Anexa 20

ULCER GASTRIC I DUODENAL ALGORITM DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC

Cadru nosologic Boal ulceroas cu localizare gastric sau duodenal este o afeciune plurifactorial, cronic, cu perioade de acutizri, caracterizat prin prezena craterului ulceros. Date epidemiologice Prevalena ulcerului n decursul vieii a fost estimat la 5-10%. n populaia HPpozitiv, prevalena ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare dect n populaia HP- negativ, fiind estimat la 10-20 %. Etiologie Infecia cu Helicobacter pylori UD - peste 90 % sunt HP pozitive UG peste 70% sunt HP pozitive AINS o Reprezint cauza cea mai fecvent de ulcer la pacienii HPnegativi o Aproximativ 25% dintre pacienii care consuma cronic AINS dezvolt UD sau UG o Corticosteroizii administrai singular nu cresc riscul de UG o Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG Status hipersecretor o Frecvena de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor o Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison ) o Neoplazia multipl endocrin (MEN-I ) o Hiperplazia antral a celulelor G 1

o Mastocitoza sistemic o Leucemia bazofilic Ulcer de stres o Arsuri o Traumatisme cranio-cerebrale o Postchirurgicale Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatic, BPOC, transplant de organ Cauze rare: radioterapie abdominal, chimioterapie, consum de cocain Diagnostic Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe urmtoarele metode : Anamneza i examenul clinic Examenul radiologic Endoscopia digestiv superioar cu prelevare de biopsii

Endoscopia digestiv superioar cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezint standardul de aur, fiind o metod cu sensibilitate/specificitate superioar examenului radiologic. Permite prelevare de endobiopsii i teste rapide pentru detecia infeciei cu HP

ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT

Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci cnd vindecarea nu este evident dup 8-12 spt. de tratament .

Complicaii Hemoragia digestiv - cea mai frecvent, 15% dintre pacieni Perforaia: prevalena - 7 % Stenoza : prevalena - 2 %

Tratament 2

Obiective: Dispariia i ameliorarea simptomatologiei Prevenirea complicaiilor Profilaxia recidivelor

Posibiliti terapeutice: Medicamentoas Endoscopic destinat complicaiilor Chirurgical n caz de ulcer refractar sau complicaii

Tratamentul medicamentos cuprinde urmtoarele etape : Terapia antisecretoare Eradicarea infeciei cu H. pylori Tratamentul ulcerului indus de AINs Tratamentul asociat sindromului Zollinger Ellison

1.Terapia antisecretorie Inhibiia secreiei acide joac un rol decisiv n terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia. Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase

Terapia de atac Recomandrile terapeutice actuale: Clase medicamentoasae Inhibitorii pompei de protoni Omeprazol Pantoprazol Esomeprazol Lansoprazol Blocanti ai receptorilor H2 Ranitidina Doza 40 mg 40 mg 40 mg 30 mg 300 mg 3 Administrare Optim: doz unic dimineaa nainte de mas Perioada UD = 4 spt UG= 8 spt.

Optim: doz unic seara

UD = 4 spt UG= 8

Nizatidina Famotidina

400 mg 40 mg

spt.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezint terapia de elecie, optim pentru terapia UD i UG, indiferent de etiologie IPP determin cicatrizarea mai rapid i n proporie mai mare a UG (cu 20 % la 4 spt i 40 % la 8 spt ) comparativ cu antagonitii receptorilor H2. Rata de cicatrizare a UD la 4 spt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

Terapia de ntreinere Recomandrile terapeutice actuale: Clase medicamentoasae Inhibitorii pompei de protoni Omeprazol Pantoprazol Esomeprazol Lansoprazol Blocanti ai receptorilor H2 Ranitidina Nizatidina Famotidina Sucralfat Doza 20 mg 20 mg 20 mg 30 mg 150 mg 200 mg 20 mg 2-3X1 gr Administrare Optim: doz unic dimineaa nainte de mas Optim: doz unic seara

Rolul terapiei de ntreinere n UD i UG a fost reconsiderat n ultimii ani deoarece n contextual eradicrii eficiente a infeciei cu HP, recidiva este rar.

2.Terapia de eradicare a infeciei HP Toi pacienii cu UD sau UG la care s-a pus n eviden infecia cu H. pylori trebuie supui terapiei de eradicare. Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infeciei cu HP prevede urmtorul regim terapeutic :

Tripla terapie ; IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg) 4

asociat cu : Amoxicilin 2x1 g/zi + Claritromicin 2x500 mg/zi Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicin 2x500 mg/zi

Durata: 7-10 zile

Cvadrupla terapie : Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500 mg/zi + IPP Este indicat n cazul eecului triplei terapii

3. Terapia ulcerului Indus de AINS Terapie antisecretorie preparate i doze ca n terapia de atac a UD i UG ntreruperea tratamentului cu AINS Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi Profilaxia; utilizarea agenilor antiinflamatori selectivi anti-COX2

4. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison PPI n doze duble pn la obinerea inhibiiei acide complete cnd se poate reduce doza cu 50% Pacienii trebuie evaluai la 6 luni cu ajustarea corespunztoare a dozelor