Coma - definitie

• Insuficienta cerebrala acuta

• Absenta constientei de sine sau a mediului
inconjurator
• Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde
la comenzi
 Fiziopatologie
• Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din
trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului
(lez. anatomice structurale)

• Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma

metabolica) – alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale
membranelor neuronale, anormalitati ale
neurotransmitatorilor
 Neuroanatomie simplificata
• Trezirea : unde este localizata?
– Sistemul reticulat activator ascendent ‘miezul
trunchiului cerebral’
– Input de la numeroase aferente somatice
– Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu
structurile corticale) si sistemul limbic
 Sistemul reticulat activator
ascendent
• Este o poarta, ce creste sau scade influentele
inhibitaorii ale talamusului asupra
cortexului cerebral
– Modifica efectele stimulilor senzoriali
ascendenti
– Modifica stimulii corticali descendenti
• Gravitatea depinde de profunzimea si de
durata ei
• Coma nu este o stare permanenta – pacientii
fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de
disfunctie nervos centrala
• “Coma cronica” = stare vegetativa
persistenta
Evaluarea comei – scara Glasgow

• Permite o examinare neurologica simpla si

reproductibila
• Evaluare rapida a starii neurologice
• Urmarirea in dinamica a evolutiei
neurologice in timp
• Compararea la mai multe examinarii sau de
mai multi examinatori
 Spontana 4
Zgomote puternice 3
Deschiderea ochilor
Durere 2
Fara raspuns 1
Orientat 5
Confuz 4
Reactii verbale Cuvinte incoerente 3
Sunete fara sens 2
Fara raspuns 1
Executa ordine 6
Localizeaza durerea 5
Se apara adecvat 4
Reactii motorii
Flexie 3
Hiperextensie 2
Fara raspuns 1

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

Diagnostic diferential

• Sindrom de “locked in”

• Areactivitate psihogena
• Mutism akinetic
• Moarte cerebrala
 Mutism akinetic
• Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic)
dar vigil
• Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul
lobilor frontali sau leziuni bilaterale
talamice
• Ex: boala Creutzfeld-Jakob
 Catatonia
• Simptom complex asociat unor boli psihice
grave:
– stupor, mutism, modificari posturale
– Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale
organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa
medicamentos
 Sindromul “Locked-In”
• Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii
descendente)
• Poate cruta miscarea ochilor
• Poate cruta deschiderea ochilor
• EEG normal sau cu activitate alfa
Sindromul Locked-in

Infarct Pontin
“Amintirile unui mort despre viata”
Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un
atac cerebral
urmat de sindromul de “locked in”
 Cauze
• Neurologice
– Traumatisme craniocerebrale
– Accidente vasculare cerebrale
– Tumori
• Metabolice
– Hipo/hiperglicemie
– Hiposodemie
– Encefalopatie hepatica
• Endocrine
– Panhipopituitarism
– mixedem
• Toxice
Hematom subdural
Hematom epidural
Abces cerebral
 Evaluare
• Ancheta (contextul instalarii comei)
– + evolutia tulburarilor de constienta
• Examen clinic initial
– Functii vitale
– Neurologic
 Indicii din istoric
• Instalarea simptomelor
– Instalare brusca
– Prodrom, fluctuatii
• Siptome neurologice asociate preexistente
• Medicatie cronica
 Obiective terapeutice
• A – libertatea cailor aeriene
• B – asigurarea respiratiei
• C – asigurarea circulatiei
• Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc
vital imediat (hipoglicemia)
• Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate
• Bilant biologic
– Glicemie
– Ionograma
– Gaze sanguine
– Ex. toxicologic
• Explorari paraclinice
– CT
– Punctie lombara
 Coma postresuscitare
• Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc
spitalul!

• In mod evident daca nu resuscitam nu va

exista supravietuire, dar daca nu paraseste
spitalul nu exista castig real
 De ce mor pacientii?
• Circa 1/3 leziuni SNC

• Circa 1/3 leziuni miocardice

• Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc…

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

  
Cerebral Performance Categorie
Good Cerebral Performance : Conscious. Alert, able to work and lead 1
a normal life. May have minor psychological or neurological
deficits (mild dysphasia, nonincapacitating hemiparesis, or minor
cranial nerve abnormalities).

Moderate Cerebral Disability : Conscious. Sufficent cerebral 2

function for part-time work in sheltered environment or
independent activities of daily life (dressing, traveling by public
transportation, and preparing food). May have hemiplegia,
seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or
mental changes.

Severe Cerebral Disability. Conscious. Dependent on others for 3

daily support because of impaired brain function (in an institution
or at home with exceptional familiy effort). At least limited
cognition. Includes a wide range of cerebral abnormalities from
ambulatory with severe memory disturbance or dementia
precluding independent existence to paralytic and able to
communicate only with eyes, as in locked-in-syndrome.

Coma, vegetative state. Not conscious. Unaware of surroundings, 4

no cognition. No verbal or psychological interactions with
environment.

Death. Certified brain dead or dead by traditional criteria. 5

The Use of Hypothermia After Cardiac Arrest
60

• Comatose survivors 50
40
• Asystole or VF % 30
• 31-32°C 20
• Cooling until neurologic 10
recovery 0
Favorable neurologic
(3 hours to 8 days) recovery
• Water-filled blanket
Hypothermia (n=12)

Normothermia (n=7)

Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ.

Anesth Analg 1959; 38: 423-8.
 Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the
Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)

• Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless

VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to
attempted resuscitation, and less than 60 minutes from
collapse to restoration of spontaneous circulation
• 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
• 137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Hypothermia

Normothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
 Junko Suzuki
Machida City Museum
Tokyo

“Cuget, deci exist.”

Rene Descartes
Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

 ISTORIC
• <1627 moarte =
absenta respiratiei
• >1627 (W.Harvey)
moarte = absenta
 reactivitatii
 respiratiei
 batailor inimii
• Moses Maimonides
(1135-1204) nascut in
Cordoba; rabin, filozof
si medic care constata
ca unui decapitat pentru
cateva zeci de secunde
ii mai bate inima
 ISTORIC
• 1956 Lofstedt si von Reis - 6
pacienti ventilati cu absenta
reflexelor de trunchi,
hipotermie si poliurie - la
autopsie au necroza cerebrala
• 1959 Wertheimer, Jouvet si
Descotes vorbesc de moartea
sistemului nervos
• 1959 Mollaret si Goulon
publica in Revue Neurologique
“le coma depasse”
 absenta respiratiei spontane
(suport ventilator)
 absenta reflexelor de trunchi
 colaps circulator
• 1968 criteriile Harvard
 CRITERIILE HARVARD DE
MOARTE CEREBRALA
• Areactivitate
• Absenta miscarilor spontane
• Absenta respiratiei spontane
• Areflectivitate
• EEG cu traseu isoelectric
cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore
se exclude hipotermia sau depresoarele SNC

 concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina

Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968
 CRITERIILE MINESOTA (1971)

• leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

• eliminarea factorilor metabolici
• absenta miscarilor spontane
• apnee (4min)
• absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean,
oculovestibular, deglutitie
• persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare
 CODUL MARII BRITANII (1976)
• coma profunda
– fara medicamente depresoare
– fara hipotermie
– fara modificari metabolice remediabile
• ventilatie spontana absenta
– fara medicamente depresoare sau curare
• cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile
• teste diagnostice
– absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular
– stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
– absenta deglutitiei sau reflexului de tuse
– absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea
PaCO2 mai mare de 50mmHg
 CRITERIILE SOCIETATII
AMERICANE DE NEUROLOGIE
(1995)
• demonstrare comei
• evidentierea cauzei
• absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari
metabolice sau electrolitice
• absenta reflexelor de trunchi
• absenta raspunsului motor
• apnee
• reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
• teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente
specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert
MOARTE CEREBRALA =

Pierderea definitiva a tuturor

functiilor neuronale integrative,
moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral
 MECANISMUL MORTII CEREBRALE
reabsorbtie LCR

trauma
hipoxie PIC herniere
ischemie efect de masa
hemoragie edem
tumora
insuficienta resp
toxicitate
congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

Autoliza creier Silentium EEG

Leestma, Brain Death, 2001

 Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in
moarte cerebrala
STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE
MOARTE CEREBRALA

• cauza neurologica clara si

ireversibila
• absenta functiei neurologice
• apneea

• teste aditionale confirmatorii

 excluderea
cauzelor cauza
reversibile: neurologica
hipotermie, soc,
tulb. metab.
endocrine, droguri

IREVERSIBILITATEA

absenta ameliorarii la
6 ore
ABSENTA FUNCTIEI
NEUROLOGICE
incetarea functiei
intregului creier,
inclusiv a trunchiului
cerebral

- coma profunda, areactiva

- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi
cerebral
 Anatomia creierului

Cortex Cerebral

Sistem Reticulat
Activator
Trunchi cerebral
Trunchi cerebral

mezencefal
Nerv cranian III
 reflex pupilar
 miscarea ochilor
Trunchi cerebral

Punte
nervi cranieni IV, V, VI
 miscari conjugate globi
oculari
 reflex cornean
Trunchi cerebral

bulb
nervi cranieni IX, X
 reflex de inghitire
 reflex de tuse
Respiration
 APNEEA
(TEST DE APNEE)

• absenta miscarilor respiratorii dupa

deconectarea de ventilator pina la PaCO2 =
60 mm Hg
• prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
• administrare de O2 100% pe sonda IOT
• sub controlul SpO2
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998
TESTE DE CONFIRMARE

• EEG
• potentiale evocate
• Doppler transcranial
• scintigrafie
• angiografie cerebrala
 Teste confirmatorii
EEG

Normal Electrocerebral Silence

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado &

Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004
 CRITERIILE DE MOARTE
CEREBRALA LA COPII
• cauza neurologica clara
• coma si apnee; absenta reflexelor de
trunchi cerebral
• absenta conditiilor reversibile
• perioada de obs. dependenta de varsta
 7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore
 2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore
 > 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore

Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale

Societatii de Neurologie Infantila (1987)
 CAND TREBUIE LUAT IN
CONSIDERARE DIAGNOSTICUL
DE MOARTE CEREBRALA ?

• potential donator

• incetarea protezarii functiilor respiratorie,

cardio-vasculara si a terapiei intensive
 Nevoia de transplant
donatori VS. lista de asteptare

100,000
90,000
80,000
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List

*Based on OPTN data through March 31, *organ procurement and transplantation
2008 network
www.OPTN.org
Donarea de organe
Corneas (1905)

Heart/Heart Valves (first fresh valve –

1955)
Lungs (1963) (first heart – 1967)

Liver (1963)
Kidneys (1954)

Pancreas (1969)
Intestines (1987)

Skin (1822)

Bone/Connective Tissues (1668)

Blood Vessels (1955)

 CINE STABILESTE
DIAGNOSTICUL DE MOARTE
CEREBRALA?

• 2 medici anestezisti - reanimatori

sau

• un medic anestezist - reanimator si un

medic neurolog (neurochirurg)
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998
 Acceptarea notiunii de moarte
cerebrala:
• imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin
diviziune celulara cand au fost distrusi
• inexistenta unei metode extracorporeale de
suplinire a functiilor sistemului nervos
central odata ce acesta a fost distrus
• neputinta transplantarii acestui organ
“Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the President’s
Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the
Determination of Death.”

Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

“Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si
respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier,
incluzand trunchiul cerebral
este mort”

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu

standardele medicale acceptate.
 ASPECTE LEGALE ALE MORTII
CEREBRALE
• 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o
lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe
• EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
• prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda
(1971)
• RO - legislatie in domeniu din 1998
• Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi
medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste
aditionale - Japonia 1998, China 2002
ASPECTE RELIGIOASE LEGATE
DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul,

iudaismul, islamul) s-au pronuntat in
favoarea donarii de organe
 Moartea cerebrala nu este “un alt fel
de moarte” ci o alta modalitate de
diagnosticare si definire a mortii ce are
la baza criterii neurologice.
 Donarea de organe inseamna viata:

“Transplantul de organe este precum

invierea lui Isus Cristos care dupa moarte
continua sa ofere viata”

Papa Ioan Paul II