Apendicita acut

Share Apendicita acut este cea mai frecvent afeciune abdominal pentru care se intervine chirurgical. Incidena maxim a bolii este ntre 10-40 ani, corespunznd perioadei de maxim dezvoltare a sistemului imunitar. Poate fi ntlnit i la btrni i copii mici (unde are o gravitate mai mare). Raportul ntre persoanele de sex masculin i cele de sex feminin este egal, cu o uoar preponderen la brbai n perioada adolescenei. Tratamentul apendicitei acute este chirurgical i const n excizia acestuia prin laparotomie sau prin abord laparoscopic.

FORME ANATOMOPATOLOGICE Exist 5 forme evolutive ale apendicitei acute: 1. apendicita cataral (congestiv): caracterizat prin edem i hipervascularizaie a seroasei i aspect congestiv al mucoasei. 2. apendicita flegmonoas (purulent, empiem apendicular): apendicele este destins de puroiul n tensiune i dispare luciul seroasei, care este frecvent acoperit de false membrane de fibrin. 3. apendicita gangrenoas: apar necroze parcelare cu ulceraii, care dau apendicelui aspectul de frunz veted; mezoul este edemaiat, iar peritoneul conine un lichid hiperseptic.

4. plastronul apendicular: este o reacie de aprare a organismului, un bloc visceral cu rol protector, care const n aderarea epiploonului i anselor intestinale la apendice, n vederea localizrii procesului inflamator. 5. perforaia apendicular: const n propagarea procesului infecios n afara cavitii apendiculare, intraperitoneal, genernd o peritonit acut secundar. CLINIC Clasic a fost descris triada Deiulafoi: > durere n fosa iliac dreapt > hiperestezie cutanat > aprare muscular n fosa iliac dreapt Durerea n apendicita acut poate fi iniial difuz (fiind o durere visceral) sau localizat periombilical, urmnd ca apoi s se localizeze n fosa iliac dreapt (prin iritarea peritoneului apare o durere somatic). Frecvent, ea are un debut brusc, este de intensitate mare i determin flexia antalgic a coapsei pacientului. Aproape ntotdeauna este nsoit de inapeten, grea i vrsturi. Pot aprea i tulburri de tranzit intestinal, cel mai adesea constipaie, dar i diaree (la copil). n localizarea retrocecal durerea poate aprea n flancul drept sau n lomb, iar n cea nalt, subhepatic poate imita o colecistit acut. EXAMENUL CLINIC > febr, tahicardie > diminuare a mobilitii hemiabdomenului drept cu micrilor respiratorii > durere n fosa iliac dreapt n trigonul lui Iacobovici* (delimitat de punctele McBurney, Morris, Sonnenburg, Lantz), care se accentueaz la palpare > aprare muscular n fosa iliac dreapt (pn la contractur muscular) > hiperestezie cutanat la stimulri minime > manevra Rovsing: mobilizarea retrograd a gazelor din colon prin palpare din fosa iliac stng spre cec, duce la distensia cecului i accentueaz durerea din fosa iliac dreapt > manevra Blumberg (rebound tenderness): apariia durerii la decompresia brusc a peretelui abdominal, dup o palpare profund (apare datorit iritaiei peritoneale)

> semnul Mandlepott (semnul clopoelului): la percuia superficial a peretelui abdominal se constat durere n fosa iliac dreapt > manevra psoasului (Jaworski-Lapinski): accentuarea durerii la palpare n fosa iliac dreapt, cu membrul inferior drept ridicat i ntins (se comprim apendicele pe muchiul psoas contractat) > semnul obturatorului: accentuarea durerii la rotaia intern a coapsei drepte flectate > semnul tusei: accentuarea durerii la tuse > semnul Binet: timpanism exagerat la percuia regiunii cecale > semnul Lanz: diminuarea pn la dispariie a reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte > tueu recal/vaginal: evideniaz sensibilitatea fundului de sac peritoneal Douglas, utile pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial *Triunghiul lui Iacobovici: delimitat de punctele McBurney (pe linia spinoombilical dreapt, la unirea a 1/3 interne cu 2/3 externe), punctul Morris (pe linia spinoombilical dreapt, la unirea a 2/3 interne cu 1/3 extern), Sonnenburg (pe linia bispinoas, la marginea extern a dreptului abdominal de pe partea dreapt) si Lanz (pe linia bispinoas, la unirea 1/3 drepte cu 1/3 medie). Obs! Linia spinoombilical uneste ombilicul cu spina iliac anterosuperioar (SIAS). Linia bispinoas uneste cele 2 SIAS. PARACLINIC > analize sangvine: leucocitoz cu deviaie la stnga a formulei leucocitare, VSH crescut > sediment urinar normal (dei uneori poate fi prezent o uoar hematurie, leucociturie sau piurie n cazul n care apendicele inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinar, punnd probleme n diagnosticul diferenial cu patologia renoureteral) > radiografie abdominal: puin util (poate evidenia pneumoperitoneu n apendicitele perforate). > ecografie renal, urografie IV: utile pentru diagnostic diferenial > CT: pune cu mare precizie diagnosticul de apendicit. > laparoscopie: n cazul n care investigaiile anterioare sunt incerte. Poate constitui totodat i metoda de tratament chirurgical.

EVOLUIE > unele forme se pot remite prin repaus, hidratare adecvat, antibioterapie, aplicare local de pungi cu ghea > cel mai adesea, n lipsa tratamentului chirurgical, apendicita evolueaz ctre plastron apendicular (loja cecal apare mpstat i dureroas la palpare), abces apendicular (apare prin ramolirea poriunii centrale a plastronului), peritonit localizat i apoi generalizat. Peritonita poate aprea la 1-3 zile de la debutul crizei peritonit ntr-un timp, sau poate aprea dup o perioad de remisiune a simptomelor peritonit n 2 timpi (criz apendicular urmat de remisiune aparent vindecare i apoi de instalarea peritonitei) sau n 3 timpi (criz apendicular, apoi plastron cu estomparea simptomatologiei i ulterior cu peritonit generalizat).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL La copil > gastroenterite acute (frecvente la copil): dureri colicative, nsoite de diaree > invaginaia intestinal > limfadenita mezenteric: predomin simptomele generale cefalee, tuse, febr, dureri musculare difuze > meckelit (inflamaia diverticulului Meckel): durerea este localizat n mezo- sau hipogastru, dar diagnosticul diferenial de certitudine se face prin laparotomie exploratorie sau laparoscopie. > infecii urinare: modificri ale urinii sau miciunii La adult: > abdomen acut chirurgical: colecistita acut, ulcer perforat, infarct mezenteric, pancreatic acut, ocluzie intestinal, cancer colonic perforat. > afeciuni respiratorii cu junghi toracic drept: diagnosticul diferenial se face uor radiologic. > afeciuni urologice: dureri cu localizare lombar, manevra Giordano pozitiv, sediment urinar modificat

> boal Crohn: diagnostic diferenial greu de fcut. > rareori se impune diagnostic diferenial cu: febra tifoid, purpura Henoch-Scholein, colica saturnian, crize tabetice, porfinurie. La femeie: > afeciuni ginecologice: boal inflamatorie pelvin (anexite), chist de ovar torsionat, ruptura unui folicul de Graaf, piosalpinx, sarcin extrauterin dreapt La brbat: > torsiune de testicul > epididimit

TRATAMENT Tratamentul apendicitei acute const n apendicectomie (excepie la pacienii cu plastron, la care se indic tratament conservator cu antibioterapie, urmnd ca intervenia chirurgical s fie fcut ulterior, la 2-3 luni, dup remiterea episodului acut): > prin laparotomie: incizie oblic cel mai frecvent (McBurney), pararectal (Jalaguier) sau transversal > prin laparoscopie. n cazul laparotomiei, etapele interveniei chirurgicale sunt: > incizia tegumentelor > secionarea aponevrozei oblicului extern > disocierea muchilor > deschiderea cavitii peritoneale > exteriorizarea apendicelui > excizia apendicelui cu nfundarea bontului apendicular > refacerea peretelui abdominale

COMPLICAII > dei considerat o intervenie banal, dup apendicectomie pot aprea: supuraii parietale, infecii intraperitoneale, abcese, ocluzie intestinal, fistule, hemoragii. PROGNOSTIC > Depinde de momentul prezentrii la medic: riscurile cresc paralel cu evoluia procesului inflamator (faza cataral, flegmonoas, gangrenoas).