Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

y Meningita tuberculoasa y Tuberculoza miliara (diseminata)

Meningita - Manifest ri clinice

y Debut subacut/acut y Ini ial: - febr i alterarea st rii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- v rs turi y Ulterior: - alterarea st rii de con tien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni y Tardiv: - fotofobie - pozi ie antalgic fetal - com

Investigatii
y Rx variabila:

- normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare

y IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul

tratamentului = argument dg retrospectiv) y CT cerebral normal sau hyperdensitate la baza craniului (postcontrast), hidrocefalie, infarct cerebral y Lavajul bronhioloalveolar deseori negativ la direct (dar pozitiv uneori la cultura)- BOALA ESTE EXTRA ALVEOLARA
y Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)

y Clar/ y Presi y

alesce t e cresc t / l)

l c z sc z t (< 4

y Pr tei e cresc te ( ,6-2 / l) y Cel laritate cresc t , re y

y Dia

i e a li f citel r e ri , ese ri c lt r

--
stic

icr sc

ie

lec lar (PCR)

Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie rapid
y Vrsta y y y y

5 ani Copii nevaccina i BCG Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activ LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

In formele grave de tuberculoza contextul epidemiologic este esential Instituirea tratmentului se face rapid chiar daca intr-un numar de cazuri dg este infirmat ulterior (in special la cei HIV +) Nu se asteapta confirmarea diagnostica (cultura sau CR)

Diagnostic diferen ial Examenul LCR

Etiologie TB Bacterian Viral Meningism Criptococic (HIV+) Celule Proteine Bacteriologie
BAAR (-) Culturi bK (+), PCR Frotiu Gram, culturi Negativ Negativ Parazi i n colora ii specifice 30-300/mm3 >0,6 d/dl Limfocite
Sute-mii/mm3 Neutrofile

>0,6 d/dl <0,5 g/l <0,5 g/dl Crescute

>300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile Limfocite

Prezenta semnelor clinice de gravitate orienteza diagnosticul

Tuberculoza diseminat
y Cuprinde:
y Tuberculoza miliar acut

i cronic y Tuberculoza diseminat areactiv Granulie afectare difuz (nu predominent pulmonar )
y Form grav de tuberculoz , rapid progresiv y Mortalitate ridicat :
y Fatal n absen a tratamentului y Mortalitate 28% n ciuda tratamentului corect

y Copil i adult tn r (posibil la orice varsta) y Frecvent IDR la D este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliara
y Simptome:
y Debut in primele saptamani de la primoinfectie la copil sau

mai tardiv la adult y Forma severa de boala: Simptome generale domin tabloul clinic: y febr inalta 38- 0C fara explicatie ; frisoane, y astenie fizic intens , anorexie, sc dere ponderal y Tuse seaca, varsaturi, diaree y Dispnee progresiva, cianoza detres respiratorie y Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie
y Radiografie toracica: aspect de miliara s adenopatie (copil) OATE FI NORMALA INITIAL SAU CHIAR TARDIV LA IMUNODE RIMATI

Tuberculoza miliara
y Fund de ochi si LCR: semne de diseminare y IDR rareori pozitiva y Leziuni active mici ( 3mm) r spndite n ntregul organism y Frecvent: pl mn, ficat, splin y Uneori: m duv osoas , seroase, rinichi, sistem nervos central,

suprarenale y Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare y Biopsii + cultura din zonele accesibile : y Biopsie pulmonar transbron ic dificil de efectuat y Biopsie hepatic y Biopsie de m duv osoas deseori diagnostica y Ziehl pe sectiunile histologice

Tuberculoza miliara: diagnostic

y ! Prag mic de suspiciune diagnostic y Suspiciune in caz de: y Context epidemiologic y Rx toracica: miliara y Tratament instituit rapid y Diagnosticul diferential: y Alte cauze infec ioase:
y y y

gravitate +++

Citomegalovirus S. aureus Pn. carinii

y Carcinomatoza miliar y Pneumonita de hipersensibilitate y Sarcoidoza

Radiologic

TBC miliara

Tuberculoza diseminat areactiv

y Form clinic insidioas , rara y Frecvent la imunodeprima i y Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara

formare de granuloame
y Clinic: evolu ie fulminant sau cronic y Evolu ie nefavorabil in ciuda tratamentului eficient

Tuberculoza miliar
y Vrstnici y Form clinic insidioas y Clinic: febr , sindrom consumptiv y Rx. imagine miliar

cronic

y Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem y Diagnostic diferen ial

alte boli cu afectare intersti ial