1

TUBERCULOZA (TBC)
I.DEFINIŢIE .I.1.Din punct de vedere epidemiologic,TBC este o afecţiune infecto-contagioasă, endemică, transmisibilă, cu disjuncţie între infecţie şi boală; fiind cauzată de bacterii aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. Disjuncţia între infecţie şi boală constă în faptul că boala poate apare la distanţă de câţiva ani de infecţie. Infecţia şi îmbolnăvirea în TBC nu sunt superpozabile. Îmbolnăvirea presupune infecţie dar infecţia nu este urmată întotdeauna de îmbolnăvire. Sursele de transmitere a bacililor tuberculoşi sunt doar bolnavii. I.2.Din punct de vedere clinico-evolutiv, este o boală cronică ; evoluând în pusee acut-evolutive, separate de perioade de remisiune; afectează de obicei plămânii, dar <1/3 din cazuri pot avea alte localizări. Dacă este tratată adecvat, TBC cauzată de tulpini chimiosensibile este curabilă în majoritatea cazurilor. Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală la >1/2 din cazuri în decurs de aproximativ 5 ani de zile. I.3.Din punct de vedere imunologic,TBC este o afecţiune care apare frecvent pe teren imunodeprimat. Imunitatea în tuberculoză este mediată celular, este relativă (un episod de îmbolnăvire nu îl exclude pe următorul), de suprainfecţie (persistă cât timp există în organism bacili vii), locală (organ, ţesut, zonă) şi nu sistemică. I.4.Din punct de vedere anatomopatologic, TBC este o boală granulomatoasă care se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative, nodulare, de cazeificare coexistente în acelaşi timp, exemplifică leziuni în diferite stadii evolutive ale bolii). Polimorfismul lezional este explicat prin existenţa unor lungi perioade evolutive active şi de de latenţă care generează apariţia mai multor tipuri anatomoradiologice de leziuni. I.5.Din punct de vedere bacteriologic, TBC este cauzată de bacterii cu parazitism intracelular, cu o structură celulară specială, care le permite să fie protejate de acţiunea radicalilor toxici şi a enzimelor electrolitice produse de macrofag. Această structură este responsabilă pentru permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi pentru ineficienta acţiune bactericidă a majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism. De aceea, TBC se poate vindeca sub tratament corect administrat dar, spre deosebire de alte boli, în tuberculoză, vindecarea lezională nu presupune şi sterilizare lezională (se produce excepţional de rar). I.6.Din punct de vedere socio-economic, tuberculoza este o boală a sărăciei. II.EPIDEMIOLOGIE. TBC nu a fost întotdeauna boala cu răspândirea şi patologia cunoscută astăzi. În unele zone geografice ale globului, a ajuns în urmă cu 400 de ani, iar în altele cu doar câteva decenii (la mijlocul secolului XX). Aceasta discrepanţă a repartiţiei tuberculozei a generat diferenţe în istoria naturală a infecţiei şi bolii tuberculoase prin dezvoltarea unei rezistenţe specifice, înnăscute a diverselor populaţii, respectiv etnii, venite în contact cu bacilii tuberculoşi încă din antichitate (evreii), precum şi susceptibilitatea crescută la boala tuberculoasă a altor populaţii infectate de curând. De aceea, aspectul clinic şi evoluţia tuberculozei variază mult de la o regiune geografică la alta. II.1.Istoric.Cele mai vechi atestări ale tuberculozei datează din paleolitic. Cu mult înainte să fie afectat omul, au fost afectate animalele (Steele J.H., Ranney A.F.). Paleopatologia şi arheologia au demonstrat că, în Egiptul antic, TBC a fost prezentă la oameni datorită leziunilor de spondilită, morb Pott, identificate la mumiile descoperite la Nebevenenef şi datate în jurul anului 2400 î.e.n..Cercetătorii consideră că organismul infectant în acea perioada era varianta bovină a bacilului tuberculos (Zimmerman M.R.). Astăzi, se cunoaşte faptul că bacilul bovin are virulenţă diferită pentru om, bovine, cobai şi iepuri. Când bacilul bovin a infectat omul şi cum a apărut bacilul tuberculos uman nu se ştie dar se presupune că ar fi avut loc o mutaţie faţă de tulpina-mama. Originea bacilului uman în cel bovin este suspectată datorită omologiei cromozomiale cvasicomplete a celor 2 specii cunoscute în prezent ca având virulenţă şi patogenitate diferite pentru om. Primele atestări documentare datează din antichitate; tuberculoza denumită ftizie (phtisis) fiind descrisă, ca o boală consumptivă, de către Hippocrate în jurul anului 460 î.e.n..

îi aparţine medicului englez Benjamin Marten în anul 1720 (“A New Theory of Consumption”). Majoritatea bolnavilor cu TBC pulmonară cavitară elimină zilnic prin spută până la 10 miliarde bacili cu virulenţă păstrată. La începutul mileniului al III-lea. Corynebacterium si Rhodococcus.5%. prin răspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu TBC pulmonară contagioasă (vectorii infecţiei). micozide. Prima lucrare în literatura medicală de specialitate. animalele bolnave de tbc: în special bovinele care pot răspândi boala prin produsele lor naturale (lapte) sau prin dejecte (urină. capătă aspectul unei boli grave. 3000 de asemenea particulare. My. Un acces de tuse poate determina eliminarea de cca.5 şi 3µ . epidemia sindromului de imunodeficienţă câştigate a modificat tipul clasic evolutiv al tuberculozei descris de Grigg. Epidemia tuberculoasă s-a raspândit lent. la exterior. În pofida descoperirilor de noi agenţi terapeutici şi de noi metode de identificare a tulpinilor de micobacterii. tuberculoza fiind supranumită “marea ciumă albă”. pătrunzând şi în populaţiile “virgine” prin explorare şi colonizare de noi teritorii.2. Mycobacterium este singurul gen al familiei Mycobacteriaceae şi se înrudeşte cu genurile Nocardia. bacilul Koch. Microorganismele strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot fi: o Mycobacterium bovis (bacilul tuberculozei bovine. hipoclorit de sodium 0. abcesele şi cavităţile. la acţiunea agenţilor fizici şi chimici datorită hidrofobiei peretelui bacilar. II. clorură de var 20%. citoplasmă cu mezozomi. deschise. materii fecale) pe calea prafului bacilifer: animalele domestice (câini. granule de polifosfaţi si vacuole electronotranslucide.Procesul epidemiologic al TBC. ftizia apare ca o epidemie mondială lent progresivă (9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire şi 3. cu sulfolipide şi cord factor între extremităţile libere ale acizilor micolici şi. pe tot globul. luminii solare. slab aerobă. Micobacteriile sunt constituite dintr-un nucleu fără membrană proprie. cu evoluţie rapidă spre exitus. Pot fi omorâţi cu ajutorul razelor ultraviolete. pe cale aerogenă. fiind frecvent neutre sau/şi rar pozitive la coloraţia Gram. diseminative.tuberculosis este o bacterie cu formă de bacil subţire. Primele focare epidemice au apărut pe fondul supraaglomerării aşezărilor urbane şi a generalizării sărăciei în Europa feudală de la sfârşitul secolului al XVII-lea. infecţia HIV fiind cel mai important factor de risc de îmbolnăvire tuberculoasă identificat până în prezent (1. cobaii din laboratoarele de experienţe. Infecţiozitatea şi contagiozitatea surselor de infecţie diferă. pisici).2 Primele descrieri anatomopatologice ale TBC sunt făcute: in 1679. Când TBC se manifestă pentru prima oara într-o populaţie. etc) Transmiterea infecţiei TBC are loc. autoclavare) şi a substanţelor antiseptice (vapori de formol la 50 grade C. Virulenţa şi patogenitatea diferă la micobacterii. agentul cel mai frecvent si important al bolii la om este varianta umană. Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt reprezentate de: bolnavii cu tbc pulmonară contagioasă (microscopie +). cloramină 5-10%. Bacilii tuberculoşi sunt rezistenţi la frig (-180 grade Celsius). stratul mijlociu de arabinoman si acizi micolici. nesporulată. căldură uscată.4 milioane cazuri noi de îmbolnăvire şi 500. o cauză importantă a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut. de-a lungul vremii. care nu se colorează cu uşurinţă. Metoda de coloraţie de elecţie este metoda Ziehl Nielsen care se bazează pe proprietatea de acido-alcoolorezistenţă. Peretele celular este constituit din 3 straturi: mureina (peptidoglican). Dintre speciile patogene aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. cauza unei mici proporţii din cazurile de tuberculoză din ţările în curs de dezvoltare). cu dimensiuni cuprinse între 0. în Opera Medica de către Sylvius care a identificat tuberculii în plamân sau în alte organe afectate. . căldurii umede (fierbere. o Mycobacterium africanum (izolat la o mică parte din cazurile din Africa Centrală şi de Vest).000 decese prin TBC atribuită HIV în anul 2000). de obicei.5 milioane decese în anul 2000). referitoare la caracterul infecto-contagios al tuberculozei. fistulizate. astăzi. Micobacteriile tuberculoase aparţin familiei Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales. bolnavii cu tbc extrapulmonară cu leziuni active. Numele genului a fost dat de Lehmann si Neumann in 1986. foarte bogat în lipide. Agentul patogen.

deficitele imune congenitale (timice) sau dobândite (infecţia HIV/SIDA). Datorită dimensiunilor mici (<5 µ ). boli anergizante (virale. imunosupresoare. pubertatea şi adolescenţa). fiind blocate de filtrul nasal. infecţia survine dupã o perioadã de 2-10 sãptãmâni (perioada antealergicã) şi poate fi atestată prin pozitivarea testului intradermic la tuberculină. infecţia şi îmbolnãvirea tuberculoasã au o evoluţie ciclicã. intimitatea dintre contact (persoană expusă) şi sursă (bolnavul eliminator de bacili). bacteriene). Contaminarea transplacentară. Pot însă deveni intens contaminante după evaporarea apei pe care o conţin. Ele nu pot ajunge în arborele bronşic. 2 etape importante generate de disjuncţia existentă în tuberculoză între infecţie şi îmbolnăvire: 1. stări fiziologice speciale (sarcina. Dupã expunerea iniţialã (contact intim. gradul de infecţiozitate a sursei (spută cu 10 la puterea a 5-a Baar/ml). Ciclul infecţiei tuberculoase poate include. Picăturile bacilifere mari (cu diametrul > 10-500 µ ) sau picăturile Flugge pot fi proiectate în jurul bolnavului pe o rază de aprox. de duratã cu o sursã de infecţie tuberculoasã sau “bombardament” bacilar).3 Căile de pătrundere ale bK sunt multiple dar cea mai frecventă este cea respiratorie (1 bacil virulent este capabil să inducă infecţia tuberculoasă spre deosebire de infecţia pe cale digestivă care necesită 6000 bacili). psihopatiile. Prima etapă se referă de fapt la riscul de infecţie şi este influenţată de în principal de către factorii exogeni : tipul sursei de infecţie (cele patent bacilifere cu bK+ la microscopie sunt mult mai contagioase decât cele paucibacilifere cu bK+ doar la cultură). Datorită caracterului asimptomatic al primoinfecţiei tuberculoase (la aprox. determină. pentru o o o . tipul contactului (intrafamilial. Riscul de infecţie creşte proporţional cu vârsta. Organismul receptor. rămânând astfel nuclei “deshidrataţi” ai picăturilor bacilifere. succesiunea fenomenelor morbide urmând o anumitã ordine secvenţialã legatã de vechimea infecţiei şi de reactivitatea gazdei la agresiunea micobacterianã. prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia sau nu a infecţiei tuberculoase oculte (asimptomatice) sau simptomatice. la om. Numeroase studii efectuate la contacţii apropiaţi ai bolnavilor de tuberculoză au demonstrat că pacienţii intens baciliferi (spută pozitivă la microscopie) joacă cel mai important rol în răspândirea infecţiei tuberculoase. mediul în care are loc contactul (aglomerări umane. lehuzia).1 m. tratamente prelungite cu citostatice. întârzierea adresabilităţii la medic şi în stabilirea diagnosticului. Calea cutanată sau cutaneomucoasă datorită existenţei de soluţii de continuitate (leziuni de grataj. La specia umanã. extrafamilial) şi durata acestuia (contact ocazional. a II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire. colectivităţi închise). particule de spută baciliferă sunt aerosolizate prin tuse. boli asociate (silicoza. strănut sau vorbire. tipul constituţional (astenic). cu formele cunoscute de tuberculoză primară sau secundară (postprimară) sau cu forme de continuitate primosecundare. rasa (africanii şi asiaticii expuşi la TBC doar în ultimul secol). Calea digestivă: prin contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din lapte. 85% dintre infectaţi) şi al nespecificităţii simptomelor în cazul formelor simptomatice. manifeste. neoplaziile). sexul (femeiesc în perioada pubertăţii). chimiosensibilitatea bacililor tuberculoşi (cei chimiorezistenţi sunt mai puţin virulenţi decât cei chimiosensibili). Particulele cu dimensiuni mici (nucleosoli) se usucă rapid iar cele cu diametrul < 510 µ pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore. plăgi). De obicei. permanent). diabetul zaharat. Factorii favorizanţi ai îmbolnăvirii sunt: vârsta (prima copilărie. spaţii neventilate. corticosteroizi. aceşti pacienţi intens baciliferi prezintă boală pulmonară cavitară sau tuberculoză a tractului respirator (tuberculoză endobronşică sau laringiană) şi produc o spută ce conţine până la 1O5 BAAR / ml. 2. o Calea respiratorie: De la sursa de contaminare. cu amplificarea şi diversificarea contactelor sociale extrafamiliale. pot pătrunde cu uşurinţă în căile aeriene distale (alveole). etilismul cronic. Specia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ rezistentă faţă de îmbolnăvirea TBC. formând dispersii stabile în atmosferă. fiind influenţat de densitatea surselor de infecţie.

boli asociate în relaţie de sintropism cu TBC (frecvenţă mai> decât indică legile hazardului): silicoza. şomaj. Sediul leziunilor poate fi pulmonar sau extrapulmonar (seroase. progreseazã rapid spre forma patentã de îmbolnãvire. ulcerul gastroduodenal. 2.). la vârsta adultã. în special. Riscul de îmbolnăvire depinde de factori endogeni. 3.d. oase şi articulaţii. ciclul natural de infecţie al tuberculozei se autoîntreţine. cu infectarea de noi contacţi. riscul de recãdere a tuberculozei este de 30 de ori mai mare la seropozitivii HIV faţã de imunocompetenţi. în lipsa chimioprofilaxiei. reinfecţiile sunt posibile şi pot fi frecvente în contextul ofertei de bacili. determinând apariţia celei de a doua etape în evoluţia ciclicã a tuberculozei. doi sau trei contacţi infectaţi care pot prezenta îmbolnăvire ulterioară . în mod particular. noncomplianţă) pot acţiona asupra terenului populaţiei receptive. etilismul cronic. . diabetul zaharat. Acest tip presupune o apărare nativă eficientă (neimunologică) şi este atestată prin negativitatea testului tuberculinic. ganglioni periferici. absenţa infecţiei tuberculoase prin eliminarea sau distrugerea germenilor înainte de multiplicarea lor în ţesuturi şi amorsarea reacţiilor immune. infecţie prezentă dar asimptomatică (primoinfecţie TBC ocultă) prin apărare imună eficientă care elimină riscul transformării infecţiei în îmbolnăvire. dupã o lungã perioadã de latenţã (aproximativ 10 ani de la primoinfecţie). Astfel. riscul de îmbolnãvire este de 8-10% pe an de viaţã. Fazele avansate de imunodepresie indusã de HIV determinã o exagerare a riscului de infecţie tuberculoasã. Leziunile reziduale pot încarcera bacili tuberculoşi în repaus metabolic capabili de remultiplicare. de rezistenţa imună.Istoria naturală a TBC. Factorii de mediu extern socio-economici (inclusiv profesionali: expunere cronică profesională în ambulatorii TBC. nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular. homeless) şi socioculturali (igienă deficitară. vârsta la care se produce primoinfecţia tbc. în primii 2 ani de la virajul tuberculinic. considerându-se cã persoanele dublu infectate HIV-bK au şansã 100% de îmbolnãvire în decursul vieţii lor. dupã o perioadã de latenţã. Restul de 90% dintre infectaţi prezintã la nivelul leziunilor reziduale bacili în stare de latenţã continuã. ş. psihopatiile.m. Primoinfecţia tuberculoasã odatã realizatã la imunodeprimaţii HIV are aspecte clinicoevolutive particulare. A doua etapă (de la infecţie la boală) se referă la riscul de îmbolnăvire a persoanelor deja infectate cu bacili tuberculoşi şi este influenţată. infecţia HIV/SIDA. infecţie urmată de îmbolnăvire în caz de depresie imună conducând imediat* sau la distanţă**.3.4 fiecare sursă de infecţie tuberculoasă pozitivă la microscopie. înainte de detectare. Astfel. Aproximativ 10% din persoanele infectate cu My. Dacã primoinfecţiile tuberculoase la seronegativii HIV sunt preponderent benigne. modificându-i rezistenţa faţă de infecţia şi îmbolnăvirea tbc. grupe profesionale periclitante ex. II. respectiv tuberculoza secundarã sau ftizia izolatã de organ (frecvent cu localizare pulmonarã). Riscul de îmbolnãvire şi severitatea îmbolnãvirilor sunt maxime la copiii 0-3 ani. piele. Variabilitatea receptivităţii individuale face ca efectul unei expuneri potenţial generatoare de infecţie să capete diferite aspecte: 1. Mycobacterium tuberculosis chimiorezistent nu are virulenţã atenuantã.a. scad la copii cu vârsta cuprinsã între 5 şi 12 ani. 5% din aceştia având îmbolnãviri precoce (3-5 ani) iar restul îmbolnãviri tardive. Istoria naturalã a TBC la infectaţii HIV/SIDA a fost modificatã profund de imunosupresia progresivã şi ireversibilã indusã de HIV deoarece: un inocul bacilar redus sau o expunere de scurtã duratã sunt suficiente pentru infectarea cu bacil Koch a seropozitivilor HIV. cum ar fi: susceptibilitatea nativă individuală la boală. în contextul scãderii rezistenţei organismului.tuberculosis au «şansa » de a se îmbolnãvi prin tuberculozã în decursul întregii lor vieţi. pentru a creşte la puberi şi adolescenţi.profesorii şi periclitate navetism. infecţia tuberculoasã. la transformarea infecţiei în îmbolnăvire (*TBC primară şi **TBC secundară). Îmbolnãvirile precoce reprezintã 5% din totalul primoinfecţiilor şi apar. primoinfecţiile tuberculoase apãrute în contextul infecţiei HIV diferã de cele clasice ca poartã de intrare (proporţia primoinfecţiilor digestice este mai mare la seropozitivi întrucât nu este necesar un inocul bacilar de 5000 de germeni ca la seronegativii HIV) şi ca tendinţã evolutivã.

cu generalizare.PATOGENIE şi IMUNITATE. există un echilibru între ele. Astfel. Deşi această formă este frecvent severă şi diseminată. Aceste leziuni sunt alcătuite din limfocite şi macrofage activate. Aceste stadii iniţiale ale infecţiei sunt de obicei asimptomatice. la seropozitivii HIV ele au tendinţã la diseminare limfohematogenã. care este. cel puţin temporar. Când infecţia este dobîndită la pubertate. devine posibilă în ţările cu endemie crescută a tuberculozei. După 2-4 săptămâni de la infecţie se dezvoltă două reacţii suplimentare ale gazdei la acţiunea My. Ea poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. Echilibrul între activitatea bactericidă a macrofagului alveolar şi virulenţa bacilului Koch este corelat probabil cu existenţa peretelui celular bacterian bogat în lipide şi a capsulei sale glicolipidice. Când infecţia este dobândită la o vârstă mai mare. celule epitelioide (diferenţiate din macrofage sub influenţa fosfatidelor). iau naştere leziuni granulomatoase (tuberculii). III. fagocitează bacilii eliberaţi din macrofagele lizate. La majoritatea indivizilor infectaţi. ce determină forma de tuberculoză ce se va instala ulterior. creşterea sa este inhibată în acest mediu necrotic de către presiunea parţială scăzută a oxigenului. tuberculosis poate supravieţui acţiunii litice a macrofagelor activate de γ IFN. fie macrofagele gazdei limitează multiplicarea bacilară prin producţia de enzime proteolitice şi citokine. din interior spre periferie. Interacţiunea între agentul patogen. . macrofagele alveolare activate nespecific fagocitează bacilii.STADIALIZAREA TBC. În stadiul iniţial al interacţiunii gazdă-bacterie. unele leziuni tuberculoase se pot vindeca prin fibroză şi calcificare. Bacilii tuberculoşi dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce tuberculoza secundară. Numărul de bacili invadanţi este de asemenea important. mãduvei osoase dar aceste leziuni diseminative sunt spontan şi rapid regresive. IV. creşterea lor determină rapid distrugerea macrofagului. Riscul de îmbolnãvire TBC se manifestã precoce în evoluţia infecţiei cu HIV. spre deosebire de cea primară. Dacă bacilii se multiplică. Foliculul Koester se constituie după aprox. Odată cu dezvoltarea imunităţii specifice şi acumularea unui număr mare de macrofage activate la sediul leziunii primare. Şi în primoinfecţia clasicã tuberculoasã existã tendinţa la diseminare limfohematogenã. Deşi ambele reacţii pot inhiba creşterea micobacteriilor.5 autolimitative. limfocite (sensibilizate la tuberculoproteinele micobacteriene) şi. la periferie. macrofage şi monocite în „coroană”. cu mai mulţi nuclei dispuşi la periferie ca o piatră a unui inel (celule Langhans). Monocitele neactivate. care conţin bacili virulenţi proveniţi de la sursa de infecţie. pot apare formele primosecundare descrise de Aschoff. el poate precede momentul contaminãrii cu HIV şi pe cel al seroconversiei HIV şi se amplificã proporţional cu deteriorarea imunitãţii mediate celular indusã de HIV. Leziunea are aspect clasic. Reinfecţia unui individ infectat anterior. tuberculosis: o reacţie de distrugere tisulară şi o reacţie de activare a macrofagelor. având centru cazeos şi. virulenţă atenuată). pH-ul scăzut şi alţi factori. care conferă rezistenţă la acţiunea complementului şi a radicalilor liberi ai fagocitelor. pe când altele pot suferi o evoluţie ulterioară spre cazeificare şi extindere. La acest nivel.3 săptămâni de la contactul infectant. o parte dintre ei (de obicei <10%) ajung în căile respiratorii distale (alveole). la nivelul ficatului. fie bacilii încep să se multiplice. My. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta < 4 ani. frecvent contagioasă. „în cocardă”. spontan regresive (în absenţa tratamentului). următoarele straturi de celule dispuse în palisadă: celule gigante provenite prin contopirea celulelor epitelioide. În timp ce majoritatea bacililor inhalaţi sunt reţinuţi în căile aeriene superioare sau sunt expulzaţi de către celulele ciliate ale mucoasei bronşice. cu evoluţie letalã în absenţa tratamentului antituberculos. de obicei nu este transmisibilă. cu parazitism intracelular şi gazda umană începe atunci când sunt inhalate particulele infectante cu diametrul <=5µ . Starea de rezistenţă naturală rezultă din calitatea macrofagelor activate şi cantitatea şi calitatea inoculului bacilar (număr redus. Deşi My. există o şansă mai crescută ca sistemul imun să o limiteze. atrase din curentul sanguin la locul respectiv de către factori chemotactici diverşi. riscul de îmbolnăvire este crescut în primii 2 ani după infecţie. ca de exemplu celulele epiteloide şi celulele gigante. cu inocul bacilar mic.tuberculosis.

Într-o minoritate de cazuri. precum si vasele sanguine adiacente. Deoarece în perioada dintre cele 2 rãzboaie mondiale. Aceste celule se aglomerează în jurul centrului leziunii şi neutralizează eficient bacilii tuberculoşi fără a cauza distrugere tisulară ulterioară. pe căi limfo-hematogene.3.2. în acest loc. cât şi clinico-radiologice. Aprox. Ele pot persista în parenchimul pulmonar şi/sau ganglionii limfatici hilari. tuberculoza primarã ca fiind apanajul copilãriei. sau cu localizare mixtă (pulmonară şi extrapulmonară: de ex. conferă doar o protecţie parţială împotriva My. ce conţine un număr mare de bacili. se dezvoltă şi hipersensibilitatea de tip întârziat. Aceastã situaţie este caracteristicã şi în anii ’90. ţesuturile înconjurătoare sunt lezate progresiv prin cazeificare. Leziunile rezultate pot suferi aceeaşi evoluţie ca cea a leziunilor pulmonare. diseminarea limfohematogenă poate induce apariţia formelor severe de tuberculoză (miliară. cu evoluţie fatală. Aceste forme primo-secundare de tuberculozã au fost raportate iniţial la vârsta pubertãţii. clasificarea recentã adoptatã în SUA de American Thoracic Society se bazeazã atât pe criterii epidemiologice. Doar la copiii mici. meningo-encefalită). datele de literaturã considerã. tuberculosis la persoanele asimptomatice. pe „ruinele” calcificate ale complexului primar (complexul Ranke). reacţia de activare a macrofagelor este slabă şi creşterea micobacteriilor poate fi inhibată doar prin intensificarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată. cu o imunitate naturală slab dezvoltată. definind poziţia oricãrui individ al unei populaţii umane în raport cu infecţia sau îmbolnãvirea TBC. V. formându-se caverne. materialul necrotic capătă un aspect de brânză moale (necroză cazeoasă) unde pot rămâne bacili viabili dormanţi în interiorul macrofagelor sau în materialul necrotic. timp de mai mulţi ani sau pentru toată durata vieţii pacientului. de la care vor disemina. se pot calcifica mai târziu sau pot constitui sediul reactivărilor in situ ulterioare. a priori. Deşi TBC copilului continuã sã fie exclusiv o TBC primarã. extrapulmonarã sau mixtã (cu localizãri multiple). sunt invadaţi şi distruşi. Prin extindere. un numãr crescut apar la adolescenţi şi la adulţi.1. care este în mod curent singurul test ce detectează cu fidelitate infecţia cu My. mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de TBC erau localizate la nivel pulmonar. ceea ce conduce la distrugere tisulară. spre alte organe şi ţesuturi. V. macrofagele locale sunt activate atunci când antigenele bacilare procesate (decodificate) de către macrofage stimulează eliberarea de către limfocitele T a interferonului γ (γ IFN) şi a altor limfokine. tuberculosis. forme extrapulmonare.Clasificarea în raport cu organul afectat divide TBC în pulmonarã. 2/3 dintre bolnavii sidaici pot prezenta forme diseminative de TBC. Mecanismele celulare responsabile de reactivitatea la PPD sunt legate în principal de prezenţa limfocitelor CD4+ sensibilizate anterior. Materialul cazeos lichefiat.Cu utilitate operaţionalã maximã. În centrul leziunii granulomatoase.Clasificarea ciclică presupune un stadiu primar de primoinfecţie şi unul secundar de boalã (ftizia) definite în raport cu momentul infecţie/boalã. în regiunile geografice ale globului unde existã un risc crescut de infecţie TBC (> 1%). V. de cãtre Aschoff. majoritatea primoinfecţiilor tuberculoase apãreau la copii. ce sunt atrase la locul în care s-a efectuat testul cutanat. care fagocitează direct bacilii tuberculoşi si limfocitele T. adenita tuberculoasă). Bacilii tuberculoşi se pot multiplica în mod optim în pereţii cavernelor şi pot fi eliminaţi prin căile aeriene în mediul înconjurător. bacilii sunt transportaţi de obicei de către macrofage spre ganglionii limfatici regionali. La majoritatea indivizilor infectaţi. deşi majoritatea lor tind să se vindece.CLASIFICAREA TBC. fiind consecinţa unei infecţii recente deşi tabloul clinicoradiologic sugereazã o TBC secundarã. Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV. În stadiile precoce ale infecţiei. este drenat prin bronhii. Pereţii bronşici. .6 Imunitatea mediată celular are rol critic în stadiul precoce. Precizarea sediului leziunilor şi evaluarea bacteriologicã au o importanţã deosebitã în alegerea regimului terapeutic antituberculos. ele proliferează şi produc citokine. Acest tip patologic de reactivitate a gazdei este evidenţiat de către testul cutanat la PPD. prin intermediul sputei expectorate. V. Aceste leziuni „vindecate" din perspectivă radiologică nu sunt sterilizate. Simultan cu apariţia imunităţii. care induc protecţie prin producţia de limfokine. Două tipuri de celule sunt esenţiale: macrofagele. meningită. în raportarea cazului de tuberculozã.

Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi. depinzând de localizarea predominantă a afectării.1.2 şi limfocite detectabile (>75%). proces lent care are o duratã medie de 3-5 ani. dupã calcificare. căt şi prin reactivarea unui focar tbc vechi provenit din diseminare hematogenă. splenomegalia şi limfadenopatia. o concentraţie de glucoza normală sau scăzută. subdiagnosticate frecvent. durere toracică cu caracter pleuritic şi dispnee. mai ales la copiii 0-3 ani nevaccinaţi BCG. Manifestările clinice sunt nespecifice si polimorfe. Leziunea primară ia naştere după infecţie este de obicei periferică şi se asociază cu limfadenopatie hilară sau paratraheală datorită diseminării bacililor din parenchimul pulmonar prin intermediul vaselor limfatice (complexul primar Ranke). se manifestã prin complicaţii locale asociate complexului primar. Este un exsudat. VI. Examenul bacteriologic poate fi pozitiv în 1/3 din cazuri (culturi pozitive). în mai puţin de o treime din cazuri. Pentru a stabili natura revărsatului este necesară efectuarea toraco centezei. Radiografia toracică evi denţiază revărsatul şi. Primoinfecţia cu complicaţii benigne apare frecvent la sugar şi copilul mic. adenopatia traheobronşică se poate complica iar diseminările limfohematogene pot induce apariţia miliarei. Uneori pacientul prezintă atât tuse şi alte simptome respiratorii datorate afectării pulmonare. Afectarea pleurală este frecventă în tuberculoza primară şi se datorează pătrunderii unui număr mic de bacili în spaţiul pleural. leziunea primară creşte rapid în dimensiuni. Diagnosticul se bazeazã pe surprinderea virajului tuberculinic la copiii nevaccinaţi BCG sau prin salt tuberculinic la cei vaccinaţi. Examenul oftalmologic . afectul primar cu sediu parenchimatos este arareori detectat pe radiografia toracică (40%). se poate rezolva spontan.FORME CLINICE. Această formă răspunde favorabil la chimioterapie şi. cu o concentraţie a proteinelor ce depăşeşte 50% din concentraţia proteinelor serice. Dacă adenopatia este evidentă radiografic. Prognosticul acestor forme grave de îmbolnãvire poate fi nefavorabil. Evoluţia este spontan regresivã spre vindecare prin calcificarea leziunilor. malnutritie. Semnele fizice sunt cele ale revărsatului pleural: matitate la percuţie şi absenţa murmurului vezicular.Tuberculoza miliară poate apare atât în continuitatea unei primoinfecţii tuberculoase. fiind de cele mai multe ori stabilit retrospectiv.) pot dezvolta tuberculoză miliară şi / sau meningită tuberculoasă. ca în cazul celor cu cu infecţie HIV. În cazurile severe.2. Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare gălbuie. Afectul primar (leziunea iniţială) poate creşte în dimensiuni. Lichidul are culoare gălbuie şi uneori este hemoragie. uneori. poate trece neobservat dispărând spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febră. categorie diagnosticã aparte etichetatã în practica medicalã ca “forme grave de tuberculozã la copil” (miliara. meningoencefalita şi formele cazeos-extensive: pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasã). fiind întâlnite mai ales la copiii peste 3 ani. La copiii cu defecte imunitare. Adesori. astenie şi scădere ponderală. In majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febră. cu diametru de 1-2 mm. anorexie. porţiunea sa centrală se necrozează si apare caverna (tuberculoză primară progresivă sau tuberculoză primosecundară). cu alurã evolutivã benignã sub tratament. Primoinfecţia manifestã simplã presupune identificarea radiologicã a complexului primar şi absenţa unor complicaţii locale sau la distanţã. cu letalitate crescutã. prin identificarea radiologicã a leziunilor calcificate la nivelul elementelor complexului primar. Unele îmbolnãviri au. În ţările cu prevalenţă înaltă a TBC. diagnosticul este stabilit a posteriori. VI. Semnele fizice includ hepatomegalia. ce seamănă cu seminţele de mei (astfel se explică termenul de miliarie atribuit de către anatomopatologii secolului al XIX-lea). în convalescenţă după rujeolă sau alte boli infecto-contagioase ale copilăriei. un pH în general < 7. Puncţiabiopsie pleurală este frecvent necesară pentru diagnostic şi relevă prezenţa granuloamelor în 75% din cazuri. cât şi simptome abdominale. primoinfecţia tuberculoasă poate progresa rapid spre boala manifestă complicată. evoluând în diferite moduri. reprezintã primoinfecţii cu complicaţii grave. această formă de boală se întâlneşte frecvent la copii şi este localizată adeseori în câmpurile pulmonare mijlocii şi inferioare. Majoritatea primoinfecţiilor survenite la persoanele seronegative HIV sunt oculte (85-95%). mai indică şi prezenţa unei leziuni parenchimatoase. în funcţie de nivelul de reactivitate revărsatul poate fi mic. alurã acutã. transpiraţii nocturne.7 VI.

VI. . ocazional. pleura. Totuşi. Radiografiile toracice evidenţiază frecvent o imagine reticulonodulară miliară (vizibilă cu mai mare uşurinţă pe un film realizat cu raze „moi"). de la mici infiltrate. în majoritatea cazurilor apare tusea iniţial seacă şi apoi productivă. empiemul se poate asocia cu pneumotorax.3. miliara poate fi letală (îndeosebi forma asfixică descrisă de Graves). Modificările hematologice cele mai frecvente includ anemia uşoară si leucocitoza. mai ales printre infectaţii cu HIV. prezenţa tuberculilor coroidieni.Tuberculoza secundară. cunoscută şi sub denumirile de TBC de tip adult. ce pot în schimb să evolueze spre cavitaţie. cazeoase ulcerate până la boala fibrocazeoasăcavitară extensivă. simptomele şi semnele sunt frecvent nespecifice şi insidioase. Gradul afectării parenchimului pulmonar variază în limite largi. Dacă diagnosticul nu este stabilit la timp şi tratamentul nu este prompt administrat. conţinutul necrotic lichefiat este eliminat prin intermediul bronhiilor de drenaj în arborele bronşic. o formă acută septicemică. Mulţi pacienţi nu au modificări detectabile la examenul fizic toracic. anorexie. boala rezultă din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori. radiografia toracică indicând prezenţa pio-pneumotoraxului (epanşament pleural cu nivel hidroaeric). Mai pot fi afectat şi segmentul superioar ale lobilor inferiori (segmentul Fowler). dar mai poate fi o consecinţă a suprasolicitării musculare datorate tusei persistente. diseminările bronhogene determinând leziuni satelite în interiorul plămânilor. Pleurezia tuberculoasă exudativă sau empiemul tuberculos pot apare în evoluţia TBC pulmonare secundare ca rezultat ai rupturii unei caverne cu eliberarea unui număr mare de bacili în spaţiul pleural sau prin eliminarea de cazeum şi aer printr-o fistulă bronhopleurală cu punct de pornire de la o leziune pulmonară. afectează : ganglionii limfatici. constând în principal din febră. Astfel. survine foarte rar şi se datorează diseminării hematogene masive a bacililor tuberculoşi. sindromul detresei respiratorii a adultului (ARDS). este tuberculoza miliară criptică. se pot ausculta raluri ronflante datorate obstrucţiei bronsice parţiale şi un suflu amforic clasic. anemie şi. Frecvent prezenţa sputei striate cu sânge (spute hemoptoice) sau hemoptizia pot alarma bolnavul. Boala extensivă poate produce dispnee şi . unde concentraţia înaltă de oxigen favorizează creşterea micobacteriilor. în unele cazuri. meningită care precede decesul. oasele şi articulaţiile. Pancitopenia este frecventă în această formă de boală letală. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii seropozitivi HIV.Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei. O formă clinică rară. Tuberculoza ganglionară debutează cu roşeaţă. dar reactivitatea se modifică după 2 luni de chimioterapie antituberculoasă. Examenul bacteriologic este arareori pozitiv. granuloamele evidenţiânduse în piesele de biopsie hepatică sau din măduva osoasă.8 poate releva la examenul fund de ochi. caracterizată prin febră uşoară intermitentă. Manifestările sistemice includ febra (frecvent subfebrilitate cu caracter intermitent) şi scăderea în greutate. Durerea toracică cu caracter pleuritic apare uneori la pacienţi cu leziuni parenchimatoase subpleurale. tractul urogenital. întâlnită la vârstnici. S-a mai descris hiponatremie datorată sindromului de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). Empiemul tuberculos incorect tratat medico-chirurgical poate duce la fibrotorax pleurogen cu disfuncţie respiratorie restrictivă. negranulomatoase („areactive"). cu evoluţie cronică. alterarea stării generale şi astenie. în final. Diagnosticul este precizat postmortem prin evidenţierea de multiple leziuni necrotice. Lavajul bronhiololaveolar si biopsia transbronşică au o probabilitate mai mare de obţinere a confirmării bacteriologice.4. Tuberculoza ganglionară (limfadenita tuberculoasă) este una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale TBC extrapulmonare (fiind demonstrată în mai mult de 25% din cazuri). patognomonici pentru TBC miliară. transpiraţii nocturne. în zonele cu caverne mari. tuberculoza extrapul monară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut. meningele şi peritoneul. VI. După formarea cavernelor. scădere în greutate. Arareori . Semnele fizice sunt de utilitate restrânsă în tuberculoza pulmonară. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar un indice înalt de suspiciune. în 30% din cazuri. Tuberculoza miliară areactivă. La începutul evoluţiei bolii. la laziuni nodulare. apar paloarea şi hipocratismul digital. tuberculoză de reactivare. tumefiere dureroasă şi fistulizare la ganglionilor limfatici. Testul la PPD poate fi negativ în 50% din cazuri.

o concentraţie scăzută a glucozei şi clorurilor. Tuberculoza vertebrală (morbul Pott sau spondilita tuberculoasă) implică frecvent doi sau mai mulţi corpi vertebrali adiacenţi. Hidrocefalia la copilul mic este frecventă. Debutul poate fi subacut sau acut cu febră. boala fiind descoperită tardiv după apariţia leziunilor distructive severe renale. Evoluţia este trenantă (1-2 săptămâni) spre deosebire de cea a meningitei bacteriene. La femei. culturile bK fiind pozitive în 70-80% din cazuri. La bărbaţi. manifestare extrem de rară a tuberculozei. Patogenia este legată de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiacenţi. meningita tuberculoasă este întotdeauna fatală. BAAR pot fi vizualizaţi pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR (văl) în doar 20% din cazuri. poate induce infertilitate. Culturile bK efectuate din lichid pot fi pozitive în 30% din cazuri. fiind descrisă la pacienţii cu SIDA. Tuberculoza sistemului nervos central este responsabilă pentru aproximativ 5% dintre localizările extrapulmonare ale TBC. Mai pot apărea orhita şi prostatita. se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu. sau datorită rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarhanoidian. Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile intervertebrale. Culturile din LCR sunt pozitive în aprox. mulţi pacienţi pot fi asimptomatici. localizarea tuberculozei vertebrale este frecventă la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari în particular) este o manifestare frecventă. mai ales la bolnavii SIDA. reactivării unui focar tbc latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent. simptomele cardiovasculare şi semnele de tamponadă cardiacă putând apărea rar. Totuşi. boala este de obicei fatală. În majoritatea cazurilor. Investigaţiile imagistice (CT si RMN) pot evidenţia hidrocefalia şi opacifierea anormală a ventriculilor bazali sau ependimului. cu cefalee şi tulburări mentale şi pareză de nervi cranieni sau acut cu somnolenţă. hematuria şi durerea în flanc sunt manifestări frecvente. Examenul histologic din cupa bioptică indică leziuni granulomatoase specifice. Întrucât se datorează de obicei diseminării hematogene din etapă postprimară. pe radiografia toracică există context evocator de TBC (sechele sau miliară). Tuberculoza osteoarticulară este rară. disuria. Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie chirurgicală. Puncţia lombară este metoda principală de diagnostic pozitiv. La copii. Chiar tratată.9 cel mai frecvent în regiunea cervicală şi supraclaviculară. revărsatul pericardic este discret. provoacând crize epileptice şi semne de focar. piuria „sterilă”. afectează preferenţial epididimul. CT sau RMN relevă leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast. Diagnosticul de cerctitudine necesită efectuarea biopsiei.80% din cazuri. Dacă nu este diagnosticată şi tratată precoce. Polakiuria. În lipsa tratamentului. Apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. durere retrostemală surdă şi frecătură pericardică. mai ales în cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescută. Este întâlnită frecvent la copiii mici. Tuberculomul cerebral. calcificările pot fi vizibile pe radiografia toracică standard şi pe tomografiile toracice computerizate. uneori. Meningita tuberculoasă apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare. fotofobie. Debutul bolii poate fi insidios. poate preveni constricţia. Glucocorticoizii sunt un adjuvant util al chimioterapiei. Tuberculoza genitală este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbaţi. totuşi în 25% dintre cazurile tratate pot apare sechele neurologice. producând o formaţiune tumorală uşor dureroasă ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Îngroşarea pericardului. o concentraţie a proteinelor de 100-800 mg/dl. coxofemurale şi tibiofemurale. În numeroase cazuri. Bacilii tuberculoşi pot fi evidenţiaţi microscopic în 50% din cazuri. Pericardita tuberculoasă apare datorită progresiunii directe a unui focar de tbc primar în interiorul pericardului. examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) evidenţiind predominanţa limfocitelor. în asociere cu tuberculostaticele. în . Tuberculoza genitourinară reprezintă 15% din totalitatea cazurilor de TBC extrapulmonară. fibroza şi. pe când biopsia are rezultate superioare. pot apărea complicaţii de tipul pericarditei constrictive cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică. senzoriu alterat si redoare de ceafă. Această boală răspunde la chimioterapie. O cură scurtă de glucocorticoizi. poate implica orice porţiune a tractului genitourinar. Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor cervicale include şi neoplazii ca limfoamele şi carcinoamele metastatice . dar pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia. dar apare şi la adulţi. Revărsatul hemoragic este frecvent. Apariţia simptomelor sistemice este restrânsă de obicei la pacienţii infectaţi cu HIV. boala pulmonară concomitentă putând fi prezentă sau absentă.

frecvente. mediul solid Lowenstein-Jensen sau mediul lichid Middlebrook 7H10) şi incubate la 37°C în atmosferă de CO2 5%. deoarece culturile sunt de obicei pozitive şi modificările histologice sunt foarte caracteristice. VII. leziunile miliare şi eritemul nodos.2. a febrei şi ascitei trebuie să crească suspiciunea de peritonită tuberculoasă. caşexie. Sensibilitatea frotiului direct şi a culturilor este relativ scăzută. Tuberculoza osteoarticulară răspunde la chimioterapie antituberculoasă. Prezenţa durerilor abdominale nespecifice. uneori similară celei asociate cu apendicita. În trecut. Tuberculoza primară poate debuta prin corioretinită. scrofuloza. preferabil recoltate dimineaţa. au creştere lentă. pot fi necesare 4-8 săptămâni . diareea. Febra.. Metoda mai tradiţională-examenul prin microscopie optică a probelor colorate prin coloraţia Kinyoun sau cu fucsină bazică. În general debutul TBC este insidios şi nespecific. Ulceraţiile intestinale pot simula boala Crohn. astenie fizică). La pacienţii cu suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză pulmonară trebuie furnizate laboratorului trei probe de spută. La nivelul nazofaringelui. fie prin diseminare hematogenă.Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat fie prin ingerarea sputei bacilifere. sindrom subfebril prelungit. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascită poate creşte sensibilitatea. Localizările frecvent implicate sunt: ileonul terminal si cecul. dar cazurile severe necesită şi tratament chirurgical. Tuberculoza cutanată include în cadrul infecţiei primare (datorată inoculării directe) abcesele şi ulcerele cronice. Având în vedere că în majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical. otoree şi perforaţia membranei timpanice. Această boală extrem de rară afectează ficatul. uveită. cu însămânţate directă. este standardizată şi permite mai puţine erori. scăderea ponderală şi transpiraţiile nocturne sunt. Tomografia computerizată (CT) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) relevă leziunea caracteristică şi sugerează etiologia acesteia. deşi diagnosticul diferenţial include alte infecţii şi tumori. era incriminată ingestia de lapte provenit de la vaci cu TBC bovină. Tuberculoza corticosuprarenaliană este o manifestare a TBC avansate. Parapareza datorată unui abces mare este o urgenţă chirurgicală necesitând drenarea abcesului. splina. sindroamele subocluzive şi palparea unei formaţiuni abdominale sunt manifestări frecvente la debut.10 timp ce la adulţi sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare şi lombare superioare. VII. Tuberculoza congenitală se datorează transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoşi către făt sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii. inclusiv My. Puncţia aspirativă a abcesului sau biopsia osoasă confirmă etiologia tuberculoasă. Tuberculoza gastrointestinală.Diagnosticul clinic prezumtiv este bazat de obicei pe prezenţa tusei cronice productive (>3 săptămâni) asociată sau nu cu sindrom de impregnare bacilară (emaciere. VII. Ziehl-Nielsen. cu un conţinut ridicat de proteine si limfocitoză. Paracenteza evidenţiază un lichid ascitic de tip exsudat. lupusul vulgar. fie diseminării hematogene. tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener. panoftalmie şi conjunctivită flictenulară. pentru efectuarea frotiului pentru BAAR şi a culturilor. transpiraţii profuze nocturne. Coexistenţa cirozei la pacienţii cu peritonită TBC poate complica diagnosticul. Fistulele anale trebuie să conducă la o evaluare în vederea detectării tuberculozei rectale.CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV. manifestându-se prin semnele insuficienţei corticosuprarenaliene. Peritonita tuberculoasă este secundară fie diseminării directe a bacililor tuberculoşi de la nivelul ganglionilor limfatici fistulizaţi sau a unor organe intraabdominale perforate. Durerea abdominală. Diagnosticul bacteriologic de certitudine depinde de izolarea şi identificarea bacililor tuberculoşi în cultură. De aceea. ganglionii limfatici şi diverse alte organe. O complicaţie catastrofală a morbului Pott este paraplegia secundară unei leziuni care comprimă măduva. Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucrează un număr mare de probe diagnostice utilizează coloraţia auramină-rodamină. probele trebuie inoculate într-un mediu cu ou sau pe bază de agar (de ex. de asemenea. Otita tuberculoasă este rară si se manifestă prin pierderea auzului. dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale. diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic şi/sau bacteriologic prin culturi pozitive din probele prelevate intraoperator.Diagnosticul bacteriologic reprezintă criteriu de diagnostic pozitiv prin identificarea bacililor acidoalcoolorezistenţi (BAAR) la examenul microscopic din produsul biologic recoltat (sputa expectorată). tuberculosis.1.

Deşi tabloul „clasic" este cel al bolii localizate la nivelul lobului superior unilateral sau bilateral. precum şi la cei cu tuberculoză extensivă. reacţiile la imunodeprimaţi se consideră pozitive. Există 2 contexte de valorificare diagnostică a testului tuberculinic pozitiv: virajul (modificarea reacţiei negative în pozitivă) şi saltul tuberculinic (intensificarea reacţiei pozitive prin creşterea diametrului induraţiei dermice cu >=10 mm). citostatice. poate fi întâlnit orice tablou radiologic . frecvent. dacă diametrul induraţiei >= 5 mm. conform criteriilor CDC. Utilizarea mediilor lichide. Investigaţiile invazive de diagnostic sunt indicate pacienţilor suspectaţi de tuberculoză extrapulmonară. Aceste metode noi au scăzut timpul necesar pentru izolarea şi stabilirea tipului micobacterian de la 2 luni la 2-3 săptămâni. precum şi cu posibilitatea ca individul. tratamente prelungite cu glucocorticoizi. produsul patologic pentru determinările bacteriologice poate fi obţinut prin tubaj gastric matinal sau prin aspirat bronşic. diametrul eritemului nu se ia în consideraţie. rezultatele pot să nu fie disponibile 8 săptămâni sau mai mult. Reacţiile pozitive sunt obţinute indiferent de modul în care s-a produs infecţia (contact cu sursă eliminatoare de bacili sau postvaccinal BCG). Reacţiile fals-negative sunt frecvente la pacienţii imunodeprimaţi (neoplazii. sau prezintă o recădere după încheierea tratamentului. în acelaşi timp permite şi tratamentul chirurgical al granuloamelor. Testarea sensibilităţii poate fi efectuată direct (utilizând proba clinică) sau indirect (pe culturi micobacteriene). LCR pentru meningita tuberculoasă. au înlocuit metodele tradiţionale de izolare pe medii solide şi de identificare prin teste biochimice.4. la infiltrate alveolare difuze multifocale la un pacient cu SIDA. în realitate. a pigmentaţiei şi a morfologiei coloniilor (eugonice sau disgonice). Tipul de micobacterie poate fi identificat pe baza timpului de creştere. reactivitatea la PPD poate diminua în timp. Testarea sensibilităţii la medicamentele antituberculoase devine obligatorie atunci când pacientul nu răspunde la terapia iniţială. să dezvolte tuberculoză. pe mediu solid sau lichid.. cu un timp mediu de obţinere a rezultatelor de 3 săptămâni.Diagnosticul biologic. malnutriţi. în plus faţă de probele prelevate din localizările implicate (de ex. testarea în două trepte).de la un nodul solitar. Rezultatele sunt obţinute cel mai rapid prin testarea directă a sensibilităţii pe mediu lichid. BACTEC-460) şi identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici. VII. Pentru persoanele care efectuează o testare cutanată periodică la PPD este important de respectat un interval de aprox. în testarea indirectă pe mediu solid. urmărindu-se diametrul transvers al induratiei dermice în milimetri. cu detectarea radiometrică a creşterii (de ex. Hemoculturile din sângele centrifugat al pacienţilor cu SIDA şi suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză trebuie efectuate sistematic. . Reacţiile sunt citite la 48-72 ore. Metoda de testare intradermică este Mantoux. nu expectorează spută.Intradermoreacţia la tuberculină (PPD) este cel mai utilizat test de depistare a infecţiei tuberculoase. Virajul tuberculinic are valoare diagnostică la nevaccinaţii BCG iar saltul tuberculinic la vaccinaţii BCG.11 înainte de detectarea creşterii. infecţie HIV/SIDA. cu polimorfism lezional (infiltrate şi caverne).Proceduri diagnostice suplimentare. biopsia şi culturile efectuate din măduva osoasă şi din ficat pentru tuberculoza diseminată (miliară). Testul are o valoare limitată în diagnosticul TBC active. de amplificare a răspunsului cutanat.Diagnosticul radiologic.. imunosupresoare). VII. un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei primare în cazurile cu vaccinare BCG atestată prin cicatrice vaccinală. Deşi vaccinul BCG nu este utilizat frecvent pe plan mondial. La unele persoane vaccinate BCG. dar poate fi reactivată prin efect booster (al doilea test cutanat.5. lichid pleura! şi fragmente bioptice pentru pleurezie).2 luni pentru evitarea efectului booster. care.3. Suspiciunea iniţială de tuberculoză pulmonară este frecvent bazată pe sindromul de impregnare bacilară asociat cu aspectul anormal al radiografiei toracice. Astfel. Fibrobronhoscopia permite vizualizarea fistululelor traheobronşice din tuberculoza primară manifestă şi. Diametrul unui test cutanat pozitiv >=10 mm este corelat atât cu probabilitatea ca reacţia să reprezinte o infecţie adevărată. administrat la o săptămână sau mai mult după primul. Pentru diagnosticul tuberculozei primare la copii. dacă este cu adevărat infectat. VII. datorată sensibilităţii şi specificităţii sale reduse.

au avut un rol important în ameliorarea situaţiei epidemiologice a TBC. este extrem de costisitoare pentru a fi inclusă în programele de control şi tratament al tuberculozei. reacţia lanţurilor de ligază. Derivaţii de rifampicină cu acţiune prelungită.Deşi bacilul tuberculos a fost descoperit în 1882 de către Robert Koch şi posibilitatea evidenţierii radiografice a tuberculozei a fost facilitată în 1895 de către Wilhelm Konrad von Roentgen prin descoperirea razelor X. primul medicament antituberculos a apărut abia în 1943. Pe baza antigenelor solubile cu specificitate de specie. cicloserina şi PAS. VIII. în acest grup sunt incluse medicamentele injectabile. Waksman a condus la descoperirea succesivă de noi droguri antituberculoase: acidul paminosalicilic (1949). etambutolul (1962). Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina. Ele sunt administrate în 2 faze: o fază iniţială sau bactericidă de 2 luni şi o fază de continuare sau de sterilizare. reacţia lanţurilor de polimerază (PCR). iniţial. amitiozona (tiacetazona. unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienţilor cu TBC rezistentă la medicamentele din prima linie. cum sunt kanamicina. Recent. sunt activi împotriva unor bacili tuberculoşi cu rezistenţă de nivel scăzut la rifampicină.reporter micobacteriofag reprezintă o opţiune interesantă de viitor.4 ore şi eliminare aproape completă în 24 ore. pirazinamida. sparfloxacina şi levofloxacina au fost mai active în studiile experimentale.TRATAMENTUL. Analiza fragmentelor de restricţie [restriction fragment lenght polymorphism (RFLP)] este o metodă de studiu care poate stabili filiaţiunea epidemiologică a cazurilor de tuberculoză. medicamente care. Aceşti agenţi sunt recomandaţi pe baza activităţii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numărul microorganismelor viabile). dar care nu este comercializată în America de Nord sau Europa) şi amoxicilina/acid clavulanic. rifampicină. sunt bine absorbite. diagnosticul clinic de tuberculoză poate fi susţinut de către argumente epidemiologice puternice (de ex. simptomele dispar şi pacientul . sistemele genă reporter. Această metodă va deveni. Cinci medicamente majore sunt considerate agenţii de prima linie în tratamentul tuberculozei pentru o discuţie mai detaliată): izoniazidă. au concentraţii serice maxime la 2.. istoric de contact apropiat cu un pacient contagios). deşi ofloxacina este în general recomandată. cicloserina (1955).12 Când diagnosticul bacteriologic este negativ. o metodă de rutină în diagnosticul bacteriologic al micobacteriozelor. curând. Tehnologia moleculară (amplificarea acizilor nucleici + proba genetică sau secvenţializare) este în vogă dar. de tipizare şi determinare a susceptibilitatii la droguri.tuberculosis în 72 de ore. rifampicina (1963). din păcate.micobacteriofag. În timpul fazei iniţiale. în următoarele 4 luni. a activităţii de sterilizare (capacitatea de a omorî toţi bacilii şi astfel de a steriliza organul afectat. măsurată prin capacitatea de a preveni recăderile) şi a ratei scăzute de inducere a chimiorezistenţei. izoniazida (1954). polimorfismele de restricţie a lungimii fragmentelor de ADN. fiind administrat pentru prima dată unui bolnav în 1944. Creşterea lentă a My. Primele patru sunt administrate de obicei oral. etambutolul şi streptomicină. precum şi fiecare specie micobacteriană în parte. pot fi identificate prin teste serologice micobacteriile cu creştere lentă de cele cu creştere rapidă. permiţând identificarea tulpinilor multichimiorezistente în mai puţin de 48 de ore.tuberculosis pe mediile de cultură a impus descoperirea de metode rapide de detectare a bacililor. Descoperirea streptomicinei de către Selman A. amikacina şi capreomicina şi agenţii cu administrare orală: etionamida. Regimurile terapeutice cu durată scurtă sunt clasificate în funcţie de rezultatul examenului bacteriologic şi de localizarea şi extinderea leziunilor TBC. utilizată larg cu izoniazidă în ţările mai puţin bogate. Metodele serologice au fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de laborator standard. Datorită unui nivel scăzut al eficienţei şi a gradului mai ridicat de intoleranţă şi toxicitate. Tehnicile de genetică moleculară în scopul detectării rapide şi specifice a diferitelor specii de micobacterii sunt: sondele de hibridizare ADN. Şi testul genei. incluzând rifabutinul şi rifapentinul. antibioticele chinolonice au fost adăugate acestei liste. un test cutanat la PPD pozitiv şi un răspuns favorabil la tratament. majoritatea bacililor tuberculoşi sunt omorâţi. Tehnica PCR care amplifică ADN-ul micobacterian permite identificarea My.

pacienţii trebuie monitorizaţi pentru toxicitatea medicamentoasă. de trei ori pe săptămână. pentru a determina care dintre agenţi este vinovat. alcoolici. durata tratamentului poate fi redusă la un total de 4 luni. există în mod special o probabilitate mai mare de a se dezvolta o chimiorezistentă dobândită. Modificările radiologice pot rămâne în urma răspunsului bacteriologic şi nu au o sensibilitate înaltă. La unii pacienţi. Piridoxina (10-25 mg/zi) trebuie adăugată regimului terapeutic administrat pacienţilor cu risc crescut de deficienţă a acestei vitamine (de ex. apariţia nevritei optice produsă de etambutol sau izoniazidă.13 devine necontagios în maximum 14 zile. . deşi este posibil de realizat. persoane malnutrite. pot fi de obicei tratate fără întreruperea tratamentului. Lipsa de aderenţă a pacienţilor la regimurile terapeutice este recunoscută pe plan mondial ca cel mai important impediment în calea vindecării. Acest fenomen se datorează probabil expectoraţiei şi vizualizării microscopice a bacililor morţi. atât la adulţi cât şi la copii. La pacienţii cu TBC pulmonară cu culturi din spută negative. Evaluarea bacteriologică este metoda preferată de monitorizare a răspunsului la tratament în TBC. Reacţiile de hipersensibilitate necesită de obicei întreruperea administrării tuturor medicamentelor si provocare prin reintroducerea lor. răspunsul la tratament trebuie evaluat clinic. Monitorizarea biochimică este recomandată de rutină la toţi pacienţii adulţi pentru evaluarea funcţiei hepatice (de ex. femei gravide şi care alăptează şi pacienţi cu afecţiuni ca insuficienţa renală cronică. diabetul şi SIDA. cu administrare de izoniazidă şi rifampicină. monitorizarea răspunsului la tratament prin radiografii seriate nu este recomandată. constă într-o fază iniţială de 2 luni. desensibilizarea nu este de obicei necesară. care sunt de asemenea asociate cu neuropatia). În timpul tratamentului. Reacţia adversă cea mai frecventă şi mai importantă este hepatita. Persoanele care dezvoltă insuficienţă renală acută sau trombocitopenie autoimună secundară administrării de rifampicină trebuie să nu mai primească medicamentul în continuare. mai mult de 80% dintre pacienţi trebuie să se negativeze la cultură la sfârşitul lunii a doua de tratament. Mai mult. Faza de continuare este necesară pentru a elimina bacilii „persistenţi" semi-dormanţi. În mod similar. Regimul terapeutic de elecţie în aproape toate formele de tuberculoză. În aceste cazuri. Alte manifestări frecvente ale intoleranţei la medicamente. Tratamentul este administrat zilnic pe toată durata fazei iniţiale şi intermitent. Hiperuricemia şi artralgiile produse de pirazinamidă pot fi tratate de obicei prin administrarea de acid acetilsalicilic. eşecul tratamentului şi rezistenţa la medicamente trebuie suspectate. Pacienţii trebuie educaţi cu grijă în ce priveşte semnele şi simptomele hepatitei medicamentoase. conversia frotiului BAAR poate urma conversiei culturilor. cei cu antecedente de boală hepatică. cu administrare de izoniazidă.. măsurarea nivelurilor transaminazelor hepatice şi ale bilirubinei serice). mai ales cei cu boală cavitară extensivă şi microscopie pozitivă la depistare. în timpul fazei de continuare. Pacienţii cu vârstă mai înaintată. Monitorizarea bacteriologică a pacienţilor cu TBC extrapulmonară este dificilă. Atunci când culturile din sputa pacientului rămân pozitive la 3 luni sau peste această perioadă. în cazul tulpinilor de micobacterii ce infectează pacienţi care nu respectă regimul prescris. cum sunt pruritul şi tulburările gastrointestinale. În regimurile de 6 luni. precum şi lezarea perechii a VIII-a de nervi cranieni prin administrarea de streptomicină sunt indicaţii pentru întreruperea permanentă a acestor medicamente. urmată de o fază de continuare de 4 luni. etambutol şi pirazinamida. rifampicină. cei ce consumă zilnic alcool trebuie monitorizaţi în mod special în timpul fazei iniţiale a tratamentului. Datorită diversităţii răspunsurilor disponibile. tratamentul cu pirazinamidă trebuind totuşi întrerupt dacă pacientul dezvoltă artrită gutoasă.

pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă). totuşi. Pacienţii cu boală hepatică severă pot fi trataţi cu etambutol si streptomicină şi. fie dobândită. În America de Nord şi Europa. vindecarea poate fi obţinută cu o combinaţie de trei medicamente alese dintre etionamidă. deşi nu există date în ceea ce priveşte siguranţa administrării sale în sarcină. instituirea tratamentului antituberculos pentru neutralizarea sursei de infecţie. precum şi asocierea tuberculozei cu diabetul zaharat sau cu SIDA necesită prelungirea tratamentului cu cel puţin două luni. rifampicinei şi pirazinamidei. Vaccinul cu bacili Calmette Guerin (BCG) a fost produs dintr-o tulpină atenuată de My. plus un medicament ales dintre amikacina. dacă este necesar. pacienţii sunt trataţi de obicei până la 24 de luni. instituirea chimioterapiei profilactice la contacţi şi vaccinarea BCG a nou-născuţilor. Vaccinul BCG este sigur şi arareori cauzează complicaţii grave. Vaccinarea este recomandată şi contacţilor < 35 de ani cu reacţie negativă la PPD care au un risc crescut prin expunerea intimă şi prelungită la TBC . Pentru pacienţii cu boală localizată şi rezervă pulmonară suficientă. cicloserină. ratele rezistenţei primare sunt în general scăzute iar rezistenţa la izoniazidă este cea mai frecventă. kanamicină şi capreomicină.PROFILAXIA TBC. dar dozele de izoniazidă şi pirazinamidă trebuie reduse la toţi pacienţii cu insuficienţă renală severă. Izoniazida. Utilizarea pirazinamidei de către pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie evitată. Cel mai bun mod de a preveni TBC este diagnosticarea rapidă a cazurilor contagioase. deoarece este cunoscut faptul că produce leziuni ale celui de-al optulea nerv cranian la făt. Sunt disponibile mai multe vaccinuri BCG pe plan mondial care derivă din tulpina originală dar au concentraţii diferite de bacili vii per doză vaccinală. bovis şi a fost administrat pentru prima dată în 1921. este frecventă. cu izoniazidă şi rifampicină sub supraveghere strictă. Prezenţa sau dimensiunea reacţiei la testul cutanat la PPD după vaccinare nu prezice gradul de protecţie realizat. Vaccinul BCG nu conferă protecţie împotriva infecţiei TBC virulente şi/sau îmbolnăvirii dar s-a demonstrat. Silicotuberculoza. cu formarea de cicatrice şi vindecare în 3 luni. poate fi administrată pirazinamidă. Atunci când este nevoie. Pacienţii cu boală hepatică pun probleme speciale datorită hepatotoxicităţii izoniazidei. IX. alături de cea la izoniazidă şi rifampicină. Rezistenţa primară la medicamente este cea apărută la o tulpină ce infectează un pacient care nu a fost tratat anterior. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică nu trebuie să primească aminoglicozide şi trebuie să primească etambutol doar dacă nivelurile lui serice pot fi monitorizate. Tratamentul TBC multichimiorezistentă (MCR) este dificil deoarece există chimiorezistenţă la alte medicamente din prima linie. asociere şi durată a tratamentului prescris.3 săptămâni după vaccinare. Durata optimă a tratamentului pentru MCR nu este cunoscută. suplimentat cu etambutol pentru primele două luni. Rezistenţa dobândită se dezvoltă în timpul curei de tratament cu un regim inadecvat. Situaţii clinice speciale. PAS şi ofloxacină. Pentru pacienţii cu bacili rezistenţi la toţi agenţii din prima linie. Academia Americană de Pediatrie recomandă la copiii cu tuberculoză osteoarticulară. miliara. meningită tuberculoasă sau miliară să primească minimum 12 luni de tratament. Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi prevenită prin aderenţa la principiile unui tratament corect: includerea a cel puţin două medicamente bactericide la care microorganismul este sensibil (în practică. lobectomia sau pneumectomia pot conduce la vindecare. Regimul optim pentru femeile gravide recomandat de CDC este de 9 luni de tratament cu izoniazidă şi rifampicină. în faza iniţială se administrează frecvent patru medicamente) şi verificarea administrării corecte ca ritm. Efectele secundare locale (nodulul ulcerat la locul vaccinării şi limfadenită regională) apar la 1-10% dintre persoanele vaccinate. cu excepţia celor ce sunt supuşi hemodializei. Vaccinarea BCG induce reactivitate la PPD. rifampicina şi pirazinamida pot fi administrate în dozele uzuale în cazurile de insuficienţă renală uşoară până la moderată. Streptomicina este contraindicată.14 Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi fie primară. Vaccinul BCG este recomandat pentru utilizare de rutină la naştere în ţările cu o prevalentă înaltă a TBC precum şi sugarilor cu infecţie HIV asimptomatică. la nou născuţi şi copii mici. doză. Răspunsul tisular local începe la 2. că previne apariţia formelor severe de TBC (meningita.

care nu pot lua izoniazidă în scop profilactic.B.Med. Izoniazidă se administrează într-o doză de 5 mg/kg/zi (până la 300 mg) pentru 6 luni.a II-a în limba română.B. pe rezultatele unui număr mare de studii clinice randomizate. candidaţii pentru profilaxie sunt identificaţi prin testarea cutanată la PPD.. Academia Americană de Pediatrie recomandă o cură de tratament de 9 luni la copii.I. Harisson vol.Saunders Company-1999:3- .77(6). efectul protector se crede că durează toată viaţa. W. ce demonstrează că o cură de 6-12 luni de izoniazidă reduce riscul dezvoltării tuberculozei active la 90% dintre persoanele infectate. În majoritatea cazurilor.Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. În absenţa reinfecţiei. 2003: 917. Bucuresti 1993:1253-1451.B. Această intervenţie se bazează. Schlosberg D. Saunders W.Clinicile medicale ale Americii de nord. Teora ed. Mai recent. 4th Ed.14th ed. controlate placebo.. studii clinice limitate au arătat că profilaxia cu izoniazidă reduce rata tuberculozei şi la persoanele cu dublă infecţie TBC-HIV. Contraindicaţiile profilaxiei cu izoniazidă includ prezenţa bolii hepatice active.Ed. Bibliografie: Bass J.Vol. Chimioterapia profilactică constă în administrarea izoniazidei la persoane cu tuberculoză latentă şi un risc înalt de boală activă.15 şi mai ales contacţilor PPD negativi din focare cu tuberculoză MCR.1102-1126.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful