Fecha Vigencia: 17/05/2011

PRESUPUESTO DE
Solicitud N°: 23531842
SEGURO DE AUTOMOTORES Agrupador: TOYOTA CIA FINANCIERA DE
Negocio: ARGENTINA S. A.
Mostrador
Señor/a: PANZIRAGHI, OSVALDO DARIO
Domicilio: RAMOS MEJIA 337 Documento, Tipo y Nro. CUIT 20137874149
Localidad: B6070CYG LINCOLN BUENOS AIRES Fecha de Nacimiento: 14/08/1960
E-mail: abendada@pichettisa.com.ar Teléfono: (02355) 43-0152 FAX:
Ubic. Riesgo LINCOLN (B6070CYG) Teléfono Móvil : (02355) 1564-6230

FRANQUICIA POR FRANQUICIA POR

PLAN COBERTURA DAÑOS PARCIALESROBO PARCIAL AJUSTE EFECTIVO

>> 240 Pack Clásico - Terceros Completo con Granizo: Incendio Total/Parcial; 5 444.00
Granizo Parcial con franquicia fija de $300,-;Robo/Hurto Total y Parcial sin
franquicia; Destruccoón Total.Cláusula de DT: Daños mayores al 80% del
valor del vehículo.

NOTA: TODOS LOS PLANES INCLUYEN: RESPONSABILIDAD CIVIL CON LIMITE EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y PAISES
LIMITROFES.
(*) Se incluye I.V.A.

Hoja 1 de 3
 Fecha Vigencia: 17/05/2011
Solicitud N°: 23531842
Agrupador: TOYOTA CIA FINANCIERA DE
Negocio: ARGENTINA
Mostrador S. A.
Señor/a: PANZIRAGHI, OSVALDO DARIO
Domicilio: RAMOS MEJIA 337 Documento, Tipo y Nro. CUIT 20137874149
Localidad: B6070CYG LINCOLN Fecha de Nacimiento: 14/08/1960
E-mail: abendada@pichettisa.com.ar Teléfono: (02355) 43-0152 FAX:
Teléfono Móvil : (02355) 1564-6230

SOLICITUD de SEGURO de AUTOMOTORES

A CAJA DE SEGUROS S. A.
FITZ ROY 957 C.P.(1414) -CAPITAL FEDERAL TEL. 4857-8800 FAX.

Solicito se asegure en el plan mencionado a continuación, cuya descripción obra precedentemente el vehículo de mi propiedad,
destinado al uso particular exclusivamente y cuyas características se detallan seguidamente:

Vehículo: TOYOTA HILUX SRV 4X4 CABINA DO BLE 3.0 TD C:04 P:04 2040 modelo 2011 ( 28603 ) Suma Asegurada Inicial $ $175,200.00

JSN00181
Patente: ................................... Motor: ............................................................. Chasis/Bastidor: .............................................................
ACCESORIOS CALEFACTOR ACOND.AIRE
ASEGURADOS ROBO CONTENIDO HASTA $1000 Color: .......................................................

Km Recorrido: ..............................................

Conforme Plan: ................. Opción: .......... CON DAÑOS: SIN DAÑOS: Estimación: $......................................
Optimo: Muy Bueno: Bueno: Aceptable: N.R.C.:
Vidrios Tonalizados.: 1-Sin Tono: 2-Aceptable : 3-Oscuro: Defensas Especiales: No posee: Tipo "A" : Tipo "B":
Documentación del vehículo: Tít. de Propiedad: Céd. Verde: Bol. de Compra/Venta: Otros:...................................
A nombre del Asegurado: Terceros:
CAJA DE LA COMPANIA
Forma de Cobro: ..........................................
¿Quién conduce el vehículo asegurado? .................................................................... El vehículo tiene garage? : Si No

Firma del Titular de la Tarjeta Firma del Titular del Seguro Fecha Firma / Código Inspector
En la fecha he verificado el automotor, el que reune condiciones de asegurabilidad y sus referencias son concordantes con las
mencionadas en el presente.
Observaciones:

Me doy por expresamente notificado que La Caja,de conformidad con el Reglamento General de la Actividad Aseguradora(punto25.1.5.1)
exige,para la cobertura de responsabilidad civil,el cumplimiento de la revisión técnica obligatoria,en los casos que enla jurisdicción enla que se
asegure el vehículo se encuentre en funcionamiento dicho sistema,de acuerdo a la información suministrada por la AGENCIA NACIONAL DE
SEGURIDAD VIAL.
De conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Actividad Aseguradora (punto 25.2.2), presto conformidad para que la entrega de toda
documentación vinculada con la presente solicitud (póliza, propuestas de renovación, endosos, certificados de cobertura, constancias de
coberturas e informes sobre el estado de la póliza y/o certificados) sea efectuada por medio electrónico a la dirección de correo electrónico antes
consignada u otra que la reemplace.

Firma Asegurado: .............................................................

Hoja 2 de 3
 Fecha Vigencia: 17/05/2011
PRESUPUESTO DE Solicitud N°: 23531842
SEGURO DE AUTOMOTORES Agrupador: TOYOTA CIA FINANCIERA DE
ARGENTINA S. A.
Señor/a: PANZIRAGHI, OSVALDO DARIO Negocio: Mostrador
Domicilio: RAMOS MEJIA 337 Documento, Tipo y Nro: CUIT 20137874149
Localidad: B6070CYG LINCOLN Fecha de Nacimiento: 14/08/1960
BUENOS AIRES Teléfono: (02355) 43-0152 FAX:
E-mail: abendada@pichettisa.com.ar

A continuación le detallamos los costos y las coberturas que le ofrecemos para su vehículo:
TOYOTA HILUX SRV 4X4 CABINA DO BLE 3.0 TD C:04 P:04 2040 modelo 2011
ACCESORIOS CALEFACTOR ACOND.AIRE
ASEGURABLES ROBO CONTENIDO HASTA
Cod. Veh.: 28603 $1000

Suma Asegurable Inicial: $ $175,200.00 Ubic. Riesgo LINCOLN (B6070CYG)

FRANQUICIA POR FRANQUICIA POR
PLAN COBERTURA DAÑOS PARCIALES ROBO PARCIAL
AJUSTE EFECTIVO

>> 240 Pack Clásico - Terceros Completo con Granizo: Incendio Total/Parcial; 5 444.00
Granizo Parcial con franquicia fija de $300,-;Robo/Hurto Total y Parcial sin
franquicia; Destruccoón Total.Cláusula de DT: Daños mayores al 80% del
valor del vehículo.

NOTA: TODOS LOS PLANES INCLUYEN: RESPONSABILIDAD CIVIL CON LIMITE EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y PAISES
LIMITROFES.
(*) Se incluye I.V.A.

CAJA DE SEGUROS S. A. DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO

FITZ ROY 957 C.P.(1414) -CAPITAL FEDERAL
TEL. 4857-8800 FAX.
Tipo: PICK-UPS DE CLASE "A"

Nro. de motor:
Nro. de póliza: En trámite Nro. de endoso: Marca: TOYOTA HILUX SRV 4X4 CABINA DO BLE

PANZIRAGHI, OSVALDO DARIO Nro. de carrocería:

RAMOS MEJIA 337
Dominio: JSN00181
B6070CYG LINCOLN BUENOS AIRES
TE: (02355) 43-0152 FAX: Año: 2011

SEGURO OBLIGATORIO AUTOMOTOR CONFORME DECRETO 1716/08 (Reglamentario

de la Ley Nacional de Tránsito y Seguridad Vial N° 26363)

Vigencia de cobertura: Darío Moreno

desde las 12 hs. del día 17/05/2011 hasta las 12 hs. del día 17/06/2011 Gerente General

OBSERVACIONES: CONDICION VIDRIOS POLARIZADOS OK

NOTA: La posesión de este comprobante obligatorio será prueba suficiente de la vigencia del seguro obligatorio de automotores exigido por el
articulo 68 de la Ley N° 24449..Conforme el articulo 2° de la Disposición N° 70/2009 de la AGENCIA NACIONAL DE SEGURIDAD VIAL, la falta de
portación del recibo de pago de la prima del seguro obligatorio por parte del conductor del vehículo, no podrá se aducida por la Autoridad de
Constatación para determinar el incumplimiento de los requisitos para la circulación.

Hoja 3 de 3