1

TUBERCULOZA (TBC)
I.DEFINIŢIE .I.1.Din punct de vedere epidemiologic,TBC este o afecţiune infecto-contagioasă, endemică, transmisibilă, cu disjuncţie între infecţie şi boală; fiind cauzată de bacterii aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. Disjuncţia între infecţie şi boală constă în faptul că boala poate apare la distanţă de câţiva ani de infecţie. Infecţia şi îmbolnăvirea în TBC nu sunt superpozabile. Îmbolnăvirea presupune infecţie dar infecţia nu este urmată întotdeauna de îmbolnăvire. Sursele de transmitere a bacililor tuberculoşi sunt doar bolnavii. I.2.Din punct de vedere clinico-evolutiv, este o boală cronică ; evoluând în pusee acut-evolutive, separate de perioade de remisiune; afectează de obicei plămânii, dar <1/3 din cazuri pot avea alte localizări. Dacă este tratată adecvat, TBC cauzată de tulpini chimiosensibile este curabilă în majoritatea cazurilor. Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală la >1/2 din cazuri în decurs de aproximativ 5 ani de zile. I.3.Din punct de vedere imunologic,TBC este o afecţiune care apare frecvent pe teren imunodeprimat. Imunitatea în tuberculoză este mediată celular, este relativă (un episod de îmbolnăvire nu îl exclude pe următorul), de suprainfecţie (persistă cât timp există în organism bacili vii), locală (organ, ţesut, zonă) şi nu sistemică. I.4.Din punct de vedere anatomopatologic, TBC este o boală granulomatoasă care se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative, nodulare, de cazeificare coexistente în acelaşi timp, exemplifică leziuni în diferite stadii evolutive ale bolii). Polimorfismul lezional este explicat prin existenţa unor lungi perioade evolutive active şi de de latenţă care generează apariţia mai multor tipuri anatomoradiologice de leziuni. I.5.Din punct de vedere bacteriologic, TBC este cauzată de bacterii cu parazitism intracelular, cu o structură celulară specială, care le permite să fie protejate de acţiunea radicalilor toxici şi a enzimelor electrolitice produse de macrofag. Această structură este responsabilă pentru permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi pentru ineficienta acţiune bactericidă a majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism. De aceea, TBC se poate vindeca sub tratament corect administrat dar, spre deosebire de alte boli, în tuberculoză, vindecarea lezională nu presupune şi sterilizare lezională (se produce excepţional de rar). I.6.Din punct de vedere socio-economic, tuberculoza este o boală a sărăciei. II.EPIDEMIOLOGIE. TBC nu a fost întotdeauna boala cu răspândirea şi patologia cunoscută astăzi. În unele zone geografice ale globului, a ajuns în urmă cu 400 de ani, iar în altele cu doar câteva decenii (la mijlocul secolului XX). Aceasta discrepanţă a repartiţiei tuberculozei a generat diferenţe în istoria naturală a infecţiei şi bolii tuberculoase prin dezvoltarea unei rezistenţe specifice, înnăscute a diverselor populaţii, respectiv etnii, venite în contact cu bacilii tuberculoşi încă din antichitate (evreii), precum şi susceptibilitatea crescută la boala tuberculoasă a altor populaţii infectate de curând. De aceea, aspectul clinic şi evoluţia tuberculozei variază mult de la o regiune geografică la alta. II.1.Istoric.Cele mai vechi atestări ale tuberculozei datează din paleolitic. Cu mult înainte să fie afectat omul, au fost afectate animalele (Steele J.H., Ranney A.F.). Paleopatologia şi arheologia au demonstrat că, în Egiptul antic, TBC a fost prezentă la oameni datorită leziunilor de spondilită, morb Pott, identificate la mumiile descoperite la Nebevenenef şi datate în jurul anului 2400 î.e.n..Cercetătorii consideră că organismul infectant în acea perioada era varianta bovină a bacilului tuberculos (Zimmerman M.R.). Astăzi, se cunoaşte faptul că bacilul bovin are virulenţă diferită pentru om, bovine, cobai şi iepuri. Când bacilul bovin a infectat omul şi cum a apărut bacilul tuberculos uman nu se ştie dar se presupune că ar fi avut loc o mutaţie faţă de tulpina-mama. Originea bacilului uman în cel bovin este suspectată datorită omologiei cromozomiale cvasicomplete a celor 2 specii cunoscute în prezent ca având virulenţă şi patogenitate diferite pentru om. Primele atestări documentare datează din antichitate; tuberculoza denumită ftizie (phtisis) fiind descrisă, ca o boală consumptivă, de către Hippocrate în jurul anului 460 î.e.n..

tuberculosis este o bacterie cu formă de bacil subţire. Agentul patogen. capătă aspectul unei boli grave. Corynebacterium si Rhodococcus. foarte bogat în lipide.5 milioane decese în anul 2000). pătrunzând şi în populaţiile “virgine” prin explorare şi colonizare de noi teritorii. la exterior. animalele bolnave de tbc: în special bovinele care pot răspândi boala prin produsele lor naturale (lapte) sau prin dejecte (urină. căldurii umede (fierbere. slab aerobă. Mycobacterium este singurul gen al familiei Mycobacteriaceae şi se înrudeşte cu genurile Nocardia. luminii solare.2 Primele descrieri anatomopatologice ale TBC sunt făcute: in 1679. Numele genului a fost dat de Lehmann si Neumann in 1986. Primele focare epidemice au apărut pe fondul supraaglomerării aşezărilor urbane şi a generalizării sărăciei în Europa feudală de la sfârşitul secolului al XVII-lea. căldură uscată.5%. II. prin răspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu TBC pulmonară contagioasă (vectorii infecţiei). bacilul Koch. pe cale aerogenă. cu sulfolipide şi cord factor între extremităţile libere ale acizilor micolici şi. În pofida descoperirilor de noi agenţi terapeutici şi de noi metode de identificare a tulpinilor de micobacterii. deschise. agentul cel mai frecvent si important al bolii la om este varianta umană. pisici). granule de polifosfaţi si vacuole electronotranslucide. ftizia apare ca o epidemie mondială lent progresivă (9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire şi 3. la acţiunea agenţilor fizici şi chimici datorită hidrofobiei peretelui bacilar. Peretele celular este constituit din 3 straturi: mureina (peptidoglican).Procesul epidemiologic al TBC. Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt reprezentate de: bolnavii cu tbc pulmonară contagioasă (microscopie +). hipoclorit de sodium 0. fiind frecvent neutre sau/şi rar pozitive la coloraţia Gram. cauza unei mici proporţii din cazurile de tuberculoză din ţările în curs de dezvoltare). de-a lungul vremii. îi aparţine medicului englez Benjamin Marten în anul 1720 (“A New Theory of Consumption”). Bacilii tuberculoşi sunt rezistenţi la frig (-180 grade Celsius). Epidemia tuberculoasă s-a raspândit lent. autoclavare) şi a substanţelor antiseptice (vapori de formol la 50 grade C. cobaii din laboratoarele de experienţe. Prima lucrare în literatura medicală de specialitate. Majoritatea bolnavilor cu TBC pulmonară cavitară elimină zilnic prin spută până la 10 miliarde bacili cu virulenţă păstrată. micozide. abcesele şi cavităţile. Metoda de coloraţie de elecţie este metoda Ziehl Nielsen care se bazează pe proprietatea de acido-alcoolorezistenţă. etc) Transmiterea infecţiei TBC are loc. Micobacteriile tuberculoase aparţin familiei Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales.5 şi 3µ . referitoare la caracterul infecto-contagios al tuberculozei. în Opera Medica de către Sylvius care a identificat tuberculii în plamân sau în alte organe afectate. bolnavii cu tbc extrapulmonară cu leziuni active. care nu se colorează cu uşurinţă. clorură de var 20%.2. Micobacteriile sunt constituite dintr-un nucleu fără membrană proprie.4 milioane cazuri noi de îmbolnăvire şi 500. Când TBC se manifestă pentru prima oara într-o populaţie. tuberculoza fiind supranumită “marea ciumă albă”. citoplasmă cu mezozomi. La începutul mileniului al III-lea. Infecţiozitatea şi contagiozitatea surselor de infecţie diferă. de obicei. Un acces de tuse poate determina eliminarea de cca. o Mycobacterium africanum (izolat la o mică parte din cazurile din Africa Centrală şi de Vest).000 decese prin TBC atribuită HIV în anul 2000). 3000 de asemenea particulare. epidemia sindromului de imunodeficienţă câştigate a modificat tipul clasic evolutiv al tuberculozei descris de Grigg. o cauză importantă a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut. pe tot globul. cloramină 5-10%. diseminative. fistulizate. stratul mijlociu de arabinoman si acizi micolici. Virulenţa şi patogenitatea diferă la micobacterii. cu dimensiuni cuprinse între 0. Dintre speciile patogene aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. My. . materii fecale) pe calea prafului bacilifer: animalele domestice (câini. astăzi. Microorganismele strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot fi: o Mycobacterium bovis (bacilul tuberculozei bovine. infecţia HIV fiind cel mai important factor de risc de îmbolnăvire tuberculoasă identificat până în prezent (1. nesporulată. cu evoluţie rapidă spre exitus. Pot fi omorâţi cu ajutorul razelor ultraviolete.

permanent). Contaminarea transplacentară. boli anergizante (virale. spaţii neventilate. colectivităţi închise). Datorită caracterului asimptomatic al primoinfecţiei tuberculoase (la aprox. Picăturile bacilifere mari (cu diametrul > 10-500 µ ) sau picăturile Flugge pot fi proiectate în jurul bolnavului pe o rază de aprox. Ele nu pot ajunge în arborele bronşic. imunosupresoare. extrafamilial) şi durata acestuia (contact ocazional. Datorită dimensiunilor mici (<5 µ ). 85% dintre infectaţi) şi al nespecificităţii simptomelor în cazul formelor simptomatice. neoplaziile). La specia umanã. o Calea respiratorie: De la sursa de contaminare. tipul contactului (intrafamilial. 2. pentru o o o . pubertatea şi adolescenţa). la om. boli asociate (silicoza. prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia sau nu a infecţiei tuberculoase oculte (asimptomatice) sau simptomatice. 2 etape importante generate de disjuncţia existentă în tuberculoză între infecţie şi îmbolnăvire: 1. cu formele cunoscute de tuberculoză primară sau secundară (postprimară) sau cu forme de continuitate primosecundare. Riscul de infecţie creşte proporţional cu vârsta. Numeroase studii efectuate la contacţii apropiaţi ai bolnavilor de tuberculoză au demonstrat că pacienţii intens baciliferi (spută pozitivă la microscopie) joacă cel mai important rol în răspândirea infecţiei tuberculoase. cu amplificarea şi diversificarea contactelor sociale extrafamiliale. Prima etapă se referă de fapt la riscul de infecţie şi este influenţată de în principal de către factorii exogeni : tipul sursei de infecţie (cele patent bacilifere cu bK+ la microscopie sunt mult mai contagioase decât cele paucibacilifere cu bK+ doar la cultură). Ciclul infecţiei tuberculoase poate include. de duratã cu o sursã de infecţie tuberculoasã sau “bombardament” bacilar). Factorii favorizanţi ai îmbolnăvirii sunt: vârsta (prima copilărie. tipul constituţional (astenic). deficitele imune congenitale (timice) sau dobândite (infecţia HIV/SIDA). Calea cutanată sau cutaneomucoasă datorită existenţei de soluţii de continuitate (leziuni de grataj. infecţia survine dupã o perioadã de 2-10 sãptãmâni (perioada antealergicã) şi poate fi atestată prin pozitivarea testului intradermic la tuberculină. fiind influenţat de densitatea surselor de infecţie. a II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire. rămânând astfel nuclei “deshidrataţi” ai picăturilor bacilifere. formând dispersii stabile în atmosferă. bacteriene). Pot însă deveni intens contaminante după evaporarea apei pe care o conţin. strănut sau vorbire. întârzierea adresabilităţii la medic şi în stabilirea diagnosticului. stări fiziologice speciale (sarcina. aceşti pacienţi intens baciliferi prezintă boală pulmonară cavitară sau tuberculoză a tractului respirator (tuberculoză endobronşică sau laringiană) şi produc o spută ce conţine până la 1O5 BAAR / ml. Dupã expunerea iniţialã (contact intim. succesiunea fenomenelor morbide urmând o anumitã ordine secvenţialã legatã de vechimea infecţiei şi de reactivitatea gazdei la agresiunea micobacterianã.1 m. Specia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ rezistentă faţă de îmbolnăvirea TBC. intimitatea dintre contact (persoană expusă) şi sursă (bolnavul eliminator de bacili). Organismul receptor. fiind blocate de filtrul nasal.3 Căile de pătrundere ale bK sunt multiple dar cea mai frecventă este cea respiratorie (1 bacil virulent este capabil să inducă infecţia tuberculoasă spre deosebire de infecţia pe cale digestivă care necesită 6000 bacili). psihopatiile. lehuzia). determină. De obicei. Particulele cu dimensiuni mici (nucleosoli) se usucă rapid iar cele cu diametrul < 510 µ pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore. chimiosensibilitatea bacililor tuberculoşi (cei chimiorezistenţi sunt mai puţin virulenţi decât cei chimiosensibili). plăgi). etilismul cronic. diabetul zaharat. tratamente prelungite cu citostatice. rasa (africanii şi asiaticii expuşi la TBC doar în ultimul secol). Calea digestivă: prin contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din lapte. sexul (femeiesc în perioada pubertăţii). gradul de infecţiozitate a sursei (spută cu 10 la puterea a 5-a Baar/ml). mediul în care are loc contactul (aglomerări umane. particule de spută baciliferă sunt aerosolizate prin tuse. infecţia şi îmbolnãvirea tuberculoasã au o evoluţie ciclicã. pot pătrunde cu uşurinţă în căile aeriene distale (alveole). manifeste. corticosteroizi.

infecţie urmată de îmbolnăvire în caz de depresie imună conducând imediat* sau la distanţă**. Fazele avansate de imunodepresie indusã de HIV determinã o exagerare a riscului de infecţie tuberculoasã. Istoria naturalã a TBC la infectaţii HIV/SIDA a fost modificatã profund de imunosupresia progresivã şi ireversibilã indusã de HIV deoarece: un inocul bacilar redus sau o expunere de scurtã duratã sunt suficiente pentru infectarea cu bacil Koch a seropozitivilor HIV. Astfel. grupe profesionale periclitante ex. absenţa infecţiei tuberculoase prin eliminarea sau distrugerea germenilor înainte de multiplicarea lor în ţesuturi şi amorsarea reacţiilor immune. respectiv tuberculoza secundarã sau ftizia izolatã de organ (frecvent cu localizare pulmonarã). 2. infecţia HIV/SIDA. la transformarea infecţiei în îmbolnăvire (*TBC primară şi **TBC secundară). riscul de îmbolnãvire este de 8-10% pe an de viaţã.tuberculosis au «şansa » de a se îmbolnãvi prin tuberculozã în decursul întregii lor vieţi. în mod particular. Primoinfecţia tuberculoasã odatã realizatã la imunodeprimaţii HIV are aspecte clinicoevolutive particulare.m. Dacã primoinfecţiile tuberculoase la seronegativii HIV sunt preponderent benigne. Riscul de îmbolnăvire depinde de factori endogeni. şomaj. . etilismul cronic. Riscul de îmbolnãvire şi severitatea îmbolnãvirilor sunt maxime la copiii 0-3 ani.a. Astfel. modificându-i rezistenţa faţă de infecţia şi îmbolnăvirea tbc.Istoria naturală a TBC. Aproximativ 10% din persoanele infectate cu My. boli asociate în relaţie de sintropism cu TBC (frecvenţă mai> decât indică legile hazardului): silicoza. Acest tip presupune o apărare nativă eficientă (neimunologică) şi este atestată prin negativitatea testului tuberculinic. homeless) şi socioculturali (igienă deficitară. de rezistenţa imună. reinfecţiile sunt posibile şi pot fi frecvente în contextul ofertei de bacili. 3. la vârsta adultã. infecţie prezentă dar asimptomatică (primoinfecţie TBC ocultă) prin apărare imună eficientă care elimină riscul transformării infecţiei în îmbolnăvire. în primii 2 ani de la virajul tuberculinic. Îmbolnãvirile precoce reprezintã 5% din totalul primoinfecţiilor şi apar. ciclul natural de infecţie al tuberculozei se autoîntreţine. oase şi articulaţii. noncomplianţă) pot acţiona asupra terenului populaţiei receptive. primoinfecţiile tuberculoase apãrute în contextul infecţiei HIV diferã de cele clasice ca poartã de intrare (proporţia primoinfecţiilor digestice este mai mare la seropozitivi întrucât nu este necesar un inocul bacilar de 5000 de germeni ca la seronegativii HIV) şi ca tendinţã evolutivã. psihopatiile.profesorii şi periclitate navetism. înainte de detectare. ganglioni periferici. pentru a creşte la puberi şi adolescenţi. cu infectarea de noi contacţi.3. diabetul zaharat. Leziunile reziduale pot încarcera bacili tuberculoşi în repaus metabolic capabili de remultiplicare. ulcerul gastroduodenal. în contextul scãderii rezistenţei organismului. cum ar fi: susceptibilitatea nativă individuală la boală. nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular. ş. progreseazã rapid spre forma patentã de îmbolnãvire. A doua etapă (de la infecţie la boală) se referă la riscul de îmbolnăvire a persoanelor deja infectate cu bacili tuberculoşi şi este influenţată. infecţia tuberculoasã. piele. dupã o lungã perioadã de latenţã (aproximativ 10 ani de la primoinfecţie). în lipsa chimioprofilaxiei. în special.d. considerându-se cã persoanele dublu infectate HIV-bK au şansã 100% de îmbolnãvire în decursul vieţii lor. Factorii de mediu extern socio-economici (inclusiv profesionali: expunere cronică profesională în ambulatorii TBC. 5% din aceştia având îmbolnãviri precoce (3-5 ani) iar restul îmbolnãviri tardive. Mycobacterium tuberculosis chimiorezistent nu are virulenţã atenuantã. scad la copii cu vârsta cuprinsã între 5 şi 12 ani.4 fiecare sursă de infecţie tuberculoasă pozitivă la microscopie. Sediul leziunilor poate fi pulmonar sau extrapulmonar (seroase. vârsta la care se produce primoinfecţia tbc. riscul de recãdere a tuberculozei este de 30 de ori mai mare la seropozitivii HIV faţã de imunocompetenţi. II. dupã o perioadã de latenţã. Restul de 90% dintre infectaţi prezintã la nivelul leziunilor reziduale bacili în stare de latenţã continuã. Variabilitatea receptivităţii individuale face ca efectul unei expuneri potenţial generatoare de infecţie să capete diferite aspecte: 1. doi sau trei contacţi infectaţi care pot prezenta îmbolnăvire ulterioară .). determinând apariţia celei de a doua etape în evoluţia ciclicã a tuberculozei.

ca de exemplu celulele epiteloide şi celulele gigante. celule epitelioide (diferenţiate din macrofage sub influenţa fosfatidelor). spre deosebire de cea primară. „în cocardă”. Aceste stadii iniţiale ale infecţiei sunt de obicei asimptomatice. o parte dintre ei (de obicei <10%) ajung în căile respiratorii distale (alveole). care conţin bacili virulenţi proveniţi de la sursa de infecţie. Starea de rezistenţă naturală rezultă din calitatea macrofagelor activate şi cantitatea şi calitatea inoculului bacilar (număr redus. devine posibilă în ţările cu endemie crescută a tuberculozei. În timp ce majoritatea bacililor inhalaţi sunt reţinuţi în căile aeriene superioare sau sunt expulzaţi de către celulele ciliate ale mucoasei bronşice.5 autolimitative. Monocitele neactivate.PATOGENIE şi IMUNITATE. frecvent contagioasă. cu evoluţie letalã în absenţa tratamentului antituberculos. cu mai mulţi nuclei dispuşi la periferie ca o piatră a unui inel (celule Langhans). virulenţă atenuată). III. Bacilii tuberculoşi dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce tuberculoza secundară. din interior spre periferie. există o şansă mai crescută ca sistemul imun să o limiteze. la periferie. Deşi My. pe când altele pot suferi o evoluţie ulterioară spre cazeificare şi extindere. tuberculosis poate supravieţui acţiunii litice a macrofagelor activate de γ IFN. cel puţin temporar. Aceste leziuni sunt alcătuite din limfocite şi macrofage activate. tuberculosis: o reacţie de distrugere tisulară şi o reacţie de activare a macrofagelor. După 2-4 săptămâni de la infecţie se dezvoltă două reacţii suplimentare ale gazdei la acţiunea My. Interacţiunea între agentul patogen. creşterea lor determină rapid distrugerea macrofagului. Ea poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. iau naştere leziuni granulomatoase (tuberculii). riscul de îmbolnăvire este crescut în primii 2 ani după infecţie.tuberculosis. Şi în primoinfecţia clasicã tuberculoasã existã tendinţa la diseminare limfohematogenã. La acest nivel. fie macrofagele gazdei limitează multiplicarea bacilară prin producţia de enzime proteolitice şi citokine. de obicei nu este transmisibilă. La majoritatea indivizilor infectaţi. IV. creşterea sa este inhibată în acest mediu necrotic de către presiunea parţială scăzută a oxigenului. care este. Odată cu dezvoltarea imunităţii specifice şi acumularea unui număr mare de macrofage activate la sediul leziunii primare. Echilibrul între activitatea bactericidă a macrofagului alveolar şi virulenţa bacilului Koch este corelat probabil cu existenţa peretelui celular bacterian bogat în lipide şi a capsulei sale glicolipidice.3 săptămâni de la contactul infectant. Deşi ambele reacţii pot inhiba creşterea micobacteriilor. fagocitează bacilii eliberaţi din macrofagele lizate. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta < 4 ani. atrase din curentul sanguin la locul respectiv de către factori chemotactici diverşi. Reinfecţia unui individ infectat anterior. cu inocul bacilar mic. Astfel. el poate precede momentul contaminãrii cu HIV şi pe cel al seroconversiei HIV şi se amplificã proporţional cu deteriorarea imunitãţii mediate celular indusã de HIV. cu parazitism intracelular şi gazda umană începe atunci când sunt inhalate particulele infectante cu diametrul <=5µ . Numărul de bacili invadanţi este de asemenea important. Când infecţia este dobîndită la pubertate. macrofage şi monocite în „coroană”. . cu generalizare. Foliculul Koester se constituie după aprox. fie bacilii încep să se multiplice. Leziunea are aspect clasic. pH-ul scăzut şi alţi factori. la nivelul ficatului. limfocite (sensibilizate la tuberculoproteinele micobacteriene) şi. există un echilibru între ele. Deşi această formă este frecvent severă şi diseminată. În stadiul iniţial al interacţiunii gazdă-bacterie. Când infecţia este dobândită la o vârstă mai mare. My. la seropozitivii HIV ele au tendinţã la diseminare limfohematogenã. macrofagele alveolare activate nespecific fagocitează bacilii. care conferă rezistenţă la acţiunea complementului şi a radicalilor liberi ai fagocitelor. pot apare formele primosecundare descrise de Aschoff. următoarele straturi de celule dispuse în palisadă: celule gigante provenite prin contopirea celulelor epitelioide.STADIALIZAREA TBC. Riscul de îmbolnãvire TBC se manifestã precoce în evoluţia infecţiei cu HIV. ce determină forma de tuberculoză ce se va instala ulterior. Dacă bacilii se multiplică. spontan regresive (în absenţa tratamentului). având centru cazeos şi. unele leziuni tuberculoase se pot vindeca prin fibroză şi calcificare. mãduvei osoase dar aceste leziuni diseminative sunt spontan şi rapid regresive.

majoritatea primoinfecţiilor tuberculoase apãreau la copii. Aceste leziuni „vindecate" din perspectivă radiologică nu sunt sterilizate. ele proliferează şi produc citokine. extrapulmonarã sau mixtã (cu localizãri multiple). Pereţii bronşici.Cu utilitate operaţionalã maximã. care fagocitează direct bacilii tuberculoşi si limfocitele T. fiind consecinţa unei infecţii recente deşi tabloul clinicoradiologic sugereazã o TBC secundarã. reacţia de activare a macrofagelor este slabă şi creşterea micobacteriilor poate fi inhibată doar prin intensificarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată. Prin extindere. cu o imunitate naturală slab dezvoltată. mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de TBC erau localizate la nivel pulmonar. tuberculosis la persoanele asimptomatice.3. adenita tuberculoasă). Într-o minoritate de cazuri. Precizarea sediului leziunilor şi evaluarea bacteriologicã au o importanţã deosebitã în alegerea regimului terapeutic antituberculos. Aceste forme primo-secundare de tuberculozã au fost raportate iniţial la vârsta pubertãţii. formându-se caverne. tuberculoza primarã ca fiind apanajul copilãriei. sunt invadaţi şi distruşi. Leziunile rezultate pot suferi aceeaşi evoluţie ca cea a leziunilor pulmonare. tuberculosis. în regiunile geografice ale globului unde existã un risc crescut de infecţie TBC (> 1%). ceea ce conduce la distrugere tisulară. materialul necrotic capătă un aspect de brânză moale (necroză cazeoasă) unde pot rămâne bacili viabili dormanţi în interiorul macrofagelor sau în materialul necrotic. datele de literaturã considerã. . V. meningită. 2/3 dintre bolnavii sidaici pot prezenta forme diseminative de TBC. În stadiile precoce ale infecţiei. Deoarece în perioada dintre cele 2 rãzboaie mondiale. Deşi TBC copilului continuã sã fie exclusiv o TBC primarã. Două tipuri de celule sunt esenţiale: macrofagele. Materialul cazeos lichefiat. timp de mai mulţi ani sau pentru toată durata vieţii pacientului. Acest tip patologic de reactivitate a gazdei este evidenţiat de către testul cutanat la PPD. de la care vor disemina. prin intermediul sputei expectorate. deşi majoritatea lor tind să se vindece.6 Imunitatea mediată celular are rol critic în stadiul precoce. cu evoluţie fatală. clasificarea recentã adoptatã în SUA de American Thoracic Society se bazeazã atât pe criterii epidemiologice. ce sunt atrase la locul în care s-a efectuat testul cutanat. Aceste celule se aglomerează în jurul centrului leziunii şi neutralizează eficient bacilii tuberculoşi fără a cauza distrugere tisulară ulterioară. V. ţesuturile înconjurătoare sunt lezate progresiv prin cazeificare. Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV. definind poziţia oricãrui individ al unei populaţii umane în raport cu infecţia sau îmbolnãvirea TBC. forme extrapulmonare. La majoritatea indivizilor infectaţi. care este în mod curent singurul test ce detectează cu fidelitate infecţia cu My. se dezvoltă şi hipersensibilitatea de tip întârziat. este drenat prin bronhii.CLASIFICAREA TBC. meningo-encefalită). în raportarea cazului de tuberculozã. diseminarea limfohematogenă poate induce apariţia formelor severe de tuberculoză (miliară.Clasificarea ciclică presupune un stadiu primar de primoinfecţie şi unul secundar de boalã (ftizia) definite în raport cu momentul infecţie/boalã. pe „ruinele” calcificate ale complexului primar (complexul Ranke). sau cu localizare mixtă (pulmonară şi extrapulmonară: de ex.Clasificarea în raport cu organul afectat divide TBC în pulmonarã. în acest loc. se pot calcifica mai târziu sau pot constitui sediul reactivărilor in situ ulterioare. a priori. spre alte organe şi ţesuturi. Mecanismele celulare responsabile de reactivitatea la PPD sunt legate în principal de prezenţa limfocitelor CD4+ sensibilizate anterior. macrofagele locale sunt activate atunci când antigenele bacilare procesate (decodificate) de către macrofage stimulează eliberarea de către limfocitele T a interferonului γ (γ IFN) şi a altor limfokine. V. precum si vasele sanguine adiacente. un numãr crescut apar la adolescenţi şi la adulţi. de cãtre Aschoff. În centrul leziunii granulomatoase.1. conferă doar o protecţie parţială împotriva My. ce conţine un număr mare de bacili. V. cât şi clinico-radiologice. Bacilii tuberculoşi se pot multiplica în mod optim în pereţii cavernelor şi pot fi eliminaţi prin căile aeriene în mediul înconjurător. bacilii sunt transportaţi de obicei de către macrofage spre ganglionii limfatici regionali. care induc protecţie prin producţia de limfokine. Ele pot persista în parenchimul pulmonar şi/sau ganglionii limfatici hilari. Simultan cu apariţia imunităţii. Aprox.2. pe căi limfo-hematogene. Aceastã situaţie este caracteristicã şi în anii ’90. Doar la copiii mici.

meningoencefalita şi formele cazeos-extensive: pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasã). căt şi prin reactivarea unui focar tbc vechi provenit din diseminare hematogenă. anorexie. cu diametru de 1-2 mm. Radiografia toracică evi denţiază revărsatul şi. Semnele fizice sunt cele ale revărsatului pleural: matitate la percuţie şi absenţa murmurului vezicular. durere toracică cu caracter pleuritic şi dispnee. cu o concentraţie a proteinelor ce depăşeşte 50% din concentraţia proteinelor serice. malnutritie. porţiunea sa centrală se necrozează si apare caverna (tuberculoză primară progresivă sau tuberculoză primosecundară). Evoluţia este spontan regresivã spre vindecare prin calcificarea leziunilor. Unele îmbolnãviri au. adenopatia traheobronşică se poate complica iar diseminările limfohematogene pot induce apariţia miliarei. Afectul primar (leziunea iniţială) poate creşte în dimensiuni. fiind de cele mai multe ori stabilit retrospectiv. această formă de boală se întâlneşte frecvent la copii şi este localizată adeseori în câmpurile pulmonare mijlocii şi inferioare. Manifestările clinice sunt nespecifice si polimorfe. mai ales la copiii 0-3 ani nevaccinaţi BCG. reprezintã primoinfecţii cu complicaţii grave. VI. în mai puţin de o treime din cazuri. transpiraţii nocturne. În ţările cu prevalenţă înaltă a TBC. dupã calcificare. Dacă adenopatia este evidentă radiografic. proces lent care are o duratã medie de 3-5 ani. cât şi simptome abdominale. Primoinfecţia cu complicaţii benigne apare frecvent la sugar şi copilul mic. fiind întâlnite mai ales la copiii peste 3 ani. Leziunea primară ia naştere după infecţie este de obicei periferică şi se asociază cu limfadenopatie hilară sau paratraheală datorită diseminării bacililor din parenchimul pulmonar prin intermediul vaselor limfatice (complexul primar Ranke). un pH în general < 7. La copiii cu defecte imunitare. primoinfecţia tuberculoasă poate progresa rapid spre boala manifestă complicată. leziunea primară creşte rapid în dimensiuni.2 şi limfocite detectabile (>75%). Majoritatea primoinfecţiilor survenite la persoanele seronegative HIV sunt oculte (85-95%). În cazurile severe.Tuberculoza miliară poate apare atât în continuitatea unei primoinfecţii tuberculoase. Examenul oftalmologic . categorie diagnosticã aparte etichetatã în practica medicalã ca “forme grave de tuberculozã la copil” (miliara. alurã acutã. Pentru a stabili natura revărsatului este necesară efectuarea toraco centezei. în funcţie de nivelul de reactivitate revărsatul poate fi mic. Uneori pacientul prezintă atât tuse şi alte simptome respiratorii datorate afectării pulmonare. Primoinfecţia manifestã simplã presupune identificarea radiologicã a complexului primar şi absenţa unor complicaţii locale sau la distanţã. Diagnosticul se bazeazã pe surprinderea virajului tuberculinic la copiii nevaccinaţi BCG sau prin salt tuberculinic la cei vaccinaţi. evoluând în diferite moduri. astenie şi scădere ponderală. mai indică şi prezenţa unei leziuni parenchimatoase. ce seamănă cu seminţele de mei (astfel se explică termenul de miliarie atribuit de către anatomopatologii secolului al XIX-lea). Examenul bacteriologic poate fi pozitiv în 1/3 din cazuri (culturi pozitive). Semnele fizice includ hepatomegalia. poate trece neobservat dispărând spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febră.FORME CLINICE. Lichidul are culoare gălbuie şi uneori este hemoragie. In majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febră. subdiagnosticate frecvent. Prognosticul acestor forme grave de îmbolnãvire poate fi nefavorabil. Puncţiabiopsie pleurală este frecvent necesară pentru diagnostic şi relevă prezenţa granuloamelor în 75% din cazuri. se poate rezolva spontan. se manifestã prin complicaţii locale asociate complexului primar. Este un exsudat. o concentraţie de glucoza normală sau scăzută. splenomegalia şi limfadenopatia.1. VI. diagnosticul este stabilit a posteriori. Această formă răspunde favorabil la chimioterapie şi. afectul primar cu sediu parenchimatos este arareori detectat pe radiografia toracică (40%). Afectarea pleurală este frecventă în tuberculoza primară şi se datorează pătrunderii unui număr mic de bacili în spaţiul pleural. Adesori.Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi. cu letalitate crescutã. uneori. cu alurã evolutivã benignã sub tratament.) pot dezvolta tuberculoză miliară şi / sau meningită tuberculoasă.2. prin identificarea radiologicã a leziunilor calcificate la nivelul elementelor complexului primar.7 VI. depinzând de localizarea predominantă a afectării. Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare gălbuie. în convalescenţă după rujeolă sau alte boli infecto-contagioase ale copilăriei. ca în cazul celor cu cu infecţie HIV.

afectează : ganglionii limfatici. dar reactivitatea se modifică după 2 luni de chimioterapie antituberculoasă. Pleurezia tuberculoasă exudativă sau empiemul tuberculos pot apare în evoluţia TBC pulmonare secundare ca rezultat ai rupturii unei caverne cu eliberarea unui număr mare de bacili în spaţiul pleural sau prin eliminarea de cazeum şi aer printr-o fistulă bronhopleurală cu punct de pornire de la o leziune pulmonară. Empiemul tuberculos incorect tratat medico-chirurgical poate duce la fibrotorax pleurogen cu disfuncţie respiratorie restrictivă. Lavajul bronhiololaveolar si biopsia transbronşică au o probabilitate mai mare de obţinere a confirmării bacteriologice. în zonele cu caverne mari. empiemul se poate asocia cu pneumotorax. sindromul detresei respiratorii a adultului (ARDS). Examenul bacteriologic este arareori pozitiv. alterarea stării generale şi astenie. Dacă diagnosticul nu este stabilit la timp şi tratamentul nu este prompt administrat. radiografia toracică indicând prezenţa pio-pneumotoraxului (epanşament pleural cu nivel hidroaeric). negranulomatoase („areactive"). S-a mai descris hiponatremie datorată sindromului de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). anemie şi. cu evoluţie cronică. constând în principal din febră. tuberculoza extrapul monară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut. tractul urogenital. După formarea cavernelor. anorexie. Tuberculoza ganglionară debutează cu roşeaţă. mai ales printre infectaţii cu HIV. survine foarte rar şi se datorează diseminării hematogene masive a bacililor tuberculoşi. Boala extensivă poate produce dispnee şi . transpiraţii nocturne. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar un indice înalt de suspiciune. patognomonici pentru TBC miliară. întâlnită la vârstnici. la laziuni nodulare. conţinutul necrotic lichefiat este eliminat prin intermediul bronhiilor de drenaj în arborele bronşic. meningită care precede decesul. apar paloarea şi hipocratismul digital. în 30% din cazuri. în final. La începutul evoluţiei bolii. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii seropozitivi HIV. oasele şi articulaţiile. cazeoase ulcerate până la boala fibrocazeoasăcavitară extensivă.3. VI. o formă acută septicemică.4. VI. scădere în greutate. unde concentraţia înaltă de oxigen favorizează creşterea micobacteriilor. Mulţi pacienţi nu au modificări detectabile la examenul fizic toracic. Totuşi. Arareori .8 poate releva la examenul fund de ochi. pleura. boala rezultă din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori. se pot ausculta raluri ronflante datorate obstrucţiei bronsice parţiale şi un suflu amforic clasic. Semnele fizice sunt de utilitate restrânsă în tuberculoza pulmonară. Radiografiile toracice evidenţiază frecvent o imagine reticulonodulară miliară (vizibilă cu mai mare uşurinţă pe un film realizat cu raze „moi"). Durerea toracică cu caracter pleuritic apare uneori la pacienţi cu leziuni parenchimatoase subpleurale. ce pot în schimb să evolueze spre cavitaţie. în majoritatea cazurilor apare tusea iniţial seacă şi apoi productivă. tuberculoză de reactivare. meningele şi peritoneul. miliara poate fi letală (îndeosebi forma asfixică descrisă de Graves). în unele cazuri. Tuberculoza ganglionară (limfadenita tuberculoasă) este una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale TBC extrapulmonare (fiind demonstrată în mai mult de 25% din cazuri). granuloamele evidenţiânduse în piesele de biopsie hepatică sau din măduva osoasă. simptomele şi semnele sunt frecvent nespecifice şi insidioase. Gradul afectării parenchimului pulmonar variază în limite largi. Manifestările sistemice includ febra (frecvent subfebrilitate cu caracter intermitent) şi scăderea în greutate. de la mici infiltrate. cunoscută şi sub denumirile de TBC de tip adult. O formă clinică rară. caracterizată prin febră uşoară intermitentă. Tuberculoza miliară areactivă. Pancitopenia este frecventă în această formă de boală letală. diseminările bronhogene determinând leziuni satelite în interiorul plămânilor. Testul la PPD poate fi negativ în 50% din cazuri. ocazional. Diagnosticul este precizat postmortem prin evidenţierea de multiple leziuni necrotice. Astfel. Mai pot fi afectat şi segmentul superioar ale lobilor inferiori (segmentul Fowler). Frecvent prezenţa sputei striate cu sânge (spute hemoptoice) sau hemoptizia pot alarma bolnavul. Modificările hematologice cele mai frecvente includ anemia uşoară si leucocitoza. . tumefiere dureroasă şi fistulizare la ganglionilor limfatici.Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei. este tuberculoza miliară criptică. dar mai poate fi o consecinţă a suprasolicitării musculare datorate tusei persistente. prezenţa tuberculilor coroidieni.Tuberculoza secundară.

Este întâlnită frecvent la copiii mici. coxofemurale şi tibiofemurale. Evoluţia este trenantă (1-2 săptămâni) spre deosebire de cea a meningitei bacteriene. La bărbaţi. Mai pot apărea orhita şi prostatita. boala fiind descoperită tardiv după apariţia leziunilor distructive severe renale. Hidrocefalia la copilul mic este frecventă. dar pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia. mai ales la bolnavii SIDA. o concentraţie scăzută a glucozei şi clorurilor. CT sau RMN relevă leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast. În majoritatea cazurilor. culturile bK fiind pozitive în 70-80% din cazuri. Apariţia simptomelor sistemice este restrânsă de obicei la pacienţii infectaţi cu HIV. revărsatul pericardic este discret. Culturile din LCR sunt pozitive în aprox. durere retrostemală surdă şi frecătură pericardică. Această boală răspunde la chimioterapie. Pericardita tuberculoasă apare datorită progresiunii directe a unui focar de tbc primar în interiorul pericardului. BAAR pot fi vizualizaţi pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR (văl) în doar 20% din cazuri. simptomele cardiovasculare şi semnele de tamponadă cardiacă putând apărea rar. Revărsatul hemoragic este frecvent. totuşi în 25% dintre cazurile tratate pot apare sechele neurologice. boala pulmonară concomitentă putând fi prezentă sau absentă. se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu. Bacilii tuberculoşi pot fi evidenţiaţi microscopic în 50% din cazuri. Tuberculoza genitală este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbaţi. în asociere cu tuberculostaticele. pe când biopsia are rezultate superioare. Diagnosticul de cerctitudine necesită efectuarea biopsiei. Investigaţiile imagistice (CT si RMN) pot evidenţia hidrocefalia şi opacifierea anormală a ventriculilor bazali sau ependimului. fiind descrisă la pacienţii cu SIDA. senzoriu alterat si redoare de ceafă. La copii. pe radiografia toracică există context evocator de TBC (sechele sau miliară). fotofobie. fibroza şi. mai ales în cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescută. Puncţia lombară este metoda principală de diagnostic pozitiv. În numeroase cazuri.80% din cazuri. uneori. în . Totuşi. Tuberculomul cerebral. Întrucât se datorează de obicei diseminării hematogene din etapă postprimară. Polakiuria. O cură scurtă de glucocorticoizi. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari în particular) este o manifestare frecventă. piuria „sterilă”. Tuberculoza genitourinară reprezintă 15% din totalitatea cazurilor de TBC extrapulmonară. disuria. Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile intervertebrale. Debutul bolii poate fi insidios. Examenul histologic din cupa bioptică indică leziuni granulomatoase specifice. Îngroşarea pericardului. sau datorită rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarhanoidian. Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor cervicale include şi neoplazii ca limfoamele şi carcinoamele metastatice . producând o formaţiune tumorală uşor dureroasă ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. La femei. hematuria şi durerea în flanc sunt manifestări frecvente. Apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. provoacând crize epileptice şi semne de focar. o concentraţie a proteinelor de 100-800 mg/dl. Meningita tuberculoasă apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare. calcificările pot fi vizibile pe radiografia toracică standard şi pe tomografiile toracice computerizate. În lipsa tratamentului. examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) evidenţiind predominanţa limfocitelor. manifestare extrem de rară a tuberculozei. cu cefalee şi tulburări mentale şi pareză de nervi cranieni sau acut cu somnolenţă. localizarea tuberculozei vertebrale este frecventă la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare. dar apare şi la adulţi. Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie chirurgicală. afectează preferenţial epididimul. poate preveni constricţia. Chiar tratată.9 cel mai frecvent în regiunea cervicală şi supraclaviculară. Patogenia este legată de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiacenţi. boala este de obicei fatală. poate implica orice porţiune a tractului genitourinar. Tuberculoza sistemului nervos central este responsabilă pentru aproximativ 5% dintre localizările extrapulmonare ale TBC. Tuberculoza vertebrală (morbul Pott sau spondilita tuberculoasă) implică frecvent doi sau mai mulţi corpi vertebrali adiacenţi. poate induce infertilitate. Culturile bK efectuate din lichid pot fi pozitive în 30% din cazuri. Glucocorticoizii sunt un adjuvant util al chimioterapiei. Tuberculoza osteoarticulară este rară. reactivării unui focar tbc latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent. Dacă nu este diagnosticată şi tratată precoce. Debutul poate fi subacut sau acut cu febră. pot apărea complicaţii de tipul pericarditei constrictive cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică. meningita tuberculoasă este întotdeauna fatală. mulţi pacienţi pot fi asimptomatici.

dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale. lupusul vulgar. frecvente.. au creştere lentă. a febrei şi ascitei trebuie să crească suspiciunea de peritonită tuberculoasă. leziunile miliare şi eritemul nodos. cu un conţinut ridicat de proteine si limfocitoză. probele trebuie inoculate într-un mediu cu ou sau pe bază de agar (de ex. De aceea. Peritonita tuberculoasă este secundară fie diseminării directe a bacililor tuberculoşi de la nivelul ganglionilor limfatici fistulizaţi sau a unor organe intraabdominale perforate. panoftalmie şi conjunctivită flictenulară. pentru efectuarea frotiului pentru BAAR şi a culturilor. pot fi necesare 4-8 săptămâni . Metoda mai tradiţională-examenul prin microscopie optică a probelor colorate prin coloraţia Kinyoun sau cu fucsină bazică. Tuberculoza congenitală se datorează transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoşi către făt sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucrează un număr mare de probe diagnostice utilizează coloraţia auramină-rodamină. Diagnosticul bacteriologic de certitudine depinde de izolarea şi identificarea bacililor tuberculoşi în cultură. manifestându-se prin semnele insuficienţei corticosuprarenaliene. otoree şi perforaţia membranei timpanice.1. deoarece culturile sunt de obicei pozitive şi modificările histologice sunt foarte caracteristice. uveită. dar cazurile severe necesită şi tratament chirurgical. VII. Tuberculoza primară poate debuta prin corioretinită. VII.CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV. scrofuloza. fie prin diseminare hematogenă. deşi diagnosticul diferenţial include alte infecţii şi tumori. uneori similară celei asociate cu apendicita. splina.10 timp ce la adulţi sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare şi lombare superioare. Având în vedere că în majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical.2. Tuberculoza gastrointestinală. cu însămânţate directă. La pacienţii cu suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză pulmonară trebuie furnizate laboratorului trei probe de spută. În general debutul TBC este insidios şi nespecific. La nivelul nazofaringelui. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii. tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener. Tuberculoza osteoarticulară răspunde la chimioterapie antituberculoasă. mediul solid Lowenstein-Jensen sau mediul lichid Middlebrook 7H10) şi incubate la 37°C în atmosferă de CO2 5%. Tomografia computerizată (CT) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) relevă leziunea caracteristică şi sugerează etiologia acesteia. Această boală extrem de rară afectează ficatul. caşexie. diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic şi/sau bacteriologic prin culturi pozitive din probele prelevate intraoperator. Durerea abdominală. sindroamele subocluzive şi palparea unei formaţiuni abdominale sunt manifestări frecvente la debut. Febra. Puncţia aspirativă a abcesului sau biopsia osoasă confirmă etiologia tuberculoasă.Diagnosticul clinic prezumtiv este bazat de obicei pe prezenţa tusei cronice productive (>3 săptămâni) asociată sau nu cu sindrom de impregnare bacilară (emaciere. O complicaţie catastrofală a morbului Pott este paraplegia secundară unei leziuni care comprimă măduva. inclusiv My. diareea. Ulceraţiile intestinale pot simula boala Crohn.Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat fie prin ingerarea sputei bacilifere. Tuberculoza cutanată include în cadrul infecţiei primare (datorată inoculării directe) abcesele şi ulcerele cronice. VII. fie diseminării hematogene. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascită poate creşte sensibilitatea. tuberculosis. Coexistenţa cirozei la pacienţii cu peritonită TBC poate complica diagnosticul. sindrom subfebril prelungit. Parapareza datorată unui abces mare este o urgenţă chirurgicală necesitând drenarea abcesului. de asemenea. era incriminată ingestia de lapte provenit de la vaci cu TBC bovină. Localizările frecvent implicate sunt: ileonul terminal si cecul. Tuberculoza corticosuprarenaliană este o manifestare a TBC avansate. Ziehl-Nielsen. astenie fizică). scăderea ponderală şi transpiraţiile nocturne sunt. ganglionii limfatici şi diverse alte organe. Sensibilitatea frotiului direct şi a culturilor este relativ scăzută. preferabil recoltate dimineaţa. transpiraţii profuze nocturne.Diagnosticul bacteriologic reprezintă criteriu de diagnostic pozitiv prin identificarea bacililor acidoalcoolorezistenţi (BAAR) la examenul microscopic din produsul biologic recoltat (sputa expectorată). Otita tuberculoasă este rară si se manifestă prin pierderea auzului. Prezenţa durerilor abdominale nespecifice. Paracenteza evidenţiază un lichid ascitic de tip exsudat. este standardizată şi permite mai puţine erori. Fistulele anale trebuie să conducă la o evaluare în vederea detectării tuberculozei rectale. În trecut.

Virajul tuberculinic are valoare diagnostică la nevaccinaţii BCG iar saltul tuberculinic la vaccinaţii BCG. Testarea sensibilităţii poate fi efectuată direct (utilizând proba clinică) sau indirect (pe culturi micobacteriene).11 înainte de detectarea creşterii. cu un timp mediu de obţinere a rezultatelor de 3 săptămâni. cu polimorfism lezional (infiltrate şi caverne). Testarea sensibilităţii la medicamentele antituberculoase devine obligatorie atunci când pacientul nu răspunde la terapia iniţială. în acelaşi timp permite şi tratamentul chirurgical al granuloamelor. infecţie HIV/SIDA. Diametrul unui test cutanat pozitiv >=10 mm este corelat atât cu probabilitatea ca reacţia să reprezinte o infecţie adevărată. reactivitatea la PPD poate diminua în timp. administrat la o săptămână sau mai mult după primul. VII. BACTEC-460) şi identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici. în testarea indirectă pe mediu solid. Rezultatele sunt obţinute cel mai rapid prin testarea directă a sensibilităţii pe mediu lichid.Intradermoreacţia la tuberculină (PPD) este cel mai utilizat test de depistare a infecţiei tuberculoase. precum şi cu posibilitatea ca individul. rezultatele pot să nu fie disponibile 8 săptămâni sau mai mult. malnutriţi. au înlocuit metodele tradiţionale de izolare pe medii solide şi de identificare prin teste biochimice. dar poate fi reactivată prin efect booster (al doilea test cutanat.de la un nodul solitar. imunosupresoare). poate fi întâlnit orice tablou radiologic . VII.2 luni pentru evitarea efectului booster. urmărindu-se diametrul transvers al induratiei dermice în milimetri. tratamente prelungite cu glucocorticoizi. Pentru diagnosticul tuberculozei primare la copii.3. Investigaţiile invazive de diagnostic sunt indicate pacienţilor suspectaţi de tuberculoză extrapulmonară. dacă este cu adevărat infectat. Reacţiile sunt citite la 48-72 ore. datorată sensibilităţii şi specificităţii sale reduse. testarea în două trepte). în realitate. sau prezintă o recădere după încheierea tratamentului. Deşi vaccinul BCG nu este utilizat frecvent pe plan mondial. care. Utilizarea mediilor lichide. de amplificare a răspunsului cutanat.Proceduri diagnostice suplimentare. pe mediu solid sau lichid. reacţiile la imunodeprimaţi se consideră pozitive. frecvent. un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei primare în cazurile cu vaccinare BCG atestată prin cicatrice vaccinală. a pigmentaţiei şi a morfologiei coloniilor (eugonice sau disgonice). nu expectorează spută. Fibrobronhoscopia permite vizualizarea fistululelor traheobronşice din tuberculoza primară manifestă şi. VII.4. conform criteriilor CDC. să dezvolte tuberculoză. diametrul eritemului nu se ia în consideraţie.. Metoda de testare intradermică este Mantoux. Reacţiile fals-negative sunt frecvente la pacienţii imunodeprimaţi (neoplazii. la infiltrate alveolare difuze multifocale la un pacient cu SIDA. Aceste metode noi au scăzut timpul necesar pentru izolarea şi stabilirea tipului micobacterian de la 2 luni la 2-3 săptămâni. citostatice. La unele persoane vaccinate BCG. Tipul de micobacterie poate fi identificat pe baza timpului de creştere.. produsul patologic pentru determinările bacteriologice poate fi obţinut prin tubaj gastric matinal sau prin aspirat bronşic. Suspiciunea iniţială de tuberculoză pulmonară este frecvent bazată pe sindromul de impregnare bacilară asociat cu aspectul anormal al radiografiei toracice. Astfel.Diagnosticul radiologic.Diagnosticul biologic.5. Testul are o valoare limitată în diagnosticul TBC active. Pentru persoanele care efectuează o testare cutanată periodică la PPD este important de respectat un interval de aprox. Reacţiile pozitive sunt obţinute indiferent de modul în care s-a produs infecţia (contact cu sursă eliminatoare de bacili sau postvaccinal BCG). lichid pleura! şi fragmente bioptice pentru pleurezie). precum şi la cei cu tuberculoză extensivă. Hemoculturile din sângele centrifugat al pacienţilor cu SIDA şi suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză trebuie efectuate sistematic. în plus faţă de probele prelevate din localizările implicate (de ex. dacă diametrul induraţiei >= 5 mm. Deşi tabloul „clasic" este cel al bolii localizate la nivelul lobului superior unilateral sau bilateral. biopsia şi culturile efectuate din măduva osoasă şi din ficat pentru tuberculoza diseminată (miliară). . Există 2 contexte de valorificare diagnostică a testului tuberculinic pozitiv: virajul (modificarea reacţiei negative în pozitivă) şi saltul tuberculinic (intensificarea reacţiei pozitive prin creşterea diametrului induraţiei dermice cu >=10 mm). cu detectarea radiometrică a creşterii (de ex. LCR pentru meningita tuberculoasă.

în următoarele 4 luni.tuberculosis pe mediile de cultură a impus descoperirea de metode rapide de detectare a bacililor. izoniazida (1954). majoritatea bacililor tuberculoşi sunt omorâţi. un test cutanat la PPD pozitiv şi un răspuns favorabil la tratament. reacţia lanţurilor de polimerază (PCR).4 ore şi eliminare aproape completă în 24 ore.tuberculosis în 72 de ore. Primele patru sunt administrate de obicei oral. curând. iniţial. fiind administrat pentru prima dată unui bolnav în 1944. rifampicina (1963).reporter micobacteriofag reprezintă o opţiune interesantă de viitor. sparfloxacina şi levofloxacina au fost mai active în studiile experimentale. au concentraţii serice maxime la 2. antibioticele chinolonice au fost adăugate acestei liste. VIII. Metodele serologice au fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de laborator standard. incluzând rifabutinul şi rifapentinul.. Analiza fragmentelor de restricţie [restriction fragment lenght polymorphism (RFLP)] este o metodă de studiu care poate stabili filiaţiunea epidemiologică a cazurilor de tuberculoză. de tipizare şi determinare a susceptibilitatii la droguri. Creşterea lentă a My. Tehnologia moleculară (amplificarea acizilor nucleici + proba genetică sau secvenţializare) este în vogă dar. rifampicină. Regimurile terapeutice cu durată scurtă sunt clasificate în funcţie de rezultatul examenului bacteriologic şi de localizarea şi extinderea leziunilor TBC. cicloserina şi PAS. Ele sunt administrate în 2 faze: o fază iniţială sau bactericidă de 2 luni şi o fază de continuare sau de sterilizare. Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina. etambutolul (1962). medicamente care. deşi ofloxacina este în general recomandată. Descoperirea streptomicinei de către Selman A. utilizată larg cu izoniazidă în ţările mai puţin bogate. măsurată prin capacitatea de a preveni recăderile) şi a ratei scăzute de inducere a chimiorezistenţei. Waksman a condus la descoperirea succesivă de noi droguri antituberculoase: acidul paminosalicilic (1949). simptomele dispar şi pacientul . Această metodă va deveni. Şi testul genei. diagnosticul clinic de tuberculoză poate fi susţinut de către argumente epidemiologice puternice (de ex. din păcate. reacţia lanţurilor de ligază. permiţând identificarea tulpinilor multichimiorezistente în mai puţin de 48 de ore. Aceşti agenţi sunt recomandaţi pe baza activităţii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numărul microorganismelor viabile). o metodă de rutină în diagnosticul bacteriologic al micobacteriozelor.micobacteriofag. sistemele genă reporter. Recent. Derivaţii de rifampicină cu acţiune prelungită. amitiozona (tiacetazona. dar care nu este comercializată în America de Nord sau Europa) şi amoxicilina/acid clavulanic. etambutolul şi streptomicină. amikacina şi capreomicina şi agenţii cu administrare orală: etionamida. Pe baza antigenelor solubile cu specificitate de specie. Tehnicile de genetică moleculară în scopul detectării rapide şi specifice a diferitelor specii de micobacterii sunt: sondele de hibridizare ADN. a activităţii de sterilizare (capacitatea de a omorî toţi bacilii şi astfel de a steriliza organul afectat. cicloserina (1955). unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienţilor cu TBC rezistentă la medicamentele din prima linie. în acest grup sunt incluse medicamentele injectabile. primul medicament antituberculos a apărut abia în 1943. polimorfismele de restricţie a lungimii fragmentelor de ADN. Datorită unui nivel scăzut al eficienţei şi a gradului mai ridicat de intoleranţă şi toxicitate. istoric de contact apropiat cu un pacient contagios). cum sunt kanamicina. sunt bine absorbite. pot fi identificate prin teste serologice micobacteriile cu creştere lentă de cele cu creştere rapidă. au avut un rol important în ameliorarea situaţiei epidemiologice a TBC.12 Când diagnosticul bacteriologic este negativ. pirazinamida.Deşi bacilul tuberculos a fost descoperit în 1882 de către Robert Koch şi posibilitatea evidenţierii radiografice a tuberculozei a fost facilitată în 1895 de către Wilhelm Konrad von Roentgen prin descoperirea razelor X.TRATAMENTUL. precum şi fiecare specie micobacteriană în parte. Tehnica PCR care amplifică ADN-ul micobacterian permite identificarea My. Cinci medicamente majore sunt considerate agenţii de prima linie în tratamentul tuberculozei pentru o discuţie mai detaliată): izoniazidă. este extrem de costisitoare pentru a fi inclusă în programele de control şi tratament al tuberculozei. sunt activi împotriva unor bacili tuberculoşi cu rezistenţă de nivel scăzut la rifampicină. În timpul fazei iniţiale.

cu administrare de izoniazidă. La unii pacienţi. pentru a determina care dintre agenţi este vinovat. Piridoxina (10-25 mg/zi) trebuie adăugată regimului terapeutic administrat pacienţilor cu risc crescut de deficienţă a acestei vitamine (de ex. există în mod special o probabilitate mai mare de a se dezvolta o chimiorezistentă dobândită. femei gravide şi care alăptează şi pacienţi cu afecţiuni ca insuficienţa renală cronică. tratamentul cu pirazinamidă trebuind totuşi întrerupt dacă pacientul dezvoltă artrită gutoasă. etambutol şi pirazinamida. conversia frotiului BAAR poate urma conversiei culturilor. de trei ori pe săptămână. răspunsul la tratament trebuie evaluat clinic. alcoolici. . Reacţia adversă cea mai frecventă şi mai importantă este hepatita. cu administrare de izoniazidă şi rifampicină. Pacienţii trebuie educaţi cu grijă în ce priveşte semnele şi simptomele hepatitei medicamentoase. cum sunt pruritul şi tulburările gastrointestinale. diabetul şi SIDA. constă într-o fază iniţială de 2 luni. Mai mult. Lipsa de aderenţă a pacienţilor la regimurile terapeutice este recunoscută pe plan mondial ca cel mai important impediment în calea vindecării. precum şi lezarea perechii a VIII-a de nervi cranieni prin administrarea de streptomicină sunt indicaţii pentru întreruperea permanentă a acestor medicamente. eşecul tratamentului şi rezistenţa la medicamente trebuie suspectate. în timpul fazei de continuare. La pacienţii cu TBC pulmonară cu culturi din spută negative. cei ce consumă zilnic alcool trebuie monitorizaţi în mod special în timpul fazei iniţiale a tratamentului. În aceste cazuri. Faza de continuare este necesară pentru a elimina bacilii „persistenţi" semi-dormanţi. Persoanele care dezvoltă insuficienţă renală acută sau trombocitopenie autoimună secundară administrării de rifampicină trebuie să nu mai primească medicamentul în continuare. Datorită diversităţii răspunsurilor disponibile. Atunci când culturile din sputa pacientului rămân pozitive la 3 luni sau peste această perioadă. desensibilizarea nu este de obicei necesară. măsurarea nivelurilor transaminazelor hepatice şi ale bilirubinei serice).13 devine necontagios în maximum 14 zile. monitorizarea răspunsului la tratament prin radiografii seriate nu este recomandată. pacienţii trebuie monitorizaţi pentru toxicitatea medicamentoasă. mai ales cei cu boală cavitară extensivă şi microscopie pozitivă la depistare. Pacienţii cu vârstă mai înaintată. persoane malnutrite. Alte manifestări frecvente ale intoleranţei la medicamente. deşi este posibil de realizat. Tratamentul este administrat zilnic pe toată durata fazei iniţiale şi intermitent. Evaluarea bacteriologică este metoda preferată de monitorizare a răspunsului la tratament în TBC. în cazul tulpinilor de micobacterii ce infectează pacienţi care nu respectă regimul prescris. atât la adulţi cât şi la copii. Monitorizarea bacteriologică a pacienţilor cu TBC extrapulmonară este dificilă. urmată de o fază de continuare de 4 luni. Acest fenomen se datorează probabil expectoraţiei şi vizualizării microscopice a bacililor morţi. Monitorizarea biochimică este recomandată de rutină la toţi pacienţii adulţi pentru evaluarea funcţiei hepatice (de ex. În mod similar. Modificările radiologice pot rămâne în urma răspunsului bacteriologic şi nu au o sensibilitate înaltă. mai mult de 80% dintre pacienţi trebuie să se negativeze la cultură la sfârşitul lunii a doua de tratament. cei cu antecedente de boală hepatică. pot fi de obicei tratate fără întreruperea tratamentului. În regimurile de 6 luni. În timpul tratamentului. Regimul terapeutic de elecţie în aproape toate formele de tuberculoză. apariţia nevritei optice produsă de etambutol sau izoniazidă.. Hiperuricemia şi artralgiile produse de pirazinamidă pot fi tratate de obicei prin administrarea de acid acetilsalicilic. durata tratamentului poate fi redusă la un total de 4 luni. care sunt de asemenea asociate cu neuropatia). Reacţiile de hipersensibilitate necesită de obicei întreruperea administrării tuturor medicamentelor si provocare prin reintroducerea lor. rifampicină.

Pacienţii cu boală hepatică severă pot fi trataţi cu etambutol si streptomicină şi. că previne apariţia formelor severe de TBC (meningita. Regimul optim pentru femeile gravide recomandat de CDC este de 9 luni de tratament cu izoniazidă şi rifampicină. Vaccinarea este recomandată şi contacţilor < 35 de ani cu reacţie negativă la PPD care au un risc crescut prin expunerea intimă şi prelungită la TBC . Vaccinarea BCG induce reactivitate la PPD. la nou născuţi şi copii mici. plus un medicament ales dintre amikacina. în faza iniţială se administrează frecvent patru medicamente) şi verificarea administrării corecte ca ritm. Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi prevenită prin aderenţa la principiile unui tratament corect: includerea a cel puţin două medicamente bactericide la care microorganismul este sensibil (în practică. cu formarea de cicatrice şi vindecare în 3 luni. Streptomicina este contraindicată. lobectomia sau pneumectomia pot conduce la vindecare. Efectele secundare locale (nodulul ulcerat la locul vaccinării şi limfadenită regională) apar la 1-10% dintre persoanele vaccinate.PROFILAXIA TBC. Pentru pacienţii cu boală localizată şi rezervă pulmonară suficientă. Pentru pacienţii cu bacili rezistenţi la toţi agenţii din prima linie.14 Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi fie primară. rifampicinei şi pirazinamidei. pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă). cu excepţia celor ce sunt supuşi hemodializei. totuşi. pacienţii sunt trataţi de obicei până la 24 de luni.3 săptămâni după vaccinare. Durata optimă a tratamentului pentru MCR nu este cunoscută. alături de cea la izoniazidă şi rifampicină. vindecarea poate fi obţinută cu o combinaţie de trei medicamente alese dintre etionamidă. deşi nu există date în ceea ce priveşte siguranţa administrării sale în sarcină. Rezistenţa primară la medicamente este cea apărută la o tulpină ce infectează un pacient care nu a fost tratat anterior. suplimentat cu etambutol pentru primele două luni. Pacienţii cu boală hepatică pun probleme speciale datorită hepatotoxicităţii izoniazidei. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică nu trebuie să primească aminoglicozide şi trebuie să primească etambutol doar dacă nivelurile lui serice pot fi monitorizate. deoarece este cunoscut faptul că produce leziuni ale celui de-al optulea nerv cranian la făt. cicloserină. meningită tuberculoasă sau miliară să primească minimum 12 luni de tratament. Rezistenţa dobândită se dezvoltă în timpul curei de tratament cu un regim inadecvat. Academia Americană de Pediatrie recomandă la copiii cu tuberculoză osteoarticulară. IX. PAS şi ofloxacină. Prezenţa sau dimensiunea reacţiei la testul cutanat la PPD după vaccinare nu prezice gradul de protecţie realizat. Vaccinul cu bacili Calmette Guerin (BCG) a fost produs dintr-o tulpină atenuată de My. instituirea chimioterapiei profilactice la contacţi şi vaccinarea BCG a nou-născuţilor. miliara. bovis şi a fost administrat pentru prima dată în 1921. kanamicină şi capreomicină. poate fi administrată pirazinamidă. ratele rezistenţei primare sunt în general scăzute iar rezistenţa la izoniazidă este cea mai frecventă. Sunt disponibile mai multe vaccinuri BCG pe plan mondial care derivă din tulpina originală dar au concentraţii diferite de bacili vii per doză vaccinală. Tratamentul TBC multichimiorezistentă (MCR) este dificil deoarece există chimiorezistenţă la alte medicamente din prima linie. Cel mai bun mod de a preveni TBC este diagnosticarea rapidă a cazurilor contagioase. instituirea tratamentului antituberculos pentru neutralizarea sursei de infecţie. Utilizarea pirazinamidei de către pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie evitată. dacă este necesar. Izoniazida. dar dozele de izoniazidă şi pirazinamidă trebuie reduse la toţi pacienţii cu insuficienţă renală severă. precum şi asocierea tuberculozei cu diabetul zaharat sau cu SIDA necesită prelungirea tratamentului cu cel puţin două luni. Vaccinul BCG este recomandat pentru utilizare de rutină la naştere în ţările cu o prevalentă înaltă a TBC precum şi sugarilor cu infecţie HIV asimptomatică. asociere şi durată a tratamentului prescris. Silicotuberculoza. Vaccinul BCG nu conferă protecţie împotriva infecţiei TBC virulente şi/sau îmbolnăvirii dar s-a demonstrat. este frecventă. cu izoniazidă şi rifampicină sub supraveghere strictă. fie dobândită. În America de Nord şi Europa. rifampicina şi pirazinamida pot fi administrate în dozele uzuale în cazurile de insuficienţă renală uşoară până la moderată. Vaccinul BCG este sigur şi arareori cauzează complicaţii grave. doză. Situaţii clinice speciale. Atunci când este nevoie. Răspunsul tisular local începe la 2.

În majoritatea cazurilor. Schlosberg D.a II-a în limba română. Teora ed.. care nu pot lua izoniazidă în scop profilactic. W. 4th Ed. Chimioterapia profilactică constă în administrarea izoniazidei la persoane cu tuberculoză latentă şi un risc înalt de boală activă. efectul protector se crede că durează toată viaţa.B.Vol. ce demonstrează că o cură de 6-12 luni de izoniazidă reduce riscul dezvoltării tuberculozei active la 90% dintre persoanele infectate. controlate placebo.Clinicile medicale ale Americii de nord.Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections.B. Contraindicaţiile profilaxiei cu izoniazidă includ prezenţa bolii hepatice active. Mai recent.B. candidaţii pentru profilaxie sunt identificaţi prin testarea cutanată la PPD. 2003: 917. studii clinice limitate au arătat că profilaxia cu izoniazidă reduce rata tuberculozei şi la persoanele cu dublă infecţie TBC-HIV.Saunders Company-1999:3- .I. Izoniazidă se administrează într-o doză de 5 mg/kg/zi (până la 300 mg) pentru 6 luni.Med.. Harisson vol.Ed. Bibliografie: Bass J. Saunders W. Bucuresti 1993:1253-1451.1102-1126.14th ed.77(6). Academia Americană de Pediatrie recomandă o cură de tratament de 9 luni la copii. În absenţa reinfecţiei. pe rezultatele unui număr mare de studii clinice randomizate. Această intervenţie se bazează.15 şi mai ales contacţilor PPD negativi din focare cu tuberculoză MCR.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful