1

TUBERCULOZA (TBC)
I.DEFINIŢIE .I.1.Din punct de vedere epidemiologic,TBC este o afecţiune infecto-contagioasă, endemică, transmisibilă, cu disjuncţie între infecţie şi boală; fiind cauzată de bacterii aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. Disjuncţia între infecţie şi boală constă în faptul că boala poate apare la distanţă de câţiva ani de infecţie. Infecţia şi îmbolnăvirea în TBC nu sunt superpozabile. Îmbolnăvirea presupune infecţie dar infecţia nu este urmată întotdeauna de îmbolnăvire. Sursele de transmitere a bacililor tuberculoşi sunt doar bolnavii. I.2.Din punct de vedere clinico-evolutiv, este o boală cronică ; evoluând în pusee acut-evolutive, separate de perioade de remisiune; afectează de obicei plămânii, dar <1/3 din cazuri pot avea alte localizări. Dacă este tratată adecvat, TBC cauzată de tulpini chimiosensibile este curabilă în majoritatea cazurilor. Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală la >1/2 din cazuri în decurs de aproximativ 5 ani de zile. I.3.Din punct de vedere imunologic,TBC este o afecţiune care apare frecvent pe teren imunodeprimat. Imunitatea în tuberculoză este mediată celular, este relativă (un episod de îmbolnăvire nu îl exclude pe următorul), de suprainfecţie (persistă cât timp există în organism bacili vii), locală (organ, ţesut, zonă) şi nu sistemică. I.4.Din punct de vedere anatomopatologic, TBC este o boală granulomatoasă care se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative, nodulare, de cazeificare coexistente în acelaşi timp, exemplifică leziuni în diferite stadii evolutive ale bolii). Polimorfismul lezional este explicat prin existenţa unor lungi perioade evolutive active şi de de latenţă care generează apariţia mai multor tipuri anatomoradiologice de leziuni. I.5.Din punct de vedere bacteriologic, TBC este cauzată de bacterii cu parazitism intracelular, cu o structură celulară specială, care le permite să fie protejate de acţiunea radicalilor toxici şi a enzimelor electrolitice produse de macrofag. Această structură este responsabilă pentru permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi pentru ineficienta acţiune bactericidă a majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism. De aceea, TBC se poate vindeca sub tratament corect administrat dar, spre deosebire de alte boli, în tuberculoză, vindecarea lezională nu presupune şi sterilizare lezională (se produce excepţional de rar). I.6.Din punct de vedere socio-economic, tuberculoza este o boală a sărăciei. II.EPIDEMIOLOGIE. TBC nu a fost întotdeauna boala cu răspândirea şi patologia cunoscută astăzi. În unele zone geografice ale globului, a ajuns în urmă cu 400 de ani, iar în altele cu doar câteva decenii (la mijlocul secolului XX). Aceasta discrepanţă a repartiţiei tuberculozei a generat diferenţe în istoria naturală a infecţiei şi bolii tuberculoase prin dezvoltarea unei rezistenţe specifice, înnăscute a diverselor populaţii, respectiv etnii, venite în contact cu bacilii tuberculoşi încă din antichitate (evreii), precum şi susceptibilitatea crescută la boala tuberculoasă a altor populaţii infectate de curând. De aceea, aspectul clinic şi evoluţia tuberculozei variază mult de la o regiune geografică la alta. II.1.Istoric.Cele mai vechi atestări ale tuberculozei datează din paleolitic. Cu mult înainte să fie afectat omul, au fost afectate animalele (Steele J.H., Ranney A.F.). Paleopatologia şi arheologia au demonstrat că, în Egiptul antic, TBC a fost prezentă la oameni datorită leziunilor de spondilită, morb Pott, identificate la mumiile descoperite la Nebevenenef şi datate în jurul anului 2400 î.e.n..Cercetătorii consideră că organismul infectant în acea perioada era varianta bovină a bacilului tuberculos (Zimmerman M.R.). Astăzi, se cunoaşte faptul că bacilul bovin are virulenţă diferită pentru om, bovine, cobai şi iepuri. Când bacilul bovin a infectat omul şi cum a apărut bacilul tuberculos uman nu se ştie dar se presupune că ar fi avut loc o mutaţie faţă de tulpina-mama. Originea bacilului uman în cel bovin este suspectată datorită omologiei cromozomiale cvasicomplete a celor 2 specii cunoscute în prezent ca având virulenţă şi patogenitate diferite pentru om. Primele atestări documentare datează din antichitate; tuberculoza denumită ftizie (phtisis) fiind descrisă, ca o boală consumptivă, de către Hippocrate în jurul anului 460 î.e.n..

luminii solare. deschise. În pofida descoperirilor de noi agenţi terapeutici şi de noi metode de identificare a tulpinilor de micobacterii. Mycobacterium este singurul gen al familiei Mycobacteriaceae şi se înrudeşte cu genurile Nocardia. materii fecale) pe calea prafului bacilifer: animalele domestice (câini. foarte bogat în lipide.5%. Infecţiozitatea şi contagiozitatea surselor de infecţie diferă. pătrunzând şi în populaţiile “virgine” prin explorare şi colonizare de noi teritorii. Peretele celular este constituit din 3 straturi: mureina (peptidoglican). Agentul patogen. Microorganismele strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot fi: o Mycobacterium bovis (bacilul tuberculozei bovine. La începutul mileniului al III-lea.Procesul epidemiologic al TBC. Corynebacterium si Rhodococcus. Pot fi omorâţi cu ajutorul razelor ultraviolete. îi aparţine medicului englez Benjamin Marten în anul 1720 (“A New Theory of Consumption”). Bacilii tuberculoşi sunt rezistenţi la frig (-180 grade Celsius). bacilul Koch. . ftizia apare ca o epidemie mondială lent progresivă (9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire şi 3. căldură uscată. cu sulfolipide şi cord factor între extremităţile libere ale acizilor micolici şi.5 milioane decese în anul 2000). citoplasmă cu mezozomi. 3000 de asemenea particulare. micozide. căldurii umede (fierbere.2 Primele descrieri anatomopatologice ale TBC sunt făcute: in 1679. granule de polifosfaţi si vacuole electronotranslucide. Majoritatea bolnavilor cu TBC pulmonară cavitară elimină zilnic prin spută până la 10 miliarde bacili cu virulenţă păstrată. Dintre speciile patogene aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. clorură de var 20%. cu dimensiuni cuprinse între 0. de obicei. stratul mijlociu de arabinoman si acizi micolici.tuberculosis este o bacterie cu formă de bacil subţire. care nu se colorează cu uşurinţă. fistulizate. la acţiunea agenţilor fizici şi chimici datorită hidrofobiei peretelui bacilar. cu evoluţie rapidă spre exitus. cobaii din laboratoarele de experienţe. Virulenţa şi patogenitatea diferă la micobacterii. diseminative. Un acces de tuse poate determina eliminarea de cca. epidemia sindromului de imunodeficienţă câştigate a modificat tipul clasic evolutiv al tuberculozei descris de Grigg. infecţia HIV fiind cel mai important factor de risc de îmbolnăvire tuberculoasă identificat până în prezent (1. etc) Transmiterea infecţiei TBC are loc. abcesele şi cavităţile. II. animalele bolnave de tbc: în special bovinele care pot răspândi boala prin produsele lor naturale (lapte) sau prin dejecte (urină. Micobacteriile tuberculoase aparţin familiei Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales. agentul cel mai frecvent si important al bolii la om este varianta umană. Primele focare epidemice au apărut pe fondul supraaglomerării aşezărilor urbane şi a generalizării sărăciei în Europa feudală de la sfârşitul secolului al XVII-lea. Micobacteriile sunt constituite dintr-un nucleu fără membrană proprie. capătă aspectul unei boli grave. tuberculoza fiind supranumită “marea ciumă albă”.4 milioane cazuri noi de îmbolnăvire şi 500. nesporulată. o Mycobacterium africanum (izolat la o mică parte din cazurile din Africa Centrală şi de Vest).5 şi 3µ . pe cale aerogenă. pe tot globul. pisici). cauza unei mici proporţii din cazurile de tuberculoză din ţările în curs de dezvoltare).000 decese prin TBC atribuită HIV în anul 2000). Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt reprezentate de: bolnavii cu tbc pulmonară contagioasă (microscopie +). cloramină 5-10%. Numele genului a fost dat de Lehmann si Neumann in 1986. slab aerobă. referitoare la caracterul infecto-contagios al tuberculozei. astăzi.2. prin răspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu TBC pulmonară contagioasă (vectorii infecţiei). la exterior. Când TBC se manifestă pentru prima oara într-o populaţie. bolnavii cu tbc extrapulmonară cu leziuni active. hipoclorit de sodium 0. My. de-a lungul vremii. o cauză importantă a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut. fiind frecvent neutre sau/şi rar pozitive la coloraţia Gram. Metoda de coloraţie de elecţie este metoda Ziehl Nielsen care se bazează pe proprietatea de acido-alcoolorezistenţă. autoclavare) şi a substanţelor antiseptice (vapori de formol la 50 grade C. Epidemia tuberculoasă s-a raspândit lent. în Opera Medica de către Sylvius care a identificat tuberculii în plamân sau în alte organe afectate. Prima lucrare în literatura medicală de specialitate.

chimiosensibilitatea bacililor tuberculoşi (cei chimiorezistenţi sunt mai puţin virulenţi decât cei chimiosensibili). tratamente prelungite cu citostatice. 85% dintre infectaţi) şi al nespecificităţii simptomelor în cazul formelor simptomatice. tipul contactului (intrafamilial. sexul (femeiesc în perioada pubertăţii). extrafamilial) şi durata acestuia (contact ocazional. lehuzia). Datorită caracterului asimptomatic al primoinfecţiei tuberculoase (la aprox. rămânând astfel nuclei “deshidrataţi” ai picăturilor bacilifere. Factorii favorizanţi ai îmbolnăvirii sunt: vârsta (prima copilărie. succesiunea fenomenelor morbide urmând o anumitã ordine secvenţialã legatã de vechimea infecţiei şi de reactivitatea gazdei la agresiunea micobacterianã. De obicei. Pot însă deveni intens contaminante după evaporarea apei pe care o conţin. diabetul zaharat. neoplaziile). stări fiziologice speciale (sarcina. imunosupresoare. prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia sau nu a infecţiei tuberculoase oculte (asimptomatice) sau simptomatice. colectivităţi închise). gradul de infecţiozitate a sursei (spută cu 10 la puterea a 5-a Baar/ml). mediul în care are loc contactul (aglomerări umane. formând dispersii stabile în atmosferă. Contaminarea transplacentară. Numeroase studii efectuate la contacţii apropiaţi ai bolnavilor de tuberculoză au demonstrat că pacienţii intens baciliferi (spută pozitivă la microscopie) joacă cel mai important rol în răspândirea infecţiei tuberculoase. cu formele cunoscute de tuberculoză primară sau secundară (postprimară) sau cu forme de continuitate primosecundare. la om.3 Căile de pătrundere ale bK sunt multiple dar cea mai frecventă este cea respiratorie (1 bacil virulent este capabil să inducă infecţia tuberculoasă spre deosebire de infecţia pe cale digestivă care necesită 6000 bacili). boli anergizante (virale. fiind influenţat de densitatea surselor de infecţie. de duratã cu o sursã de infecţie tuberculoasã sau “bombardament” bacilar). etilismul cronic. Ele nu pot ajunge în arborele bronşic.1 m. 2. boli asociate (silicoza. particule de spută baciliferă sunt aerosolizate prin tuse. Calea digestivă: prin contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din lapte. determină. pubertatea şi adolescenţa). 2 etape importante generate de disjuncţia existentă în tuberculoză între infecţie şi îmbolnăvire: 1. corticosteroizi. cu amplificarea şi diversificarea contactelor sociale extrafamiliale. permanent). bacteriene). întârzierea adresabilităţii la medic şi în stabilirea diagnosticului. Prima etapă se referă de fapt la riscul de infecţie şi este influenţată de în principal de către factorii exogeni : tipul sursei de infecţie (cele patent bacilifere cu bK+ la microscopie sunt mult mai contagioase decât cele paucibacilifere cu bK+ doar la cultură). a II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire. Datorită dimensiunilor mici (<5 µ ). rasa (africanii şi asiaticii expuşi la TBC doar în ultimul secol). infecţia şi îmbolnãvirea tuberculoasã au o evoluţie ciclicã. tipul constituţional (astenic). strănut sau vorbire. Specia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ rezistentă faţă de îmbolnăvirea TBC. Organismul receptor. Riscul de infecţie creşte proporţional cu vârsta. Calea cutanată sau cutaneomucoasă datorită existenţei de soluţii de continuitate (leziuni de grataj. spaţii neventilate. psihopatiile. Dupã expunerea iniţialã (contact intim. Picăturile bacilifere mari (cu diametrul > 10-500 µ ) sau picăturile Flugge pot fi proiectate în jurul bolnavului pe o rază de aprox. Particulele cu dimensiuni mici (nucleosoli) se usucă rapid iar cele cu diametrul < 510 µ pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore. plăgi). Ciclul infecţiei tuberculoase poate include. manifeste. La specia umanã. infecţia survine dupã o perioadã de 2-10 sãptãmâni (perioada antealergicã) şi poate fi atestată prin pozitivarea testului intradermic la tuberculină. deficitele imune congenitale (timice) sau dobândite (infecţia HIV/SIDA). pentru o o o . aceşti pacienţi intens baciliferi prezintă boală pulmonară cavitară sau tuberculoză a tractului respirator (tuberculoză endobronşică sau laringiană) şi produc o spută ce conţine până la 1O5 BAAR / ml. intimitatea dintre contact (persoană expusă) şi sursă (bolnavul eliminator de bacili). fiind blocate de filtrul nasal. pot pătrunde cu uşurinţă în căile aeriene distale (alveole). o Calea respiratorie: De la sursa de contaminare.

boli asociate în relaţie de sintropism cu TBC (frecvenţă mai> decât indică legile hazardului): silicoza. infecţia tuberculoasã. . Factorii de mediu extern socio-economici (inclusiv profesionali: expunere cronică profesională în ambulatorii TBC. în special.). considerându-se cã persoanele dublu infectate HIV-bK au şansã 100% de îmbolnãvire în decursul vieţii lor. vârsta la care se produce primoinfecţia tbc. psihopatiile. Restul de 90% dintre infectaţi prezintã la nivelul leziunilor reziduale bacili în stare de latenţã continuã. la vârsta adultã. absenţa infecţiei tuberculoase prin eliminarea sau distrugerea germenilor înainte de multiplicarea lor în ţesuturi şi amorsarea reacţiilor immune. ulcerul gastroduodenal. progreseazã rapid spre forma patentã de îmbolnãvire. în lipsa chimioprofilaxiei. înainte de detectare. cum ar fi: susceptibilitatea nativă individuală la boală. doi sau trei contacţi infectaţi care pot prezenta îmbolnăvire ulterioară . modificându-i rezistenţa faţă de infecţia şi îmbolnăvirea tbc. Leziunile reziduale pot încarcera bacili tuberculoşi în repaus metabolic capabili de remultiplicare. riscul de recãdere a tuberculozei este de 30 de ori mai mare la seropozitivii HIV faţã de imunocompetenţi. Astfel. grupe profesionale periclitante ex. nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular. II. Îmbolnãvirile precoce reprezintã 5% din totalul primoinfecţiilor şi apar. în contextul scãderii rezistenţei organismului. etilismul cronic. Acest tip presupune o apărare nativă eficientă (neimunologică) şi este atestată prin negativitatea testului tuberculinic. Primoinfecţia tuberculoasã odatã realizatã la imunodeprimaţii HIV are aspecte clinicoevolutive particulare.profesorii şi periclitate navetism.4 fiecare sursă de infecţie tuberculoasă pozitivă la microscopie. Aproximativ 10% din persoanele infectate cu My. 5% din aceştia având îmbolnãviri precoce (3-5 ani) iar restul îmbolnãviri tardive. riscul de îmbolnãvire este de 8-10% pe an de viaţã.3. ş. Fazele avansate de imunodepresie indusã de HIV determinã o exagerare a riscului de infecţie tuberculoasã. Sediul leziunilor poate fi pulmonar sau extrapulmonar (seroase.m. Dacã primoinfecţiile tuberculoase la seronegativii HIV sunt preponderent benigne. cu infectarea de noi contacţi. noncomplianţă) pot acţiona asupra terenului populaţiei receptive. ganglioni periferici. respectiv tuberculoza secundarã sau ftizia izolatã de organ (frecvent cu localizare pulmonarã). infecţie urmată de îmbolnăvire în caz de depresie imună conducând imediat* sau la distanţă**. reinfecţiile sunt posibile şi pot fi frecvente în contextul ofertei de bacili. primoinfecţiile tuberculoase apãrute în contextul infecţiei HIV diferã de cele clasice ca poartã de intrare (proporţia primoinfecţiilor digestice este mai mare la seropozitivi întrucât nu este necesar un inocul bacilar de 5000 de germeni ca la seronegativii HIV) şi ca tendinţã evolutivã. infecţie prezentă dar asimptomatică (primoinfecţie TBC ocultă) prin apărare imună eficientă care elimină riscul transformării infecţiei în îmbolnăvire. 2. ciclul natural de infecţie al tuberculozei se autoîntreţine. Istoria naturalã a TBC la infectaţii HIV/SIDA a fost modificatã profund de imunosupresia progresivã şi ireversibilã indusã de HIV deoarece: un inocul bacilar redus sau o expunere de scurtã duratã sunt suficiente pentru infectarea cu bacil Koch a seropozitivilor HIV. 3. în primii 2 ani de la virajul tuberculinic. determinând apariţia celei de a doua etape în evoluţia ciclicã a tuberculozei. pentru a creşte la puberi şi adolescenţi. Astfel. dupã o perioadã de latenţã. scad la copii cu vârsta cuprinsã între 5 şi 12 ani. Riscul de îmbolnãvire şi severitatea îmbolnãvirilor sunt maxime la copiii 0-3 ani. Variabilitatea receptivităţii individuale face ca efectul unei expuneri potenţial generatoare de infecţie să capete diferite aspecte: 1. infecţia HIV/SIDA. diabetul zaharat. A doua etapă (de la infecţie la boală) se referă la riscul de îmbolnăvire a persoanelor deja infectate cu bacili tuberculoşi şi este influenţată.Istoria naturală a TBC. la transformarea infecţiei în îmbolnăvire (*TBC primară şi **TBC secundară). de rezistenţa imună. Riscul de îmbolnăvire depinde de factori endogeni. homeless) şi socioculturali (igienă deficitară. oase şi articulaţii.tuberculosis au «şansa » de a se îmbolnãvi prin tuberculozã în decursul întregii lor vieţi. dupã o lungã perioadã de latenţã (aproximativ 10 ani de la primoinfecţie).d.a. şomaj. Mycobacterium tuberculosis chimiorezistent nu are virulenţã atenuantã. în mod particular. piele.

. care conferă rezistenţă la acţiunea complementului şi a radicalilor liberi ai fagocitelor. la seropozitivii HIV ele au tendinţã la diseminare limfohematogenã. My. Şi în primoinfecţia clasicã tuberculoasã existã tendinţa la diseminare limfohematogenã. există un echilibru între ele. Deşi My. macrofagele alveolare activate nespecific fagocitează bacilii. o parte dintre ei (de obicei <10%) ajung în căile respiratorii distale (alveole). Când infecţia este dobândită la o vârstă mai mare. Odată cu dezvoltarea imunităţii specifice şi acumularea unui număr mare de macrofage activate la sediul leziunii primare. fie macrofagele gazdei limitează multiplicarea bacilară prin producţia de enzime proteolitice şi citokine. spontan regresive (în absenţa tratamentului).PATOGENIE şi IMUNITATE. Aceste stadii iniţiale ale infecţiei sunt de obicei asimptomatice. III. iau naştere leziuni granulomatoase (tuberculii). Starea de rezistenţă naturală rezultă din calitatea macrofagelor activate şi cantitatea şi calitatea inoculului bacilar (număr redus. riscul de îmbolnăvire este crescut în primii 2 ani după infecţie. Echilibrul între activitatea bactericidă a macrofagului alveolar şi virulenţa bacilului Koch este corelat probabil cu existenţa peretelui celular bacterian bogat în lipide şi a capsulei sale glicolipidice. Monocitele neactivate. limfocite (sensibilizate la tuberculoproteinele micobacteriene) şi. Numărul de bacili invadanţi este de asemenea important. „în cocardă”. Bacilii tuberculoşi dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce tuberculoza secundară. fagocitează bacilii eliberaţi din macrofagele lizate. la nivelul ficatului. cu parazitism intracelular şi gazda umană începe atunci când sunt inhalate particulele infectante cu diametrul <=5µ . fie bacilii încep să se multiplice. Leziunea are aspect clasic. atrase din curentul sanguin la locul respectiv de către factori chemotactici diverşi. ca de exemplu celulele epiteloide şi celulele gigante. Astfel. tuberculosis: o reacţie de distrugere tisulară şi o reacţie de activare a macrofagelor. de obicei nu este transmisibilă. cu generalizare. La majoritatea indivizilor infectaţi. creşterea lor determină rapid distrugerea macrofagului. pot apare formele primosecundare descrise de Aschoff. ce determină forma de tuberculoză ce se va instala ulterior. mãduvei osoase dar aceste leziuni diseminative sunt spontan şi rapid regresive. Dacă bacilii se multiplică. Foliculul Koester se constituie după aprox. cu inocul bacilar mic. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta < 4 ani. Interacţiunea între agentul patogen. virulenţă atenuată). În timp ce majoritatea bacililor inhalaţi sunt reţinuţi în căile aeriene superioare sau sunt expulzaţi de către celulele ciliate ale mucoasei bronşice.tuberculosis. din interior spre periferie. cu mai mulţi nuclei dispuşi la periferie ca o piatră a unui inel (celule Langhans). la periferie. Riscul de îmbolnãvire TBC se manifestã precoce în evoluţia infecţiei cu HIV. unele leziuni tuberculoase se pot vindeca prin fibroză şi calcificare. frecvent contagioasă.5 autolimitative. pH-ul scăzut şi alţi factori. Deşi ambele reacţii pot inhiba creşterea micobacteriilor. IV. Când infecţia este dobîndită la pubertate. cu evoluţie letalã în absenţa tratamentului antituberculos. Reinfecţia unui individ infectat anterior. macrofage şi monocite în „coroană”. În stadiul iniţial al interacţiunii gazdă-bacterie. care este. Ea poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. creşterea sa este inhibată în acest mediu necrotic de către presiunea parţială scăzută a oxigenului.STADIALIZAREA TBC. următoarele straturi de celule dispuse în palisadă: celule gigante provenite prin contopirea celulelor epitelioide. Aceste leziuni sunt alcătuite din limfocite şi macrofage activate.3 săptămâni de la contactul infectant. el poate precede momentul contaminãrii cu HIV şi pe cel al seroconversiei HIV şi se amplificã proporţional cu deteriorarea imunitãţii mediate celular indusã de HIV. având centru cazeos şi. care conţin bacili virulenţi proveniţi de la sursa de infecţie. După 2-4 săptămâni de la infecţie se dezvoltă două reacţii suplimentare ale gazdei la acţiunea My. La acest nivel. celule epitelioide (diferenţiate din macrofage sub influenţa fosfatidelor). Deşi această formă este frecvent severă şi diseminată. pe când altele pot suferi o evoluţie ulterioară spre cazeificare şi extindere. tuberculosis poate supravieţui acţiunii litice a macrofagelor activate de γ IFN. spre deosebire de cea primară. există o şansă mai crescută ca sistemul imun să o limiteze. devine posibilă în ţările cu endemie crescută a tuberculozei. cel puţin temporar.

în acest loc. meningo-encefalită). se pot calcifica mai târziu sau pot constitui sediul reactivărilor in situ ulterioare. pe „ruinele” calcificate ale complexului primar (complexul Ranke). tuberculoza primarã ca fiind apanajul copilãriei.1. spre alte organe şi ţesuturi. formându-se caverne. . este drenat prin bronhii. V. care induc protecţie prin producţia de limfokine. care este în mod curent singurul test ce detectează cu fidelitate infecţia cu My. V. deşi majoritatea lor tind să se vindece.2. majoritatea primoinfecţiilor tuberculoase apãreau la copii. reacţia de activare a macrofagelor este slabă şi creşterea micobacteriilor poate fi inhibată doar prin intensificarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată. ce conţine un număr mare de bacili. Deşi TBC copilului continuã sã fie exclusiv o TBC primarã. V. Deoarece în perioada dintre cele 2 rãzboaie mondiale. Leziunile rezultate pot suferi aceeaşi evoluţie ca cea a leziunilor pulmonare. Mecanismele celulare responsabile de reactivitatea la PPD sunt legate în principal de prezenţa limfocitelor CD4+ sensibilizate anterior. Prin extindere. cât şi clinico-radiologice. materialul necrotic capătă un aspect de brânză moale (necroză cazeoasă) unde pot rămâne bacili viabili dormanţi în interiorul macrofagelor sau în materialul necrotic. În stadiile precoce ale infecţiei. tuberculosis la persoanele asimptomatice. macrofagele locale sunt activate atunci când antigenele bacilare procesate (decodificate) de către macrofage stimulează eliberarea de către limfocitele T a interferonului γ (γ IFN) şi a altor limfokine. 2/3 dintre bolnavii sidaici pot prezenta forme diseminative de TBC.6 Imunitatea mediată celular are rol critic în stadiul precoce. Doar la copiii mici. un numãr crescut apar la adolescenţi şi la adulţi.Cu utilitate operaţionalã maximã. cu evoluţie fatală. Aprox. în regiunile geografice ale globului unde existã un risc crescut de infecţie TBC (> 1%). Aceste forme primo-secundare de tuberculozã au fost raportate iniţial la vârsta pubertãţii. Aceste leziuni „vindecate" din perspectivă radiologică nu sunt sterilizate. de cãtre Aschoff. ţesuturile înconjurătoare sunt lezate progresiv prin cazeificare. Simultan cu apariţia imunităţii. definind poziţia oricãrui individ al unei populaţii umane în raport cu infecţia sau îmbolnãvirea TBC. Materialul cazeos lichefiat. Pereţii bronşici. Acest tip patologic de reactivitate a gazdei este evidenţiat de către testul cutanat la PPD. bacilii sunt transportaţi de obicei de către macrofage spre ganglionii limfatici regionali. a priori. Precizarea sediului leziunilor şi evaluarea bacteriologicã au o importanţã deosebitã în alegerea regimului terapeutic antituberculos. mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de TBC erau localizate la nivel pulmonar. Aceste celule se aglomerează în jurul centrului leziunii şi neutralizează eficient bacilii tuberculoşi fără a cauza distrugere tisulară ulterioară. tuberculosis. prin intermediul sputei expectorate. se dezvoltă şi hipersensibilitatea de tip întârziat. Bacilii tuberculoşi se pot multiplica în mod optim în pereţii cavernelor şi pot fi eliminaţi prin căile aeriene în mediul înconjurător. Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV. Într-o minoritate de cazuri. de la care vor disemina. fiind consecinţa unei infecţii recente deşi tabloul clinicoradiologic sugereazã o TBC secundarã. ce sunt atrase la locul în care s-a efectuat testul cutanat. timp de mai mulţi ani sau pentru toată durata vieţii pacientului. pe căi limfo-hematogene.3.Clasificarea ciclică presupune un stadiu primar de primoinfecţie şi unul secundar de boalã (ftizia) definite în raport cu momentul infecţie/boalã. meningită. La majoritatea indivizilor infectaţi. cu o imunitate naturală slab dezvoltată. conferă doar o protecţie parţială împotriva My. clasificarea recentã adoptatã în SUA de American Thoracic Society se bazeazã atât pe criterii epidemiologice. care fagocitează direct bacilii tuberculoşi si limfocitele T. diseminarea limfohematogenă poate induce apariţia formelor severe de tuberculoză (miliară. Două tipuri de celule sunt esenţiale: macrofagele. ele proliferează şi produc citokine. ceea ce conduce la distrugere tisulară. datele de literaturã considerã. sunt invadaţi şi distruşi. Ele pot persista în parenchimul pulmonar şi/sau ganglionii limfatici hilari. V.CLASIFICAREA TBC. extrapulmonarã sau mixtã (cu localizãri multiple). În centrul leziunii granulomatoase. adenita tuberculoasă). forme extrapulmonare. sau cu localizare mixtă (pulmonară şi extrapulmonară: de ex. în raportarea cazului de tuberculozã.Clasificarea în raport cu organul afectat divide TBC în pulmonarã. precum si vasele sanguine adiacente. Aceastã situaţie este caracteristicã şi în anii ’90.

În ţările cu prevalenţă înaltă a TBC. ce seamănă cu seminţele de mei (astfel se explică termenul de miliarie atribuit de către anatomopatologii secolului al XIX-lea).) pot dezvolta tuberculoză miliară şi / sau meningită tuberculoasă. alurã acutã. cu o concentraţie a proteinelor ce depăşeşte 50% din concentraţia proteinelor serice. mai indică şi prezenţa unei leziuni parenchimatoase. Examenul bacteriologic poate fi pozitiv în 1/3 din cazuri (culturi pozitive). mai ales la copiii 0-3 ani nevaccinaţi BCG. Diagnosticul se bazeazã pe surprinderea virajului tuberculinic la copiii nevaccinaţi BCG sau prin salt tuberculinic la cei vaccinaţi. poate trece neobservat dispărând spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febră. leziunea primară creşte rapid în dimensiuni. Semnele fizice sunt cele ale revărsatului pleural: matitate la percuţie şi absenţa murmurului vezicular. Această formă răspunde favorabil la chimioterapie şi. astenie şi scădere ponderală. splenomegalia şi limfadenopatia. categorie diagnosticã aparte etichetatã în practica medicalã ca “forme grave de tuberculozã la copil” (miliara. Adesori. se poate rezolva spontan. Afectul primar (leziunea iniţială) poate creşte în dimensiuni. această formă de boală se întâlneşte frecvent la copii şi este localizată adeseori în câmpurile pulmonare mijlocii şi inferioare.FORME CLINICE. cu letalitate crescutã. o concentraţie de glucoza normală sau scăzută. Leziunea primară ia naştere după infecţie este de obicei periferică şi se asociază cu limfadenopatie hilară sau paratraheală datorită diseminării bacililor din parenchimul pulmonar prin intermediul vaselor limfatice (complexul primar Ranke). cu alurã evolutivã benignã sub tratament. prin identificarea radiologicã a leziunilor calcificate la nivelul elementelor complexului primar. depinzând de localizarea predominantă a afectării. fiind întâlnite mai ales la copiii peste 3 ani.Tuberculoza miliară poate apare atât în continuitatea unei primoinfecţii tuberculoase. Afectarea pleurală este frecventă în tuberculoza primară şi se datorează pătrunderii unui număr mic de bacili în spaţiul pleural. dupã calcificare. La copiii cu defecte imunitare. diagnosticul este stabilit a posteriori.7 VI. Puncţiabiopsie pleurală este frecvent necesară pentru diagnostic şi relevă prezenţa granuloamelor în 75% din cazuri. ca în cazul celor cu cu infecţie HIV. în funcţie de nivelul de reactivitate revărsatul poate fi mic. afectul primar cu sediu parenchimatos este arareori detectat pe radiografia toracică (40%).Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi. Este un exsudat. fiind de cele mai multe ori stabilit retrospectiv. meningoencefalita şi formele cazeos-extensive: pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasã). căt şi prin reactivarea unui focar tbc vechi provenit din diseminare hematogenă. uneori. se manifestã prin complicaţii locale asociate complexului primar. Radiografia toracică evi denţiază revărsatul şi. durere toracică cu caracter pleuritic şi dispnee. Lichidul are culoare gălbuie şi uneori este hemoragie. Manifestările clinice sunt nespecifice si polimorfe. transpiraţii nocturne. Evoluţia este spontan regresivã spre vindecare prin calcificarea leziunilor.2 şi limfocite detectabile (>75%). în convalescenţă după rujeolă sau alte boli infecto-contagioase ale copilăriei. adenopatia traheobronşică se poate complica iar diseminările limfohematogene pot induce apariţia miliarei. Unele îmbolnãviri au. subdiagnosticate frecvent. Pentru a stabili natura revărsatului este necesară efectuarea toraco centezei. cât şi simptome abdominale. VI. malnutritie. porţiunea sa centrală se necrozează si apare caverna (tuberculoză primară progresivă sau tuberculoză primosecundară). Primoinfecţia manifestã simplã presupune identificarea radiologicã a complexului primar şi absenţa unor complicaţii locale sau la distanţã. Examenul oftalmologic . VI. Uneori pacientul prezintă atât tuse şi alte simptome respiratorii datorate afectării pulmonare. Primoinfecţia cu complicaţii benigne apare frecvent la sugar şi copilul mic. Majoritatea primoinfecţiilor survenite la persoanele seronegative HIV sunt oculte (85-95%). Semnele fizice includ hepatomegalia. Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare gălbuie. evoluând în diferite moduri. în mai puţin de o treime din cazuri.1. In majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febră. În cazurile severe. reprezintã primoinfecţii cu complicaţii grave. Prognosticul acestor forme grave de îmbolnãvire poate fi nefavorabil. primoinfecţia tuberculoasă poate progresa rapid spre boala manifestă complicată. un pH în general < 7. proces lent care are o duratã medie de 3-5 ani. cu diametru de 1-2 mm. anorexie. Dacă adenopatia este evidentă radiografic.2.

ce pot în schimb să evolueze spre cavitaţie. Gradul afectării parenchimului pulmonar variază în limite largi. dar reactivitatea se modifică după 2 luni de chimioterapie antituberculoasă. scădere în greutate. Durerea toracică cu caracter pleuritic apare uneori la pacienţi cu leziuni parenchimatoase subpleurale. empiemul se poate asocia cu pneumotorax.4. anorexie. Examenul bacteriologic este arareori pozitiv. Pleurezia tuberculoasă exudativă sau empiemul tuberculos pot apare în evoluţia TBC pulmonare secundare ca rezultat ai rupturii unei caverne cu eliberarea unui număr mare de bacili în spaţiul pleural sau prin eliminarea de cazeum şi aer printr-o fistulă bronhopleurală cu punct de pornire de la o leziune pulmonară.3. în 30% din cazuri. Pancitopenia este frecventă în această formă de boală letală. După formarea cavernelor. Boala extensivă poate produce dispnee şi . Modificările hematologice cele mai frecvente includ anemia uşoară si leucocitoza. dar mai poate fi o consecinţă a suprasolicitării musculare datorate tusei persistente. Empiemul tuberculos incorect tratat medico-chirurgical poate duce la fibrotorax pleurogen cu disfuncţie respiratorie restrictivă. cu evoluţie cronică. Mai pot fi afectat şi segmentul superioar ale lobilor inferiori (segmentul Fowler). Lavajul bronhiololaveolar si biopsia transbronşică au o probabilitate mai mare de obţinere a confirmării bacteriologice.8 poate releva la examenul fund de ochi.Tuberculoza secundară. tuberculoză de reactivare. Dacă diagnosticul nu este stabilit la timp şi tratamentul nu este prompt administrat. patognomonici pentru TBC miliară. apar paloarea şi hipocratismul digital. Testul la PPD poate fi negativ în 50% din cazuri.Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei. Mulţi pacienţi nu au modificări detectabile la examenul fizic toracic. în zonele cu caverne mari. unde concentraţia înaltă de oxigen favorizează creşterea micobacteriilor. negranulomatoase („areactive"). Astfel. meningită care precede decesul. radiografia toracică indicând prezenţa pio-pneumotoraxului (epanşament pleural cu nivel hidroaeric). la laziuni nodulare. pleura. se pot ausculta raluri ronflante datorate obstrucţiei bronsice parţiale şi un suflu amforic clasic. boala rezultă din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori. prezenţa tuberculilor coroidieni. O formă clinică rară. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii seropozitivi HIV. afectează : ganglionii limfatici. Arareori . alterarea stării generale şi astenie. Tuberculoza miliară areactivă. S-a mai descris hiponatremie datorată sindromului de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). în majoritatea cazurilor apare tusea iniţial seacă şi apoi productivă. ocazional. cunoscută şi sub denumirile de TBC de tip adult. miliara poate fi letală (îndeosebi forma asfixică descrisă de Graves). mai ales printre infectaţii cu HIV. oasele şi articulaţiile. constând în principal din febră. în unele cazuri. Radiografiile toracice evidenţiază frecvent o imagine reticulonodulară miliară (vizibilă cu mai mare uşurinţă pe un film realizat cu raze „moi"). VI. VI. caracterizată prin febră uşoară intermitentă. este tuberculoza miliară criptică. de la mici infiltrate. conţinutul necrotic lichefiat este eliminat prin intermediul bronhiilor de drenaj în arborele bronşic. anemie şi. Semnele fizice sunt de utilitate restrânsă în tuberculoza pulmonară. Diagnosticul este precizat postmortem prin evidenţierea de multiple leziuni necrotice. în final. La începutul evoluţiei bolii. Manifestările sistemice includ febra (frecvent subfebrilitate cu caracter intermitent) şi scăderea în greutate. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar un indice înalt de suspiciune. Tuberculoza ganglionară debutează cu roşeaţă. meningele şi peritoneul. tuberculoza extrapul monară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut. tumefiere dureroasă şi fistulizare la ganglionilor limfatici. o formă acută septicemică. granuloamele evidenţiânduse în piesele de biopsie hepatică sau din măduva osoasă. Tuberculoza ganglionară (limfadenita tuberculoasă) este una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale TBC extrapulmonare (fiind demonstrată în mai mult de 25% din cazuri). sindromul detresei respiratorii a adultului (ARDS). Totuşi. simptomele şi semnele sunt frecvent nespecifice şi insidioase. . întâlnită la vârstnici. tractul urogenital. cazeoase ulcerate până la boala fibrocazeoasăcavitară extensivă. diseminările bronhogene determinând leziuni satelite în interiorul plămânilor. transpiraţii nocturne. Frecvent prezenţa sputei striate cu sânge (spute hemoptoice) sau hemoptizia pot alarma bolnavul. survine foarte rar şi se datorează diseminării hematogene masive a bacililor tuberculoşi.

Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile intervertebrale. Totuşi. pot apărea complicaţii de tipul pericarditei constrictive cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică. cu cefalee şi tulburări mentale şi pareză de nervi cranieni sau acut cu somnolenţă. dar pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia. dar apare şi la adulţi. În lipsa tratamentului.80% din cazuri. poate preveni constricţia. afectează preferenţial epididimul. Debutul poate fi subacut sau acut cu febră. Bacilii tuberculoşi pot fi evidenţiaţi microscopic în 50% din cazuri. boala este de obicei fatală. meningita tuberculoasă este întotdeauna fatală. Investigaţiile imagistice (CT si RMN) pot evidenţia hidrocefalia şi opacifierea anormală a ventriculilor bazali sau ependimului. durere retrostemală surdă şi frecătură pericardică. Examenul histologic din cupa bioptică indică leziuni granulomatoase specifice. Este întâlnită frecvent la copiii mici. totuşi în 25% dintre cazurile tratate pot apare sechele neurologice. Chiar tratată. O cură scurtă de glucocorticoizi. Tuberculoza genitală este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbaţi. simptomele cardiovasculare şi semnele de tamponadă cardiacă putând apărea rar. o concentraţie a proteinelor de 100-800 mg/dl. Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie chirurgicală. Glucocorticoizii sunt un adjuvant util al chimioterapiei. Tuberculoza vertebrală (morbul Pott sau spondilita tuberculoasă) implică frecvent doi sau mai mulţi corpi vertebrali adiacenţi. Această boală răspunde la chimioterapie. Dacă nu este diagnosticată şi tratată precoce. Evoluţia este trenantă (1-2 săptămâni) spre deosebire de cea a meningitei bacteriene. o concentraţie scăzută a glucozei şi clorurilor. disuria. fiind descrisă la pacienţii cu SIDA. examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) evidenţiind predominanţa limfocitelor. Diagnosticul de cerctitudine necesită efectuarea biopsiei. mai ales în cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescută. provoacând crize epileptice şi semne de focar. calcificările pot fi vizibile pe radiografia toracică standard şi pe tomografiile toracice computerizate. reactivării unui focar tbc latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent. Patogenia este legată de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiacenţi. mulţi pacienţi pot fi asimptomatici. Polakiuria. coxofemurale şi tibiofemurale. Apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. Pericardita tuberculoasă apare datorită progresiunii directe a unui focar de tbc primar în interiorul pericardului. În majoritatea cazurilor. Îngroşarea pericardului. boala pulmonară concomitentă putând fi prezentă sau absentă. în asociere cu tuberculostaticele. BAAR pot fi vizualizaţi pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR (văl) în doar 20% din cazuri. culturile bK fiind pozitive în 70-80% din cazuri. în . pe când biopsia are rezultate superioare. localizarea tuberculozei vertebrale este frecventă la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare. poate induce infertilitate. Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor cervicale include şi neoplazii ca limfoamele şi carcinoamele metastatice . mai ales la bolnavii SIDA. uneori. piuria „sterilă”. sau datorită rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarhanoidian. manifestare extrem de rară a tuberculozei. fotofobie. hematuria şi durerea în flanc sunt manifestări frecvente. La bărbaţi. La femei. Tuberculoza genitourinară reprezintă 15% din totalitatea cazurilor de TBC extrapulmonară. La copii. senzoriu alterat si redoare de ceafă. producând o formaţiune tumorală uşor dureroasă ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. Tuberculoza sistemului nervos central este responsabilă pentru aproximativ 5% dintre localizările extrapulmonare ale TBC. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari în particular) este o manifestare frecventă. Apariţia simptomelor sistemice este restrânsă de obicei la pacienţii infectaţi cu HIV. Puncţia lombară este metoda principală de diagnostic pozitiv. Hidrocefalia la copilul mic este frecventă. fibroza şi. Debutul bolii poate fi insidios. Revărsatul hemoragic este frecvent. pe radiografia toracică există context evocator de TBC (sechele sau miliară). Culturile bK efectuate din lichid pot fi pozitive în 30% din cazuri. Întrucât se datorează de obicei diseminării hematogene din etapă postprimară. revărsatul pericardic este discret. În numeroase cazuri.9 cel mai frecvent în regiunea cervicală şi supraclaviculară. Culturile din LCR sunt pozitive în aprox. se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu. Tuberculomul cerebral. CT sau RMN relevă leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast. Meningita tuberculoasă apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare. boala fiind descoperită tardiv după apariţia leziunilor distructive severe renale. Tuberculoza osteoarticulară este rară. poate implica orice porţiune a tractului genitourinar. Mai pot apărea orhita şi prostatita.

pot fi necesare 4-8 săptămâni . VII. cu însămânţate directă. Prezenţa durerilor abdominale nespecifice. Această boală extrem de rară afectează ficatul. leziunile miliare şi eritemul nodos. diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic şi/sau bacteriologic prin culturi pozitive din probele prelevate intraoperator.Diagnosticul clinic prezumtiv este bazat de obicei pe prezenţa tusei cronice productive (>3 săptămâni) asociată sau nu cu sindrom de impregnare bacilară (emaciere. caşexie. splina.2. Febra. O complicaţie catastrofală a morbului Pott este paraplegia secundară unei leziuni care comprimă măduva. transpiraţii profuze nocturne. Peritonita tuberculoasă este secundară fie diseminării directe a bacililor tuberculoşi de la nivelul ganglionilor limfatici fistulizaţi sau a unor organe intraabdominale perforate. astenie fizică). fie prin diseminare hematogenă. uneori similară celei asociate cu apendicita. frecvente. tuberculosis. preferabil recoltate dimineaţa. Parapareza datorată unui abces mare este o urgenţă chirurgicală necesitând drenarea abcesului. Localizările frecvent implicate sunt: ileonul terminal si cecul. Fistulele anale trebuie să conducă la o evaluare în vederea detectării tuberculozei rectale. dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale. La nivelul nazofaringelui. La pacienţii cu suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză pulmonară trebuie furnizate laboratorului trei probe de spută. Puncţia aspirativă a abcesului sau biopsia osoasă confirmă etiologia tuberculoasă. au creştere lentă. mediul solid Lowenstein-Jensen sau mediul lichid Middlebrook 7H10) şi incubate la 37°C în atmosferă de CO2 5%. diareea. Sensibilitatea frotiului direct şi a culturilor este relativ scăzută. Otita tuberculoasă este rară si se manifestă prin pierderea auzului. dar cazurile severe necesită şi tratament chirurgical. Ulceraţiile intestinale pot simula boala Crohn. probele trebuie inoculate într-un mediu cu ou sau pe bază de agar (de ex. Tomografia computerizată (CT) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) relevă leziunea caracteristică şi sugerează etiologia acesteia. Metoda mai tradiţională-examenul prin microscopie optică a probelor colorate prin coloraţia Kinyoun sau cu fucsină bazică. Tuberculoza cutanată include în cadrul infecţiei primare (datorată inoculării directe) abcesele şi ulcerele cronice. Tuberculoza corticosuprarenaliană este o manifestare a TBC avansate. cu un conţinut ridicat de proteine si limfocitoză. Durerea abdominală. Având în vedere că în majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical. este standardizată şi permite mai puţine erori. uveită. Tuberculoza gastrointestinală. sindroamele subocluzive şi palparea unei formaţiuni abdominale sunt manifestări frecvente la debut. Tuberculoza congenitală se datorează transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoşi către făt sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucrează un număr mare de probe diagnostice utilizează coloraţia auramină-rodamină. tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener. scrofuloza. VII. de asemenea. inclusiv My.Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat fie prin ingerarea sputei bacilifere. Coexistenţa cirozei la pacienţii cu peritonită TBC poate complica diagnosticul.1. deoarece culturile sunt de obicei pozitive şi modificările histologice sunt foarte caracteristice.10 timp ce la adulţi sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare şi lombare superioare. Tuberculoza osteoarticulară răspunde la chimioterapie antituberculoasă.CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV. era incriminată ingestia de lapte provenit de la vaci cu TBC bovină. sindrom subfebril prelungit. Diagnosticul bacteriologic de certitudine depinde de izolarea şi identificarea bacililor tuberculoşi în cultură. deşi diagnosticul diferenţial include alte infecţii şi tumori. ganglionii limfatici şi diverse alte organe. manifestându-se prin semnele insuficienţei corticosuprarenaliene. De aceea. otoree şi perforaţia membranei timpanice. scăderea ponderală şi transpiraţiile nocturne sunt. VII. lupusul vulgar. panoftalmie şi conjunctivită flictenulară. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascită poate creşte sensibilitatea. Tuberculoza primară poate debuta prin corioretinită.. a febrei şi ascitei trebuie să crească suspiciunea de peritonită tuberculoasă. Ziehl-Nielsen. În general debutul TBC este insidios şi nespecific. În trecut. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii. pentru efectuarea frotiului pentru BAAR şi a culturilor.Diagnosticul bacteriologic reprezintă criteriu de diagnostic pozitiv prin identificarea bacililor acidoalcoolorezistenţi (BAAR) la examenul microscopic din produsul biologic recoltat (sputa expectorată). Paracenteza evidenţiază un lichid ascitic de tip exsudat. fie diseminării hematogene.

Diametrul unui test cutanat pozitiv >=10 mm este corelat atât cu probabilitatea ca reacţia să reprezinte o infecţie adevărată. poate fi întâlnit orice tablou radiologic . Rezultatele sunt obţinute cel mai rapid prin testarea directă a sensibilităţii pe mediu lichid. Suspiciunea iniţială de tuberculoză pulmonară este frecvent bazată pe sindromul de impregnare bacilară asociat cu aspectul anormal al radiografiei toracice. pe mediu solid sau lichid. să dezvolte tuberculoză. Există 2 contexte de valorificare diagnostică a testului tuberculinic pozitiv: virajul (modificarea reacţiei negative în pozitivă) şi saltul tuberculinic (intensificarea reacţiei pozitive prin creşterea diametrului induraţiei dermice cu >=10 mm). reacţiile la imunodeprimaţi se consideră pozitive. sau prezintă o recădere după încheierea tratamentului. Aceste metode noi au scăzut timpul necesar pentru izolarea şi stabilirea tipului micobacterian de la 2 luni la 2-3 săptămâni. produsul patologic pentru determinările bacteriologice poate fi obţinut prin tubaj gastric matinal sau prin aspirat bronşic. Hemoculturile din sângele centrifugat al pacienţilor cu SIDA şi suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză trebuie efectuate sistematic. lichid pleura! şi fragmente bioptice pentru pleurezie). Pentru diagnosticul tuberculozei primare la copii. infecţie HIV/SIDA. testarea în două trepte).Diagnosticul biologic.5. de amplificare a răspunsului cutanat. Testul are o valoare limitată în diagnosticul TBC active. dacă diametrul induraţiei >= 5 mm. Reacţiile pozitive sunt obţinute indiferent de modul în care s-a produs infecţia (contact cu sursă eliminatoare de bacili sau postvaccinal BCG). în acelaşi timp permite şi tratamentul chirurgical al granuloamelor. precum şi cu posibilitatea ca individul. în plus faţă de probele prelevate din localizările implicate (de ex. a pigmentaţiei şi a morfologiei coloniilor (eugonice sau disgonice). Deşi vaccinul BCG nu este utilizat frecvent pe plan mondial.. dar poate fi reactivată prin efect booster (al doilea test cutanat. Metoda de testare intradermică este Mantoux. Fibrobronhoscopia permite vizualizarea fistululelor traheobronşice din tuberculoza primară manifestă şi. nu expectorează spută. La unele persoane vaccinate BCG. cu un timp mediu de obţinere a rezultatelor de 3 săptămâni.de la un nodul solitar. . Testarea sensibilităţii la medicamentele antituberculoase devine obligatorie atunci când pacientul nu răspunde la terapia iniţială. Testarea sensibilităţii poate fi efectuată direct (utilizând proba clinică) sau indirect (pe culturi micobacteriene). administrat la o săptămână sau mai mult după primul. malnutriţi. LCR pentru meningita tuberculoasă. dacă este cu adevărat infectat.3. BACTEC-460) şi identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici. biopsia şi culturile efectuate din măduva osoasă şi din ficat pentru tuberculoza diseminată (miliară). Reacţiile sunt citite la 48-72 ore. în testarea indirectă pe mediu solid. cu polimorfism lezional (infiltrate şi caverne). conform criteriilor CDC. VII. rezultatele pot să nu fie disponibile 8 săptămâni sau mai mult. Pentru persoanele care efectuează o testare cutanată periodică la PPD este important de respectat un interval de aprox. Utilizarea mediilor lichide. datorată sensibilităţii şi specificităţii sale reduse. frecvent. precum şi la cei cu tuberculoză extensivă. care. Deşi tabloul „clasic" este cel al bolii localizate la nivelul lobului superior unilateral sau bilateral. cu detectarea radiometrică a creşterii (de ex.Diagnosticul radiologic. reactivitatea la PPD poate diminua în timp. au înlocuit metodele tradiţionale de izolare pe medii solide şi de identificare prin teste biochimice. Tipul de micobacterie poate fi identificat pe baza timpului de creştere. Astfel. urmărindu-se diametrul transvers al induratiei dermice în milimetri. tratamente prelungite cu glucocorticoizi. Virajul tuberculinic are valoare diagnostică la nevaccinaţii BCG iar saltul tuberculinic la vaccinaţii BCG.. citostatice. un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei primare în cazurile cu vaccinare BCG atestată prin cicatrice vaccinală.2 luni pentru evitarea efectului booster.Proceduri diagnostice suplimentare. Investigaţiile invazive de diagnostic sunt indicate pacienţilor suspectaţi de tuberculoză extrapulmonară. VII.4. în realitate.11 înainte de detectarea creşterii. la infiltrate alveolare difuze multifocale la un pacient cu SIDA. Reacţiile fals-negative sunt frecvente la pacienţii imunodeprimaţi (neoplazii. imunosupresoare).Intradermoreacţia la tuberculină (PPD) este cel mai utilizat test de depistare a infecţiei tuberculoase. VII. diametrul eritemului nu se ia în consideraţie.

4 ore şi eliminare aproape completă în 24 ore. Waksman a condus la descoperirea succesivă de noi droguri antituberculoase: acidul paminosalicilic (1949). curând. Descoperirea streptomicinei de către Selman A. un test cutanat la PPD pozitiv şi un răspuns favorabil la tratament. Derivaţii de rifampicină cu acţiune prelungită. Cinci medicamente majore sunt considerate agenţii de prima linie în tratamentul tuberculozei pentru o discuţie mai detaliată): izoniazidă. reacţia lanţurilor de ligază. Regimurile terapeutice cu durată scurtă sunt clasificate în funcţie de rezultatul examenului bacteriologic şi de localizarea şi extinderea leziunilor TBC. izoniazida (1954).12 Când diagnosticul bacteriologic este negativ. sunt activi împotriva unor bacili tuberculoşi cu rezistenţă de nivel scăzut la rifampicină. în acest grup sunt incluse medicamentele injectabile.tuberculosis în 72 de ore. etambutolul şi streptomicină. Ele sunt administrate în 2 faze: o fază iniţială sau bactericidă de 2 luni şi o fază de continuare sau de sterilizare. În timpul fazei iniţiale.. Tehnica PCR care amplifică ADN-ul micobacterian permite identificarea My. istoric de contact apropiat cu un pacient contagios). polimorfismele de restricţie a lungimii fragmentelor de ADN. Datorită unui nivel scăzut al eficienţei şi a gradului mai ridicat de intoleranţă şi toxicitate. sparfloxacina şi levofloxacina au fost mai active în studiile experimentale.reporter micobacteriofag reprezintă o opţiune interesantă de viitor. simptomele dispar şi pacientul . Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina. permiţând identificarea tulpinilor multichimiorezistente în mai puţin de 48 de ore. Această metodă va deveni. Tehnicile de genetică moleculară în scopul detectării rapide şi specifice a diferitelor specii de micobacterii sunt: sondele de hibridizare ADN. au concentraţii serice maxime la 2. VIII. de tipizare şi determinare a susceptibilitatii la droguri. iniţial. etambutolul (1962). sunt bine absorbite. a activităţii de sterilizare (capacitatea de a omorî toţi bacilii şi astfel de a steriliza organul afectat. diagnosticul clinic de tuberculoză poate fi susţinut de către argumente epidemiologice puternice (de ex. deşi ofloxacina este în general recomandată. Creşterea lentă a My. dar care nu este comercializată în America de Nord sau Europa) şi amoxicilina/acid clavulanic. pirazinamida.TRATAMENTUL. unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienţilor cu TBC rezistentă la medicamentele din prima linie. sistemele genă reporter. cicloserina (1955). rifampicina (1963). precum şi fiecare specie micobacteriană în parte. în următoarele 4 luni. medicamente care. măsurată prin capacitatea de a preveni recăderile) şi a ratei scăzute de inducere a chimiorezistenţei. au avut un rol important în ameliorarea situaţiei epidemiologice a TBC. Analiza fragmentelor de restricţie [restriction fragment lenght polymorphism (RFLP)] este o metodă de studiu care poate stabili filiaţiunea epidemiologică a cazurilor de tuberculoză. este extrem de costisitoare pentru a fi inclusă în programele de control şi tratament al tuberculozei. Pe baza antigenelor solubile cu specificitate de specie. antibioticele chinolonice au fost adăugate acestei liste. cicloserina şi PAS. primul medicament antituberculos a apărut abia în 1943. Recent. majoritatea bacililor tuberculoşi sunt omorâţi. reacţia lanţurilor de polimerază (PCR). incluzând rifabutinul şi rifapentinul. amitiozona (tiacetazona. o metodă de rutină în diagnosticul bacteriologic al micobacteriozelor. Aceşti agenţi sunt recomandaţi pe baza activităţii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numărul microorganismelor viabile). cum sunt kanamicina. Primele patru sunt administrate de obicei oral. Tehnologia moleculară (amplificarea acizilor nucleici + proba genetică sau secvenţializare) este în vogă dar.micobacteriofag.Deşi bacilul tuberculos a fost descoperit în 1882 de către Robert Koch şi posibilitatea evidenţierii radiografice a tuberculozei a fost facilitată în 1895 de către Wilhelm Konrad von Roentgen prin descoperirea razelor X.tuberculosis pe mediile de cultură a impus descoperirea de metode rapide de detectare a bacililor. rifampicină. amikacina şi capreomicina şi agenţii cu administrare orală: etionamida. fiind administrat pentru prima dată unui bolnav în 1944. din păcate. utilizată larg cu izoniazidă în ţările mai puţin bogate. Metodele serologice au fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de laborator standard. pot fi identificate prin teste serologice micobacteriile cu creştere lentă de cele cu creştere rapidă. Şi testul genei.

tratamentul cu pirazinamidă trebuind totuşi întrerupt dacă pacientul dezvoltă artrită gutoasă. Persoanele care dezvoltă insuficienţă renală acută sau trombocitopenie autoimună secundară administrării de rifampicină trebuie să nu mai primească medicamentul în continuare. Reacţiile de hipersensibilitate necesită de obicei întreruperea administrării tuturor medicamentelor si provocare prin reintroducerea lor. durata tratamentului poate fi redusă la un total de 4 luni. etambutol şi pirazinamida. Hiperuricemia şi artralgiile produse de pirazinamidă pot fi tratate de obicei prin administrarea de acid acetilsalicilic. În timpul tratamentului. Monitorizarea biochimică este recomandată de rutină la toţi pacienţii adulţi pentru evaluarea funcţiei hepatice (de ex. atât la adulţi cât şi la copii. Faza de continuare este necesară pentru a elimina bacilii „persistenţi" semi-dormanţi. În aceste cazuri. Piridoxina (10-25 mg/zi) trebuie adăugată regimului terapeutic administrat pacienţilor cu risc crescut de deficienţă a acestei vitamine (de ex. pacienţii trebuie monitorizaţi pentru toxicitatea medicamentoasă. Modificările radiologice pot rămâne în urma răspunsului bacteriologic şi nu au o sensibilitate înaltă. Atunci când culturile din sputa pacientului rămân pozitive la 3 luni sau peste această perioadă. apariţia nevritei optice produsă de etambutol sau izoniazidă. precum şi lezarea perechii a VIII-a de nervi cranieni prin administrarea de streptomicină sunt indicaţii pentru întreruperea permanentă a acestor medicamente. urmată de o fază de continuare de 4 luni. Lipsa de aderenţă a pacienţilor la regimurile terapeutice este recunoscută pe plan mondial ca cel mai important impediment în calea vindecării. măsurarea nivelurilor transaminazelor hepatice şi ale bilirubinei serice). rifampicină. Acest fenomen se datorează probabil expectoraţiei şi vizualizării microscopice a bacililor morţi. cu administrare de izoniazidă. persoane malnutrite. În mod similar. La pacienţii cu TBC pulmonară cu culturi din spută negative. în cazul tulpinilor de micobacterii ce infectează pacienţi care nu respectă regimul prescris. mai mult de 80% dintre pacienţi trebuie să se negativeze la cultură la sfârşitul lunii a doua de tratament. Mai mult. desensibilizarea nu este de obicei necesară. femei gravide şi care alăptează şi pacienţi cu afecţiuni ca insuficienţa renală cronică. constă într-o fază iniţială de 2 luni. alcoolici. mai ales cei cu boală cavitară extensivă şi microscopie pozitivă la depistare. Tratamentul este administrat zilnic pe toată durata fazei iniţiale şi intermitent. eşecul tratamentului şi rezistenţa la medicamente trebuie suspectate. diabetul şi SIDA. . există în mod special o probabilitate mai mare de a se dezvolta o chimiorezistentă dobândită. Regimul terapeutic de elecţie în aproape toate formele de tuberculoză. Datorită diversităţii răspunsurilor disponibile. Alte manifestări frecvente ale intoleranţei la medicamente. În regimurile de 6 luni. monitorizarea răspunsului la tratament prin radiografii seriate nu este recomandată. conversia frotiului BAAR poate urma conversiei culturilor.13 devine necontagios în maximum 14 zile. Pacienţii trebuie educaţi cu grijă în ce priveşte semnele şi simptomele hepatitei medicamentoase. pentru a determina care dintre agenţi este vinovat. Pacienţii cu vârstă mai înaintată. pot fi de obicei tratate fără întreruperea tratamentului. cei ce consumă zilnic alcool trebuie monitorizaţi în mod special în timpul fazei iniţiale a tratamentului.. Monitorizarea bacteriologică a pacienţilor cu TBC extrapulmonară este dificilă. care sunt de asemenea asociate cu neuropatia). cu administrare de izoniazidă şi rifampicină. deşi este posibil de realizat. răspunsul la tratament trebuie evaluat clinic. în timpul fazei de continuare. La unii pacienţi. cei cu antecedente de boală hepatică. Reacţia adversă cea mai frecventă şi mai importantă este hepatita. Evaluarea bacteriologică este metoda preferată de monitorizare a răspunsului la tratament în TBC. de trei ori pe săptămână. cum sunt pruritul şi tulburările gastrointestinale.

meningită tuberculoasă sau miliară să primească minimum 12 luni de tratament. Efectele secundare locale (nodulul ulcerat la locul vaccinării şi limfadenită regională) apar la 1-10% dintre persoanele vaccinate. la nou născuţi şi copii mici. miliara. Regimul optim pentru femeile gravide recomandat de CDC este de 9 luni de tratament cu izoniazidă şi rifampicină.PROFILAXIA TBC. Tratamentul TBC multichimiorezistentă (MCR) este dificil deoarece există chimiorezistenţă la alte medicamente din prima linie. totuşi. Vaccinul cu bacili Calmette Guerin (BCG) a fost produs dintr-o tulpină atenuată de My. instituirea chimioterapiei profilactice la contacţi şi vaccinarea BCG a nou-născuţilor. Izoniazida. Durata optimă a tratamentului pentru MCR nu este cunoscută. dacă este necesar. pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă). lobectomia sau pneumectomia pot conduce la vindecare. În America de Nord şi Europa. Rezistenţa dobândită se dezvoltă în timpul curei de tratament cu un regim inadecvat. vindecarea poate fi obţinută cu o combinaţie de trei medicamente alese dintre etionamidă. deşi nu există date în ceea ce priveşte siguranţa administrării sale în sarcină. kanamicină şi capreomicină. Prezenţa sau dimensiunea reacţiei la testul cutanat la PPD după vaccinare nu prezice gradul de protecţie realizat. Pentru pacienţii cu boală localizată şi rezervă pulmonară suficientă. Pacienţii cu boală hepatică severă pot fi trataţi cu etambutol si streptomicină şi. Pacienţii cu boală hepatică pun probleme speciale datorită hepatotoxicităţii izoniazidei. suplimentat cu etambutol pentru primele două luni. instituirea tratamentului antituberculos pentru neutralizarea sursei de infecţie.3 săptămâni după vaccinare. Vaccinarea BCG induce reactivitate la PPD. cicloserină. deoarece este cunoscut faptul că produce leziuni ale celui de-al optulea nerv cranian la făt. Pentru pacienţii cu bacili rezistenţi la toţi agenţii din prima linie. cu formarea de cicatrice şi vindecare în 3 luni. rifampicinei şi pirazinamidei. plus un medicament ales dintre amikacina. Streptomicina este contraindicată.14 Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi fie primară. fie dobândită. Vaccinul BCG este recomandat pentru utilizare de rutină la naştere în ţările cu o prevalentă înaltă a TBC precum şi sugarilor cu infecţie HIV asimptomatică. Sunt disponibile mai multe vaccinuri BCG pe plan mondial care derivă din tulpina originală dar au concentraţii diferite de bacili vii per doză vaccinală. Academia Americană de Pediatrie recomandă la copiii cu tuberculoză osteoarticulară. precum şi asocierea tuberculozei cu diabetul zaharat sau cu SIDA necesită prelungirea tratamentului cu cel puţin două luni. Cel mai bun mod de a preveni TBC este diagnosticarea rapidă a cazurilor contagioase. Răspunsul tisular local începe la 2. Vaccinul BCG nu conferă protecţie împotriva infecţiei TBC virulente şi/sau îmbolnăvirii dar s-a demonstrat. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică nu trebuie să primească aminoglicozide şi trebuie să primească etambutol doar dacă nivelurile lui serice pot fi monitorizate. dar dozele de izoniazidă şi pirazinamidă trebuie reduse la toţi pacienţii cu insuficienţă renală severă. alături de cea la izoniazidă şi rifampicină. Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi prevenită prin aderenţa la principiile unui tratament corect: includerea a cel puţin două medicamente bactericide la care microorganismul este sensibil (în practică. este frecventă. cu excepţia celor ce sunt supuşi hemodializei. Atunci când este nevoie. pacienţii sunt trataţi de obicei până la 24 de luni. IX. Vaccinarea este recomandată şi contacţilor < 35 de ani cu reacţie negativă la PPD care au un risc crescut prin expunerea intimă şi prelungită la TBC . PAS şi ofloxacină. bovis şi a fost administrat pentru prima dată în 1921. că previne apariţia formelor severe de TBC (meningita. Utilizarea pirazinamidei de către pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie evitată. doză. Situaţii clinice speciale. Rezistenţa primară la medicamente este cea apărută la o tulpină ce infectează un pacient care nu a fost tratat anterior. Vaccinul BCG este sigur şi arareori cauzează complicaţii grave. în faza iniţială se administrează frecvent patru medicamente) şi verificarea administrării corecte ca ritm. cu izoniazidă şi rifampicină sub supraveghere strictă. rifampicina şi pirazinamida pot fi administrate în dozele uzuale în cazurile de insuficienţă renală uşoară până la moderată. asociere şi durată a tratamentului prescris. poate fi administrată pirazinamidă. ratele rezistenţei primare sunt în general scăzute iar rezistenţa la izoniazidă este cea mai frecventă. Silicotuberculoza.

4th Ed.B. Schlosberg D. W. pe rezultatele unui număr mare de studii clinice randomizate. Academia Americană de Pediatrie recomandă o cură de tratament de 9 luni la copii. candidaţii pentru profilaxie sunt identificaţi prin testarea cutanată la PPD.B. care nu pot lua izoniazidă în scop profilactic.I.1102-1126. ce demonstrează că o cură de 6-12 luni de izoniazidă reduce riscul dezvoltării tuberculozei active la 90% dintre persoanele infectate.B. efectul protector se crede că durează toată viaţa.Saunders Company-1999:3- .Vol. Chimioterapia profilactică constă în administrarea izoniazidei la persoane cu tuberculoză latentă şi un risc înalt de boală activă.15 şi mai ales contacţilor PPD negativi din focare cu tuberculoză MCR.. Izoniazidă se administrează într-o doză de 5 mg/kg/zi (până la 300 mg) pentru 6 luni. Bibliografie: Bass J. 2003: 917. Mai recent.Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. În absenţa reinfecţiei.77(6).Med. Saunders W.14th ed. În majoritatea cazurilor.Ed.a II-a în limba română. Această intervenţie se bazează. Bucuresti 1993:1253-1451.. Contraindicaţiile profilaxiei cu izoniazidă includ prezenţa bolii hepatice active. Harisson vol. Teora ed. controlate placebo.Clinicile medicale ale Americii de nord. studii clinice limitate au arătat că profilaxia cu izoniazidă reduce rata tuberculozei şi la persoanele cu dublă infecţie TBC-HIV.