Sunteți pe pagina 1din 61

1 DIAGNOSTICUL COLICII RENALE CLINIC SI PARACLINIC Diagnostic pozitiv: durere lombara violenta, debut brusc, exacerbari ce determina o stare

de agitatie a bolnavului iradierea: flanc, hipogastru, org genitale sau regiunea inghinala afebrila, aparitia febrei inseamna retentie septica in caile urinare inalte exacerbate: la palpare si percutia regiunii lombare palparea hemiabdomenului poate fi dureroasa manifestari digestive: greturi, varsaturi pulsul: normal sau bradicardic tegumentele: reci, palide, transpirate de obicei e durerea caracteristica unei litiaze ureterale Diagnostic diferential (nu orice durere lombara inseamna litiaza ureterala) se face cu apendicita acuta si ulcerul perforat, de aceea o durere lombara cu iradiere abdominala va fi investigate de urgenta prin metode de laborator si radiologie pentru stabilirea diagnosticului

2 TRATAMENTUL COLICII RENALE Complexul de mAsuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei anatomoclinice a bolii: A. Tratament conservator (medical). B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat): 1. neinvaziv - litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L); 2. intervenional minim invaziv - chirurgie endoscopic N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R. 3. chirurgie clasic, deschis. C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - are drept scop prevenirea formrii de noi calculi sau mpiedicarea creterii n dimensiuni a celor vechi. Acest tratament n principal profilactic trebuie s fie eficace i continuu, de unde necesitatea de a explica pacienilor c prevenirea formrii calculilor va necesita tratament ntreaga via. Tratamentul medical: -COLICA RENOURETERAL - cura de sete - antialgice , antispastice - AINS -COLICA RENAL FEBRILA - antibiotice , dezinfectante urinare -PROFILAXIA RECIDIVEI - cura de diureza - modificarea PH-ului urinar - solubilizante Tratemtul neinvaziv: ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA in Indicaiile: calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm; - calculi ureterali lombari i pelvini

Tratament minim invaziv: NLP NEFROSCOPUL Indicatii: calculilor mari, cu diametru > 3 cm; calculilor coraliformi; calculilor cistinici calculilor asociind stenoza jonciunii pieloureterale eecul Eswl Tratament chirugical clasic : cu taietura PIELO NEFROLITOTOMIA indicata in: litiaza coraliform dispus preponderent n calice (peste 50% din masa litiazic), cu sistem cavitar ngust, dendritic; litiaza renal pe rinichi n ectopie pelvin sau ncruciat litiaza renal cu rinichi compromis morfo-funcional (indicaie de nefrectomie). TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE Tratamentul urologic. Extracia endoscopic oarb - cu sond Dormia sau Zeiss, se efectueaz pentru calculii mici, neobstructivi, pe ureterul terminal. Extracia endoscopic la vedere cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct (sonda extractoare), fie prin litotriia endoscopic ultrasonic, balistic sau laser. n cazul calculului lombar superior extracia se poate efectua prin ureteroscopia descendent n cadrul nefrostomiei percutanate. Litotriia extracorporeal este indicat n cazul calculilor de dimensiuni mici i medii. Tratamentul chirurgical : - calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracia endoscopic este periculoas; - calculii mai puin voluminoi, dar inaccesibili prin poziie endoscopic oarb sau cu semne de intoleran clinic sau de suferin renal ureterolitotomie lombar, lombo-iliac, iliac, ilio-inghinal sau median subperitoneal sau median intraperitoneal. Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia) are la baz dou principii: -reducerea suprasaturaii urinare -creterea activitii inhibitorii prin mrirea cantitii i potentei inhibitorilor sau prin scderea concentraiei sau potentei promotorilor litogenezei. se realizeaz prin: Tratament nespecific: - cura de diurez: - regimul alimentar : - combaterea infeciei urinare Tratament specific Litiaza calcic beneficiaz n principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbia tubular a calciului, sczndu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbie intestinal crescut (60% din litiazele oxalocalcice) impune dieta restrictiv n calciu (proteine animale, glucide rafinate) i administrarea de celulozo-fosfai (rin schimbtoare de ioni) i ortofosfai. Hipercalciuria renal (10% din litiazele calcice) impune administrarea de

hidroclorotiazide (Nefrix) i ortofosfai, iar hipercalciuria rezorbtiv (5% din litiaza calcic) tratamentul bolii de baz (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizri prelungite, sarcoidoza). Hipercalciuria prin acidoz tubular renal va fi tratat prin administrarea preparatelor pe baz de sodiu, potasiu i bicarbonat, fiind necesar zilnic 90-150 mEq de baze administrai ca sodiu-citrat sau bicarbonat (Urocit - K, Bicitra. Poiycitra). Att bicarbonaii, ct i citraii de sodiu sau potasiu sunt eficieni n creterea concentraiei urinare de citrai. dar avantajul citrailor const n producerea unui efect de durat i intensitate prelungite comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos prin scderea pe o perioad ndelungat a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic major al terapiei alcaline este datorat excreiei crescute de citfat i mai puin scderii calciuriei. Adugarea ortofosfailor neutri poate fi necesar pentru a aduce ), 5-2g de fosfor elemental. Litiaza oxalic primar i hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) i pirofosfai, diet restrictiv n oxalai (ciocolat, ceai, cola, cafea). Litiaza struvitic beneficiaz de chimio i antibioterapie intit, prelungit a infeciei urinare, corecia chirurgical a anomaliilor anatomice ale cii urinare ce o ntrein i acidifiere urinar, administrarea de inhibitori de ureaz (acid acetohidroxamic, hidroxiuree). Litiaza uric necesit restricia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinar (pH 6,2-6,8) prin administrarea oral de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu, Uralyt U. n hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol- 300 mg/zi). Litiaza cistinic presupune restricia dietetic a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinar (pH 7,5) i administrarea de chelatori de cistin: Dpenicilamina (Cuprenil) 250-500 mg de 4 ori pe zi sau alfa-mercaptopropionilglicina. . Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Captopril) conin o grupare sulfhidril care permite formarea complexelor Captopril-cistein cu o solubilitate de circa 200 de ori mai mare dect a cistinei. Dezavantajul utilizrii Captoprilului const n faptul c doza util poate determina hipertensiune ortostatic.

3 DUREREA LOMBARA Durerea lombara cu character nefralgic atrage atentia asupra unei suferinte a aparatului urinar, Durerea lombara + simptome urinare = afectiune urologica Durerea lombara poate fi si de origine extrauterina Nefralgia: apare in unghiul costovertebral si in flanc, de-a lungul coastei 12 cu iradiere frecventa in aria subcistala spre omblici si hipogastru mechanism: hiperpresiunea ce apare in caile urinare si distensia capsulei renale

(obstructia pielo-ureterala, pielonefrita acuta) in bolile renale cornice distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar si in faza de distructie a parenchimului renal (pionefroza tuberculoasa, calculoasa) character: violenta sau surda, continua sau intermitenta, spontana sau provocata de eforturi, capriciosa sau calmata de repaus. Durerea cu character provocat (semnul Giordano) etiologia litiazica

4 DUREREA FUNICULO-SCROTALA Apare : In afectiuni ale continutului si invelisului scrotal: torsiune de testicul, torsiune de hidatida, infectia epididimului sau a testicolului Durere vie, cu iradiere de-a lungul cordonului pana la abdomenul inferior si chiar pana in regiunea costovertebrala Varicocelul debuteaza cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungit Durerea in testicol poate sa apara si in cazul unui calcul ureteral din portiunea lombara sau ca prim symptom al unei hernia inghinale incipiente Dureri in testicol pot produce spondiloza si discopatiile

5 POLAKIURIA DEFINITIE SI CAUZE Polakiuria inseamna mictiuni frecvente symptom frecvent intalnit izolat sau asociat cu alte simptome, nocturna, diurna, mixta Cauzele aparitiei: reducerea capacitatii vezicale: vezica are capacitate mai mica, sau apare hipertonia musculaturii veizcale (cistita, pericistita, pancistita), scleroza detrusorului, tumora infiltrative vezicala sau pelvina cu invadare vezicala ce ii diminueaza expansiunea acesteia stagnare vezicala: obstacole subvezicale in faza de decompensare a detrusorului astfel ramane reziduu vezical care diminua capacitatea utila aVU prin poliurie - urinarea frecvent este cauzat de cantitatea mare de urin produs ( scleroza renal, boala polichistic , diabetul zaharat , diabetul hipofizar -insipid.) Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului :leziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene : adenom de prostat, calcul vezical, calcul inclavat n uretra prostatic, calcul ureteral juxtavezical

6. DISURIA DEFINITIE SI CAUZE Disuria e un semn frecvent si inseamna mictiune dificila

Cause: - disuria prin disectazia colului veizcal in inflamaii , tumori , hipertrofia i hipertonia sfincterului, scleroza colului, tulburri ale vascularizaiei i inervaiei. - Disuria prin neconcordana dintre contracia detrusorului i deschiderea colului vezical (acalazia) - megavezic. - Disuria de origine vezical - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice n leziuni nervoase centrale ) - alte cauze de disurie: calculi i corpi strini, valvule uretrale, hipertrofia verumontanum-ului

7. RETENTIA INCOMPLETA DE URINA DIAGNOSTIC, TRATAMENT Retenia incomplet fr distensie vezical - se manifesta prin: polakiurie, disurie, miciuni imperioase , senzaia de vezic incomplet golit. - dg: tueu rectal combinat (palpare bimanual). - dg paraclinic: ecografia i urografia cu clieu cistografic post-micional, sondajul vezical nu este recomandat Retenia incomplet cu distensie vezical - rsunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoz IRC - clinic - polakiurie, fals incontinen n special nocturn, disurie, poliurie, urin decolorat, prezint tegumente palide, limb uscat, scdere n greutate, astenie, etc. Tratament:

8. RETENTIA COMPLETA DE URINA DIAGNOSTIC, TRATAMENT Retenia acut de urin clinic = globul vezical Retenia cronic complet de urin -anamneza -examenul obiectiv - globul vezical = tumor ovoid cu convexitate superioar regulat, neted, remitent, foarte dureroas, mat. - tueu rectal - examinri paraclinice ecografia, RRVS + UIV Tratament:

9. INCONTINENTA URINARA DEF, CAUZE, DG DIFERENTIAL Def= pierderea controlului constient si voluntar al continentei vezicale Cause:

- cauze urinare Insuficiena sistemului sfincterian, Cauze vezicale, Cauze uretrale. - Cauze exogene extraurinare: Cauzele neurologice, Incontinena de origine psihic, Incontinena prin disfuncie endocrin - clinic: a. Incontinena prin distensie vezical (pseudoincontinena) b. Incontinena prin vezic neurogen are trei mecanisme: distensie vezical; spasticitatea vezicii; hipotonia complet a perineului. c. Incontinena prin insuficien sfincterian. d. Incontinena postoperatorie Diagnosticul diferenial - uretrocel, deschiderea ectopic a ureterului, fistul vezico-vaginal i falsele incontinene prin polakiurie intens 10. PIURIA: DEF, CAUZE, DG DIFERENTIAL - urin tulbure piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/bacteriurie - piuria = infecie urinar - diagnosticul pozitiv - cauzele sunt in fucntie de sediul infectiei nivel al infectiei in aparatului urinar i care este etiologia Obs: urina rmne tulbure dup acidifiere cu acid acetic 10% i nclzire = piurie; se limpezete dup nclzire = srurile de urai; se limpezete prin acidifiere = fosfai i carbonai. - cistita acut = piurie + polakiuria + durere la miciune - pielonefrit = piuria + durere lombar + febra Lab - examenul sumar de urin - AddisHamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ min - piurie > 1000 leucocite /ml/ min - Stansfeld Webb - normal B < 5 leucocite/ mmc F < 10 leucocite/ mmc - leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc - piurie > 100 leucocite/ mmc - examenul bacteriologic evideniaz germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB. - piuria amicrobian (urocultur negativ) : tuberculoza ( depistarea bacilului Koch n urina acid si tulbure coloraii speciale Z-N , nsmnri pe medii speciale , inoculari la animale) ; infecii fusospirilare. Dg dif se face cu formele microbiene sau amicrobiene

11. HEMATURIA: DEF, CAUZE, DG DIFERENTIAL Def= urina amestecat cu snge in timpul miciunii => provocat ntotdeauna de leziuni organice, semn de alarm ; nu poate fi ignorat, nu este fiziologic sau funcional -semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza

-diagnostic diferenial cu : -uretroragia -singerarea din tractul genital la femeie -hemospermia -urina roie dat de: medicamente (piramidon, rifampicin, laxative) sruri biliare, porfirine, urai, hemoglobinurie, -alcaptonurie Cause: - H. unic semn de cauza urologic vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP, ADK-P), rinichi, ureter unilateral TR, litiaza renal, hidronefroza congenital, pe rinichi, ureter bilateral rinichi polichistic, rinichi in potcoav, necroza papilar, litiaza bilateral H. unic semn de cauza nefrologic - glomerulo-nefita, nefroze de focar, scleroza vascular, amiloidoza H. unic semn de cauza hematologic - hemopatii H. + nefromegalie unilateral TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroz, pielonefrita xantogranulomatoas. H. + nefromegalie bilateral rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat., hidronefroza congenital bilateral. H. + colica renal litiaza, cheaguri, parazii, stenoze, leziuni inflamatorii. - H. + semne vezicale HBP, ADK-P, litiaza vezical , TV, diverticuli. H. + febra + piurie = pionefrit 12/48 . POLIURIA: DEF, CAUZE Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi. Mecanismele poliuriei: Absena secreiei ADH - diabetul insipid nhibarea secreiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie ) Insensibilitatea tubului renal la ADH leziuni tubulare ctigate (I.R.C) sau congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii complexe ) Prin diurez osmotic - diabetul zaharat , insuficiena renal cronic. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstucia cilor urinare medicamente 13. OLIGURIA: DEF, CAUZE Def = e diureza sub 800 ml / zi E relativa si absoluta Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative (aport scazut, pierderi) -> puterea de concentratie maxima (uree urinara 57mg%, osmolaritate 1200mOsm/24h, densitate 1045); sau poate ava cauza patologica datorita leziunilor renale in care apare scaderea puterii de concentrare Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament 14 / 34. ANURIA: DEF, DG DIFERENTIAL Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absena secreiei i excreiei de urin = absena

miciunilor spontane - clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin , miciune imposibil, durere hipogastric, glob vezical) - cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-electrolitic) - renale ( parenchimul renal ) - postrenale ( permeabilitatea cilor urinare superioare) = anuria obstr Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureteral pe rinichi unic funcional, chirurgical, congenital - tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, ADK-P, neo uterin) - ligatura / seciunea accidental a ureterului bilateral obstrucia ureteral - presiunea n cile urinare crete => hidronefroza acut, presiunea n cile urinare continu s creasc i depaete presinea de filtrare glomerular => anuria Diagnostic Anamneza - interogatoriul bolnavului privind motivele internrii, antecedentele personale patologice, antecedentele heredo-colaterale, istoricul bolii actuale; - lipsa miciunilor i a senzaiei de miciune n ultimul interval de timp (24 ore). - antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminrile de calculi, nefrectomia pentru pionefroz calculoas, crize de gut sau intervenii chirurgicale actuale: histerectomia, adenomectomia transvezical, etc. -durerea apare naintea instalrii anuriei, cu caracter de colic sau lombalgie localizarea durerii indicnd rinichiul cel mai recent blocat Examenul obiectiv - palparea abdomenului i a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a unui rinichi unic; tueul rectal i vaginal, care depisteaz un cancer pelvin; vezica goal - la sondaj vezical nu se obine urin=>nu exist glob vezical Laborator probele bio-umorale (uree seric, creatinin seric, ionograma seric, rezerva alcalin, examenul urinii nu se poate efectua. Radiografia renal simpl - calculi radioopaci absena acestora nu elimin posibilitatea litiazei radiotransparente; mrimea umbrei renale, metastazelor osteocondensante, focare de osteoliz, Ecografia renal UHN = staza urinar nalt ( diag. dif. cu anuria renal sau prerenal) vezica urinar goal aspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului masele ganglionare retroperitoneale, Urografia -poate fi utilizat n faza iniial a anuriei, -opacifierea cilor urinare superioare chiar i n prezena obstacolului. -n stadiile cu retenie azotat urografia nu mai este indicat

Uretero-pielografia retrograd (UPR) pentru precizarea sediului i naturii obstacolului Cateterismul ureteral bilateral pentru diagnostic i tratament - se exploreaz permeabilitatea ambelor uretere cu tendina de a depi obstacolul cu reluarea diurezei. Pielo-ureterografia descendent PUD - se practic n cazul meatului ureteral necateterizabil Renograma izotopic n faza de toleran -aspect caracteristic n obstruciile urinare: al treilea segment al curbei continu ascensiunea n loc s coboare lent. Diagnostic 1. Faza de toleran clinic (FTC) 2. Faza uremic (FU) clinic semnele obstruciei urinare acute - antecedente urologice ( litiaza, nefrectomia) nefralgia, colica renal, nefromegalia, anuria -semnele obstruciei urinare cronice - antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie cu instalarea treptat a semnelor clinice de insuficien renal, anuria. - ex. laborator in FTC - parametrii de explorare a funciei renale normali sau uor crescui, in FU ureea, creatinina crescute ecografia semne de staz renal (hidronefroza, uretero-hidronefroza), +/- reducerea indicelui parenchimatos radiografia renal simpl +/ imagine radioopac pe traiectul presupus al ureterului urografia n faz incipient ! Anuria - urgen de diagnostic i tratament Diagnostic diferenial Cele 3 forme de anurie obstructiv post-renal: - anuria calculoas - antecedentele calculoase , debutul brusc, durere lombar, absena diurezei i a miciunilor spontane, vezic goal la ecografie sau sondaj vezical , evidenierea obstacolului calculos la examinrile paraclinice; - anuria prin ligatura accidental a ureterelor - dup intervenii chirurgicale pe organe pelvine la femei , dup operaiile de prostat la brbai anuria apare imediat postoperator; - Anuria prin invazie neoplazic a ureterului pelvin - tumorile uterine, rectale, ale vezicii urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneal antecedente neoplazice , pelvis ngheat Diagnosticul diferenial cu insuficiena renal acut prerenal i renal: - IRA post-transfuzional prin incompatibilitate de grup i Rh; -IRA prin ingestie de substane toxice: mercur, arsenic, tetraclorur de carbon, sulfamide, etc; - IRA prin tulburri electrolitice grave; - IRA prin pierderi mari de snge i distrucii tisulare - sindromul de strivire; - IRA vascular prin tromboza arterei renale

15/35. ANURIA TRATAMENT, ANURIA OBSTRUCTIVA TRATAMENT Tratament anuriei litiazice restabilirea permeabilitii cilor urinare ct mai repede posibil, nainte de alterarea strii generale i de instalarea leziunilor renale ireversibile. nu forarea diurezei prin PEV n faza de toleran clinic -cateterismul ureteral -nefrostomia percutanat. -Intervenia chirurgical pentru ndeprtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia) n faza de uremie -cateterismul ureteral restabilirea diurezei -nefrostomia percutanat -reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic, metebolic -uremie avansat hiperkaliemia - se va administra glucoz hiperton, Kayexalat (Rezonium A) , -hemodializa transform bolnavul dintr-o faz uremic ntr-o faz de toleran clinic intervenia chirurgical de dezobstrucie. -se va menine un bilan moderat negativ pn la dispariia edemelor. -dup ndeprtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucie pierdere exagerat de ap i electrolii, sindrom de deshidratare i hipotonie osmotic => bilan riguros intrri-ieiri. -infeciilor urinare - antibioterapia pentru germenii gram-negativi, (!nefrotoxicitatea AB) -corectarea tulburrilor metabolismului purinelor diet hipoproteic, bogat n glucide i lipide, -substane inhibitoare ale formrii acidului uric (Allopurinol), uricolitice (Faralyt-U, Uralyt-U). -cur hidromineral Tratamentul anuriei prin ligatura accidental a ureterelor intervenia chirurgical de urgen i desfacerea ligaturilor obstruante, reimplantarea uretero-vezical pe sond modelant, Tratamentul anuriei prin invadare neoplazic -cateterism ureteral - stent ureteral -derivaie urinar definitiv - nefrostomie percutanat sau chirurgical definitiv, ureterosigmostomie, ureterostomie cutanat transileal.

16. ANAMNEZA BOLNAVULUI UROLOGIC - tact, nelegere i obiectivitate, scoate n eviden semnele i simptomele generale + urinare (expresia clinic a unei uropatii )

Motivele internrii sau consultaiei: durerea, tulburrile actului micional, tulburrile aspectului urinii, tulburrile diurezei, tumorile, febra, alte manifestri. Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic) Antecedentele personale patologice ipotez diagnostic (litiaz urinar, anomalii congenitale) Condiii de via i munc expunerea cronic la naftolamin tumori vezicale; derivaii de benzen - azoospermie; tetraclorura de carbon - insuficien renal Istoricul bolii: debutul bolii, simptomele principale i asociate, evoluia lor + durerea (caracter, sediu, iradiere, persisten, fenomene nsoitoare) + modificri patologice ale urinii: limpede, tulbure, roie + modificri patologice ale miciunii: polakiurie, urinare imperioas, disurie, retenie urinar + modificri patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurie

17. EX OBIECTIV AL RINICHILOR Inspecia lombelor si flancurilor, modificrile rinichilor i atmosferei perirenal -proeminena lombelor si flancurilor = tumora voluminoas -ridicarea grilajului costal inferior + roeaa i edemul regiunii lombare = supuraiile perirenale -impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator. -deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichistic renal) -erupie papuloas pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostal Palparea rinichilor - dificil din cauza situaiei profunde sau nalte a rinichilor - n mod normal rinichii nu se palpeaz ( la pacienii slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.) OBSERVAII - exist multe afeciuni care las volumul renal nemodificat sau chiar l micoreaz. - rinichiul se palpeaz dar este normal (ptoza renal) Palparea bimanual ( metoda Guyon) - cea mai folosit Palparea rinichilor n decubit lateral ( metoda Israel). Palparea cu o singur mn ( metoda Glenard) - palparea rinichilor se face bilateral, chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale. Tehnica - palparea rinichiului drept - palparea rinichiului stng La palpare se poate evidenia: aprarea muscular - are acelai mecanism i semnificaie ca i procesele inflamatorii intraperitoneale; contactul lombar - n procesele tumorale retroperitoneale voluminoase balotarea abdominal: - tumora retroperitoneal ! tumora de flanc - diagnostic diferenial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mrit, splenomegalie. Percuia rinichilor.

rinichiul normal - percuia flancurilor => sonoritate dat de colon nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuie - hematomul renal - percuia indic evoluia (palparea nu se poate efectua din cauza contracturii musculare i a durerii.) Punctele dureroase caracteristice rinichiului: - punctul costovertebral (Guyon) - n unghiul format de ultima coast cu coloana vertebral; - punctul costo-muscular - n unghiul format de ultima coast i marginea lateral a masei musculare sacro-lombare; - punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vrful coastei a XI-a. Durerea renal provocat (semnul Giordano) - percuia masei musculare sacro-lombare n unghiul costovertebral => vibraii ale masei musculare ce se transmit bazinetului, unde ia natere o und de hiperpresiune. -bazinet normal =>percuie fr consecine -bazinet iritat (de infecie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabil (se produce o mic colic renal , trectoare) -semnul Giordano - rezultate fals pozitive i fals negative. Auscultaia rinichilor - hipocondrul drept i zona costovertebral zgomot sistolic (tril) = stenoza arterei renale.

18. EX OBIECTIV AL URETERELOR - situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinrii directe, palpabile n poriunea juxtavezical. Inspecia - nu furnizeaz date pentru diagnostic. Palparea - trei puncte dureroase ureterale: - punctul ureteral superior sau paraombilical intersecia dintre orizontal care trece la nivelul ombilicului i marginea lateral a muchiului drept abdominal; - punctul ureteral mijlociu (Tourneaux) orizontala care unete cele dou spine iliace antero-superioare, nuntrul marginii laterale a muchiului drept abdominal; - punctul ureteral inferior (Pasteau) - palpat prin tueu rectal sau vaginal .

19. EX OBIECTIV AL VEZICII URINARE -vezica urinar normal i goal nu poate fi palpat sau percutat. -la capacitatea de 150 ml urin, vezica poate fi percutat n hipogastru -la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologic este depit), vezica din organ pelvin devine organ abdominal i se poate palpa i percuta deasupra simfizei pubiene = retenie acut de urin (globul vezical)

-retenia cronic de urin (peretele vezical s-a subiat, decompensat ) -distensia vezical se evideniaz mai bine prin percuie dect la palpare. -la bolnavii obezi evidenierea globului vezical este mai dificil. -nu ntotdeauna globul vezical este situat median, poate fi lateralizat sub influena greutii i a mobilitii vezicale ( posibilitatea confuziei cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale.) -palparea bimanual a vezicii cu bolnavul n poziie ginecologic - indexul drept in rect sau vagin , mna stng deprim peretele abdominal hipogastric i mpinge vezica spre degetul palpator pelvian. -se evideniaz: - supleea peretelui vezical posterior, mobilitatea i sensibilitatea vezical, starea ei de vacuitate sau de repleie, mrimea reziduului vezical ( naintea examenului palpatoric bolnavul golete vezica),formaiunile intravezicale, -dac se practic examinarea sub anestezie se poate aprecia gradul de infiltraie parietal a tumorilor vezicale, -se pot aprecia revrsatele patologice extravezicale (urin, snge, puroi) dup traumatisme, abcese, pericistite cand apare i contractura musculaturii abdominale hipogastrice. 20. EX OBIECTIV AL ORG GENITALE EXTERNE (TUSEE RECTAL SI VAGINAL) Penisul. - decalotarea glandului - in caz de fimoz congenital sau inflamatorie apare strmtarea orificiului prepuial i imposibilitatea decalotrii glandului, sau blocarea prepuiului n poziie retrobalanic (parafimoz). -tumori ale glandului sau ale anului balano-prepuial, balanite. -inspecia meatului uretral - poziia normal sau anormal (hipospadias sau epispadias) -forma - stenoza de meat uretral prin obstrucie i infecie, atrezii scurgeri patologice (purulente, sanghinolente, seroase ) - glandul - condiloame, cicatrici (boli venerice, epitelioame) - inspecia uretrei - fistule purulente sau cicatrici n regiunea perineal (stricturi uretrale, periuretrite) -palparea uretrei pe toat lungimea sa accesibil (penian, scrotal i perineal) - supleea canalului, infiltraii, nodoziti ale glandelor periuretrale inflamate, tumori uretrale, etc. -scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - investigaii venerologice. -scurgerile uretrale sanghinolente - neoformaii ale uretrei, corpi strini intrauretrali, calculi, etc -palparea corpilor cavernoi noduli n grosimea albugineei (boala Peyronie - durere i incurbarea penisului n erecie). Scrotul - inspecie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem infecios, orificii fistuloase), prezena pliurilor sau deplisarea n caz de tumor sau inflamaie. -hipospadiasul perineal - scrotul este bifid. -elefantiazisul peno-scrotal - n obstruciile limfatice (filarioz) sau neoplasme care invadeaz ganglionii inghinali. - palpare - supleea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderene n

epididimite sau orhite), greutatea burselor (hematom, tumor, pahivaginalit). - pachetele varicoase cu aspect caracteristic vermicular = varicocel . Testiculul - se examineaza in ortostatism sau n decubit dorsal, cu coapsele n uoar abducie. -forma, volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea testiculului -orice nodul indurat n testicul = tumor (pn la dovedirea contrariului) -testiculul tumoral este mai greu dect cel normal -duritatea este semn de tumor ( ! exist i tumori moi). -aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) las suprafaa glandei neted. -neoplasmele testiculului sunt nsoite n 80% din cazuri de hidrocel. -testiculul atrofic este mic, moale, i uneori extrem de sensibil la atingere. -absena testiculului din burs (unilateral sau bilateral) - criptorhidie n canalul inghinal; ectopie rmne nedescoperit (abdominal, fosa iliac ). -examenul coninutului scrotal epididimul ( situat pe partea posterioar a testiculului i se continu cu ansa epididimo-deferenial) -poziia anterioar a epididimului sugereaz torsiunea cordonului spermatic. Vaginala testicular - normal este supl i nu se palpeaz. -hidrocelul = acumularea de lichid n vaginala testicular -spermatocel = chist situat la polul superior al glandei Cordonul spermatic i canalul deferent - se palpeaz n regiunea scrotal, n poriunea deasupra scrotului i pe traiectul inghinal Canalul deferent senzaie de b de chibrit - normal el este fin i cu suprafaa regulat - n procesele inflamatorii: deformat, ngroat, indurat, moniliform sau nu poate fi recunoscut n cazul nglobrii ntr-un proces inflamator (funiculit). Venele cordonului spermatic se palpeaz n picioare - varicocelul = dilataia varicoas a venelor plexului pampiniform ( esenial n stnga; simptomatic cu apariie brusc n dreapta = tumor renal cu invadare de ven renal stng sau ven cav inferioar.) Perceperea pulsaiilor arterei spermatice apare n tumorile testiculare (semn de hipervascularizaie). Examinarea rectal la brbat Explorarea prostatei, veziculelor seminale i a glandelor Mary-Cowper -inspecia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame, etc.), -aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal i aspectul rectului (stenoz, malformaii, corpi strini, etc.) ; palparea uretrei perineale (induraia, calculi inclavai ) -hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului => originea neurologic a tulburrilor urinare. Prostata se apreciaz prin tueu rectal cu vezica urinar goal. -poziia bolnavului este cea ginecologic, poziia genupectoral: -indexul drept, nmnuat i lubrefiat, se introduce n rect prin alunecare de la vrful coccisului spre orificiul anal, concomitent cu mna stng se apas hipogastrul i face ca prostata s fie mai accesibil degetului rectal.-volumul normal (diametrul de 2/3cm) , forma unei castane avnd un trunchi cu baza orientat cranial, un vrf i dou unghiuri

laterale sau coarnele prostatice.-constituit din doi lobi separai de un an median, suprafaa neted, consisten ferm, elastic, omogen, cu limite laterale precise (consistena prostatei este similar cu a eminenei tenare contractate, cu policele opus celorlalte degete). -mobil i nedureroas la palpare. -volumul prostatei crete n : adenom, cancer, prostatite. -consistena crete n hiperplazia adenomatoas (ca o minge de tenis) -este dur n cancerul de prostat ( similar cu cea a articulaiei metacarpo-falangiene a policelui) i foarte dur n litiaza prostatic i prostatita lignoas. -nodulii prostatici ntlnii n tuberculoz sau prostatit cronic, proemin pe suprafaa glandei i au margini care se terg treptat, cele neoplazice par ncrustate n parenchimul glandelor i au margini nete. -litiaza prostatic multipl produce crepitaii la palparea glandei, datorit frecrii calculilor (semnul sacului cu nuci).-mobilitatea glandei se reduce n cancerele de prostat care au depit capsula prostatic, iar n cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereii pelvisului pelvis ngheat. -sensibilitatea crete mult n inflamaiile acute, ajungnd la durere vie spontan sau provocat prin palpare -n timpul examinrii prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostatic sau alte secreii patologice. Masajul prostatei - obinerea secreiilor prostatice pentru examenul microscopic i bacteriologic. Secreia va fi recoltat steril. Dac nu se obine secreie, bolnavul va urina recoltnd primul jet. -contraindicat, n adenomul de prostat, prostatitele acute, cancerul de prostat, retenie de urin, uretrite acute, epididimite acute. Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice i a vezicii urinare, avnd orientare divergent. Normal, veziculele seminale nu se palpeaz. Devin palpabile n procesele inflamatorii sau n cancerul de prostat, care prin comprimarea canalelor ejaculatoare provoac staz vezicular. Glandele Mary-Cowper cnd sunt normale se evideniaz cu dificultate. Ele devin palpabile n procesele inflamatorii, proeminnd n regiunea perineal, anterior i lateral de orificiul anal. Examinarea vaginal i a organelor genitale feminine Inspecia - n poziie ginecologic , conformaia vulvar - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul, -uretrite meat rou, inflamat, mucoasa ectropionat -polip de meat uretral -tumori uretrale papilare -inflamaia glandelor Skene -vaginite - prezena secreiei vaginale ex. bacteriologice. -uretrocelul -diverticulul uretral -fistule uretro-vaginale i vezico-vaginale. Palparea prin tueu vaginal completeaz datele de la inspecie, aparat urinar si genital ( induraii, infiltraii, corpi

strini, tumori, chisturi, dehiscena muchilor perineali cu cisto-rectocel, prolapsul organelor genitale, etc.) Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetie i la virgine se va efectua tact rectal n locul celui vaginal.

21. TUMORA RENALA DIAGNOSTIC, TRATAMENT (BENIGNA) TUMORILE BENIGNE - sunt rare - nu au caracterul evolutiv - clasificare : - tumori epiteliale (adenoame); -tumori neepiteliale (fibroame, angioame, lipoame); -tumori disgenetice sau embrionare hamartomul fetal (angiomiolipom), oncocitom, teratoame benigne. Tablou clinic 1.Durerea lombar ; hematuria este rar. 2.Tumora palpabil - cnd este mai mare i este localizat la polul inferior al rinichiului; mobil, delimitabil, regulat. 3.Hipertensiunea arterial - hemangiopericitom crete renina 4.Hemoretroperitoneu i hemoragie intratumoral n angiolipom; apare triada simptomatic hematurie, durere, tumor !!!!!!!!!!!!!!!!! Diagnostic 1. anamneza; 2. examenul obiectiv; 3. investigaii paraclinice: Ecografia - tumor parenchimatoas tumora lichidian Radiografia renal simpl - mrirea de contur a umbrei renale. Urografia - mpingerea cilor urinare intrarenale, care apar ntinse, alungite, dar neamputate. - nu sunt patognomonice pentru benignitate. Arteriografia renal - nu poate afirma benignitatea tumorii. Tomografia computerizat i RMN - tumorile benigne mai mici - caracter omogen sau neomogen, absena extinderii perirenale, venoase i gangliolimfatice. Diagnosticul de certitudine l d examenul histopatologic Evoluie i prognostic - bune

26. ETIOLOGIA INFECTIILOR URINARE Etiopatogenia : staza urinar + Infecia+ litiaza - staza urinar : litiaza urinar, hidronefroza, ptoza renal, tumori prostatice, stricturi uretrale, tumori anexiale, infiltraiile neoplazice genito-urinare . - la femei : uretra scurt, modificrile ciclice hormonale, actul sexual , naterea, uterul gravid., static genital dup nateri, infecii genitale.

Agenii patogeni : - germeni gram-negativi: E. coli , Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pioceanic. -germeni gram-pozitivi: Enterococ i mai rar Stafilococul aureu. -asociaii de germeni patogeni. Cile de ptrundere a germenilor: -calea ascendent (urogen) factorii favorizani -calea hematogen - imunitate redus i/sau cu leziuni organice ale aparatului urinar+ germeni foarte viruleni -calea limfatic -calea direct, iatrogen - n cazul sondajelor, explorrilor etc. - stri patologice favorizante: colita, constipaia, afeciunile biliare, diabetul, bolile de sistem, neoplaziile Depistarea cauzelor favorizante -copii: - malformaii congenitale i refluxul vezico-ureteral; -tineri: - litiaza, malformaii cu manifestri tardive, stricturi (traumatice) -vrstnici: - HBP, ADK-P, TV; -maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipaia, afeciunile biliare, boli de sistem , neoplazii . -Repercursiunile infeciei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite grade.

27. PIELONEFRITA: DEF, DIAGNOSTIC, TRATAMENT 1. Pielonefrita acut -vrst, sexul, sarcina -stare patologic a cilor excretorii +/- obstacol +/- leziune renal Anatomie patologic : Macroscopic rinichiul este mrit, capsula edemaiat, suprafaa neted sau cu mici abcese. -corticala ngroat , zone glbui de supuraie -medular cu striuri glbui -mucoasa bazinetal este hiperemic, edemaiat. Microscopic - arii normale alternnd cu zone lezate. - zone cu infiltraie leucocitar difuz, edem - zone hemoragice Tablou clinic : - debutul brutal -frison , febr, dureri lombare uni- sau bilaterale, -piurie, hematurie terminal , -polakiurie, dureri la miciune, oligurie, -starea general este alterat, cefalee, astenie, greuri , vrsturi. Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinri de laborator

examenul de urin = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitiv examenul hematologic : hiperleucocitoz , VSH crescut. Examenul radiologic i ecografic. RRVS umbra renal mare +/- imagini radioopace. UIV - funcia renal deficitar, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureteral. ECO rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice. -obstrucie staza = dilataii pilocaliciale i ureterale -calculul = imagine hiperecogen cu con de umbr posterior Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenie deficitar a izotopului - nefrograma izotopic - vrful curbei prelungit i eliminarea trasorului ntrziat. Diagnostic diferenial: - pneumonia bazal; - apendicita acut, colecistita acut, pancreatita acut. Evoluie: 1. Forma acut benign 2. Forma acut grav Complicaii: - flegmonul perinefritic; - pionefroza acut; - necroza papilar; - septicemia i insuficiena renal acut Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energic - ! insuficien renal antibioticul intit - dozele (creatininei serice ) ; - durata Tratamentul stazei - nefrostomia ndeprtatea obstacolului Prognostic - favorabil = ndeprtatea obstacolului + eradicarea infeciei vindecare -rezervat = recidive cronicizare 2. Pielonefrita cronic = nefrita interstiial microbian cronic evoluie lent insuficien renal cronic. acutizari repetate Anatomie patologic Macroscopic rinichiul mai mic, suprafaa neregulat, cicatrici Microscopic - infiltraie purulent cu limfocite i plasmocite glomerulii fibrozai sau hialinizai, tubii cu grade de distrucie. Pielonefrita xantogranulomatoas = form particular a pielonefritei cronice - rinichiul mrit, boselat, aspect pseudotumoral , microabcese - infiltraia parenchimului cu lipide, histiocite, plasmocite i limfocite. Tablou clinic - dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi; - urini tulburi, polakiurie;

- subfebriliti; oboseal, astenie; HTA. Diagnostic Examenul urinei - hipo- sau izostenuric , leucociturie, cilindrii leucocitari,celule Sternheimer-Malbin . Probele funcionale renale alterarea funciei renale Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus i calice aplatizate, bule caliceale (calice n farfurie, calice n mciuc sau n ciuperc). Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone transonice. Renoscintigrafia - reducerea parenchimului renal, eliminare ntrziat Evoluie - lent , de durat, HTA, pusee repetate de pielonefrit acut Tratament Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afeciunilor urinare obstructive. Curativ - dup antibiogram, intit, de durat, sub controlul uroculturilor. Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cur de diurez, modificarea pH-ului urinar 3. Pielonefrita gravidic colibacilar n primele sptmni forma mai grav i pericliteaz sarcina n a doua parte a sarcinii - nu are evoluie grav Cauzele favorizante : -hipotonia sistemului excretor; - congestia hormonal a uroteliului; - compresiunea mecanic a uterului asupra ureterelor. Tablou clinic dureri lombare, febr, frisoane, urina tulbure, polakiurie, usturimi la miciune, greuri i vrsturi, alterarea strii generale. lojile renale sensibile, rinichii mrii, Giordano prezent . Diagnostic - anamneza + examenul clinic - laborator - piuria + bacteriuria +/-hematurie - retenie azotat. -ecografia ; ! Nu examen radiologic Tratament -Tratamentul profilactic - controale periodice - piuria, bacteriuria, proteinuria -Tratamentul curativ particularitati : conform antibiogramei se pot administra Ampicilina i Penicilina au efect teratogen : Tetraciclin, Negram, Biseptol, Nitrofurantoin, Cloramfenicol -litiaza + infecie grava -- nefrostomia percutanat +/- ntreruperea sarcinii -rezolvarea calculului - post-partum .

28. PIONEFRITA Pionefritele = supuratia parenchimului renal(Abcesul Renal)

Forme: 1.pionefrita complicaie a unei infecii urinare ascendente 2.pionefrita metastaz a unei infecii stafilococice. 1.Pionefrita complicaie a unei infecii urinare -obstruciei cilor urinare (adenom, stricturi, malformaii cu reflux) infectie cu E.Coli, b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella.pielonefrita acut reflux pielo-canalicular, pielointerstiial, pielo-venos , pielo-limfatic => pionefrita Anatomie patologic - n zona medular - focare supurative - abcese diseminate. Tablou clinic antecedente urinare dureri lombare, frison, febr persistent n platou sau ondulant, stare general alterat, greuri, vrsturi, oligurie, urin tulbure, loja renal este sensibil, Giordano prezent, rinichi mare. forme septicemice . Diagnostic Investigaii de laborator: - examenul de urin : piurie i bacteriurie; - urocultura i hemocultura : pozitive; -hematologic : hiperleucocitoz, VSH crescut, trombocitopenia Explorri paraclinice: - RRVS + UIV - rinichi, staz sau rinichi mut urografic; - ecografia : abcesul , calculi, staza. Diagnosticul diferenial: infecii urinare grave; pionefrita metastaz stafilococic pionefroza; -apendicita acut, colecistita acut. Tratament Tratamentul se adreseaz infeciei, stazei, simptomelor i complicaiilor. 2.Pionefrita metastaz stafilococic rinichi =-focar cutanat (furuncul, abces, panariiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogen> pionefrita Anatomie patologic - abcese mici i diseminate; - abcese mari; - carbunculul renal . Tablou clinic - antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat -durere lombar, febr ascendent, intermitent, neregulat, stare general alterat, -rinichi mare, Giordano prezent -urina limpede . Diagnostic Laboratorul - examenul urinii - absena piuriei, urocultura negativa ; rar pozitiva. - hiperleucocitoza RRVS + UIV - umbra renal mare, modificri de contur, umbra psoasului greu vizibil. - calice amputate, deformate, deviate, alungite. Ecografia - imagini transonice Diagnostic diferenial : - pielonefrita acut ; tumori renale febrile, colecistita acut.

Tratament -formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri -puncia percutanat ecoghidat cu administrare local de antibiotice. -carbuncul renal - chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia .

29. PIONEFROZA Pionefroza = supuraia cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia. Etiologie - germenii gram-negativi Anatomie patologic -rinichiul este mrit, suprafaa neregulat, sistemul cavitar dilatat i deformat, parenchimul renal distrus cu coninut purulent. Tablou clinic - febr constant, piurie masiv; - rinichiul mare, dureros i fixat; - stare general alterat. Diagnostic Urocultura este pozitiv n pionefroza deschis. RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali. Ecografic - parenchimul nlocuit cu caviti lichidiene transonice. Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea bolnav. Ureteropielografia retrograd (UPR) evideniaz obstacolul. Diagnostic diferenial : - hidronefroza; - pionefroza bacilar; - tumori renale Tratament Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie. Tratamentul medical starea toxico-septicza : antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitic, tonice generale.

39. REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR (ANTIBIOTICE) Condiiile unui tratament antimicrobian corect: 1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat. - tratamentul antimicrobian intit conform antibiogramei n infeciile acute - AB de urgen, fr antibiogram (AB cu spectru larg +/- asociaii AB) 2.Concentraie util n snge i cile urinare. - AB cu eliminare prin rinichi sub form activ - concentraii mari urinare 3.Activitatea n funcie de pH-ul urinar. -acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40

picturi/zi, Metionin sau Vitamina C; -alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline -active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilin G . -active la pH acid (6-7): Ampicilin, Carbenicilin, Colistin, Biseptol. -active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicin, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard. -active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina. 4. Nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus. 5. Asocierea de antibiotice - n cazurile grave OBSERVAII -bactericide bacteriostatice ; -reacii alergice locale sau generale; -efecte perturbante asupra florei digestive - greuri, vrsturi, diaree; -candidoza bucal, digestiv, genital ; -ameeli, cefalee. -calea de administrare i.v., i.m., per os; -intervalul de timp 4h, 6h, 8h, 12h ; -durata tratamentului; -doze precise. Incompatibiliti medicamentoase ex. Nitrofurantoinul nu se asociaz cu Negramul . efecte nocive asupra sarcinii malformaii: Tetraciclina, Biseptolul

43. TRATAMENTUL INFECTIILOR URINARE Tratament -msuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante, simptomatic, regim igieno-dietetic. -infeciile fr elemente obstructive medicale- tratamentul antimicrobian -infeciile urologice- nlturarea factorului obstructiv + tratamentul antimicrobian Tratamentul antimicrobian : sulfamide, chimioterapice i antibiotice. Scopul - eradicarea infeciei acute, prevenirea recidivelor i a leziunilor renale AB funcie de creatinina seric Condiiile unui tratament antimicrobian corect: 1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat. - tratamentul antimicrobian intit conform antibiogramei n infeciile acute - AB de urgen, fr antibiogram (AB cu spectru larg +/- asociaii AB) 2.Concentraie util n snge i cile urinare. - AB cu eliminare prin rinichi sub form activ - concentraii mari urinare 3.Activitatea n funcie de pH-ul urinar. -acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40 picturi/zi, Metionin sau Vitamina C;

-alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline -active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilin G . -active la pH acid (6-7): Ampicilin, Carbenicilin, Colistin, Biseptol. -active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicin, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard. -active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina. 4. Nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus. 5. Asocierea de antibiotice - n cazurile grave OBSERVAII -bactericide bacteriostatice ; -reacii alergice locale sau generale; -efecte perturbante asupra florei digestive - greuri, vrsturi, diaree; -candidoza bucal, digestiv, genital ; -ameeli, cefalee. -calea de administrare i.v., i.m., per os; -intervalul de timp 4h, 6h, 8h, 12h ; -durata tratamentului; -doze precise. Incompatibiliti medicamentoase ex. Nitrofurantoinul nu se asociaz cu Negramul . efecte nocive asupra sarcinii malformaii: Tetraciclina, Biseptolul I. Sulfamide Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g n prima zi , apoi 2-4 g/zi 10-14 zile Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile Biseptol - bactericid i bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile II. Chimioterapice A . Chinolone - 3 generaii - 1 Negramul - 2 Acid oxalinic - abandonate - 3 fluorchinolone Negram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile - rezistena apare dup 7-8 zile - acioneaz antagonic cu Nitrofurantoinul i Cloramfenicolul contraindicat n insuficiena hepatic, la gravide n primul trimestru de sarcin. Fluorochinolone Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 14 zile - Ofloxacin - 200 400 mg./zi 5-10 zile - Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile - Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zile B. Nitrofurantoin bacteriostatic - poate fi si bactericid. -doza de atac este de 400 mg/zi (4x1 tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat n insuficiena renal. C. Metenamina. - bacteriostatic - la pH acid elibereaz formaldehid cu efect antibacterian - doza este de 2-3 g/zi. III. Antibioticele 1. Ampicilina bactericid cu spectru larg - poate fi folosit n insuficiena renal i la gravide - doza 2-4 g/zi timp de 10-14 zile. 2. Carbenicilina - bacilului pioceanic - doza 4-25 g/zi 7-10 zile. - n insuficiena renal se reduce doza.

3. Cefalosporinele Cefoxitin 2-13 g/zi, Cefasolin 4 g/zi, Cefatrexil 4 g/zi, Claforan 4 g/zi, Rocephine 1 g/zi. 4. Aminoglicozide - nefrotoxice , tulburri vestibulared -doza 1 g/zi Kanamicin timp de 5-7 zile, 3x80 mg/zi Gentamicin i Tobramicin timp de 7-10 zile. 5. Tetracicline -bacteriostatice - nu se administreaz n sarcin i la copii pn la 6 ani dozele : Vibramicina (Doxiciclina) 2x100 mg prima zi, apoi 100 mg/zi timp de 10 zile. 6. Colistin -bactericid - nefrotoxic - eficient numai parenteral n infeciile urinare - doza : 3x1.000.000 U.I./zi. 7. Cloramfenicol. - mai puin utilizat - determin depresie medular - doza : 2 g/zi timp de 10-14 zile

46. CHILURIA Chiluria = urin amestecat cu limf; urina este tulbure, lactescent dup mese. - fistul produs ntre un vas limfatic i cile urinare ( chiluria filarian) - dificil de stabilit sediul fistulei - diagnosticul : - urin + eter => urina tulbure redevine limpede - examenul urinii : grsimi, albumina, fibrina.

47. PNEUMATURIA Pneumaturia = eliminarea simultan de urin i gaze apare n : - fistula intestino-vezical sau uretro-intestinal: cancer sigmoidian, cancer rectal, diverticulii sigmoidieni - comunicare direct sau printr-un abces fistulizat - fistule mari = pneumaturie + materii fecale n urin (cistografia i clisma baritat traiectul i leziunea intestinal ) - pericistita cu anaerobi fistulizat n vezic - plaga rectal post prostatectomie - cistite la diabetici => fermentarea glucozei sub aciunea germenilor => CO2

49. INCONTINENTA URINARA Incontinena de urin = pierderea controlului contient i voluntar al contineniei vezicale. 1. Cauze urinare a. Insuficiena sistemului sfincterian b. Cauze vezicale. c. Cauze uretrale. 2. Cauze exogene extraurinare

a. Cauzele neurologice b. Incontinena de origine psihic c. Incontinena prin disfuncie endocrin Forme clinice: a. Incontinena prin distensie vezical (pseudoincontinena) b. Incontinena prin vezic neurogen are trei mecanisme: distensie vezical; spasticitatea vezicii; hipotonia complet a perineului. c. Incontinena prin insuficien sfincterian. d. Incontinena postoperatorie Diagnosticul diferenial - uretrocel, deschiderea ectopic a ureterului, fistul vezico-vaginal i falsele incontinene prin polakiurie intens

51. RINICHIUL POLICHISTIC Boala polichistic renal (rinichiul polichistic) - boala congenital renal bilateral, prezena formaiunilor chistice, de origine nefronic dislocnd i comprimnd parenchimul funcional. - dou forme majore: boala polichistic renal autosomal recesiv (a copilului) boala polichistic renal autosomal dominant (a adultului) I)Boala polichistic renal autosomal recesiv - ambii rinichi sunt lezai, mari, chistele sunt sub 2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilatai. -se asociaz cu fibroza hepatic determinnd hepatomegalie i hipertensiune portal. -diagnosticul prenatal ecografic -postnatal - nefromegalie bilateral, hipoplazie pulmonar i insuficiena renal cronic -HTA este prezent in toate cazurile -ecografic -laborator -UIV i CT II)Boala polichistic renal autosomal dominant (a adultului) este mai frecvent ntlnit ; bilateral n 95% din cazuri - agregare familial, transmis genetic - gena responsabil a bolii, localizat pe braul scurt al cromozomului l6. Anatomopatologie. - obstrucia tubilor colectori, care ntrerupe legtura cu glomerulii funcionali. compresia parenchimul renal. nu comunic cu cavitile excretorii. nefromegalia Tablou clinic. -dureri lomboabdominale, hematurie, infecie urinar -nefromegalia bilateral -HTA -IRC Ecografia Urografia - nefromegalie bilateral - aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal, cile excretorii fiind alungite, mpinse,

delicate, dezorientate, calicele mici au forme i mrimi variabile, dnd aspect de trapez, rozet, ghear de coco. Diagnosticul diferenial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale. Evoluia este progresiv spre insuficiena renal cronic. Complicaiile mai frecvente sunt reprezentate de infecii, hemoragii, HTA, litiaz. Tratamentul : este igieno-dietetic, medical i chirurgical. Tratamentul igieno-dietetic - n regim hipoproteic, hiposodat, cura de diurez. Tratamentul medical - tratamentul uremiei ( +/- hemodializa), HTA, insuficienei cardiace, anemiei. Chirurgia - complicaii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adreseaz patologiei asociate.

52. CHISTUL RENAL SIMPLU Chistul solitar renal congenital ( Chistul renal simplu) tumora chistic benign a adultului cu descoperire ntmpltoare, de cele mai multe ori, asimptomatic cu complicaii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenial cu tumorile -maligne pseudochistice -malformaie relativ frecvent -mrimea variabil, poziia -defect de dezvoltare tubular localizat de obicei la polul inferior. -nu comunic cu cavitile intrarenale -epiteliu cubic, nu are plan de clivaj i este nconjurat de esut renal laminat comprimat de ctre chist. -efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie asupra organelor vecine) -chisturile intrasinusale (parapielice) sunt n general unice i compreseaz elementele prezente in sinusul renal (bazinet, calice, artera i vena renal) putnd da HTA prin fenomen Goldblatt Manifestri clinice : - asimptomatice (sunt descoperite ntmpltor la ecografie). palpabile chistele mari polare inferioare. durerea surd poate fi prezent in zona lombar. Uneori este nsoit de hematurie. tumor mare retroperitoneal, neted, nedureroas de consisten lichidian Ecografia i tomografia computerizat - tumor lichidian cu perete neted, omogen. Urografia - imaginea nlocuitoare de spaiu renal care nu comunic cu calicele sau bazinetul, turtete i ncurbeaz calicelor adiacente chistului. Angiografia renal - tumora avascular. Nefroscintigrama - zona mut, inactiv, fr captare izotopic. Complicaii: ruperea chistului, hemoragia intrachistic , infecia chistului , distrugerea rinichiului cnd volumul chistului este foarte mare Diagnosticul diferenial - punga clar TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul perirenal nchistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistic, hematomul perirenal nchistat, pseudohidronefroza posttraumatic. Tratarnentul

- puncionarea, evacuarea i sclerozarea sau fenestrarea percutanat a chistului + obligatoriu examenul biochimic, bacteriologic i citologic al coninutului chistului. + Laparoscopia + Chirurgia

53. ECTOPIA RENALA = poziia congenital anormal a rinichiului (intratoracic, iliac, pelvin) ectopia : direct - ncruciat - pediculul scurt , ureterul are lungimea corespunztoare distanei dintre rinichi i vezic - diag. dif. - ptoza renal , tumorile abdominale ,pelvine, ginecologice

54. MALFORMATII URETERALE Anomaliile ureterale Anomalii de numr: absena ureterului ureter bifurcat Anomalii de calibru: - stenoza ureteral congenital; - megaureter; - ureterocel (dilataie chistic a ureterului terminal) - diverticulii ureterali; Anomalii de poziie: - ureter retrocav; Anomalii de deschidere a orificiului distal: - n vezic (n poziie anormal); n organele din jur: uretra, vagin, etc. 1. Duplicitatea ureteral Duplicitatea ureteral incomplet ( ureter fissus sau ureter bifid) - sistem colector pieloureteral dublu, ureterele unindu-se naintea deschiderii n vezica urinar printr-un orificiu unic.Duplicitatea ureteral complet (ureter duplex) - sistem colector pielo-ureteral dublu, ureterele se deschid prin orificii separate n vezica urinar, unul n poziie ortotopic iar cellalt n poziie ectopic. (legea Weigert Meyer) Urografia Cistografia micional - refluxului vezico-ureteral pe ureterul cu deschidere lateral (ectopic). Tratamentul chirurgical se adreseaz complicaiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului vezico-ureteral 2.Ureterocelul

dilataia chistic congenital a ureterului intramural submucos . ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal i ectopic : duplicitatea ureteral complet pentru ureterul ce dreneaz segmentul renal superior urina stagnant favorizeaz litiaza i infecia. Diagnostic Clinic: polachiurie, disurie , retenie de urin, nefralgii . Ecografia : chist intravezical cu perei subiri. Urografia : aspectul de cap de arpe. Cistoscopia : chist care i schimb dimensiunile n funcie de gradul su de umplere; comunic cu vezica printr-un orificiu punctiform. Tratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezecia ureterocelului. -postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesit corectare. 3. Refluxul vezico-ureteral - urina trece retrograd din vezic n ureter spre rinichi, determinnd alterarea funciei renale incompetena mecanismelor antireflux. refluxul ,,pasiv" -de joas presiune , are loc in faza de umplere a vezicii refluxul ,,activ" -de nalt presiune - refluxul are loc n timpul miciunii. Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micional i postmicional -se clasific n 5 grade Tratamentul este chirurgical reimplantarea uretero-vezical antireflux sau nefrectomia dac rinichiul este distrus. 4.Megaureterul aplazia esutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul ureterului intramural). megatip - megadolicoureter 3 varieti : megaureter cu reflux vezico-ureteral, megaureter obstructiv i megaureter neobstructiv. Manifestrile clinice :piurie, infecie urinar i alterarea funciei renale. Urografia - ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico-ureteral pe cistografia de umplere sau micional Complicatii : infecia, litiaza, distrugerea parenchimului renal. Tratamentul -medical i chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)

55. RINICHIUL IN POTCOAVA Rinichiul in potcoav - malformaie complex, cuprinznd vicii de form, de rotaie i de vascularizaie. -complicaii : infecie, litiaz, obstrucie. -urografic- unghiul birenal devine deschis n sus, rinichii se apropie prin polul inferior de linia median, calicele sunt orientate n toate direciile, lund aspectul de ,,spi de roat", iar ureterul ncalec istmul. -tratamentul este conservator

-complicaiie - tratament chirurgical

56. MALFORMATII URETRALE Malformaii uretrale obstructive Leziunile obstructive congenitale sunt: - valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente i rnai grave; - stenoza congenital a uretrei; stenoza congenital a meatului uretral. a. Factorul mecanic - staz i hiperpresiunea modificarea cilor urinare superioare. b. Factorul infecios - altereaz motilitatea cilor excretorii i determin leziuni pielonefritice. simptomatologie. Disuria + Semnele rsunetului nalt Tratament. - rezecia endoscopic, uretrotomie intern sau uretrectomie segmentar. meatotomie, meatoplastia Malformaii uretrale neobstructive 1. Hipospadias - meatul uretral este aezat pe faa ventral a penisului . -balanic, penian, peno-scrotal i perineal (forma cea mai grav). Consecine: - urinare - jetul urinar este mprtiat , urineaz n poziie eznd. - genitale - relaii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviat. - psihologice. Tratamentul - redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucie 2. Epispadias deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. balanic, penian repercursiuni genitale i urinare rezolvate prin tratament chirurgical

65. TRATAMENTUL TRUMATISMELOR RINICHIULUI Tratament - urmrete combaterea ocului, hemoragiei, infeciei i restabilirea capacitii funcionale renale. - n funcie de forma clinic: - formele benigne - tratamentul medicamentos i urmrirea evoluiei. - n formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revrsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaiile secundare i sechelele. ! nefrectomia rinichiul contralateral trebuie sa fie sntos (eco, UIV) n formele grave - deocare intervenia chirurgical (nefrectomia) n formele cu leziuni abdominale asociate (splin, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent

66.TRAUMATISMELE URETERULUI Traumatismele ureterului - mai puin vulnerabil la traumatisme datorit poziiei sale profunde Etiologie Traumatismele chirurgicale (ligatur, secionare) - n patologia ginecologic, digestiv (rectosigmoidian), retroperitoneal (limfadenectomie), chirurgia vascular, chirurgia urologic ( chirurgia vezicii, prostatei). Manevre endoscopice urologice: cateterism ureteral; extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss; TUR-P , TUR P. Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme albe, explozii sau proiectile. Anatomie patologic - secionare, strivire, ligatur -mai frecvente la extremitatea inferioar. Tablou clinic durere lombar postoperatorie, ligatura ambelor uretere anurie. scurgerea de urin prin tubul de dren sau n plag, colecia de urin retro- sau intraperitoneal (peritonit urinar). Investigaii paraclinice - ECO, RRVS+UIV Evoluie - sechele - stenoz cicatricial, fistul urinar, hidronefroz. Tratament Msuri de precauie: urografia preoperator; identificarea intraoperatorie a ureterului manevre endoscopice blnde; Principii de tratament asigurarea scurgerii libere a urinii anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje externe. susinerea funciei renale, antibiotice , antiinflamatorii, antialgice Tratamentul sechelelor rezecii, anastomoze, reimplantri, dilataii endoscopice 67. TRAUMATISMUL VEZICII URINARE Traumatismele vezicii urinare Etiopatogenie - accidente de circulaie +/- fracturi de bazin n cursul chirurgiei pelvine operaii endoscopice mecanism direct (agentul acioneaz direct pe pereii vezicii)

mecanism indirect (ocul traumatic determin hiperpresiune n lichidul endocavitar). Anatomie patologic - traumatisme nchise - perforaii , rupturi. intraperitoneale peritonit ; extraperitoneale pericistittraumatisme deschise (plgi) - prin arme albe, plgi de rzboi, leziuni chirurgicale iatrogene (intervenii pe uter, vagin). Ruptura intraperitoneal - traumatism direct pe vezica plin n zona acoperit de peritoneu durere abdominal, contractur muscular, miciune incomplet sau absent = peritonit urinar Ruptura extraperitoneal => acumularea urinii n spaiul Retzius. -cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulaie sau de munc. Observaie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretr sau ruptura renal sau cu leziuni extraurinare: intestin, ficat, splin, oase, vasculare, craniene . Perforaiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale. - cauze iatrogene (sondajul vezical, operaii endoscopice) Explozia vezicii urinare - n timpul interveniilor endoscopice prin acumularea de gaze explozibile (H2 i CO2). Tablou clinic -rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri hipogastrice, dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaii = fracturi de bazin, aprare hipogastric, abdomen mrit de volum cu semne palpatorice i percutorice de lichid intraperitoneal, miciunile spontane absente, la sondajul vezical urin n cantitate mic i hematuric, TR- semne de colecie peritoneal, puncia peritoneal, semnele ocului traumatic, hemoragic, septic. -rupturile extraperitoneale :escoriaii, hematoame parietale, dureri loco-regionale ( +/fracturi de bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la palparea i percuia hipogastrului i la TR, miciuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele ocului traumatic, hemoragic, septic. -n leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompat Diagnostic paraclinic Laboratorul - Hb; Ht; probele de funcie renal; ex. urinii. Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale ureea > creatinina >, potasiu <, sodiu <, bicarbonatul >. Lichidul peritoneal de puncie Na i K < , amoniacul > Radiografia reno-vezical simpl - leziunile osoase. Urografia este obligatorie, evideniaz starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor i extravazarea substanei de contrast n spaiul intraperitoneal sau extraperitoneal. Cistografia retrograd tehnica -modificri patologice -riscul infeciei Ecografia - starea morfofuncional a rinichilor, n cazul vezicii pline evideniaz urohematomul perivezical. Complicaii peritonita urinoas, abcesul subperitoneal perivezical Tratament Tratamentul plgilor vezicale - avivarea marginilor i sutura n dou planuri, cu fire resorbabile + drenajul vezical corect. Tratamentul rupturilor vezicale mici sonda uretro-vezicala i antibioterapie.

Tratamentul rupturilor vezicale mari - deocare, tratament chirurgical, antibioterapie , tratamentul leziunilor asociate. Tratamentul perforaiilor endoscopice. -intraperitoneale => intervenie chirurgical - laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul peritoneal, al spaiului Retzius i al vezicii urinare. -perforaiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgical a peretelui latero-vezical cu sutura -breei vezicale + drenajul regiunii latero-vezicale + drenajul vezicii. - brea extraperitoneal mic => sonda uretro-vezical vindecare fr intervenie chirurgical 68. TRAUMATISMUL URETREI Traumatismele uretrale - mai frecvente la brbat i au o gravitate deosebit prin consecine imediate i sechele tardive. Anatomia uretrei - 3 segmente: - uretra posterioar - de la colul vezical pn la diafragma uro-genital (3-4 cm); - uretra membranoas - strbate diafragma uro-genital (1-2 cm); - uretra anterioar - de la diafragma uro-genital pn la meatul uretral ( segment bulbar, scrotal i penian). TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE sI MEMBRANOASE Mecanismul de aciune - indirect, n accidentele de circulaie i de munc, nsoite de fracturi ale bazinului osos. - prin smulgere sau sfiere (traciunea ligamentelor pubo-prostatice i a fasciilor membranoase); - prin ghilotinare (mecanism de forfecare); - prin perforarea uretrei de ctre capetele osoase fracturate. Anatomie patologic - rupturi : - incomplete complete ( +/- detaarea i dislocarea bonturilor) hemoragie + hematoame care accentueaz detaarea bonturilor i sunt responsabile de formarea calusului fibros. Simptomatologie ocul - traumatic, hemoragic i leziunile asociate. Sindromul urinar - uretroragia - semn patognomonic, lipsete n rupturile uretrei posterioare (este pstrat integritatea sfincterului extern). -retenia complet de urin (globul vezical) - lipsete n cazul asocierii cu ruptura de vezic . Hematomul perilezional - fuzeaz cranial ; tueul rectal - mas moale dureroas care nglobeaz prostata, a crei mobilitate este crescut. Diagnostic Anamneza; examenul obiectiv Cateterismul uretral : -s-a efectuat uor - ruptur incomplet; -cu dificultate - este posibil ruptura uretral ( ! strictura uretral) -nu poate fi efectuat - ruptura uretral este sigur. Radiografia renal simpl i radiografia bazinului - leziuni osoase. Urografia - cile urinare superioare i vezica urinar, nu precizeaz sediul i gravitatea

leziunii. Uretrografia retrograd - cu certitudine diagnosticul, riscul infeciei. Tratament Tratamentul strii de oc - de la locul accidentului. Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective: -drenajul urinei prin cistostomie sau sond uretro-vezical; -evacuarea revrsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric; -refacerea continuitii uretrale. Posibilitile terapeutice de refacerea continuitii uretrale: -intervenii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia) -intervenii transuretrale: uretrotomie intern, dilataii uretrale, TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE Etiopatogenie - frecvent uretra bulbar direct - lovituri n perineu cderea pe bar, cateterismul, dilataii, corpi strini . Anatomie patologic - nchise (rupturi, perforaii); - deschise (plgi); Rupturile - totale - toate tunicile uretrale (mucoas, spongioas, fibroas) - pariale: - interne (mucoasa i spongioasa); interstiiale (spongioasa); externe (fibroasa i spongioasa). Perforaiile : totale i pariale. Tablou clinic -uretroragia; disuria pn la retenie de urin; durerea la nivelul leziunii; hematomul periuretral (nu depete cranial diafragma uro-genital); echimozele (inghinal, hipogastric, perineal).Diagnosticul - antecedentele traumatice, simptomele locale, uretrocistografia micional urografic , uretrocistografia retrograd sediul i ntinderea leziunilor. Tratament 1-ruptura sau perforaia + uretroragie uoar supraveghere 2-uretroragia este abundent + retenie complet de urin sond uretral 2 sptmni + antibiotic. 3-retenie + nu poate fi sondat cistostomia +/- tratamentul chirurgical al leziunii uretrale (uretrorafia, uretroplastia)Complicaii tardive - strictura uretral cicatricial posttraumatic dilataii progresive, uretrotomie intern optic sau uretroplastie. - tulburrile sexuale.

69. TRAUMATISMUL SCROTULUI Scrot i coninut scrotal -traumatisme nchise contuzia tegumentelor-echimoza, hematomul contuzii testiculare - hematocelul explozia testicular -traumatisme deschise -plgi

Diagnosticul anamneza, examenul local, ecografia. Tratamentul - contuziile simple - repaus, prinie, antialgice. - tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism.

70. DIAGNOSTICUL CLINIC AL LITIAZEI URINARE (SI DEF) DEF: - concretiuni minerale, organice sau mixte de dimensiuni, forme diferite, unice sau multiple in calea urinar - 0,1% n populaia general - vrful de inciden l reprezint segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazic nu este rar n copilrie (nc de la natere) i nici la vrstnic. Cauzele de litiaz urinar se pot identifica: 1. sindroame tubulare renale (tubulopatii): acidoza tubular renal de tip l; cistinuria. 2. hipercalcemia idiopatic; hiperparatiroidism primar; sarcoidoza; imobilizri prelungite (ortopedice, neurologice); sindromul lapte - alcaline; hipervitaminoza D; hipertiroidism; sindrom Cushing; boli neoplazice. 3. litiaza de acid uric idiopatic; guta; sidroame mieloproliferative; tratamente citostatice. 4. enzimopatii hiperoxaluria primar; xantinuria. 5. litiaze secundare hiperoxaluria de primar i enteric infecii; derivaii urinare; obstrucii de tract urinar; medicamente. Sindroamele de litiaz calcic idiopatic reprezint 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaz n rile industrializate, n timp ce tubulo i enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%.

Hiperparatiroidismul primar este cea mai comun cauz de hipercalcemie asociat litiazei urinare 5% din totalul litiazelor urinare - calculi calcici:-71% incidena global; -33% oxalat de calciu; -5% fosfat de calciu; -33% mixt (oxalat i fosfat de calciu). - calculi necalcici: -29% incidena global; -20% fosfat amoniaco-magnezian*; -6% acid uric; -3% cistina. - calculi rari: -1% incidena global urai, xantin, proteine, droguri (salicilai, acetazolamida etc.) Diagnostic: Anamneza curpinde: Mi durerea cu caracterele ei, simptomele si semnele associate (urina tulbure, hematurica) APP +/- colici cu eliminare de calculi, +/- interventii chir pt litiaza urinara sau alte afectiuni obstructive, +/- afectiuni metabolice: crize de guta, imobilizare prelungita dupa un politraumatism CVLM, obiceiuri alimentare (deshidratarea, regim alim hiperproteic, hipercalcic) AHC litiazici in fam, crize de guta, rinichi polichistici Ex Ob, inspectia lombelor, palparea lombelor si a punctelor ureterale, durerea provocata prin percutia lombelor (girodano), examenul org genitale ext si int Examneul general pe aparate si sisteme arata afectiuni litogenetice associate (tofi gutosi, deformatii ososase) 71. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL LITIAZEI RENALE Examinarile complementare au rolul de a arata aspectul morfofunctional al aparatului urinar, existenta si sediiul obstacolului Radiografia renala simpla calculi radioopaci, nefrograma, modificari ale scheletului Urografia: sediul si nr calculilor in caile excretorii, calculi radioopaci, radio transparenti, -> (mantel symptom = imag lacunara bine delimitate cu un halou de subst opaca in jur) resunetul litiazei asupra cailor excretorii si parenchimului renal dilatatii deasupra obstacolului sau secretia poate lipsi (rinichi mut urografic) uretero-pielografia retrograde (UPR) in rinichi mut urografic uretero-pielografia anterograda pe nefrostomie, elimina riscul infectiei Eco calculi pielocaliceali 5mm -> imag hiperreflectogena cu con de umbra posterior, decelarea stazei urinare supraiacenta obstructiei calculoase Scintigrafia renala si renograma izotopica intarziere sau lipsa de eliminare a subst radioactive = staza in sist pielo-ureteral Naturia litiazei din sange sau urina, acidul uric, calciu, fosfor, Ph urinar, densitate urina, uromucoizii, urocultura cristaluria provocata poate furniza tipul de litiaza

analiza calculului aspectul macroscopic, compoz chimica, Dg dif: durere lombara poate avea cauza regionala affect abdominale = colica biliara, pancreatita, ulcer, affect peritoneale, utero-anexiale colica renala de cauza nelitiazica nefralgia tumori renale, hidronefroza primitive, TBC

72. FORME CLINICA DE MANIF A LITIAZEI SUNT: LATENTA, DUREROASA, CU INF URINARA, CU INSUF RENALA FoRMA LATENTA: CALCUL MIC, IMOBIL, PRIZONIER INTR-UN CALICE, SAU UN CALCUL MARE CE MULEAZA CAVITATILE, FIXAT PRIN DIMENSIUNILE LUI Descoperiti: la bolnavul cu risc: mobilizare calcica, tulb digestive, gutosi, imobilizati, paraplegici, infectati Accidental- radigrafie abd, examen urina albuminurie, piurie, hematurie Forma manifestata Nefralgia= durere fixa, localiz in reg lombara, in unghiul costomuscular, surda, suportabila, dupa eforturi sau fara o cauza aparenta, Giordano present Colica renala sau ureterala apare brusc, brutal, durere lombara sau in flanc cu iradiere inf spre org genitale ext (testicol, labii mari), mai rar la baza copasei sau fesa Semen extraurinare: generale: paliditate, transpiratii, agitatie, febra digestive: greturi, varsaturi, meteorism abd cardio-circulatorii: bradicardie sau puls normal, tensiune arteriala normala Semne urinare: semen vezicale: arsuri, polakiurie, tenesme, urina tulbure sau sanghinolenta hematuria macro sau microscopica dureroasa, provocata, totala, percedata de sindr dureros durata durerii e variabila, disparand spontan sau sun tratam, reapare dupa un interval variabil

73.COMPLICATIILE LITIAZEI RENO-URETERALE Mecanice obstructive: hidronefroza calculoasa prin obstr calculoasa a ureter anuria calculoasa prin obstr acuta pe rinichi uni functional Complicatii infectioase caile urinare pielonefrita acuta parenchim renal pionefrita si pionefroza tesuturi perirenale abcese, flegmon perinefritic IRC = distructia progresiva a rinichilor prin obstr si / sau infectie => hemodializa sau transplant renal

74. TRATAMENTUL MEDICAL AL LITIAZEEI Complexul de msuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei anatomoclinice a bolii: A. Tratament conservator (medical). B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat): 1. neinvaziv - litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L); 2. intervenional minim invaziv - chirurgie endoscopic N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R. 3. chirurgie clasic, deschis. C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - are drept scop prevenirea formrii de noi calculi sau mpiedicarea creterii n dimensiuni a celor vechi. Acest tratament n principal profilactic trebuie s fie eficace i continuu, de unde necesitatea de a explica pacienilor c prevenirea formrii calculilor va necesita tratament ntreaga via. Medical -COLICA RENOURETERAL - cura de sete - antialgice , antispastice - AINS -COLICA RENAL FEBRILA - antibiotice , dezinfectante urinare -PROFILAXIA RECIDIVEI - cura de diureza - modificarea PH - ului urinar - solubilizante reducere aport lichidian calmare durere antiinflam nestero = diclofenac, antispastice = papaverina, lizadon, antialgice = algo, fortral, baralgin neurolepticele intensifica act analgezica, sunt antivomitive si reduc spasmul musc netede= clordeiazin / clerdeiazin infiltr cu novocaina 1% a spahnicului, pediculului renal, a cord spermatic, foarte eficienta e infiltr intradermica cu novocaina pe traiectul nn abdominogenitali in cazuri extreme adm opiacee = mialgin, dar intotdeauna associate cu antispastice = atropine, opiaceele suprima durerea dar mentin si intensifica spasmul musc netede Anuria calculoasa = urg chir urologica, tratam = inlat obstacol si restab diureza cateterism ureteral, nefrostomie percutanata, +/- hemodializa apoi rezolvare factor obstructive pielolitotomie, ureterolitotomie Tratam complic infectioase: Pielonefrita ac Ab tintit, IRA = dializa Inlaturare factor obstr (calcul) e obligatory Pielonefrita cr AB de lunga durata, inlat fact obstr si tratam IRC

Pionefroza AB masiva, nefrostomia percutana -> nefrectomia Perinefrita supurata AB, drenajul lojei renale -> nefrectomie in functie de starea rinichiului Masuri generale la toti litiazicii: cura de diureza 1,5-2,5l/zi repartizata uniform pe zi si nopate va evita precipitarea cristalelor prin diluarea urinilor Se trateaza infectia urinara cu corectare de Ph, regim igienodietetic si tratament medicamentos Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia) are la baz dou principii: -reducerea suprasaturaii urinare -creterea activitii inhibitorii prin mrirea cantitii i potentei inhibitorilor sau prin scderea concentraiei sau potentei promotorilor litogenezei. se realizeaz prin: Tratament nespecific- cura de diurez - regimul alimentar - combaterea infeciei urinare Tratament specific Litiaza calcic beneficiaz n principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbia tubular a calciului, sczndu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbie intestinal crescut (60% din litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictiv n calciu (proteine animale, glucide rafinate) i administrarea de celulozo-fosfai (rin schimbtoare de ioni) i ortofosfai. Hipercalciuria renal (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) i ortofosfai, iar hipercalciuria rezorbtiv (5% din litiaza calcic) tratamentul bolii de baz (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizri prelungite, sarcoidoza). Hipercalciuria prin acidoz tubular renal va fi tratat prin administrarea preparatelor pe baz de sodiu, potasiu i bicarbonat, fiind necesar zilnic 90-150 mEq de baze administrai ca sodiu-citrat sau bicarbonat (Urocit - K, Bicitra. Poiycitra). Att bicarbonaii, ct i citraii de sodiu sau potasiu sunt eficieni n creterea concentraiei urinare de citrai. dar avantajul citrailor const n producerea unui efect de durat i intensitate prelungite comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos prin scderea pe o perioad ndelungat a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic major al terapiei alcaline este datorat excreiei crescute de citfat i mai puin scderii calciuriei. Adugarea ortofosfailor neutri poate fi necesar pentru a aduce ), 5-2g de fosfor elemental. Litiaza oxalic primar i hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) i pirofosfai, diet restrictiv n oxalai (ciocolat, ceai, cola, cafea). Litiaza struvitic beneficiaz de chimio i antibioterapie intit, prelungit a infeciei urinare, corecia chirurgical a anomaliilor anatomice ale cii urinare ce o ntrein i acidifiere urinar, administrarea de inhibitori de ureaz (acid acetohidroxamic, hidroxiuree). Litiaza uric necesit restricia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare

urinar (pH 6,2-6,8) prin administrarea oral de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu, Uralyt U. n hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol- 300 mg/zi). Litiaza cistinic presupune restricia dietetic a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinar (pH 7,5) i administrarea de chelatori de cistin: D-penicilamina (Cuprenil) 250-500 mg de 4 ori pe zi sau alfa-mercaptopropionilglicina. . Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Captopril) conin o grupare sulfhidril care permite formarea complexelor Captopril-cistein cu o solubilitate de circa 200 de ori mai mare dect a cistinei. Dezavantajul utilizrii Captoprilului const n faptul c doza util poate determina hipertensiune ortostatic.

75. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LITIAZEI URINARE Litiaza caliceala calculi rau tolerate, infectati, asociati cu litiaza pielica pielolitotomie cu o pensa speciala nefrocalicotomie nefrectomie polara in cazul calicelui dilatat sau litiaza caliceala recidivate Litiaza pielica pielolitotomie clasica sau intrasinusala Litiaza coraliforma : pielocaliconefrotomie pielonefrolitotomie nefrolitotomie unica sau multipla nefrolitotomie bivalve sau anatrofica longit in caz de rinichi nefunctional nefrectomia Litiaza renala bilat rinichiul mai bun se opereaza primul Litiaza pielocaliceala si ureterala sup NLP Litotritia extracorporeala ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA Indicaiile: calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm; calculi ureterali lombari i pelvini Minim invaziv NLP NEFROSCOPUL Indicatii: calculilor mari, cu diametru > 3 cm; calculilor coraliformi; calculilor cistinici calculilor asociind stenoza jonciunii pieloureterale eecul Eswl PIELO - NEFROLITOTOMIA Indicaii: litiaza coraliform dispus preponderent n calice (peste 50% din masa litiazic), cu sistem cavitar ngust, dendritic; litiaza renal pe rinichi n ectopie pelvin sau ncruciat litiaza renal cu rinichi compromis morfo-funcional (indicaie de

nefrectomie). TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE Tratamentul urologic. Extracia endoscopic oarb - cu sond Dormia sau Zeiss, se efectueaz pentru calculii mici, neobstructivi, pe ureterul terminal. Extracia endoscopic la vedere cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct (sonda extractoare), fie prin litotriia endoscopic ultrasonic, balistic sau laser. n cazul calculului lombar superior extracia se poate efectua prin ureteroscopia descendent n cadrul nefrostomiei percutanate. Litotriia extracorporeal este indicat n cazul calculilor de dimensiuni mici i medii. Tratamentul chirurgical : - calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracia endoscopic este periculoas; - calculii mai puin voluminoi, dar inaccesibili prin poziie endoscopic oarb sau cu semne de intoleran clinic sau de suferin renal ureterolitotomie lombar, lomboiliac, iliac, ilio-inghinal sau median subperitoneal sau median intraperitoneal. 76. LITIAZA VEZICALA - secundar unui obstacol subvezical = adenom de prostat, cancer de prostat, stricturi uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogen. - mai frecvente : litiaza de struvit (staz + infecie) i de acid uric (staz). Simptomatologia polakiurie, hematurie provocat de efort, dureri hipogastrice; uneori prin inclavare n col => miciunea ntrerupt. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic i ecografic. Tratament - Litotriia endoscopic pentru calculii mici sau medii; - Cistolitotomia pentru calculii voluminoi. - Deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschis, uretrotomie,etc. 77. TUMORA DE PARENCHIM RENAL GRAWITZ DIAGNOSTIC CLINIC TUMORILE MALIGNE ALE ADULTULUI - 90% din toate tumorile renale; - 97% din tumorile rinichiului adult sunt tumori Grawitz = adenocarcinom, hipernefrom, cancerul cu celule clare, nefroepiteliom, - se dezvolt din epiteliul tubilor renali. Etiopatogenie i epidemiologie -incidena la albi este mai mare comparativ cu negrii -dup 50 de ani - sexul masculin -nu au fost evideniai factori favorizani specifici. Anatomie patologic Microscopic - celule epiteliale cu citoplasm clar Macroscopic - 3 forme: Forma nodular, Forma infiltrativ sau diseminat, Forma ulcerativ

Cile de propagare -Local. -Invadarea venoas - cea mai frecvent, -Invadarea pe cale limfatic - ganglionii hilului renal, periaortocavi , supradiafragmatici pn n regiunea supraclavicular stng (Troisier). -Calea canalicular - invadarea calicelor i bazinetului, propagarea de-a lungul ureterului este rar. Metastazarea visceral se face pe cale venoas i limfatic metastazele sunt frecvente (80%) i independente de mrimea tumorii i stadiul evolutiv plmnul, ovarele, creierul, glandele suprarenale, rinichiul controlateral, pielea i, mai rar tiroida, faringele, vaginul, penisul i orbita (semnul Hutchinson: exoftalmie + tumor retroorbitar).metastazele respect structura primar a tumorii, sunt solitare, evolueaz lent i pot fi extirpate chirurgical. Simptomatologie i forme clinice - triada clasic: hematurie, durere, tumor renal. - sindromul paraneoplazic 1.Forma clasic urologic. - triada clasic 2/3 din bolnavi Hematuria - alarmeaz bolnavul - cnd este invadat sistemul pielo-caliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul renal. -caracteristici : este total, spontan, capricioas, nedureroas, variabil ca intensitate i durat, uneori episod unic. - tratamentul simptomatic este contraindicat pn la stabilirea cauzei. Durerea lombar - jen lombar, apare tardiv cnd invazia este evident. - caracter de colic - sngerrile mari, cu cheaguri obstructive ! hematuria precede colica. Tumora palpabil n flanc - tumorile de pol superior se palpeaz cnd sunt mari, cele de pol inferior sunt palpabile precoce. - tumora palpabil = stadiu avansat al bolii. - contur net n afar i n jos i este greu delimitabil medial i n sus, suprafaa este neted sau neregulat, consistena este remitent sau inegal cu zone dure i moi, iar manevra este dureroas, mobilitatea tumorii la palpare i n inspir este important pentru aprecierea gradului de extensie. Varicocelul simptomatic - prin compresiunea tumoral sau tromboza venei renale sau a venei cave inferioare. pe stnga = recent, nu dispare n clinostatism pe dreapta (patognomonic). 2. Formele cu debut prin semne metastatice au o frecven de 7,5%. Metastazele pot fi: - pulmonare, manifestate prin hemoptizie; - osoase - fracturi patologice, n special ale oaselor lungi: femur, clavicul, humerus; - la nivelul corpilor cavernoi - priapism; - cerebrale, medulare, etc. - n rinichiul opus. 3. Formele cu manifestri non-urologice - 22% din cazuri

- manifestri: toxice, endocrine, accidente embolice i descoperiri ntmpltoare. Manifestri toxice: -febra persistent, nu cedeaz la antipiretice i poate dispare dup nefrectomie, cauzat de toxine tumorale, confer gravitate prognosticului i este ntlnit ca unic simptom n 2% din cazuri. -tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, constipaie sau diaree, inapeten. -hepatosplenomegalia - toxina circulant (dispare dup nefrectomie). -tulburri neuro-musculare: astenie, fatigabilitate, cefalee persistent. Tulburri endocrine: -hipertensiunea arterial (10% din cazuri) - substan vasopresoare de tipul reninei secretat prin incitarea tumoral a rinichiului, sau datorit fistulelor arterio-venoase din tumor. -poliglobulia (2%) este determinat de secreia de eritropoietin prin stimulare tumoral. hipercalcemia - prin pseudo-hiperparatiroidism. Accidente embolice: - invadarea rapid i frecvent a venei renale i cave inferioare embolii mai mici sau mai mari, mortale. Descoperirea ntmpltoare. -formele silenioase sau latente - descoperite ntmpltor cu ocazia investigaiilor efectuate pentru alte afeciuni: hipertensiune arterial, albuminurie, obstrucii ale aparatului urinar, litiaza urinar. tumori renale mascate de litiaza obstructiv -rar rolul ecografiei , tomografiei computerizat , rezonanei magnetice nucleare Diagnostic clinic 1. Anamneza 2. Examenul clinic: hematurie, durere lombar, tumora lombar, varicocelul aprut recent i cretere rapid.

78. TUMORA DE PARENCHIM RENAL GRAWITZ DG PARACLINIC 1.Ecografia renal - difereniaz tumorile solide de cele lichide; masa tumoral o zon transonic = posibil necroz intratumoral. trombii venoi reno-cavali. 2.Radiografia renal simpl - modificrile de mrime i contur ale rinichiului, metastaze n oasele bazinului, femur, coloana vertebral. radiografia pulmonar poate depista metastaze pulmonare.3.Urografia. - mut urografic : tumor voluminoas cu invadarea venei renale, obstrucie ureteral prin cheaguri . Modificri urografice n tumori renale: - modificri renale: rinichi mare, cobort, deviat, boselat. - modificri caliceale: calice alungite, turtite, subiate, neregulate, amputate, rigide, lacunare, deplasate, dezorientate. - modificri de bazinet i ureter: bazinet lacunar sau comprimat parial sau total, ureterul poate fi deformat n baionet sau deplasat medial (n tumora de pol inferior). ! dezvoltarea periferic, pediculat pe suprafaa rinichiului, nu determin uneori modificri urografice.4.Arteriografia renal -n timpul arterial => hipervascularizaia zonei afectate, cu vase tumorale i peritumorale deplasate, sinuoase i alungite de calibru neregulat i dispoziie haotic; anevrisme arterio-venoase care

determin o ntoarcere venoas precoce.-n timpul nefrografic aria neoplazic apare ca o plaj mai dens, neomogen, cu limite destul de precise, dar neregulate. 5.Uretero-pielografia retrograd (UPR) - n rinichiul mut urografic 6.Explorrile flebografice - cavografia global sau selectiv prin cateterism Seldinger; - flebografia venei spermatice stngi pentru cancerul renal stng. Apar patru aspecte de flebografii: 1. venele tumorale sinuoase i anarhice; 2. amputaia vascular n zona invadat; 3. dezvoltarea unei circulaii venoase peritumorale; 4. tardiv: invadarea venei renale sau a venei cave, tradus prin lacuna heterogen. 7.Venografia sau arteriografia renal farmacodinamic - administrarea de substane venoconstrictive nu are efect asupra vaselor de neoformaie, astfel c n tumorile benigne se reduce opacifierea, pe cnd n tumorile maligne vizualizarea lor persist (testul Adams la angiotensin). 8.Scintigrafia renal are valoare diagnostic pentru tumor (chist sau neoplazie), dar nu i asupra etiologiei. -cancerul renal realizeaz o imagine lacunar, aspect ce nu se poate diferenia de chistul renal. 9.Tomografia computerizat - difereniaz tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea cu mai mult exactitate a densitii esuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm i trombul venos. pentru precizarea diagnosticului i stadializarea preoperatorie, supravegherea postoperatorie i depistarea recidivelor n loja renal restant dup nefrectomie Diagnostic diferenial Se face cu afeciunile care determin durere i/sau hematurie: hidronefroza, rinichi polichistic, chistul renal, tuberculoza renal hipertrofic, pielonefrita xantogranulomatoas.

79. TUMORA DE PARENCHIM RENAL GRAWITZ TRATAMENT Tratament 1.Tratamentul chirurgical 2.Tratament complementar Tratamentul chirurgical nefrectomia total lrgit. nefrectomie parial excizie tumoral Calea de abord este adaptat stadiului i localizrii tumorii: n tumorile de pol inferior se practic nefrectomie prin incizie pararectal prelungit subcostal de partea respectiv, iar n tumorile voluminoase de pol renal superior se practic toraco-freno-laparotomia. - se practic ligatura primitiv a pedicolului renal, pentru a prentmpina diseminarea n timpul operaiei; - se ndeprteaz n bloc rinichiul tumoral, grsimea perirenal, invadrile regionale accesibile (diafragm, peritoneu, suprarenala, splina, coada pancreasului, colon), adenopatiile peripediculare, trombul venei cave.

Cu scop paleativ de a reduce hematuria, n cazul hematuriilor abundente date de tumori inoperabile embolizarea arterei renale respective . Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt: -absena sau starea funcional precar a rinichiului controlateral (chirurgia extracorporeal a rinichiului cu autotransplantarea sa ulterioar = bench surgery, permite rezolvarea cancerului renal i pe rinichi unic.) -prezena metastazelor multiple; -starea general alterat i vrsta naintat (contraindicaii relative). Tratament comlementar. Cancerul renal este rezistent la chimioterapie Imunoterapia Interferon Alfa, IL2, Trovax Inhibitori ai angiogenezei SUNITINIB (in studii)

80. TUMORA DE UROTELIU INAL DIAGNOSTIC Etiopatogenie -reprezint 7,5% din tumorile aparatului urinar -de dou ori mai frecvente la brbai dect la femei; -2/3 din cazuri apar dup vrsta de 50 ani - scdere a vrstei la care apar tumorile uroteliale;- excepionale la copil i extrem de rare bilateral. - rolul carcinogenetic al unor substane chimice - aminele aromatice folosite la fabricarea coloranilor, denumite i aminotumori; - nitraii; - hipervitaminoza B6; imunitatea redus; - fumatul, etc. Anatomie patologic Tumorile uroteliale sunt primitive i secundare. Tumorile primitive Macroscopic se prezint sub 3 forme: 1.pediculate (papilom unic sau multiplu); 2.sesile, cu baz de implantare mai larg. ambele au dezvoltare strict din epiteliu, cu baz simpl de implantare, moale, i dezvoltare exofitic, plutesc n lumenul cilor excretorii sau produc clapet. 3.tumori infiltrative - ulcerate i burjonate, cu baz larg de implantare, cartonat, cu tendina de invadare n profunzime. Microscopic au dou forme: -tumori papilare cu celule tranziionale: -tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal); -atipice (caracter de malignitate prin straturi multiple celulare, cu zone celulare atipice i mai ales prin monstruoziti nucleare, mitoze atipice, prelungite n profunzime, depind membrana bazal.-tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornoi, ( cancerul epidermoid, epiteliomul pavimentos spinocelular i de adenocarcinom.) Evoluie anatomic. - extinderea n nlime i n profunzime i lrgime, invadnd peretele cii excretorii, apoi esuturile i organele nvecinate. Caracteristicile evolutive:

- grefele uretero-vezicale - n sensul curentului urinar, sunt unice sau multiple, succesive sau simultane; n vezic se localizeaz la nivelul meatului ureteral -recidivele locale - sunt frecvente metastazele osoase sau viscerale, cu prognostic sumbru. Tumorile secundare pot fi: - tumori secundare caliceale i bazinetale prin invadarea unui carcinom Grawitz sau tumori Wilms; - tumori secundare ale ureterului prin invadarea unei tumori maligne a organelor nvecinate: colon, organe genitale, etc. sau prin metastazare de la distan. Obstrucia ureteral produs de tumorile maligne primare sau secundare => uretero-hidronefroza , pionefroz, anurie - rinichiului unic Tablou clinic 1.Hematuria total - prezent n 90% din cazuri. -hematurie n desfurare sau hematurie anamnestic -caracteristicile hematuriei tumorale -poate fi nsoit de colici obstrucia ureteral tumoral sau cheaguri -este mai mare la carcinoamele papilare fa de cele infiltrative => diagnostic tardiv. 2.Durerea - caracter colicativ sau de jen lombar. 3.Infecia urinar - secundar stazei =>pielonefrita , pionefroza. Examenul fizic-semne puine i tardive: a. Tumora de flanc se descoper mai rar din urmtoarele cauze: - masa tumoral crete endocavitar mult timp i nu mrete rinichiul; - prinderea atmosferei perirenale este mai tardiv; prinderea rapid a peretelui subire pielo-ureteral dirijeaz de la nceput extensia tumoral spre pediculul renal i ganglionii peri-pediculari i aortocavi. b. Rinichiul devine palpabil = hidronefroz ( obstrucia jonciunii pielo-ureterale sau a ureterului.) Diagnostic 1. Simptomatologia 2. Examenul obiectiv 3. Examinrile paraclinice n perioada hematuric se practic: a. Urografia de urgen - sediul obstacolului tumoral i rsunetul asupra aparatului urinar stenoza care antreneaz dilataia conductului suprajacentlacun n substana de contrast (semnul Bergmann) diagnosticul diferenial cu litiaza radiotransparent ( mantel simptomul) b. Cistoscopia de urgen prin care se scurge snge - orificiul ureteral prin care prolabeaz tumora din ureter tumor vezical care sngereaz n perioada dintre hematurii se efectueaz: a.Citologia urinar - este pozitiv n peste 43% din cazuri. -negativitatea nu exclude diagnosticul se efectueaz cateterism ureteral cu sonda

ureteral tip brush . b. Radiografia renal simpl poate evidenia un calcul radioopac, prezena acestuia nu exclude existena unei tumori. c. Urografia este investigaia primordial, evideniind elemente caracteristice. d. Uretero-pielografia retrograd (UPR) - urogafia nu aduce elemente de certitudine sau n cazul rinichiului mut. semnul sngerrii provocate de traumatizarea cu sonda a tumorii semnul sngerrii ntrerupte - dup depirea tumorii urina este limpede. e. Pielo-ureterografia descendent (PUD) prin puncia percutanat a bazinetului f. Ureteroscopia - vizualizarea tumorii + biopsia intit. - rezecia endoscopic. g. Ecografia i tomodensimetria - elemente de diagnostic Diagnostic diferenial - imagine lacunar n cile excretorii: -cancerul renal cu invadare pielo-caliceal; -stenozele ureterale netumorale (sunt puin sngernde); -ureterita chistic se poate confunda cu papilomatoza multipl, dar se difereniaz prin lipsa hematuriei, prezena infeciei i bilateralitatea leziunilor; - litiaza urinar.

81. TUMORA DE UROTELIU INALT TRATAMENT Tratament 1.Chirurgical - nefroureterectomia total = extirparea rinichiului, ureterului i a unui coleret vezical perimeatic . rezecia tumorii , ureterectomie segmentar 2. Radioterapia dup nefro-ureterectomie, n prezena metastazelor ganglionare sau recidivelor inoperabile (5000 R). 3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicin. Prognosticul - depinde de stadiul ( TNM ) i gradul de malignitate a tumorii (G) - n general este sever 82. TUMORA VEZICALA: DIAGNOSTIC CLINIC -frecven -1,5-2% din totalul tumorilor (pe poziia a doua dup cancerul de prostat) -de 4 ori mai frecvente la brbat dect la femeie -dup vrsta de 50 de ani. -sunt benigne i maligne, primitive i secundare. -95% sunt de origine epitelial i 5% mezenchimal. -tumorile secundare (1%) sunt date fie de infiltraia vezicii de la tumorile vecine (uter, anexe, prostat, colon), sau metastazare de la distan (stomac, piele, plmn, glanda mamar). Etiopatogenia -rolul anilinei orto-fenolul.- produce cancerul vezical cu o frecven de 30 de ori mai

mare dect alte substane chimice. -fumatul este incriminat n cancerogenez prin metabolii triptofanici. -iritaiile cronice ale mucoasei vezicale n procesele inflamatorii, leucoplazia, malacoplazia Anatomie patologic - 75% din cazuri n zona trigonal, n 10% pe domul vezical i n 15% pe pereii vezicii. Macroscopic : pediculate, sesile i infiltrative. 1.Tumorile pediculate - unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotnd n mediul vezical; au implantare parietal printr-un pedicol subire i sunt nconjurate de mucoasa vezical normal. - maladia viloas vezical. 2.Tumorile sesile - dezvoltare exofitic, mrimi diferite, baz larg de implantare. 3.Tumorile infiltrative - tumori vegetante sau infiltrativ-ulcerative, larg implantate n peretele vezical, mucoasa din jurul tumorii fiind edemaiat i aglutinat spre baza tumorii. Microscopic - carcinoame tranziionale. - form mai rar de tumor epitelial este carcinomul epidermoid (cu malignitate mare). - tumorile mezenchimale (neepiteliale) sunt rare benigne : fibrom, miom, osteom, maligne : sarcom, reticuloendoteliom i limfosarcom. Evoluia anatomic a tumorilor vezicale se realizeaz local, regional i la distan. Local: se realizeaz n suprafa, cuprinznd zone tot mai mari din vezic, ureterele sau colul vezical, sau n profunzime, infiltrnd peretele vezical. Regional: cuprinde prin contiguitate sau pe cale limfatic organele vecine: prostat, rect, vagin, etc. La distan apar metastaze n plmni, schelet, ficat. Clasificarea tumorilor Tumorile vezicale se clasific dup sistemul TNM : T = tumor T x ; T0; T 1; T 2; T 3; T 4 N = ganglioni N x; N 0; N 1; N 2; N 3; M = metastaze Mx; M 0; M 1 G = grad de diferentiere G1: G2; G3 Elementul T - clinic prin palpare bimanual , cistoscopic, urografic Ganglionii N - ecografic, prin limfografie, prin tomografie computerizat, RMN i chirurgical (limfadenectomie de stadializare). Metastazele M - radiografii, scintigrafii, ecografie, tomografie computerizat i RMN. Simptomatologia. 1.Hematuria - semn frecvent (60-80%) , alarmeaz bolnavul, trebuie investigat, -tumorile pediculate infiltrative -microscopic sau macroscopic ; total , terminal -caracterele hemoragiei terminale, este capricioas, variabil, spontan, izolat. 2.Piuria - mai frecvent n tumorile infiltrative. -infecia asociat 3.Polakiuria - n formele infiltrative prin reducerea capacitii vezicale 4.Disuria - n formele ce infiltreaz colul vezical, tumorile pediculate ce plonjeaz n colul vezical

5.Durerea pelvin - absent n stadiile incipiente, prezent n stadiile avansate. 6.Durerea lombar - obstrucia ureteral terminal producnd staz i dilataia sistemului excretor; UHN uni- sau bilateral. 7.Cistita tumoral - n stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuraia tumorii, reducerea capacitii vezicale i infiltraie neoplazic perivezical. - polakiurie, piurie, dureri la miciune, semne de impregnare neoplazic. Diagnostic pozitiv i de stadiere Examenul obiectiv local: inspecia, palparea hipogastrului, palparea bimanual sub anestezie (rectal sau vaginal), examenul lombelor. - prezena semnelor fizice relev un stadiu avansat al bolii. - tumorile papilare nu se palpeaz. 83. TUMORA VEZICALA DIAGNOSTIC PARACLINIC Investigaiile de laborator - probele hematologice, probele funcionale renale , citologia urinar (pentru celulele maligne). Examinrile paraclinice. 1.Ecografia - diagnostic pozitiv i nu de stadializare rsunetul asupra aparatului urinar superior. 2.Urografia cu clieu cistografic - imagine lacunar, rigiditate parietal -uretero-hidronefroza uni- sau bilateral, rinichiul mut urografic 3.Policistografia (Temeliescu) -evideniaz rigiditate parietal prin lipsa de expansiune normal a zonei afectate de procesul infiltrativ tumoral. 4.Tomografia computerizat -stadiere 5.Cistoscopia - diagnosticul tumorilor vezicale. - prezena tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile ureterale sau colul vezical, rezecia bioptic permite stadializarea i precizarea gradului de difereniere a tumorii. PDD acid alfa aminolevulinic

84.TUMORA VEZICALA TRATAMENT Tratament - chirurgical: electrorezecia transvezical, cistectomia parial sau total; - endoscopic: rezecia endoscopic; - medical: hormonoterapie, imunoterapie, citostatice. - radioterapie. Tratamenul medical -Citostaticele -Instilaii endovezicale - Thiotepa (Girostan), Mitomicin C, Adriamicin, Farmarubicin. -numai n tumorile superficiale -dup rezecia transvezical sau endoscopic a tumorii

-prevenirea recidivelor, n cele profunde fiind ineficiente. Administrarea n perfuzie - Cispatin, Methotrexat, Adriamicin. - medicaie adjuvant tratamentului chirurgical; scop paleativ Imunoterapia local - Nespecific - BCG, Interferon, interleukina 2. - Specific - cu anticorpi monoclonali. Radioterapia - cobaltoterapia i betatronul (cu eficien mai mare n tumorile neinfiltrante). Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecie al tumorilor vezicale. Calea de abord: -Endo vezical. TUR V, laser se indic tot n tumorile superficiale fotochimioterapia Chirurgia deschis - stadiile avansate. -electrorezecia i electrocoagularea transvezical a tumorilor, -cistectomia parial , cistectomia radical + derivaia urinar: ureterostomia cutanat direct ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea uretero-colic; neovezica de substituie Metodele paleative : rntgenterapia, citostaticele, electrorezecia cu scop hemostatic sau de mrire a capacitii vezicale, derivaiile urinare (nefrostomia percutanat ). Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la: - ligatura arterelor hipogastrice; - folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezical; - formolizarea vezicii urinare. Prognosticul - dependent de stadiul tumorile vezicale, de gradul de malignitate depistarea ct mai incipient necesitatea investigaiilor la orice hematurie .

85/86 HBP/ADENOM DE PROSTATA DIAGNOSTIC CLINIC -cea mai frecvent tumor benign a brbatului - apare dup 50 ani -adenomul de prostat = adenom periuretral = hipertrofia benign a prostatei (HBP) -se dezvoltat din glandele periuretrale situate sub mucoas, supramontanal, prespermatic i intrasfincterian -prostata cranial rspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostat; -prostata caudal sub dependen hormonal androgenic, se atrofiaz sub estrogenoterapie => cancerul de prostat. Anatomie patologic Macroscopic - trunchi de con cu baza spre vezic i vrful n jos, strbtut de uretr. - doi lobi laterali egali +/- al treilea lob (lobul median). - capsul fibroas sau fibromuscular, - greutatea variabil - de la 40-50 g peste 300 g. (prostata normal are dimensiunile 3/3/3 cm i greutatea de 20-30 g Microscopic adenom, miom, fibrom, sau combinaia adenomioleiofibrom.

Etiologie - teoria hormonal i teoria stromal - dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno-estrogenic al climacteriului masculin. Fiziopatologie -creterea n dimensiuni a adenomului - modificarea colului i poziia trigonului i orificiilor ureterale, antrennd tulburri ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale i la nivelul colului vezical ( disectazia de col vezical) obstrucia cervico-prostatic hipertrofia detrusorului (faza compensat) dilatarea peretelui i subierea lui (faza decompensat)= retenia cronic incomplet de urin (reziduul vezical) creterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologic a vezicii urinare) reteniei cronice incomplete de urin, cu distensie vezical. complicaiilor evolutive - diverticuli vezicali, reflux vezico-ureteral, infecii, litiaz vezical, retenia cronic complet de urin modificri ale aparatului urinar superior = uretero-hidronefroz + atrofia parenchimului renal => insuficiena renal cronic modificrile morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostat sunt: 1. Uretra supramontanal se alungete, se ncurbeaz i se turtete transversal (uretr n form de iatagan) 2. Colul vezical - fant sagital cnd sunt doi lobi laterali, i n Y n prezena lobului median. 3. Trigonul vezical este ridicat - fosa retrotrigonal. 4. Vezica - celule i coloane , pseudo-diverticuli 5. Ureterele terminale : - comprimarea ureterelor terminale-intramurale prin hipertrofia detrusorului (iniial); - eliminarea ureteral dificil din cauza hiperpresiunii endovezicale; - insuficiena meatelor ureterale, care devin beante i cu apariia refluxului; - uretere n crlig de undi (ridicarea trigonului determin ascensiunea segmentului terminal al ureterelor, care se anguleaz la locul ncrucirii cu canalele deferente). Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei ) Obiective prezenta HBP drept cauza a prostatismului -excluderea ADK-P -gradul obstruciei -mrimea RV postmicional -gradul de afectare a aparatului urinar superior -volumul prostatei decizia terapeutic Anamneza IPSS ( 7 5 = 35 ) 0 7 prostatism incipient - 7 18 - prostatism moderat - > 18 - prostatism sever - indice de calitatea vieii ( L ) : 1 - 6 2. Examen obiectiv 3. Investigaii de laborator 4. Explorri paraclinice

Examenul clinic - examinarea actului micional + aspectului macroscopic al urinii - palparea hipogastrului globului vezical. - tueul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , mrimea, forma, consistena, sensibilitatea prostatei Simptomatologie 1. Faza de debut. - polakiurie nocturn n a doua jumtate a nopii, disurie moderat, diminuarea jetului urinar = LUTS 2. Faza de retenie cronic incomplet de urin, fr distensie rezidul vezical nu depete capacitatea fizologic a vezicii (300 ml.) palparea bimanual, ecografia , urografia, sondajul vezical. se adaug polakiuria diurn semnele clinice ale intoxicaiei uremice: astenie, inapeten, cefalee, ameeli - crete ureea , creatinina seric 3. n faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie reziduul vezical depete 300 ml. -polakiuria i disuria se accentueaz noaptea i ziua -fals incontinen, -inspecia , palparea hipogastrului si palparea bimanual - globul vezical -paloare tegumentar, sete, inapeten, apatie, somnolen, greuri, limb uscat. -ureea seric crete peste 1 g/1000 ml.

87. HBP DG PARACLINIC Examenul paraclinic 1.Ecografia : suprapubian, transrectal i transuretral. -diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2) -diagnosticul complicaiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici, diverticulii vezicali 2. RRVS+UIV - litiaza radioopac -amprent prostatic = imagine lacunar intravezical, la baza vezicii urinare, regulat, uneori bilobat, - vezica de lupt , litiaz vezical, diverticuli vezicali. - deformarea n crlig de undi a ureterelor terminale - modificrile morfo-funcionale secundare ale aparatului urinar superior ( ntrzierea secreiei i dilataia pielo-caliceal) 3.Cisto-ureterografia micional - uretr n iatagan, clieul postmicional - rezidu vezical. 4.Uretrografia retrograd i uretrocistoscopia Investigaii de laborator - probele funcionale renale: uree, creatinin, ionograma seric, clearance-uri; - examen de urin, densitate, sediment; - urocultur;

PSA probe de evaluare a statusului biologic Explorri urodinamice Cistomanometria - studii presiune - flux - aparatura special Uroflowmetria ( Q max, Q mediu ) miciograma normal: timp micional 40-50 secunde; flux urinar maxim > 15 ml/s ; flux urinar mediu 12 ml/s.,curba specific a adenomului Diagnostic diferenial a. Prostat mrit de volum: - cancerul de prostat - abcesul cronic al prostatei - prostatit cronic forma hipertrofic ; - prostatoza b. Prostat de volum normal - strictur uretral; - scleroz de col vezical; - vezica neurogen; - lob median prostatic. c. Prezena unuia sau mai multor noduli prostatici: -cancerul de prostat, -tuberculoza prostatic, -prostatita nodular , -litiaza prostatic , Evoluie - lent, progresiv complicaii

88. HBP TRATAMENT MEDICAL Tratament medical -alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, XATRAL ) -inhibitori de alfa 5 reductaza ( PROSCAR, AVODART ) -fitoterapia ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )

89. HBP TRATAMENT CHIRURGICAL Tratament chirurgical Indicatii HBP obstructiv Optiuni -adenomectomia transvezical, TUR-P, ITUP Tratamentul complicatiilor HBP, Complicaiile postoperatorii imediate: -hemoragia; -infecia , ocul toxico-septic; -complicaiile trombo-embolice -fistulele prostato-rectale postoperatorii -incontinena de urin postoperatorie

Tratamentul minim invaziv - ultrasunet - microunde - laser 90. CANCERUL PROSTATEI DIAGNOSTIC CLINIC - a patra leziune malign la brbai, dup cancerul pulmonar, de colon i de rect. - cea mai frecvent neoplazie a brbatului n decada a 7-a i a 8-a Etiologie -nu se cunosc cu certitudine cauzele -la baza afeciunii se afl un dezechilibru hormonal -creterea tumorii este evident la administrarea de androgeni, iar estrogenii determin scderea i represarea procesului proliferativ. Anatomie patologic - se dezvolt din prostata periferic. Macroscopic, tumora i metastazele se prezint ca mici focare de culoare alb-glbuie, cu aspect infiltrativ i consisten dur -3 forme: 1.nodular (ntlnit cel mai des), 2.infiltrativ difuz i 3.geodic. Extensia cancerului de prostat este local, regional i prin metastazare la distan. Stadializarea cancerului de prostat se face n sistemul TNM (T1,T2,T3,T4) Gradul de difereniere celular reprezint elementul de baz al clasificrii histologice UICC, dup care cancerele prostatice pot fi: G1 - bine difereniate; G2 - mediu difereniate; G3 - slab difereniate; G4 - anaplazice. Clasificarea cancerului de prostat : - adenocarcinoame; - carcinoame simple; - carcinoame keratinizate. sarcoamele prostatice - sunt rare -extensia local a cancerului prostatic se face centrifug, invadnd progresiv parenchimul prostatic, capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical i ureterele. -aponevroza Denonvillers = o barier n calea invadrii rectului, . -invadarea neoplazic extracapsular carcinomatoza prostato-pelvin ( mas tumoral dur, fix, aderent la pereii osoi ai bazinului.) -calea de metastazare este cea limfatic ganglionii obturatori, hipogastrici i iliaci, apoi aorto-lombari, mediastinali sau supraclaviculari. -metastazarea pe cale venoas se face prin legturi venoase directe - plexul Batson - n coloana vertebral, osul iliac, capul femural . -obstruarea vaselor limfatice i a venelor pelvine edeme ale organelor genitale externe i membrelor inferioare -metastazele osoase - osteocondensante.

-metastazarea hematogen - hepatice i pulmonare. Microscopic - adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici Tablou clinic -manifestrile clinice proteiforme -o lung perioad de laten clinic -sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stri de anemie -simptome i semne consecutive dezvoltrii locale a tumorii care determin obstacol cervico-prostatic Simptomele urinare, - disurie , polakiurie. -retenia acut de - rar -retenia incomplet de urin falsa incontinen de urin. Simptomele i semnele de extensie tumoral Hematuria - prin invadarea uretrei i/sau vezicii urinare inial sau terminal intensitatea mai mic dect n adenom Durerea - jen, neptur, senzaie de corp strin, arsuri sau durere franc localizat n perineu, n rect i iradiat n penis sau hipogastru. infiltraia neoplazic perineural i a capsulei durerea din metastazele osoase este intens, rebel, exacerbat de micri, i nu cedeaz la repaus, este rezistent la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocri discale. durerea lombar distensia vezical sau comprimarea ureteral cu uretero-hidronefroz secundar. Semne generale: astenie, slbire pn la caexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc Diagnostic: tuseu rectal care sugereaza dg de cancer de prostate nodul prostatic du runic, multiplu, de dimensiuni mici sau mijlocii poate cuprinde un lob prostatic in intregime prostate marita si indurate in totalitate duritatea si neregularitatea glandei cu limite si mobilitate inca pastrate fata de structurile vecine carcinomatoza prostato-pelvina masa tumorala dura care cuprinde tot pelvisul, aderenta la peretii ososi, imobila, neregulata, dureroasa la atingere sau total indolora globul vezical, rinichi mare, adenopatie inghinala, metastaze evidentiate clinic: penis, piele

91. CANCERUL PROSTATEI DIAGNOSTIC PARACLINIC Investigaii de laborator PSA - marker tumoral n msur s deceleze cancerul prostatic n stadiu precoce. Fosfataza acid prostatic Examenul radiologic -Radiografia pulmonar i osoas - metastazele. -Urografia - lacuna prostatic

-modificri vezicale -reziduul vezical -uretero-hidronefroza unilateral. Scintigrafia osoas identific prezena metastazelor osoase invizibile radiologic. Tomografia computerizat TNM Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen - metastazele ganglionare pelvine Diagnostic diferenial adenomul de prostat - hipertrofia glandei este regulat, consistena uniform, fermelastic, cu limite precise i mobilitatea glandei pstrat; prostatita cronic nodular - nodulul de prostat este proeminent pe gland, iar cel tumoral ncastrat n parenchimul prostatic prostatita granulomatoas - n care antecedentele infeciei de prostatit acut au un rol important; tuberculoza prostatic - prezena epididimitei, leziunilor renale concomitente i bK-ul n urin, etc; - litiaza prostatic - prezena crepitaiei sau semn al sacului de nuci i radiografia aduc elemente de diagnostic. 92. CANCER DE PROSTATA TRATAMENT Tratament obiectiv - suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezint organul int -estrogenoterapie, -antiandrogeni, -analogi LHRH -orhiectomie bilateral - Chimioterapie Tratamentul hormonal ANTIANDROGENII - blocheaz receptorii androgenici din prostat, - Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic - Flutamida, Bicalutamida(Casodex) ANALOGII LH-RH cupare hormonal la nivelul hipotalamo-hipofizar. Buserelin (Suprefact). ANTAGONISTI LH-RH - Abarelix, Degarelix ESTROGENII inhib androgenogeza testicular prin creterea fixrii testosteronului circulant de proteinele serice, stimularea metabolizrii hepatice a steroizilor -efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor const n inhibarea nespecific ACTH, LH, FSH -Estradurin - 40-80 mg la 2-4 sptmni interval. -Ethynil-estradiol - comprimate 50-100 mg -Clorotrianisen (TACE , Clanisen) - sub form de capsule de 12, 24 i 75 mg; -Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociaie de fosfat de estradiol i iperit (cu efect citostatic). ! efectele secundare Chimioterapia - n cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze.

- Taxotere, Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamid, Ftorafur, preparate cu compoziie mixt (estrogeni i citostatice) ca Stilbostat i Estracyt. Radioterapia in stadiile avansate -se asociaz cu estrogenoterapia i chimioterapia. Tratamentul chirurgical Prostatoveziculectomia total - este operaia radical - vindecarea bolnavilor n stadiul I i II. Operaii paleative: - orhiectomia bilateral . - operaii de dezobstrucie: TUR-P de deblocare Prognostic - este mai bun cu ct diagnosticul este mai precoce i tratamentul aplicat mai corect operaiile radicale vindecarea n proporie de 60-70 n stadiile II,III tratamentul paleativ asigir o durat medie a supravieuirii de 3-4 ani, iar n stadiul IV durata se reduce la jumtate. Depistarea precoce a ADK-P : -tueul rectal la pacienii peste 50 ani -ecografia prostatei -PSA

93.TUMORILE TESTICULARE CLASIFICARE -1% din totalul neoplaziilor masculine i aproximativ 4% din tumorile tractului urogenital. -97% din cazuri sunt unilaterale i n 3% bilaterale -5% pe testicol ectopic -35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice n momentul diagnosticului cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale i ale stromei, tumorile esuturilor limfoide i hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare Etiologie - incriminai: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testicular. Clasificare histologic A. TUMORILE GERMINALE -Seminomul -Carcinomul embrionar -Coriocarcinomul -Teratomul -Tumori mixte B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE I ALE STROMEI GONADICE -Tumorile cu celule Leydig -Tumorile cu celule Sertoli TUMORILE GERMINALE derivate din celulele germinale

sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ). TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE I ALE STROMEI GONADICE 1.Tumorile cu celule Leydig - cu malignitate mai mic. - secret testosteron i C-19 steroizi - frecven mare n perioada prepuberal - metastazeaz relativ precoce n ganglionii retroperitoneali - sunt radiorezistente 2.Tumorile cu celule Sertoli - sunt de obicei tumori benigne - secret estrogeni (ginecomastie) i testosteron

94. SEMINOMUL TESTICULAR Etiologie - incriminai: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testicular .Seminomul - 40% din totalul tumorilor germinale. Macroscopic - testiculul este global mrit de volum ; albugineea este ngroat i cu vasele dilatate i multiple, +/- reacie lichidian (hidrocel). Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentnd granulaii de cromatin i 1-2 nucleoli. - celule gigante ce conin gonadotrofin corionic. Extensie - limfatic (60%), local, hematogen (29%). Metastaze - ganglionii iliaci comuni , n ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari, supraclaviculari, n plmn, ficat, creier, glande suprarenale

95. CARCINOMUL EMBRIONAR Carcinomul embrionar - o tumor mic, de culoare alb-cenuie i cu extinse zone de necroz. -cea mai frecvent tumor testicular la copil (65%). -tumora este mare, boselat, de consisten ferm, nencapsulat, alb-glbuie, cu zone necrotico-hemoragice pe seciune.

96. TERATOMUL Teratomul - esuturi provenite din diferite foie germinale (endoderm, mezoderm i ectoderm). Macroscopic - o tumor neregulat, boselat, de obicei mrete conturul glandei, de consisten inegal, iar pe seciune este heterogen, multicolor, pestri, cu aspecte

diferite: chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase. Microscopic se disting: teratomul matur, imatur i cancerizat.

97. CORIOCARCINOMUL Coriocarcinomul - extrem de malign -ginecomastia -gonadotrofina corionic (HCG) i al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute. Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice. Calea preferat de metastazare este hematogen. 98. TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC -accident acut, grav, spontan necroza ischemic a parenchimului testicular Etiopatogenie - dezvoltarea deficitar a elementelor de fixare a testicolului i care determin o mobilitate exagerat a acestuia Tablou clinic la copil sau brbatul tnr, brusc, predominant dimineaa. -testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic i se asociaz cu fenomene vegetative (grea, vrsturi). -se poate palpa epididimul n poziie anterioar, ulterior testicolul i epididimul formeaz o mas cremoas nedureroas. -funiculul scrotal este tumefiat i dureros. Ulterior se formeaz un hidrocel acut, apoi apare subfebrilitate. -ridicarea testicolului determin exacerbarea durerii - semnul Prehn Diagnostic - responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile testiculare Tratament - chirurgical, de urgen detorsionarea funiculului i fixarea testicolului la bursa scrotal. n stadiile depite cu atrofia testiculului se practic orhiectomia.

99. HIDROCELUL -secreia lichidian a vaginalei determin apariia hidrocelului. poate fi congenital sau dobndit , uni- sau bilateral Hidrocelul congenital - obliterri incomplete a canalului peritoneo-vaginal lichid n cavitatea vaginal - comunicant ingino-funiculo-vaginal Hidrocelul dobndit 1.Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lung perioad de timp. - perturbare a procesului de secreie-absorbie al vaginalei testiculare. 2.Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale

testiculare i epididimare Simptomatologie - idiopatic - cnd este voluminos devine dureros -secundar - simptomele primare + semnele locale -tumoare ovoid, neted, regulat, voluminoas, fluctuent, n tensiune. -hemiscrotul respectiv este mrit de volum, are tegumentul normal, dar ntins i deplisat, mpinge penisul n prepu.-cnd crete n volum se ntinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apsnd cordonul funiculo-scrotal. Diagnostic -examenului local - nglobarea testicolului i epididimului n masa lichidian -ecografia scrotal. Diagnostic diferenial - hernia inghino-scrotal; - tumori deplasate n scrot; - inflamaii acute i cronice ale burselor i coninutului scrotal. Tratament -hidrocelul idiopatic se practic rezecia sau puncia evacuatorie a vaginalei. - hidrocelul secundar - se vor trata i afeciunile testiculare sau epididimare + operaii conservative sau radicale - orhiectomia (n caz de tumor).

100. VARICOCELUL -dilataia varicoas a venelor spermatice (a plexului pampiniform). Etiologie Varicocelul primitiv este localizat pe stnga - vrsarea n unghi drept n vena renal stng i de absena valvulelor venoase, - tulburri de spermatogenez. Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatic, renal stng sau vena cav inferioar tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale. dreapta, stnga sau bilateral. Tablou clinic -asimptomatic -senzaia de traciune n hemiscrotul respectiv la eforturi i n ortostatism prelungit. Examenul obiectiv n ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare se percepe o tumor posterioar vermicular - varicocelul primitiv - dispare la poziia de clinostatism - varicocelul simptomatic - persistena n clinostatism. Diagnostic varicocelului cu debut acut sau pe partea dreapt => investigaii clinice i paraclinice pentru a decela cauza obstructiv ( TR) Tratament - varicocelului primitiv pronunat se intervine chirurgical i se practic ligatura i

secionarea nalt a venei spermatice. -n cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumor renal etc.).

103. HIDRONEFROZA CONGENITALA PRIN DISTRUCTIA JONCTIUNII PIELO-URETERALE Hidronefroza congenital - jonciunea pielo-ureteral anomalie funcional, anomalie anatomic (stenoza, atrezie segmentar, fibroza, ncruciare vascular) -hidronefroza tonic -hidronefroza aton -evoluie lent dar progresiv hiperpresiune i dilatarea parenchimului renal. -se asociaz frecvent litiaza i infecia -5 grade Forme clinice. Forma latent (asimptomatic) se descoper ocazional. Forma manifest clinic durere vie (colica) sau surd (lombalgii, dureri pseudodigestive), hematurie (prin litiaz sau traumatism), infecie urinar (pielonefrita), rinichi mare (palpabil). Ecografia renal dilataia pielocaliceal, absena dilataiei ureterale i scderea indicelui parenchimatos. Urografia cu diurez, osmotic (urografie prin perfuzie cu Furosernid) i cliee tardive dilataie pielic i caliceal de diferite grade; ureterul se opacifiaz tardiv i este de aspect normal; rinichi mut UIV Ureteropielografia retrograd preoperatorie Scintigrafia renal permite aprecierea funciei renale. Tratament. formele uoare supraveghere clinic, ecografic i radiologic. Tratamentul chirurgical conservator - pieloplastia Nefrectomia este indicat n cazul rinichiului compromis funcional

104. REFLUXUL VEZICO-URETERAL Refluxul vezico-ureteral - urina trece retrograd din vezic n ureter spre rinichi, determinnd alterarea funciei renale incompetena mecanismelor antireflux. refluxul ,,pasiv" -de joas presiune , are loc in faza de umplere a vezicii refluxul ,,activ" -de nalt presiune - refluxul are loc n timpul miciunii. Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micional i postmicional -se clasific n 5 grade Tratamentul este chirurgical reimplantarea uretero-vezical antireflux sau nefrectomia dac rinichiul este distrus.

105. MEGAURETERUL OBSTRUCTIV Megaureterul aplazia esutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul ureterului intramural). megatip - megadolicoureter 3 varieti : megaureter cu reflux vezico-ureteral, megaureter obstructiv i megaureter neobstructiv. Manifestrile clinice :piurie, infecie urinar i alterarea funciei renale. Urografia - ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico-ureteral pe cistografia de umplere sau micional Complicatii : infecia, litiaza, distrugerea parenchimului renal. Tratamentul -medical i chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)

106. URETEROCELUL Ureterocelul dilataia chistic congenital a ureterului intramural submucos . ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal i ectopic : duplicitatea ureteral complet pentru ureterul ce dreneaz segmentul renal superior urina stagnant favorizeaz litiaza i infecia. Diagnostic Clinic: polachiurie, disurie , retenie de urin, nefralgii . Ecografia : chist intravezical cu perei subiri. Urografia : aspectul de cap de arpe. Cistoscopia : chist care i schimb dimensiunile n funcie de gradul su de umplere; comunic cu vezica printr-un orificiu punctiform. Tratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezecia ureterocelului. -postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesit corectare.