UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA E REABILITAO

Disciplina: BASES DE MTODOS E TCNICAS DE AVALIAO FSR 1018

Prof. Sheila Spohr Nedel
Santa Maria, 29 de maro de 2011.

Unidade 1
Introduo ao exame clnico:
1.1 Anamnese. 1.2 Objetivos. 1.3 Roteiro.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Um diagnstico correto depende de um conhecimento da anatomia funcional, de uma anamnese acurada, da observao diligente e de um exame minucioso. O diagnstico diferencial envolve a interpretao de sinais e sintomas clnicos, exame fsico, conhecimento da patologia e mecanismos de leso, testes provocativos e palpao, tcnicas laboratoriais e exames por imagem.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Anamnese:
Conjunto de perguntas realizadas ao paciente que abordem aspectos relevantes do seu estado clnico e sua queixa principal. o relato sobre os antecedentes e a evoluo de uma doena at o momento do exame clnico.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Objetivos:
Dar o suporte introdutrio a partir do qual sero tomadas as grandes resolues em relao disfuno cintico-funcional desvendada, tanto que se refere ao prognstico quanto teraputica. Descobrir o histrico de cada paciente e suas particularidades, porque muitas vezes o sucesso no tratamento depende de um boa anamnese.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

A finalidade da avaliao deve ser de compreender total e claramente os problemas do paciente, a partir de seu ponto de vista e da base fsica dos sintomas que o levaram a procurar ajuda fisiotrapeutica.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

ROTEIRO: Data: o dia, o ms e ano que o paciente o procurou. O dia que o avaliador viu o paciente pela primeira vez. Importante, pois o seu paciente pode sumir e voltar algum tempo depois, acarretando uma diferena no objetivo previamente traado. Com a data mais fcil descobrir as coisas.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Identificao:
Nome; Endreo residencial completo; Telefone; Email; Naturalidade; Idade;

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Identificao:
Sexo; Raa; Peso; Altura; Estado civil; Profisso; Local de trabalho.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Identificao: Enfim tudo aquilo que possa identificar o seu paciente, para que se observe o biotipo pleno da pessoa. Encaminhamento: Quem o encaminhou? Se veio por anncio ou por causa de indicao de um amigo?. Por qu o encaminhou? Que dados este profissional colheu?; No caso de outros profissionais de sade, deve-se saber, tambm, o tratamento que este profissional aplicou.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Queixa Principal (QP):
o relato do paciente sobre o motivo que o levou a procurar a assistncia fisioteraputica. Deve-se tomar cuidado com o poliqueixoso; portanto, tente-se diminuir o nmero de queixas, para se priorizar algo. O profissional deve tambm perceber at onde se pode resolver o problema em questo.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Queixa Principal (QP): Deve-se saber se existe algum outro fator que contra-indique ou limite algum tratamento ou algum recurso a ser utilizado. Caso constate patologias, pergunta-se sobre sintomas e sinais destas patologias. Convm que a queixa principal seja anotada com as palavras do cliente e que seja desmembrada em outras perguntas na sequncia da avaliao.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Queixa Principal (QP): Deve-se escutar atentamente o paciente e detectar qualquer indicao de sinais e sintomas do tipo bandeira vermelha que indiquem que o problemas n musculoesqueltico e que o paciente precisa ser encaminhado da rea de sade adequada.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Queixa Principal (QP): Exemplos de achados bandeira vermelha que indicam a necessidade do encaminhamento a um mdico especialista.

Cardiovasculares, Gastrointestinais, Geniturinrious, Emocionais, Neurolgicos.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria da doena atual (HDA)
Descrio dos acontecimentos recentes relacionados com a QP. nela que se investiga sobre o que o paciente se queixou. A localizao, qualidade, quantidade, intensidade, tempo (incio, durao e freqncia), as circunstncias que agravam e o qu ou com qu melhora o sintoma.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria da doena atual (HDA)
Permite ao paciente descrever, do modo como ele percebe, o problema e as limitaes causadas pelo mesmo. essencial que o fisioterapeuta leve conta as expectativas e preocupaes do paciente em relao ao seu tratamento.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria patolgica pregressa (HPP) o relato ou coleta de informaes sobre doenas preexistentes pelo paciente. So dados primordiais, pois esclarecem o transcorrer da doena atual ou justificam alteraes encontradas na avaliao fisioteraputica.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria patolgica pregressa (HPP)

Explora-se as doenas anteriores e tratamentos j realizados, que possam ter influncia com a queixa principal. Exemplo:

cirurgias e internaes, doenas da vida adulta e infantil, acidentes, alergias.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria familiar Conjunto de dados relativos aos antecedentes pessoais, fisiolgicos e antecedentes familiares.
Antecedentes pessoais fisiolgicos: Informaes pessoais sobre a gestao, nascimento, desenvolvimento fsico e psquico (quando comeou a andar, como era o aproveitamento escolar). Antecedentes familiares: Sobre a sade ou doenas dos pais, irmo, filhos e cnjuge.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria familiar

a ocorrncia, na famlia, das condies apresentadas pelo paciente. Deve-se saber qual a possibilidade de se desenvolver distrbios (estticos) na famlia, sugerindo a causa destes distrbios. Os hbitos de vida e o tipo de alimentao dos familiares tambm so abordados nesse item.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria social e profissional: a descrio sobre os hbitos de vida, as condies socioeconmicas e culturais do paciente.
Pode sugerir fatores adicionais dos distrbios.

As principais informaes devem identificar os seguintes aspectos:

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria social e profissional:
Tipo de alimentao e quantas vezes por dia, Habitao, Profisso ou ocupao atual e anterior, Atividade fsica, Hbitos ( tabagismo, bebida alcolica) Nvel socioeconmico e escolaridade, Vida conjugal e familiar.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Histria medicamentosa (HM)
Indagao e registro sobre quais medicamentos utilizados rotineiramente pelo paciente, para q o fisio tenha conhecimento quanto ao controle da doena de base ou das comorbidades que possam interferir no fisiodiagnstico ou tratamento.

A Resoluo COFFITO 80 define as competncias e atribuies do Fisioterapeuta: Art. 1. competncia do FISIOTERAPEUTA, elaborar o diagnstico fisioteraputico com o objetivo de detectar e tratar as alteraes fsicofuncionais do paciente.
http://www.sogab.com.br/diagnosticofuncional.htm Dr. Fernando A M Prati - Presidente do CREFITO Autarquia Pblica Regional ligada ao Conselho Federal. Governo do Brasil.

INTRODUO AO EXAME CLNICO

Tarefa: Em duplas realizar uma avaliao clnica.