Proteze fixe unidentare

Bizotarea marginilor cavităţii se face obligatoriu la inlay-ul


metalic ocluzal, cu o înclinaţie de 45˚ faţă de axul de inserţie şi pe 1/3 -
1/2 din grosimea smalţului.
Le Huche precizează că bizotarea ocluzală şi gradul ei de
înclinare depinde şi de direcţia prismelor de smalţ , cu dispoziţie
perpendiculară pe suprafaţa dintelui.
Acolo unde prepararea le secţionează, nu e necesară bizotarea,
dar ea se impune în zonele unde suprafaţa preparată este paralelă sau
aproape paralelă cu axul prismelor.
La inlay-urile fizionomice, fixate prin tehnici adezive, nu se face
bizotare.
Verificarea cavităţii În final cavitatea ocluzală realizată şi numită
“casetă simplă” , are teoretic o formă de paralelipiped cu 5 pereţi:
- un perete orizontal
- patru pereţi verticali:
- vestibular;
- distal;
- oral;
- mezial
Există 8 linii angulare la unirea între pereţi (4 linii verticale şi 4 linii
orizontale).
Sunt şi patru puncte angulare (colţuri), la locul de întâlnire dintre
câte trei pereţi ai cavităţii (D-V-P; D-O-P; M-O-P; M-V-P).
Se controlează să nu existe zone retentive care ar dăuna
machetării. Acest control se face :
- prin inspecţie directă sau cu oglinda
- pe o amprentă sau model de studiu
- ultramodern cu sistemul computerizat “Cerec”, studiind şi
măsurând tridimensional, pe un monitor, imaginea preluată din cavitatea
bucală de o cameră video. Unii autori recomandă finisarea cavităţii,
deoarece instrumentele diamantate, chiar cele cu granulaţie fină, lasă
rugozităţi care împietează machetarea sau amprentarea. Manopera este
dificil de realizat, căci discurile de hârtie sau gumele nu au acces total.
Frezele de oţel produc însă suprafeţe mult mai netede decât cele
diamantate.
Cavitatea de clasa I Black – situată pe feţele vestibulare sau
orale ale molarilor şi cele orale ale frontalilor (în gropiţele cingulare), se

36
Proteze fixe unidentare

prepară asemănător. Peretele pulpar va fi plat, iar ceilalţi cât mai paraleli,
căci adâncimea cavităţii nu poate fi mare.
6.2.3. Prepararea cavităţilor de clasa a II-a Black pentru inlay:
sunt cele de pe feţele proximale ale molarilor şi premolarilor.
Situaţii posibile :
a) Dacă leziunea este situată pe faţa mezială lângă un spaţiu
edentat, nu prea aproape de faţa ocluzală, se poate prepara o casetă
simplă mezială cu 5 pereţi: vestibular, oral, ocluzal, gingival şi axial
(parapulpar).
b) Caseta simplă proximală deschisă ocluzal
Este o modalitate utilizată obligatoriu pentru acces în cavitate, în
toate cavităţile proximale distale, dar şi în cele meziale cu dintele adiacent
prezent, chiar dacă plafonul (peretele ocluzal ) este gros.
Se prepară o casetă simplă verticală cu 4 pereţi: 3 verticali:
vestibular, oral, şi axial ( parapulpar) şi unul orizontal (peretele gingival).
Peretele gingival poate fi înclinat puţin spre interior, în scopul
creşterii stabilităţii inlay-ului.
Peretele axial trebuie să fie uşor convergent (2-4˚) cu axul dintelui,
înspre ocluzal, în vederea inserţiei.
Pereţii vestibular şi oral sunt divergenţi între ei spre ocluzal,
pentru inserţie şi convergenţi spre dintele adicent, pentru retenţia
orizontală (după Black).
c) Caseta dublă (cavitate compusă) - este modalitatea cea mai
utilizată de preparare a unei cavităţi de clasa a II-a Black, realizând două
casete unite :
- una proximală, verticală
- una ocluzală, orizontală
În acest caz pereţii verticali vestibular şi oral ai cavităţii proximale,
pot fi divergenţi nu numai spre ocluzal pentru inserţie, dar şi spre dintele
adiacent, fie că ne obligă procesul carios proximal, fie pentru realizarea
extensiei preventive şi pentru asigurarea rezistenţei pereţilor verticali.
Dimensiunile cavităţii verticale sunt dictate deci de procesul carios
şi de profilaxie.
Dimensiunile cavităţii ocluzale în smalţ sănătos sunt dictate de
cerinţe de retenţie, stabilitate şi rezistenţă. Pentru inlay-ul metalic,
adâncimea cavităţii ocluzale poate fi mai mică (2-3 mm) decât pentru
obturaţia de amalgam.

37
Proteze fixe unidentare

Forma retenţiei (casetei) ocluzale - poate fi diferită în funcţie de


starea feţei ocluzale ( carii, fisuri, gropiţe) şi anume: coadă de rândunică,
trapez cu baza mică spre proximal, Y, T,dublu T, F, cârlig, treflă etc.
Istmul casetei duble ocluzo-proximale este locul îngust de unire a
celor două casete, în dreptul treptei centrale. Clasic se recomandă ca
lăţimea istmului să fie de 1/3 din diametrul ocluzal.
Timpii de preparare a unei cavităţi de clasa a II-a pentru inlay
(simplu sau dublu ) sunt aceiaşi ca la clasa I, cu unele diferenţe.
Bizotarea peretelui gingival se face de obicei mai fin (0,5mm), căci
smalţul se subţiază înspre colet. De asemenea marginile cavităţii verticale
se bizotează mai puţin decât cele ale cavităţii ocluzale.
Treapta centrală trebuie şi ea rotunjită fin, pentru a nu periclita
modelul, macheta sau inlay-ul .
În final, fiind o cavitate dublă ocluzo- proximală, i se pot descrie în
scop didactic mai mulţi pereţi şi unghiuri.
De obicei datorită formei de contur a cavităţii ocluzale, unele linii şi
puncte angulare nu există, pereţii verticali fiind uniţi curbiform între ei, cum
s-a văzut la cavitatea ocluzală.
6.2.4.Preparări atipice ale cavităţilor ocluzo- proximale pentru
inlay (după Le Huche)
a. Pereţii pulpar şi gingival înclinaţi puţin spre interior, pentru a
mări stabilitatea
b. Şanţ de blocaj în peretele gingival
c. Nervura de blocaj în peretele gingival
d. Treaptă negativă în peretele pulpar, tot cu scop retentiv
e. Puţuri ocluzale (tuneluri) intradentinare de 2-3 mm adâncime şi
0,6-0,7 mm diametru
f. Tehnica “slice-cut” ( secţiune în felie )
g. Tehnica “slice-lock”
h. Tehnica “slice-channel
i. Tehnica “slice-concav”
j. Clavetarea ocluzală oblică (clavette = cheiţă, pană). O tijă
turnată se cimentează imediat după cimentarea inlay-ului, în tunelul ce-l
străbate oblic (tunel păstrat la turnare printr-o tijă de grafit) şi pătrunde
circa 2 mm şi în dentină. Le Huche o recomandă când cavitatea ocluzală
nu are retenţie (istm).

38
Proteze fixe unidentare

6.2.5.Cavităţile (inlay-urile) MOD = inlay “în şa”.


S-ar părea că problema este numai cu puţin mai complexă decât
la cele duble : MO sau OD, sau că dimpotrivă, unirea lor simplifică şi
perfectează problema retenţiei şi stabilităţii. Rămânând însă doar doi
pereţi (vestibular şi oral), mai ales când sunt subţiri şi cavitatea este
profundă, apare pericolul de fracturare al acestor pereţi, la solicitările
laterale, mai ales la premolari.
Pereţii periclitaţi se scurtează, pentru a-i proteja prin metalul care-i
va acoperi. Proteza fixă unidentară astfel realizată are caractere şi de
inlay („în”) şi de onlay („pe”), de aceea este numită şi inlay-onlay sau
chiar overlay. Alţii le numesc onlay 3/5.
La prepararea cavităţilor MOD se foloseşte deseori tehnica “slice”,
cu convergenţă corespunzătoare (2 - 4˚) spre ocluzal.
6.2.6. Cavităţile de clasa a III- a şi a IV- a Black
Obturarea acestor cavităţi cu răşini compozite este practica
actuală de reconstituire a cariilor dinţilor frontali; ele nu mai cer
macroretenţii, deci fac economie de substanţă dentară.
6.2.7. Cavităţile de clasa a V- a (de colet)
Se tratează atât prin obturaţii (cu amalgam sau cu materiale
compozite), cât şi prin inlay.
Dimensiunile reduse ale cavităţilor respective, mai ales distanţa
mică faţă de camera pulpară, ridică probleme la ambele tipuri de
rezolvare.
Pentru obturaţiile cu RC (răşini compozite) a cariilor de colet,
există două dificultăţi, create de faptul că smalţul este foarte subţire la
acest nivel:
- adezivitatea redusă a compozitelor pe dentină (gravajul acid nu
este permis în dentină, iar limfa dentinară împiedică adeziunea
materialului compozit).
- toxicitatea materialului compozit: tehnicile de “protecţie
dentinară” sunt dificil de aplicat la acest nivel.
Cimenturile ionomer de sticlă (CIS) şi cermeturile, care au în plus
pulbere metalică, sunt utilizate cu mult succes ca material de obturaţie în
cavităţile de clasa a V-a, căci aderă şi la dentină, sunt biocompatibile şi
cario-preventive, eliberând fluor.

39
Proteze fixe unidentare

Prepararea cavităţii pentru inlay clasa a V-a Black


Cavitatea preparată va avea de obicei un aspect reniform (de
rinichi) privită vestibular. Baza cavităţii ( peretele parapulpar ) se
realizează convex, nu plan, pentru a nu periclita camera pulpară .
Unghiurile formate de peretele parapulpar cu ceilalţi pereţi vor fi
puţin mai mari de 90˚. Retenţia nu va fi foarte bună, din cauza adâncimii
reduse a cavităţii, solicitarea este însă redusă în această zonă. Se pot
totuşi realiza două puţuri dentinare, de preferat la extremităţile cavităţii,
pentru a realiza un pinlay.
6.3. Inlay-uri compuse
În acestă categorie sunt cuprinse inlay-urile cu mijloace
suplimentare de retenţie:
- cu crampoane (pivoturi ) intradentinare = pinlay
- inlay-onlay = overlay
- cu nervuri (glisiere) în şanţuri
- inlay cu clavetă
- cu pivoturi radiculare (inlay corono- radicular)
“Inlay-ul in inlay”este indicat ca retentor în punţi mici, mai ales
când dinţii stâlpi au axe nefavorabile inserţiei punţii (prea convergenţi).
Inlay-ul primar are dimensiuni ceva mai mari şi se va cimenta în cavitatea
preparată cu o retenţie adecvată, iar inlay-ul secundar, care aparţine
punţii, se inseră în cavitatea creată în primul inlay, rămânând necimentat
(se cimentează celălalt retentor major al punţii).
6.4. Amprentarea pentru inlay
6.4.1. Metoda directă = machetarea
∗ cu ceară albastră
∗ cu răşini acrilice autopolimerizabile
La ambele metode directe, în caz de incrustaţii proximale, se
adaugă pe faţa respectivă a machetei o peliculă fină de ceară, pentru a
compensa matricea, deci pentru a reface corect punctul de contact.
6.4.2. Metoda indirectă - este similară cu cea descrisă la
amprentarea pentru coroane de înveliş (şi punţi).
Nu pretinde dilatarea şanţului gingival, dar pretinde a se introduce
materialul fluid cu spatule mici sau cu seringa în detaliile cavităţii, înainte
de amprentarea globală (cu portamprentă) a arcadei dentare .
De asemenea, la metoda amprentării propriu-zise, nu se uleiază
cavitatea, ci se usucă.

40
Proteze fixe unidentare

6.4.3. Metoda ultramodernă (amprenta optică).


Pe baza dimensiunilor memorate de computer, se comandă unui
mini-strung cu discuri diamantate, executarea inlay-ului prin sculptarea lui,
în câteva minute ( sub jet de apă ) dintr-un bloc de ceramică, compozit
sau sticlă, (sticlă care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu constă deci
într-o machetare şi apoi turnare a inlay-ului, ci în sculptarea lui. Precizia
este de ± 50 microni. Cimentarea se va realiza tot cu tehnica adezivă.
6.5. Proba, adaptarea şi cimentarea incrustaţiilor
Controlul extrabucal - se face întâi pe model
- se detaşează apoi de pe model şi se
controlează cu lupa execuţia tehnică : să nu existe plusuri, dar nici
minusuri, în special să nu lipsească din marginile subţiri corespunzând
bizotării.
Controlul intrabucal – se face după înlăturarea materialului de
obturaţie provizorie (gutaperca este cea mai indicată, căci se detaşează
în bloc, nu aderă de pereţi). Se inseră inlay-ul în ax, să intre prin fricţiune,
prin lovituri uşoare cu un instrument adecvat .
Prin presiuni alternative pe extremităţile lui se încearcă dacă nu
basculează. Se pot depista cauzele cu material de amprentă sau prafuri
de detecţie. Sunt admise retuşuri fine. Diferenţele mici marginale se pot
perfecta prin brunisarea marginilor subţiri ce corespund bizotării.
Se verifică apoi adaptarea ocluzală în IM şi în mişcări funcţionale,
efectuându-se la nevoie şlefuirile indicate de hârtia de ocluzie. Se
lustruieşte apoi pe dinte cu gume ( polipant) mici, cu filţuri mici sau chiar
cu bulete de vată îmbibate în ulei şi aplicate pe freze uzate. Lustruirea în
laborator riscă să deterioreze marginile, dacă nu se face pe model. Se
lustruieşte apoi şi proximal cu atenţie, pe bontul mobil.
Cimentarea
La inlay-urile ocluzo-proximale se finisează joncţiunea dento-
protetică proximală cu benzi abrazive fine, introduse pe sub punctul de
contact.
Trebuie reţinut faptul că pentru inlay-urile din ceramică sau din
răşini compozite, nu este posibilă brunisarea. Aceste inlay-uri se fixează
de obicei cu materiale şi tehnici adezive, mai ales prin fotopolimerizare.
La inlay-ul ceramic se gravează acid (cu acid hidrofluoric 7%) şi
feţele respective ale inlay-ului.

41
Proteze fixe unidentare

6.6. Accidente si complicaţii după aplicarea inlay-urilor


Caria secundară. Cauze:
- indicaţie greşită ( cariopredispoziţie, igienă deficitară)
- lipsa extensiei preventive
- contracţii ale machetei
- contracţii la turnare, prelucrare neglijentă
- margini fragile
- bizotare incorectă
- brunisare neefectuată sau incompletă
Descimentarea. Cauze posibile:
- pereţi verticali prea divergenţi
- adâncime prea mică
- planşeu concav al cavităţilor de clasa I
- pereţi pulpari şi gingivali înclinaţi înafară la cavităţile de
clasa a II-a
- retenţia ocluzală ineficientă sau (mai rar ) fracturarea ei la
inlay-urile ocluzo-proximale
- inexactităţi
- cimentare defectuoasă
Fractura dintelui:
- pereţi subţiri
- pereţi prea verticali ( inserţie forţată)
- cuspizi neprotejaţi
Mortificări pulpare:
- coafaje nereuşite
- şlefuiri incorecte (fără răcire, cu freze uzate, prea
aproape de pulpă).

CURSUL 4. – 2 ore

42
Proteze fixe unidentare

IV. PLAN DE CURS: Coroane de înveliş (indicaţii,


contraindicaţii, avantaje, dezavantaje). Coroana de înveliş
metalică. Prepararea dinţilor pentru acoperire cu coroane de
înveliş metalice. Greşeli, accidente, complicaţii.

COROANE DE ÎNVELIŞ

7.1 Definiţie, generalităţi


Sunt proteze fixe unidentare care se agregă extracoronar prin
cimentare la suprafeţele şlefuite ale coroanei dentare, deci se încadrează
în metoda acoperirii. Sunt utilizate atât ca elemente unitare, în terapia
unor afecţiuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregare (retentori)
pentru punţi sau pentru ancorarea unor proteze parţiale mobilizabile.
Sunt cele mai utilizate proteze fixe unidentare, dintre ele fiind în
creştere permanentă cele mixte metalo-ceramice, în detrimentul celor
metalice.
7.2 Clasificare
7.2.1 După întinderea feţelor acoperite
∗ totale
∗ parţiale
7.2.2 După aspect
∗ nefizionomice
∗ fizionomice
∗ semifizionomice (mixte)

7.2.3 După materialul din care sunt confecţionate


∗ metalice
∗ nemetalice : - polimerice

43
Proteze fixe unidentare

- compozite
- ceramice
∗ mixte : - metalo - acrilice
- metalo- compozite
- metalo- ceramice
7.2.4 După tehnologiile de realizare
- prin ambutisare ( ştanţare)
- prin turnare
- prin procedeu combinat (ştanţarea inelului şi turnarea
capacului)
- prin polimerizare
- prin sinterizare
- prin frezare (mecanică sau computerizată)
- prin coacere ( ardere)
- prin tehnologii combinate : - metalo- ceramice
- metalo – polimerice

7. 3 Obiectivele urmărite prin aplicarea coroanelor de înveliş


- să consolideze coroana dintelui respectiv
- să reproducă morfologia, proporţiile şi funcţiile dintelui
- să se încadreze în ocluzia funcţională
- să realizeze raporturi netraumatice cu parodonţiul marginal
- să aibă o bună retenţie şi stabilitate ( cele unitare)
- să ofere retenţia şi stabilitatea necesară pentru punţi sau
proteze.
7. 4 Indicaţii
Indicaţia coroanei de înveliş şi alegerea unui anumit tip, se face în
urma unui examen clinic atent (la nevoie şi examen complementar, de
obicei radiologic). Se coroborează topografia în arcadă, starea odontală,
pulpară şi parodontală, cu scopul urmărit ( consolidarea unui dinte afectat,
agregarea unei punţi sau cu scop dublu) şi cu condiţiile clinico-tehnice.
7.4.1 Pe dinţi cu afecţiuni coronare
- carii extinse
- obturaţii mari sau multiple
- fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, pereţi)
- abrazii patologice
- anomalii de formă, volum, poziţie, culoare

44
Proteze fixe unidentare

- pentru refacerea punctelor de contact


7.4.2 Pe dinţi integri , fără afecţiuni coronare, pentru:
- agregarea protezelor fixe parţiale
- ancorarea şi sprijinul protezelor parţiale mobilizabile, prin
modificarea corespunzătoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin,
menţinere , retenţie şi stabilitate acestora, şi pentru a preveni eroziunile
prin croşete.
- imobilizarea dinţilor în parodontopatii
- solidarizarea cu o punte sau cu o altă proteză fixă unidentară, a
unui dinte fără antagonist, pentru a preveni migrarea lui verticală.
7.5 Contraindicaţii:
- leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda
reconstituirii (obturaţii, inlay, faţetare)
- leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicată metoda
substituirii coronare
- procese patologice apicale netratate sau tratate incorect
- parodontite marginale netratate (inflamaţii, pungi parodontale)
- implantare deficitară : “rădăcina utilă” scurtă
- dinţi cu mobilitate avansată
- dinţi cu înclinare mare (peste 30˚)
- dinţi fără antagonişti ( excepţie când îi cuprindem într-o punte)
- coroane dentare prea scurte (necesită “alungire chirurgicală”)
- tineri sub 16 ani
- cavităţi orale neigienizate
- unele afecţiuni generale
7.6 Avantajele coroanelor de înveliş
- consolidează coroana unui dinte afectat
- au o bună retenţie
- păstrează vitalitatea dintelui
- sunt carioprofilactice
- beneficiază de materiale şi tehnici variate

7.7 Dezavantaje
- necesită exereză accentuată

45
Proteze fixe unidentare

- ablaţie dificilă, mai ales la cele groase şi la cele realizate din


aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt)
- cele metalice sunt nefizionomice
- cele fizionomice au rezistenţă redusă.

COROANE DE ÎNVELIŞ METALICE

Se indică de obicei în zona molară a arcadelor dentare, unde mai


importantă este rezistenţa decât estetica.
8.1 Aliaje utilizate pentru confecţionarea coroanelor metalice
• Aliaje nobile:
a. pe bază de aur : aur-paladiu, aur-paladiu-argint
b. pe bază de paladiu : paladiu-aur, paladiu-cupru
c. pe bază de argint
Aliaje nenobile
a. pe bază de nichel-crom
b. pe bază de cobalt-crom
c. pe bază de fier
d. pe bază de titan
Aliajele Cu–Al numite bronzuri nu se mai utilizează.
Este extrem de importantă respectarea tehnologiei de turnare,
finisare, lustruire şi a unei igiene bucale riguroase după cimentare.
8.2 Tipuri de coroane metalice.
8.2.1 Coroanele ştanţate..
-avantaje
-dezavantaje
8.2.2 Coroanele din două părţi.
Nu se mai utilizează.
8.2.3 Coroanele turnate.
În funcţie de modul de realizare a machetei, ele pot fi:
a. Fără grosime dirijată ( cu grosime totală)
Avantaje : - sunt foarte rezistente
- au retenţie foarte bună prin contact intim (fricţiune) cu
bontul şlefuit

46
Proteze fixe unidentare

- pot fi modelate corect ocluzal şi lateral


- au adaptare bună pe prag
Dezavantaje : - intră mult material (scumpe)
- uneori sunt greu de adaptat (contracţie mare)
- transmit variaţiile termice
- ablaţia lor e dificilă, laborioasă
b. Coroanele turnate cu grosime dirijată. Sunt cele mai
utilizate coroane metalice, având cele mai multe calităţi şi cele mai
puţine dezavantaje.
Tehnici de realizare.
Se utilizează :
- machete prefabricate
- folie de ceară calibrată
- modelul duplicat din masă de ambalat
Importantă este premodelarea. Se face apoi duplicarea acestui
model, amprentându-l şi turnându-l :
a. din masă de ambalat, apoi peste bont se face a doua
modelare, realizându-se macheta coroanei, care se va ambala
pentru turnare, împreună cu modelul unitar
b. din gips dur sau răşini epoxi, peste care se realizează o capă
de plastic şi macheta de ceară, care se vor detaşa de pe
model, pentru ambalare şi turnare.

8.3 Şlefuirea dintelui pentru coroană metalică


8.3.1 Generalităţi. Fazele şlefuirii
Şlefuirea se face conform principiilor generale ergonomice,
biofuncţionale şi biomecanice, având ca obiective :
a. deretentivizarea coroanei dentare, deci obţinerea unui „bont
dentar” tronconic sau cilindro-tronconic, prin eliminarea convexităţilor
axiale (vestibulare, orale şi proximale)
b. realizarea spaţiului ocluzal necesar
Fazele de şlefuire, deci succesiunea de abordare a diferitelor feţe
ale dintelui („step-by-step”) diferă de la un autor la altul. În mod clasic se
începea fie cu faţa ocluzală, fie cu cele proximale (separarea).

Tehnica modernă de şlefuire se bazează pe realizarea mai întâi a


unor şanţuri de ghidare a profunzimii de şlefuire pe feţele ocluzală,

47
Proteze fixe unidentare

vestibulară şi orală şi apoi eliminarea punţilor de smalţ dintre ele.


Realizate cu freze diamantate globulare sau cilindrice, de o anumită
dimensiune (1-1,2 mm), ele permit o mai corectă apreciere, dimensionare
a cantităţii de substanţă dentară, care va fi apoi îndepărtată prin şlefuire.
Fiecare practician poate alege o ordine de şlefuire sau alta a
feţelor dintelui, important este să se înceapă cu şanţurile de ghidare a
profunzimii şlefuirii, şi să se obţină în final un bont corect şlefuit ca volum
şi formă.
8.3.2 Instrumentarul abraziv

8.3.2.1 Pietrele
a. După sistemul de fixare :
- fixe
- montabile
b. După tipul şi lungimea mandrinei :
- cu mandrin lung (40 – 44 mm) pentru piesa dreaptă
- cu mandrin scurt (22 – 25 mm) pentru piesa cot clasică
- cu mandrin scurt de alt tip, pentru fixarea în piesa de turbină
sau micromotor
c. După materialul abraziv :
- diamantate
- din carborund gri (negru) (carbură de siliciu 95%)
- din carborund verde (carbură de siliciu 97–99%)
Pietrele din corindon roşu sau alb (cu oxid de aluminiu 96–98%,
respectiv 98–99%), se utilizează doar în laboratorul dentar, pentru
prelucrarea unor metale.
d. După duritate care rezultă din mărimea granulaţiilor şi natura
lor, liant şi textură :
- moi
- duritate medie
- dure şi foarte dure
e. După formă :
- roată
- cilindrice
- conice, tronconice
- bitronconice (butoi)
- sferice (globulare)

48
Proteze fixe unidentare

- con invers
- pară
- lenticulare, etc.
f. După dimensiuni :
- cele roată montabile (clasice)
- Diamantate: 3/10 mm (3 mm grosime, 10 mm
diametru)
- din carborund (Heatles): 3/13 mm (3 mm
grosime, 10-13 mm diametru)
- sferice :
- mici
- mijlocii
- mari
g. După liant :
- liant ceramic
- liant răşinic (bachelită, vulcanit)
8.3.2.2 Discurile: se fixează de obicei în mandrine lungi pentru
piesa dreaptă. Sunt utilizate pentru separări interdentare, sau pentru
ablaţia coroanelor de înveliş. Sunt utilizate şi în laboratorul de tehnică
dentară.
a. După material şi substrat :
- din carborund presat (carbură de siliciu)
- discuri Horico : din pulbere abrazivă fină din oxizi de
aluminiu, fixate pe un suport metalic
- discuri diamantate
- discuri din hârtie sau plastic + abraziv
b. După zona activă :
- monoactive ( pe o singură faţă)
- biactive
- active pe periferie
c. După formă :
- plane
- pălărie chinezească (convex-concave)
- active pe faţa convexă
- active pe faţa concavă
8.3.2.3 Frezele:
a. După tipul şi lungimea mandrinei

49
Proteze fixe unidentare

- pentru piesă dreaptă : 44,5 mm/2,35 mm


- pentru piese cot : 22,5 mm/2,35 mm
- pentru turbină : 19 mm/1,60 mm
b. După substratul pe care vor acţiona
- pentru smalţ şi dentină
- pentru canal
- pentru os (freze chirurgicale Lindemann)
- pentru acrilat, metal, ceramică etc.
c. După material
- oţel clasic
- oţeluri extradure (carbură de tungsten, wolfram)
- diamantate
d. După formă
- cilindrice ( freze „fisură”)
- sferice (globulare)
- con invers
- tubulare (freze trepan)
Frezele diamantate au forme mult mai variate şi sunt utilizate în
prezent în turbină sau în piesa de micromotor, pentru toate preparaţiile şi
şlefuirile pentru proteze fixe unidentare.
Frezele din oţel sunt recomandate la finisarea cavităţilor pentru
inlay, bizotarea cavităţilor şi preparaţiilor, prepararea (perfectarea)
şanţurilor pentru onlay, finisarea bonturilor pentru coroane de înveliş,
deoarece ele lasă suprafeţe mai fine, mai netede.
e. După mărimea granulaţiilor. Sunt codificate de obicei cu inel
colorat, aplicat pe mandrină. Cele fără inel colorat, au
granulaţie mare = 100 microni.
Granulaţia mare este mai activă, mai eficientă. În dentină însă este
mai nocivă, smulge fibrele odontoblaştilor.
Au apărut freze diamantate speciale- „freze multistrat” : apar noi
cristale active sub cele uzate, desprinse. Un design nou au frezele„laser
– cut” : benzi spiralate alternative, diamantate şi netede, care încălzesc
mai puţin şi permit evacuarea produsului şlefuit.

8.3.3 Şlefuirea feţei ocluzale : mulţi autori o recomandă ca prima


etapă.

50
Proteze fixe unidentare

Obiectivul şlefuirii ocluzale : realizarea unui spaţiu de 1 – 1,5 mm


prin şlefuirea unui strat egal, obţinând un relief cu configuraţie
asemănătoare celei iniţiale (Costa).
Metoda clasică
Metoda modernă
Sunt autori (Knellesen) care, descriind şlefuirea feţei ocluzale, nu
se referă la cuspizii de sprijin şi de stabilizare, ci la versante cuspidiene
funcţionale. Ambii versanţi ai cuspizilor de sprijin sunt versanţi funcţionali,
dar şi câte un versant al cuspizilor de stabilizare. Se indică o şlefuire mai
accentuată (1,5 mm) din versantele funcţionale.
La dinţii înclinaţi (de obicei la molarii inferiori mezializaţi spre
spaţiul edentat), nu este necesar să şlefuim din cuspizii (meziali), aflaţi
acum în infraocluzie.
Dacă şlefuirea dintelui începe cu faţa ocluzală, ea trebuie revăzută
după şlefuirea celorlalte feţe, pentru corectarea muchiilor ocluzo-laterale.
Majoritatea autorilor şi practicienilor preferă a începe şlefuirea feţei
ocluzale, cu trasarea şanţurilor de ghidare, adâncind fosetele şi fisurile,
apoi şlefuiesc vârfurile şi versantele cuspidiene. În acest fel, se elimină
una din greşelile frecvente : insuficienta adâncire a fosetelor şi a
şanţurilor.
Particularităţi în şlefuirea feţei ocluzale
- la molarii şi premolarii fără antagonişti, se utilizează ca repere
înălţimea dinţilor vecini. Deseori, dinţii fără antagonişti sunt migraţi
vertical (egresie sau extruzie), şi impun un sacrificiu mai mare dentinar
(uneori cu depulpare prealabilă, pentru a-i readuce în planul normal de
ocluzie). Se impune uneori şi o gingivo-alveolo-plastie modelantă, atât
pentru alinierea coletului clinic al acestor dinţi egresaţi cu coletul celorlalţi
dinţi, cât şi pentru obţinerea unei înălţimi coronare necesare retenţiei.
Acest plan va fi apoi păstrat, fie prin protezarea arcadei
antagoniste, fie uneori prin solidarizarea coroanei respective cu una
adiacentă, care are antagonist.
Controlul şlefuirii feţei ocluzale
- prin inspecţie (privire directă) – neconcludentă pentru cuspizii
orali
- cu hârtie calibrată de ocluzie (0,25 mm), îndoită în 4; 6 sau 8
- cu o folie de ceară încălzită. Privind zonele de transparenţă sau
perforându-le cu sonda, putem depista grosimea respectivă.

51
Proteze fixe unidentare

Se recomandă a se face verificarea şi în mişcări de


lateralitate şi propulsie (Ene).
8.3.4 Şlefuirea feţelor proximale
Obiectiv: - desfiinţarea punctelor de contact şi a convexităţilor
proximale
- realizarea paralelismului feţelor proximale în zona
coletală şi a unei convergenţe de 2–50 înspre ocluzal.
Punctul de contact la molari şi premolari se află la unirea treimii
ocluzale cu cea mijlocie, şi a celei vestibulare cu cea mijlocie.
Separarea dinţilor – este tehnica de şlefuire proximală când există
dintele adiacent.
Metoda clasică:
a. Deplasarea dinţilor, rapidă sau lentă - nu se mai utilizează.
b. Separarea cu discuri abrazive
Separarea progresivă
Se acţionează cu viteză mijlocie, căci viteza mică favorizează
blocarea (şi deraparea) discului; la viteză mare există riscul de accident în
caz că totuşi derapează.
Direcţiile posibile de derapare (când rotaţia se face normal) sunt :
- superior – dreapta (1) spre obraz
- superior – stânga (2) spre palat
- inferior – dreapta (4) spre limbă
- inferior – stânga (3) spre obraz
La mandibulă, din cauza înclinării axelor dentare, la molari şi
premolari, cu discurile plane nu se poate pătrunde întotdeauna în direcţie
corectă.
În aceste cazuri sunt foarte utile discurile convex – concave, active
pe concavitate pentru feţele meziale, iar cele active pe faţa convexă
pentru feţele distale.
Separarea cu metoda „slice – cut”
Indicaţii
Avantaje:
- separarea se face rapid
- riscul derapării este mult redus

Dezavantaje :

52
Proteze fixe unidentare

- riscul apropierii de camera pulpară, concomitent cu o


conicizare exagerată
- riscul creării unui prag nedorit
- riscul lezării dintelui adiacent.
Instrumentar :
- disc diamantat activ pe muchie (periferie)
- disc din carborund presat
Tehnica
Separarea modernă se face cu freze diamantate de lungime
adecvată, aplicate în turbină sau piesa cot cu micromotor.
Dacă feţele vestibulară şi orală au fost deja şlefuite pe baza unor
şanţuri de ghidaj, freza pentru separare se aplică nu în ambrazură, ci în
continuarea feţelor respective şlefuite, acolo unde au fost şanţurile de
ghidare, şlefuind deci întâi muchiile, apoi efectuând separarea.
Preventiv se poate aplica o matrice metalică de protecţie pe
dintele vecin, fixată cu portmatrice, dar care să nu împiedice manopera de
separare.
Controlul şlefuirii feţelor proximale
Se face inspecţia prin privire directă sau în oglindă, şi palparea cu
latul sondei curbe, cu mişcări în sens ocluzo-gingival şi invers. Se
controlează totodată şi feţele proximale adiacente, dacă nu prezintă carii.
Particularităţi în şlefuirea feţelor proximale
- când nu există dinte adiacent
- când doi dinţi adiacenţi trebuie şlefuiţi
- la vârstnici, prin abrazia proximală, punctele de contact devin
suprafeţe concav-convexe, ceea ce creează dificultăţi şi riscuri mărite în
timpul separării.
- la dinţii scurţi, cele două feţe proximale se şlefuiesc paralele
pentru a creşte retenţia
- dacă s-a creat un prag accidental lat
8.3.5 Şlefuirea feţelor vestibulară şi orală
Instrumentar şi tehnică
Clasic – şlefuirea se face cu pietre abrazive roată, la început de
dimensiuni mari, apoi mai mici.
Metoda modernă: - se utilizează de la început freze diamantate
cilindrice de dimensiuni mijlocii, dar de obicei mici, aplicate în piesa de
turbină sau piesa cot cu micromotor.

53
Proteze fixe unidentare

De obicei aceeaşi freză se foloseşte pentru toate cele patru feţe


axiale, verticale, conform principiului ergonomic, manevrând-o circular,
mai eficient în direcţie inversă decât sensul de rotaţie al frezei.
Uneori se indică realizarea unui şanţ pe mjlocul feţei vestibulare,
cu rol de poziţionare corectă în timpul cimentării (rol antirotaţional).
Adesea, mai ales pe dinţii scurţi, se recomandă un şanţ şi pe faţa
orală, mai ales când coroana respectivă face parte dintr-o punte, având
rol şi de creştere a rezistenţei protezei fixe unidentare prin nervurile
metalice, care vor culisa în aceste şanţuri, şi rol de mărire a retenţiei şi
stabilităţii. Se opun deci tendinţelor de descimentare create de forţele
ocluzale, prin posibila flexiune ocluzo-gingivală a corpului de punte.
În final, feţele vestibulare şi orale sunt în plan frontal rectilinii sau
uşor convexe. În sens mezio-distal ele sunt de obicei uşor convexe, sau
uneori biconvexe, după forma pe secţiune orizontală la colet a dintelui
respectiv :
- oval la incisivi şi canini
- pişcot la premolari, cu axul vestibulo-oral
- pişcot la molarii inferiori, cu axul mezio-distal
- treflă la molarii superiori
La molarii cu recesiuni gingivale, şanţul furcaţiei radiculare se
prelungeşte pe faţa axială, până la nivel ocluzal.
La molarii şi premolarii în oro- sau vestibulo-versiune, şlefuirea
celor două feţe se face inegal, în funcţie de înclinare.
În final feţele vestibulare şi orale trebuie, ca şi cele proximale, să
fie uşor convergente între ele spre ocluzal. La dinţii scurţi se realizează
paralele între ele, pentru o mai bună retenţie.
8.3.6 Rotunjirea muchiilor
Muchiile se reduc odată cu şlefuirea feţelor, trecându-se cu
instrumentul de pe o faţă pe alta, lucru realizat mai ales prin tehnica de
şlefuire modernă.
Acum se perfectează aceste muchii, rotunjindu-se cu pietre mici,
adecvate : cilindrice cu granulaţie mijlocie (inel albastru), sau mică (inel
roşu), dar fără a exagera rotunjirea, pentru a nu da bontului o formă
rotundă pe secţiune.
Clasic, pentru rotunjirea muchiilor se utilizează mai ales pietrele
con invers, care permit mai multe operaţiuni.

54
Proteze fixe unidentare

De asemenea, se pot utiliza discurile diamantate concave, pentru


muchiile meziale, şi cele active pe faţa convexă, pentru muchiile distale.
8.3.7. Şlefuirea la nivelul coletului dentar
Este tratată într-un capitol separat, având o importanţă deosebită
şi având în vedere că cele descrise în capitolul respectiv, se referă nu
numai la prepararea coletală pentru coroane metalice, ci şi pentru alte
tipuri de coroane, care vor fi descrise în capitolele următoare.
8.3.8 Verificarea şi finisarea bontului
Este ultima fază înainte de amprentare, deci se verifică încă o dată
toate feţele şi muchiile prin :
- inspecţie (privire) directă sau în oglindă
- palpare cu latul sondei pe feţele axiale prin mişcări verticale
gingivo-ocluzale şi ocluzo-gingivale
- dentimetrie
- aplicarea de hârtie de ocluzie sau folie de ceară calibrată pentru
spaţiul ocluzal
Se reduc micile convexităţi care mai există, „se îndulcesc” sau se
tapetează cu ciment pragurile (dacă sunt supragingivale), create
accidental. Acestea se pot uneori rezolva şi prin obturaţii de amalgam
ocluzo-proximale (obligatoriu cu amalgam, când sunt subgingivale.
Pentru finisare, se utilizează pietre mici, cu granulaţie fină, discuri
de hârtie, de plastic sau freze de oţel.
8.3.9 Şlefuiri atipice pentru coroane de înveliş :
- dinţii fără antagonişti, de obicei sunt egresaţi sau extruzaţi, depăşind mai
mult sau mai puţin planul de ocluzie, în funcţie de vechimea edentaţiei şi
de factori bioreacţionali. Se şlefuiesc până la planul de ocluzie, ghidându-
ne după dinţii adiacenţi care au antagonişti. Uneori (când trebuie şlefuit
mult), este necesară depulparea lor prealabilă şi chiar gingivectomie.
- dinţii malpoziţionaţi : nu se şlefuieşte deloc (sau foarte puţin) din faţa
opusă înclinării şi mai mult din cea situată spre direcţia înclinării. Situaţia
se întâlneşte frecvent în cazul edentaţiilor neprotezate în timp util, ceea ce
impune şlefuirea accentuată a feţelor proximale dinspre spaţiul edentat,
pentru a le face paralele cu axul de inserţie al punţii care se va realiza.
- dinţii cu recesiuni gingivale
- dinţii cu obturaţii simple ocluzo-proximale
- dinţii cu obturaţii mari armate

55
Proteze fixe unidentare

- dinţii scurţi vor fi şlefuiţi în formă cilindrică şi cu şanţuri pentru retenţie


suplimentară
- pentru coroanele telescopate
- dinţii mobili se fixează manual (digital) în timpul şlefuirii.
- pentru coroanele ecuatoriale
- când trebuie şlefuit şi dintele adiacent

8.3.10 Greşeli, accidente şi complicaţii în şlefuirea dinţilor :


A. Greşeli sunt considerate atât şlefuirile şi deretentivizările insuficiente,
cât şi şlefuirile sau conicizările prea pronunţate, de asemenea
crearea unor praguri nedorite sau prea late.
B. Accidente :
- durere produsă de căldură, de vibraţii
- lezarea părţilor moi : buze, obraji, limbă,
planşeu, papilă
- deschiderea camerei pulpare
- traumatizarea parodontală
- şlefuirea accidentală a dinţilor vecini sau
antagonişti
- fracturarea dintelui (dinţi depulpaţi, neatenţie,
manevre greşite, freze descentrate)
- ruperea frezelor, cu pericol de a intra în faringe,
căile respiratorii, sub mucoasa bucală , sau în ochii medicului,
neprotejaţi de ochelari
Prevenirea accidentelor :
instruirea pacientului
mâna sprijinită
instrumente centrate
şlefuirea dintelui fără presiune
protejarea cu oglinda dentară, etc.
- nu se scot instrumentele din gură în timpul
rotaţiei, ci după oprire
- nu se lasă maneta pedalei de picior de la Dentiorul 3 în poziţia
„blocat”
Tratament :
- badijonare cu soluţii hemostatice (apă oxigenată)
- pansament compresiv, sutura plăgii, etc.

56
Proteze fixe unidentare

Complicaţii posibile după şlefuire :


- hiperestezie dentinară
- pulpită acută ; necroză pulpară
- dispariţia spaţiului ocluzal
Prevenirea lor :
- şlefuire cu răcire
- coroane provizorii, care păstrează şi spaţiul ocluzal creat
Tratamentul complicaţiilor apărute :
- cape de protecţie aplicate cu paste histofile, alcaline, în
caz de hiperestezie
- tratament endodontic în pulpite sau necroze
- reşlefuire ocluzală pentu crearea spaţiului.

57
Proteze fixe unidentare

CURSUL 5 – 2 ore

V. PLAN DE CURS: Prepararea dinţilor în zona coletală:


nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaţiei; configurarea
limitei de preparaţie.Tehnici de acces la limitele subgingivale.

PREPARAREA DINŢILOR ÎN ZONA COLETALĂ

Limita cervicală a preparaţiilor dentare ne interesează din


mai multe puncte de vedere, şi anume :
- nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaţiei
- configuraţia limitei de preparaţie
- posibilităţile de creare a accesului pentru realizarea unor
amprente de precizie, în cazul în care această limită este
plasată intracrevicular (obiectivul cel mai dificil de atins fiind
menţinerea stabilităţii gingiei libere).

9.1. Nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaţiei

Se va stabili în urma unei evaluări preprotetice a sănătăţii


parodontale, bazată atât pe aprecierea aspectului clinic al parodonţiului
marginal, cât şi pe aprecierea adâncimii sulcusului cu sonda parodontală
şi examenul radiografic.

58
Proteze fixe unidentare

9.1.1. Prepararea coletală intrasulculară (intracreviculară,


subgingivală)
Avantaje :
- rol carioprofilactic
- retenţie şi stabilitate mai bună
- satisface cerinţele fizionomice
Dezavantaje ( mai numeroase la prepararea fără prag) :
- traumatizarea parodonţiului
- amprentare mai dificilă
- marginile subţiri ale machetei se pot deforma
- adaptare imprecisă axială a coroanei
- pot rămâne zone şlefuite dar neacoperite de coroană,
sensibile, rugoase, placofile
- lezarea inserţiei epiteliale sau chiar a fibrelor ligamentare
Atragem atenţia asupra faptului că o plasare excesiv de adâncă a
limitei preparaţiei în sulcus-ul gingival (care depăşeşte 0,35 – 0,50 mm)
este una dintre cele mai grave erori în prepararea dintelui, cu un risc mare
de lezare a inserţiei epiteliale.
Indicaţii pentru plasarea subgingivală:
- obligatorie la coroanele ştanţate şi la cele turnate realizate pe
preparări fără prag
- când există obturaţii sau fracturi subgingivale
- pe dinţii scurţi, în vederea măririi retenţiei
- din motive fizionomice (în zona frontală)

9.1.2 Limita juxta- şi supragingivală


Se admite în general că plasarea supragingivală a preparaţiei
satisface principiul parodonto-profilactic, dar nu şi pe cel mecanic, de
retenţie şi stabilitate, precum şi pe cel fizionomic.
Avantaje :
- parodonto-profilactice
- nu necesită dilatarea sulcusului
- permite amprentare mai exactă
- nu necesită gravare arbitrară în laborator
- permite verificarea adaptării prin inspecţie
- permite perfectarea adaptării prin brunisare

59
Proteze fixe unidentare

- permite controale periodice ale închiderii marginale (dacă apar


carii, pot fi obturate)
Dezavantaje :
- retenţie redusă pe dinţii scurţi
- inestetice în zonele vizibile
Indicaţii :
- pe dinţi lungi, în zona laterală
- când există condiţii tehnico-materiale adecvate
- la pacienţii hemofilici, diabetici, etc.

9.2 Configuraţia limitei de preparaţie

9.2.1 Prepararea coletală fără prag (deretentivizare simplă,


tangenţială, shoulder less preparation)
Se plasează întotdeauna aproximativ 0,5 mm subgingival, atât la
coroanele ştanţate, cât şi la cele turnate fără prag.
Se realizează :
- cu discul, mezial şi distal, odată cu şlefuirea feţelor respective
- cu pietre con-invers, aplicate cu muchia în sulcus
- cu freze diamantate efilate („flacără”) cu granulaţie mică.
Nu se recomandă frezele din oţel, căci sunt foarte traumatizante
pentru parodonţiu.
Avantaje :
- preparare simplă, nepretenţioasă
- realizează şi detartrajul subgingival
- adaptare transversală bună la colet
Dezavantajele preparării fără prag sunt cele enumerate la
prepararea coletală subgingivală.
Indicaţiile preparării tangenţiale :
- pentru coroanele ştanţate
- pentru coroanele turnate, pe dinţi cu volum mic
- pe dinţi cu convexităţi mari, la care prepararea cu prag ar
impune mari sacrificii de substanţă dentară
- pe dinţi greu accesibili.

60
Proteze fixe unidentare

9.2.2 Prepararea coletală cu prag


De-a lungul anilor au fost întreprinse nenumărate studii asupra
configuraţiei ideale a limitei cervicale a preparaţiilor, corespunzător tipului
de lucrare care le era destinată.
Configuraţiile propuse de Butel sunt:
a. = prag orizontal (shoulder plat)
b. = prag excavat (chamfer)
c. = prag dublu, excavat şi bizotat
d. = prag obtuz (prag în pantă de 135º)
e. = prag dublu, drept şi bizotat în pantă de 45º
f. = prag dublu, drept şi bizotat în pantă de 75º
g. = şlefuire tangenţială (în muchie de cuţit,fără prag)
Obiectivele pragurilor :
- încadrarea protezei fixe unidentare în morfologia normală a
dintelui (evitarea supraconturării)
- adaptarea corectă la colet a coroanei
- sprijin pe prag, nu numai ocluzal
- rezistenţă bună a protezei fixe unidentare, prin pereţi laterali
mai groşi.
Caracteristicile pragurilor:
- plasarea : - subgingivală
- juxtagingivală
- supragingivală, care au fost analizate
- lăţimea: - se realizează mai îngust (0,5 mm) pentru
coroanele metalice
- mai lat (1,5 mm) pentru coroanele mixte
- forma pragurilor ( tipuri de praguri)

9.2.2.1 Tipuri de praguri (profiluri )


- simple
- duble (bizotate).
A. Praguri simple
a. Pragul orizontal
b. Pragul în unghi ascuţit
c. Pragul în unghi obtuz = în bizou = înclinat.

61
Proteze fixe unidentare

d. Pragul rotunjit în sfert de arc de cerc


e. Pragul rotunjit „în sfert de elipsă”
f. Pragul excavat (pragul lui Vest)
B. Praguri duble (compuse, bizotate)
a. Pragul orizontal bizotat
b. Pragul rotunjit şi bizotat („the beveled shoulder”)
Pragul propriu-zis se prepară mai lat (deep-chamfer, congé large),
plasat la nivelul vârfului crestei gingivale, iar al doilea prag este p„ ragul
pragului”, o bizotare a primului prag sub formă de bizou, de înclinaţie
diferită (bizou scurt sau lung), sau de mini-chanfrein, similar pragurilor
simple pentru coroanele metalice.
Scopul bizotării pragurilor:
9.2.2.2 Joncţiunea dento-protetică
Atât studiile clinice, cât şi cele experimentale, au demonstrat că
închiderea marginală a coroanelor protetice depinde de unghiul terminal
al pragului, de racordul cu suprafaţa dentară coletală : cu cât este mai
aproape de orizontal, închiderea marginală este mai deficitară, cu cât
bizotarea este mai oblică, ea este mai bună.
Formula lui Rösner
Specificaţia ADA nr. 8 (Asociaţia Dentiştilor Americani) precizează,
legat de spaţiul micronic dintre PFU şi substructura organică:
- adaptare foarte bună : 20 – 30 microni
- adaptare bună : 30 – 40 microni
- adaptare acceptabilă : 40 – 100 microni
9.2.3 Tehnica şi instrumentele de preparare a pragului
Clasic : Se şlefuieşte dintele tangenţial, până la colet
(deretentivizare), apoi se realizează pragul supragingival, bontul devenind
cilindro-tronconic. Se adaptează inelul de cupru, apoi se înfundă pragul
subgingival cu freze active frontal.
Modern : pragul se poate realiza şi plasa deodată cu şlefuirea
feţelor laterale, alegând freza adecvată tipului de prag dorit (forma şi
eventual grosimea frezei).
- Pragul orizontal : freze cilindrice cu vârf plat
- Pragul oblic : freze cilindrice cu vârf conic scurt

62
Proteze fixe unidentare

- Pragul rotunjit lat (sfert de cerc) : freze cilindrice cu vârful rotunjit,


de obicei cu diametrul dublu faţă de lăţimea viitorului prag şi
„intrând” în dinte până la jumătatea frezei, etc.
Particularităţi : când se indică prag supragingival sau ecuatorial, se
va trasa limita pe dinte, înainte de şlefuirea feţelor laterale, fie cu un
creion (unde există acces), fie cu muchia unei pietre lenticulare sau con-
invers, apoi, după sau odată cu şlefuirea acestor feţe, se va perfecta
pragul cu freza corespunzătoare.
La pragurile duble, prepararea se face în doi timpi :
- prepararea dintelui cu prag de lăţimea necesară protezei fixe
unidentare, plasat la nivelul vârfului crestei gingivale
- realizarea bizotării subgingivale
Preparări mixte : praguri cu lăţimi sau forme diferite, variind de la
o faţă la alta a dintelui.
Prepararea dintelui în zona coletului trebuie să respecte forma pe
secţiune a dintelui la acest nivel :
- oval la incisivi şi canini
- pişcot la premolari, cu axul vestibulo-oral
- pişcot la molarii inferiori, cu axul mezio-distal
- treflă la molarii superiori.

9.3. Tehnici de acces la limitele subgingivale

Obiectivul major al acestei etape clinice este asigurarea condiţiilor


pentru ca materialul de amprentă să poată înregistra, cu o grosime
suficientă :
- limita de preparaţie a dintelui
- o porţiune din suprafaţa dentară nepreparată, care să asigure
obţinerea unui model de lucru adecvat, permiţând realizarea unei
joncţiuni dento-protetice precise şi integrarea construcţiei protetice
în continuitatea emergenţei profilului cervical.
Pentru aceasta este necesar să se lărgească spaţiul gingivo-
dentar, utilizând diverse mijloace:
a. Lărgirea mecanică
b. Lărgirea fizico – chimică
c. Lărgirea chirurgicală

63
Proteze fixe unidentare

Lărgirea sulcus-ului se obţine prin exereza unui strat superficial de


epiteliu crevicular. Pot fi descrise trei tehnici, a căror finalitate este
aceeaşi, şi anume: electrochirurgia, raza laser CO2, chiuretajul rotativ al lui
Ingraham.
Se observă că după modalitatea în care se realizează lărgirea
şanţului gingivo-dentar, tehnicile de acces la limitele cervicale, se împart
în două mari grupe:
1. metode care asigură accesul prin distanţarea marginii gingiei
libere;
2. metode care asigură accesul prin eliminarea unei porţiuni de
ţesut epitelial.

9.3.1. Metode care asigură accesul prin distanţarea marginii


gingiei libere
9.3.1.1 Inelul de cupru
Se utilizează ca portamprentă individuală (unidentară), adaptabilă la
forma de contur cervical al dintelui.
Inelul trebuie să înglobeze în totalitate limita cervicală a dintelui,
fără a prezenta convexităţi marcate în raport cu această limită cervicală
externă.
Avantajele utilizării inelului de cupru
Inconvenientele utilizării inelului de cupru
9.3.1.2 “Ring - collars”
Avantaje :
- procedeul e practic, rapid şi sigur
- coleretele menţin materialul fără contracţie
- nu lezează parodonţiul (dacă se utilizează corect)
Dezavantaje :
- nu pot fi utilizate în cazul unor festonaje mari ale limitei
cervicale
- nu produc lărgirea mecanică a sulcusului

9.3.1.3. Şnururile gingivale


- şnururi răsucite
- şnururi împletite
- şnururi tricotate

64
Proteze fixe unidentare

Soluţii chimice de impregnare


Principiul de acţiune al acestor metode constă în inserarea în
sulcus, sub limita cervicală a preparaţiei, a unuia sau a două fire de
retracţie, care prin acţiunea lor mecanică, îndepărtează marginea gingiei
libere. La îndepărtarea firelor de retracţie, şanţul gingivo-dentar rămâne
deschis timp de câteva minute, permiţând pătrunderea materialului de
amprentă.
Tehnicile utilizate diferă între ele, după cum apelează la metoda
cu un singur fir de retracţie, sau la metoda cu dublu fir ( 2 fire de retracţie).
A. Metoda cu un singur fir de retracţie
Constă în introducerea în şanţul gingivo-dentar, a unui fir de
retracţie, îmbibat în general într-o substanţă astringentă.
Firul trebuie să aibă un diametru mare, compatibil cu profunzimea
sulcus-ului, şi va fi îndepărtat înainte de amprentare.
Metoda nu este utilizată în cazul în care ţesutul gingival este
subţire şi foarte festonat.
Tehnica inserării şnurului
Şnurul se inserează progresiv, fără presiune excesivă, şi partea
poziţionată deja, se menţine pe loc cu ajutorul uneia din spatule, în
timp ce cu cealaltă se ajută penetrarea din aproape în aproape a
restului de şnur. Firul trebuie înfundat fără a fi întins. Pentru aceasta,
instrumentul activ aplică presiunea în direcţia spatulei, care menţine
pe loc şnurul. După circumscrierea în totalitate a dintelui, se lasă să
depăşească cu 3 mm al doilea capăt, în unghiul mezio-vestibular.
Avantaje
Dezavantaje
B. Metoda cu dublu fir de retracţie
Este metoda preconizată şi de Dragoo şi Williams. Ei propun
utilizarea unui fir de retracţie, înaintea oricărei preparaţii a dintelui stâlp, în
scopul protejării ţesuturilor gingivale în timpul realizării limitelor cervicale
intracreviculare.
Firul trebuie ferit de orice substanţă chimică, care ar putea altera
inserţia epitelio-conjunctivă. Firele împletite sau tricotate permit contactul
cu instrumentele rotative, fără a fi expulzate din şanţul gingivo-dentar.

65
Proteze fixe unidentare

Acest prim fir de retracţie se aplică cu spatula, începând dinspre


palatinal sau lingual. Tracţiunea simultană a celor două capete în vestibul
produce inserarea firului în cea mai mare parte a sulcus-ului. Uneori este
necesară separarea prealabilă a dinţilor de preparat. Firul se taie apoi i“n
situ“, într-un unghi mezial sau distal al perimetrului dintelui, evitând
încălecarea celor două capete. Se termină apoi uşor aplicarea sa.
Acţiunea firului este pur mecanică, el creând oretracţie apicală a gingiei.
Înainte de luarea amprentei este necesară lărgirea zonei sulculare
pentru injectarea materialului de înregistrare. În acest moment se aplică
un al doilea fir, cu un diametru mai mare, impregnat sau nu cu o soluţie
astringentă, situat sub linia terminală a limitei cervicale a preparaţiei.
Avantajele tehnicii cu dublu fir de retracţie

9.3.2. Metode care asigură accesul prin îndepărtarea unei


porţiuni de ţesut epitelial
9.3.2.1 Electrochirurgia
Utilizarea bisturiului electric se face sub anestezie locală şi conduce la
o gingivectomie limitată, cu electrocoagulare.
Cicatrizarea plăgii chirurgicale, cu toate că este minimă, se însoţeşte
de o retracţie de 0,1 – 0,3 mm a marginii libere a gingiei marginale, în
următoarele 15 zile după intervenţie.
Tehnica
Avantaje
Tehnica permite obţinerea unei lărgiri, prin exereză limitată de
epiteliu crevicular, precisă, rapidă şi fără sângerare, deoarece hemostaza
se realizează simultan.
Inconveniente

9.3.2.2. Laserul CO2


Principii
Raza laser se caracterizează prin proprietăţile sale de intensitate
ridicată şi de paralelism a fascicolului luminos emis, monocromatic şi
coerent. Acest fascicol, focalizat printr-o lentilă, prezintă un punct de

66
Proteze fixe unidentare

impact extrem de redus, capabil să taie, să vaporizeze şi să


coaguleze ţesuturile.
La nivelul punctului de impact, ridicarea importantă a temperaturii
se traduce printr-o veritabilă vaporizare deshidratantă a ţesutului vizat,
care se volatilizează.
În aceste condiţii, o pătură superficială de 0,5 mm profunzime,
reprezentând doar câteva celule, este interesată prin aplicarea
punctată a razei, hemostaza fiind asigurată simultan.
Tehnica
Avantaje
Inconveniente
9.3.2.3. Chiuretajul rotativ
Principii
Descrisă de Ingraham, această tehnică are drept scop eliminarea
epiteliului crevicular pe o porţiune de aproximativ două treimi din grosimea
sa. Este o tehnică chirurgicală realizată cu ajutorul unei pietre montate
diamantate, cu profil ogival la extremitate.
Această veritabilă “abrazie” a epiteliului intern se obţine în acelaşi timp
cu profilul cervical al dintelui preparat, şi cu ajutorul aceluiaşi instrument
rotativ. Sângerarea gingivală este inevitabilă. Ea va fi oprită prin aplicarea
unui şnur impregnat cu un produs hemostatic.
Avantaje
Sunt limitate şi se reduc la faptul că, odată hemoragia oprită, accesul
la limitele preparaţiei este larg, direct şi nu rezultă dintr-o compresiune
empirică a gingiei libere spre exterior, al cărei rezultat este o deschidere
de scurtă durată a sulcusului.
Amprentarea se va face la distanţă de momentul preparării, pentru a
permite cicatrizarea tisulară.
Cicatrizarea este ghidată la distanţă, prin plasarea imediată a unor
coroane provizorii uşor supraconturate la nivel cervical prin adăugare de
răşină, destinată să ocupe volumul gingival eliberat de instrumentul
diamantat.

67
Proteze fixe unidentare

În aceste condiţii, ţesuturile gingivale libere vindecate sunt distanţate


clar de preparaţie în ziua amprentării şi-şi reiau spontan poziţia obişnuită,
după remodelarea cervicală a dinţilor provizorii.
Inconveniente
Exereza epitelială, chiar dacă se adresează ţesuturilor sănătoase,
antrenează o hemoragie abundentă şi uneori greu de stăpânit, cu
dificultăţi de amprentare în aceeaşi zi. În plus, cicatrizarea riscă să atragă
o retracţie a marginii gingiei libere, greu controlabilă.
Nici una din tehnicile expuse nu este complet inofensivă, de aceea,
alegerea tehnicii de lărgire sulculară se va face în funcţie de situaţia
clinică cu care practicianul se confruntă, şi anume :
- consistenţa gingiei
- profunzimea sulcusului
- înălţimea gingiei aderente şi grosimea sa
- limita cervicală puţin sau mult înfundată (peste 0,5 mm)
- diferenţa de nivel între feţele dentare
- limita cervicală pericoronară totală sau parţială

Metodele de acces utilizate pot fi şi combinate, la un acelaşi pacient.


