Sunteți pe pagina 1din 32

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINA “VICTOR PAPILIAN”


COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN


SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS de ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR


COLABORATORI:
ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI
ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU
DR. STANCIU TEODOR
DR. POPESCU MARIUS

SIBIU 2010
Introducere
Ortopedia este stiinŃa care ne învaŃă să cunoastem diformităŃile aparatului locomotor, atât congenitale, cât
si câstigate în decursul întregii vieŃi, în vederea prevenirii si înlăturării lor. Recîstigarea formei si funcŃiei
pierdute se face, fie prin mijloace nesângerânde, fie printr-o terapeutică chirurgicală, reparatorie si creatoare.
Ortopedia este prin urmare o disciplină chirurgicală conservatoare prin excelenŃă, fiindcă nu foloseste decât
rareori exereza, care reprezintă un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr.
A.Rădulescu : este reparatoare, când înlătură diformităŃile si creatoare, când alcătuieste condiŃii anatomice
noi sau chiar segmente cu care să se poată recupera o funcŃie pierdută.
Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care în ultimii ani ai vieŃii sale a scris o lucrare în
două volume, intitulată "Ortopedia sau arta de a preveni si de a îndrepta la copii, diformităŃile
corpului". De la Andry s-a reŃinut numai denumirea specialităŃii, de altfel cu totul nepotrivită, pe care o
alcătuise din două cuvinte grecesti : orthos = drept si pais, paidos = copii DefiniŃia specialităŃii, asa cum
reiese chiar din titlul lucrării amintite, este în parte stiinŃifică, deoarece demonstrează si preocuparea pentru
prevenirea diformităŃilor, nu principiul medicinei actuale, care caută să pună în evidenŃă semne extrem de
discrete, înainte ca boala să evolueze cu simptomatologia ei cunoscută.
Prin traumatologie, componentă importantă a ortopediei si care în mod cert o precede de peste veacuri, se
înŃelege stiinŃa care se ocupă cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau
sechele.Morbiditatea traumatică în condiŃiile dezvoltării societăŃii contemporane a crescut irezistibil,
crestere inerentă exploziei demografice, societatea expusă riscurilor industrializării , mecanizării si
construcŃiilor de tot felul, traficului rutier accelerat, sporturilor, condiŃiilor unor calamităŃi etc. Mortalitatea
după aceste grave accidente ocupă locul 2-3 după bolile cardio-vasculare si boala canceroasă. În anumite
situaŃii se pot echivala accidentele cu adevărate epidemii "traumatice" între vârstele de 20-40 de ani
accidentele de circulaŃie constituie prima cauză de deces.
1. Istoric
În epoca preistorică, omul privea diformităŃile corpului, mai cu seamă pe cele congenitale, ca fiind arătarea
potrivnică a unor forŃe demonice si duceau lupta împotriva lor prin evocaŃii, incantaŃii, purtări de amulete
sau prin mijlocul sălbatic al distrugerii, aceste diformităŃi fiind considerate absolut nevindecabile;
era epoca obscurantismului si a superstiŃiilor.
În istoria civilizaŃiei omenirii se poate întrezări însă tendinŃa omului de a privi diformităŃile congenitale ca
având o origine materială, înlăturând astfel fatalismul. Într-adevăr, deoarece în imaginile sau în mormintele
egiptene s-au găsit la mumiile adulŃilor picioare strâmbe, deformaŃii ale scheletului prin traumatisme sau în
urma mobului Pott, scolioze grave, consecinŃele poliomielitei,înseamnă că astfel de fiinŃe erau lăsate să
trăiască, având probabil si dreptul la îngrijiri. În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi
(2003-1961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi si se află la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor
aparatului locomotor era chiar reglementat.
În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-1961 î.e.n), care este cea mai veche
colecŃie de legi si se află la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.
În marile poeme indiene sacre, si anume în cele atribuite lui Susruta (Ajur Veda - 800 î.e.n), desi comentate
filozofico-religios se găsesc îndrumări asupra unor metode de chirurgie reparatoare si reguli de masaj.
La greci, scoala medicală din Cos a dat reprezentanŃi care s-au ocupat între altele si de diformităŃile
corpului omenesc; de aceea, în cărŃile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaŃiile colanei
vertebrale si picioare strâmbe, precum si tratamentul lor, Hippocrat dă indicaŃii asupra unor mijloace de
tratament - întindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare.
StiinŃa medicală greacă a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cărŃi, fie prin prezenŃa unor vestiŃi
medici în Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 î.e.n) în cartea a opta "De arta
medica" se ocupa de fracturi si luxaŃii. Galenus (131-210 e.n) stabileste termenii de : scolioză, cifoză,
lordoză,termeni care au rămas până azi.
Bizantinii Oribase, Actius si Paul din Egina, desi n-au făcut decât să copieze pe antecesori, au avut totusi
marele merit că prin ei s-au păstrat operele preŃioase ale premergătorilor lor.
Începtul Evului mediu a fost, din nenorocire o epocă de înapoiere, atât pentru medicină în general, cât si
pentru chirurgie în special.
În FranŃa celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strâmbă si de cel al
scoliozelor. Cam în acelasi timp, Arceus în Spania,apoi Favricius Hildaunus (1614) se îndeletniceau cu
probleme ortopedice. Hans von Gersdorf foloseste un fel de masă pentru îndreptarea diformităŃilor
membrelor inferioare. În 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleidomastoidianului,pentru torticolis,
Glisson celebrul filozof si medic englez, descrie rahitismul cu toate diformităŃile pe care le pricinuieste (de
unde numele de boală engleză), iar căpăstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificări si
astăzi. Numele lui Boarhave si al lui Mogagni sunt legate de primele noŃiuni anatomopatologice ale
diformităŃilor. Anul 1741 marchează o dată importantă penu ortopedie pentru că atunci apare lucrarea de
sinteză a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al FacultăŃii de medicină din Paris. Cu această
lucrare, specialitatea îsi capătă un nume si o oarecare limită. Prin aceasta Andry a devenit întemeietorul unei
ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatură care a rămas până astăzi,
cu toată îngustimea si imprecizia ei. Cam în acelasi timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercetători,
cum au fost de pildă Lorenz Meister (1748) din Frankfurt.
ElveŃianul Andreas Venel (1780) este primul medic care înfiinŃează la Orbe un institut ortopedic. Mai târziu
(1812), în Germania si anume la Wurtzburg,Johann Georg Heine întemeiază un important institut de
ortopedie.După Kulibin si Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare
metalice, care l-au făcut celebru si care se folosesc si astăzi.
În 1828, întemeietorul ortopediei stiinŃifice după cum îl numeste Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie
memorabila lucrare intitulată "Ortomorfia în raport cu specia umană". Prin studii clinice si
natomopatologice au urmat,rând pe rând perioada tratamentului stiinŃific, care au făcut din ortopedie o
specialitate chirurgicală însemnată.
Descoperirile si lucrările nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabilă făcută de Lister, au îngăduit
ca intervenŃiile chirurgicale să se execute si asupra oaselor, articulaŃiilor, fără ca viaŃa bolnavilor să fie
ameninŃată,cum se întâmpla foarte des în încercările făcute în perioada preantiseptică.
Odată cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialităŃi,
diagnosticul si tratamentul afecŃiunilor ortopedice au luat un aspect stiinŃific.
La sfârsitul secolului trecut si secolul nostru, ortopedia chirurgicală a avut străluciŃi reprezentanŃi. Pe baza
aportului adus de munca si priceperea lor,această specialitate a putut face mari progrese.
În Ńară la noi trebuie să amintim că cei dintâi ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky si Romniceanu.
Acesta din urmă (1835-1908)a fost profesor de "Medicină internă, pansamente, bandaje si aparate de
fracturi".Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat îndeaproape de fracturi; el a imaginat
si aplicat un instrumentar foarte ingenios si multe metode personale.
Bălăcescu e cunoscut între altele si pentru procedeul lui personal operator în "halux-valgus". A condus
serviciul de "Chirurgie infantilă si ortopedie2 din Bucuresti, din cadrul căruia s-au publicat si comunicat lucrări
interesante de ortopedie si chirurgie infantilă. După el au urmat la aceeasi catedră Cosăcescu,care a scris 2
lucrări importante : "AfecŃiuni osoase" si "Tumori osoase". Un bun ortopedist precursor la noi a fost
Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iasi (în timpul primului război mondial). S-a ocupat
de asemenea de invalizi de război.
În 1921, prin multă stăruinŃă, Rădulescu a organizat primul "Spital de ortopedie" al Minisrterului SănătăŃii la
Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinzând toate secŃiile necesare : ortopedie chirurgicală, mecanoterapie
(toate aparatele Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier
de proteze, scoală pentru copiii internaŃi, atelier pentru copii schilozi.Albee, profesor de la Univeristatea din
New York, într-o scrisoare adresată lui Rădulescu, scria despre acest spital următoarele : "atunci când am
vizitat minunatul institut pe care îl conduci [...], Ńin să te felicit îndeosebi, atât pentru înfăptuirea unei
instituŃii atât de complete, cât si pentru tot ce ai făcut pentru chirurgia ortopedică".
Academicianul prof.dr. Alexandru Rădulescu este considerat părintele ortopediei în Ńara noastră. A înfiinŃat
prima revistă de ortopedie, în 1940 s-a înfiinŃat prima societate de ortopedie (persoană juridică) care
număra între membrii ei personalităŃi ale ortopediei din toate Ńările. În 1934 a scris lucrarea "Mica
chirurgie si elemente de patologie chirurgicală", a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit. J.B.
Baillere, Paris 1925) si "Tratat de ortopedie chirurgicală" (1.000 pag) 1939.Rădulescu a editat în 1957
împreună cu colaboratorii "Ortopedie chirurgicală", "Fracturi si luxaŃii", Piciorul plat", "Boala Heine
Medin","Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare","Monografia :
transplante osoase si cartilaginoase" iar în ultimele două decenii peste 15 volume a elevilor săi. În cadrul
societăŃii stiinŃelor medicale,"secŃia de ortopedie" depune o foarte bogată si variată activitate.
Traumatolgia a avut câteva momente de maximă importanŃă cum sunt:
• introducerea feselor gipsate, invenŃie a olandezului Matyssen (1851) si a chirurgului Pirogov, ultimul
folosind aparate gipsate în războiul din Crimeia (1853);
• descoperirea si folosirea eterului, si cloroformului ca anestezice (Morton 1846), fapt care permite interventii
mai laborioase ;
• lucrările lui Lister (1867) si Pasteur (1878) despre asepsie si antisepsie au redus considerabil complicaŃiile
septice în intervenŃiile sângerânde;
• introducerea implantelor metalice din aliaje de oŃel de către Lane (1890) si Lambotte (1905) în
osteosinteze sau artroplastii.
2. Rolul ortopediei si traumatologiei
Ortopedia este prima disciplină medicală care are la bază ideea de prevenire ("Ortopedie sau arta de a
preveni la copii diformităŃile corpului"1741).
Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale
aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse,plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea
apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a preveni
accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor, instruindu-le
asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel încât transportul
Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale
aparatului locomotor (fracturi, luxaŃii, entorse,plăgi articulare ), pentru a preveni diformităŃile care ar putea
apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. Ortopedului îi revine rolul de a preveni
accidentele de muncă, sport, circulaŃie etc. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor, instruindu-le
asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel încât transportul accidentatului să se facă rapid si în
condiŃii satisfăcătoare.În acest fel se va evita pierderea unui mare număr de zile de lucru din cauza
accidentelor si tratamentelor ortopedice chirurgicale de proastă calitate.
În afară de leziunile traumatice, înprejurările în care ortopezii au datoria să facă profilaxia diformităŃilor prin
mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu sunt multiple. Medicul pediatru care constată la copii semnele
precoce de rahitism ar trebui să facă imediat apel si la ortoped. Paralizia infantilă care prezintă grave
diformităŃi este din lipsa unei colaborări a imunologilor si a medicilor care se ocupă de bolile contagioase, a
internistilor, a pediatrilor, a neurologilor, a fizioterapeuŃilor si a ortopezilor. În scolioză si picioarul plat, rolul
medicilor scolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a surprinde primele manifestări ale
diformităŃii si obligaŃia de a îndruma copiii către serviciul de educaŃie fizică si ortopedie.
În tuberculoza osteo-articulară, în reumatismul acut, cel cronic deformat si în alte infecŃii osteoarticulare, se
pot preveni diformităŃile dacă se instituie la timp,odată cu tratamentul bun medicamentos si unul ortopedic.
În stadiul de boală preluxantă se pot preveni printr-un tratament adecvat consecinŃele cunoscute ale
luxaŃiei congenitale constituite. De asemenea, prin tratamentul prevenit aplicat se poate împiedica apariŃia
diformităŃilor în cazurile de fracturi post partum si picioare strâmbe congenitale etc. Din această cauză,
legătura cu medici puericultori din maternităŃi, are o mare importanŃă practică.
Rolul curativ. Ortopedia are si un rol curativ extrem de important, fiindcă înlătură diformităŃile care dintr-o
cauză sau alta nu au putut fi prevenite, redând astfel muncii mulŃi oameni.
3. Legile ortopediei
Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremităŃile osoase care formează o articulaŃie,
supuse într-o parte a lor la o presiune anormală, puternică si continuă, îsi micsorează volumul, pe când în
locul în unde sunt scoase timp îndelungat de la presiunea obisnuită îsi măresc volumul.
Legea lui Wolff (1870). El a introdus noŃiunea de transformare funcŃională a osului, constatând că, atunci
când o apăsare se execută normal si continuu asupra unei părŃi dintr-o epifiză, trabeculele spongioasei
subiacente se îndreaptă matematic în direcŃia în care lucrează forŃa.
Legea lui Roux. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională si o formă
funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o
formă si o nouă arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale.
Legea lui Roux. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională si o formă
funcŃională. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o
formă si o nouă arhitectură trabeculară, după necesităŃile funcŃionale.
Legea "lucrului constant" sau a "balansării" este o lege care poate fi valabilă în perada de crestere a
bolnavului, si se enunŃă astfel : când o supraapăsare se face constant asupra unei jumătăŃi de cartilaj de
crestere,acesta, fiind comprimat, dă nastere unui os consistent si micsorat în volum, pe când partea scoasă
de la presiunea anormală produce un os spongios mărit în volum.
Legea biologică a lui Arndt si Schulz. IritaŃia slabă excită vitalitatea, cea mijlocie o provoacă, cea
puternică o încetineste, cea foarte puternică o opreste.
Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulăm astfel : după corectarea ortopedică sau ortopedico-chirurgicală
a unei diformităŃi, imobilizarea se va face în usoară hipercorecŃie, întrucât factorii care au acuzat
diformitatea să fie activi si după corectare.
capitolul II.semiologia aparatului locomotor
1. Etiologia
În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care
sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături.
Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit, iar "foaia de observaŃie" bine redactată, pentru a
servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii
ca în ortopedie. Cercetarea unei diformităŃi, care se face în etape, într-un interval de timp mai lung, nu poate
fi supravegheată si apreciată decât cercetând si comparân datele scrise si diverse documente ca : grafice,
mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii.
O bună observaŃie clinică scrisă serveste prin urmare nu numai ca îndrumător preŃios în stabilirea
diagnosticului, dar si ca reper al etapei de la care s-a pornit; în felul acesta se poate aprecia just valoarea
tratamentului aplicat si gradul de îmbunătăŃire obŃinute. Iată elementele care trebuie să figureze într-o
foaie de observaŃie.
1.1. Vârsta
Poate să ne dea indicaŃii asupra naturii diformităŃii.Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite
caracteristici la vârste diferite, fapt care favorizează producerea unor diformităŃi numai într-o epocă
restrânsă a vieŃii. Astfel Ńesutul osos conŃine mai multe elemente elastice si numai puŃine săruri minerale
în prima perioadă a vieŃii, dar se îmbogăŃeste cu acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la
adolescenŃi si mai ales la adulŃi. Cu cât se înaintează în vârstă, spre bătrâneŃe, scheletul suferă un proces
fiziologic de resorbŃie, de osteoporoză senilă, ceea ce explică apariŃia frecventă,după traumatisme, a
fracturilor si posibilităŃile restrânse de consolidare.Punctele de osificare secundare apar, cu excepŃia unuia
singur (al extremităŃii inferioare a femurului) după nastere, până la 20-22 ani. La această vârstă apar
ultimele puncte si anume acela al extremităŃii interne a claviculei si acela al unghiului pubian al coxalului.
În tot timpul evoluŃiei până la sudarea lor, se pot produce a serie întreagă de tulburări în osificare.
Copiii se nasc cu diverse malformaŃii congenitale (malformaŃii ectomelice,amelii, lipsa unor oase sau
degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburări în segmentarea, în numărul si în diferenŃierea
segmentelor vertebrale etc.).
DiformităŃi congenitale ca : boala preluxantă a soldului, picioarele si mâinile strâmbe, diformităŃi
consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau congestiilor si hemoragiilor cerebrale produse la nastere,
care produc hemi tetra sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie depistate
precoce si tratate în consecinŃă.LuxaŃiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susŃinere a
articulaŃiilor. La ei se întâlnesc frecvent fracturi si decolări, diformităŃi după rahitism, sau după boli
infecŃioase (urmări ale virozei mio-mielitice paralizante,ale artritelor după boli contagioase), sau după
diferitele manifestări osteoarticulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.Se stie că în
primele 3 luni de la nastere un copil nu poate avea o osteoartrită de natură tbc, cu una infecŃioasă. În ultimul
timp am observat genul valg sau var în urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular.
În jurul pubertăŃii, când puterea de rezistenŃă a organismului este mai diminuată, se constată diformităŃile
datorită tuberculozei, osteomielitei si a unor tumori osoase. În această epocă sunt frecvente de asemenea
tulburările în zonele de crestere : apofizitele, boala osteogenetică, scolioza, cifoza etc.
La adulŃi se întâlnesc mai frecvent : luxaŃii - fracturi, leziuni osteoarticulare de natură infecŃioasă si leziuni
în urma reumatismului cronic infecŃios sau degenerativ. Bătrânii fac cu usurinŃă mai ales fracturi de col
femural care netratate prin complicaŃii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaŃii, deoarece segmentele
osoase osteoporotice se rup înainte de a se luxa. InfecŃiile osteoarticulare capătă la acestă vârstă un
caracter foarte grav.
1.2. Sexul
Are deasemenea importanŃă. Sunt boli care au predilecŃie pentru sex, cum este spre exemplu luxaŃia
coxo-femurală congenitală care se întâlneste frecvent la fetiŃe.În epoca pubertăŃii, probabil în legătură cu
tulburările endocrine caracteristice acestei vârste, încep să apară la fete o serie de diformităŃi,datorate în
special unei relaxări exagerate a aparatelor de susŃinere capsuloligamentare (scolioza asa zisă esenŃială,
picioarele plate etc.)
La menopauză, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, în general cu caracter degenerativ,
osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze,osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc.
1.3. CondiŃiile de viaŃă
ApariŃia unei boli si evoluŃia ei sunt si în legătură cu condiŃiile mediului extern în care trăieste bolnavul,
felul de hrană, îmbrăcăminte si încălŃăminte, igiena locuinŃei sau cea personală si starea sănătăŃii
persoanelor din mediul înconjurător, pot influenŃa evoluŃia unor boli. Acestea toate trebuie consemnate într-
o bună foaie de observaŃie.
1.4. Profesia
Toate datele care privesc condiŃiile de muncă trebuie cercetate amănunŃit, de ele depinzând în mare
măsură apariŃia unor boli cu caracter ortopedic si a unui număr important de diformităŃi în urma unor boli
profesionale.
Munca exercitată în mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la paralizii sau la anumite osteite.
Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia saturnică a extensorilor mâinii la tipografii, paraliziile parŃiale
hidrargirice, necroza osoasă fosforică, radionecroza osoasă a radiologilor, decalcificările celor care lucrează
în minele de uraniu si se abat de la mijloacele de protecŃie instituite etc.
Diferitele atitudini vicioase impuse de condiŃiile de muncă, pot duce de asemenea la o serie de diformităŃi,
scolioza unor scolari, scolioza strungarilor în fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spălătoreselor etc.
1.5.Antecedentele
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile
au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. DiformităŃile
au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.
Antecedentele ereditare si colaterale trebuie să fie obiectul unor cercetări amănunŃite; de multe ori este
folositoare o examinare directă a antecesorilor, a fraŃilor, surorilor etc. De pildă : într-un caz diagnosticat
gresit coxalgie am bănuit existenŃa unei displazii periostale cu fractura consolidată vicios confirmat de
sclere albastre tatălui.
O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare,congenitale sau familiale.
În tuberculoză, transmiterea directă la copil poate fi considerată ca practic neglijabilă, fiindcă se pare că nu
există decât cazuri excepŃionale de infecŃie intrapartum - paucibacilare. Se transmite însă o rezistenŃă
scăzută la tuberculoză.
În sifilis, transmiterea la copil intra partum se face în mod sigur, pe cale directă.Printre bolile neuro-
musculare, considerate ca fiind congenitale si care pot fi tratate ortopedic cităm : sindromul lui Little, paralizia
spastică spinală etc.Sunt apoi afecŃiuni care îmbracă un aspect erditar sau familial, cum este paralizia de tip
Charcot-Marie.Printre tulburările endocrine care au acŃiune asupra osteogenezei amintimin special acele
disfuncŃii ale hipofizei si corpului tiroid care produce nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum si alte
foarte multe anomalii osoase.
În grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi încadrate genu varum si genu valgum. La fel
picioarele strâmbe etc
Antecedentele personale, au o deosebită importanŃă.o cercetare amănunŃită a suferinŃelor avute de
bolnav poate explica natura bolii actuale.Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele
generează artroza
AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii inaparente, sau cărora li s-a dat
puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat asupra existenŃei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei,
furunculozei etc.Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita, pot prezenta la început o simptomatologie
neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să se evidenŃieze prin fenomene clinice grave.
Microtraumatismele generează artroza AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor
infecŃii inaparente, sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă; de aceea trebuie insistat asupra existenŃei
otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afecŃiuni ortopedice, de pildă osteomielita,
pot prezenta la început o simptomatologie neînsemnată, penru ca la un moment dat, după ani de zile, să
se evidenŃieze prin fenomene clinice grave.
Bolile intercurente, tusea convulsivă, rujeola, scarlatina etc. prin scăderea mijloacelor de rezistenŃă ale
organismului, favorizează apariŃia tuberculozei. De la adenopatia tranheo-bronsică fără manifestări clinice
se poate produce, pe cale sanguină mai ales, însămânŃarea cu bacili Koch a unor articulaŃii, a corpurilor
vertebrale etc.
În timpul convalescenŃei sau după o boală infecto-contagioasă pot apărea manifestările unor afecŃiuni
osteo-articulare datorate acestora. De pildă, spondilita tifică poate fi confundată cu un morb Pott, osteitele
tifice insoŃite de abcese cu cele de natură tuberculoasă sau osteomielitice.
Diagnosticul este mult usurat dacă se cunosc în antecedentele bolnavului manifestările unui reumatism acut
de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. Cercetarea amănunŃită a amigdalelor, descoperirea
unei sinuzite fără manifestări clinice deosebite, a granuloamelor si a pioreei alveolare pot explica etiologia
unor afecŃiuni articulare, cu caracter deformant.De multe ori, blenoragia, chiar când se manifestă numai sub
formă unei usoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picături matinale" a unei prostatite la
bărbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluŃie mai acută. De aceea când anumite semne pledează în acest
sens la un fost bolnav de blenoragie care se crede vindecat, trebuie făcut examenul ginecologic, examenul
prostatei sau al secreŃiei matinale.
PuncŃia glandelor cu secreŃie internă trebuie neapărat cercetată, fiindcă descoperirea unei discrinii
usurează de multe ori diagnosticul unor afecŃiuni ortopedice.
2. EvoluŃia bolii
În foaia de observaŃie trebuie consemnată evoluŃia bolii până în momentul examinării.InformaŃiile căpătate
de la bolnavi sau de la părinŃii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernământ.
Când afecŃiunea ar putea fi podusă de un traumatism, trebuie insistat asupra condiŃiilor în care s-a produs
acesta, asupra intensităŃii sale si mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului si
începutul bolii.Dacă blocajul articulaŃiei genunchiului a survenit după extensie si rotaŃie bruscă, consecutive
unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptură de menisc este mult usurat.
Intensitatea traumatismului are si ea importanŃă. Un traumatism neînsemnat nu poate produce fracturi sau
luxaŃii, decât în condiŃii speciale de fragilitate osoasă, sau de laxitate articulară.
De asemenea, traumatismul, prin tulburările vaso-motorii pe care le provoacă, poate evidenŃia sau agrava o
leziune tuberculoasă preexistentă, care nu se manifestase clinic.
Pentru a stabili dacă boala sau diformitatea este ori nu congenitală, trebuie făcută o crecetare amănunŃită.
Sunt părinŃi care afirmă cu toată convingerea că afecŃiunea copilului lor a apărut de curând, si anume, cu
ocazia unui traumatism;până atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea unui
umăr în scolioză, mersul legănat în luxaŃia congenitală a soldului etc.).Am avut prilejul să vedem copii cu
luxaŃii congenitale de sold bilaterale, ai căror părinŃi nu observaseră mersul legănat ca de raŃă, ci numai
lordoza concomitentă, si pe acesta numai în urma unui tratament neînsemnat, produs recent.
De multe ori simptomele unei afecŃiuni congenitale nu sunt constatate de la nasterea copilului, ci mai târziu,
cu prilejul începerii unei funcŃii (de pildă simptomele unei luxaŃii congenitale de sold nu devin evidente,
decât după ce copilul a început să meargă).
Este necesar în unele afecŃiuni ortopedice (în tbc osteoarticulară) să se stabilească data când au apărut
unele simptome prodromale ca (inapetenŃa,subfebrilitatea, oboseala în aparenŃă nejustificată, transpiraŃii
nocturne) toate aceste date pot usura diagnosticul si precizarea debutului clinic.
Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei artrite infecŃioase sau gonococice
etc., debutul insidios, alături de celelalte simptome, pledează pentru o leziune tubercuoasă, iar debutul
nedureros, pentru o leziune sifilitică.
BineînŃeles că pentru o apreciere corectă a evoluŃiei unei afecŃiuni trebuie studiate si urmărite toate
simptomele : durerea, impotenŃa funcŃională, febra,aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea
dinamică a evoluŃiei afecŃiunii pe care o cercetăm.
3. Examenul somatic general
Cercetarea bolnavului trebuie să fie amănunŃită, examinarea trebuind să se facă după ce acesta a fost
desbrăcat complet. Această măsură nu este totdeauna usor de adus la îndeplinire, fiindcă la mulŃi bolnavi
sentimentul de pudoare, pe care trebuie să-l cruŃăm, este foarte accentuat.
Bolnavul trebuie asezat în faŃa examinatorului care se găseste cu spatele la sursa de lumină În special la
copii nu se va începe nicioadată cercetarea regiunii bolnave asupra căreia s-a atras atenŃia; este indicat
chiar ca aceasta să fie la început cu bună stiinŃă nesocotită, pentru a se căpăta toate celelalte date, pentru
a se căpăta încrederea bolnavului si a nu-i provoca din primul moment durerea.
Indiferent de afecŃiunea sau deformaŃia pentru care se prezintă bolnavul,examenul clinic general, trebuie
să cuprindă cercetarea tuturor organelor.
Semiologie generală completă.
În prognosticul unor afecŃiuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare importanŃă
relaŃiile asupra temperamentului, voinŃei, si în special al inteligenŃei bolnavului. Spre exemplu la un copil
cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obŃine succese în urma tratamentului ortopedico-chirurgical,
iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiŃi de voinŃă.
Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar mai ales cele obiective, care
furnizează întotdeauna date preŃioase.
Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea.
Nu trebuie însă uitat că intensitatea ei este în funcŃie de temperamentul bolnavului, de împrejurări, de vârstă
si de sex.Se indreaptă atenŃia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe ori poate fi iradiată,
manifestându-se într-un teritoriu depărtat de acela unde există leziunea, putând prilejui greseli însemnate de
diagnostic. Durerea în coxartroză, în centură a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrată etc.
În unele cazuri, dimpotrivă durerea lipseste desi leziunea locală are o evoluŃie gravă (artritele tabetice,
siringomielice).Sensibilitatea tactilă, dureroasă si termică se examinează după tehnicile
cunoscute.
Durerea poate fi de tip nevralgic, fără componente, afectând sensibilitatea si în acest caz este reflectorică.
Durerea nevralgică cu fenomene de parestezie,compresie radiculară. Durere profundă - surdă. Presiunea
intraosoasă.Intensificarea durerii profunde noaptea ca în boala Paget. Durerea cu arsuri si fenomele
parestezice, ce indică o iritaŃia a fascicolelor nervoase ce cuprind si comunicanta simpatică - spondiloze
cervico-brachialgii.
Durerea cu limitarea miscărilor.
Durerea la miscare este de natură articulară.
Durerea în repaus este de natură inflamatorie.
Semnele obiective. În vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor folosi toate datele pe care le pot
furniza, inspecŃia, palparea, constatarea sensibilităŃii sub diferitele ei forme, măsurătoarea, explorările
instrumentale etc.Asupra unora din aceste mijloace de investigaŃie, care fac parte din arsenalul comun al
tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom remarca că în ortopedie, nu trebuie neglijată folosirea
nici uneia din ele.Ne vom opri însă asupra metodelor care sunt oarecum de neînlăturat în explorările clinice
de ortopedie.
Măsurătoarea. Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a unei scurtări sau
precizarea unei diformităŃi etc. Aceste măsurători trebuie făcute fără greseli si interpretate exact.
Instrumentul cel mai preŃios pentru măsurătoare este panglica metalică folosită în croitorie. Cu acesta se
pot măsura lungimea, lăŃimea si grosimea unui segment. Pentru măsurarea membrelor inferioare se
procedează în felul următor : bolnavul se asează în decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare,
atât cât permite leziunea
într-o poziŃie simetrică, apropiată cât mai mult de cea normală. Ele vor fi în extensie cu rotula la zenit.
Măsurătorul lui Delbet, este o bară metalică gradată pe care alunecă două lame flexibile. Măsurarea cu
scânduri gradate, o metodă simplă dar precisă.Se mai întrebuinŃează compas pentru măsurat unghiurile,
diferite aparate chiar goniometre cu busolă.
Măsurătoarea unghiurilor se mai poate face si pe cliseele radiografice, cu ajutorul unor rigle sau ale unor
echere transparente.
Reflexele. Trebuie căutate cu atenŃie deoarece ne pot indica localizarea afecŃiunii care determină
diformitatea.
Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuŃia tendonului bicipital producându-se
flexia antebraŃului pe braŃ.
Reflexul stylo-radial răspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuŃia apofizei styloide producându-se flexia
antebraŃului pe braŃ si o usoară pronaŃie C-6 si flexia degetelor C-8.
Reflexul tricipital este în funcŃie de arcul reflex C-7, prin percuŃia tendonului tricipital producându-se
extensia antebraŃului pe braŃ.
Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 si se obŃine prin percuŃia capătului distal, cubital
producându-se o miscare de pronaŃie.
Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 si D-7, dacă se trece cu un vârf mai
ascuŃit deasupra tegumentelor supra ombilicale,se pune în acŃiune reflexul cutanat abdominal mijlociu,
care corespunde arcului D-8 si D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al
arcurilor D-10, D-11 si D-12.
Reflexul cutanat cremasterian care se pune în evidenŃă prin atingerea tegumentelor antero-externe ale
coapsei, urmată de o retracŃie a testicolului de partea respectivă corespunde arcului L-1.
Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caută prin percuŃia tendonului rotulian. Manevra
provoacă extensia gambei prin contracŃia cvadricepsului. La această manevră trebuie distrasă atenŃia
bolnavului.
Pentru căutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,se asează bolnavul în genunchi cu
picioarele atârnând peste marginea patului.Se produce o flexie a piciorului.
Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vârf ascuŃit peste marginea externă a
plantei, se produce flexia degetelor piciorului. În leziunile fascicolului piramidal se produce extensia
halucelului, semnul lui Babinski, iar uneori o răsfirare în evantai a degetelor, semnul evantaiului lui Dupri. La
copiii până la doi ani aceste semne sunt prezente în mod normal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o întâlnim în leziunile neuronului senzitiv centripet sau
ale celui motor centrifug, în radiculite, paralizie infantilă, tabes, nevrite, polinevrite si secŃiuni nervoase etc.
Examenul electric este un mijloc de investigaŃie de mare folos în precizarea bilanŃului deficitului motor si
uneori chiar în stabilirea prognosticului.
Se foloseste, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activităŃii spontane (electromiografia).
Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea galvanică si cea faradică.
Uneori trebuie să Ńinem seama de determinarea excitabilităŃii cronaxice,care se caută la aceleasi puncte
motorii, cu stimuli electrici de durată reglabilă,de ordinul zecimii de milisecundă.
Durata acŃiunii stimulilor până la determinarea răspunsului motor din partea muschiului reprezintă cronaxia.
O cauză frecventă de eroare în examenul electric este hipotermia membrului examinat, datorită tulburărilor
vasomotorii care însoŃesc leziunile nervoase si care poate produce o aparentă reacŃie de degenescenŃă
parŃială, cu hipoexcitabilitate si contracŃie lentă.
Electromiografia arată modificări de activitate electrică ale unui muschi contractat activ; este o metodă mai
rar folosită si fără mare importanŃă practică.
Valorificarea capacităŃii funcŃionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8 kg, este necesară la inventarierea
antagonistilor si a posibilităŃii de echilibrare a unor miscări importante în cazul transpunerilor pe funcŃii
opuse a acestora.Este foarte importantă observarea modului, a formei de deplasare a bolnavului precum si
capacitatea statico-locomotorie (tipul de schiopătare).Se va consemna dacă decompensarea este algică ori
funcŃională sau de ambele cauze.
4. Examinările paraclinice
4.1. Examenul radiologic
Ocupă un rol important în diagnosticul si tratamentul afecŃiunilor, atât ortopedice cât si a celor provenite în
urma traumatismelor. Dintre aceste examinări un rol important îi revine examenului radiologic.
Semiologia radiologică
Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată prin radiografia unei mâini (1895),
investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate
(CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN), scintigrafia,ecografia si
altele, radiologia convenŃională si-a păstrat actualitatea si valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a
conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase
musculare, Ńesut grasos etc.).Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică, efectuată prin
radiografia unei mâini (1895), investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp
a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară
(RMN), scintigrafia,ecografia si altele, radiologia convenŃională si-a păstrat actualitatea si valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a
conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase
musculare, Ńesut grasos etc.).Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opacităŃi nete, în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite
de părŃile moi (mase musculare, Ńesut grasos etc.).
O radiografie convenŃională efectuată în cel puŃin două incidente perpendiculare furnizează în prima
instanŃă suficiente date, care interpretate în contextul clinic al cazului, să permită stabilirea unui diagnostic
de primă etapă.Semiologia oferită de examenul radiologic convenŃional poate pune în evidenŃă :
I. Modificări din punct de vedere anatomic
I.1. Modificări ale părŃilor moi
1) tumefiere (fuziformă, difuză)
2) atrofii
3) depuneri calcare
4) invadare
I.2. Modificări osoase
1) interesând dimensiunile si/sau forma (hiperostoza, hipostoza,anostoza, oedostoza)
2) interesând structura si conturul osului
a) soluŃii de continuitate (unice sau multiple interesând sau nu axul osului)
b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi :
• acută (sub formă difuză, pătată sau subondrală) sau cronică (sub formă difuză sau hipertrofică)
• osteoliza care poate fi limitată (superficială sub formă de uzuri si carii) si în interiorul osului (sub forma de
geode sau imagini chistice) si difuze
• osteoscleroza poate fi localizată (sub formă de spongioscleroză si endostoză) si generalizată
• periostoza (reacŃii periostale - paralele sau lamelare,speculiforme, oblică sub formă de pinten)
• producŃii osoase (sub formă de exostoză, osteofit sau sidesmofit)
• osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul sau aseptice)
I.3. Modificări ale articulaŃiilor - se pot pune în evidenŃă în urma examenelor radiologice fără substanŃa de
contrast sau cu substanŃa de contrast
1) examenele radiologice fără substanŃa de contrast vor pune în evidenŃă modificări ale spaŃiului intra-
articular sub forma unei îngustări sau pensări până la dispariŃia acestuia sau din contră o lărgire cu sau
fără depuneri calcare. Deasemenea tot prin această metodă se pot pune în evidenŃă diferitele modificări
ale componentelor osoase, ale articulaŃiei, interesând forma, poziŃia, structura
2) examenele radiologice cu substanŃe de contrast vor evidenŃia modificările de formă si structurale ale
meniscului, modificările sinovialei si distrugerile cartilajului articular
II. Modificări din punct de vedere funcŃional - se vor referi la prezenŃa de aplatizări sau din contră
accentuări ale curburilor fiziologice, devieri de ax,limitări ale miscărilor fiziologice de flexie, extensie, rotaŃie,
diferite miscări anormale sau prezentate de bloc funcŃional.
4.3. Examenul complex de laborator
Se va efectua pentru a putea pune în evidenŃă unele stări patologice care în momentul internării nu sunt
manifestate dar prin traumatismul operator, pot apare si complica atât evoluŃia cât chiar si viaŃa bolnavului.
capitolul III.fracturi
1. Generalitati
Clasic se defineste fractura ca fiind o soluŃie de continuitate la nivelul osului, produsă în urma unui
traumatism de obicei violent; uneori fractura apare după un traumatism de mai mică importanŃă, care
acŃionează asupra unui os fragilizat de o suferinŃă anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteită etc.).
2. Etiopatogenie - frecvenŃa
Numărul fracturilor este deosebit de mare, mai ales în condiŃiile vieŃii moderne. Vechile statistici
menŃionau o frecvenŃă de 15% din totalul cazurilor internate în serviciile de chirurgie, date care astăzi sunt
mult depăsite.Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor si că sunt de 10 ori mai
frecvente decât luxaŃiile. Această frecvenŃă creste în mod deosebit în cazuri de catastrofe, războaie,
accidente de circulaŃie.
Fracturile se întâlnesc la toate vârstele, dar incidenŃa cea mai mare se situează între 20-40 ani.
La copii, frecvenŃa este mai mică, dacă le raportăm la numărul mare de traumatisme pe care ei le suferă.
Aceasta se explică prin elesticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului si prin masa
musculară mai redusă.În schimb, decolarea epifizară este mai obisnuită.
La bătrâni, fractura se produce si după un traumatism mai puŃin violent din cauza fragilităŃii particulare a
osului datorită osteoporozei.După modul de producere distingem :
• fracturile directe care se produc la nivelul la care acŃionează forŃa mecanică reprezentată prin zdrobire,
compresiune sau soc violent (sunt fracturile din marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau
mai puŃin grave ale părŃilor moi);
• fracturile indirecte se produc în alt loc decât acolo unde a acŃionat agentul traumatic. Sunt cele mai
numeroase si după modul de acŃiune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.
În fracturile indirecte, traumatismul va acŃiona prin unul din cele 4 mecanisme :
1. flexiune, când forŃa se exercită asupra unei extremităŃi osoase cealaltă fiind fixată; se produce o
tendinŃă la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase, care, depăsind elasticitatea normală, rupe osul
la maximumul de curbură;
2. tracŃiune, în urma contracŃiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase ce
reprezintă zone de inserŃie tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor, prin tracŃiune ligamentară;
3. compresiune în lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau de pilon
tibial, în urma căderilor de la înălŃime;
torsiune, când forŃa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spiroidă
sau helicoidală.
3. Anatomopatologie
3.1. Fracturi incomplete
Se întâlnesc mai ales la copii si se prezintă sub următoarele forme :
• deformarea osului în grosime, are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului.
• ruperea incompletă sau flexiunea. Este clasică fractura "în lemn verde";
• înfundarea se observă, mai ales, la oasele late ale craniului;
• fisuri, se întâlnesc mai ales la adulŃi, rareori la copii. Integritatea formală a osului este păstrată si numai
radiografia din incidenŃe diferite poate arăta traiectul de fractură.
3.2. Fracturile complete
Prezintă unele particularităŃi :
• traiectul de fractură poate avea sediul variabil, în cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului,
dacă fractura este indirectă; el poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal;
• fragmentele sunt în general în număr de două : uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea
fragment, când există mai multe traiecte,fractura este cominutivă.
Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă,putându-se face prin :
• translaŃie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern faŃă de celălalt;
• ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt, producând încălcarea lor;
• rotaŃie, când un fragment se roteste în jurul axului său longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil,
sau ambele fragmente se rotesc unul faŃă de celălalt, în aceste cazuri există decalajul frgamentelor;
• unghiulare a unui fragment faŃă de celălalt.
Prin acŃionarea agentului traumatic, părŃile moi din jurul focarului de fractură pot fi lezate în grade diferite de
gravitate, ceea ce va avea o influenŃă capitală în prognosticul si evoluŃia fracturilor.
Pielea este contuzionată sau secŃionatăprin acŃiunea agentului traumatic sau înŃepată de vârful ascuŃit al
unui fragment de os. Alte ori, prin deplasarea si nereducerea în timp a fracturii, pielea poate fi întinsă ca pe
un călus, necrozându-se secundar.Muschii sunt frecvent lezaŃi prin contuzie sau desiraŃi de fragmentele
osoase, ducând la întârzieri în consolidare.
Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiză si, uneori, se interpun lambouri periostice între
fragmentele osoase, ducând la întârzieri în consolidare.Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate,
înŃepate sau sfâsiate de către fragmentele osoase. În cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formează un hematom
local, dar când este rupt un vas mare poate avea loc o sângerare importantă, care ameninŃă viaŃa bolnavului.
Uneori sunt lezaŃi nervii prin contuzionare, înŃepare sau rupere. Leziunile nervoase merg de la simpla
întrerupere funcŃională, în cazul neurapraxiei, până la contuzie, cu păstrarea continuităŃii tecilor Schwann
(axonotmesis) sau la secŃionarea completă a nervului (neurotmesis).
Leziunile vasculare si nervoase sunt oricând posibile în cadrul fracturilor,de aceea ele pot fi cercetate
sistematic.ArticulaŃia poate fi lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungeste spre articulaŃie sau
prin înŃeparea cu un fragment osos.
În sfârsit, în politraumatisme, viscerele pot fi si ele lezate, ceea ce complică grav evoluŃia.
4. Simptomatologie
4.1. Semnele de probabilitate
Sunt importante si trebuie cercetate atent :
• durerea este foarte vie, într-un punct fix si este exacerbată prin mobilizarea fragmentelor;
• echimoza, când segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distanŃă, prin
fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;
• deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datorează deplasării fragmentelor. El poate fi
însă înselător când deformaŃia este situată lângă o articulaŃie luxată sau este datorită unui hematom mare;
• scurtarea regiunii are valoare diagnosticămare dacă se produce între cele două extremităŃi articulare,
este înselătoare dacă apare în vecinătatea unei articulaŃii care poate fi luxată;
• impotenŃa funcŃională este un semn frecvent întâlnit, dar poate fi găsită si în contuzii sau luxaŃii.
4.2. Semnele de siguranŃă
Au o valoare mai mare pentru diagnostic, însă ele trebuie căutate cu grijă de a nu agrava leziunile :
• mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete dar poate lipsi în fracturile incomplete;
• crepitaŃia osoasă se percepe odată cu mobilitatea anormală. Aceasta nu trebuie confundată cu
crepitaŃia fină a cheagurilor hematomului;
• întreruperea continuităŃii osoase, apreciată prin palpare, constituie un semn preŃios. Fractura
transversală a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare oferă prilejul de a pune în evidenŃă acest semn;
• netransmiterea miscărilor de-a lungul unui os este semn de fractură completă;
• examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul si forma fracturii,confirmând sau infirmând
diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocării fragmentelor osoase, a aspectului
structurii osoase iar în unele cazuri chiar si asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte preŃioase
în aprecierea evoluŃiei cât si asupra eficienŃei tratamentului aplicat. Pentru a îndeplini aceste deziderate,
examenul radiologic trebuie efectuat în minimum două poziŃii (de faŃă si profil) perpendiculare, zona
radiografiată cuprinzând întreg ul segment osos, iar în unele cazuri la segmentele simetrice este bine ca
această investigaŃie să se facă comparativ, pentru a putea permite diferenŃierea fracturii de o eventuală
variantă anatomică;
• evoluŃia focarului de fractură se face în mod obisnuit către sudura extremităŃilor fracturate printr-o
formaŃie denumită calus;
• consolidarea fracturii se apreciază clinic prin : dispariŃia impotenŃei funcŃionale, perceperea calusului
la palpare, dispariŃia durerilor în focar;
• răsunetul fracturii asupra Ńesuturilor vecine - ca urmare a fracturii si legat de procesul de vindecare a
acesteia se produc o serie de tulburărilocale si generale.
5. Tulburări
A. Tulburări locale
• Tulburările musculare - fractura însoŃindu-se de atrofie musculară, chiar dacă nu este imobilizată;
aceasta este accentuată când membrul este imobilizat si foarte redusă, dacă se instituie precoce tratamentul
funcŃional de recuperare.
• Tulburările articulare - articulaŃiile supra si subiacentă focarului de fractură sunt sediul unui revărsat
sinovial precoce. Modificările articulare cele mai importante apar însă tardiv sub forma redoarei, care poate
merge până la anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare si este prevenită prin mobilizare
precoce a articulaŃiei. În acest scop trebuie evitate imobilizările prelungite în aparate gipsate. De aici, rezultă
superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturilor, deoarece, dispensând de imobilizare gipsată
permite reluarea precoce a miscărilor articulare.
• Tulburările circulatorii - în primele zile de la fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul si
care cedează în două săptămâni; în acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. După
scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior si reluarea mersului, se produce reapariŃia unui edem
tranzitoriu care cedează după câteva zile. Alteori, acest edem este persistent si el traduce tulburările
vasomotorii determinte de tromboza venelor profunde.
B. Tulburările generale
Din cauza interdependenŃei strânse a osului cu celelelalte organe,repararea fracturii pune în joc numeroase
mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare să constituie o veritabilă boală ce se
însoŃeste de tulburări generale (insomnie, oboseală, anorexie, cresterea temperaturii).
6. ComplicaŃii
A. ComplicaŃiile generale imediate
Sunt consecinŃa traumatismului si dependenŃa de violenŃa acestuia si de terenul bolnavului :
• congestia pulmonară se instalează la bătrâni imediat după traumatism,conducând la bronhopnuemonie
gravă;
• tulburări urinare apar la bătrânii cu adenom de prostată care până la accident urinau mulŃumitor;
• infecŃia urinară care urmează retenŃiei de urină, cu azottemie consecutivă,periclitează viaŃa
accidentatului;
• diabetul latent înainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducând la acidocetoză;
• embolia grăsoasă, altădată contestată, este admis astăzi ca fiind destul de frecventă; ea constituie o
complicaŃie gravă. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce embolii
grăsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzaŃia de moarte iminentă. Emboliile grăsoase
cerebrale induc o stare de somnolenŃă, amnezie, confuzie sau tulburări vizuale. În cazul emboliei grăsoase,
la 2-3 zile de la accident, urinile conŃin picături fine de grăsime, iar uneori capătă un aspect lactescent.
B. ComplicaŃiile locale imediate
• pe primul plan al complicaŃiilor locale imediate se situează fractura deschisă.
Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern se face printr-o plagă produsă din afară de către agentul
vulnerant. În acest caz plaga este mare,adesea anfractuoasă cu corpi străini inclusi si practic infectată.
Alteori,comunicarea focarului cu mediul extern se face dinăuntru prin înŃeparea pielii si a Ńesuturilor moi de
către unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei imobilizări imprudente a fragmentelor sau în urma unei
tentative de reluare a mersului imediat după accident. În aceste cazuri plaga este punctiformă si fractura
poate fi considerată neinfectată. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern face ca hematomul
fracturat să se scurgă si prin aceasta se întârzie procesul de cicatrizare, iar pe de altă parte se deschide
poarta pentru infecŃie. Infectarea focarului de fractură perturbează grav procesul de consolidare, ajungându-
se la osteită si pseudoartroză supurată;
• leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat
la nivelul sanŃului de torsiune a humerusului,sciaticul popliteu extern, la nivelul gâtului, peroneului si
medianul la plica cotului, dar si celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie în momentul traumatismului,
fie prin unul din fragmente.
• leziunile vasculare provoacă hemoragii mari, prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii
grave. ÎnŃeparea unui vas de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;
• tulburările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea aparatului gipsat asupra
eminenŃelor osoase (complicaŃie care favorizează instalarea infecŃiei), ischemia la nivelul elementelor
nervoase induce instalarea paraliziilor, ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor, cu scleroză
si retracŃie consecutivă. Când tulburările ischemice sunt accentuate si întinse,se poate ajunge la
gangrenarea membrului respectiv;
• trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor după scoaterea aparatelor gipsate
de imobilizare a fracturilor. FrecvenŃa complicaŃiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare
la persoanele mai în vârstă si la cei cu deficienŃe cardiace;
• interpunerea părŃilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, între acestea se pot interpune părŃi
moi din jur (muschi, aponevroze, periost,tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.
C. ComplicaŃii locale tardive
Calus vicios se întâlneste atunci când fractura nu a fost corect redusă sau când deplasarea s-a reprodus
sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat,restabilirea osoasă s-a făcut în asa fel încât ea antrenează
tulburări funcŃionale.
Întârzierea în consolidarea fracturilor Ńine de reducerea imperfectă a fragmentelor sau de contenŃia
insuficientă a lor. Rareori ea va fi atribuită unor cauze generale, care duc la diminuarea rezistenŃei si
reactivităŃii organismului.Întârzierea de consolidare se recunoaste prin aceea că la mobilizarea focarului
(care nu este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit să se consolideze),bolnavul acuză dureri.
Pseudoartroza este o stare definitivă care urmează întârzierii în consolidare. Ea apare sub trei aspecte
anatomopatologice, si anume :
• formă rară, fibrosinovială, care realizează o veritabilă articulaŃie rudimentară
• pseudartroza fibroasă cea mai frecventă, reprezintă extremităŃile osoase densificate, uneori efilate sau
îngrosate în "picior de elefant"
• în forma flotantă spaŃiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu Ńesut fibros ,
Această complicaŃie tardivă se datoreste mai multor factori, dintre care cei mai importanŃi sunt : caracterul
traumei (pierderea iniŃială sau operatorie de substanŃă osoasă), infecŃia, necroza fragmentelor osoase,
starea generală deficitară a bolnavului, maladiile intercurente si cel mai important erorile terapeutice.
Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar după o perioadă îndelungată de la
terminarea imobilizării. Miscarea este de obicei nedureroasă. Uneori, miscarea normală este foarte redusă
sau chiar lipseste, ca în pseudartroza fibroasă strânsă. Numai examenul radiografic, în aceste cazuri, va
stabili diagnosticul.ImpotenŃa funcŃională este în funcŃie de forma anatomopatologică a psudartrozei : este
accentuată în pesudartroza flotantă si redusă, în cea fibroasă strânsă.
Osteoporoza post traumatică, cunoscută si sub denumirea de sindromul Sudeck-Lerinche, este
consecinŃa tulburărilor neurovasomotorii si se manifestă prin dureri permanente la încercările de mobilizare,
atrofieri musculare, tulburării vaso-motorii traduse prin cianoză, hiperhidroză si printr-un edem dur situat pe
faŃa dorsală a piciorului sau mâinii.
Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaŃiuni osoase care apar tardiv (2-3 săptămâni de la
traumatism) în jurul articulaŃiilor sau în muschii din imediata vecinătate a capsulei, se datoreste unui proces
de osificare a hematoamelor.
Litiaza renală apare la polifracturaŃii care au petrecut o lungă perioadă de imobilizare la pat si care au avut
semne discrete de suferinŃă renală, pe lângă imobilizarea prelungită si iritaŃia renală, litiaza pare a fi
defavorizată si de administrarea unor medicaŃii calcice abuzive.
7. Tratamentul
Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obŃinerea restabilirii funcŃieivsi pe cât posibil chiar a formei
membrului.Refacerea, pe cât se poate anatomică, a osului fracturat se obŃine corijând deplasările, deci
făcând reducerea fracturii si imobilizând-o până la formarea unui calus solid.MenŃinerea în stare
funcŃională a articulaŃiilor, a muschilor si a circulaŃiei membrului sau restabilirea pe cât mai rapidă a
acestora constituie un deziderat care se realizează prin reducerea timpului de imobilizare la minimum
necesar compatibil cu consolidarea fracturii, si prin instituirea cât mai precoce a unui tratament de
recuperare funcŃională, prin contracŃii musculare si mobilizare articulară, chiar din timpul imobilizării
fracturii.
7.1. Tratamentul ortopedic
Cuprinde, în primul rând, reducerea. Fractura se reduce cu atât mai usor,cu cât manevra este mai precoce,
organizarea hematomului, pe de o parte, si contractura sau retracŃia musculaturii pe de altă parte, vor
constitui obstacole din ce în ce mai mari în calea reducerii.
Reducerea este usurată dacă contractura musculară este anihilată prin anestezie sau prin tracŃiune
continuă un timp suficient. Reducerea se poate realiza prin manipulări externe efectuate cu mâna sau cu
dispozitive mecanice,dintre care menŃionăm masa ortopedică si diferite cadre reductoare.
Uneori reducerea nu se poate obŃine printr-o sedinŃă si pentru realinierea fragmentelor osoase, trebuie să
recurgem la tracŃiunea continuă.După reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru
imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui să fie bine aplicate, să nu fie capitonate prea gros, pentru
a lua contact cât mai direct cu osul, în acest scop,aplicarea gipsului direct acoperită cu jerseu realizează cea
mai bună imobilizare,dar în mâini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni vasculare,
dacă gipsul este aplicat prea strâns).Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie să imobilizeze cel puŃin o
articulaŃie deasupra si una sub focarul de fractură, evitând astfel miscările de rotaŃie în ax. Membrul trebuie
să fie imobilizat, pe cât posibil, în poziŃie funcŃională pentru a preveni redorile, atrofia musculară si osoasă.
În cazurile în care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficientă, din cauza edemului mare sau din cauza
vârstei înaintate, se va recurge la imobilizarea prin tracŃiune continuă, simplă sau asociată cu suspensie. În
eventualitatea folosirii tracŃiunii continue în scopul imobilizării, trebuie stiut că forŃa necesară menŃinerii
fracturii reduse este mai mică decât acea necesară reducerii însăsi. Ca atare, tracŃiunea trebuie redusă din
momentul obŃinerii reducerii, pentru a nu produce o depărtare a fragmentelor fracturate, care să determine
întârzierea consolidării sau pseudartroza.
7.2. Tratamentul chirurgical
Când prin mijloacele ortopedice nu se pot obŃine reducerea si imobilizarea corectă a unei fracturi, se
recurge la tratamentul chirurgical, care constă în deschiderea focarului de fractură,eliberarea fragmentelor,
care pot fi prinse cu pensele de os, si reducerea, sub controlul vederii, a deplasărilor. Odată reduse,
fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelor mecanice.Desi prezintă avantaje conside-rabile în ceea ce
priveste precizia si eficienŃa, tratamentul chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Dacă actul
operator nu are loc în condiŃii de asepsie mult mai riguroase decât cele pe care le reclamă chirurgia curentă
si nu este practicat de către un chirurg experimentat în acest gen de intervenŃii, posedând tot utilajul
necesar, intervenŃia poate determina complicaŃii disproporŃionat de mari faŃă de scopul urmărit.
Nesocotirea acestor condiŃii atrage după sine numeroase dezastre :osteite, pseudartroze, fistule, necroză
sau chiar amputaŃie - toate acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudentă, s-ar fi vindecat
poate, cu usoară infirmitate.
Reducerea, odată obŃinută, este urmată de obicei de osteosinteză, cu ajutorul unor piese metalice, pentru
care cele mai folsite sunt : suruburile, plăcile însurubate, tijele sau cuiele placă, confecŃionate din materiale
inoxidabile,speciale, care să fie inerte si să nu producă nici o reacŃie din partea organismului.
Utilizarea osteosintezei metalice este justificată dacă realizează un montaj robust si durabil. Dacă nu asigură
acest deziderat, osteosinteza este dăunătoare.
7.3. Tratamentul de recuperare
Este tot atât de important ca si reducerea si imobilizarea fracturii.Tratamentul kinezilogic, în scopul
recuperării funcŃiei, prin acŃiune asupra muschilor si articulaŃiilor, va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi
instituit mai precoce si va fi urmat fără întreruperi. În aproape toate cazurile, exerciŃiile de contracŃii
musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii si ele se vor adresa, în special, grupelor
musculare esenŃiale de la nivelul segmentului fracturat, acestea nu vor fi niciodată prea violente, încât să
jeneze procesul de consolidare.Deasemenea bolnavul va fi încurajat să-si contracte musculatura membrelor
libere, printr-un program de gimnastică condusă de către medic sau de către cadre specializate ale
serviciului de recuperare, mobilizându-si articulaŃiile care nu au fost cuprinse în aparatul gipsat.
După scoaterea aparatului gipsat, exerciŃiile musculare si articulare vor fi intensificate, făcute fără întreruperi
pe toată perioada zilei.La kineziterapie se asociază, în acelasi scop - al recuperării funcŃionale -masajul,
fizioterapia , balneoterapia si CFM.
capitolul IV.Traumatismele coloanei vertebrale
Reprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile neurologice reprezintă 30% din totalul
traumatismelor vertebro-medulare.
Sediul : zonele de tranziŃie ale miscărilor C5-C7, regiunea dorso-lombară sunt mai frecvent afectate.
Factorii determinanŃi : accidentele de circulaŃie si de muncă, accidente sportive (salturi în bazine puŃin
adânci), accidente terapeutice (cntracŃii prin electrosoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau
metastaze, osteoporoză,osteoporomalacie).
Factori favorizanŃi : sunt legaŃi de structura vertebrală. Prin ridicarea la stadiul de biped coloana
vertebrală a câstigat o serie de curburi care o fac să fie mai suplă si ferită de noxe.
1. Mecanism
a) Direct : foarte rar în condiŃii de pace
b) Indirect :
1. Smulgere osoasă prin contracŃie violentă musculară;
2. Hiperflexie : produce tasare vertebrală cuneiformă în zona de fragilitate vertebrală anterioară în caz de
accidente de muncă (greutate pe umeri),accidente de circulaŃie (deceleraŃie);
3. Hiperextensia : mai gravă, produce dislocaŃii, leziuni localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor
anterioare. Frecvent la sportivi (sărituri în apă,localizate la coloana cervicală) sau la automobilisti prin
acceleraŃie sau accidentele din spate, deasemeni accidentele din faŃă cu lovirea capului deparbriz;
4. Fractura spânzuraŃilor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-C2;
5. Compresiunea, căderea în picioare de la înălŃime, produce tasare totală,uniformă cu fractură cominutivă
cu leziuni de disc;
6. Torsiunea (rotaŃia) datorită poziŃiei accidentatului sau direcŃiei impactului produce dislocări cu răsunet
nervos;
7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putând reveni la locul ei dar după ce a forfecat
măduva. Se poate produce tetraplegie fără leziune osoasă.
Aceste mecanisme se întâlnesc rar si foarte rar separate.
2. Clasificare
2.1. Clasificarea clinică
I. Fracturi cervicale
C1 - ATLAS - fracturi arc anterior
- fracturi de arc posterior
- fracturile maselor laterale (Jefferson, ) sunt fracturi instabile prin dislocaŃie, pot duce la leziuni vasculare
sau la ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizează atlasul. Acesta alunecă înainte secŃionând
bulbul producând moartea.
C2 - AXIS - Cea mai frecventă e fractura apofizei odontoide .
Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea anterior atlasului.Odontoida are o circulaŃie terminală, nu
are inserŃii musculare, nu are periost. Frecvent nu consolidează mergând la pseudartroză. Se pot produce
deplasări secundare.
C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau fără leziuni neurologice. Mai frecvent sunt fracturi de arc posterior.
Uneori numai dislocări de arc posterior sau entorse gr. III.
II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, ). Zona traumatizată cel mai frecvent. EvoluŃia bună la cele care sunt de
corp vertebral, care este spongios,consolidând în 1-3 luni.
3. Examen clinic
Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dacă a miscat sau nu membrele, cum a fost transportat,
prezenŃa leziunilor asociate.
InspecŃia : locul impactului.
Palparea : apofizele spinoase dau durere în punct fix la traumatismul
corpului vertebral respectiv. Se palpează spaŃiile interapofizare. Se caută mobilitatea activă însoŃindu-se
de examen neurologic - sensibilitate.
Examinări paraclinice - examen radiologic (faŃă, profil, prin gură pentru primele 3 piese cervicale si 3/4
pentru apofizele transversale).
Examinări tomografice - CT pentru investigarea complexă a canalului medular. Mielografii, puncŃii.
4. ComplicaŃii
- sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolidează.
Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze.
1. ComplicaŃii imediate : neurologice, cu cât fractura e mai sus situată cu atât ele sunt mai grave .
Cauze : - mecanică (în fracturi - dislocaŃii)
- vasculară, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase merg de la socul spinal până la
secŃiunea completă.
A. Sindromul motor evoluează în 3 stadii :
Std. I - soc spinal (comoŃie) dacă nu cedează în 48 de ore traduce leziuni profunde organice;
Std. II - automatism medular (reflectorică) apar miscări si reflexe.Comanda este medulară fără intervenŃia
cortexului - sunt reflexe medulare;
Std. III - areflexie - decesul se produce prin casexie.
B. Sindromul metabolic se instalează rapid. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. Se inversează
raportul albumine, globuline. Apar tulburări în metabolismul electrolitic cu retenŃie de sodiu - edeme.Anemie.
C. Sindromul distrofic predomină escare la nivelul proeminenŃelor osoase care prin suprainfecŃie
agravează starea generală.
D. Sindromul urinar apare infecŃia urinară pe incontinenŃă de urină urmată de pielite ascendente,nefrite,
nefroze.
E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostază care agravează starea generală a bolnavului.
F. Sindromul pulmonar se produce stază pulmonară cu încărcare alveolo-bronsică urmată de pneumonii,
supuraŃii pulmonare.
G. Hiperemia prin tulburări ale cordoanelor simpatice se produce febra,perturbându-se echilibrul termic, se
pierde homeostazia.
2. ComplicaŃii tardive :
A. Consolidarea vicioasă cu fenomene de discartroză.
B. Artrofii musculare.
C. Osteoporoze.
D. LuxaŃia atlasului după o fractură veche de odontoidă vicios consolidată sau pseudartroză.
5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale
Primul ajutor
- Degajarea imediată a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se face în axul lung al trunchiului,
trăgând usor de membrele superioare si cap Ńinându-l pe sol până la răsturnarea pe brancard.
- Transportul se face pe plan dur cu faŃa în sus. Când există leziuni de coloană toracală, lombară si
traumatism de bazin se transportă în decubit ventral sau lateral. Capul trebuie fixat între mâini de ajutor cu 2
saci de nisip. Transport în decubit lateral la accidentaŃi cu secreŃii abundente sau vărsături.
La spital
- Relaxarea coloanei în ax fiziologic.
- Tratament pentru oprirea comprimării (decomprimare).
5.1. Coloana cervicală
A. Leziuni amielice
1. Fractura de C1 ATLAS
a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea în Minervă gipsată 2-3 luni(corset fronto-occipitometonier-
pube).
b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare în Minerva 2-3 luni.
2. Fractura de C2 AXIS
a. Fractura apofizei odontoide fără deplasare, consolidează greu, risc de pseudartroză, imobilizare în
Minervă mare 3 luni.
b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaŃii nervoase se aplică tracŃiune continuă 3
săptămâni, după care se operează făcând o artrodeză C1-C2 urmat de Minervă.
c. Fractura C2 arc posterior - extensie continuă urmată de artrodeză si imobilizare gipsată.
d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele si arcul posterior determină de
multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza si imobilizarea gipsată sunt etape de tratament.
3. Fractura C3-C7
Fractura corpului fără dislocaŃie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare în Minervă mică. Dacă
fractura este cu deplasare se aplică extensie continuă trei săptămâni, control radiografic pentru reducere
urmată de imobilizarea gipsată în Minervă trei luni. Dacă nu se reduce se operează. Abord pe cale
posterioară în vederea reducerii si artrodezei sau pe cale anterioară urmată de imobilizare în aparat gipsat
trei luni.
B. Leziuni mielice
1. Se instalează tracŃiune continuă craniană, bolnavul este întors din 2 în 2 ore, pus pe pat cu salteaua
umplută cu ulei pentru prevenirea escarelor,frecŃionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice
bolnavului cu leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sondă permanentă,
dezinfectante urinare. Prevenirea complicaŃiilor pulmonare. Dacă starea generală permite se intervine
chirurgical practicându-se stabilizarea coloanei vertebrale. La tetraplegici si paraplegici nu se poate face
imobilizare în aparate gipsate. Postoperator începe progresiv recuperarea. Sunt centre specializate care
preiau acesti bolnavi în vederea recuperării si reinserŃiei lor socio-profesionale.
5.2. Coloana dorso-lombară
A.Leziuni amielice
Sunt în general fracturi stabile, în special cele de arc anterior. Repaus la pat tare, cu sul moale sub regiunea
traumatizată 10-14 zile. Dacă sunt cominutive, tasare mare peste 250, pacient tânăr, sportiv, se face
reducerea Bohler prin reclinaŃie. După 10-15 zile de repaus la pat se imobilizează în corset gipsat 45-60 de
zile urmată de recuperare funcŃională. Fracturile instabile, în special de arc posterior cu deplasare laterală
se operează practicându-se reducerea si artrodeză, urmată de corset gipsat 3 luni. Se operează modern prin
reducere si refacerea corpului vertebral cu autogrefe după distracŃiune pe tijă Harrington sau dispozitive
speciale de distracŃiune.
B. Leziuni mielice
1. Tratament funcŃional de la început si tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile
mielice ale coloanei. Mobilizare după 2 luni cu diverse aparate ortopedice - centre de recuperare.
2. Tratament chirurgical, fixând focarul de fractură cu avantajele respective în privinŃa mobilizării mai
precoce.
5.3. Tratamentul fracturilor parcelare
Este vorba de apofizele transverse sau spinoase :
• repaus la pat 2-3 săptămâni
• nu se fac imobilizări în aparate gipsate
capitolul V Traumatismele bazinului
Cresterea alarmantă a accidentelor a dus la morbiditate crescută prin traumatismele bazinului. Acesti bolnavi
reprezintă deja peste 10% din mortalitatea prin accidente, datorat faptului că acesti bolnavi sunt
politraumatizaŃi, socaŃi, si prezintă o patologie complexă loco-regională.
1. Patogenia
Mecanismele de producere :
1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil care izbeste si
fracturează un anumit segment osos al bazinului.
2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente si se pot sistematiza astfel:
- Compresiune puternică antero-posterioară prin cădere sau căderea unor greutăŃi. Prin această
compresiune scade diametrul antero-posterior făcând să cedeze bazinul la nivelul arcului anterior în
regiunea obturatorie, pe când arcul posterior cedează de-a lungul găurilor sacrate având fractura dublă a
hemibazinului (Voillemier).
- Compresiunea transversală a bazinului produce cedarea anterior găurii obturatoare si înapoia osului iliac, a
articulaŃiei sacroiliace realizând fractura dublă a hemibazinului (Malgaigne).
- Compresiunea verticală asupra hemibazinului poate produce o fractură tip Voillemier dar cu ascensiunea
hemibazinului respectiv.
- Compresiunea în sens oblic a bazinului produce leziune atipică prin fractura unui arc superior la celălalt
hemibazin.
- ContracŃii violente care pot duce la smulgerea tuberozităŃii ischiatice sau smulgerea la nivelul crestei
iliace.
2. Clasificarea anatomo-patologică
Cuprinde două mari grupe :
- traumatisme nearticulare
- traumatisme articulare
I. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaŃii puŃine.
II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaŃiile cele mai importante,
II.1.Fractura unică a arcului pelvin anterior a hemibazinului
II.2.Fractura dublă a arcului pelvin anterior si posterior -cele mai frecvente
II.3.Fractura bilaterală a arcului anterior a bazinului
II.4.Fractura dublă si bilaterală sau cvadruplă fractură a bazinului - e rară
II.5.Fracturi atipice, încrucisate sau cominutive
III. Fracturi articulare - cea mai frecventă este fractura cotilului, mecanismul de producere mai frecvent este
în accidentele rutiere prin impactul genunchiului cu bordul masinii.
IV.DisjuncŃiile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau antero-posterior), pot produce
complicaŃii retrovezicale. DisjuncŃiile sacroiliace mai puŃin importante în evoluŃie vor duce la artroze.
3. Examenul clinic
Clinica este dominată de impotenŃa funcŃională aproape totală, cu stare generală alterată, prin soc
traumatic si hemoragic, în funcŃie de complexitatea leziunilor.InspecŃia evidenŃiază atitudinea vicioasă,
rotaŃie externă si scurtarea membrului pelvin dacă hemibazinul e ascensionat, depresiunea trohanterului în
caz de fractură a cotilului :
- creasta iliacă sau pubele mai proeminent
- lipsa miscărilor, echimoze perineale.
La palpare dureri în anumite puncte. Compresie manuală a crestelor iliace (manevra Verneuill) sau
îndepărtarea acestora (manevra Errickson), trezesc dureri si trebuie efectuate cu blândeŃe. Examenul
general al bolnavului (T.A.,puls, pus să urineze, examen abdominal). Examneul radiografic în complet
(faŃă,profil si 3/4 pentru leziunile sacrului si cotilului).
4. ComplicaŃiile
A. Imediate
1. Generale (socul traumatic si hemoragic)
2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifestă prin metroragie,retenŃie urinară cu glob vezical si
tumefierea locală prin hematom si revărsat de urină. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluŃie
gravă de peritonită si ruptura extraperitoneală cu infiltrat, hematom în spaŃiul prevezical.
ComplicaŃiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu hemoragie importantă si complicaŃii
abdominale (pareze intestinale). Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaŃie coxo-femurală.
ComplicaŃii intestinale cu rupturi sau depolisări de intestine, rupturi vaginale sau uterine.
B. Tardive
1. Calus vicios în fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,scurtarea membrului pelvin.
Cauză de distocii la femei prin bazin deformat asimetric.
2. Artroza coxo-femurală si sacroiliacă
3. Necroza capului femural după luxaŃia posterioară a capului.
4. DisjuncŃii pubiene
ComplicaŃii viscerale tardive :
1. Stricturi uretrale după complicaŃii uretrale
2. Tulburări sfincteriene, vezicale, sexuale
3. Tromboflebite cronice.
Prognosticul
• recuperare bună fără invalidităŃi mari
• decese - locul III - 9-10 %
5. Tratamentul
Prim ajutor
- degajarea bolnavului de la locul accidentului
- transportul pe targă tare, în decubit dorsal doar la fracturile sacrului în decubit ventral.
- tratament antisoc.
La spital tratament specializat.
A. În fracturile izolate, decolări epifizale si în fracturile centurii pelviene,fără deplasare tratamentul constă în
imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu începere apoi a tratamentului funcŃional recuperator.
B. Fracturile centurii pelviene fără deplasare sau deplasare minimă se procedează la repaus la pat tare 30
zile cu miscări progresive. La cele cu deplasare, tratament eclectic, importantă fiind reducerea si
menŃinerea acestuia până la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare laterală si disjuncŃii pubiene
se aplică procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac atasat la un cadru ortopedic deasupra patului
timp de 30-45 zile până la 60 de zile, apoi se renunŃă la hamac si se îmcepe recuperarea funcŃională si
mersul cu centură lombară.
C. În fracturile cotilului - tratament eclectic.În fracturile fără deplasare tartamentul este numai prin extensie
transosoasă timp de 30 de zile urmat de recuperare funcŃională progresivă.
În fracturile cu deplasare si cu luxaŃie posterioară a capului femural atitudinea terapeutică urmează după
schema :
- reducerea de urgenŃă sub anestezie
- extensie continuă transtuberozitară sau supra condiliană 30-45 zile,urmate de începerea recuperării
progresive
- fracturile cu fragment mare al sprâncenei acetabulare, pacient tânăr,recentă, la cei cu paralizie de nerv
sciatic se impune intervenŃia chirurgicală prin reducerea sângerândă si osteosinteză urmată de extensie
continuă la planul patului 30 de zile cu recuperare progresivă si reluarea mersului la 90 de zile.
Taratmentul complicaŃiilor traumatismelor de bazin reclamă o colaborare cu diferite specialităŃi.
În complicaŃiile urologice cu ruptură de uretră, ruptură de vezică, urmează tratamentul urologic adecvat.
ComplicaŃiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal beneficiază de tratamentul
chirurgical adecvat.Paralizia de nerv sciatic beneficiază de neuroliza sciaticului sau artrodeză
de gleznă pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.
ComplicaŃiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundară luxaŃiei postero-superioară se
tratează paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice si chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau
parŃiale. Coxartroza secundară beneficiază de tratament antialgic, antiinflamator si tratament
chirurgical - osteotomii sau artroplastii.
Coccigodinia reziduală după leziuni sacrococcigiene se rezolvă prin infiltraŃii locale cu xilină si preparate
cortizonice, balneofizioterapia si eventual rezecŃia de coccis.
capitolul VI - Traumatismele membrului toracic
Cuprind o serie de afecŃiuni ale centurii scapulo-humerale.
1. Traumatismele articulaŃiei umărului
1.1. Fracturile de claviculă
Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calviculă care sunt relativ frecvente,
reprezentând între 5-18 % din totalul fracturilor.
1.1.1. ParticularităŃi anatomice
- situată subcutanat, neprotejată de muschi,
- forma ei de S - traumatismul exagerează curburile sau le diminuează,
- situată intre cutia toracică fixă si membrul toracic mobil.
1.1.2. Etiologie
Mecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la bărbaŃi, tineri, copii, cel mai frecvent e
mecanismul indirect prin cădere pe umăr, cot sau mână. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3
medie prin tendinŃa de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar,deasemeni prin contracturi
musculare violente.
1.1.3.Anatomia patologică
- Fracturi incomplete
- Fracaturi complete
- fără deplasare
- cu deplasare
După sediu :
- fracturile extremităŃii externe
- fracturile segmentului mediu
- fracturile segmentului intern .
1.1.4. Simptomatologia
ImpotenŃă funcŃională,durere în punct fix, echimoză -tumefacŃie locală, la palpare se remarcă întreruperea
continuităŃii osului, creptaŃii osoase,mobilitate anormală.
1.1.5. ComplicaŃii
Imediate - fractura deschisă, leziuni de pleură, pulmon, leziuni vasculare si nervoase
Tardive - calus vicios, pseudartroză.
1.1.6. Tratamentul
Aceste fracturi sunt usor de redus, însă greu de menŃinut, imobilizarea fiind relativ dificilă
- esarfă în fractura fără deplasare
- bandaj tip Dessault
- bandaj W. Jones în 8
- chirurgical : în cazuri de excepŃie cu fragment intermediar care ameninŃă să perforeze pleura sau vasele
subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat complicaŃiilor tardive calus vicios care se modelează sau
cura pseudartrozei.
1.5. LuxaŃia scapulohumerală
Este cea mai frecventă luxaŃie. Mecanismul direct de producere e rar.
Mecanismul indirect prin cădere pe umăr, mână, cu braŃul în abducŃie 900 si rotaŃie externă sau căderepe
spate cu cotul înapoia corpului sau prin torsiune -abducŃie si rotaŃie externă.
Clasificare:
1) LuxaŃii anterioare(antero-interne)
2) LuxaŃii posterioare
3) LuxaŃii inferioare
4) LuxaŃii superioare(supraglenoidian)
1.5.3. Simptomatologia
Atitudinea este de "om umil" cu umărul coborât si antebraŃul susŃinut de mâna sănătoasă. La inspecŃie
apare modificarea de contur a umărului luând aspect pătrat "umăr în epolet". Cotul este depărtat de trunchi,
braŃul în abducŃie, nereusind decât cu greu să se aducă cotul lângă corp sau dacă se dă drumul sare
înapoi (semnul abducŃiei elastice Berger). La palpare, dacă accentuăm abducŃia în regiunea deltoidiană,
palpăm cavitatea glenoidă goală iar prin axilă palpăm capul humeral. ImpotenŃa funcŃională este
completă,miscări pasive sunt posibile.
1.5.4. ComplicaŃii
Leziuni nervoase produse în momentul luxaŃiei sau al reducerii. Se pot produce paralizii de plex brahial
irecuperabile. Frecvent paralizie nerv circumflex.
Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de arteră si venă axiliară de către capul humeral cu membrul
superior edemaŃiat, cianozat, rece.
Fracturi asociate în special de trohiter.
1.5.5. Tratament
Trebuie precizată corect varietatea de luxaŃie urmată de reducere si imobilizare. Pentru reducerea luxaŃiei
anterioare se folosesc :
- procedeul Hipocrat
- procedeul Mothes
- procedeul von Arlt
- procedeul Djanelidze
- procedeul Kocher
Este bine înainte de a alege unul din procedee să se facă anestezia bolnavului, generală sau locală. După
reducere se va imobiliza în bandaj tip Dessault pentru 14 zile.
2. Fracturile extremităŃii superioare a humerusului
Sunt fracturile situate proximal de inserŃia pectoralului mare. Sunt mai frecvente la bătrâni, explicaŃia fiind
osteoporoza acestei zone care favorizează producerea fracturilor. Mecanismul direct prin căderea pe umăr,
mai frecvent cel indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu braŃul în abducŃie sau adducŃie.
2.1.1. Clasificare
Fractura gâtului anatomic (subcapitală)
Fractura gâtului chirurgical - mai frecventă;
3)Fractura trohiterului
4)Fractura trohinului e excepŃională.
5)Fractura cominutivă.
6)Fractura parceală a capului humeral.
7)Fractura - luxaŃie a capului humeral
8)Decolare epifizară a adolescenŃilor
2.1.2. Simptomatologie
În fracturile fără deplasare sau angrenate simptomatologia este redusă.În fracturile cu deplasare bolnavul
prezintă un umăr imobilizat antalgic, dureri,impotenŃă funcŃională, umăr tumefiat cu depresiune externă a
braŃului fiind îndepărtat de corp, semnul Berger negativ. Când diafiza alunecă mault înainte fragmentele pot
înŃepa tegumenul. Echimoza brahiotoracică Hennequin la partea internă a braŃului si se întinde la braŃ si
axială. Palparea trezeste o durere vie în punct fix la 4-5 cm sub acromion si în axilă, avem mobilitate
anormal si dureroasă, creptaŃii osoase si impotenŃă funcŃional.Diagnosticul e dat de poziŃia braŃului,
anamneza, semnele clinice si examenul radiografic.
2.1.3. ComplicaŃii
Imediate
vasculo-nervoase (leziuni, comprimări, rupturi)
rupturi musculare (deltoid, subspinos)
perforarea tegumentelor
Tardive
calus vicios cu unghiulare si decalaj
redorile articulare cu artroze secundare
pseudartroza - foarte rar
necroze avasculare - excepŃional
2.1.4. Tratamentul
Trebuie să asigure o consolidare bună pentru a evita deficitul funcŃional secundar, tratamentul conservativ
este de bază, scopul fiind repunerea fracturii într-o poziŃie cât mai favorabilă poziŃiei, o imobilizare cât mai
scurtă pentru prevenirea redorilor si atrofiilor musculare.În fractura gâtului chirurgical fără deplasare sau cu
deplasare moderată,angrenate imobilizarea se face în bandaj Dessault pentru 14 zile.În fracturile cu
deplasare se face reducerea si imobilizarea Bandaj gipsat 3 săptămâni.La fracturi cu mare deplasare, dacă
nu reusim reducerea prin metoda Bohler se pune un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell timp de 10 zile
urmat de bandaj gipsat 14 zile.Când sunt complicaŃii (interpoziŃii capsulo-ligamentare) deplasări mari si
tratamentul ortopedic a esuat, se indică tratamentul chirurgical.
3. Traumatismele braŃului
Cuprind fracturile diafizei humerale precum si fracturile paletei humerale.
3.1. Fracturile diafizei humerale
Sunt fracturile mai frecvente la adulŃi tineri. Mecanismul de producere este direct, producând fracturi
cominutive închise sau deschise si indirect prin cădere pe cot sau mână în abducŃie sau adducŃie.
3.1.1. Anatomie patologică
Sediul mai frecvent în 1/3 medie la nivelul sanŃului de torsiune, putând leza nervul radial. Fragmentele se
deplasează sub tracŃiunea musculară (deltoid, pectoral) si a grvitaŃiei rezultând unghiulare,decalajul sau
scurtarea. Sunt fracturi instabile.
3.1.2. Simptomatologia
BraŃul e deformat în crosă, tumefacŃie, echimoză, scurtarea distanŃei acromio-epicondiliene, mobilitate
anormală, creptaŃii osoase.
3.1.3. ComplicaŃii
Imediate
leziunile nervului radial
leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acută periferică
fractură deschisă
Tardive
pseudartroza
osteita cronică fistulizată
calus vicios
3.1.4. Tratamentul
Primul ajutor constă în reducerea provizorie si imobilizare în fasă bandaj; atele. Fractura fără deplasare sau
deplasare moderată a fragmentelor beneficiază de tratament conservativ prin imobilizare în aparat gipsat
toracobrahial cu braŃul lângă corp timp de 6 săptămâni urmată de recuperare.Fractura cu deplasare
necesită reducerea focarului de fractură cu un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell pentru 3 săptămâni cu
control radiografic săptămânal, apoi imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial pentru încă 3 săptămâni.
Tratamentul chirurgical are indicaŃii rare : esecul tratamentului ortopedic, complicaŃii neuro-vasculare,
fracturi deschise. Se recurge la reducerea sângerândă a fragmentelor si osteosinteză pe focar închis cu tijă
centromedulară sub control RXTV.
Traumatismele cotului
4.1. Traumatismele olecranului
Sunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cădere pe cot sau lovirea directă, mai rar
indirect în căderile pe mână cu cotul în hiperextensie.
4.1.1. Anatomie patologică
Linia de fractură e în porŃiunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vârf sau bază. În funcŃie de integritatea
aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului se produce deplasareaprin contracŃii musculare.
4.1.2. Simptomatologie
Atitudine umilă cu susŃinerea antebraŃului cu mâna sănătoasă. Cotul e tumefiat, echimoză locală. Durere
vie locală si se palpează o denivelare între fragmente, hemartroză moderată. ImpotenŃă funcŃională doar la
fracturile cu mare dislocare. Radiografia precizează diagnosticul si varietatea de fractură.
ComplicaŃiile sunt fractura deschisă. Leziuni de nerv cubital si luxaŃii sau subluxaŃii anterioare a oaselor
antebraŃului.
4.1.3. Tratament
În fracturile fără deplasare se poate imobiliza în aparat gipsat brahioantebrahiopalmar pentru 2-3 săptămâni
cu cotul în extensie. Fracturile cu deplasare beneficiează de tratament chirurgical practicându-se
osteosinteză după metoda hobanajului cu începerea precoce a recuperării.
4.3. LuxaŃii de cot A doua ca frecvenŃă după cea scapulo-humerală.
4.3.1. Clasificare antomo-patologică
LuxaŃii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate cu o deplasare laterală fiind
postero-externe sau postero-interne.
Anterioare - ambele oase deplasate anterior
LuxaŃii laterale - interne si externe
LuxaŃie izolată a capului radial
LuxaŃie divergentă a oaelor antebraŃului, fracturi, luxaŃii.
LuxaŃia posterioară se produce prin căderea pe mână cu cotul în extensie sau hiperextensie. PoziŃia este
de flexie a cotului 130-1400 în pronaŃie cu antebraŃul sprijinit de mâna sănătoasă.
