Sunteți pe pagina 1din 75

4 RELAŢII FUNDAMENTALE

MANDIBULO-CRANIENE
Din infinitatea poziţiilor mandibulo-craniene statice posibile, cele mai importante
sunt aşa-numitele poziţii fundamentale ale mandibulei sau relaţii intermaxilare de referinţă,
utile atât din punct de vedere al studiului funcţiilor sistemului stomatognat, cât şi din punct
de vedere clinic. În mod normal, în relaţiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula
stabileşte următoarele poziţii: relaţia de postură, relaţia centrică, relaţia de intercuspidare
maximă. Investigarea clinică şi paraclinică a rapoartelor intermaxilare fundamentale
constituie elemente de referinţă în evaluarea stării de normalitate, precum şi a gradului de
efectuare a morfologiei şi funcţiilor sistemului stomatognat.

4.1. RELAŢIA DE POSTURĂ MANDIBULARĂ

4.1.1. Definiţie
În fazele nefuncţionale, mandibula se află în poziţie de echilibru a musculaturii
mobilizatoare, care stabileşte astfel poziţia în spaţiu. Deşi unii autori au considerat că
poziţia de postură a mandibulei este realizată prin contracţia tonică echilibrată a grupelor
antagonice, Posselt şi Dawson găsesc că relaţia de postură este asigurată mai ales printr-o
stare de tonicitate a muşchilor ridicători ai mandibulei şi în primul rând, a fasciculului
posterior al temporalului. Prin urmare, poziţia posturală mandibulară se realizează prin
acţiunea antigravifică a ridicătorilor care împiedică mandibula să coboare sub acţiunea
propriei ei greutăţi. Este o poziţie relativ pasivă, din care pleacă şi spre care revin toate
mişcările mandibulare.
Posselt defineşte poziţia sau relaţia de postură drept relaţia dintre mandibulă şi
craniu care se întâlneşte cel mai frecvent atunci când subiectul se află în poziţie
ortostatică sau aşezat, într-o stare de relativă pasivitate (prin pasivitate autorul înţelege:
respiraţie liniştită şi un calm relativ, psihic şi emoţional).
Academy of Prosthodontics oferă următoarea definiţie: „Poziţia posturală a
mandibulei este poziţia habituală, atunci când pacientul este relaxat, în poziţie ortostatică,
iar condilii se află într-o poziţie neutră fără a fi forţaţi în cavitatea glenoidă". Pentru
Merle Beral, relaţia posturală este „poziţia pe care o ocupă mandibula unui individ calm,
relaxat, respirând normal pe nas, în poziţie aşezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat
după planul de la Frankfurt, muşchii fiind în stare de repaus aparent. Această poziţie este
involuntară „.
După Lejoyeux, poziţia de postură (de repaus) este poziţia de echilibru tonic al
complexului muscular, de la care pleacă şi la care ajung toate mişcările mandibulei.
Având în vedere aspectele menţionate, putem defini relaţia de postură prin suma
rapoartelor mandibulo-craniene atunci când mandibula se află în poziţie posturală faţă de
craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui).

4.1.2. Factori ce determină relaţia de postură


În urma unor observaţii îndelungate, Thompson a ajuns la concluzia că poziţia de
postură mandibulară în raport cu craniul se stabilizează încă de la 3 luni şi rămâne
constantă toată viaţa, nefiind influenţată de prezenţa sau absenţa dinţilor. Utilizând metode
de investigare diferite, Hickey, Williams şi Woelfel au efectuat un studiu asupra
dimensiunii, verticale a poziţiei de postură şi au găsit-o invariabilă prin determinări făcute
la intervale de 1-3 ani. Cercetările efectuate în ultimul sfert de secol demonstrează
variabilitatea poziţiei de postură mandibulară în raport cu diverşi factori. Loef a semnalat
variabilitatea poziţiei de postură în funcţie de stările emoţionale, de tonicitatea muşchilor
mobilizatori, în timp ce Atwood aminteşte 30 de factori care ar fi responsabili de alterarea
poziţiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural antigravific al uşoarei
contracţii ce asigură poziţia de postură mandibulară, majoritatea autorilor incriminează în
acest caz un reflex muscular exagerat.
Poziţia posturală a mandibulei reprezintă de fapt efectul unei sume de reflexe
neuromusculare, cu punct de plecare în receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaţie
temporo-mandibulară, care prin acţiunea conjugată duc la poziţionarea mandibulei în
fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifestă activator în cazul
musculaturii ridicătoare şi inhibitor în cazul musculaturii coborâtoare a mandibulei.
Această acţiune diferenţiat coordonată face parte din reflexul de inhibiţie reciprocă
(Barrelle) ce realizează inhibiţia coborâtorilor şi creşterea tonicităţii ridicătorilor.
În concepţia lui Bril şi Tryde, la realizarea relaţiei de postură a mandibulei participă
atât elemente active, cât şi elemente pasive (fig. 4.1.).

Fig. 4.1. – Elemente care determină relaţia de


postură
Elemente pasive:
- complex structural muşchi-tendon
- acţiunea pasivă a elementelor articulare şi
periarticulare
- acţiunea barică negativă
Elemente active:
- muşchi
- SNC
A. Elemente pasive

a. Complexul structural muşchi-tendon cuprinde elementele contractile formate din


fibrele musculare şi ţesutul conjunctiv ce formează endomisium, perimisium, fascia şi
tendonul de inserţie. În componenţa muşchiului, o parte din ţesutul conjunctiv este dispus în
paralel cu elementul contracţii (perimisium şi endomisium), iar altă parte (tendonul) este
dispus în serie. Acest complex morfologic, în afara fazelor funcţionale, se comportă ca un
corp fizic cu proprietăţi vâscoelastice, ce se manifestă pasiv prin tendinţa de conservare a
formei şi dimensiunilor, precum şi prin revenirea la forma iniţială în urma deformării sale
sub acţiunea unei forţe limitate. În absenţa acţiunii elementului contractil, vâscoelasticitatea
ţesutului muscular şi conjunctiv din componenţa muşchiului reprezintă una din forţele ce se
opun coborârii mandibulei sub poziţia posturală. După Griffin şi Malor, 10-20% din forţa
tonusului este dată de elasticitatea pasivă a muşchiului.
b. Acţiunea pasivă a ţesuturilor articulare şi periarticulare a fost studiată de către
Oishi pe cadavre proaspete. După ce mandibula a fost adusă în poziţie de intercuspidare
maximă, utilizând două piese metalice rigide prevăzute cu nişte orificii, au fost forate în
craniu, coronoidă şi marginea posterioară a colului condilului, orificii corespunzătoare
celor din piesele metalice. Prin intermediul pieselor metalice şi al orificiilor forate,
mandibula a fost fixată cu condilul centrat în cavitatea glenoidă. A fost secţionată piesa şi
s-au degajat articulaţiile temporo-mandibulare de ţesuturile moi, exceptând capsula
ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare. După îndepărtarea pieselor metalice de
fixare şi reper, s-a acţionat asupra ramului mandibular secţionat, deplasând condilul.
Verificând distanţa dintre orificii cu ajutorul piesei de fixare şi reper, se observă că ele
corespund poziţiei anterioare deformării. Din experimentul de mai sus se deduce că
ţesuturile articulare prezintă proprietăţi vâscoelastice care contribuie la conservarea unei
anumite poziţii cranio-mandibulare.
c. Acţiunea barică negativă (acţiunea presiunii negative). Presiunea negativă din
cavitatea orală a fost pusă în evidenţă de Donders încă din anul 1875. Atunci când gura
este închisă, iar mandibula se află în intercuspidare maximă, faţa dorsală a limbii este în
contact cu palatul dur. Prin coborârea mandibulei sub acţiunea forţei de gravitaţie se
realizează o coborâre a limbii, astfel că între faţa dorsală a acesteia şi palatul dur apare un
spaţiu constant (spaţiul lui Donders). Coborârea mandibulei şi închiderea ermetică a
cavităţii orale – anterior prin chinga labială şi posterior prin contactul între faţa dorsală a
limbii şi palatul moale – generează un vid oral care are o valoare de 5-7 mm mercur (după
Donders) şi 9,7 cu variaţii între 3-18 mm mercur (după Faingenblum). Forţa de 300 g
generată de vidul oral este suficientă (după Timmer) pentru a contracara greutatea
mandibulei iară a mai fi nevoie de acţiunea altor factori.
În favoarea acţiunii elementelor pasive de menţinere a poziţiei de postură a
mandibulei, pledează, înregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromiografice ale
muşchilor manducatori.

B. Elemente active

Elementele active ale relaţiei posturale mandibulare sunt reprezentate de muşchi şi


sistemul nervos care fi activează. Unitatea morfologică şi funcţională care realizează
tonusul necesar menţinerii mandibulei în poziţie de postură, este unitatea motorie, formată
din neuronul motor şi loialitatea fibrelor musculare inervată de axonul său. Activarea sau
inhibarea unităţii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli veniţi de la periferie, care
întreţin muşchiul într-o stare de contracţie tonică cu nivelul mai mult sau mai puţin ridicat,
după cum o cer condiţiile fiziologice. Controlul reflex al poziţiei posturale mandibulare
reprezintă o achiziţie mai recentă în gnatologie, importanţa clinică a conceptului constând
în faptul că admite variabilitatea poziţiei de „repaus fiziologic” a mandibulei. Brodie,
Ackermann şi Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziţiei de
postură în cadrul schemei bine cunoscute (fig. 4.2.), Completând schema lui Brodie şi
Ackermann, Lejoyeux este de părere că poziţia posturală a mandibulei depinde de un
factor muscular şi unul nervos.

Fig. 4.2. – Schema Brodie,


Ackermann, Lejoyeux

a. Factorul muscular acţionează printr-un triplu antagonism (Lejoyeux):


1. Antagonismul muşchilor cefei şi al muşchilor prevertebrali care echilibrează
poziţia capului în raport cu coloana vertebrală cervicală, asigurând totodată flexia şi
extensia capului în timpul flexiei, mandibula este împinsă către înainte şi în sus, în timp ce
în extensie coboară şi se retrudează. De aici rezultă consecinţa dependenţei poziţiei
posturale mandibulare de echilibrul celor două grupe musculare antagoniste: grupa
muşchilor cefei şi a muşchilor prevertebrali.
2. Antagonismul muşchilor manducatori, care, având una din inserţiile lor pe osul
mandibular, determină deplasarea acestuia către grupul muscular a cărui contracţie
predomină: ridicători faţă de coborâtori, retractori faţă de propulsori.
3. Antagonismul muşchilor ce solicită limba, prin rezultanta lor se mobilizează şi
mandibula datorită fenomenului de homotropie linguo-mandibulară. Poziţia limbii rezultă
ea însăşi din echilibrul antagonic al muşchilor stiloglos, palatoglos şi faringoglos, care tind
să ridice limba, şi hioglos, lingual inferior, ceratoglos, care tind să coboare masa musculară
a limbii. Dar aceasta este fixată de corpul mandibular prin cel mai puternic muşchi al său –
genioglosul – astfel încât poziţia limbii influenţează direct poziţia mandibulară.
b. Relaţia posturală este influenţată şi de factorul nervos, care intervine direct în
stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremităţii cefalice. Din
coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe
musculare, rezultă o poziţie posturală mai mult sau mai puţin echilibrată.
Posselt atrage atenţia asupra posibilităţii modificării poziţiei posturale normale la
pacienţi cu modificări patologice ale sistemului stomatognat (abraziune, edentaţie, etc.) sau
modificări sistemice. Pentru acest autor, poziţia posturală este influenţată de nenumăraţi
factori cum ar fi: postura capului şi corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici
ce influenţează tonusul muscular, vârsta, aferente proprioceptive de la dentiţie şi muşchi,
schimbări ocluzale cum ar fi atriţia, durerea, bolile musculare şi spasmul muscular,
afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare. Poziţia de postură nu este, prin urmare, o
poziţie definitivă şi imuabilă, de unde posibilitatea apariţiei unor poziţii posturale
nefiziologice.
La pacienţii cu over-jet accentuat, se întâlneşte o poziţie posturală atipică ce se
caracterizează prin poziţia uşor avansată a condililor în cavitatea glenoidă, datorită unei
contracţii a propulsorilor, cu scopul de a compensa over-jet-ul pronunţat. Mandibula apare
împinsă înainte, iar faţa ia un aspect caracteristic („Sunday face”). Se pare că în felul
acesta relaţia posturală atipică favorizează respiraţia, vorbirea, dar duce la excursii
exagerate mandibulare în timpul exercitării funcţiilor. Astfel, Posselt diferenţiază poziţia
posturală mandibulară normală, atipică şi anormală.
Studii electromiografice efectuate asupra muşchilor mobilizatori, atunci când
mandibula se află în poziţie de postură, au arătat trasee izoelectrice de linişte bioelectrică,
ceea ce înseamnă că în această poziţie tonusul muscular este la un nivel minimal. Posselt a
reuşit totuşi să recolteze potenţiale bioelectrice de la nivelul fasciculului anterior al
temporalului, atunci când mandibula se află în poziţie posturală. Garnick şi Ramfjord au
înregistrat biopotenţiale culese la nivelul fasciculului anterior al temporalului în aceeaşi
situaţie clinică. Moyers, Jarabak, Carsso şi Latif au observat că muşchiul temporal, care are
un rol important în realizarea posturii mandibulare, prezintă o mare labilitate.

4.1.3. Inducerea clinică a relaţiei de postură


În vederea obţinerii relaţiei de postură surit necesare anumite condiţii: bolnavul va fi
aşezat cu capul nesprijinit, în cabinet atmosfera va fi calmă, plăcută, zgomotele reduse,
lumina şi culorile nestridente, iar conversaţia cu pacientul va fi una obişnuită, fără
semnificaţie afectivă. Bolnavul va respira liniştit, lăsând mandibula sub influenţa reflexului
de poziţionare a mandibulei antigravific.
Facilitarea inducerii relaţiei de postură este realizată prin utilizarea unor teste
fonetice care au însă mai mult semnificaţie funcţională decât de postură:
1. testul Wild – pacientul pronunţă cuvinte ce conţin fonema „A”: mama, Ema, Ohio;
2. testul Silvermcmn – utilizează cuvinte ce conţin fonema „S”: pas. dus-întors,
Mississippi;
3. testul Robinson – ferfeniţă, fe, ve;
4. numărătoarea de la 60 la 70.
După deglutiţie sau după utilizarea unuia din testele de| mai sus. în condiţiile
menţionate, bolnavul rămâne în relaţie de postură.
Apreciem corectitudinea relaţiei de postură verificând reperele caracteristice.

4.1.4. Reperele relaţiei de postură


În cazul relaţiei posturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaţii morfologice şi
funcţionale:
a. Reper articular
La nivelul articulaţiei temporo-mandibulare condilii se află în poziţie centrată,
neforţată în cavitatea glenoidă, cu excepţia poziţiilor de postură anormale, când condilii
pot fi plasaţi într-o poziţie excentrică.
Relaxarea musculară şi trecerea mandibulei într-o stare de postură se însoţesc, după
părerea noastră, de o tanslaţie anterioară a mandibulei în totalitatea sa, centrarea condilului
fiind valabilă numai în 15% din cazuri (vezi concepţia gnatologică privind „Point
Centric”). În restul cazurilor, condilii ocupă o poziţie uşor anterioară în cavitatea glenoidă
(vezi concepţia „Long Centric”-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este
permisă o deplasare anterioară a mandibulei între 0,2-1,7 mm.
b. Reper muscular
Muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii cefei, prevertebrali ai limbii se află într-
un echilibru tonic antigravific, de obicei fără expresie electromiografică.

c. Reper osos
Osul mandibular se află într-o poziţie convenabilă faţă de maxilar, astfel ca distanţa
gnation-subnazale să respecte o dimensiune verticală în limitele unei normalităţi stabilite
prin diverse criterii (dimensiunea verticală de postură este mai mare decât etajul mijlociu
cu valoarea spaţiului ocluzal), mandibula fiind situată median.
Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale de postură se dovedeşte
a fi de mare importanţă mai ales în dezechilibrele grave sau în pierderea rapoartelor
intermaxilare prin edentaţii întinse situate în zonele laterale. Refacerea înălţimii etajului
inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţional şi ale unei
posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face atât pentru
poziţia posturală a mandibulei (dimensiunea verticală de postură), cât şi pentru poziţia de
intercuspidare maximă (dimensiunea verticală de intercuspidare) prin măsurarea distanţei
dintre un punct situat pe mandibulă (reper mobil) şi un punct de pe maxilar (reper fix). De
obicei, măsurarea se face între gnation şi subnazale (fig. 4.3.). Diferenţa dintre
dimensiunea verticală de postură şi dimensiunea verticală de intercuspidare reprezintă
spaţiul interocluzal.
În scopul determinării dimensiunii verticale sunt utilizate metode antropometrice şi
funcţionale: metoda Willis, metoda Wright, metoda Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey
etc.
Metode antropometrice fără repere preextracţionale
Reprezintă eventualitatea cea mai frecventă de determinare a dimensiunii verticale a
etajului inferior, bolnavul prezentându-se la medic pentru prima oară în faza de edentat
total. Cele mai frecvente metode antropometrice. Fără repere preextracţionale, sunt
următoarele:
 metoda Leonardo da Vinci compară dimensiunea etalon măsurată nasion-
subnazale cu dimensiunea modificată subnazale-gnation; între aceste dimensiuni
trebuie să existe egalitate perfectă (fig. 4.4.);
 metoda Leonardo da Vinci modificată adaugă la dimensiunea etalon 1 cm, sau
impune măsurarea de la ophrion la subnazale (fig. 4.4.);

Fig. 4.4. – Metoda Leonardo da Vinci, clasică şi modificată


 metoda Boianov consideră segmentul etalon reprezentat de distanţa
intercomisurală care se raportează la distanţa măsurată între punctul plasat la
intersecţia liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roşului buzelor şi gnation;
datorită modificărilor survenite prin edentaţie totală, materializate prin
diminuarea roşului buzelor, invaginarea acestora,
relaxarea fentei în ansamblu, care toate fac ca metoda
Boianov să devină impracticabilă, în clinica de
Gnatoprotetică din Iaşi utilizăm metoda Boianov
modificată de Burlui în cadrul căreia reperul etalon
comisură-comisură a fost înlocuit cu distanţa interpupilară;
 metoda Willis consideră segmentul etalon ca fiind distanţa
între fanta labială şi unghiul extern al ochiului; acest
segment etalon se compară cu segmentul variabil
reprezentat de distanţa gnationsubnazale utilizând un
instrument special, ocluzometrul Willis (fig. 4.5.);

Fig. 4.5. – Metoda Willis


 metoda planului de la Frankfurt (metoda Landa) urmăreşte egalitatea perfectă
între segmentul superior măsurat din vertex la planul lui Frankfurt şi segmentul
inferior măsurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular;
 metoda compasului de aur Appenrodt utilizează un compas special construit care
materializează distanţa optimă a etajului inferior care, după acest autor, reprezintă
3/5 din distanţa subnazale-gnation măsurată când bolnavul ţine gura deschisă (fig.
4.6.).

Metodele antropometrice se cer completate totdeauna prin metode funcţionale. În


cazul în care metodele antropologice nu se verifică prin metode funcţionale se ia drept
criteriu de referinţă metoda funcţională sau se realizează un compromis între cele două
determinări.
Metodele funcţionale
În scopul determinării dimensiunii verticale prin metode funcţionale se poate utiliza
metoda electromiografică, care oferă criterii obiective privind obţinerea relaţiei posturale
prin înregistrarea liniei izoelectrice (de repaus muscular) caracteristice relaţiei de postură.
În utilizarea metodei electromiografice se poate aplica şi metoda bio-feed-back-ului în
cadrul căruia bolnavul îşi controlează singur starea de relaxare până la obţinerea liniei
izoelectrice.
Alte metode utilizate în cadrul metodelor funcţionale substituie relaţia de postură cu
relaţii mandibulo-craniene de dinamică funcţională fonetică. În acest caz nu se mai
înregistrează spaţiul, de inocluzie fiziologică ci cu ajutorai unor teste fonetice se
înregistrează spaţiul minim de vorbire.
Metoda Wild utilizează pentru determinarea spaţiului minim de articulare fonetică
fonema „ma”, prin pronunţarea unor cuvinte de tipul: „mama”, „Ema”, „Ohio”, deoarece
la sfârşitul pronunţărilor între arcade apare spaţiul minim de articulare fonetică.
Metoda Robinson utilizează pentru determinarea spaţiului minim de articulare
fonetică fonemele: „fe”, „ve”, plasate la sfârşitul cuvintelor.
Metoda Silvermann utilizează teste fonetice ce conţin fonema „esse” terminală în
cuvinte cum sunt: „tendresse”, „caresse”, „liesse” etc.
În practică utilizăm toate aceste metode în succesiunea Wild-Silvermann, deoarece
prima metodă obţine o coborâre mai mare a mandibulei dar şi o relaxare musculară
corespunzătoare, în timp ce a doua metodă aduce mandibula la o dimensiune verticală
funcţională convenabilă.
d. Reper dentar
Între cele două arcade există un spaţiu de 2-4 mm, denumit de Thompson şi Izard
spaţiul de inocluzie fiziologică. Acesta se mai numeşte şi spaţiul interocluzal şi este la
nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7 mm (Barrelle). Mai poartă
denumirea de clearance interocluzal sau „free way space”.
Determinarea spaţiului interocluzal se face trasând cu creionul chimic pe faţa
vestibulară a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari în
relaţie centrică şi în relaţie de postură. Diferenţa dintre cele două linii se măsoară cu o riglă
sau compas şi este de 2-4 mm (spaţiul lui Thompson şi Izard) (fig. 4.3. a, b, c).
Un alt mod de măsurare a spaţiului interocluzal constă în determinarea dimensiunii
verticale de postură şi a dimensiunii verticale în relaţie centrică la nivelul etajului inferior
(Sn-Gn). Diferenţa dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spaţiul minim de vorbire,
denumit şi în acest fel datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice.
Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale de postură se dovedeşte
a fi de mare importanţă în pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaţii întinse, dar mai
ales în dishomeostaziile decompensate. Refacerea înălţimii etajului inferior în aceste
situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţional şi ale unei relaţii de postură
optime.
Datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice, a mai fost
denumit şi spaţiul minim de vorbire. Spaţiul liber are o mare variabilitate legată de gradul
de abraziune dentară, pierderea dinţilor în zona laterală, existenţa unui spasm muscular etc.
Garnick şi Ramfjord consideră distanţa interocluzală în funcţie de traseul electromiografîc,
denumind-o distanţa electromiografică interocluzală ca fiind de 3,3 mm, în timp ce distanţa
interocluzală clinică era de 1,7 mm. La unii subiecţi, autorii citaţi au găsit un câmp
electromiografic liber de până la 11,1 mm. Spaţiul liber interocluzal poate fi mărit sau
micşorat în cadrul aceleiaşi poziţii posturale prin ridicarea sau coborârea ocluziei.
În scopul determinării free way space-ului, Barrelle utilizează un stimulator electric
asemănător miomonitorului Jankelson. Electrozii aşezaţi pretragian stimulează direct sau
indirect muşchii ridicători. Stimulatorul utilizat are o frecvenţă fundamentală mai mică de
3000 Hz şi o frecvenţă a trenurilor de impulsuri de 1 pe secundă, cu o durată de 12 ms.
În cazul în care spaţiul de inocluzie este normal, arcadele se lovesc, în timpul
stimulării, cu un zgomot caracteristic.
Dacă contractul nu se produce înseamnă că free way space-ul este mărit, iar
dimensiunea verticală de ocluzie este micşorată.
e. Reper labial
Buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge.
f. Reper lingual
Între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină trebuie să existe un spaţiu numit spaţiul
Donders, similar clearance-ului ocluzal.
Importanţa poziţiei posturale a mandibulei ca poziţie de referinţă în reabilitările
ocluzale rezidă tocmai în conservarea spaţiului interocluzal şi a echilibrului neuromuscular
al muşchilor extremităţii cefalice. Comparând clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul
normal, se poate stabili măsura în care există o abatere de ia morfologia şi funcţia normală,
precum şi orientarea privind necesitatea înălţării planului de ocluzie.

4.2. RELAŢIA CENTRICĂ


4.2.1. Definiţie
După părerea tuturor autorilor care s-au ocupat în cercetările lor de poziţiile
mandibulo-craniene, relaţia centrică se dovedeşte a fi de cea mai mare importanţă ca
poziţie fundamentală de referinţă în aprecierea stării de echilibru a sistemului stomatognat,
ca şi în marile reabilitări ale ocluziei.
În anul 1905, Campion, studiind mişcările de închidere şi deschidere pe care le
execută mandibula, a observat că pentru o anumită amplitudine acestea se realizează printr-
o mişcare de rotaţie pură.
Preocupat de interesarea articulaţiei temporo-mandibulare în fiziologia şi patologia
sistemului stomatognat, în anul 1920, McCollum numeşte axa mişcării de rotaţie pură a
condililor în cavitatea glenoidă „Terminal hinge axis” şi imaginează un procedeu de
înregistrare a acesteia cu ajutorul unui dispozitiv pe care l-a denumit „Hinge axis locator”.
Poziţia mandibulo-craniană în care condilii pot efectua mişcări de rotaţie pură în
jurul axei balama (axa terminală de închidere) a fost denumită ulterior poziţie de retruzie
neforţată, poziţie ligamentară, relaţie centrică.
Nenumăratele definiţii şi interpretări ale relaţiei centrice constituie tot atâtea surse
de controversă ştiinţifică reprezentând adevărate jaloane de evoluţie a concepţiilor în
aceste domenii. Considerăm că trecerea lor în revistă poate îndepărta unele confuzii
existente în momentul actual în literatura de specialitate, oferind în acelaşi timp unele
criterii de orientare într-un domeniu controversat.
Una din cele mai vechi definiţii ale relaţiei centrice aparţine Societăţii Naţionale de
Protetică din Statele Unite ale Americii şi datează din 1930: „Mandibula este în relaţie
centrică atunci când condilii se află în poziţia lor cea mai retrudată din care maxilarele
pot face mişcări laterale”. Definiţia pleacă de la înregistrările arcului gotic obţinute de
Gysi în 1908 şi reluate în 1929 când autorul face cunoscute opiniile sale privind
reproductibilitatea poziţiei retrudate a mandibulei (Griffin şi Mallor). Deşi Gysi în scrierile
sale atrăgea atenţia asupra unui anumit grad de deschidere a gurii, definiţia oferită de
Societatea Naţională de Protetică nu se referea la o anumită dimensiune verticală, luând în
consideraţie numai rapoartele retrudate ale condililor în articulaţia temporo-mandibulară,
fapt pentru care prin relaţia centrică se înţelegea numai raportul mandibulo-cranian în sens
orizontal, antero-posterior.
Griffin, Mallor şi alţii sunt de acord cu această definiţie, fiind ei înşişi de părere că
relaţia centrică este cea mai posterioară poziţie mandibulară neforţată din care mandibula
poate exercita mişcări laterale libere.
Saadoun consideră relaţia centrică drept raportul mandibulo-cranian cu condilii
mandibulari în poziţia cea mai posterioară, cea mai înaltă şi mediană, de la care se pot
efectua toate mişcările mandibulare. Faţă de definiţia Societăţii Naţionale de Protetică,
care lua în considerare numai poziţia centrică a condililor în cavitatea glenoidă,
caracterizând-o drept o relaţie de poziţionare orizontală antero-posterioară a mandibulei
faţă de craniu, definiţia lui Saadoun precizează un al doilea element definitoriu în
determinarea poziţiei centrice mandibulo-craniene: osul mandibular este reperat in sens
transversal prin aşezarea sa pe linia mediană.
În anul 1968 Academia de Protetică Dentară din Statele Unite a definit relaţia
centrică în modul următor: „relaţia centrică a maxilarelor este cea mai retrudată poziţie
fiziologică a mandibulei faţă de maxilar, către şi de la care pot fi efectuate mişcări de
lateralitate. În această relaţie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se
află in apropiere de axul balama”. Deşi eludează reperarea transversală a mandibulei în
relaţia centrică, definiţia Academiei de Protetică are meritul de a readuce în discuţie
faptul că gradul de „separare a maxilarelor poate fi diferit”. Dar această ultimă precizare
dovedeşte insuficienţa definiţiei mai sus amintite, care pentru aceeaşi relaţie centrică
admite de fapt mai multe poziţii mandibulo-craniene.
Chestiunea fundamentală a acestei definiţii, ca şi a altora de acelaşi gen, constă în a
confunda înregistrarea relaţiei centrice cu înregistrarea axei de rotaţie pură. într-adevăr, în
cadrul înregistrării axului şarnieră, mandibula este poziţionată pe linia mediană cu condilii
retrudaţi în cavitatea glenoidă, păstrând posibilitatea mişcărilor de lateralitate mandibulară.
Axul terminal îşi păstrează poziţia la dimensiuni verticale diferite, începând cu
dimensiunea verticală de ocluzie şi sfârşind cu dimensiunea verticală din momentul trecerii
de la mişcarea de rotaţie pură la mişcarea combinată de rotaţie şi translaţie, care presupune
mobilizarea anterioară a condililor şi posterioară a axelor instantanee de rotaţie. Cea de a
doua limită a poziţiei mandibulare corespunde unei deschideri între marginile incizale de
19 mm după Posselt şi 27 mm după Ramfjord şi Ash (fig. 4.7.).

Fig. 4.7. – Deschiderea interincizală corespunzătoare rotaţiei pure


IM = intercuspidare maximă
RC = relaţie centrică
h = spaţiul de incluzie fiziologică
a = 12" I-II = 19-27mm

După părerea noastră, din multitudinea poziţiilor pe care le ocupă mandibula atunci
când execută o mişcare de rotaţie pură, una singură este în relaţie centrică, şi anume cea
aflată la o dimensiune verticală normală. De altfel, una din cele mai complete definiţii,
aparţinând lui Carl O'Boucher, arată că: „relaţia centrică este relaţia care există între
mandibulă şi craniu ia o dimensiune verticală de ocluzie cometă, cu condilii situaţi în
poziţia lor cea mai retrasă, neforţată in cavitatea glenoidă, poziţia de la care suni posibile
mişcările de lateralitate şi o uşoară mişcare de retruzie”.
Din cele expuse până aici rezultă că definiţia relaţiei centrice a cunoscut formulări
variate, datorită interpretărilor diferite ce s-au dat acestei importante poziţii mandibulo-
craniene, evoluând de la stabilirea poziţiei centrice a condililor în cavităţile glenoide, la
precizarea rapoartelor mandibulo-craniene în cele trei direcţii ale spaţiului: sagital,
transversal, vertical.
Prin relaţie centrică mandibulo-craniană se înţelege acea poziţie mandibulară
obţinută prin contracţia echilibrată a muşchilor manducatori, cate determină
corespondenţa planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune verticală corectă
(în ocluzie pentru pacientul dentat), cu condiţii centraţi în cavitatea glenoidă (V.
Burlui).
Trebuie făcută o menţiune în legătură cu termenul de „relaţie centrică” ce s-a
încetăţenit în literatura de specialitate din ţara noastră şi care a fost folosit într-o vreme
alături de termenul „relaţie centrată”. Ambii termeni se referă de fapt la acelaşi raport
mandibulo-cranian, de referinţă în studiul staticii şi dinamicii mandibulare, cât si în terapia
restauratoare a disfuncţiilor sistemului stomatognat. Diferenţa de formulare provine din
traducerea din limba franceză a termenului „relation centrée” (relaţie centrată) şi preluarea
termenului „Centric Relation” (relaţie centrică) din literatura de specialitate nordică,
engleză şi americană.

4.2.2. Concepţii privind relaţia centrică


Relaţia centrică reprezintă unul dintre cele mai controversate domenii ale
gnatologiei. De mai multe decenii această poziţie mandibulo-craniană face obiectul a
numeroase cercetări menite să clarifice implicaţiile poziţiei fundamentale de relaţie
centrică a mandibulei în patologia sistemului stomatognat, precum şi definirea factorilor ce
o condiţionează, mijloacele de redresare etc.

A. Concepţia anatomică
Încă de la începuturile cercetărilor în acest domeniu, relaţia centrică a fost
caracterizată ca o poziţie pasivă anatomică, realizată fără intervenţia unor relee funcţionale.
De altfel, primele cercetări, efectuate de McCollum şi Stuart au descris relaţia centrică
drept o relaţie mandibulo-craniană retrudată, precizând raporturile articulare ce permit
realizarea ei. Ulterior, Ramfjord şi Ash, Brill şi alţii au denumit-o relaţie ligamentară,
datorită influenţării sale prin intermediul ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare,
care ar ghida poziţionarea pasivă a osului mandibular, iară intervenţia activă a muşchilor
mobilizatori. Din punct de vedere anatomic, raporturile mandibulo-craniene în poziţie de
relaţie centrică privesc rapoartele la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, la nivelul
corpului mandibular şi la nivelul arcadelor dentare.
a. La nivelul articulaţiei temporo-mandibulare poziţia de relaţie centrică mandibulo-
craniană presupune centrarea ambilor condili în cavităţile glenoide, astfel încât din această
poziţie să fie încă posibile mişcări de lateralitate şi retruzie a mandibulei.
Zola a constatat că în partea internă a cavităţii glenoide corespunzătoare polului
intern al condilului, există o faţetă netedă. Localizarea celor doi condili în dreptul faţetelor
respective corespunde axei terminale.
În 1976, în urma unor studii antropologice efectuate pe cranii din diferite epoci,
aparţinând colecţiei Institutului de Antropologie din Iaşi, am descris la partea superioară a
pantei articulare temporale o suprafaţă netedă, alungită, ce corespunde poziţiei centrate a
condilului în cavitatea glenoidă, pe care am denumit-o suprafaţă de eroziune prin rotaţie,
ea corespunzând poziţiei centrice a condililor, deci mişcării de rotaţie pură (V. Burlui).
b. Rapoartele cranio-mandibulare la nivelul corpului mandibular cer ca mandibula
în relaţie centrică să se afle centrată pe linia medio-sagitală a craniului, iar între craniu şi
mandibulă, să se afle o distanţă concretizată printr-o dimensiune verticală corectă.
c. Dacă în mod normal rapoartele interarcade pot fi de ocluzie centrică sau în
imediata apropiere a intercuspidării maxime, în situaţii patologice, la o poziţie centrică a
mandibulei nu corespunde întotdeauna o poziţie armonioasă între arcade, acestea fiind
deplasate într-o direcţie sau alta. La edentatul total aceste rapoarte dentare lipsesc, ele fiind
simulate cu ajutorul machetelor de ocluzie.
Pentru susţinătorii concepţiei, relaţia centrică mandibulo-craniană este o poziţie
pasivă nefuncţională, fapt care îl determină pe Kabcenell să considere că pentru
determinarea relaţiei centrice, retrudarea mandibulei se poate obţine printr-o uşoară
presiune pe mentori, aproximată de Ingervall la 2,5-kg. Ramfjord, Ingervall, Brill
consideră că poziţia retrudată a mandibulei este asigurată de ligamentele inextensibile ale
articulaţiei, fapt pentru care o denumesc poziţia ligamentară.

B. Concepţia funcţionalistă
Susţinătorii concepţiei funcţionaliste consideră că factorul funcţional este de primă
importanţă în poziţionarea mandibulei. Considerând relaţia centrică drept o poziţie
mandibulo-craniană realizată prin reflexe dobândite, aceşti autori au în vedere contribuţia
factorului neuromuscular care acţionează în realizarea rapoartelor mandibulo-craniene
optime prin intermediul reflexelor proprioceptive. Fondatorul acestei orientări
funcţionaliste este cercetătorul american Jankelson, care a introdus în gnatologie conceptul
relaţiei miocentrice, la baza căruia se află echilibrul neuromuscular al grupelor musculare
mobilizatoare.

C. Concepţia anatomo-funcţionalistă
Conform, acestei concepţii, în realizarea relaţiilor centrice participă deopotrivă
factorii anatomici şi funcţionali, ceea ce l-a determinat pe N. A. Shore să definească relaţia
centrică drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu baza craniului în poziţie
posterioară condiţionată de către muşchi, rezultând din reflexele neuromusculare
individuale.
Pentru promotorii teoriei anatomo-funcţionale, relaţia centrică nu este un reflex
înnăscut, aşa cum este poziţia posturală mandibulară. După Lamie şi colaboratorii, la noul-
născut sistemul neuromuscular ar fi capabil să localizeze în sens orizontal mandibula, în
timp ce Moyers consideră că reflectivitatea nou-născutului nu este suficientă pentru a
permite acestuia să ducă mandibula în aceeaşi poziţie de două ori. Posibilitatea fixării
relaţiei centrice la copil apare numai atunci când se stabileşte un plan de ocluzie.
Apariţia primelor contacte ocluzale corespunde apariţiei primilor stimuli, care, prin
rădăcina mezencefalică a trigemenului, merg pe cale polisinaptică să se integreze
cortexului motor, transformându-se în impulsuri motorii ce se descarcă asupra
motoneuronilor α din nucleul masticator. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se
produce mai întâi un ghidaj reflex al mandibulei în sens antero-posterior şi stabilirea
primelor rapoarte anatomice reproductibile.
Ghidarea şi stabilizarea reflexă în sens transversal au loc numai după apariţia
molarilor. Erupţia normală condiţionează stabilizarea mandibulei într-o poziţie
armonioasă, în timp ce erupţia patologică duce la asimetrii şi, în general, la anomalii de
poziţie mandibulară. In cursul erupţiei dinţilor definitivi are loc schematizarea procesului
de stabilizare reflexă a relaţiei centrice.
La adulţi apariţia de contacte premature şi interferenţe ocluzale duce la apariţia unor
stimuli noi care determină mandibula să găsească alte poziţii. În acest proces de readaptare,
un rol important revine cerebelului prin conexiunile sale ponto-cerebeloase.
La edentatul parţial întins şi la edentatul total, dispariţia proprioceptorilor din
parodonţiu duce la dispariţia stimulilor de control ai poziţiei de relaţie centrică. Pe baza
reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum şi a impulsurilor cu punct de
plecare din articulaţia temporo-mandibulară, se ajunge, în situaţia protezării, la formarea
unor reflexe noi, exteroceptive, având ca punct de plecare mucoasa gingivală. Aceste
reflexe au fost numite de către Rubinov reflexe gingivo-musculare.

D. Concepţia clinică şi anatomo-functională


Această concepţie unitară corelează factorii anatomici şi funcţionali cu condiţiile
clinice care pot duce la modificarea relaţiei centrice. Vârsta şi diferitele afecţiuni ale
sistemului stomatognat produc atât modificarea structurilor morfologice, suport al relaţiei
centrice, cât şi dispariţia reflexelor neuromusculare normale.
Relaţia centrică este rezultatul interdependenţei factorilor anatomici care formează
suportul morfologic al relaţiei centrice, cât şi dispariţia reflexelor neuromusculare normale.
Relaţia centrică este rezultatul interdependenţei factorilor anatomici care
Formează suportul morfologic al relaţiei mandibulo-maxilare cu factorii funcţionali,
în cadrul cărora un rol fundamental revine musculaturii manducatoare, reflexelor
proprioceptive etc. Factorii clinici pot modifica relaţia centrică în orice fază a realizării
ei. Date fiind marea variabilitate anatomică, complexitatea proceselor fiziologice ce stau
la baza realizării relaţiei centrice, este dificilă şi pretenţioasă intenţia de determinare a
relaţiei centrice corecte, până în prezent neexistând o metodă de determinare care să dea
satisfacţie. Relaţia centrică trebuie să fie expresia, rezultanta poziţionării anatomice şi
funcţionale totodată, verificate paralel prin tomografii şi electromiografii. Relaţia
centrică este o poziţie activă, dobândită prin acţionarea conjugată a factorilor
anatomici cu cei funcţionali şi clinici (Weinberg).

4.2.3. Dezvoltarea relaţiei centrice


Înainte de erupţia dinţilor la copilul nou-născut, mandibula prezintă o mare
instabilitate, datorită lipsei de coordonare psiho-motorie caracteristică vârstei, astfel că este
aproape imposibil de a determina o relaţie mandibulo-craniană constantă. Cu toate acestea,
se poate vorbi de un rudiment al acestei reiaţii realizate în timpul deglutiţiei. Adevăratele
reflexe de poziţionare centrică mandibulo-craniană apar odată cu erupţia primilor dinţi în
zona anterioară a arcadei, fapt ce limitează şi dirijează mişcările de propulsie mandibulară.
Influxul nervos plecat de la nivelul baro-receptorilor parodontali străbate calea
trigeminală prin intermediul dendritelor neuronului cu soma în nucleul mezencefalic
trigeminal care îl dirijează spre neuronul α aflat în nucleul motor trigeminal căruia îi
modelează activitatea determinând o contracţie musculară mai mult sau mai puţin intensă,
corespunzătoare necesităţilor funcţionale dar care să asigure protecţia ţesuturilor
parodontale. Astfel, prin apariţia frontalilor temporari, se produce un ghidaj mecanic
dublat de un act reflex denumit reflex parodonto-muscular (Rubinov), care împreună
stabilizează mandibula în sens antero-posterior, constituind în acelaşi timp şi o treaptă
tranzitorie pentru poziţionarea verticală. Ghidajul şi stabilizarea reflexă în sens transversal
se produc după apariţia molarilor. Schema stabilizării centrice mandibulo-craniene produse
prin erupţia dinţilor temporari se definitivează prin erupţia arcadei definitive care
constituie condiţia morfo-funcţională esenţială dezvoltării unei relaţii centrice normale.
Dezvoltarea anormală a arcadelor şi maxilarelor determină de regulă dezvoltarea
anormală a relaţiei centrice şi apariţia malrelaţiilor mandibulo-craniene.
O relaţie centrică normală dobândită printr-o acţiune armonioasă a factorilor morfo-
funcţionali în timpul dezvoltării se poate modifica datorită unor contacte premature,
edentaţii parţiale, leziuni odonto-coronare, traumatisme, tumori, tratamente stomatologice
incorecte.
La edentatul parţial şi total dispariţia proprioceptorilor din parodonţiu
duce la dispariţia stimulilor de control al poziţiei de relaţie centrică.
Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum şi a impulsurilor cu punct de
plecare din ATM, se ajunge la situaţia protezării, la formarea unor noi reflexe de
poziţionare cu punct de plecare în parodonţiul de susţinere (reflexe parodonto-musculare)
sau în mucoasa gingivală (reflexe gingivo-musculare – Rubinov).

4.2.4. Determinarea relaţiei centrice


Prin caracterul său constant, relaţia centrică reprezintă, fără îndoială, una din
principalele poziţii de referinţă în analizele şi reabilitările ocluzale, fapt pentru care această
poziţie mandibulo-craniană se bucură de atenţia multor cercetători. Moulton a subliniat
importanţa axului terminal în terapia protetică restauratoare, mai ales în înregistrările
ocluzale. Alţi autori au găsit variaţii ale relaţiei intermaxilare datorate atât pacientului cât
şi subiectivismului examinatorului. De altfel, după Silvermann, determinarea relaţiei
centrice este un ideal, o himeră la fel de îndepărtată ca şi palparea infinitului.
În determinarea relaţiei centrice există unele condiţii care influenţează poziţionarea
finală a mandibulei. Ele se referă la condiţii anatomice, fiziologice şi clinice. Dintre
condiţiile anatomice amintim: forma şi dimensiunile cavităţii glenoide, ale condilului şi
meniscului interarticular, capsula şi ligamentele articulare. S-a demonstrat condiţionarea
fiziologică neuromusculară a relaţiei centrice, ceea ce a determinat pe Nashr şi Grifiths să
recomande practicarea de exerciţii musculare de relaxare în scopul determinării cât mai
corecte a relaţiei centrice. Weinberg a subliniat interdependenţa dintre unele fenomene
clinice funcţionale şi anatomice în determinarea poziţiei de relaţie centrică,
Determinarea relaţiei centrice se impune în practica clinică în două situaţii:
a. în examinarea clinică a poziţiilor fundamentale mandibulo-craniene, care, prin
caracterul lor de relaţii de referinţă, constituie o etapă esenţială în investigarea echilibrului
stomatognat;
b. în momentul înregistrării axului somieră, cu scopul realizării transferului pe un
articulator, în timp ce examinarea relaţiei centrice constituie o etapă de care nu se poate
trece în stabilirea diagnosticului ca şi în evaluarea eficacităţii tratamentului aplicat; a doua
situaţie se poate ivi sau nu, hotărârea de a reproduce mecanic sistemul stomatognat fiind
luată în funcţie de gravitatea cazului clinic.
Determinarea relaţiei centrice interesează deopotrivă gnatologul, parodontologul,
ortodontistul, odontologul sau chirurgul, dat fiind caracterul său constant la pacientul
normal, precum şi posibilitatea devieri frecvente a mandibulei de la relaţia centrică
mandibulo-craniană ca urmare a unor afecţiuni dento-parodontale, articulare, musculare,
afectând armonia morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat.
McCollum şi Stuart, studiind axa şarnieră terminală la un grup de pacienţi vreme de
9 ani, găsesc că această poziţie rămâne constantă. Spre deosebire de McCollum şi Stuart,
alţi autori nu acceptă reproductibilitatea relaţiei centrice şi contestă caracterul ei constant.
Beck, controlând clinic şi radiografie relaţia centrică, găseşte că ea este verificabilă în 7
cazuri din 12, restul de 5 cazuri prezentând axa terminală în afara condilului. În urma unor
experimentări riguroase, Fox conchide că o eroare de 1 mm în localizarea axei terminale
generează o eroare ocluzală de 0,08 mm, care de obicei este acceptată de către pacient.

4.2.4.1. Condiţii necesare înregistrării relaţiei centrice


În scopul unei determinări cât mai exacte a relaţiei centrice sunt necesare unele
precauţii din partea medicului, care trebuie să urmărească crearea de condiţii de confort
clinic pentru examinarea acestei relaţii. Lejoyeux consideră că „înaintea oricărei încercări de
determinare a relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibru
fiziologic şi psihic”.
Pentru realizarea echilibrului fiziologic al grupelor musculare antagoniste de la
nivelul complexului cranio-cervico-hio-mandibular, Lejoyeux consideră că este necesar ca
bolnavul să fie aşezat într-o poziţie confortabilă în fotoliul dentar, având capul sprijinit în
tetieră, aşezat în continuarea trunchiului (fig. 4.8.). În afară de poziţia şezândă, autorul
recomandă poziţia ortostatică de postură cu picioarele uşor depărtate, iar mâinile atârnând
pe lângă trunchi. Ramfjord şi Ash, Posselt, Lauritzen recomandă ca în momentul înregistrării
relaţiei centrice pacientul să se afle în poziţie şezândă, cu capul sprijinit.

Fig. 4.8. – Poziţia pacientului pentru


determinarea relaţiei centrice

Literatura de specialitate cunoaşte însă şi alte orientări în ceea ce priveşte poziţia optimă
de înregistrare a relaţiei centrice. Astfel, Brill şi Dawson, în urma unei experienţe clinice
îndelungate, consideră necesar ca în cadrul manevrelor de înregistrare a relaţiei centrice
pacientul să fie aşezat culcat, tocmai pentru ea înregistrarea să nu fie alterată de contracţia
musculară antigravifică. În maniera aceasta se elimină contribuţia grupelor musculare,
înregistrându-se o relaţie centrică anatomică ligamentară pasivă.
Un aspect deosebit de important în determinarea relaţiei centrice îl reprezintă
îndepărtarea oricărei acţiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular care ar
putea influenţa poziţionarea mandibulară. Rezultă de aici necesitatea diagnosticării şi
tratamentului leziunilor articulaţiei temporo-mandibulare printr-o terapie adecvată pentru a
permite repoziţionarea centrică a condililor. Uneori înregistrarea relaţiei centrice corecte
este precedată de săptămâni şi luni de tratament al afecţiunilor reumatismale, traumatice
etc., ce apar k nivelul articulaţiei temporo-mandibulare,
Relaxarea musculară şi îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei reprezintă o
importantă condiţie a determinării relaţiei centrice cranio-mandibulare. Relaxarea
musculară se realizează de la caz la caz prin antrenament, miogimnastică, medicaţie
antispastică, inhibitori de ocluzie.
În cazul existenţei unui spasm muscular ce împiedică aducerea mandibulei în relaţie
centrică, Dawson recomandă plasarea unui rulou de vată între arcadele dentare m zona
anterioară şi menţinerea lui în această poziţie 5-20 minute, timp suficient pentru
îndepărtarea oricărei contracturi musculare (fig. 4.9.).

Fig. 4.9. – Metodă simplă utilizată pentru


obosirea muşchilor manducatori

Pentru îndepărtarea reflexelor anormale de poziţionare a mandibulei, Jankelson şi


Barrelle utilizează curenţi de amplitudine şi forţă variabilă, care duc la abolirea reflexelor
patologice şi realizează 6 contracţie musculară echilibrată a grupelor musculare
manducatoare. În cazul unor reflexe patologice, bine consolidate, este necesară îndepărtarea
acestora prin gutiere şi proteze provizorii fixe sau mobile. Boss şi Moyers consideră suficientă
în acest sens kinetoterapia, executată de trei ori pe zi, constând din mişcări de propulsie şi
retruzie, lateralitate dreaptă şi stângă, trecând prin poziţia de repaus după ce pacientul
menţine mandibula în poziţie deplasată până la limita apariţiei oboselii. Executarea acestor
exerciţii timp de 10 zile este suficientă pentru obţinerea abolirii reflexelor patologice şi
realizarea unei relaxări musculare depline. Alţi clinicieni recomandă executarea de mişcări
de deschidere şi închidere a gurii până la apariţia oboselii, imediat înainte de înregistrarea
relaţiei centrice. Cohen aplică o capelină sau un dispozitiv ce realizează tracţiunea
posterioară a mandibulei prin benzi elastice până când pacientul devine „condilo-
conştient”.
Relaxarea musculaturii striate este în strânsă legătură cu nivelul tonusului psihic şi
emoţional, fapt pentru care se recomandă realizarea unei atmosfere de încredere reciprocă
între pacient şi medic, a unui climat destins, la care se poate ajunge printr-o conversaţie
uşoară, convenţională, care să redea pacientului siguranţa de sine, calmul psihic.
Determinarea relaţiei centrice reprezintă o întreprindere dificilă, date fiind
numeroasele influenţe anatomice, funcţionale şi clinice ce pot interfera poziţionarea
corectă a mandibulei în raport cu craniul. Se afirmă că există o concordanţă între
controversa ştiinţifică privind fundamentarea teoretică a acestei poziţii de referinţă şi
complexitatea metodologiei de obţinere a relaţiei mandibulo-craniene.
Determinarea relaţiei centrice la dentat este diferită de la subiect la subiect, unde
existenţa arcadelor dentare simplifică uneori lucrurile, iar alteori, prin planurile înclinate
cuspidiene cu angulaţii inadecvate, conduc mandibula în poziţie excentrică. Pentru
subiectul edentat parţial întins sau total pe unul sau ambele maxilare, înregistrarea relaţiei
centrice face necesară aplicarea machetelor de ocluzie ca adjuvant în stabilirea poziţiei
mandibulo-craniene optime în cele trei planuri ale spaţiului.

4.2.4.2. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat


Metodologia determinării relaţiei centrice este deosebit de variată, începând cu cele
mai simple şi empirice metode şi terminând cu stimulatoarele electrice cele mai complexe.
Înregistrarea relaţiei centrice este diferită pentru deteminarea în scop diagnostic prin
examinarea clinică directă sau în scop de transfer al axului terminal. La pacientul edentat
total, determinarea relaţiei centrice se face în scop terapeutic, machetele de ocluzie
solidarizate servind la montarea într-un simulator al sistemului stomatognat.
În practica gnatologică nu trebuie confundată înregistrarea relaţiei centrice cu
înregistrarea axului terminal, care nu constituie decât o componentă a relaţiei centrice,
exprimând rapoartele mandibulo-craniene numai la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare,
fără a caracteriza relaţia mandibulo-craniană centrică în toată complexitatea sa. Din această
cauză, determinarea axului balama cu ajutorul arcului facial, al locatorului sau al
pantografuiui va fi pusă în discuţie la capitolul transferului pe articulator.

A. Metoda Ramfjord (fig. 4.10.)


Pacientul este aşezat în fotoliu, relaxat, cu tetiera aşezată suboccipital, iar spătarul la
un unghi de 60-70°. Operatorul cere pacientului să-şi relaxeze muşchii membrelor
superioare, inferioare şi spatelui, cefei şi feţei. Pacientul este invitat să respire liniştit pe
nas, fixând cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obţine o relaxare musculară cât
mai perfectă se recomandă pacientului să-şi obosească muşchii prin mişcări de deschidere
largă a gurii şi menţinerea poziţiei 1-2 minute. În cursul determinării trebuie asigurate
condiţii de mediu corespunzătoare, îndepărtând posibilităţile de stresare a pacientului, prin
introducerea acestuia într-un cabinet liniştit, fără zgomot, variaţii de lumină etc, pentru a-i
oferi o atmosferă calmă, propice concentrării asupra probei pe care o executăm. În timpul
determinării, practicianul trebuie să vorbească cu voce joasă, monotonă şi fermă,
exercitându-şi astfel influenţa asupra bolnavului, până la inducţia hipnotică, dacă este
posibil.
Fig. 4.10. – Metoda Ramfjord de
determinare a relaţiei centrice

Operatorul plasează indexul mâinii drepte sub menton, iar policele aceleiaşi mâini pe
faţa vestibulară a incisivilor mandibulari, dirijând mandibula în mişcările sale de închidere
şi deschidere. Policele va împiedica contactul cu antagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să
sprijine limba pe planşeul gurii sau în zona anterioară a palatului dur. Ramfjord este
împotriva răsturnării vârfului limbii spre posterior sau farinx, deoarece acesta ar duce la
deplasarea condilului înapoi şi în jos. În momentul în care practicianul are senzaţia că
pacientul nu se mai opune mişcării mandibulare, se caută mai întâi limitarea mişcării de
închidere şi deschidere, în aşa fel încât condilul să efectueze o mişcare de rotaţie pură. Se
prinde cu mâna stângă răsturnată arcada maxilară, astfel ca policele şi indexul să se plaseze
ca pulpa pe faţa ocluzală a premolarilor şi să o acopere în parte. Pacientul este invitat să
închidă gura până la primul contact dentar, timp în care degetele mâinii stângi se retrag
treptat de pe faţa ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa
degetelor are drept efect îndepărtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal
iar unghia policelui de la mâna dreaptă, în contact cu incisivii superiori joacă rolul unui
plan înclinat pe care lunecă mandibula. Mişcarea este repetată până avem siguranţa
reproductibilităţii poziţiei centrice.
Pentru relaxarea musculară şi psihică autorul recomandă administrarea de droguri
medicamentoase cum ar fi: meprobamatul în doze de 800-1200 mg câteva zile.

B. Metoda Brill
În principiu, metoda prof. Brill din Copenhaga urmăreşte înregistrarea relaţiei
ligamentare, adică a unei poziţii pasive a mandibulei faţă de craniu, în cadrul căreia se
exclude contribuţia muşchilor manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizează poziţia culcat
pentru a îndepărta contracţia musculară antigravifică care ar putea altera poziţia
ligamentară. Aşezat în poziţia de elecţie culcat, sistemul nervos central al pacientului nu
mai primeşte impulsuri activatoare ale tonusului de la o serie de structuri periferice, fapt
pentru care relaxarea musculară este mult uşurată. În acelaşi scop, pacientul este sfătuit să
sprijine limba în zona anterioară a palatului şi să execute mişcări lente pentru a deveni
conştient de efectul contracţiei unui muşchi sau altul. La un număr de subiecţi autorul a
utilizat examenul electromiografic pentru a obişnui pacienţii să-şi controleze contracţia
musculară. După observaţiile autorului, în 15-30 minute toţi subiecţii au dobândit o
notabilă abilitate în a-şi controla contracţia musculară. În acelaşi mod, Brill şi Tryde îşi
deprind pacienţi aflaţi în poziţie culcat, ca mişcând uşor mandibula să ajungă la poziţia
ligamentară. Pentru pacienţii de vârstă medie, 10 minute sunt suficiente pentru a deveni
ocluzo-conştienţi, în timp ce pentru persoanele în vârstă au fost necesare 30 minute. După
relaxarea pacientului şi efectuarea de mişcări de rotaţie pură, pacientul este rugat să
efectueze calm în continuare mişcarea, în timp ce degetele operatorului ating uşor
mandibula pacientului, însoţind-o în mişcările sale până când percepe un semn foarte uşor
al şocului condiluiui în poziţia finală. Metoda lui Brill şi Tryde are avantajul că, utilizând
poziţia culcat, elimină contracţia musculară antigravifică, neforţând mandibula spre
posterior. Dezavantajul metodei constă în faptul că poziţia culcat nu este o poziţie
funcţională pentru sistemul stomatognat.

C. Metoda Barrelle - Lauritzen


În scopul înregistrării relaţiei centrice, Barrelle recomandă presiunea mandibulei
către supero-posterior, practicată cu o singură mână. Policele este aşezat prementonier, iar
indexul îndoit sub menton. Bolnavul este aşezat în fotoliu cu capul sprijinit în tetieră.
Operatorul, aşezat în dreapta şi în faţa subiectului, prinde mentonul acestuia cu mâna
dreaptă având indexul îndoit sub menton şi policele prementonier. Realizând o presiune
dirijată spre articulaţia temporo-mandibulară, el imprimă mişcări de închidere şi
deschidere, cu amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind plasarea centrică a
mandibulei în raport cu craniul (fig. 4.11.).

Fig. 4.11. – Metoda Barrelle-Lauritzen de


determinare a relaţiei centrice

Pentru a nu realiza compresiunea în articulaţia temporo-mandibulară se recomandă ca


pe măsură ce amplitudinea scade în raza finală a determinării presiunea să se reducă. Bolnavul
este invitat să păstreze poziţia mandibulo-craniană a primului contact dentar, după care se
controlează reperele relaţiei centrice. Dacă reperele articular şi muscular sunt normale, iar
contactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzaiă trebuie îndepărtată pentru a se obţine relaţia
centrică.

D. Metoda Peter Dawson


Metoda lui Dawson se bazează pe obţinerea relaţiei centrice în poziţie pasivă,
ligamentară. Pacientul este aşezat în poziţie culcat, cu capul în uşoară extensie, astfel ca bărbia
să fie îndreptată în sus, iar gâtul întins (fig. 4.12.).
Medicul se află în poziţie aşezat, postero-lateral, ţinând capul pacientului bine fixat
între antebraţul stâng şi cutia toracică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini se aşază sub
marginea bazilară a mandibulei, fără a exercita presiuni pe ţesuturile moi ale gâtului, orientând
mandibula în sus şi înapoi. Policele ambelor mâini se aşază prementonier în dreptul sirnfizei,
fără a produce presiuni dureroase pe părţile moi, exefcitând presiune uşor în jos şi înapoi.
Mâinile nu trebuie să fecă presiuni intempestive, mandibula fimd dirijată uşor către relaţia
centrică. Se imprimă mandibulei mişcări de deschidere şi închidere, de amplitudine redusă
(2-3 mm), invitând pacientul la relaxare şi colaborare. După părerea autorului, deschiderea
largă pune muşchii în tensiune şi face ca pacientul să se opună mişcării; în cazul unui
trismus strâns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficientă pentru reperarea
relaţiei centrice. Autorul este împotriva contactului dentar în fazele terminale cel puţin
pentru începutul probei, deoarece interferenţele ocluzale activează spasmele musculare şi
duc la dureri şi imposibilitatea relaxării, deviind mandibula de la relaţia centrică. Se repetă
mişcarea până se simte absenţa oricărei opoziţii din partea pacientului.

Fig. 4.12. – Metoda Peter Dawson de


determinare a relaţiei centrice

O presiune dirijată spre înapoi şi superior face ca mandibula să, basculeze în jurul
inserţiei ligamentare, determinând coborârea condilului în cavitatea glenoidă. Din această
cauză, Peter Dawson recomandă presiunea către superior, exercitată pe marginea bazilară a
mandibulei imediat înaintea gonionului, în timp ce policele ambelor mâini acţionează
prementonier, către înapoi şi inferior, realizând astfel o basculare a mandibulei până când
extremitatea sa superioară şi posterioară se fixează pe inserţia ligamentară şi panta
articulară a tuberculului temporal anterior.
Dacă în timpul presiunilor exercitate apare durere în una din articulaţii, ne putem
aştepta la contracţia pterigoidianului extern de acea parte, cu scop de protecţie articulară şi la
devierea mandibulei de partea opusă. Din această cauză se impun două precauţii: în primul
rând chestionarea pacientului în legătură cu apariţia durerii în momentul manevrelor şi în al
doilea rând urmărirea corespondenţei liniei mediene a celor două arcade. În unele cazuri de
anomalii dento-maxilare urmărirea liniei mediene a arcadelor constituie repere derutante
pentru practician. Dacă prin examen clinic este decelat un spasm muscular ce se opune
realizării poziţiei centrice, se recomandă îndepărtarea acestuia prin plasarea între dinţi 15-
20 minute a unui rulou de vată, care îndepărtează spasmul pentru moment.
Peter Dawson îşi sintetizează opiniile în legătură cu determinarea relaţiei centrice în
următoarele puncte:
• tehnicile care utilizează o singură mână în înregistrarea relaţiei centrice nu vor
putea obţine relaţia centrică corectă;
• relaţia centrică se înregistrează mult mai uşor în poziţia culcat decât în poziţia
ortostatică;
• înregistrarea relaţiei centrice nu trebuie făcută forţând mandibula către posterior, ci
numai dirijând mandibula către poziţia centrică şi primul contact dentar;
• când presiunea cauzează durere, condilii nu se află în poziţie axială terminală;
• pacientul este invitat să colaboreze, fără a se contracta sau opune mişcării, astfel
încât drogurile medicamentoase şi inhibitorii de ocluzie să se aplice numai în
cazuri excepţionale.
În legătură cu diversele metode şi interpretări în determinarea relaţiei centrice prin
metode clinice, părerea noastră este că în scopul înregistrării relaţiei centrice, poziţia culcat
şi relaxarea musculară constituie două condiţii esenţiale. În ceea ce priveşte
comportamentul neuromuscular în timpul menţinerii relaţiei centrice, acesta nu poate fi
cercetat decât în poziţie ortostatică sau şezând, adică în poziţie naturală, firească a
pacientului. Din cauza nerespectării acestui deziderat unii autori nu înregistrează biocurenţi
musculari în timpul realizării relaţiei centrice, fenomen lesne de admis dacă pacientul este
în poziţie culcat şi bine relaxat. Înregistrarea de descărcări bioelectrice în muşchii
mobilizatori, atunci când pacientul este aşezat sau în ortostatism, este iarăşi explicată prin
efortul muscular de a menţine pârghia mandibulară într-o poziţie centrică, susţinută fiind
numai prin inserţiile distale ale ridicătorilor, în timp ce centrul său de gravitate se află
anterior faţă de aceste inserţii.
Din acest punct de vedere, pare logică dorinţa lui Jankelson de a obţine
nu o relaţie anatomică, ci una funcţională, bazată pe contracţia echilibrată miocentrică.

E. Metoda Jankelson (fig. 4.13.)


În stabilirea relaţiei mandibulo-craniene normale literatura de specialitate atribuie, în
ultimul timp, un rol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducând în
literatura şi practica stomatologică noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie miocentrică şi
ocluzie miocentrică, bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradată a
contracţiei grupelor musculare antagonice. În scopul obţinerii relaţiei miocentrice,
Jankelson recomandă utilizarea miomonitorului – un sistem electronic cu ajutorul căruia
dezaferentează reflexele proprioceptive anormale de obţinere a relaţiei miocentrice,
încercând să inducă relaţia miocentrică prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi formă
a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.

Fig. 4.13. – Metoda Jankelson de


determinare a relaţiei centrice

Pornind de la lucrările lui Jankelson, am realizat relaţia miocentrică prin stimularea


electrică bilaterală, controlul electromiografic al obţinerii acestei relaţii, precum şi studiul
manifestărilor bioelectrice evocate prin stimularea respectivă.
Bazându-se pe o concepţie de construcţie care ne aparţine, împreună cu Catedra de
Utilizări Energetice din cadrul Facultăţii de Electrotehnică, am realizat un stimulator
electric tranzistorizat care permite obţinerea parametrilor miomonitorului Jankelson, cu
posibilitatea de cuplare a aparatului la electromiograful Medicor-21, ceea ce face posibilă
analiza comportamentului bioelectric al grupelor musculare stimulate.
Electrozi activi se aşază în zonele preauriculare, fiind fixaţi cu benzi de leucoplast,
iar electrodul indiferent se aşază pe ceafă după ce în prealabil pielea a fost degresată cu
eter sau alcool. În timpul determinării, subiecţii sunt instalaţi în poziţie şezândă. Înainte de
începerea propriu-zisă a determinărilor se reglează tensiunea în funcţie de rezistenţa
individuală dreapta-stânga, cu ajutorul a două potenţiometre cu care este prevăzut
stimulatorul. După reglarea şi echilibrarea rezistenţei se trece la determinarea propriu-zisă.
Aplicarea stimulilor bilateral se face cu ajutorul comutatorului de impulsuri
singulare, reglând amplitudinea acestora din 5 în 5 minute, până la apariţia unei uşoare
tremurături a pleoapelor ca semn al excitaţiei nervului facial. Din acest moment se ridică
tensiunea impulsurilor principale cu încă două trepte pentru a fi siguri de obţinerea
contracţiei musculare maximale. În cazul în care aceasta nu se poate atinge prin impulsuri
singulare, se continui stimularea prin impulsuri multiple în trenuri de impulsuri, până la
obţinerea relaţiei miocentrate.
În timp ce prin metodele propuse de Ramfjord, Brill, Dawson, pacientul este dirijat
de către operator în scopul deplasării mandibulei spre poziţia de relaţie centrică, metoda
stimulării electrice bilaterale permite obţinerea unei reiaţi mandibulo-craniene nu prin
influenţarea directă a pacientului de către medic, nici prin participarea voluntară a
pacientului, ci prin contracţii repetate induse electrofîziologic. Obţinerea relaţiei
miocentrice, limita cea mai posterioară a poziţiei mandibulare realizată prin acţiunea
echilibrată fiziologic a muşchilor sistemului manducator, se face involuntar prin sistemul
de stimulare.
Aplicarea impulsurilor facându-se la intervale mari (1,2 ms), este exclusă oboseala
musculară. Conectarea treptată la tensiuni din ce în ce mai ridicate, precum şi pauzele
dintre comutări fac manevra insesizabilă de pacient. Căderea ritmică şi bilaterală a
impulsurilor adăugată la condiţiile de mai sus duce la îndepărtarea reflexelor
proprioceptive, la dezaferentarea lor (Jankelson, Gourion, Schweitzer), mandibula fiind
treptat adusă la poziţia miocentrică determinată prin contracţia uşoară, echilibrată a
muşchilor mobilizatori. Această poziţie, singura fiziologică, nu este influenţată în nici un
fel de denivelările planului de ocluzie. Scurgerea impulsurilor de la electrozii preauriculari
spre electrodul indiferent duce la încălzirea iui profunzime a muşchilor. Căldura rezultată
din contracţia ritmică adăugată la căldura produsă de impulsuri duce la vasodilataţie,
dispariţia oricărui spasm şi înregistrarea în cele mai bune condiţii a relaţiei miocentrice.
Vasodilataţia ajută la drenarea produşilor de catabolism, îndepărtând oboseala şi durerea.
Contracţiile induse sunt mai întâi de mică intensitate, în funcţie de intensitatea
stimulului, care poate activa la început un număr redus de unităţi motorii, dar odată cu
creşterea amphfudinii impulsurilor creşte şi numărul unităţilor motorii intrate în contracţie.
Atingerea pragului de excitaţie, conform legii „totul sau nimic", conduce la faptul că
trecerea la amplitudini de valori superioare ale impulsului determină acelaşi efect de
contracţie maximală. Ritmicitatea contracţiilor împrumută ritmicitatea impulsurilor, ele
fiind însoţite, în cazurile cercetate de noi, de lovirea arcadelor dentare între ele, cu sunetul
caracteristic. în această fază, înregistrarea contactelor premature se poate face în cele mai
bune condiţii.
Stimularea electrică bilaterală poate fi utilizară atât în obţinerea relaţiei miocentrice
cât şi în determinarea dimensiunii verticale, reabilitările ocluzale, tratamente ortodontice,
determinarea relaţiei intermaxilare la edentatul total. Metoda poate fi utilizată atât în
diagnostic cât şi în tratament. Jankelson utilizează stimularea electrică bilaterală şi
în amprentările funcţionale.

4.2.4.3. Determinarea relaţiei centrice la pacientul edentat total


În cursul creşterii şi dezvoltării normale a sistemului stomatognat, mandibula, sub
influenţa factorilor de creştere, a factorului neuromuscular, a reflexelor de postură şi a
ocluziei, îşi fixează o anumită poziţie faţă de craniu şi în primul rând faţă de maxilar
(Brodie, Lejoyeux). Această poziţie este favorabilă cinematicii mandibulare
desfăşurate în cursul actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, mimică.
Pierderea treptată a dinţilor până la edentarea totală, prin dispariţia reperelor dentare
şi destrămarea reflexelor neuromusculare dobândite de poziţionare centrică a mandibulei,
duc la instabilitatea mandibulară prin modificările morfologice, funcţionale şi clinice,
caracteristice edentaţiei totale.
Relaţia centrică sau relaţia intermaxilară exprimă relaţia reciprocă a celor două
maxilare, care corespunde unei poziţii mandibulare centrate, caracterizată prin trei
parametri: dimensiunea verticală normală, corespondenţa planului sagital median al
mandibulei cu cel al maxilarului, poziţia centrată a condililor în cavitatea glenoidă.
Dacă interpretările din domeniul gnatologiei sunt numeroase, nu mai puţine sunt
metodele de determinare a relaţiei centrice la edentatul total, fiecare cu avantajele şi
dezavantajele sale, astfel că în concordanţă cu Lejoyeux, Kemenny, Schreinemakers,
considerăm că nu există încă o metodă ideală de determinare a relaţiei centrice.
Se cunosc nenumărate metode de înregistrare a relaţiei centrice la edentatul total,
începând cu cele mai simple şi terminând cu cele mai sofisticate. În totalitatea lor,
metodele de determinare a relaţiei centrice la edentatul total utilizează diverse mijloace de
simulare a ocluziei prin machete de ocluzie cu borduri sau cu ajutorul diverselor mijloace
mecanice. Înregistrarea relaţiei centrice cu ajutorul machetelor de ocluzie şi a arcului facial
la edentatul total, este urmată de transferul datelor pe articulator (fig.4.14.).
Astfel, cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe
etc.) se înregistrează axul şarnieră, poziţia acestuia faţă de maxilarul edentat şi faţă de
diverse repere osoase.

Fig. 4.14. – Determinarea relaţiei centrice la


pacientul edentat total (arc facial şi articulator Fag
Qnick)

În legătură cu condiţiile obiective de determinare a relaţiei centrice la edentatul total,


Lejoyeux a postulat următoarele legi:
Legea I - „Înaintea oricărei încercări de determinare şi de înregistrare a relaţiei
centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibra fiziologic şi psihic.”
Legea a II-a - „Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie
elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaţiei centrice. Oricărei poziţii a
mandibulei în plan frontal îi corespunde o poziţie în plan orizontal, în funcţie de anatomia
suprafeţelor mandibulo-temporale şi de fiziologia muşchilor pterigoidieni externi.”
Legea a III-a - „Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o
amprentă secundară este condiţia necesară şi suficientă pentru ca în stadiul determinării
relaţiei centrice, ţesuturile suprafeţei de sprijin să se regăsească într-o stare identică cu cea
care le caracterizează în momentul amprentării.”
Legea a IV-a - „Presiunea exercitată, pe bazele machetelor de ocluzie în momentul
determinării şi înregistrării relaţiei centrice trebuie să corespundă celei exercitate în
momentul amprentării.”
Principalele inconveniente ale determinării relaţiei centrice la edentatul total derivă
din mobilitatea mandibulei în toate direcţiile spaţiului, ştergerea reflexelor, schimbarea
continuă a stării de tonicitate a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, imbibiţia tisulară
postedentaţie, comportamentul de corp străin al machetei de ocluzie.
Există două grupe mari de metode de determinare a relaţiei centrice: metode simple
şi metode complexe.
Dintre metodele simple, cel mai frecvent utilizate m practică sunt: metoda
homotropismului linguo-mandibular, metoda compresiunii pe menton, metoda deglutiţiei,
metoda flexiei forţate a capului, metoda extensiei forţate, manevra condiliană, manevra
maseterină Gysi, manevra temporală Green, stimularea reflexului de ocluzie molară şi
metoda Petterson.
Metodele complexe de determinare a relaţiei centrice necesită o aparatură specială şi
au principii şi metodologii de realizare diferite.
Dintre metodele de înregistrare a relaţiei centrice, metoda înscrierii grafice rămâne
una dintre cele mai sigure, date fiind exactitatea ei, uşurinţa înscrierii, simplitatea
mijloacelor de înregistrare, putând fi practicată în orice cabinet de stomatologie.
Înregistrarea prin metoda Landé, deşi oferă rezultate identice şi este uşor de aplicat,
rămâne deficitară în privinţa datelor pe care le oferă laboratorului pentru, confecţionarea
machetei (fig. 4.15.).

