Sunteți pe pagina 1din 63

|  




‡ 


‡ Absenta constientei de sine sau a mediului
inconjurator
‡ Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde
la comenzi
 
 
‡ Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din
trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului
(lez. anatomice structurale)

‡ Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma


metabolica) ± alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale
membranelor neuronale, anormalitati ale
neurotransmitatorilor

   
 

‡ Trezirea : unde este localizata?
± Sistemul reticulat activator ascendent µmiezul
trunchiului cerebral¶
± Input de la numeroase aferente somatice
± Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu
structurile corticale) si sistemul limbic
Ä
 
 



  

‡ Este o poarta, ce creste sau scade influentele


inhibitaorii ale talamusului asupra
cortexului cerebral
± Modifica efectele stimulilor senzoriali
ascendenti
± Modifica stimulii corticali descendenti
‡ Gravitatea depinde de    si de
 
 ei
‡ Coma nu este o stare permanenta ± pacientii
fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de
disfunctie nervos centrala
‡ ³Coma cronica´ =



 


v     

‡ Permite o examinare neurologica simpla si


reproductibila
‡ Evaluare rapida a starii neurologice
‡ Urmarirea in dinamica a evolutiei
neurologice in timp
‡ Compararea la mai multe examinarii sau de
mai multi examinatori
Ä  

   
 "  
" 
 
 
  
  
  
# 
 $   
  
Ä  
 
  
 
  
  
   
  
  
Ä
  
  
# 

  
!   
 
  

Ä
% &
'(
)
 
 $ 
 
:



‡ Sindrom de ³locked in´


‡ Areactivitate psihogena
‡ Mutism akinetic
‡ Moarte cerebrala
ã
  

‡ Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic)
dar vigil
‡ Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul
lobilor frontali sau leziuni bilaterale
talamice
‡ Ex: boala Creutzfeld-Jakob
|


‡ Simptom complex asociat unor boli psihice
grave:
± stupor, mutism, modificari posturale
± Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale
organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa
medicamentos
Ä     
‡ Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii
descendente)
‡ Poate cruta miscarea ochilor
‡ Poate cruta deschiderea ochilor
‡ EEG normal sau cu activitate alfa
Sindromul Locked-in

u  
³Amintirile unui mort despre viata´
Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un
atac cerebral
urmat de sindromul de ³locked in´
| 
‡ Neurologice
± Traumatisme craniocerebrale
± Accidente vasculare cerebrale
± Tumori
‡ Metabolice
± Hipo/hiperglicemie
± Hiposodemie
± Encefalopatie hepatica
‡ Endocrine
± Panhipopituitarism
± mixedem
‡ Toxice
Hematom subdural
Hematom epidural
Abces cerebral
v 
‡ Ancheta (contextul instalarii comei)
± + evolutia tulburarilor de constienta
‡ Examen clinic initial
± Functii vitale
± Neurologic
 

‡ Instalarea simptomelor
± Instalare brusca
± Prodrom, fluctuatii
‡ Siptome neurologice asociate preexistente
‡ Medicatie cronica
_



‡ A ± libertatea cailor aeriene
‡ B ± asigurarea respiratiei
‡ C ± asigurarea circulatiei
‡ Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc
vital imediat (hipoglicemia)
‡ Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate
‡ Bilant biologic
± Glicemie
± Ionograma
± Gaze sanguine
± Ex. toxicologic
‡ Explorari paraclinice
± CT
± Punctie lombara
Coma postresuscitare
‡ Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc
spitalul!

‡ In mod evident daca nu resuscitam nu va


exista supravietuire, dar daca nu paraseste
spitalul nu exista castig real
De ce mor pacientii?
‡ Circa 1/3 leziuni SNC

‡ Circa 1/3 leziuni miocardice

‡ Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc«

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433


|    
| 
%|    
|
     &
  

    
   
     
 


   
   
 


 
   

  |    |


  
   $


 !  &
   




 

     
  
 

  

 
   
 "  #   

 

 


  |   |
  


   &
     





   

  &  #  
        

 
%
 & 
  
    
  &      


 

 

 #
   
  
 
  
&   
  !
!
 

|      '  
 (
& 

 )

 
 
'    
 
& 





  |   


    
   *
¢  
 
    

3

‡ Comatose survivors 3
3
‡ Asystole or VF
J 3
‡ 31-32°C 3
‡ Cooling until neurologic 3
recovery 3

  

(3 hours to 8 days)

 

‡ Water-filled blanket
 
 


 


Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ.


i i  1959; 38: 423-8.
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the
Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (V | )

‡ Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless


VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to
attempted resuscitation, and less than 60 minutes from
collapse to restoration of spontaneous circulation
‡ 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
‡ 137 patients received hypothermia

: 

  
¢  
 
    


  
    !"# $%##!
 
   
    

 
 

& 
 

: 

  
¢  
 
    


  
    !"# $%##!
!  Ä  
ã"|
#ã  
$ #

| 


 : 

|
 
    
 %

|
   
%
Ä$_ |
‡ <1627 moarte =
 
 

‡ >1627 (W.Harvey)
moarte = absenta
ë 



ë  

ë 
  
‡ Moses ã  
(1135-1204) nascut in
Cordoba; rabin, filozof
si medic care constata
ca unui decapitat pentru
cateva zeci de secunde
ii mai bate inima
Ä$_ |
‡ &'('ã 
  
publica in Revue Neurologique
‡ &'() Lofstedt si von Reis - 6
³le coma depasse´
pacienti ventilati cu absenta
reflexelor de trunchi, ë absenta respiratiei spontane
hipotermie si poliurie - la (suport ventilator)
autopsie au necroza cerebrala ë absenta reflexelor de trunchi
‡ &'(' Wertheimer, Jouvet si ë colaps circulator
Descotes vorbesc de moartea
sistemului nervos ‡ &')* criteriile Harvard
| $v vV + ::v
ã_ $v|v v 
‡ 



‡  
   
 
‡  
 
 
 
‡ 



‡ vv 
   

   ,- 
 "
   Ä
|

ë concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de


Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968
| $v vã
vÄ_$ .&'/&0

‡ leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila


‡ eliminarea factorilor metabolici
‡ absenta miscarilor spontane
‡ apnee (4min)
‡ absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean,
oculovestibular, deglutitie
‡ persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare
|_:ã  $
.&'/)0
‡ coma profunda
± fara medicamente depresoare
± fara hipotermie
± fara modificari metabolice remediabile
‡ ventilatie spontana absenta
± fara medicamente depresoare sau curare
‡ cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile
‡ teste diagnostice
± absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular
± stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
± absenta deglutitiei sau reflexului de tuse
± absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si
cresterea PaCO2 mai mare de 50mmHg
| $v vÄ_| v$ $ 
ãv |
v:v
v __ v
.&''(0
‡ demonstrare comei
‡ evidentierea cauzei
‡ absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari
metabolice sau electrolitice
‡ absenta reflexelor de trunchi
‡ absenta raspunsului motor
‡ apnee
‡ reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
‡ teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente
specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert
ã_ $v|v v  =

Pierderea definitiva a tuturor


functiilor neuronale integrative,
moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral
ãv|
Äãã_ $ |v v v
 
|


 
"  1 | " 
 " 
 
"  

 
 
 




 
  

 "


 



 Ä
 vv

Leestma, Brain Death, 2001


  

 
 

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE
MOARTE CEREBRALA

‡       
 
‡  
 
    
‡  

‡ teste aditionale confirmatorii


#   
"  "
   
  
    
 

 
 

v+v Ä   $ $v


 
+
Äv
$ 
|$ v 

v __ |v

 
 

    

 

 

%  
  
!  #   
! 
  #  

 
Anatomia creierului

| |





   

Trunchi cerebral

p   

Nerv cranian III
 reflex pupilar
 miscarea ochilor
Trunchi cerebral

  
nervi cranieni IV, V, VI
 miscari conjugate globi
oculari
 reflex cornean
Trunchi cerebral

á
á
nervi cranieni IX, X
 reflex de inghitire
 reflex de tuse
Respiration
1
vv
.$vÄ$:v 1
vv0

‡ absenta miscarilor respiratorii dupa


deconectarea de ventilator pina la PaCO2 =
60 mm Hg
‡ prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
‡ administrare de O2 100% pe sonda IOT
‡ sub controlul SpO2
  
 


     
ã 
 _ &''*
$vÄ$v:v|_
 ã v

‡ vv
‡ potentiale evocate
‡ Doppler transcranial
‡ scintigrafie
‡ angiografie cerebrala
Teste confirmatorii
vv

Normal Electrocerebral Silence


Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado


& Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004
| $v v:vã_ $v
|v v   |_1
‡      
‡    2 
 

 "
‡  
 
  
‡     


Ö/ ,3, 4vv-* 
Ö, & 3, 4vv,- 
Ö5& 3, 4vv&, 

m 
  
 

  



  

  
  

|
:$ v v $

|_
Ä :v v: 
_Ä$ |
:vã_ $v|v v  %

‡ potential donator

‡ incetarea protezarii functiilor respiratorie,


cardio-vasculara si a terapiei intensive
Nevoia de transplant
„  
„ 

100,000
90,000
80,000
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List

$ '(¢&

) *  + $ )   

 -


, 
. /
www.OPTN.org
Donarea de organe
 0+$#1


2
-30 
  3-34 +$##1
0 
 
4 +$!51
6) 0+$!1
6 3 0+$!1
7  0+$# 1

(  0+$!$1


8

 0+$,51

/  0+,1

2
3¢  0+!!,1

-- 0+$##1
|
vÄ$  vÄ$v
: 
_Ä$ |:vã_ $v
|v v  %

‡ 2 medici anestezisti - reanimatori


sau

‡ un medic anestezist - reanimator si un


medic neurolog (neurochirurg)
  
 


     
ã 
 _ &''*


  

:
‡ imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin
diviziune celulara cand au fost distrusi
‡ inexistenta unei metode extracorporeale de
suplinire a functiilor sistemului nervos
central odata ce acesta a fost distrus
‡ neputinta transplantarii acestui organ
V  

* --
: ) :


(  
9
   

:
-( ;-  *     -
 3  -   ":  ):
"* -6)-:
-8 

:
 
:
<
= )
:3  
( 
)' ,(

-(

   "


   
 !    
   

$
     

    

"
 
  
   .


; -  )
-  

; 
  

 -  -


Ä1v|$vv v vã_ $ 
|v v v
‡ 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o
lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe
‡ EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
‡ prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda
(1971)
‡ RO - legislatie in domeniu din 1998
‡ Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi
medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste
aditionale - Japonia 1998, China 2002
Ä1v|$v v  _ Ävv $v
:vã_ $v |v v 

Toate religiile monoteiste (crestinismul,


iudaismul, islamul) s-au pronuntat in
favoarea donarii de organe
ã 
 
 

 
 
 



   


    
:     
6

$ 
  
 
   |
  


   


1  1 

Evaluare