Aspect de scurtare a antebraŃului, cotul este tumefiat si deformat anteroposterior, olecranul proemină
posterior. Raportul reperelor osoase se schimbă,olecranul apărând mult posterior, iar trohleea mult anterior.
Flexia si extensia activă e posibilă, apar miscări anormale de lateralitate, extensia pasivă este elastică.
4.3.2. ComplicaŃii
Imediate
luxaŃia deschisă
complicaŃii vasculare
complicaŃii nervoase
Tardive
sindrom Volkmann
osteom în brahialul anterior sau scurtul supinator
redoare de cot
artroză de cot
4.3.3. Tratament
Scopul e reducerea de urgenŃă urmată de imobilizare 14-21 zile apoi recuperare.
Procedee de reducere a luxaŃiei :
A) LuxaŃia posterioară :
procedeul Bohler - cel mai utilizat : după anestezie în dorsal, cu braŃul în adducŃi 900, se face tracŃiune pe
antebraŃ în poziŃia în care se găseste, cu contra acŃiune printr-o chingă aplicată pe faŃa antero-inferioară
a braŃului,progresiv se include flexia, eventual cu degetele se împinge olecranul producând reducerea.
5. Fracturile diafizare ale oaselor antebraŃului
Îsi au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea bicipitală si la 4 cm deasupra
interliniei radipcarpiene. Se reduce si se menŃin greu, sunt foarte instabile, consolidează greu, cu multe vicii,
frecvent se complică cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cădere pe mână sau torsiune si
mecanism direct de producere prin lovire directă, de obicei, cubitusul.
5.1.1. Clasificare
Fractură ambe oase antebraŃ
Fractura unui singur os - cubitus
Fractura diafizei radiusului
5.1.2. Anatomia patologică
Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraŃului, 55% medie e locul de elecŃie. Deplasarea
fragmentelor e diferită, dacă este fracturat cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat dă angulări.
Deplasările sunt mari la fractura ambelor oase, depinzând de locul inserŃilor musculare prono-supinatoare.
Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste fracturi să fie extrem de instabile.
5.1.3. Examen clinic
La copil si addolescent există fracturi în "lemn verde" cu o simtomatologie discretă, durere în punct fix,
tumefiere. Precizarea o face examenul radiografic.la adulŃi avem : crepitaŃii osoase, mobilitate anormală,
impotenŃă funcŃională, scurtarea si deformarea antebraŃului.
5.1.4. ComplicaŃii
Imediate
fractură deschisă
leziuni vasculo nervoase
Tardive
redori de cot si pumn
atrofii musculare si tulburări trofice
calus vicios cu decalaj, unghiulaŃie, sinostoza oaselor antebraŃului
pseudartroza
osteita
sindrom Volkmann
5.1.5. Tratamentul
Reducerea corectă, cu reconstituirea formei si a curburilor, lungimii, a axelor oaselor si a spaŃiului interosos,
urmată de o fixare bună pentru a permite o consolidare corectă si o mobilizare corectă.
A) Fracturi fără deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu cotul la 900 si antebraŃul în supinaŃie
pentru 1 lună la copil si 2 luni la adult.
B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie generală si imobilizare în aparat gipsat circular branhio-
antebrahiopalmar, urmat de radiografii de control. În caz de esec se va interveni chirurgical practicându-se
osteosinteza cu placă cu autocompactare pe ambele oase sau placă pe radius si Ńijă pe cubitus. Variante
diferite de osteosinteză pe focar închis la fracturile de cubitus. După intervenŃia chirurgicală se practică o
imobilizare scurtă 4-6 săptămâni cu începerea recuperării.
Traumatismele gâtului mâinii
6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului
Situată la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecventă la adulŃi vârstnici. Mecanism direct
excepŃional, mecanismul indirect prin cădere pe mână în hiperextensie, cădere pe podul palmei, cădere pe
dosul palmei.Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea laterală si deplasare în sens proximal prin
penetrare.
6.1.2. Examen clinic
echimoză palmară
devierea mâinii în dos sau faŃă de furculiŃă (profil)
devierea în afară a mâinii - axul prelungit al antebraŃului nu mai trece prin medius ci la nivelul deget IV-V, o
adevărată translaŃie a mâinii cu aspect de"baionetă"
ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblică bistiloidiană devine orizontală fragmentul
inferior dur si dureros se palpează dorsal miscările pumnului limitate si dureroase
6.1.3. Tratament
Fractură fără deplasare : imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 săptămâni.
Fracturi cu deplasare : anestezie locală în focar cu xilină 1% apoi tracŃiune lentă progresivă aproximativ 10-
15 mm cu contraextensie cu chingă. Deplasarea epifizară se reduce prin manevre digitale dând mâinii o
poziŃie de plexie palmară cu înclinare cubitală urmată de imobilizare în aparat gipsat.
Durata imobilizării 6 săptămâni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu reducerea sângerândă si
fixare cu brose sau placă la esecul reducerii ortopedice.
capitolul VII traumatismele membrului pelvin
1. LuxaŃiile coxo-femurale
În urma unui traumatism, părăsirea bruscă, totală a cotilului de către capul femurului este o leziune gravă.
FrecvenŃa : sunt luxaŃii foarte importante si se observă mai cu seamă la adulŃi între 20-45 ani, de obicei
bărbaŃi, musculosi si vigurosi. Sunt foarte rare la femi si copii, excepŃionale la bătrâni, care îsi fracturează
de obicei colul femurului. Numărul luxaŃiilor în timp de război ajunge până la 10% faŃă de cele din alte
regiuni articulare (Smirnov).
Clasificare
LuxaŃiile coxo-femurale pot fi clasificate după diferite criterii si aprecieri.
Pot fii : luxaŃii închise si luxaŃii deschise.
După posibilităŃile terapeutice, vor fi luxaŃii reductibile si ireductibile.
Acestea din urmă sunt asa de la început sau tardiv (devenite astfel prin învechire).
După mecanismul de producere, se împart în luxaŃii primare si luxaŃii secundare.
După timpul când se repun sunt recente si tardive.
1.2. LuxaŃiile posterioare
Dintre toate varietăŃile de luxaŃii ale soldului , acestea sunt cele mai frecvente; numai varietatea iliacă
rprezintă circa 50-75% din totalul luxaŃiilor de sold.
1.2.1. Simptomatologie
După accident, bolnavul are durere vie în regiunea soldului si impotenŃă funcŃională bruscă si totală a
membrului inferior care se asează în anumite atitudini anormale, dictate de prezenŃa ligamentului lui Bertin
rămas sau nu intact, ca si de contracŃiile unor grupe musculare, care silesc capul să se aseze în diverse
locuri. În luxaŃia iliacă, coapsa se află în adducŃie (nu prea exagerată) si rotaŃie internă, încât genunchiul
privind înăuntru se sprijină pe cel sănătos, iar piciorul, foarte rotat înăuntru, stă cu degetele pe dosul celuilalt.
1.2.2. Tratament
Procedeele de reducere variază după autori, dar toate se bazează în fond pe principiul esenŃial că trebuie
executate cât mai repede după producere: " să nu treacă un răsărit sau un apus de soare până la repunere".
Se procedează în genere astfel : se culcă bolnavul în decubit dorsal fie pe o saltea sau pătură asezată pe
podea fie pe o masă mai înaltă.
Bolnavul se anesteziază profund (anestezie generală sau rahidiană). Unul sau două ajutoare imobilizează
bazinul apăsând pe spinele si crestele iliace. Pe masă sau pe o scândură, bolnavul poate fi fixat cu o chingă
ce trece peste bazin.În caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltrează cu Novocaină
(Rădulescu), spre a evita moartea subită prin reflex. Conduita ortopedicăse fixează în funcŃie de forma
luxaŃiei.Se imprimă capului femural un drum invers celui parcurs când s-a luxat si anume : coapsa se
flexează mult pe bazin, pentru a aduce capul în dreptul cotilului. Se face apoi tracŃiune la zenit, pentru a
introduce capul în cotil. Când intrarea se face greu, se imprimă femurului mici miscări de rotaŃie, prin
deplasarea gambei, îndreptându-se treptat în usoară abducŃie. Imediat după reducere, se asează membrul
inferior în extensie, cu rotula la zenit, si se imobilizează în această poziŃie timp de 2-3 săptămâni, după care
se fac miscări active.
1.5. ComplicaŃii ale luxaŃiilor de sold si tratamentul lor
Sunt recente si tardive, unele având implicaŃii foarte severe asupra bolnavului.
1.5.1. ComplicaŃii recente
Trebuie bine puse în evidenŃă, ca să se ia de îndată măsurile terapeutice cele mai indicate.
Tulburările urinare, frecvente în toate formele de luxaŃii, sunt de obicei reflexe si ca atare, dispar incâteva
zile.Rupturile musculare, mai mult sau mai puŃin întinse sunt complicaŃii recente.
Leziunile nervoase îndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii,întinderii sau rupturii. Leziunile
nervoase produse prin compresiune, fără distrugerea parŃială a nervilor, sunt tratate prin îndepărtarea cât
mai recentă a elementului agresiv (repunere, rezecŃia).Rupturile vasculare sunt excepŃionale. Desi dau un
hematom important,sunt în general benigne.
1.5.2. ComplicaŃii tardive
Chiar în cazurile la timp si bine reduse se pot instala atrofii musculare,miozită osificantă, perioartrită,
redoarea soldului, mai mică sau mai mare, cu limitarea miscărilor (în special adducŃia si abducŃia), tulburări
trofice ale capului femural, care pot merge în timp până la fenomene de osteopondrită disecantă.
2. Fracturile femurului
Leziunile trumatice ale femurului se studiază după segmentul în care se produc : extremitatea superioară (în
care se cuprinde marele si micul trohanter), diafiza osului si, în sfârsit, extremitatea lui inferioară.
2.1.. Fracturile colului femural
Sunt fracturi care au sediul între baza capului femural si trohanterul mare. Fracturile colului femural sunt
importante prin faptul că vindecarea lor corectă se face cu greu si se petrec adesea la bătrâni, dând loc la
colmplicaŃii de ordin general ce pot duce la moarte.
2.1.1.. Simptomatologie
Este similară cu cea a oricărei fracturi, la care se adaugă simptome particulare regionale. Cele comune mai
tuturor varietăŃilor clinice sunt :durerea spontană, dar mai ales la presiune, în dreptul focarului de fractură si
la miscare impotenŃa funcŃională poate fi totală, parŃială sau relativă absenŃa impotenŃei funcŃionale nu
exclude existenŃa unei fracturi incomplete sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor atitudinea
vicioasă este acea de rotaŃie externă a membrului inferior respectiv,eventual cu usoară flexie a genunchiului
scurtarea este uneori foarte evidentă, alte ori mascată.Măsurătoarea se face cu membrele asezate perfect
simetric si de la S.I.A.S. la vârful maleolei externe.
Scurtarea se reduce prin tracŃiune, dar de îndată ce aceasta încetează,se reduce - semnul lui Delbet, al
saltarului.
2.1.2. Diagnostic Radiografia ne este de cel mai mare ajutor.
2.1.3. EvoluŃia
Sunt leziuni care dau multe decepŃii, chiar dacă se instituie un tratament bine executat.
Fracturile cervicale angrenate (în coxa-valga) au o evoluŃie în general favorabilă.
Fracturile cervicale neangrenate (în coxa-vara) rămân neconsolidate dacă sunt netratate, dar adesea si după
tratament.
Fracturile cervico-trahanteriene se consolidează practic întotdeauna.
2.1.4. Tratament
Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape.Metode ca simpla abŃinere, extensia
continuă si imobilizarea gipsată întrebuinŃată exclusiv altădată au fost înlocuite cu osteosinteza.
În cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenŃia chirurgicală sau anestezie se poate recurge
la tratament funcŃional preconizat de Lucas-Champoinerre care constă în : mobilizare precoce a bolnavului
după trecerea fazei dureroase, acesta fiind trecut în fotoliu efectuând miscări active si pasive mobilizare cu
cârje este posibilă la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat este posibil la 4-5 luni
Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului la 4 luni sau imobilizări în aparate
gipsate pelvi-podalice pentru perioade de circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate în
favoarea tratamentului chirurgical.
Tratament chirurgical
Recunoaste mai multe modalităŃi tehnice în funcŃie de tipul fracturii, si se efectuează după reducerea
focarului de fractură pe masa ortopedică. În principiu reducerea constă în extensie moderată, dezangrenarea
fragmentelor prin tracŃiune laterală si rotaŃie internă.
Dintre procedeele de osteosinteză amintim :
osteosinteza cu suruburi de col în paralel sau după principiul triangulaŃiei
osteosinteza cu surub cu compresiune si placă tip DHS în fracturile bazei
cervicale si medio-cervicale Garden I, II
hemiratroplastia soldului cu proteza cervico-cefalică tip Austin-Moore în
fracturile cu maredeplasare Pauwels III si Garden IV
2.1.5. ComplicaŃii
Sunt de diverse ordine si le trecem în revistă :
necroza capului, datorită avascularităŃii, poate apărea dacă în momentul fracturii vasele nutritive care se
găsesc în diverticule care merg de la capsulă la os s-au rupt pseudartroza colului femural, după cum se
afirmă, este cel mai des observată faŃă de a altor oase metoda operatorie cea mai eficace este
endoprotetizarea.
2.2. Fracturile transtrohanteriene
Reprezintă 5% din fracturile extremităŃii proximale a femurului.
2.2.1. Simptomatologie
Nu diferă de fracturile de col femural.
2.2.2.Tratament ortopedic
Se face pe o atelă Braun cu o extensie continuă.
Majoritatea autorilor preferă tratamentul chirurgical - osteo-sinteză cu cui, cu placă tip McLaughlin, tije Ender.
Partizanii tratamentului chirurgical arată că prin această metodă se poate obŃine o mobilitate mai rapidă a
accidentatului si o restabilire funcŃională mai bună.
2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale
FrecvenŃa lor faŃă de celelalte fracturi ale femurului este de 7% si se observă cam în măsură egală la toate
vârstele.
2.3.1. Anatomie patologică
La copii se pot vedea fracturi sub-periostale
2.3.2.Simptomatologie
În aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguranŃă si de probabilitate ale unei fracturi
diafizare. Când sediul fracturii este mai către genunchi, poate să existe si hidartroza genunchiului.
Radiografia de faŃă si profil ne pune calea diagnosticului varietăŃii clinice.
2.3..3. ComplicaŃii Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor si nervilor.
2.3.4. Tratament
O fractură de femur nu se transportă fără imobilizare într-o atelă sau aparat provizoriu care trebuie să
realizeze pe cât posibil o extensie continuă. Această noŃiune a fost definitiv câstigată în 1915 când
adaptarea atelei Thomas de către armata engleză a făcut să scadă mortalitatea de la 80 la 31% si
diformităŃile într-un mare număr.
Tratament ortopedic : constă în extensie continuă pe atela proclivă tip Braun timp de 6-8 săptămâni cu
reluarea mobilităŃii genunchiului si sprijin pe picior la 3-4 luni după consolidare. Tratamentul ortopedic se
aplică la bolnavii trataŃi, la care este contraindicată intervenŃia chirurgicală. Tratamentul ortopedic prezintă
o serie de inconvenienŃe si complicaŃii :imobilizare îndelungată urmată de atrofie musculară si redoarea
genunchiului complicaŃii trombo-embolice, escare de decubit, infecŃii respiratorii si urinare calusuri vicioase,
întârzieri de consolidare, pseudartroze spitalizare îndelungată
Tratament chirurgical :este tratamentul de elecŃie în fracturile diafizei femurale.În acest sens se pot
efectua : osteosinteză cu tijă Kuntscher centro-medulară pe focar închis sau deschis si cu alezaj în fracturile
transversale ale 1/3 medii osteosinteză cu placă si surub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea
inferioară în fracturi cominutive osteosinteză cu 2 tije elastice Ender în arc secund, mai ales la polifracturaŃi
si politraumatizaŃi.
Avantajele tratamentului chirurgical :
reduce perioada de imobilizare
previne complicaŃiile tromboembolice, infecŃiile pulmonare si urinare, escarele prin mobilizare precoce
previne redorile articulare, atrofiile musculare si consolidările vicioase
Sprijinul parŃial pe membrul inferior operat după apariŃia calusului la 6-8 săptămâni la fracturile cu tije
centro-medulară si la circa 3 luni dacă s-au folosit tije Ender sau placă cu surub.
3. Fracturile oaselor gambei
3.1. Fractura diafizară a ambelor oase ale gambei
3.1.1. Etiopatogenie
Fracturile gambei se produc prin soc direct prin torsiune si prin flexiune.
În primul mecanism, un corp dur loveste brusc si puternic gamba.Rezultatul este o fractură a ambelor oase la
acelasi nivel si în acelasi timp.Uneori, fractura are mai multe fragmente si adesea este deschisă.
Mecanismul principal al fracturilor spiroide si oblice este torsiunea.Piciorul este fixat între 2 sine, în solul
moale, în gheata de schi etc., iar corpul răsucit, în cădere, imprimă o solicitare de torsiune a diafizei tibiale,
care cedează de obicei la punctul de minimă rezistenŃă, adică unde din triunghiulară, pe secŃiune tibia
devine cilindrică.Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea.
3.1.2. Anatomie patologică
În funcŃie de direcŃia traiectului de fracturi se disting :
fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezintă cam 1/3 din fracturile diafizare;
fracturile oblice, adevărate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide scurte;
fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adică prin torsiune;
fracturile cominutive produse prin soc direct foarte violent prezintă mai multe fragmente (eschile mari si mici),
care pot prezenta deplasări si unghiulări atât de variate, încât scapă oricărei descriei;
fracturile înalte sunt acelea care au traiectul la mică distanŃă sub linia metafizo-diafizară;
fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt niciodată transversale, ci oblice
sau spiroide.
3.1.3. Simptomatologie
Din primul moment se vede o deformare a gambei, câteodată foarte accentuată, mai ales sub formă de
scurtare si unghiulare înspre partea anterioară, cu fragmentul superior al tibiei împins înainte către
tegumante.Piciorul este în genere răsturnat în afară. Pacientul are impotenŃă funcŃională totală si dureri
foarte mari, mai ales la tentative de miscare a gambei.
3.1.4. Tratament
Fracturile închise se pot trata ortopedic sau chirurgical. IndicaŃia Ńine atât de varietatea anatomo-
patologică, cât si de obisnuinŃa, de predilecŃia sau de poibilităŃile materiale ale chirurgului respectiv.
Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical să se rezerve numai pentru cazurile
în care tratamentul conservator nu poate soluŃiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic si forma
anatomopatologică indică metoda de tratament. Cel ortopedic constă în reducere,menŃinere si imobilizare
până la consolidare.
Fracturile închise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu tegumene alterate. Primele pot beneficia
imediat de reducere si imobilizare, iar celelalte nu pot fi imobilizate definitiv până ne se vindecă tegumentele.
Se va recurge însă la tratament ortopedic provizoriu, în genere prin tracŃiune continuă trans-scheletică.
Bauer si Edwards arată că vindecarea fracturii este si în funcŃie de starea pielii.
Când leziunile cutanate s-au vindecat, se tratează ca o fractură închisă obisnuită.
Fracturile fără deplasare vor fi tratatede la început prin aparate gipsate.
În cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face decât cu ajutorul tracŃiunii trans-scheletice, prin călcâi
si prin flectarea genunchiului la circa 450.Extensia se menŃine la 3 săptămâni, iar după formarea calusului
primitivse imobilizează în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni, urmat de cizmă de mers 4
săptămâni.
Tratament chirurgical : menŃinerea si imobilizarea prin fixator extern (osteotaxie) sunt metode preconizate
de Juvara în fracturile deschise, larg contaminate, cu pierdere de substanŃă.
În condiŃii spitalicesti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut riguroasă si un instrumentar
necesar, un specialist poate face osteosinteza fracturilor recente, care dintr-un motiv sau altul se opun la o
coaptare perfectă sau nu se menŃin după reducere.
Trebuie să se aleagă pentru fiecare caz în parte procedeul cel mai nimerit. De la început atragem atenŃia că
nu sunt recomandate montaje complicate, folosirea a două metale diferite dau nastere la curenŃi electrici
lizanŃi.Unul din mijloacele de osteosinteză care dispensează pe pacient de imobilizare prelungită este
introducerea unui cui Kuntscher transmedular, după coaptarea obŃinută prin tracŃiune sub control
radioscopic.
Alte metode :
- osteosinteză cu placă si suruburi
- osteosinteză cu tije Ender.
IntervenŃia chirurgicală este urmată de o imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal pentru 4 săptămâni
fără sprijin, urmat de cizmă de mers pentru alte 4 săptămâni.
4. Traumatismele gleznei
4.1. Entorsa gleznei (talo-crurală)
Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice articulare fără fracturi ori luxaŃii. Date
statistice sunt greu de cules, deoarece cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice.
4.1.1. Etiopatogenie
Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe un plan înclinat, pe coji de fructe, pe
o suprafaŃă alunecoasă.Entorsa cea mai fecventă este aceea cu ligamentele peroneoastragaliene si
peroneo-calcaneene lezate prin miscarea de adducŃie-supinaŃie forŃată a piciorului.
În miscarea inversă, de eversiune (adducŃie-pronaŃie) se produce entorsa internă cu lezarea ligamnetului
tibio-astragalian.Prin extensie forŃată, musculatura fiind destinsă, se produce entorsa anterioară.
4.1.2. Anatomie patologică
Sindromul clinic al entorsei este adesea în discordanŃă cu leziunea anatomo-patologică, încât aproape nu
se poate vorbi de o leziune propriu-zisă,ci de simple întrebări tisulare (ligamente capsulă). Tulburarea
funcŃională la unele persoane este de-a dreptul exagerată. Acest fenomen explicat de către Leriche prin
bogăŃia excepŃională în organe senzoriale -proprioceptori- ale zonei ligamentare, care, în urma acestei
excităŃi neobisnuite, reacŃionează brutal prin mari perturbări vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate
prin hiperemie activă care se traduce clinic prin roseaŃă si căldură regională, alteori printr-o vasoconstricŃie
puternică, care dă regiunii o paloare accentuată cu hipoestezie superficială. În ambele cazuri, metabolismul
local este viciat,rezultând o serie de metaboliŃi intermediari care întreŃin efectele nocive într-un cerc vicios,
iar pe de altă parte modifică presiunea osmotică, determinând o trans-sudare plasmatică, al cărei echivalent
clinic este tumefacŃia.Dacă acest reflex vascular nu este interceptat, se instalează o hiperemie pasivă, a
cărei consecinŃă tardivă va fi osteoporoza algică Sudeck-Leriche.
4.1.3. Simptomatologie
Imediat după accident, bolnavul simte o durere violentă, care se însoŃeste sau nu de impotenŃă
funcŃională. Adesea bolnavul este capabil să se ridice si să-si continue drumul cu mai multă sau mai puŃină
greutate, dar după ce se culcă în pat, ne mai este în stare să se ridice în picioare. La inspecŃie,după câteva
săptămâni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin palpare punem în evidenŃă puncte dureroase
către inserŃiile ligamentelor,fixând astfel nivelul leziunii.
4.1.4. Diagnostic
Punerea unui diagnostic corect de entorsă este de mare importanŃă. Tot atât de însemnată este si
recunoasterea unei entorse grave, care, tratate insuficient, poate duce la urmări neplăcute din cauza laxităŃii
articulare reziduale, ca o consecinŃă a rupturii ligamentare.
4.1.5. Tratament
Se tratează prin facerea imediată a unui bandaj compresiv elastic si prin aplicarea de frig, fie sub formă de
prisnitz (schimbat din 2 în 2 ore), fie folosind o pungă cu gheaŃă peste un servet împăturit. Este bine ca 2-3
zile pacientul să păstreze repausul la pat cu gamba ridicată pe o pernă, înlesnind astfel circulaŃia de
întoarcere, ca edemul să fie cât mai neînsemnat.
Se administrează antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice.
Entorsele grave se tratează prin trei metode :
se imobilizează regiunea precoce în bandaj elastic după infiltraŃie cu novocaină, bolnavul fiind la pat 15 zile;
se imobilizează deîndată regiunea în aparat gipsat de mers, făcut până la genunchi pentru 4-6 săptămâni;
se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutură, prin plastie cu o bandă de fascie lată simplă sau armată cu
fir metalic sau prin tenodeză cu ajutorul scurtului peronier lateral. După refacerea chirurgicală, se
imobilizează într-un gips de mers 6-8 săptămâni.
4.2. Fracturile maleolare
4.2.1. Etiologie
Aceste fracturi se produc în special la femei prin pronaŃia piciorului sau prin supinaŃia acestuia, gamba fiind
fixată. Se mai produc si printr-o miscare de torsiune, când piciorul este prins si fixat pe loc, în timp ce gamba
se răsuceste în sens invers sau când torsiunea se asociază cu abducŃia piciorului. Fracturile prin torsiune
sunt caracteristice accidentelor de schi.
A. Fractura maleolei interne
Izolată, relativ rară.
A.1. Etiopatogenie
Din punct de vedere patogenic, fractura izolată are loc prin pronaŃieabducŃie exagerată, prin pronaŃie-
eversiune sau prin pronaŃie-dorsoflexiune.
A.2. Anatomie patologică
Se poate prezenta fie ca o smulgere a vârfului (eventual numai unul din cei doi tubercului din vârful
maleolei), fie în totalitate, când are un traiect mai mult sau mai puŃin transversal la mijlocul sau la baza ei si
mult mai rar un traiect vertical.
A.3. Simptomatologie
Pacientul simte o durere vie, impotenŃa funcŃională este destul de manifestă, dar, cu durere, permite totusi
o deplasare. La locul maleolei fracturate se simte o denivelare si apare destul de repede o tumefiere prin
hematom (masiv) tardiv o echimoză destul de întinsă. Durerea este vie la nivelul traiectului de fractură. Orice
tentativă de a duce piciorul în valg produce opoziŃie din partea pacientului.
Forma piciorului este cu mult mai plată decât al celuilalt. O radiografie ne arată locul unde s-au petrecut
fractura si deplasarea fragmentului sau chiar a maleolei interne, care îsi păstrează însă contactul cu
astragalul.
A.4. Tratamentul
Ca tratament ortopedic este indicată repunerea în anestezie si imobilizare în aparat gipsat timp de cel puŃin
6 săptămâni.Tratamentul chirurgical este rar indicat si se face doar în fracturile care ni se prezintă târziu. El
constă în osteosinteză cu fir metalic sau cu surub de vitaliu.
B. Fractura maleolei externe
Este cea mai frecventă dintre fracturile gâtului picorului.
B.1. Etiopatogenie
Fractura maleolei externe este stadiul întâi din fractura de tip II (prin abducŃie), când se rupe transversal sau
stadiul al doilea din fractura de tip I (supinaŃie-eversiune), când se rupe oblic sau spinal si când este
precedată de ruperea ligamentului tibio-peronier anterior.
B.2. Anatomie patologică
În afara fracturilor oblice, spiroide si transversale s-au descris fracturi ale vârfului (smulgeri ligamente
geniene).Fracturile verticale, forte rare, sunt în genere fără deplasare si se poduc prin traumatism direct sau
mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere.
B.3. Simptomatologie
Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele ale fracturilor maleolei interne, dar manifestările sunt de partea
externă.
B.4. Tratament
Este identic cu cel amintit la maleola internă, numai că miscările se fac în sens invers, comprimându-se
stăruitor articulaŃia, latzeral, în dreptul astragalului, si nu al calcaneului.
C. Fracturile bimaleolare
Este vorba de lezarea traumatică a pensei tibio-peroniere, cu compromiterea stabilităŃii piciorului. El
reprezintă peste 50% din leziunile traumatice ale gâtului piciorului.
C.1. Clasificare
fractura bimaleolară a vârfurilor (bigenă)
fractura bimaleolară joasă a lui Dupuytren (geni-suprageniană)
fractura bimaleolară înaltă a lui Dupuytren (geni-supramaleolară)
fractura lui Maisonneuve
fractura bimaleolară complicată.
C.2. Simptomatologie
Semnele clinice sunt nete în fracturile cu deplasare.
Câteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea regiunii glezne耀i, echimoze,
subluxatia externa a piciorului, crepitatii la palparea maleolelor.
Palparea executată cu tact si blândeŃe, din aproape în aproape, permite găsirea punctelor de maximă
durere. Este utilă mai ales în fracturile cu deplasare minimă.
Durerea dorsală, combinată cu fractura marginală dorsală, caz în care se mai poate găsi o echimoză întinsă
pe gambă, plantă si dureri iradiate pe marginea internă a piciorului.
C.3. Tratamentul
Trebuie să fie cât posbil realizat cu mijloace ortopedice si are cu atât mai multe sanse de reusită cu cât este
făcut mai precoce.Reducerea trebuie să fie perfectă, fiindcă astfel rezultatele sunt rele.
Controlul radiografic se cere să fie făcut imediat. Dacă rezultatul reducerii nu este perfect, trebuie scos gipsul
si refăcut. Al doilea esec pune problema reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt
benigne si fac un calus bun în 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, în majoritatea cazurilor,
urmările unui tratament incorect.
Dacă accidentatul se prezintă mai târziu, cu tegumentele compromise,edemaŃie, eventual cu flictene mari,
este mai bine să asteptăm până la rezolvarea acestora prin imobilizare la pat si puncŃionarea lor. În acest
timp,gamba se menŃine pe o etelă Braun sau într-un jgheab gipsat bine căptusit.
Juvara si Carmzulescu au indicat infiltraŃii u novocaină atât pe simpaticul lombar, cât si în focare, pentru a
împiedica sau a grăbi reducerea edemului. Dacă există o mare deplasare a piciorului în afară si tegumentele
pe faŃa internă sunt supuse unor tensiuni mari, se recomandă o reducere prin tracŃiune trans-scheletică
calcaneană 3-4 săptămâni, după care se imobilizează în aparat gipsat.
În principiu tratamentul ortopedic constă în reducere, imobilizare în aparat gipsat femuro-podal timp de 6
săptămâni fără sprijin pe picior, urmat de aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri de nereducere a fracturilor,fracturi cu mare deplasare si
instabile si constă în reducere sângerândă si osteosinteză cu brose, suruburi, placă etc.
În diastazisul tibio-peronier, când după reducere mai persistă un grad de distazis, trebuie intervenit prin
bulonaj. În fractura maleolară peronieră si în ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicaŃia
chirurgicală este netă.Este bine să se facă un balonaj tibio-peronier de la început si apoi reducerea
fragmentelor fracturate.
Capitolul VIII. Politraumatimele
Diagnostic. IndicaŃii terapeutice(AsistenŃa de urgenŃă si stabilirea priorităŃii terapeutice la locul
accidentului, în timpul transportului si la spital)
Politraumatismul este o stare patologică acută determinată de acŃiunea bruscă, violentă a unor agenŃi fizici,
chimici, psihici asupra accidentatului, căruia îi determină local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate
nervoase, vasculare, osoase, viscerale, si în general o reacŃie caracterizată printr-o dereglare a funcŃilor
vitale cardio-circulatorie si respiratorie care necesită măsuri terapeutice si urgenŃe locale si generale de
raenimare în primele minute la locul accidentului si în timpul transportului si în spital.
FrecvenŃa crescândă a politruamtizanŃilor în general, a celor rutieri în special, si gravitatea lor deosebită
determinată de soc, hemoragie, infecŃie survenite după fracturi deschise, complicate si asociate cu leziuni
nervoase,striviri viscerale, reprezintă o preocupare terapeutică a colectivelor de chirurgi si reanimatori din
toate Ńările lumii. Precizarea diagnosticului la locul accidentului si priorităŃii terapeutice,hotărârea
trasportului si măsurilor de reanimare a accidentaŃilor grav socaŃi, cu grijă, ca transportul intempestiv să nu
fie un factor de agravare, au ameliorat considerabil prognosticul vital al politraumatizaŃilor. Subliniem că
primul gest terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul vital, deoarece, când
este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic general de reanimare. Evacuarea digitală a
secreŃiilor buco-faringiene la un accidentat trumatizat toracic cu volet costal în comă prin asfixie asociată cu
anteducŃia mandibulei, respiraŃia gură la gură sau gură nas sau traheotomia, si masajul trans-sternal,
compresia manuală directă în focarul unei fracturi deschise complicate de sângerare sau aplicarea unui
garou asociată cu imobilizarea improvizată sunt gesturi terapeutice facil de realizat si salvatoare prin
funcŃiile vitale cardio-circulatorie si respiratorie afectate.Diagnosticul si primul ajutor la locul accidentului,
precum si ierarhizrea terapeutică ulterioară prezintă, după D.Antonescu, o importanŃă decisivă pentru
prognosticul vital imediat al bolnavului ca si aspura celui tardiv si de recuperare funcŃională si psiohsocială.
Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal să fie acordat de un medic specializat în problemele terapiei de
urgenŃă, atunci când eset vorba de politraumatizaŃi.
În majoritatea Ńărilor nu e încă posibil să se acorde o astfel de asistenŃă de urgenŃă. De cel mai multe ori
ea este acordată de persoane necalificate sau, în cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosită la locul
accidentului si prevăzută cu un cadru mediu si posibilităŃi de reanimare.
După Rieunau primul ajutor urmăreste :
degajarea victimei cu extremă blândeŃe, fără a fi tracŃionată sau mobilizată excesiv, fără a fi răsucită sau
flectată colana, în special cea cervicală;
restabilirea unei respiraŃii normale (degajarea orificiilor bucale si nazale de cheaguri, pământ. DinŃi smulsi,
respiraŃia gură la gură la nevoie, oxigenare),
pansament ocluziv pentru plăgi penetrante toracice cu traumatopnee,pansament provizoriu pentru fracturi
costale multiple sau volet;
supravegherea si controlul hemoragiilor din plăgile membrelor de preferinŃă cu pansament compresiv :
garoul insuficient aplicat poate accentua sângerarea prin staza venoasă ce o provoacă; el e indicat numai în
hemoragiile mari prin ruptuir ale trunchiurilor vasculare;
imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferinŃă; în lipsalor se vor utiliza alte mijloace improvizate
sau alte părŃi intacte ale corpului (toracele pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coapsă
sau gambă);
imobilizarea focarului de fractură e cel mai eficace mijloc de combatere a durerii;
transportul trebuie asigurat cât mai rapid si în cât mai bune condiŃii pentru a nu agrava leziunile existente.
Simplu pentru monofracturaŃi mai ales când sunt interesate numai membrele superioare (se poate face cu
orice mijloace), el trebuie făcut cu ambulanŃe speciale pe targă pentru traumatizaŃi, în timpul lui
instituindu-se primele măsuri antisoc, oxigenoterapie, perfuzii.
1. Politraumatism osos
Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate :
durere vie într-un punct fix exacerbată prin mobilizarea fragmentelor;
echimoze ce apar prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare;
deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori si un hematom mare o poate provoca);
scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostică, dacă apare intre cele două extremităŃi articulare;
impotenŃa funcŃională;
semnele de siguranŃă nu trebuie căutate la locul accidentului pentru a nu agrava situaŃia;
mobilitatea normală prezentă în fracturi complexe;
crepitaŃia osoasă, percepută odată cu semnul pecedent;
întreruperea continuităŃii osului, apreciată prin palpare.
ComplicaŃia locală imediată sau fractura deschisă, produsă de o plagă din afară, prin lezarea Ńesuturilor
moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare imprudentă.
Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de la simpla contuzie până la
selecŃionarea completă a nervului.
Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari.
1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentului
După T.Toma, accidentatul trebuie să beneficieze de ajutor medical în timpul cel mai scurt posibil.
Imobilizarea după îndreptarea relativă a regiunii,se obŃine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel beŃe,
scânduri, cartoane,baionete, pusti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la imobilizarea regiunii.
Aceste atele se învelesc în cârpe pentru a nu crea leziuni prin duritatea lor. Atelele se asează pe părŃile
moi, să nu strivească vase sau nerv, să nu fie în contact cu părŃi osoase acoperite cu piele. Când nu avem
la dispoziŃie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se foloseste ca atelă membrul opus sănătos, iar
pentru cel superior toracele, mâneca hainei servind ca fixator.
Dacă s-a efectuat o imobilizare provizorie bună, după ce tracŃiunea de repunere blândă se usurează
durerea si transportarea se face în condiŃii mulŃumitoare.
Contra durerii se administrează antalgice, la nevoie chiar băutură alcoolică.
În cazul fracturii deschise sângerânde, pe lângă aplicarea atelei,aplicarea garoului hemostatic poate opri
sângerarea arterială.
1.2. Măsuri în timpul transportului
În lipsa unei brancarde :
dacă nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care improvizează cu membrele
superioare un scaun pe care il vor lua pe accidentat;
dacă bolnavul este incostient un salvator îl va îmbrăŃisa sub axilă pe la spate,celălalt va susŃine
accidentatul sub coapse;
accidentatul va putea fi transportat si pe un scaun , care va lua locul unei tărgi.
RespiraŃie gură la gură si respiraŃie asistată
1.3. Improvizarea unei brancarde
Se poate realiza utilizând o usă, o scară, o pătură, cearceaf, două scânduri alăturate, două braŃe, două
haine trase peset două beŃe, două schiuri, după ingeniozitatea salvatorului.
1.4.Ttransportul rănitului
Până la ambulanŃă sau punct sanitar :
targa trebuie asezată de partea lezată
asezarea rănitului se va face de către slvatori, ridicarea corpului făcându-se în totalitate
se vor evita scuturăturile în timpul transportului, pasul brancardierilor fiind în concordanŃă
accidentaŃii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi asezaŃi pe brancarda în decubit ventral
atenŃie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lângă susŃinerea mandibulei în caz de
incpstienŃă, acesta va fi adus în poziŃii cât mai apropiate de orizontală, evitând poziŃia încovoiată
accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat în poziŃie sezândă.
1.4. Transportul cu ambulanŃa
Pe lângă regulile de poziŃie mai sus anunŃate se vor adiministra calmante analgezice. InfiltraŃia zonei
interesate cu novocaină 1%. În cazul hemoragiilor fract*urilor deschise se aplică perfuzii intravenoase, seruri.
În cazul bolnavilor socaŃi, oxigenoterapia este binevenită.
1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgenŃă în spital În spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic,
trei perioade în desfăsurarea tratamentului de urgenŃă al traumatizanŃilor :
1.Perioada iniŃială de supravieŃuire este de câteva ore, dar se poate întinde până la 24 de ore. Ajuns la
spital se va da o poziŃie optimă traumatizatului pentru a asigura libertatea căilor respiratorii, a compensa
deficitul circulator, a evita indundaŃia traheo-bronsică în cursul eventualelor vărsături. Combaterea
insuicienŃei respiratorii si prevenirea si combaterea socului prin ventilare, eventual traheotomie de urgenŃă
la nevoie, oxigenare,perfuzie macromoleculară si transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei perioade.
Se vor practica deasemenea minimum de îngrijiri indispensabile:pansamentul plăgilor, imobiizarea provizorie
a fracturilor, intervenŃie pentru hemostază, puncŃia unui revărsat pericardic, puncŃia unui revărsat pleural.
În continuare se vor supraveghea permanenet si în zilele următoare marile funcŃii vitale : cunostinŃa -
apariŃia unei come sau agravarea unei stări sub comatoase poate semnala apariŃia unui hematom
intracranian, pulsul si tensiunea arterială pentru a surprinde o eventuală hemoragie internă, trecută
neobservată în timpul perfuziilor, o ruptură în doi timpi a unui organ parenchimatos, apariŃia unui soc toxico
infecŃios, un dezechilibru cardiorespirator intercurent etc., ritm, amplitudinea si debitul respirator pentru a
depista agravarea unui hematorax iniŃial minor, apariŃia unui pneumotorax sufocant etc., temperatura,
contractura abdominală pentru urmărirea unei leziuni intraabdominale, funcŃiile digestive, funcŃiile urinare.
2.Perioada diagnosticului lezional si a chirurgiei de urgenŃă. Cele două perioade sunt de fapt numai în mod
didactic separate, căci imediat după instituirea primelor măsuri antisoc se va trece la etapa a doua în chiar
timpul desfăsurării primei, iar pe de altă parte în cursul celei de a doua etape se urmăreste în continuare
evoluŃia funcŃiilor vitale.
Dignosticul se bazează pe un examen clinic si paraclinic. El trebuie să aibă două calităŃi esenŃiale :
sa fie complet să nu fie agravant si traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin metodologie
(deplasaări si mobilizări intempestive).
Examenul trebuie să fie metodic si sistematizat, efectuat de preferinŃă în echipă de ortoped, chirurg,
neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi însoŃit de examinări paraclinice în mod special pentru
precizarea homeostazei sanguine si a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul iniŃial riscă de multe
ori să fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implică si a expresiei lor clinice inegale, de aceea
trebuie completat de bilanŃul clinic si paraclinic, iterative, minuŃioase. Examenul iniŃial va trebui însă să
precizeze asociaŃiile traumatice pe care le-a realizat accidentul. O primă categorisire va preciza existenŃa
sau nu a unui traumatism cranian asociat si gravitatea lui. Se va preciza deasemenea asocierea la fracturile
existente a traumatismelor toracice,abdominal, vasculare etc.
Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare în instituirea tratamentului de urgenŃă.
Clasic, leziunile aparatului locomotor trebuie să cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie si
circulatorie si tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat însă că leziunile
membrelor pot fi ele însele hemoragice (fracturi deschise) sau cu leziuni vasculare sau, în mod particular,
generatoare de soc (luxaŃiile).Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fără
răsunet vital, dar a căror nerecunoastere sau lipsă de tratament conduce la invalidităŃi funcŃionale definitive
(fracturi de scafoid, calcaneu, coloană cervicală).
În politraumatismele cu componenŃă toracică, cu insuficienŃă respiratorie care a impus venilaŃia
automată sau chiar traheotomie, se va profita de ameliorarea obŃinută pentru a realiza o anestezie generală
a tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corectă a acestora va usura evoluŃia si supravegherea
ulterioară a leziunilor toracice, eventual într-un serviciu specializat. Când această conduită ideală nu a putut
fi aplicată se va căuta să nu se amâne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor.Sub ventilaŃie
automată se poate practica după câteva zile tratamentul chirurgical al unei fracturi luxaŃii de sold, al unei
fracturi diafizare de femur, fără a agrava prin aceasta prognosticul funcŃional respirator.
În politraumatismele cu componenŃă abdominală existenŃa leziunii viscerale nu complică tratamentul
fracturilor membrelor. Este indicat să se profite de anestezia generală necesară laparatomiei, ca o altă
echipă să facă tratamentul leziunilor membrelor.
În cazul polifracturilor accidentatul prezintă 2-4 sau chiar mai multe fracturi ale oaselor lungi, lăsând pe
plan secund pe cele ale oaselor scunde, si frecvent fenomene de soc traumatic. În această eventualitate, în
care leziunile membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se impune un
diagnostic complet si un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor scheletului. În cadrul diagnosticului
trebuie să se caute totdeauna acele leziuni osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate
pot lăsa invalidităŃi definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei odontoide se pot manifesta
prin unei agitaŃii dezordonate, cu dificultăŃi de respiraŃie si modificări ale pulsului; toate aceste fenomene
sunt puse pe seama unui traumatism cranian asociat, când în realitate sunt fenomene de iritaŃie bulbară
care se calmează după o extensie continuă trans-scheletică a coloanei cervicale. Chiar fără fenomene
neurologice, o fractură de odontoidă netratată va duce la o pseudartroză rău tolerată. Fracturile de bazin,
luxaŃiile si fracturile-luxaŃie ale soldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de aceleasi diafiză
femurală, trec adesea necunoscute determinând sechele grave. De aceea, Rieunau indică efectuarea unei
radiografii de bazin la orice politraumatizat. Deasemena, tasările vertebrale asociate unei fracturi de
calcaneu pot rămâne necunoscute dacă ne se recomandă de rutină o radiografie de coloană. LuxaŃiile de
semilunar, fracturile de scafoid, fracturile metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate.
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe cât posibil într-o singură sedinŃă operatorie, efectuat de una
sau mai multe echipe operatorii (2-3) pentru a scurta durata intervenŃiei, reprezintă o osteosinteză stabilă
care să permită dispensarea de aparatul gipsat si o recuperare funcŃională precoce.
Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi,trebuie tratate de urgenŃă, realizând
refacerea axului vascular (sutură sau procedee plastice concomitent cu osteosinteza fermă a fracturii care
protejează sutura vasculară si îi oferă condiŃii optime de cicatrizare).
LuxaŃiile, factori socogeni importanŃi, trebuie reduse cu proitate sub o bună anestezie.
Fracturile închise ale membrelor vor fi rezolvate în funcŃie de sediul si tipul de leziune. Tratamentul
conservator -reducere si imobilizare gipsată- îsi păstrează indicaŃiile în fracturile carpului si metacarpului,
cele fără mare deplasare ale gleznei - în cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se tratează de preferinŃă
chirurgical, intervenŃia fiind mai larg indicată în fracturile asociate ale mai multor segmente. Astfel, dacă
fracturile de humerus sau de gambă unice au rar indicaŃii chirurgicale, în cadrul unui politraumatism ce le
asociază cu fracturi de antebraŃ sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele.
Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale sau supra si intracondiliene, fracturile
de platou tibial cu deplasare, cele de gambă asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiasi membru, se
tratează chirugical.
Fracturile de bazin sunt frecvent însoŃite de un soc hemoragic important datorită pierderilor sanguine
retroperitoneale care pot ridica până la 2,5 si chiar 4 litri. Dacă transfuzia masivă nu poate stabiliza TA,
trebuie suspucionată ruptura hipogasticei si intervenit chirurgical pentru ligaatura ei.
Fracturile cotilului cu luxaŃia posterioară a capului femural impun de urgenŃă reducerea luxaŃiei. Refacerea
chirurgicală a congruenŃei cotilului prin osteosinteză poate fi amânată câteva zile sub protecŃia unei
tracŃiuni continue care menŃine capul în cavitate. IntervenŃiile nu trebuiesc mult amânate. Actul chirurgical
întârziat devine mai sângerând, mai socant, mai puŃin suportat decât o intervenŃie precoce.
Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie că e vorba de o ruptură vezicală, fie de una
uretrală.
Fracturile deschise prin complicaŃiile pe care le pot antrena (infecŃii,pseudartroze infectate) impun un
tratament de mare urgenŃă. ImportanŃa leziunilor cutanate este elementul important de prognostic si
indicaŃie terapeutică al acestor fracturi. După gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de leziuni cutanate ale unei
fracturi (Cauchiox, Duparc) :tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plăgi punctiforme sau liniare ce fac
comunicarea focrului cu exteriorul;tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezintă riscul unei necroze secundare.
Sunt plăgi cu lambouri de vitalitate îndoilenică, plăgi cu zone mari cantuze în jur;tipul III înglobează pierderile
de substanŃă cutanată.
Fracturile deschise trebuie tratate în primele 6 ore de la accident, când rocesul de proteoliză nu a început si
peptomele ce rezultă din el, excelent mediu de cultură microbian, nu sunt frecvent în plagă. GraŃie
antibioticelor tratamentul în condiŃii optime poate fi efectuat până la 12 ore.
Idealul este de a transforma o fractură deschisă într-una închisă si sub protecŃia antibioticelor să i se creeze
condiŃiile de a evolua spre cicatrizarea per pimam a plăgii si spre consolidarea focarului. După toaleta
chirurgicală cu îndepărtarea corpilor străini si excizia Ńesuturilor devitalizate, trebuie realizată o osteosinteză
stabilă care protejează si evoluŃia plăgii cutanate. În plăgile de tipul I se poate realiza o sutură fără excizia
tegumentului si asigură o evoluŃie optimă. În leziunile de tip II este necesară folosirea unor procedee
plastice pentru închidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) si totdeauna o strictă supraveghere a
evoluŃiei plăgii. În leziunile cutanate de tip III închiderea plăgii nu e uneori posibilă nici cu artificii plastice.
Când evoluŃia plăgii cutanate e incertă sau nu se poate închide, se recomandă osteosinteză cu fixator
extern. Plaga nesuturată, acoperită cu mese vaselinate se poate lăsa sub un gips ocluziv (metoda Orr)
pentru ca să granuleze urmând să fie acoperită prin procedee plastice (piele despicat).
Trebuie subliniat că această terapeutică ideală a politraumatismelor, de rezolvare într-un singur timp a
tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat decât în centre specializate sub protecŃia unei reanimări intense si
anestezie adaptată. În traumatismele cranio-cerebrale trebuie să se Ńină cont de sensibilitatea celulelor
nervoase la anoxie si să se utilizeze o anestezie puŃin traumatizantă,care să nu provoace o hipotensiune si
care să fie însoŃită de oxigenare optimă.După importanŃa leziunilor de tratat si localizarea lor se preferă o
anestezie peridurală sau generală sub forma neuroleptanalgeziei de preferinŃă.
3. În cazurile în care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat într-un singur timp -leziuni cerebrale
grave, insuficienŃă respiratorie importantă,lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice
vor trebui esalonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic imediat vital. Leziunile
cu prognostic funcŃional -repararea leziunilor membrelor si centurilor- vot fi amânate pentru a III-a etapă de
tratament secundar. Totusi amânarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie să însemne
abandonarea lor, ci punerea în condiŃii acceptabile de temporizare.
În acelasi timp temporizarea nu trebuie împinsă prea mult, maximum 3 săptămâni, pentru a nu mări prea
mult greutăŃile operatorii prin prezenŃa Ńesutului fibros, a sângerării mai abundente si a osteoporozei
fragmentelor osoase.
Spre deosebire de concepŃia clasică a strictei ierarhizări terapeutice în funcŃie de prognosticul vital al
fiecărei leziuni, tendinŃa de a rezolva în aceeasi sedinŃă operatorie cât mai precoce totalitatea leziunilor,
câstigă din ce în ce mai mult teren datorită avantajelor indiscutabile pe care le prezintă :reluarea precoce a
miscărilor cu recuperarea funcŃională bună la scurt timp după accident;normalizarea precoce a principalelor
funcŃii ale vieŃii vegetative;răsunetul pozitiv psihic ceea ce se răsfrânge asupra procesului de vindecare si
asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul;cresterea importantă a procesului de rezultate finale
complete (A. Denischi, D.Antonescu).