Alegerea metodei de lărgire sulculară se va face şi în funcţie de
materialul de amprentă care se preconizează a fi utilizat, având în vedere
că unele metode de creare a accesului, nu sunt compatibile cu utilizarea
unor materiale.
Realizarea etapei clinice de hemostază-evicţiune cu ajutorul
hidrocoloizilor reversibili sau ireversibili (alginatelor), prinmetoda lui
Bugugnani

68
Proteze fixe unidentare

CURSUL 6.– 2 ore

VI. PLAN DE CURS: Coroane de înveliş nemetalice


(estetice). Coroana ceramică: avantaje, dezavantaje.
Principii generale de preparare a dinţilor pentru acoperirea cu
coroane ceramice. Sisteme integral ceramice. Alegerea culorii.

COROANE DE ÎNVELIŞ NEMETALICE


(COROANE ESTETICE)

10.1 Generalităţi
Sunt proteze fixe unidentare ce refac atât morfologia, cât şi
estetica, deoarece sunt realizate în întregime din materiale nemetalice,
(ceramice, polimeri şi răşini compozite) de culoare identică, sau foarte
apropiată cu a dinţilor adiacenţi. Se mai numesc şi coroane fizionomice.
Obiective:
- reabilitarea fizionomiei
- asigurarea rezistenţei bontului şi a protezei fixe unidentare
- adaptarea perfectă pe dinte
- rapoarte interdentare corecte cu dinţii adiacenţi şi antagonişti.
Indicaţii:
- discromii, distrofii, displazii
- nanism dentar sau alte dismorfii
- obturaţii inestetice sau neretentive
- unele malpoziţii (ex. oropoziţie)
- fracturi dentare în 1/3 incizală

69
Proteze fixe unidentare

- carii clasa a IV-a Black

Coroana fizionomică se poate indica şi ca element de agregare în


tratamentul unor edentaţii de întindere mai mică, precum şi pentru
protezări provizorii.
Contraindicaţii:
- pe dinţi scurţi (bonturi neretentive)
- în ocluzii adânci traumatizante
- în ocluzii cap- la -cap (cele ceramice)
- în abrazii avansate
- la tineri sub 17 ani (cameră pulpară mare)
- carii profunde şi extinse, sau obturaţii mari nearmate (cu pereţi
dentari subţiri)
Materiale utilizate pentru coroane nemetalice
În perioada interbelică, odată cu descoperirea polimetacrilatului
de metil, s-a iniţiat utilizarea polimerilor în stomatologie. Acest tip de
acrilat a fost utilizat atât pentru confecţionarea bazelor protezelor
mobilizabile, a dinţilor artificiali, cât şi a coroanelor de înveliş.
Datorită multiplelor defecte pe care le prezintă (contracţie mare la
polimerizare, absorbţie crescută de apă, rezistenţă redusă la uzură,
modificări cromatice în timp etc.), răşinile acrilice au pierdut tot mai mult
teren în protezarea fixă, coroanele acrilice fiind socotite în perioada
actuală, doar lucrări protetice de tranziţie.
Proprietăţile răşinilor acrilice au fost îmbunătăţite prin utilizarea
unor monomeri polifuncţionali, care au dus la apariţia polimetil-
dimetacrilatului (PMMD), prezentând o polimerizare reticulată.
O altă cotitură în realizarea coroanelor estetice se produce odată
cu utilizarea RDC (răşinilor diacrilice compozite) fotopolimerizabile, ca
o alternativă la coroanele ceramice.
În ultimii ani prin lansarea sistemelor integral ceramice (In –
Ceram, Dicor, Optec, IPS – Empress), care elimină jacket-ul ars pe folie
de platină, balanţa începe să se încline din nou spre utilizarea maselor
ceramice, comparativ cu a polimerilor.
Totuşi, prin apariţia polisticlelor (Artglass – 1995; Belleglass –
HP), polimerii oferă proprietăţi mult îmbunătăţite pentru realizarea
coroanelor de înveliş.

70
Proteze fixe unidentare

Recent au fost lansate pe piaţă răşinile armate cu fibre şi


ceromerii, utilizaţi pentru obţinerea coroanelor de înveliş nemetalice.
Ceromerii sunt polimeri speciali (multifunţionali), cu un procent crescut de
umplutură anorganică (75–85% din masă), particulele având dimensiuni
foarte mici (30nm – 1µm) şi fiind silanizate şi dispersate în matricea
organică. Astfel materialul prezintă o structură tridimensională omogenă,
scăzând absorbţia de apă şi solubilitatea în apă a materialului, crescând
totodată rezistenţa sa mecanică.

10.2 Coroana ceramică

10.2.1. Avantajele coroanelor ceramice:


- pot reda nuanţele dorite de culoare, care sunt stabile în timp;
- dacă sunt bine glazurate, nu sunt placofile şi sunt foarte bine
tolerate de parodonţiul marginal;
- ceramica dentară este rău conducătoare de căldură, oferind
protecţie pulpei faţă de agenţii termici;
- este foarte rezistentă la presiune (de 4 ori mai puţin deformabilă
decât oţelul inoxidabil, şi de 3 ori decât dentina)

10.2.2. Dezavantajele:
- nu rezistă la flexiune şi tracţiune, fiind fragilă la aceste solicitări
- materialul ceramic este foarte dur, ceea ce reprezintă o dificultate
în adaptarea ocluzală, fiind un pericol pentru antagonişti
- tehnologia de realizare este complicată, cu arderi succesive de
noi straturi, pentru a compensa contracţia
- necesită mari sacrificii amelo-dentinare, pentru a obţine o
coroană cu grosime aproape uniformă, de 1 mm

10.2.3. Şlefuirea dintelui (incisiv central maxilar)


Obiectiv final: - obţinerea unui bont de 2/3 din lungimea coroanei
dentare naturale, neretentiv, cu reducerea aproximativ uniformă (1mm)
din toate feţele, cu muchii rotunjite, dar nu desfiinţate, cu prag orizontal
uşor rotunjit.
Principii generale: - având în vedere şlefuirea accentuată
necesară rezistenţei protezei fixe unidentare, scade rezistenţa bontului
mai ales la dinţii depulpaţi şi cu obturaţii mari, nearmate. De aceea mulţi

71
Proteze fixe unidentare

autori indică aceste coroane fie pe dinţi vitali, fie pe reconstituiri corono-
radiculare turnate.
Ordinea de abordare a diferitelor feţe ale dintelui diferă de la autor
la autor. Prepararea clasică se face începând cu reducerea marginii
incizale şi continuând cu feţele proximale (separarea), faţa vestibulară,
orală, rotunjirea muchiilor, definitivarea pragului şi finisarea.
Autorii moderni încep cu şanţuri de ghidare trasate pe marginea
incizală, faţa vestibulară şi orală. Se definitivează apoi şlefuirea marginii
incizale, feţei vestibulare şi a celei orale, prin ablaţia punţilor de smalţ
dintre şanţurile de ghidare. Urmează separarea (feţele proximale) şi
finisarea.
10.2.3.1. Reducerea marginii incizale
Clasic: se realizează cu pietre roată sau cilindrice, aplicate în
piesa dreaptă convenţională, sau în piesa cu micromotor sau turbină. Se
poate şlefui din aproape în aproape, ghidându-ne după dinţii adiacenţi.
Modern: se trasează, (mai ales când lipsesc dinţii adiacenţi), 1-3
şanţuri de ghidare a adâncimii şlefuirii (fig. 10.1), şanţuri care corespund
(se continuă) cu şanţurile de ghidare de pe faţa vestibulară.
Din marginea incizală se şlefuieşte 2-3 mm, în funcţie de mărimea
dintelui şi mai ales de volumul camerei pulpare, constatat pe radiografie.
Marginea incizală se şlefuieşte oblic 45o, spre oral la incisivii superiori, şi
spre vestibular, la cei inferiori. Este necesar ca marginea incizală a
bontului să sprijine marginea incizală a coroanei ceramice.
Diametrul vestibulo-oral al incisivilor este foarte important în acest
sens. Când dintele este foarte îngust în 1/3 incizală, şlefuind vestibular şi
oral câte 1 mm, cât este necesar pentru coroana ceramică, există trei
riscuri:
- apropierea periculoasă de camera pulpară
- marginea incizală a bontului prea subţire se poate fractura
împreună cu coroana ceramică
- bontul preparat este prea scurt, deci nu susţine marginea incizală
a coroanei ceramice, din care cauză aceasta se poate fractura uşor.
În astfel de situaţii, cerinţa estetică este pe primul plan, cea mai
bună soluţie este depulparea dintelui şi aplicarea coroanei ceramice pe o
reconstituire corono-radiculară.

72
Proteze fixe unidentare

10.2.3.2. Feţele proximale:


Clasic se şlefuiesc prin desfiinţarea punctului de contact cu discuri,
progresiv sau slice-cut, oprindu-ne la 0,5 mm de papilă şi schiţându-se
două praguri – mezial şi distal de 0,5 mm lăţime.
Separarea este mai uşoară decât la molari, căci accesul este mai
simplu, iar punctul de contact se află la incisivi şi canini în 1/3 incizală şi
vestibulară. Se indică o convergenţă discretă spre incizal (2-5o, după alţii
6-10o) pentru uşurarea inserţiei. Convergenţa va fi cu atât mai mică, cu cât
dinţii sunt mai scurţi.
Modern separarea se face cu freze cilindrice diamantate cu vârf
plat, freze cu care se şlefuieşte şi faţa vestibulară şi cu care se realizează
şi pragul. Unii autori (Shillingburg) recomandă separarea proximală cu
freze diamantate foarte subţiri (flacără), evitând desigur atingerea dintelui
adiacent, apoi definitivarea preparării acestor feţe cu freze cilindrice.
Cantitatea (grosimea) de substanţă dentară şlefuită din feţele
proximale depinde de indicele mezio-distal.
La dinţii triunghiulari, indicele este mai mare, deci necesită şlefuiri
mai accentuate.
10.2.3.3. Feţele vestibulară şi orală
Clasic: se începe cu schiţarea pragului cu muchia unei pietre
lenticulare sau con invers, paralel cu gingia, la 0,5 mm de ea vestibular şi
la 1-1,5 mm oral.
Oral există condiţia ca această plasare a viitoarei joncţiuni
coroană-dinte să nu coincidă cu stopul dento-dentar realizat cu marginea
incizală antagonistă. Lăţimea acestui prag este de 0,5 mm, căci se va
perfecta ulterior atât lăţimea, cât şi plasarea acestuia. Se şlefuiesc apoi
cele două feţe cu pietre mici roată sau cilindrice, aproximativ 1 mm (0,8
mm spre colet, 1-1,2 mm spre incizal).
Faţa vestibulară şlefuită va fi uşor convexă, atât mezio-distal, cât
şi gingivo-incizal. În şlefuirea ei ne vom ghida după dinţii adiacenţi.
Faţa orală se va şlefui conform morfologiei sale, dată de existenţa
cingulumului, deci va avea în final 2 zone:
a.) o zonă plană cingulo-gingivală, paralelă cu 1/3 gingivală a feţei
vestibulare, pentru a asigura o bună retenţie.
b.) o zonă concavă cingulo-incizală, în vederea integrării coroanei
ce se va efectua, în morfologia normală şi ocluzia funcţională, deci pentru

73
Proteze fixe unidentare

a nu perturba ghidajul anterior corect. Se şlefuieşte cu pietre roată mici,


ovoidale („en olive”), sau “pară”, o grosime de 1 mm.
Modern: se folosesc freze diamantate aplicate în piesa de turbină
sau în piesa cu micromotor, cilindrice sau cilindro-conice cu vârf plat. Se
practică trasarea prealabilă a unor şanţuri de ghidare a adâncimii şlefurii.
Grosimea frezei (1 mm) poate fi reperul.
Pentru şlefuirea feţei orale ne putem ghida după morfologie şi
antagonişti, (ocluzie), fără a fi necesare şanţuri de ghidare. Unii autori
recomandă totuşi şi aici un şanţ de ghidare a profunzimii şlefuirii (1 mm).
Este însă important să existe spaţiul necesar atât în IM, cât şi în mişcări
de propulsie şi să nu se desfiinţeze cingulum-ul.
10.2.3.4. Rotunjirea muchiilor – este necesară, căci orice muchie
sau unghi ascuţit rămas, constituie o zonă de concentrare de stress, care
poate duce la fisurarea coroanei. Muchiile se rotunjesc, dar nu se
desfiinţează, pentru a nu periclita stabilitatea coroanei.
10.2.3.5. Definitivarea pragului – care a fost schiţat iniţial prin
metoda clasică, înseamnă adâncirea, finisarea şi înfundarea (vestibular)
subgingival, după adaptarea inelului de cupru. Prin metoda modernă el se
plasează de obicei de la început în zona stabilită şi se realizează
concomitent cu şlefuirea feţelor.
Coroana ceramică trebuie să se sprijine obligatoriu pe un prag
ferm exprimat, lat de 0,8 – 1 mm şi în unghi de 90o faţă de peretele
respectiv.
Coroanele ceramice actuale nu se mai fac din ceramică
feldspatică, ci din ceramică aluminoasă, magnezică, sticlă ceramizată
etc., care au calităţi superioare şi permit realizarea unui prag rotunjit (sfert
de arc de cerc, deep-chamfer, congé large). Pragul trebuie înfundat (sau
realizat) subgingival în zona vestibulară, din motive estetice (0,3-0,5 mm).
Oral rămâne, mai ales la dinţii lungi, supragingival 1-1,5 mm, iar proximal
va trece progresiv de la o zonă la alta, deci va fi juxtagingival. Proximal,
de obicei lăţimea pragului este mai mică (0,4-0,5 mm). Pragul urmează
deci conturul gingival.
10.2.3.6. Verificarea bontului
Se procedează ca şi la bonturile preparate pentru coroane
metalice. Inspecţia (privirea directă sau în oglindă) este de obicei
concludentă, dar se poate face şi palparea cu latul sondei sau dentimetrie
pe prag.

74
Proteze fixe unidentare

Shillingburg recomandă luarea unei amprente mici (segmentare)


cu gura deschisă, cu material siliconat vâscos (tip Optosil) = cheie de
silicon, înainte de şlefuirea dintelui, sau pe model, după corectarea
morfologiei dintelui, când el este cariat. Amprenta detaşată se
secţionează cu un cuţit în dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul
vestibular se practică încă o secţiune orizontală mezio-distală aproximativ
la nivelul mijlocului feţei respective. Se obţin trei fragmente: oral,
vestibulo-gingival şi vestibulo-incizal. După şlefuirea dintelui, aplicându-le
alternativ în cavitatea bucală (dinţii adiacenţi neşlefuiţi permit poziţionarea
corectă), se poate observa prin inspecţie dacă spaţiul protetic creat prin
şlefuire este suficient.
Amprentarea – se face clasic
Protecţia dintelui - se face cu coroane provizorii prefabricate sau
realizate “pe loc” de către medic, coroane care asigură şi fizionomia.

Variante ale coroanei ceramice = sisteme integral ceramice

Vechea clasificare a ceramicii dentare după temperatura de


fuziune:
 De înaltă fuziune 1280-1390 gradeC
 De medie fuziune 1090-1260 gradeC (pentru Jacket- urile arse pe
folie de Pt)
 De joasă fuziune 870-1065 gradeC (metalo-ceramica)
 De foarte joasă fuziune 660-780 gradeC (emailarea Ti, a aliajelor
cu conţinut mare de Au)
Proprietăţile finale ale unei proteze ceramice (rezistenţa mecanică,
microstructura, precizia adaptării, proprietăţile optice) rezultă din natura
chimică a materialului şi din procedeul de obţinere al piesei finite.
Se impune deci o clasificare în funcţie de:
 Natura chimică a materialului ceramic
 Tehnologia de obţinere a piesei protetice
A. După natura chimică
1. Ceramica feldspatică
a. Din vechea generaţie (utilizată pentru coroane Jacket clasice
arse pe Pt)
b. Noua generaţie include ceramici cu conţinut ridicat de leucit,
utilizate în realizarea restaurărilor integral ceramice

75
Proteze fixe unidentare

2. Vitroceramica (procedeele Dicor, Cerapearl) se referă la


materialele ceramice obţinute în forma sticloasă, care suportă ulterior un
tratament termic de cristalizare voluntară, controlată, parţială
3. Ceramica aluminoasă
 A fost utilizată pentru prima dată de McLean în 1965 (cea
conţinând 40% în greutate alumină) pentru acoperirea unei
infrastructuri metalice.
 În 1983 Riley şi Sozio au pus la punct procedeul
Cerestore care utilizează ceramică cu conţinut de 65%
alumină, pentru obţinerea unei cape, prin injectarea unei
paste de ceramică crudă, termoplastică la temperatură joasă
(160-180 gradeC).
 În 1985 Michael Sadoun pune la punct sistemul InCeram,
care utilizează o ceramică de infrastructură cu conţinut de
85% alumină şi o fază sticloasă dispersată secundar în
matricea cristalină sinterizată în prealabil.
4. Materiale ceramice noi
 S-a apelat la anumiţi oxizi (ZrO2, Al2O3) care găsindu- se
sub formă cristalină în masele ceramice, îmbunătăţesc
parametrii de rezistenţă mecanică a acestora, permiţând
realizarea unor construcţii plurale integral ceramice în zonele
laterale ale arcadei.
 Cristalele de oxizi dispuse omogen în masa sticloasă,
împiedică propagarea fracturilor (asemănător nodurilor din
lemn la încercarea de despicare a unui buştean).
 În timpul tratamentului termic, o parte din cristalele de
ZrO2 suferă o rearanjare a structurii microscopice, cu tendinţă
de clivaj, limitând astfel propagarea unei posibile fisuri
apărute, prin apariţia unei pierderi localizate de substanţă
(asemănător cu procedeul de găurire a sticlei la extremitatea
unei fisuri, pentru împiedicarea propagării ei).
 “Tratament termic “ se referă la răcirea care urmează
sinterizării, ducând la rearanjarea structurii microscopice.

B. După microstructură (care determină proprietăţile mecanice,


optice şi termice)

76
Proteze fixe unidentare

Microstructura maselor ceramice moderne este bifazică: o fază


sticloasă şi una cristalină. Proporţia crescută a fazei cristaline
îmbunătăţeşte caracteristicile mecanice.
1. Matrice sticloasă cu încărcătură cristalină dispersată à
caracteristică majorităţii maselor ceramice dentare
2. Matrice cristalină cu fază sticloasă dispersată à numai
sistemul InCeram aparţine acestei categorii
D. După tehnologia de obţinere a restaurării protetice
1. Cu suport metalic (aparţin metalo- ceramicii)
2. Fără suport metalic (sisteme integral ceramice) à folosesc
următoarele procedee tehnologice:
a. Sinterizarea pulberii de ceramică pe suport refractar (tehnica
stratificării)
b. Turnarea prin procedeul cerii pierdute, urmată de ceramizare
c. Injectarea într- un tipar
d. Barbotina + sinterizare + infiltrare
e. Uzinare
a. Sinterizarea pulberii de ceramică pe suport refractar
(tehnica stratificării)
Prin această tehnologie se folosesc mase ceramice feldspatice,
feldspatice cu un înalt conţinut de leucit (40-50%) şi mase ceramice cu
conţinut crescut de alumină (sistemele Vitadur, Finesse, DuceramLFC,
etc.)
Sistemul Duceram foloseşte ca procedeu, arderea pe un tipar din
material refractar, a unei cape din masa ceramică standard (la 980
gradeC), pe care, după separarea prin sablare şi aplicare pe un model de
gips clasic, se realizează coroana prin arderi succesive de ceramică de
foarte joasă fuziune (660 gradeC).
b. Turnarea prin procedeul cerii pierdute, urmată de
ceramizare - Sistemul Dicor şi Cerapearl
Se realizează macheta din ceară a nucleului (capei), se
ambalează, se obţine tiparul şi se toarnă ceramica, urmând tratamentul
termic de ceramizare, cu scopul creării fazei cristaline în interiorul matricei
sticloase.
Nucleul e placat apoi cu ceramică feldspatică şi individualizat cu
mase ceramice de colorare sau prin pictură externă.

77
Proteze fixe unidentare

 Calităţile estetice deosebite se datorează indicelui de refracţie


asemănător smalţului (refractă 75% din lumină, în comparaţie cu
ceramica tradiţională, ce refracta numai 25%) şi absorbţiei luminii
de la dinţii din jur, apărând aşa numitul efect de cameleon.
 Biocompatibilitatea = excelentă, având cea mai scăzută
depunere de placă (suprafaţă foarte netedă, tensiune superficială
scăzută şi respingere electrostatică).
c. Injectarea într- un tipar (Cerestore, Empress)
În funcţie de temperatura la care se realizează:
 La temperatură joasă (180 gradeC) Cerestore à lingourile
de ceramică aluminoasă se plastifiază la 180 gradeC şi se
injectează sub presiune în tipar, sinterizându-se la 1315 gradeC
particulele de alumină 65%
 La temperatură înaltă (1170 gradeC) IPS Empress -tiparul,
ceramica şi pistonul poziţionate în cuptorul de injectare, sunt
încălzite până la 850 gradeC (cu 6 gradeC pe minut) şi
menţinute 90 de minute la această temperatură.
Apoi ansamblul se încălzeşte până la 1100 gradeC (cu 60 gradeC
pe minut) şi se menţine 20 de minute, începând apoi injectarea.
Pistonul avansează cu 0,3 mm pe minut.
Ceramica utilizată: feldspatică întărită cu leucit 40-50%.
Calităţile optice = foarte bune.
Pentru a creşte rezistenţa la fractură şi încovoiere, s-a dezvoltat sistemul
IPS Empress2, care conţine cristale de disilicat de litiu, cu rol de a
împiedica apariţia microfisurilor.
Prin acest sistem se pot face şi punţi laterale cu 3 unităţi.
d. Barbotina + sinterizare + infiltrare (InCeram) pus la punct de
M. Sadoun în 1985
Aparţine clasei de materiale numită “compozite cu faze
interpenetrante”.
Este singurul sistem ceramic alcătuit dintr- o matrice cristalină, în
care se găseşte dispersată o fază sticloasă (alumina 85% în greutate).
Procedeul se desfăşoară în 2 etape:
1. Barbotina (suspensia de alumină în apă) este aplicată cu pensula pe
modelul realizat din gips cu porozitate crescută, ce va absorbi apa. Astfel
particulele de alumină se aglomerează, se sinterizează la 1120 gradeCà
se obţine o reţea poroasă aluminoasă.

78
Proteze fixe unidentare

2. Reţeaua se infiltrează cu faza sticloasă reprezentată de


aluminosilicatul de lanthan şi se sinterizează. Rezultă un miez
(infrastructură) integral ceramic foarte rezistent. Pe acest nucleu se depun
straturi succesive de ceramică feldspatică (VitadurN) sau aluminoasă
(VitadurAlpha), obţinând piesa finită.
Acest sistem a fost sistemul InCeram Alumina.
Alte sisteme InCeram:
 Spinell = miez de alumină – magneziu (transluciditate crescută)
 Zirconia = miez care conţine 35% oxid de zirconiu (rezistenţă la
încovoiere şi fractură)
Prin această tehnologie se pot produce blocuri de ceramică
aluminoasă, din care prin tehnici de uzinare, se obţin infrastructuri integral
ceramice.
Sistemul InCeram = singurul utilizat actualmente pentru lucrări protetice
integral ceramice în zona frontală şi laterală.
e. Uzinare
Se prelucrează blocuri de ceramică prefabricate obţinute industrial
prin diverse procedee.
2 categorii de metode de prelucrare:
1. Sisteme analoage
2. Sisteme digitale
1. Sistemele analoage = de copiere prin frezare şi prin eroziune
 Prin frezare: un aparat alcătuit dintr- un palpator scanează
mecanic suprafaţa machetei realizată din răşină specială,
iar dispozitivul de prelucrare mecanică urmăreşte mişcările
efectuate de palpator
 Prin eroziune (sonoeroziune): sistem care foloseşte
energia ultrasunetelor, transmisă printr-un instrument
(sonotrod) unei paste abrazive, a cărei particule intră în
vibraţie şi realizează prin abrazare forma sonotrodului în
negativ, într-un bloc de ceramică. Procedeul e non- termic,
non- electric şi non- chimic.
2. Sistemele digitale = sisteme CAD/ CAM
(computerul utilizat în proiectare şi execuţie)
 Sistemul Cerec foloseşte amprenta optică cu o cameră
digitală video tridimensională ce face scanarea foto- optic
à informaţiile sunt procesate de calculator şi permit

79
Proteze fixe unidentare

proiectarea digitală a restaurării protetice şi execuţia ei prin


frezare cu dispozitiv controlat de computer.

10.3. Alegerea culorii pentru coroane fizionomice

Alegerea culorilor – este o problemă delicată şi foarte importantă.


Culoarea se compune din: culori – lumină (adiţia luminii) şi culori pigment
(sustragerea luminii). Există trei culori primare: bleu închis, roşu viu şi
verde viu, şi trei culori secundare: galben, portocaliu, violet. Combinarea
lor poate da alte culori:
- o culoare primară + o culoare secundară = culoare terţiară
- o culoare secundară + o culoare terţiară = o culoare quaternară.

10.3.1 Elementele culorilor


1. Culoarea propiu-zisă = tenta (engleza: tint; franceza: hue) –
albastru, roşu, galben, etc. (culorile primare sau secundare).
2. Saturaţia ( în engleză: color; franceză: chroma) = intensitatea,
gradul de saturaţie cu pigmenţi de culoare.
3. Luminozitatea (engleză: brightness; franceză: value) =
strălucirea, valoarea = cantitatea de negru sau alb din culoarea
respectivă, de care depinde reflectarea luminii.
Culoarea şi saturaţia (intensitatea ei) nu sunt greu de apreciat şi
redat, dar problematică este luminozitatea, reflectarea luminii. O reflectare
mare dă senzaţia de fals (“prea alb”). O reflectare mică: dintele apare mai
negru, mai închis la culoare (cazul unor coroane de acrilat care pe ecranul
televizorului apar “negre”, absorbind lumina, indiferent de culoarea şi
saturaţia ei).
 Luminozitatea culorii creşte progresiv dinspre cervical spre incizal
la nivelul IC şi IL, fiind uniformă la nivelul C.
 Distribuţia smalţului este aproape uniformă la nivelul IC, ocupă 1/3
medie şi incizală la nivelul IL, respectiv 1/3 incizală la nivelul C.

10.3.2 Reguli în alegerea culorilor:


- întâi se alege culoarea apoi saturaţia ei
- aprecierea luminozităţii se face cu ochii semi-închişi, în caz de
dubiu se alege mai luminoasă
- să nu se privească mult timp eşantionul

80
Proteze fixe unidentare

- să fie privit din diferite poziţii


- nu se alege culoarea la lumina de neon sau bec
- nu se alege la soare, ci la umbră
- după privirea (10-15 secunde) a unor tonuri de galben din
eşantion, să ne odihnim ochii periodic pe un obiect bleu (sau
verde).
- pereţii încăperii, perdelele, hainele pacientului să nu aibă culori
intense
- se repetă operaţiunea de mai multe ori

10.3.3 Elemente ale esteticii dentare


În realizarea coroanelor fizionomice are desigur importanţă nu
numai culoarea, ci şi forma şi dimensiunea.
De obicei acestea sunt dictate de prezenţa dinţilor adiacenţi sau a
celor omonimi, dar în cazul unor afecţiuni multiple, când se doreşte
îmbunătăţirea aspectului estetic al arcadei dentare, trebuie avute în
vedere şi criterii de iluzii optice.
- dintele (incisivii) pare mai lung dacă mărim abrazurile incizale,
dacă realizăm şanţuri verticale pe faţa vestibulară
- dintele pare mai voluminos când faţa labială este plană
- unghiurile incizale mai rotunjite şi feţele vestibulare mai convexe
dau aspect mai feminin
- centralii trebuie neapărat să fie egali şi simetrici
- la incisivii laterali asimetria discretă nu deranjează
- microrugozităţile nelustruite sunt placofile şi produc discromii (şi
gingivite, dacă sunt lângă colet)
- microdepresiunile lustruite dau aspect de “natural”, prin multiple
planuri (microfaţete de reflexie a luminii), evitând aspectul de fals.
 Când linia mediană se găseşte în acelaşi plan cu filtrul buzei
superioare, restaurările protetice pot fi realizate şi cu uşoară
oblicitate a liniei mediane .
 Dacă linia mediană este deviată în raport cu centrul filtrului, se
preferă restaurarea sa în poziţie verticală
Alături de formă şi dimensiune, culoarea are rol esenţial în
reabilitarea funcţiei estetice.
Se utilizează cheia de culori.

81
Proteze fixe unidentare

Culoarea nu este uniformă pe toată suprafaţa V, ci mai gălbuie


spre colet şi mai deschisă spre incizal.
Faţa V se va împărţi în 3 sectoare: cervical, mijlociu şi incizal.
În cazuri de exigenţe estetice deosebite, faţa V a dintelui poate fi
împărţită în 9 sectoare, realizându- se o adevărată hartă în culori.
Cele mai reuşite coroane ceramice sunt cele care nu se observă,
deci imită perfect naturalul.
Alegerea culorilor este o problemă delicată. Adesea culoarea
dintelui omonim poate fi utilizată ca reper.
Trecerea între culoarea diferitelor zone ale feţei V se face treptat,
prin aplicarea straturilor în solzi de peşte.
Un tehnician “artist” poate simula pete de culoare maronii - gălbui
(de “nicotină”, de ceai, cafea, etc.), pete cretoase, fisuri, obturaţii
cervicale, halouri incizale, etc.
Culoarea poate fi modificată (în rău sau bine) prin cimentare, când
coroana este cu transparenţă mărită.
Când coroana e subţire şi transparentă, ameliorarea culorii se
poate face cu un ciment adecvat. Cimentarea se face cu cimenturi mai
translucide (glassionomeri, silicofosfat).

82
Proteze fixe unidentare

CURSUL 7. – 2 ore

VII. PLAN DE CURS: Coroane integral polimerice.


Faţetarea dinţilor: indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje.
Prepararea dinţilor pentru faţetare.

COROANE INTEGRAL POLIMERICE

10.5. Coroana fizionomică acrilică


Este o coroană de acoperire totală, cu rol fizionomic, realizată prin
polimerizarea metil-metacrilatului. Unii o numesc coroană jacket de acrilat.
A apărut în anii postbelici, când a înlocuit (pentru un timp),
aproape complet, ceramica.
10.5.1 Avantaje:
- foarte ieftine
- tehnologie mult mai simplă de realizare
- se pot face şi subţiri
- se pot aplica şi pe preparări fără prag
10.5.2 Dezavantaje:
- contracţia acrilatului în timpul polimerizării este neuniformă în
funcţie de grosimea machetei
- au un grad de porozitate
- sunt placofile, producând gingivite

83
Proteze fixe unidentare

- pot irita parodonţiul marginal şi mecanic: margini groase, lungi,


largi, anfractuoase, nefinisate
- se dilată termic, ducând la fisurări sau descimentări
- modificări volumetrice şi prin absorbţia de apă (”îmbătrânire”),
ducând la lărgire, descimentare, semnalate la început printr-un
lizereu negru spre gingival
- modificări cromatice în timp
- rezistenţă scăzută la abraziune
- elasticitate mare, ceea ce până la un punct este o calitate, căci
nu sunt casante (ca cele din ceramică), dar la forţe mari se pot
descimenta
- reflectarea redusă a luminii
10.5.3 Indicaţii:
- la tineri (permite şlefuirea mai redusă)
- coroane provizorii
- condiţii tehnico-materiale modeste
10.5.4 Prepararea bontului:
Este asemănătoare cu cea pentru coroane ceramice, dar necesită
şlefuiri mai mici din dinte, mai ales când culoarea cerută este mai închisă,
deci cu transparenţă mai redusă.
În privinţa realizării sau nu a pragului, părerile sunt împărţite:
a) Prepararea fără prag
Argumente:
- materialul permite realizarea de margini subţiri, care se pot finisa
şi lustrui
- dacă se face prag, contracţia dăunează adaptării corecte la prag,
discrepanţa dento-protetică fiind de 200-300 microni (maxim
admis: 100 microni)
- se poate realiza un prag excavat vestibular, din motive
fizionomice (grosime)
b) Prepararea cu prag
Argumente:
- numai grosimea de 1 mm îndeplineşte cerinţele estetice
- numai grosimea de 1 mm reduce elasticitatea, împiedicând astfel
eventualele descimentări
- sprijinul pe prag previne efectul de ic

84
Proteze fixe unidentare

- permite înscrierea coroanei în perimetrul normal al dintelui (evită


supraconturarea)
- previne inflamaţiile parodontale date de marginile groase, largi
sau lungi ale coroanelor fără prag
- prepararea pentru coroana definitivă, (când ele sunt provizorii),
se face cu prag
Amprentarea – se face ca pentru alte coroane.
10.5.5. Polimerizarea:
Clasic: modelarea machetei în ceară, ambalare în gips, stopare,
termopolimerizare
Modern: modelare liberă, direct din pastă de răşină acrilică de tip
special (ex. Palakav-Kulzer, SR-Pyroplast) sau din pastă de răşini
diacrilice compozite (ex. SR-Isosit-PE-Ivoclar). Se prepară şi se aplică pe
bontul mobil pastă de culori şi nuanţe adecvate pentru colet, zona mijlocie
a feţei vestibulare, zona incizală.
Se produce apoi baropolimerizare în miniautoclav tip Biomat,
Biopol, Ivoclar, cu vapori de apă sau cu glicerină la 6 atmosfere şi 120oC,
timp de 30 minute. Nu mai este necesară lustruirea decât în zonele care
necesită retuşare, indicate la controlul relaţiilor ocluzale.

10.6 Coroane integral polimerice (altele decât cele acrilice)


Se realizează din răşini compozite, polisticle şi ceromeri.
Avantaje:
 scurtarea timpului de lucru (tehnica de modelare strat cu strat)
 evitarea unor eventuale erori din timpul machetării şi ambalării
 adaptarea marginală îmbunătăţită
 conturarea corectă a punctelor de contact
Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire,
asigurând un spaţiu de 1,5 – 2 mm la nivelul marginii incizale şi a feţelor
ocluzale, respectiv 1,2 mm la nivelul feţelor axiale V şi L.
În zona cervicală se va şlefui aprox. 0,8 mm, limita de preparaţie
fiind sub formă de prag escavat (nu se realizează şlefuire tangenţială,
materialele fiind casante în strat subţire).
Cimentarea se va face de preferinţă prin fixare adezivă.
Avantajele coroanelor din răşini compozite:
 Estetică bună, nuanţarea culorilor
 Preţ de cost scăzut faţă de cele ceramice

85
Proteze fixe unidentare

 Adaptare marginală bună


 Nu produc uzura antagoniştilor
Dezavantaj:
 Nu există o experienţă de lungă durată în privinţa menţinerii în
timp a stopurilor ocluzale
Prima substanţă polimerică de tipul PMMA a fost introdusă în 1937,
urmând ca între 1957- 1962 să se introducă prima răşină epoxidicăbis-
GMA.
Pentru lucrările integral polimerice se iau în considerare următoarele
materiale:
1. Răşini acrilice
2. Răşini diacrilice compozite (RDC)
3. Răşini policarbonate
4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri
5. Răşini armate cu fibre

1. Răşini acrilice
Au în compoziţie PMMA şi MMA în sistemul pulbere/ lichid, materialul fiind
obţinut prin auto- termo- sau baropolimerizare.
 Proprietăţile fizico- mecanice nesatisfăcătoare
 Coeficient de contracţie crescut
 Coeficient de dilatare termică crescut
 Duritate scăzută (de 3 ori < dentina)
 Rezistenţă la încovoiere, abrazie, compresie, tracţiune=
scăzute
 Toxicitate ridicată a monomerului rezidual
Toate aceste caracteristici à utilizare în protezare provizorie
2. Răşini diacrilice compozite (RDC)
Au în compoziţie:
 Faza organică (continuă) conţine monomeri de bază cu 2 grupări
funcţionale metacrilice (bis- GMA, UDMA= uretandimetacrilat) şi
monomerii de diluţie
 Faza anorganică (discontinuă, de umplutură) determină
îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice faţă de răşinile acrilice
 Agenţii de cuplare a fazei organice cu cea anorganică = silanii
Polimerizarea: auto- sau fotopolimerizare

86
Proteze fixe unidentare

Faza anorganică cel mai frecvent folosită e reprezentată de cuarţ,


silicea coloidală (pirolitică sau amorfă), sticle pe bază de metale grele: Li,
Sr, Zn, Sn, BaF2, oxizi, triclorura de yterbiu.
Proprietăţile fazei anorganice (răspunzătoare de proprietăţile
fizico- mecanice îmbunătăţite) sunt:
∗ natura chimică a componenţilor
∗ caracteristicile fizico- chimice
∗ dimensiunile particulelor
∗ proporţia în masa totală
∗ distribuţia particulelor de umplutură
Proprietăţile fizico- mecanice:
 Coeficient de dilatare scăzut
 Duritate crescută
 Rezistenţă crescută la comprimare
 Rezistenţa la încovoiere = scăzută (aprox. egală cu a
dentinei)
 Rezistenţa la fractură: 0,8 MPa
 Rezistenţa la oboseală creşte odată cu conţinutul de
umplutură
Deşi proprietăţile optice sunt bune, RDC prezintă parametri de rezistenţă
mecanică neadecvaţi pentru lucrări integral polimerice de durată.
3. Răşini policarbonate
Sunt polimeri semicristalini, utilizaţi la realizarea coroanelor provizorii
prefabricate şi a bracket- urilor ortodontice.
Varianta cunoscută sub numele de policarbonat-dimetacrilat
(PCDMA), care se prezintă în stare fluidă putând polimeriza prin sistem
auto- termo- sau foto, prezintă avantajele:
 Rezistenţa la încovoiere de 3 ori > ca RDC)
 Rezistenţa la fractură cu 55% > ca RDC
 Rezistenţa la şoc de 9 ori mai bună ca a RDC
 Coeficienţi de contracţie şi dilatare scăzuţi
 Stabilitate cromatică foarte bună
 Absorbţie de apă foarte scăzută
 Prezintă adeziune chimică
Aceste calităţi au fost îmbunătăţite prin adăugare de particule de
sticlă bariu- bor- silicatică, obţinându-se compozitul CONQUEST cu

87
Proteze fixe unidentare

duritatea asemănătoare dentinei şi viteza de abrazie asemănătoare


smalţului.
Indicaţie: suprastructuri pe implante (scăderea şocului transmis
substratului osos).
4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri
Au fost introduse recent în stomatologie, fiind obţinute prin modificarea
RDC- urilor clasice în toate cele 3 componente.
 Componenta organică: s-au utilizat monomeri de bază care permit
o reticulare maximă, obţinându-se structuri mai dense, cu
contracţie şi absorbţie de apă scăzute
 Componenta anorganică: sub formă de silice reologică şi bariu-
alumino- silicatică, fin măcinată, în procent mărit până la 70-85%
 Agenţi de cuplare: proces de silanizare îmbunătăţit
Aceste materiale cu performanţe asemănătoare ceramicii în
privinţa rezistenţei la abrazie, biocompatibilităţii şi stabilităţii coloristice au
o duritate şi rigiditate mai scăzute.
Din aceste sisteme fac parte:
 ARTGLASS
 BELLEGLASS HP
 GRADIA
 SIMPHONY
 CRISTOBAL +
În scopul utilizării acestor polimeri pentru restaurări integral polimerice,
s-a trecut la armarea cu fibre, obţinându-se răşini armate cu fibre.
5. Răşini armate cu fibre
Fibrele pot fi de sticlă, de carbon, de kevlar, de polipropenă.
Răşinile armate cu fibre (FRC=fiber reinforced composite) au o
rezistenţă mare la încovoiere, fiind destinate realizării infrastructurii
lucrărilor protetice.
Acestea vor fi placate ulterior cu o răşină de placare.Au apărut astfel
sistemele integral polimerice duale:
a. Sistemul Targis- Vectris (Ivoclar)
Utilizează 2 tipuri de răşini compozite moderne:
 Targis, destinat placării = ceromer cu 80% umplutură
anorganică, dimensiunea particulelor alcătuite din sticlă de

88
Proteze fixe unidentare

bariu, silice pirolitică şi oxizi, fiind micronică şi componenta


organică formată din bis- GMA, UDMA, Decandiol- DMA
Acest compozit asigură aspectul estetic şi rezistenţa la abrazie
asemănătoare smalţului.
 Vectris, destinat infrastructurii, este o FRC.
Fibrele de sticlă folosite la armarea compozitului îi cresc rezistenţa
la încovoiere.
Se fabrică în 3 variante, cantitatea de fibre de sticlă înglobată fiind
proporţională cu solicitările mecanice la care e supus:

VECTRIS DESTINAŢIA Cant. de FIBRE

Single Infrastructură coroană unidentară 45%


Pontic Infrastructură corp punte 50%
Frame Infrastructură elemente de agregare 65%

Între cele 2 componente ale sistemului se stabileşte o legătură


chimică, având la bază faza organică comună ambelor componente
(compuşi metacrilici) şi agentul de legătură (silanul).
Se stabilesc 2 tipuri de legături:
 Matrice Vectris – matrice Targis
 Fibre Vectris – silan – matrice Targis
Pentru realizarea unei punţi cu sistemul Targis – Vectris se modelează
din ceară macheta viitorului corp de punte, a cărui formă se înregistrează
în cheie de silicon.
Se elimină ceara şi se introduce răşina Vectris – Pontic,
polimerizându- se prin fotopolimerizare în vid.
Infrastructura corpului de punte astfel obţinută se solidarizează cu cea
a elementelor de agregare obţinute din Vectris – Frame şi se
polimerizează din nou în cuptorul VS – 1.
Urmează placarea infrastructurii cu ceromerul Targis, folosind pentru
fotopolimerizarea fiecărui strat de ceromer, lampaTargis- Quick.
La sfârşit se face o termopolimerizare în cuptorulTargis- Power.

89
Proteze fixe unidentare

b. Sistemul Sculpture – Fibrekor (Jeneric)


 Sculpture = răşina de placare, are la bază o răşină
policarbonată la care s-a adăugat o umplutură anorganică din particule de
sticlă bariu- bor- silicatică (asemănătoare cu CONQUEST).
 Fibrekor = răşină pentru infrastructură – foloseşte un procedeu
special de preimpregnare a fibrelor cu răşină.
Indicaţiile sistemelor integral polimerice: faţete, inlay, onlay, coroane de
înveliş, punţi frontale şi laterale (max. 3 elemente), punţi adezive,
suprastructuri pe implante, etc.
Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire,
asigurând un spaţiu de 1,5 mm la nivelul marginii incizale şi a feţelor
ocluzale, respectiv de 1,2 mm la nivelul feţelor axiale, vestibulară şi orală.
În zona cervicală se va şlefui aproximativ 0,8 mm, limita de
preparaţie fiind sub formă de prag excavat (preparaţia tangenţială nu e
recomandată, pentru că aceste materiale sunt casante şi nu rezistă în
strat subţire).
Cimentarea se va face de preferinţă prin fixare adezivă.
Avantajele acestor coroane :
- estetică bună, nuanţare a culorilor
- preţ de cost scăzut faţă de cele ceramice
- adaptare marginală bună
- nu produc uzura antagoniştilor
Dezavantaj: nu există o experienţă îndelungată cu privire la
menţinerea în timp a stopurilor ocluzale ( utilizarea lor nedepăşind
perioada de şapte ani).

FAŢETAREA DINŢILOR

11.1. Definiţie. Similitudini

Faţetarea constă în fixarea cu tehnici adezive, pe feţele


vestibulare preparate, a unor faţete fizionomice realizate de medicul
stomatolog sau de către tehnicianul dentar.
Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parţială), aceste faţete
le putem considera ca fiind coroane fizionomice parţiale (1/4).

90
Proteze fixe unidentare

Pentru onlay, care este o proteză fixă unidentară de acoperire


parţială, se şlefuiesc mai multe feţe nevizibile ale unui dinte integru,
pentru faţetare se şlefuieşte faţa vizibilă.
Faţetarea este o alternativă modernă la coroanele estetice,
înlocuindu-le cu succes în multe situaţii, având multe indicaţii comune (nu
toate), dar având şi anumite avantaje.
11.2. Avantajele faţetării
- estetic: reabilitează fizionomia
- biologic:
- mai conservative, mai puţin invazive, datorită
şlefuirii mai reduse şi contactului mai redus cu parodonţiul
- pericol mai mic pentru pulpă
- funcţional: nu modifică ghidajul anterior
- mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistenţa dintelui
- ergonomic: timp mai redus de lucru
- economic: mai ieftine pentru pacient
11.3 Dezavantajele faţetării
- cer o bună manualitate (modelare, îmbinarea culorilor)
- finisarea e imperfectă
- deteriorarea posibilă: alterarea culorii, desprinderea
- vizibilitatea joncţiunii dento-protetice
- pot produce gingivite
Majoritatea acestor dezavantaje sunt însă proprii metodei directe
de realizare a faţetării (prima apărută, inspirată din tehnica obturaţiilor
cu compozite), care este din ce în ce mai mult înlocuită cu metoda
indirectă, mult superioară.
11.4. Indicaţiile faţetării
- discromii: - după tratamente cu tetraciclină
- fluoroza
- din cauze alimentare
- vârsta
- dinţii depulpaţi
- fisuri în smalţ, fracturi mici (“aşchieri” ale smalţului)
- eroziuni dentare superficiale
- malpoziţii (oropoziţii, dinţi rotaţi)
- corectarea diastemei

91
Proteze fixe unidentare

- refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii


laterali superiori)
- dinţii hipoplazici sau decalcifiaţi
11.5. Contraindicaţiile faţetării
- igienă bucală precară
- respiraţie bucală, care favorizează depunerea de
“salivă uscată” pe coletul dinţilor, producând şi
întreţinând gingivite
- dentina liberă pe o suprafaţă mare
- vestibulo-poziţii: ele necesită o şlefuire accentuată,
până la dentină
- leziuni coronare medii şi extinse (prin carii, fracturi,
eroziune etc.)
- ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adâncă) bruxism
Adezivele recente, de excelentă calitate şi unele restricţii
respectate de pacient, pot elimina aceste ultime contraindicaţii.
11.6. Examinarea preoperatorie
Este necesară o studiere atentă a dintelui susceptibil a fi faţetat,
pentru a cântări corect dacă faţetarea este indicată sau contraindicată.
Dacă este indicată, se explică pacientului pe scurt în ce constă
această tehnică recentă modernă şi care sunt avantajele ei.
Se indică realizarea modelelor de studiu şi chiar a unor fotografii
color, care vor fi utile tehnicianului pentru modelare şi realizarea culorii, şi
pot constitui un document medico-legal.
11.7. Alegerea culorii – este o etapă importantă, căci de ea
depinde rezultatul imediat al procedeului (cel “în timp” depinde de
calitatea fixării). Se procedează ca şi la coroanele fizionomice.
După ce s-a realizat faţeta, este extrem de greu a se mai modifica
culoarea. În caz de discromii accentuate, va trebui realizată o faţetă mai
groasă, deci necesită şlefuirea mai accentuată, impunând uneori
depulparea.
11.8. Prepararea dintelui
Tratamentele anterioare dacă există, cu inlay sau folii de aur,
obturaţii din amalgam sau silicate, se înlocuiesc cu material compozit sau
glass ionomer, pentru a fi compatibile cu agentul de fixare.
Vestibular: se şlefuieşte în medie 0,5 mm, dar şlefuirea de obicei
este mai redusă spre colet (0,3 mm) şi mai accentuată spre incizal (0,75

92
Proteze fixe unidentare

mm), deoarece şi smalţul este mai subţire spre colet. O altă raţiune pentru
această şlefuire inegală este faptul că spre gingival se aplică culori mai
închise, iar spre incizal mai deschise (zona cu culori mai deschise ale
faţetei trebuie să aibă grosime mai mare în cazul discromiilor accentuate,
pentru a le putea masca).
Grosimea şlefuirii depinde şi de metoda de realizare: pentru
tehnica indirectă se şlefuieşte 0,30-0,75 mm, dar pentru tehnica directă se
şlefuieşte mai puţin (0,2-0,3 mm). Unii afirmă că dintele nu se şlefuieşte,
ci doar “se aspreşte”, căci se va pensula un strat subţire de compozit
fotopolimerizabil (când discromia nu este accentuată).
Şlefuirea urmăreşte configuraţia feţei vestibulare, deci curburile
(convexităţile) gingivo-incizale şi mezio-distale.
Proximal: şlefuirea se face cu atenţie pentru a nu afecta dinţii
adiacenţi, până la punctul de contact, în vederea ascunderii joncţiunii
dinte-faţetă. Separaţia nu se face nici cu disc, nici cu freză, ci doar cu
benzi abrazive fine, în vederea aplicării matricei (absolut necesare).
Incizal: - pentru metoda directă, marginea incizală rămâne
indemnă, neşlefuită, faţeta compozită aplicându-se strict pe faţa
vestibulară.
- pentru metoda indirectă, sunt trei posibilităţi:
a. Preparaţia feţei vestibulare se opreşte la 0,75 mm de marginea
incizală.
b. Preparaţia se extinde până la marginea incizală (se
recomandă la incisivii cu margini incizale subţiri, înguste).
c. Faţeta va reconstitui şi marginea incizală, preparaţia
terminându-se net, sub forma unui prag, dar nu în zona contactelor
centrice cu marginile incizale ale antagoniştilor (este indicată mai ales la
cei cu ocluzie deschisă, caz în care se pot repara şi fracturi mici ale
unghiurilor sau marginii incizale).
La colet: - se realizează un prag oblic sau excavat, (chamfer), lat de
aproximativ 0,3mm, juxtagingival. Plasarea lui subgingivală nu ar
permite o bună izolare, uscare, adaptare şi prelucrare finală,
prelucrare absolut necesară pentru prevenirea placofiliei şi
gingivitelor consecutive. Plasată supragingival, joncţiunea faţetă-dinte
ar fi vizibilă, inestetică.
11.9 Metoda directă de faţetare: - constă în realizarea sau
aplicarea faţetelor imediat după prepararea dintelui şi se poate face printr-

93
Proteze fixe unidentare

o “furniruire” cu materiale compozite, sau prin adaptarea şi fixarea, (tot cu


tehnici adezive), a unor faţete prefabricate.
a) Faţetarea directă cu răşini compozite – de tipul celor folosite
la obturaţiile fizionomice moderne. La început au fost folosite cele de tip
“pastă-lichid” sau “pastă-pastă”, dar în prezent se utilizează numai cele
fotopolimerizabile, care oferă mai multă comoditate (timp) şi precizie în
modelare-ajustare.
Pentru a oferi şanse maxime de reuşită, se recomandă diga, o
folie de cauciuc perforată, al cărei orificiu se strânge pe coletul dentar,
izolând dintele atât de secreţiile gingivale (salivă, sânge, lichid sulcular),
cât şi de aerul expirat, care prin umiditatea lui poluează suprafaţa gravată
acid, reducând calitatea fixării.
“Gravarea acidă” constă în crearea pe cale chimică a unor
microretenţii în smalţ, care să se adauge la retenţiile (asperităţile)
realizate prin şlefuire.
“Atacul acid” trebuie realizat numai asupra smalţului şi este mai
eficient asupra smalţului mai profund, deci şlefuirea stratului superficial de
smalţ, mai rezistent la atacul acid, îmbunătăţeşte fixarea adezivă. Dacă
există suspiciunea prezenţei unor zone de dentină descoperită, ele se pot
evidenţia uşor cu “dentin-detektor-gel” – care colorează în roşu aprins
numai aceste zone şi se spală apoi uşor. Zonele de dentină descoperite
trebuie acoperite apoi cu agent de cuplare dentinar, înaintea gravării, sau
cu ciment ionomer de sticlă fotopolimerizabil.
Pentru “gravare” se foloseşte acid ortofosforic 37% sub formă de
gel colorat. Se aplică pentru 15-20 secunde, cu ajutorul unui bulete de
vată sau burete, sau cu pensule fine. Dacă nu s-a aplicat diga, se
protejează dinţii adiacenţi cu straturi de ceară şi se aplică un şnur de
bumbac intrasulcular cu rol antipoluant.
Se spală apoi cu jet de apă 30 secunde, pentru a îndepărta atât
acidul, cât şi gelul, căci matricea lui de hidroxiceluloză ar slăbi, sau chiar
compromite, fixarea adezivă. Se usucă cu jet de aer cald; suprafaţa
gravată trebuie să aibă un aspect alb, de zăpadă.
Se aplică o matrice de celuloid pe feţele mezio-oro-distale; se
pensulează apoi suprafaţa gravată cu un strat de agent de cuplare

94
Proteze fixe unidentare

(dentinar sau de smalţ) fotopolimerizabil. Surplusul este îndepărtat cu un


jet fin de aer.
Când este necesar un opacifiant, se aplică în strat subţire (uneori
două-trei straturi succesive) şi va fi şi el tratat 40 de secunde cu fascicolul
luminos. Se aplică, apoi cu o pensulă sau cu o spatulă de plastic, pasta
compozită a viitoarei faţete şi se fotopolimerizează cu lampa de halogen
sau ultraviolete. La nevoie se poate face o fotopolimerizare tip “sandwich”,
adică strat cu strat.
Pentru compozitele autopolimerizabile (pastă-lichid, pastă-pastă),
există conformatoare transparente, prefabricate. Necesită atenţie să nu
rămână bule de aer înglobate.
Eventuala prelucrare se face sub jet de apă, altfel se produc
modificări nedorite ale culorii.
Avantajele metodei directe:

- se realizează într-o singură şedinţă


- culoarea poate fi realizată gradat
- suprafaţa este netedă şi se mai netezeşte prin
utilizare
- se poate reface (repara) uşor
- este ieftină
Dezavantajele:

- aspectul estetic nu este întotdeauna redat corect


(formă, culoare, luciu)
- deteriorări mai frecvente
b) Metoda directă cu faţete prefabricate
Ca şi precedenta, este o metodă care nu a dat bune rezultate în
timp.
S-au fabricat faţete de forme, mărimi şi culori diferite, din
polimetacrilat de metil, pe cale industrială.
Din trusa firmei producătoare se alege o faţetă de morfologie
(lungime, lăţime) şi culoare adecvată şi se adaptează pe dinte (sau pe
model) prin şlefuire din faţa internă, şi prin încălzire şi presare. Se fixează
apoi pe dintele preparat tot prin tehnica adezivă.

95
Proteze fixe unidentare

Avantaje:

- necesită doar o şedinţă


- culoarea este adecvată
- luciul este perfect
Dezavantaje:

- se poate dezlipi
- apare cu timpul o coloraţie la joncţiunea faţetă-dinte

11.10 Metoda indirectă de faţetare


Constă în realizarea faţetelor în laborator, pe modelul obţinut prin
turnarea amprentei. Dezavantajul constă în faptul că necesită două
şedinţe.
a) Faţete din materiale acrilice
b) Faţete din compozite
c) Faţete din ceramică
- Amprentarea dintelui preparat trebuie să fie precisă şi exactă. Se
aplică un şnur intrasulcular, mai ales când preparaţia este discret
subgingival. Dintele trebuie să fie curat şi uscat. Amprenta va fi arcadică,
cu materiale siliconate (unul vâscos şi unul fluid). Modelul se toarnă din
gips extradur. Uneori este necesar şi model antagonist.
- Protecţia preparaţiei, faţetarea provizorie
La dinţii vitali preparaţi poate apare o sensibilitate dureroasă la
agenţi termici. Aceştia, precum şi la pacienţii cu pretenţii estetice
deosebite, necesită o restaurare provizorie. Se realizează o faţetare
directă, cu compozit, fără agent de cuplare sau gravare acidă, care de
obicei rezistă 5-10 zile. Dacă nu are retenţie, se poate face o gravare
acidă pe o zonă redusă a smalţului. Se va îndepărta uşor prin desprindere
cu un instrument ascuţit.
- Proba faţetei (realizată prin ambalarea machetei şi turnare –
tehnica Dicor sau injectarea ceramicii – tehnica Empress) constă în :
- verificarea extraorală – pe model: se controlează
integritatea, adaptarea marginală, conturarea vestibulară. Pe faţa externă

96
Proteze fixe unidentare

este glazurată, pe cea internă este tratată (gravată) cu acid fluorhidric 7%,
în vederea creerii de retenţii pentru fixarea adezivă.
- verificarea intrabucală: faţeta fiind foarte fragilă se va
manevra cu multă atenţie cu pense speciale cu bumbac. Umectată cu apă
pe faţa internă, faţeta se aplică pe dinte, de care “aderă” prin pelicula de
apă. Se controlează adaptarea marginală, conturul marginal, culoarea.
Când sunt mai multe faţete, se va preciza acum care este cea mai bună
ordine de aplicare, căci fixarea lor definitivă se va face pe rând, câte una.
- Testarea compozitului de fixare. Faţeta ceramică este subţire şi
monocromatică. Nuanţele diferite necesare spre colet şi incizal vor fi
obţinute fie prin culori diferite ale compozitului de fixare, fie prin “pictarea”
faţetei.
Se curăţă faţa internă a faţetei cu acid fluorhidric 7%, timp de 20
de secunde, se spală, se neutralizează prin clătire cu soluţie de
bicarbonat de sodiu, se usucă, apoi se pensulează cu un strat fin de
agent silanic de cuplare (liant adeziv). Se lasă să se usuce timp de 60 de
secunde, apoi se testează adezivul opac fotopolimerizabil, cu care se va
face fixarea definitivă. De obicei spre colet se folosesc culori mai închise
(galben sau maro), iar spre incizal mai deschise, spre albastru.
Aplicându-se pe dintele negravat şi fără fotopolimerizare în
această fază de testare, la nevoie se poate schimba adezivul-opac, până
ce obţinem rezultatul dorit.
- Fixarea definitivă. Se îndepărtează faţeta de pe dinte şi
compozitul testat este şters cu bulete de bumbac. Se face gravarea acidă
a smalţului dintelui ca la metoda directă. Se aplică compozitul de culoarea
aleasă, în strat suficient pe faţa internă a faţetei, un compozit înalt saturat
(deci nu unul convenţional), care fiind mai vâscos, va permite
îndepărtarea excesului cu uşurinţă, înainte de fotopolimerizarea completă.
Diga şi matricea de celuloid vor contribui la prevenirea gravării dinţilor
adiacenţi şi uşurează finisarea proximală. Prin presarea faţetei cu pulpa
degetului şi vibraţii uşoare, se încadrează faţeta în conturul dorit, se face
o fotopolimerizare de 10 secunde, apoi se îndepărtează surplusul de
material: incizal, proximal şi coletal. Fotopolimerizarea completă se face
ori în 60 de secunde, ori mai bine de 3 ori câte 40 secunde, în cele trei
zone: gingivală, mijlocie şi incizală. Când stratul de opac folosit (sau

97
Proteze fixe unidentare

faţeta) este mai gros, se dublează timpul şi se poate completa 40-60 de


secunde şi dinspre oral.
- Finisarea – este necesară pentru a preveni interferenţele cu cele
adiacente ce urmează a se fixa. Interdentar se face cu benzi abrazive
fine, iar gingival, cu freze diamantate efilate, cu granulaţie fină şi foarte
fină. Scoaterea şnurului care a fost aplicat intrasulcular pentru izolare şi
dilatare, va permite ca manopera să nu lezeze parodonţiul. Freza se va
menţine puţin oblic, pentru a nu şlefui glazurarea feţei vestibulare. Se va
face finisarea şi în zona incizală, apoi se lustruiesc toate zonele ajustate
cu discuri de hârtie sau cu vârfuri de gumă moale. Când s-a reconstituit şi
marginea incizală, se verifică şi ghidajul anterior (propulsia şi poziţia de
cap-la-cap).
- Verificarea adaptării şi finisării: se face cu sonde fine, iar
proximal cu fire de mătase, care trebuie să alunece, să nu agaţe. Nişa
parodontală trebuie să fie liberă, punctul de contact cvasinormal.
- Recomandări pentru pacienţi:

- timp de 24 de ore să nu consume alcool, să nu facă duşuri


bucale medicinale
- să evite pastele de dinţi şi soluţiile suprafluorurate (care ar
dăuna luciului glazurii)
- să evite incizia alimentelor dure
- să elimine obiceiurile vicioase de a interpune obiecte dure
între dinţi
- să avertizeze pe alţi stomatologi, la nevoie, de existenţa
faţetelor
Concluzie: prin progresele tehnicii adezive, faţetarea ceramică
înlocuieşte cu succes, în multe cazuri, coroanele de înveliş fizionomice
sau semifizionomice.

98
Proteze fixe unidentare

CURSUL 8. – 2 ore

VIII. PLAN DE CURS: Coroane mixte: indicaţii,


contraindicaţii, avantaje, dezavantaje. Prepararea dinţilor pentru
coroane mixte. Tipuri de coroane mixte.

COROANELE MIXTE

12.1. Generalităţi
Definiţie: sunt proteze fixe unidentare de acoperire totală, formate
dintr-o componentă metalică şi una fizionomică, (ce o acoperă parţial sau
chiar total pe cea metalică), ele îmbinând avantajul principal al coroanelor
de înveliş metalice, rezistenţa, cu avantajul estetic al celor fizionomice.
Alte denumiri: - coroane semifizionomice
- coroane metalo-ceramice
- coroane metalo-acrilice
Indicaţii: Se poate afirma cu certitudine, de la bun început, că
aplicarea coroanelor mixte este una din cele mai frecvente soluţii protetice
la ora actuală, atât sub formă de proteze unidentare, cât şi ca retentori
pentru punţi :
- pe dinţi cu afecţiuni coronare: carii, fracturi, displazii, discromii,
care nu mai beneficiază de metoda reconstituirii sau faţetării
- ca element de agregare pentru punţi (retentori), chiar şi pe dinţi
integri

99
Proteze fixe unidentare

- cu precădere pe dinţii frontali şi premolari, dar tot mai frecvent şi


pe molari
- în ocluzii adânci, unde coroanele fizionomice nu rezistă (cele
din ceramică se fracturează, cele din acrilat se perforează)
- pe dinţi în oropoziţie, pentru alinierea lor estetică (necesită
şlefuire vestibulară minimă, sau chiar fără şlefuire vestibulară)
- ca element component al unor atele (şine) de imobilizare a
dinţilor parodontotici
- pentru ancorarea unor proteze mobilizabile, mai ales ca suport
pentru culise
- pe dinţi inapţi pentru pragul lat cerut de coroana ceramică
(incisivi inferiori, incisivi laterali superiori)
- element component al coroanelor de substituţie din două piese:
reconstituire corono-radiculară turnată + coroana mixtă, care sunt
preferate clasicelor coroane Richmond, putând fi ablate la nevoie.
Contraindicaţii:
- pe dinţi scurţi, cu retenţie redusă
- pe dinţi cu distrucţii mari (contraindicaţie temporară,
până la realizarea unui dispozitiv corono-radicular)
- la tineri sub 20 de ani, din cauza camerei pulpare
mari.
Dezavantaje:
- pretind şlefuiri accentuate ale feţei vestibulare, în special (şi
ocluzale deseori), unde se aplică şi stratul fizionomic, peste
scheletul metalic
- au retentivitate mai redusă din cauza şlefuirilor accentuate
impuse
- deseori sunt supraconturate, mai ales când se păstrează
vitalitatea dintelui
- pot afecta parodonţiul marginal prin margini groase,
supraconturate, când nu s-a şlefuit cu prag, sau pragul nu s-a
putut realiza suficient de lat
- cele metalo-ceramice sunt scumpe
- cele metalo-acrilice suferă frecvent deteriorări ale
componentei fizionomice: uzură, fisurări, fracturări,
desprindere, discromie

100
Proteze fixe unidentare

Deşi dezavantajele enumerate sunt numeroase, CM se impun


printr-un avantaj evident: îmbinarea rezistenţei scheletului metalic cu
estetica componentei nemetalice.

12.1.1. Scurt istoric


12.1.2. Clasificarea coroanelor mixte

a) După materialul din care se realizează componenta estetică :


• coroane mixte metalo- ceramice
• coroane mixte metalo- polimerice:
∗ metalo – acrilice
∗ metalo – diacrilice (compozite), etc.
b) După procedeul de realizare a componentei metalice :
• prin turnare:
∗ din aliaje nobile
∗ din aliaje nenobile
∗ din titan pur sau aliaje de titan
• prin ambutisare (ştanţare) = abandonată
• prin sinterizare
• prin ambutisare şi sinterizare (tehnica foliilor)
• prin galvanizare
• prin frezare computerizată
c) După procedeul de realizare a componentei fizionomice:
• prin sinterizare
• prin polimerizare:
∗ termopolimerizare
- clasică (căldură umedă)
- modernă:
- cu căldură umedă şi presiune
- cu căldură uscată
∗ fotopolimerizare
∗ fototermobaropolimerizare

12.2. Şlefuirea dinţilor pentru coroane mixte


12.2.1. Generalităţi

101
Proteze fixe unidentare

În principiu, în zonele acoperite numai cu metal, şlefuirea se face


ca pentru coroana metalică, inclusiv pragul, deci şlefuirea strict necesară
deretentivizării şi paralelizării cu celălalt stâlp de punte, când coroana va fi
retentor, iar pragul va fi îngust şi înclinat, sau excavat. În zonele care vor
fi acoperite cu ambele straturi (metal + componenta estetică) va fi
necesară o şlefuire mai accentuată.
Ordinea de şlefuire a feţelor diferă de la autor la autor, prima fiind
pentru cei mai mulţi marginea incizală, iar pentru alţii, feţele proximale sau
faţa vestibulară. Desigur că întotdeauna ultima fază este verificarea şi
finisarea pragului şi a bontului în general.
Clasic: exista o fază de „schiţare a pragului”, supragingival, înainte
de şlefuirea feţelor vestibulară şi orală (proximal se schiţa cu discul
diamantat în momentul separării), prag ce se definitiva şi înfunda după
adaptarea inelului de cupru.
Modern: toate feţele (inclusiv cele proximale) se prepară cu freze
diamantate, iar şlefuirea feţelor vestibulară, ocluzală (marginea incizală) şi
orală se bazează pe “şanţuri de ghidare” (orientare).
Ordinea de şlefuire propusă de Shillingburg :
- şanţuri de orientare pe faţa vestibulară, marginea
incizală şi faţa orală
- reducerea incizală
- şlefuirea jumătăţii incizale a feţei vestibulare
- şlefuirea jumătăţii gingivale a feţei vestibulare +
realizarea pragului coletal vestibular
- şlefuirea zonelor vestibulare a feţelor proximale, până
la 1 mm oral faţă de punctele de contact
- şlefuirea feţei orale + pragul oral + jumătatea orală a
feţelor proximale
- verificarea, finisarea, bizotarea pragului

12.2.2. Marginea incizală: se reduce 2-3 mm, realizând întâi 1-3


şanţuri de ghidare, ca la şlefuirea pentru coroane fizionomice.

12.2.3. Faţa ocluzală: - la molari şi premolari


a) când va fi aplicat material fizionomic şi pe faţa ocluzală, se va
şlefui 2-2,5 mm, homotetic

102
Proteze fixe unidentare

b) când ocluzal va fi numai metal, ceea ce este obligatoriu la


coroanele metalo-acrilice, se va şlefui ca pentru coroana metalică:
- 1,5 mm din cuspizii principali (de sprijin)
- 1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj)
c) şlefuire combinată: 2-2,5 mm din cuspizii vestibulari (pentru
ambele componente), şi doar 1 mm din cuspizii linguali mandibulari şi 1,5
mm din cei orali maxilari (care vor fi acoperiţi numai cu metal).
Şlefuirea feţei ocluzale este recomandabil a se începe cu şanţurile
de ghidare, descrise la coroana metalică.
12.2.4. Faţa vestibulară, va fi desigur acoperită întotdeauna de
ambele componente, de aceea se va şlefui mai mult.
Se începe cu şanţuri de ghidare a profunzimii de şlefuire.
Adâncimea acestora:
1,2 mm spre colet
1,5 mm spre incizal
Se utilizează freze diamantate cilindrice sau cilindro-conice, cu
vârf corespunzător pragului dorit.
Dacă faţa vestibulară se va şlefui insuficient:
- va fi vizibil, inestetic, stratul opac la coroanele metalo-
ceramice, sau retenţiile, la cele metalo-acrilice
- se supraconturează coroana
Dacă faţa vestibulară se va şlefui plat, se poate periclita vitalitatea
pulpei dentare.
În final, faţa vestibulară va avea o discretă convexitate gingivo-
incizală (proiectată prin realizarea în două planuri a şanţurilor de ghidare
a profunzimii) şi o convexitate mezio-distală.
12.2.5. Feţele proximale – se reduc 1 mm spre colet, iar spre
incizal, în funcţie de indicele mezio-distal, atât cât este necesar pentru ca,
în final, feţele proximale şlefuite să fie convergente 2-6o spre ocluzal
(incizal), în funcţie de înălţimea coroanei (convergenţă cu atât mai redusă,
cu cât bontul este mai scurt, în vederea unei retenţii cât mai bune).
Se utilizează fie discul monoactiv, pentru separarea din aproape în
aproape, fie tehnica „slice-cut”.
Modern separarea se realizează cu freze cilindro-conice subţiri,
pentru turbină sau micromotor, manevrându-le cu precauţiile adecvate,
pentru a nu atinge dinţii adiacenţi. Aceste freze cilindrice permit a da
feţelor proximale o formă specială, necesară coroanelor metalo-ceramice.

103
Proteze fixe unidentare

Din jumătatea vestibulară a feţelor proximale se şlefuieşte mai mult, în


continuarea feţei vestibulare; jumătatea orală a feţelor proximale se
şlefuieşte mai puţin, similar cu şlefuirea feţei orale. În acest fel, la zona de
trecere între aceste preparări de profunzimi diferite, apar două “aripioare”
(“wing” sau „flare” – după Shillingburg şi Rosenstiel). Ele corespund cu
pragul de lăţimi diferite, proximo-vestibular şi proximo-oral.
12.2.6. Faţa orală – se începe de obicei cu un şanţ de ghidaj.
Se şlefuieşte: 0,7 mm pentru metal
1,5 mm, dacă va fi acoperită atât cu metal, cât şi
cu ceramică.
Este de dorit ca ocluzia să fie pe metal, căci dacă se vor face
retuşări din porţelan după cimentare, el devine abraziv.
La incisivi şi canini, se creează prin şlefuire două zone, conforme
cu morfologia feţei respective:
- cingulo-gingivală, paralelă cu faţa vestibulară şlefuită, în
vederea unei bune retenţii,
- cingulo-incizală, concavă, necesară pentru ghidajul
anterior sau antero-lateral corect.
12.2.7. Rotunjirea muchiilor – se face moderat şi se obţine de
obicei simultan cu şlefuirea feţelor.
12.2.8. Pragul coletal – se realizează prin tehnica modernă,
deodată cu şlefuirea feţelor respective, atât ca plasare, cât şi ca formă şi
adâncime. În final, el trebuie verificat şi finisat.
Lăţimea (adâncimea): mai lat vestibular (deep-chamfer), 1-1,2 mm
după Jüde şi Rosenstiel, şi 1,3–1,5 mm după Bratu. Palatinal pragul va
avea 0,5 mm lăţime.
Plasarea: - subgingival 0,5 mm în zonele vizibile, pentru a se
ascunde colereta metalică intrasulcular
- în celelalte zone, mai ales la dinţii cu înălţime
adecvată unei bune retenţii, se poate plasa juxta- sau chiar
supragingival
Forma:
- înclinat (obtuz, în bizou)
- rotunjit (sfert de arc de cerc, sfert de elipsă,
chamfer)
- dublu: rotunjit şi bizotat.

104
Proteze fixe unidentare

Pragul mai lat vestibular, se continuă de obicei pe feţele proximale


cu un prag puţin mai îngust, apoi oral devine prag îngust excavat (long-
chamfer), tipic coroanelor metalice. Bratu atrage atenţia asupra acestei
treceri: pragul oral excavat trebuie să continue bizotarea pragului
vestibular, nu pragul propriu zis. Acest prag circular format din două
semicercuri – unul mai lat vestibular şi unul mai îngust oral – este tipic
pentru coroanele metalo-ceramice. Joncţiunea celor două semicercuri
corespunde cu “aripioarele” proximale.
12.2.9. Şlefuiri atipice pentru coroane mixte
- Preparare tangenţială subgingivală pe faţa orală, pentru
economie mai mare amelo-dentinară, la dinţii cu volum mic şi pentru o
retenţie mai bună. În acest caz, pragul vestibular se pierde treptat pe
feţele proximale = prag semilunar. Se poate realiza numai pentru
coroanele metalo-acrilice.
- Prag proximal asimetric – mai lat pe faţa mezială decât pe cea
distală, (la canini şi premolari), din motive fizionomice, pentru o grosime
mai mare a componentei estetice la acest nivel.
- Prag mai lat circular – când se va realiza o capă metalică,
acoperită pe toate feţele cu ceramică (prototip coroană DRUMM). Recent
s-a reluat această tehnică, dar cu răşini compozite, cu rezultate mai bune.
- Prag orizontal (90o) vestibular mai lat (shoulder, épaulement).
Metalul capei se va opri pe prag, la acest nivel (vestibular), şi numai
ceramica va realiza închiderea, ca la coroana jacket.
- Prag excavat îngust circular – indicat la persoane tinere şi
posibil la coroanele la care ceramica acoperă în întregime metalul, pe
toate feţele (tehnica Ceraplatin a lui Körber).
După verificarea corectitudinii şlefuirii, se face amprentarea şi se
realizează protecţia bontului prin coroane provizorii.
Deoarece unele din etapele următoare de realizare în laborator a
coroanelor mixte diferă mult, în funcţie de tipul de coroană metalo-
ceramică, metalo-acrilică (clasică) sau metalo-polimerică, vor fi descrise
în continuare separat.
Deşi coroanele metalo-acrilice fac parte din coroanele metalo-
polimerice, având în vedere că prezintă anumite particularităţi (specifice
acrilatelor clasice), vor fi prezentate într-un subcapitol aparte.

12.3. Coroanele metalo-ceramice

105
Proteze fixe unidentare

Componenta metalică a lor se realizează în cvasitotalitatea


situaţiilor prin turnare.
12.3.1. După cum se va vedea, realizarea machetei scheletului
pentru coroana metalo-ceramică diferă total de macheta pentru cele
metalo-polimerice, deşi au şi unele caractere comune: să se adapteze
intim pe bont, să fie subţiri etc.
Modelarea machetei se va face în funcţie de numărul feţelor sau a
zonelor acestora, care vor fi acoperite cu materialul ceramic, în funcţie de
felul în care s-a făcut şlefuirea reducţională. Aceasta, la rândul ei, s-a
efectuat în funcţie de situaţia clinică (element unitar sau retentor),
topografia pe arcadă şi exigenţele estetice.
La frontalii superiori, marginea incizală va fi numai ceramică,
pentru transluciditate, spre deosebire de cele metalo-polimerice, care au
nevoie de protecţie metalică incizală.
La premolari şi molari, materialul ceramic acoperă faţa vestibulară,
parţial pe cea mezială (spre vestibular) şi cuspizii vestibulari, sau toate
feţele. Important este ca joncţiunea metal-ceramică să fie la cca 2 mm
distanţă de contactul ocluzal cu dintele antagonist. Când coroana mixtă va
fi retentor, faţa dinspre spaţiul edentat va fi desigur numai metalică şi se
va modela împreună cu restul scheletului punţii.

12.3.2. Caracteristicile scheletului metalic al coroanelor


metalo-ceramice
- nu sunt necesare macroretenţii, dimpotrivă ele sunt
periculoase pentru masa ceramică
- trecerea de la metal la materialul ceramic să nu se facă prin
unghiuri ferme, ci prin unghiuri rotunjite
- capa metalică să fie rigidă, dar cât mai subţire (maximum 0,30
mm), pentru a asigura o grosime suficientă, şi pe cât posibil egală,
masei ceramice.
Când pragul se realizează mai lat în zona vestibulară şi
subgingival, colereta coroanei nu va fi vizibilă, dar va fi dificil de amprentat
pragul. Este mai bine să se prepare un prag dublu: rotunjit (congé
profond, deep chamfer) juxtagingival, şi bizotat subgingival, astfel încât
colereta să se ascundă intrasulcular.

106
Proteze fixe unidentare

Pe feţele orale, unde estetica nu este atât de importantă, se poate


prepara un prag excavat („long chamfer”), deci cu unghi terminal mai
verticalizat. Colereta în această zonă va fi mult mai lată.
12.3.3. Aliaje pentru turnarea scheletului coroanelor metalo-
ceramice

Aliajele pentru metalo-ceramică trebuie să îndeplinească o serie


de condiţii:
- rigiditate – pentru a permite ca metalul, în strat subţire (0,2–0,4
mm), să reziste la flexiune, deci să fie neelastic, altfel s-ar
fisura ceramica
- duritate : să fie rezistente la abraziune, la forţele masticatorii
- compatibilitate între modificările volumetrice ale metalului şi
masei de ambalat la turnare, şi între cele ale metalului şi
ceramicii în timpul arderilor
- posibilitatea de a obţine turnături de precizie şi uşor de
prelucrat mecanic
- punct de topire cu 150o-200oC mai ridicat decât temperatura de
ardere a ceramicii
- capacitatea de a produce oxizii necesari legăturii metalo-
ceramice
- neutre chimic şi biologic
- să nu modifice culoarea porţelanului
- să fie ieftine

Aceste aliaje sunt nobile (seminobile) sau nenobile, în care


procentajul diferitelor elemente diferă foarte mult de la un produs la altul.
La cele nobile, principalul component este aurul (între 40-86%)
sau paladiul (până la 80%). Argintul (până la 30%, dar de obicei mai puţin:
3-20%) şi platina (5-12%) sunt întotdeauna al doilea component după Au
sau Pd. Aliajele nobile mai conţin şi cantităţi mici de elemente nenobile:
indiu, staniu, galiu, cupru, iridiu. În funcţie de jocul procentajelor, diferă şi
calităţile aliajului: duritatea (extradur, dur, moale) şi culoarea: galben, alb
sau alb-gălbui etc.
Aliajele nenobile (NEM) apte pentru metalo-ceramică au ca şi
compuşi de bază nichelul, cromul şi cobaltul + cantităţi mici de alte
elemente: fier, molibden etc.

107
Proteze fixe unidentare

Sunt două grupe principale:


- Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr + Mo, etc
- Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% + altele
De curând se studiază aliajele de titan.
Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pentru metalo-ceramică, altele
exclusiv pentru lucrări metalo-polimerice, iar unele dintre ele au destinaţie
dublă.
Masele ceramice pentru placarea coroanelor mixte se deosebesc
de cele clasice, utilizate la arderea coroanelor jacket. Folia de platină cu
punct de topire 1770o C, permite folosirea maselor ceramice cu punct
înalt de ardere.
Pentru coroanele mixte sunt necesare mase ceramice care pot fi
arse pe metal la temperaturi medii 1.000o – 1.100o C. Japonezii au produs
o ceramică care se arde la 850oC . Important este de reţinut că
temperatura de ardere a ceramicii, trebuie să fie cu 150o-200oC mai joasă
decât intervalul de topire a aliajului.
12.3.4. Legătura ceramo-metalică
1. Ipoteza legăturii mecanice
2. Ipoteza legăturii fizice
3. Ipoteza legăturii chimice.
În cazul coroanelor metalo-ceramice legătura este fizico-chimică.

12.3.5. Modalităţi de realizare tehnică a coroanei metalo-


ceramice
- Metoda iniţială (istorică) a lui Weiser: se alegea o faţetă
prefabricată din porţelan, cu crampoane de platină sau cu glisieră tip Steel
şi, în funcţie de ea, tehnicianul modela macheta componentei metalice,
care se turna. După proba scheletului pe dinte, se cimenta faţeta în
lăcaşul ei.
- Metoda nouă de realizare în laborator a unei faţete subţiri din
ceramică şi de fixare a ei prin tehnici adezive, ca la faţetarea dinţilor.
Metoda se poate folosi mai ales în caz de deteriorare a unor faţete.
- Metoda curentă – constă în realizarea unei machete de 0,3
mm, intim pe bont la nivelul feţelor unde se va aplica ulterior şi strat
ceramic, şi cu grosime dirijată, ca la coroanele metalice, în celelalte zone.
Macheta se realizează din ceară – clasic prin aplicare succesivă
de cantităţi mici de ceară fluidă.

108
Proteze fixe unidentare

Foliile calibrate de ceară sau recentele sisteme cu plasă elastică


de ceară cu polimeri ajută mult la modelarea machetei.
Capele din mase plastice din polietilenă sau policarbonat, dacă
sunt adaptate corect pe bont (unii le adaptează în vacuum) – contribuie la
prevenirea deformării machetei din ceară. Se experimentează şi cape
obţinute prin fotopolimerizarea unor pelicule de răşini compozite,
pensulate pe model.
După ambalarea machetei şi turnare, piesa metalică se sablează
şi se tratează termic, conform instrucţiunilor, pentru migrarea la suprafaţa
ei, a elementelor nenobile In, Fe, Zn, Sn, Cr etc., în scopul creării stratului
necesar de oxizi.
Cercetări recente urmăresc aplicarea, la coroanele metalo-
ceramice, a unor sisteme utilizate la cele metalo-polimerice: agenţi de
legătură (bonding agents).
Metode recente de realizare a scheletului metalic al coroanelor
mixte
- prin galvanizare
- prin sinterizare
- prin turnare din titan
- tehnica Ceraplatin (Körber) – prin ambutisarea pe modele a
unor folii “Ceplatec”, prefabricate şi eventual întărite şi prin sinterizare.
Tehnica aplicării pastei ceramice pe scheletul metalic în straturi
succesive: opaquer, dentină, smalţ, arta realizării culorilor (“pictarea”),
arderile succesive în cuptor, sunt cunoscute de la Propedeutica
Stomatologică.

12.4. Coroanele metalo-acrilice


Avantaje:
- uşor de realizat tehnic
- mult mai ieftine
- cer şlefuiri mai reduse
Dezavantaje:
- legătura metal-acrilat este numai mecanică (necesită
macroretenţii)
- faţeta se desprinde deseori de pe metal
- faţeta se uzează prin periaj

109
Proteze fixe unidentare

- dacă s-a aplicat acrilat şi ocluzal, el se va abraza rapid, chiar


dacă s-au realizat “insule” metalice, distrugându-se morfologia
şi permiţând migrarea antagoniştilor, cu consecinţele cunoscute
- modificarea culorii, placofilie, “îmbătrânire” prin imbibiţie cu
apă etc.
- afectare parodontală, mai ales când colereta este
acoperită cu acrilat
- retenţie redusă prin conicizarea bontului, în caz de
preparare fără prag
- vizibilitatea retenţiilor, când nu s-a şlefuit suficient, sau
supraconturare
Tehnici de realizare:
Coroana metalo-acrilică cu componentă metalică turnată
Are mai puţine deficienţe de adaptare pe dinte, de retenţie a
Şlefuirea dintelui se face ca pentru o coroană metalică turnată,
cu excepţia feţei vestibulare din care se şlefuieşte mai mult.
Pragul va fi rotunjit, lat de 1-1,2 mm şi bizotat (prag dublu)
vestibular şi în zona vestibulară a feţei meziale, iar în rest va fi excavat.
Acrilatul se va aplica numai vestibular şi pe jumătatea vestibulară
a feţei meziale sau a ambelor feţe proximale, după caz. Retenţia acestuia
pe metal se asigură încă în faza de machetă, când se realizează
vestibular diferite sisteme de retenţie: solzi, ciupercuţe, perle.
Perlele sunt cele mai utilizate, căci sunt uşor de realizat. Se
folosesc perle din polimeri cu dimensiuni: 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 mm, care se
aplică peste macheta-capă din ceară.
Este necesară protecţia incizală a faţetei acrilice la incisivi şi
canini, şi protecţie cuspidiană la premolari, de către componenta metalică,
printr-o “ramă”, similară cu cea a casetelor corpului de punte
semifizionomic.
Deoarece perlele oferă retenţie numai prin zona lor
subecuatorială, după turnarea scheletului coroanei mixte, se polizează
zonele supraecuatoriale.

Aliajele de turnare pentru scheletul coroanelor (punţilor) metalo-


acrilice pot fi oricare, nobile sau nenobile, căci nu se pune problema
compatibilităţii.

110
Proteze fixe unidentare

Pentru coroanele (punţile) mixte, se folosesc aliajemedii sau dure,


în funcţie de grosimea machetei, mărimea spaţiului edentat, forţele
ocluzale prevăzute.
Acrilatele (polimetilmetacrilatul) care vor reprezenta componenta
fizionomică a coroanei mixte, se vor realiza clasic prin termopolimerizare.
Şi aici, ca şi la coroanele fizionomice sau cele metalo - ceramice, culoarea
trebuie să fie graduală: colet, mijloc, incizal, cu deosebirea că incizal nu
se poate aplica acrilat transparent. Se va aplica deci incizal o culoare mai
deschisă, amestecată cu “transparent”.

12.5. Coroanele metalo-polimerice – sunt o achiziţie mai recentă


a proteticii dentare.
Şlefuirea dintelui este ca pentru coroanele metalo-ceramice sau
metalo-acrilice, adică în funcţie de feţele ce vor fi acoperite cu ambele
materiale, metalic şi estetic.
Deşi răşinile diacrilice compozite au calităţi superioare celor
acrilice clasice, se preferă totuşi ca ele să fie placate doar pe faţa
vestibulară, deci şlefuirea se va face ca pentru coroana mixtă metalo-
acrilică.
Machetarea – impune crearea unor macroretenţii, deşi spre
deosebire de coroanele metalo-acrilice, la cele metalo-polimerice intervin
în fixarea compozitului şi legături chimice, atât prin calitatea materialului
compozit, cât şi prin tehnologii suplimentare: sablare, gravare electrolitică,
silanizare etc.
Macroretenţiile – pot fi “pozitive”, sau ”negative”.
Prepararea suprafeţelor metalice ale scheletului turnat în vederea
placării cu compozit:
- sablarea cu corindon sau cuarţ
- gravare electrolitică, urmată de
- oxidare
- silanizare: “agenţi de cuplare” care asigură o legătură chimică
între stratul de oxizi metalici şi compozitul de placare
- ceramizarea
- metalizarea
Aplicarea compozitului
Calităţi:
- nu necesită aliaje speciale

111
Proteze fixe unidentare

- se pot aplica şi polimeriza în straturi succesive


- se leagă şi chimic de substratul metalic, prin intermediul
agenţilor de fixare
- manoperele de aplicare sunt relativ simple
- sunt rezistente la abrazie, au duritate mare, dar nu produc
abrazia antagoniştilor, cum se întâmplă la cele metalo-
ceramice
- dilatare termică scăzută
- se pot repara uşor
Sunt utilizate răşini diacrilice compozite (RDC), care au deci o
componentă organică, 15-50% (microparticule de bază, monomer de
diluţie, coloranţi, acceleratori şi inhibitori de polimerizare, etc.), şi o
componentă anorganică 50-85%, formată din cuarţ cristalin, particule
sinterizate din fibre de sticlă etc., de mărimi diferite (4-30 microni).
Polimerizarea pastei modelate şi aplicate se face la majoritatea
produselor prin fotopolimerizare (a fiecărui strat), conform indicaţiilor firmei
(tipul de lumină, timpul de expunere etc.). Pentru unele produse ale firmei
Ivoclar se utilizează baropolimerizarea în miniautoclave.
La procedeele care folosesc macroretenţii, este necesară multă
atenţie în aplicarea opaquerului, să fie fluid, subţire, pentru a nu anula
zonele retentive subecuatoriale ale retenţiilor perlate sau de alt tip.
Unele produse se prelucrează şi se lustruiesc, altele se
glazurează.
În afară de RDC (răşini diacrilice compozite), se mai utilizează
pentru placare şi răşinile policarbonate, polisticlele şi mai recent,
ceromerii.
Subliniem că PCDMA (policarbonat – dimetacrilaţii) aderă chimic
la orice aliaj (şi de titan), fără să necesite macroretenţii sau tratamente
speciale de suprafaţă ale scheletului metalic.
În ceea ce priveşte utilizarea polisticlelor, amintim că sistemul
Belleglass HP este singura polisticlă termopolimerizabilă, sub presiune de
azot, având o mare rezistenţă la încovoiere, compresiune şi abrazie.
Ceromerii (Targis) sunt fotopolimerizabili, legătura cu metalul
făcându-se prin silanizare. Nu necesită macroretenţii.
Firma Williams a elaborat un aliaj nobil special pentru placatul cu
ceromer = „Targis – Gold”.

112
Proteze fixe unidentare

CURSUL 9. – 2 ore

IX. PLAN DE CURS: Amprentarea pentru proteze fixe


unidentare (PFU) şi proteze parţiale fixe (PPF). Materiale.
Tehnici.

AMPRENTAREA PENTRU PROTEZE FIXE

UNIDENTARE ŞI PARŢIALE

Este manopera prin care se transferă din cavitatea bucală în


laborator, starea odontală postoperatorie, rezultată prin prepararea
periferică sau cavitară a dinţilor. Există două metode care diferă
fundamental una de alta:
- metoda directă = machetarea intraorală
- metoda indirectă = amprentarea propriu-zisă

113
Proteze fixe unidentare

13.1. Machetarea – constă în realizarea de către medic, în


cavitatea bucală, din ceară sau acrilat autopolimerizabil, pe dintele
preparat, a unui “dispozitiv” (machetă) al viitoarei proteze fixe unidentare.
Machetarea intraorală este în prezent utilizată foarte rar.
13.2. Amprentarea – este manopera prin care se obţine o copie
fidelă “în negativ” a reliefului câmpului protetic, realizată cu ajutorul unor
materiale adecvate, aflate iniţial în stare plastică, aplicate în suporturi
numite portamprente sau linguri de amprentă.
13.2.1. Materiale de amprentă pentru proteze fixe – sunt foarte
diverse. Ele au evoluat în raport de 1:10, pe când tehnicile de amprentare
doar cu 1:2 .
A. Elastomerii
Sunt materialele de amprentă cele mai utilizate astăzi în tehnicile
de amprentare de mare precizie în protezarea fixă. Acest fapt se
datorează gamei largi de produse de care dispunem astăzi, produse care
diferă atât prin natura lor chimică, cât şi prin vâscozitatea lor.
Elastomerii se utilizează în diferite tehnici de amprentare, mai mult
sau mai puţin compresive (1 timp – 1 vâscozitate; 1 timp – 2 vâscozităţi; 2
timpi – 2 vâscozităţi), ceea ce le dă o mare supleţe de utilizare, permiţând
medicului să selecţioneze familia de materiale şi modul de utilizare cel mai
bine adaptat cazului clinic.
Elastomerii utilizaţi în stomatologie pot fi clasaţi în patru mari
familii chimice, urmărind două moduri de reticulare ( polimerizare şi
policondensare).
a) Polisulfurile (tiocoli sau tiocauciucuri)
Datorită timpului îndelungat necesar prizei (8–12 minute), care
constituie un inconvenient în protezarea conjunctă, aceste materiale au
primit destinaţia lor de elecţie, şi anume : protezarea adjunctă parţială şi
totală (permiţând efectuarea testelor fonetice şi funcţionale specifice).
b) Dimetilpolisiloxanii (siliconi policondensaţi)
Această familie de elastomeri, disponibilă sub o mare gamă de
vâscozitate (putty, putty – soft, regular, light), este cel mai utilizată în
amprentarea pentru lucrări protetice conjuncte. Acestei familii aparţin :
Optosil, Xantopren (Bayer), Silaplast, Silasoft (Kettenbach), Dentaflex,
Stomaflex (Spofa).
c) Polieterii

114
Proteze fixe unidentare

Elastomerii polieterici sunt distribuiţi şi în prezent numai de firma


ESPE, sub numele de Impregum şi Permadyne.
d) Vinilpolisiloxanii (siliconi reticulaţi prin adiţie): Président
(Coltène), Basilex (Bayer), Provil, Express.
Au o mare stabilitate dimensională (deformare 0,05% în 24 ore). Prezintă
5 vâscozităţi (pe lângă cele 4 vâscozităţi prezentate anterior, există şi
“superlight” = ultrafluid).
Aceste 4 familii chimice de elastomeri se deosebesc în principal
prin modul de reticulare (realizare a reţelei):
- fie prin polimerizare, corespunzând unei reacţii de adiţie,
negenerând nici un produs de reacţie
- fie prin policondensare, cu formarea la nivelul legăturii, a
unui produs de reacţie, a cărui eliminare poate antrena variaţii
dimensionale.
Un material de amprentă elastic ideal trebuie să răspundă
anumitor cerinţe, anume să prezinte :
- o bună stabilitate dimensională, imediat după luarea
amprentei şi în timp;
- proprietăţi mecanice specifice, care să-i permită retragerea
de pe câmp, fără a antrena rupturi, şi revenirea elastică cât mai
completă, la forma dinaintea îndepărtării amprentei;
- un comportament bun în mediul bucal, pentru a permite o
bună reproductibilitate a detaliilor;
- compatibilitatea cu materialele de realizare a modelelor;
- una sau mai multe consistenţe adaptate situaţiei clinice,
după metoda de amprentare aleasă, mai mult sau mai puţin
compresivă;
- un timp de lucru suficient de lung pentru a permite
manevrarea uşoară de către practician şi asistentă;
- un timp de priză în gură cât mai scurt (pentru protezarea
fixă);
- un minim de echipament necesar pentru manevrare
- o posibilitate de dezinfectare în soluţii virucide şi
bactericide, fără alterarea proprietăţilor dimensionale şi de
reproductibilitate.
În ceea ce priveşte cele 4 clase de elastomeri prezentate, variaţiile
dimensionale exprimate în procente, după un interval de 24 ore, sunt :

115
Proteze fixe unidentare

- 0,5% pentru polisulfuri


- 0,6% pentru siloxani condensaţi
- 0,05% pentru vinilpolisiloxani
- 0,3% pentru polieteri
B. Hidrocoloizii reversibili
Necesită turnare imediată.
C. Alginate de mare precizie (cls.A).
Obiectivele amprentării: redarea fidelă a formei, poziţiei şi
interrelaţiilor elementelor câmpului protetic: dinţii preparaţi, adiacenţi,
omonimi, antagonişti, spaţiile edentate (crestele alveolare), relaţiile
ocluzale.

13.2.2. Clasificarea metodelor de amprentare

13.2.2.1. După mărimea zonei amprentate


a. Unitară – amprenta clasică cu inel (tub) de cupru a unui dinte
preparat. Reprezintă de fapt o fază, căci necesită supraamprentare.
b. Segmentară – cuprinde numai un sector al arcadei, un număr
redus de dinţi din proximitatea celui/celor preparaţi, folosită din motive
economice (consum redus de material)
c. Arcadică (full arch impression) – amprenta redă în totalitate
dinţii arcadei respective, preparaţi şi nepreparaţi
13.2.2.2. După scop
a. Amprenta de bază (de lucru) – a arcadei dentare cu dinţii
preparaţi pentru coroane, punţi, proteză mobilizabilă.
b. Amprenta arcadei antagoniste – al cărei plan de ocluzie
trebuie să fie normal, fără migrări verticale sau protezări incorecte.
c. Amprenta ocluziei – care are ca scop să permită poziţionarea
modelelor obţinute după amprentele celor două arcade (sau hemiarcade)
antagoniste, în poziţie corectă de IM. Sunt situaţii în care se execută
concomitent tratamente protetice pe ambele arcade, deci ambele
amprente vor fi “de bază”.

13.2.2.3. După modalitatea reproducerii ocluziei


a. Amprentare cu gura închisă – numită clasic “amprentă într-un
timp”, căci se amprentează deodată ambele arcade (hemiarcade) şi
ocluzia. De obicei se ia amprentă segmentară (mai comod).

116
Proteze fixe unidentare

b. Amprentarea cu gură deschisă – numită clasic “amprentă în


trei timpi”. Se realizează de obicei sub forma amprentelor arcadice
(maxilară şi mandibulară), apoi a ocluziei. Din motive economice se poate
lua şi ca amprentă segmentară, cu linguri “parţiale”, adecvate zonelor
laterale (hemilinguri) sau zonei frontale, dar în acest caz modelele nu se
pot monta în articulator cum se procedează (corect) cu modelele
arcadice.
13.2.2.4. După numărul de materiale de amprentare utilizate
a. Amprentă cu un singur material
- în linguri standard pentru antagonişti sau pentru
confecţionarea lingurii individuale (de obicei cu alginat)
- în linguri standard pentru modelul de lucru, cu hidrocoloizi
reversibili sau alginate clasa A
- în linguri individuale, cu siliconi de vâscozitate medie.
b. Amprentă cu două materiale, de obicei siliconate şi de
consistenţă diferită (2M, 2V) în linguri standard sau individuale

13.3. Amprentarea spaţiului sulcular


Este problema cea mai importantă şi cea mai dificilă a amprentării
pentru coroanele de înveliş, a căror limită cervicală de preparaţie este
subgingivală. Redarea exactă a acestei zone: adâncimea, lărgimea
sulcusului, forma coletală (pragul) şi conservarea ei pe model, permite
unui bun tehnician realizarea unei joncţiuni dento-protetice corecte şi a
unei conturări marginale adecvate, evitând efectele nefaste ale unor
coroane groase, scurte, largi, lungi, anfractuoase etc.
Problemele legate de amprentarea spaţiului sulcular au fost
descrise în detaliu în capitolul privitor la pregătirea zonei coletului.

13.4. Amprentarea cu gura închisă


13.4.1. Amprenta segmentară cu gura închisă– este o metodă
utilizată în mod curent în România pentru protezare fixă, justificată din
motive economice şi ergonomice.
a. ştenţ şi silicon: ştenţului plastifiat în apă de 55-60oC, i se
dă forma de paralelipiped, de grosime adecvată “segmentului” de arcadă.
Se aplică o fâşie de tifon umezit pe faţa dinspre arcada de lucru şi se
mulează cu degetele pe aceasta sub forma unei litere U. Nu se va strivi
(subţia) prea mult stratul ocluzal, căci dinţii antagonişti nu vor mai avea în

117
Proteze fixe unidentare

ce să se imprime la închiderea gurii. Nu se subţiază prea mult nici zonele


vestibulare şi orale, pentru a nu se fractura la reinserare. Se dirijează
atent închiderea gurii în I.M., se răceşte cu jet de aer şi/sau apă, se
scoate, se îndepărtează tifonul şi la nevoie se fac retenţii suplimentare cu
o freză sau cu un instrument încălzit. Portamprenta de ştenţ încărcată cu
silicon de vâscozitate medie se repoziţionează (conform reperelor fixate
anterior), după ce am scos firele şi am uscat sulcusul. Invităm pacientul să
închidă încet, progresiv (pentru a nu fractura blocul de ştenţ) dar complet.
Când nu există un spaţiu edentat în “segmentul” amprentat, riscul de
fracturare sau deformare este mărit, datorită multiplelor perforaţii realizate
de stopurile dento-dentare.
b. amprenta în ocluzie cu două materiale siliconate (unul
vâscos şi unul fluid), dar fără portamprentă, utilizată de unii practicieni,
prezintă şi ea multe riscuri (deformare până la turnare sau în timpul
turnării).
c. cu linguri parţiale speciale - metalice sau din material
plastic – cu “conector” prin spaţiul edentat sau retromolar. Se pot folosi
unul sau (de obicei) două materiale. Este cea mai corectă.

13.4.2. Amprentarea arcadică cu gură închisă


a. cu ştenţ + material siliconat – nu se recomandă.
b. amprentarea cu gura închisă, cu linguri arcadice speciale
şi material siliconat (full arch interoclusal impression). Ambele sunt dificil
de realizat, incomode pentru pacient, iar relaţiile ocluzale obţinute sunt
incerte.

13.5. Amprenta arcadică cu gura deschisă

Se ia fie cu linguri standard (mai des), fie cu linguri individuale. În


lingurile standard se folosesc mai ales două materiale, în cele individuale
mai ales un material. Cu gura deschisă se pot lua şi amprente
segmentare.

13.5.1. Tehnici de amprentare cu două materiale


13.5.1.1. Amprenta rigid – elastică.
Amprenta primară se ia cu ştenţ încălzit, aplicat în lingură
standard. Amprenta primară se poate lua şi înainte de şlefuirea dinţilor.

118
Proteze fixe unidentare

Amprenta secundară – se ia cu silicon de vâscozitate medie,


aplicat în amprenta primară răcită şi uscată, după scoaterea firelor.
13.5.1.2. Amprenta elastic – elastică – utilizează două materiale
siliconate: primul cu vâscozitate mai mare, al doilea cu vâscozitate mai
mică (sunt considerate ca două materiale, deşi fac parte din aceeaşi
grupă), prezentând şi două tehnici:
a. Aplicate concomitent = amprentă în dublu amestec =
amprentă sandwich = amprentă într-un timp = 2M, 2V, 1T, LS (sau LI)
După cum indică numele cel mai utilizat (double mélange), cele
două materiale, de două vâscozităţi diferite, se prepară concomitent de
către medic şi asistenta sa, cel fluid aplicându-se cu seringa în sulcus şi
pe preparaţii, în spaţiile interdentare, pe feţele ocluzale, iar cel vâscos în
lingura rigidă, de preferat cu perforaţii şi pensulată cu soluţii adezive.
Necesită a se lucra rapid; din acest motiv unii le recomandă numai când
sunt relativ puţini dinţi preparaţi, pentru a nu întârzia cu inserarea lingurii
încărcate. Lingura se menţine nemişcată, fără presiune, încă două minute
după priza aparentă. Dezinserţia se face prin şoc, brusc, vertical, după
degajarea bidigitală a obrajilor şi buzei, ca şi la alte amprente arcadice. Se
indică mai ales pentru preparări juxta- şi supragingivale.
b. Amprenta cu două materiale elastice aplicate succesiv =
wash technique = amprentă rebazată (Bugugnani 1995) = amprentă
compresivă = amprentă în 2 timpi = 2M, 2V, 2T, LS.
În unele tratate este numită “de corectare” (când amprenta primară
se lua după prepararea dinţilor) şi “de completare” (când aceasta se lua
înainte de şlefuire). Unii o numesc “dublă” – termen nu prea exact.
Amprenta primară se ia cu siliconi de mare vâscozitate (heavy sau
putty), aplicaţi în linguri standard perforate, foarte rigide şi rezistente,
pensulate şi cu soluţii adezive. Nu se recomandă linguri individuale pentru
amprenta primară, căci nu permit o corectă prelucrare a acesteia în
vederea timpului al doilea. Amprenta primară se poate lua înainte de
prepararea dinţilor, sau chiar în ziua precedentă după unii autori, pentru
ca modificările volumetrice şi rigidizarea primului material să fie produse.
Desigur că amprenta primară se ia cu ambele fire aplicate în sulcus.
Bugugnani o ia înainte de bizotarea pragului.
În pregătirea amprentei primare, recent se indică prelucrări mai
ample decât la tehnica “wash” clasică, secţionând cu un bisturiu lamele
interdentare şi materialul pătruns eventual în sulcus, dar şi zonele

119
Proteze fixe unidentare

corespunzătoare spaţiilor retentive subecuatoriale interdentare, dinţilor


malpoziţionaţi, scurtarea marginilor prea înalte şi – foarte important –
crearea în dreptul dinţilor nepreparaţi a unor rigole (şanţuri) de scurgere a
surplusului de material fluid al amprentei secundare. În acelaşi scop,la
amprenta primară maxilară se indică aplicarea materialului numai în
jgheabul lingurii sau utilizarea unei linguri mandibulare.
Amprenta secundară – utilizează material cu vâscozitate foarte
mică. Perelmuter, contrar practicii clasice, indică injectarea materialului
fluid numai în jgheabul amprentei primare amenajate (şi intraoral în
cavităţile pentru inlay), nu şi în sulcus, mai ales când sunt mulţi dinţi
preparaţi, căci temperatura dinţilor ar produce o polimerizare prematură,
deci inegală.
Se reproşează acestei tehnici faptul că presiunile exercitate,
prea mari sau asimetrice, la reaplicarea cu materialul fluid, ar putea crea
tensiuni interne, care prin revenirea elastică după dezinserţie ar determina
neconcordanţe model – câmp protetic.
13.5.2. Amprentarea cu un singur material
Se realizează desigur “într-un timp”, iar dacă se foloseşte o
singură vâscozitate se numeşte “amprentă monofazică” (1M,1V,1T).
A. cu hidrocoloizi reversibili – livraţi sub formă de gel, în tuburi şi
batoane pentru seringi. Se transformă în sol (2-3 vâscozităţi), prin
încălzire în termostat cu trei compartimente: 15 min. în cel cu 100oC,
stocat apoi până la folosire (1-3 zile la nevoie) în cel cu 65oC, aplicat apoi
în lingură (cel mai vâscos) şi în seringă (cel mai fluid) în baia de 40-45oC,
pentru “temperare”, cu 10 min. înainte de amprentare. Se utilizează linguri
standard, metalice, speciale, cu tunel de răcire cu apă (tip Rim – Lock).
Materialul fluid se aplică cu seringa în sulcus şi peste preparaţii, apoi se
aplică lingura pe arcada respectivă şi se cuplează tuburile de răcire
pentru refacerea gelului, menţinând-o nemişcată. Are precizie mare, este
hidrofilă, dezinserţia şi demularea sunt uşoare. Trebuie turnate în cel mult
o oră.
B .cu alginate (hidrocoloizi ireversibili)
Alginatele sunt hidrocoloizi ireversibili, care din 1978 sunt clasificate
după gradul de precizie în :
- clasa A = alginate de mare precizie, utilizate în realizarea inlay-urilor şi
coroanelor de înveliş
- clasa B = utilizate pentru proteze parţiale mobilizabile

120
Proteze fixe unidentare

- clasa C = destinate realizării modelelor de studiu sau modelelor pentru


confecţionarea portamprentelor individuale

Alginatele de mare precizie (clasa A): primul produs comercial apărut


din această clasă este Calginat-ul.
Materialul corespunde în cel mai înalt grad normelor impuse utilizării
în protezarea fixă şi anume : precizie, stabilitate dimensională şi starea de
suprafaţă a replicii în gips (modelului). În ceea ce priveşte acest ultim
aspect, al stării de suprafaţă a modelului, dat fiind existenţa unei uşoare
incompatibilităţi între alginat şi gipsul dur, unii practicieni recomandă o
metodă mixtă, asociind un hidrocoloid reversibil cu unul ireversibil, sub
numele de “hidroalginat”.
C. Amprentarea cu un material în linguri individuale (1M, 1V,
1T, LI). Deşi necesită o fază de laborator, ea are avantaje notabile:
economie de material de amprentă, precizie mai mare prin reducerea
modificărilor volumetrice (grosime mică şi uniformă a materialului de
amprentă).
Lingura individuală se confecţionează din acrilat autopolimerizabil
sau răşini termoplastice presate în vacuum. Se face cu distanţare ocluzală
şi laterală, pentru o grosime de 2-3 mm a materialului de amprentă. Se
extinde cu 4-5 mm spre apical faţă de marginea gingivală.
Pe lingură se realizează stopuri pe dintii neşlefuiţi pentru
distanţare ocluzală (în trei puncte, două laterale şi unul frontal) şi trei
ghidaje laterale, (vestibulare sau orale), pentru poziţionare.
Desigur că şi la amprentarea cu lingură individuală este necesară
lărgirea sulcusului, păstrată de coroanele provizorii, aplicate între şedinţa
de preparare şi amprenta cu lingura standard, şi cea de amprentare cu
lingura individuală. Ca material se utilizează siliconi de vâscozitate medie.

13.6. Transferul relaţiilor ocluzale în laborator

Tehnicianul dentar are nevoie de relaţiile ocluzale în IM, atât în


cazul amprentelor segmentare, cât şi al celor arcadice. Modelele arcadice
se vor monta în articulator.
Posibilităţi (metode):

121
Proteze fixe unidentare

a. Prin amprentarea cu gura închisă se obţin implicit relaţiile


ocluzale de IM.
b. Prin intercuspidarea manuală a modelelor, posibilă când există
încă multiple contacte ocluzale stabile.
c. Amprentarea ocluziei (IM) cu o placă încălzită de ceară, apoi
răcită (clasic), sau cu un rulou de material siliconat vâscos, aplicat pe
feţele ocluzale. În ambele cazuri este mai practică aplicarea materialului
respectiv numai pe feţele ocluzale ale dinţilor cuspidaţi (molari şi
premolari) şi pe faţa linguală a incisivilor inferiori, pentru a se putea
verifica ocluzia corectă (sau se decupează în zona incisivilor centrali).
Se pot utiliza unele mase siliconate (ex. Ramitec) de vâscozitate
medie, manevrate (aplicate) cu rame de ocluzie.
d. Cu şablon de ocluzie (sau două şabloane), când există spaţii
edentate multiple sau extinse, când nu mai există stopuri ocluzale sau
sunt insuficiente.
e. Cu cape de transfer, metodă mai laborioasă.

13.7. Aprecierea amprentelor

Orice amprentă trebuie verificată cu atenţie înainte de a fi trimisă


la laboratorul dentar, pentru a depista eventualele defecţiuni care impun
repetarea amprentei. În acest scop este utilă folosirea unei lupe, mai ales
pentru zona corespunzătoare sulcusului.
a. Defecţiuni decelabile imediat
b. Defecţiuni nedecelabile imediat
Corectitudinea amprentării este esenţială pentru exactitatea
protezelor fixe unidentare şi parţiale, alături de celelalte “verigi” ale lanţului
protetic clinico-tehnic.

122
Proteze fixe unidentare

CURSUL 10. – 2 ore

X. PLAN DE CURS: Coroane provizorii: obiective,


clasificare. Coroane provizorii prefabricate şi confecţionate.
Proba şi adaptarea coroanelor de înveliş.

COROANELE PROVIZORII

14.1. Definiţie: sunt proteze fixe unidentare aplicate pe dinţii


preparaţi, pentru o perioadă de timp limitată (se numesc şi “coroane
temporare” sau interimare).
14.2. Indicaţii: în toate cazurile de preparări ale dinţilor pentru
proteze fixe unidentare, dar şi în cazul realizării unor punţi dentare (când
se fac punţi provizorii), atât în zona frontală cât şi în zona laterală.
Sunt autori care indică a se aplica coroane provizorii imediat după
prepararea dintelui, cu amânarea amprentării timp de 3-5 zile, în vederea
cicatrizării (epitelizării) gingivale, când s-a apelat la un chiuretaj gingival
rotativ sau la electrochirurgia sulcusului, sau când exista o gingivită în
momentul preparării dintelui.
14.3. Avantajele restaurării provizorii:
- refac imediat morfologia dintelui preparat
- refac funcţia fizionomică, fonetică, şi parţial pe cea masticatorie
- stabilizează dintele şlefuit, atât orizontal, cât şi vertical
- protejează plaga dentinară şi pulpa dentară faţă de agenţii mecanici,
termici, chimici, bacterieni
- nu permit hernierea parodonţiului marginal peste pragul preparat

123
Proteze fixe unidentare

- au rol uneori în precizarea diagnosticului şi obţinerea acordului


pacientului pentru soluţia protetică definitivă
- permit medicului să perfecteze relaţiile ocluzale.
14.4. Calităţile necesare coroanelor provizorii
- să refacă corect morfologia
- să aibă culoarea corespunzătoare
- să fie bine finisate
- să aibă o bună adaptare coletală
- să aibă o bună retenţie şi stabilitate
- să nu se fractureze sub acţiunea forţelor ocluzale
- să poată fi descimentate
14.5. Dezavantajele coroanelor provizorii
Dacă nu îndeplinesc toate cerinţele de mai sus, ele pot avea unele
dezavantaje, dar mult mai puţine decât dacă ele nu s-ar aplica deloc.
14.6. Clasificare
a. Coroane prefabricate
- coroane fizionomice din policarbonat
- coroane (cape) transparente din celuloid
- coroane metalice (cape sau coroane anatoforme din
aluminiu)
b. Coroane provizorii confecţionate
- prin metoda directă
- prin metoda indirectă
14.7. Materialele din care se confecţionează trebuie să
îndeplinească mai multe condiţii:
- să aibă culoarea acceptabilă din punct de vedere estetic
- culoarea să fie stabilă pentru perioada de aplicare
- să nu fie iritante pentru pulpă şi parodonţiu
- să nu sufere modificări volumetrice (contracţii) în timpul
prizei materialului
Cele mai folosite materiale sunt reprezentate de:
- polimetil-metacrilatul autopolimerizabil
- acrilate termopolimerizabile
- vinil-polietil-metacrilatul
- derivatele etil-iminice
- răşini compozite diacrilice

124
Proteze fixe unidentare

- răşini compozite fotopolimerizabile

14.8. Metoda directă utilizează mai multe tehnici sau materiale

14.8.1. Coroane prefabricate din policarbonat


Sunt livrate de firma producătoare în seturi de coroane pentru
dinţii frontali, având mărimi şi culori diferite.
Se alege una puţin mai mare şi se adaptează la feţele proximale
ale dinţilor adiacenţi. Adaptarea ei pe bont, pentru a avea retenţie şi
stabilitate, se face prin aşa-numita tehnică de “căptuşire a coroanei”.
După finisarea coroanei, se va cimenta provizoriu cu materiale
adecvate, care au pH alcalin şi sunt histofile.
14.8.2. Coroanele prefabricate transparente din celuloid sau
alte materiale, se pot utiliza similar cu metoda precedentă. Diferenţa este
că se impune o atenţie mai mare în alegerea culorii materialului. După
priza materialului, coroana transparentă, cu rol de matrice conformatoare,
se detaşează, apoi se dezinseră coroana provizorie realizată .
14.8.3. Tehnica Scutan a intrat sub acest nume în literatura de
specialitate, după numele materialului etil-iminic utilizat. În locul
coroanelor prefabricate din celuloid, cu rol de “conformator” se utilizează o
amprentă cu materiale elastice (alginate sau siliconate), amprentă luată
înainte de şlefuirea dintelui, dacă acesta are morfologia neafectată, sau
după reconstituirea formei lui cu ceară sau alte materiale.
Examinarea grosimii pereţilor coroanei provizorii este o metodă
suplimentară de apreciere a corectitudinii şlefuirii.
14.8.4. Foliile conformatoare transparente
În locul amprentei conformatoare, mai ales pentru coroane
multiple sau punţi, se utilizează o folie transparentă vestibulo-incizo-
palatinală, realizată pe model, din polipropilenă. Aceasta ar fi deci similară
cu o portamprentă individuală. Dezavantajul constă în necesitatea
prelucrărilor mai laborioase, după priza materialului.
14.8.5. Coroanele prefabricate din aluminiu se utilizează pe
molari. Maleabilitatea lor permite şi adaptarea ocluzală, înainte de
cimentare.

14.9. Metoda indirectă de realizare a coroanelor (punţilor)


provizorii, constă în efectuarea lor în laborator, pe model, de către

125
Proteze fixe unidentare

tehnicianul dentar. Acest model se obţine după amprenta dinţilor şlefuiţi.


Tehnicianul execută în ceară macheta coroanelor sau punţii respective,
apoi o realizează din:
14.9.1. Acrilate autopolimerizabile, metodă pentru care se poate
utiliza:
a. folia conformatoare transparentă
b. amprenta conformatoare, ca la metoda Scutan, dar această
amprentă este luată de tehnician, amprentând modelul, pe care s-a
realizat macheta coroanei sau punţii respective, înlocuind apoi ceara
machetei cu material acrilic.

14.9.2. Coroane (punţi) provizorii din acrilate


termopolimerizabile. Au calităţi net superioare celor descrise anterior. Se
aplică atunci când temporizarea protezării definitive este de durată mai
lungă.

PROBA ŞI ADAPTAREA COROANELOR DE ÎNVELIŞ

Protezele fixe unidentare sau parţiale, realizate în laborator,


sablate (cele metalice), prelucrate, finisate (de obicei nelustruite, iar cele
ceramice neglazurate), se trimit în cabinetul stomatologic pentru verificare
şi adaptare, împreună cu modelele montate în articulator (ocluzor).

15.1. Verificarea extraorală


a. pe model: cu articulatorul închis şi deschis se verifică:
- cuspidarea ocluzală şi relaţiile ocluzale
- punctele de contact cu dinţii adiacenţi
- convexităţile vestibulare şi orale
- adaptarea lor coletală, pe prag
b. detaşate de pe model se studiază:
- marginile, mai ales la cele fără limită exactă
- interiorul coroanei să nu aibă plusuri
- să nu conţină urme de borax, de masă de ambalat sau
nisip de sablare
- când sunt mai multe coroane, se stabilesc prin inspecţie
criterii de recunoaştere

126
Proteze fixe unidentare

Se spală, se degresează, se dezinfectează, se usucă (benzină, apă +


săpun, alcool)
- se controlează – eventual şi cu lupa – să nu fie perforate.

15.2. Verificare intraorală

Se scot coroanele provizorii, iar bonturile respective se curăţă de


materialul cu care au fost fixate aceste coroane, inclusiv sulcusul, când
preparaţia s-a realizat subgingival.

Se inseră coroana în axul ei, corect poziţionată, nu cu prea multă


forţă.
15.2.1. Verificarea proximală
Se poate face cu :
- hârtie de ocluzie aplicată interdentar, înainte de a insera
coroana
- pudră indicatoare (spray colorat)
- fir, benzi fine metalice sau de celuloid, care trebuie să
treacă cu greutate peste punctul de contact.
15.2.2. Verificarea interioară
Dacă coroana nu intră complet (după eliminarea surplusurilor
proximale), se caută interferenţe dento-protetice în interiorul coroanei, cu
indicatori. Pentru aceasta se utilizează spray-uri cu pudră indicatoare, sau
material de amprentă siliconat (de preferinţă de culoare contrastantă cu
proteza fixă unidentară), care se introduc în interiorul coroanei, înainte de
a o insera pe dinte.
Retuşurile efectuate în interiorul coroanei nu trebuie să ducă la
pierderea fricţiunii (retenţiei).
15.2.3. Verificarea coletală (axială şi transversală)
Clinic, vom trece la inserarea coroanei pe bontul preparat, care se
va face diferenţiat, după cum preparaţia prezintă limită cervicală exactă,
sau nu.
În caz de preparare subgingivală fără prag, coroana trebuie
introdusă în sulcus fără a-l agresa. Ischemia gingivală coletală poate fi
dată şi de margini prea groase sau de coroanele largi, nu numai de o
coroană prea lungă.

127
Proteze fixe unidentare

Mici imperfecţiuni de adaptare transversală (30-100 microni) sunt


admise şi chiar necesare în vederea cimentării, pentru a evita fenomenul
hidraulic, de piston, care ar împiedica o cimentare corectă.
La coroanele turnate cu prag, adaptarea cervicală se poate
inspecta mai uşor la cele juxta- sau supra-gingivale. La cele cu prag
subgingival, indicatorii pudră sau pastă ne vizualizează mai bine
corectitudinea sprijinului pe prag.
Pentru determinarea clinică a adaptării marginale a lucrărilor
protetice, va fi utilizată o sondă nr. 17, aplicată în 2 moduri posibile, şi
anume :
1. se plasează pe coroană la aproximativ 1 mm deasupra crestei
gingivale şi se deplasează în direcţie apicală, până în zona
nepreparată a dintelui, orientând vârful sondei perpendicular
pe axul dintelui;
2. sonda se plasează în unghi de 45º faţă de axul coroanei, sub
nivelul joncţiunii dento-protetice, iar deplasarea ei se face
înspre ocluzal.
În clinică se pot întâlni următoarele posibilităţi, verificabile cu
sonda nr.17 :
- margine ideală închisă
- margine subextinsă închisă
- margine subextinsă deschisă
- margine supraextinsă închisă
- margine supraextinsă deschisă
Amintim că din situaţiile expuse, parodontoprofilactică este doar
marginea ideală închisă.
Orice element protetic conjunct care nu se încadrează în această
situaţie clinică, poate genera în zona cervicală o acumulare crescută
de placă dentară, influenţând starea de sănătate a ţesuturilor
adiacente.
Factorii care acţionează la nivelul interfeţei dinte/ lucrare protetică,
favorizând depunerea plăcii dentare, sunt cunoscuţi sub denumirea de
triada iritantă a lui Kaqueler , fiind reprezentaţi de :
1. netezimea de suprafaţă
2. închiderea marginală
3. forma contururilor

128
Proteze fixe unidentare

Supraconturarea coroanelor face controlul plăcii greu sau


imposibil, iar la cimentare, stomatologul nu poate înlătura excesul de
ciment cu sonda, rămânând o suprafaţă mare de ciment rugos, retentiv
pentru placă.
Amintim însă că o lucrare protetică fixă, chiar dacă este corect
concepută din punct de vedere al limitelor cervicale, poate dăuna
ţesuturilor adiacente, dacă prin morfologia sa coronară axială şi ocluzală,
nu favorizează menţinerea sănătăţii parodontale.
Orice contur dentar care produce retenţie de placă bacteriană
trebuie evitat.
În ceea ce priveşte modelarea ambrazurii proximale, se va realiza
o formă care să protejeze papila interdentară şi să favorizeze
îndepărtarea plăcii bacteriene.
15.2.4. Verificarea adaptării ocluzale
Morfologia ocluzală trebuie să se înscrie în schema ocluzală
aleasă (conformă cu morfologia ocluzală a dinţilor restanţi), pentru a evita
generarea de sarcini excedentare.
În acest scop se inspectează relaţiile ocluzale fără coroană, apoi
se aplică şi se inspectează din nou ocluzia în RC şi IM. Când este “mai
înaltă”, pacientul ne sesizează. Dacă nu, pentru a ne convinge că
adaptarea este corectă, aplicăm hârtie subţire de ocluzie între feţele
ocluzale ale dinţilor adiacenţi coroanei.
Uneori se poate şlefui şi din cuspidul antagonist, când este foarte
ascuţit (sau a fost “plonjant” într-o carie a dintelui pe care aplicăm
coroana), dar apoi îl lustruim obligatoriu cu gume rotative şi recontrolăm
contactul cuspid-fosă.
Se verifică apoi coroana şi în ocluzie funcţională: propulsie şi
lateralitate, să nu realizeze interferenţe.
Coroana metalică se trimite apoi la laborator pentru lustruire.
Coroanele semifizionomice – se probează de obicei întâi numai
componenta metalică, similar cu proba coroanelor metalice. Când se va
aplica componenta fizionomică şi ocluzal, nu numai vestibular, după
adaptarea proximală, se verifică adaptarea coletală, iar ocluzal trebuie să
existe suficient spaţiu (1 mm) pentru grosimea ceramicii.
Coroanele fizionomice

129
Proteze fixe unidentare

Atât cele acrilice, cât şi cele ceramice, se probează pe dinte, atât


pentru verificarea culorii (şi acceptarea ei de către pacient), cât şi pentru
adaptarea proximală, interioară, coletală şi ocluzală.
Verificarea adaptării se face tot cu indicatori. Se permit mici
retuşuri, dar nu la nivelul pragului.
În concluzie, pentru ca o construcţie protetică fixă să se încadreze
în condiţii optime în morfofuncţionalitatea ţesuturilor adiacente, trebuie să
respecte spaţiul biologic, să realizeze o joncţiune dento-protetică ideală
închisă, să aibă o stare de suprafaţă foarte bine lustruită şi să respecte
profilul de emergenţă al dintelui, fără supra- sau subconturări.

CURSUL 11. – 2 ore

XI. PLAN DE CURS: Coroana parţială metalică de acoperire =


onlay-ul metalic: indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje.
Prepararea dinţilor pentru acoperire cu onlay.

COROANA METALICĂ PARŢIALĂ

16.1. Generalităţi
Definiţie: este o proteză fixă unidentară metalică turnată, care se
agregă extrinsec la coroana unui dinte pregătit în aşa fel, încât faţa lui
vestibulară rămâne liberă, iar pe feţele proximale sunt realizate retenţii
suplimentare, sub formă de şanţuri, pentru a compensa lipsa acoperirii
(încercuirii) totale.
Denumiri: coroană trei sferturi

130
Proteze fixe unidentare

Spre deosebire de inlay = “situat în”, onlay-ul este “situat pe”, de


aceea multă vreme cele două proteze fixe unidentare turnate erau
descrise ca fiind “incrustaţii”, intracoronare sau intrinseci şi respectiv
extracoronare sau extrinseci.
În prezent, onlay-ul este considerat coroană parţială.
Clasificarea: se face în general după numărul de feţe ale dintelui
în cauză, acoperite de onlay :
- onlay 3/4 la incisivi şi canini
- onlay 4/5 la molari şi premolari
Termenii: onlay 1/2 şi onlay 7/8 (atipice), nu se referă însă la
numărul de feţe, ci la cât din circumferinţa dintelui este acoperită.
Aliajele din care se execută: nobile (seminobile) sau nenobile, din
care se pot realiza turnături de precizie, de duritate medie, pentru a
permite brunisarea marginală.
Avantajele onlay-ului:
• fizionomic
• profilactic
• mecanic
• biologic
Dezavantaje:
- indicaţii limitate şi precise
- relativ dificil de realizat clinic şi tehnic
- un anumit risc de carii marginale
- riscul de a deschide camera pulpară prin prepararea
şanţurilor, sau de a apărea ulterior pulpite sau necroze
- retentivitate mai redusă decât a coroanelor de
acoperire totală
- o anumită vizibilitate a metalului
Indicaţii:
- retentor pentru punţi de întindere mică
- element de ancorare pentru proteze scheletate
- solidarizarea unor dinţi mobili
- restaurarea unor dinţi cu leziuni coronare: ex: abrazia
cuspidului canin, care a alterat protecţia canină
- pe dinţi integri, neafectaţi de carie sau de alte leziuni
- mai ales pe canini, premolari, incisivi centrali superiori

131
Proteze fixe unidentare

- recent se aplică mai des şi pe molari


- pe dinţi lungi, cu indice mezio-distal foarte mic
- la pacienţi cu igienă bucală corespunzătoare
Contraindicaţii:
- pe dinţii cu carii, care nu pot fi incluse în preparaţie
- pe dinţi depulpaţi
- pe dinţi mici, scurţi, subţiri, înguşti
- pe dinţi triunghiulari sau globuloşi
- pe dinţi cu cingulum foarte aproape de gingie
- axul dintelui nefavorabil (neparalel) faţă de celălalt stâlp de
punte
- volum mare al camerei pulpare
- predispoziţie la carii
- igienă bucală defectuoasă
- dinţi cu distrofii, displazii, discromii
- ocluzii adânci, ocluzii inverse
- în edentaţii întinse

16.2. Prepararea incisivilor şi caninilor pentru onlay


16.2.1. Marginea incizală se şlefuieşte oblic spre palatinal, în
unghi de 45o cu axul dintelui, în aşa fel încât să nu reducem din înălţimea
feţei vestibulare. Şlefuind circa 1 mm din grosimea ţesuturilor dure, se va
obţine o faţetă de aproximativ 3 mm lăţime, în care se va prepara ulterior
şanţul transversal.
16.2.2. Feţele proximale – se deretentivizează şi se şlefuiesc,
devenind convergente spre oral şi spre incizal (2o).
Variante: Când dorim fizionomie perfectă, faţa mezială se poate
prepara fără desfiinţarea punctului de contact. Avantajul fizionomic este
însoţit în acest caz de unele dezavantaje: control dificil al adaptării, zona
greu de igienizat, risc crescut de carie, dificil de evidenţiat în fază
incipientă. Încercuirea este de asemenea cu puţin mai redusă.
16.2.3. Faţa orală – se şlefuieşte ca pentru coroană turnată,
imitându-i deci morfologia cu cele două zone: una cingulo-incizală
concavă, şi una cingulo-gingivală paralelă cu 1/3-mea mijlocie a feţei
vestibulare. Se creează un spaţiu de 0,7 mm, iar la locul de contact cu
antagonistul, de 1 mm.

132
Proteze fixe unidentare

16.2.4. Pragul cervical – se realizează deodată cu prepararea


feţei orale, îngust de 0,5 mm, de tip excavat, arc de elipsă sau în unghi
obtuz, plasat subgingival 0,3 mm la dinţii insuficient de lungi, şi
juxtagingival la cei înalţi. Pragul se va prelungi pe feţele proximale până la
limita preparaţiei, deci va fi un prag semicircular.
16.2.5. Prepararea şanţurilor
Scop
Paralelisme
Dimensiunile şanţurilor (adâncime, lărgime, formă).
Forma pe secţiune este semicirculară la cele verticale, şi
triunghiulară la cel orizontal, cu versantul oral mai scurt .
Instrumentar

Succesiunea realizării şanţurilor


o Şanţul orizontal
o Şanţurile proximale

Forma retenţiei: pentru a nu periclita faţa vestibulară a dintelui


preparat, şanţurile se pot realiza cu bizotare vestibulară.
Cele plasate prea oral au închiderea metalică marginală prea
subţire, care se poate deforma. Retenţia în acest caz este şi ea mai
redusă.
16.2.6. Preparări atipice: pentru mărirea retenţiei se pot realiza
uneori, pe dinţi mai voluminoşi, două şanţuri pe feţele proximale.

16.3. Prepararea premolarilor superiori pentru onlay


Onlay-ul pe premolar este o coroană metalică parţială 4/5.
Diferenţa faţă de incisivi şi canini este pregătirea feţei ocluzale.
Faţa ocluzală se şlefuieşte ca pentru o coroană turnată metalică
(1,5 mm – homotetic), cu excepţia versantului extern al cuspidului
vestibular, care nu se şlefuieşte. Limita preparaţiei se bizotează 0,5 mm.
Şanţul orizontal se plasează pe versantul intern (oral) al cuspidului
vestibular, deci nu în şanţul intercuspidian.
În acest fel şi şanţurile proximale vor fi plasate mai spre vestibular
faţă de axul mijlociu al dintelui, deci va creşte încercuirea şi implicit
retenţia. Ele vor fi paralele cu axul dintelui şi cu faţa orală deretentivizată.

133
Proteze fixe unidentare

La colet: prag excavat, sfert de elipsă sau unghi obtuz, sub- sau
juxtagingival, semicircular mezio-oro-distal.

16.4. Coroana parţială pe molarii superiori


Este asemănătoare cu cea de pe premolarii superiori, lăsând
liberă faţa vestibulară şi versantele externe ale cuspizilor vestibulari.
Şanţul ocluzal uneşte pe cele proximale şi este plasat pe panta internă
(orală) a cuspizilor vestibulari, având formă de scară (zig-zag). La limita
preparaţie - dinte, pe faţa ocluzală, se realizează un bizou îngust de 0,5
mm.

16.5. Coroana parţială pe molarii inferiori


Diferenţe de remarcat: se şlefuieşte homotetic toată faţa ocluzală,
ca pentru coroana turnată (1,5 mm din cuspidul de sprijin – vestibular şi 1
mm din cel oral – de stabilizare).
În loc de şanţ ocluzal, pentru sprijin se realizează un prag plasat
pe panta vestibulară, la 1 mm sub contactul acestuia cu antagonistul.
16.6 Preparări atipice ale premolarilor şi molarilor
- pe dinţii cu diametru mai mare, dar cu înălţime mai redusă,
prepararea proximală se face prin realizarea adouă şanţuri proximale
- prepararea unei casete (“box”) pe faţa proximală măreşte
retenţia cu 30%, această tehnică putând fi utilizată şi pe dinţi cu carii
proximale, care pot fi incluse în preparaţie
- onlay fără şanţ (nervură) ocluzal, sau cu şanţ puţin
profund, dar cu acoperire ocluzală totală
- coroană parţială inversată (reversa three quarter crown).
Este un onlay rotat cu 180o. Se indică pe molarii mandibulari, cu feţe
vestibulare afectate, sau pe cei cu lingualizare accentuată.
- coroană parţială proximală – semicoroana proximală =
onlay 1/2 .
Este un onlay rotat cu 90o, care acoperă jumătate sau puţin mai
mult din circumferinţa coroanei dentare; cea care rămâne complet
neşlefuită este faţa distală. Se utilizează ca retentor de punte pe molarii

134
Proteze fixe unidentare

inferiori înclinaţi spre mezial, spre spaţiul edentat. În aceste cazuri de


obicei nu este necesar a se şlefui din cuspizii meziali ,aflaţi în infraocluzie
datorită mezio-versiunii.
Prepararea feţei ocluzale se termină bizotat pe cuspizii distali,
uneori în apropierea crestei marginale (depinde de gradul înclinării).
Şanţurile de retenţie verticale sunt plasate pe faţa vestibulară şi orală şi
se prepară paralele cu axul de inserţie al punţii.
- coroana 7/8 – realizată uneori la molarii superiori, lasă
liberă doar jumătatea mezială a feţei vestibulare şi cuspidul respectiv
(mezio-vestibular), pentru efect estetic.
Este deci aproape totală, căci încercuieşte 7/8 din circumferinţa
dintelui.

CURSUL 12. – 2 ore

XII. PLAN DE CURS: Coroana parţială cu pivoturi dentinare =


pinledge. Coroanele parţiale ale punţilor adezive.

COROANA PARŢIALĂ CU PIVOTURI DENTINARE (PINLEDGE)

17.1. Generalităţi
Diferă de onlay prin faptul că nu pereţii proximali (încercuirea pe
mai mult de 180oC) şi şanţurile oferă retenţia, ci pivoturile (crampoanele),
care corespund (se cimentează în) puţurilor dentinare.

135
Proteze fixe unidentare

Ca şi „inlay” şi „onlay”, „pinledge” este un cuvânt anglo-saxon


derivat din “pin” = ac, şi “ledge” = treaptă, lăcaş.
Indicaţii:
retentor în punţi frontale reduse
pe dinţi înguşti vestibulo-oral
pe dinţi mici de volum, unde nu se pot face preparări cu şanţuri de tip
onlay (incisivi laterali superiori, incisivi inferiori)
imobilizarea dinţilor frontali
oprirea abraziei frontalilor superiori
Retenţia lor depinde de:
- numărul pivoturilor
- diametrul lor
- profunzimea puţurilor
În mod obişnuit se folosesc trei pivoturi (“pin”-uri) aşezate în
triunghi: două incizale şi unul cingular, ceea ce contribuie şi la stabilitate.
La stabilitate mai contribuie şi două trepte (ledge) transversale,
una în 1/3-mea incizală a feţei orale, una la cingulum.

17.2. Prepararea:
- marginea incizală şi faţa orală se şlefuiesc ca pentru
onlay
- se prepară apoi treptele ( ledge)
- se forează puţurile = tunelurile (pinhole):
- diametru: 0,6-0,8 mm
- adâncime: 2 mm
Puţurile preparate sunt:
- paralele cu jumătatea incizală a feţei vestibulare (nu
cu axul dintelui)
- paralele cu axul de inserţie al celuilalt retentor
- paralele între ele
Lăţimea treptei se recomandă a fi de 2mm (după unii autori), sau
1,6mm (după alţii), iar puţurile se forează la mijlocul lăţimii treptelor.
Dimensiunea redusă vestibulo-orală a frontalilor face de multe ori
imposibilă respectarea acestor prescripţii. Realizarea manuală a
paralelismului puţurilor fiind dificilă, neavând micile toleranţe ale şanţurilor
pentru onlay, s-au imaginat şi realizat dispozitive speciale, care se fixează
pe arcada dentară şi obligă piesa (freza) să realizeze paralelismul. Uneori

136
Proteze fixe unidentare

se înlocuieşte unul din puţuri cu un şanţ pe faţa proximală dinspre


edentaţie = onlay Kabnik.

17.3. Amprentarea pentru pinledge şi onlay


a.) Metoda directă – machetarea
Pentru onlay s-a utilizat machetarea în ceară sau acrilat
autopolimerizabil – metodă abandonată la apariţia materialelor siliconate
şi a punţilor turnate dintr-o singură piesă.
Pentru pinledge, metoda directă de amprentare se utilizează mai
des. În puţuri se introduc tije de plastic sau din metal, de dimensiuni
corespunzătoare, prevăzute cu mici butoni de retenţie sau îndoituri,
pentru a fi reţinute în materialul machetei. Ceara rupându-se de obicei, a
fost înlocuită cu acrilat autopolimerizabil, care se aplică pe toată suprafaţa
preparaţiei, obţinându-se macheta.

b.) Metoda indirectă (amprentarea)


Clasic, pentru onlay se utiliza inelul de cupru decupat vestibular,
devenit portamprentă unitară pentru materialul termoplastic (Kerr verde).
Se supraamprenta apoi cu gips.
Modern: - amprenta cu mase siliconate, căci în laborator macheta
onlay-ului se realizează deodată cu macheta punţii respective.
Pentru pinledge – în puţuri, cu seringă de dimensiuni mici, se
injectează material de amprentă fluid, apoi se introduc rapid tije de plastic
sau de metal, cu butoni de retenţie, şi peste acestea, cu portamprente şi
materiale adecvate, se ia amprenta arcadică. Dacă tijele metalice sunt din
materiale corespunzătoare (iridium, platină, titan), vor face parte din
viitorul pinledge.

17.4. Proba şi adaptarea pinledge-ului şi onlay-ului


După controlul execuţiei tehnice şi dezobturarea puţurilor sau
şanţurilor protejate cu gutapercă, se face inserţia lucrării cu mici lovituri.
La nevoie se folosesc indicatori. Se admit doar retuşuri minime. Se face
brunisarea marginală. După inserţia completă, se verifică ocluzia în IM şi
mişcări funcţionale.
La cimentare se aplică ciment fluid şi în şanţuri şi puţuri, nu numai
pe proteza fixă unidentară. Sunt preferate cimenturi ionomer de sticlă.

137
Proteze fixe unidentare

Se perfectează brunisarea înainte de priză sau a doua zi, ca la


inlay.

COROANELE PARŢIALE ALE PUNŢILOR ADEZIVE

18.1. Generalităţi despre tehnica adezivă

Dificultăţile şi riscurile existente în prepararea dinţilor pentru


coroanele parţiale clasice (onlay şi pinledge) au impus cercetătorilor să
caute soluţii alternative. Deoarece coroanele parţiale au indicaţii aproape
exclusiv ca retentori în punţi ce rezolvă edentaţii reduse, una din soluţii,
care nu afectează cu nimic dinţii adiacenţi edentaţiei, este reprezentată de
implante. Având însă în vedere că acestea au şi contraindicaţii şi
dezavantaje, o altă soluţie protetică ideală, imaginată de stomatologi, a
fost “lipirea” de calitate foarte bună, a unui dinte artificial, de cei adiacenţi
edentaţiei, fără ca aceştia să fie şlefuiţi.
În monografia “Tehnici adezive în stomatologie”, prof.dr.Bratu
prezintă şi istoricul acestora. S-a pornit de la procedeul industrial prin care
acidul fosforic măreşte adeziunea vopselei şi răşinilor sintetice pe metale.
Astfel, s-a început să se “graveze” cu acid fosforic 37% smalţul dentar şi
să se folosească răşini epoxi la “sigilarea” fisurilor şi fosetelor, întâi în
scop cario-profilactic, apoi în reconstituiri coronare (obturaţii).

18.2. Tipuri de punţi adezive


18.2.1. În 1970, Lee (Pasadena) atrage atenţia asupra posibilităţii
extinderii tehnicilor adezive în protetica dentară. Aceste punţi adezive
din generaţia I-a rezolvă edentaţiile frontale unidentare, prin lipirea unui
dinte artificial din acrilat, porţelan sau compozit, sau dinte natural extras,
de cei vecini, cu adezivi din grupa răşinilor diacrilice. Rezultatele în timp
nu au fost foarte bune (1-2 ani).
18.2.2. Între 1973 şi 1975, francezul Rochette realizează punţile
adezive din generaţia a II-a, cu suport metalic, sub formă de coroane

138
Proteze fixe unidentare

parţiale ce acoperă doar feţele orale ale dinţilor frontali, vecini edentaţiei.
Aceste “semicoroane” sunt prevăzute cu perforaţii, în scop de aport
mecanic la îmbinarea adezivă şi sunt folosite mai ales la imobilizarea
dinţilor frontali mandibulari.
La arcada maxilară intervine problema ocluziei, necesitând şlefuire
mai accentuată decât simpla “asprire” la cei inferiori. Prin şlefuirea feţelor
palatinale se urmăreşte crearea unui spaţiu necesar metalului
“semicoroanelor”, care vor avea 0,3 mm grosime. La nivel juxtagingival se
va realiza un miniprag excavat. Se utilizează sisteme speciale de fixare
sub presiune, cu prese mecanice de tip “menghină”, pentru a realiza o
pătrundere mai bună a răşinii în microretenţiile create prin gravajul acid.
Rezultatele sunt mai durabile.
18.2.3. Punţile adezive din generaţia a III-a
Au intrat în literatura stomatologică sub numele de “punţi
Maryland” şi reprezintă o modalitate de rezolvare prin tehnica adezivă a
edentaţiilor reduse din zona laterală.
Celor doi dinţi adiacenţi edentaţiei li se şlefuiesc feţele proximale
dinspre edentaţie, în aşa fel încât ele să devină neretentive şi uşor
divergente (2-4o) spre ocluzal. Şlefuirea se face numai în smalţ,
terminându-se cu un prag supragingival sau chiar ecuatorial (oferă şi
sprijin).
Şlefuirea se extinde şi pe feţele vestibulară (mai puţin) şi orală
(mai mult), în aşa fel încât încercuirea să fie de 180o, preparare terminată
tot cu prag.
Pentru a mări rezistenţa la presiune, se realizează şi două lăcaşuri
ocluzale în smalţ pentru pintenii metalici ai punţii. Rouffignac şi Cooman
utilizează o tehnică de inserţie orizontală a punţii adezive care înlocuieşte
premolarul al doilea sau molarul prim. Se prepară feţele proximale tip
“slice”, în care se realizează două canale orizontale. Nu necesită pinteni
ocluzali (sunt deci mai estetice, dacă şi corpul de punte este metalo-
ceramic). Inserţia lor se face dinspre lingual.
Puntea se va fixa cu materiale adezive (compozite) pe suprafeţele
dentare şlefuite şi tratate prin gravarea acidă cu acid fosforic 37%, care
creează microporozităţi, prin dizolvarea hidroxiapatiei pe o adâncime de
20-30 microni. Urmează spălarea abundentă a acidului.
“Coroanele parţiale” sunt tratate şi ele prin sablare, metalizare,
electrocoroziune acidă sau combinat. Acest tratament pregătitor fixării se

139
Proteze fixe unidentare

numeşte “dublu atac acid”, iar fixarea propriu-zisă se numeşte “fixare


adezivă” sau “colaj”.
18.3. Avantajele punţilor adezive
- estetic: feţele vizibile rămân naturale, neşlefuite, neacoperite
- biologic: sacrificare tisulară redusă
- curativo-profilactic: utilizate frecvent în şine (atele) de imobilizare a
dinţilor parodontotici şi în tratamentul unor edentaţii reduse
18.4. Dezavantajele punţilor adezive
- se pot realiza numai pe dinţii integri (cu mici excepţii: carii
ce pot fi cuprinse în preparaţie)
- pot fi retentori numai în edentaţii reduse
- riscuri pulpare, dacă gravajul acid şi adezivul au ajuns în
dentină neprotejată
- unele discromii marginale
- riscul “descimentării”, ruperii legăturii adezive, căci aceste
proteze fixe unidentare nu au retenţie primară (fricţiune), ci numai
retenţie secundară (fixare).
18.5. Valoarea fixării adezive depinde de:
- tehnica amprentării (să nu se deplaseze dinţii mobili)
- exactitatea tehnicilor de laborator (machetare, turnare,
prelucrare)
- calitatea gravării suprafeţelor amelare şi metalice
- calitatea izolării suprafeţelor faţă de elementele poluante
- calităţile adezivului
- tehnica de fixare (cu dispozitive-presă sau numai cu presiune digitală)
- fixare suplimentară cu pivoturi metalice, care trec prin “coroanele
parţiale” şi se înfiletează până în dentină. La punţile Maryland, aceste
pivoturi dentinare se plasează în pintenii ocluzali respectivi (retenţie
terţiară).
Deci, elementele de agregare ale punţilor adezive din generaţia a
doua şi a treia sunt de fapt coroane metalice parţiale, care acoperă numai
o parte din feţele coroanei dentare respective (orale la incisivi şi canini,
proximale spaţiului edentat la premolari şi molari).
Unii specialişti s-au gândit să utilizeze această tehnică nu numai în
edentaţiile reduse şi mobilitate dentară, ci şi în tratamentul protetic al
abraziei feţelor palatinale ale incisivilor şi caninilor maxilari. Desigur,

140
Proteze fixe unidentare

trebuie depistate şi protejate zonele în care abrazia a ajuns la dentină. De


asemenea este necesară reabilitarea concomitentă a relaţiilor ocluzale şi
în zona premolar - molară.

CURSUL 13. – 2 ore

XIII. PLAN DE CURS: Coroana de substituţie: indicaţii,


contraindicaţii. Prepararea dinţilor. Reconstituiri corono- radiculare cu
pivoturi din fibre de carbon şi răşini compozite.
Proba şi cimentarea pivoturilor.

COROANELE DE SUBSTITUŢIE
19.1. Generalităţi
Sunt proteze fixe unidentare care se agregă prin cimentare în
rădăcina unui dinte tratat endodontic şi reprezintă ultima soluţie de a
reface morfologia şi funcţiile acestuia, înainte de protezarea
postextracţională.

141
Proteze fixe unidentare

19.1.1. Scurt istoric


Coroana de substituţie Richmond formată din: inel pericervical,
plăcuţă radiculară, pivot radicular, plăcuţă orală (toate din aur) şi o faţetă
din porţelan. Componentele metalice erau realizate din aur 916‰ (22
carate), pivotul din aur platinat şi erau apoi sudate între ele, cu aur 750‰.
Se fixa apoi faţeta vestibulară din porţelan, prevăzută cu crampoane
butonate scurte sau cu crampoane lungi din platină.
Coroana Logan: prefabricată, fără inel pericervical.
Coroana Davis: realizată din două piese; seturi de pivoturi corono-
radiculare şi seturi de coroane de porţelan, care se alegeau, adaptau şi
cimentau.
Coroana Richmond modernizată s-a realizat prin turnarea dintr-o
singură piesă a componentei metalice, după machetare.
În prezent: nu se mai utilizează coroane de substituţie dintr-o
singură piesă decât foarte rar, din cauza imposibilităţii ablaţiei la nevoie.
Se realizează coroane de substituţie din două piese care se
cimentează separat:
a) Un pivot corono-radicular cu denumire variată:
- DCR (dispozitiv corono-radicular)
- RCR (reconstituire corono-radiculară)
El are o porţiune radiculară şi una coronară, cea coronară având
forma de dinte şlefuit (bont).
b) O coroană de înveliş fizionomică, metalică sau mixtă
Coroana de substituţie realizată din două piese separate, are
marele avantaj că oferă posibilitatea ablaţiei, la nevoie, numai a coroanei
de înveliş respective, pentru a realiza un alt tratament protetic, în funcţie
de noua situaţie clinică apărută.
Coroana Richmond se mai utilizează doar în cazul în care un DCR
cu porţiune coronară prea scurtă, datorită relaţiilor ocluzale existente, nu
ar oferi suficientă retenţie unei coroane de înveliş.
DCR-ul se realizează în laborator, prin turnarea machetei realizate
prin metoda directă sau indirectă.
Actualmente s-au perfecţionat tehnicile cu componente
prefabricat, din dorinţa firească a practicienilor de a scurta timpul de
execuţie.
19.1.2. Indicaţiile coroanei de substituţie

142
Proteze fixe unidentare

În general se indică în toate cazurile de afecţiuni coronare care nu


mai pot beneficia de metoda acoperirii:
- leziuni carioase extinse în suprafaţă şi profunzime
- dinţi depulpaţi, cu discromie şi obturaţii mari nearmate
- fracturi coronare în 1/3-mea mijlocie sau cervicală
- malpoziţii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical
- dinţi cu abrazie de gr.III-IV
- displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea şi friabilitatea
ţesuturilor dentare
- ca element unitar, dar şi ca element component al unor
construcţii protetice plurale (retentor de punte, ancorare de
proteză mobilizabilă)
Se indică numai pe rădăcini tratate endodontic, mai comod de
realizat pe monoradiculari
19.1.3. Contraindicaţii
- canale radiculare netratate sau obturate incorect
- dinţi cu infecţii cronice periapicale
- canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte
- rădăcini prea scurte
- pereţi radiculari prea subţiri
- mobilitate patologică a dintelui (ca element unitar)
- fracturi radiculare
În primele două situaţii clinice, contraindicaţia este temporară.
După tratarea corectă a canalului sau după efectuarea rezecţiei apicale
(când aceasta se impune), se poate efectua coroana de substituţie.
În cazul existenţei unui focar periapical la o rădăcină cu obturaţie
corectă, până la apex, se poate executa şi cimenta coroana de substituţie,
tratamentul chirurgical efectuându-se ulterior.
Etape clinice şi tehnice în realizarea coroanei de substituţie:
- examen clinic şi radiologic al dintelui
- prepararea dintelui
- alegerea unui pivot prefabricat sau amprentarea (machetarea) şi apoi
realizarea lui în laborator prin turnare
- cimentarea pivotului şi amprentarea pentru coroana de înveliş sau
pentru punte
- realizarea acesteia în laborator

143
Proteze fixe unidentare

- cimentarea coroanei de înveliş (a punţii)


19.1.4. Examenul clinic şi radiologic trebuie să ofere date pentru
argumentarea indicaţiei de tratament:
- tipul distrucţiei coronare carioase: extinderea
- nivelul fracturii
- grosimea pereţilor radiculari
- accesibilitatea canalelor radiculare tratate sau tratabile
- corectitudinea obturaţiei de canal
- absenţa proceselor inflamatorii periapicale
- lungimea rădăcinii şi diametrul ei
- numărul şi direcţia rădăcinilor (canalelor): paralele,
divergente, curbe (la ce nivel)
- integritatea rădăcinii
- calitatea implantării osoase
- starea parodonţiului marginal
- dintii adiacenţi (migraţi spre rădăcina în cauză?)
- relaţiile ocluzale
Unele dintre aspectele prezentate se constată clinic, altele numai
radiologic, multe dintre ele prin coroborarea datelor clinice şi radiologice.
19.2. Prepararea dintelui pentru coroana de substituţie
19.2.1. Prepararea suprafeţei bontului radicular
a.) Dacă există coroana dentară (malpoziţie, discromie,
displazie, etc.) ea se secţionează:
- prin şlefuire din aproape în aproape (clasic)
- cu disc activ la periferie, secţionând-o sub formă de „X”
- cu muchia unor pietre lenticulare
- cu freze cilindrice subţiri (secţionare orizontală).
b.) Dacă dintele (coroana) este fracturat – se prepară
suprafaţa de fractură.
În ambele cazuri de mai sus, suprafaţa bontului trebuie realizată în
două planuri (“în acoperiş”), cu dublu scop: antirotaţional şi pentru
transmiterea centripetă a forţelor aplicate de către DCR asupra rădăcinii.
Pentru coroana clasică Richmond, versantul oral era plasat cu 2-3
mm supragingival, dar cel vestibular se înfunda puţin subgingival, după ce
se adapta inelul necesar amprentării, pentru a ascunde în final inelul
pericervical în sulcus.

144
Proteze fixe unidentare

Pentru metoda actuală = coroana de substituţie din două piese


(DCR + coroană de înveliş), nu se mai face şlefuirea în acelaşi mod,
pentru că s-ar sacrifica inutil substanţa dentară, iar forţele orizontale şi
oblice s-ar transmite doar asupra pereţilor lojei. Din coroana dintelui se
păstrează deci 2-3 mm supragingival şi vestibular, nu numai oral, când
distrucţia permite.
19.2.2. Prepararea circumferinţei bontului
Porţiunea rămasă din coroana dintelui se va şlefui cu un anumit fel
de prag (profil), cu lăţime adecvată şi plasat la nivelul cerut de criteriile
cunoscute, de tipul de coroană care se va aplica. Înălţimea coronară
păstrată, precum şi şlefuirea ei circumferenţială, creşte fiabilitatea
ansamblului, prin efectul de cerclaj, care reduce presiunile intraradiculare
şi pericolul de fracturare radiculară.
19.2.3. Prepararea canalului radicular constă în dezobturarea lui
parţială, manoperă mult uşurată, când în materialul de obturaţie radiculară
s-a aplicat conul de gutapercă, mai ales când acesta este de culoare
contrastantă cu materialul de obturaţie.

Canalele obturate numai cu ciment, se dezobturează dificil, cu


riscul de a crea căi false.
Este important ca intrarea în canal să fie realizată de la început
mai largă, pentru acces comod în continuare şi pentru a evita ruperea
frezei în canal, fiind uşurată în acest fel şi inspecţia manoperelor efectuate
(direcţia). Se intră apoi obligatoriu cu freze pentru canal tip “Beutelrock”,
Largo, Pesso, etc.
Forma, dimesiunile, controlul lojei radiculare
Forma: - pe secţiune orizontală – formă ovalară, care respectă
morfologia radiculară a dintelui respectiv. Are şi rol antirotaţional.
- pe secţiunea longitudinală (verticală) loja are forma de
con alungit. Vârful conului trebuie să fie plat, nu ascuţit (sau se va
secţiona puţin din vârful pivotului turnat), ca să nu aibă efect de ic.
Se recomandă o bizotare internă, o rotunjire a muchiei dintre loja
radiculară şi suprafaţa de secţiune, pentru prevenirea fracturării pivotului
în acest loc de minimă rezistenţă şi maximă solicitare.
Această bizotare internă nu este necesară la pivoturile
prefabricate, căci ele sunt foarte rezistente.
Dimensiunile lojei radiculare

145
Proteze fixe unidentare

- 2/3 din lungimea rădăcinii dentare


- 1/3 din diametrul rădăcinii
Posibilităţi de apreciere a dimensiunilor radiculare
a) datele anatomice referitoare la lungimea rădăcinilor
b) lungimea coronară, adâncimea lojei radiculare să fie egală sau puţin
mai lungă, vis – à- vis de lungimea fostei coroane clinice
c) măsurarea canalului notată în fişă în timpul tratamentului endodontic
sau al rezecţiei apicale. Se pot utiliza şi “apex-locatoare”.
d) realizarea lojei intraoperator (se obturează numai apexul 3-4 mm).
e) date radiologice: lungimea imaginii radiologice a dintelui nu coincide
întotdeauna cu lungimea lui reală, din cauza proiecţiei oblice, mai ales
la maxilarul superior.
Se aplică formula lui Dieck pe radiografii executate cu acul în canal, în
tratamentele endodontice:
D2 = R2 x D1
R1
Aflăm lungimea porţiunii apicale încă obturată, deci putem afla
dacă, şi pe câţi mm, mai putem executa dezobturarea.
19.3. Amprentarea pentru coroana de substituţie
19.3.1. Metoda directă = machetarea intrabucală.
Clasic se efectua cu ceară ramolită şi presată în loja radiculară
uleiată. Macheta se arma cu tijă de sârmă, care facilita detaşarea
acesteia.
Modern macheta se execută din acrilat autopolimerizabil.
Dezinserţia ei devine dificilă sau predispune la fracturare, în cazul
existenţei unor retenţii în canal sau când nu se realizează separarea
proximală a machetei şi materialul s-a întărit.
19.3.2. Metoda indirectă
Constă în transpunerea în laborator a situaţiei clinice şi modelarea
machetei pe model, de către tehnician. Metoda realizează economie de
timp pentru medic, mai ales când sunt mai multe loje radiculare. În aceste
situaţii, tehnicianul are posibilitatea de a realiza corect paralelismul
bonturilor artificiale între ele, şi cu ceilalţi dinţi şlefuiţi.
Se adaptează în canal o tijă din material plastic numită şi “tutore”,
tijă care să aibă extraradicular o formă retentivă.
Peste ea, se va realiza o mică portamprentă din masă
termoplastică sau din silicon putty.

146
Proteze fixe unidentare

Se prepară un material de amprentă fluid, care se introduce cu


seringa sau cu spirala Lentullo în lojă, şi se aplică rapid şi tija în loja
radiculară, dar fără s-o blocăm în canal. În portamprenta realizată, se
aplică pasta fluidă şi se repoziţionează pe segmentul respectiv al arcadei,
pentru amprentarea dinţilor adiacenţi şi a antagoniştilor.
Controlăm amprenta. Tija trebuie să fie fixată în materialul
amprentei, să-şi menţină poziţia la turnarea acesteia în laborator (din gips
dur). Macheta DCR-ului o va realiza tehnicianul pe model.
19.4. Preparări şi amprentări atipice
a.) În canale cu pereţi subţiri
b.) La rădăcinile curbate spre apex
c.) Existenţa a două canale divergente
d.) DCR-angulat
e.) Pe rădăcinile apectomizate scurte
f.) Pe dinţii cu distrucţii subgingivale
g.) Dispozitive radiculare pentru supraprotezare. Se utilizează ca o
alternativă în edentaţii subtotale, când nu se poate utiliza sistemul de
telescopare.
h.) DCR la molari
i.) RCR cu “pivot – cheie”
j.) Aceste tehnici de vârf sunt curent eludate prin obturaţii din amalgam
sau compozite, armate .

19.5. Pivoturi prefabricate


19.5.1. Pivoturi radiculare prefabricate. Se utilizează în special la
molari, dar nu numai.
Ele sunt realizate din:
- aliaje nobile
- oţeluri inoxidabile (uneori aurite)
- aliaje din titan
- aluminiu (numai pentru coroane de substituţie
provizorii)
- mase plastice (calcinabile) – pentru amprentarea lojei prin
metoda indirectă, sau ca suport pentru macheta metodei directe.
Pivoturile prefabricate sunt mult mai rigide şi mai rezistente decât
cele turnate în laborator.
Forma: - clindrice

147
Proteze fixe unidentare

- conice (con alungit)


- cilindro-conice
Există şi pivoturi prefabricate angulate, care se utilizează pe molari
cu rădăcini divergente.
Starea suprafeţei:
- netede
- înfiletate
- cu retenţii orizontale sau oblice
Dimensiunile: sunt livrate de firmele producătoare în seturi de
diferite lungimi, între 8-18 mm. Fiecare lungime are 4-7
grosimi între 1-2 mm.
Prepararea canalului. Pentru fiecare dimensiune, firma livrează
sau indică fie printr-un număr, fie prin codul de culoare, freza
corespunzătoare pentru prepararea canalului.
Alezajul final, pentru cele ce se vor înfileta, se va face manual cu
“cheia” trusei respective. Acest tarodaj (prefiletarea) se face în canalul
umezit.
Înfiletarea se utilizează mai ales pe rădăcini scurte (dinţi
apectomizaţi), având în vedere retenţia superioară a pivoturilor înfiletate.

19.5.2. Dispozitivul coronar şi pivoturile dentinare


Pivoturile radiculare prefabricate nu corespund coronar formei
dorite (necesare) de dinte şlefuit, de aceea “dispozitivul coronar” al lor se
realizează ca la o obturaţie armată.
Pivoturile radiculare prefabricate au de obicei extremitatea
coronară mai voluminoasă decât diametrul intraradicular, şi cu retenţii. La
dinţii pluriradiculari, se aplică 2-3 pivoturi radiculare prefabricate. De
obicei unul este mai lung şi mai gros şi 1-2 mai scurte şi mai subţiri.
La reconstituirea părţii coronare cu material compozit se indică
utilizarea capelor conformatoare.
În afară de amalgam şi compozit, se mai poate utiliza cimentul
ionomer de sticlă, cermetul etc.
Viitoarea coroană va trebui să acopere joncţiunea dinte-amalgam
sau dinte-compozit.
Când grosimea stratului dentinar permite, se pot fixa suplimentar
pivoturi dentinare (crampoane), identice cu cele utilizate la pinledge sau

148
Proteze fixe unidentare

pinlay, în puţuri (tuneluri) forate. Ele vor avea şi rolul retentiv, dar mai mult
antirotaţional.
Pivoturile dentinare
Se utilizează alături de pivoturile radiculare şi sunt cele care se
aplică uneori şi la dinţi vitali (sau devitalizaţi), pentrureconstituiri coronare.
Ele sunt de trei tipuri, după sistemul prin care se fixează în
dentină:
a) prin cimentare
b) prin ciocănire
c) prin înşurubare
Diametrul pivoturilor dentinare este mic (între 0,4–0,7mm), având
în vedere condiţiile de aplicare şi rezistenţa mare a lor.
Tunelurile se plasează acolo unde riscul de fracturare al peretelui
este mai mic, la minimum 0,5 mm de limita smalţ-dentină, sau la
jumătatea distanţei dintre pulpă şi suprafaţa externă a dintelui.
Înfiletarea pivoturilor dentinare se face fie manual, cu cheia trusei
respective, fie cu piesa cot cu turaţie mică.

19.6. Coroanele de substituţie provizorii


Sunt necesare mai ales pe dinţii monoradiculari, pentru a reface
fizionomia până la protezarea definitivă.
19.7. Proba şi cimentarea pivoturilor
Pivoturile corono-radiculare turnate în laborator, se verifică prin
inspecţie să nu aibă:
- bule (lipsuri)
- plusuri (perle, nervuri)
Se poate vizualiza zona care trebuie retuşată cu indicatori-pudră
sau pastă (material de amprentă).
Calitatea cimentării depinde de grosimea peliculei de ciment, ca şi
la coroane. O peliculă subţire de ciment, ideală pentru a nu suferi
fracturări, trebuie să aibă 25-40 microni.
Pivoturile prefabricate au create canale de evacuare a surplusului
de ciment.
Cimentul fluid, bine spatulat, se aplică cu spirala Lentullo în
canalul degresat şi uscat, cu turaţie mică, în direcţia corectă (a acelor de
ceasornic). Se aplică ciment şi pe umerii radiculari sau ai pivotului. Se

149
Proteze fixe unidentare

presează progresiv pivotul în canal şi se menţine sub presiune ocluzală,


(la premolari şi molari) sau manuală (la incisivi şi canini).

19.8. Atitudinea faţă de dinţii care necesită apectomie (şi au


canalul neobturat)

Sunt două posibilităţi, cu avantaje şi dezavantaje:


a. Efectuarea pivotului şi cimentarea lui postoperator
Avantaje: adaptarea corectă în lojă
Dezavantaje:
- riscul de a face căi false
- riscul depăşirii zonei de rezecţie
- temporizarea protezării
b. Efectuarea DCR-ului preoperator şi cimentarea lui
intraoperator
Avantaje:
- protezarea se face mai rapid
- nu se pot crea căi false

Dezavantaje:
- se poate acutiza procesul inflamator cronic periapical
- când canalul va fi lărgit intraoperator, pivotul nu se va mai
adapta corect în canal.
Concluzie: este de preferat realizarea DCR-ului înainte de
intervenţia chirurgicală, dar cu precauţia de a lărgi corect canalul şi de a
nu depăşi apexul.
19.9. Prognosticul dispozitivelor corono-radiculare
Corect indicate şi realizate, pivoturile corono-radiculare au
prognostic mai bun decât coroanele naturale ale dinţilor depulpaţi.
După cimentarea DCR-ului şi finisarea şlefuirii, mai ales în zona
joncţiunii şi coletului, se va face amprentarea pentru coroana de înveliş
sau pentru punte, după situaţie.

150
Proteze fixe unidentare

CURSUL 13. – 2 ore

XIV. PLAN DE CURS: Cimentarea PFU. Complicaţii după cimentarea


PFU. Deteriorarea, repararea şi ablaţia PFU.

151
Proteze fixe unidentare

CIMENTAREA (FIXAREA)

PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE

20.1. Generalităţi
Pentru ca în final, o proteză fixă unidentară de reconstituire,
acoperire sau substituire să-şi atingă obiectivul de refacere morfo-
funcţională a dintelui respectiv, este necesară realizarea unei relaţiifixe,
stabile, între cele două componente: cea artificială, mecanică (proteza fixă
unidentară) şi cea naturală, organică (dintele).
Retenţia primară este necesar a fi perfectată de o retenţie
secundară prin fixare (cimentare, lipire).
Cimentarea reprezintă închiderea etanşă (sigilarea) a spaţiului
micronic dintre suprafeţele de contact ale bontului şi protezei fixe
unidentare, cu ajutorul unor materiale (cimenturi dentare), care iniţial sunt
în stare fluidă, iar ulterior se întăresc.
Se mai utilizează şi termenul de “lipire”, mai ales când se
utilizează tehnici adezive de fixare.

20.2. Verificarea adaptării


S-a efectuat la proba protezei fixe unidentare sau a scheletului
metalic al protezei fixe unidentare.
În orice situaţie, adaptarea trebuie verificată de medic cu mare
atenţie, în cele trei “zone cheie”: proximal, cervical, ocluzal.
20.3. Cimentarea provizorie
Este o manoperă care se practică în mod curent, căci permite:
- efectuarea sau continuarea tratamentelor endodontice
- evidenţierea unor mici deficienţe morfologice sau
fizionomice şi corectarea lor
Coroanele unitare, fixate provizoriu, se pot fractura, deforma sau
descimenta şi chiar înghiţi, de aceea după o verificare foarte atentă a lor,
se cimentează de obicei definitiv.
La punţile metalo-ceramice fixate provizoriu, există riscul fisurării
ceramicii sau cel puţin a glazurării, mai ales când metalul nu este suficient
de rigid şi se produc flexiuni ale punţii.

152
Proteze fixe unidentare

Un fixant provizoriu trebuie să aibă mai multe calităţi: sedativ,


desensibilizant, bacteriostatic, să ofere o fixare bună pentru o anumită
perioadă, dar în acelaşi timp să poată fi uşor de îndepărtat.
Cimentarea provizorie se face adesea cu pastă de oxid de zinc –
eugenol (ciment ZOE), sau cu cimenturi provizorii fără eugenol.
Produse comerciale de fixare provizorie: Scutabond, Tempbond,
TemporaryPack, etc.
20.4. Condiţionarea cimentării
Este posibil ca la proba protezei fixe unidentare, ea să
îndeplinească toate cerinţele, iar după cimentare să se constate
deficienţe. Unele sunt datorate unor greşeli:
- modificarea culorii unei coroane fizionomice
- infra (sub) ocluzia unei coroane (ştanţate sau turnate fără prag),
presată digital sau cu rulou de vată ocluzal, la cimentare şi cu o
pătrundere prea mare subgingivală

20.5. Spaţiul necesar cimentului


Pentru ca proteza fixă unidentară să nu se distanţeze de
suprafaţele bontului (mai ales ocluzal) la cimentare, este nevoie ca C = B
+ 2c, în care:
C = diametrul intern al coroanei
B = diametrul bontului
c = spaţiul necesar cimentului
Acest lucru se poate realiza prin:
- lăcuirea bontului mobil
- aplicarea pe bont a unei cape foarte subţiri, sub capa care
va fi suportul machetei de ceară
- crearea de şanţuri pe faţa internă a coroanei
- gravarea acidă a feţei interne a coroanei
- supraextensiunea masei de ambalat
Pelicula de ciment (grosimea ei) în final nu depinde numai de
crearea posibilităţii de refluare a surplusului, ci şi de alţi factori:
- mărimea particulelor din pulberea de ciment
- proporţia pulbere – lichid din amestec
- timpul de malaxare
- temperatura mediului

153
Proteze fixe unidentare

- presiunea exercitată
- vibraţiile efectuate

20.6. Calitatea (eficienţa) cimentării


Retenţia post-cimentare depinde de mai mulţi factori controversaţi.
∗ retenţia primară
∗ rugozităţile suprafeţelor de contact (coroană şi dinte)
măresc eficienţa cimentării
∗ cu cât filmul este mai subţire, cu atât el se rupe mai
greu.

20.7. Cimenturile de fixare


În funcţie de matricea lor, ele se pot clasifica în patru grupe:
- cimenturi pe bază de fosfat
- cimentul clasic fosfat de zinc
- cimentul silico-fosfat
- cimenturi pe bază de fenoli
- cimentul zinc oxid-eugenol
- zinc oxid-eugenol modificat, armat cu polimeri =
cimentul EBA
- cimenturi pe bază de policarboxilat
- cimentul policarboxilat de zinc
- cimentul ionomer de sticlă
- “cimenturi” pe bază de răşini:
- cimenturi diacrilice tip BIS-GMA
J. Hego le clasifică astfel:
- cimenturi minerale
- cimenturi minerale – organice
- cimenturi organice
Calităţile pe care trebuie să le îndeplinească cimentul de fixare
Alegerea tipului de ciment se face în funcţie de retenţia primară,
de forţele ocluzale prevăzute, de statusul pulpar, de natura suprafeţelor.

20.8. Tehnica cimentării


∗ Pregătirea coroanei

∗ Pregătirea dintelui

154
Proteze fixe unidentare

∗ Prepararea cimentului. Cimentarea.


Dacă bontul coronar are retenţii suplimentare (şanţuri, casete), se
aplică puţin ciment fluid şi în ele.
Se controlează ocluzia prin inspecţie şi interogarea pacientului
(“simţul ocluzal”).
Surplusul de ciment se îndepărtează numai după priza lui (5-7
minute), cu sonda, cu multă atenţie, pentru a nu traumatiza gingia sau
papilele.
20.9. Complicaţii posibile după cimentarea protezelor fixe
unidentare

o Inflamaţia pulpei dentare


o Inflamaţia parodonţiului
o Mobilitatea patologică a dinţilor

20.10. Fixarea coroanelor şi punţilor pe implante


20.10.1. Noţiuni elementare despre implante

Putem descrie în mod schematic unei construcţii protetice unitare


pe implant, trei componente:
A. rădăcina artificială (implant)
B. bontul artificial (abutment post)
C. coroana protetică (crown)

20.10.2. Fixarea coroanelor pe implante


A. Implantul propriu-zis – este o rădăcină artificială care se
introduce endoosos prin înşurubare în “alveola” preparată cu freze
speciale, cu măsuri severe de protecţie a vitalităţii osului (turaţii foarte
mici, sub 80/min., răcire intensă cu ser fiziologic).
Această “rădăcină” are şi un canal filetat în care se introduce o
piesă intermediară (tranzitorie), un şurub de acoperire, pe perioada
necesară pentru “osteointegrare”.
B. Bontul artificial
În laborator, tehnicianul dentar nu poate executa lucrarea pe baza
unui simplu model de gips. El are nevoie pe model de bonturile artificiale
metalice, care să poată fi înşurubate – deşurubate. În consecinţă şi în
model trebuie să existe „rădăcini – implant” analoage cu cele din maxilare.

155
Proteze fixe unidentare

Aceste „implante analoge sunt prefabricate din aliaje ieftine (ex. alamă),
căci vor rămâne gipsate în modele.
Amprenta se va lua peste bonturile artificiale înşurubate în
implante. Apoi ele se deşurubează cu cheia respectivă, pentru a fi
transferate în laborator. Pentru aceasta, se înşurubează fiecare în mână,
în implantul analog, şi împreună se repoziţionează fiecare în lăcaşul
respectiv al amprentei cu mase elastice siliconate.
Pe modelul obţinut, bonturile artificiale se înlocuiesc cu cele
definitive şi vor fi prelucrate prin scurtare, în funcţie de ocluzie şi
paralelizându-le între ele prin şlefuire, când sunt mai multe.
În zona frontală intervine şi problema direcţiei angulate între
componenta radiculară şi cele coronare. La unele sisteme acest lucru se
rezolvă prin mijlocirea unei piese intermediare.
C. Coroana protetică – o execută tehnicianul pe model, coroană
unitară sau retentor într-o punte metalică sau metalo-ceramică. Ea se va
fixa în cavitatea bucală peste piesa (bontul artificial) înşurubată în
prealabil în implant.
Fixarea coroanei se realizează prin cimentare, înşurubare, sau
combinat.

DETERIORAREA, REPARAREA ŞI ABLAŢIA

PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE

21.1. Deteriorări posibile


- descimentarea protezelor fixe unidentare
- perforarea coroanelor
- fracturarea coroanelor acrilice sau ceramice
- uzura faţetelor coroanelor mixte
- desprinderea faţetelor coroanelor mixte
- modificarea culorii faţetelor
- fisuri colorate maro-negru în faţetele de acrilat
- fracturarea pivoturilor corono-radiculare

156
Proteze fixe unidentare

Se observă că cele mai multe deficienţe şi deteriorări apar la


coroanele acrilice şi la cele metalo-acrilice.
21.2. Cauzele diverselor deteriorări
- calitatea defectuoasă a materialelor
- deficienţe tehnice: macroretenţii insuficiente şi ineficiente la
coroanele metalo-acrilice, acrilate poroase,etc.
- deficienţe clinice
- conicizarea accentuată a bonturilor
- retenţii insuficiente pentru inlay sau onlay
- cimentarea defectuoasă
- şlefuire insuficientă vestibular
pentru coroanele mixte
- loja radiculară prea scurtă sau
prea îngustă
- pregătiri preprotetice incorecte,care pot favoriza
recidiva unor carii
- malocluzii
- nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor
21.3. Reparaţii posibile ale protezelor fixe unidentare
Unele deteriorări pot fi reparate, dar de obicei este doar un
provizorat, căci dacă se menţin cauzele, se va produce din nou
accidentul.
21.4. Ablaţia protezelor fixe unidentare reprezintă îndepărtarea
acestora de pe dintele subiacent, prin descimentare sau secţionare.
Indicaţii: - necesitatea refacerii în laborator când deteriorarea ei nu
se poate remedia în cavitatea bucală (sau s-a reparat doar provizoriu)
- când a apărut un spaţiu edentat adiacent printr-o
extracţie şi este necesară executarea unei punţi
Dificultatea ablaţiei depinde de:
- caracteristicile (tipul) protezei fixe unidentare
- starea dintelui subiacent (depulpat?, obturat?)
- starea parodontală (dinte mobil?)
De multe ori, la punţi cu doi stâlpi, o coroană este descimentată
(cea de pe dintele mai conic sau mai scurt), şi una nu, ceea ce poate fi
sesizat de multe ori şi de pacient, sau se poate constata clinic, prin
tracţiuni blânde gingivo-ocluzale şi presiuni ocluzo-gingivale.

157
Proteze fixe unidentare

Examenul radiologic – este obligatoriu. Ne ajută la stabilirea


tehnicii de ablaţie. Încercarea de descimentare de pe dinţi devitali, poate
duce la fracturarea acestora.
Strategia ablaţiei
- cu recuperare totală sau parţială
- fără recuperare (cu distrugere)
Tehnici:
a. Descimentarea – este uşor de realizat la punţile provizorii şi
coroanele provizorii.
La punţile (protezele fixe unidentare) cimentate definitiv,
descimentarea se face mai greu, mai nesigur şi cu riscuri mai mari.
Metode:

- pastile Richwil cu efect de “chewing-gum”


- mase termoplastice, aplicate calde şi tracţionate în ax după
răcire
- cu gips (amprentare cu gips)
- cu răşini acrilice autopolimerizabile
- cu vibraţii: ultrasunete
- cu freze speciale vibratoare (Rotopro, Ellman)
- prin microşocuri aplicate cu bila culisabilă pe tija unei “gheare
extractoare” etc.
Microşocurile se aplică alternativ vestibular şi oral, iar la punţi,
alternativ pe stâlpul mezial şi distal.
Pivoturile radiculare se fracturează uneori la joncţiunea porţiunii
coronare cu cea radiculară, unde se află punctul de solicitare maximă, mai
ales când nu s-a efectuat “bizotarea internă”.
Descimentarea pivoturilor din canal este o manoperă foarte dificilă.
Se pătrunde pe lângă ele cu freze foarte subţiri sau cu freze tubulare cu
diametrul cu puţin mai mare şi apoi, cu pense speciale extractoare, se fac
rotaţii şi tracţiuni în ax.
Pentru pivoturile înfiletate, la nevoie se încearcă desfiletarea lor cu
cheia adecvată. Pivoturile prefabricate sunt foarte rezistente şi de obicei
nu se fracturează.
b. Secţionarea protezelor fixe unidentare

158
Proteze fixe unidentare

Se face cu discuri de carborund, cu discuri diamantate active pe


muchie (pe periferie), sau cu freze din oţeluri extradure sau diamantate
globulare, cilindrice sau lenticulare.
La coroanele ştanţate sau la cele turnate subţiri, este suficientă
secţionarea ocluzală şi vestibulară.
Coroanele turnate şi cele mixte se secţionează vestibulo-ocluzo-
palatinal şi se scot în două fragmente.
Coroanele parţiale (onlay) se secţionează în două fragmente, pe
mijlocul feţei orale şi incizale sau ocluzale.

BIBLIOGRAFIE:

1. LASCU LIANA, MITITEANU CONSTANTIN ,, Proteze


fixe unidentare “, Ed. Med. Univ. ,,I. Haţieganu “ Cluj- Napoca ,
2002.
2. POPA SEVER ,,Protetica dentară ” Edit. Medicală, S.A
2001, vol. I şi II.
3. SHILLIGBURG T.H., HOBO S., WHITSETT L.D
,,Fundamentals of fixed prosthodontics” Quint. Publ. Co. Chicago-
Tokyo, 1981.
4. ROSENSTIEL S.F., LAND M.F., FUJIMOTO J.
,,Contemporary fixed prosthodontics”, Mosby Co: St.Louis, 1988.
5. BRATU D., NUSSBAUM R. ,,Bazele clinice şi tehnice ale
protezării fixe “ Ed. Signata, Timişoara 2001.

159
Proteze fixe unidentare

6. EXBRAYAT, J.; SCHITTLY, J; BOREL, J.C. ,,Manuel de


Prothèse fixée unidentaire”. Masson, Paris-Milan-Barcelone-Bonn,
1992

REVISTE

1. The Journal of Prosthetic Dentistry

2. Les Cahiers de Prothèse

3. Clujul Medical

4. Transilvania Stomatologică

DIVERSE:
Examenul practic are caracter eliminatoriu. În cadrul notării va fi
apreciată şi activitatea din timpul lucrărilor practice, studenţii având de
îndeplinit un barem, după tematica: „ Prepararea dinţilor, pe fantom sau
simulator, în vederea aplicării diferitelor tipuri de PFU”.

1. Cunoaşterea instrumentarului de consultaţie şi abraziv.


Protecţia muncii. Instructaj de utilizare a motoarelor de laborator
(micromotoare şi motoare tehnice suspendate). Distribuirea
fantomelor.
2. Pregătirea M3 pentru coroana metalică turnată fără limită
exactă.
3. Pregătirea M2 pentru coroana metalică turnată cu prag.
4. Pregătirea M1 pentru inlay M şi DO.
5. Retuşare preparaţii sau repetarea şlefuirii.
Seminarizarea cunoştinţelor de la curs şi lucrări practice.

6. Pregătirea Pm2 pentru coroana mixtă metalo- ceramică.


7. Pregătirea Ic pentru coroana integral ceramică.
8. Pregătirea IL pentru faţetare indirectă.
Pregătirea Pm1 pentru onlay metalic.
9. Pregătirea caninului pentru onlay metalic.
Seminarizarea cunoştinţelor.
10. Retuşarea preparaţiilor incorecte.
11. Demonstrarea în cabinet a preparaţiei dentare pentru coroana
de substituţie. Macheta şi amprentarea pentru metoda indirectă.
Amprente segmentare.

160
Proteze fixe unidentare

12. Amprente arcadice (în cabinet).


Examinarea pacientului, examen static şi dinamic al ocluziei.
13. Pregătirea examenului practic. Repetarea cunoştinţelor.
Instrumentar.

Conform normelor în vigoare, studenţii trebuie să obţină notă


de trecere atât la examenul oral, cât şi la cel scris.

ANEXE

Prezenţa la cursuri este obligatorie în proporţie de 70%; cine nu


are această frecvenţă, nu se va putea prezenta la prima sesiune de examen.
La stagiile clinice, studenţii sunt obligaţi să recupereze orice
absenţă, în condiţiile impuse de actualul regulament.

161