VALVULOPATII MITRALE

Criterii de severitate si implicatii terapeutice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VMA VMP

AS VMA VMP

VS

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Parametrii fiziologici
AD: presiune medie VD: -presiunea sistolic la vrf -PTD a.P.: -PAPs -PAPTD -PAPmdie e PCP ,,blocat medie AS: presiunea medie VS: -presiunea sistolic la vrf -PTD Aorta: -presiunea sistolic maxim - presiunea telediastolic -presiunea medie Rezistena vascular (dyne/sec/cm5): -RVS=1100 -rezistena pulmonar=70
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

mm HG 3-4 20-25 4 20-25 8-9 13-15 9 9 130 8-12 130 70 85

STENOZA MITRALA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Definiie: ngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu afectare consecutiv a umplerii VS Etiologie:
reumatismal (90%) cauze rare:
congenital infiltrare neoplazic afeciuni inflamatorii: LES, PAR mucopolizaharidoze amiloidoz tratament cu metysergide

Asocieri:
cu insuficiena mitral (boal mitral) insuficiena aortic DSA (sd Lutembacher)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fiziopatologie
SMPAS:
gradient de presiune AS-VS n diastol curgere turbulent creterea presiunii n venele i capilarele pulmonare HTP venocapilar

PCP:
18-20 mm Hg edem interstiial 30 mm Hg edem alveolar (EPA) cronic >20 mm Hg iniial v-c (HTP arterial reactiv), ulterior remodelarea peretelui arteriolar (HTP arteriolar fix, de rezisten)

HTP HVD iar ulterior dilatare VD IVD (n acest moment dispar fenomenele de IC stg.)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clinica
Simptome:
poate fi asimptomatic (20 ani de la instalarea leziunii), descoperit la un ex. clinic de rutin boal dispneizant, embolizant, hemoptoizan:
dispnee de efort tuse de efort EPA fatigabilitate palpitaii hemoptizii complicaii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fiziopatologie
PAS i HTP:
dispnee EPA hemoptizie

dilatare AS:
aritmii embolism

HTP de rezisten IVD structur anormala a valvelor i turbulena = risc de endocardit infectioas

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clinica
Semne:
inspecie:
facies mitral cianoz periferic turgescen jugular edeme

auscultaia (=diagnostic):
Z1 ntrit la vrf Z2 dedublat n P clacment de deschidere
0,04-0,12 indicele Well: (Q-Z1)(A2-CD)

palpare N sau:
semn Hartzer freamt diastolic apexian pulsaie sistolic pulmonar Z1 sau componenta P a Z2 palpabile

uruitura diastolic suflu de insuficien pulmonar (Graham-Steel) suflu de insuficien tricuspidian funcional

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic diferenial
suflul Carey-Coombs din RAA mixom atrial vegetaii mari n cadrul E.I. uruitura Austin-Flint din IAo severa stenoza tricuspidian DSA Cor triatriatum
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Paraclinic
EKG Rx. toracic Ecocardiografia Angiografia i cateterismul cardiac

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Rx toracic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Rx toracica- EPA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografia
Cea mai complexa metoda de diagnostic in valvulopatii Non-invaziva Permite diagnosticul de certitudine si evaluarea severitatii, precum si diagnosticul leziunilor asociate

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie n mod M

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie 2D

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aprecierea severitatii SM
Aria VM (PHT) PAPs si PAPm Dimensiuni AS si cavitati drepte Calcificari VM si aparat subvalvular Complicatii trombotice (TEE)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Calculul AVM prin PHT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Scorul ecografic pentru SM (MGH)-1

Caracteristici:
Mobilitatea valvulara Grosimea valvelor Calcificarea valvelor Afectarea aparatului subvalvular

Evalueaza daca VM stenotica este tratabila prin valvuloplastie percutana cu balon (VPC). Un scor MGH (Massachusetts General Hospital) > 8-10 contraindica VPC si indica un prognostic rezervat.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Scorul ecografic pentru SM (MGH)-2

1
Rigiditate VM mobila

4
Valva imobila

Grosime

Subtire

Ingrosare severa

Calcificari

Fara elemente hiperecogene Lipsit de ecou (neafectat)

Multiple ecouri

Ap. subvalvular

Ingrosat si calcificat

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clasificare fiziopatologic
Clasa I: uoar SVM (cm2) >2 PCP de repaus (mmHg) <10-12 >11-17 >18 >20-25 DC Simptome (R) N N asimptomatic sau dispnee uoar dispnee uoar sau moderat; EPA dispnee de repaus EPA HTP sever, IVD, dispnee de repaus, cianoz

II: moderat 1,1-2 III: sever IV: foarte sever 0,8-1 <0,8

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angiografie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Complicaii
progresia SM FA tromboza intraatrial embolii sistemice tromboz pulmonar in situ endocardita bacterian IC predom dr. bronhopatie mitral hemosideroz EPA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Complicatii acute in SM
Tromboembolism
1.5-6% pe an! A doua cea mai frecventa cauza de deces Este evenimentul initial la 20% dintre pacienti

Fibrilatia atriala
30-50% dintre cazuri

Compromiterea hemodinamica
EPA Risc embolic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Istoria naturala a stenozei mitrale 250 patienti (1925-1960) : 52% in clasa I, 37% in clasa II Deteriorarea a fost brusca in 50% din cazuri

(Rowe Ann Int Med 1960;52:741-9)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament 1
Curativ=intervenional:
valvuloplastie mitral valvulotomia protezarea valvular indicaii:

SM moderat-sever ( 1,5 cm2), simptomatici (NYHA III-IV) i cu calcificri valvulare SM moderat-sever ( 1,5 cm2), simptomatici , valva supl, dar cu trombus n ciuda anticoagulrii SM moderat-sever ( 1,5 cm2), simptomatici, cu embolii repetate SM sever (<1 cm2) i HTP sever (PAPs>60-80 mm Hg)

contraindicaie relativ: HTP sever, fix, cu ICD important Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament 2
Medical=simptomatic i al complicaiilor:
diminuarea congestiei pulmonare (diuretice, nitrai) profilaxia embolismului (anticoagulante orale) profilaxia i tratamentul EI: antibiotice profilaxia i tratamentul FA (SEE, digoxin, beta-blocant) EPA:
diuretic morfin O2 digital

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Interventii curative in SM

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Proteze valvulare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ghidurile ACC/AHA Recomandari pentru protezare valvulara

Pacienti cu SM moderata- severa si simptome clasa NYHA III-IV care nu sunt candidati pentru VPC sau reparare valvulara (cu calcificari valvulare) Pacienti in clasa NYHA functionala III-IV, cu SM moderata-severa, cu valva supla, dar cu trombus intraatrial in conditii de anticoagulare corecta Pacienti cu simptome clasa II-IV, SM moderata-severa, cu episoade embolice repetitive SM severa si HTP severa (PAPs> 60-80mmHg)
(Bonow J Am Coll Cardiol 1998;32:1486-588)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Mortalitatea operatorie este 1-2% pentru comisurotomia mitrala si 2-5% pentru protezarea mitrala.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INSUFICIENA MITRAL

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Definiie: nchidere incomplet a orificiului mitral n sistol cu regurgitare VSAS Etiologie:

boli inflamatorii: RAA LES Sclerodermie boli degenerative degenerescena mixomatoas calcificri valvulare i de inel post EI alterri structurale: ruptur de cordaje tendinoase i/sau muchi papilari dilatare de inel mitral CMHO paraprotetic ischemie congenitale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fiziopatologie 1
IM la debut sau compensata:
Supraincarcare de volum Hipertrofie ventriculara stanga Dilatare atriala stanga

IM cu evolutie lunga sau decompensata:

Insuficienta ventriculara stanga Scaerea fractiei de ejectie Congestie pulmonara
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fiziopatologie 2
Regurgitare suprancrcare de volum a VS i AS:
dilataie, complianei, presiunii AS HVS excentric dilatare de inel agravarea IM

Markeri de prognostic sever:

FEVS < 40% VTSVS > 80 ml/m2 (valoarea critic: > 55ml/m2) diametrul TD al VD > 70 mm

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cateterism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cateterism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clinica
Simptome:
asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale fatigabilitate dispnee

Obiectiv:
IM uoar:
suflu holosistolic I-III/VI tergerea Z1 iradiere: axil/baza cordului

IM sever:
facies anxios, transpiraii cardiomegalie suflu gr. IV-VI/VI Z1 ters accentuarea sau dedublarea Z2 Z3, Z4 raluri de staz pulmonar, semne de IVD

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburri nespecifice ST-T Rx. toracic:
dilatare AS/auricul AS VS redistribuia circulaiei pulmonare

Paraclinic

Ecocardiografia:
ex. Doppler confirm IM poate sugera etiologia pe baza anomaliilor de arhitectur apreciaz gr. de dilatare a cavitilor apreciaz funcia VS apreciaz severitatea (existena i gradul HTP)

Angiografia i cateterismul cardiac

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Rx toracica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecocardiografie 2D

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Doppler color

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic diferenial
stenoza aortic DSV E.I. insuficiena tricuspidian aritmii IVS EPA IC global
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Management-ul IM
Profilaxia EI Anticoagularea in prezenta FA Tratamentul ICC
Diuretice Digoxin Reducerea postsarcinii:
Inhibitor EC Hidralazina Nitroprusiat iv

Chirurgie: reparare sau inlocuire VM

Reparare (plastie) inainte de aparitia IC
Mentinerea FEVS > 60% Mentinerea diametrului telediastolic < 45 mm

Indicatii
Simptome cardiopulmonare Afectarea functiei VS
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament
Medical (patogenic):
vasodilatatoare diuretice tonicardiace profilaxia EI cu antibiotice

Chirurgical (corectiv):
electiv n IM cronic tipuri de intervenie:
reconstrucia de VM anuloplastie protezare (valva metalic/biologic)

indicaii:
IC clasa III NYHA IC clasa II NYHA dar cu VTSVS>50ml/m2
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Evolutie. Prognostic.
Istoria naturala a IM reumatismale:
Supravietuire la 5 si 10 ani este de 80%, respectiv 60%;

Mortalitatea globala asociata protezarii valvulare mitrale: 5-12%; FR independenti pentru protezarea mitrala:
Interventia in urgenta Reinterventia Prezenta bolii coronariene ischemice (asociata cu IM ischemica mortalitatea la 16%) Varsta

Mortalitatea perioperatorie pentru valvuloplastia (repararea) mitrala: < 5%.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Reparare VM - anuloplastie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Progrese in tratamentul IM Interventiile percutane

(in prezent numai la animal) Procedeul Alfieri:
sutura margine la margine a comisurilor centrale, cerand o VM cu dublu orificiu, ce reduce regurgitarea

Anuloplastia mitrala percutana pe calea sinusului coronar

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti