P. 1
TUBERCULOZA REZUMAT

TUBERCULOZA REZUMAT

|Views: 271|Likes:

More info:

Published by: Monica-Gabriela Grecu on Jun 13, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/08/2015

pdf

text

original

1

TUBERCULOZA (TBC)
I.DEFINIŢIE .I.1.Din punct de vedere epidemiologic,TBC este o afecţiune infecto-contagioasă, endemică, transmisibilă, cu disjuncţie între infecţie şi boală; fiind cauzată de bacterii aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. Disjuncţia între infecţie şi boală constă în faptul că boala poate apare la distanţă de câţiva ani de infecţie. Infecţia şi îmbolnăvirea în TBC nu sunt superpozabile. Îmbolnăvirea presupune infecţie dar infecţia nu este urmată întotdeauna de îmbolnăvire. Sursele de transmitere a bacililor tuberculoşi sunt doar bolnavii. I.2.Din punct de vedere clinico-evolutiv, este o boală cronică ; evoluând în pusee acut-evolutive, separate de perioade de remisiune; afectează de obicei plămânii, dar <1/3 din cazuri pot avea alte localizări. Dacă este tratată adecvat, TBC cauzată de tulpini chimiosensibile este curabilă în majoritatea cazurilor. Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală la >1/2 din cazuri în decurs de aproximativ 5 ani de zile. I.3.Din punct de vedere imunologic,TBC este o afecţiune care apare frecvent pe teren imunodeprimat. Imunitatea în tuberculoză este mediată celular, este relativă (un episod de îmbolnăvire nu îl exclude pe următorul), de suprainfecţie (persistă cât timp există în organism bacili vii), locală (organ, ţesut, zonă) şi nu sistemică. I.4.Din punct de vedere anatomopatologic, TBC este o boală granulomatoasă care se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative, nodulare, de cazeificare coexistente în acelaşi timp, exemplifică leziuni în diferite stadii evolutive ale bolii). Polimorfismul lezional este explicat prin existenţa unor lungi perioade evolutive active şi de de latenţă care generează apariţia mai multor tipuri anatomoradiologice de leziuni. I.5.Din punct de vedere bacteriologic, TBC este cauzată de bacterii cu parazitism intracelular, cu o structură celulară specială, care le permite să fie protejate de acţiunea radicalilor toxici şi a enzimelor electrolitice produse de macrofag. Această structură este responsabilă pentru permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi pentru ineficienta acţiune bactericidă a majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism. De aceea, TBC se poate vindeca sub tratament corect administrat dar, spre deosebire de alte boli, în tuberculoză, vindecarea lezională nu presupune şi sterilizare lezională (se produce excepţional de rar). I.6.Din punct de vedere socio-economic, tuberculoza este o boală a sărăciei. II.EPIDEMIOLOGIE. TBC nu a fost întotdeauna boala cu răspândirea şi patologia cunoscută astăzi. În unele zone geografice ale globului, a ajuns în urmă cu 400 de ani, iar în altele cu doar câteva decenii (la mijlocul secolului XX). Aceasta discrepanţă a repartiţiei tuberculozei a generat diferenţe în istoria naturală a infecţiei şi bolii tuberculoase prin dezvoltarea unei rezistenţe specifice, înnăscute a diverselor populaţii, respectiv etnii, venite în contact cu bacilii tuberculoşi încă din antichitate (evreii), precum şi susceptibilitatea crescută la boala tuberculoasă a altor populaţii infectate de curând. De aceea, aspectul clinic şi evoluţia tuberculozei variază mult de la o regiune geografică la alta. II.1.Istoric.Cele mai vechi atestări ale tuberculozei datează din paleolitic. Cu mult înainte să fie afectat omul, au fost afectate animalele (Steele J.H., Ranney A.F.). Paleopatologia şi arheologia au demonstrat că, în Egiptul antic, TBC a fost prezentă la oameni datorită leziunilor de spondilită, morb Pott, identificate la mumiile descoperite la Nebevenenef şi datate în jurul anului 2400 î.e.n..Cercetătorii consideră că organismul infectant în acea perioada era varianta bovină a bacilului tuberculos (Zimmerman M.R.). Astăzi, se cunoaşte faptul că bacilul bovin are virulenţă diferită pentru om, bovine, cobai şi iepuri. Când bacilul bovin a infectat omul şi cum a apărut bacilul tuberculos uman nu se ştie dar se presupune că ar fi avut loc o mutaţie faţă de tulpina-mama. Originea bacilului uman în cel bovin este suspectată datorită omologiei cromozomiale cvasicomplete a celor 2 specii cunoscute în prezent ca având virulenţă şi patogenitate diferite pentru om. Primele atestări documentare datează din antichitate; tuberculoza denumită ftizie (phtisis) fiind descrisă, ca o boală consumptivă, de către Hippocrate în jurul anului 460 î.e.n..

micozide. cauza unei mici proporţii din cazurile de tuberculoză din ţările în curs de dezvoltare). agentul cel mai frecvent si important al bolii la om este varianta umană. prin răspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu TBC pulmonară contagioasă (vectorii infecţiei). My. autoclavare) şi a substanţelor antiseptice (vapori de formol la 50 grade C. pe tot globul. căldură uscată. de obicei. clorură de var 20%. Un acces de tuse poate determina eliminarea de cca. cobaii din laboratoarele de experienţe. o Mycobacterium africanum (izolat la o mică parte din cazurile din Africa Centrală şi de Vest). cu dimensiuni cuprinse între 0. diseminative. în Opera Medica de către Sylvius care a identificat tuberculii în plamân sau în alte organe afectate.5 milioane decese în anul 2000). Pot fi omorâţi cu ajutorul razelor ultraviolete. Virulenţa şi patogenitatea diferă la micobacterii. Prima lucrare în literatura medicală de specialitate. Infecţiozitatea şi contagiozitatea surselor de infecţie diferă. care nu se colorează cu uşurinţă. infecţia HIV fiind cel mai important factor de risc de îmbolnăvire tuberculoasă identificat până în prezent (1. Metoda de coloraţie de elecţie este metoda Ziehl Nielsen care se bazează pe proprietatea de acido-alcoolorezistenţă. Micobacteriile sunt constituite dintr-un nucleu fără membrană proprie. Microorganismele strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot fi: o Mycobacterium bovis (bacilul tuberculozei bovine. o cauză importantă a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut. Majoritatea bolnavilor cu TBC pulmonară cavitară elimină zilnic prin spută până la 10 miliarde bacili cu virulenţă păstrată. pisici). epidemia sindromului de imunodeficienţă câştigate a modificat tipul clasic evolutiv al tuberculozei descris de Grigg. foarte bogat în lipide. căldurii umede (fierbere.Procesul epidemiologic al TBC. Epidemia tuberculoasă s-a raspândit lent. bacilul Koch. fistulizate. În pofida descoperirilor de noi agenţi terapeutici şi de noi metode de identificare a tulpinilor de micobacterii. animalele bolnave de tbc: în special bovinele care pot răspândi boala prin produsele lor naturale (lapte) sau prin dejecte (urină. pătrunzând şi în populaţiile “virgine” prin explorare şi colonizare de noi teritorii. ftizia apare ca o epidemie mondială lent progresivă (9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire şi 3. Primele focare epidemice au apărut pe fondul supraaglomerării aşezărilor urbane şi a generalizării sărăciei în Europa feudală de la sfârşitul secolului al XVII-lea. stratul mijlociu de arabinoman si acizi micolici. Corynebacterium si Rhodococcus. Mycobacterium este singurul gen al familiei Mycobacteriaceae şi se înrudeşte cu genurile Nocardia. hipoclorit de sodium 0.tuberculosis este o bacterie cu formă de bacil subţire. granule de polifosfaţi si vacuole electronotranslucide. Dintre speciile patogene aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. pe cale aerogenă.2. cu sulfolipide şi cord factor între extremităţile libere ale acizilor micolici şi. citoplasmă cu mezozomi. Numele genului a fost dat de Lehmann si Neumann in 1986. la acţiunea agenţilor fizici şi chimici datorită hidrofobiei peretelui bacilar. de-a lungul vremii. Când TBC se manifestă pentru prima oara într-o populaţie.5 şi 3µ . îi aparţine medicului englez Benjamin Marten în anul 1720 (“A New Theory of Consumption”). Agentul patogen. 3000 de asemenea particulare. slab aerobă. Peretele celular este constituit din 3 straturi: mureina (peptidoglican). nesporulată. referitoare la caracterul infecto-contagios al tuberculozei. bolnavii cu tbc extrapulmonară cu leziuni active. cu evoluţie rapidă spre exitus.5%.4 milioane cazuri noi de îmbolnăvire şi 500.2 Primele descrieri anatomopatologice ale TBC sunt făcute: in 1679. cloramină 5-10%. abcesele şi cavităţile. la exterior. etc) Transmiterea infecţiei TBC are loc. tuberculoza fiind supranumită “marea ciumă albă”. materii fecale) pe calea prafului bacilifer: animalele domestice (câini. capătă aspectul unei boli grave. II. deschise. Bacilii tuberculoşi sunt rezistenţi la frig (-180 grade Celsius). La începutul mileniului al III-lea. Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt reprezentate de: bolnavii cu tbc pulmonară contagioasă (microscopie +). luminii solare.000 decese prin TBC atribuită HIV în anul 2000). astăzi. fiind frecvent neutre sau/şi rar pozitive la coloraţia Gram. Micobacteriile tuberculoase aparţin familiei Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales. .

Pot însă deveni intens contaminante după evaporarea apei pe care o conţin. neoplaziile). mediul în care are loc contactul (aglomerări umane. boli anergizante (virale. Organismul receptor.1 m. pubertatea şi adolescenţa). tipul contactului (intrafamilial. lehuzia). fiind blocate de filtrul nasal. Ele nu pot ajunge în arborele bronşic. Contaminarea transplacentară. Calea digestivă: prin contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din lapte. cu amplificarea şi diversificarea contactelor sociale extrafamiliale. formând dispersii stabile în atmosferă. bacteriene). succesiunea fenomenelor morbide urmând o anumitã ordine secvenţialã legatã de vechimea infecţiei şi de reactivitatea gazdei la agresiunea micobacterianã. De obicei. a II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire. sexul (femeiesc în perioada pubertăţii). Dupã expunerea iniţialã (contact intim. intimitatea dintre contact (persoană expusă) şi sursă (bolnavul eliminator de bacili). o Calea respiratorie: De la sursa de contaminare. Factorii favorizanţi ai îmbolnăvirii sunt: vârsta (prima copilărie. 2 etape importante generate de disjuncţia existentă în tuberculoză între infecţie şi îmbolnăvire: 1. determină. boli asociate (silicoza. diabetul zaharat. La specia umanã. Picăturile bacilifere mari (cu diametrul > 10-500 µ ) sau picăturile Flugge pot fi proiectate în jurul bolnavului pe o rază de aprox. prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia sau nu a infecţiei tuberculoase oculte (asimptomatice) sau simptomatice. etilismul cronic. stări fiziologice speciale (sarcina. Datorită dimensiunilor mici (<5 µ ). corticosteroizi. tratamente prelungite cu citostatice. plăgi). Prima etapă se referă de fapt la riscul de infecţie şi este influenţată de în principal de către factorii exogeni : tipul sursei de infecţie (cele patent bacilifere cu bK+ la microscopie sunt mult mai contagioase decât cele paucibacilifere cu bK+ doar la cultură). de duratã cu o sursã de infecţie tuberculoasã sau “bombardament” bacilar). colectivităţi închise). aceşti pacienţi intens baciliferi prezintă boală pulmonară cavitară sau tuberculoză a tractului respirator (tuberculoză endobronşică sau laringiană) şi produc o spută ce conţine până la 1O5 BAAR / ml. imunosupresoare. la om. rămânând astfel nuclei “deshidrataţi” ai picăturilor bacilifere. particule de spută baciliferă sunt aerosolizate prin tuse. Ciclul infecţiei tuberculoase poate include. spaţii neventilate. chimiosensibilitatea bacililor tuberculoşi (cei chimiorezistenţi sunt mai puţin virulenţi decât cei chimiosensibili). permanent). strănut sau vorbire. 85% dintre infectaţi) şi al nespecificităţii simptomelor în cazul formelor simptomatice.3 Căile de pătrundere ale bK sunt multiple dar cea mai frecventă este cea respiratorie (1 bacil virulent este capabil să inducă infecţia tuberculoasă spre deosebire de infecţia pe cale digestivă care necesită 6000 bacili). gradul de infecţiozitate a sursei (spută cu 10 la puterea a 5-a Baar/ml). Numeroase studii efectuate la contacţii apropiaţi ai bolnavilor de tuberculoză au demonstrat că pacienţii intens baciliferi (spută pozitivă la microscopie) joacă cel mai important rol în răspândirea infecţiei tuberculoase. Particulele cu dimensiuni mici (nucleosoli) se usucă rapid iar cele cu diametrul < 510 µ pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore. Calea cutanată sau cutaneomucoasă datorită existenţei de soluţii de continuitate (leziuni de grataj. pot pătrunde cu uşurinţă în căile aeriene distale (alveole). întârzierea adresabilităţii la medic şi în stabilirea diagnosticului. 2. cu formele cunoscute de tuberculoză primară sau secundară (postprimară) sau cu forme de continuitate primosecundare. Specia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ rezistentă faţă de îmbolnăvirea TBC. Riscul de infecţie creşte proporţional cu vârsta. infecţia survine dupã o perioadã de 2-10 sãptãmâni (perioada antealergicã) şi poate fi atestată prin pozitivarea testului intradermic la tuberculină. fiind influenţat de densitatea surselor de infecţie. pentru o o o . Datorită caracterului asimptomatic al primoinfecţiei tuberculoase (la aprox. extrafamilial) şi durata acestuia (contact ocazional. manifeste. psihopatiile. tipul constituţional (astenic). rasa (africanii şi asiaticii expuşi la TBC doar în ultimul secol). infecţia şi îmbolnãvirea tuberculoasã au o evoluţie ciclicã. deficitele imune congenitale (timice) sau dobândite (infecţia HIV/SIDA).

Mycobacterium tuberculosis chimiorezistent nu are virulenţã atenuantã. primoinfecţiile tuberculoase apãrute în contextul infecţiei HIV diferã de cele clasice ca poartã de intrare (proporţia primoinfecţiilor digestice este mai mare la seropozitivi întrucât nu este necesar un inocul bacilar de 5000 de germeni ca la seronegativii HIV) şi ca tendinţã evolutivã. dupã o perioadã de latenţã. grupe profesionale periclitante ex. Sediul leziunilor poate fi pulmonar sau extrapulmonar (seroase.m. scad la copii cu vârsta cuprinsã între 5 şi 12 ani. Astfel. respectiv tuberculoza secundarã sau ftizia izolatã de organ (frecvent cu localizare pulmonarã). homeless) şi socioculturali (igienă deficitară. Îmbolnãvirile precoce reprezintã 5% din totalul primoinfecţiilor şi apar. riscul de îmbolnãvire este de 8-10% pe an de viaţã. şomaj. infecţia tuberculoasã. Dacã primoinfecţiile tuberculoase la seronegativii HIV sunt preponderent benigne. în mod particular. boli asociate în relaţie de sintropism cu TBC (frecvenţă mai> decât indică legile hazardului): silicoza. ş. de rezistenţa imună. infecţia HIV/SIDA.profesorii şi periclitate navetism. determinând apariţia celei de a doua etape în evoluţia ciclicã a tuberculozei. în lipsa chimioprofilaxiei.Istoria naturală a TBC. riscul de recãdere a tuberculozei este de 30 de ori mai mare la seropozitivii HIV faţã de imunocompetenţi. oase şi articulaţii. Restul de 90% dintre infectaţi prezintã la nivelul leziunilor reziduale bacili în stare de latenţã continuã. . cu infectarea de noi contacţi.a.tuberculosis au «şansa » de a se îmbolnãvi prin tuberculozã în decursul întregii lor vieţi. infecţie prezentă dar asimptomatică (primoinfecţie TBC ocultă) prin apărare imună eficientă care elimină riscul transformării infecţiei în îmbolnăvire. 3. noncomplianţă) pot acţiona asupra terenului populaţiei receptive.). infecţie urmată de îmbolnăvire în caz de depresie imună conducând imediat* sau la distanţă**. Fazele avansate de imunodepresie indusã de HIV determinã o exagerare a riscului de infecţie tuberculoasã. diabetul zaharat. la transformarea infecţiei în îmbolnăvire (*TBC primară şi **TBC secundară). Riscul de îmbolnãvire şi severitatea îmbolnãvirilor sunt maxime la copiii 0-3 ani. 2. Variabilitatea receptivităţii individuale face ca efectul unei expuneri potenţial generatoare de infecţie să capete diferite aspecte: 1. A doua etapă (de la infecţie la boală) se referă la riscul de îmbolnăvire a persoanelor deja infectate cu bacili tuberculoşi şi este influenţată. Aproximativ 10% din persoanele infectate cu My. ganglioni periferici. cum ar fi: susceptibilitatea nativă individuală la boală. progreseazã rapid spre forma patentã de îmbolnãvire. Riscul de îmbolnăvire depinde de factori endogeni. Primoinfecţia tuberculoasã odatã realizatã la imunodeprimaţii HIV are aspecte clinicoevolutive particulare. 5% din aceştia având îmbolnãviri precoce (3-5 ani) iar restul îmbolnãviri tardive.3. Astfel. vârsta la care se produce primoinfecţia tbc. reinfecţiile sunt posibile şi pot fi frecvente în contextul ofertei de bacili. Factorii de mediu extern socio-economici (inclusiv profesionali: expunere cronică profesională în ambulatorii TBC. II. piele. Leziunile reziduale pot încarcera bacili tuberculoşi în repaus metabolic capabili de remultiplicare. înainte de detectare. la vârsta adultã. dupã o lungã perioadã de latenţã (aproximativ 10 ani de la primoinfecţie). doi sau trei contacţi infectaţi care pot prezenta îmbolnăvire ulterioară . considerându-se cã persoanele dublu infectate HIV-bK au şansã 100% de îmbolnãvire în decursul vieţii lor. nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular. absenţa infecţiei tuberculoase prin eliminarea sau distrugerea germenilor înainte de multiplicarea lor în ţesuturi şi amorsarea reacţiilor immune. ciclul natural de infecţie al tuberculozei se autoîntreţine. psihopatiile. ulcerul gastroduodenal. modificându-i rezistenţa faţă de infecţia şi îmbolnăvirea tbc. etilismul cronic.d. Acest tip presupune o apărare nativă eficientă (neimunologică) şi este atestată prin negativitatea testului tuberculinic. Istoria naturalã a TBC la infectaţii HIV/SIDA a fost modificatã profund de imunosupresia progresivã şi ireversibilã indusã de HIV deoarece: un inocul bacilar redus sau o expunere de scurtã duratã sunt suficiente pentru infectarea cu bacil Koch a seropozitivilor HIV. în special.4 fiecare sursă de infecţie tuberculoasă pozitivă la microscopie. pentru a creşte la puberi şi adolescenţi. în contextul scãderii rezistenţei organismului. în primii 2 ani de la virajul tuberculinic.

