Estrs quirrgico y Ansiedad Criterios para su manejo teraputico

Las intervenciones quirrgicas constituyen una fuente de estrs psicolgico, porque

obligan a los pacientes a enfrentar situaciones desconocidas y que, adems, implican riesgos ciertos. Los enfermos deben apelar a sus recursos emocionales para hacer frente a la realidad de la enfermedad orgnica y la ciruga, e intentar sortear con mayor o menor xito las exigencias de la recuperacin postoperatoria. Como resultado de las alternativas de ese complejo proceso de adaptacin psicolgica a la ciruga, la ansiedad es un sntoma frecuente en los pacientes quirrgicos. En general, los enfermos con una adaptacin preoperatoria normal (aquellos que tienen una visin realista de su experiencia quirrgica y el grado esperable de ansiedad frente al peligro objetivo de la ciruga) presentan una buena evolucin postoperatoria. Por el contrario, los pacientes con una adaptacin psicolgica anormal en el preoperatorio -a menudo tambin portadores de una personalidad previa con rasgos patolgicos-, presentan mayores dificultades en su evolucin clnico-quirrgica. Esas dificultades pueden ser sntomas psquicos (ansiedad, insomnio o agresividad) o problemas en la rehabilitacin o en la relacin mdico-paciente, convalecencia prolongada, mal control del dolor con analgsicos, actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad y, en ocasiones, complicaciones orgnicas. Es decir que una adaptacin emocional ineficaz frente al estrs preoperatorio determina un riesgo quirrgico adicional, de origen psicolgico y psiquitrico, que debera ser siempre evaluado junto con los dems factores de riesgo. Uno de los rasgos distintivos de las reacciones emocionales anormales frente al estrs quirrgico es el mal manejo de la ansiedad, de lo que se desprende la necesidad de su adecuada evaluacin y control con psicofrmacos y otras medidas teraputicas. En ciruga, la magnitud de la ansiedad que experimenta el paciente y su capacidad para tolerarla y dominarla, dependen de la interaccin de varios factores: 1) La magnitud del factor traumtico externo o real: es decir, la gravedad de la enfermedad orgnica, si se realizara una intervencin de ciruga mayor o mutilante, etctera. 2) La duracin del perodo preoperatorio: cuanto ms urgente sea la necesidad de operar, menos tiempo tiene el paciente para reconocer y controlar sus temores. Ello condiciona un elevado nivel de ansiedad, que con frecuencia adopta la forma de un estado de angustia con crisis emocionales y muchas manifestaciones somticas y neurovegetativas.

3) Los antecedentes Personales y familiares en cuanto a cirugas: historias de complicaciones anestsicas o quirrgicas que el enfermo teme se repitan, lo que puede transformarse en la principal fuente de ansiedad. 4) La capacidad subjetiva del paciente para hacer frente a la ansiedad, es decir su natural tolerancia y capacidad para defenderse y controlar psicolgicamente las situaciones estresantes. Es por eso que, en ocasiones, una intervencin menor, que el cirujano no vacila en considerar "sin importancia", puede ser muy traumtica para un enfermo con una personalidad dbilmente estructurado o que se encuentra en una situacin emocional que lo torna ms vulnerable. De la interaccin de todos estos factores resulta un determinado grado de ansiedad, que vara en un amplio espectro desde aquellos pacientes que impresionan como absolutamente tranquilos, hasta los enfermos con una notable angustia e inquietud motora, e incluso crisis de excitacin psicomotriz con agresividad. EVALUACION DE LA ANSIEDAD PREOPERATORIA Es muy til que, durante la evaluacin prequirrgica o el da de la internacin, el cirujano destine un tiempo de la consulta para mantener una conversacin ms informa con cada enfermo, y lo estimule a que cuente como enfrenta anmicamente la operacin y que piensa o teme de ella. Esto suele permitir una indagacin ms all de las apariencias, y surgen los verdaderos temores y preocupaciones, que el paciente no habra manifestado si la consulta hubiese estado dirigida nicamente al interrogatorio clnico-quirrgico. Adems habilita al cirujano para tranquilizarlo eficazmente con respecto a los temores especficos detectados. (Las tranquilizaciones globales -como: "qudese tranquilo, es una operacin sin importancia y no pasara nada malo"- logran poco y dejan en el enfermo la sensacin de no ser escuchado.) (Mardars Platas, 1980). Para evaluar la ansiedad preoperatoria, el mdico debe atender no slo a los aspectos verbales (si el paciente expresa su ansiedad, si la reconoce y tolera o no, si puede hablar acerca de sus dudas o temores, etctera). Tambin deber observar manifestaciones no verbales de la ansiedad: expresin del rostro y la mirada, temblor, sudoracin, etctera. Es necesario detectar, adems, cambios fisiolgicos que suelen acompaar los estados de ansiedad y pueden afectar la respuesta a las drogas anestsicas, como variaciones de la tensin arterial o la frecuencia cardaca. Algunos sntomas deben alertar sobre la probable existencia de un cuadro de ansiedad preoperatoria anormal y/o mal tolerada: insomnio, pesadillas, cefaleas tensionales, nuseas, dispepsias, sensacin de disnea u opresin precordial atpica, etctera. En ciertos pacientes, su incapacidad para afrontar el estrs prequirrgico se expresa en el antecedente de reiteradas suspensiones de la operacin y cambios de fecha por parte del enfermo, motivados por el temor o por trastornos somticos como reacciones alrgicas o resfriados, por ejemplo. Finalmente, otra cuestin muy importante es evaluar si el enfermo que est ansioso logra tranquilizarse con la informacin que recibe del cirujano u otros mdicos del equipo, o si su ansiedad permanece sin cambios (lo que constituye un dato que pronuncia dificultades).

En el cuadro 1 se enumeran situaciones clnico-quirrgicas y diversas reacciones emocionales preoperatorias que indican un alto riesgo quirrgico de origen psicolgico; en esos casos, es conveniente que el cirujano, el anestesilogo y dems miembros del equipo quirrgico presten especial atencin a la capacidad y las posibilidades del paciente para afrontar el estrs quirrgico, y consideren ya desde el preoperatorio una serie de medidas para ayudarlo a un mejor control de la ansiedad durante toda su experiencia quirrgica. No debe creerse que estas sugerencias son solo importantes en el sentido humanitario de atenuar el sufrimiento moral de los pacientes operados; son tambin indispensables para agilizar su recuperacin, lograr un mejor tratamiento clnicoquirrgico y optimizar as el resultado de las cirugas. A modo de ejemplo baste mencionar que, en un estudio que realizamos sobre la evolucin quirrgica de 303 enfermos (Giacomantone y Meja, 1997), los pacientes con un elevado grado de ansiedad preoperatoria y una actitud quejosa, hostil y desconfiada, presentaron en el postoperatorio una frecuencia 10 veces mayor de problemas en el ritmo de rehabilitacin, interferida y demorada por su escasa colaboracin y negativismo. Adems -y con una frecuencia 9,5 veces mayor en comparacin con los normales-, esos enfermos sufrieron dolor postoperatorio ms intenso y difcil de controlar con analgsicos. Veamos un caso. Un paciente aoso operado en su columna lumbar haba mostrado conductas hostiles pre y postoperatorias. Se lo vea muy ansioso, con insomnio, incmodo por estar internado y mantena peleas frecuentes con las enfermeras. Segn l, su dolor era ms intenso de lo que le haban informado en el preoperatorio, por lo que se consideraba engaado. Quera abandonar el hospital y le molestaba mucho que no se lo permitieran. Gradualmente se fue "atrincherando" en sus quejas por dolor, ningn medicamento lo aliviaba y resultaba evidente que para l el dolor era un arma para hacer sentirse mal e impotentes a los mdicos, desafiarlos y vengarse por los sufrimientos. Surga as una nueva pelea, pero librada esta vez en el campo de batalla del control del dolor postoperatorio y sus alternativas. Slo despus de lograr disminuir su ansiedad con psicofrmacos y otras medidas teraputicas, fue posible atenuar su dolor, restablecer la confianza y contar con su colaboracin en la recuperacin quirrgica. PREVENCION Y TRATAMIENTO.CRITERIOS PARA INDICAR PSICOFARMACOS El abordaje de las manifestaciones del estrs quirrgico debe contar con estrategias que tiendan sobre todo a un diagnstico temprano de los conflictos generados por la ciruga. Como siempre lo es en medicina, la meta ideal sera actuar de un modo preventivo. Para mejorar la recuperacin psicolgica y orgnica de los pacientes quirrgicos, se dispone de diferentes recursos: adecuadas medidas ambientales, de enfermera o en la relacin cirujano-paciente, y diversas modalidades de psicoterapia y psicoprofilaxis, adems de la utilizacin de psicofrmacos. Es beneficiosa en ocasiones la indicacin de psicofrmacos porque, al disminuir la ansiedad, el insomnio u otras manifestaciones psiquitricas ms graves, pueden ayudar a una mejor adaptacin emocional y una recuperacin quirrgica menos amenazada por tensiones y sufrimientos.

En el contexto quirrgico, los psicofrmacos siempre deben utilizarse teniendo en cuenta las caractersticas de la personalidad del enfermo y su modo de adaptacin psicolgica frente al estrs. El uso de psicofrmacos como simples "supresores" de la ansiedad u otros sntomas no es adecuado; debe ser acompaado por medidas tendientes a la identificacin de los temores y conflictos desencadenados por la operacin, lo que permite una tranquilizacin mucho ms eficaz y duradera. A continuacin se expondrn algunos lineamientos generales para la utilizacin de psicofrmacos en ciruga. Estos criterios han surgido de nuestras observaciones clnicas y de la bibliografa revisada, pero indudablemente constituyen un tema que requerir de nuevos estudios y comprobaciones experimentales futuras. a) Perodo preoperatorio En cuanto a la ansiedad preoperatoria, cierto nivel de ansiedad es normal y deseable, es la seal que indica que existe un esfuerzo de adaptacin y de control de los temores y fantasas generados por la operacin y la anestesia; evidencia la adecuacin a la realidad de la situacin prequirrgica. Ahora bien, es til distinguir en la ansiedad preoperatoria aspectos cuantitativos y aspectos cualitativos; los primeros se refieren a la magnitud del estado de ansiedad, que puede influir en el margen de seguridad anestsico y tiene una relacin directa con la intensidad del dolor postoperatorio, entre otros parmetros. El aspecto cualitativo de la ansiedad lo proporciona su tinte hostil o depresivo, el que forme parte de una reaccin manaca con omnipotencia y minimizacin de los riesgos de la ciruga, etctera. Esa cualidad del estado ansioso preoperatorio es un indicador de las conductas con que el paciente afronta el estrs, del tipo de su personalidad y de algunas posibles dificultades psicolgicas u orgnicas que pueden surgir en el pre o el postoperatorio. Con esto se quiere sealar que la ansiedad, a la que es muy conveniente disminuir con medicacin, tambin puede transformarse en una interesante variable en la evaluacin preoperatoria de los enfermos. El uso de psicofrmacos en la etapa prequirrgica apunta sobre todo al aspecto cuantitativo, pues busca reducir la "cantidad" de ansiedad a niveles ms tolerables para cada paciente. Se persigue la meta de evitar que el monto de ansiedad impida al enfermo reflexionar y adaptarse correctamente en cada momento de la experiencia anestsico y quirrgica, y de prevenir descargas motoras directas (excitacin psicomotriz, crisis de pnico y huida del quirfano, etctera) por imposibilidad de mantener un buen control emocional. Adems, como un nivel patolgicamente elevado de ansiedad preoperatoria puede disminuir el margen de seguridad anestsica (Rosen, 1952), es importante atenuar la ansiedad y sus concomitantes fisiolgicos para impedir que un estado de labilidad autonmica genere complicaciones intraoperatorias (como arritmias cardacas, o incremento de las posibilidades de efectos secundarios peligrosos de las drogas utilizadas en la anestesia). Indicaciones: En general, los casos que parecen beneficiarse ms con el tratamiento ansioltico en el perodo preoperatorio son: 1. Los pacientes con un alto grado de ansiedad en el contexto de una adaptacin preoperatoria patolgica, en particular reacciones hostiles y conductas manacas con negacin y omnipotencia pero con poca tolerancia de la

ansiedad. Sobre todo es conveniente medicar a quienes no logran tranquilizarse con la informacin recibida en las consultas preoperatorias. 2. Todas aquellas situaciones con intensa angustia que desborda la capacidad de control psquico y se acompaa de manifestaciones somticas que son "equivalentes" de angustia (como disnea, molestias precordiales o diversos sntomas gastrointestinales). Esto ocurre con frecuencia en ciruga de urgencia y en pacientes en terapia intensiva o con complicaciones graves, que suelen presentar trastornos por estrs postraumtico agudo (DSM-IV, 1995). 3. En personas con padecimientos con componentes psicosomticos, en quienes el estrs preoperatorio puede empeorar su patologa orgnica. Por ejemplo, esto debe ser considerado en pacientes con cardiopata coronaria que van a ser operados; es frecuente que posean una personalidad tipo A, siempre con una reactividad muy alta ante la descarga de catecolaminas por el estrs (por ese mecanismo pueden sufrir isquemia miocrdica perioperatoria o arritmias), por lo que ha sido recomendada una eficaz ansiolisis preoperatoria (Barber, 1989). Una paciente con antecedentes coronarios deba ser operada por un ndulo mamario. Frente a la ciruga, haba reaccionado con omnipotencia y minimizacin de todos los riesgos y de los temores por su salud; pareca estar tranquila. Pero, los das previos a la fecha de la operacin, comenz a presentar inquietud motora, insomnio y algunos picos de hipertensin arterial; luego sufri marcos, empeoro su arritmia cardaca (por la que ya estaba medicada) y tuvo episodios de taquicardia supraventricular paroxstica, que motivaron una breve internacin y la suspensin de la ciruga. Un adecuado tratamiento ansioltico, junto con la preparacin psicolgica para su operacin, permitieron la estabilizacin del cuadro clnico y la intervencin pudo realizarse sin inconvenientes. Adems de los enfermos coronarios, la posibilidad de que surjan complicaciones orgnicas relacionadas con el estrs quirrgico debe tambin ser evaluada en quienes tengan antecedentes o padezcan lcera duodenal, hipertensin arterial o asma bronquial, por ejemplo. En lo referente a la eleccin del tipo de ansioltico a utilizar, en el contexto clnicoquirrgico las drogas mejor toleradas son las benzodiazepinas de accin corta e intermedia (alprazolam, lorazepam, bromazepam). Como habitualmente los pacientes reciben otros frmacos con efectos sedativos (analgsicos, sobre todo) y se pueden potenciar efectos secundarios indeseables, la rpida metabolizacin de dichas benzodiazepinas las hace ms seguras (Feely y Pullar, 1990). Esto es particularmente importante en los enfermos aosos; por los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos vinculados a la edad, existe una mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y un menor margen de seguridad entre las dosis teraputicas y txicas, por lo que se aconseja evitar el efecto acumulativo utilizando drogas de accin corta e intermedia (Meyer, 1982; Moizeszowicz, 1994). En algunos pacientes es posible predecir una respuesta pobre a las benzodiazepinas, cuando padecen ansiedad grave, terror psictico y cierto grado de desorganizacin del pensamiento, o tienen una personalidad dbil con muy mal manejo de la ansiedad y la agresividad (Laage, 1988); esos casos no deben ser medicados con benzodiazepinas sino con algn tranquilizante mayor (suele ser til indicar una fenotiazina de baja potencia pero con efecto sedativo, como la prometazina, la tioridazina o la levomepromazina).

Siempre debe tenerse en cuenta la probable interaccin farmacolgica entre los psicofrmacos indicados en el preoperatorio y las drogas anestsicas (Galiotti, 1991); por eso es recomendable informar al mdico anestesilogo los frmacos y las dosis indicadas. Sobre todo en gerontes o en pacientes en estado crtico deben utilizarse dosis pequeas de benzodiazepinas por el peligro de depresin cardiorrespiratoria. Los tranquilizantes mayores o neurolpticos disminuyen el requerimiento de drogas anestsicas y potencian su efecto vasodilatador e hipotensor. Tanto en el pre como en el postoperatorio, la utilizacin de sedantes, narcticos y analgsicos puede tener influencias adversas sobre la respiracin del paciente, tanto por depresin del centro respiratorio como por disminucin de la fuerza de los msculos respiratorios. Este hecho deber ser jerarquizado en pacientes polimedicados y con un estado general crtico, en ciruga de trax y en neurociruga, y en toda situacin clnica que presuponga un riesgo de insuficiencia respiratoria (que podra ser precipitada por la utilizacin de psicofrmacos). b) Perodo postoperatorio El control de la ansiedad debe ser abordado con criterios similares, medicando con benzodiazepinas a los enfermos que no logran una buena adaptacin psicolgica a los aspectos displacenteros del postoperatorio, estn inquietos, irritables o con insomnio, o que presentan manifestaciones somticas de angustia. Otro punto importante es el abordaje psicofarmacolgico del dolor. Rockwell y Rockwell (1979) han destacado la relacin directa que existe entre el grado de ansiedad preoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio, y en general puede comprobarse que la mayora de los enfermos que presentan dolor intenso y difcil de controlar, son efectivamente quienes han tenido antes y despus de la ciruga un mal manejo de la ansiedad (Giacomantone y Meja, 1997). Buena parte de esos pacientes maladaptados suelen beneficiarse con el tratamiento con ansiolticos que, al disminuir la ansiedad y los componentes emocionales del cuadro doloroso, posibilitan un mejor control del dolor con menores dosis de analgsicos. Con respecto al estado de duelo postoperatorio, en general se acompaa de sentimientos depresivos transitorios que raramente configuran cuadros que justifiquen la indicacin de frmacos antidepresivos; en casos aislados puede utilizarse alprazolam, benzodiazepina que adems de su efecto ansioltico tiene propiedades antidepresivas en pacientes con depresiones leves. c) Posologa Con respecto a la dosificacin de los psicofrmacos es necesario destacar que, en el contexto quirrgico, se requieren usualmente dosis bajas; con ellas se logran buenos resultados y se evitan efectos secundarios por interaccin con uno o varios de los muchos medicamentos que reciben los pacientes quirrgicos. Para el caso del alprazolam, las dosis diarias indicadas varan de 1 a 3 mg, repartidos en 3-4 tomas. En el uso de psicofrmacos en ciruga debe tambin tenerse en cuenta que los sntomas psicolgicos y psiquitricos estn fuertemente ligados al estrs quirrgico y a las alternativas de la recuperacin orgnica. As, un paciente sumamente ansioso debido a la aparicin de una complicacin quirrgica puede tener una notable mejora psicolgica si esa complicacin es superada con xito. De modo que la

prescripcin y la dosificacin de psicofrmacos siempre tendr que contemplar esta realidad cambiante. Luego del alta, a los pacientes que fueron medicados con benzodiazepinas por ansiedad y por una mala adaptacin al estrs quirrgico se les debe indicar un esquema de disminucin gradual del psicofrmaco. No es recomendable una suspensin abrupta en el momento del alta, en primer lugar porque el alta y los primeros das en el hogar se acompaan de dificultades prcticas que suelen provocar ansiedad e insomnio. Y en segundo lugar, la suspensin abrupta de las benzodiazepinas de accin corta e intermedia puede producir sntomas por supresin (ansiedad. temblor, etctera) e insomnio de rebote (Dorado, 1992; Alvano, 1997). Los pacientes que slo han sufrido complicaciones leves durante la internacin, podrn suspender gradualmente el ansioltico en 5-10 das, y aquellos que evidenciaron una muy mala adaptacin al estrs quirrgico se beneficiaran con un tratamiento algo ms prolongado, de 3 a 6 semanas, para luego suspenderlo lentamente. Si se las utiliza durante estos breves perodos, no debe temerse por el riesgo de dependencia o adiccin a las benzodiazepinas, que casi siempre ocurren luego de un uso regular por un tiempo mayor de 6 meses (Uhlenhuth y otros, 1988). EPILOGO Un criterio fundamental para un adecuado control de la ansiedad en ciruga es el planeamiento anticipado del manejo de los psicofrmacos. No es recomendable utilizarlos segn necesidad, cuando los problemas ya se han presentado. Por el contrario, un uso racional requiere el conocimiento del perfil de los pacientes que debieran ser medicados con criterio preventivo; dicho perfil est determinado por la personalidad previa del enfermo, su adaptacin psicolgica al estrs y sus posibilidades de control de la ansiedad, con especial atencin a la influencia del grado de ansiedad sobre la intensidad del dolor postoperatorio y sobre las alternativas de la recuperacin orgnica. Nuestra exposicin, que ya finaliza, ha estado centrada en el tema del manejo de la ansiedad en ciruga, pero es necesario al menos mencionar que existen muchos otros factores psicolgicos y psiquitricos asociados a las operaciones: depresin, estados confusionales, delirio postoperatorio, dependencia exagerada y negativismo, etctera. Todos ellos tienen una enorme importancia prctica, pues suelen agregar complicaciones y dificultades diagnosticas o teraputicas que pueden prolongar y entorpecer la recuperacin postoperatoria, e incluso conducen a veces a inesperados fracasos. Como mencionbamos al comienzo, muchos de estos problemas son precedidos y "anunciados" por una reaccin emocional anormal frente al estrs quirrgico. Por tal razn, es menester sobre todo que la ponderacin del riesgo quirrgico sea ms amplia en el perodo preoperatorio e incluya la evaluacin psiquitrica; ello permite anticipar muchas dificultades y tratarlas precozmente, para atenuar su severidad o eventualmente impedir el desarrollo de serias complicaciones psiquitricas u orgnicas. CUADRO I INDICADORES DE ALTO RIESGO QUIRURGICO DE ORIGEN

PSICOLOGICO - Personalidad patolgica (neurosis graves, psicosis, adicciones). - Antecedentes de mala adaptacin emocional en cirugas anteriores. - Marcada ansiedad preoperatoria que no disminuye con la informacin brindada al paciente por su cirujano. - Intervenciones quirrgicas mutilantes o con postoperatorios presumibiemente difciles. - Ausencia llamativa de ansiedad preoperatoria o demoras en la aceptacin de la indicacin quirrgica. Tomado de Giacomantone y Meja (1997) y reproducido con la autorizacin de Editorial Paidos.