TUBERCULOZA REZUMAT

1

TUBERCULOZA (TBC)
I.DEFINIŢIE .I.1.Din punct de vedere epidemiologic,TBC este o afecţiune infecto-contagioasă, endemică, transmisibilă, cu disjuncţie între infecţie şi boală; fiind cauzată de bacterii aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. Disjuncţia între infecţie şi boală constă în faptul că boala poate apare la distanţă de câţiva ani de infecţie. Infecţia şi îmbolnăvirea în TBC nu sunt superpozabile. Îmbolnăvirea presupune infecţie dar infecţia nu este urmată întotdeauna de îmbolnăvire. Sursele de transmitere a bacililor tuberculoşi sunt doar bolnavii. I.2.Din punct de vedere clinico-evolutiv, este o boală cronică ; evoluând în pusee acut-evolutive, separate de perioade de remisiune; afectează de obicei plămânii, dar <1/3 din cazuri pot avea alte localizări. Dacă este tratată adecvat, TBC cauzată de tulpini chimiosensibile este curabilă în majoritatea cazurilor. Dacă nu este tratată, boala poate fi fatală la >1/2 din cazuri în decurs de aproximativ 5 ani de zile. I.3.Din punct de vedere imunologic,TBC este o afecţiune care apare frecvent pe teren imunodeprimat. Imunitatea în tuberculoză este mediată celular, este relativă (un episod de îmbolnăvire nu îl exclude pe următorul), de suprainfecţie (persistă cât timp există în organism bacili vii), locală (organ, ţesut, zonă) şi nu sistemică. I.4.Din punct de vedere anatomopatologic, TBC este o boală granulomatoasă care se caracterizează prin polimorfism lezional (leziuni infiltrative, nodulare, de cazeificare coexistente în acelaşi timp, exemplifică leziuni în diferite stadii evolutive ale bolii). Polimorfismul lezional este explicat prin existenţa unor lungi perioade evolutive active şi de de latenţă care generează apariţia mai multor tipuri anatomoradiologice de leziuni. I.5.Din punct de vedere bacteriologic, TBC este cauzată de bacterii cu parazitism intracelular, cu o structură celulară specială, care le permite să fie protejate de acţiunea radicalilor toxici şi a enzimelor electrolitice produse de macrofag. Această structură este responsabilă pentru permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi pentru ineficienta acţiune bactericidă a majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism. De aceea, TBC se poate vindeca sub tratament corect administrat dar, spre deosebire de alte boli, în tuberculoză, vindecarea lezională nu presupune şi sterilizare lezională (se produce excepţional de rar). I.6.Din punct de vedere socio-economic, tuberculoza este o boală a sărăciei. II.EPIDEMIOLOGIE. TBC nu a fost întotdeauna boala cu răspândirea şi patologia cunoscută astăzi. În unele zone geografice ale globului, a ajuns în urmă cu 400 de ani, iar în altele cu doar câteva decenii (la mijlocul secolului XX). Aceasta discrepanţă a repartiţiei tuberculozei a generat diferenţe în istoria naturală a infecţiei şi bolii tuberculoase prin dezvoltarea unei rezistenţe specifice, înnăscute a diverselor populaţii, respectiv etnii, venite în contact cu bacilii tuberculoşi încă din antichitate (evreii), precum şi susceptibilitatea crescută la boala tuberculoasă a altor populaţii infectate de curând. De aceea, aspectul clinic şi evoluţia tuberculozei variază mult de la o regiune geografică la alta. II.1.Istoric.Cele mai vechi atestări ale tuberculozei datează din paleolitic. Cu mult înainte să fie afectat omul, au fost afectate animalele (Steele J.H., Ranney A.F.). Paleopatologia şi arheologia au demonstrat că, în Egiptul antic, TBC a fost prezentă la oameni datorită leziunilor de spondilită, morb Pott, identificate la mumiile descoperite la Nebevenenef şi datate în jurul anului 2400 î.e.n..Cercetătorii consideră că organismul infectant în acea perioada era varianta bovină a bacilului tuberculos (Zimmerman M.R.). Astăzi, se cunoaşte faptul că bacilul bovin are virulenţă diferită pentru om, bovine, cobai şi iepuri. Când bacilul bovin a infectat omul şi cum a apărut bacilul tuberculos uman nu se ştie dar se presupune că ar fi avut loc o mutaţie faţă de tulpina-mama. Originea bacilului uman în cel bovin este suspectată datorită omologiei cromozomiale cvasicomplete a celor 2 specii cunoscute în prezent ca având virulenţă şi patogenitate diferite pentru om. Primele atestări documentare datează din antichitate; tuberculoza denumită ftizie (phtisis) fiind descrisă, ca o boală consumptivă, de către Hippocrate în jurul anului 460 î.e.n..

Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt reprezentate de: bolnavii cu tbc pulmonară contagioasă (microscopie +). Bacilii tuberculoşi sunt rezistenţi la frig (-180 grade Celsius). îi aparţine medicului englez Benjamin Marten în anul 1720 (“A New Theory of Consumption”). pe tot globul. Dintre speciile patogene aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis. foarte bogat în lipide. Epidemia tuberculoasă s-a raspândit lent. referitoare la caracterul infecto-contagios al tuberculozei. În pofida descoperirilor de noi agenţi terapeutici şi de noi metode de identificare a tulpinilor de micobacterii. căldurii umede (fierbere. tuberculoza fiind supranumită “marea ciumă albă”. o Mycobacterium africanum (izolat la o mică parte din cazurile din Africa Centrală şi de Vest). astăzi. stratul mijlociu de arabinoman si acizi micolici. materii fecale) pe calea prafului bacilifer: animalele domestice (câini. . prin răspândirea particulelor infectante produse de către pacienţii cu TBC pulmonară contagioasă (vectorii infecţiei). infecţia HIV fiind cel mai important factor de risc de îmbolnăvire tuberculoasă identificat până în prezent (1. hipoclorit de sodium 0.5 milioane decese în anul 2000). în Opera Medica de către Sylvius care a identificat tuberculii în plamân sau în alte organe afectate. Când TBC se manifestă pentru prima oara într-o populaţie. citoplasmă cu mezozomi.2 Primele descrieri anatomopatologice ale TBC sunt făcute: in 1679. agentul cel mai frecvent si important al bolii la om este varianta umană. Peretele celular este constituit din 3 straturi: mureina (peptidoglican). granule de polifosfaţi si vacuole electronotranslucide. cobaii din laboratoarele de experienţe. diseminative. Mycobacterium este singurul gen al familiei Mycobacteriaceae şi se înrudeşte cu genurile Nocardia. Infecţiozitatea şi contagiozitatea surselor de infecţie diferă. deschise. pisici). Primele focare epidemice au apărut pe fondul supraaglomerării aşezărilor urbane şi a generalizării sărăciei în Europa feudală de la sfârşitul secolului al XVII-lea. pătrunzând şi în populaţiile “virgine” prin explorare şi colonizare de noi teritorii. Virulenţa şi patogenitatea diferă la micobacterii. Numele genului a fost dat de Lehmann si Neumann in 1986.4 milioane cazuri noi de îmbolnăvire şi 500. La începutul mileniului al III-lea.2. luminii solare. slab aerobă. Agentul patogen.tuberculosis este o bacterie cu formă de bacil subţire. etc) Transmiterea infecţiei TBC are loc. fistulizate. de-a lungul vremii. autoclavare) şi a substanţelor antiseptice (vapori de formol la 50 grade C. Micobacteriile tuberculoase aparţin familiei Mycobacteriaceae şi ordinului Actinomycetales. abcesele şi cavităţile. Corynebacterium si Rhodococcus. pe cale aerogenă. clorură de var 20%. cauza unei mici proporţii din cazurile de tuberculoză din ţările în curs de dezvoltare).000 decese prin TBC atribuită HIV în anul 2000). 3000 de asemenea particulare. My.5 şi 3µ . bolnavii cu tbc extrapulmonară cu leziuni active. Un acces de tuse poate determina eliminarea de cca. la acţiunea agenţilor fizici şi chimici datorită hidrofobiei peretelui bacilar. ftizia apare ca o epidemie mondială lent progresivă (9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire şi 3. animalele bolnave de tbc: în special bovinele care pot răspândi boala prin produsele lor naturale (lapte) sau prin dejecte (urină. la exterior. capătă aspectul unei boli grave. Prima lucrare în literatura medicală de specialitate. Pot fi omorâţi cu ajutorul razelor ultraviolete.5%. fiind frecvent neutre sau/şi rar pozitive la coloraţia Gram. II. cloramină 5-10%. epidemia sindromului de imunodeficienţă câştigate a modificat tipul clasic evolutiv al tuberculozei descris de Grigg. o cauză importantă a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat în trecut. micozide. cu dimensiuni cuprinse între 0. cu sulfolipide şi cord factor între extremităţile libere ale acizilor micolici şi. Micobacteriile sunt constituite dintr-un nucleu fără membrană proprie. căldură uscată.Procesul epidemiologic al TBC. cu evoluţie rapidă spre exitus. care nu se colorează cu uşurinţă. Majoritatea bolnavilor cu TBC pulmonară cavitară elimină zilnic prin spută până la 10 miliarde bacili cu virulenţă păstrată. bacilul Koch. Metoda de coloraţie de elecţie este metoda Ziehl Nielsen care se bazează pe proprietatea de acido-alcoolorezistenţă. de obicei. nesporulată. Microorganismele strâns înrudite care pot produce infecţia tuberculoasă la om pot fi: o Mycobacterium bovis (bacilul tuberculozei bovine.

colectivităţi închise). tipul contactului (intrafamilial. tipul constituţional (astenic). 2 etape importante generate de disjuncţia existentă în tuberculoză între infecţie şi îmbolnăvire: 1. prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia sau nu a infecţiei tuberculoase oculte (asimptomatice) sau simptomatice. mediul în care are loc contactul (aglomerări umane. o Calea respiratorie: De la sursa de contaminare. etilismul cronic. Specia umană este receptivă faţă de infecţie dar relativ rezistentă faţă de îmbolnăvirea TBC. Particulele cu dimensiuni mici (nucleosoli) se usucă rapid iar cele cu diametrul < 510 µ pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore. diabetul zaharat. întârzierea adresabilităţii la medic şi în stabilirea diagnosticului. cu formele cunoscute de tuberculoză primară sau secundară (postprimară) sau cu forme de continuitate primosecundare. extrafamilial) şi durata acestuia (contact ocazional. infecţia survine dupã o perioadã de 2-10 sãptãmâni (perioada antealergicã) şi poate fi atestată prin pozitivarea testului intradermic la tuberculină.3 Căile de pătrundere ale bK sunt multiple dar cea mai frecventă este cea respiratorie (1 bacil virulent este capabil să inducă infecţia tuberculoasă spre deosebire de infecţia pe cale digestivă care necesită 6000 bacili). Organismul receptor. spaţii neventilate. Picăturile bacilifere mari (cu diametrul > 10-500 µ ) sau picăturile Flugge pot fi proiectate în jurul bolnavului pe o rază de aprox. intimitatea dintre contact (persoană expusă) şi sursă (bolnavul eliminator de bacili). boli asociate (silicoza. Ciclul infecţiei tuberculoase poate include. 85% dintre infectaţi) şi al nespecificităţii simptomelor în cazul formelor simptomatice. imunosupresoare. la om. permanent). aceşti pacienţi intens baciliferi prezintă boală pulmonară cavitară sau tuberculoză a tractului respirator (tuberculoză endobronşică sau laringiană) şi produc o spută ce conţine până la 1O5 BAAR / ml. strănut sau vorbire. rămânând astfel nuclei “deshidrataţi” ai picăturilor bacilifere. infecţia şi îmbolnãvirea tuberculoasã au o evoluţie ciclicã. Pot însă deveni intens contaminante după evaporarea apei pe care o conţin. Datorită dimensiunilor mici (<5 µ ). Calea cutanată sau cutaneomucoasă datorită existenţei de soluţii de continuitate (leziuni de grataj. manifeste. tratamente prelungite cu citostatice. 2. plăgi). Calea digestivă: prin contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din lapte.1 m. de duratã cu o sursã de infecţie tuberculoasã sau “bombardament” bacilar). cu amplificarea şi diversificarea contactelor sociale extrafamiliale. pentru o o o . rasa (africanii şi asiaticii expuşi la TBC doar în ultimul secol). boli anergizante (virale. Ele nu pot ajunge în arborele bronşic. Datorită caracterului asimptomatic al primoinfecţiei tuberculoase (la aprox. gradul de infecţiozitate a sursei (spută cu 10 la puterea a 5-a Baar/ml). determină. particule de spută baciliferă sunt aerosolizate prin tuse. Riscul de infecţie creşte proporţional cu vârsta. succesiunea fenomenelor morbide urmând o anumitã ordine secvenţialã legatã de vechimea infecţiei şi de reactivitatea gazdei la agresiunea micobacterianã. neoplaziile). psihopatiile. lehuzia). chimiosensibilitatea bacililor tuberculoşi (cei chimiorezistenţi sunt mai puţin virulenţi decât cei chimiosensibili). sexul (femeiesc în perioada pubertăţii). bacteriene). Prima etapă se referă de fapt la riscul de infecţie şi este influenţată de în principal de către factorii exogeni : tipul sursei de infecţie (cele patent bacilifere cu bK+ la microscopie sunt mult mai contagioase decât cele paucibacilifere cu bK+ doar la cultură). deficitele imune congenitale (timice) sau dobândite (infecţia HIV/SIDA). pot pătrunde cu uşurinţă în căile aeriene distale (alveole). Factorii favorizanţi ai îmbolnăvirii sunt: vârsta (prima copilărie. La specia umanã. pubertatea şi adolescenţa). Contaminarea transplacentară. fiind blocate de filtrul nasal. Numeroase studii efectuate la contacţii apropiaţi ai bolnavilor de tuberculoză au demonstrat că pacienţii intens baciliferi (spută pozitivă la microscopie) joacă cel mai important rol în răspândirea infecţiei tuberculoase. fiind influenţat de densitatea surselor de infecţie. Dupã expunerea iniţialã (contact intim. a II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire. stări fiziologice speciale (sarcina. De obicei. formând dispersii stabile în atmosferă. corticosteroizi.

diabetul zaharat. grupe profesionale periclitante ex.m. primoinfecţiile tuberculoase apãrute în contextul infecţiei HIV diferã de cele clasice ca poartã de intrare (proporţia primoinfecţiilor digestice este mai mare la seropozitivi întrucât nu este necesar un inocul bacilar de 5000 de germeni ca la seronegativii HIV) şi ca tendinţã evolutivã. scad la copii cu vârsta cuprinsã între 5 şi 12 ani. oase şi articulaţii.Istoria naturală a TBC. nivelul de eficienţă al imunităţii mediate celular. în mod particular. A doua etapă (de la infecţie la boală) se referă la riscul de îmbolnăvire a persoanelor deja infectate cu bacili tuberculoşi şi este influenţată. riscul de îmbolnãvire este de 8-10% pe an de viaţã.a. homeless) şi socioculturali (igienă deficitară. Riscul de îmbolnãvire şi severitatea îmbolnãvirilor sunt maxime la copiii 0-3 ani. Aproximativ 10% din persoanele infectate cu My. . vârsta la care se produce primoinfecţia tbc. Variabilitatea receptivităţii individuale face ca efectul unei expuneri potenţial generatoare de infecţie să capete diferite aspecte: 1. cu infectarea de noi contacţi. Dacã primoinfecţiile tuberculoase la seronegativii HIV sunt preponderent benigne. II.tuberculosis au «şansa » de a se îmbolnãvi prin tuberculozã în decursul întregii lor vieţi. Acest tip presupune o apărare nativă eficientă (neimunologică) şi este atestată prin negativitatea testului tuberculinic. cum ar fi: susceptibilitatea nativă individuală la boală. infecţia HIV/SIDA.3. Fazele avansate de imunodepresie indusã de HIV determinã o exagerare a riscului de infecţie tuberculoasã. Astfel. dupã o perioadã de latenţã. etilismul cronic.profesorii şi periclitate navetism.d. ciclul natural de infecţie al tuberculozei se autoîntreţine. la vârsta adultã. şomaj. în special. în contextul scãderii rezistenţei organismului. ş. infecţia tuberculoasã. Riscul de îmbolnăvire depinde de factori endogeni. noncomplianţă) pot acţiona asupra terenului populaţiei receptive.4 fiecare sursă de infecţie tuberculoasă pozitivă la microscopie. înainte de detectare. în primii 2 ani de la virajul tuberculinic. în lipsa chimioprofilaxiei. boli asociate în relaţie de sintropism cu TBC (frecvenţă mai> decât indică legile hazardului): silicoza. determinând apariţia celei de a doua etape în evoluţia ciclicã a tuberculozei. progreseazã rapid spre forma patentã de îmbolnãvire. absenţa infecţiei tuberculoase prin eliminarea sau distrugerea germenilor înainte de multiplicarea lor în ţesuturi şi amorsarea reacţiilor immune. Astfel. piele. Sediul leziunilor poate fi pulmonar sau extrapulmonar (seroase. 3. modificându-i rezistenţa faţă de infecţia şi îmbolnăvirea tbc. respectiv tuberculoza secundarã sau ftizia izolatã de organ (frecvent cu localizare pulmonarã). reinfecţiile sunt posibile şi pot fi frecvente în contextul ofertei de bacili. pentru a creşte la puberi şi adolescenţi. doi sau trei contacţi infectaţi care pot prezenta îmbolnăvire ulterioară . la transformarea infecţiei în îmbolnăvire (*TBC primară şi **TBC secundară). 5% din aceştia având îmbolnãviri precoce (3-5 ani) iar restul îmbolnãviri tardive. Îmbolnãvirile precoce reprezintã 5% din totalul primoinfecţiilor şi apar. Mycobacterium tuberculosis chimiorezistent nu are virulenţã atenuantã.). de rezistenţa imună. infecţie urmată de îmbolnăvire în caz de depresie imună conducând imediat* sau la distanţă**. Leziunile reziduale pot încarcera bacili tuberculoşi în repaus metabolic capabili de remultiplicare. considerându-se cã persoanele dublu infectate HIV-bK au şansã 100% de îmbolnãvire în decursul vieţii lor. riscul de recãdere a tuberculozei este de 30 de ori mai mare la seropozitivii HIV faţã de imunocompetenţi. Primoinfecţia tuberculoasã odatã realizatã la imunodeprimaţii HIV are aspecte clinicoevolutive particulare. Factorii de mediu extern socio-economici (inclusiv profesionali: expunere cronică profesională în ambulatorii TBC. Restul de 90% dintre infectaţi prezintã la nivelul leziunilor reziduale bacili în stare de latenţã continuã. dupã o lungã perioadã de latenţã (aproximativ 10 ani de la primoinfecţie). psihopatiile. ganglioni periferici. infecţie prezentă dar asimptomatică (primoinfecţie TBC ocultă) prin apărare imună eficientă care elimină riscul transformării infecţiei în îmbolnăvire. Istoria naturalã a TBC la infectaţii HIV/SIDA a fost modificatã profund de imunosupresia progresivã şi ireversibilã indusã de HIV deoarece: un inocul bacilar redus sau o expunere de scurtã duratã sunt suficiente pentru infectarea cu bacil Koch a seropozitivilor HIV. ulcerul gastroduodenal. 2.

Deşi această formă este frecvent severă şi diseminată. fagocitează bacilii eliberaţi din macrofagele lizate. tuberculosis: o reacţie de distrugere tisulară şi o reacţie de activare a macrofagelor. care este. care conţin bacili virulenţi proveniţi de la sursa de infecţie. creşterea sa este inhibată în acest mediu necrotic de către presiunea parţială scăzută a oxigenului. Starea de rezistenţă naturală rezultă din calitatea macrofagelor activate şi cantitatea şi calitatea inoculului bacilar (număr redus. care conferă rezistenţă la acţiunea complementului şi a radicalilor liberi ai fagocitelor.5 autolimitative. cu evoluţie letalã în absenţa tratamentului antituberculos. macrofage şi monocite în „coroană”. la periferie. Boala manifestă clinic apărută imediat după infectare este clasificată ca tuberculoză primară şi este frecventă la copiii cu vârsta < 4 ani. cu inocul bacilar mic. creşterea lor determină rapid distrugerea macrofagului. pH-ul scăzut şi alţi factori. unele leziuni tuberculoase se pot vindeca prin fibroză şi calcificare. macrofagele alveolare activate nespecific fagocitează bacilii. ca de exemplu celulele epiteloide şi celulele gigante. tuberculosis poate supravieţui acţiunii litice a macrofagelor activate de γ IFN. Interacţiunea între agentul patogen. Aceste leziuni sunt alcătuite din limfocite şi macrofage activate. Bacilii tuberculoşi dormanţi pot persista mai mulţi ani înainte de a fi reactivaţi pentru a produce tuberculoza secundară.3 săptămâni de la contactul infectant. pot apare formele primosecundare descrise de Aschoff. mãduvei osoase dar aceste leziuni diseminative sunt spontan şi rapid regresive. la seropozitivii HIV ele au tendinţã la diseminare limfohematogenã. următoarele straturi de celule dispuse în palisadă: celule gigante provenite prin contopirea celulelor epitelioide.STADIALIZAREA TBC. . Monocitele neactivate. o parte dintre ei (de obicei <10%) ajung în căile respiratorii distale (alveole). având centru cazeos şi. Ea poate favoriza de asemenea dezvoltarea bolii. La majoritatea indivizilor infectaţi. devine posibilă în ţările cu endemie crescută a tuberculozei. Foliculul Koester se constituie după aprox. celule epitelioide (diferenţiate din macrofage sub influenţa fosfatidelor). Odată cu dezvoltarea imunităţii specifice şi acumularea unui număr mare de macrofage activate la sediul leziunii primare. spontan regresive (în absenţa tratamentului). frecvent contagioasă. La acest nivel. Deşi My. În timp ce majoritatea bacililor inhalaţi sunt reţinuţi în căile aeriene superioare sau sunt expulzaţi de către celulele ciliate ale mucoasei bronşice. ce determină forma de tuberculoză ce se va instala ulterior. cu generalizare. După 2-4 săptămâni de la infecţie se dezvoltă două reacţii suplimentare ale gazdei la acţiunea My. din interior spre periferie.tuberculosis.PATOGENIE şi IMUNITATE. IV. Când infecţia este dobîndită la pubertate. cel puţin temporar. Aceste stadii iniţiale ale infecţiei sunt de obicei asimptomatice. În stadiul iniţial al interacţiunii gazdă-bacterie. fie bacilii încep să se multiplice. Când infecţia este dobândită la o vârstă mai mare. iau naştere leziuni granulomatoase (tuberculii). la nivelul ficatului. spre deosebire de cea primară. My. există un echilibru între ele. Astfel. el poate precede momentul contaminãrii cu HIV şi pe cel al seroconversiei HIV şi se amplificã proporţional cu deteriorarea imunitãţii mediate celular indusã de HIV. fie macrofagele gazdei limitează multiplicarea bacilară prin producţia de enzime proteolitice şi citokine. de obicei nu este transmisibilă. Deşi ambele reacţii pot inhiba creşterea micobacteriilor. riscul de îmbolnăvire este crescut în primii 2 ani după infecţie. Numărul de bacili invadanţi este de asemenea important. virulenţă atenuată). limfocite (sensibilizate la tuberculoproteinele micobacteriene) şi. cu mai mulţi nuclei dispuşi la periferie ca o piatră a unui inel (celule Langhans). există o şansă mai crescută ca sistemul imun să o limiteze. Şi în primoinfecţia clasicã tuberculoasã existã tendinţa la diseminare limfohematogenã. atrase din curentul sanguin la locul respectiv de către factori chemotactici diverşi. cu parazitism intracelular şi gazda umană începe atunci când sunt inhalate particulele infectante cu diametrul <=5µ . Leziunea are aspect clasic. Dacă bacilii se multiplică. Riscul de îmbolnãvire TBC se manifestã precoce în evoluţia infecţiei cu HIV. III. pe când altele pot suferi o evoluţie ulterioară spre cazeificare şi extindere. Echilibrul între activitatea bactericidă a macrofagului alveolar şi virulenţa bacilului Koch este corelat probabil cu existenţa peretelui celular bacterian bogat în lipide şi a capsulei sale glicolipidice. „în cocardă”. Reinfecţia unui individ infectat anterior.

de la care vor disemina. La majoritatea indivizilor infectaţi. de cãtre Aschoff. ţesuturile înconjurătoare sunt lezate progresiv prin cazeificare. 2/3 dintre bolnavii sidaici pot prezenta forme diseminative de TBC. Pereţii bronşici. pe „ruinele” calcificate ale complexului primar (complexul Ranke). cât şi clinico-radiologice.Clasificarea în raport cu organul afectat divide TBC în pulmonarã.Clasificarea ciclică presupune un stadiu primar de primoinfecţie şi unul secundar de boalã (ftizia) definite în raport cu momentul infecţie/boalã. care induc protecţie prin producţia de limfokine. în acest loc. ce conţine un număr mare de bacili. ce sunt atrase la locul în care s-a efectuat testul cutanat. precum si vasele sanguine adiacente. . Doar la copiii mici. Ele pot persista în parenchimul pulmonar şi/sau ganglionii limfatici hilari. macrofagele locale sunt activate atunci când antigenele bacilare procesate (decodificate) de către macrofage stimulează eliberarea de către limfocitele T a interferonului γ (γ IFN) şi a altor limfokine. datele de literaturã considerã. adenita tuberculoasă). extrapulmonarã sau mixtã (cu localizãri multiple). V. Mecanismele celulare responsabile de reactivitatea la PPD sunt legate în principal de prezenţa limfocitelor CD4+ sensibilizate anterior. Simultan cu apariţia imunităţii. timp de mai mulţi ani sau pentru toată durata vieţii pacientului. prin intermediul sputei expectorate. se dezvoltă şi hipersensibilitatea de tip întârziat. Aprox.CLASIFICAREA TBC. fiind consecinţa unei infecţii recente deşi tabloul clinicoradiologic sugereazã o TBC secundarã. Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV. V.2. Într-o minoritate de cazuri. deşi majoritatea lor tind să se vindece. ele proliferează şi produc citokine.6 Imunitatea mediată celular are rol critic în stadiul precoce. mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de TBC erau localizate la nivel pulmonar. În centrul leziunii granulomatoase. Aceste forme primo-secundare de tuberculozã au fost raportate iniţial la vârsta pubertãţii. V. Prin extindere. reacţia de activare a macrofagelor este slabă şi creşterea micobacteriilor poate fi inhibată doar prin intensificarea reacţiilor de hipersensibilitate întârziată. Aceste celule se aglomerează în jurul centrului leziunii şi neutralizează eficient bacilii tuberculoşi fără a cauza distrugere tisulară ulterioară. spre alte organe şi ţesuturi. Două tipuri de celule sunt esenţiale: macrofagele. sunt invadaţi şi distruşi. meningită. cu o imunitate naturală slab dezvoltată. materialul necrotic capătă un aspect de brânză moale (necroză cazeoasă) unde pot rămâne bacili viabili dormanţi în interiorul macrofagelor sau în materialul necrotic. definind poziţia oricãrui individ al unei populaţii umane în raport cu infecţia sau îmbolnãvirea TBC. în raportarea cazului de tuberculozã. Materialul cazeos lichefiat. majoritatea primoinfecţiilor tuberculoase apãreau la copii.1. tuberculosis la persoanele asimptomatice. pe căi limfo-hematogene. a priori. diseminarea limfohematogenă poate induce apariţia formelor severe de tuberculoză (miliară. este drenat prin bronhii. care este în mod curent singurul test ce detectează cu fidelitate infecţia cu My.Cu utilitate operaţionalã maximã. Deoarece în perioada dintre cele 2 rãzboaie mondiale. forme extrapulmonare. Aceastã situaţie este caracteristicã şi în anii ’90. în regiunile geografice ale globului unde existã un risc crescut de infecţie TBC (> 1%). Acest tip patologic de reactivitate a gazdei este evidenţiat de către testul cutanat la PPD. meningo-encefalită). tuberculosis. Bacilii tuberculoşi se pot multiplica în mod optim în pereţii cavernelor şi pot fi eliminaţi prin căile aeriene în mediul înconjurător. clasificarea recentã adoptatã în SUA de American Thoracic Society se bazeazã atât pe criterii epidemiologice. un numãr crescut apar la adolescenţi şi la adulţi. se pot calcifica mai târziu sau pot constitui sediul reactivărilor in situ ulterioare. sau cu localizare mixtă (pulmonară şi extrapulmonară: de ex.3. conferă doar o protecţie parţială împotriva My. cu evoluţie fatală. formându-se caverne. Deşi TBC copilului continuã sã fie exclusiv o TBC primarã. ceea ce conduce la distrugere tisulară. Precizarea sediului leziunilor şi evaluarea bacteriologicã au o importanţã deosebitã în alegerea regimului terapeutic antituberculos. Leziunile rezultate pot suferi aceeaşi evoluţie ca cea a leziunilor pulmonare. tuberculoza primarã ca fiind apanajul copilãriei. În stadiile precoce ale infecţiei. Aceste leziuni „vindecate" din perspectivă radiologică nu sunt sterilizate. V. care fagocitează direct bacilii tuberculoşi si limfocitele T. bacilii sunt transportaţi de obicei de către macrofage spre ganglionii limfatici regionali.

Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare gălbuie. Primoinfecţia cu complicaţii benigne apare frecvent la sugar şi copilul mic. Această formă răspunde favorabil la chimioterapie şi. cât şi simptome abdominale. Primoinfecţia manifestã simplã presupune identificarea radiologicã a complexului primar şi absenţa unor complicaţii locale sau la distanţã. ce seamănă cu seminţele de mei (astfel se explică termenul de miliarie atribuit de către anatomopatologii secolului al XIX-lea).) pot dezvolta tuberculoză miliară şi / sau meningită tuberculoasă. fiind întâlnite mai ales la copiii peste 3 ani. Puncţiabiopsie pleurală este frecvent necesară pentru diagnostic şi relevă prezenţa granuloamelor în 75% din cazuri. o concentraţie de glucoza normală sau scăzută. VI. poate trece neobservat dispărând spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febră. Adesori. un pH în general < 7.2. cu letalitate crescutã. Uneori pacientul prezintă atât tuse şi alte simptome respiratorii datorate afectării pulmonare. Manifestările clinice sunt nespecifice si polimorfe. VI. Prognosticul acestor forme grave de îmbolnãvire poate fi nefavorabil. mai ales la copiii 0-3 ani nevaccinaţi BCG. în mai puţin de o treime din cazuri. În cazurile severe.1. mai indică şi prezenţa unei leziuni parenchimatoase. diagnosticul este stabilit a posteriori. se manifestã prin complicaţii locale asociate complexului primar. Semnele fizice sunt cele ale revărsatului pleural: matitate la percuţie şi absenţa murmurului vezicular.FORME CLINICE. Radiografia toracică evi denţiază revărsatul şi. cu diametru de 1-2 mm. cu alurã evolutivã benignã sub tratament. La copiii cu defecte imunitare. Diagnosticul se bazeazã pe surprinderea virajului tuberculinic la copiii nevaccinaţi BCG sau prin salt tuberculinic la cei vaccinaţi. malnutritie. afectul primar cu sediu parenchimatos este arareori detectat pe radiografia toracică (40%). leziunea primară creşte rapid în dimensiuni. splenomegalia şi limfadenopatia. In majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febră. Este un exsudat. Afectarea pleurală este frecventă în tuberculoza primară şi se datorează pătrunderii unui număr mic de bacili în spaţiul pleural. durere toracică cu caracter pleuritic şi dispnee. anorexie. cu o concentraţie a proteinelor ce depăşeşte 50% din concentraţia proteinelor serice. proces lent care are o duratã medie de 3-5 ani. Majoritatea primoinfecţiilor survenite la persoanele seronegative HIV sunt oculte (85-95%). dupã calcificare. Unele îmbolnãviri au. categorie diagnosticã aparte etichetatã în practica medicalã ca “forme grave de tuberculozã la copil” (miliara. Examenul bacteriologic poate fi pozitiv în 1/3 din cazuri (culturi pozitive). porţiunea sa centrală se necrozează si apare caverna (tuberculoză primară progresivă sau tuberculoză primosecundară). Pentru a stabili natura revărsatului este necesară efectuarea toraco centezei. primoinfecţia tuberculoasă poate progresa rapid spre boala manifestă complicată. Examenul oftalmologic . adenopatia traheobronşică se poate complica iar diseminările limfohematogene pot induce apariţia miliarei. Afectul primar (leziunea iniţială) poate creşte în dimensiuni. uneori. Dacă adenopatia este evidentă radiografic. căt şi prin reactivarea unui focar tbc vechi provenit din diseminare hematogenă. Semnele fizice includ hepatomegalia. Evoluţia este spontan regresivã spre vindecare prin calcificarea leziunilor. ca în cazul celor cu cu infecţie HIV.7 VI. meningoencefalita şi formele cazeos-extensive: pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasã). fiind de cele mai multe ori stabilit retrospectiv.Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi. în convalescenţă după rujeolă sau alte boli infecto-contagioase ale copilăriei.2 şi limfocite detectabile (>75%). Lichidul are culoare gălbuie şi uneori este hemoragie. evoluând în diferite moduri. reprezintã primoinfecţii cu complicaţii grave. în funcţie de nivelul de reactivitate revărsatul poate fi mic. În ţările cu prevalenţă înaltă a TBC. depinzând de localizarea predominantă a afectării.Tuberculoza miliară poate apare atât în continuitatea unei primoinfecţii tuberculoase. astenie şi scădere ponderală. alurã acutã. subdiagnosticate frecvent. Leziunea primară ia naştere după infecţie este de obicei periferică şi se asociază cu limfadenopatie hilară sau paratraheală datorită diseminării bacililor din parenchimul pulmonar prin intermediul vaselor limfatice (complexul primar Ranke). această formă de boală se întâlneşte frecvent la copii şi este localizată adeseori în câmpurile pulmonare mijlocii şi inferioare. transpiraţii nocturne. se poate rezolva spontan. prin identificarea radiologicã a leziunilor calcificate la nivelul elementelor complexului primar.

Dacă diagnosticul nu este stabilit la timp şi tratamentul nu este prompt administrat. tractul urogenital. în final. sindromul detresei respiratorii a adultului (ARDS). Examenul bacteriologic este arareori pozitiv. constând în principal din febră. pleura.3. La începutul evoluţiei bolii. Durerea toracică cu caracter pleuritic apare uneori la pacienţi cu leziuni parenchimatoase subpleurale. mai ales printre infectaţii cu HIV. meningită care precede decesul. alterarea stării generale şi astenie. oasele şi articulaţiile. diseminările bronhogene determinând leziuni satelite în interiorul plămânilor. . simptomele şi semnele sunt frecvent nespecifice şi insidioase. tuberculoza extrapul monară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut. Mai pot fi afectat şi segmentul superioar ale lobilor inferiori (segmentul Fowler). Pancitopenia este frecventă în această formă de boală letală. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar un indice înalt de suspiciune. întâlnită la vârstnici. S-a mai descris hiponatremie datorată sindromului de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). Totuşi. Gradul afectării parenchimului pulmonar variază în limite largi. VI. în 30% din cazuri. dar mai poate fi o consecinţă a suprasolicitării musculare datorate tusei persistente. dar reactivitatea se modifică după 2 luni de chimioterapie antituberculoasă. ce pot în schimb să evolueze spre cavitaţie. conţinutul necrotic lichefiat este eliminat prin intermediul bronhiilor de drenaj în arborele bronşic. cunoscută şi sub denumirile de TBC de tip adult. Empiemul tuberculos incorect tratat medico-chirurgical poate duce la fibrotorax pleurogen cu disfuncţie respiratorie restrictivă. Boala extensivă poate produce dispnee şi . boala rezultă din reactivarea endogenă a unei infecţii latente şi este localizată de obicei în segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori. unde concentraţia înaltă de oxigen favorizează creşterea micobacteriilor. o formă acută septicemică. anorexie.8 poate releva la examenul fund de ochi. în majoritatea cazurilor apare tusea iniţial seacă şi apoi productivă. patognomonici pentru TBC miliară.Tuberculoza secundară. se pot ausculta raluri ronflante datorate obstrucţiei bronsice parţiale şi un suflu amforic clasic. Astfel. Frecvent prezenţa sputei striate cu sânge (spute hemoptoice) sau hemoptizia pot alarma bolnavul. granuloamele evidenţiânduse în piesele de biopsie hepatică sau din măduva osoasă. Semnele fizice sunt de utilitate restrânsă în tuberculoza pulmonară. empiemul se poate asocia cu pneumotorax. radiografia toracică indicând prezenţa pio-pneumotoraxului (epanşament pleural cu nivel hidroaeric). VI. prezenţa tuberculilor coroidieni. negranulomatoase („areactive"). la laziuni nodulare. Testul la PPD poate fi negativ în 50% din cazuri. în unele cazuri.Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei. tumefiere dureroasă şi fistulizare la ganglionilor limfatici. Tuberculoza miliară areactivă. ocazional. miliara poate fi letală (îndeosebi forma asfixică descrisă de Graves). tuberculoză de reactivare. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii seropozitivi HIV. Lavajul bronhiololaveolar si biopsia transbronşică au o probabilitate mai mare de obţinere a confirmării bacteriologice. Pleurezia tuberculoasă exudativă sau empiemul tuberculos pot apare în evoluţia TBC pulmonare secundare ca rezultat ai rupturii unei caverne cu eliberarea unui număr mare de bacili în spaţiul pleural sau prin eliminarea de cazeum şi aer printr-o fistulă bronhopleurală cu punct de pornire de la o leziune pulmonară. După formarea cavernelor. scădere în greutate. afectează : ganglionii limfatici.4. survine foarte rar şi se datorează diseminării hematogene masive a bacililor tuberculoşi. O formă clinică rară. de la mici infiltrate. cu evoluţie cronică. anemie şi. cazeoase ulcerate până la boala fibrocazeoasăcavitară extensivă. Manifestările sistemice includ febra (frecvent subfebrilitate cu caracter intermitent) şi scăderea în greutate. în zonele cu caverne mari. Arareori . Diagnosticul este precizat postmortem prin evidenţierea de multiple leziuni necrotice. este tuberculoza miliară criptică. caracterizată prin febră uşoară intermitentă. Mulţi pacienţi nu au modificări detectabile la examenul fizic toracic. transpiraţii nocturne. apar paloarea şi hipocratismul digital. meningele şi peritoneul. Tuberculoza ganglionară (limfadenita tuberculoasă) este una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale TBC extrapulmonare (fiind demonstrată în mai mult de 25% din cazuri). Radiografiile toracice evidenţiază frecvent o imagine reticulonodulară miliară (vizibilă cu mai mare uşurinţă pe un film realizat cu raze „moi"). Tuberculoza ganglionară debutează cu roşeaţă. Modificările hematologice cele mai frecvente includ anemia uşoară si leucocitoza.

Tuberculoza vertebrală (morbul Pott sau spondilita tuberculoasă) implică frecvent doi sau mai mulţi corpi vertebrali adiacenţi. poate induce infertilitate. boala pulmonară concomitentă putând fi prezentă sau absentă. provoacând crize epileptice şi semne de focar. Tuberculoza osteoarticulară este rară. în . revărsatul pericardic este discret. În lipsa tratamentului. meningita tuberculoasă este întotdeauna fatală. Puncţia lombară este metoda principală de diagnostic pozitiv. Revărsatul hemoragic este frecvent. Tuberculoza genitourinară reprezintă 15% din totalitatea cazurilor de TBC extrapulmonară. Glucocorticoizii sunt un adjuvant util al chimioterapiei. fotofobie. La bărbaţi. Chiar tratată. localizarea tuberculozei vertebrale este frecventă la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare. boala este de obicei fatală. Dacă nu este diagnosticată şi tratată precoce. Tuberculomul cerebral. Tuberculoza genitală este diagnosticată mai frecvent la femei decât la bărbaţi. simptomele cardiovasculare şi semnele de tamponadă cardiacă putând apărea rar. BAAR pot fi vizualizaţi pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR (văl) în doar 20% din cazuri. pe radiografia toracică există context evocator de TBC (sechele sau miliară). senzoriu alterat si redoare de ceafă. Hidrocefalia la copilul mic este frecventă. mai ales în cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescută. mulţi pacienţi pot fi asimptomatici. Debutul poate fi subacut sau acut cu febră. dar pentru stabilirea diagnosticului este necesară biopsia. hematuria şi durerea în flanc sunt manifestări frecvente. Apariţia simptomelor sistemice este restrânsă de obicei la pacienţii infectaţi cu HIV. pe când biopsia are rezultate superioare. culturile bK fiind pozitive în 70-80% din cazuri. pot apărea complicaţii de tipul pericarditei constrictive cu insuficienţă cardiacă hipodiastolică. fibroza şi. Investigaţiile imagistice (CT si RMN) pot evidenţia hidrocefalia şi opacifierea anormală a ventriculilor bazali sau ependimului. Diagnosticul diferenţial al adenopatiilor cervicale include şi neoplazii ca limfoamele şi carcinoamele metastatice . Apare frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV. Polakiuria. sau datorită rupturii unui tubercul subependimar în spaţiul subarhanoidian. CT sau RMN relevă leziuni inelare ce fixează substanţa de contrast. dar apare şi la adulţi. examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) evidenţiind predominanţa limfocitelor. Culturile din LCR sunt pozitive în aprox. Îngroşarea pericardului. O cură scurtă de glucocorticoizi. disuria. Totuşi. La femei. cu cefalee şi tulburări mentale şi pareză de nervi cranieni sau acut cu somnolenţă. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari în particular) este o manifestare frecventă. Diagnosticul de cerctitudine necesită efectuarea biopsiei. o concentraţie a proteinelor de 100-800 mg/dl. poate implica orice porţiune a tractului genitourinar. Evoluţia este trenantă (1-2 săptămâni) spre deosebire de cea a meningitei bacteriene. manifestare extrem de rară a tuberculozei. Culturile bK efectuate din lichid pot fi pozitive în 30% din cazuri. Este întâlnită frecvent la copiii mici. Debutul bolii poate fi insidios. La copii. Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile intervertebrale. Pericardita tuberculoasă apare datorită progresiunii directe a unui focar de tbc primar în interiorul pericardului. coxofemurale şi tibiofemurale. reactivării unui focar tbc latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent. uneori. în asociere cu tuberculostaticele. Întrucât se datorează de obicei diseminării hematogene din etapă postprimară. În majoritatea cazurilor. Tuberculoza sistemului nervos central este responsabilă pentru aproximativ 5% dintre localizările extrapulmonare ale TBC. afectează preferenţial epididimul. mai ales la bolnavii SIDA. durere retrostemală surdă şi frecătură pericardică. fiind descrisă la pacienţii cu SIDA. calcificările pot fi vizibile pe radiografia toracică standard şi pe tomografiile toracice computerizate. poate preveni constricţia. Diagnosticul este stabilit prin puncţie aspirativă sau biopsie chirurgicală. se prezintă sub forma uneia sau a mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu. Bacilii tuberculoşi pot fi evidenţiaţi microscopic în 50% din cazuri. Patogenia este legată de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiacenţi. boala fiind descoperită tardiv după apariţia leziunilor distructive severe renale. Examenul histologic din cupa bioptică indică leziuni granulomatoase specifice. o concentraţie scăzută a glucozei şi clorurilor. Această boală răspunde la chimioterapie. Mai pot apărea orhita şi prostatita.80% din cazuri.9 cel mai frecvent în regiunea cervicală şi supraclaviculară. În numeroase cazuri. totuşi în 25% dintre cazurile tratate pot apare sechele neurologice. producând o formaţiune tumorală uşor dureroasă ce poate drena la exterior printr-un traiect fistulos. piuria „sterilă”. Meningita tuberculoasă apare ca urmare a diseminării hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare.

diareea. splina. Localizările frecvent implicate sunt: ileonul terminal si cecul.2.Diagnosticul bacteriologic reprezintă criteriu de diagnostic pozitiv prin identificarea bacililor acidoalcoolorezistenţi (BAAR) la examenul microscopic din produsul biologic recoltat (sputa expectorată). Paracenteza evidenţiază un lichid ascitic de tip exsudat. Puncţia aspirativă a abcesului sau biopsia osoasă confirmă etiologia tuberculoasă. Tuberculoza osteoarticulară răspunde la chimioterapie antituberculoasă. deoarece culturile sunt de obicei pozitive şi modificările histologice sunt foarte caracteristice.Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat fie prin ingerarea sputei bacilifere. tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener. Tuberculoza congenitală se datorează transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoşi către făt sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat.1. otoree şi perforaţia membranei timpanice. pentru efectuarea frotiului pentru BAAR şi a culturilor. Tomografia computerizată (CT) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) relevă leziunea caracteristică şi sugerează etiologia acesteia.Diagnosticul clinic prezumtiv este bazat de obicei pe prezenţa tusei cronice productive (>3 săptămâni) asociată sau nu cu sindrom de impregnare bacilară (emaciere. Fistulele anale trebuie să conducă la o evaluare în vederea detectării tuberculozei rectale. VII. pot fi necesare 4-8 săptămâni . lupusul vulgar. Diagnosticul bacteriologic de certitudine depinde de izolarea şi identificarea bacililor tuberculoşi în cultură. manifestându-se prin semnele insuficienţei corticosuprarenaliene. leziunile miliare şi eritemul nodos. Parapareza datorată unui abces mare este o urgenţă chirurgicală necesitând drenarea abcesului. fie prin diseminare hematogenă. Tuberculoza corticosuprarenaliană este o manifestare a TBC avansate.10 timp ce la adulţi sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare şi lombare superioare. La nivelul nazofaringelui. sindrom subfebril prelungit. VII. Ulceraţiile intestinale pot simula boala Crohn. Peritonita tuberculoasă este secundară fie diseminării directe a bacililor tuberculoşi de la nivelul ganglionilor limfatici fistulizaţi sau a unor organe intraabdominale perforate. cu un conţinut ridicat de proteine si limfocitoză. este standardizată şi permite mai puţine erori. La pacienţii cu suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză pulmonară trebuie furnizate laboratorului trei probe de spută. În general debutul TBC este insidios şi nespecific. probele trebuie inoculate într-un mediu cu ou sau pe bază de agar (de ex. diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic şi/sau bacteriologic prin culturi pozitive din probele prelevate intraoperator. sindroamele subocluzive şi palparea unei formaţiuni abdominale sunt manifestări frecvente la debut. scrofuloza. O complicaţie catastrofală a morbului Pott este paraplegia secundară unei leziuni care comprimă măduva. inclusiv My. scăderea ponderală şi transpiraţiile nocturne sunt. Durerea abdominală. Tuberculoza primară poate debuta prin corioretinită. Această boală extrem de rară afectează ficatul. caşexie. mediul solid Lowenstein-Jensen sau mediul lichid Middlebrook 7H10) şi incubate la 37°C în atmosferă de CO2 5%. Tuberculoza cutanată include în cadrul infecţiei primare (datorată inoculării directe) abcesele şi ulcerele cronice. Prezenţa durerilor abdominale nespecifice. dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale. Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii. transpiraţii profuze nocturne. au creştere lentă. Sensibilitatea frotiului direct şi a culturilor este relativ scăzută. deşi diagnosticul diferenţial include alte infecţii şi tumori. De aceea. Tuberculoza gastrointestinală. de asemenea. Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucrează un număr mare de probe diagnostice utilizează coloraţia auramină-rodamină.CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV. ganglionii limfatici şi diverse alte organe. astenie fizică). Febra. Având în vedere că în majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical. cu însămânţate directă. Coexistenţa cirozei la pacienţii cu peritonită TBC poate complica diagnosticul. VII. tuberculosis. uveită. Otita tuberculoasă este rară si se manifestă prin pierderea auzului. În trecut. a febrei şi ascitei trebuie să crească suspiciunea de peritonită tuberculoasă. fie diseminării hematogene. preferabil recoltate dimineaţa. dar cazurile severe necesită şi tratament chirurgical. uneori similară celei asociate cu apendicita. Metoda mai tradiţională-examenul prin microscopie optică a probelor colorate prin coloraţia Kinyoun sau cu fucsină bazică. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascită poate creşte sensibilitatea. panoftalmie şi conjunctivită flictenulară. frecvente.. era incriminată ingestia de lapte provenit de la vaci cu TBC bovină. Ziehl-Nielsen.

administrat la o săptămână sau mai mult după primul. la infiltrate alveolare difuze multifocale la un pacient cu SIDA. cu polimorfism lezional (infiltrate şi caverne). pe mediu solid sau lichid. reacţiile la imunodeprimaţi se consideră pozitive. a pigmentaţiei şi a morfologiei coloniilor (eugonice sau disgonice). lichid pleura! şi fragmente bioptice pentru pleurezie). Reacţiile sunt citite la 48-72 ore. Diametrul unui test cutanat pozitiv >=10 mm este corelat atât cu probabilitatea ca reacţia să reprezinte o infecţie adevărată. cu detectarea radiometrică a creşterii (de ex. în plus faţă de probele prelevate din localizările implicate (de ex. imunosupresoare). precum şi cu posibilitatea ca individul. Virajul tuberculinic are valoare diagnostică la nevaccinaţii BCG iar saltul tuberculinic la vaccinaţii BCG. VII. Investigaţiile invazive de diagnostic sunt indicate pacienţilor suspectaţi de tuberculoză extrapulmonară. Reacţiile pozitive sunt obţinute indiferent de modul în care s-a produs infecţia (contact cu sursă eliminatoare de bacili sau postvaccinal BCG). reactivitatea la PPD poate diminua în timp. VII. un test cutanat pozitiv poate furniza un argument suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei primare în cazurile cu vaccinare BCG atestată prin cicatrice vaccinală. Tipul de micobacterie poate fi identificat pe baza timpului de creştere. sau prezintă o recădere după încheierea tratamentului. rezultatele pot să nu fie disponibile 8 săptămâni sau mai mult. Hemoculturile din sângele centrifugat al pacienţilor cu SIDA şi suspiciune clinico-radiologică de tuberculoză trebuie efectuate sistematic. precum şi la cei cu tuberculoză extensivă. Deşi tabloul „clasic" este cel al bolii localizate la nivelul lobului superior unilateral sau bilateral. conform criteriilor CDC.Proceduri diagnostice suplimentare. Metoda de testare intradermică este Mantoux. VII. LCR pentru meningita tuberculoasă.11 înainte de detectarea creşterii. malnutriţi. dacă diametrul induraţiei >= 5 mm. produsul patologic pentru determinările bacteriologice poate fi obţinut prin tubaj gastric matinal sau prin aspirat bronşic. în acelaşi timp permite şi tratamentul chirurgical al granuloamelor.Diagnosticul radiologic. . citostatice. poate fi întâlnit orice tablou radiologic . datorată sensibilităţii şi specificităţii sale reduse. biopsia şi culturile efectuate din măduva osoasă şi din ficat pentru tuberculoza diseminată (miliară). Suspiciunea iniţială de tuberculoză pulmonară este frecvent bazată pe sindromul de impregnare bacilară asociat cu aspectul anormal al radiografiei toracice. în testarea indirectă pe mediu solid.de la un nodul solitar. La unele persoane vaccinate BCG.3. au înlocuit metodele tradiţionale de izolare pe medii solide şi de identificare prin teste biochimice. tratamente prelungite cu glucocorticoizi. Testul are o valoare limitată în diagnosticul TBC active. de amplificare a răspunsului cutanat. Testarea sensibilităţii poate fi efectuată direct (utilizând proba clinică) sau indirect (pe culturi micobacteriene). Există 2 contexte de valorificare diagnostică a testului tuberculinic pozitiv: virajul (modificarea reacţiei negative în pozitivă) şi saltul tuberculinic (intensificarea reacţiei pozitive prin creşterea diametrului induraţiei dermice cu >=10 mm). Fibrobronhoscopia permite vizualizarea fistululelor traheobronşice din tuberculoza primară manifestă şi. urmărindu-se diametrul transvers al induratiei dermice în milimetri. Pentru persoanele care efectuează o testare cutanată periodică la PPD este important de respectat un interval de aprox. Reacţiile fals-negative sunt frecvente la pacienţii imunodeprimaţi (neoplazii. diametrul eritemului nu se ia în consideraţie. nu expectorează spută.. cu un timp mediu de obţinere a rezultatelor de 3 săptămâni. Pentru diagnosticul tuberculozei primare la copii. BACTEC-460) şi identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici.Intradermoreacţia la tuberculină (PPD) este cel mai utilizat test de depistare a infecţiei tuberculoase. infecţie HIV/SIDA. Deşi vaccinul BCG nu este utilizat frecvent pe plan mondial. testarea în două trepte). în realitate. Utilizarea mediilor lichide. dar poate fi reactivată prin efect booster (al doilea test cutanat.. care. Astfel.Diagnosticul biologic. Testarea sensibilităţii la medicamentele antituberculoase devine obligatorie atunci când pacientul nu răspunde la terapia iniţială. Rezultatele sunt obţinute cel mai rapid prin testarea directă a sensibilităţii pe mediu lichid.2 luni pentru evitarea efectului booster. frecvent. Aceste metode noi au scăzut timpul necesar pentru izolarea şi stabilirea tipului micobacterian de la 2 luni la 2-3 săptămâni.5. dacă este cu adevărat infectat. să dezvolte tuberculoză.4.

sunt activi împotriva unor bacili tuberculoşi cu rezistenţă de nivel scăzut la rifampicină. Datorită unui nivel scăzut al eficienţei şi a gradului mai ridicat de intoleranţă şi toxicitate. reacţia lanţurilor de polimerază (PCR). amikacina şi capreomicina şi agenţii cu administrare orală: etionamida. sparfloxacina şi levofloxacina au fost mai active în studiile experimentale. rifampicină. cicloserina şi PAS. de tipizare şi determinare a susceptibilitatii la droguri. simptomele dispar şi pacientul .tuberculosis în 72 de ore. Această metodă va deveni. Primele patru sunt administrate de obicei oral. Derivaţii de rifampicină cu acţiune prelungită.. au concentraţii serice maxime la 2. a activităţii de sterilizare (capacitatea de a omorî toţi bacilii şi astfel de a steriliza organul afectat. VIII. Regimurile terapeutice cu durată scurtă sunt clasificate în funcţie de rezultatul examenului bacteriologic şi de localizarea şi extinderea leziunilor TBC. Recent. Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina. Tehnologia moleculară (amplificarea acizilor nucleici + proba genetică sau secvenţializare) este în vogă dar. fiind administrat pentru prima dată unui bolnav în 1944. izoniazida (1954). reacţia lanţurilor de ligază. cum sunt kanamicina. Waksman a condus la descoperirea succesivă de noi droguri antituberculoase: acidul paminosalicilic (1949).Deşi bacilul tuberculos a fost descoperit în 1882 de către Robert Koch şi posibilitatea evidenţierii radiografice a tuberculozei a fost facilitată în 1895 de către Wilhelm Konrad von Roentgen prin descoperirea razelor X. curând. amitiozona (tiacetazona. pirazinamida. istoric de contact apropiat cu un pacient contagios). Pe baza antigenelor solubile cu specificitate de specie.reporter micobacteriofag reprezintă o opţiune interesantă de viitor. în următoarele 4 luni. etambutolul şi streptomicină. sistemele genă reporter. cicloserina (1955). precum şi fiecare specie micobacteriană în parte. permiţând identificarea tulpinilor multichimiorezistente în mai puţin de 48 de ore. Cinci medicamente majore sunt considerate agenţii de prima linie în tratamentul tuberculozei pentru o discuţie mai detaliată): izoniazidă. din păcate. etambutolul (1962). primul medicament antituberculos a apărut abia în 1943. în acest grup sunt incluse medicamentele injectabile. antibioticele chinolonice au fost adăugate acestei liste. Ele sunt administrate în 2 faze: o fază iniţială sau bactericidă de 2 luni şi o fază de continuare sau de sterilizare. au avut un rol important în ameliorarea situaţiei epidemiologice a TBC. dar care nu este comercializată în America de Nord sau Europa) şi amoxicilina/acid clavulanic.TRATAMENTUL.tuberculosis pe mediile de cultură a impus descoperirea de metode rapide de detectare a bacililor. incluzând rifabutinul şi rifapentinul. o metodă de rutină în diagnosticul bacteriologic al micobacteriozelor. diagnosticul clinic de tuberculoză poate fi susţinut de către argumente epidemiologice puternice (de ex. Tehnicile de genetică moleculară în scopul detectării rapide şi specifice a diferitelor specii de micobacterii sunt: sondele de hibridizare ADN. deşi ofloxacina este în general recomandată. rifampicina (1963). este extrem de costisitoare pentru a fi inclusă în programele de control şi tratament al tuberculozei.micobacteriofag. Aceşti agenţi sunt recomandaţi pe baza activităţii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numărul microorganismelor viabile). iniţial. sunt bine absorbite. Metodele serologice au fost propuse ca adjuvante ale diagnosticului de laborator standard.4 ore şi eliminare aproape completă în 24 ore. un test cutanat la PPD pozitiv şi un răspuns favorabil la tratament. Descoperirea streptomicinei de către Selman A.12 Când diagnosticul bacteriologic este negativ. Tehnica PCR care amplifică ADN-ul micobacterian permite identificarea My. În timpul fazei iniţiale. Analiza fragmentelor de restricţie [restriction fragment lenght polymorphism (RFLP)] este o metodă de studiu care poate stabili filiaţiunea epidemiologică a cazurilor de tuberculoză. utilizată larg cu izoniazidă în ţările mai puţin bogate. Creşterea lentă a My. Şi testul genei. majoritatea bacililor tuberculoşi sunt omorâţi. polimorfismele de restricţie a lungimii fragmentelor de ADN. unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienţilor cu TBC rezistentă la medicamentele din prima linie. măsurată prin capacitatea de a preveni recăderile) şi a ratei scăzute de inducere a chimiorezistenţei. medicamente care. pot fi identificate prin teste serologice micobacteriile cu creştere lentă de cele cu creştere rapidă.

deşi este posibil de realizat. desensibilizarea nu este de obicei necesară. precum şi lezarea perechii a VIII-a de nervi cranieni prin administrarea de streptomicină sunt indicaţii pentru întreruperea permanentă a acestor medicamente. În mod similar. La pacienţii cu TBC pulmonară cu culturi din spută negative. pacienţii trebuie monitorizaţi pentru toxicitatea medicamentoasă. Faza de continuare este necesară pentru a elimina bacilii „persistenţi" semi-dormanţi. În aceste cazuri. în cazul tulpinilor de micobacterii ce infectează pacienţi care nu respectă regimul prescris. pot fi de obicei tratate fără întreruperea tratamentului. Pacienţii trebuie educaţi cu grijă în ce priveşte semnele şi simptomele hepatitei medicamentoase. În regimurile de 6 luni. Tratamentul este administrat zilnic pe toată durata fazei iniţiale şi intermitent. în timpul fazei de continuare. tratamentul cu pirazinamidă trebuind totuşi întrerupt dacă pacientul dezvoltă artrită gutoasă. urmată de o fază de continuare de 4 luni. Acest fenomen se datorează probabil expectoraţiei şi vizualizării microscopice a bacililor morţi. La unii pacienţi. cu administrare de izoniazidă şi rifampicină. Mai mult. răspunsul la tratament trebuie evaluat clinic. persoane malnutrite. pentru a determina care dintre agenţi este vinovat. de trei ori pe săptămână. conversia frotiului BAAR poate urma conversiei culturilor. alcoolici. Monitorizarea biochimică este recomandată de rutină la toţi pacienţii adulţi pentru evaluarea funcţiei hepatice (de ex. constă într-o fază iniţială de 2 luni. diabetul şi SIDA. mai ales cei cu boală cavitară extensivă şi microscopie pozitivă la depistare. monitorizarea răspunsului la tratament prin radiografii seriate nu este recomandată. cei ce consumă zilnic alcool trebuie monitorizaţi în mod special în timpul fazei iniţiale a tratamentului. Pacienţii cu vârstă mai înaintată. Datorită diversităţii răspunsurilor disponibile.13 devine necontagios în maximum 14 zile. cu administrare de izoniazidă. etambutol şi pirazinamida. Modificările radiologice pot rămâne în urma răspunsului bacteriologic şi nu au o sensibilitate înaltă. cum sunt pruritul şi tulburările gastrointestinale. care sunt de asemenea asociate cu neuropatia). atât la adulţi cât şi la copii. Persoanele care dezvoltă insuficienţă renală acută sau trombocitopenie autoimună secundară administrării de rifampicină trebuie să nu mai primească medicamentul în continuare. mai mult de 80% dintre pacienţi trebuie să se negativeze la cultură la sfârşitul lunii a doua de tratament. femei gravide şi care alăptează şi pacienţi cu afecţiuni ca insuficienţa renală cronică. Lipsa de aderenţă a pacienţilor la regimurile terapeutice este recunoscută pe plan mondial ca cel mai important impediment în calea vindecării. Regimul terapeutic de elecţie în aproape toate formele de tuberculoză. . eşecul tratamentului şi rezistenţa la medicamente trebuie suspectate. Alte manifestări frecvente ale intoleranţei la medicamente. există în mod special o probabilitate mai mare de a se dezvolta o chimiorezistentă dobândită. măsurarea nivelurilor transaminazelor hepatice şi ale bilirubinei serice). rifampicină. Evaluarea bacteriologică este metoda preferată de monitorizare a răspunsului la tratament în TBC. Reacţia adversă cea mai frecventă şi mai importantă este hepatita. apariţia nevritei optice produsă de etambutol sau izoniazidă. Atunci când culturile din sputa pacientului rămân pozitive la 3 luni sau peste această perioadă.. Monitorizarea bacteriologică a pacienţilor cu TBC extrapulmonară este dificilă. durata tratamentului poate fi redusă la un total de 4 luni. Hiperuricemia şi artralgiile produse de pirazinamidă pot fi tratate de obicei prin administrarea de acid acetilsalicilic. În timpul tratamentului. Piridoxina (10-25 mg/zi) trebuie adăugată regimului terapeutic administrat pacienţilor cu risc crescut de deficienţă a acestei vitamine (de ex. Reacţiile de hipersensibilitate necesită de obicei întreruperea administrării tuturor medicamentelor si provocare prin reintroducerea lor. cei cu antecedente de boală hepatică.

instituirea chimioterapiei profilactice la contacţi şi vaccinarea BCG a nou-născuţilor. doză. suplimentat cu etambutol pentru primele două luni. alături de cea la izoniazidă şi rifampicină. pacienţii sunt trataţi de obicei până la 24 de luni. miliara. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică nu trebuie să primească aminoglicozide şi trebuie să primească etambutol doar dacă nivelurile lui serice pot fi monitorizate. totuşi. este frecventă. la nou născuţi şi copii mici. Durata optimă a tratamentului pentru MCR nu este cunoscută. bovis şi a fost administrat pentru prima dată în 1921. că previne apariţia formelor severe de TBC (meningita. cu formarea de cicatrice şi vindecare în 3 luni. rifampicinei şi pirazinamidei. plus un medicament ales dintre amikacina. Silicotuberculoza. Atunci când este nevoie. Vaccinul BCG nu conferă protecţie împotriva infecţiei TBC virulente şi/sau îmbolnăvirii dar s-a demonstrat. Vaccinul BCG este sigur şi arareori cauzează complicaţii grave. Vaccinul cu bacili Calmette Guerin (BCG) a fost produs dintr-o tulpină atenuată de My. ratele rezistenţei primare sunt în general scăzute iar rezistenţa la izoniazidă este cea mai frecventă.14 Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi fie primară. Rezistenţa primară la medicamente este cea apărută la o tulpină ce infectează un pacient care nu a fost tratat anterior. meningită tuberculoasă sau miliară să primească minimum 12 luni de tratament. În America de Nord şi Europa. asociere şi durată a tratamentului prescris. Streptomicina este contraindicată. Izoniazida. Vaccinarea este recomandată şi contacţilor < 35 de ani cu reacţie negativă la PPD care au un risc crescut prin expunerea intimă şi prelungită la TBC . Prezenţa sau dimensiunea reacţiei la testul cutanat la PPD după vaccinare nu prezice gradul de protecţie realizat. instituirea tratamentului antituberculos pentru neutralizarea sursei de infecţie. Răspunsul tisular local începe la 2. cu excepţia celor ce sunt supuşi hemodializei. dar dozele de izoniazidă şi pirazinamidă trebuie reduse la toţi pacienţii cu insuficienţă renală severă. dacă este necesar. Tratamentul TBC multichimiorezistentă (MCR) este dificil deoarece există chimiorezistenţă la alte medicamente din prima linie. Pentru pacienţii cu boală localizată şi rezervă pulmonară suficientă. Vaccinarea BCG induce reactivitate la PPD. Academia Americană de Pediatrie recomandă la copiii cu tuberculoză osteoarticulară. Pentru pacienţii cu bacili rezistenţi la toţi agenţii din prima linie. precum şi asocierea tuberculozei cu diabetul zaharat sau cu SIDA necesită prelungirea tratamentului cu cel puţin două luni. Sunt disponibile mai multe vaccinuri BCG pe plan mondial care derivă din tulpina originală dar au concentraţii diferite de bacili vii per doză vaccinală. rifampicina şi pirazinamida pot fi administrate în dozele uzuale în cazurile de insuficienţă renală uşoară până la moderată. Regimul optim pentru femeile gravide recomandat de CDC este de 9 luni de tratament cu izoniazidă şi rifampicină. poate fi administrată pirazinamidă. în faza iniţială se administrează frecvent patru medicamente) şi verificarea administrării corecte ca ritm. Tuberculoza chimiorezistenţă poate fi prevenită prin aderenţa la principiile unui tratament corect: includerea a cel puţin două medicamente bactericide la care microorganismul este sensibil (în practică. Cel mai bun mod de a preveni TBC este diagnosticarea rapidă a cazurilor contagioase.PROFILAXIA TBC. Efectele secundare locale (nodulul ulcerat la locul vaccinării şi limfadenită regională) apar la 1-10% dintre persoanele vaccinate. pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă). Utilizarea pirazinamidei de către pacienţii cu insuficienţă hepatică trebuie evitată. Situaţii clinice speciale. deşi nu există date în ceea ce priveşte siguranţa administrării sale în sarcină. lobectomia sau pneumectomia pot conduce la vindecare. cu izoniazidă şi rifampicină sub supraveghere strictă. vindecarea poate fi obţinută cu o combinaţie de trei medicamente alese dintre etionamidă. deoarece este cunoscut faptul că produce leziuni ale celui de-al optulea nerv cranian la făt. Rezistenţa dobândită se dezvoltă în timpul curei de tratament cu un regim inadecvat. kanamicină şi capreomicină.3 săptămâni după vaccinare. cicloserină. PAS şi ofloxacină. Vaccinul BCG este recomandat pentru utilizare de rutină la naştere în ţările cu o prevalentă înaltă a TBC precum şi sugarilor cu infecţie HIV asimptomatică. Pacienţii cu boală hepatică severă pot fi trataţi cu etambutol si streptomicină şi. fie dobândită. IX. Pacienţii cu boală hepatică pun probleme speciale datorită hepatotoxicităţii izoniazidei.

Contraindicaţiile profilaxiei cu izoniazidă includ prezenţa bolii hepatice active. Bucuresti 1993:1253-1451.1102-1126. ce demonstrează că o cură de 6-12 luni de izoniazidă reduce riscul dezvoltării tuberculozei active la 90% dintre persoanele infectate. Schlosberg D. pe rezultatele unui număr mare de studii clinice randomizate. 2003: 917.Saunders Company-1999:3- . Academia Americană de Pediatrie recomandă o cură de tratament de 9 luni la copii. Bibliografie: Bass J. Teora ed. Izoniazidă se administrează într-o doză de 5 mg/kg/zi (până la 300 mg) pentru 6 luni.B.B. studii clinice limitate au arătat că profilaxia cu izoniazidă reduce rata tuberculozei şi la persoanele cu dublă infecţie TBC-HIV. efectul protector se crede că durează toată viaţa.B. controlate placebo. În absenţa reinfecţiei. Saunders W. candidaţii pentru profilaxie sunt identificaţi prin testarea cutanată la PPD. 4th Ed.Med. În majoritatea cazurilor..Ed. care nu pot lua izoniazidă în scop profilactic. Mai recent.15 şi mai ales contacţilor PPD negativi din focare cu tuberculoză MCR. Harisson vol.a II-a în limba română. Această intervenţie se bazează. W.Vol. Chimioterapia profilactică constă în administrarea izoniazidei la persoane cu tuberculoză latentă şi un risc înalt de boală activă.14th ed..Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections.77(6).I.Clinicile medicale ale Americii de nord.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful