1

TUBERCULOZA (TBC)
I.DEFINIŢIE .I.1.Din punct de vedere epidemiologic,TBC este o afecţiune infecto-contagioasă, endemică, transmisibilă, cu disjuncţie între infecţie şi boală; fiind cauzată de bacterii aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. Disjuncţia între infecţie şi boală constă în faptul că boala poate apare la distanţă de câţiva ani de infecţie. Infecţia şi îmbolnăvirea în TBC nu sunt superpozabile. Îmbolnăvirea presupune infecţie dar infecţia nu este urmată întotdeauna de îmbolnăvire. Sursele de transmitere a bacililor tuberculoşi sunt doar bolnavii. I.2.Din punct de vedere clinico-evolutiv, este o boală cronică ; evoluând în pusee acut-evolutive, separate de perioade de remisiune; afectează de obicei plămânii, dar <1/3 din cazuri pot avea alte localizări. Dacă este tratată adecvat, TBC cauzată de tulpini chimiosensibile este curabilă în majoritatea cazurilor. Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală la >1/2 din cazuri în decurs de aproximativ 5 ani de zile. I.3.Din punct de vedere imunologic,TBC este o afecţiune care apare frecvent pe teren imunodeprimat. Imunitatea în tuberculoză este mediată celular, este relativă (un episod de îmbolnăvire nu îl exclude pe următorul), de suprainfecţie (persistă cât timp există în organism bacili vii), locală (organ, ţesut, zonă) şi nu sistemică. I.4.Din punct de vedere anatomopatologic, TBC este o boală granulomatoasă care se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative, nodulare, de cazeificare coexistente în acelaşi timp, exemplifică leziuni în diferite stadii evolutive ale bolii). Polimorfismul lezional este explicat prin existenţa unor lungi perioade evolutive active şi de de latenţă care generează apariţia mai multor tipuri anatomoradiologice de leziuni. I.5.Din punct de vedere bacteriologic, TBC este cauzată de bacterii cu parazitism intracelular, cu o structură celulară specială, care le permite să fie protejate de acţiunea radicalilor toxici şi a enzimelor electrolitice produse de macrofag. Această structură este responsabilă pentru permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi pentru ineficienta acţiune bactericidă a majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism. De aceea, TBC se poate vindeca sub tratament corect administrat dar, spre deosebire de alte boli, în tuberculoză, vindecarea lezională nu presupune şi sterilizare lezională (se produce excepţional de rar). I.6.Din punct de vedere socio-economic, tuberculoza este o boală a sărăciei. II.EPIDEMIOLOGIE. TBC nu a fost întotdeauna boala cu răspândirea şi patologia cunoscută astăzi. În unele zone geografice ale globului, a ajuns în urmă cu 400 de ani, iar în altele cu doar câteva decenii (la mijlocul secolului XX). Aceasta discrepanţă a repartiţiei tuberculozei a generat diferenţe în istoria naturală a infecţiei şi bolii tuberculoase prin dezvoltarea unei rezistenţe specifice, înnăscute a diverselor populaţii, respectiv etnii, venite în contact cu bacilii tuberculoşi încă din antichitate (evreii), precum şi susceptibilitatea crescută la boala tuberculoasă a altor populaţii infectate de curând. De aceea, aspectul clinic şi evoluţia tuberculozei variază mult de la o regiune geografică la alta. II.1.Istoric.Cele mai vechi atestări ale tuberculozei datează din paleolitic. Cu mult înainte să fie afectat omul, au fost afectate animalele (Steele J.H., Ranney A.F.). Paleopatologia şi arheologia au demonstrat că, în Egiptul antic, TBC a fost prezentă la oameni datorită leziunilor de spondilită, morb Pott, identificate la mumiile descoperite la Nebevenenef şi datate în jurul anului 2400 î.e.n..Cercetătorii consideră că organismul infectant în acea perioada era varianta bovină a bacilului tuberculos (Zimmerman M.R.). Astăzi, se cunoaşte faptul că bacilul bovin are virulenţă diferită pentru om, bovine, cobai şi iepuri. Când bacilul bovin a infectat omul şi cum a apărut bacilul tuberculos uman nu se ştie dar se presupune că ar fi avut loc o mutaţie faţă de tulpina-mama. Originea bacilului uman în cel bovin este suspectată datorită omologiei cromozomiale cvasicomplete a celor 2 specii cunoscute în prezent ca având virulenţă şi patogenitate diferite pentru om. Primele atestări documentare datează din antichitate; tuberculoza denumită ftizie (phtisis) fiind descrisă, ca o boală consumptivă, de către Hippocrate în jurul anului 460 î.e.n..

animalele bolnave de tbc: în special bovinele care pot răspândi boala prin produsele lor naturale (lapte) sau prin dejecte (urină. etc) Transmiterea infecţiei TBC are loc. o cauză importantă a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut. tuberculoza fiind supranumită “marea ciumă albă”. o Mycobacterium africanum (izolat la o mică parte din cazurile din Africa Centrală şi de Vest).Procesul epidemiologic al TBC. cu sulfolipide şi cord factor între extremităţile libere ale acizilor micolici şi. Prima lucrare în literatura medicală de specialitate. Numele genului a fost dat de Lehmann si Neumann in 1986. micozide. hipoclorit de sodium 0. cobaii din laboratoarele de experienţe. Epidemia tuberculoasă s-a raspândit lent.4 milioane cazuri noi de îmbolnăvire şi 500. Agentul patogen. În pofida descoperirilor de noi agenţi terapeutici şi de noi metode de identificare a tulpinilor de micobacterii. fiind frecvent neutre sau/şi rar pozitive la coloraţia Gram. Primele focare epidemice au apărut pe fondul supraaglomerării aşezărilor urbane şi a generalizării sărăciei în Europa feudală de la sfârşitul secolului al XVII-lea. infecţia HIV fiind cel mai important factor de risc de îmbolnăvire tuberculoasă identificat până în prezent (1. foarte bogat în lipide. capătă aspectul unei boli grave. Virulenţa şi patogenitatea diferă la micobacterii. . de obicei. în Opera Medica de către Sylvius care a identificat tuberculii în plamân sau în alte organe afectate. nesporulată. Când TBC se manifestă pentru prima oara într-o populaţie.5%. îi aparţine medicului englez Benjamin Marten în anul 1720 (“A New Theory of Consumption”). Majoritatea bolnavilor cu TBC pulmonară cavitară elimină zilnic prin spută până la 10 miliarde bacili cu virulenţă păstrată. abcesele şi cavităţile. stratul mijlociu de arabinoman si acizi micolici. luminii solare. My. clorură de var 20%. diseminative. cu dimensiuni cuprinse între 0. la exterior. Un acces de tuse poate determina eliminarea de cca. granule de polifosfaţi si vacuole electronotranslucide. slab aerobă. Mycobacterium este singurul gen al familiei Mycobacteriaceae şi se înrudeşte cu genurile Nocardia. cu evoluţie rapidă spre exitus. Corynebacterium si Rhodococcus. autoclavare) şi a substanţelor antiseptice (vapori de formol la 50 grade C. bacilul Koch. 3000 de asemenea particulare. la acţiunea agenţilor fizici şi chimici datorită hidrofobiei peretelui bacilar.2. citoplasmă cu mezozomi. fistulizate. deschise. cauza unei mici proporţii din cazurile de tuberculoză din ţările în curs de dezvoltare). II. Microorganismele strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot fi: o Mycobacterium bovis (bacilul tuberculozei bovine. pe tot globul. Bacilii tuberculoşi sunt rezistenţi la frig (-180 grade Celsius). de-a lungul vremii. pătrunzând şi în populaţiile “virgine” prin explorare şi colonizare de noi teritorii.5 şi 3µ . cloramină 5-10%. căldurii umede (fierbere. Pot fi omorâţi cu ajutorul razelor ultraviolete. materii fecale) pe calea prafului bacilifer: animalele domestice (câini. Micobacteriile sunt constituite dintr-un nucleu fără membrană proprie. Micobacteriile tuberculoase aparţin familiei Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales. La începutul mileniului al III-lea. căldură uscată. Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt reprezentate de: bolnavii cu tbc pulmonară contagioasă (microscopie +).2 Primele descrieri anatomopatologice ale TBC sunt făcute: in 1679. Peretele celular este constituit din 3 straturi: mureina (peptidoglican). epidemia sindromului de imunodeficienţă câştigate a modificat tipul clasic evolutiv al tuberculozei descris de Grigg. bolnavii cu tbc extrapulmonară cu leziuni active. pe cale aerogenă. Dintre speciile patogene aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. Metoda de coloraţie de elecţie este metoda Ziehl Nielsen care se bazează pe proprietatea de acido-alcoolorezistenţă. ftizia apare ca o epidemie mondială lent progresivă (9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire şi 3.5 milioane decese în anul 2000). prin răspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu TBC pulmonară contagioasă (vectorii infecţiei). agentul cel mai frecvent si important al bolii la om este varianta umană.000 decese prin TBC atribuită HIV în anul 2000). care nu se colorează cu uşurinţă. Infecţiozitatea şi contagiozitatea surselor de infecţie diferă. referitoare la caracterul infecto-contagios al tuberculozei. astăzi. pisici).tuberculosis este o bacterie cu formă de bacil subţire.

diabetul zaharat. Factorii favorizanţi ai îmbolnăvirii sunt: vârsta (prima copilărie. sexul (femeiesc în perioada pubertăţii). 85% dintre infectaţi) şi al nespecificităţii simptomelor în cazul formelor simptomatice. 2 etape importante generate de disjuncţia existentă în tuberculoză între infecţie şi îmbolnăvire: 1. strănut sau vorbire. a II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire. pentru o o o . lehuzia). rămânând astfel nuclei “deshidrataţi” ai picăturilor bacilifere. cu amplificarea şi diversificarea contactelor sociale extrafamiliale. bacteriene). deficitele imune congenitale (timice) sau dobândite (infecţia HIV/SIDA). pubertatea şi adolescenţa). infecţia şi îmbolnãvirea tuberculoasã au o evoluţie ciclicã. imunosupresoare. La specia umanã. particule de spută baciliferă sunt aerosolizate prin tuse. 2. manifeste. colectivităţi închise). tipul constituţional (astenic). o Calea respiratorie: De la sursa de contaminare. prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia sau nu a infecţiei tuberculoase oculte (asimptomatice) sau simptomatice. Calea cutanată sau cutaneomucoasă datorită existenţei de soluţii de continuitate (leziuni de grataj. psihopatiile. Organismul receptor. Dupã expunerea iniţialã (contact intim. pot pătrunde cu uşurinţă în căile aeriene distale (alveole). intimitatea dintre contact (persoană expusă) şi sursă (bolnavul eliminator de bacili). cu formele cunoscute de tuberculoză primară sau secundară (postprimară) sau cu forme de continuitate primosecundare. Prima etapă se referă de fapt la riscul de infecţie şi este influenţată de în principal de către factorii exogeni : tipul sursei de infecţie (cele patent bacilifere cu bK+ la microscopie sunt mult mai contagioase decât cele paucibacilifere cu bK+ doar la cultură). Calea digestivă: prin contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din lapte. De obicei. Ciclul infecţiei tuberculoase poate include. Ele nu pot ajunge în arborele bronşic. plăgi). mediul în care are loc contactul (aglomerări umane. Specia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ rezistentă faţă de îmbolnăvirea TBC. fiind blocate de filtrul nasal. corticosteroizi. Picăturile bacilifere mari (cu diametrul > 10-500 µ ) sau picăturile Flugge pot fi proiectate în jurul bolnavului pe o rază de aprox. infecţia survine dupã o perioadã de 2-10 sãptãmâni (perioada antealergicã) şi poate fi atestată prin pozitivarea testului intradermic la tuberculină. Contaminarea transplacentară. boli anergizante (virale. spaţii neventilate. permanent). rasa (africanii şi asiaticii expuşi la TBC doar în ultimul secol). extrafamilial) şi durata acestuia (contact ocazional. Riscul de infecţie creşte proporţional cu vârsta. întârzierea adresabilităţii la medic şi în stabilirea diagnosticului. tipul contactului (intrafamilial. gradul de infecţiozitate a sursei (spută cu 10 la puterea a 5-a Baar/ml).1 m. tratamente prelungite cu citostatice. Numeroase studii efectuate la contacţii apropiaţi ai bolnavilor de tuberculoză au demonstrat că pacienţii intens baciliferi (spută pozitivă la microscopie) joacă cel mai important rol în răspândirea infecţiei tuberculoase. formând dispersii stabile în atmosferă. boli asociate (silicoza. Datorită caracterului asimptomatic al primoinfecţiei tuberculoase (la aprox.3 Căile de pătrundere ale bK sunt multiple dar cea mai frecventă este cea respiratorie (1 bacil virulent este capabil să inducă infecţia tuberculoasă spre deosebire de infecţia pe cale digestivă care necesită 6000 bacili). etilismul cronic. aceşti pacienţi intens baciliferi prezintă boală pulmonară cavitară sau tuberculoză a tractului respirator (tuberculoză endobronşică sau laringiană) şi produc o spută ce conţine până la 1O5 BAAR / ml. Datorită dimensiunilor mici (<5 µ ). de duratã cu o sursã de infecţie tuberculoasã sau “bombardament” bacilar). la om. fiind influenţat de densitatea surselor de infecţie. stări fiziologice speciale (sarcina. determină. succesiunea fenomenelor morbide urmând o anumitã ordine secvenţialã legatã de vechimea infecţiei şi de reactivitatea gazdei la agresiunea micobacterianã. neoplaziile). Pot însă deveni intens contaminante după evaporarea apei pe care o conţin. Particulele cu dimensiuni mici (nucleosoli) se usucă rapid iar cele cu diametrul < 510 µ pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore. chimiosensibilitatea bacililor tuberculoşi (cei chimiorezistenţi sunt mai puţin virulenţi decât cei chimiosensibili).

la vârsta adultã.m. determinând apariţia celei de a doua etape în evoluţia ciclicã a tuberculozei. dupã o perioadã de latenţã. infecţie urmată de îmbolnăvire în caz de depresie imună conducând imediat* sau la distanţă**. Restul de 90% dintre infectaţi prezintã la nivelul leziunilor reziduale bacili în stare de latenţã continuã. şomaj. pentru a creşte la puberi şi adolescenţi. Sediul leziunilor poate fi pulmonar sau extrapulmonar (seroase.tuberculosis au «şansa » de a se îmbolnãvi prin tuberculozã în decursul întregii lor vieţi.3. de rezistenţa imună. în contextul scãderii rezistenţei organismului. Astfel. boli asociate în relaţie de sintropism cu TBC (frecvenţă mai> decât indică legile hazardului): silicoza. Dacã primoinfecţiile tuberculoase la seronegativii HIV sunt preponderent benigne. Aproximativ 10% din persoanele infectate cu My. în primii 2 ani de la virajul tuberculinic. cu infectarea de noi contacţi. Leziunile reziduale pot încarcera bacili tuberculoşi în repaus metabolic capabili de remultiplicare. noncomplianţă) pot acţiona asupra terenului populaţiei receptive. Primoinfecţia tuberculoasã odatã realizatã la imunodeprimaţii HIV are aspecte clinicoevolutive particulare. primoinfecţiile tuberculoase apãrute în contextul infecţiei HIV diferã de cele clasice ca poartã de intrare (proporţia primoinfecţiilor digestice este mai mare la seropozitivi întrucât nu este necesar un inocul bacilar de 5000 de germeni ca la seronegativii HIV) şi ca tendinţã evolutivã. ganglioni periferici. A doua etapă (de la infecţie la boală) se referă la riscul de îmbolnăvire a persoanelor deja infectate cu bacili tuberculoşi şi este influenţată. în mod particular. II. la transformarea infecţiei în îmbolnăvire (*TBC primară şi **TBC secundară). reinfecţiile sunt posibile şi pot fi frecvente în contextul ofertei de bacili. scad la copii cu vârsta cuprinsã între 5 şi 12 ani. considerându-se cã persoanele dublu infectate HIV-bK au şansã 100% de îmbolnãvire în decursul vieţii lor. ciclul natural de infecţie al tuberculozei se autoîntreţine. vârsta la care se produce primoinfecţia tbc. Variabilitatea receptivităţii individuale face ca efectul unei expuneri potenţial generatoare de infecţie să capete diferite aspecte: 1. Îmbolnãvirile precoce reprezintã 5% din totalul primoinfecţiilor şi apar. . oase şi articulaţii. nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular. Factorii de mediu extern socio-economici (inclusiv profesionali: expunere cronică profesională în ambulatorii TBC. înainte de detectare. 3. absenţa infecţiei tuberculoase prin eliminarea sau distrugerea germenilor înainte de multiplicarea lor în ţesuturi şi amorsarea reacţiilor immune. infecţie prezentă dar asimptomatică (primoinfecţie TBC ocultă) prin apărare imună eficientă care elimină riscul transformării infecţiei în îmbolnăvire.d. Fazele avansate de imunodepresie indusã de HIV determinã o exagerare a riscului de infecţie tuberculoasã. Mycobacterium tuberculosis chimiorezistent nu are virulenţã atenuantã. respectiv tuberculoza secundarã sau ftizia izolatã de organ (frecvent cu localizare pulmonarã). Acest tip presupune o apărare nativă eficientă (neimunologică) şi este atestată prin negativitatea testului tuberculinic. infecţia HIV/SIDA. dupã o lungã perioadã de latenţã (aproximativ 10 ani de la primoinfecţie).a. riscul de îmbolnãvire este de 8-10% pe an de viaţã.4 fiecare sursă de infecţie tuberculoasă pozitivă la microscopie. Riscul de îmbolnãvire şi severitatea îmbolnãvirilor sunt maxime la copiii 0-3 ani. psihopatiile. doi sau trei contacţi infectaţi care pot prezenta îmbolnăvire ulterioară . Astfel. 2. Istoria naturalã a TBC la infectaţii HIV/SIDA a fost modificatã profund de imunosupresia progresivã şi ireversibilã indusã de HIV deoarece: un inocul bacilar redus sau o expunere de scurtã duratã sunt suficiente pentru infectarea cu bacil Koch a seropozitivilor HIV. în lipsa chimioprofilaxiei. 5% din aceştia având îmbolnãviri precoce (3-5 ani) iar restul îmbolnãviri tardive.). riscul de recãdere a tuberculozei este de 30 de ori mai mare la seropozitivii HIV faţã de imunocompetenţi. modificându-i rezistenţa faţă de infecţia şi îmbolnăvirea tbc.Istoria naturală a TBC. ulcerul gastroduodenal.profesorii şi periclitate navetism. progreseazã rapid spre forma patentã de îmbolnãvire. grupe profesionale periclitante ex. diabetul zaharat. în special. cum ar fi: susceptibilitatea nativă individuală la boală. ş. infecţia tuberculoasã. piele. etilismul cronic. homeless) şi socioculturali (igienă deficitară. Riscul de îmbolnăvire depinde de factori endogeni.

virulenţă atenuată). cu parazitism intracelular şi gazda umană începe atunci când sunt inhalate particulele infectante cu diametrul <=5µ . tuberculosis poate supravieţui acţiunii litice a macrofagelor activate de γ IFN. cu inocul bacilar mic. pe când altele pot suferi o evoluţie ulterioară spre cazeificare şi extindere.5 autolimitative.PATOGENIE şi IMUNITATE. fie macrofagele gazdei limitează multiplicarea bacilară prin producţia de enzime proteolitice şi citokine. celule epitelioide (diferenţiate din macrofage sub influenţa fosfatidelor). spontan regresive (în absenţa tratamentului). cu generalizare. pH-ul scăzut şi alţi factori. următoarele straturi de celule dispuse în palisadă: celule gigante provenite prin contopirea celulelor epitelioide. tuberculosis: o reacţie de distrugere tisulară şi o reacţie de activare a macrofagelor. cel puţin temporar. Interacţiunea între agentul patogen. care conferă rezistenţă la acţiunea complementului şi a radicalilor liberi ai fagocitelor. Starea de rezistenţă naturală rezultă din calitatea macrofagelor activate şi cantitatea şi calitatea inoculului bacilar (număr redus. Reinfecţia unui individ infectat anterior. .3 săptămâni de la contactul infectant. el poate precede momentul contaminãrii cu HIV şi pe cel al seroconversiei HIV şi se amplificã proporţional cu deteriorarea imunitãţii mediate celular indusã de HIV. Leziunea are aspect clasic. fie bacilii încep să se multiplice. având centru cazeos şi. La majoritatea indivizilor infectaţi. Şi în primoinfecţia clasicã tuberculoasã existã tendinţa la diseminare limfohematogenã. Când infecţia este dobîndită la pubertate. III. care conţin bacili virulenţi proveniţi de la sursa de infecţie. unele leziuni tuberculoase se pot vindeca prin fibroză şi calcificare. Deşi My. Astfel. După 2-4 săptămâni de la infecţie se dezvoltă două reacţii suplimentare ale gazdei la acţiunea My. Dacă bacilii se multiplică. există o şansă mai crescută ca sistemul imun să o limiteze. frecvent contagioasă. Echilibrul între activitatea bactericidă a macrofagului alveolar şi virulenţa bacilului Koch este corelat probabil cu existenţa peretelui celular bacterian bogat în lipide şi a capsulei sale glicolipidice. pot apare formele primosecundare descrise de Aschoff. My. la seropozitivii HIV ele au tendinţã la diseminare limfohematogenã. Foliculul Koester se constituie după aprox. care este. Monocitele neactivate. ce determină forma de tuberculoză ce se va instala ulterior. creşterea sa este inhibată în acest mediu necrotic de către presiunea parţială scăzută a oxigenului. IV. În timp ce majoritatea bacililor inhalaţi sunt reţinuţi în căile aeriene superioare sau sunt expulzaţi de către celulele ciliate ale mucoasei bronşice. iau naştere leziuni granulomatoase (tuberculii).tuberculosis. Aceste stadii iniţiale ale infecţiei sunt de obicei asimptomatice. La acest nivel. mãduvei osoase dar aceste leziuni diseminative sunt spontan şi rapid regresive. În stadiul iniţial al interacţiunii gazdă-bacterie. devine posibilă în ţările cu endemie crescută a tuberculozei. cu mai mulţi nuclei dispuşi la periferie ca o piatră a unui inel (celule Langhans). la periferie. din interior spre periferie. spre deosebire de cea primară. creşterea lor determină rapid distrugerea macrofagului. macrofagele alveolare activate nespecific fagocitează bacilii. cu evoluţie letalã în absenţa tratamentului antituberculos. limfocite (sensibilizate la tuberculoproteinele micobacteriene) şi. Deşi ambele reacţii pot inhiba creşterea micobacteriilor. „în cocardă”.STADIALIZAREA TBC. există un echilibru între ele. atrase din curentul sanguin la locul respectiv de către factori chemotactici diverşi. Aceste leziuni sunt alcătuite din limfocite şi macrofage activate. o parte dintre ei (de obicei <10%) ajung în căile respiratorii distale (alveole). Riscul de îmbolnãvire TBC se manifestã precoce în evoluţia infecţiei cu HIV. Ea poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. de obicei nu este transmisibilă. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta < 4 ani. ca de exemplu celulele epiteloide şi celulele gigante. riscul de îmbolnăvire este crescut în primii 2 ani după infecţie. Când infecţia este dobândită la o vârstă mai mare. Deşi această formă este frecvent severă şi diseminată. la nivelul ficatului. macrofage şi monocite în „coroană”. Numărul de bacili invadanţi este de asemenea important. Odată cu dezvoltarea imunităţii specifice şi acumularea unui număr mare de macrofage activate la sediul leziunii primare. fagocitează bacilii eliberaţi din macrofagele lizate. Bacilii tuberculoşi dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce tuberculoza secundară.

2/3 dintre bolnavii sidaici pot prezenta forme diseminative de TBC. definind poziţia oricãrui individ al unei populaţii umane în raport cu infecţia sau îmbolnãvirea TBC. care este în mod curent singurul test ce detectează cu fidelitate infecţia cu My. extrapulmonarã sau mixtã (cu localizãri multiple). Materialul cazeos lichefiat. V. a priori. Aceste leziuni „vindecate" din perspectivă radiologică nu sunt sterilizate. tuberculosis la persoanele asimptomatice. Acest tip patologic de reactivitate a gazdei este evidenţiat de către testul cutanat la PPD. tuberculoza primarã ca fiind apanajul copilãriei. care induc protecţie prin producţia de limfokine. un numãr crescut apar la adolescenţi şi la adulţi. forme extrapulmonare. materialul necrotic capătă un aspect de brânză moale (necroză cazeoasă) unde pot rămâne bacili viabili dormanţi în interiorul macrofagelor sau în materialul necrotic. reacţia de activare a macrofagelor este slabă şi creşterea micobacteriilor poate fi inhibată doar prin intensificarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată. în regiunile geografice ale globului unde existã un risc crescut de infecţie TBC (> 1%). clasificarea recentã adoptatã în SUA de American Thoracic Society se bazeazã atât pe criterii epidemiologice. Leziunile rezultate pot suferi aceeaşi evoluţie ca cea a leziunilor pulmonare. Aprox.Cu utilitate operaţionalã maximã. În stadiile precoce ale infecţiei. formându-se caverne. Pereţii bronşici. timp de mai mulţi ani sau pentru toată durata vieţii pacientului. adenita tuberculoasă). majoritatea primoinfecţiilor tuberculoase apãreau la copii. datele de literaturã considerã. meningo-encefalită). în acest loc. Deoarece în perioada dintre cele 2 rãzboaie mondiale. ele proliferează şi produc citokine.CLASIFICAREA TBC. de la care vor disemina. V. meningită. sau cu localizare mixtă (pulmonară şi extrapulmonară: de ex. Prin extindere. Aceastã situaţie este caracteristicã şi în anii ’90. La majoritatea indivizilor infectaţi. Aceste forme primo-secundare de tuberculozã au fost raportate iniţial la vârsta pubertãţii. este drenat prin bronhii. cu o imunitate naturală slab dezvoltată. precum si vasele sanguine adiacente. fiind consecinţa unei infecţii recente deşi tabloul clinicoradiologic sugereazã o TBC secundarã. tuberculosis. macrofagele locale sunt activate atunci când antigenele bacilare procesate (decodificate) de către macrofage stimulează eliberarea de către limfocitele T a interferonului γ (γ IFN) şi a altor limfokine. Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV. În centrul leziunii granulomatoase.2. Aceste celule se aglomerează în jurul centrului leziunii şi neutralizează eficient bacilii tuberculoşi fără a cauza distrugere tisulară ulterioară. care fagocitează direct bacilii tuberculoşi si limfocitele T. ceea ce conduce la distrugere tisulară. spre alte organe şi ţesuturi.Clasificarea ciclică presupune un stadiu primar de primoinfecţie şi unul secundar de boalã (ftizia) definite în raport cu momentul infecţie/boalã. de cãtre Aschoff. în raportarea cazului de tuberculozã. pe căi limfo-hematogene. Simultan cu apariţia imunităţii. se pot calcifica mai târziu sau pot constitui sediul reactivărilor in situ ulterioare. diseminarea limfohematogenă poate induce apariţia formelor severe de tuberculoză (miliară. Două tipuri de celule sunt esenţiale: macrofagele. Bacilii tuberculoşi se pot multiplica în mod optim în pereţii cavernelor şi pot fi eliminaţi prin căile aeriene în mediul înconjurător. cu evoluţie fatală. ţesuturile înconjurătoare sunt lezate progresiv prin cazeificare.1. V. Deşi TBC copilului continuã sã fie exclusiv o TBC primarã. pe „ruinele” calcificate ale complexului primar (complexul Ranke). ce conţine un număr mare de bacili. V.Clasificarea în raport cu organul afectat divide TBC în pulmonarã. deşi majoritatea lor tind să se vindece. . sunt invadaţi şi distruşi.3. Doar la copiii mici.6 Imunitatea mediată celular are rol critic în stadiul precoce. Precizarea sediului leziunilor şi evaluarea bacteriologicã au o importanţã deosebitã în alegerea regimului terapeutic antituberculos. Ele pot persista în parenchimul pulmonar şi/sau ganglionii limfatici hilari. ce sunt atrase la locul în care s-a efectuat testul cutanat. se dezvoltă şi hipersensibilitatea de tip întârziat. bacilii sunt transportaţi de obicei de către macrofage spre ganglionii limfatici regionali. prin intermediul sputei expectorate. Mecanismele celulare responsabile de reactivitatea la PPD sunt legate în principal de prezenţa limfocitelor CD4+ sensibilizate anterior. mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de TBC erau localizate la nivel pulmonar. conferă doar o protecţie parţială împotriva My. cât şi clinico-radiologice. Într-o minoritate de cazuri.

Examenul bacteriologic poate fi pozitiv în 1/3 din cazuri (culturi pozitive). Afectul primar (leziunea iniţială) poate creşte în dimensiuni. subdiagnosticate frecvent. cu alurã evolutivã benignã sub tratament. anorexie. alurã acutã. o concentraţie de glucoza normală sau scăzută. astenie şi scădere ponderală. ca în cazul celor cu cu infecţie HIV. Dacă adenopatia este evidentă radiografic. Primoinfecţia cu complicaţii benigne apare frecvent la sugar şi copilul mic. porţiunea sa centrală se necrozează si apare caverna (tuberculoză primară progresivă sau tuberculoză primosecundară). Lichidul are culoare gălbuie şi uneori este hemoragie. VI. durere toracică cu caracter pleuritic şi dispnee. Leziunea primară ia naştere după infecţie este de obicei periferică şi se asociază cu limfadenopatie hilară sau paratraheală datorită diseminării bacililor din parenchimul pulmonar prin intermediul vaselor limfatice (complexul primar Ranke). Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare gălbuie. categorie diagnosticã aparte etichetatã în practica medicalã ca “forme grave de tuberculozã la copil” (miliara. Afectarea pleurală este frecventă în tuberculoza primară şi se datorează pătrunderii unui număr mic de bacili în spaţiul pleural. afectul primar cu sediu parenchimatos este arareori detectat pe radiografia toracică (40%).2 şi limfocite detectabile (>75%). Radiografia toracică evi denţiază revărsatul şi. poate trece neobservat dispărând spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febră. Prognosticul acestor forme grave de îmbolnãvire poate fi nefavorabil. Unele îmbolnãviri au. Majoritatea primoinfecţiilor survenite la persoanele seronegative HIV sunt oculte (85-95%). meningoencefalita şi formele cazeos-extensive: pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasã).1. malnutritie. Evoluţia este spontan regresivã spre vindecare prin calcificarea leziunilor. ce seamănă cu seminţele de mei (astfel se explică termenul de miliarie atribuit de către anatomopatologii secolului al XIX-lea). reprezintã primoinfecţii cu complicaţii grave. Această formă răspunde favorabil la chimioterapie şi. în convalescenţă după rujeolă sau alte boli infecto-contagioase ale copilăriei. În cazurile severe. se poate rezolva spontan. fiind de cele mai multe ori stabilit retrospectiv. fiind întâlnite mai ales la copiii peste 3 ani. căt şi prin reactivarea unui focar tbc vechi provenit din diseminare hematogenă. Manifestările clinice sunt nespecifice si polimorfe. primoinfecţia tuberculoasă poate progresa rapid spre boala manifestă complicată.7 VI. în funcţie de nivelul de reactivitate revărsatul poate fi mic. La copiii cu defecte imunitare.Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi. Primoinfecţia manifestã simplã presupune identificarea radiologicã a complexului primar şi absenţa unor complicaţii locale sau la distanţã. în mai puţin de o treime din cazuri. În ţările cu prevalenţă înaltă a TBC. cu diametru de 1-2 mm. In majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febră. depinzând de localizarea predominantă a afectării. leziunea primară creşte rapid în dimensiuni. proces lent care are o duratã medie de 3-5 ani. această formă de boală se întâlneşte frecvent la copii şi este localizată adeseori în câmpurile pulmonare mijlocii şi inferioare. diagnosticul este stabilit a posteriori.) pot dezvolta tuberculoză miliară şi / sau meningită tuberculoasă. Uneori pacientul prezintă atât tuse şi alte simptome respiratorii datorate afectării pulmonare. evoluând în diferite moduri.FORME CLINICE. splenomegalia şi limfadenopatia. VI. Semnele fizice includ hepatomegalia. transpiraţii nocturne. Adesori. dupã calcificare. cât şi simptome abdominale. Semnele fizice sunt cele ale revărsatului pleural: matitate la percuţie şi absenţa murmurului vezicular. uneori. mai ales la copiii 0-3 ani nevaccinaţi BCG. Pentru a stabili natura revărsatului este necesară efectuarea toraco centezei. se manifestã prin complicaţii locale asociate complexului primar. mai indică şi prezenţa unei leziuni parenchimatoase. Examenul oftalmologic . Este un exsudat.Tuberculoza miliară poate apare atât în continuitatea unei primoinfecţii tuberculoase. Diagnosticul se bazeazã pe surprinderea virajului tuberculinic la copiii nevaccinaţi BCG sau prin salt tuberculinic la cei vaccinaţi. un pH în general < 7. prin identificarea radiologicã a leziunilor calcificate la nivelul elementelor complexului primar. Puncţiabiopsie pleurală este frecvent necesară pentru diagnostic şi relevă prezenţa granuloamelor în 75% din cazuri.2. cu o concentraţie a proteinelor ce depăşeşte 50% din concentraţia proteinelor serice. adenopatia traheobronşică se poate complica iar diseminările limfohematogene pot induce apariţia miliarei. cu letalitate crescutã.

este tuberculoza miliară criptică.8 poate releva la examenul fund de ochi. survine foarte rar şi se datorează diseminării hematogene masive a bacililor tuberculoşi. Arareori . cunoscută şi sub denumirile de TBC de tip adult. anemie şi. Mai pot fi afectat şi segmentul superioar ale lobilor inferiori (segmentul Fowler). Totuşi. Examenul bacteriologic este arareori pozitiv. Radiografiile toracice evidenţiază frecvent o imagine reticulonodulară miliară (vizibilă cu mai mare uşurinţă pe un film realizat cu raze „moi"). patognomonici pentru TBC miliară. anorexie. tractul urogenital. Pleurezia tuberculoasă exudativă sau empiemul tuberculos pot apare în evoluţia TBC pulmonare secundare ca rezultat ai rupturii unei caverne cu eliberarea unui număr mare de bacili în spaţiul pleural sau prin eliminarea de cazeum şi aer printr-o fistulă bronhopleurală cu punct de pornire de la o leziune pulmonară. radiografia toracică indicând prezenţa pio-pneumotoraxului (epanşament pleural cu nivel hidroaeric). diseminările bronhogene determinând leziuni satelite în interiorul plămânilor. meningele şi peritoneul. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar un indice înalt de suspiciune. afectează : ganglionii limfatici. Boala extensivă poate produce dispnee şi . Gradul afectării parenchimului pulmonar variază în limite largi. Dacă diagnosticul nu este stabilit la timp şi tratamentul nu este prompt administrat. prezenţa tuberculilor coroidieni. Empiemul tuberculos incorect tratat medico-chirurgical poate duce la fibrotorax pleurogen cu disfuncţie respiratorie restrictivă.Tuberculoza secundară. în majoritatea cazurilor apare tusea iniţial seacă şi apoi productivă. simptomele şi semnele sunt frecvent nespecifice şi insidioase. boala rezultă din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori. sindromul detresei respiratorii a adultului (ARDS). dar mai poate fi o consecinţă a suprasolicitării musculare datorate tusei persistente. caracterizată prin febră uşoară intermitentă. Frecvent prezenţa sputei striate cu sânge (spute hemoptoice) sau hemoptizia pot alarma bolnavul.Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei. în final. constând în principal din febră. în zonele cu caverne mari. tuberculoză de reactivare. După formarea cavernelor. Tuberculoza miliară areactivă. meningită care precede decesul. . Mulţi pacienţi nu au modificări detectabile la examenul fizic toracic. granuloamele evidenţiânduse în piesele de biopsie hepatică sau din măduva osoasă. Testul la PPD poate fi negativ în 50% din cazuri. apar paloarea şi hipocratismul digital. negranulomatoase („areactive"). în 30% din cazuri. de la mici infiltrate. scădere în greutate. O formă clinică rară. dar reactivitatea se modifică după 2 luni de chimioterapie antituberculoasă. ocazional. alterarea stării generale şi astenie. Pancitopenia este frecventă în această formă de boală letală. VI. Tuberculoza ganglionară debutează cu roşeaţă. Astfel. oasele şi articulaţiile.3. VI. întâlnită la vârstnici. cazeoase ulcerate până la boala fibrocazeoasăcavitară extensivă. S-a mai descris hiponatremie datorată sindromului de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). Durerea toracică cu caracter pleuritic apare uneori la pacienţi cu leziuni parenchimatoase subpleurale. mai ales printre infectaţii cu HIV. Lavajul bronhiololaveolar si biopsia transbronşică au o probabilitate mai mare de obţinere a confirmării bacteriologice. Modificările hematologice cele mai frecvente includ anemia uşoară si leucocitoza. La începutul evoluţiei bolii. conţinutul necrotic lichefiat este eliminat prin intermediul bronhiilor de drenaj în arborele bronşic. tumefiere dureroasă şi fistulizare la ganglionilor limfatici. unde concentraţia înaltă de oxigen favorizează creşterea micobacteriilor. în unele cazuri.4. empiemul se poate asocia cu pneumotorax. Diagnosticul este precizat postmortem prin evidenţierea de multiple leziuni necrotice. Manifestările sistemice includ febra (frecvent subfebrilitate cu caracter intermitent) şi scăderea în greutate. transpiraţii nocturne. tuberculoza extrapul monară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut. miliara poate fi letală (îndeosebi forma asfixică descrisă de Graves). se pot ausculta raluri ronflante datorate obstrucţiei bronsice parţiale şi un suflu amforic clasic. Tuberculoza ganglionară (limfadenita tuberculoasă) este una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale TBC extrapulmonare (fiind demonstrată în mai mult de 25% din cazuri). la laziuni nodulare. cu evoluţie cronică. Semnele fizice sunt de utilitate restrânsă în tuberculoza pulmonară. ce pot în schimb să evolueze spre cavitaţie. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii seropozitivi HIV. pleura. o formă acută septicemică.

CT sau RMN relevă leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast. Tuberculoza genitourinară reprezintă 15% din totalitatea cazurilor de TBC extrapulmonară. Culturile din LCR sunt pozitive în aprox. culturile bK fiind pozitive în 70-80% din cazuri. calcificările pot fi vizibile pe radiografia toracică standard şi pe tomografiile toracice computerizate. Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor cervicale include şi neoplazii ca limfoamele şi carcinoamele metastatice . mulţi pacienţi pot fi asimptomatici. totuşi în 25% dintre cazurile tratate pot apare sechele neurologice. Tuberculoza genitală este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbaţi. poate preveni constricţia. senzoriu alterat si redoare de ceafă. în asociere cu tuberculostaticele. mai ales în cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescută. hematuria şi durerea în flanc sunt manifestări frecvente. Apariţia simptomelor sistemice este restrânsă de obicei la pacienţii infectaţi cu HIV. pe când biopsia are rezultate superioare. mai ales la bolnavii SIDA. Revărsatul hemoragic este frecvent. Culturile bK efectuate din lichid pot fi pozitive în 30% din cazuri. dar apare şi la adulţi. Apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. Dacă nu este diagnosticată şi tratată precoce. boala pulmonară concomitentă putând fi prezentă sau absentă. Tuberculoza sistemului nervos central este responsabilă pentru aproximativ 5% dintre localizările extrapulmonare ale TBC. poate induce infertilitate. fiind descrisă la pacienţii cu SIDA. uneori. o concentraţie scăzută a glucozei şi clorurilor. pe radiografia toracică există context evocator de TBC (sechele sau miliară). fotofobie. reactivării unui focar tbc latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent. Chiar tratată. revărsatul pericardic este discret. Examenul histologic din cupa bioptică indică leziuni granulomatoase specifice. afectează preferenţial epididimul. BAAR pot fi vizualizaţi pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR (văl) în doar 20% din cazuri. meningita tuberculoasă este întotdeauna fatală. Este întâlnită frecvent la copiii mici. Tuberculoza vertebrală (morbul Pott sau spondilita tuberculoasă) implică frecvent doi sau mai mulţi corpi vertebrali adiacenţi. În majoritatea cazurilor. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari în particular) este o manifestare frecventă. Debutul bolii poate fi insidios. o concentraţie a proteinelor de 100-800 mg/dl.80% din cazuri. Mai pot apărea orhita şi prostatita. Patogenia este legată de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiacenţi. Tuberculoza osteoarticulară este rară. O cură scurtă de glucocorticoizi. Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile intervertebrale. Această boală răspunde la chimioterapie. Evoluţia este trenantă (1-2 săptămâni) spre deosebire de cea a meningitei bacteriene. La femei. În numeroase cazuri. durere retrostemală surdă şi frecătură pericardică. Îngroşarea pericardului. boala fiind descoperită tardiv după apariţia leziunilor distructive severe renale. Bacilii tuberculoşi pot fi evidenţiaţi microscopic în 50% din cazuri. pot apărea complicaţii de tipul pericarditei constrictive cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică. disuria. localizarea tuberculozei vertebrale este frecventă la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare. producând o formaţiune tumorală uşor dureroasă ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Întrucât se datorează de obicei diseminării hematogene din etapă postprimară. Puncţia lombară este metoda principală de diagnostic pozitiv. se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu. Polakiuria. dar pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia.9 cel mai frecvent în regiunea cervicală şi supraclaviculară. coxofemurale şi tibiofemurale. În lipsa tratamentului. Meningita tuberculoasă apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare. La bărbaţi. La copii. examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) evidenţiind predominanţa limfocitelor. Hidrocefalia la copilul mic este frecventă. Tuberculomul cerebral. Pericardita tuberculoasă apare datorită progresiunii directe a unui focar de tbc primar în interiorul pericardului. poate implica orice porţiune a tractului genitourinar. Diagnosticul de cerctitudine necesită efectuarea biopsiei. Glucocorticoizii sunt un adjuvant util al chimioterapiei. provoacând crize epileptice şi semne de focar. manifestare extrem de rară a tuberculozei. Debutul poate fi subacut sau acut cu febră. fibroza şi. boala este de obicei fatală. sau datorită rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarhanoidian. Investigaţiile imagistice (CT si RMN) pot evidenţia hidrocefalia şi opacifierea anormală a ventriculilor bazali sau ependimului. simptomele cardiovasculare şi semnele de tamponadă cardiacă putând apărea rar. Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie chirurgicală. cu cefalee şi tulburări mentale şi pareză de nervi cranieni sau acut cu somnolenţă. Totuşi. în . piuria „sterilă”.

leziunile miliare şi eritemul nodos. dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale. cu însămânţate directă. Diagnosticul bacteriologic de certitudine depinde de izolarea şi identificarea bacililor tuberculoşi în cultură. Durerea abdominală. deşi diagnosticul diferenţial include alte infecţii şi tumori. diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic şi/sau bacteriologic prin culturi pozitive din probele prelevate intraoperator. preferabil recoltate dimineaţa. pentru efectuarea frotiului pentru BAAR şi a culturilor. Având în vedere că în majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical. VII. au creştere lentă. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascită poate creşte sensibilitatea. era incriminată ingestia de lapte provenit de la vaci cu TBC bovină. uneori similară celei asociate cu apendicita. transpiraţii profuze nocturne. Tuberculoza osteoarticulară răspunde la chimioterapie antituberculoasă.Diagnosticul clinic prezumtiv este bazat de obicei pe prezenţa tusei cronice productive (>3 săptămâni) asociată sau nu cu sindrom de impregnare bacilară (emaciere. O complicaţie catastrofală a morbului Pott este paraplegia secundară unei leziuni care comprimă măduva. Sensibilitatea frotiului direct şi a culturilor este relativ scăzută. pot fi necesare 4-8 săptămâni . este standardizată şi permite mai puţine erori. Puncţia aspirativă a abcesului sau biopsia osoasă confirmă etiologia tuberculoasă. Parapareza datorată unui abces mare este o urgenţă chirurgicală necesitând drenarea abcesului. Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucrează un număr mare de probe diagnostice utilizează coloraţia auramină-rodamină.Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat fie prin ingerarea sputei bacilifere. scrofuloza.Diagnosticul bacteriologic reprezintă criteriu de diagnostic pozitiv prin identificarea bacililor acidoalcoolorezistenţi (BAAR) la examenul microscopic din produsul biologic recoltat (sputa expectorată). Tuberculoza primară poate debuta prin corioretinită. Coexistenţa cirozei la pacienţii cu peritonită TBC poate complica diagnosticul. lupusul vulgar. În trecut. caşexie. astenie fizică). tuberculosis. sindroamele subocluzive şi palparea unei formaţiuni abdominale sunt manifestări frecvente la debut. Această boală extrem de rară afectează ficatul. La nivelul nazofaringelui. Prezenţa durerilor abdominale nespecifice. tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener.. probele trebuie inoculate într-un mediu cu ou sau pe bază de agar (de ex. manifestându-se prin semnele insuficienţei corticosuprarenaliene. De aceea. fie diseminării hematogene. fie prin diseminare hematogenă. Otita tuberculoasă este rară si se manifestă prin pierderea auzului. diareea. uveită. Ulceraţiile intestinale pot simula boala Crohn.2. Tomografia computerizată (CT) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) relevă leziunea caracteristică şi sugerează etiologia acesteia. otoree şi perforaţia membranei timpanice. inclusiv My. VII. ganglionii limfatici şi diverse alte organe. scăderea ponderală şi transpiraţiile nocturne sunt. mediul solid Lowenstein-Jensen sau mediul lichid Middlebrook 7H10) şi incubate la 37°C în atmosferă de CO2 5%. Fistulele anale trebuie să conducă la o evaluare în vederea detectării tuberculozei rectale. Paracenteza evidenţiază un lichid ascitic de tip exsudat. Tuberculoza cutanată include în cadrul infecţiei primare (datorată inoculării directe) abcesele şi ulcerele cronice. La pacienţii cu suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză pulmonară trebuie furnizate laboratorului trei probe de spută. sindrom subfebril prelungit. Ziehl-Nielsen. deoarece culturile sunt de obicei pozitive şi modificările histologice sunt foarte caracteristice. cu un conţinut ridicat de proteine si limfocitoză.1. dar cazurile severe necesită şi tratament chirurgical. Febra. panoftalmie şi conjunctivită flictenulară. Localizările frecvent implicate sunt: ileonul terminal si cecul. VII. splina. Metoda mai tradiţională-examenul prin microscopie optică a probelor colorate prin coloraţia Kinyoun sau cu fucsină bazică. Tuberculoza corticosuprarenaliană este o manifestare a TBC avansate. Tuberculoza gastrointestinală. Peritonita tuberculoasă este secundară fie diseminării directe a bacililor tuberculoşi de la nivelul ganglionilor limfatici fistulizaţi sau a unor organe intraabdominale perforate.10 timp ce la adulţi sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare şi lombare superioare. frecvente. În general debutul TBC este insidios şi nespecific. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii. a febrei şi ascitei trebuie să crească suspiciunea de peritonită tuberculoasă.CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV. Tuberculoza congenitală se datorează transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoşi către făt sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. de asemenea.

Există 2 contexte de valorificare diagnostică a testului tuberculinic pozitiv: virajul (modificarea reacţiei negative în pozitivă) şi saltul tuberculinic (intensificarea reacţiei pozitive prin creşterea diametrului induraţiei dermice cu >=10 mm). Metoda de testare intradermică este Mantoux. LCR pentru meningita tuberculoasă. infecţie HIV/SIDA. cu un timp mediu de obţinere a rezultatelor de 3 săptămâni. sau prezintă o recădere după încheierea tratamentului. imunosupresoare). un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei primare în cazurile cu vaccinare BCG atestată prin cicatrice vaccinală. citostatice. malnutriţi. produsul patologic pentru determinările bacteriologice poate fi obţinut prin tubaj gastric matinal sau prin aspirat bronşic. în testarea indirectă pe mediu solid. Rezultatele sunt obţinute cel mai rapid prin testarea directă a sensibilităţii pe mediu lichid.5. Pentru diagnosticul tuberculozei primare la copii.. Reacţiile fals-negative sunt frecvente la pacienţii imunodeprimaţi (neoplazii. conform criteriilor CDC. biopsia şi culturile efectuate din măduva osoasă şi din ficat pentru tuberculoza diseminată (miliară). Suspiciunea iniţială de tuberculoză pulmonară este frecvent bazată pe sindromul de impregnare bacilară asociat cu aspectul anormal al radiografiei toracice. Reacţiile sunt citite la 48-72 ore. VII.Intradermoreacţia la tuberculină (PPD) este cel mai utilizat test de depistare a infecţiei tuberculoase.Diagnosticul biologic.Diagnosticul radiologic. precum şi la cei cu tuberculoză extensivă. urmărindu-se diametrul transvers al induratiei dermice în milimetri. VII. cu detectarea radiometrică a creşterii (de ex. să dezvolte tuberculoză. . Utilizarea mediilor lichide. Hemoculturile din sângele centrifugat al pacienţilor cu SIDA şi suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză trebuie efectuate sistematic. cu polimorfism lezional (infiltrate şi caverne). lichid pleura! şi fragmente bioptice pentru pleurezie). de amplificare a răspunsului cutanat. dacă diametrul induraţiei >= 5 mm. Fibrobronhoscopia permite vizualizarea fistululelor traheobronşice din tuberculoza primară manifestă şi.3. care. Astfel. diametrul eritemului nu se ia în consideraţie. rezultatele pot să nu fie disponibile 8 săptămâni sau mai mult. a pigmentaţiei şi a morfologiei coloniilor (eugonice sau disgonice). Aceste metode noi au scăzut timpul necesar pentru izolarea şi stabilirea tipului micobacterian de la 2 luni la 2-3 săptămâni.. reactivitatea la PPD poate diminua în timp. BACTEC-460) şi identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici. dar poate fi reactivată prin efect booster (al doilea test cutanat. în acelaşi timp permite şi tratamentul chirurgical al granuloamelor. au înlocuit metodele tradiţionale de izolare pe medii solide şi de identificare prin teste biochimice. în plus faţă de probele prelevate din localizările implicate (de ex. Testarea sensibilităţii poate fi efectuată direct (utilizând proba clinică) sau indirect (pe culturi micobacteriene). Tipul de micobacterie poate fi identificat pe baza timpului de creştere. tratamente prelungite cu glucocorticoizi.Proceduri diagnostice suplimentare.4. frecvent. administrat la o săptămână sau mai mult după primul. Pentru persoanele care efectuează o testare cutanată periodică la PPD este important de respectat un interval de aprox. dacă este cu adevărat infectat. La unele persoane vaccinate BCG. Testarea sensibilităţii la medicamentele antituberculoase devine obligatorie atunci când pacientul nu răspunde la terapia iniţială. Virajul tuberculinic are valoare diagnostică la nevaccinaţii BCG iar saltul tuberculinic la vaccinaţii BCG. Testul are o valoare limitată în diagnosticul TBC active.11 înainte de detectarea creşterii.2 luni pentru evitarea efectului booster. Deşi vaccinul BCG nu este utilizat frecvent pe plan mondial. precum şi cu posibilitatea ca individul.de la un nodul solitar. reacţiile la imunodeprimaţi se consideră pozitive. Reacţiile pozitive sunt obţinute indiferent de modul în care s-a produs infecţia (contact cu sursă eliminatoare de bacili sau postvaccinal BCG). în realitate. nu expectorează spută. datorată sensibilităţii şi specificităţii sale reduse. pe mediu solid sau lichid. VII. la infiltrate alveolare difuze multifocale la un pacient cu SIDA. Investigaţiile invazive de diagnostic sunt indicate pacienţilor suspectaţi de tuberculoză extrapulmonară. Deşi tabloul „clasic" este cel al bolii localizate la nivelul lobului superior unilateral sau bilateral. testarea în două trepte). poate fi întâlnit orice tablou radiologic . Diametrul unui test cutanat pozitiv >=10 mm este corelat atât cu probabilitatea ca reacţia să reprezinte o infecţie adevărată.

Waksman a condus la descoperirea succesivă de noi droguri antituberculoase: acidul paminosalicilic (1949). de tipizare şi determinare a susceptibilitatii la droguri. Şi testul genei. etambutolul şi streptomicină. precum şi fiecare specie micobacteriană în parte.. a activităţii de sterilizare (capacitatea de a omorî toţi bacilii şi astfel de a steriliza organul afectat. curând. din păcate. cum sunt kanamicina. incluzând rifabutinul şi rifapentinul. În timpul fazei iniţiale. Regimurile terapeutice cu durată scurtă sunt clasificate în funcţie de rezultatul examenului bacteriologic şi de localizarea şi extinderea leziunilor TBC. Datorită unui nivel scăzut al eficienţei şi a gradului mai ridicat de intoleranţă şi toxicitate. Această metodă va deveni. permiţând identificarea tulpinilor multichimiorezistente în mai puţin de 48 de ore.micobacteriofag. Tehnicile de genetică moleculară în scopul detectării rapide şi specifice a diferitelor specii de micobacterii sunt: sondele de hibridizare ADN. iniţial. Pe baza antigenelor solubile cu specificitate de specie. Ele sunt administrate în 2 faze: o fază iniţială sau bactericidă de 2 luni şi o fază de continuare sau de sterilizare. Primele patru sunt administrate de obicei oral. Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina. amikacina şi capreomicina şi agenţii cu administrare orală: etionamida. utilizată larg cu izoniazidă în ţările mai puţin bogate. simptomele dispar şi pacientul . cicloserina şi PAS. diagnosticul clinic de tuberculoză poate fi susţinut de către argumente epidemiologice puternice (de ex.TRATAMENTUL.reporter micobacteriofag reprezintă o opţiune interesantă de viitor. sunt bine absorbite. au concentraţii serice maxime la 2. Tehnologia moleculară (amplificarea acizilor nucleici + proba genetică sau secvenţializare) este în vogă dar. o metodă de rutină în diagnosticul bacteriologic al micobacteriozelor. cicloserina (1955). majoritatea bacililor tuberculoşi sunt omorâţi. Tehnica PCR care amplifică ADN-ul micobacterian permite identificarea My. în următoarele 4 luni.Deşi bacilul tuberculos a fost descoperit în 1882 de către Robert Koch şi posibilitatea evidenţierii radiografice a tuberculozei a fost facilitată în 1895 de către Wilhelm Konrad von Roentgen prin descoperirea razelor X. reacţia lanţurilor de polimerază (PCR). au avut un rol important în ameliorarea situaţiei epidemiologice a TBC. dar care nu este comercializată în America de Nord sau Europa) şi amoxicilina/acid clavulanic. VIII. Cinci medicamente majore sunt considerate agenţii de prima linie în tratamentul tuberculozei pentru o discuţie mai detaliată): izoniazidă. fiind administrat pentru prima dată unui bolnav în 1944.12 Când diagnosticul bacteriologic este negativ. pirazinamida.tuberculosis în 72 de ore. deşi ofloxacina este în general recomandată. medicamente care. rifampicină. Metodele serologice au fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de laborator standard. este extrem de costisitoare pentru a fi inclusă în programele de control şi tratament al tuberculozei. sistemele genă reporter. sunt activi împotriva unor bacili tuberculoşi cu rezistenţă de nivel scăzut la rifampicină. Descoperirea streptomicinei de către Selman A. istoric de contact apropiat cu un pacient contagios). primul medicament antituberculos a apărut abia în 1943. etambutolul (1962). pot fi identificate prin teste serologice micobacteriile cu creştere lentă de cele cu creştere rapidă. izoniazida (1954). Derivaţii de rifampicină cu acţiune prelungită. rifampicina (1963). în acest grup sunt incluse medicamentele injectabile. Analiza fragmentelor de restricţie [restriction fragment lenght polymorphism (RFLP)] este o metodă de studiu care poate stabili filiaţiunea epidemiologică a cazurilor de tuberculoză. antibioticele chinolonice au fost adăugate acestei liste. amitiozona (tiacetazona. Recent. sparfloxacina şi levofloxacina au fost mai active în studiile experimentale. Aceşti agenţi sunt recomandaţi pe baza activităţii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numărul microorganismelor viabile). Creşterea lentă a My.4 ore şi eliminare aproape completă în 24 ore. măsurată prin capacitatea de a preveni recăderile) şi a ratei scăzute de inducere a chimiorezistenţei.tuberculosis pe mediile de cultură a impus descoperirea de metode rapide de detectare a bacililor. polimorfismele de restricţie a lungimii fragmentelor de ADN. un test cutanat la PPD pozitiv şi un răspuns favorabil la tratament. unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienţilor cu TBC rezistentă la medicamentele din prima linie. reacţia lanţurilor de ligază.

urmată de o fază de continuare de 4 luni. Faza de continuare este necesară pentru a elimina bacilii „persistenţi" semi-dormanţi. persoane malnutrite. există în mod special o probabilitate mai mare de a se dezvolta o chimiorezistentă dobândită. femei gravide şi care alăptează şi pacienţi cu afecţiuni ca insuficienţa renală cronică. În timpul tratamentului. măsurarea nivelurilor transaminazelor hepatice şi ale bilirubinei serice). răspunsul la tratament trebuie evaluat clinic. în cazul tulpinilor de micobacterii ce infectează pacienţi care nu respectă regimul prescris. care sunt de asemenea asociate cu neuropatia). conversia frotiului BAAR poate urma conversiei culturilor. Datorită diversităţii răspunsurilor disponibile. diabetul şi SIDA. alcoolici. tratamentul cu pirazinamidă trebuind totuşi întrerupt dacă pacientul dezvoltă artrită gutoasă. eşecul tratamentului şi rezistenţa la medicamente trebuie suspectate. desensibilizarea nu este de obicei necesară. cei cu antecedente de boală hepatică. Lipsa de aderenţă a pacienţilor la regimurile terapeutice este recunoscută pe plan mondial ca cel mai important impediment în calea vindecării. Hiperuricemia şi artralgiile produse de pirazinamidă pot fi tratate de obicei prin administrarea de acid acetilsalicilic. apariţia nevritei optice produsă de etambutol sau izoniazidă. Atunci când culturile din sputa pacientului rămân pozitive la 3 luni sau peste această perioadă. deşi este posibil de realizat. cei ce consumă zilnic alcool trebuie monitorizaţi în mod special în timpul fazei iniţiale a tratamentului. Piridoxina (10-25 mg/zi) trebuie adăugată regimului terapeutic administrat pacienţilor cu risc crescut de deficienţă a acestei vitamine (de ex. Alte manifestări frecvente ale intoleranţei la medicamente. Acest fenomen se datorează probabil expectoraţiei şi vizualizării microscopice a bacililor morţi. Evaluarea bacteriologică este metoda preferată de monitorizare a răspunsului la tratament în TBC. etambutol şi pirazinamida. În aceste cazuri. mai mult de 80% dintre pacienţi trebuie să se negativeze la cultură la sfârşitul lunii a doua de tratament. La unii pacienţi. de trei ori pe săptămână.13 devine necontagios în maximum 14 zile. cu administrare de izoniazidă şi rifampicină. durata tratamentului poate fi redusă la un total de 4 luni. La pacienţii cu TBC pulmonară cu culturi din spută negative. Pacienţii trebuie educaţi cu grijă în ce priveşte semnele şi simptomele hepatitei medicamentoase. mai ales cei cu boală cavitară extensivă şi microscopie pozitivă la depistare. pacienţii trebuie monitorizaţi pentru toxicitatea medicamentoasă.. Monitorizarea bacteriologică a pacienţilor cu TBC extrapulmonară este dificilă. Persoanele care dezvoltă insuficienţă renală acută sau trombocitopenie autoimună secundară administrării de rifampicină trebuie să nu mai primească medicamentul în continuare. Pacienţii cu vârstă mai înaintată. precum şi lezarea perechii a VIII-a de nervi cranieni prin administrarea de streptomicină sunt indicaţii pentru întreruperea permanentă a acestor medicamente. În mod similar. monitorizarea răspunsului la tratament prin radiografii seriate nu este recomandată. pot fi de obicei tratate fără întreruperea tratamentului. Modificările radiologice pot rămâne în urma răspunsului bacteriologic şi nu au o sensibilitate înaltă. constă într-o fază iniţială de 2 luni. Reacţia adversă cea mai frecventă şi mai importantă este hepatita. atât la adulţi cât şi la copii. cum sunt pruritul şi tulburările gastrointestinale. . cu administrare de izoniazidă. pentru a determina care dintre agenţi este vinovat. În regimurile de 6 luni. în timpul fazei de continuare. Regimul terapeutic de elecţie în aproape toate formele de tuberculoză. rifampicină. Tratamentul este administrat zilnic pe toată durata fazei iniţiale şi intermitent. Reacţiile de hipersensibilitate necesită de obicei întreruperea administrării tuturor medicamentelor si provocare prin reintroducerea lor. Monitorizarea biochimică este recomandată de rutină la toţi pacienţii adulţi pentru evaluarea funcţiei hepatice (de ex. Mai mult.

Pentru pacienţii cu boală localizată şi rezervă pulmonară suficientă. în faza iniţială se administrează frecvent patru medicamente) şi verificarea administrării corecte ca ritm. deşi nu există date în ceea ce priveşte siguranţa administrării sale în sarcină. Vaccinarea este recomandată şi contacţilor < 35 de ani cu reacţie negativă la PPD care au un risc crescut prin expunerea intimă şi prelungită la TBC . ratele rezistenţei primare sunt în general scăzute iar rezistenţa la izoniazidă este cea mai frecventă. pacienţii sunt trataţi de obicei până la 24 de luni. meningită tuberculoasă sau miliară să primească minimum 12 luni de tratament. doză. cu excepţia celor ce sunt supuşi hemodializei. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică nu trebuie să primească aminoglicozide şi trebuie să primească etambutol doar dacă nivelurile lui serice pot fi monitorizate. Vaccinul BCG nu conferă protecţie împotriva infecţiei TBC virulente şi/sau îmbolnăvirii dar s-a demonstrat. Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi prevenită prin aderenţa la principiile unui tratament corect: includerea a cel puţin două medicamente bactericide la care microorganismul este sensibil (în practică. Vaccinul cu bacili Calmette Guerin (BCG) a fost produs dintr-o tulpină atenuată de My. Utilizarea pirazinamidei de către pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie evitată. Sunt disponibile mai multe vaccinuri BCG pe plan mondial care derivă din tulpina originală dar au concentraţii diferite de bacili vii per doză vaccinală. pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă). cicloserină. suplimentat cu etambutol pentru primele două luni. cu formarea de cicatrice şi vindecare în 3 luni. Rezistenţa primară la medicamente este cea apărută la o tulpină ce infectează un pacient care nu a fost tratat anterior. instituirea chimioterapiei profilactice la contacţi şi vaccinarea BCG a nou-născuţilor. Durata optimă a tratamentului pentru MCR nu este cunoscută. poate fi administrată pirazinamidă. Academia Americană de Pediatrie recomandă la copiii cu tuberculoză osteoarticulară. Efectele secundare locale (nodulul ulcerat la locul vaccinării şi limfadenită regională) apar la 1-10% dintre persoanele vaccinate. că previne apariţia formelor severe de TBC (meningita. vindecarea poate fi obţinută cu o combinaţie de trei medicamente alese dintre etionamidă. Regimul optim pentru femeile gravide recomandat de CDC este de 9 luni de tratament cu izoniazidă şi rifampicină. lobectomia sau pneumectomia pot conduce la vindecare.3 săptămâni după vaccinare. Tratamentul TBC multichimiorezistentă (MCR) este dificil deoarece există chimiorezistenţă la alte medicamente din prima linie. Prezenţa sau dimensiunea reacţiei la testul cutanat la PPD după vaccinare nu prezice gradul de protecţie realizat. asociere şi durată a tratamentului prescris. la nou născuţi şi copii mici. Situaţii clinice speciale. deoarece este cunoscut faptul că produce leziuni ale celui de-al optulea nerv cranian la făt. plus un medicament ales dintre amikacina. dar dozele de izoniazidă şi pirazinamidă trebuie reduse la toţi pacienţii cu insuficienţă renală severă. Pentru pacienţii cu bacili rezistenţi la toţi agenţii din prima linie. precum şi asocierea tuberculozei cu diabetul zaharat sau cu SIDA necesită prelungirea tratamentului cu cel puţin două luni. kanamicină şi capreomicină. Rezistenţa dobândită se dezvoltă în timpul curei de tratament cu un regim inadecvat.14 Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi fie primară. rifampicina şi pirazinamida pot fi administrate în dozele uzuale în cazurile de insuficienţă renală uşoară până la moderată. În America de Nord şi Europa. Vaccinarea BCG induce reactivitate la PPD. dacă este necesar. fie dobândită. este frecventă. alături de cea la izoniazidă şi rifampicină. Atunci când este nevoie. Pacienţii cu boală hepatică pun probleme speciale datorită hepatotoxicităţii izoniazidei. bovis şi a fost administrat pentru prima dată în 1921. instituirea tratamentului antituberculos pentru neutralizarea sursei de infecţie. IX. Vaccinul BCG este sigur şi arareori cauzează complicaţii grave. totuşi.PROFILAXIA TBC. Silicotuberculoza. Pacienţii cu boală hepatică severă pot fi trataţi cu etambutol si streptomicină şi. Streptomicina este contraindicată. PAS şi ofloxacină. miliara. Izoniazida. cu izoniazidă şi rifampicină sub supraveghere strictă. Cel mai bun mod de a preveni TBC este diagnosticarea rapidă a cazurilor contagioase. rifampicinei şi pirazinamidei. Vaccinul BCG este recomandat pentru utilizare de rutină la naştere în ţările cu o prevalentă înaltă a TBC precum şi sugarilor cu infecţie HIV asimptomatică. Răspunsul tisular local începe la 2.

4th Ed. 2003: 917. Academia Americană de Pediatrie recomandă o cură de tratament de 9 luni la copii.14th ed.Vol. Chimioterapia profilactică constă în administrarea izoniazidei la persoane cu tuberculoză latentă şi un risc înalt de boală activă. controlate placebo.. ce demonstrează că o cură de 6-12 luni de izoniazidă reduce riscul dezvoltării tuberculozei active la 90% dintre persoanele infectate.B. Contraindicaţiile profilaxiei cu izoniazidă includ prezenţa bolii hepatice active. Izoniazidă se administrează într-o doză de 5 mg/kg/zi (până la 300 mg) pentru 6 luni. candidaţii pentru profilaxie sunt identificaţi prin testarea cutanată la PPD.1102-1126.Saunders Company-1999:3- . În absenţa reinfecţiei. care nu pot lua izoniazidă în scop profilactic.Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. Bibliografie: Bass J.77(6).a II-a în limba română. Harisson vol. pe rezultatele unui număr mare de studii clinice randomizate. Teora ed. Mai recent. Această intervenţie se bazează. efectul protector se crede că durează toată viaţa.Ed..B.Clinicile medicale ale Americii de nord.B. Saunders W.Med. W.I. În majoritatea cazurilor. studii clinice limitate au arătat că profilaxia cu izoniazidă reduce rata tuberculozei şi la persoanele cu dublă infecţie TBC-HIV. Schlosberg D. Bucuresti 1993:1253-1451.15 şi mai ales contacţilor PPD negativi din focare cu tuberculoză MCR.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful