Anexa nr.2.

FIA DE PREZENTARE A SEDIULUI I DOMENIULUI DE ACTIVITATE

Datele de identificare Firma ........................................................................................................ Adresa complet a sediului social i ale sediilor secundare n care se desfoar domeniul de activitate supus autorizrii.................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Numr telefon fix pentru contact .. .......... .......... ..Fax ............................... A. DATE GENERALE 1. Tipul de cldire al sediului n care se desfoar activitatea: cldire special destinat, cldire destinat pentru locuit cu precizarea etajului / apartamentului, centru comercial, altele Cldire special destinat activitilor Da Nu Cldire destinat Centru pentru locuit comercial Da Nu Da Nu Altele (precizai) Domeniul de activitate precizat conform anexei nr.2.1 la Procedura de autorizare sanitar a funcionrii comercianilor

2. Precizarea distanei fa de strad / artera de circulaie:

3. Descrierea sediului n care se desfoar activitatea 3.1 Suprafaa total: Nr. ncperi n care se desfoar activitile supuse autorizrii: 3.2 Descrierea destinaiei spaiului (ce activitate se va desfura n spaiul respectiv sau n fiecare ncpere din spaiu cu precizarea suprafeei): Destinaie: de ex.: depozit pentru, buctrie, sal de mese, Suprafa: camer de cazare, spltorie etc. 1 1 2 2 3 3 4 4 3.3 Finisajul ncperilor n care se desfoar activitatea / activitile supuse autorizrii: Pereii zugrvit: zugrvit cu faian: Altele (precizai) vopsea lavabil: Da Nu Da Nu Da Nu ncperea 1 ncperea 2 ncperea 3 ncperea 4 Pardoseala din lemn: ncperea 1 ncperea 2 ncperea 3 ncperea 4 Da Nu gresie: Da Nu ciment: Da Nu linoleum: Da Nu

3.4 Precizarea utilajelor de lucru ce vor fi folosite i a locului unde vor fi ele amplasate n ncperea sau ncperile de lucru: Utilajul ca de exemplu frigider, plit, grtar, etc ncperea 1 ncperea 2 ncperea 3 ncperea 4 natural Da Nu artificial Da Nu 3.5 Iluminat: 3.6 Ventilaie (aerisire) 4. Asigurarea utilitilor: 4.1 Apa potabil natural Da Nu artificial Da Nu

- Sistem public Din sistemul altui agent comercial

Da Da

Nu

4.2 Evacuare ape uzate 4.3 Evacuarea deeurilor menajere 4.4 Evacuarea deeurilor periculoase rezultate din activitatea proprie 4.5 Acces grup sanitar

- Canalizare public Da Nu - A altui agent comercial Da Sistem de colectare organizat Da Nu Sistem de colectare organizat Propriu Da Nu sau comun cu alt agent Da Nu Permanent cu norm ntreag

Surs proprie: Instalaie Da Nu Fntn Da Nu Altele precizat Sistem propriu: precizat Sistem propriu: precizat Da Nu Sistem propriu: precizat Separat pentru consumatori Da Nu Separat pentru personal Da Nu Temporar cu norm parial

5. Numr de personal: - calificat: - necalificat:

6. Capacitate (dup caz): 6.1 Capacitate de producie estimat zilnic: 6.2 Capacitatea de cazare unitile de cazare: 6.3 Capacitate de servire pentru unitile de alimentaie public sau colectiv: 6.4 Capacitate de spitalizare: nr. paturi 6.5 Capacitate de nvmnt: nr. de copii, nr. de elevi 6.6 Capacitate de consumatori pentru activitile de coafur (nr. scaune) i alte activiti de nfrumuseare: 6.7 Capacitate de utilizatori pentru piscine i bazine de not B. DATE SPECIFICE 1. Descrierea dotrilor specifice i a circuitelor funcionale specifice cerute pentru fabricarea produselor lactate, a preparatelor dietetice i pentru copii, a berii (anexat schia circuitului tehnologic) 2. Descrierea dotrilor specifice i circuitelor funcionale specifice pentru laboratoare medicale, uniti de asisten medical spitaliceasc i ambulatorie de specialitate (anexat schia circuitului funcional ) 3. Dosar conform prevederilor legale n vigoare pentru instalaiile de tratare a apei n sistem public, pentru mbutelierea apei naturale i minerale 4. Dosar conform prevederilor legale n vigoare pentru zone naturale amenajate pentru mbiere 5. Descrierea a circuitului apei, a procedeelor de dezinfecie, programul de control al apei pentru piscine i bazinelor de not

Data: ............................... Semntura

2

..............................