|
 




‡   


‡ Absenta constientei de sine sau a mediului
inconjurator
‡ Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde
la comenzi
  
 
‡ Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din
trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului
(lez. anatomice structurale)

‡ Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma

metabolica) ± alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale
membranelor neuronale, anormalitati ale
neurotransmitatorilor

   




‡ Trezirea : unde este localizata?
± Sistemul reticulat activator ascendent µmiezul
trunchiului cerebral¶
± Input de la numeroase aferente somatice
± Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu
structurile corticale) si sistemul limbic
 Ä


 



 

‡ Este o poarta, ce creste sau scade influentele

inhibitaorii ale talamusului asupra
cortexului cerebral
± Modifica efectele stimulilor senzoriali
ascendenti
± Modifica stimulii corticali descendenti
‡ Gravitatea depinde de   
 si de
 
 ei
‡ Coma nu este o stare permanenta ± pacientii
fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de
disfunctie nervos centrala
‡ ³Coma cronica´ = 






v 
  

‡ Permite o examinare neurologica simpla si

reproductibila
‡ Evaluare rapida a starii neurologice
‡ Urmarirea in dinamica a evolutiei
neurologice in timp
‡ Compararea la mai multe examinarii sau de
mai multi examinatori
 Ä
 



   
 "   

"

  

  
  

 
# 
 $  

  
Ä 

  

  
 

  

  
   
Ä
 
  
# 



  
!    

  

Ä

% 
&
'(
)
 
  $

: 



‡ Sindrom de ³locked in´

‡ Areactivitate psihogena
‡ Mutism akinetic
‡ Moarte cerebrala
 ã

 

‡ Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic)
dar vigil
‡ Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul
lobilor frontali sau leziuni bilaterale
talamice
‡ Ex: boala Creutzfeld-Jakob
 |


‡ Simptom complex asociat unor boli psihice
grave:
± stupor, mutism, modificari posturale
± Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale
organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa
medicamentos
 Ä 
  
‡ Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii
descendente)
‡ Poate cruta miscarea ochilor
‡ Poate cruta deschiderea ochilor
‡ EEG normal sau cu activitate alfa
Sindromul Locked-in

u
 
³Amintirile unui mort despre viata´
Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un
atac cerebral
urmat de sindromul de ³locked in´
 | 
‡ Neurologice
± Traumatisme craniocerebrale
± Accidente vasculare cerebrale
± Tumori
‡ Metabolice
± Hipo/hiperglicemie
± Hiposodemie
± Encefalopatie hepatica
‡ Endocrine
± Panhipopituitarism
± mixedem
‡ Toxice
Hematom subdural
Hematom epidural
Abces cerebral
 v 
‡ Ancheta (contextul instalarii comei)
± + evolutia tulburarilor de constienta
‡ Examen clinic initial
± Functii vitale
± Neurologic
   

‡ Instalarea simptomelor
± Instalare brusca
± Prodrom, fluctuatii
‡ Siptome neurologice asociate preexistente
‡ Medicatie cronica
 _



‡ A ± libertatea cailor aeriene
‡ B ± asigurarea respiratiei
‡ C ± asigurarea circulatiei
‡ Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc
vital imediat (hipoglicemia)
‡ Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate
‡ Bilant biologic
± Glicemie
± Ionograma
± Gaze sanguine
± Ex. toxicologic
‡ Explorari paraclinice
± CT
± Punctie lombara
 Coma postresuscitare
‡ Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc
spitalul!

‡ In mod evident daca nu resuscitam nu va

exista supravietuire, dar daca nu paraseste
spitalul nu exista castig real
 De ce mor pacientii?
‡ Circa 1/3 leziuni SNC

‡ Circa 1/3 leziuni miocardice

‡ Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc«

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

|




 | 

%|




 |

 &

  


   

 


  
 



 

 





 

 


 |

 |

 


 $




! &

 







 

  


 









   
 "
#





 







|

|
 




 &

   










 & # 
  
   


%
 & 





 
 
 
& 
 


 





 

 #
 

 
 
 
&  
 !
!

 

|    '
(
&




 )



'

 


&






 |
 


 
 



 *
¢

 

 

 


3

‡ Comatose survivors 3
3
‡ Asystole or VF
J 3
‡ 31-32°C
3
‡ Cooling until neurologic 3
recovery 3

  
 
(3 hours to 8 days)

 

‡ Water-filled blanket
 




 


Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ.

i
i  1959; 38: 423-8.
 Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the
Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (V | )

‡ Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless

VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to
attempted resuscitation, and less than 60 minutes from
collapse to restoration of spontaneous circulation
‡ 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
‡ 137 patients received hypothermia

:




 ¢
 

 

 



 

    !"# $%##!
 

 

 


 

 

&

 

:




 ¢
 

 

 



 

    !"# $%##!
 !  Ä  
ã"|
#ã 

$ #

| 


 :

|



 
 %

|



%
 Ä$_ |
‡ <1627 moarte =



‡ >1627 (W.Harvey)
moarte = absenta
ë 



ë 

ë 
  

‡ Moses ã

(1135-1204) nascut in
Cordoba; rabin, filozof
si medic care constata
ca unui decapitat pentru
cateva zeci de secunde
ii mai bate inima
 Ä$_ |
‡ &'('ã 
 
publica in Revue Neurologique
‡ &'() Lofstedt si von Reis - 6
³le coma depasse´
pacienti ventilati cu absenta
reflexelor de trunchi, ë absenta respiratiei spontane
hipotermie si poliurie - la (suport ventilator)
autopsie au necroza cerebrala ë absenta reflexelor de trunchi
‡ &'(' Wertheimer, Jouvet si ë colaps circulator
Descotes vorbesc de moartea
sistemului nervos ‡ &')* criteriile Harvard
 | $v vV + ::v
ã_ $v|v v

‡ 



‡ 

 
 
‡ 


 
‡ 



‡ vv 
  


  ,- 
 "

  Ä
|

ë concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de

Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968
 | $v vã
vÄ_$ .&'/&0

‡ leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

‡ eliminarea factorilor metabolici
‡ absenta miscarilor spontane
‡ apnee (4min)
‡ absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean,
oculovestibular, deglutitie
‡ persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare
 |_:ã 
$
.&'/)0
‡ coma profunda
± fara medicamente depresoare
± fara hipotermie
± fara modificari metabolice remediabile
‡ ventilatie spontana absenta
± fara medicamente depresoare sau curare
‡ cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile
‡ teste diagnostice
± absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular
± stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
± absenta deglutitiei sau reflexului de tuse
± absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si
cresterea PaCO2 mai mare de 50mmHg
 | $v vÄ_|v$ $
ãv |
v:v
v __v
.&''(0
‡ demonstrare comei
‡ evidentierea cauzei
‡ absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari
metabolice sau electrolitice
‡ absenta reflexelor de trunchi
‡ absenta raspunsului motor
‡ apnee
‡ reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
‡ teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente
specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert
ã_ $v|v v
 =

Pierderea definitiva a tuturor

functiilor neuronale integrative,
moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral
 ãv|
Äãã_ $|v v
v
 
|



"  1| " 
"
 


"
 




  





 
 

"



 


 Ä

vv

Leestma, Brain Death, 2001

   


 



STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE
MOARTE CEREBRALA

‡      

‡ 
 
    
‡  

‡ teste aditionale confirmatorii

 #

" 
 "


 

 

 
 




 


 v+v Ä
$ $v


 


+


Äv
$ 
|$v

v __|v

 

 













%  



!  # 

! 

 # 





 Anatomia creierului

|
|








  




Trunchi cerebral

p



Nerv cranian III
 reflex pupilar
 miscarea ochilor
Trunchi cerebral

  
nervi cranieni IV, V, VI
 miscari conjugate globi
oculari
 reflex cornean
Trunchi cerebral

á
á
nervi cranieni IX, X
 reflex de inghitire
 reflex de tuse
Respiration
 1
vv
.$vÄ$:v 1
vv0

‡ absenta miscarilor respiratorii dupa

deconectarea de ventilator pina la PaCO2 =
60 mm Hg
‡ prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
‡ administrare de O2 100% pe sonda IOT
‡ sub controlul SpO2
 
 


  
 
ã 
 _ &''*
$vÄ$v:v|_
 ã v

‡ vv
‡ potentiale evocate
‡ Doppler transcranial
‡ scintigrafie
‡ angiografie cerebrala
 Teste confirmatorii
vv

Normal Electrocerebral Silence

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado

& Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004
 | $v v:vã_ $v
|v v
  |_1
‡      
‡ 
 2
 

 "
‡ 
 
 
‡    


Ö/ ,3,
 4vv-* 
Ö, & 3,
 4vv,- 
Ö5& 3,
 4vv&, 

m


 
 


 




 

  
 

 |
:$ v
v $

|_
Ä:v v: 
_Ä$|
:vã_ $v|v v
 %

‡ potential donator

‡ incetarea protezarii functiilor respiratorie,

cardio-vasculara si a terapiei intensive
 Nevoia de transplant
„ 

„



100,000
90,000
80,000
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List

$ 
'(¢&

) * + $) 



 -


, 

./
www.OPTN.org
Donarea de organe

0+$#1



2

-3
0 

 3-3
4 +$##1
0 


4 +$!51
6) 0+$!1
6 3
0+$!1
7 
 0+$# 1

(
 0+$!$1

8



 0+$,51

/  0+,1


2

3
¢ 
 0+!!,1

-

- 0+$##1
 |
vÄ$
vÄ$v
: 
_Ä$|:vã_ $v
|v v
 %

‡ 2 medici anestezisti - reanimatori

sau

‡ un medic anestezist - reanimator si un

medic neurolog (neurochirurg)
 
 


  
 
ã 
 _ &''*
 

 


:
‡ imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin
diviziune celulara cand au fost distrusi
‡ inexistenta unei metode extracorporeale de
suplinire a functiilor sistemului nervos
central odata ce acesta a fost distrus
‡ neputinta transplantarii acestui organ
V



*
 --
: ) :




(
 

9
  


:
-(;-
 *
  
 
 -

3 -

 ":
  ):

"*
 -6
)-:
-8
 


:


 
:

<
= )
:3


( 
)' 
,(

-(



"


 





!

 



 

$
 












"





  
.


; - 
 )
- 




;

 


-

 -





 Ä1v|$vv v vã_ $
|v v
v
‡ 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o
lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe
‡ EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
‡ prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda
(1971)
‡ RO - legislatie in domeniu din 1998
‡ Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi
medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste
aditionale - Japonia 1998, China 2002
Ä1v|$v v_ Ävv $v
:vã_ $v |v v


Toate religiile monoteiste (crestinismul,

iudaismul, islamul) s-au pronuntat in
favoarea donarii de organe
 ã 
 
 



 




 
 



    
 :    

6

$ 
  


   |
 



  


1  1