Sindromul de neuron motor central

Ansamblul de simptome, provocate de leziunile fasciculului piramidal, pe traiectul su encefalic sau medular, poarta numele de sindrom de neuron motor central sau sindrom piramidal. Sindromul de neuron motor central apare n accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale i medulare, abcese, fracturi de rahis, traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare, procese inflamatorii (mielite, encefalite, scleroza n plci, scleroza lateral amiotrofic, paralizia infantilcerebral). Semnele clinice principale constau n pareze sau paralizii, interesnd micarea voluntar, cu sediul, de obicei, n partea opus leziunii (datorit ncrucirii cii motorii). Paralizia cuprinde teritorii ntinse (hemiplegie, paraplegie, tetraplegie). Este spasmodica, fie de la nceput, fie dup o perioad scurt de paralizie flasc. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate dupa prima perioad de diminuare (faza de oc). Semnul Babinski este prezent, tulburrile sfincteriene sunt obinuite, iar atrofia muscular, absena. n leziunile medulare sunt atini, n cadrul unei paraplegii , mai ales flexorii membrelor inferioare, mai mult distal. n leziunile cerebrale, ca n hemiplegie sunt cuprini n faza spastic flexorii pentru membrul superior i extensorii pentru membrul inferior. Extermitatea distal, mna, este mai expus, pierznd n caz de leziune micarile fine, complexe, cele nsuite mai recent. n leziunea piramidal sunt lezai muchii extremitilor distale, cu aciune voluntar . Hemiplegia este manifestarea principal a sindromului piramidal este hemiplegia, caracterizat prin pierderea motiliti voluntare cu alterarea tonusului muscular a unei jumati a corpului. Etiologie Cauza hemiplegiei este o leziune unilateral neurologic a cilor corticospinale (piramidale) la nivelul creierului sau segmentului superior medular (rar), leziunea avnd la baz o etiologie vascular (de obicei), una traumatgic sau o etiologie tumoral (mai corect de ocupare de spaiu).

Caracteristicile hemiplegiei sunt : semnul Babinski, abolirea reflexelor cutanate abdominale, impotena funcional a membrelor respective cu dou faze : flasc cu hipotonie muscular cu asimetrie faciala n micrile voluntare i reflexe osteo-tendinoase abolite i spastic, ultima dup aproximativ o lun de la ictus, caracterizat de contractur muscular i reflexe exagerate. Debutul poate fi progresiv (tulburri de mers, de vorbire, jena n micri ). Cel mai adesea este brusc, iar uneori este de o brutalitate extrem (bolnavul intr n com). Muchii extremitilor i ai degetelor sunt mai prini dect cei ai radcinii membrelor superioare, antebraul avnd tendine de pronaie. La membrul inferior , piciorul i-a poziia de varus ecvin. Pareza membrului inferior se evidentiaz prin proba Baree : pacientul n decubit ventral sau decubit dorsal, gamba ridicat va cdea mai repede de partea paretic, proba Vasilescu : pacientul n decubit dorsal va executa de cteva ori dubla flexie a gambelor pe coaps, unde se va remarca faptul c piciorul paretic rmne n urm. Reflexele osteo-tendinoase reapar dup cteva sptmni de la ictus, astfel ca n perioada spastic ele vor fi prezente, vii, difuze i polikinetice, n funcie de intensitatea sindromului piramidal. Valoarea reflexelor este de mare utilitate n patologa nervoas, diagnosticul fiind adesea orientat dup rspunsul lor. n sindromul piramidal de neuron motor central, reflexele vor fi vii i difuzate ca n scleroza lateral amiotrofic sau n hemiplegie. Cele mai importante reflexe la nivelul membrului inferior i membrului superior sunt :
- Reflexul rotulian, evideniat prin percuia subrotulian a tendonului,

bolnavul stnd pe scaun cu picioarele uor desfcute i necontractate, din poziia aezat pe un scaun, picior peste picior, pacientul tragnd lateral minile atunci cnd se face percuia (manevra Jnedrasika), iar la cei care ortostatismul este difcil reflexul se va testa din decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate, tinnd mna sub genunchi. Rspunsul normal va fi o uoar extensie a gambei pe coapsa i contracia cvadricepsului. - Reflexul ahilian, se va testa din poziia pe genunchi pe un scaun iar dac poziia nu este posibil se va testa din decubit lateral, cu gamba flectat

pe coaps i susinnd laba piciorului. La percuia tendonului ahilian, normal va aprea extensia labei piciorului i o usoar contracie a moleilor. - Reflexul stilo-radial se produce prin percutarea apofizei stiloide a radiusului, antebraul fiind flectat pe bra n semipronaie. Ca rspuns va apare flexia antebraului pe bra, cu contracia flexorilor, uneori i flexia minii i degetelor, prin contracia lungului supinator. - Reflexul cubito-pronator se produce prin percutarea regiunii anterointerne a extremitii inferioare a radiusului sau a regiunii postero-inferioare a capului cubitusului., antebraul pacientului fiind flectat pe bra, n semipronaie i susinut la nivelul minii. Rspunsul normal va fi o discret pronaie a antebraului, uneori cu flexia minii. - Reflexul triciptal, evidente la percuia tendonului tricepsului brahial deasupra olecraniului, membrul superior fiind situat n afara i napoi va declana n mod normal extensia antebraului pe bra, prin contracia tricepsului brahial. - Reflexul maseterin se produce prin percutarea arcadei dentare inferioare, gura fiind ntredeschis. La normal, rspunsul va fi nchiderea maxilarului i contracia maseterului. - Reflexele abdominale cutanate se produc prin atingerea cu un ac a pielii paralel cu rebordul costal, bolnavul fiind n poziia de decubit dorsal. Rspunsul va fi contracia drepilor abdominali i transversali, rspuns inexistent n hemiplegii i paraplegii. - Reflexul cremasterian se pune n eviden prin excitarea la normal a pielii n partea supero-interna a coapsei, cu contracia cremasterianului i ridicarea testiculului. - Reflexul cutanat plantar se manifest n mod normal prin flexia halucelui i a celorlalte degete prin excitarea marginii externe a plantei piciorului. n caz de leziune piramidal, degetul mare va face extensia ceea ce constituie semnul Babinski, unul dintre cei mai precii indici de leziune piramidal, chiar atunci cnd celelalte semne sunt discrete. - Clonusul la niveul rotulei se va declana prin ntinderea manual a tendonului rotulian, pacientul fiind n decubit dorsal cu membrele inferioare n extensie. Vor aprea contracii clonice succesive, epuizabile sau nu dup intensitatea sindromului piramidal. Clonusul piciorului prin semiflexia gambei pe coaps, innd o mn sub genunchi i imprimnd o flexie dorsal

a labei piciorului, rspunsul la normal va consta ntr-o singur contracie a tricepsului sural. Contractura piramidal ia caracterul de flexie la membrul superior n lam de briceag i de extensie la cel inferior, cu mers cosit. La membrul superior sunt prini abductorii braului, flexorii antebraului, bicepsul, flexorii degetelor i interosoii, n timp ce la membrul inferior datorit parialei funcii a cvadricepsului i hipertoniei muchilor posteriori ai gambei funcia piciorului va fi mai puin afectat. Apar dup un interval de timp, n cazul hemiplegiilor spastice, sincineziile. Acestea sunt micari involuntare ale membrului superior lezat, care apar n unele micri de partea sntoas i pot fi globale, n efort sau tuse prin contracia muchilor de partea paralizat, de imitaie, rare, membrul plegic imitnd micarea membrului snatos i sincinezii de coordonare, prin aciunea unor muchi cu contracia involuntar a altora. Rar se pot remarca i sincinezii de scurtare sau alungire, cnd la tendina de ridicare a braului n sus se ntind degetele (fenomenal Souque). Pot exista i unele sinergii de extensie i flexie la membrele superioare : ridicare braului la vertical va fi nsoit de extensia minii i degetelor i la membrele inferioare: extensia i abducia coapsei, extensia gambei i flexia plantar a piciorului i degetelor. Frecvene la hemiplegici sunt tulburrile vasomotorii (vasoconstricie, cianoza) i edemul cu aspect de mna suculent. Clasificarea etiologic a hemiplegiei Hemiplegia infantil Etiologia acestei afeciuni este variabil, cele mai importante cauze fiind nsa traumatismele craniene, infecii, tromboze, tumori cerebrale, maladii demielinizante, malformaii vasculare, hemoragii cerebrale, abcese retrofaringiene, adenite cervicale, boli metabolice grave, iar uneori cauza fiind chiar una necunoscut. Prognosticul este rezervat la copii sub doi ani datorit ntarzierii mintale i a prezenei epilepsiei, ansele de recuperare crescnd odat cu vrsta.

Hemiplegia prin accident vascular ischemic Accidentul vascular cerebral ischemic este datorat, n general, infarctului cerebral urmat de apariia la nivel cerebral a unor embolii i tromboze. Trombozele sunt mai frecvente la persoanele n varsta, peste 60 de ani, cu o indciden mai mare la barbi i la nivelul arterei carotide interne. Printre cauze sunt incluse efortul fizic, stresul emoional, schimbrile brute de temperatur, consumul de alcool, hemoragii masive, precum i unele infecii sau febr. Interesarea arterei carotide interne este responsabil de cea mai larg gam de manifestri clinice, ntrucat n ocluzia sa complet ntreaga emisfer irigat intr n ischemie profund. Emboliile cerebrale sunt urmare a formrii unor plci ateromatoase, a grasimilor intrate n circulaia cerebral sau a aerului. Rar pot fi citate ulceraii ale aortei, endocardite bacteriene sau reumatismale sau trichineloza. Important este de specificat preferina emboliilor pentru arterele de pe partea stng a creierului. Clinic, manifestrile sunt aceleai la embolie ca i la tromboze, cu hemiplegie, afazie Broca i Wernice, anestezie, apraxie. Hemiplegia prin hemoragie cerebral Specific vrstelor cuprinse ntre 45 de ani i 60 de ani are o inciden egal att la femei, ct i la barbai, instalarea ei fiind de obicei n urma unor stri emoionale sau oboseal marcant. Se remarc congestia feei, tahicardie, creterea frecvenei respiratorii, tulburri de contiin, hemiplegie. Hematomul intracerebral spontan prin hemoragie cerebral duce pe lng sindromul de focar la hipertensiune intracranian. Hemoragia subarahnoidian datorat de obicei unor malformaii la nivelul poligonului lui Willis sau unor stri inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice. Prezente sunt hemiplegia, vasospasmul i uneori epilepsia. Infarctul hemoragic are puine cauze, dintre care cea mai frecvent este hipertensiunea arterial, asociat cu ateroscleroza cerebral, mai ales la vrste naintate.

Hemiplegii rare Etiologia acestor hemiplegii este legat de factori infecioi, metabolici i autoimuni. Viroza de tip hepatic, encefalita, meningita, endocardita bacterian, tromboflebita cortical sau trichineloza cerebral, toate reprezint posibile cauze n determinarea unei hemiplegii. Hemiplegiile demielinizante prin mecanism autoimun, cum ar fi scleroza multipl sunt i mai rare dar cauznd importante deficite motorii.