Leziunea are aspect clasic.STADIALIZAREA TBC. unele leziuni tuberculoase se pot vindeca prin fibroză şi calcificare. atrase din curentul sanguin la locul respectiv de către factori chemotactici diverşi. fagocitează bacilii eliberaţi din macrofagele lizate. virulenţă atenuată). Deşi ambele reacţii pot inhiba creşterea micobacteriilor. din interior spre periferie. Echilibrul între activitatea bactericidă a macrofagului alveolar şi virulenţa bacilului Koch este corelat probabil cu existenţa peretelui celular bacterian bogat în lipide şi a capsulei sale glicolipidice.3 săptămâni de la contactul infectant. spontan regresive (în absenţa tratamentului). de obicei nu este transmisibilă. My. la seropozitivii HIV ele au tendinţã la diseminare limfohematogenã. Riscul de îmbolnãvire TBC se manifestã precoce în evoluţia infecţiei cu HIV. devine posibilă în ţările cu endemie crescută a tuberculozei. Dacă bacilii se multiplică. la periferie. există un echilibru între ele. „în cocardă”. există o şansă mai crescută ca sistemul imun să o limiteze. care conferă rezistenţă la acţiunea complementului şi a radicalilor liberi ai fagocitelor. După 2-4 săptămâni de la infecţie se dezvoltă două reacţii suplimentare ale gazdei la acţiunea My. macrofagele alveolare activate nespecific fagocitează bacilii. spre deosebire de cea primară. Astfel. Odată cu dezvoltarea imunităţii specifice şi acumularea unui număr mare de macrofage activate la sediul leziunii primare. Aceste leziuni sunt alcătuite din limfocite şi macrofage activate. el poate precede momentul contaminãrii cu HIV şi pe cel al seroconversiei HIV şi se amplificã proporţional cu deteriorarea imunitãţii mediate celular indusã de HIV. creşterea lor determină rapid distrugerea macrofagului. În stadiul iniţial al interacţiunii gazdă-bacterie. celule epitelioide (diferenţiate din macrofage sub influenţa fosfatidelor). cu evoluţie letalã în absenţa tratamentului antituberculos. Deşi această formă este frecvent severă şi diseminată. pe când altele pot suferi o evoluţie ulterioară spre cazeificare şi extindere. Deşi My. Foliculul Koester se constituie după aprox. Numărul de bacili invadanţi este de asemenea important. cel puţin temporar. Aceste stadii iniţiale ale infecţiei sunt de obicei asimptomatice. La acest nivel. la nivelul ficatului. care conţin bacili virulenţi proveniţi de la sursa de infecţie. tuberculosis: o reacţie de distrugere tisulară şi o reacţie de activare a macrofagelor. cu inocul bacilar mic. cu generalizare. IV. ca de exemplu celulele epiteloide şi celulele gigante.5 autolimitative. riscul de îmbolnăvire este crescut în primii 2 ani după infecţie.PATOGENIE şi IMUNITATE. . Când infecţia este dobîndită la pubertate. creşterea sa este inhibată în acest mediu necrotic de către presiunea parţială scăzută a oxigenului. pot apare formele primosecundare descrise de Aschoff. Starea de rezistenţă naturală rezultă din calitatea macrofagelor activate şi cantitatea şi calitatea inoculului bacilar (număr redus. La majoritatea indivizilor infectaţi. limfocite (sensibilizate la tuberculoproteinele micobacteriene) şi. pH-ul scăzut şi alţi factori. având centru cazeos şi. În timp ce majoritatea bacililor inhalaţi sunt reţinuţi în căile aeriene superioare sau sunt expulzaţi de către celulele ciliate ale mucoasei bronşice. fie bacilii încep să se multiplice. Şi în primoinfecţia clasicã tuberculoasã existã tendinţa la diseminare limfohematogenã. următoarele straturi de celule dispuse în palisadă: celule gigante provenite prin contopirea celulelor epitelioide. tuberculosis poate supravieţui acţiunii litice a macrofagelor activate de γ IFN. fie macrofagele gazdei limitează multiplicarea bacilară prin producţia de enzime proteolitice şi citokine. iau naştere leziuni granulomatoase (tuberculii). ce determină forma de tuberculoză ce se va instala ulterior. macrofage şi monocite în „coroană”. cu parazitism intracelular şi gazda umană începe atunci când sunt inhalate particulele infectante cu diametrul <=5µ . care este. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta < 4 ani. Interacţiunea între agentul patogen. Când infecţia este dobândită la o vârstă mai mare. cu mai mulţi nuclei dispuşi la periferie ca o piatră a unui inel (celule Langhans). Ea poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. frecvent contagioasă. mãduvei osoase dar aceste leziuni diseminative sunt spontan şi rapid regresive. Bacilii tuberculoşi dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce tuberculoza secundară. Reinfecţia unui individ infectat anterior. Monocitele neactivate.tuberculosis. III. o parte dintre ei (de obicei <10%) ajung în căile respiratorii distale (alveole).

Cu utilitate operaţionalã maximã. Două tipuri de celule sunt esenţiale: macrofagele. se pot calcifica mai târziu sau pot constitui sediul reactivărilor in situ ulterioare.1. Materialul cazeos lichefiat. spre alte organe şi ţesuturi. extrapulmonarã sau mixtã (cu localizãri multiple). Pereţii bronşici. Ele pot persista în parenchimul pulmonar şi/sau ganglionii limfatici hilari. care este în mod curent singurul test ce detectează cu fidelitate infecţia cu My.2.Clasificarea ciclică presupune un stadiu primar de primoinfecţie şi unul secundar de boalã (ftizia) definite în raport cu momentul infecţie/boalã. datele de literaturã considerã. pe căi limfo-hematogene. care induc protecţie prin producţia de limfokine. cu o imunitate naturală slab dezvoltată. Acest tip patologic de reactivitate a gazdei este evidenţiat de către testul cutanat la PPD. Leziunile rezultate pot suferi aceeaşi evoluţie ca cea a leziunilor pulmonare. forme extrapulmonare. conferă doar o protecţie parţială împotriva My. Aceastã situaţie este caracteristicã şi în anii ’90. materialul necrotic capătă un aspect de brânză moale (necroză cazeoasă) unde pot rămâne bacili viabili dormanţi în interiorul macrofagelor sau în materialul necrotic. a priori. . precum si vasele sanguine adiacente. La majoritatea indivizilor infectaţi. ce conţine un număr mare de bacili. Prin extindere. Într-o minoritate de cazuri. Bacilii tuberculoşi se pot multiplica în mod optim în pereţii cavernelor şi pot fi eliminaţi prin căile aeriene în mediul înconjurător. prin intermediul sputei expectorate. Aprox. Mecanismele celulare responsabile de reactivitatea la PPD sunt legate în principal de prezenţa limfocitelor CD4+ sensibilizate anterior. Aceste celule se aglomerează în jurul centrului leziunii şi neutralizează eficient bacilii tuberculoşi fără a cauza distrugere tisulară ulterioară. bacilii sunt transportaţi de obicei de către macrofage spre ganglionii limfatici regionali. ele proliferează şi produc citokine. timp de mai mulţi ani sau pentru toată durata vieţii pacientului. mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de TBC erau localizate la nivel pulmonar. V. sunt invadaţi şi distruşi. diseminarea limfohematogenă poate induce apariţia formelor severe de tuberculoză (miliară. ceea ce conduce la distrugere tisulară. În centrul leziunii granulomatoase. macrofagele locale sunt activate atunci când antigenele bacilare procesate (decodificate) de către macrofage stimulează eliberarea de către limfocitele T a interferonului γ (γ IFN) şi a altor limfokine. clasificarea recentã adoptatã în SUA de American Thoracic Society se bazeazã atât pe criterii epidemiologice. adenita tuberculoasă). Aceste forme primo-secundare de tuberculozã au fost raportate iniţial la vârsta pubertãţii.6 Imunitatea mediată celular are rol critic în stadiul precoce. este drenat prin bronhii. Deoarece în perioada dintre cele 2 rãzboaie mondiale. V. care fagocitează direct bacilii tuberculoşi si limfocitele T. de la care vor disemina. pe „ruinele” calcificate ale complexului primar (complexul Ranke). cât şi clinico-radiologice. sau cu localizare mixtă (pulmonară şi extrapulmonară: de ex. În stadiile precoce ale infecţiei. cu evoluţie fatală. meningită. V. definind poziţia oricãrui individ al unei populaţii umane în raport cu infecţia sau îmbolnãvirea TBC. majoritatea primoinfecţiilor tuberculoase apãreau la copii. Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV. Deşi TBC copilului continuã sã fie exclusiv o TBC primarã. ce sunt atrase la locul în care s-a efectuat testul cutanat. un numãr crescut apar la adolescenţi şi la adulţi. în raportarea cazului de tuberculozã. 2/3 dintre bolnavii sidaici pot prezenta forme diseminative de TBC. ţesuturile înconjurătoare sunt lezate progresiv prin cazeificare. deşi majoritatea lor tind să se vindece. în acest loc. de cãtre Aschoff. fiind consecinţa unei infecţii recente deşi tabloul clinicoradiologic sugereazã o TBC secundarã. Doar la copiii mici. formându-se caverne. se dezvoltă şi hipersensibilitatea de tip întârziat. meningo-encefalită). Simultan cu apariţia imunităţii. V. tuberculosis la persoanele asimptomatice. Aceste leziuni „vindecate" din perspectivă radiologică nu sunt sterilizate. reacţia de activare a macrofagelor este slabă şi creşterea micobacteriilor poate fi inhibată doar prin intensificarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată.3.CLASIFICAREA TBC. tuberculoza primarã ca fiind apanajul copilãriei. tuberculosis. Precizarea sediului leziunilor şi evaluarea bacteriologicã au o importanţã deosebitã în alegerea regimului terapeutic antituberculos.Clasificarea în raport cu organul afectat divide TBC în pulmonarã. în regiunile geografice ale globului unde existã un risc crescut de infecţie TBC (> 1%).

cu diametru de 1-2 mm. Evoluţia este spontan regresivã spre vindecare prin calcificarea leziunilor. mai ales la copiii 0-3 ani nevaccinaţi BCG. cu letalitate crescutã. fiind întâlnite mai ales la copiii peste 3 ani. Afectul primar (leziunea iniţială) poate creşte în dimensiuni. ce seamănă cu seminţele de mei (astfel se explică termenul de miliarie atribuit de către anatomopatologii secolului al XIX-lea). Afectarea pleurală este frecventă în tuberculoza primară şi se datorează pătrunderii unui număr mic de bacili în spaţiul pleural. ca în cazul celor cu cu infecţie HIV. leziunea primară creşte rapid în dimensiuni. Majoritatea primoinfecţiilor survenite la persoanele seronegative HIV sunt oculte (85-95%). porţiunea sa centrală se necrozează si apare caverna (tuberculoză primară progresivă sau tuberculoză primosecundară). durere toracică cu caracter pleuritic şi dispnee. meningoencefalita şi formele cazeos-extensive: pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasã). In majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febră. Uneori pacientul prezintă atât tuse şi alte simptome respiratorii datorate afectării pulmonare. Examenul bacteriologic poate fi pozitiv în 1/3 din cazuri (culturi pozitive). Radiografia toracică evi denţiază revărsatul şi. mai indică şi prezenţa unei leziuni parenchimatoase. Lichidul are culoare gălbuie şi uneori este hemoragie.1. În cazurile severe. reprezintã primoinfecţii cu complicaţii grave. anorexie. transpiraţii nocturne. diagnosticul este stabilit a posteriori. se manifestã prin complicaţii locale asociate complexului primar. Dacă adenopatia este evidentă radiografic. În ţările cu prevalenţă înaltă a TBC. La copiii cu defecte imunitare.Tuberculoza miliară poate apare atât în continuitatea unei primoinfecţii tuberculoase. poate trece neobservat dispărând spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febră. Examenul oftalmologic . Adesori. un pH în general < 7. categorie diagnosticã aparte etichetatã în practica medicalã ca “forme grave de tuberculozã la copil” (miliara.Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi. fiind de cele mai multe ori stabilit retrospectiv. Primoinfecţia manifestã simplã presupune identificarea radiologicã a complexului primar şi absenţa unor complicaţii locale sau la distanţã. dupã calcificare. Primoinfecţia cu complicaţii benigne apare frecvent la sugar şi copilul mic. VI. în mai puţin de o treime din cazuri. se poate rezolva spontan. afectul primar cu sediu parenchimatos este arareori detectat pe radiografia toracică (40%). Este un exsudat. în convalescenţă după rujeolă sau alte boli infecto-contagioase ale copilăriei. căt şi prin reactivarea unui focar tbc vechi provenit din diseminare hematogenă.2. cu alurã evolutivã benignã sub tratament. Semnele fizice sunt cele ale revărsatului pleural: matitate la percuţie şi absenţa murmurului vezicular. cât şi simptome abdominale. în funcţie de nivelul de reactivitate revărsatul poate fi mic. prin identificarea radiologicã a leziunilor calcificate la nivelul elementelor complexului primar. Această formă răspunde favorabil la chimioterapie şi.) pot dezvolta tuberculoză miliară şi / sau meningită tuberculoasă. subdiagnosticate frecvent. adenopatia traheobronşică se poate complica iar diseminările limfohematogene pot induce apariţia miliarei. Pentru a stabili natura revărsatului este necesară efectuarea toraco centezei. cu o concentraţie a proteinelor ce depăşeşte 50% din concentraţia proteinelor serice.FORME CLINICE. proces lent care are o duratã medie de 3-5 ani. Semnele fizice includ hepatomegalia. Leziunea primară ia naştere după infecţie este de obicei periferică şi se asociază cu limfadenopatie hilară sau paratraheală datorită diseminării bacililor din parenchimul pulmonar prin intermediul vaselor limfatice (complexul primar Ranke). o concentraţie de glucoza normală sau scăzută. Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare gălbuie. această formă de boală se întâlneşte frecvent la copii şi este localizată adeseori în câmpurile pulmonare mijlocii şi inferioare. Manifestările clinice sunt nespecifice si polimorfe. VI. Diagnosticul se bazeazã pe surprinderea virajului tuberculinic la copiii nevaccinaţi BCG sau prin salt tuberculinic la cei vaccinaţi. astenie şi scădere ponderală. splenomegalia şi limfadenopatia. evoluând în diferite moduri. Unele îmbolnãviri au. uneori. depinzând de localizarea predominantă a afectării.7 VI. Prognosticul acestor forme grave de îmbolnãvire poate fi nefavorabil. Puncţiabiopsie pleurală este frecvent necesară pentru diagnostic şi relevă prezenţa granuloamelor în 75% din cazuri. malnutritie.2 şi limfocite detectabile (>75%). primoinfecţia tuberculoasă poate progresa rapid spre boala manifestă complicată. alurã acutã.

Totuşi. VI. Dacă diagnosticul nu este stabilit la timp şi tratamentul nu este prompt administrat. la laziuni nodulare. în unele cazuri. Frecvent prezenţa sputei striate cu sânge (spute hemoptoice) sau hemoptizia pot alarma bolnavul. alterarea stării generale şi astenie. simptomele şi semnele sunt frecvent nespecifice şi insidioase. diseminările bronhogene determinând leziuni satelite în interiorul plămânilor. Mulţi pacienţi nu au modificări detectabile la examenul fizic toracic. dar reactivitatea se modifică după 2 luni de chimioterapie antituberculoasă. tuberculoză de reactivare. anemie şi. Manifestările sistemice includ febra (frecvent subfebrilitate cu caracter intermitent) şi scăderea în greutate. transpiraţii nocturne. cazeoase ulcerate până la boala fibrocazeoasăcavitară extensivă. Mai pot fi afectat şi segmentul superioar ale lobilor inferiori (segmentul Fowler). Tuberculoza miliară areactivă. în 30% din cazuri. radiografia toracică indicând prezenţa pio-pneumotoraxului (epanşament pleural cu nivel hidroaeric). survine foarte rar şi se datorează diseminării hematogene masive a bacililor tuberculoşi. Astfel. constând în principal din febră. S-a mai descris hiponatremie datorată sindromului de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). conţinutul necrotic lichefiat este eliminat prin intermediul bronhiilor de drenaj în arborele bronşic. Durerea toracică cu caracter pleuritic apare uneori la pacienţi cu leziuni parenchimatoase subpleurale. în zonele cu caverne mari. patognomonici pentru TBC miliară. sindromul detresei respiratorii a adultului (ARDS). Pleurezia tuberculoasă exudativă sau empiemul tuberculos pot apare în evoluţia TBC pulmonare secundare ca rezultat ai rupturii unei caverne cu eliberarea unui număr mare de bacili în spaţiul pleural sau prin eliminarea de cazeum şi aer printr-o fistulă bronhopleurală cu punct de pornire de la o leziune pulmonară. oasele şi articulaţiile. cunoscută şi sub denumirile de TBC de tip adult. Tuberculoza ganglionară debutează cu roşeaţă. La începutul evoluţiei bolii. Testul la PPD poate fi negativ în 50% din cazuri. meningele şi peritoneul. O formă clinică rară.3. se pot ausculta raluri ronflante datorate obstrucţiei bronsice parţiale şi un suflu amforic clasic. pleura. Lavajul bronhiololaveolar si biopsia transbronşică au o probabilitate mai mare de obţinere a confirmării bacteriologice. prezenţa tuberculilor coroidieni. Radiografiile toracice evidenţiază frecvent o imagine reticulonodulară miliară (vizibilă cu mai mare uşurinţă pe un film realizat cu raze „moi").Tuberculoza secundară. Semnele fizice sunt de utilitate restrânsă în tuberculoza pulmonară. Arareori . în majoritatea cazurilor apare tusea iniţial seacă şi apoi productivă. . anorexie. tractul urogenital. scădere în greutate. este tuberculoza miliară criptică. caracterizată prin febră uşoară intermitentă. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii seropozitivi HIV. tuberculoza extrapul monară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut. granuloamele evidenţiânduse în piesele de biopsie hepatică sau din măduva osoasă. cu evoluţie cronică.Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei. în final. miliara poate fi letală (îndeosebi forma asfixică descrisă de Graves).8 poate releva la examenul fund de ochi. apar paloarea şi hipocratismul digital. de la mici infiltrate. Modificările hematologice cele mai frecvente includ anemia uşoară si leucocitoza. unde concentraţia înaltă de oxigen favorizează creşterea micobacteriilor. VI. ocazional. meningită care precede decesul. Pancitopenia este frecventă în această formă de boală letală. După formarea cavernelor. Boala extensivă poate produce dispnee şi . dar mai poate fi o consecinţă a suprasolicitării musculare datorate tusei persistente. afectează : ganglionii limfatici. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar un indice înalt de suspiciune. tumefiere dureroasă şi fistulizare la ganglionilor limfatici. empiemul se poate asocia cu pneumotorax. Empiemul tuberculos incorect tratat medico-chirurgical poate duce la fibrotorax pleurogen cu disfuncţie respiratorie restrictivă. ce pot în schimb să evolueze spre cavitaţie. negranulomatoase („areactive"). Gradul afectării parenchimului pulmonar variază în limite largi. boala rezultă din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori. Tuberculoza ganglionară (limfadenita tuberculoasă) este una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale TBC extrapulmonare (fiind demonstrată în mai mult de 25% din cazuri). o formă acută septicemică. Diagnosticul este precizat postmortem prin evidenţierea de multiple leziuni necrotice. întâlnită la vârstnici. mai ales printre infectaţii cu HIV.4. Examenul bacteriologic este arareori pozitiv.

Tuberculoza sistemului nervos central este responsabilă pentru aproximativ 5% dintre localizările extrapulmonare ale TBC. CT sau RMN relevă leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast. boala fiind descoperită tardiv după apariţia leziunilor distructive severe renale. Glucocorticoizii sunt un adjuvant util al chimioterapiei. poate implica orice porţiune a tractului genitourinar. poate induce infertilitate. Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie chirurgicală. Puncţia lombară este metoda principală de diagnostic pozitiv. Apariţia simptomelor sistemice este restrânsă de obicei la pacienţii infectaţi cu HIV. La femei. La bărbaţi. o concentraţie scăzută a glucozei şi clorurilor. Diagnosticul de cerctitudine necesită efectuarea biopsiei. Tuberculoza genitourinară reprezintă 15% din totalitatea cazurilor de TBC extrapulmonară. disuria. Debutul poate fi subacut sau acut cu febră. sau datorită rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarhanoidian. fotofobie. pe radiografia toracică există context evocator de TBC (sechele sau miliară). mai ales la bolnavii SIDA. Îngroşarea pericardului. calcificările pot fi vizibile pe radiografia toracică standard şi pe tomografiile toracice computerizate. mai ales în cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescută. Debutul bolii poate fi insidios. Tuberculomul cerebral. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari în particular) este o manifestare frecventă. manifestare extrem de rară a tuberculozei. Chiar tratată. Apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. afectează preferenţial epididimul. Revărsatul hemoragic este frecvent. boala este de obicei fatală. Întrucât se datorează de obicei diseminării hematogene din etapă postprimară. Bacilii tuberculoşi pot fi evidenţiaţi microscopic în 50% din cazuri. o concentraţie a proteinelor de 100-800 mg/dl. fibroza şi. O cură scurtă de glucocorticoizi. pot apărea complicaţii de tipul pericarditei constrictive cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică. producând o formaţiune tumorală uşor dureroasă ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Tuberculoza vertebrală (morbul Pott sau spondilita tuberculoasă) implică frecvent doi sau mai mulţi corpi vertebrali adiacenţi. localizarea tuberculozei vertebrale este frecventă la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare. În numeroase cazuri. În majoritatea cazurilor. uneori. La copii. Examenul histologic din cupa bioptică indică leziuni granulomatoase specifice. mulţi pacienţi pot fi asimptomatici. culturile bK fiind pozitive în 70-80% din cazuri.80% din cazuri. în . hematuria şi durerea în flanc sunt manifestări frecvente. Culturile din LCR sunt pozitive în aprox. Hidrocefalia la copilul mic este frecventă. provoacând crize epileptice şi semne de focar. coxofemurale şi tibiofemurale.9 cel mai frecvent în regiunea cervicală şi supraclaviculară. senzoriu alterat si redoare de ceafă. durere retrostemală surdă şi frecătură pericardică. În lipsa tratamentului. examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) evidenţiind predominanţa limfocitelor. totuşi în 25% dintre cazurile tratate pot apare sechele neurologice. Dacă nu este diagnosticată şi tratată precoce. fiind descrisă la pacienţii cu SIDA. Pericardita tuberculoasă apare datorită progresiunii directe a unui focar de tbc primar în interiorul pericardului. simptomele cardiovasculare şi semnele de tamponadă cardiacă putând apărea rar. Este întâlnită frecvent la copiii mici. cu cefalee şi tulburări mentale şi pareză de nervi cranieni sau acut cu somnolenţă. reactivării unui focar tbc latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent. Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile intervertebrale. boala pulmonară concomitentă putând fi prezentă sau absentă. în asociere cu tuberculostaticele. Tuberculoza genitală este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Această boală răspunde la chimioterapie. se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu. piuria „sterilă”. pe când biopsia are rezultate superioare. dar pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia. meningita tuberculoasă este întotdeauna fatală. Culturile bK efectuate din lichid pot fi pozitive în 30% din cazuri. dar apare şi la adulţi. Investigaţiile imagistice (CT si RMN) pot evidenţia hidrocefalia şi opacifierea anormală a ventriculilor bazali sau ependimului. Polakiuria. Evoluţia este trenantă (1-2 săptămâni) spre deosebire de cea a meningitei bacteriene. poate preveni constricţia. revărsatul pericardic este discret. Meningita tuberculoasă apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare. BAAR pot fi vizualizaţi pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR (văl) în doar 20% din cazuri. Totuşi. Tuberculoza osteoarticulară este rară. Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor cervicale include şi neoplazii ca limfoamele şi carcinoamele metastatice . Mai pot apărea orhita şi prostatita. Patogenia este legată de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiacenţi.

preferabil recoltate dimineaţa. dar cazurile severe necesită şi tratament chirurgical. Puncţia aspirativă a abcesului sau biopsia osoasă confirmă etiologia tuberculoasă. Având în vedere că în majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical. diareea. panoftalmie şi conjunctivită flictenulară. Ziehl-Nielsen. lupusul vulgar. sindroamele subocluzive şi palparea unei formaţiuni abdominale sunt manifestări frecvente la debut. Febra. Tuberculoza gastrointestinală. caşexie.Diagnosticul bacteriologic reprezintă criteriu de diagnostic pozitiv prin identificarea bacililor acidoalcoolorezistenţi (BAAR) la examenul microscopic din produsul biologic recoltat (sputa expectorată). leziunile miliare şi eritemul nodos. Fistulele anale trebuie să conducă la o evaluare în vederea detectării tuberculozei rectale.CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV. Otita tuberculoasă este rară si se manifestă prin pierderea auzului.. Paracenteza evidenţiază un lichid ascitic de tip exsudat. mediul solid Lowenstein-Jensen sau mediul lichid Middlebrook 7H10) şi incubate la 37°C în atmosferă de CO2 5%. de asemenea. frecvente. Diagnosticul bacteriologic de certitudine depinde de izolarea şi identificarea bacililor tuberculoşi în cultură. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii. probele trebuie inoculate într-un mediu cu ou sau pe bază de agar (de ex. tuberculosis. pot fi necesare 4-8 săptămâni . Metoda mai tradiţională-examenul prin microscopie optică a probelor colorate prin coloraţia Kinyoun sau cu fucsină bazică. Tuberculoza corticosuprarenaliană este o manifestare a TBC avansate. era incriminată ingestia de lapte provenit de la vaci cu TBC bovină. astenie fizică). Tuberculoza primară poate debuta prin corioretinită. O complicaţie catastrofală a morbului Pott este paraplegia secundară unei leziuni care comprimă măduva. sindrom subfebril prelungit. cu însămânţate directă. Localizările frecvent implicate sunt: ileonul terminal si cecul. Coexistenţa cirozei la pacienţii cu peritonită TBC poate complica diagnosticul. Această boală extrem de rară afectează ficatul. inclusiv My. pentru efectuarea frotiului pentru BAAR şi a culturilor. Tuberculoza congenitală se datorează transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoşi către făt sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. Durerea abdominală. VII. ganglionii limfatici şi diverse alte organe. transpiraţii profuze nocturne. scrofuloza.1. Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucrează un număr mare de probe diagnostice utilizează coloraţia auramină-rodamină. scăderea ponderală şi transpiraţiile nocturne sunt. La pacienţii cu suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză pulmonară trebuie furnizate laboratorului trei probe de spută. deşi diagnosticul diferenţial include alte infecţii şi tumori. deoarece culturile sunt de obicei pozitive şi modificările histologice sunt foarte caracteristice. În trecut. La nivelul nazofaringelui. Ulceraţiile intestinale pot simula boala Crohn.10 timp ce la adulţi sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare şi lombare superioare. Tuberculoza osteoarticulară răspunde la chimioterapie antituberculoasă. au creştere lentă.2. uneori similară celei asociate cu apendicita. uveită. VII. manifestându-se prin semnele insuficienţei corticosuprarenaliene.Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat fie prin ingerarea sputei bacilifere. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascită poate creşte sensibilitatea. diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic şi/sau bacteriologic prin culturi pozitive din probele prelevate intraoperator. Parapareza datorată unui abces mare este o urgenţă chirurgicală necesitând drenarea abcesului. fie diseminării hematogene. VII. cu un conţinut ridicat de proteine si limfocitoză. fie prin diseminare hematogenă. otoree şi perforaţia membranei timpanice. Tomografia computerizată (CT) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) relevă leziunea caracteristică şi sugerează etiologia acesteia. Prezenţa durerilor abdominale nespecifice. a febrei şi ascitei trebuie să crească suspiciunea de peritonită tuberculoasă. În general debutul TBC este insidios şi nespecific. Tuberculoza cutanată include în cadrul infecţiei primare (datorată inoculării directe) abcesele şi ulcerele cronice. Peritonita tuberculoasă este secundară fie diseminării directe a bacililor tuberculoşi de la nivelul ganglionilor limfatici fistulizaţi sau a unor organe intraabdominale perforate. Sensibilitatea frotiului direct şi a culturilor este relativ scăzută.Diagnosticul clinic prezumtiv este bazat de obicei pe prezenţa tusei cronice productive (>3 săptămâni) asociată sau nu cu sindrom de impregnare bacilară (emaciere. este standardizată şi permite mai puţine erori. splina. dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale. De aceea. tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener.

Deşi tabloul „clasic" este cel al bolii localizate la nivelul lobului superior unilateral sau bilateral. BACTEC-460) şi identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici. precum şi la cei cu tuberculoză extensivă. Reacţiile fals-negative sunt frecvente la pacienţii imunodeprimaţi (neoplazii. VII. Utilizarea mediilor lichide.de la un nodul solitar. dacă este cu adevărat infectat. pe mediu solid sau lichid. Pentru persoanele care efectuează o testare cutanată periodică la PPD este important de respectat un interval de aprox. în plus faţă de probele prelevate din localizările implicate (de ex. . malnutriţi. Rezultatele sunt obţinute cel mai rapid prin testarea directă a sensibilităţii pe mediu lichid. a pigmentaţiei şi a morfologiei coloniilor (eugonice sau disgonice). Hemoculturile din sângele centrifugat al pacienţilor cu SIDA şi suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză trebuie efectuate sistematic.3. Reacţiile sunt citite la 48-72 ore. VII. Virajul tuberculinic are valoare diagnostică la nevaccinaţii BCG iar saltul tuberculinic la vaccinaţii BCG. testarea în două trepte). Pentru diagnosticul tuberculozei primare la copii. Astfel. reactivitatea la PPD poate diminua în timp.. conform criteriilor CDC. poate fi întâlnit orice tablou radiologic . imunosupresoare).11 înainte de detectarea creşterii. un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei primare în cazurile cu vaccinare BCG atestată prin cicatrice vaccinală. Deşi vaccinul BCG nu este utilizat frecvent pe plan mondial. dar poate fi reactivată prin efect booster (al doilea test cutanat. care. lichid pleura! şi fragmente bioptice pentru pleurezie). Aceste metode noi au scăzut timpul necesar pentru izolarea şi stabilirea tipului micobacterian de la 2 luni la 2-3 săptămâni. infecţie HIV/SIDA. la infiltrate alveolare difuze multifocale la un pacient cu SIDA. biopsia şi culturile efectuate din măduva osoasă şi din ficat pentru tuberculoza diseminată (miliară). Suspiciunea iniţială de tuberculoză pulmonară este frecvent bazată pe sindromul de impregnare bacilară asociat cu aspectul anormal al radiografiei toracice. în testarea indirectă pe mediu solid. în acelaşi timp permite şi tratamentul chirurgical al granuloamelor. cu polimorfism lezional (infiltrate şi caverne). Testul are o valoare limitată în diagnosticul TBC active. Metoda de testare intradermică este Mantoux. tratamente prelungite cu glucocorticoizi.Diagnosticul radiologic. precum şi cu posibilitatea ca individul. datorată sensibilităţii şi specificităţii sale reduse. Testarea sensibilităţii poate fi efectuată direct (utilizând proba clinică) sau indirect (pe culturi micobacteriene). LCR pentru meningita tuberculoasă. nu expectorează spută. de amplificare a răspunsului cutanat. Tipul de micobacterie poate fi identificat pe baza timpului de creştere.4. urmărindu-se diametrul transvers al induratiei dermice în milimetri. Investigaţiile invazive de diagnostic sunt indicate pacienţilor suspectaţi de tuberculoză extrapulmonară.. frecvent. să dezvolte tuberculoză. reacţiile la imunodeprimaţi se consideră pozitive. Există 2 contexte de valorificare diagnostică a testului tuberculinic pozitiv: virajul (modificarea reacţiei negative în pozitivă) şi saltul tuberculinic (intensificarea reacţiei pozitive prin creşterea diametrului induraţiei dermice cu >=10 mm). cu un timp mediu de obţinere a rezultatelor de 3 săptămâni. sau prezintă o recădere după încheierea tratamentului. au înlocuit metodele tradiţionale de izolare pe medii solide şi de identificare prin teste biochimice. cu detectarea radiometrică a creşterii (de ex. în realitate.5. citostatice. Testarea sensibilităţii la medicamentele antituberculoase devine obligatorie atunci când pacientul nu răspunde la terapia iniţială. dacă diametrul induraţiei >= 5 mm. administrat la o săptămână sau mai mult după primul. Diametrul unui test cutanat pozitiv >=10 mm este corelat atât cu probabilitatea ca reacţia să reprezinte o infecţie adevărată. VII. diametrul eritemului nu se ia în consideraţie. Reacţiile pozitive sunt obţinute indiferent de modul în care s-a produs infecţia (contact cu sursă eliminatoare de bacili sau postvaccinal BCG).2 luni pentru evitarea efectului booster.Diagnosticul biologic.Proceduri diagnostice suplimentare. produsul patologic pentru determinările bacteriologice poate fi obţinut prin tubaj gastric matinal sau prin aspirat bronşic. rezultatele pot să nu fie disponibile 8 săptămâni sau mai mult. La unele persoane vaccinate BCG.Intradermoreacţia la tuberculină (PPD) este cel mai utilizat test de depistare a infecţiei tuberculoase. Fibrobronhoscopia permite vizualizarea fistululelor traheobronşice din tuberculoza primară manifestă şi.

diagnosticul clinic de tuberculoză poate fi susţinut de către argumente epidemiologice puternice (de ex. antibioticele chinolonice au fost adăugate acestei liste. Regimurile terapeutice cu durată scurtă sunt clasificate în funcţie de rezultatul examenului bacteriologic şi de localizarea şi extinderea leziunilor TBC. În timpul fazei iniţiale. permiţând identificarea tulpinilor multichimiorezistente în mai puţin de 48 de ore. cicloserina (1955). Cinci medicamente majore sunt considerate agenţii de prima linie în tratamentul tuberculozei pentru o discuţie mai detaliată): izoniazidă.TRATAMENTUL. a activităţii de sterilizare (capacitatea de a omorî toţi bacilii şi astfel de a steriliza organul afectat. simptomele dispar şi pacientul . un test cutanat la PPD pozitiv şi un răspuns favorabil la tratament. Metodele serologice au fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de laborator standard. istoric de contact apropiat cu un pacient contagios). Primele patru sunt administrate de obicei oral. izoniazida (1954). Derivaţii de rifampicină cu acţiune prelungită. Ele sunt administrate în 2 faze: o fază iniţială sau bactericidă de 2 luni şi o fază de continuare sau de sterilizare. cum sunt kanamicina. sunt activi împotriva unor bacili tuberculoşi cu rezistenţă de nivel scăzut la rifampicină. incluzând rifabutinul şi rifapentinul. sunt bine absorbite. au concentraţii serice maxime la 2. este extrem de costisitoare pentru a fi inclusă în programele de control şi tratament al tuberculozei. etambutolul (1962). curând. utilizată larg cu izoniazidă în ţările mai puţin bogate. Descoperirea streptomicinei de către Selman A. Datorită unui nivel scăzut al eficienţei şi a gradului mai ridicat de intoleranţă şi toxicitate. deşi ofloxacina este în general recomandată. rifampicină.tuberculosis pe mediile de cultură a impus descoperirea de metode rapide de detectare a bacililor. Şi testul genei. cicloserina şi PAS.4 ore şi eliminare aproape completă în 24 ore. sparfloxacina şi levofloxacina au fost mai active în studiile experimentale. Tehnicile de genetică moleculară în scopul detectării rapide şi specifice a diferitelor specii de micobacterii sunt: sondele de hibridizare ADN.micobacteriofag. o metodă de rutină în diagnosticul bacteriologic al micobacteriozelor. VIII. din păcate. reacţia lanţurilor de ligază. Pe baza antigenelor solubile cu specificitate de specie. primul medicament antituberculos a apărut abia în 1943.. rifampicina (1963). Tehnologia moleculară (amplificarea acizilor nucleici + proba genetică sau secvenţializare) este în vogă dar.tuberculosis în 72 de ore. au avut un rol important în ameliorarea situaţiei epidemiologice a TBC. Analiza fragmentelor de restricţie [restriction fragment lenght polymorphism (RFLP)] este o metodă de studiu care poate stabili filiaţiunea epidemiologică a cazurilor de tuberculoză.12 Când diagnosticul bacteriologic este negativ. Recent. în următoarele 4 luni. medicamente care. amikacina şi capreomicina şi agenţii cu administrare orală: etionamida. de tipizare şi determinare a susceptibilitatii la droguri. în acest grup sunt incluse medicamentele injectabile. Această metodă va deveni. sistemele genă reporter. polimorfismele de restricţie a lungimii fragmentelor de ADN. majoritatea bacililor tuberculoşi sunt omorâţi. Waksman a condus la descoperirea succesivă de noi droguri antituberculoase: acidul paminosalicilic (1949). precum şi fiecare specie micobacteriană în parte. Creşterea lentă a My. fiind administrat pentru prima dată unui bolnav în 1944. pirazinamida.Deşi bacilul tuberculos a fost descoperit în 1882 de către Robert Koch şi posibilitatea evidenţierii radiografice a tuberculozei a fost facilitată în 1895 de către Wilhelm Konrad von Roentgen prin descoperirea razelor X. Aceşti agenţi sunt recomandaţi pe baza activităţii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numărul microorganismelor viabile). pot fi identificate prin teste serologice micobacteriile cu creştere lentă de cele cu creştere rapidă. Tehnica PCR care amplifică ADN-ul micobacterian permite identificarea My. amitiozona (tiacetazona. dar care nu este comercializată în America de Nord sau Europa) şi amoxicilina/acid clavulanic. iniţial. reacţia lanţurilor de polimerază (PCR). unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienţilor cu TBC rezistentă la medicamentele din prima linie. etambutolul şi streptomicină. măsurată prin capacitatea de a preveni recăderile) şi a ratei scăzute de inducere a chimiorezistenţei. Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina.reporter micobacteriofag reprezintă o opţiune interesantă de viitor.

tratamentul cu pirazinamidă trebuind totuşi întrerupt dacă pacientul dezvoltă artrită gutoasă. persoane malnutrite. precum şi lezarea perechii a VIII-a de nervi cranieni prin administrarea de streptomicină sunt indicaţii pentru întreruperea permanentă a acestor medicamente. durata tratamentului poate fi redusă la un total de 4 luni. În mod similar. mai ales cei cu boală cavitară extensivă şi microscopie pozitivă la depistare. desensibilizarea nu este de obicei necesară. În timpul tratamentului. mai mult de 80% dintre pacienţi trebuie să se negativeze la cultură la sfârşitul lunii a doua de tratament. Faza de continuare este necesară pentru a elimina bacilii „persistenţi" semi-dormanţi. Regimul terapeutic de elecţie în aproape toate formele de tuberculoză. cei ce consumă zilnic alcool trebuie monitorizaţi în mod special în timpul fazei iniţiale a tratamentului. Alte manifestări frecvente ale intoleranţei la medicamente. Pacienţii trebuie educaţi cu grijă în ce priveşte semnele şi simptomele hepatitei medicamentoase. Modificările radiologice pot rămâne în urma răspunsului bacteriologic şi nu au o sensibilitate înaltă. monitorizarea răspunsului la tratament prin radiografii seriate nu este recomandată. . diabetul şi SIDA. cum sunt pruritul şi tulburările gastrointestinale. Pacienţii cu vârstă mai înaintată. măsurarea nivelurilor transaminazelor hepatice şi ale bilirubinei serice). Tratamentul este administrat zilnic pe toată durata fazei iniţiale şi intermitent. Lipsa de aderenţă a pacienţilor la regimurile terapeutice este recunoscută pe plan mondial ca cel mai important impediment în calea vindecării. Evaluarea bacteriologică este metoda preferată de monitorizare a răspunsului la tratament în TBC. Reacţiile de hipersensibilitate necesită de obicei întreruperea administrării tuturor medicamentelor si provocare prin reintroducerea lor. etambutol şi pirazinamida. Reacţia adversă cea mai frecventă şi mai importantă este hepatita. deşi este posibil de realizat. rifampicină. răspunsul la tratament trebuie evaluat clinic. urmată de o fază de continuare de 4 luni. Persoanele care dezvoltă insuficienţă renală acută sau trombocitopenie autoimună secundară administrării de rifampicină trebuie să nu mai primească medicamentul în continuare. Atunci când culturile din sputa pacientului rămân pozitive la 3 luni sau peste această perioadă. În regimurile de 6 luni. atât la adulţi cât şi la copii.13 devine necontagios în maximum 14 zile. pacienţii trebuie monitorizaţi pentru toxicitatea medicamentoasă. cu administrare de izoniazidă. pentru a determina care dintre agenţi este vinovat. La pacienţii cu TBC pulmonară cu culturi din spută negative. cei cu antecedente de boală hepatică. Datorită diversităţii răspunsurilor disponibile.. Acest fenomen se datorează probabil expectoraţiei şi vizualizării microscopice a bacililor morţi. în timpul fazei de continuare. eşecul tratamentului şi rezistenţa la medicamente trebuie suspectate. Hiperuricemia şi artralgiile produse de pirazinamidă pot fi tratate de obicei prin administrarea de acid acetilsalicilic. Monitorizarea bacteriologică a pacienţilor cu TBC extrapulmonară este dificilă. de trei ori pe săptămână. alcoolici. apariţia nevritei optice produsă de etambutol sau izoniazidă. În aceste cazuri. pot fi de obicei tratate fără întreruperea tratamentului. există în mod special o probabilitate mai mare de a se dezvolta o chimiorezistentă dobândită. Mai mult. care sunt de asemenea asociate cu neuropatia). conversia frotiului BAAR poate urma conversiei culturilor. La unii pacienţi. femei gravide şi care alăptează şi pacienţi cu afecţiuni ca insuficienţa renală cronică. în cazul tulpinilor de micobacterii ce infectează pacienţi care nu respectă regimul prescris. cu administrare de izoniazidă şi rifampicină. constă într-o fază iniţială de 2 luni. Monitorizarea biochimică este recomandată de rutină la toţi pacienţii adulţi pentru evaluarea funcţiei hepatice (de ex. Piridoxina (10-25 mg/zi) trebuie adăugată regimului terapeutic administrat pacienţilor cu risc crescut de deficienţă a acestei vitamine (de ex.

cu excepţia celor ce sunt supuşi hemodializei. miliara.PROFILAXIA TBC. alături de cea la izoniazidă şi rifampicină. pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă). Tratamentul TBC multichimiorezistentă (MCR) este dificil deoarece există chimiorezistenţă la alte medicamente din prima linie. Academia Americană de Pediatrie recomandă la copiii cu tuberculoză osteoarticulară. Pentru pacienţii cu boală localizată şi rezervă pulmonară suficientă. Pentru pacienţii cu bacili rezistenţi la toţi agenţii din prima linie. lobectomia sau pneumectomia pot conduce la vindecare. Izoniazida. doză. la nou născuţi şi copii mici. meningită tuberculoasă sau miliară să primească minimum 12 luni de tratament.14 Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi fie primară. cu formarea de cicatrice şi vindecare în 3 luni. Durata optimă a tratamentului pentru MCR nu este cunoscută. dar dozele de izoniazidă şi pirazinamidă trebuie reduse la toţi pacienţii cu insuficienţă renală severă. dacă este necesar. în faza iniţială se administrează frecvent patru medicamente) şi verificarea administrării corecte ca ritm. Sunt disponibile mai multe vaccinuri BCG pe plan mondial care derivă din tulpina originală dar au concentraţii diferite de bacili vii per doză vaccinală. Prezenţa sau dimensiunea reacţiei la testul cutanat la PPD după vaccinare nu prezice gradul de protecţie realizat. instituirea tratamentului antituberculos pentru neutralizarea sursei de infecţie. rifampicina şi pirazinamida pot fi administrate în dozele uzuale în cazurile de insuficienţă renală uşoară până la moderată. IX. Regimul optim pentru femeile gravide recomandat de CDC este de 9 luni de tratament cu izoniazidă şi rifampicină. Silicotuberculoza. Vaccinul BCG este sigur şi arareori cauzează complicaţii grave. Răspunsul tisular local începe la 2. Situaţii clinice speciale. poate fi administrată pirazinamidă. PAS şi ofloxacină. asociere şi durată a tratamentului prescris. totuşi. deşi nu există date în ceea ce priveşte siguranţa administrării sale în sarcină. Vaccinul BCG este recomandat pentru utilizare de rutină la naştere în ţările cu o prevalentă înaltă a TBC precum şi sugarilor cu infecţie HIV asimptomatică. vindecarea poate fi obţinută cu o combinaţie de trei medicamente alese dintre etionamidă. În America de Nord şi Europa. Vaccinul cu bacili Calmette Guerin (BCG) a fost produs dintr-o tulpină atenuată de My. instituirea chimioterapiei profilactice la contacţi şi vaccinarea BCG a nou-născuţilor. Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi prevenită prin aderenţa la principiile unui tratament corect: includerea a cel puţin două medicamente bactericide la care microorganismul este sensibil (în practică. deoarece este cunoscut faptul că produce leziuni ale celui de-al optulea nerv cranian la făt. Rezistenţa dobândită se dezvoltă în timpul curei de tratament cu un regim inadecvat. Rezistenţa primară la medicamente este cea apărută la o tulpină ce infectează un pacient care nu a fost tratat anterior. rifampicinei şi pirazinamidei. că previne apariţia formelor severe de TBC (meningita. ratele rezistenţei primare sunt în general scăzute iar rezistenţa la izoniazidă este cea mai frecventă. kanamicină şi capreomicină. este frecventă. bovis şi a fost administrat pentru prima dată în 1921. Atunci când este nevoie. Utilizarea pirazinamidei de către pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie evitată.3 săptămâni după vaccinare. Vaccinarea este recomandată şi contacţilor < 35 de ani cu reacţie negativă la PPD care au un risc crescut prin expunerea intimă şi prelungită la TBC . Pacienţii cu boală hepatică pun probleme speciale datorită hepatotoxicităţii izoniazidei. Pacienţii cu boală hepatică severă pot fi trataţi cu etambutol si streptomicină şi. cu izoniazidă şi rifampicină sub supraveghere strictă. cicloserină. Vaccinul BCG nu conferă protecţie împotriva infecţiei TBC virulente şi/sau îmbolnăvirii dar s-a demonstrat. precum şi asocierea tuberculozei cu diabetul zaharat sau cu SIDA necesită prelungirea tratamentului cu cel puţin două luni. plus un medicament ales dintre amikacina. Efectele secundare locale (nodulul ulcerat la locul vaccinării şi limfadenită regională) apar la 1-10% dintre persoanele vaccinate. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică nu trebuie să primească aminoglicozide şi trebuie să primească etambutol doar dacă nivelurile lui serice pot fi monitorizate. pacienţii sunt trataţi de obicei până la 24 de luni. fie dobândită. suplimentat cu etambutol pentru primele două luni. Cel mai bun mod de a preveni TBC este diagnosticarea rapidă a cazurilor contagioase. Vaccinarea BCG induce reactivitate la PPD. Streptomicina este contraindicată.

Ed.B. Bibliografie: Bass J.Vol.. controlate placebo. Schlosberg D. Chimioterapia profilactică constă în administrarea izoniazidei la persoane cu tuberculoză latentă şi un risc înalt de boală activă. Mai recent.14th ed.I.1102-1126.77(6).B. studii clinice limitate au arătat că profilaxia cu izoniazidă reduce rata tuberculozei şi la persoanele cu dublă infecţie TBC-HIV. Bucuresti 1993:1253-1451. care nu pot lua izoniazidă în scop profilactic. efectul protector se crede că durează toată viaţa. candidaţii pentru profilaxie sunt identificaţi prin testarea cutanată la PPD.Med. Saunders W. 2003: 917. Teora ed.B. W.a II-a în limba română. În majoritatea cazurilor. 4th Ed. Contraindicaţiile profilaxiei cu izoniazidă includ prezenţa bolii hepatice active. În absenţa reinfecţiei..15 şi mai ales contacţilor PPD negativi din focare cu tuberculoză MCR. Izoniazidă se administrează într-o doză de 5 mg/kg/zi (până la 300 mg) pentru 6 luni. Harisson vol. Această intervenţie se bazează. ce demonstrează că o cură de 6-12 luni de izoniazidă reduce riscul dezvoltării tuberculozei active la 90% dintre persoanele infectate.Saunders Company-1999:3- . Academia Americană de Pediatrie recomandă o cură de tratament de 9 luni la copii.Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. pe rezultatele unui număr mare de studii clinice randomizate.Clinicile medicale ale Americii de nord.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->