DISPEPSIA

Def - Notiune care delimiteaza o multitudine de simptome ale abd. Superior : disconfort, satietate precoce, balonare , plenitutdine , greata. Dispepsia poate fi : 1.Organica 2.Functionala Cea organica insoteste bolile organice bine definite, abdominale , manifestate prin simptome dispeptice la 40% cazuri. Dispepsia e mai frecventa la femei , se mentine stabila dar cu varsta dimimnua. Cauze de aparitie : 1.la nivelul tubului digestiv : Ug , Ud , gastrite(duodenite) , BRGE , gastropareza, B.Crohn , amiloidoza. 2.ingestia unor substante : alcool , AINS , antibiotice (eritromicina = prokinetic), NaCl peroral , estrogeni. 3.afectiuni ale aparatului biliar litiaza biliara , diskinezia sf.Oddi , pancreatita litiazica. 4.neoplazii de pancreas , stomac , colon. 5.boli metabolice DZ , afectari tiroidine , hiperparatiroidism , tulb.electrolitice. 6.alte afectari : prin vasculita , insuficienta renala. In diskinezia de sf.Oddi apare o discordanta intre contractiile sf.Oddi si secretia biliara + contractiile vezicale.Se diferentiaza de diskinezia biliara (doar tulburari de contractie ale vezicii). Echografie transparietala se face la bolnavii cu colici biliare ; in cazul unei litiaze biliare asimptomatice cu calculi de dimensiuni reduse se recomanda interv .chirurgicala. Dispepsia de tip functional se defineste ca o durere de abdomen superior sau senzatie de disconfort centrate pe linia mediana sau in jurul acesteia (poate fi cronica sau recurenta ; 12 saptamani dar nu obligatoriu consecutive din ultimul an de zile, simptome care nu pot fi explicate prin argumente biologice, andoscopice, echografice care nu pot sustine dgn. de boala organica. Daca dispepsia nu este eliminata exclusiv prin defecatie sau nu este asociata cu modificari in frecventa sau forma scaunului , atunci nu are legatura cu scaunul. Dispepsia functionala se poate asocia cu anomalii microbiene fara importanta particulara . de ex : HP.Dispepsia poate fi asociata cu absenta unor explicatii pentru simptome. Dpdvd clinic , exista 3 tipuri de dispepsie functionala : 1.asemanatoare ulcerului implica durere abdominala centrala in abd.superior , apare periodic, este eliminata de antiacide, alimente si/sau apare inainte de masa si/sau noaptea. Endoscopia nu releva prezenta unui ulcer gastric sau duodenal. 2.asmanatoarea dismotilitatii senz.dureroasa, asociata cu disconfort, plenitudine abdominala, satietate precoce, greata, balonare . NU se asociaza cu tulburari de tranzit intestinal. 3.nespecifica simptomatologie care nu indeplineste criteriile de la nici una din forme.

Observ.generale : 1.pirozis-ul nu e inclus in sdr.dispeptic. 2.simpt.dispeptice nu au o valoare predictiva privind prezenta sau natura leziunilor decelate endoscopic. Aceste simptome nu permit diferentierea intre organic si functional.Fenomenele dispeptice nu au val.predictiva privind raspunsul la tratament.1/3 din simptomele dispeptice se modifica in timp. Evaluare clinica 1.Anamneza (f.imp) nu poate defini partea organica sau functionala.E importanta daca sesizam semne de boala organica (scadere ponderala, dureri intense , abdominale cu iradiere posterioara, prezenta unei sangerari digestive, hem.oculte, pozitive, sau hepato-,spleno megalii. Investigatii paraclinice si biologice endoscopie digestiva superioara.Cand debutul dispepsiei e la pers >45 ani (se ia in calcul aparitia unui neoplasm) ; daca e la pers < 45 ani , dar cu semne de alarma : varsaturi, anemie , masa palpabila abdominala. Ex.endoscopic la pers.tinere cand fenomenele dispeptice se agraveaza la tratament sau nu raspund. In dispepsiile de tip asem.ulcerului se efect.endoscopie. Ecografie abdominala - se face unde banuim o afectare bilio pancreatica. - In gastropareza se face apoi si scintigrama gastrica completata cu ex.echografic in timp. Manometria gastrica , electrogastrografia in disfunctiile neuromusculare. Posibilitatile terapeutice = se trateaza boala de fond, in dispepsia functionala se recurge la masuri non-farmacologice (evitarea alimentelor iritante pe mucoasa gastrica, cafea, alcool , fumat ).La cei cu senzatie de satietate precoce se creste nr.de mese pe zi cu scaderea volumului acestora , evitarea excesului de grasimi (incetinesc evacuarea stomacului).

Tratamentului farmacologic In dispepsia asemanatoare ulcerului antisecretorii inhibitorii de pompa.

- diskinezie - prokinetice Metroclopramidul prokinetic , cu ef adverse ca ameteli, slabiciune musculara. Motilium 10-12 mg/zi , 1 cp inainte de masa cu 30 min. Eritromicina e limitata in uz datorita senz.de greata, dezv. tahifilaxie. Alte grupe (limitate ca efecte). 1.analgezice viscerale FEDOTOZINA 2.antispastice TRIMEBUTINA (Debridat, Colobutina) 3.antidepresive AMITRIPTILINA Se poate lua in considerare si schema de eradicare a HP.

Sdr.de intestin iritabil Def grup de tulburari intestinale ,functionale , in care disconfortul si durerile abdominale se asociaza cu defecatia sau modificari in habitatul intestinal, si defecatia dezordonata. De 3 ori mai frecvent la femei , si 20% din adolescenti si adulti. Criterii de diagnostic Prezenta in ultimele 12 sapt (nu obligatoriu consecutive) a semnelor de disconfort abdominal , sau 1.disconf care cedeaza la defecatie 2.se asociaza cu o modificare in frecventa scaunelor (frecv.diaree) 3.asociate cu modificari in forma, aspectul scaunului. Serie de simptome sustin diagn.de intestin iritabil 1.frecventa anormala a scaunului > 3 scaune /zi diaree sau < 3scaune/saptamana constipatie. 2.forma anormala a scaunului dur , scibale , pastos / apos in diaree. 3.pasaj anormal al scaunului fortat sau senz de a merge imperios la toaleta. - senzatie de golire incompleta. 4.prezenta in cantitate crescuta de mucus in scaun. 5.balonare / distensie abdominala. Tipuri de intestin iritabil 1.cu predominata diareei presupune 1 din 3 elemente peste 3 scaune/zi - scaune moi , pastoase/apoase - eliminarea sa fie urgenta. Sau presupune lipsa unuia din urmatoarele 3 - mai < 3 scaune / sapt - scaune tari - pacientul sa se forteze la defecatie. 2.cu predominenta constipatie prezenta unui semn din cele 3 - < 3 scaune /sapt ; sc.tari ; pac sa se forteze la scaun.

Trebuie sa lipseasca unul din cele 3 : mai > 3 scaune/zi ; aspect pastos ; senz. de eliminare sa fie imperioasa. !!! Lipseste rectoragia in aceste cazuri. In cazul unei hemoragii boala este organica , alta decat aceasta - se face tuseu rectal , colonoscopie , irigografie, etc. Durerea fiind de natura functionala , nu trezeste pacientul din somn. Daca pacientul e de sex masc , si varsta > 55 ani , stare generala alterata, prezenta in antecedente a unei afectiuni sau recidive putem lua in calcul debutul unei boli organice. 50% din cei care sufera de colon iritabil au si tulb.psihice (mai mult sau mai putin importante). 4 modificari importante de luat in calcul pt dgn : 1.crestere a motilitatii intestinale (stress, substante chimice , acizi grasi) 2.asocierea unui deficit de lactaza, cu intoleranta la lactoza. 3.cresterea sensibilitatii viscerale indusa de fenomene inflamatorii cu interventia citokinelor inflamatorii.Poate surveni dupa B.Crohn. 4.disfunctie neurovegetativa tonus vagal crescut tendinta la constipatie - tonus simpatic crescut tendinta la diaree. Diagnosticul 1.de excludere intai a unei tulburari organice 2.se face in trepte (criteriile de dgn.mentionate mai sus). 3.la primul contact cu pacientul se face screeningul , si ex.coproparazitologic. Rectosigmoidoscopie la pac > 50 ani , +/- irigoscopie , colonoscopie. - aprox. 70% din neoplasme sunt in rect, sigmoid. - colonoscopia in caz de polipi (pot fi pana la cec). Rar , teste de malabsorbtie. Tratamentul functie de tip. - se reevalueaza dupa 3-6 sapt pana la 2 luni , in conditii de regim alimentar. - Psihoterapie Daca simptomatologia nu se amelioreaza , se aprofundeaza investigatiile irigoscopie , colonoscopie.Daca nu se deceleaza leziuni organice , putem reface tranzitul intestinal cu markeri radioactivi ; se mai face manometrie rectala (in diskinezii) , proctografie a defecatiei. La cei cu diaree explorarea e identica cu sdr.de malabsorbtie. - tranzit baritat pt. intestinul subtire - enteropatie glutenica biopsie de jejun , colon (pt colita colagenica). Sdr.de intestin iritabil se poate asocia cu dispepsie functionala , cu tulburari in sfera genitala (anexite) , sdr. de astenie cronica. Evolutie cronica , pot exista remisiuni. Tratamentul p-zis 1.regim alimentar la cei cu diaree se evita alimentele cu celuloza multa ( conopida, fara exces de fructe crude) se rec.fructe coapte ; evitarea excesului de dulciuri , cafea ,

lapte , alcool, urmand ca acestea sa se reintroduca treptat dupa eliminarea simptomatologiei. La cei cu constipatie fibre , tarate de grau ( 2 linguri care se fierb in lapte/apa 2 clocote , apoi se lasa pana a 2-a zi cand se consuma) ; paine neagra , graham. Masuri generale 1.schimbarea stilului de viata 3 mese /zi principale ; eliminarea fast-food-ului ; ceai cald la finalul mesei de pranz (e un laxativ usor) ; alim precum carnea , branza constipa ; latura psihica trat.depresiei , anxietatii. 2.tratament farmacologic LOPERAMID (Imodium) 2 mg => 2-4 cp/zi. - LOMOTIL 2-3 cp/zi - Anticolinergice , antispastice COLOSPASMIL , SCOBUTIL , PROBANTIL (ultimele 2 pot da retentie urinara !) ; se dau cu 30 min inainte de masa ; SPASMOMED. La cei cu constipatie : METROCLOPRAMID (util pt sfera digestiva superioara) , MOTILIUM (colon) , CISAPRID (produce bloc AV de gr.II => exitus) MOSAPRID, PROCALOPRID act.de tip cisapridei , dar fara ef.vasculare. Daca regimul alimentar nu are efect => laxative osmotice sulfat de Mg , FORLAX , METILCELULOZA.Intestinul insa se obisnuieste rapid cu laxative (ex.samanta de in f puternic). Tratamentul psihotrop Amitriptilina , Trimipramina. Antagonisti de Serotonina pt . rec 3 in diaree ALOSETRON (1mg 2 cp/zi) poate da colita ischemica. - pt.rec 4 TAGASEROL (6 mg/cp 1-2 cp/zi). Sdr. de intestin scurt Def - consecinta fiziopatologica / clinica a malabsorbtiei in urma excluderii chirurgicale , sau a suntarii unei portiuni de intestin spontan sau chirurgical. Cauze : 1.volvulus 2.infarct intestinal 3.hernie strangulata 4.rezectii in cadrul b.Crohn 5.traumatisme abdominale 6.bypass jejuno-ileal la cei obezi 7.anastomoze gastroileale 8.enterita radica.

Fiziopatologic , avem 3 aspecte : 1.malabsorbtie generata si pt.apa , electroliti ; intensitatea e dp cu lungimea intest scos. 2.malabsorbtia selectiva cand se elimina anumite portiuni : ex rezectie duodenala , duod-jejunala =>malabs pt. Ca,Mg , P, Fe , fosfati; In rez de ileon scade abs. Vit B12 , anemie macrocitara. 3.sinteza deficitara de hormoni gastrointestinali => excluderea jejunului , in deficit de colecistokinina , secretina , alterari ale absorbtiei in intestinul subtire , modificari ale timpului de tranzit intestinale. 4.Rezectia ileala scade secr.de enterogastron , peptidului intestinal YY => golire gastrica precoce , timp intestinal redus. Consecintele sunt influentate de factorii : 1.extinderea rezectiei 2.daca se pastreaza duodenul si jej.terminal, ileonul terminal, valvula cecala, e bine tolerata o rezectie de 40-50% intestin. 3.dc se rezeca > 70-75 % => malabsorbtie severa. 4.sediul rezectiei obligatoriu sa se pastreze minim 100 cm din intestinul subtire proximal. - ileonul distal f. imp in abs. Acizilor biliari (ciclul enterohepatic) , vit B12. - Colon zona de absorbtie a apei , AG cu lant scurt.Rezectia duce la diaree severa, deshidratare , tulburari electrolitice- rezectia valvulei ileocecale dispare frana iar tranzitul intestinal devine mai rapid , flora din intestinul gros se revarsa in cel subtire modificari. - Capacitatea restanta a intestinului restant e f importanta apare un fenomen de adaptare intestinala => segm.restant isi imbunatateste cu 50% capacitatea functionala in timp. Clinic , intensitatea simptomelor e variabila (malabsorbtie) .Semne : 1.diaree (in rezectii extinse) 2.hipersecretie acida gastrica datorita cresterii gastrinemiei => ulc,gastric , duodenal. 3.manifestari ale malabsorbtiei (vezi curs de malabsorbtie)

4.litiaza biliara (dat.perturbarii ciclului acizilor biliari) , litiaza renala (oxalica) datorita cresterii eliminarilor renale de oxalati. In urma interventiei , o perioada de timp are loc o malabsorbtie selectiva globala , reducandu-se intensitatea fenomenelor in timp.Se fac diverse teste pentru aprecierea gradului de malabsorbtie. Tratamentul vizeaza controlul diareei , corectarea deficitelor functionale - dietetic in per.precoce (postoperator) nutritie parenterala totala zile luni. - Dupa ziua 7,10 nutritia se face si enterala (sonda) - In perioada intermediara dieta hipolipidica functie de toleranta digestiva a pac. se admin.suplimente cu vit liposolubile. - devin intoleranti la lactoza acesti pacienti. Tratamentul diareei : 1.Sulfat de codeina , octreotid , imodium , etc. 2.COLESTIRAMINA 8-12 mg./zi chelator de ac.biliari. 3.poluare bacteriana cure cu AB 4.blocanti H2 diaree gastrogena 5.enz.pancreatice (steatoree) 6.perioada tardiva aport proteic , glucidic , lipidic => dc.nu exista rezultat , se reia interv .chirurgicala sau transplant de intestin.

Rezectie de intestin subtire si hemicolectomie dreapta la o femeie de 51 ani in urma unei tromboze acute de artera mezenterica superioara. A se observa modificarile ischemice ale buclelor distale , in apropierea stomei bucle inguste si subtiate . Pacienta a fost supusa unei a doua interventii chirurgicale in urma careia a ramas cu 100 cm de jejun functional.