Sunteți pe pagina 1din 12

DRENAJUL PLEURAL

Drenajul pleural sau pleurotomia este o intervenţie chirurgicală de mică amploare


care constă în introducerea în cavitatea pleurală a unui tub de dren.
Importanţa drenajului pentru patologia chirurgicală toracică este mult mai mare
decât pentru chirurgia abdominală deoarece orice intervenţie chirurgicală toracică
necesită drenaj pleural, ţinînd cont de diferenţele de presiune dintre cavitatea pleurală şi
exterior, fiind necesar în mod obligatoriu pentru obţinerea reexpansiunii pulmonare
complete.

Obiectivele drenajului pleural


1. Evacuarea colecţiilor endotoracice - aeriene, lichidiene sau mixte.
2. Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat - urmăreşte desfiinţarea cavităţilor
pleurale prin aducerea plămânului la perete.
3. Dezintoxicarea organismului - în colecţiile pleurale purulente.
4. Realizarea unei simfize “fiziologice” - îndeosebi în tratamentul pneumotoraxului
spontan şi a pleureziilor secundare maligne.
5. Refacerea echilibrului mediastinal - modificat prin prezenţa colecţiilor intrapleurale.
6. Obiective de decizie terapeutică îndeosebi în hemoragiile pleurale posttraumatice sau
postoperatorii, în funcţie de cantitatea şi viteza pierderilor sangvine, evoluţia lor şi
necesitatea unei intervenţii chirurgicale.

Indicaţiile drenajului pleural


- pneumotorax spontan idiopatic
- pneumotorax secundar
- pneumotorax posttraumatic
- pneumotorax controlateral, după rezecţii pulmonare
- pneumotorax iatrogen - după toracocenteză, puncţie-biopsie pleurală,
traheotomie, puncţia venei subclaviculare, ventilaţie respiratorie asistată sub
presiune pozitivă, mediastinoscopie, etc.
- hemotorax posttraumatic
- hemopneumotorax posttraumatic
- empiem pleural
- pleurezia malignă
Locul optim de efectuare a drenajului pleural este spaţiul V - VI intercostal pe
linia axilară medie pentru colecţiile marii cavităţi pleurale, în timp ce pentru colecţiile
închistate este necesar reperajul radioscopic sau echografic anterior introducerii drenului
pleural.

Tehnică
1. Poziţia bolnavului :
► decubit lateral pe partea sănatoasă sub care se introduce un sul, cu
membrul superior de partea bolnavă în abducţie.
► poziţia în şezut - la pacienţii cu fistule pleurobronşice mari, ce nu pot
suporta decubitul lateral.
► decubit dorsal - pentru amplasarea drenajului pe linia medioclaviculară,
îndeosebi în cavităţi restante după lobectomie superioară.
2. Pregătirea câmpului operator
► badijonare cu alcool iodat şi amplasarea câmpurilor sterile.
3. Anestezie :
► locală, cu xilină 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor planurilor, insistînd
asupra pielii şi pleurei parietale.
4. Materiale necesare :
► tuburi de dren de cauciuc sau plastic, sterile, multiperforate, cu diametrul
de minim 0,5 cm, bisturiu, foarfece, pense Pean, portace, ace Hagedorn,
seringi, ace de seringă, comprese sterile, nylon nr. 5 sau 7.
5. Tehnica propriu-zisă (pentru pleurotomia minimă tip Bülau)
A fost descrisă pentru prima dată de Bülau în 1891, care a folosit o metodă de
drenaj prin sifonaj, pentru empieme, care respectând noţiunile de fiziologie a
pleurei, s-a impus rezecţiei costale şi drenării deschise a cavităţii pleurale.
► incizia tegumentului pe 1 - 1,5 cm, pe marginea superioară a coastei
subjacente spaţiului intercostal ales.
► disecţia planurilor musculoaponevrotice subjacente cu o pensa Pean până
când se penetrează spaţiul intercostal.
► se introduce tubul de dren, montat pe o pensă Pean, în cavitatea pleurală; se
retrage apoi pensa şi se împinge tubul de dren în cavitatea pleurală pe o
lungime de 8 - 10 cm.
► se pune un fir de nylon de fixare a tubului de dren şi un alt fir, de aşteptare,
care se va strânge după scoaterea tubului de dren din cavitatea pleurală.
► racordarea tubului de dren la un sistem de aspiraţie pasivă (tip Beclere) sau
activă.
► pansament local
6. Tehnica pleurotomiei cu rezecţie de coastă tip König
► are indicaţie în empiemele hipercronice, însoţite de retracţie parietală cu
îngustarea sau chiar dispariţia spaţiilor intercostale.
► incizie paralelă cu coasta de rezecat de aproximativ 7 - 8 cm lungime.
► se incizează cu bisturiul electric periostul coastei.
► deperiostare cu răzuşa Farabeuf.
► eliberarea fragmentului costal cu razuşele Semb şi Doyen.
► rezecţia fragmentului costal cu ajutorul costotomului.
► incizia pleurei parietale de la nivelul pungii de empiem prin patul periostal
al coastei rezecate.
► introducerea tubului de dren.
► sutura plăgii operatorii în planuri anatomice.
► montarea tubului de dren la un sistem de aspiraţie pasivă sau activă.

Incidente şi accidente ale pleurotomiei


 şoc anafilactic (la xilină)
 şoc pleural - anestezie incorectă
 hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei,
venei cave superioare etc
 lezarea plămânului cu hemoragie şi aeroragie
 lezarea esofagului toracic
 penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splină, stomac)
 tulburări de ritm cardiac
 edem pulmonar de reexpansiune
 emfizem subcutanat prin poziţionarea incorectă a tubului de dren (orificiu de dren
în peretele toracic)
 nevralgie intercostală prin montarea greşită a tubului de dren pe marginea
inferioară a coastei superioare
 infecţia exogenă a cavităţii toracice
 ineficienţa drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat,
cudarea tubului.
Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un drenaj pleural pentru a fi eficient:
1. locul de elecţie al pleurotomiei să fie spaţiul V –VI I.C.
2. momentul operator trebuie ales înaintea apariţiilor locale sau generale
3. etanşeitatea la nivelul tubului de dren să fie bună. Lipsa etanşeităţii duce la
apariţia emfizemului subcutanat, lipsa de reexpansiune a plămânului colabat din cauza
pătrunderii aerului din afară pe lângă tubul de dren în cavitatea pleurală şi infecţia
acesteia.
Tipuri de drenaj

1. Drenaj aspirativ pasiv


Este asigurat cu ajutorul trusei de aspiraţie tip Beclere; borcanul de
aspiraţie tip Beclere are o capacitate de 1000 ml, fiind prevăzut cu un dop de
cauciuc cu două orificii prin care trec două tuburi de sticlă - un tub lung care se
opreşte la 1 cm de limita inferioară a borcanului şi unul scurt care se opreşte la 2
cm deasupra nivelul lichidului din borcan. În borcan se pun circa 250 ml soluţie
de cloramină 5 %. Tubul lung se conectează la tubul din torace. Principiul de
funcţionare se bazează pe mecanismul vaselor comunicante, utilizând atât
presiunea pozitivă din expiraţie cât şi gravitaţia – poziţia declivă a borcanului faţă
de torace, pentru evacuarea colecţiilor pleurale.
Indicaţiile drenajului aspirativ pasiv :
- după pneumonectomie
- în colecţii aeriene, lichidiene sau mixte cu fistulă pleurobronşică largă

Drenaj pasiv tip Beclere


2. Drenaj aspirativ activ
Este cel mai folosit în chirurgia toracică. Foloseşte o baterie de aspiraţie cuplată la
o sursă continuă de aspiraţie, pentru a realiza şi menţine expansiunea pulmonară, cu
păstrarea contactului între cele două pleure. Utilizează o baterie de aspiraţie tip Sweet-
Mattey, alcătuită din trei borcane:
A. Borcan colector - este un borcan tip Beclere;
B. Borcan reglor - dopul de cauciuc are trei orificii prin care trec trei tuburi de
sticlă:
- două tuburi scurte care fac legătura cu borcanul A şi borcanul C;
- un tub de sticlă lung care merge până 1 cm de fundul borcanului reglator şi
care are o supapă de cauciuc prevăzută cu un robinet ce poate fi închisă sau
deschisă, în funcţie de intensitatea de aspiraţie necesară.
C. Borcanul de siguranţă - cu două orificii prin care trec două tuburi de sticlă
scurte, care sunt legate unul de borcanul reglor şi altul la sursa de aspiraţie.
Drenaj aspirativ activ
În general, presiunea necesară care trebuie atinsă este de -20 -30 cm H2O.
Drenajul trebuie să funcţioneze continuu şi un drenaj este funcţional când de observă
prezenţa ocilaţiilor coloanei de lichid din borcan, sinergice mişcărilor respiratorii, astfel,
lichidul urcă în inspir şi coboară în expir.

Principiile drenajului toracic


- Drenajul trebuie să funcţioneze continuu şi el se verifică clinic şi radiologic.
- Drenajul va fi unidirecţional dinspre torace spre borcanul colector, permiţând
circulaţia aerului şi a revărsatelor lichidiene într-o singură direcţie: spre
exterior în expiraţie, împiedicând reîntoarcerea în inspiraţie.
- Între leziunile endotoracice si tipul de drenaj trebuie să fie o concordanţă
obligatorie.
- Tubul de dren va fi pensat la orice mobilizare a bolnavului.
- Tubul de dren se suprimă când drenajul nu mai este funcţional şi examenul
radiologic arată dispariţia revărsatelor pleurale şi reexpansiunea pulmonară.
Calităţile pe care trebuie să le îndeplinească tuburile de dren :
- să aibă un diametru de cel puţin 1 cm
- să fie construit dintr-un material elastic dar solid, pentru ca să nu se colabeze sub
influenţa aspiraţiei sau să se rupă în momentul suprimării sale din torace.
- capătul care se introduce în torace să aibă secţiunea dreaptă
- diametrul tubului de dren folosit este în funcţie de indicaţia operatorie ; pentru
pneumotorax sunt necesare tuburi de dren mai subţiri, respectiv de 20 F - 24 F, iar pentru
revărsatele lichidiene tuburi cu diametre mai mari respectiv de 28F – 32 F.

Pentru pneumotorax, se mai poate folosi ca metodă de aspiraţie şi drenajul pleural


valvular cu valvă de tip Heimlich - care exclude astfel folosirea trusei de drenaj aspiratic
şi imobilizarea la pat a pacientului. Valva de tip Heimlich realizează un drenaj
unidirecţional al aerului din cavitatea pleurală spre exterior, în vederea obţinerii
reexpansiunii pulmonare.
La finalul intervenţiilor chirurgicale majore (rezecţii pulmonare, decorticări, chist
hidatic, vidări de cheag, etc.), obligatoriu cavitatea toracică se drenează cu două tuburi,
unul dispus anterior şi celălalt posterior, care se vor cupla la un sistem de aspiraţie activă.
După pneumonectomie, cavitatea pleurală se va drena cu un singur tub de dren, care se
va conecta la un sistem de aspiraţie pasivă, tip Beclere.
Suprimarea tubului de dren se face după obţinerea reexpansiunii pulmonare şi
dispariţia cavitătii pleurale, respectând un protocol :
- dezinfecţia cu tin ctură de iod a regiunii din jurul tubului de dren
- secţionarea firului de fixarela firul de asteptare se face un nod de aşteptare
- se cere pacientului să facă un expir forţat
- se extrage rapid tubul de dren, în timp ce ajutorul înnoadă firul de aşteptare
- pansament steril
În cazul pneumotoraxului, tubul de dren se suprimă când plămânul este expansionat şi
nu există pierderi aeriene, iar pentru hemotorax sau empiem, tubul de dren se va extrage
când nu se mai elimină sânge sau puroi şi nu există pierderi aeriene.
Pneumotorax spontan total drept
Aspect postpleurotomie dreapta – plămân drept expansionat (prezenţa tubului de dren
radioopac).
Traumatism toracic drept cu fracturi costale C2 - C6
Pneumotorax total drept
Aspect postpleurotomie dreaptă
Traumatism toracic cu fracturi costale C2 - C6
Plămân drept expansionat (prezenţa tubului de dren radioopac)
Bibliografie:
1.Coman, C. G., Coman, B.C.C.C.- Urgenţe medico-chirurgicale toracice, Editura Medicală,
Bucureşti, 1989.
2.Horvat T.- Elemente de patologie chirurgicală – Note de curs pentru studenţii Facultăţii de
Medicină, Ed.Inedit, Bucureşti, 1999.
3. Light R- Chest tubes - in Pleural Diseases, Third Edition, 1995, pag.327-337
4.Miller, A.C., Harvey,J.E.- Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax – BMj,
1993, 307: 114-6.
5.Heimlich, H.J.: Valve drainage of the pleural cavity. Chest, 1968; 53:282.