Fig. 4.15. – Metoda Landé de determinare a relaţiei centrice

Centrocordul Opotow reprezintă o sursă de erori prin instabilitatea planului de


ocluzie (fig. 4.16.).

Fig. 4.16. – Centrocordul Opotow


Înregistrarea relaţiei intermaxilare, folosind metoda memoriei ocluzale, prezintă
aceleaşi avantaje cu înscrierea grafică pe care o completează prin controlul reflexului de
memorie ocluzală (fig. 4.17.).

Fig. 4.17. – Controlul reflexului de memorie ocluzală (dupâ Lejoyeux)

Pentru înregistrarea relaţiei centrice la edentatul total se pot folosi şi dispozitive cu


sprijin central intraoral (Pin Tracing Recorder – N.V. HEW-LINE PRODUCTS) (fig.
4.18.). Platoul de înregistrare este plasat pe macheta de ocluzie maxilară şi pe faţa sa ocluzală
se depune un strat de ceară pentru înscrierea grafică (fig. 4.19.). Vârful înscriitor este plasat pe
o bară pe macheta mandibulară (fig. 4.20.). După înscrierea arcului gotic (fig. 4.21.), în vârful
acestuia se va plasa o plăcuţă dreptunghiulară cu un orificiu care va bloca arcul înscriitor
(fig. 4.22.). Machetele se solidarizează.
Dată fiind lipsa unei metode infailibile de înregistrare a relaţiei intermaxilare,
considerăm necesar ca în cazurile dificile să se înregistreze relaţia centrică prin mai multe
metode, verifîcându-se pe simulator exactitatea înregistrărilor.

Fig. 4.18 - Dispozitiv cu sprijin central

Fig. 4.19. – Plăcuţă maxilară Fig. 4.20. – Dispozitiv înscriitor


Fig. 4.21. – Arcul gotic Fig. 4.22. – Plăcuţă pentru
blocarea acului înscriitor

4.2.4.4. Determinarea relaţiei centrice la pacienul edentat parţial


În cazul în care cele două arcade dentare mutilate prin edentaţia parţială mai
păstrează suficiente contacte ocluzale centriee (stopuri ocluzale centrice), este posbil ca
rapoartele mandibulo-craniene să se conserve în forma lor iniţială şi atunci se poate
determina relaţia centrică prin metodele aplicate în cazul pacientului edentat.
În unele situaţii, relaţia centrică poate fi modificată fie datorită amplitudinii
edentaţiei, fie datorită trecerii treptate la o relaţie mandibulo-craniană excentrică. prin
alunecarea mandibulei către anterior, posterior, lateral sau o mişcare verticală. Pot apărea
desigur şi situaţii combinate.
În cazul edentaţiei parţiale întinse, care face imposibilă stabilizarea centrică a
mandibulei datorită dispariţiei majorităţii reperelor dentare, se recurge de obicei la machete
de ocluzie, obţinându-se astfel o relaţie centrică înregistrată fie prin metode simple, fie
utilizând metode mai complexe. În edentaţiile parţiale întinse, pierderea rapoartelor
maxilo-mandibulare pune problema refacerii dimensiunii verticale în cadrul determinării
relaţiei centrice. Dacă rapoartele cranio-mandibulare sunt anormale prin acţiunea
deflectivă a unor contacte premature, revenirea mandibulei în poziţia centrică este, în unele
cazuri, greu de realizat, fapt ce implică aplicarea unor elemente de dezangajare ocluzală,
care să permită restabilirea treptată a rapoartelor normale.

4.2.5. Reperele relaţiei centrice. Verificare clinică


După determinarea relaţiei centrice prin una din metodele amintite, se verifică
corectitudinea determinării prin mijloace clinice şi paraclinice. Metoda clinică de
determinare a rapoartelor relaţiei centrice presupune controlul poziţiei mandibulei faţă de
craniu la nivel articular, muscular, osos şi ocluzal:
• reperul muscular urmăreşte decelarea prin palpare a contracţiei musculare
echilibrate a grupelor musculare manducatoare;
• reperul articular – plasarea centrică a condililor în cavitatea glenoidă se
controlează prin palpare utilizând ambele metode cunoscute (condilul se află la 13
mm de marginea tragusului pe linia tragus – unghiul extern al ochiului);
• se verifică egalitatea distanţei gonion-zygion de partea dreaptă cu cea de partea
stângă, precum şi distanţa gonion-condilion, în mod normal existând o simetrie
dimensională; în basculările mandibulei la distanţe gonion-condilion egale
corespund distanţe gonion-zygion inegale; acest, reper poate avea semnificaţia
unei dimensiuni verticale posterioare (V. Burlui);
• reperul, osos presupune existenţa unei distanţe gnation-subnazale convenabile
(egală cu etajul mijlociu) demonstrată prin una din metodele antropometrice
cunoscute; linia mediană mandibulară trebuie să corespundă cu planul medio-
sagital al feţei; dimensiunea verticală fără corelarea sa cu celelalte repere în relaţia
posturală şi în relaţia centrică nu are nici o valoare clinică;
• reperul dentar ocluzal urmăreşte contactele dento-dentare realizate în relaţie
centrică. Contactele dento-dentare realizate în relaţie centrică pot asigura o ocluzie
de intercuspidare maximă realizând Point-Centric, sau o ocluzie normală cu
contacte multiple stabile, dar nu maximale în cazul unui Long Centric. Există şi
cazuri în care contactele dento-dentare realizează o ocluzie care deşi este centrică
nu îndeplineşte condiţiile de normalitate a ocluziei. Datorită intercondiţionării
dintre relaţia centrică şi ocluzia centrică, examenul ocluziei în relaţie centrică este
obligatoriu, chiar dacă relaţia centrică reprezintă un raport interosos între craniu şi
mandibulă (la edentatul total se poate realiza independent de ocluzia centrică).
Dorinţa practicianului trebuie să fie aceea de a face să corespundă la o relaţie
centrică normală o ocluzie centrică echilibrată, ceea ce asigură stabilitatea relaţiei
centrice.
Restaurarea morfologică şi funcţională a relaţiei centrice trebuie să constituie
obiectivul fundamental al oricărei intervenţii terapeutice asupra sistemului stornatognat,
deoarece realizarea acestei relaţii presupune condiţii morfologice şi funcţionale normale ia
nivelul tuturor componentelor sistemului.

4.3. RELAŢIA DE OCLUZIE


4.3.1. Definiţie
În concepţia lui Gysi, ocluzia a fost definită drept un raport static de contact dintre
cele două arcade, indiferent de poziţia pe care mandibula o ocupă faţă de craniu, spre
deosebire de articularea interdentară, care presupune un contact dinamic al arcadelor
dentare. A. Chaput consideră ocluzia drept starea statică a mandibulei, obţinută prin
rapoarte de contact între suprafeţele ocluzale ale arcadelor dentare, indiferent de poziţia
mandibulei. În ultima perioadă, se consideră că noţiunea de articulare nu este adecvată,
ceea ce determină pe unii autori (Bauer, Gutowski, Ramfjord) să facă abstracţie de această
denumire, bazându-se pe considerentul că ocluzia este una singură: contactul dintre
arcadele dentare la un moment dat, indiferent dacă el se produce în faza statică sau
dinamică. Pentru înlocuirea termenului de articulare interdentară, tot mai mulţi autori
utilizează termenul de ocluzie kinetică sau ocluzie dinamică. Aşadar, în lumina acestor
concepte, ocluzia poate fi denumită drept suma rapoartelor interarcadice în contact static
sau dinamic (V. Burlui).

4.3.2. Dezvoltarea ocluziei


Din punct de vedere filogenetic, Bennejeant descrie trei moduri de ocludare: ocluzia
intercalată, ocluzia intermediară şi ocluzia prin angrenare. Ocluzia intercalată se
întâlneşte la reptile, animale ai căror dinţi conici şi spaţiaţi oclud prin pătrunderea dinţilor
inferiori în spaţii maxilare libere şi invers (fig. 4.23.). În această situaţie, mandibula nu mai
poate face mişcări de lateralitate, ocluzia este blocată, permiţând doar mişcări de tocare. O
dată cu apariţia dinţilor policuspidaţi la marsupiale, apare ocluzia prin angrenarea
cuspiziior mandibulari cu cei de la maxilar. La marsupiale se întâlnesc ambele forme de
ocluzie: ocluzia prin intercalare în zona anterioară, şi ocluzia prin angrenare în zona
molară. La simiene dispare ocluzia prin intercalare şi se extinde ocluzia prin angrenare
cuspidiană. Mamiferele cunosc trei moduri de ocludare, după predominanţa unor mişcări
mandibulare în raport cu altele: la rumegătoare predominanţa mişcărilor mandibulare de
lateralitate se asociază cu ocluzia glisantă, cu cuspizi aplatizaţi (fig. 4.24.); la carnivore
predomină mişcările verticale, ocluzia este blocată şi dinţii sunt bine cuspidaţi (fig. 4.25.).
Animalele rozătoare prezintă mişcări de propulsie predominantă, atât articulaţia cât şi
ocluzia fiind adaptate pentru a favoriza mişcarea.

Fig. 4.23. – Ocluzia intercalată (la reptile) Fig. 4.24 – Ocluzia la rumegătoare

Fig. 4.25. – Ocluzia la carnivore

Ontogenetic, dezvoltarea ocluziei cunoaşte, nenumărate etape, ceea ce înlesneşte


interferarea procesului de evoluţie de către nenumăraţi factori care au un efect aberant,
conducând, în final, la apariţia a nenumărate anomalii de ocluzie. La noul născut arcadele
alveolare edentate sunt în raport „capac de cutie” sau „în treaptă” (fig. 4.26.).

Fig. 4.26. – Raport „capac de cutie”


(arcadele alveolare la nou-născut)
Datorită absenţei tamponului ocluzal mandibula se apropie de maxilar. O dată cu
eruperea primilor dinţi de lapte în zona anterioară a arcadei se asigură stabilizarea mandibulei
în sens antero-posterior. Erupţia primilor dinţi are o importanţă deosebită pentru controlul
neuro-reflex al poziţiei mandibulo-craniene, prin stabilirea primelor reflexe parodonto-
musculare care se consolidează pe tot parcursul erupţiei. Astfel, erupţia primilor molari de
lapte la un an şi şase luni realizează prima înălţare a ocluziei, stabilind prima dimensiune
verticală de ocluzie tranzitorie (fig. 4.27.); odată cu erupţia ultimilor dinţi de lapte ia sfârşit
perioada de formare a ocluziei temporare (fig. 4.28.).

Fig. 4.27. – Erupţia primilor molari de lapte Fig. 4.28. – Ocluzia temporară

Ocluzia temporară se aseamănă foarte mult cu ocluzia definitivă, în sensul că arcada


maxilară depăşeşte sagital şi transversal arcada mandibulară, fiecare dinte inferior
articulând cu doi dinţi superiori (porţiunea distală a dintelui maxilar precedent şi mezială a
dintelui omolog). Ocluzia temporară cunoaşte unele modificări fiziologice, cum ar fi:
abraziunea fiziologică, creşterea şi dezvoltarea maxilarelor cu apariţia tremelor. În perioada
ocluziei intermediare de trecere de la ocluzia temporară la ocluzia-definitivă, reflexele
parodonto-musculare cu punct de plecare în parodonţiul dinţilor temporari, sunt transferate pe
seama receptorilor parodontali ai dinţilor definitivi. În această perioadă are loc o a doua
înălţare a ocluziei prin erupţia incisivilor definitivi la 6 ani (fig. 4.29.), în jurul vârstei de 12
ani erupţia molarilor permanenţi (M2) determină înălţarea definitivă a ocluziei (fig. 4.30.).

Fig.

4.29. – Erupţia molarilor de 6 ani Fig.


4.30. – Înălţarea definitivă a ocluziei
şi a incisivilor definitivi
Pe tot parcursul evoluţiei ocluziei, intervenţia diverşilor factori etiologici determină
producerea de dizarmonii dento-maxilare cu tulburări de ocluzie consecutive. Mai târziu, la
subiectul adult, ocluzia înregistrează nenumărate schimbări legate de pierderea punctelor de
contact şi a stopurilor centrice prin leziuni odontale coronare, leziuni parodontale, edentaţie
etc.

4.3.3. Parametrii ocluzali


4.3.3.1. Morfologia ariilor ocluzale
Morfologia suprafeţei de ocluzie a celor două arcade dentare este foarte asemănătoare
la maxilar şi mandibulă, având totuşi câteva caractere de diferenţiere, pe care le
vom sublinia în cele ce urmează. Aria de ocluzie sau suprafaţa de ocluzie a arcadelor
dentare se formează din alăturarea suprafeţelor de ocluzie ale fiecărui dinte în parte (fig.
4.31.).
Fiecare coroană dentară participă la formarea ariei de ocluzie, prin porţiunea sa de
contact posibil cu dinţii antagonişti. În mod normal, într-o arcadă armonios dezvoltată, dinţii
zonei frontale la maxilar pot avea contact static sau dinamic pe o suprafaţă redusă care
cuprinde, în principal, marginile incizale şi porţiunea incizală a suprafeţelor orale (fig.
4.32.a). Anormal, aria ocluzală se poate extinde pe suprafaţa labială a dinţilor respectivi
(fig. 4.32.b), precum şi în restul suprafeţei labiale (fig. 4.32.c). Suprafaţa de ocluzie în
zona frontală este arcuită şi îngustă, datorită morfologiei coronare specifice, corespunzător
adaptării lor pentru procesul de incizie-sfâşiere. În zona anterioară a suprafeţei ocluzale un
rol foarte important în asigurarea cineticii ocluzale îl are caninul (vezi concepţia
gnatologică).

Fig. 4.31. – Aria ocluzală maxilară

Fig. 4.32. – Contactul zonei frontale maxilare


Pe măsură ce ne îndepărtăm de zona frontală către distal, suprafaţa ocluzală se
lărgeşte în zona premolară, atingând apoi maximum în zona primului molar superior şi se
îngustează uşor către ultimii molari (fig. 4.33.).

Fig. 4.33. – Aria ocluzală maxilară laterală

Zona de contact posibil nu este în întregime în raport de contact ocluzal cu suprafaţa


antagonistă. Suprafaţa de ocluzie sau aria ocluzală a zonei laterale prezintă un relief
caracteristic, datorită, în principal, cuspizilor cu care sunt prevăzute feţele ocluzale ale
dinţilor respectivi adaptaţi la fărâmiţare şi măcinare. Premolarii sunt prevăzuţi cu câte doi
cuspizi, aşezaţi unul vestibular şi celălalt lingual, în timp ce molarii prezintă de obicei câte 4
cuspizi orientaţi doi către vestibular şi doi către oral (cu excepţia primului molar inferior).
Fiecare cuspid prezintă un vârf şi doi versanţi principali, unul vestibular şi altul lingual.
Suprafaţa vestibulară a cuspizilor vestibulari şi orală a cuspizilor orali este curbă şi deci
convexă în toate sensurile. De obicei, între cele două suprafeţe curbe amintite se află un şanţ
de descărcare. Suprafaţa linguală a cuspizilor vestibulari şi suprafaţa vestibulară a celor
orali sunt formate, la rândul lor, din pante angulate între ele, având înclinaţii diferite în funcţie
de înălţimea cuspidului, creând totodată versante meziale şi distale. Cuspizii sunt în general
separaţi prin şanţuri la nivelul unirii versantelor, de-a lungul cărora se pot întâlni fosete
(centrale, marginale). Cuspizii pot fi uneori uniţi prin creste de smalţ, care se orientează
diagonal pe faţa ocluzală. La limita mezială şi distală a feţelor ocluzale se găsesc crestele
marginale, sub care se află punctul de contact. Există un raport optim între diametrul
vestibulo-oral, respectiv cel mezio-distal al feţei ocluzaie şi suprafaţa de secţiune la colet.
Aria ocluzală mandibulară (fig. 4.34.) este aproape identică cu aria maxilară, ca
deosebirea că este mult mai îngustă în zona frontală, depăşind lăţimea celei superioare la
nivelul primului molar.
Fig. 4.34. – Aria ocluzală mandibulară

Zonele de contact funcţional cu antagoniştii sunt reprezentate la maxilar de vârful


cuspidului toată suprafaţa ocluaală şi baza cuspidului oral, iar la mandibulă de baza
cuspidului vestibular, suprafaţa ocluzală şi vârful cuspidului lingual (fig. 4.35.).

Fig. 4.35. – Zonele de contact funcţional cu antagoniştii

În plan orizontal, ambele arii ocluzale au o formă identică cu cea a arcadelor dentare şi
pot fi naturale, absente, mixte sau artificiale. De asemenea pot fi complete sau incomplete
(continue au discontinue), scurtate sau întrerupte prin diasternă, treme, leziuni odontale,
edentaţie.

4.3.3.2. Cuspizii de sprijin


O importanţă primordială în stabilirea rapoartelor statice de ocluzie au cuspizii suport
sau cuspizii de sprijin, care prin poziţia şi integritatea lor asigură stabilitatea ocluziei şi a
dimensiunii verticale. Cuspizii de sprijin se împart în trei grupe, dintre care două grupe
mandibulare şi una maxilară (Abjean şi Korbendeau).
Din prima grupă (fig. 4.36.) fac parte cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor
mandibulari, în formă de piramidă cu baza poligonală, având muchiile şi vârful rotunjit.
Înscrierea lor în curba lui Spee face ca vârfurile cuspidiene să nu se afle în aceeaşi linie, pe
când înclinarea linguală a lateralilor mandibulari face ca aceşti cuspizi să fie situaţi mai sus
decât cei linguali. Datorită aceleiaşi înclinări, verticala ce trece prin vârful lor traversează
apexul dintelui.
Fig. 4.36. – Prima grupă a
cuspizilor de sprijin

Cuspizii suport aî primului grup mandibular se articulează cu crestele marginale


maxilare, exceptând cel de al doilea cuspid vestibular mandibular, care contactează fosa
centrală a molarului maxilar corespunzător.
Cel de al doilea grup al cuspizilor de sprijin (fig. 4.37.) se formează la mandibulă la
nivelul margini incizale şi realizează o linie orizontală conformă cu aspectul morfologic al
incisivilor, terminându-se prin linii frânte la nivelul caninilor.

Fig. 4.37. – A doua grupa a cuspizilor de sprijin

Punctele de contact, realizate de cel de al doilea grup de sprijin mandibular cu arcada


antagonistă, se află pe faţa palatinală a incisivilor şi caninilor; fiecare dinte al celui de al
doilea grup întâlneşte doi antagonişti în afară de primul incisiv mandibular. Prezenţa acestor
puncte de sprijin şi a suprafeţelor antagoniste are un dublu rol funcţional: static şi dinamic.
Al treilea grup de sprijin (fig. 4.38.) este format din cuspizii palatinali ai premolarilor şi
molarilor maxilari intrând în contact cu fosetele distale ale premolarilor şi fosetele centrale ale
molarilor, cu excepţia celui de al doilea cuspid palatin al molarilor, care face contact cu
crestele marginale ale molarilor mandibulari.

Fig. 4.38. – A treia grupă a cuspizilor de sprijin

Pentru contactul premolar-arcada antagonistă, autorii găsesc trei situaţii:


1) cuspizii palatinali ai acestora nu intră în contact cu antagoniştii;
2) fac contact cu foseta distală a premolarilor mandibulari;
3) se sprijină pe creasta marginală a premolarilor şi a primului molar mandibular.
Cuspizii de sprijin pot fi naturali, artificiali, micşti, pot avea un grad de cuspidare
accentuat, mediu sau şters datorită abraziunii au absenţei modelajului ocluzal artificial, pot
fi integri sau desfiinţaţi de leziuni odontale coronare, edentaţie.
4.3.3.3. Cuspizii de ghidaj

Participă la realizarea mişcării de lateralitate dreaptă şi stângă.


Se descriu două grupe:
- cuspizii linguali mandibulari, care glisează pe panta palatinală a cuspizilor vestibulari
maxilari (fig. 4.39.a);
- cuspizii vestibulari maxilari, care glisează pe panta orală a cuspizilor linguali
mandibulari (fig. 4.39.b).

Fig. 4.39. – Cuspizii de ghidaj


a. - cuspidul lingual mandibular glisează pe panta palatinală a
cuspidului vestibular maxilar
b. - cuspidul vestibular maxilar glisează pe panta orală a
cuspidului lingual mandibular

Cuspizii de ghidaj prezintă caracteristici asemănătoare cu cele ale cuspizilor de sprijin


cărora li se adaugă înclinarea pantei cuspidiene ce apare verticală, medie sau orizontală.
Există încă o zonă de ghidaj – ghidajul anterior. În porţiunea frontală îngustată a ariei
ocluzale, suprafaţa posibilă de contact a celor două arii ocluzale presantă o înclinare
anterioară faţă de planul de ocluzie, dirijând alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a
lungul său. În această zonă frontală, aria ocluzală maxilară se formează din unirea feţelor
palatinale ale incisivilor maxilari, situaţi sub o anumită înclinare feţă de planul orizontal,
determinând o anumită înclinare traiectoriei de mişcare a incisivilor mandibulari faţă de cei
maxilari, traiectorie denumită traiectorie incisivă (unghiul format între orizontală şi
dreaptă ce uneşte marginile incizale mandibulare şi maxilare) (fig. 4.40.).

Fig. 4.40. – Traiectoria incisivă Fig. 4.41. – a - Over-bite


şi panta retroincisivă b - Over-jet
Trebuie ficută diferenţa între panta retroincisivă care reprezintă angularea feţei
palatinale a incisivilor maxilari, prezentând un caracter pur morfologic şi traiectoria incisivă,
care reprezintă o rezultantă a combinării factorilor morfologici cu factorii funcţionali.
Traiectoria incisivă depinde, în principal, de mai mulţi factori: angularea implantării
incisivilor superiori, conformaţia feţei lor palatinale, raportul între over-jet şi over-bite,
curbura arcadei în zona frontală şi gradul de concavitate al feţelor palatinale.
În unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, aşa cum se întâmplă în
retrodenţiile maxilare şi ocluziile acoperite, sau mai mică, aşa cum este cazul prodenţiilor
maxilare.
Feţele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformaţie diferită, prezentând
uneori suprafeţe plate sau concave, cu diametru vertical variabil, cu cingulum puternic sau
mai puţin reprezentat.
Gradul de acoperire al incisivilor mandibulari de către cei maxilari cu ariile în contact
poartă denumirea de over-bite (fig. 4.41.a). Un over-bite normal prezintă o acoperire de cel
mult ⅓ din înălţimea coroanelor incisivilor mandibulari. Aria ocluzală a contactelor posibile în
zona frontală este variabilă cu gradul de acoperire, în sensul următor: cu cât există un over-
bite mai mare, cu atât aria ociuzală este mai mare şi invers, cu cât arcadele prezintă un over-
bite mai mic, cu atât aria ociuzală se micşorează. Unghiul incizal variază direct proporţional
cu over-bite-ul, ceea ce face ca şi traiectoria incizală să aibă tendinţe identice.
Depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare de către arcada frontală
maxilară poartă denumirea de over-jet (fig. 4.41.b). Cu cât over-jet-ui este mai mare, cu atât
angularea traiectoriei incizale este mai mic» şi invers, la un over-jet mic, pentru un over-bite
constant, angularea traiectoriei incizale este mai mare.

4.3.3.4. Curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill)


Proiectate în plan sagital, ariile ocluzale maxilară şi mandibulară prezintă o curbură
sagitală cu profunzimea maximă la nivelui primului molar şi centrul într-un punct situat la 3
cm în spatele nasionului (crista galli), fiind cunoscută sub denumirea de curba Spee-
Balkwill, după numele celor care au descris-o (fig. 4.42.). În mod necesar, curba de ocluzie
sagitală este convexă la maxilar şi concavă la mandibulă. Într-o ocluzie normală este simetrică
în cele două zone laterale. Profunzimea maximă este în dreptul molarului prim mandibular.

Fig. 4.42. – Curba sagitală Spee Fig. 4.43. – Fenomenul Cristhensen sagital
În situaţii patologice curbele sagitale pot fi accentuate, orizontale, întrerupte,
neregulate sau inversate.
În mod surprinzător, există şi astăzi autori care consideră că această curbă are un rol
compensator în dentiţia naturală realizând un sprijin posterior şi o despovărare a dinţilor
frontali în mişcarea de propulsie şi incizie. Rolul compensator al curbelor Spee îşi
păstrează valabilitatea numai pentru arcadele artificiale ale protezelor totale mobile.
Este cunoscut că prin mişcarea de propulsie necesară inciziei, arcadele simt aduse în
poziţia cap la cap, lăsând un spaţiu de inochizie distală (fenomenul Cristhensen sagital)
(fig. 4.43.).
Este eronată opinia unor autori care consideră că existenţa curbei lui Spee prin
posibilitatea de contact posterior ar duce la protecţie parodontală. Toate concepţiile
modeme asupra ocluziei ideale sunt de părere că existenţa contactelor posterioare în
mişcarea de propulsie duce la transformarea pârghiei mandibulare într-o pârghie de gradul
doi, deci mai traumatizantă. Contactul posterior duce la solicitarea excesivă a articulaţiei
temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat.
În cazul în care punctul de contact posterior este deosebit de puternic, el preia în întregime
efectul pârghiei, ducând la supraîncărcare molară şi prin epuizare, la parodontopatie
marginală. Iată de ce, în ocluziile adânci în zona frontală, calea spre o profilaxie
parodontală eficientă nu este crearea de contacte distale în ocluzia de propulsie, ci
reducerea supraocluziei frontale prin coronoplastie în cazul unei dimensiuni verticale
normale sau prin înălţarea ocluziei în zona molara. Înălţarea ocluziei în zona molară se
cere a fi înfăptuită astfel încât în mişcarea de propulsie să nu existe contacte distale.

4.3.3.5. Curba de ocluzie transversală


Privită în plan frontal, suprafaţa de ocluzie este înclinată în zona laterală, molarii
mandibulari fiind orientaţi spre lingual, iar molarii maxilari spre vestibular, astfel încât
vârfurile cuspizilor vestibulari şi orali ai dinţilor laterali se află pe aceeaşi curbă cu centrul în
crista galli – curba lui Monson şi Villain (curba transversală) (fig. 4.44.).

Fig. 4.44. – Curba transversală Monson


a – normală b – inversată

Şi curba transversală poate avea o orientare normală, poate fi accentuată, orizontală


sau inversată.
Curba transversală a planului de ocluzie a fost şi ea considerată drept o curbă de
compensaţie. Este cunoscut că, prin mişcarea de latetalitate a mandibulei, se stabilesc
contacte pe partea activă, în timp ce pe partea de balans nu există nici un punct de sprijin, cu
excepţia celui articular, deci este prezent un spaţiu de inocluzie laterală – fenomenul
Cristhensen lateral – fig. 4.45. (transversal).

Fig. 4.45. – Fenomenul Cristhensen lateral

Există autori care consideră ca un fapt pozitiv existenţa punctelor de contact pe partea
de balans înlesnite de o curbă de compensaţie transversală mai accentuată. Existenţa
contactelor pe partea de balans are un efect cât se poate de nociv şi de disfuncţionalizant
asupra principalelor componente ale sistemului stomatognat, prin acelaşi fenomen al
transformării pârghiei de gradul trei într-o pârghie de grad inferior.
Efectul compensator al curbelor sagitale şi transversale ale planului de ocluzie nu poate
fi aplicat la arcadele naturale. Compensarea se verifică numai în situaţia protezelor mobile
totale, unde efectul lor compensator se traduce printr-o stabilizare dinamică a acestora datorită
punctelor de contact meziale şi distale în mişcarea de protruzie şi a contactelor pe partea activă
şi de balans în mişcarea de lateralitate.

4.3.3.6. Curbura frontală


Rezultă din succesiunea feţelor vestibulare ale dinţilor frontali maxilari şi
mandibulari şi este cunoscută sub denumirea de curbură frontală vestibulară maxilară şi
respectiv mandibulară (fig. 4.46.). Diametrul său este mai mare la maxilar decât la
mandibulă. În afara poziţiei dinţilor, în determinarea caracteristicilor sale un rol important îl
are raportul dintre presiunea exercitată de chinga musculară labio-jugală şi muşchii limbii.
Gradul curburii variază de la un individ la altul şi imprimă o serie de caracteristici
fizionomice şi etajului inferior al feţei. Acest grad de curbură trebuie respectat în
restaurările protetice ce antrenează arcul anterior al arcadei din considerente estetice şi
fonetice.
Curbura frontală poate fî naturala sau artificială, accentuată (fig. 4.47.), aplatizată
(fig. 4.48,), neregulată (fig. 4.49.).
Fig. 4.46. – Curbura frontală

Fig. 4.48. – Curbură frontală Fig. 4.49. – Curbură frontală


vestibulară aplatizată vestibulară neregulată

4.3.3.7. Planul de ocluzie


Este reprezentat de coarda arcului de cerc care reprezintă curba de ocluzie pe o
hemiarcadă, împreună cu coarda arcului de pe hemiarcadă opusă (fig. 4.50.). Pentru
Lejoyeux, planul de ocluzie este un plan convenţional care trece prin marginea incizală a
celor doi incisivi centrali maxilari şi prin vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor
secunzi maxilari.

Fig. 4.50. – Planul de ocluzie

Nu trebuie confundat cu aria ocluzală care este un plan real realizat de succesiunea
suprafeţelor ocluzale ale dinţilor. Planul de ocluziie este un plan imaginar, cu o înclinare
variabilă, formând cu orizontala un unghi de 17 º.
În retrogenii (profil convex), acest unghi este mai mare de 17°, iar în ocluzii inverse
planul este orizontal sau înclinat invers (profil concav), deci este mai mic de 17° sau
negativ. În mod normal, planul de ocluzie este armonios atunci când respectă cele două
curbe de ocluzie în mod individualizat.
Pierderea punctului de contact, migrările dentare în sens vertical sau orizontal pot
conduce la un plan de ocluzie denivelat. Refacerea armoniei planului ocluzal in reabilitările
protetice reprezintă o etapă obligatorie a algoritmului terapeutic.

4.3.4. Tipuri de ocluzie


Există o multitudine de poziţii de ocluzie între cele două arcade datorită muşchilor
manducatori şi mobilităţii articulaţiei ternporo-mandibulare. Varietatea poziţiilor de contact
dintre cele două arcade este în acelaşi timp limitată de articulaţia temporo-mandibulară şi
ligamentele sale, ceea ce ne determină să considerăm că nu există o infinitate de poziţii de
ocluzie cum spun unii autori, ci o multitudine de poziţii de ocluzie.

A. Ocluzia de intercuspidare maximă


În timpul contactului dintre cele două arcade dentare, cuspizii mandibulari se
întrepătrund cu cei maxilari, realizând contacte m intercuspidare. Atunci când
intercuspidarea cuprinde un număr maxim de contacte de ocluzie poartă denumirea de
intercuspidare maximă. De regulă, arcadele dentare prezintă o congruenţă maximă
într-o singură poziţie, asigurând în acest caz o anumită poziţie mandibulo-craniană. Dat
fiind faptul că arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoasă care le
susţine, este posibil ca intercuspidarea maximă să se petreacă în poziţii mandibulo-
craniene excentrice.

B. Ocluzia centrică
Ocluzia în relaţie centrică se numeşte ocluzie centrică (fig. 4.51.) şi reprezintă
raportul dintre arcadele dentare în cadrul căruia se asigură contactul acestora, iar
mandibulei o poziţie de relaţie centrică feţă de maxilar şi baza craniului. Atunci când
coincide cu intercuspidarea maximă, ocluzia centrică prezintă repere dentare, osoase,
articulare, neuromuscukre şi feringo-glandulare (după Eugen Costa).

Fig. 4.51. – Ocluzie centrică

a. Reperul dentar presupune îndeplinirea mai multor condiţii:


 orice dinte, exceptând incisivii centrali mandibulari şi molarii vine în contact cu
doi dinţi antagonişti;
 datorită dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari în raport cu cei maxilari,
dinţii maxilari se află într-o poziţie distalizată faţă de cei mandibulari, fiecare dintre
ei venind în contact cu jumătatea distală a omologului mandibular şi jumătatea
mezială a dintelui mandibular imediat următor;
 arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară atât în zona frontală cât şi în zona
laterală. În zona frontală se întâlneşte de obicei o ocluzie psalidodontă cu depăşire
sagitală şi verticală moderată sau o ocluzie cap la cap. In zona laterală ocluzia
centrică normală presupune depăşirea dinţilor mandibulari de către cei maxilari cu
jumătate de faţă ocluzală către vestibular, astfel încât cuspizii vestibulari vor
circumscrie cuspizii vestibulari mandibulari care se vor proiecta în şanţul
intercuspidian al arcadei maxilare, iar cuspizii mandibulari linguali vor circumscrie
spre lingual cuspizii orali maxilari;
 cuspidul mezio-vestîbular al primului molar maxilar se angrenează între cuspidul
mezio-vestibukr şi medio-vestibular al primului molar mandibular;
 liniile mediene ale celor două arcade dentare se află în acelaşi plan;
 feţele distale ale ultimilor molari mandibulari şi maxilari se găsesc în acelaşi plan
frontal.
b. Reperul osos şi articular se referă de fapt la poziţia centrică a mandibulei faţă de
craniu, dar la o dimensiune corectă verticală a etajului inferior, ceea ce fixează mandibula
în plan orizontal, sagital, frontal;
c. Reperul muromuscular presupune controlarea neuroreflexă a acestei poziţii printr-
o echilibrare a contracţiilor musculare;
d. Reperul faringo-glandular este asigurat prin pregătirea farmgelui pentru a produce
deglutiţia, precum şi a glandelor salivare pentru a-şi exprima conţinutul.
Existenţa intercondiţionată a acestor repere asigură mandibulei o poziţie de relaţie
centrică mandibulo-craniană, iar arcadelor dentare o intercuspidare maximă în ocluzie
centrică.
Coincidenţa intercuspidării maxime cu relaţia centrică şi asigurarea unei ocluzii
stabile este întâlnită (după Ramfjord, Ash, Posselt) în numai 10-15% din cazuri, ea fiind
denumită „Point Centric”. Şcoala gnatologică consideri că „Point Centric”-ul asigură o
maximă stabilitate mandibulei.
Aceiaşi autori găsesc o neconcordanţă a relaţiei centrice cu intercuspidarea maximă
(fig. 4.52.) la un procentaj de 85-95% din subiecţi şi o denumesc „ Long Centric”.

Fig. 4.52. – Triunghiul de toleranţă Spirgi


RC – relaţie centrică
IM – intercuspidare maximă

„Long Centric”-ul este normal atunci când se află între 0,2-1,75 mm şi se datorează
unei alunecări anterioare condiliene şi cuspidiene de la relaţia centrică la intercuspidarea
maximă. Pentru Ramfjord există o libertate a mandibulei şi în sens transversal de cea 1 mm,
realizându-se astfel „Wide Centric”-ul. Combinarea la acelaşi subiect a „Long Centric”-ului
cu „Wide Centric”-ul realizează, după Ramfjord, „Freedom in Centric", adică o libertate în
zona poziţiei centrice. Mario Spirgi a reprezentat toleranţa centrică a ocluziei normale
printr-un triunghi cu baza posterioară (având baza de 1 mm şi înălţimea de 0,2-1,75 mm).
Orice poziţie de intercuspidare maximă cu mandibula deplasată în limitele triunghiului de
toleranţă ocluzală a lui Spirgi este considerată normală. Depăşirea acestor limite a autorilor
americani este similară câmpului de ocluzie al lui Hildebrand. Practic, în cavitatea orală se
determină contactele dento-dentare în intercuspidare maximă cu hârtia de articulaţie (cu o
culoare) apoi contactele dento-dentare în relaţie centrică, deci ocluzia centrică cu hârtie de
articulaţie de culoare diferită. Coincidenţa punctelor de contact dintre cele două poziţii (cele
două culori) ne conduce la Point Centric. Distanţa între punctele de contact dintre
intercuspidarea maximă şi ocluzia centrică în sens antero-posterior de 0,2-1,7 mm este
normală în Long Centric, iar în sens lateral de 1 mm în Wide Centric. Orice poziţie de
intercuspidare maximă cu mandibula plasată în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală a
lui Spirgi este considerată normală, iar depăşirea acestor limite este anormală - malocluzie.

C. Ocluzia habituală
Datorită unor factori legaţi de dezvoltarea ocluziei – factori funcţionali, factori
patologici, arcada mandibulară poate fi deviată de la ocluzia normală, deviere ce se poate
concretiza printr-o poziţie excentrică a mandibulei faţă de craniu, dar păstrând rapoarte de
intercuspidare maximă a arcadelor dentare în poziţie centrică sau în poziţie excentrică a
mandibulei faţă de craniu. Aceasta este ocluzia de obişnuinţă sau ocluzia de convenienţă,
ocluzia de confort. De obicei ea este cauzată de un punct de contact prematur sau, în
general, de un obstacol dentar, muscular sau articular, care împiedică glisarea mandibulei în
relaţia centrică, aceasta fiind orientată de obicei anterior şi lateral. Jeanmonod descrie o
ocluzie de convenienţă echilibrată şi o ocluzie de convenienţă dezechilibrată. Astfel, în
cazul unui sistem stomatognat sănătos, o glisare a mandibulei către antero-lateral poate fi
urmată de naşterea unor reflexe de autoapărare care să pună la adăpost structurile sistemului
ocluzal faţă de traumatismul rezultat din solicitări de intensitate şi sens anormal. Apariţia
acestor reflexe este însoţită de modificări structurale adaptative la nivelulsuportului
morfologic solicitat: dinţi, articulaţii, muşchi, parodonţiu. O reabilitare ocluzală, în acest
caz, poate provoca dezechilibrul unei situaţii clinice existente,
În numeroase cazuri procesul de adaptare nu are loc şi se instalează ocluzia de
convenienţă dezechilibrată. Ea se poate instala de la început sau poate fi rezultatul epuizării
funcţionale a substratului morfologic suprasolicitat, însotindu-se de semne secundare:
spasme musculare, artroză temporo-mandibulară, mobilitate patologică etc.
Kohl consideră că numărul ocluziilor este infinit, dar dintre acestea autorul defineşte
pe următoarele ca importante:
a. ocluzia anatomic centrată (ocluzia A) este definită astfel pentru că în această
ocluzie arcada dentară mandibulară ocupă o poziţie ce corespunde vârfului arcului gotic al
lui Gysi în raport cu arcada dentară maxilară. Acest unghi este în relaţie directă cu mişcările
condilului în ATM şi de aceea o mai numeşte încă şi ocluzie articulară, fiind similară de
fapt cu ocluzia centrică.
b. ocluzia anatomic dentară (OI) este ocluzia de intercuspidare maximă a dinţilor,
numindu-se încă şi dentară. Cele două ocluzii corespund rareori (Ferrein şi Posselt).
c. ocluzia fiziologică de masticaţie (OM) este ocluzia de plecare şi revenire în
mişcările ciclice ale masticaţiei descrise de Gysi şi Zsigmondy.
d. ocluzia fiziologică de deglutiţie (OD) se produce în mişcările de deglutiţie. După
Kohl, OD este foarte aproape de OA. Acelaşi autor susţine că ocluzia de masticaţie este
uşor mezializată faţă de ocluziile statice.

D. Ocluzia naturală rezultă din angrenajul arcadelor dentare naturale şi prezintă


caracteristicile menţionate.

E. Ocluzia artificială sau terapeutică


Arnold şi Frumker descriu, alături de ocluzia naturală, o ocluzie artificială, care este
rezultatul contactului unor suprafeţe ocluzale artificiale. În unele cazuri întreaga arie
ocluzală este reconstituită protetic, iar în altele numai anumite porţiuni au suportat un
tratament protetic de relacere morfofuncţională.
În cadrul tratamentelor ocîuzale, protetice etc., este posibil ca ocluzia artificială să
aibă un caracter tranzitoriu (protezări provizorii, tranzitorii) sau definitiv (tratamentul de
consolidare protetică).
Se consideră ocluzie artificială şi contactul dintre cele două arcade dentare naturale,
dar care au suferit un proces de remodelare coronară prin procedeul de coronoplastie
(Barrelle), numit încă şi reshapare coronară de către autorii englezi şi americani (coronal
reshaping).

F. Ocluzia temporară
Suprafeţele ocluzale ale dinţilor temporari formează aria ocluzală temporară care
stabileşte rapoarte de ocluzie temporare. O dată cu erupţia dinţilor permanenţi, apare
ocluzia mixtă, care este înlocuită treptat cu ocluzia subiectului adult.

4.3.5. Rapoarte ocluzale interarcadice (Angle)


Arcadele dentare în ocluzie centrică se află în anumite relaţii care poziţionează foarte
precis arcul mandibular în raport cu cel maxilar putând fi controlate în cele trei planuri pe
baza unor repere (cheia lui Angle).

Planul sagital:
 reper molar – axul cuspidului mezio-vestibular al molarului de 6 ani maxilar se
proiectează pe aceeaşi linie cu şanţul intercuspidian dintre cuspidul mezio-
vestibular şi centro-vestibular al molarului de 6 ani mandibular. Acest reper ne
oferă relaţii normale în clasa I Angle. În clasa a II-a Angle rapoartele sunt
distalizate. iar în clasa a III-a Angle rapoartele sunt mezializate (fig. 4.53.);
 reper premolar – deplasarea este realizată cu jumătate de cuspid;
 reper canin – axul vertical al caninului maxilar continuă faţa distală a caninului
mandibular. Rapoartele se citesc pe dreapta şi pe stânga;
 reper incisiv (fig. 4.54.) – depăşirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare
de către arcada frontală maxilară poartă denumirea de over-jet. Normal există un
contact strâns (over-jet = 0) între feţele vestibulare ale frontalilor mandibulari şi
cele palatinale ale frontalilor maxilari. Over-jet-ul poate apărea crescut în ocluziile
distalizate sau negativ în ocluziile inverse frontale.
Fig. 4.53. – Rapoarte interarcadice Fig. 4.54. - Ovet-jet
în plan sagital (în zona laterală) a - normal
b - patologic

Planul transversal:
 reper molar – în mod normal, arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară cu
un cuspid (supraocluzie laterală) (fig. 4.55.). Anormal, întâlnim rapoarte
lingualizate, cap la cap (cuspid la cuspid) şi ocluzie inversă (arcada mandibulară
circumscrie arcada maxilară);
 reper canin – normal, caninul maxilar circumscrie caninul mandibular. În mod
anormal, întâlnim rapoarte lingualizate (cuspidnl mandibular este orientat spre oral, iar
caninul maxilar spre vestibular pierzând astfel contactul; cap la cap (canin pe canin)
sau angrenaj invers (caninul mandibular circumscrie caninul maxilar);
 reper incisiv – atunci când rapoartele sunt normale, cele două linii interincisive
trebuie să coincidă una cu alta şi cu planul medio-sagital al feţei; anormal, este
prezentă laterodeviaţia dreaptă sau stângă (între cele două linii apare o treaptă de
deplasare spre dreapta sau stânga) (fig. 4.56.).

Fig. 4.55. – Rapoarte interarcadice în Fig. 4.56. – Reper incisiv în plan


plan transversal (în zona laterală) transversal

Planul vertical:
În mod normal, armonia arcadelor este realizată de curbele de ocluzie (convexe la
maxilar, concave la mandibulă). În anumite situaţii curbele nu sunt responsabile de poziţia
unui dinte sau a unui grup. În plan vertical verificăm rapoartele ocluzale la nivel molar şi
incisiv (fig. 4.57.):
 reper molar – poate fi prezentă supraalveolodonţia uni- sau bilaterală datorită
egresiunii sau extruziei şi infraalveolodonţie – procesul alveolar nu are potenţial
osteogenetic să aducă dintele în zona pragului ocluzal;
 reper incisiv – gradul de acoperire în plan vertical al incisivilor mandibulari de
către cei maxilari, cu ariile ocluzale în contact, poartă denumirea de over-bite. Un
over-bite normal (fig. 4.58. a, b) prezintă o acoperire de cel mult ⅓ din înălţimea
coroanelor incisivilor mandibulari, iar în ocluzia cap la cap over-bite-ul este 0.
Patologic întâlnim ocluzia adâncă (fig. 4.58. c, d) (supraalveolodonţie frontală
şi/sau infraalveolodonţie laterală); ocluzia deschisă (fig. 4.58. e) când lipsesc
contactele dentare şi este prezent un spaţiu până la 2 cm (mordex apertus).

Fig. 4.57. – Rapoarte interarcadice


în plan vertical

a b c

d e

Fig. 4.58. – Over-bite:


- normal: a, b
- patologic: - ocluzie adâncă - c, d
- ocluzie deschisă - e

4.3.6. Contactele dento-dentare


Poziţia de ocluzie aduce cele două arcade dentare în contact prin angrenarea
cuspizilor maxilari şi mandibulari. Dintre poziţiile ocluzale de contact static cea mai
importantă este desigur ocluzia centrică.
Într-o ocluzie centrică normală există o localizare precisă a contactelor dento-dentare,
astfel încât fiecare dinte face contact cu doi antagonişti, exceptând incisivul central
mandibular şi molarul 3 maxilar. În topografia contactelor ocluzale rolul cel mai important îl
joacă cuspizii, fosetele ocluzale, crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care
realizează contactele statice în condiţii normale.
Într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare trebuie să corespundă din
punct de vedere al calităţii unor parametri:
- punctiforme;
- de tip:
1. margine incizală – suprafaţă palatinală;
2. cuspid – fosetă;
3. cuspid – ambrazură;
- să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe;
- să fie multiple;
- stabile;
- să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidaţi;
- cu localizare precisă.
Contactul margine incizală – suprafaţă palatinală (fig. 4.59.) este realizat la nivelul
frontalilor şi nu este foarte strâns, el realizând o inocluzie cât grosimea unei foi de celofan.
Pentru alţi autori contactul frontal şi lateral este la fel de strâns pentru a putea asigura o
distribuţie egală a forţelor de solicitare. Pentru Hannau, conservarea unui echilibru ocluzo-
articular static este realizată prin ocluzia „rocking-chair”, în cadrul căreia primul contact
ocluzal se produce la nivelul primului molar şi al doilea premolar mandibular, mandibula
având posibilitatea basculării în jurul unui ax ce trece prin zona de sprijin iniţială.

Contactul cuspid-ambrazură este contactul în care vârful cuspidului de sprijin se


angrenează între doi cuspizi antagonişti, contactând crestele marginale antagoniste (fig.
4.60.). Vârful cuspidului rămâne liber deoarece contactul are loc pe versanţii cuspidului,
datorită diferenţei de curbură (curbura vârfului cuspidian având o rază mai mică decât
ambrazura) şi astfel ocluzia nu se blochează.

Contactul de tip cuspid-fosetă (fig. 4.61.) are loc doar în trei puncte – contact
tripodal – şi nu pe toată circumferinţa cuspidului. Cele trei puncte de contact sunt
suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluziei şi pentru a nu realiza blocajul ocluziei.
Acest lucru este posibil deoarece aspectul rotunjit al cuspizilor de sprijin face ca orice
contact cu antagoniştii să se producă între două suprafeţe convexe, limitând astfel blocajul
cuspidului în foseta antagonistă. Contactul tripodal (în trepied) oferă libertate ocluziei
dinamice, contactele realizate fiind punctiforme (între două suprafeţe curbe) permit o
glisare uşoară a mandibulei şi dezangrenarea cuspizilor. În cazul unor suprafeţe de contact
plane, rugoase (în urma abraziei) se realizează contactul în suprafaţă (fig. 4.62.), care este
patologic, forţa de frecare în acest caz este crescută, iar glisarea mandibulară devine astfel
dificilă.
Fig. 4.59. – Contact margine incizală – Fig. 4.60. – Contactul cuspid –
suprafaţă palatinală ambrazură

Fig. 4.61. – Contact cuspid-fosetă Fig. 4.62. – Contact ta suprafaţă


Suprafaţa totală a contactelor ocluzale maxilo-mandibulare este de aproximativ 4 mm2,
fiecare contact realizându-se pe suprafeţe restrânse pentru a au crea forţe nocive datorită
descompunerii forţei principale ocluzale prin forţe de frecare.
Contactele efectuate între cele două arcade în poziţie de ocluzie centrică mai poartă
denumirea şi de contacte centrice sau „centric stops” (stopuri centrice). Contactele centrice
uniform distribuite asigură stabilitatea statică a ocluziei, ele fiind realizate aşadar prin
contactul cuspizilor dinţilor laterali cu fosetele ocluzale şi crestele marginale antagoniste,
precum şi contactul marginilor incizale ale frontalilor mandibulari cu feţele palatinale ale
celor maxilari. Contactele realizate între incisivi formează aşa-numitele stopuri centrice
(contacte centrice) anterioare, pe când contactele realizate între premolari formează
stopurile centrice (contacte centrice) posterioare. În timp ce contactele centrice anterioare
se formează prin sistemul margine incizală – suprafaţa palatinală, contactele centrice
posterioare se formează prin contactul vârf cuspidian-fosetă sau vârf cuspidian-creastă
marginală.
Există situaţii în care contactele dento-dentare nu se realizează în condiţiile de mai
sus, rezultând contacte patologice ca urmare a malocluziilor constituţionale, a malrelaţiilor
cranio-mandibulare, contacte iatrogene de tip cuspid-cuspid (fig. 4.63.), cuspid-pantă
cuspidiană (fig. 4.64.). Depistarea şi corectarea acestor contacte sunt obligatorii în orice
reechilibrare ocluzală.

Fig. 4.63. – Contact cuspid-cuspid Fig. 4.64. – Contact cuspid-pantă cuspidiană

Aşa cum am menţionat, într-o ocluzie centrică normală există o localizare precisă a
contactelor dento-dentare, respectând curbele de ocluzie fiziologice şi stabilizând mandibula în
vederea realizării deglutiţiei. Această localizare este următoarea (fig. 4.65.):
Fig. 4.65. – Ocluzograma

31 – marginea incizală - contactează cu 2/3 meziale ale feţei palatinale 21;


32 – marginea incizală contactează cu ⅓ distală a feţei palatinale a lui 21 şi cu
2
/3 meziale ale feţei palatinale 22;
33 – contactează prin versantul mezial cu 22 şi prin cel distal cu 23;
34 – cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 23 şi 24;
35 – cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 24 şi 25;
36 – cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura dintre 25 şi 26;
- cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 26;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 26;
37 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 26-27;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 27;
38 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 27-28;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 28;
41 – marginea incizală contactează 2/3 meziale ale feţei palatinale 11;
42 – marginea incizală contactează ⅓ distală a feţei palatinale 11 şi 2/3 meziale
ale feţei palatinale 12;
43 – contactează prin versantul mezial pe 12 şi prin cel distal 13;
44 – cuspidul vestibular contactează ambrazura 13-14;
45 – cuspidul vestibular contactează ambrazura 14-15;
46 – cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 16;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 16;
- cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura 15-16;
47 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 16-17;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 17;
48 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 17-18;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 18;
14 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 44;
15 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 45;
16 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 46;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 46-47;
17 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 47;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 47-48;
18 – cuspidul palatinal contactează foseta centrală 48;
24 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 34;
25 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 35;
26 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 36;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 36-37;
27 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 37;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 37-38;
28 – cuspidul palatinal contactează foseta centrală 38.

4.3.7. Ocluzia dinamică


Rapoartele ocluzale dinamice sunt realizate de către cele două arcade în timpul
exercitării funcţiilor sistemului stomatognat, precum şi în timpul parafuncţiilor. Ocluzia este
considerată drept unul din cei trei determinanţi ai dinamicii mandibulare (A.T.M., ocluzie,
muşchi). La rândul ei, ocluzia prezintă un determinant anterior (zona frontală a arcadelor) şi
un determinant posterior (zona laterală a arcadelor), între care se află un echilibru şi o
interacţiune sintetizată în contextul protecţiei reciproce. Conform acestui concept, între cei
doi determinanţi ai ocluziei există o protecţie reciprocă, care acţionează în fazele statice şi
dinamice ale ocluziei.
Deşi Gysi a denumit-o articulare, dinamica ocluzală sau kineziologia ocluzală este
folosită din ce în ce mai mult ca termen care desemnează comportamentul dinamic al
reliefurilor ocluzale maxilo-mandibulare.
Pornind de la relaţia centrică, mandibula alunecă spre anterior în mişcarea de
protruzie cu contact dentar. Dacă relaţia centrică corespunde cu intercuspidarea maximă (în
situaţia unei ocluzii centrice), imediat ce părăseşte poziţia respectivă dirijarea mişcării este
preluată de pantele retroincisive ale grupului frontal maxilar, pe care alunecă marginile
incizale ale incisivilor mandibulari.
În afară de ghidajul anterior sau ghidajul incizal, kineziologia ocluzală este influenţată
de determinantul posterior al ocluziei. Ghidajul posterior se realizează prin alunecarea
vârfurilor cuspidieni pe pantele de glisare în mişcările mandibulare de lateralitate cu
contact dentar.
În literatura de specialitate nu există încă o unitate de vederi în ceea ce priveşte
realizarea contactelor ocluzale dinamice. Numeroşi autori s-au ocupat de dinamica ocluzală
în strânsă legătură cu mişcarea mandibulară. Ipotezele lor privind mişcarea mandibulei şi
dinamica suprafeţelor ocluzale în fazele funcţionale de masticaţie, au stat la baza construirii
simulatoarelor sau articulatoarelor (Lejoyeux).

A. Teoria sferei (Monson şi Villain) (fig. 4.66.)


După ce Spee descrie curba care-i poartă numele, în anul 1895 Monson comunică
rezultatul studiilor sale, după care feţele ocluzale ale arcadei maxilare şi mandibulare se
înscriu pe suprafaţa unei sfere, realizând două calote sferice, astfel încât, în timpul dinamicii
mandibulare, aceasta se roteşte în aşa fel încât cele două segmente să vină în contact.
Centrul sferei se află (după Villain) la 3 cm posterior de nasion. Raza sferei este de 4
inches, adică 10,4 cm. Conceptul sferei a fost reluat de către Pankey-Mann-Schuyler în
cadrul metodei de restaurare protetică Broaderick-Flag, construindu-se un articulator
cu ajutorul căruia au realizat montarea dinţilor.

Fig. 4.66. – Teoria sferei (după Lejoyeux)

B. Teoria cilindrilor (fig. 4.67.)


Această teorie aparţine lui Gysi şi Balkwill, care considerau că în fiecare moment al
dinamicii mandibulare se stabilesc centre instantanee de mişcare, în jurul cărora se deplasează
mandibula, astfel încât fiecare punct al acesteia, inclusiv feţele ocluzale, se deplasează la
suprafaţa unui cilindru virtual cu centrul pe axul cilindrului. În toate fazele dinamicii
mandibulare cu contact dentar se păstrează cel puţin trei puncte de contact: unul frontal şi
două laterale.

Fig. 4.67. – Teoria cilindrilor

Acest cilindru de rotaţie trece la începutul mişcării prin axul bicondilian (şarnieră) astfel
încât fiecare punct de pe mandibulă circumscrie în jurul acestui ax un arc de cerc la
suprafaţa cilindrului bicondilian. Deci fiecare vârf cuspidian va realiza mişcări de rotaţie care
se pot înscrie pe suprafaţa unor cilindri concentrici.
Atunci când mandibula coboară mai mult, mişcarea de rotaţie se combină cu translaţia
anterioară. Axul de rotaţie al mandibulei nu mai este la nivel intercondilian, ci deplasat spre
inferior şi posterior, deci există nişte axe instantanee-de rotaţie. Atunci teoria cilindrilor se
completează cu teoria axelor instantanee de rotaţie. În fiecare moment, cuspizii se află pe
suprafaţa unui cilindru virtual. în mişcarea de lateralitate condilul de partea mişcării este
fix, iar celălalt translează spre anterior.
În mişcarea de lateralitate este valabilă teoria cilindrilor, axul cilindrului trece prin
condilul părţii active care pivotează în timp ce celălalt balansează.

C. Teoria gnatologică (fig. 4.68.)


A fost emisă de către McCollum în 1920, plecând de la ideea necesităţii stabilirii
unei axe de rotaţie pură, cu posibilitatea unor mişcări de propulsie şi lateralitate, care se
produc în prezenţa fenomenului Cristhensen sagital şi transversal. În felul acesta se asigură
protecţia zonelor laterale în mişcările de propulsie şi a hemiarcadei de balans în cazul
mişcărilor de lateralitate. Conducţia laterală se face pe seama caninului, iar masticaţia se
produce prin sfărâmarea alimentelor în tendinţa de contact cuspid-fosetă, sau sunt
secţionate prin alunecarea crestelor de smalţ una pe lângă alta.

Fig. 4.68. – Teoria gnatologică


D. Teoria funcţională Pankey-Mann-Schuyler
Introdusă de grupul din Miami, teoria aceasta are, în mare, aceleaşi caracteristici în
ceea ce priveşte dinamica mandibulară: prezenţa contactelor frontale în protruzie, absenţa
contactelor laterale în protruzie şi absenţa contactelor laterale pe partea de balans. Mişcarea
de lateralitate cu contact dentar se produce prin conducţia de grup.

E. Teoria ocluziei miocentrice Jankelson


„În nici un moment al masticaţiei nu se poate decela existenţa unei glisări, mişcarea
mandibulară este legată de natura alimentului, ce se traduce printr-un şoc brusc şi repetat,
scurt în timp, a cuspidului în foseta sa antagonistă”. Arcadele dentare nu intră în contact
decât în momentul deglutiţiei care se produce în relaţia miocentrică, mişcările mandibulare
sunt în întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive de echilibrare a
contracţiilor musculare.
Realizarea mişcării mandibulare reprezintă un act funcţional complex, din care
kineziologia ocluzală reprezintă numai o parte.

4.3.8. Octala terminală


Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea într-o
sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă prefacere şi
suficient de controversat.
De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii ocluzale
funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamica mandibulară.
Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de închidere, doar două prezintă
semnificaţie funcţională (fig. 4.69.):
1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (traiectorie impropriu denumită
ligamentară);
2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară).
Fig. 4.69. – Ocluzia terminală
OTC - ocluzia terminală în relaţie centrică
OTP - ocluzia terminală posturală

Traiectoria centrică caracterizează faza finală a mişcării de închidere mandibulare,


mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări este
caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţie centrică, rezultând ocluzia
terminală centrică.
Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia rnandibulo-craniană dinamică de
închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact ocluzal. Importanţa acestui tip
de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzală, toate elementele ocluzale au loc în
aceste momente ale închiderii şi ca urmare este necesară o examinare minuţioasă şi o
interpretare corespunzătoare a datelor.
Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre relaţia de
postură şi intercuspidarea maximă (în cazul unui Long Centric) sau relaţia centrică (în
cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană dinamică
pe traiectoria menţionată la relaţia mandibulo-craniană de intercuspidare maximă.
În cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii rezultă
contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

4.3.9. Rolul funcţional al ocluziei


În ultimele decenii, cunoştinţele noastre privind ocluzia au evoluat mult şi aceasta
datorită nenumăratelor implicaţii clinice, morfologice şi funcţionale pe care ocluzia le
presupune, „Cheia întregii stomatologii”, cum i se mai spune, ocluzia este astăzi studiată în
diferitele instituţii de învăţământ din lume în cadrul unor discipline purtând denumiri ca:
gnatologia, ocluzodonţia, ocluzologia, etc. Ocluzia are rolul de a stabiliza mandibula în
poziţiile sale faţă de craniu, intervenind ca un reper important, atât în ocluzia statică, cât şi
în ocluzia dinamică, participând la îndeplinirea unor funcţii ale sistemului stomatognat cum
sunt: fonaţia, masticaţia, deglutiţia, funcţia fizionomică.
În primele luni de viaţă la noul născut, mandibula posedă o mare instabilitate datorită
atât faptului că nu s-au creat tiparele neuromusculare de mişcare şi poziţionare mandibulară,
cât şi pentru faptul că absenţa dinţilor şi a reliefului ocluzal lipseşte subiectul de reperele
necesare unui asemenea control al stabilităţii mandibulei.
Odată cu apariţia primelor unităţi ocluzale, contactul acestora stabilizează mandibula
în cele trei planuri ale spaţiului, făcând reproductibilă poziţia mandibulo-craniană. Prin
pierderea dinţilor, reproductibilitatea poziţiilor mandibulo-craniene nu mai este posibilă cu
aceeaşi precizie. Controlul poziţiilor mandibulo-craniene cu contact dentar se realizează în
mare parte pe baza impulsurilor proprioceptive parodontale, precum şi pe baza celor provenite
din articulaţia temporo-mandibulară.
Raportul de inervare a parodonţiului şi articulaţiei temporo-mandibulare este de 90%
pentru parodonţiu şi 10% pentru articulaţia temporo-maadibulară, astfel încât controlul
ocluzal şi parodontal reprezintă calea principală de informare a structurilor nervoase
superioare, privind ocluzia statică şi dinamică. Stimulul specific al receptorilor parodontali
îl constituie stimularea mecanică, iar în această privinţă este interesat în primul rând
relieful ocluzal care receptează forţa şi o transformă în presiune, dirijând-o într-o direcţie
sau arta, în funcţie de înclinarea pantelor cuspidiene, forţa de frecare, etc. În receptarea
presiunilor, feţele ocluzale ale dinţilor joacă numai un rol mecanic, receptorul parodontal
fiind acela care transformă stimulul mecanic în impuls nervos.
Relieful ocluzal influenţează indirect trabecularea osoasă a bazei de implantare,
astfel încât la subiecţii cu relief ocluzal şters, cu cuspizii abrazaţi şi deci mai puţin
eficienţi, forţa de contracţie musculară creşte şi implicit, solicitarea parodonţiului şi a
osului alveolar este crescută. Din această cauză, trabecularea şi condensarea osoasă de-a
lungul liniilor de forţă din maxilar şi mandibulă sunt mai intense la subiecţii cu relief
ocluzal şters. Unii autori au evidenţiat, în acest caz, şi o închidere a suturilor sfeno-fronto-
parietale, ca un fenomen de remaniere osoasă adaptată presiunilor masticatorii crescute.
Datorită perfectei îmbinări a reliefurilor ocluzale mandibulare şi maxilare în actul
realizării ocluziei, precum şi datorită bogatei inervaţii parodontale, relieful ocluzal
participă la realizarea actului senzitivo-senzorial tactil la acest nivel. Astfel, după Theil şi
Holstein, este posibilă detectarea unui corp introdus între feţele ocluzale având o grosime
de cel puţin 20-100 microni. Acest prag al sensibilităţii tactile ocluzo-parodontale este
diferit de la autor la autor, el fiind, pentru Kraft, de 20 microni, pentru Tryde de 10
microni, pentru Siirila şi Lane între 8-60 microni (Ramfjord).
Paralel cu detectarea denivelărilor ocluzale, sistemul ocluzo-parodontal poate detecta
forţe de cel puţin 600-1500 mg, dar forţa pe care o poate suporta până la apariţia pragului
dureros este de 160 kgf, în mod obişnuit masticaţia necesitând o forţă de 10-15 kgf.
În armonie morfologică şi funcţională cu celelalte elemente ale sistemului
stomatognat, feţele ocluzale ale dinţilor participă la protecţia reciprocă, jucând un rol
important în asigurarea unei funcţionalităţi optime la nivel parodontal, muscular şi
articular. Orice denivelare a planului de ocluzie normală sau orice interferenţă ocluzală
neadecvată are posibilitatea-de a declanşa modificări patologice la nivelul elementelor
amintite. Împreună cu volumul coronar al dinţilor, relieful ocluzal creează ceea ce
Ackermann denumeşte tampon ocluzal, care protejează articulaţia temporo-mandibulară,
opunându-se distalizării exagerate a condilului mandibular şi traumatizării, m felul acesta,
a ţesuturilor articulare şi periarticulare. Pierderea sprijinului în zonele laterale ale arcadelor
dentare duce la micşorarea etajului inferior al feţei şi instalarea sindromului de ocluzie
coborâtă, datorat dispariţiei tamponului ocluzal, care, la subiectul normal, preia forţa
dirijând-o spre elementele dento-parodontale.
În timpul masticaţiei, feţele ocluzale ale dinţilor sunt elementul efector care
realizează incizia, sfâşierea, sfărâmarea şi triturarea alimentelor, acţionate de sistemul
neuromuscular adiacent sistemului stomatognat. Prin triturare se asiguri salivei o suprafaţă
sporită de digestie, facilitând în aceeaşi manieră digestia gastrică şi intestinală. Dacă până
nu de mult se considera că în timpul masticaţiei se realizează contacte interdentare,
Jankelson, Zander şi Graff prin radioemiţătorii introduşi în inlay-uri şi punţi, au demonstrat
că masticaţia nu se însoţeşte de contacte intercuspidiene, că acestea se produc numai la
sfârşitul triturării şi pregătirii bolului alimentar, precedând deglutiţia.
În timpul deglutiţiei arcadele dentare sunt intercuspidate strâns în poziţie de relaţie
centrică ceea ce Ackermann denumeşte „calaj ocluzal”. Prin acest fenomen, contracţia
elevatorilor şi fixarea mandibulei pe maxilar, prin intermediul suprafeţelor ocluzale,
realizează stabilizarea mandibulei, care oferă astfel osului hioid posibilitatea de fixare,
pentru ca ulterior, muşchii limbii, luând punct de sprijin pe cele două suporturi osoase
amintite, să realizeze împingerea bolului alimentar către faringe.
Relieful ocluzal şi pantele retroincisive participă de asemenea la realizarea funcţiilor
fizionomice şi fonetice ale sistemului stomatognat. Dar una dintre cele mai importante
funcţii ale ocluziei este aceea de determinant al mişcărilor mandibulare cu contact dentar
(vezi „Mişcările limită”).

MODIFICĂRILE OCLUZIEI
Sub acţiunea factorilor mecano-biologici ocluzia păstrează un echilibru, participând
ea însăşi la conservarea constantelor sale geometrice, precum şi la starea de sănătate a
ţesuturilor de susţinere a dintelui, a muşchilor şi articulaţiei temporo-mandibulare. Ca
urmare a interacţiunii numeroşilor factori mecanici, biologici, morfofuncţionali, clinici,
stabilitatea ocluziei este relativă.
Astfel, prin atriţie şi abraziune, forma reliefului ocluzal se poate schimba până la
aplatizarea compleţii a cuspizilor şi chiar inversarea înclinării feţei ocluzale şi apariţia
helicoidului lui Ackermann. Prin abraziune exagerată într-o zonă sau alta a arcadei, relieful
ocluzal devine asimetric (fig. 4.70.).
Procesele parodontale patologice, în care parodontopatia marginală ocupă locul
principal, au drept consecinţă mobilizarea dinţilor şi deseori schimbarea raporturilor
ocluzale prin migrări şi schimbări de poziţie (fig.4,71.),
Leziunile odontale coronare pot favoriza aceste migrări prin pierderea punctelor de
contact şi a stopurilor centrice. Alături de parodontopatia marginală cronică, ele constituie
sursa etiologică principală a edentaţiei, pierdere ireversibilă a rapoartelor ocluzale normale
(fig. 4.72.).

Fig. 4.70. – Arcade dentare în ocluzie Fig. 4.71. – Parodontopatie,


- abrazie migrări dentare

Fig. 4.72. – Plan de ocluzie denivelat


În cursul dezvoltării sistemului stomatognat, nenumărate cauze generale şi locale
interceptează firul normal al dezvoltării elementelor sistemului, având drept consecinţă
apariţia de anomalii dento-maxilare, de la cele mai simple până la cele de gravitate extremă.
Toate cauzele enumerate mai sus conduc la instalarea ocluziei anormale sau a
malocluziei de diferite niveluri. Indiferent de gravitatea interesării elementelor ocluzale
propriu-zise, malocluzia poate declanşa la rândul său tulburări disfuncţionale dintre cele mai
importante la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat.

4.3.10. Studiul forţelor ocluzale


Efectul contracţiilor musculare ale muşchilor manducatori se exercită la nivelul
suprafeţelor ocluzale ale arcadelor, ale căror poziţii reciproce se stabilesc în funcţie de starea
de repaus sau funcţionalitate a sistemului stomatognat. Feţele ocluzale ale dinţilor reprezintă
suprafeţe de recepţie a forţei de ocluzie. Forţa de ocluzie generată de muşchii manducatori
elevator: depinde, ca intensitate, de nivelul contracţiei musculare, în timp ce direcţia forţei se
datorează, în principal, punctelor de contact şi înclinării planurilor cuspidiene, iar efectul său
biologic este strâns legat de capacitatea de rezistenţă şi adaptare a ţesuturilor de susţinere
parodontale.
Prin noţiunea de forţă se defineşte cauza capabilă să schimbe starea de repaus sau de
mişcare a unui corp. Forţa este determinată prin direcţie, sens, punct de aplicare. Grafic, forţa
se reprezintă printr-un segment de dreaptă denumit şi vectorul forţei (fig. 4.73.). Direcţia
acestui vector este determinată de dreapta din care el face parte; sensul său este indicat de
săgeată; mărimea vectorului şi valoarea lui scalară sunt determinate prin reprezentarea la
scară: O este punctul de aplicare a forţei.

a

F
O A

Fig. 4.73. – Reprezentarea vectorului forţă


- direcţia – dreapta OA
- sens – de la O la A
- mărime scalară – valoarea segmentului a

4.3.10.1. Compunerea şi descompunerea forţelor ocluzale


Dacă vom considera două sau mai multe forţe în acelaşi pilan, ele pot fi: pe aceeaşi
direcţie, paralele sau concurente.
Forţele situate în acelaşi plan se pot compune şi descompune, indiferent de modul cum
sunt situate între ele. Din compunerea mai multor forte se obţine rezultanta, care la rândul ei
poate fi descompusă în forţele care au compus-o.
Forţele de acelaşi sens şi direcţie se compun dând o rezultantă de aceeaşi direcţie şi sens,
având mărimea egală cu suma celor două forţe care au compus-o (fig. 4.74.). Forţele de
aceeaşi direcţie, dar de sens contrar, dau o rezultantă egală cu diferenţa lor, având sensul
forţei mai mari (fig. 4.75.).

  
O F1 F2 F

  
F1 + F2 = F
Fig. 4.74. – Compunerea forţelor de aceeaşi direcţie şi sens

  
F2 O F F1
  
F1 + F2 = F

Fig. 4.75. – Compunerea forţelor de aceeaşi direcţie şi sens contrar

În cazul a două forţe concurente, rezultanta se poate obţine cu ajutorul


paralelogramului construit de cele două forţe, având mărimea şi direcţia diagonalei
paralelogramului trasat (fig. 4.76.). Când cele două forţe sunt paralele şi de sens contrar,
acţiunea lor are ca efect o mişcare de rotaţie (fig. 4.77.). Acest sistem poartă numele de
cuplu; sensul de rotaţie este sensul cuplului, distanţa dintre forţe este braţul cuplului (b), iar
  
produsul forţelor este momentul cuplului ( M = F1 × F2 )

Fig. 4.76. – Compunerea forţelor concurente Fig. 4.77. – Cuplu de forţe


(regula paralelogramului)

Forţa ocluzală în impactul său cu suprafaţa de ocluzie se descompune în rezultante


paraaxiale, care tind să deplaseze şi să basculeze dintele (fig. 4.78.).

Fig. 4.78. – Descompunerea forţei de masticaţie


pe panta cuspidiană

O - punctul de aplicaţie al forţei



F - forţa de masticaţie

N - componenta perpendiculară pe panta cuspidiană

P - componenta paralelă cu panta cuspidiană
AB – panta cuspidiană

Descompunerea forţelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea


forţei, punctul de aplicare, direcţia de mişcare mandibulară, coeficientul de frecare între
feţele ocluzale în contact, înclinarea faţetelor cuspidiene, direcţia de aplicare a forţei în
raport cu planul înclinat. Descompunerea forţei principale în forţe aberante ce tind să disloce
dintele într-un sens sau altul, depinde în primul rând de punctul de aplicare a forţei. În cazul în
care forţa se aplică în centrul feţei ocluzale, în axul dintelui, rezultanta se identifică cu direcţia
axului dintelui, iar forţele rezultate din descompunerea forţei principale vor fi foarte aproape
de zero. În cazul în care punctul de aplicare al forţelor ocluzale este excentric, chiar dacă
direcţia forţei este paralelă cu direcţia axului dintelui rezultanta, ca şi forţele secundare
derivate din descompunerea forţei principale, vor tinde să răstoarne faţa ocluzală şi prin
urmare dintele. Valoarea momentului de răsturnare este cu atât mai mare cu cât creşte
intensitatea forţei principale şi rata coroană-rădăcină (privită ca raport între dimensiunea
verticală a coroanei şi lungimea rădăcinii, ca raport între diametrul mezio-distal al feţei
ocluzale şi diametrul mezio-distal al poligonului de susţinere parodontală, ca şi raportul între
diametrul vestibulo-oral al feţei ocluzale şi diametrul vestibulo-oral al poligonului).
Roucoules atrage atenţia asupra importanţei coeficientului de frecare în descompunerea
forţelor de ocluzie. Astfel, considerându-se că asupra unui cuspid cu o anumită înclinare (fig.
4.79. a, b) cade o forţă de 10 kgf sub un unghi de 60° cu direcţia planului cuspidian, datorită
planului înclinat, forţa F are o componentă care tinde să continue deplasarea de-a lungul
pianului înclinat pe direcţia OX. Împotriva acestei tendinţe acţionează forţa OA, a cărei
mărime depinde de coeficientul de frecare al pantei cuspidiene, care în mod normal este 0,2
(apropiat de coeficientul de frecare al metalului lustruit). Când forţa iniţială F acţionează pe o
pantă cuspidiană într-un punct dat, pentru ca să existe echilibru, este necesar ca OA să fie
egal cu OX. Într-un asemenea moment, forţa F se va descompune, dând naştere
paralelogramului OABC.

Fig. 4.79. – Descompunerea forţei ocluzale

Pentru a putea calcula valoarea rezultantei OB vom aplica formula:

OB2 = OA2+OC2 - 2xOAxOCx(cos 60°).

În această formulă îl cunoaştem pe OC, dar nu cunoaştem valoarea lui OA, Calcularea
acestui segment devine posibilă prin alegerea unei situaţii limită în care rezultanta este
normală pe panta cuspidiană.
Fie O’A’B’C’ paralelogramul astfel creat, în care O’C’=10 kgf, O’B’ ⊥ O’A’, iar
coeficientul de frecare este 0,2. În această construcţie geometrică
O’A’= coef. x O’B’.

Dar
O’’' = O’C’sin 60°, de unde
O’A’= coef. x O’C’ x sin 60° = 0,2x 10 x sin 60° = 0,2x 10 x 0,866 = l,73.

Dacă facem să crească coeficientul de frecare, atunci

O’A’ =3,46 pentru coef. = 0,4 şi


O’A’ =6,92 pentru coef. =0,8.
Revenind la formula de mai sus în care

OB2 =OA2xOC2-2xOAxOCxcos 60°

şi înlocuind datele cunoscute, vom avea

OB2=1,732+102-2x 1,73x10x0,5=85,7;

OB = 85,7=9,26,

ceea ce înseamnă că forţa de frecare a diminuat valoarea rezultantei de 10 la 9,25, dar i-a
conferit o nouă înclinare în raport cu direcţia iniţială.
Pentru a calcula această angulare, ne vom referi ia Δ BOC, în care unghiul BOC
poate fi determinat după formula:

a b c
= =
sin a sin b sin c

Deoarece ∠(ABO) = ∠ (BOC), ne vom referi la triunghiul ABO, în care

OB OA
=
sin 60 ° sin ABO

OAx sin 60 ° 1,73 x 0,866


sin ABO = = =1,62
OB 9,26

pentru coef.= 0,2 ∠ (ABO)=9°


pentru coef. = 0,4 ∠ (BOC)=22,5°, iar
pentru coef. = 0,8 ∠ (BOC)=55°.

Direcţia rezultantei forţei ocluzale ce cade pe o pantă cuspidiană deviază de la


direcţia forţei iniţiale, în funcţie de valoarea coeficientului de fricţiune asupra feţelor în
contact. Cu cât fricţiunea creşte, cu atât rezultanta va fi deviată mai mult paraaxial.
Deoarece forţa de frecare creşte în funcţie de coeficientul de frecare şi de suprafaţa de
contact, pentru ca forţele ocluzale să fie mai puţin traumatizante pentru parodonţiu, este
necesar ca pantele cuspidiene de contact activ să fie cât mai puţin rugoase, iar contactele
să fie cât mai puţin întinse în suprafaţă.
Dacă angularea feţei ocluzale va fi mai mică de 60° prin înclinarea cuspidiană
crescută, pornind de la relaţia anterioară şi considerând

OB2=OA2+OC2-2xOAxOCxcos x,
atunci când x=30°, vom avea:

OA=coef.0,2xOCxsin 30°=0,2x 10x0,5=1.

Deci,
OB2=1x100-2x1x10x0,5=91, iar

OB = 91 = 9,5

Prin urmare, forţa iniţială îşi conservă aproape integral mărimea iniţială, fapt care
face ca dinţii cu pante mai înclinate să fie mai tăioşi, aşa cum este cazul incisivilor frontali.
Pentru a afla deviaţia rezultantei când unghiul este de 30°, vom utiliza aceeaşi formulă,
astfel că

OA OA
= ;
sin 30 ° sin x

OA ×sin 30 ° 0,5 ×1
sin x = − = 0,052 ;
OB 9,5

X=2-3°,

ceea ce înseamnă că forţa îşi conservă nu numai intensitatea, dar păstrează aproape aceeaşi
direcţie. Forţele care cad în axul dinţilor în centrul geometric al feţei ocluzale se transmit
aproape integral şi pe aceeaşi direcţie către ţesuturile de susţinere. Forţele paralele cu axul
dintelui, dar care nu cad în axul dintelui, prezintă rezultante cu angulari variabile în funcţie
de forţa de frecare şi de unghiul sub care cad faţă de panta cuspidiană. Forţele ocluzale cele
mai nocive sunt forţele ce apar în direcţia cu contact dentar, ca urmare a direcţiei lor iniţial
paraaxiale, precum şi datorită componentelor orizontale. Iată de ce şcoala gnatologică
preconizează contacte multiple cuspid-fosetă, care să asigure stabilitatea dintelui în
ansamblul său.
Astfel, la nivelul premolarilor, dacă se produce contact unic al cuspidului vestibular
mandibular pe panta palatinală a cuspidului maxilar vestibular, forţele F1 şi F2 vor produce
mişcarea de rotaţie a ambilor dinţi în jurul hipomoclionului situat în O1 şi O2 (fig. 4.80.).
Fig. 4.80. – Acţiunea capiului de forţe
la nivel premolar

Dată fiind înclinarea diferită a axelor celor doi dinţi la forţe de solicitare egale,
momentele de răsturnare vor fi diferite:

F1= F2 =20 kgf;


O1A2 =0,5 cm;
O2A2 =0,25 cm;
M1 =F2xO1A1 =20x0,50=10 kgf;
M2=F2xO2A2=20x0,25=5 kgf,
de unde rezultă o solicitare mai mică la nivelul arcadei mandibulare în contacte unice pe
cuspizii omonimi. Diferenţa se accentuează şi mai mult atunci când rezultanta forţei
iniţiale este deviată de angularea cuspidiană.
În cazul unui contact premolar pe ambii cuspizi, forţa iniţială în valoare de 20 kgf se
va distribui egal şi în sensuri contrare pe ambele perechi de cuspizi, acţionând sub forma:

F1 =F2 =10 kgf pentru cuspizii vestibulari şi


F3 =F4 =10 kgf pe cuspizii palatinali.

Momentul de răsturnare la maxilar va fi astfel de

M =M1+M3 =F1xO1A1+F3xA3=10x0,5+10x0,25=7,5kgf,

iar la mandibulă

M’=M2+M3=F2xOjA2+F4xO4A4 =10x0,25+10x0,50=7,5 kgf.

Deci cele două momente de răsturnare vor fi egale, la mandibulă şi la maxilar, efectul
forţelor ocluzale depinzând numai de starea de sănătate a ţesuturilor de susţinere, forma
secţiunii radiculare, numărul rădăcinilor, mărimea rădăcinii, raportul dintre coroana clinică
şi rădăcină, suprafaţa radiculară. Ante, Duchange şi Biaggi au stabilit suprafaţa radiculară a
dinţilor, considerând că o suprafaţă radiculară mai întinsă oferă parodonţiului o suprafaţă
mai mare de inserţie, iar dintelui o stabilitate sporită faţă de forţele ocluzale. Duchange a
încercat să sintetizeze caracteristicile morfologice şi fiziologice, stabilind pentru fiecare dinte
un coeficient de rezistenţă la forţele ocluzale.
În raportul ocluzal incisivi mandibulari-incisivi maxilari, forţa ocluzală se transmite
aproximativ în axul dintelui pentru incisivii mandibulari, ceea ce explică în parte rezistenţa
acestor dinţi cu toată structura osoasă aparent precară ia acest nivel (fig. 4.81.).
Fig. 4.81. – Transmiterea forţei
ocluzale la nivel incisiv

Din figura de mai sus, se observă mărimea diferită a momentelor de rotaţie a


incisivilor maxilari comparativ cu incisivii mandibulari

M =FxOA;
M’ = F’xO’A’;
F = F’;
OA > O’A’, deci
FxOA >F’xO’A’; deci
M > M’.

Se poate de asemenea observa că înclinarea sporită a frontalilor maxilari duce la


creşterea momentului de rotaţie pentru aceeaşi forţă:

M =FxOA; OA<O’’A’’;
M’’ =F’’xO’’A’’; FxOA<F’’xO’’A’’;
F=F’’; M<M’’.

Complexitatea morfologică a suprafeţelor ocluzale creşte dinspre anterior spre


posterior, astfel încât de la un singur plan înclinat, cum este cazul incisivului maxilar, se
ajunge la 18 planuri înclinate, pentru primul molar mandibular (Shore). În felul acesta, o
forţă oarecare ce cade pe o astfel de suprafaţă naşte nenumărate componente orizontale,
verticale şi oblice, care nu pot fi reduse la un plan bidimensional, dintele şi suprafaţa sa
ocluzală fiind un corp tridimensional. Prin urmare, posibilitatea mişcării sale sub acţiunea
acestei forţe trebuie înţeleasă în complexitatea sa tridimensională.

4.3.10.2. Clasificarea forţelor ce se exercită asupra feţelor ocluzale


A. După caracterul lor pasiv sau activ (forţe de acţiune şi reacţiune)
Forţa care imprimă o mişcare unui corp este forţa activă, iar forţa care se opune
acestei mişcări este forţa de rezistenţă (pasivă). Atunci când forţa activă este egală cu
forţa de rezistenţă, corpul este în stare de echilibru.
În mecanismul masticaţiei, mandibula este supusă la o sumă de forţe active care tind să
o mobilizeze, în contradicţie cu forţele pasive de rezistenţă.
Forţele active sunt generate de musculatura activă, care imprimă mandibulei mişcare,
iar forţele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste etc.
Ridicarea mandibulei şi închiderea gurii se produc prin acţiunea întregului grup de
muşchi ridicători care se contractă sinergic. Sub influenţa muşchilor ridicători, mandibula
este ridicată şi presată către maxilar cu o putere egală cu forţa declanşată de aceşti muşchi.
Dar atât direcţia de deplasare a mandibulei, cât şi forţa care o aplică asupra maxilarului sunt
determinate de rezultanta acţiunii grupului de muşchi ridicători. Astfel, muşchi temporali,
prin contracţia lor bilaterală, determină mişcare în sens postero-superior (F1) pe o direcţie
care se întretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60°, deschis posterior,
pterigoidienii interni (F2) în sens antero-posterior pe o direcţie ce întretaie planul de la
Frankfurt sub un unghi de 110° deschis anterior, iar maseterii au acelaşi sens (F3) pe o
direcţie ce întretaie planul respectiv sub un unghi de 97° cu aceeaşi deschidere anterioară (fig.
4.82.).
Mărimea acestor forţe poate fi calculată cu ajutorul legii lui Weber, după care forţa
declanşată de un muşchi este proporţională cu suprafaţa sa de secţiune transversală. La om,
un muşchi cu suprafaţa de 1 cm2 poate declanşa o forţă până la 10 kgf. Aplicând legea lui
Weber în cazul ridicătorilor mandibulei, s-a stabilit că aceştia pot declanşa următoarele
forţe în sensul arătat mai sus: temporalii 80 kgf; pterigoidienii interni 40 kgf, iar maseterii
75 kgf. Aplicând legea paralelogramului pentru F1 şi F2, se obţine F1 care, compusă cu F3,
duce la R2, rezultanta contracţiei tuturor ridicătorilor ce se manifestă pe o direcţie normală
pe planul de la Frankfurt şi care face un unghi de 75° cu planul ocluzal al lui Barclay,
manifestându-se către superior cu o mărime de aproximativ 180 kgf. Dar complexitatea
articulaţiei temporo-mandibulare, contracţia a numai o parte din fasciculele musculare, duc
la o varietate aproape infinită a mişcărilor mandibulare ca sens, direcţie, intensitate a forţei,
în dependenţă de cerinţele funcţionale ale deplasărilor mandibulare.

Fig. 4.82. – Direcţiile de acţiune a


vectorilor forţelor musculare

Astfel, forţa declanşată în medie de musculatura ridicătoare este de 10-20 kgf la


nivelul incisivilor şi de 30-50 kgf la nivelul lateralilor. în timpul masticaţiei, aceste forţe se
exercită la nivelul arcadelor dentare şi mai ales al suprafeţelor ocluzale, având intensitatea
maximă în faza juxta-ocluzală a masticaţiei (Dubecq). Deşi forţele manifestate la nivelul
feţelor ocluzale cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinţilor
descresc dinspre anterior spre posterior. Din relaţia P=F/S se observă raportul invers
proporţional dintre presiune şi suprafaţă. Aşa se explică aptul că la nivelul frontalilor
presiunea este foarte ridicată, scade la premolari, atinge minimum la molarii de 6 ani, care au
suprafaţa ocluzală cea mai mare, şi creşte uşor la molarii de 12 ani şi la cei de minte, care
au suprafaţa ceva mai mică decât aceştia din urma. Suprafaţa lateralilor este cu atât mai
mare, şi deci presiunile suportate sunt cu atât mai mici, cu cât dinţii sunt mai cuspidaţi. (În
acest caz, pentru a afla suprafaţa lor reală, se înmulţeşte suprafaţa feţelor cuspidiene cu
cosinusul înclinării lor, în medie pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub
acţiunea forţelor active şi pasive, dinţii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurării unui
echilibru static şi dinamic al acestora prin combaterea forţelor care tind să-i mobilizeze.
Forţele de reacţiune trebuie să fie egale şi de sens contrar forţei ce tinde să schimbe
starea de repaus sau de mişcare a unui corp, pentru ca sistemul dinte-alveolă să fie în
echilibru. Forţele de reacţiune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor două
componente ale complexului dinte-os alveolar, sistem în cadrul căruia parodonţiul cu
interrelaţiile sale biologice joacă rolul fundamental.
B. După intensitate (liminare, supraliminare, subliminare)
Forţele de intensitate medie întreţin troficitatea ţesuturilor suportului biologic prin
stabilirea unui echilibru între solicitarea mecanico-fizică şi relaţia biologică de adaptare şi
remaniere a ţesuturilor, care are drept efect apariţia în cadrul suportului osos a unor
trabeculaţii corespunzătoare dispersiei liniilor de forţă induse la nivelul osului. Forţele de
intensitate medie au fost numite şi forţe liminare, spre deosebire de cele subliminare, a
căror intensitate nu asigură întreţinerea troficităţii normale, şi cele supraliminare care
depăşesc capacitatea de adaptare a organismului.
În privinţa mecanismului intim de reacţie biologică la presiunile exercitate de forţele
ocluzale asupra suportului osos, există mai multe concepţii, care se confruntă: a) teoria
hemodinamică; b) teoria electrică; c) teoria metabolică.
a) Frey, Leriche şi alţii au relevat unele corelaţii ce există între dezechilibrele
circulatorii locale şi metabolismul osos. În concepţia acestor autori, absenţa presiunilor
asupra ţesutului osos prin presiuni subliminare favorizează depunerea ionilor de calciu prin
încetinirea circulaţiei locale datorate ischemiei. După aceşti autori, presiunile
supraliminare provoacă hiperionia care antrenează depozitele calcare, ducând, în final, la
resorbţia osoasă. Teoria hemodinamică, mecanicistă în esenţa ei, este insuficientă pentru
a explica complexitatea tulburărilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al
pacientului cu proteză scheletizată.
b) Teoria electrică, de dată mai recentă, consideră că la baza proceselor de apoziţie şi
resorbţie osoasă se află comportamentul dielectric al osului. În urma unor înregistrări de
precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor electrice în funcţie de exercitarea sau nu a
unei presiuni asupra osului alveolar. Susţinătorii acestei teorii reduc complexitatea
proceselor metabolice osoase la fixarea sau echilibrarea ionului de calciu, în funcţie de
aceste varietăţi ale potenţialului electric.
c) Teoria metabolică este în fapt o teorie complexă, sprijinindu-şi argumentarea pe
procesele metabolice, biochimice şi enzimatice osoase cu sediul la nivelul osteoblastelor şi
osteoclastelor. În cadrul acestui raţionament sunt reluate teoriile hemodinamice şi electrice.
Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activităţii de
resorbţie, în timp ce tracţiunea produce apoziţie osoasă. Schultz, Arndt, Delbek au
demonstrat că o forţă de intensitate medie întreţine procesele metabolice, cu condiţia
respectării legii lui Jores, şi anume aplicarea ei să se iacă cu intermitenţă pentru a putea
oferi ţesutului osos posibilitatea de refacere. O forţă de intensitate crescută, dar în limitele
normalului, stimulează procesele de apoziţie osoasă, în timp ce o forţă suliminară conduce
la atrofia prin inactivitate. Forţele supraliminare recepţionate de suportul osos au drept
consecinţă o creştere a potenţialului osteoclastic.

C. După direcţie
Forţele ce acţionează asupra unei arcade dentare au fost clasificate în: forţe verticale
de presiune şi forţe orizontale, care pot fi tangenţiale şi radiare. Ele pot lua naştere în
cadrul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi
generate şi în timpul fonaţiei, mimicii, râsului, prin solicitarea arcadelor dentare de către
chinga musculară jugală sau de către limbă.
a) Forţele verticale. Sunt generate, de obicei, în masticaţie şi deglutiţie, dar pot lua
naştere în cadrul unor parafuncţii. Multiple ca direcţie şi sens, ele acţionează asupra
dinţilor naturali şi, prin ei, asupra osului, neutralizându-se în parodonţiu şi în stâlpii de
rezistenţă ai maxilarelor sau acţionează asupra dinţilor artificiali susţinuţi de şeile protetice
şi, prin acestea, asupra muco-periostului şi osului subiacent. Intensitatea acestor forţe
depinde, în primul rând, de capacitatea muşchilor ridicători ai mandibulei, de natura
alimentului şi gradul de sensibilitate al parodonţiului dinţilor.
Sensibilitatea parodonţiului şi mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular,
gingivo-muscular şi, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comandă
întreruperea contracţiei musculare în funcţie de duritatea alimentului şi experienţa
acumulată de subiect, presiunile masticatorii neatingând niciodată intensităţi dureroase.
Dar cum, în cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat între şa şi creasta osoasă
este mai sensibil decât parodonţiul specializat în dispersarea presiunilor, aceasta este una
din explicaţiile eficienţei masticatorii reduse (1/3 - 1/5 ) în cazul protezelor cu sprijin pur
mucosal.
b) Forţele orizontale. În această categorie sunt cuprinse forţele orizontale propriu-
zise, apărute prin mişcările de lateralitate ale mandibulei în timpul masticaţiei, precum şi
forţele orizontale aşa-zis parazitare ce rezultă din descompunerea forţelor de presiune
masticatorie şi din deplasările protezelor.
În timpul mişcărilor de triturare, mandibula execută mişcări de lateralitate. În cursul
acestor mişcări, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit forţa cuspizilor
maxilari la sfârşitul ciclului de masticaţie. Cu cât cuspizii sunt mai abrazaţi, cu atât scade
această posibilitate. Forţele oblice aplicate pe panta cuspidiană au, în majoritatea cazurilor,
o rezultantă orizontală nociva pentru parodonţiu.
Din cele expuse mai sus rezultă în mod evident că o arcadă cu dinţi puternic
cuspidaţi va culege cu precădere din ciclul de masticaţie forţele oblice şi orizontale, care îi
vor solicita în sens orizontal, tinzând spre deplasarea lor. Forţele orizontale se transmit
parodonţiului dinţilor interesaţi, ducând, în cele din urmă, la atrofia osoasă exagerată şi
mobilizarea dinţilor prin solicitări nefiziologice.
Din aplicarea forţelor de masticaţie asupra dinţilor, rezultă mişcări dentare de foarte
mică amplitudine datorate rezilienţei parodontale. În cursul acestor mişcări, o parte din
forţa primită de dinte se transmite vecinilor, astfel încât s-ar putea spune că întreaga arcadă
participă la dispersarea forţei iniţiale. Datorită acestui fenomen iau naştere forţele
tangenţiale, care sunt neutralizate în cadrul arcadei dentare complete. Când într-o arcadă
dentară apare o breşă, forţele tangenţiale acţionează asupra dinţilor limitrofi, ducând la
înclinarea şi deplasarea lor în direcţia spaţiului edentat.
Este bine cunoscut că arcada mandibulară care transmite forţa este circumscrisă de
arcada maxilară care primeşte forţa. De aici se deduce că dinţii mandibulari tind să
îndepărteze pe cei maxilari în afară, fenomen vizibil în edentaţiile maxilare terminale
bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplasează în evantai, mărindu-şi înclinarea.
Se ştie, de asemenea, că în mişcările de închidere a gurii, direcţia forţei exercitate de
arcada mandibulară asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangentă la
arcul de cerc descris de mandibulă (Edwin Snide). Ca atare, se va produce o împingere
postero-anterioară a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecinţa forjelor orizontale
care acţionează asupra arcadei din interiorul semielipsei către în afară, în sens radiar.
În cazul arcadelor mandibulare fenomenul comportă alte aspecte. În timpul
mişcărilor de masticaţie, forţele se transmit dinspre interiorul arcadei în afară, în sens opus
înclinării dinţilor laterali. În cazul frontalilor, înclinarea lor către în afară duce la căderea
forţelor paraaxial şi accentuarea înclinării cu atât mai mult cu cât la acest nivel corticala
osoasă vestibulară este mai slab organizată decât cea orală. Supraocluzia frontală
ameliorează însă tendinţa de vestibularizare a frontalilor mandibulari.
Dintre aceste forţe radiare, unele acţionează pe direcţie antero-posterioară, sagitală,
asupra grupului frontal, fiind fără efect asupra dinţilor laterali. Alte grupe de forţe
orizontale radiare acţionează asupra grupului lateralilor pe direcţie transversală, fără efect
asupra frontalilor. Mai există un grup de forţe radiare oblice ce acţionează la nivelul
caninilor.
Din cele expuse mai sus rezultă consecinţe de o extremă importanţă în imobilizarea
dinţilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind şi premolarii în şina de
imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind şi frontalii sau se solidarizează
grupurile laterale între ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).
Forţa activă care acţionează asupra suprafeţelor ocluzale ale arcadei va trebui să fie
neutralizată de forţa de rezistenţă opusă de dinţi, de parodonţiu, iar uneori şi de crestele
alveolare.
Arcada dentară trebuie să aibă, din punct de vedere funcţional, un echilibru dinamic
optim, asigurat în primul rând prin respectarea relaţiei:

Fr >Fa (Fr = forţa de rezistenţă; Fa = forţa activă).

Forţa aplicată în punctul geometric al fiecărei suprafeţe ocluzale va fi proporţională


cu coeficientul de masticaţie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (mărimea suprafeţei
ocluzale) şi rezistenţa alimentului (D):

F =SxDxC =CfxD.

În felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forţa pe care o primeşte în centrul
său geometric. Totalitatea acestor forţe care cad pe suprafaţa ocluzală a dinţilor va genera
forţa activă (Fa) care acţionează asupra arcadei dentare. La rândul ei, aceasta va reacţiona
prin forţa de rezistenţă (Fr). Cunoscând punctele de aplicare ale forţelor la nivelul
arcadelor, precum şi mărimea presiunii, pe de altă parte, cunoscând punctele de aplicare a
forţelor pe dinţii respectivi şi coeficientul acestor dinţi, se poate calcula centrul de
rezistenţă R al arcadei şi capacitatea sa de rezistenţă la forţa dată.
Pentru ca sistemul să fie în echilibru este necesar ca aceste două centre P şi R să
coincidă sau să fie foarte apropiate şi, aşa cum am arătat mai sus, Fr <Fa.
4.3.11. Concepţiile ocluziei ideale
În ceea ce priveşte conceptul ocluziei ideale, literatura de specialitate consemnează
mai multe tendinţe, nici în momentul actual neexistând o unitate de vederi.

4.83. – Planuri de referinţă


- planul ocluzal
- planul de la Frankfurt
- planul bazal mandibular

În aprecierea ocluziei echilibrate, trebuie avute în vedere atât criterii morfologice, cât
şi criterii funcţionale şi clinice. În cadrul aprecierii tuturor acestor elemente este necesară
utilizarea unor planuri de referinţă la nivelul sistemului stomatognat, dintre care amintim
planul de ocluzie, orizontala de la Frankfurt (care face parte dintr-un plan ce trece prin
găurile suborbitare şi porion). Pentru Andersen acest plan este tangent la aripa nasului şi
trece prin mijlocul tragusului, pentru Gysi şi Ackermann reperul posterior este baza
tragusului sau a conductului auditiv extern, pentru Swenson partea superioară a tragusului.
Există şi autori care iau drept plan de referinţă planul bazal mandibular. McCollum
foloseşte drept plan de referinţă un plan care trece prin găurite suborbitare şi axa balama.
Camper utilizează drept plan de referinţă un plan care trece prin spina nazală anterioară şi
prin mijlocul orificiului auditiv extern (fig. 4.83.).
În legătură cu criteriile anatomice, s-a mers până la matematizarea lor de către
Rudolf Hannau, în cadrul cvintului care-i poartă numele, sintetizând astfel relaţiile
anatomice şi funcţionale dintre principalele elemente ce participă la realizarea ocluziei:
înclinarea traiectoriei condiliene, înclinarea traiectoriei incisive, înălţimea cuspidiană,
profunzimea curbei de ocluzie, înclinarea planului de ocluzie (fig. 4.83.).
Pentru Hannau, condiţia unei ocluzii echilibrate rezidă în echilibrul geometric ce se
stabileşte între parametrii ocluziei, precum şi între aceştia şi unele elemente ale sistemului
stomatognat. Relaţiile de influenţă reciprocă între elementele luate în consideraţie de
Hannau au fost sintetizate schematic în „articulation quint” şi enunţate sub forma celor
zece legi ale echilibrului ocluzal:

a) Creşterea înclinării traiectoriei condiliene necesită:


1. creşterea profunzimii curbei de ocluzie;
2. creşterea înclinării planului (corzii) de ocluzie;
3. creşterea înălţimii cuspizilor molari;
4. diminuarea înclinării traiectoriei incisive.
b) Creşterea profunzimii curbei de ocluzie necesită:
5. creşterea înclinării traiectoriei incisive;
6. diminuarea înclinării corzii de ocluzie;
7. diminuarea înălţimii cuspizilor molari.
c) Creşterea înclinării corzii de ocluzie necesită:
8. creşterea înclinării traiectoriei incisive;
9. diminuarea uniformă a înălţimii cuspizilor.
d) Creşterea înclinării traiectoriei incisive necesită:
10. creşterea înălţimii cuspizilor blocului premolar şi a primului molar.

Conform concepţiei lui Hannau, în momentul contactului ocluzal, acesta se


realizează mai întâi în zona premolarului doi şi a primului molar, existând o uşoară
inocluzie în zona frontală şi distală cu rol protector (concepţia ocluziei basculante sau
ocluzia „rocking-chair”).
Reunind constantele utilizate de Hannau, Thielemann a formulat ecuaţia echilibrului
care-i poartă numele:

T .C. ×T .I .
=echilibru, în care
P.O. ×C.O. ×I .C.

T.C. = traiectoria condiliană;


T.I. = traiectoria incisivă;
P.O. = înclinarea planului de ocluzie;
C.O. = profunzimea curbei de ocluzie, iar
I.C. = înălţimea cuspizilor.

Din formula lui Thielemann, se observă că în cazul în care unul din factorii de la
numărător creşte, pentru păstrarea echilibrului este necesar ca termenul celălalt să scadă,
sau este necesară creşterea valorii numitorului. Creşterea unui termen din numitor face
necesară scăderea altora sau creşterea numărătorului pentru ca valoarea formulei să rămână
constantă.
Concepţia echilibrului ocluzal bazat pe relaţii geometrice promovată de Gysi,
Ackermann, Hannau, Thielemann este desigur incompletă şi nu poate avea decât un
caracter orientativ, cu atât mai mult cu cât ea este inconsecventă, omiţând o serie de date
geometrice importante, cum ar fi curba de compensaţie transversală, distanţa
intercondiliană, distanţa axă condiliană – punct interincisiv etc. Cu atât mai deficitară
apare din punct de vedere funcţional această concepţie care neglijează total contribuţia
factorului neuromuscular.
Între planurile înclinate ocluzale şi articulare există o strânsă corelaţie morfologică şi
funcţională bazată pe principii biologice şi mecanice care presupun participarea
neuromusculară şi dispunerea spaţială a planurilor înclinate, astfel tocat să fie respectat
contactul armonios static şi dinamic al celor două arii ocluzale. între factorii mecano-
geometrici ce guvernează dispunerea planurilor înclinate cuspidiene, a şanţurilor, a
crestelor de smalţ, amintim: direcţia de mişcare prin rotaţie, distanţa intercondiliană,
distanţa faţă de centrul de rotaţie, lărgimea arcadei, înclinarea pantei condiliene etc.
În timpul efectuării unei mişcări de lateralitate, cuspizii mandibulari vor descrie
arcuri gotice diferite în funcţie de poziţia lor faţă de condilul activ. Pe partea activă
traiectoria cuspidiană va avea o direcţie aproape transversală, dar va fi oblică pe partea
inactivă. Având în vedere că vârfurile cuspidiene mandibulare se află în şanţul
intercuspidian maxilar şi că există rapoarte de intercuspidare strânsă între cele două arcade,
rezultă că dispunerea şanţurilor şi crestelor dinţilor maxilari şi mandibulari într-o ocluzie
echilibrată se va face astfel încât această mişcare să nu fie blocată sau interferată.
Schimbarea centrului de rotaţie în condilul opus aduce o nouă corectare a poziţiilor
cuspidiene necesară stabilirii echilibrului ocluzal.
Cu cât distanţa intercondiliană este mai mare, cu atât centrul de rotaţie este mai în
afară, iar traiectoriile cuspizilor mandibulari mai oblice şi invers: distanţele intercondiliene
mici determină o dispunere a pantelor cuspidiene corespunzătoare unor arcuri gotice
deschise. Lărgimea arcadelor are un efect asemănător: cu cât arcada este mai largă, cu atât
traiectoriile cuspidiene vor fi mai transversale pe partea activă şi invers. Pentru dinţii
situaţi în zone mai anterioare ale arcadei (mai departe de centrul de rotaţie), arcul gotic este
mai ascuţit. Cu cât dintele se găseşte mai distal pe arcadă, cu atât arcul gotic este mai
deschis.
Dispunerea cuspizilor, crestelor şi marginilor este influenţată şi de conformaţia
anatomică a suprafeţelor articulare. Dacă panta condiliană temporală asigură o deplasare
înainte, lateral sau posterior a condilului pivotant, arcul gotic pe partea activă va avea o
direcţie oblică, transversală sau uşor către posterior. Cu cât înclinarea pantei oblice este
mai mare, cu atât cuspizii posteriori pot fi mai lungi şi cu atât mai mică va fi concavitatea
arcului dinţilor anteriori maxilari şi invers. Cu cât este mai divergentă direcţia planului de
ocluzie cu panta condiliană, cu atât mai lungi pot fi cuspizii şi invers. Dacă panta articulară
permite o deplasare a condilului activ în afară şi spre superior, este necesară o concavitate
crescută a arcului frontal maxilar. Dacă mişcarea condilului se face spre inferior şi în afară,
concavitatea trebuie să fie mai puţin pronunţată. Cu cât este mai mare unghiul lui Bennett,
cu atât mai mare trebuie să fie concavitatea.
Echilibrul ocluzal este asigurat şi prin corelarea unor parametri ai ocluziei propriu-
zise. Astfel, cu cât curba lui Spee este mai accentuată, cu atât mai mici sunt cuspizii zonei
distale şi invers, curba lui Spee cu rază mai mare admite prezenţa unor cuspizi mai înalţi.
Un over-jet accentuat necesită cuspizi mai aplatizaţi în timp ce un over-jet strâns se
corelează cu cuspizi mai înalţi. Cu cât over-jet-ul este mai pronunţat, cu atât cuspizii pot fi
mai înalţi şi invers, un over-bite redus necesită cuspizi aplatizaţi (Huffmann şi Regenos).
Interesul gnatologilor faţă de aceste aspecte ale corelării morfologice şi funcţionale a
planurilor înclinate cuspidiene şi articulare constă în faptul că aceste corelaţii trebuie
cunoscute şi respectate în cadrul tratamentelor stomatologice. Reducerea unui over-bite, de
exemplu, poate supraîncarcă zonele distale dacă nu se procedează la o decuspidare a
dinţilor posteriori.

4.3.11.1. Conceptul ocluziei bilateral echilibrate (sau al ocluziei general


balansante)

A fost introdus de către Gysi şi susţinut de Häuple, Schroeder etc. Această teorie
susţine necesitatea unor contacte multiple în ocluzia de intercuspidare, distribuite uniform
pe toată arcada. În protruzie are loc un contact al celor 6 frontali însoţit de contacte în zona
distală bilateral asigurată prin curbele de compensaţie ale lui Spee, în mişcările de
lateralitate se păstrează puncte de contact pe partea activă în zona frontală cât şi distal,
însoţite de contacte în zona de balans cu rolul de a echilibra arcadele şi a stabiliza
mandibula conform principiului tripodal al lui Bonwill (două puncte distale şi unul
frontal).
Teoria balansului general al lui Gysi s-a dovedit de o mare valoare în terapia
edentaţiei totale prin proteză mobilă totală, ea fiind impracticabilă în cazul dentiţiei
naturale, unde contactele distale în protruzie, precum şi contactele pe partea de balans
prezintă o deosebită nocivitate. în plus, contactele respective determină uzura excesivă a
unor proteze fixe conducând la: diminuarea dimensiunii verticale, pierderea relaţiei
centrice corecte, generarea de traumatisme ocluzale primare şi secundare prin efectul
traumatogen al contactelor balansante asupra dentiţiei naturale. Aplicarea iară
discernământ a acestui concept a dus, într-o vreme, la mutilarea multor dentiţii naturale
normale.

4.3.11.2. Conceptul ocluziei funcţionale


Această teorie a fost propusă şi dezvoltată de către Pankey, Mann şi Schuyler,
cunoscuţi sub denumirea de „trio din Florida” sau „Miami Oral Rehabilitation Seminar
Group”. Teoria ocluziei unilateral echilibrate admite existenţa unui „Freedom in Centric”,
atât „Long Centric” cât şi „Wide Centric”. Posibilitatea de glisare de la poziţia de
intercuspidare spre poziţiile respective realizează o toleranţă ocluzală care ocupă un loc
esenţial în această teorie. Conform aceleiaşi teorii există contacte uniforme, pe toată
arcada, în ocluzie centrică. Mişcarea de glisare anterioară şi laterală în perimetrul de
„Freedom in Centric” se face cu păstrarea tuturor contactelor. Mişcarea de protruzie care
depăşeşte poziţia de „Long Centric” duce la scoaterea din ocluzie a dinţilor laterali şi
ghidarea mişcării numai pe panta retroincisivă. Depăşirea în mişcarea de lateralitate a
poziţiei maxime în „Wide Centric” conduce la pierderea contactelor pe partea de balans şi
păstrarea celor de pe partea activă, începând cu caninii şi cuspizii vestibulari ai
premolarilor şi molarilor de pe partea activă. Acest contact în grup al lateralilor şi
caninului de pe partea activă a fost numit „group function” sau funcţie de grup. Relaţiile
cuspid-arcadă antagonistă se realizează după principiul cuspid-ambrazură, ca o consecinţă
a contactului dintre antagonişti (fig. 4.84.). În poziţia de ocluzie centrică, contactele
cuspizilor cu suprafeţele antagoniste se fac printr-o dispoziţie foarte precisă:

a) Cuspizi mandibulari

Cuspid vestibular mandibular Suprafaţa de contact a antagonistului maxilar


Primul premolar Ambrazura dintre primul premolar şi canin
Al doilea premolar Ambrazura dintre primul şi al doilea premolar
- c.v. mez. Ambrazura premolarului doi şi molarului unu
Primul molar - c.v. med. Foseta centrală primul molar
- c.v. dist. Foseta distală primul molar
- c.v. me Ambrazura dintre primul şi al doilea molar
Molarul doi - c.v. dist. Foseta centrală molarul doi

Fig. – 4.84.
În poziţie de ocluzie centrică toţi cuspizii vestibulari mandibulari sunt în relaţie
cuspid-ambrazură cu dinţii maxilari, exceptând cuspizii disto-vestibulari şi medio-
vestibular al primului molar mandibular şi cuspidul vestibulo-distal al molarului doi.

b) Cuspizi maxilari

Cuspid palatinal maxilar Suprafaţa de contact cu dinţii mandibulari

Primul molar Foseta distală primul prem. mandibular


Al doilea premolar Foseta distală premolar doi mandibular
- c. mez. p. Foseta centrală primul molar
Primul molar - c. dist. p. Ambrazura primul şi al doilea molar

- c. mez. p. Foseta centrală molar doi


Molarul doi - c. dist. p. Ambrazura distală molar doi

Aceasta arată că în majoritatea lor cuspizii maxilari intră în contact cu fosetele


dinţilor mandibulari, exceptând cuspizii disto-palatinali ai molarilor unu şi doi.
În cadrul poziţiilor excentrice se întâlnesc următoarele situaţii (fig. 4.85.):

Fig. 4. 85.

a. Laterotruzie sau poziţie test-activă. Toate planurile înclinate meziale şi distale ale
cuspizilor vestibulari pe partea activă sunt în contact. Toţi cuspizii de sprijin ai dinţilor
maxilari sunt în ambrazură, exceptând ambii cuspizi vestibulari ai primului molar şi
cuspidul mezio-vestibular al molarului doi. Toţi cuspizii mandibulari sunt în ambrazură, în
afară de cuspidul medial şi distal al primului molar şi cuspidul disto-vestibular al molarului
doi.
b. În poziţia test-activă, cuspizii linguali sunt, de asemenea, în contact prin toate
planurile lor înclinate distal şi mezial. Toţi cuspizi palatinali au un punct de contact în
fosetă, afară de cuspidul disto-palatinal al primului molar şi cuspidul disto-palatinal al
molarului doi. Toate punctele de contact ale cuspizilor linguali se găsesc în ambrazură, în
afară de cel disto-lingual al primului molar şi disto-lingual al molarului doi mandibular.
Şi această concepţie îşi are dezavantajele ei, deoarece, în urma aplicării ei, în
restaurările ocluzale se produce o uzură a feţelor linguale ale cuspizilor vestibulari maxilari
cu uzura feţelor vestibulare la dinţii mandibulari, rezultând pierdere a înălţimii verticale cu
tendinţa mobilizării linguale a dinţilor axilari şi vestibulare a dinţilor mandibulari. Unii
autori folosesc această concepţie în restaurările ocluzale cu lipsa caninului sau în situaţia
mobilităţii cestuia. Promotorii acestei teorii au dezvoltat şi o metodologie practică de
restaurare ocluzală.

4.3.11.3. Conceptul ocluziei organice

Teoria biomecanica sau a ocluziei anatomice a fost susţinută de McCollum, Peter


Thomas, Lauritzen, Stallard, Stuart, sub numele de teoria gnatologică.
Teoria a fost formulată pentru prima dată de către McCollum, Stallard, Stuart, plecând
de la necesitatea conservării poziţiei mandibulo-craniene optime. în 1926 autorii amintiţi
fondează „Gnathological Society of California”, care a avut contribuţii substanţiale la
dezvoltarea şi propagarea conceptului în lumea stomatologică.
Conform acestei concepţii, relaţia centrică corespunde cu ocluzia de intercuspidare,
existând „Point in Centric”. Dispare prin urmare traseul de toleranţă şi ocluzia de convenienţă.
În poziţia centrică se stabileşte contactul dinţilor posteriori şi canini, lăsând să treacă o foiţă
de celofan de 0,40 mm între incisivi maxilari şi mandibulari. În protruzie dispare orice
contact posterior, cei şase frontali mandibulari vin în contact cu cei şase frontali maxilari.
În ocluzia de lateralitate nu există contacte pe partea de balans. Pe partea activă, caninul
maxilar este în contact cu caninul mandibular, eliberând de orice contact arcada distală, chiar
din momentul când aceasta părăseşte ocluzia centrică. După unii autori la această disocluzie
participă caninul, incisivul lateral maxilar sau chiar centralul. Pentru alţii, caninul singur
produce disocluzia, fapt ce a dus la introducerea noţiunii de protecţie canină sau „cuspid
function”, „cuspid protected occlusion” sau a dirijării prin canin. Teoria a fost întrevăzută
de Nagao, în 1919, de Show în 1924 şi dezvoltată de Amico în 1958. Posesia de către canin a
unor receptori desmodontali care să-i permită dirijarea ocluziei nu a fost deplin verificată
(Sakida şi Kanion). „Cuspid function” se întâlneşte, după Scaife (în 1969), în 57% din cazuri
pe ambele arcade, unilateral în 16,4% şi lipseşte în 16,6% din cazuri. Motsch, Lennert, Scoth
şi Baum, Stallard şi Stuart consideră că dirijarea prin canin trebuie păstrată ori de câte ori se
întâlneşte şi reconstituită atunci când s-a pierdut.
Dinţii anteriori şi posteriori acţionează conform protecţiei mutuale, în sensul că în
ocluzia centrică forţa cade în principal pe dinţii posteriori, frontalii aflându-se în uşoară
disocluzie. Forţa maximă se exercită asupra arcadelor în relaţie centrică în timpul
masticaţiei şi deglutiţiei, aşa încât uşoara disocluzie frontală despovărează grupul anterior,
care are o structură inadecvată receptării forţelor de mare intensitate, exact în momentul
maxim al producerii acestora. în mişcarea de protruzie, este rândul frontalilor să acţioneze în
cadrul protecţiei mutuale, preluând asupra lor sarcina dirijării mandibulare. Un aspect
important al teoriei şcolii gnatologice priveşte relaţiile interarcade, care s-ar realiza după
principiul cuspid-fosetă, fără ca vârful cuspidului să atingă foseta, în timp ce contactul
cuspidului cu foseta se face numai prin trei puncte cu versanţii fosetei. Contactul
intercuspidian se face pe suprafeţe convexe.
În dentiţia naturală cuspizii nu sunt niciodată în raport de cuspid-fosetă (Crousillat).
Totuşi, gnatologii realizează aceste contacte în scopul obţinerii unei stabilităţi ocluzale şi al
echilibrării forţelor. Într-o ocluzie echilibrată este necesar ca cel puţin 100 de puncte de
contact din cele 172 să fie asigurate. Totalitatea contactelor nu va depăşi 4 mm 2. Pentru
gnatologi, schema contactelor ocluzale în poziţie centrică ar fi următoarea (fig. 4.86.):
Fig. 4.86.

a) Cuspid vestibular mandibular Suprafaţa de contact maxilară


Primul premolar Foseta mezială primul premolar maxilar
Premolarul doi Foseta mezială premolar doi maxilar
- c.v.m. Foseta mezială molar unu
Molarul unu - cv.med. Foseta centrală molar unu
- c.v.d. Foseta distală molar unu
Molarul doi - c.v.m. Foseta mezială molar doi
- c.v.d. Foseta centrală molar doi
b) Cuspid palatinat maxilar Suprafaţă de contact mandibulară
Premolarul unu Foseta distală premolar unu
Premolarul doi Foseta distală premolar doi
Molarul unu - c.p.m. Foseta centrală molar unu
- c.p.d. Fosetă distală molar unu
Molarul doi - c.p.m. Foseta centrală molar doi
- c.p.d. Foseta distală molar doi

În poziţie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizilor vestibulari pe pantele lor


meziale şi distale fără a fi contact de ambrazură, ceea ce duce la eroziunea reciprocă a
pantelor şi crearea unor ancoşe, denumite ancoşele lui Peter Thomas (fig. 4.87.).

Fig. 4.87.
4.3.11.4. Conceptul ocluziei miocentrice
Un rol primordial în stabilirea relaţiilor mandibulo-craniene se atribuie sistemului
neuromuscular. Introducând acest concept, Jankelson foloseşte termenul de relaţie
miocentrică şi ocluzie miocentrică, ambele bazate pe reflexele proprioceptive ele
echilibrare a contracţiei grupelor musculare antagonice.
Pentru acest autor, poziţia miocentrică este poziţia cea mai posterioară ocupată de
mandibulă, atunci când muşchii masticatori se află într-o stare de echilibru fiziologic.
Relaţia miocentrică priveşte rapoartele mandibulo-craniene atunci când mandibula se află
în poziţie miocentrică. Ocluzia miocentrică este identică cu intercuspidarea maximă a
dinţilor atunci când mandibula se află în poziţie miocentrică.
Pentru a obţine relaţia miocentrică, autorul foloseşte o instalaţie electronică numită
miomonitor, cu ajutorul căruia dezaferentează reflexele proprioceptive de obţinere a
relaţiei centrice, pe care încearcă să o inducă prin excitaţii gradate ca intensitate, durată şi
formă a impulsurilor. În realitate, această relaţie miocentrică este foarte puţin diferită de
relaţia centrică obţinută de gnatologi, pentru care relaxarea musculară indusă prin
premedicaţie este esenţială în analiza ocluzală.
Concepţia lui Jankelson presupune că între arcadele dentare nu există nici im contact
în timpul masticaţiei, atât pe partea de balans cât şi pe partea activă, mişcările mandibulare
fiind în întregime ghidate şi controlate prin reflexe proprioceptive, fără a exista o ghidare
mecanică ocluzală. Forţa de masticaţie este oscilatorie şi adaptată, în funcţie de consistenţa
alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaţie. Pentru fiecare ciclu există un singur contact
interarcade lipsit de intensitate la sfârşitul ciclului masticator. Arcadele dentare vin în
contact numai în faza de deglutiţie, când capătă intensitate maximă.

*
* *

Fiecare dintre concepţiile ocluziei ideale priveşte ocluzia în cadrul unei dentiţii naturale
normale sau, în cazul restaurărilor ocluzale, în funcţie de considerente proprii. în majoritatea
cazurilor, nerespectarea criteriilor anatomo-fiziologice ale unei ocluzii ideale duce la
apariţia disfuncţiilor ocluzale, mai ales atunci când sunt neglijate aspectele clinice şi
particularităţile individuale. Ramfjord şi Ash împart situaţiile clinice ale ocluziei în două
categorii: ocluzii ortodontice (anatomic anormale) şi ocluzii individuale, prin acestea din
urmă înţelegându-se ocluzia imperfectă morfologic, dar bine suportată funcţional. În multe
situaţii clinice practicianul trebuie să se pronunţe asupra normalităţii unui caz sau altul.
Dacă prin orientarea ortodontistă se cerea aducerea fiecărui caz clinic în tiparele ocluziei
ortodontice, orientarea funcţionalistă sau a ocluziei individuale preconizează corectarea
defectelor morfologice cu potenţial patogen iminent şi bineînţeles cu semne de
decompensare.
Pentru Huffmann şi Regenos, caracterul de normalitate al unei ocluzii este asigurat
prin respectarea unor reguli ce prevăd o armonizare între suprafeţele ocluzale şi articulaţia
temporo-mandibulară, respectarea criteriilor ocluziei ideale şi un echilibru psihoemoţional
optim.
După Ramfjord şi Ash, conceptul unei ocluzii ideale trebuie să cuprindă, pe lângă
aspectul morfologic, pe cel estetic şi funcţional. Ei atrag atenţia asupra faptului că, în afară
de factorul anatomic, într-o ocluzie normală este cointeresat, în primul rând, factorul
neuromuscular, care să asigure o funcţionalitate optimă. în al doilea rând, mandibula trebuie
să ocupe o poziţie centrică din care să poată executa uşor, fără obstacole, mişcări cu şi fără
contact dentar prin contribuţia articulaţiei temporo-mandibulare.