Supervisin de la edicin en lengua espaola Xavier Fuentes Arderiu Presidente de la Comisin/Comit de Nomenclatura, Propiedades y Unidades de la Unin Internacional de Qumica

Pura y Aplicada/Federacin Internacional de Qumica Clnica. Presidente del Grupo de Trabajo sobre Terminologa y Nomenclatura en Qumica Clnica en Lengua Espaola de la Federacin Internacional de Qumica Clnica.

Traduccin Mara Dolores Vivancos Sanz Licenciada en Ciencias Qumicas, especialidad Bioqumica. Jos Antonio Noguera Velasco Especialista en Anlisis Clnicos.

Nota La terminologa cientfica usada en la presente edicin es la recomendada por la Federacin Internacional de Qumica Clnica y por la Unin Internacional de Qumica Pura y Aplicada. La traduccin se ha hecho de acuerdo con el Diccionario ingls-espaol de Ciencias de Laboratorio Clnico publicado por el Grupo de Trabajo sobre Terminologa y Nomenclatura en Qumica Clnica en Lengua Espaola de la Federacin Internacional de Qumica Clnica (http:/ /www.leeds.ac.uk/medicine/ifcc/dict/spandict.html)

1996 by GIT VERLAG GMBH D-64220 Darmstadtd, P.O.B. 110564 Reservados todos los derechos, especficamente de reproduccin, plagio, artsticos y cientficos fijados en cualquier tipo de soporte, sin la preceptiva autorizacin, de acuerdo con la Ley vigente. Front Cover: Fractal image from Mandelbrots non linear mathematics. Stephen Johnson; Tony Stone Bilderwelten 80469 Mnchen Typesetting: GIT VERLAG, 64220 Darmstadt Printing: Frotscher Druck, 64295 Darmstadt Printed in Germany 1996 ISBN 3-928865-22-6

Nota biogrfica

Dr. Walter G. Guder El Dr. Guder es Profesor de Qumica Clnica de la Universidad - Ludwig-Maximilians de Munich y Director del Instituto de Qumica Clnica, Hospital Comunitario Bogenhaus de Munich. Despus de estudiar medicina en Colonia, Tbingen y Munich, complet su tesis doctoral (MD) sobre La regulacin de HMG-CoA-reductasa por las hormonas tiroideas. Su educacin de postgrado y la habilitacin la obtuvo en el Instituto de Qumica Clnica y en la Unidad de Investigacin de Diabetes de Munich-Schwabing, dirigido por O.H. Wieland. Actividades cientficas: Heterogeneidad bioqumica del hgado y del rin; estrategias diagnsticas en las enfermedades renales; variables preanalticas y garanta de la calidad. El Dr. Guder ha sido Presidente de la Sociedad Alemana de Qumica Clnica y es actualmente Presidente del grupo de trabajo sobre la fase preanaltica. Es miembro de consejo de redaccin del European Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry (actualmente denominado Clinical Chemistry and Laboratory Medicine).

Dr. Bernd Zawta El Dr. Zawta es el Jefe del Departamento de Apoyo Cientfico al Cliente y Relaciones Pblicas de Boehringer Mannheim GmbH. Estudi qumica en la Universidad Tcnica, Dresden, donde su tesis doctoral vers sobre La cromatografa de las hormonas esteroides. Desde 1967 a 1976 fue Jefe del Laboratorio Clnico del Hospital Weisser Hirsch de Dresden y entre 1976 y 1986 Jefe del Laboratorio del Blasewitz-Policlinic de Dresden. Actividades cientficas: Cromatografa de esteroides, economa en las ciencias del laboratorio clnico, normalizacin de la medicin de la actividad enzimtica, libro sobre la fase preanaltica. El Dr. Zawta sirvi como consultor de la OMS en Mongolia en 1985.

Dr. Hermann Wisser El Dr. Wisser, MD, PhD, es Profesor de Bioqumica en la Universidad de Stuttgart. Es el Director del Departamento de Qumica Clnica en el Hospital Robert-Bosch en Stuttgart y Presidente de la Junta Mdica de la misma institucin. El Dr. Wisser se gradu en la Facultad de Medicina en Marburg y Gttingen y obtuvo su doctorado (PhD) en la Universidad de Mainz. Actividades cientficas: El Dr. Wisser tiene un gran inters en diversos aspectos de la bioqumica clnica. La mayora de su trabajo cientfico se dedica a investigar sobre el sistema adrenrgico, desde el anlisis de catecolaminas hasta la biologa molecular de la seal de transduccin. El Dr. Wisser ha sido Presidente de la Sociedad Alemana de Qumica Clnica y es miembro honorario en diversas sociedades de qumica clnica.

Dr. Sheshadri Narayanan El Dr. Narayanan es Profesor Clnico de Patologa en el New York Medical College-Metropolitan Hospital Center, de la ciudad de Nueva York. Se gradu en la Universidad de Bombay, India como Licenciado en Ciencias en Qumica y Botnica. Obtuvo sus grados de master (MSc) y doctor (PhD) en Bioqumica en la Facultad de Medicina de Nueva York, Nueva York, N.Y. Actividades cientficas: Publicaciones sobre la fosfatasa alcalina, la creatinina, la lipoprotena x, los errores preanalticos para una gran diversidad de magnitudes biolgicas, incluyendo fallos en el uso de procedimientos de biologa molecular en el laboratorio clnico. Sus actividades educativas incluyen conferencias en reuniones nacionales e internacionales y captulos de libros sobre principios y aplicaciones de la instrumentacin del laboratorio clnico. Es diplomado de la Junta Americana de Qumica Clnica y est autorizado para actuar como Director Clnico de Laboratorio en todas sus reas (qumica, hematologa, coagulacin, microbiologa etc.) en los Estados de Nueva York y Nueva Jersey.

Agradecimientos

Los autores, partiendo de un conocimiento mutuo de muchos aos, decidieron en 1992 resumir su experiencia de variables preanalticas tras haber observado una contribucin creciente de estos factores a los resultados del laboratorio clnico. Acordaron resumir sus conocimientos de forma corta y comprensible con la aspiracin de incrementar el conocimiento de estos factores entre todas las profesiones involucradas en la fase preanaltica del proceso diagnstico del laboratorio. Esta idea fue apoyada generosamente por Becton Dickinson, Heidelberg, Alemania y Grenoble, Francia. A los autores les gustara agradecer encarecida y especialmente a Eckhard H. Reitz de la Sede Central Europea y H. Wolf, Heidelberg, su apoyo continuo al proyecto. Despus de acordar el estilo y los contenidos generales del libro en un primer encuentro de los autores junto con el director de la edicin, los manuscritos fueron completados por los autores en un corto espacio de tiempo con la ayuda de muchos colaboradores y colegas. A los autores les gustara dar las gracias especialmente a Heidrun Drr, Heidelberg, Klaus Krischok, Munich, Ulrich Wurster, Hannover. Gracias tambin a Ingrid Freina y Patrick Bernhard, Munich, Caroll Perello, Nueva Jersey, Kerstin Geiger, Mannheim, Annelies Frim, Stuttgart por su experta ayuda de secretara. David J. Purnell, Plymouth, Wolfgang Heil, Wuppertal, y James Brawley, Gaiberg/Heidelberg que apoyaron en gran medida nuestro trabajo con la lectura crtica de los manuscritos. La experiencia y el generoso apoyo del editor, especialmente J. P. Matthes y Anke Arnold que nos permiti presentar este libro en un tiempo relativamente corto. Los autores esperan que este manual sea til para todas las profesiones involucradas en la organizacin y realizacin de las distintas etapas de la fase preanaltica. Ellos se sentiran compensados si esto ayudase a mejorar la calidad del cuidado al paciente mediante el conocimiento creciente de la influencia de las variables preanalticas en el proceso diagnstico del laboratorio.

Walter G. Guder
julio 1996

Sheshadri Narayanan

Hermann Wisser

Bernd Zawta

II

Contenidos

Muestras: del paciente al laboratorio

Impacto de las variables preanalticas sobre la calidad de los resultados de laboratorio

Nota biogrfica .......................................................................................... Agradecimientos ........................................................................................ Contenidos ................................................................................................ Prefacio, por Donald Young, Philadelphia ..................................................

I II III VII

Sueo y realidad -Un caso introductorio ............................................ Influencias biolgicas Algo inevitable Influencia de la edad, el gnero, la raza y el embarazo ...................... Hbitos variables Influencias que pueden ocasionar variaciones (dieta, ayuno, ejercicio, altitud) ............................................................................ Puedo tomar un caf, fumar o beber antes de la extraccin de sangre? Estimulantes y drogas adictivas como factores de influencia biolgica .. Recogida de la muestra Cundo se debe hacer el examen de laboratorio clnico? Momento adecuado para tomar la muestra ........................................ Toma de muestras durante la terapia de infusin venosa? Impacto de la secuencia de procedimientos diagnsticos y teraputicos ................................................................................ La toma de muestras en posicin supina o vertical? Efectos de la postura y torniquete .................................................... Qu sitio se debe elegir para la extraccin de sangre? flebotoma, puncin arterial y toma de muestras desde catteres .......... Obtencin de sangre por puncin cutnea La extraccin capilar ........ Confundi el laboratorio mi muestra? Mtodos de identificacin de muestras .............................................. Una muestra preciosa El Lquido cefalorraqudeo ............................

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III

Contenidos

Una muestra que est casi siempre disponible Orina y saliva como muestras diagnsticas .......................................... Plasma o suero? Diferencias a considerar ...................................... Saque un tubo violeta! Aditivos y cdigos de color ........................ Transporte y almacenamiento Enveme una muestra Efectos de tiempo y temperatura durante el transporte .......................... Transporte de muestras Reglamentacin legal para el envo de muestras ................................ Como mantener una muestra fresca El almacenamiento de muestras en el laboratorio .............................. Preparacin de las muestras para su examen Qu ha de hacerse a la llegada de una muestra? Procesado, centrifugacin y distribucin de la muestra ........................ Modo continuo o en serie? Flujo de trabajo preanaltico y robtica ............................................ Aspectos de seguridad durante la fase preanaltica La eliminacin de muestras, agujas, tubos y productos qumicos .......... Aspectos especiales de cada tipo de examen de laboratorio clnico Qu se necesita antes de una transfusin de sangre? Aspectos especiales en inmunohematologa ...................................... Por qu un tubo especial para los exmenes de la coagulacin? Aspectos especiales en hemostasiologa ............................................ Las clulas sanguneas son sensibles! Aspectos especiales de las mediciones hematolgicas ........................ Todo esto a partir de una gota de sangre? Aspectos especiales en las mediciones bioqumicas ............................ Tubos especiales para las magnitudes hormonales? Factores preanalticos en los procedimientos inmunoqumicos .............. Las clulas de la sangre pueden proporcionar informacin importante Aspectos especiales en los exmenes celulares .................................. Como manejar genes Aspectos especiales en los exmenes de biologa molecular ................ Cuando los gases se evaporan Aspectos especiales para los gases en sangre y el ion calcio................

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IV

Contenidos

El momento adecuado para los frmacos Aspectos especiales en la monitorizacin farmacoterapetica .............. Interferencias exgenas y endgenas Pueden utilizarse las muestras turbias? Efectos de la lipemia ...................................................................... Un caso difcil Dificultades con anticuerpos endgenos ............................................ La muestra de suero est rojiza El efecto de la hemlisis .................. Tiene el laboratorio que conocer toda mi medicacin? Mecanismos y tratamiento de las interferencias por medicamentos ...... Todo bajo control? Garanta de la calidad de la fase preanaltica .................................. Referencias ...................................................................................... Glosario ...................................................................................... ndice ..........................................................................................

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MICROTAINER, SAFETY LOK y SAFETY FLOW son marcas registradas de Becton Dickinson and Company

Prefacio

n general, los resultados de los exmenes de laboratorio clnico constituyen un indicador ms sensible del estado de salud de un paciente que lo que el propio paciente es capaz de contar sobre como se siente. Esto ha impulsado un inters creciente sobre el uso de los exmenes de laboratorio clnico en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Las principales decisiones sobre el tratamiento de un paciente se estn tomando a partir de pequeos cambios en los datos de laboratorio clnico. As, la decisin de cambiar la dosis de un frmaco de un paciente se toma, frecuentemente, a partir de su concentracin en el plasma. Los laboratorios clnicos son conscientes desde hace tiempo de que muchos factores no relacionados con la enfermedad pueden afectar los resultados de los exmenes de laboratorio clnico. Estos incluyen, el efecto potencial de los frmacos, bien a travs de un efecto sobre la funcin fisiolgica de diversos rganos, o bien, a travs de interferencias con un procedimiento de examen. Mientras que el especialista de laboratorio clnico es consciente de la posibilidad de una interferencia analtica, los mdicos clnicos son, en su mayor parte, ignorantes de estos efectos y de los recursos disponibles para ayudar a interpretar correctamente los resultados del examen. Cuando esta informacin no se da en el informe de laboratorio clnico, los mdicos clnicos pueden mal interpretar los resultados del examen y tomar una decisin inadecuada con sus pacientes. Las decisiones clnicas basadas en los resultados de los exmenes de laboratorio clnico se toman correctamente solamente cuando las condiciones bajo las cuales se ha recogido la sangre u otras muestras, estn adecuadamente identificadas y normalizadas, o cuando se reconoce y se tiene en cuenta la carencia de normalizacin, al comparar con los valores previos de ese examen. Mientras los especialistas del laboratorio clnico conocen los conceptos de variacin intra - e interindividual y cmo afectan a los datos de laboratorio, muchos de sus colegas no estn familiarizados con la mayora de ellos, excepto las causas ms obvias de diferencias en los valores de magnitudes biolgicas, tales como el gnero y la edad.

Es importante un conocimiento adecuado sobre la variacin intraindividual de los valores de una magnitud biolgica, si se han de tomar decisiones clnicas apropiadas sobre un conjunto de datos seriados. Los nuevos conceptos de diferencias crticas o cambios de referencia son ahora importantes. Para una interpretacin apropiada de las, tpicamente, pequeas diferencias entre los valores de las magnitudes biolgicas obtenidos a partir de muestras sucesivas de pacientes, las variables que afectan los valores de la magnitud biolgica han de ser normalizadas all donde sea posible, pero primero han de identificarse las variables pertinentes. Estos son los puntos que impulsan la necesidad de revisar todos los factores relativos a las variables preanalticas. La publicacin de este libro es, por tanto, particularmente oportuna. Los autores esperan llegar a un pblico ms amplio que los especialistas de laboratorio clnico, quienes probablemente son los que estn ms familiarizados con muchos de los factores que afectan los resultados de los exmenes del laboratorio clnico. Desde 1956, cuando Roger Williams public sus estudios pioneros sobre las diferencias entre las personas en un libro titulado La individualidad bioqumica, los fisilogos han estado interesados por las diferencias entre las personas. Ahora que tenemos un conocimiento ms amplio de la influencia gentica sobre el comportamiento y la fisiologa humana y una mayor necesidad de extraer ms informacin a partir de cambios pequeos en los valores de las magnitudes biolgicas, la publicacin de un nuevo libro sobre las variables preanalticas que contribuye al conocimiento de la variabilidad intra - e interindividual, es a la vez oportuna y bienvenida. Este libro est destinado, no exclusivamente a especialistas en ciencias del laboratorio clnico sino tambin a mdicos, enfermeras y todos aquellos involucrados en la cadena de sucesos que van desde la decisin de solicitar un examen de laboratorio clnico hasta la interpretacin de sus resultados. La aplicacin apropiada de la informacin contenida en este libro debera conducir a un menor nmero de exmenes de laboratorio clnico innecesarios, a reducir los costos y a una mejor comprensin de los resultados.

Filadelfia, Abril 1996

Donald S.Young M.D., Ph.D.

VII

Sueo y realidad

Se encuentra un nuevo paciente con diabetes mellitus

La Sra. Haseltine es una mujer de 56 aos que vive en un rea rural. Consulta a su mdico de familia porque durante las dos ltimas semanas ha estado orinando con ms frecuencia de la habitual. Tambin, ha disminuido su peso corporal, aunque esta bebiendo ms refrescos que nunca. El mdico obtiene un resultado positivo para la glucosa en orina mediante una tira reactiva. Usando un glucmetro, mide la concentracin de glucosa en una muestra de sangre de la yema del dedo, obtenida por puncin con una lanceta. La primera gota de sangre se limpia con una gasa. En la siguiente gota, se mide la concentracin de glucosa con el aparato, un proceso que dura unos 30 s. El resultado es de 15,6 mmol/L (280 mg/dL), muy por encima del lmite superior del intervalo de referencia. A la Sra. Haseltine se le informa que puede tener diabetes mellitus y se remite al especialista en diabetes para el da siguiente.

traen al paciente dos muestras de sangre de la vena antecubital en tubos de vaco, uno, con un tapn de color violeta, conteniendo EDTA, el otro, con un tapn verde, conteniendo heparina. Se informa a la Sra. Haseltine que tiene diabetes mellitus de tipo 2 y que tendr que seguir una dieta con el fin de controlar su enfermedad. Se le invita a telefonear el da siguiente para obtener informacin sobre sus resultados de laboratorio y para obtener consejo adicional. Entretanto, la muestra de sangre con heparina se ha centrifugado para separar el plasma de los elementos celulares. Ambos tubos se envan al laboratorio clnico por mensajero, en un recipiente especialmente diseado para guardar las muestras a temperatura constante. El laboratorio recibe las muestras junto con los datos del paciente y la hoja de peticin con las mediciones solicitadas: fraccin de hemoglobina A1c; concentracin de las diferentes clulas sanguneas de la muestra de sangre con EDTA; concentraciones de ion potasio y creatininio en el plasma, que ha sido separado de las clulas sanguneas, del tubo que contiene heparina. El tcnico de laboratorio identifica todas las muestras comparando el nombre y el nmero del cdigo de barras con los de la hoja de peticin. Entonces introduce la peticin en el sistema informtico del laboratorio. Las muestras se ponen en los analizadores con lectores de cdigos de barras para su identificacin y la realizacin de las mediciones solicitadas. Se toma una alcuota de la muestra de sangre con EDTA despus de haberse mezclado lentamente durante 3 min sobre un agitador de rodillos para la medicin de la fraccin de hemoglobina A1c por cromatografa. El informe de laboratorio clnico, mostrado en la Tabla 1- 1 , se enva al especialista en diabetes a la maana siguiente. La Sra. Haseltine se presenta en el hospital de su localidad con un informe del diabetlogo informando al mdico con todos los exmenes de laboratorio clnico realizados

La muestra adecuada para el examen adecuado en el momento adecuado

El diabetlogo confirma el resultado obtenido por el mdico de familia utilizando una muestra de sangre capilar tomada 1 h despus del desayuno. A la maana siguiente (despus de 12 h de ayuno), se ex-

Fig. 1-1

02

Un caso introductorio

y los resultados obtenidos. Despus de dos de semanas de tratamiento, la Sra. Haseltine ha aprendido a controlar su concentracin de glucosa en la sangre usando un pequeo glucmetro. No necesit ningn tratamiento adicional en los siguientes aos.

Tabla 1-

Informe de laboratoro clnico 13 de julio 1994 Resultado del paciente 8,5% 9,0 mmol/L 3,6 mmol/L 88 mmol/L (1,0 mg/dL) Hora 10:00 Intervalo de referencia 3,5 6,0 7,4 9,3 3,5 4,5 < 97

Haseltine, Elsa Hb(San)Hemoglobina A1C; fr. sust. SanHemoglobina (Fe); c. sust. SrmIon potasio; c. sust. SrmCreatininio; c. sust.

Ella siente nauseas mientras va consumiendo lentamente la bebida. Mientras espera a la enfermera, decide no beberla toda y vaca la bebida restante en el lavabo del cuarto de bao. Por supuesto, no informa esta incidencia a la enfermera cuando vuelve para tomar una muestra de sangre capilar una y dos horas despus de la primera muestra. Cuando el mdico estudia los resultados (Tabla 1- 2 ), ve que las concentraciones de glucosa despus de la primera y segunda hora no son muy diferentes. El diabetlogo, incapaz de llegar a un diagnstico, requiere al paciente para que al da siguiente se le extraigan dos muestras de sangre venosa, una en un tubo con tapn color violeta y otra en tubo con tapn verde. Los tubos se envan a un laboratorio clnico en automvil. Al da siguiente se reciben por fax los resultados mostrados en la Tabla 1- 3 ), junto con los valores de referencia para cada magnitud bioqumica. El valor de la concentracin de glucosa es ahora normal, el de ion potasio elevado y la fraccin de hemoglobina A1c, un indicador del valor medio de la concentracin de glucosa en la sangre, con una elevacin propia de diabticos. El diabetlogo, preocupado por el valor alto de la concentracin de ion potasio, enva al paciente a una clnica. Esta institucin diagnostica que el paciente tiene diabetes mellitus de tipo 2, basndose en sus resultados de laboratorio. Tabla 12

Fig. 1-2

Esto es lo que puede suceder en la realidad. La Sra. Haseltine va al mdico de familia con los mismos sntomas en las mismas condiciones anteriores. En contraste con el resultado positivo de la tira reactiva para glucosa en orina, la concentracin de glucosa en el plasma est cercana a los lmites de referencia ((6,7 mmol/L)). El mdico de familia, para jugar sobre seguro, enva nuevamente el paciente al diabetlogo. Una semana despus, la Sra. Haseltine es llamada para una prueba de tolerancia a la glucosa. La nica advertencia que se le da es que debe ayunar la noche anterior a la prueba. Sin embargo, la Sra. Haseltine se despierta tarde, y pierde su cita de la maana. Llega al consultorio del diabetlogo al medioda, habiendo tomado un tentempi por el camino. Se pone nerviosa cuando la enfermera le ofrece la bebida con la sobrecarga de glucosa despus de tomarle una muestra de sangre en ayunas.

Resultados en la consulta del diabetlogo: prueba de tolerancia a la glucosa Haseltine, Elsa 12 Julio de 1994 2 p.m. 8,9 mmol/L 6,1 mmol/L 6,7 mmol/L

cSanGlucosa; c. sust. (basal) cSanGlucosa; c. sust. (1 h post-ingesta) cSanGlucosa; c. sust. (2 h post-ingesta)

03

Sueo y realidad

Fig. 1-3

Tabla 1-

Informe del Laboratorio privado Haseltine,Elsa Resultado del paciente 8,5 % 8,4 mmol/L 5,8 mmol/L 88 mmol/L 5,8 mmol/L

13 Julio1994 15:00 h Intervalo referencia 3,5 6,0 7,4 9,3 3,5 4,5 < 97 3,9 6,1

Hb(San)Hemoglobina A1c ; fr. sust. SanHemoglobina (Fe); c. sust. SrmIon potasio; c. sust. SrmCreatininio; c. sust. SrmGlucosa; c. sust.

los depsitos de glucgeno del hgado. Adems, la Sra. Haseltine tom un tentempi camino de la consulta del mdico, porque tena hambre. Ella no inform de esto al mdico o la enfermera, porque no era consciente de la posible influencia de esta comida. Por la misma razn, no inform de que no haba consumido toda la solucin de glucosa, lo que condujo a una disminucin, ms que a un aumento, de la concentracin de glucosa en la sangre despus de una hora. El incremento a la segunda hora puede haberse debido o a la variacin del procedimiento o a las reacciones metablicas del atardecer. Normalmente, una prueba de tolerancia de glucosa se realiza por la maana, por tanto, los valores de referencia son vlidos nicamente para la maana. Se debe efectuar bajo condiciones normalizadas, tal y como recomiendan los grupos de expertos nacionales e internacionales.

Que les sucedi a las muestras de la Sra. Haseltine?

Indudablemente, la Sra. Haseltine estaba en un estado diabtico. Por qu entonces la concentracin de glucosa de la sangre en ayunas era casi normal? Respuesta: El ayuno puede producir valores cercanos a los fisiolgicos en los diabticos de tipo 2. En este caso, la enfermera tom la primera gota de sangre de una puncin dactilar despus de exprimir el dedo para obtener sangre suficiente.

Por qu estaba elevada la concentracin de ion potasio y no la de glucosa en la muestra de sangre venosa?
Respuesta: La muestra se transport en contacto con las clulas durante aproximadamente 2 h, en un automvil sin aire acondicionado en un da caluroso. Esto ocasion que las clulas de sangre metabolizaran la glucosa y liberaran ion potasio, cuya concentracin es aproximadamente 40 veces mayor en las clulas que en el plasma. Esta influencia in vitro hace que la sangre sin ningn tipo de tratamiento no sea adecuada para la medicin de la concentracin de glucosa. La concentracin de ion potasio nicamente puede medirse de forma fidedigna si el plasma se separa oportunamente de las clulas. Todos estos errores podran haber sido evitados si la fase preanaltica hubiera sido estrictamente controlada. La Sra. Haseltine habra sido diagnosticada mucho antes, con menos estrs, y con mucho menor coste econmico. El propsito de este libro es incrementar la conciencia sobre la importancia de todos

Por qu el resultado de la prueba de tolerancia a la glucosa no fue concluyente?

Respuesta: El primer resultado est relacionado con un paciente con estrs, lo que conduce a un aumento de la concentracin de glucosa en el plasma debido a la glucosa que est siendo liberada desde

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La importancia de la fase preanaltica

los pasos de la fase preanaltica, incluyendo la preparacin del paciente, la toma de muestras, el transporte y el almacenamiento de las mismas. En cada captulo se explican las posibles variables preanalticas con respecto a los mecanismos, efectos y acciones preventivas destinadas a impedir una mala interpretacin de los resultados de laboratorio clnico. En estos captulos, las advertencias se dan en rojo y las recomendaciones en verde. Al igual que in vivo los mecanismos de la enfermedad y las influencias biolgicas pueden cambiar la concentracin de los componentes en estudio, los cambios in vivo han de separarse, en los experimentados por la magnitud medida y los producidos por la interferencia del procedimiento utilizado para la medicin de la misma. Estas definiciones son importantes, porque solamente estos ltimos pueden evitarse por la utilizacin de un procedimiento de medida ms especfico. Se remite al lector interesado a la bibliografa resumida en las pginas 84-91 as como tambin al glosario que define todos los trminos especiales usados en este libro (p. 92). Las influencias intrnsecas tales como raza, gnero y edad pueden afectar las magnitudes bioqumicas y hematolgicas. Estas variables son caractersticas individuales y, por tanto, no sujetas a cambios. Muy frecuentemente,

los factores intrnsecos y externos son difciles de distinguir.

El tratamiento ptimo del paciente y sus muestras se define como el patrn de oro

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Algo inevitable

Edad
La edad puede afectar las concentraciones de ciertos componentes de la sangre y de la orina despus del nacimiento, durante la adolescencia o en la vejez (Fig. 2-1). La concentracin de eritrocitos en la sangre y, por tanto, la concentracin de hemoglobina son mucho ms altos en los neonatos que en los adultos. Durante los primeros das siguientes al nacimiento, el incremento de la presin parcial de oxgeno arterial provoca la degradacin de los eritrocitos. El aumento resultante en la concentracin de hemoglobina en el plasma conduce a su vez a concentraciones elevadas de bilirrubina en el plasma. Dado que la funcin del hgado (aqu en particular la glucuronizacin) no est totalmente establecida en los neonatos, se observan concentraciones de bilirrubina en el plasma aumentadas. Las concentraciones de urato en el plasma de los neonatos estn en un intervalo parecido al de los adultos. Sin embargo, durante los das siguientes al nacimiento, se observa una disminucin significativa. Otros ejemplos de magnitudes dependientes de la edad incluyen la concentracin cataltica de fosfatasa alcalina en el plasma (que presenta picos durante la fase de crecimiento, reflejando la actividad osteoblstica del hueso) y las concentraciones de colesterol y colesterol de LDL en el plasma. Adems de por la edad, las magnitudes citadas estn
kat/L 13 mmol/L 8 7 urato 200 100 140 100 60 20 nacimiento 2 4 6 bilirrubina
160

influidas por el gnero. Estas diferencias de gnero cambian a su vez en funcin de la edad.

Raza
La Fig. 2-2 ilustra ejemplos de magnitudes que son afectadas por la raza. Los estadounidenses de raza negra de ambos gnecreatina-cinasa kat/L -amilasa kat/L 5 3 3
+ + + +

La influencia de la raza sobre las concentraciones de creatina-cinasa, -amilasa en el plasma y de los granulocitos en la sangre. P = pancretica S = salival

S P

granulocitos x109/L

P britnicos
hispanos

asiticos

indios americanos asiticos

blancos

Fig. 2-1 Dependencia de la edad de diversos substratos y actividades enzimticas (5,26). La concentracin cataltica de fosfatasa alcalina se midi a 30 C

g/L mol/L
200 hemoglobina

fosfatasa alcalina

300 10

6
+

5 colesterol 7 4 3 3
+ +

2 1 25

colesterol de LDL + colesterol de HDL 35 45 55 aos

6 8 1012141618 15 das aos

ros tienen significativamente disminuida la concentracin de leucocitos en la sangre comparada con los de raza blanca. Esta diferencia se explica fcilmente por una reduccin de la concentracin de granulocitos. En contraste, la fraccin de volumen de los eritrocitos (hematocrito) y las concentraciones de hemoglobina y linfocitos son casi idnticas en ambos grupos (76). La concentracin de monocitos en los de raza blanca excede la de los de raza negra (7). Se ha observado una diferencia importante en la actividad o concentracin cataltica de creatina-cinasa en el plasma para ambos gneros entre personas negras y blancas. Esta diferencia no es debida a diferencias en la edad, la altura o la masa corporal (66). Se ha establecido una diferencia sustancial en la concentracin cataltica de la -amilasa en el plasma entre los antillanos y los nativos britnicos. Basndonos en el valor umbral generalmente aceptado, el 50 por ciento de antillanos tenan la concentracin cataltica de la -amilasa en el plasma elevada (183). Se han informado diferencias raciales significativas para concentraciones de cobalaminas (vitamina B-12)

06

negros

blancos

negros

Influencia de la edad, el gnero, la raza y el embarazo

(1,35 veces ms altas en personas de raza negra) (155) y lipoprotena(a) en el suero (concentraciones 2 veces ms altas en negros que en blancos). En este contexto, es notable, que ni la ateroesclerosis ni la mortalidad es ms alta en personas de raza negra con una concentracin de lipoprotena (a) en el plasma alta (60).

Gnero
Al igual que en muchos aspectos macroscpicos y patrones hormonales especficos del gnero, pueden encontrarse diferencias en las magnitudes bioqumicas y hematolgicas (Fig. 2-3). En pacientes mayores de 65 aos desaparecen las diferencias, debidas al gnero, en las concentraciones de hierro en el suero. Otros ejemplos de diferencias debidas al gnero son las concentraciones de creatina-cinasa y creatininio en el plasma. Estas concentraciones dependen de la masa muscular que es, en general, mayor en los varones. Ciertas actividades atlticas que den como resultado un aumento de masa muscular pueden limar esta diferencia (ver p. 9-10).

triglicrido creatina-cinasa -glutamiltransferasa bilirrubina alanina-aminotransferasa creatininio mioglobina urato urea amonio aspartato-aminotransferasa hemoglobina fosfatasa cida eritrocitos aminocidos fosfatasa alcalina colinesterasa hierro glucosa colesterol de LDL albmina immunoglobulina G colesterol protena

reticulocitos apolipoprotena AI cobre prolactina colesterol de HDL

0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9

Embarazo
Cuando se interpretan resultados de laboratorio en una paciente embarazada, es necesario tener en cuenta la semana gestacional en que fueron tomadas cada una de las muestras. En el transcurso de un embarazo normal, el volumen medio de plasma aumenta desde aproximadamente 2600 mL a 3900 mL, con un cambio relativamente pequeo en las 10 primeras semanas de gestacin, y un subsiguiente aumento progresivo hasta la semana 35, momento en que los valores se estabilizan. La Tabla 2- 1 describe el mecanismo esencial de los cambios en el plasma durante el embarazo. El volumen de orina tambin puede aumentar fisiolgicamente por encima de un 25 % en el tercer trimestre. Hay un aumento fisiolgico del 50 % en la velocidad de filtracin glomerular en el ltimo trimestre. Los cambios conocidos que tienen lugar durante el

embarazo en la produccin hormonal y en las concentraciones de las hormonas de la fertilidad en el plasma van acompaados por cambios en la concentracin de diversos componentes, p. ej. las hormonas tiroideas, metabolitos, electrlitos, protenas (especialmente las protenas de fase aguda) y algunos lpidos, enzimas y activadores e inhibidores de la coagulacin o la fibrinolisis de reconocido valor diagnstico. La eritrosedimentacin se eleva hasta cinco veces.

Diferencias entre hombres y mujeres relativas a los valores medios en mujeres como se observan en (26)

Tabla 2-

Mecanismos que cambian los valores de algunas magnitudes biolgicas durante el embarazo Mecanismo Ejemplos
1

Induccin Incremento de las protenas de transporte en el plasma Hemodilucin Incremento del volumen corporal y del metabolismo Deficiencias relativas a mayores requerimientos Incremento de protenas de fase aguda

SrmFosfatasa alcalina; c. cat. Pla-Factor VII de la coagulacin; c. sust. arb. SrmTiroxina; c. sust. - SrmTriglicrido, c. sust. SrmCobre; c. sust. - SrmFerroxidasa; c. masa SrmProtena; c. masa - SrmAlbmina; c. masa Pac(Uri)Excrecin de hidroxiprolina; caudal sust. (24 h) GloDepuracin de creatininio; caudal sust. (24 h) SrmHierro; c. sust. SrmFerritina; c. masa SanEritrosedimentacin; long.

07

Hbitos variables

Fig. 3-1.Variacin (%) de la concentracin de diferentes componentes del plasma despus de una comida normalizada (172)

La Dieta
La dieta y la ingestin de lquidos son dos de los principales factores que influyen en varias magnitudes bioqumicas. Desde un punto de vista prctico, se debera distinguir entre efectos agudos y aquellos obser-

triglicrido 50% aspartato-aminotransferasa bilirrubina fosfato glucosa

alanina-aminotransferasa ion potasio urato, protena, albmina, calcio, urea, ion sodio, colesterol despus de una comida normalizada con un aporte energtico de 3 kJ

antes

Fig. 3-2 Variacin de la concentracin en el plasma de diversos componentes despus de 40-48 h de ayuno (91). *Punto de partida despus 14 h de ayuno

vados durante un perodo ms largo. La pregunta crtica en la actividad diaria es s una comida normalizada afecta las magnitudes biolgicas. La Fig. 3-1 muestra el porcentaje de cambio en los valores de diferentes magnitudes como una funcin de la ingestin de alimentos (172). Por su irrelevancia clnica los efectos del 5% y menores pueden despreciarse. Por lo tanto, las to-

mas de muestras para la medicin de estas magnitudes no requieren un ayuno previo estricto. El alcance de las alteraciones inducidas por la alimentacin en las magnitudes depende de la composicin del alimento y del tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y la ingestin alimentaria. Por ejemplo, una dieta rica en grasas conduce a un aumento de la concentracin de triglicrido en el suero (147). En contraste, se observan concentraciones elevadas de amonaco, urea y urato durante una dieta rica en protenas y nucletidos. Los cambios que ocurren despus de una ingestin normalizada de glucosa (417 mmol (75 g)) son diagnsticamente tiles en la prueba de tolerancia a la glucosa. Por otra parte la desnutricin y el ayuno pueden alterar las magnitudes de manera clnicamente relevante. Las reducciones de las concentraciones de prealbmina y protena enlazante de retinol en el plasma son indicadores tempranos de una dieta pobre en protenas. En la Fig. 3-2 se resumen algunas alteraciones de magnitudes bioqumicas, inducidas por un ayuno de unas 48 hs. La acidosis metablica con una disminucin del pH y de la concentracin de hidrogenocarbonato en el plasma resulta en un aumento en cidos orgnicos, principalmente los cuerpos cetnicos (acetona, cido acetoactico, cido 2-hidroxibutrico).

cambios en %

El ayuno
Los cambios en los valores de las magnitudes inducidos por periodos de ayuno prolongado (4 semanas) se muestran en la Fig. 3-3. Las concentraciones de protena, colesterol, triglicrido, apolipoprotenas y urea en el plasma se reducen. En contraste, las concentraciones de creatininio y urato en el plasma se elevan. Este ltimo, debido a la reduccin de la depuracin de urato como resultado de una cetonemia (33). Es evidente que los periodos de ayuno prolongado se asocian estrechamente con un gasto reducido de energa; de ah, como resultado, se reducen las concentraciones de tiroxina en el plasma y, en mayor extensin, las de triiodotironina. Aparte de tales alteraciones, la excrecin urinaria de diversos componentes

30x

-hydroxibutirato*

10x acetoacetato*

5x cidos grasos libres piruvato*, lactato* glicerol glucagon insulina

1x

Factores que pueden ocasionar variaciones (dieta, ayuno, ejercicio, altitud)

se ve afectada, de igual manera, por periodos prolongados de ayuno. Se incrementa la excrecin urinaria de amonaco y creatininio mientras que se reduce la de urea, calcio(II) y fosfato (196). Los cambios producidos en los valores de las magnitudes biolgicas por largos periodos de ayuno son similares a los observados tras procedimientos quirrgicos o en pacientes con un estado catablico. A fin de eliminar las variaciones en los hbitos de bebida y excrecin de agua, es mejor medir la excrecin en 24 h de los diversos componentes urinarios que medir la concentracin de esos componentes en una muestra de orina tomada en cualquier momento, aunque sea la de primera hora de la maana.

-60 ion sodio ion potasio calcio cloruro protena albmina glucosa urato urea creatininio colesterol triglicrido fosfatasa alcalina alanina-aminotransferase aspartato-aminotransferasa -glutamiltransferasa hemoglobina hematocrito prdida de peso

-40

desviacin (%) 0 -20 20

40

60

Los mecanismos
Los cambios pueden ser debidos, o bien al incremento en la reabsorcin del componente en estudio (triglicrido, glucosa, aminocidos), por un metabolismo intestinal o heptico de los metabolitos reabsorbidos (VLDL, urea, amonaco) o a cambios reguladores debido a la privacin o a la ingestin alimentaria (urato, -glutamiltransferasa, colinesterasa, tiroxina, protena enlazante de retinol, cuerpos cetnicos).

Recomendacin
A fin de evitar una mala interpretacin de los resultados de laboratorio, se recomienda como un procedimiento normalizado la toma de muestras despus de 12 h de ayuno y de baja actividad o reposo.

na) ya almacenada en el msculo y, segundo, el ejercicio dinmico o isotnico de inferior intensidad y ms larga duracin (p. ej. correr, nadar, montar en bicicleta) que utiliza ATP producido por las rutas aerobia o anaerobia. Adems, debera mencionarse el efecto del entrenamiento fsico y la masa muscular. Los cambios agudos de los valores de algunas magnitudes durante el ejercicio son debidos a los cambios de volumen entre los compartimentos intravasales e intersticiales, a la prdida de volumen por el sudor y a cambios en las concentraciones hormonales (p. ej. incremento en las concentraciones de adrenalinio, noradrenalinio, glucagn, somatotropina, cortisol, corticotropina en el plasma y disminucin de la concentracin de insulina en el plasma) (2, 150). Estos cambios en las

componentes

Fig. 3-3 Cambio (%) de la concentracin de algunos componentes del plasma despus de 4 semanas de ayuno (33, 195)

Fig. 3-4 Aumento de las concentraciones de diversos componentes del plasma despus de una carrera de maratn. La sangre se extrajo un da antes y 45 min despus de la carrera (169)

1x ion potasio ion sodio fosfatasa alcalina calcio albmina glucosa fosfato urato urea bilirrubina aspartato-aminotransferasa piruvato-cinasa creatina-cinasa

2x

3x

4x

El Ejercicio
Antes de considerar la influencia del ejercicio sobre las magnitudes bioqumicas, se tienen que distinguir dos tipos de ejercicio. Primero, el ejercicio esttico o isomtrico de duracin breve e intensidad alta que utiliza la energa (ATP y fosfato de creati-

09 9

Hbitos variables

concentraciones de hormonas en el plasma pueden provocar el aumento de la concentracin de leucocitos en la sangre a ms de 25 x 109/L y de la concentracin de glucosa en el plasma. La Fig. 3-4 muestra los cambios en los valores de varias magnitudes inducidos por una carrera de maratn (169). La extensin del cambio depende de una variedad de factores individuales o ambientales (p. ej. grado de entrenamiento, temperatura del aire e ingesta de lquidos conteniendo electrolitos y glcidos durante la carrera). Los cambios observados (p. ej. incremento de la concentracin de albmina en el plasma) pueden en parte atribuirse al cambio de volumen anteriormente citado desde el compartimento intravasal al intersticial o a la prdida de volumen por sudoracin. El incremento de la concentracin de urato en el plasma es una consecuencia de la reduccin de su excrecin urinaria debida al aumento de la concentracin de lactato en el plasma. El aumento de la concentracin de creatina-cinasa en el plasma debido a la hipoxia depende de la preparacin fsica, con un alto grado de variabilidad individual. El individuo menos adaptado fsicamente es el que presenta el aumento ms pronunciado de concentra-

cin de creatina-cinasa en el plasma. El entrenamiento aumenta tanto el nmero como el tamao de las mitocondrias, hecho que se asocia con un incremento de la capacidad del sistema enzimtico oxidativo. Este efecto, a su vez, aumenta la capacidad del msculo para metabolizar glucosa, cidos grasos y cuerpos cetnicos por rutas aerobias. Como consecuencia, aumenta la fraccin cataltica de la creatinacinasa 2 mitocondrial a ms del 8% del total de creatina-cinasa en el plasma sin evidencia de alteracin de la funcin miocrdica. Los individuos bien entrenados tienen una fraccin cataltica de creatina-cinasa 2 del msculo esqueltico ms alta que los no entrenados. Las concentraciones de otros componentes dependen asimismo de la masa muscular y de la condicin de entrenamiento. As, el creatininio en el plasma, el creatininio en la orina y la excrecin urinaria de creatininio aumentan y la formacin de lactato despus del ejercicio disminuye en los atletas entrenados comparados con los atletas no entrenados. El ejercicio enrgico puede ocasionar que los eritrocitos u otras clulas sanguneas sean excretados en la orina Estos cambios inducidos por el ejercicio, sin embargo, desaparecen comnmente al cabo de unos das.

10

Factores que pueden ocasionar variaciones (dieta, ayuno, ejercicio, altitud)

La Altitud
Las concentraciones de algunos componentes de la sangre exhiben cambios significativos debidos a altitud respecto a las observadas a nivel del mar. Se observan aumentos importantes con la altura, por ejemplo, para las concentraciones en el plasma de protena C reactiva (hasta un 65 % a 3600 m) y 2-globulina (hasta un 43 % a 5400 m), la fraccin de volumen de los eritrocitos de la sangre (hematocrito) y la concentracin de hemoglobina en la sangre (hasta un 8 % a 1400 m) y la de urato en el plasma. La adaptacin a la altura tarda semanas y la vuelta a los valores a nivel del mar tarda das. Se encuen-

tra una disminucin importante en los valores, al incrementar la altitud, en los casos de la excrecin urinaria de estriol, creatininio, depuracin de creatininio (hasta el 50 % a 4200 m), la osmolalidad del suero, y las concentraciones de renina y transferrina en el plasma (204).

11

Puedo tomar un caf, fumar o beber antes de la extraccin de sangre?

Cafena
La cafena se encuentra en muchos de los alimentos ingeridos diariamente. A pesar de su amplio uso, la influencia de la cafena sobre diversas magnitudes biolgicas no ha sido investigada en detalle. La cafena inhibe la fosfodiesterasa y, por consiguiente, la degradacin de AMP cclico. El AMP cclico a su vez promueve la glucogenolisis incrementando la concentracin de glucosa en el plasma. Adems, la concentracin de glucosa en el plasma tambin se incrementa debido a la gluconeognesis va adrenalina. La activacin de la triacilglicerol-lipasa lleva a incrementar hasta tres veces la concentracin de cidos grasos no esterificados en el plasma (111). La medicin de la concentracin de hormonas y frmacos unidos a la albmina en el plasma est obstaculizada por el efecto de desplazamiento inducido por los cidos grasos. Se ha encontrado que 3 h. despus de la ingestin de 250 mg de cafena las concentraciones de renina y de adrenalinio+noradrenalinio (catecolaminas) en el plasma estn elevadas (148). Consecuentemente los estudios interesados en investigar estas magnitudes debern tener en cuenta el consumo de cafena.

vertidora de angiotensina) en el plasma de los fumadores es el resultado de la destruccin de las clulas del endotelio pulmonar con una subsiguiente reduccin en la liberacin de peptidil-dipeptidasa A a la circula-

Fig. 4-1 Desviacin (%) de las concentraciones de componentes de sangre y otras magnitudes entre fumadores habituales y no fumadores, efectos crnicos (204)

-40 -30 -20 -10 0 + +20+30+40+50+60 (%) 10 lipoprotena (a) peptidil-dipeptidasa A prolactina -carotenoides fosfato de piridoxal selenio colesterol de HDL colesterol de LDL colesterol hematocrito VCM fibringeno cobre masa de eritrocitos cadmio plomo monocitos limfocitos neutrfilos antgeno carcinoembrionario

Efectos del tabaco

El tabaco produce algunos cambios agudos y crnicos en las magnitudes biolgicas, siendo los cambios crnicos ms moderados. Incrementa las concentraciones de cidos grasos, adrenalinio, glicerol, aldosterona y cortisol en el plasma (204). Estos cambios aparecen a la siguiente hora de haber fumado de 1 a 5 cigarrillos. El tabaquismo crnico afecta las concentraciones de leucocitos, lipoprotenas, algunas enzimas, hormonas, vitaminas, marcadores tumorales y metales pesados (Fig.4-1) (204). El mecanismo subyacente bajo estos cambios no ha sido totalmente dilucidado. En el humo del tabaco se encuentran un gran nmero de componentes piridnicos, cido cianhdrico y tiocianato. Ellos pueden ser los responsables de los cambios de las concentraciones citadas por efectos directos o indirectos. Se cree que el descenso de la concentracin cataltica peptidil-dipeptidasa A (enzima con-

cin pulmonar o inhibicin enzimtica (61). La extensin de los cambios tambin depende de la cantidad, clase (cigarrillos, cigarros, pipas) y la tcnica de fumar (con o sin inhalacin). Adems, los cambios inducidos por el tabaco estn influenciados por la edad y el gnero (170). La Fig. 4-2 muestra las concentraciones de cotinina, tiocianato en el plasma y la fraccin de carboxihemoglobina de la hemoglobina, usadas como marcadores para el seguimiento cuali y cuantitativo de los hbitos del tabaco. La cotinina tiene la ventaja de tener una mayor semivida (20-28 h) que la nicotina que es el componente del que deriva (12-15 min) (158).
fraccin de CO-hemoglobina en % 4 8 concentracin cotinina g/L 200 nada bajo moderado alto 400 CO-hb

Fig. 4-2 Efecto del tabaco sobre diferentes componentes sanguneos ocasionado por componentes del humo (111, 204)

cotinina

tiocianato

100 200 concentracin de tiocianato mol/L

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Estimulantes y drogas adictivas como factores de influencia biolgica

Etanol
El consumo de etanol dependiendo de su duracin y extensin puede afectar a gran nmero de magnitudes biolgicas. Estas alteraciones son utilizadas en parte, para el diagnstico y la monitorizacin teraputica. Dentro de los cambios relacionados con el etanol se deben considerar separadamente los efectos agudos y crnicos. Los efectos agudos (dentro de las 2-4 h siguientes) del consumo de etanol son, en el plasma disminucin de la concentracin de glucosa e incremento de la de lactato debido a la inhibicin de la gluconeognesis heptica. El etanol es metabolizado a acetaldehido y luego a acetato. Esto incrementa la formacin en el plasma produciendo una acidosis metablica. La concentracin elevada de lactato reduce la excrecin urinaria de urato. Consecuentemente despus de la ingestin aguda de etanol, la concentracin de urato en el plasma aumenta (170). Los efectos a largo plazo de la ingestin de etanol incluyen un aumento en la concentracin cataltica de las enzimas hepticas en el plasma. El incremento de la concentracin cataltica de -glutamiltransferasa est causado por induccin enzimtica. Las concentraciones catalticas de glutamato-dehidrogenasa, aspartato-aminotransferasa y alanina-aminotransferasa en el plasma aumentan debido a un efecto txico directo sobre el hgado (44). El incremento de formas desializadas de protenas en la sangre (esto es, transferrinas deficientes en glcidos) es debido a una inhibicin de la glicacin enzimtica durante el procesamiento postranslacional de estas protenas en el hgado. En el alcoholismo crnico la concentracin de triglicrido en el plasma aumenta debido a un descenso en la ruptura de los triglicridos del plasma. El incremento del volumen Tabla 41

-50 osteocalcina prolactina vasodepresiva cortisol PNA colesterol triglicrido aldosterona colesterol de LDL AVM VCM colesterol triglicrido cortisol alanina-aminotransferasa estradiol-17 adrenalinio noradrenalinio aspartato-aminotransferasa -glutamiltransferasa

cambios en %

+100

+200

efectos agudos

efectos crnicos

+260 +1000% Fig. 4-3 Efectos agudos y txicos de la ingestin de etanol sobre la concentracin de componentes del plasma y otras magnitudes (93, 141, 204)

enttico de los eritrocitos (volumen corpuscular medio) puede estar relacionado con un efecto txico directo sobre las clulas eritropoyticas o con una deficiencia de folato (146). Los datos en la Fig. 4-3 no tienen en cuenta ni la dosis ni el tiempo de dependencia, que influyen tanto en los efectos crnicos como en los agudos. La diuresis aumentada tambin es un resultado del descenso en la liberacin de vasopresina seguida por un incremento en la secrecin de renina y aldosterona (12,93).

Drogas adictivas
Las drogas adictivas tales como anfetamina, morfina, herona, cannabis y cocana pueden influir en los resultados de las magnitudes biolgicas. La morfina causa espasmos del esfnter de Oddi, elevando as las concentraciones de enzimas como la -amilasa y triacilglicerol-lipasa. Los efectos biolgicos de las drogas adictivas sobre algunas magnitudes biolgicas se listan en la Tabla 4- 1 Incremento/descenso en el plasma 3. Herona Incremento: presin parcial de CO2, concentraciones de tiroxina, colesterol, ion potasio (debido a rabdomiolisis grave). Descenso: presin parcial de CO2, concentracin de albmina. Incremento: concentraciones de ion sodio, ion potasio, urea, insulina, cloruro. Descenso: concentraciones de creatinino, glucosa, urato.

Efectos biolgicos de las drogas adictivas sobre algunas magnitudes biolgicas (206) Droga adictiva Incremento: concentracin cidos grasos no esterificados. Incremento concentraciones de -amilasa, triacilglicerol-lipasa, aspartato-aminotransferasa, alanina-aminotransferasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina, gastrina, tirotropina y prolactina. Descenso: concentraciones de insulina, noradrenalinio, neurotensina y polipptido pancretico.

1. Anfetamina 2. Morfina

4. Cannabis

13

Cundo se debe hacer el examen de laboratorio clnico?

En la fase preanaltica deberan tenerse en cuenta los cambios ocasionados en las muestras debidos al factor tiempo. Tres son las cuestiones esenciales en este contexto:
q

puede ser el responsable de los resultados incorrectos que se obtuvieron para la prueba de tolerancia oral a la glucosa realizada por la tarde. Por esta razn, los intervalos de referencia se obtienen normalmente entre las 07:00 y las 09:00 de la maana. El ritmo circadiano puede tambin estar influenciado por los
mol/L 300 250 200 150 100

Fig. 5-2 Variacin diaria de las concentraciones de cortisol en el plasma (reas sombreadas = perodo de sueo)

Cundo se debera tomar una muestra? Momento (hora) del da. El tiempo transcurrido despus de la ltima extraccin. El tiempo transcurrido desde la ltima comida. El tiempo transcurrido despus de la administracin de medicacin, etc. Cundo necesito los resultados relacionados con la muestra que se toma ahora? Son comparables los resultados con los obtenidos en un momento diferente de los ritmos diarios, mensuales y anuales, bien, a partir del mismo paciente o bien, de una poblacin de referencia?

cortisol

50 0 0 6 12 18 24 h

En aras de la claridad, podemos diferenciar entre el tiempo lineal, que viene del pasado al futuro, y el tiempo cclico; ambos pueden influir los resultados de los exmenes de laboratorio clnico (Fig. 5-1).

La influencia del ritmo circadiano (181)

Hay determinados componentes plasmticos cuya concentracin tiende a fluctuar en el transcurso de un da (Tabla5- 1 ). As, la concentracin de ion potasio es ms baja por la tarde que por la maana, mientras que la de cortisol aumenta durante el da y disminuye por la noche (Fig. 5-2). El ritmo de cortisol
Fig. 5-1 Influencia cronobiolgica lineal y cclica

ritmos individuales en lo que concierne a las comidas, ejercicio y sueo. Estas influencias no deben confundirse con los cambios circadianos reales. En algunos casos, tambin tienen que considerarse las influencias estacionales. As, la concentracin de triiodotironina en el plasma es un 20 % ms baja en verano que en invierno (67) mientras que la de calcidiol es ms alta en el verano (135).

Magnitudes biolgicas que pueden cambiar durante el ciclo menstrual (204)

Las magnitudes biolgicas tambin pueden presentar cambios estadsticamente significativos debido a los cambios biolgicos que ocurren durante el ciclo menstrual. As, la concentracin de aldosterona en el plasma es dos veces ms alta antes de la ovulacin que en la fase folicular. Asimismo, la concentracin de renina en el plasma puede mostrar un incremento preovulatorio. Incluso la concentracin de colesterol en el plasma presenta una disminucin importante durante la ovulacin. En contraste, las concentra-

Influencia cronobiolgica

Lineal (ej. edad)

Cclica

Diaria (circadiana)

Estacional

Biolgica (ej. ciclo menstrual)

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Momento adecuado para tomar la muestra

Tabla 5-

Variaciones diurnas de algunas magnitudes biolgicas (198) Mximo Mnimo Amplitud Magnitud (hora del da) (hora del da) (porcentaje de la media diaria) 9-12 2-4 6-10 5-8 5-8 18-20 4-6 2-6 2-4 18-24 9-12 2-5 12-4 0-4 21-3 21-3 5-7 18-20 12-16 8-12 4-8 2-5 30-50 60-80 150-200 180-200 180-200 0,8-1,0C 30-40 60-80 30-40 60-80 50-120 Mximo Mnimo Amplitud (hora del da) (hora del da) (porcentage de la media diaria) 14-18 14-16 4-6 9-12 9-12 5-7 0-6 21-23* 2-4 20-2 8-12 2-4 23-1 12-16 2-5 2-5 10-12 10-12 1-21 20-24 7-13 23-3 50-70 5-10 60-80 50-120 50-120 80-100 120-140 300-400 30-50 5-15 10-20

Magnitud

PlaAdrenalino; c. sust. PlaAldosterona; c. sust. PlaCorticotropina; c. sust. arb. PlaCortisol; c. sust. UriCortisol; c. sust. PacCuerpo; temp. SanEosinfilos; c. nm. PacExecrecin de orina; vol. (24 h) PlaFosfato; c. sust. UriaFosfato; c. sust. SanHemoglobina; c. masa
* Comienzo de la fase del sueo

PlaHierro; c. sust. PlaIon potasio; c. sust. UriIon sodio; c. sust. PlaNoradrenalinio; c. sust. UriNoradrenalinio; c. sust. PlaProlactina; c. sust. arb. PlaRenina; c. cat. PlaSomatropina; c. sust. arb. PlaTestosterona; c. sust. PlaTirotropina; c. sust. PlaTiroxina; c. sust.

ciones de fosfato y de hierro en el plasma disminuyen durante la menstruacin.

Por qu se ha de tomar la muestra de sangre 12 h despus de la ltima comida? (37, 204)

La concentracin de diversos metabolitos de los alimentos pueden aumentar en la sangre venosa o alterarse debido a efectos hormonales posabsortivos. Otras magnitudes pueden alterarse por la turbidez producida por la quilomicronemia presente en las muestras de sangre posprandial. Para eliminar estas variables, se recomienda un perodo de 12 h de ayuno antes de la extraccin de sangre para la medicin de estas magnitudes (Tabla5- 1 ).

haber tomado la muestra de sangre. Por otra parte, en la monitorizacin farmacoteraputica (ver p. 68) el momento exacto de la toma de muestra es esencial para la interpretacin correcta de la misma.

Normas importantes para la eleccin del momento de la toma de muestra:

q q q

El momento adecuado con respecto a procesos diagnsticos y teraputicos

Diversos procedimientos diagnsticos pueden influir en los resultados de laboratorio. A fin de impedir esto, el momento de la toma de muestra tiene que organizarse para que se realice antes de los procedimientos diagnsticos interferentes. Los frmacos que interfieran s debern administrar despus de

Las muestras debern tomarse entre las 07:00 y las 09:00 de la maana. La toma de muestras deber efectuarse 12 h despus de la ltima comida. Las muestras deberan extraerse antes de que se realicen procedimientos diagnsticos y teraputicos interferentes. En monitorizacin farmacoteraputica, se considerar el pico despus de la administracin del frmaco y la fase de estado estacionario antes de la prxima dosis. Debe registrarse siempre la hora exacta de la toma de muestras en el documento apropiado.

Pero:
Una muestra tomada en el momento equivocado puede ser peor que no tomar ninguna muestra. q Una muestra cuyos resultados llegan demasiado tarde es una muestra derrochada.
q

15

Toma de muestras durante la terapia de infusin intravenosa?

Resultados de laboratorio inverosmiles despus de una intervencin diagnstica y teraputica?

Las siguientes medidas diagnsticas y teraputicas pueden inducir efectos sobre los exmenes de laboratorio tanto in vivo (frecuente) como in vitro (menos comn) (64,78,195):
q q q q q q q q q q q

Las Intervenciones quirrgicas

Los cambios en las concentraciones catalticas de enzimas en el plasma son frecuentemente tan grandes que su utilizacin como marcadores organoespecficos no es posible. La elevacin de la concentracin de las protenas de fase aguda (p. ej. protena C reactiva, fibringeno) en el plasma al principio de la fase posoperatoria se acompaa de una disminucin en la concentracin de albmina; esto no puede explicarse slo por la hemodilucin. En los primeros das del posoperatorio, son muy frecuentes las elevaciones transitorias de la concentracin de urea en el plasma (hasta 10 mmol/L y la disminucin de la de colesterol, mientras que la de creatininio permanece en el intervalo de referencia. Esto puede ser debido a la metabolizacin de protenas subsiguiente a la ciruga del tracto gastrointestinal, as como tambin a la hemorragia del lumen intestinal, p. ej. en el caso de una lcera por estrs.

Intervenciones quirrgicas Infusiones y transfusiones Punciones, inyecciones, biopsias, palpaciones, masajes de todo el cuerpo Endoscopa Dilisis Estrs fsico (p. ej. ergometra, ejercicio, electroencefalograma) Pruebas funcionales (p. ej. prueba de tolerancia oral a la glucosa) Immunoescintigrafa Medios de contraste, frmacos Estrs mental Radiacin ionizante

Tabla 6-

Infusiones/transfusionescomo factores interferentes o contaminantes de los exmenes de laboratorio clnico Se afectan Tiempo de trombina Tiempo de reptilasa Factor von Willebrand Protena plasmtica Tendencia

Infusin/Transfusin Dextrano

Comentarios, mecanismo 5 10 s ms lento

Biuret, dependiendo del mtodo (turbidez, floculacin, coloracin verdosa) Seudoaglutinacin Falso positivo

Urea plasmtica Anticuerpos eritrocticos -Globulina Electrolitos Glucosa Glucosa Fructosa Citrato (Transfusin de sangre!) Anticuerpos contra virus o bacterias Ion potasio, ion sodio, ion magnesio Glucosa plasmtica Fosfato e ion potasio plasmticos -Amilasa y bilirrubina plasmticas Urato pH del plasma Pruebas de coagulacin

Contaminacin Contaminacin Insulina Hasta un 15% especial. en neonatos Efectos metablicos Inhibicin

16

Impacto de la secuencia de procedimientos diagnsticos y teraputicos

Las infusiones y transfusiones

La hemlisis y, por tanto, las concentraciones de ion potasio y de hemoglobina, as como tambin la cocentracin cataltica de lactatodehidrogenasa en el plasma obtenido de la sangre conservada, aumenta con el tiempo de conservacin del material transfundido. La contaminacin de las muestras de laboratorio por soluciones de infusin intravenosa es la forma de interferencia preanaltica ms comn y frecuentemente ms relevante en el hospital (121, 192, 207) (Tabla 6- 1 ). La sangre nunca deber extraerse de una zona prxima al lugar de infusin. Las muestras debern extraerse en el brazo opuesto. Se debera permitir que transcurriera un perodo de tiempo seguro despus de la terapia de infusin (Tabla 6- 2 ). Tabla 62

La toma de muestras para las pruebas de coagulacin desde catteres heparinizados es particularmente crtica. Para mtodos sensibles a la heparina (tiempo de trombina, tiempo de tromboplastina parcial), se recomienda desechar una cantidad de sangre equivalente a dos veces el volumen del catter; la primera sangre tomada despus de esto debera usarse para exmenes no hemostticos y la sangre citratada obtenida a continuacin utilizarse nicamente para la medicin de magnitudes insensibles a la heparina: tiempo de protrombina, tiempo de reptilasa, concentraciones de fibringeno (mtodo Clauss), antitrombina y monmeros de fibrina en el plasma. Es importante que antes de transferir la sangre al tubo que contiene la solucin de citrato de trisodio no haya una pausa larga durante la cual se permita a la sangre reposar en el catter.

Recomendaciones para programar el horario de extraccin de sangre con respecto al tipo de infusiones intravenosas

Estrs mental
La importancia del estrs mental sobre los resultados de laboratorio se subestima frecuentemente (la ansiedad ante la extraccin de sangre, el estrs preoperatorio, etc.). Se ha observado un incremento en la secrecin de aldosterona, angiotensina, catecolaminas, cortisol, prolactina, somatotropina, tirotropina, vasopresina y renina, y un incremento en las concentraciones de albmina, fibringeno, glucosa, insulina, lactato y colesterol en el plasma (hasta 1,8 mmol/L bajo la tensin de un examen estudiantil).

Infusin intravenosa

Tiempo mnimo (horas), para la extraccin de sangre despus de finalizar la infusin Emulsin grasa intravensa 8 Soluciones ricas en glcidos 1 Hidrolizados de aminocidos y protenas 1 Electrlitos 1

Se recomienda que se informe al laboratorio de cuando y qu tipo de infusiones se efectuaron y cuando se tomaron las muestras de sangre.

Extracciones desde catteres

Si las muestras han de ser tomadas desde catteres de infusin intravenosa e intraarterial, la cnula debe enjuagarse con solucin salina isotnica en cantidad proporcional al volumen del catter. Los 5 mL primeros de sangre debern desecharse antes de la recoleccin de la muestra de sangre.

17

La toma de muestras en posicin horizontal o vertical?

Postura
Es un hecho bien conocido que la posicin del cuerpo influye en las concentraciones de los componentes de la sangre. Este fenmeno est ocasionado por mecanismos diferentes. El primero, la presin de filtracin efectiva (esto es, la diferencia entre la presin capilar y la presin osmtica coloidal en el plasma) aumenta en las extremidades ms bajas cuando se cambia desde la postura horizontal a la vertical. Como consecuencia, el agua se mueve desde el compartimento intravascular al intersticial; reduciendo el volumen de plasma alrededor del 12 por ciento en individuos normales. Las partculas sanguneas con un dimetro de ms de 4 nm son retenidas por las membranas y no pueden acompaar este cambio de volumen. Un cambio desde la posicin vertical a la horizontal conduce a una disminucin en la presin efectiva de filtracin y como consecuencia el cambio de volumen se produce en la direccin contraria (149).

Fig. 7-1 Incremento (%) de la concentracin de diversos componentes de la sangre cuando se cambia desde una posicin horizontal a una posicin vertical (42,106,195, 204)

Un cambio en el volumen plasmtico conduce a un cambio aparente de concentracin en las clulas, macromolculas y pequeas molculas enlazadas a protenas. Otros cambios son debidos a la alteracin de la presin sangunea que a su vez causa la secrecin de componentes vasoactivos. Por tanto, las consecuencias metablicas de los cambios reguladores debido a cambios posturales pueden alterar la composicin del fluido corporal. La mayora de los componentes de baja masa molar no muestran cambios en sus concentraciones aparentes cuando se cambia desde la posicin vertical a la horizontal. A causa del enlace parcial a protenas, las concentraciones de ion calcio y ligado se ven afectadas de manera diferente. Mientras que la concentracin de ion calcio es independiente de la postura, la de calcio(II) aumenta en un 5-10 por ciento cuando se cambia desde la posicin horizontal a la vertical (145). En la Fig. 7-1. se muestran los efectos de la postura sobre la concentracin de diversos componentes en sangre venosa antecubital. Como poda esperarse a partir del mecanismo descrito, la concentracin de la mayor parte de los componentes celulares y macromoleculares de la sangre aumenta entre un 5 y 15 % comparado con la posicin horizontal. Estos efectos pueden pronunciarse ms en pacientes con tendencia a presentar edema (insuficiencia cardiovascular, cirrosis heptica). La reduccin en el volumen de plasma induce una disminucin en la presin sangunea que a su vez conduce a un aumento de la secrecin de renina, aldosterona, noradrenalinio y adrenalinio. Una cada en la presin sangunea ocasiona un incremento en la secrecin de pptido natriurtico atrial que conlleva un incremento en sus concentraciones plasmticas (175). Un ejemplo de los cambios metablicos ocasionados por la influencia de la postura es la excrecin urinaria de calcio(II) que aumenta durante periodos prolongados de reposo en cama (ver Fig. 12-2, p. 28).

10 hemoglobina leucocitos hematocrito eritrocitos calcio aspartato-aminotransferasa fosfatasa-alcalina immunoglobulina M tiroxina immunoglobulina G immunoglobulina A albmina protena apolipoprotena B colesterol colesterol de LDL triglicridos colesterol de HDL apoliprotena AI

20 % de incremento

50 % de incremento

aldosterona adrenalinio renina noradrenalinio

18

Efectos de la postura y torniquete

El torniquete
10

Qu sucede cuando un torniquete se mantiene puesto durante la extraccin de sangre? Un torniquete se aplica comnmente para facilitar la localizacin de la vena apropiada para la venopuncin (ver p. 20). Usando una presin superior a la presin sistlica se mantiene la presin efectiva de filtracin dentro de los capilares. Como consecuencia, el fluido y los componentes de baja masa molar se trasladan desde el espacio intravascular al intersticial. Las macromolculas, los componentes unidos a protenas y las clulas sanguneas, no penetran la pared capilar por lo que su concentracin aparentemente aumenta. La Fig. 7-2 muestra los cambios de las concentraciones de diferentes componentes (75). Las alteraciones de componentes de baja masa molar observadas despus de 6 min de constriccin estn en un intervalo de 3 % y, por tanto, dentro del intervalo de imprecisin interserial. Sin embargo, se ha demostrado que esa constriccin de los msculos del antebrazo ocasiona un aumento en la concentracin de ion potasio en el plasma. Las diferencias en la concentracin de este componente en muestras tomadas ordinariamente y aquellas tomadas sin ejercicio de una vena superficial en el brazo opuesto eran de hasta 0,8 mmol/L. Las diferencias eran todava mucho ms pronunciadas cuando la sangre se extrajo de una vena profunda y el ejercicio fue muy intenso durante la extraccin. Por lo tanto, durante la venopuncin para la medicin de la concentracin de ion potasio, debera evitarse el ejercicio y seleccionarse una vena superficial (164). Una venostasis de 2 min no cambi la concentracin de lactato en el plasma (media +2,2 %), pero disminuy significativamente la de piruvato (media -18 %) (87). El alcance de los cambios en componentes de alta masa molar depende de la duracin de la constriccin. La Fig. 7-3, por ejemplo, muestra los cambios de la concentracin cataltica de lactatodeshidrogenasa y de la concentracin de protena en el suero. Los mayores efectos

% de cambio

alanina-aminotransferasa creatina-cinasa bilirrubina lactato-deshidrogenasa -glutamiltransferasa albmina fosfatasa alcalina protena colesterol triglicrido aspartato-aminotransferasa calcio eritrocitos hemoglobina urato ion sodio

0 -1 -2 -3 antes despus de 6 minutos con torniquete ion potasio cloruro, creatininio, urea, fosfato, leucocitos, glucosa

se observaron dentro de los primeros 5 min, a partir de ah, los cambios fueron poco importantes (45). Tiempos de constriccin de 1 min seguidos de liberacin del torniquete no tienen consecuencias sobre las concentraciones de los componentes del suero y los factores de coagulacin del plasma (200).

Fig. 7-2
Cambio (%) en la concentracin en suero de diversos componentes despus de un tiempo de aplicacin de torniquete de 6 min (75)

Fig. 7-3 Cambio en las concentraciones de protena ( lactato-dehidrogenasa ( ) y de ) en el suero, durante un

tiempo de aplicacin de torniquete de 15 min (45) protena (g/I) 90 85 80 1,8 75 70 1,7 lactato-deshidrogenasa (Kat/L)

Al comparar resultados de laboratorio, los intervalos de referencia debern obtenerse bajo condiciones idnticas con respecto a la posicin del cuerpo (149). Se recomienda que la toma de muestra se lleve a cabo bajo condiciones normalizadas de posicin del cuerpo. Cuando la toma de muestras de sangre es en la fosa antecubital, inserte la aguja dentro del 1er min despus de la aplicacin del torniquete. Evite el ejercicio durante la extraccin. Libere el torniquete tan pronto como la sangre fluya dentro del primer tubo. Use el otro brazo, cuando haya de repetirse el torniquete.

2,0

10

15 min.

19

Qu sitio se debe elegir para la extraccin de sangre?

El procedimiento de obtencin de la muestra depende en gran medida del sitio de recoleccin, ya sea vena, capilar o arteria (171). Existen documentos especficos del Comit Nacional de Normas para el Laboratorio Clnico (NCCLS) estadounidense que detallan los procedimientos para la recoleccin de muestras de sangre por venopuncin (121), puncin cutnea (122) y puncin arterial (123).

Flebotoma
Los pasos crticos de la flebotoma incluyen no solamente la preparacin del paciente para la extraccin de la sangre y la recoleccin apropiada de la muestra, sino tambin otros entre los cuales est la identificacin apropiada del paciente. Esto evita confusiones entre pacientes y asegura la identidad de los mismos. La Fig. 8-1 muestra los pasos a seguir en la recoleccin de la sangre utilizando tubos de vaco para la extraccin. Identificacin: Marque la hoja de peticin con el nmero de paciente, el cdigo de barras o el nmero del brazalete de identificacin. Posicin: La posicin del paciente (sentando o tendido) para la venopuncin. Materiales: Asegrese de que el equipo necesario para la extraccin de sangre (aguja, gradilla, tubos de vaco) est a la mano.

Inspeccin: Revise el brazo del paciente, seleccione una vena mientras que el paciente aprieta el puo con fuerza. Desinfeccin: Limpie el lugar de venopuncin. Exposicin de la vena: Aplique un torniquete. Puncin y recoleccin: Ver Fig. 8-1. Mezclado: Mezcle la sangre en los tubos que contienen aditivos o activadores de la coagulacin. Prevencin de hemorragias: Aplique una gasa al lugar de venopuncin mientras retira la aguja. Aplique un vendaje al paciente en el lugar de la venopuncin. Eliminacin: Deposite la aguja en una unidad de recoleccin y eliminacin de residuos de seguridad. El orden de recoleccin de los tubos es importante cuando se recogen varios tubos de sangre (Tabla 8- 1 ).

La calidad de la muestra:
Examine si se han sobrellenado o no se ha introducido la cantidad suficiente de sangre. El sobrellenado de los tubos destinados a exmenes hematolgicos puede ocasionar resultados incorrectos debido a la ausencia de una burbuja en el extremo superior que impedir la mezcla apropiada de la muestra

Fig. 8-1 Pasos en la recoleccin de muestras de sangre

Durante la puncin, sostener la unidad completa (portatubos y aguja) entre el dedo ndice y el pulgar de la mano derecha.

15o

Retire el tubo con la mano derecha, apoyando el pulgar sobre una de las aletas del portatubos.

Cambie la posicin de las manos tan pronto como la aguja est en la vena. Los dedos medio e ndice se sitan en las aletas del portatubos, mientras se presiona para introducir el tubo dentro del portatubos con el pulgar de la mano derecha.

La sangre es aspirada por vaco y fluye dentro del tubo (*) por s sola. Libere el torniquete inmediatamente con su mano izquierda sosteniendo todava el portatubos. Si han de sacarse mltiples muestras de sangre, inserte un segundo tubo y repita las operaciones desde el apartado b).

e
Homogeinice el tubo muy suavemente, invirtindolo varias veces para asegurar la mezcla apropiada de la sangre con el anticoagulante.

* Si la sangre no fluye en el tubo, se deber girar ligeramente la aguja para excluir que est ocluida por la pared interna de la vena. S la sangre sigue sin fluir puede ser que no haya encontrado la vena en la puncin. Antes de retirar la aguja saque el tubo para preservar el vaco para una utilizacin posterior. Recomience las operaciones desde el apartado a). Nota: En todos los pasos anteriores (b a f) el flebotomista est utilizando guantes.

20

Flebotoma, puncin arterial y toma de muestras desde catteres

sobre dispositivos mezcladores, como los agitadores de rodillos (139). Para la medida de ciertas magnitudes, la relacin de anticoagulante a sangre es crtica (ver p. 52) Si se recogen mltiples tubos en la misma extraccin (121), se recomienda el siguiente orden de llenado: Tabla 81

Recolectar dos veces la cantidad de sangre necesaria para los exmenes de laboratorio clnico solicitados.

Toma de muestras de arteria

Debe tenerse un cuidado especial cuando la sangre se toma de una arteria (123). Los sitios ms comunes de puncin arterial son la arteria femoral, la arteria braquial y la arteria radial. Otros lugares incluyen las arterias del cuero cabelludo en lactantes y las arterias umbilicales durante las primeras 24 a 48 h de vida. La puncin arterial es necesaria cuando la sangre venosa no permita la medida de la magnitud deseada (p. ej. presiones parciales de los gases sanguneos, pH del plasma arterial). La puncin arterial puede realizarse simplemente por insercin de una aguja fina, biselada en una arteria. A esta aguja puede conectarse una jeringa, bien directamente, o a travs de un tubo con un adaptador, tal como viene en una palomilla de infusin. La sangre arterial puede recogerse sin aspiracin cuando se usan agujas del calibre 23 o mayores, dejando que la presin en la arteria bombee la sangre en la jeringa.

Secuencia recomendada de recoleccin de diferentes muestras de sangre Sangre Suero Plasma Sangre Sangre/plasma Glucosa/lactato Rojo Rojo Azul Verde Violeta Gris

1. Cultivo de sangre 2. Tubo sin aditivos 3. Tubo con citrato 4. Tubo con herparina 5. Tubo con EDTA 6. Tubo con inhibitor

Si en primer lugar hay que llenar un tubo de citrato con tapn azul destinado a las pruebas de coagulacin, antes se debera de llenar un tubo de descarte de unos 5 mL para eliminar la posible contaminacin por tromboplastina tisular proveniente del sitio de venopuncin.

Qu cantidad de sangre se necesita?

El volumen de sangre extrado de un paciente debera reducirse al mnimo posible para evitar que se pueda producir anemia en algn paciente. Se ha acuado el trmino anemia investigacional para referirse a las prdidas de sangre debidas a venopunciones repetidas. Frecuentemente, se saca demasiada sangre, como se evidencia en un estudio de la Clnica Mayo donde se inform que para extracciones ordinarias, se recoga un promedio de 45 veces el volumen requerido de muestra (intervalo de 2 a 102 veces!), mientras que, para micromuestras se recoga un promedio de 7 veces el volumen requerido de muestra (intervalo de 1 a 20 veces) (30). En un estudio anterior se inform que el 47% de los pacientes que requirieron transfusiones de sangre tenan unas prdidas de eritrocitos relacionadas con flebotomas de ms de 180 mL, una cantidad equivalente a 1 unidad de concentrado de eritrocitos (165).

Toma de muestras con catter

El muestreo continuo o repetido de sangre arterial puede realizarse dejando una aguja permanente, cnula o catter en la arteria o vena central. Debe tomarse especial cuidado en asegurar que no se forma ningn cogulo en el extremo o el lumen del catter. Entre muestras, se debera utilizar un anticoagulante (preferentemente heparina) para enjuagar la aguja. Cuando la toma de muestras es con un catter venoso, el tubo de coagulacin que contiene citrato de trisodio debera llenarse despus del tubo que contiene heparina. Los primeros mililitros de sangre, representando de1 a 2 volmenes del catter, deben ser descartados para evitar contaminacin con el anticoagulante.

21

Obtencin de sangre por puncin cutnea

Fig. 9-2 Microtainer TM lanceta SAFETY FLOW TM

La puncin cutnea es el procedimiento de eleccin si se ha de obtener una pequea cantidad de sangre de nios. En adultos, la sangre capilar se usa para estudiar los gases de la sangre, la glucosa y el lactato. Hay diferencias entre la sangre capilar y venosa, especialmente en la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La sangre obtenida por la puncin cutnea se compone de una mezcla de sangre procedente las arteriolas, vnulas y capilares, y puede tambin estar diluida con fluido intersticial e intracelular. La composicin relativa de la sangre obtenida por puncin cutnea depender de variables tales como el flujo de sangre a la piel durante la recoleccin. El calentamiento del lugar de puncin con anterioridad a la recoleccin de sangre es efectivo para arterializar la sangre obtenida en este tipo de puncin (122). Los lugares para la obtencin de sangre se ilustran en Fig.9-3. Incluyen la superficie palmar de la falange distal de cualquier dedo y la superficie plantar lateral o medial del taln (122). La puncin del dedo no deber realizarse en lactantes menores de 1 ao ya que hay una cierta probabilidad de lastimar el hueso. Existe una relacin lineal entre el volumen de sangre recolectado y la profundidad de penetracin en el sitio de puncin (4); por lo tanto, la lanceta debera seleccionarse segn el sitio de puncin y la cantidad de sangre necesitada (Fig. 9-1).

1 2
un solo uso

operacin adecuada con pulsador

3
retraccin automtica de la hoja

profundidad de penetracin segura y uniforme

La profundidad de la incisin hecha en el taln de un infante es crtica ya que una puncin ms profunda de 2,4 mm sobre la superficie plantar del taln especialmente de nios muy pequeos puede daar el calcneo o hueso del taln. Esto puede evitarse con el uso de lancetas semiautomticas desechables de flujo de seguridad (Fig. 9-2). Despus de la seleccin del lugar de puncin cutnea, y antes de realizar la misma, deber limpiarse la zona con una solucin acuosa de propanol-2 al 70 % (102). Despus de secar el lugar con una gasa estril para asegurar que el propanol-2 residual se ha eliminado (ya que de otra manera podra causar hemlisis), la puncin cutnea deber realizarse con una lanceta desechable. Debera evitarse el uso de otros desinfectantes para limpiar la zona de puncin ya que podran elevar incorrectamente los resultados de las concentraciones de urato, fosfato o ion potasio (189). La primera gota de sangre que fluye despus de la puncin cutnea deber ser des-

Fig. 9-1 Profundidad de penetracin de la lanceta SAFETY FLOW TM de MicrotainerTM

hoja cuadrada 2,5 mm

hoja aguda 1,9 mm

micropuncin 1,4 mm

22

La extraccin capilar

S NO
a) Rena el material y prepare al paciente

Fig. 9-3 Recoleccin de sangre capilar con un dispositivo tpico de extraccin de micromuestras

b) Seleccione la zona, caliente, desinfecte y deje secar al aire (ver los ejemplos de zonas de eleccin arriba)

c) Realice la puncin: sujete con firmeza, aplique la lanceta SAFETY FLOW(tm). Empuje el mbolo y suelte. Retire la lanceta y depostela en un contenedor para objetos cortantes.

d) Enjuague la primera gota de sangre. Coloque el tubo en el lugar de la puncin y canalice la sangre para que fluya por el centro del colector hacia el interior del tubo. No exprima la zona.

500 250 EDTA

MAXI MINI

500 250

500 250

250 500

e) Llene el tubo de EDTA entre las marcas de 250 (L y 500(L.

f) Empuje el tapn de cierre hasta or un click

g) Inmediatamente mezcle la muestra invirtiendo el tubo 10 veces. No agite

cartada, retirndola con una gasa estril, ya que es probable que est contaminada con fluidos tisulares. Aplicando una ligera presin, pero sin exprimir el rea alrededor del lugar de la puncin, debern recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocndolas con el borde del recolector y dejndolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado. La Fig. 9-3 ilustra una tcnica tpica de recoleccin de micromuestras. En el caso que las gotas no fluyan libremente desde el tapn colector al tubo de micromuestra, ste puede golpearse suavemente para facilitar el flujo de gotas de sangre en el tubo. Al terminar la recoleccin de sangre, deber cerrarse el tubo firmemente. Los tubos que contienen aditivos debern mezclarse bien despus de la recoleccin de la muestra, invirtiendo suavemente el tubo aproximadamente 10 veces. La recoleccin de muestras de sangre en tubos capilares heparinizados destinados a las mediciones relacionadas con los ga-

ses de la sangre debera hacerse despus de calentar la zona de puncin con una toalla empapada en agua corriente a una temperatura no mayor de 42 C para conseguir la arterializacin del lugar de puncin. Los tubos capilares deben estar libres de burbujas de aire despus de la recoleccin. Al concluir la recoleccin de la muestra, deber presionarse la zona de puncin con un algodn o compresa de gasa estril y mantenerla en la zona hasta que deje de sangrar. Como una medida de seguridad, es aconsejable no aplicar vendajes adhesivos sobre la zona de puncin de recin nacidos y nios pequeos, no solamente a causa de la irritacin que el adhesivo puede ocasionar sino tambin debido a que el vendaje podra llegar a soltarse y ser tragado por el nio. Las lancetas desechables usadas para la puncin cutnea debern depositarse en un contenedor de seguridad resistente a la perforacin, destinado a tal propsito.

23

Confundi el laboratorio mi muestra?

Fig. 10-1 Flujo de informacin durante un examen de labotatorio clnico en un hospital. SIH = Sistema informtico del hospital SIL = Sistema informtico del laboratorio

Todas las personas involucradas en los procedimientos diagnsticos son conscientes del problema de la identificacin de las muestras. La confusin en los nombres, peticiones, muestras o resultados de las pruebas de los pacientes puede tener serios efectos sobre el tratamiento del paciente y podra, por lo tanto, considerarse como una mala praxis. Este captulo resume brevemente la situacin actual en la identificacin de muestras y pacientes durante la fase preanaltica (13).
el clnico solicita exmenes de lab. flebotoma en la sala

Este nmero no puede ser utilizado para ningn otro individuo. Idealmente, este nmero se imprime junto con el nombre sobre cualquier pedido, muestra e informe. Los nmeros de la sala, habitacin y cama pueden ser una ayuda adicional. Esto es especialmente til si la extraccin de muestras no se hace por la misma persona que pide los exmenes de laboratorio clnico. La Fig. 10-2 utilizada como fondo en el texto de la parte superior de esta pgina ilustra un ejemplo de una hoja de peticin que contiene un nmero suficiente de etiquetas para todas las muestras posibles, que se usan sobre los distintos tubos de muestras. Alternativamente, un paquete de etiquetas autoadhesivas preimpresas con la identificacin del paciente pueden facilitarse en el momento de la admisin al hospital (Fig.10-3).

etiquetas adhesivas preidentificativas Sala Lab resultados SIH

muestra del paciente muestra identificada

impresin del nmero de acceso en las etiquetas adhesivas

SIL
edicin de la lista de trabajo

muestra del paciente identificada y provista de un nmero de acceso

Los mtodos de identificacin

A la llegada al laboratorio, el paciente ha de ser identificado a partir de la informacin facilitada. Esto puede hacerse visualmente leyendo el nombre y sala de la etiqueta y de la hoja de peticin, transfiriendo esta informacin a las planillas de laboratorio y a todas las alcuotas de la muestra. La fase siguiente requiere la generacin de un sistema de subnumeracin que vincule al individuo y el da de la obtencin de las muestras (comnmente no ms largo de tres de dgitos). Muchas instituciones, sin embargo, usan medios electrnicos para transferir datos de identificacin: esto puede hacerse en lnea usando el sistema informtico del hospital, que transfiere los datos bsicos del paciente junto con la peticin directamente al sistema informtico del laboratorio. En este caso, las muestras que llegan al laboratorio tienen que estar vinculadas a una hoja peticin determinada por el cdigo de barras o un sistema de cdigo alternativo fijado a las muestras. En el ejemplo dado en la Fig. 10-2, el nmero sobre la muestra es idntico al nmero de la hoja de peticin que se

entrada de resultados a travs de teclado

tcnica con lectura manual de identificacin

Como requisitos mnimos la muestra que llega al laboratorio deber contener la siguiente informacin: * Nombre y apellidos * Fecha de nacimiento * Nmero de identificacin de la muestra, o del paciente o de la hoja de peticin * Nmero de la sala (remitente, nombre del mdico peticionario) * Fecha y hora de la toma de la muestra (da, hora, min.)

Nombre o nmero?
Cuando un paciente es admitido en un hospital, tiene que ser identificado por mucha gente, incluyendo enfermeras, facultativos, tcnicos y otras personas. Lo mismo ha de ser vlido para cualquier muestra tomada del paciente y trasladada al laboratorio del propio hospital u otro laboratorio externo. Como puede verse en la Fig.10-1, la comunicacin entre todas las partes del proceso diagnstico requiere la transferencia de esta identificacin del paciente. El uso del nombre y apellidos para identificar un individuo ha demostrado ser insuficiente para asegurar la transferencia correcta de la identidad. El nombre, apellidos y la fecha de nacimiento es la combinacin de informacin usada ms frecuentemente para la identificacin. A fin de reducir la cantidad de informacin manejada, en muchos hospitales se destina al paciente un nmero.

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Mtodos de identificacin de muestras

admisin del hospital

sala consulta 06 85 Juan Lpez 0001 Gluc. UR CH

Fig. 10-2 Nmero de peticin sobre etiquetas adhesivas para tubos de muestras.

w w

zona de trabajo del laboratorio nmero de acceso

recepcin del lab.

Fig. 10-3
El suministro de etiquetas de paciente en la admisin del hospital y su utilizacin en el laboratorio clnico.

vincula entonces electrnicamente al paciente por el sistema informtico del laboratorio (Fig. 10-3). Recientemente, se han sugerido sistemas ms sofisticados que se utilizarn ampliamente en el futuro: un cdigo de barras bidimensional (Fig. 10-4), cdigo de puntos (Fig.10-5) o chips fijados a la muestra que pueden contener toda la informacin necesaria incluyendo la peticin y la informacin sobre el paciente (176).

mecanismos directos de identificacin permiten identificar la muestra en cualquier momento y posicin, la identificacin indirecta por la posicin puede hacerse nicamente con la ayuda de una lista numerada de posiciones o un sistema informtico de laboratorio. Adems, cualquier porcin alcuota tiene el peligro inherente de una confusin adicional entre muestras.

Recomendacin: * Cualquier muestra deber identificarse inequvocamente antes de ser procesada. * Los procedimientos de identificacin directa de muestras primarias deberan usarse preferentemente a la identificacin indirecta y subdivisin de la muestra en alcuotas, para reducir los errores en la identificacin. * Cualquier muestra cuya identidad y origen no est suficientemente documentada deber separarse a una forma estable (suero, plasma), guardarla en el refrigerador y completar la informacin omitida antes de procesarla.

Identificacin de la muestra en el laboratorio, forma directa respecto a la indirecta

Fig. 10-4 Un cdigo de barras bidimensional en

La identidad del paciente se vincula inequvocamente al recipiente de la muestra en el punto de extraccin o recoleccin de la misma, siempre que la muestra primaria se mantenga a lo largo de todo el proceso analtico. Esto necesita separadores suero/plasma para mantener la muestra de trabajo (plasma o suero) en el tubo de muestra primario (sangre) y de esta forma ser identificado directamente por el lector del analizador. Si el lector no est disponible o se hacen alicuotas la muestra original, puede usarse un dispositivo que automticamente defina las posiciones de cada muestreo en cada uno de los analizadores utilizados. Este tipo de identificacin se llama identificacin indirecta (por localizacin) (105). Mientras que los

comparacin con un cdigo de barras unidimensional. Fig. 10-5 CCITT (cdigo tlex) expresa nmeros y letras en una matriz de puntos bidimensional.

HITECO PROJECT CCITT INTERNATIONALE CODE cdigo

dgitos/smbolos
- ? :

( ) . , 9 0 1 4 . 5 7 = 2 / 6 +

letras

A B C D E F G H I J K L M NOP Q R S T U V W X Y Z

25

Una muestra preciosa

Fig. 11-1 Toma de muestra de lquido cefalorraqudeo

El lquido cefalorraqudeo y el suero (o el plasma) forman una unidad inseparable en el diagnstico moderno; por esta razn lquido cefalorraqudeo y suero (o plasma) deberan recogerse tan simultneamente como sea posible (82). La zona de puncin es generalmente la lumbar, pero tambin habra de nombrarse la ventricular, suboccipital o por una derivacin.

les, es importante obtener tanto lquido cefalorraqudeo como se pueda (hasta 30 mL sera un volumen ptimo en adultos) (Tabla 11- 1 ). El tiempo de recoleccin de la muestra deber ser tan largo como sea posible, usando una aguja lo ms fina posible, para evitar el dolor de cabeza siguiente a la puncin.

Qu aspectos especficos son importantes en la extraccin y recoleccin del lquido cefalorraqudeo?

El paciente en ayunas, debera estar sentado, o pedirle que se tumbe de lado sobre un lecho plano. La espalda del paciente deber doblarse hacia delante y la posicin ser asegurada por un asistente. La musculatura debera estar tan relajada como sea posible (Fig. 11-1). Debe anotarse la hora en que se toma la muestra, junto con informacin sobre cualquier tratamiento inicial (p. ej. en la meningitis bacteriana). Se recomienda usar una aguja atraumtica de punta de lpiz (0,7 mm el dimetro exterior), como la diseada por Sprotte y Whitacre (Fig.11-2), en vez de usar una aguja de 22G con filo Quincke, para as, evitar el sndrome post-puncin (dolor de cabeza) (18).

Se debe marcar y desinfectar la zona de puncin. Es deseable para el paciente un tratamiento paliativo del dolor con un anestsico local. La puncin deber ser sagital y ligeramente inclinada hacia arriba (20) (Fig. 11-1).

Cantidad requerida
La cantidad que se recoja depender de la situacin clnica, la cual no es demasiado crtica en adultos; el lquido cefalorraqudeo se repone muy rpidamente (500 mL/da en adultos). De manera particular, cuando se estn buscando clulas tumora-

Con el fin de evitar la contaminacin de la muestra, se debe obtener y transportar el lquido cefalorraqudeo en tubos cerrados. El lquido cefalorraqudeo deber distribuirse, en condiciones aspticas, en varios tubos de poliestireno transparente con tapn (estriles para microbiologa y sin aditivos para citologa y bioqumica). Para citologa, debe evitarse el uso de aditivos tales como EDTA y fluoruro. Despus de la obtencin de la muestra, se debe retirar la aguja y cubrir la herida adecuadamente. Los pacientes debern guardar reposo tendidos boca abajo al menos durante 30 min para evitar prdidas subsiguientes.

Fig. 11-2 Aguja de punta de lpiz atraumtica

26

El lquido cefaloraqudeo

Tabla 11Fraccin
A B C

Secuencia y cantidades recomendadas de lquido cefalorraqudeo Adultos Nios Descartar los primeros 0,5 mL y

todo el lquido cefalorraqudeo

contaminado con sangre Microbiologa* ~ 2 mL ~ 1 mL Citologa > 10 mL > 1 mL El sobrenadante se (clulas tum.!) (clulas tum.!) usa para bioqumica Total 12 mL 2 mL
*Antes de comenzar la antibioticoterapia o 2-4 das despus de su suspensin

paciente usando una centrifuga especial (centrifugacin durante 20 min a 180 g). Estas muestras son estables de 4 a 6 das a temperatura ambiente o de 3 a 12 meses a 70C si se fijan con acetona (dependiendo de la inmunocitologa del antgeno) (202).

Indicaciones especiales para la recoleccin de muestras de lquido cefalorraqudeo

q La recoleccin de muestras en diferentes porciones significa que no se tienen en cuenta los gradientes de concentracin que siempre existen (p. ej. para albmina e IgG). Esto puede evitarse si primero se recoge el volumen entero en un nico tubo, se mezcla bien y entonces se divide en alcuotas. q No deberan usarse guantes empolvados con talco cuando se est extrayendo lquido cefalorraqudeo, ya que podra alterar el examen citolgico del lquido cefalorraqudeo. q Una concentracin de leucocitos ( 6 x 109/L no debera alterar la concentracin de lactato dentro de las 3 primeras horas a temperatura ambiente (97). q La congelacin del lquido cefalorraqudeo es mejor llevarla a cabo a 70C que a 20C ya que, por ejemplo, las bandas de protenas oligoclonales desaparecen lentamente despus de estar almacenadas durante unos 6 meses a -20C.

Qu hay que saber sobre el transporte y almacenamiento? Lo ms importante de todo:

Despus de tomada la muestra, enviarla al laboratorio lo antes posible por el medio ms rpido. El lquido cefalorraqudeo no es un medio particularmente amistoso con las clulas. Es posible su transporte en bao de hielo durante aproximadamente 3 h. Algunas recomendaciones adicionales se recogen en la Tabla 11- 2 . Tabla 112

Recomendaciones paa el transporte y almacenamiento de lquido cefalorraqudeo No refrigerar Transportar en hielo No congelar Sin aditivos Sin fijacin parcial Despus de centrifugar las clulas, enfriar inmediatamente a 70 oC en envases de vidrio o polipropileno que puedan cerrarse hermticamente.

Hasta 1 h Hasta 3 h

Almacenamiento de larga duracin

Para exmenes citolgicos, en vez del lquido cefalorraqudeo original, se envan al laboratorio preparaciones centrifugadas. Estas deberan prepararse cerca del

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Una muestra que est casi siempre disponible

La orina
Una revisin de los diez errores ms comunes en el examen de la orina revelaba que algunos de los problemas eran de una naturaleza preanaltica: las muestras eran demasiado viejas, los recipientes de recogida estaban contaminados, las muestras no eran homogneas y los factores preanalticos no se haban cuidado adecuadamente (46). La calidad de los recipientes de recoleccin es un factor crtico en este contexto. El recipiente ideal para cualquier muestra de orina es una botella de boca ancha de tamao apropiado (Fig.12-1). Los recipientes de orina usados deberan, o bien ser desechables o, si no, enjuagarse cuidadosamente antes de su uso para eliminar los detergentes. Si a la orina se le van a realizar exmenes bacteriolgicos, los recipientes tienen que ser estriles. En los exmenes relacionados con las y las protenas, debera evitarse la absorcin de estos compo-

nentes en la pared del recipiente. Las diferentes clases de muestra se listan en la Tabla 12- 1 . Para pacientes peditricos y recin nacidos, deben utilizarse bolsas de recoleccin de orina con adhesivo hipoalergnico para fijarlas a la piel. Primero, se deben lavar las zonas pbicas y perineales con agua y jabn. Despus, presionar el adhesivo alrededor de la vagina o fijar la bolsa sobre el pene y las solapas al perineo. Debe verificarse el recipiente cada 10-15 min. (120). La primera orina de la maana ofrece numerosas ventajas. Una osmolalidad elevada indica una capacidad de concentracin intacta por parte del rin. Estas muestras matinales tambin son particularmente tiles para cultivos e identificaciones de micobacterias. Las desviaciones debido a la dieta, postura y actividad fsica estn dimi%

Fig. 12-1 Recipientes para muestras de orina. Izquierda: para exmenes cualitativos; derecha: para exmenes cualitativos y cuantitativos

240

200 porcentaje de excrecin

Khl lagern!

160

120

100
inmovilizacin

Tabla 12-

: Diferentes tipos de muestras de orina y su uso en el laboratorio Exmenes urinarios Examen de entidades celulares y cilindros Mediciones relacionadas con el creatininio Medicin de excreciones urinarias
-4
v
Fig. 12-2 Excrecin urinaria de calcio(II) durante un perodo de inmovilizacin de seis semanas

1. Orina aleatoria o muestra puntual 2. Primera orina de la maana 3. 07:0010:00 (segunda orina de la maana) 4. Orina de 24 h

-2

0 2 4 semanas

10

28

Orina y saliva como muestras diagnsticas

Fig. 12-3 % de cambio amonio urea 144 212 creatininio sulfato fosfato cloruro magnesio calcio ion potsico ion sdico 50 100 Influencia de 4 das de ayuno sobre la excrecin urinaria de electrlitos y substratos. Cambio (%) relativo al valor inicial, durante ( ( ) y un da despus ) del ayuno

voluntario (85).

50

100

nuidas. La Fig.12-2 muestra el aumento de la excrecin urinaria de calcio(II) en un 240% durante un perodo de inmovilizacin de seis semanas (205). La Fig.12-3 ilustra un ejemplo de la influencia de la dieta sobre la excrecin urinaria de electrlitos y algunos substratos. Bajo condiciones especiales, cinco voluntarios sanos recibieron nicamente agua destilada durante un perodo voluntario de ayuno de cuatro das. La mayora de los componentes mostr una reduccin del caudal de excrecin. Solamente se aument la excre-

cin de amonio a causa de la acidosis metablica inducida por el ayuno (85). Para el anlisis cuantitativo, se debera utilizar orina recolectada durante un intervalo de tiempo, preferentemente en periodos de 24 h. En este caso es sumamente importante dar instrucciones exactas al paciente (83). Para las investigaciones bacteriolgicas se recomiendan las muestras de orina recolectadas a mitad de miccin, de catter o por puncin suprapbica (46). En la Fig.12-4, se muestra esquemticamente la recoleccin de orina a mitad de miccin

Fig. 12-4 Recoleccin y toma de muestra de orina de mitad de miccin (orina no contaminada)

29

Una muestra que est casi siempre disponible

Fig.12-5 La influencia del tiempo de almacenamiento sobre la recuperacin de diversos componentes en muestras de orina sin aditivos y almacenadas a temperatura ambiente (% cambio sobre los valores iniciales) (156). albmina citrato urea urato creatininio glucosa oxalato protena calcio(II) magnesio(II) fosfato ion potasio ion sodio % de incremento 50 2 das 4 das 6 das 100

(orina no contaminada). Se considera que una concentracin de bacterias > 108/L en una orina obtenida a mitad de miccin es indicativa de bacteriuria significativa. El anlisis de las muestras de orina deber llevarse a cabo idealmente dentro de la hora siguiente a su recoleccin (excepto en el caso de muestras de orina de 24 h). Un tiempo de anlisis corto es de particular importancia cuando ha de realizarse una evaluacin morfolgica de los componentes lbiles del sedimento urinario. As, la estabilidad de eritrocitos y leucocitos en la Tabla 122

: Conservantes de la orina (46,74) Componentes estabilizados La mayora de los componentes Glucosa, urea, urato, citrato, ion potasio, calcio (II), oxalato Catecolaminas y metabolitos, 5-hydroxiindolilacetato, calcio (II), magnesio (II) y fosfato Porfirinas, urobilingeno Urato

Conservante Timol, 5 mL de una solucin al 10 % en propanol-2 Azida de sodio, 10 mmol/L de orina cido clorhdrico, 25 mL 6 mol/L por volumen de orina de 24 h Carbonato de disodio, 2 g/L de orina pH de la orina > 8,0

orina depende tanto del pH como de la osmolalidad. Un pH superior a 7,5 y una osmolalidad por debajo de 300 mmol/kg produce una degradacin rpida de estas clulas (138). Otros componentes tienden a formar cristales a pH fisiolgicos (oxalato, urato), o se descomponen si no estn adecuadamente estabilizados (glucosa, urea, citrato). La Fig.12-5 muestra los cambios (%) de diversos componentes despus de un almacenamiento de dos, cuatro y seis das a temperatura ambiente sin aditivos. Citrato, glucosa, oxalato y magnesio son inestables. La adicin de azida de sodio en una concentracin final de 10mmol/L de orina para el mismo tiempo y temperatura, estabiliz todos estos componentes durante 6 das a temperatura ambiente (156). La Tabla 12- 2 . enumera diversos aditivos que se usan para estabilizar componentes de la orina. No se dispone de ningn aditivo nico que estabilice todas las clases de componentes. Para la medicin de magnitudes, se recomienda el almacenamiento con un estabilizante a temperatura ambiente. Si las muestras de orina se almacenan a 4-6C se recomienda, para la medicin de la con-

30

Orina y saliva como muestras diagnsticas

centracin de calcio(II), magnesio(II), oxalato y fosfato la acidificacin (pH entre 1,5 y 2,5), y para el urato, la alcalinizacin (pH > 8,0). Para otros componentes, son necesarios diferentes tipos de conservantes (ver la Tabla 12- 2 ).

Tabla 12Nombre Saliva-Sac Salivette Ora-Sure

: Dispositivos para la recoleccin de saliva utilizando materiales absorbentes disponibles comercialmente Material Dispositivo de ultrafiltracin Rollo de algodn y centrifugacin Almohadilla sobre bastoncillo de pirul Colector con almohadilla absorbente y fluido indicador Torunda salivar Torunda salivar Bola de rayn y expulsin por un pistn a rosca Tiras de papel triangulares Fabricante BioQuant Sarstedt Epitope Saliva Diagnostic Systems Chem-Elec Lifescan Trinity Biotech Inami Co Ltd, Tokyo

Saliva
Omni-Sal En la saliva se puede medir la concentracin de diversos componentes, tales como esteroides y frmacos. Las muestras pueden obtenerse de una sola glndula (saliva especfica de glndula) o de varias glndulas diferentes (saliva mezclada) (Fig. 12-6). Esta ltima muestra es la que se usa ordinariamente. Se emplean diferentes mtodos para obtener saliva desde la cavidad oral (62). Se han desarrollado varios dispositivos de toma de muestra para normalizar la recoleccin de saliva para medir la concentracin de hormonas o frmacos. La Tabla 12- 3 presenta una lista de algunos de los dispositivos actualmente disponibles y materiales absorbentes. Ninguno de estos puede considerarse ideal para todos los propsitos. Los dispositivos que usan materiales que absorben la saliva pueden contaminarse con sustancias que interfieren con el procedimiento de medida, o bien el frmaco en estudio puede absorberse por dichos materiales en grado variable dependiendo del dispositivo utilizado. Las recuperaciones de frmacos que se han publicado recientemente oscilan en un intervalo de 59 a 107% (63). Abusa-stick Alcoscan Dispositivo para la recoleccin de saliva Quick Absorber*

* Tambin aplicable para la recoleccin de saliva directamente desde los orificios de los conductos glandulares.

Fig. 12-6 Recoleccin de saliva de diferentes ubicaciones de la cavidad oral. En la parte superior 4 rollos de algodn unidos por un hilo se colocan encima de la lengua. Al pie, 3 rollos de algodn acortados y unidos por un hilo se pusieron delante de la lengua. En el lado izquierdo y derecho se muestran bandas revestidas de metal que estn envueltas en una lmina de polietileno con una abertura rectangular en el rea del orificio de los conductos partidos. Las 4 partes se pusieron en la cavidad oral y se dejaron all durante 9 min sin mover la lengua. La saliva se recolect a partir de las bandas y de los rollos de algodn por centrifugacin en Salivettes(r)(63).

31

Plasma o suero?

Sangre
Anticoagulantes Se puede centrifugar inmediatamente Sin anticoagulantes Dejar 30-45 min en reposo y, si es posible, en la oscuridad; centrifugar

El suero se obtiene a partir de la sangre por centrifugacin despus de la finalizacin del proceso de coagulacin llevado a cabo por las plaquetas y los factores de la coagulacin. Por definicin, est desprovisto de factores de coagulacin pero enriquecido con los componentes celulares y productos metablicos de plaquetas. El plasma es el sobrenadante virtualmente libre de clulas obtenido tras la centrifugacin de la sangre, cuya coagulacin est inhibida por la adicin de anticoagulantes inmediatamente despus de la toma de la

muestra. Los anticoagulantes inhiben la formacin del cogulo mediante diversos mecanismos. Para algunos componentes, hay diferencias de relevancia diagnstica entre los resultados obtenidos en suero y los obtenidos en el plasma (ver Tabla 13- 1 y Fig.13-1). Se ha demostrado una correlacin lineal entre la diferencia en la concentracin de ion potasio y fosfato en el suero o en el plasma y la concentracin de plaquetas en la sangre (Fig.13 -2). Para algunos componentes que se encuentran en gran cantidad en las plaquetas puede suceder, que su concentracin en el suero no se mida correctamente, p. ej. las concentraciones de fosfatasa cida, , -fosfopiruvato-hidratasa (enolasa especfica neuronal), dopamina y serotonina (56). Las diferencias, entre las concentraciones obtenidas en el suero y en el plasma, son debidas a las siguientes razones fisiolgicas y tcnicas:
q El componente puede agotarse durante la coagulacin: fibringeno, plaquetas, glucosa. q El componente puede liberarse desde las clulas durante la coagulacin: amonio, fosfato, ion potasio, lactato, lactatodeshidrogenasa. q El anticoagulante puede interferir o contaminar el procedimiento de medida: -glutamiltransferasa, litio por espectrome-

Plasma

Suero

Tabla 13-

: Componentes con diferencias en su concentracin en el suero o en el plasma heparinizado con relevancia diagnstica y sus causas ms importantes (190) % de cambio en comparacin Causa principal de la diferencia con el medido en el plasma entre el suero y el plasma +6,2 +10,7 5,2 +38 +22 Lisis celular, particularmente de plaquetas* Liberacin desde elementos celulares Efecto del fibringeno Trombocitolisis, hidrlisis de glutamina Liberacin desde elementos celulares

Componente Ion potasio Fosfato Protena Amonio Lactato

* Tambin son causas responsables de la elevacin de la concentracin de ion potasio en el suero adems de la trombocitolisis, la hemlisis y la leucocitolisis extrema (cuando la concentracin de leucocitos es > 50 x 109/L). Relativo a la influencia de las plaquetas en la sangre se puede aplicar lo siguiente: un incremento en la concentracin de plaquetas de 100 x 109/L significa un incremento promedio de 0,11 mmol/L en la diferencia entre la concentracin de ion potasio en el suero y en el plasma. Fig. 13-1 Diferencias entre el plasma y el suero obtenidas en tubos separadores de 4mL (190). Razn de la diferencia media entre suero y plasma y el coeficiente de variacin del procedimiento analtico utilizado. Fig. 13-2 Dependencia de la diferencia de ion potasio entre el plasma y el suero de la concentracin de plaquetas en la sangre (98)
protena albmina tirotropina transferina aspartato-aminotransferasa creatina-cinasa bilirrubina ion sodio hierro colinasterasa fosfatasa alcalina bilirrubina esterificada triglicrido lactato-deshidrogenasa fosfato ion potasio glutamiltransferasa triiodotironina lactato

ms alto en plasma

ms alto en suero

1.8 1.6 1.4 K diff (mmol/L) 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2

00

00

00

20

40

60

80

10

12

14

concentracin de plaquetas (x 10 9/l)

32

16

00

10 5 0 5 ratio de suero plasma x 100 plasma x cv

v v

Diferencias a considerar

tra de emisin atmica de llama, cuando se calibra con litio.

q La metodologa de la medicin respec-

tiva, incluyendo por ejemplo el tipo de instrumento de medida utilizado (medida monocromtica o bicromtica) (65) puede ocasionar interferencias.
q El fibringeno puede interferir el pro-

2. Las interferencias. Los anticoagulantes puedencomo potenciales agentes complejantes e inhibidores enzimticos, producir interferencias segn el mtodo de medida. Cada nuevo procedimiento de medida deber, probarse para diversos anticoagulantes, p. ej. interferencias frente a la heparina. 3. Las interferencias catinicas. Cuando se usan heparinatos, el litio o el amonio pueden interferir con los procedimientos para medirlos. Los sistemas desechables para la extraccin de sangre con aditivos facilitan y mejoran el procedimiento de toma de muestras y han supuesto una contribucin global a la mejora del grado de normalizacin en la recoleccin de sangre venosa. Si se utilizan tubos con separador de suero o plasma, debera evitarse una nueva centrifugacin posterior al almacenamiento de la muestra en el refrigerador, ya que esto conducira a aumentos apreciables en las concentraciones de ion potasio, fosfato, lactato-deshidrogenasa y alanina-aminotransferasa.

Cuando se obtiene una muestra de sangre, es imperativo que se ponga atencin en asegurar la mezcla completa de la sangre con el anticoagulante; debe evitrse la formacin de espuma.

cedimiento de medida (algunos procedimientos inmunoqumicos heterogneos).

No deberan transcurrir ms de 2 minutos entre el comienzo de la estasis venosa y la mezcla de la sangre con el anticoagulante

Qu ventajas tiene el plasma sobre el suero?

1. Ahorro de tiempo. Se elimina la espera para que la sangre coagule. El perodo de centrifugacin puede reducirse aumentando la velocidad de rotacin. 2. Mayor rendimiento. De la sangre puede obtenerse un 15-20% ms de plasma que de suero. 3. No hay virtualmente interferencias debidas a la coagulacin subsiguiente. En suero puede producirse coagulacin poscentrifugacin. Esto no ocurre en el plasma. 4. Los resultados del plasma son ms representativos del estado in vivo que los del suero. 5. Bajo riesgo de hemlisis y trombocitolisis. En personas sanas, la concentracin de hemoglobina es unas 10 veces menor en el plasma que en el suero. En el plasma, las plaquetas permanecen intactas in vitro; por tanto, no liberan ion potasio, tal y como sucede en el suero.

Tipos de plasma
Para las pruebas de coagulacin, se utilizan diversos tipos de plasma obtenidos a partir de sangre citratada: Tabla 13Plasma Rico en plaquetas Pobre en plaquetas Libre de plaquetas
2

Diferentes tipos de plasma Aceleracin centr Tiempo de centrifuga relativa (g) fugacin (min) 150200 10002000 20003000 5 10 1530

Que desventajas tiene el plasma con respecto al suero? 1. Se altera la electroforesis de protenas. El fibringeno aparece como un pico en la regin de las -globulinas y puede confundirse o enmascarar un gradiente.

Cuando se obtiene suero, es necesario esperar hasta que la sangre haya coagulado completamente (30 min a temperatura ambiente); si no se hace as, puede producirse una poscoagulacin, que puede ocasionar errores, as como tambin obstrucciones en los sistemas de analizadores.

33

Saque un tubo violeta!

Aditivos
Adems de los anticoagulantes, tales como EDTA, heparina, citrato y oxalato, se usan otros aditivos para la recoleccin de sangre. Para asegurar que no hay confusin por parte del flebotomista en la identificacin del tubo apropiado, los tapones de los tubos que contienen anticoagulante y aditivo estn codificados por colores. As, para los tubos que contienen anticoagulante, el cdigo de color del tapn es violeta para el EDTA, verde para la heparina y azul para el citrato. Los inhibidores glicolticos tales como fluoruro o iodoacetato solos o en combinacin con anticoagulantes tales como la heparina o el EDTA se han codificado de color gris. Estos colores se han incluido en una norma ISO (72).
Fig. 14-1 Cdigos de colores para anticoagulantes y aditivos descritos en la norma ISO 6710 (72).

Heparina
La heparina, cuyo uso es muy til en los tubos de recoleccin de sangre, acta acelerando la inhibicin del factor Xa por la antitrombina. A diferencia de las preparaciones de heparina de baja masa molar, la heparina convencional de masa molar alta utilizada en los tubos de recoleccin de sangre tambin posee actividad de antitrombina. Aunque para las mediciones bioqumicas en el plasma el anticoagulante ms utilizado es la sal de litio de la heparina, tambin estn disponibles comercialmente los tubos de extraccin de sangre que contienen las sales de sodio o de amonio de la heparina. La heparina de amonio puede limitar la medicin de la concentracin de urea mediante los iones amonio.

La Fig.14-1 muestra imgenes de los tubos utilizados en la recogida de sangre e identificados por sus cdigos de color apropiado.

EDTA
Este compuesto funciona como un anticoagulante quelando el calcio. El EDTA se discute ms adelante en el captulo de hematologa (p. 54).

Tabla 14Tubo

Cdigos de color de los tubos con aditivo Aplicacin Bioqumica y serologa Bioqumica en el plasma Hematologa y algunas magnitudes bioqumicas del plasma Coagulacin Glucosa, lactato Color Rojo Verde Violeta Azul Gris

1. Seco (sin aditivo), se obtiene suero 2. Heparina (14,3 kint.u./L) 3. K2 EDTA o K3 EDTA (1,5 g/L) 4. Citrato de trisodio (0,105 mol/L) 5. Fluoruro de sodio (2,5 g/L)/oxalato de potasio (2,0 g/L) 6. Iodoacetato de sodio (0,5 g/L)/heparina (14,3 kint.u./L)

Citrato
El citrato de trisodio tambin funciona como un anticoagulante por quelacin del calcio. El citrato de trisodio se discute en el captulo de coagulacin (p. 52).

Inhibidores de la gliclisis Tanto el fluoruro de sodio como el iodoacetato de litio se utilizan en los tubos de extraccin de sangre para conservar la glucosa. Tambin se ha sugerido el uso de manosa y fluoruro. Cuando se combina con un anticoagulante tal como Na2 EDTA (1 g/L de sangre) u oxalato de potasio (2 g/L de sangre), la concentracin nominal de fluoruro que se utiliza para inhibir la gliclisis es 60 mmol/L (2,5 g/L) de sangre .

Glucosa

Verde

Los tubos que contienen cido-citrato-D-glucosa (ACD frmula A o B) se usan para la conservacin de clulas y estn codificados con el color amarillo.

34

Aditivos y cdigos de color

concentracin de glucosa (% de la inicial)

El fluoruro inhibe la enzima fosfopiruvatohidratasa en la ruta de la gliclisis y por esto previene la degradacin de la glucosa (25). En contraste con el fluoruro, el iodoacetato acta sobre la gliceraldehido-3-fosfatodeshidrogenasa. Despus de una disminucin inicial de la glucosa durante las primeras 3 h de la extraccin de la muestra (una prdida media de 0,5 mmol/L en sujetos sanos), tanto el fluoruro como el iodoacetato son efectivos en la preservacin de la glucosa durante 3 das al menos (25, 162). Sin embargo, debera tenerse en cuenta que muestras de sangre con elevadas concentraciones de leucocitos, eritrocitos o plaquetas tienen un consumo de glucosa ms rpido, antes de que los inhibidores tales como fluoruro o iodoacetato comiencen a ser efectivos (25). En los neonatos, debido particularmente a la elevada fraccin de volumen de los eritrocitos en la sangre (hematocrito), puede consumirse hasta un 68% de la glucosa en las muestras de sangre recolectadas sin inhibidores de la gliclisis y almacenadas a temperatura ambiente durante 5 h (103). Para superar este problema se han sugerido inhibidores que inhiban la primera enzima, la hexocinasa, de la ruta glicoltica. Un inhibidor tal como la manosa se utiliza en combinacin con fluoruro para una mejor conservacin de la glucosa (94). La inhibicin por manosa, que es un inhibidor competitivo, es de vida corta, inhibiendo la gliclisis solamente en las 4 h siguientes a la recoleccin de la sangre. Por otra parte, el fluoruro empieza a ser efectivo a partir de la tercera hora de la recoleccin de la muestra; de este modo, una mezcla de manosa (2 g/L de sangre) y fluoruro de sodio (2 g/L de sangre), debera ser efectiva para minimizar las prdidas de glucosa que de otra forma ocurren cuando se extrae la sangre utilizando slo o fluoruro de sodio o iodoacetato de litio. La Fig. 14-2 representa la eficacia de los inhibidores de la gliclisis en la conservacin de la glucosa (37, 184).

mezcla de inhibicin rpida +NaF 100 -NaF 90 80 70 60 50 0 2 4 20 22 24 (h) sin inhibidor

Fig. 14-2 Conservacin de la glucosa con inhibidores glicolticos (37).

tiempo de almacenamiento a temperatura ambiente

Conservacin de clulas
Se han utilizado mezclas de anticoagulante-aditivo, tales como ACD (anticoagulantecitrato-glucosa o cido-citrato-D-glucosa) en los tubos de extraccin de sangre para preservar eritrocitos. El ACD esta disponible en dos frmulas, A y B. La diferencia entre las dos frmulas es la diferente relacin sangre/ mezcla de aditivos. Tabla 142

Composicin de las frmulas de ACD ACD A 2,2 g 0,73 g 2,45 g 100 mL 15 mL 5,05 ACD B 1,32 g 0,44 g 1,47 g 100 mL 25 mL 5,1

Citrato de trisodio cido ctrico anhidro D-Glucosa) Agua Vol. por mL de sangre pH

En la frmula ACD A, se usa una relacin aditivo a sangre de 1:5,67 mientras que en la frmula ACD B la relacin de aditivo a sangre es 1:3. De ah, que haya una menor dilucin del aditivo con la frmula ACD B, teniendo de esta forma cantidades relativamente mayores de D-glucosa disponibles para ser metabolizada por los eritrocitos y as conservarlos mejor. La mezcla ACD conserva los eritrocitos durante 21 das cuando la sangre se almacena entre 1 y 6C (16).

35

Enveme una muestra

Los efectos del tiempo y temperatura durante el transporte

El traslado de muestras al laboratorio clnico puede realizarse de diferentes maneras. Normalmente, los tiempos de traslado son cortos cuando el laboratorio se ubica cerca, o en las mismas instalaciones clnicas y no representa ningn problema. Sin embargo, el tiempo transcurrido desde la extraccin de la sangre a la centrifugacin, no debera exceder de una hora. Algunos procedimientos de medida requieren aditivos especiales tales como fluoruro de sodio/oxalato para medir la concentracin de lactato (6) o borato de sodio serina EDTA para medir la concentracin de amonio (43). La medicin de la concentracin de hemoglobina en el plasma requiere la manipulacin cuidadosa de la

Fig.15-1 Efecto del tiempo y la temperatura de almacenamiento sobre la concentracin de diversos componentes del suero de sangre coagulada sin anticoagulante (136). ( ) 4C, ( ) 23 C, ( ) 30 C

muestra de sangre con EDTA. El traslado al laboratorio puede realizarse bien mediante un mensajero, o bien mediante un sistema de reparto por tubo neumtico. Los adelantos actuales en los sistemas de este ltimo tipo aseguran un traslado cuidadoso con el fin de evitar la hemlisis. Tales muestras pueden usarse para medir magnitudes bioqumicas, hematolgicas o para la realizacin de gasometras (80). Si por alguna razn tcnica se requiere un traslado de la muestra a larga distancia (p. ej. por correo o mensajeros de laboratorio), debera evitarse hacerlo con las muestras de sangre. La Fig.15-1 muestra la influencia de la temperatura y duracin del almacenamiento de muestras de sangre coagulada sobre algunas magnitudes (69, 136).

glucosa 55,5 50,0 44,5

mmol/L

alanina-aminotransferasa 0,5 100

cambio (%)

329 293

0,4
Kat/L

33,3 27,8 22,2 16,6 11,1 0 2 4 6 8 24 46 29

0,3 0,2 0,1 0 2 4 6 8 24 160 130 100

48 hours

48 horas

fosfato 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 0 2 4 6 8 24

325 11 10 9 8 7 6 5 4 3 0

ion potasio 252

cambio (%)

cambio (%)

mmol/l

190

mmol/l

237

198

100 48 horas

100

24

48 horas

36

cambio (%)

38,8

78

Efectos del tiempo y la temperatura durante el transporte

Fig.15-2
alanina-aminotransferasa fosfatasa-alcalina creatininio bilirrubina albmina calcio (II) ion potasio ion sodio aspartatoaminotransferasa lactatodeshidrogenasa leucocitos volumen enttico de los eritrocitos hematocrito eritrocitos hemoglobina 6 4 cambio (%) 2 0 2 4 6 8 10

Estabilidad de diversas magnitudes biolgicas durante el transporte por correo (8, 99).

La liberacin de ion potasio desde los eritrocitos es mnima a temperatura ambiente debido a la actividad de la ATPasa intercambiadora de Na+/K+ dependiente de la temperatura. Este efecto aumenta tanto a 4C como por encima de 30C. Las concentraciones de glucosa disminuyen con el aumento de temperatura, mientras que con el fosfato se observa el fenmeno opuesto, ya que las fosfatasas del plasma y los eritrocitos aumentan la concentracin de este compuesto. Como se ha demostrado en la Fig.15-1, la duracin del almacenamiento a una temperatura determinada es un factor importante. Si una muestra de sangre se almacena durante 2 h a 23C, las concentraciones de glucosa disminuyen aproximadamente un 10 por ciento (ver Fig. 14-2, p. 35). En las muestras patolgicas los efectos de tiempo y temperatura comnmente observados pueden presentar desviaciones. La disminucin dependiente del tiempo de la concentracin de glucosa en las muestras de sangre es mayor en las leucocitosis. Del mismo modo, el aumento de la concentracin de amonio dependiente del tiempo est ms acentuado en muestras con la concentracin cataltica de -glutamiltransferasa elevada (43). Los anticuerpos pueden alte-

rar las concentraciones de las clulas sanguneas en funcin de la dependencia de la temperatura que tengan dichos anticuerpos (ver p. 74-75).

Las concentraciones de muchos componentes bioqumicos tales como electrlitos, sustratos o enzimas no resultan afectados por un tiempo de transporte de envo de hasta cuatro das. Las concentraciones de hemoglobina y de eritrocitos son tambin estables. Se observan diferencias importantes en la fraccin de volumen de los eritrocitos en la sangre (hematocrito), el volumen enttico de los eritrocitos (VCM) y la concentracin de bilirrubina en el plasma (ver Fig. 15-2). Un examen fiable de los distintos leucocitos requiere que la preparacin de la extensin de sangre se realice dentro de las 3 h siguientes a la toma de la muestra.

37

Transporte de muestras

Fig.16-2 Etiqueta estadounidense de sustancia infecciosa para paquetes que contienen agentes etiolgicos

Cuando es necesario enviar sangre u otros fluidos corporales humanos a un laboratorio distante, se han de cumplir ciertas normas de seguridad. Adems, tiene que conservarse la integridad de la muestra para asegurar su correcto examen. Las muestras deben enviarse en recipientes que sean resistentes a la filtracin, golpes y cambios de presin, y otras condiciones que puedan incidir en la manipulacin ordinaria que se realiza en el transporte (124). Las reglas del transporte areo estn detalladas por la Organizacin Internacional de Aviacin Civil (OIAC) estadounidense en las Instrucciones tcnicas para la seguridad en el transporte de mercancas peligrosas por aire (124). La Asociacin Internacional de Transporte Areo (IATA) requiere que en el exterior de paquete se escriba Muestras diagnsticas. En los Estados Unidos, las regulaciones de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (Administracin de Salud y Seguridad Laboral) requieren que se adhiera al paquete una etiqueta de biorriesgo. El departamento de transporte en las regulaciones estadounidenses requiere que se adhiera al paquete que contiene agentes etiolgicos una etiqueta de sustancia infecciosa como la que se muestra en la Fig. 16-2. Las muestras debern empaquetarse de una manera tal que puedan resistir las con-

Debera adherirse al paquete una etiqueta de biorriesgo como la que se muestra en la Figura 16-1.

Fig.16-1 Etiqueta estadounidense de biorriesgo para el transporte areo de muestras.

INFECTIOUS SUBSTANCE
IN CASE OF DAMAGE OR LEAKAGE IMMEDIATELY NOTIFY PUBLIC HEALTH AUTHORITY
IN U.S.A. NOTIFY DIRECTION ODC ATLANTA GA 404/633-5313

6
diciones ambientales (temperatura y presin) a que puedan ser sometidas durante el transporte. Debe evitarse la exposicin de muestras a la luz directa con el fin de proteger a los componentes sensibles a la luz, tal como la bilirrubina. Idealmente, deberan llevar varias capas de embalaje, con un recipiente primario con cierre que debera introducirse en un recipiente secundario que a su vez debera ponerse dentro un recipiente exterior, como se representa en la Fig.16-3. Debe ponerse siempre un material absorbente entre los recipientes primario y secundario para asegurar que se absorba cualquier derrame durante el transporte. Se debe utilizar una bolsa impermeable para asegurar que los documentos que acompaen esa muestra no sern daados por cualquier filtracin o derrame de la misma. La muestras de sangre seca sobre papel de filtro debern enviarse en una envoltura de papel recio introducido en un sobre con precinto sellado para asegurar que los manipuladores del envo estn protegidos de la exposicin a la sangre seca, adems de asegurar la integridad de la muestra durante el transporte. Para enviar muestras congeladas y refrigeradas, son adecuados materiales aislantes tales como un recipiente de poliestireno. Para la congelacin puede utilizarse hielo seco.

ETIOLOGIC AGENTS

BIOHAZARD
Packaged in Complance with 42 CFR Part 72

IN CASE OF DAMAGE OR LEAKAGE, NOTIFY

CENTERS FOR DISEASE CONTROL (404) 633-5313

38

Reglamentacin legal para el envio de muestras

Deben tomarse precauciones para asegurar que el recipiente empaquetado con hielo seco sea capaz de liberar el dixido de carbono gaseoso para evitar una sobrepresin que podra ocasionar el estallido del paquete. El documento H5-A3 del Comit Nacional de Normas para el Laboratorio Clnico (NCCLS) estadounidense describe procedimientos para la manipulacin y transporte de muestras diagnsticas y agentes etiolgicos (124). La norma prEN 829 sobre sistemas diagnsticos in vitro del Comit Europeo de Normalizacin (38) reza lo siguiente:

contenedor primario material absorbente de empaquetado tapa contenedor secundario registro de la muestra (CDC 3.202)

Fig.16-3 Empaquetado de muestras para el transporte segn el documento H5-A3 del Comit Nacional de Normas para el Laboratorio Clnico (NCCLS) estadounidense (124).

tapa

etiqueta EA contenedor de envo

etiqueta con direccin

Clusulas 3.2-4.2
Embalajes de transporte para muestras mdicas y biolgicas El embalaje de transporte para muestras mdicas y otras muestras biolgicas es un paquete integrado. Consta de: q Uno o ms recipientes de muestra q Material absorbente q Un recipiente protector q Una caja o bolsa de envo Requisitos Generales Deberan observarse consideraciones ecolgicas y de recoleccin de residuos cuando se est diseando el embalaje para el transporte. El embalaje del paquete de transporte El embalaje del paquete de transporte deber ser impermeable a filtraciones y resistente a la tensin mecnica, a los cambios de temperatura y a una disminucin de la presin exterior. El embalaje de transporte, cuando se pruebe segn la clusula 5, no deber mostrar ninguna evidencia de filtracin bien desde el contenedor de la muestra o desde el de proteccin. El recipiente de muestra El recipiente de la muestra deber ser resistente a filtraciones cuando se pruebe segn las subclusulas 5,3,1,1 a), b), c), f) y g), y deber, ser apropiado, conforme a las normas internacionales existentes, p. ej. ISO 6710 (72). El material absorbente El material absorbente deber ser suficiente para absorber cualquier filtracin potencial. El volumen mximo que puede absorberse debe darse en la informacin de producto. Recipiente de proteccin Si se destina a uso mltiple, el recipiente protector deber ser lavable y capaz de resistir la esterilizacin.

cinta impermeable cultivo

material absorbente de empaquetado

seccin transversal de empaquetado correcto

Los impresos de papel no protegidos que acompaan al envo no deben ponerse en el recipiente de proteccin. La bolsa de envo La caja o bolsa de envo debe ser suficientemente fuerte para resistir la tensin normal durante el transporte. Estos requisitos se consideran que se cumplen si la bolsa de envo corresponde a las especificaciones de clusulas 4,6,1 y 4,6,2. Resistencia a la explosin Cuando se pruebe segn la norma ISO 2758, el papel aplicado debera ser capaz de resistir una presin de explosin de 230 kPa. Longitud de tensin de ruptura El promedio de longitud de tensin de ruptura del papel aplicado deber ser al menos 4800 m. Nota: Los procedimientos de prueba se dan en las normas ISO 1924-1 e ISO 1924-2 Uso de refrigerantes Referirse a las Recomendaciones UN sobre el Transporte de Mercancas Peligrosas, clusula 6,13,2 y artculo 120, Convencin de la Unin Postal Universal

39

Como guardar una muestra fresca

10 reglas y algunas recomendaciones

1. El procedimiento est regido por la estabilidad de los componentes de la muestra. Las causas ms importantes que pueden ocasionar alteraciones en la calidad de la muestra son:
q Metabolismo de las clulas sanguneas q Evaporacin o sublimacin q Reacciones qumicas q Descomposicin microbiolgica q Procesos osmticos q Efecto de la luz q Difusin de gases

6. Los problemas de almacenamiento se reducen si se usan sistemas desechables de tomar muestras. 7. Los agentes de separacin (p. ej. geles separadores) mejoran los rendimientos de suero o plasma y permiten que estos puedan mantenerse en los tubos originales encima de la sangre (89). 8. Evite sacudir los recipientes de muestra (sistemas de distribucin de tubo neumtico!): riesgo de hemlisis. 9. Almacenar siempre verticalmente los recipientes de muestra que contienen sangre; el proceso de la coagulacin se acelera. 10. Etiquete el material infeccioso y manjelo con especial cuidado.

2. Un transporte rpido y un corto tiempo de almacenamiento mejoran la fiabilidad de los resultados de laboratorio. 3. Las muestras se conservan ms tiempo almacenadas en frigorfico (pero hay notables excepciones!). 4. Las muestras deberan almacenarse siempre en recipientes cerrados (evaporacin!). 5. El peligro de evaporacin tambin existe en los refrigeradores (condensacin de humedad sobre los elementos de enfriamiento).
Fig. 17-1 Formacin de gradientes de concentracin de plasma despus de descongelar sin homogeneizar. calcio mmol/l calcio(II) en muestras de 1.5 2.0

8 reglas especiales y algunas recomendaciones ms tiles

1. Evite el almacenamiento de la sangre. Las muestras de sangre deberan llegar al laboratorio dentro de los 45 min siguientes a su recoleccin, a fin de asegurar que la centrifugacin y separacin de la muestra se efecta dentro de la primera hora (37, 90, 125). 2. Evite la gliclisis para mantener estables las concentraciones de glucosa y de lactato y el pH. La gliclisis puede evitarse por la adicin de un inhibidor junto con un anticoagulante (144, 184). 3. Evite el efecto de la luz de otra manera habr una disminucin en las concentraciones de bilirrubina, ascorbato, porfirinas, creatina-cinasa y folatos. 4. Reduzca el contacto con el aire tanto como sea posible. Si no se hace esto, la evaporacin o la sublimacin dar como resultado un aumento aparente en la concentracin de todos los componentes no voltiles. Este es particularmente el caso cuando el volumen de la muestra es relativamente pe-

1.0

0.5 superior medio inferior superior medio inferior

40

El almacenamiento de muestras en el laboratorio clnico

queo y el rea de superficie es relativamente grande. 5. La sangre no debera almacenarse en el refrigerador. Cuando la orina se enfra, las sales pueden precipitar (fosfato de magnesio y calcio, urato). 6. Para ciertos componentes, las muestras no deberan congelarse. Esta congelacin puede redundar en resultados errneos para los siguientes componentes: Tabla 171

8. El almacenamiento de las muestras despus de su examen se debe realizar de tal manera que permita la confirmacin de los resultados, la comprobacin de la identidad de las muestras o la realizacin de exmenes adicionales por razones mdicas o legales: Tabla 172

Tiempo y condiciones de almacenamiento recomendadas para muestras tras ser examinadas

Ejemplos de componentes de la sangre y la orina que no deben almacenarse congelados Componentes

Muestra para Tiempo Temperatura almacenamiento Bioqumica: Inmunologa: Hematologa: Coagulacin: Toxicologa: Grupo sang.: 1 semana 1 semana 2 das 1 da 6 semanas 1 semana (por lo menos) Refrigerador Refrigerador Temperatura amb. Refrigerador Refrigerador Refrigerador
Fig. 17-2 El almacenamiento de las muestras debera permitir una fcil reidentificacin para los exmenes de confirmacin.

Muestra Suero o plasma:

Lipoprotenas (fracciones electroforticas Lipoprotena X Apolipoprotena A-I y B Colesterol de LDL (prevenida por la adicin de glicerol) Monmeros de fibrina en el plasma* Sangre con EDTA Clulas sanguneas Orina IgG Sedimento Urato (precipitaciones!)
*No se detectan, tiempo de tromboplastina parcial prolongado, tiempo de trombina acortado, tiempo de reptilasa acortado (180).

7. Una descongelacin adecuada. La homogeneizacin inadecuada de las muestras congeladas despus de la descongelacin es una fuente muy comn de error. Durante la descongelacin se producen gradientes de concentracin que van desplazndose desde las soluciones concentradas que primero funden haca las capas inferiores por las paredes del recipiente (ver Fig.17-1). Por tanto, despus de la descongelacin, la muestra deber invertirse varias veces, evitando la formacin de espuma. Con especial atencin sobre los materiales no disueltos, disolvindolos por calentamiento suave si fuera necesario.

41

Qu ha de hacerse a la llegada de una muestra?

Centrifugacin
La centrifugacin de la sangre coagulada para obtener suero debera realizarse despus de haberse asegurado de que la sangre ha coagulado. Normalmente, el tiempo de espera para que la sangre coagule es aproximadamente de 30 min. Sin embargo, los pacientes que estn con una terapia anticoagulante, o aquellos con deficiencias en la coagulacin tendrn una coagulacin retrasada. La centrifugacin de sangre coagulada para obtener suero o de sangre anticoagulada para obtener plasma se realiza tpicamente entre 1000 y 1200 g durante 10 a 15 min (125). En las pruebas de coagulacin, la sangre citratada debera centrifugarse a 2000 g durante 15 min (125). La aceleracin centrfuga puede calcularse bien, por el uso de una ecuacin emprica o bien, utilizando un nomograma como el que se muestra en la Fig. 18-1. La ecuacin usada para calcular la aceleracin centrfuga (arot) es la que se indica a continuacin:
20,000 15,000 cm 25 20 18 16 14 12 10 9 8 7 6 5 4 3 2 radio de rotacin 30,000 20,000 10,000 5,000 2,000 1,000 500 200 100 50 20 10 g 10,000 6,000 4,000 3,000 2,000 1,500 1,000 50 velocidad

arot = 1,118 x 105 r n2 donde r es la media de la distancia radial desde el eje de rotacin, en centmetros, y n es la velocidad de rotacin en revoluciones por minuto (r.p.m.). 1,118 x 10-5 es una constante que tiene en cuenta la aceleracin debida a la gravedad. La centrifugacin se realiza comnmente entre 20 y 22 C. Sin embargo, para algunos componentes que son lbiles durante la centrifugacin a temperatura ambiente, especialmente si durante la centrifugacin aumenta la temperatura, las muestras deberan centrifugarse a temperatura refrigerada (4C). Sin embargo, la refrigeracin puede conducir a la filtracin de ion potasio desde la clula, aumentado el valor de su concentracin en el plasma. Las muestras no debern volverse a centrifugar despus de la obtencin de suero o plasma. La alteracin de la relacin entre el agua plasmtica y la celular puede afectar la concentracin de los componentes, y as, introducir errores. Las muestras con una barrera de gel nunca deben volverse a centrifugar. El tiempo y la fuerza centrfuga aplicada al sedimento de sangre heparinizada debera ser tal que no deje plaquetas en la capa de plasma. Un fracaso al conseguir la sedimentacin completa de plaquetas producir aumentos inadecuados en la concentracin de ion potasio, lactato-deshidrogenasa, fosfatasa cida y fosfato procedentes de las plaquetas remanentes en el plasma (Fig. 18-2) de la muestra (56). La Fig. 18-3 muestra el control visual del plasma despus de la centrifugacin a diversas velocidades. Los tubos de micromuestra con o sin anticoagulantes pueden centrifugarse para obtener suero o plasma en una microcentrfuga con un adaptador que acepte estos tubos. La centrifugacin de tales tubos de recoleccin de micromuestras se realiza a velocidades que van desde las 6000 a las 15000 g durante un mnimo de 90 s.

Fig.18-1 Nomograma para el clculo de la fuerza centrfuga relativa

3 aceleracin centrfuga

20 revoluciones por minuto

42

Procesado, centrifugacin y distribucin de la muestra

Los programas preventivos de mantenimiento para las centrfugas deben incluir la comprobacin peridica de las velocidades de centrifugacin logradas a unas velocidades especficas ajustadas con un tacmetro.

sonda de muestra capa de plasma libre de plaquetas

sonda de muestra

Fig.18-2 Efecto de la contaminacin por plaquetas debido al tiempo de centrifugacin insuficiente y a la aceleracin centrfuga que se aplic a la sangre heparinizada

gradiente de plaquetas en plasma plaquetas

plaquetas sedimentadas

Manejo de la muestra despus de la centrifugacin

Despus de la centrifugacin, las muestras pueden transferirse directamente al analizador. Idealmente, la pipeta del analizador toma un volumen de la muestra taladrando el tapn cerrado despus de que la muestra se ha homogeneizado. En la mayora de los laboratorios, sin embargo, tienen que quitarse los tapones y distribuir las muestras. Para impedir la evaporacin, esto debera hacerse poco tiempo antes de las mediciones. Las alcuotas de las muestras deben someterse a las mismas reglas que las muestras primarias con respecto a la identificacin, condiciones de almacenamiento y aspectos de seguridad. Para evitar el contacto con la sangre que contiene materiales potencialmente infec-

clulas
Tiempo y fuerza centrfuga suficientes.

clulass
Tiempo y fuerza centrfuga insuficientes. La sonda de muestra tomar plaquetas presentes en el plasma dando lugar a resultados espurios.

ciosos, la divisin de las muestras y la preparacin de alcuotas deber evitarse en la medida de lo posible. Esto se facilita con el uso de separadores en los tubos. Alternativamente, la distribucin puede realizarse por dispositivos mecnicos (p. 44-45).

Fig.18-3 Control visual de la adecuacin de la centrifugacin antes del anlisis del plasma

Insuficiente velocidad de centrifugacin

Suficiente velocidad de centrifugacin

43

Modo continuo o en serie?

El flujo de trabajo puede definirse como los pasos efectuados desde el momento en que una muestra llega al laboratorio hasta el momento en que los resultados se informan al mdico. Este flujo de trabajo determina entonces un tiempo de respuesta (plazo de entrega) de los resultados de laboratorio. Una definicin ms amplia del flujo de trabajo comprende los pasos incluidos desde el instante en que el mdico realiza una peticin hasta el momento en que recibe el informe de laboratorio clnico. La importancia del tiempo preanaltico desde el punto de vista del tiempo de respuesta puede apreciarse en un estudio realizado por Godolphin que se detalla ms adelante (49). Tabla 19Contribucin de las distintas fases del flujo de trabajo al tiempo de respuesta % de tiempo de respuesta Fase preanaltica 57,3% Fase analtica 25,1% Fase posanaltica 17,6%
1

trabajo de los grandes laboratorios y los sistemas de distribucin de alicuotas automtico han proporcionado una alternativa simplificada a los procedimientos manuales de distribucin de alicuotas, que son engorrosos y ocupan una gran cantidad de tiempo. La Fig.19-1 ilustra un sistema automatizado de clasificacin de muestras (104). La fusin de reas de trabajo tales como las secciones de bioqumica general, bioqumica especial y hematologa deberan facilitar el flujo de trabajo. Un flujo de trabajo eficiente depende en gran medida de la modernizacin del procesado de las muestras, as como de la distribucin de alicuotas y de los pasos del procesamiento (48). Los pasos discontinuos tales como la centrifugacin y el etiquetado de las muestras afectan adversamente el tiempo total de respuesta.

Robtica
Los robots son dispositivos que pueden programarse para desempear tareas especficas. Como tal, la robtica es un trmino usado para describir la utilizacin de robots para desempear tareas mecnicas repetitivas especificas que se programan, y de ah en adelante quedan bajo control electrnico e informatizado. Hay disponibles robots de flexibilidad variable (112). Los robots con tres de grados de libertad que pueden moverse en un espacio tridimensional, pero son incapaces de realizar movimientos de rotacin se llaman robots cartesianos y tienen aplicaciones que van desde dispositivos de muestreo en analizadores automatizados a unidades pipeteadoras para manejo y dispensado de lquidos (41). Los robots con cuatro de grados de libertad se llaman robots cilndricos y son capaces de moverse dentro y fuera del plano con un giro de la articulacin. La utilizacin de brazos robticos, ha hecho que estos robots cilndricos se hayan empleado

Fig.19-1 Sistema clasificador de muestras automatizado (gentileza de P. Mountain, Autolab, Toronto, Canad.

En los ltimos aos, los sistemas automatizados de clasificacin de muestras se han introducido para hacer frente a la carga de

44

Flujo de trabajo preanaltico y robtica

para tareas de preparacin de muestras tales como la tipificacin de la sangre o en pasos mltiples tales como extraccin de muestras, la separacin de fases acuosas y orgnicas e inyeccin de muestras asociada a procedimientos de cromatografa lquida de alta resolucin. Los robots altamente flexibles con cinco de grados de libertad se llaman robots articulados y son muy verstiles con su movimiento rotatorio de la articulacin y su capacidad para alcanzar posiciones remotas dentro de los instrumentos. La Fig.19-2 ilustra robots de diferentes grados de flexibilidad. Los robots se usan tambin para transportar muestras al laboratorio a travs de pistas grabadas (95). M. Sasaki, pionero en el uso de la robtica, utiliz un sistema de cinta transportadora para transportar las muestras a los analizadores robotizados que a su vez estaban conectados a la cinta transportadora (Fig.19-3). Sasaki ha usado analizadores robotizados para realizar diferentes exmenes de laboratorio clnico que incluyen exmenes de agregacin serolgica incluyendo el examen del sida, los exmenes de transfusin de sangre tal como la tipificacin de sangre ABO, pruebas cruzadas, el examen del factor Rh y las mediciones de magnitudes hormonales (153, 154). Si bien la robtica puede contribuir a la eficiencia del flujo de trabajo, por su propia naturaleza requiere consideraciones especiales. Esto se debe al hecho de que los movimientos de los brazos robticos estn bajo el control de circuitos electrnicos complejos. Como tal, cualquier fluctuacin en la lnea de voltaje puede interrumpir la operacin del robot. Por tanto, es esencial para las operaciones robticas tener acceso a una fuente de alimentacin continua y estabilizada con bateras de reserva. Finalmente, tienen que contemplarse consideraciones de espacio y coste econmico en el proceso de determinar la convenien-

Fig.19-2 Robots de grados variables de flexibilidad

Robot cartesiano

Robot cilndrico

Fig.19-3

Robot articulado

El sistema de cinta transportadora para transportar las muestras a los analizadores robotizados (gentileza de M. Sasaki, Kochi, Japn.)

cia de la implantacin de operaciones robticas en un laboratorio clnico.

45

Aspectos de seguridad durante la fase preanaltica

Los pasos para garantizar la seguridad son primordiales para la proteccin de la salud pblica de los trabajadores. El Comit Nacional de Normas para el Laboratorio Clnico (NCCLS) estadounidense en el documento GP17-T provee directrices sobre la seguridad en el laboratorio clnico (126). Este documento disea los pasos para el mantenimiento e inspeccin de los laboratorios, los requisitos generales para la seguridad personal y del laboratorio, los carteles y seales de advertencia necesarias, prevencin y control del fuego, seguridad elctrica y de radiacin, manipulacin de gases comprimidos y carcingenos, riesgo qumiFig. 20-1 Contenedor para la eliminacin de objetos afilados
Needle Disposal Container

co y microbiolgico y eliminacin de residuos peligrosos (126). En este captulo, se discute especficamente la eliminacin de muestras, agujas, tubos, y productos qumicos.

Eliminacin de agujas y otros objetos cortantes

La eliminacin de todos los objetos cortantes y punzantes tales como agujas se realiza mediante su colocacin en recipientes hermticos, resistentes a la puncin, con las

FILL TO THIS LEVEL ONLY

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY

BIOHAZARD WASTE

SHARPS DISPOSAL

SINGLE USE ONLY

WARNING: This container is puncture-resistant, but not puncture-proof. To avoid injury examine the container carefully before you fill, carry, or dispose of it. For use only with VACUTAINER Brand Blood Collection Needles.

RD WASTE

USE ONLY

SINGLE USE ONLY

Needle Disposal Container

FILL TO THIS LEVEL ONLY

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY

SHARPS D

SINGLE U

Contenedor

Inserte la aguja unida al portatubos

Needle Disposal Container

Needle Disposal Container

FILL TO THIS LEVEL ONLY

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY

ARD WASTE

FILL TO THIS LEVEL ONLY

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY

SHARPS DI

E USE ONLY

D WASTE

E ONLY

Gire el portatubos en sentido contrario a las agujas del reloj Cuando el contenedor est lleno, puede cerrarse permanentemente

SINGLE US

SHARPS

Retire el portatubos lentamente permitiendo que la aguja caiga en el contenedor

SINGLE

46

La eliminacin de muestras, agujas, tubos y productos qumicos

Fig. 20-2 Dispositivo de

reenfundado de agujas

El capuchn de la aguja retirado antes de la puncin se mantiene en el dispositivo (a) para meter la aguja con el portatubos (b). La aguja reencapuchada puede ser fcilmente retirada desenroscndola del portatubos (c). En el caso de contaminacin accidental del portatubos se recomienda desecharlo y reemplazarlo por uno nuevo.

etiquetas y el cdigo de color apropiados; en la Fig. 20-1 se ilustra un ejemplo de estos recipientes. Deber evitarse reenfundar los objetos punzantes, as como doblar y romper las agujas. Sin embargo, si fuese necesario el reencapuchar, deber usarse o bien una esptula de un solo uso, o preferentemente, un dispositivo para reencapuchar (Fig.20-2). Estn disponibles dispositivos simples de reencapuchar, que permiten al flebotomista

reenfundar la aguja con un riesgo mnimo de dao por puncin (Fig.20-2). Tambin se han desarrollado dispositivos especficos de seguridad para la eliminacin de los equipos de recoleccin de micromuestras de sangre (Fig. 20-3).

Eliminacin de tubos y muestras

Los tubos de recoleccin de la muestra que contienen sangre y que son destinados a su eliminacin debern colocarse en bolsas de biorriesgo que puedan resistir procesos de

47

Aspectos de seguridad durante la fase preanaltica

Fig. 20-3 Sistema SAFETY LOKTM para el reencapuchado de agujas de los equipos de recoleccin de sangre

Retire la aguja del paciente sujetndola por las alas.

Sujete un ala con una mano y con la otra la parte inferior del dispositivo de seguridad.

Needle Disposal Container

FILL TO THIS LEVEL ONLY

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY

BIOHAZARD

SHARPS

Tire de las alas hacia atrs introduciendo la aguja en el dispositivo de seguridad hasta que sienta un snap. Esto indica que la aguja se ha retrado completamente.

Deseche la palomilla en un contenedor adecuado.

esterilizacin en autoclave. Estas bolsas deberan ponerse en recipientes a prueba de fugas que luego deben cerrarse de forma hermtica. Los fluidos corporales voluminosos tales como orina, vmitos, heces y otros fluidos corporales pueden ser eliminados por vertido al inodoro. Los recipientes de fluidos, tales como bolsas de sangre, debern incinerarse despus de colocarlos en recipientes de desechos biopeligrosos.

Productos Qumicos
Los residuos qumicos pueden ser inflamables, corrosivos, reactivos y txicos (127). Ejemplos de residuos qumicos inflamables incluyen lquidos voltiles combustibles tales como solventes orgnicos (p. ej., etanoles, acetona, xileno, tolueno, etc.), oxidantes tales como perxidos y sales de nitrato y gases combustibles tales como butano, silano e hidrgeno. Estos materiales deben marcarse con las etiquetas apropiadas de txicos y peligrosos mostrados en la Fig. 20-4.

48

La eliminacin de muestras, agujas, tubos y productos qumicos

Fig. 20-4

DANGER

Etiquetas de seguridad de origen Europeo y de Estados Unidos

FLAMMABLE
PELIGRO

INFLAMMABLE

CORROSIVE

DANGER
HAZARDOUS WASTE STORAGE AREA
No est recomendada la eliminacin de disolventes combustibles a travs de un fregadero o el inodoro. Si tales solventes son fcilmente solubles en agua, podran, ser eliminados en pequeas cantidades por vertido a un desage, seguido por grandes cantidades de agua. Lo mejor es recoger los disolventes inflamables en bidones de seguridad y almacenarlos en una cabina de almacenamiento previo a la recoleccin por un gestor de residuos autorizado. El ter y los disolventes clorados se debern recoger en latas separadas. Los otros disolventes pueden combinarse en una sola. Ejemplos de disolventes corrosivos son los cidos fuertes tales como cido sulfrico, clorhdrico, y fosfrico y bases tales como hidrxido de amonio. No deben usarse productos qumicos txicos, corrosivos e inflamables como conservantes en la fase preanaltica. Nunca se ha de agregar orina a cidos concentrados. Dichos cidos debern ser diluidos aadindolos lentamente, dejndolos resbalar por las paredes del contenedor de orina. La eliminacin de cidos fuertes y materiales corrosivos deber hacerse preferentemente por vertido al fregadero, dejando correr el agua fra del grifo, a continuacin, en cantidades abundantes

As, cuando la orina se recoge en cido clorhdrico, la primera porcin debera recogerse antes de agregar el cido. El desecho de productos qumicos txicos tales como metales txicos puede suponer contaminacin para la capa de agua. La Agencia de Proteccin Medioambiental estadounidense enumera los productos qumicos que constituyen un residuo txico (186). Tambin se dispone de una lista Europea de concentraciones mximas permitidas de productos qumicos en aire, agua y alimentos (32). Finalmente, para estar bien informado sobre los productos qumicos peligrosos, cada laboratorio deber tener un archivo de hojas de datos de seguridad del material que enumere las propiedades peligrosas de cada producto qumico, y que pueden consultarse fcilmente en casos de emergencia o cuando haya duda con respecto a la naturaleza del riesgo.

explosivo

oxidante

inflamable

txico

irritante

corrosivo

Perjudicial para el medio ambiente

49

 Qu se necesita antes de una transfusin de sangre?

Asegurar la identidad de la muestra y del paciente

La mayora de las reacciones hemolticas transfusionales son el resultado de equivocaciones en la identidad de la muestra o del paciente. La frecuencia de administracin de una transfusin equivocada debido a la separacin de las muestras pareadas es 1:60000 transfusiones. Por lo tanto, las hojas de peticin para la transfusin de sangre deben contener el nombre, apellidos, la fecha de nacimiento y, s es posible, un nmero de identificacin nico para el paciente. Antes de tomar la muestra de sangre, la identidad del paciente tiene que ser completamente comprobada mediante un control activo preguntndole al sujeto sus apellidos, nombre y fecha de nacimiento. Las muestras de sangre deben recolectarse en tubos correctamente etiquetados. Tambin se debe especificar el nombre de la persona que ha tomado la muestra.
q El suero se utiliza para exmenes

q Se necesita sangre citratada si la identificacin de anticuerpos ligados a eritrocitos requiere elucin. q Las muestras de sangre con EDTA se

usan para la deteccin de la activacin del complemento por eritrocitos in vivo. Para exmenes de antgenos eritrocticos especiales, deber usarse sangre anticoagulada con citrato.
q Las muestras de sangre contaminadas con gelatina de Wharton pueden aglutinar espontneamente. Las clulas debern separarse lavando tres veces con solucin de cloruro de sodio 0,15 mol/L. q Las interferencias de las reacciones de

aglutinacin implican seudoaglutinaciones o poliaglutinaciones. La seudoaglutinacin (formacin de rouleaux) puede tener una causa endgena o exgena (Fig. 21-1). Se observan eritrocitos apilados (rouleaux) en pacientes con disproteinemia tal como plasmocitoma, cirrosis heptica o hiperfibrinogenemia.
q En muestras de sangre sacadas des-

inmunohematolgicos. Los anticoagulantes tales como EDTA o citrato impiden la activacin del complemento. Consiguientemente, en tales muestras de plasma no son detectables los anticuerpos activadores del complemento.
q El uso de muestras hemolticas normal-

pus de la infusin de dextrano, fibringeno o polivinilpirolidona se han demostrado interferencias con la reaccin de aglutinacin.
q En la poliaglutinacin los eritrocitos se aglutinan por una alta proporcin de sueros con compatibilidad de grupo. Estas reacciones pueden ser inducidas por bacteriemia o viremia o por contaminacin bacteriolgica de los eritrocitos ocasionada exgenamente, es decir, en el tubo piloto. La poliaglutinacin por induccin microbiana es el resultado de la accin de los enzimas microbianos que modifican los antgenos eritrocitarios. La poliaglutinacin-T est ocasionada por una neuraminidasa microbiana, la poliaglutinacin-TK por una -galactosidasa o el -antgeno adquirido por deacetilasa. Estas ltimas enzimas deacetilan la -N-acetil-D-galactosamina, el glcido immunodeterminante que contribuye a la actividad del grupo sanguneo A. La resultante -D-galactosamina es a su vez pa-

mente no esta permitido porque se pueden enmascarar la hemlisis inducida por anticuerpos.
q La muestra del paciente para la prueba

de pretransfusin no debera ser tomada a menos de 72 h antes del examen de laboratorio.

q Cada muestra de paciente para examen immunohematolgico debe conservarse entre 4-6C durante la semana siguiente al mismo. q Para la medicin de la concentracin de aglutininas fras, la muestra de sangre debe guardarse a 37C hasta la separacin del suero.

50

Aspectos especiales en inmunohematologa

recida a la -D-galactosa, que es el glcido immunodeterminante del grupo B, lo que conduce a una reaccin cruzada con anti-B. Tambin se conocen poliaglutinaciones no microbianas. Estas estn ocasionadas por mutacin somtica de una clula madre hematopoytica pluripotencial (Tn) o por defectos genticos congnitos.
q Todos los resultados immunohematolgicos deberan observarse e interpretarse por dos personas independientes que deberan firmar para garantizar que el procedimiento ha sido correcto.

El almacenamiento de la sangre para la transfusin

Las unidades de sangre tienen que almacenarse en refrigeradores especiales equipados con un sistema de registro automtico de la temperatura y un sistema de alarma audible u ptico. La activacin de la alarma por abajo debera colocarse a (3,5 0,5)C y la activacin de la alarma por alto a (5,5 0,5)C. La superficie del contenedor de la sangre debe estar limpia y seca. Cualquier artculo que puede producir la perforacin de los recipientes de sangre deber eliminarse del rea de almacenamiento. Los productos para la transfusin deben almacenarse separadamente de reactivos o tubos piloto usados. El refrigerador de almacenamiento debe mantenerse limpio. Es preceptivo un procedimiento normalizado para la limpieza del refrigerador de almacenamiento (3).

rificarse para ambos, la unidad de sangre y el receptor, mediante un examen junto a la cabecera del paciente. La sangre residual de la unidad transfundida ha de ser guardada entre 2-8C por lo menos 24 h despus de la infusin (194).

Fig. 21-1 Seudoaglutinacin (rouleaux) Fig. 21-2 Tipificacin sangunea

Qu ha de hacerse antes de la transfusin

En ambos pasos, a la entrega de la unidad de sangre y con anterioridad a la transfusin, toda la informacin sobre el recipiente y la hoja de peticin adjunta de transfusin tiene que ser revisada para comprobar la identidad. El grupo ABO del donante debe evaluarse inmediatamente antes de la transfusin por medio de un examen junto a la cabecera del paciente. En el caso de transfusin autloga, el grupo ABO tiene que ve-

51

Por qu un tubo especial para los exmenes de la coagulacin?

El efecto de la fraccin de volumen de los eritrocitos en la sangre sobre tiempo de tromboplastina parcial usando citrato tamponado 0,129 mol/L.

tiempo de tromboplastina parcial

Fig. 22-1

Toma de muestras
Cuando se toman muestras para exmenes globales tales como la medida del tiempo de coagulacin del plasma inducida por el factor tisular (comnmente denominado tiempo de protrombina) y el tiempo de coagulacin del plasma inducida por una superficie (comnmente conocido como tiempo de tromboplastina parcial activada), el anticoagulante usado, su concentracin, su relacin con la sangre y la manera en que la muestra es recolectada y procesada, influyen de forma importante sobre los resultados. El citrato es el anticoagulante estndar para la recoleccin de muestras destinadas a la realizacin de los exmenes globales de coagulacin (84).

80 60 40 20

0.3

0.6

0.9

fraccin de volumen de los eritrocitos

Cuando se usan mltiples tubos de recoleccin para obtener las muestras de sangre venosa, el tubo destinado a los exmenes de la coagulacin debera ser el segundo o preferiblemente el tercer tubo para minimizar la contaminacin con tromboplastina tisular.

La concentracin de anticoagulante
La concentracin recomendada de citrato es 0,105 o 0,129 mol/L (128). Se prefiere citrato tamponado a pH de 5,5 ya que el pH permanece ms cerca del pH fisiolgico cuando se compara al del citrato no tamponado (113). Puesto que el pH de la mezcla de reaccin para los exmenes de la coagulacin, tales como tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, debera mantenerse preferentemente dentro del estrecho intervalo de pH 7,10 a 7,35, no se recomienda el uso de citrato no tamponado para la recoleccin de sangre.

eritrocitos se debe al hecho de que, con la reduccin en el compartimento del plasma debido al aumento en el volumen de los eritrocitos, habr un exceso de citrato en el plasma. Este citrato extra en el plasma forma complejos con parte del calcio agregado durante la medida de tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, elevando as ambos tiempos debido a un descenso lento del proceso de coagulacin a causa del calcio insuficiente. Se ha demostrado que una relacin 1:19 de anticoagulante (0,129 mol/L de citrato) y sangre minimiza el efecto de la fraccin de volumen de los eritrocitos ( hematocrito) sobre el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial cuando se utiliza plasma procedente de pacientes anmicos y policitmicos (84).

Procesamiento y recoleccin de la muestra

Las muestras deben ser recolectadas en un recipiente que no se humedezca o siliconado que permita el mantenimiento estricto de la relacin ptima de anticoagulante y sangre. Despus de asegurar que se ha mantenido la relacin de aditivo y sangre de 1:9, y que cuando se examina el tubo por inversin suave la muestra est libre de cualquier cogulo, sta, con el tubo adecuadamente tapado, deber centrifugarse a 2500 g durante 15 minutos (128). La muestra no deber procesarse si el plasma tiene una concentracin de hemoglobina visible (plasma procedente de sangre hemolizada), ya que puede haber una posible activacin de los factores de coagulacin. Es tambin importante estar sobre aviso para detectar mues-

La relacin anticoagulante/sangre
La relacin nominal de volumen de anticoagulante (citrato) y sangre es 1:9. Si la relacin se incrementa, es decir, si se recolecta menos sangre, la concentracin efectiva de anticoagulante aumenta. Esto tiene el efecto de aumentar el valor de tiempo de tromboplastina parcial, especialmente si la relacin baja de 1:7. Sin embargo, a la relacin de 1:9, la concentracin de citrato usada requiere un ajuste cuando el valor de la fraccin de volumen de los eritrocitos en la sangre ( hematocrito) del paciente exceda de 0,55. La razn de que los valores de tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial sean afectados por valores elevados de la fraccin de volumen de los

Se recomienda que la relacin nominal 1:9 de anticoagulante a sangre se mantenga estrictamente cuando se extrae para tiempo de tromboplastina parcial y otros exmenes globales de la coagulacin.

52

Aspectos especiales de las mediciones en hemostasia

tras hiperlipdicas o ictricas que pueden interferir con los instrumentos foto-pticos.

Transporte
Durante el transporte de muestras cerradas desde el lugar de recoleccin al laboratorio, en el mismo local o externo, las muestras destinadas a exmenes globales (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial) debern mantenerse a temperatura ambiente (22C - 24C), ya que el transporte en hielo de las muestras de sangre podra activar el factor VII y acortar el tiempo de protrombina. Las muestras destinadas al examen de factores lbiles deberan transportarse tan rpidamente como sea posible.

obtener el plasma. Cuando se almacena a 20C, la actividad coagulante del factor VIII (VIII.C) deber medirse antes de las 2 semanas de almacenamiento, mientras que el almacenamiento de muestras a 70C no deber exceder de un ao. Las muestras congeladas, con anterioridad a realizar la medicin, deberan ser descongeladas de forma rpida a 37C hasta su total licuacin. Las muestras descongeladas deben mezclarse suavemente por inversin del tubo antes de realizar la medicin.

Evaluacin de la fibrinolisis y monitorizacin de la terapia fibrinoltica

La sangre destinada a medir la concentracin de productos de degradacin de la fibrina en el plasma debera recolectarse en una mezcla que contiene 10 arb.u. de trombina y 1835 arb.u. de inhibidor tripsina de soja por mL de sangre. La trombina convierte el fibringeno residual en fibrina, ya que de otra manera el anterior dara una concentracin de productos de degradacin de la fibrina falsamente elevada. La generacin de productos de degradacin de la fibrina in vitro despus de la recoleccin de sangre se impide o por el inhibidor tripsina de soja o por aprotinina, que tambin inhibe la enzima plasmina generadora de productos de degradacin de la fibrina. En contraste, la medicin de la concentracin de dmero D, que refleja la fibrinolisis, puede realizarse sobre plasma citratado. Para monitorizar la terapia fibrinoltica usando estreptoquinasa o uroquinasa, la sangre se extrae en una mezcla de EDTAaprotinina que es efectiva en la inhibicin rpida de la activacin del plasmingeno por estos dos agentes fibrinolticos (114). Se debe combinar la aprotinina 150 Gint.u./L de sangre, o con citrato de trisodio (10 mmol/L) o EDTA (4,2 mmol/L). Se ha encontrado que una concentracin de 5 mmol/L de D-fenilalanina-prolina-argininaclormetilcetona agregada a 10 mmol/L de citrato, o a 4,2 mmol/L EDTA es un inhibidor de las proteasas superior a la aprotinina (114).

El efecto sobre tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial ser mnimo si la medicin se desarrolla sobre plasma almacenado a temperatura ambiente dentro de las 2 h siguientes a la recoleccin de sangre.

Almacenamiento
La refrigeracin debe evitarse para el examen de los factores VII, XI y XII, ya que son activados por el fro. A causa de la activacin del factor VII por el almacenamiento en fro, se podra esperar que el tiempo de protrombina disminuyera. Sin embargo, ya que el tiempo de tromboplastina parcial mide algunos factores lbiles tales como el factor VIII, generalmente se recomienda la refrigeracin para el plasma destinado a medidas de tiempo de tromboplastina parcial. En ambos casos, el plasma puede almacenarse sobre el paquete celular. Ms all de 4 h despus de la recoleccin, las muestras de plasma pueden almacenarse en el congelador a 20C hasta 4 semanas, y si se congelan rpidamente a 70C, hasta 6 meses (68,128). Se ha informado que el tiempo de protrombina permanece estable hasta 24 h en los tubos de extraccin cerrados, almacenados a temperatura ambiente (84). Bajo las mismas condiciones, ha sido observado un alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial entre un 10 y un 15%, despus de 24 h de almacenamiento. Los Factores V y VIII son lbiles. Para la medicin de la concentracin de los factores de la coagulacin, especialmente para el factor VIII, el plasma deber congelarse entre 20C y 70C tan pronto como la sangre sea recolectada y centrifugada a 4C para

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Las clulas sanguneas son sensibles!

El anticoagulante ptimo
El Consejo Internacional para la Normalizacin en Hematologa (ICSH) ha recomendado el EDTA de dipotasio (K2EDTA) como el anticoagulante de eleccin para la recoleccin de muestras de sangre destinadas a la medida de la concentracin de las clulas de la sangre, as como para su clasificacin segn su tamao (143). Se seleccion K2EDTA preferentemente a Na2EDTA a causa de la mayor solubilidad de la sal de potasio comparada con la sal de sodio. Con todas las sales de EDTA, las clulas encogen, afectando as la fraccin de volumen de los eritrocitos en la sangre (hematocrito) medida por centrifugacin. Sin embargo, a causa del pH inferior de Na2EDTA y K2EDTA comparado con K3EDTA, las clulas se hinchan, compensando as la reduccin celular inducida osmticamente. La calibracin de los contadores electrnicos de clulas sanguneas por volumen enttico de los eritrocitos (volumen corpuscular medio) usando el valor de la fraccin de volumen de los eritrocitos obtenido a partir de muestras de sangre recolectadas con K2EDTA o Na2EDTA ha demostrado que da resultados aceptables al procesar materiales de control comercialmente disponibles, en contraste con los resultados inaceptables obtenidos cuando los valores de la fraccin de volumen de los eritrocitos se obtuvieron a partir de muestras de sangre extradas con K3EDTA (143, 157). Con la variedad de tcnicas ahora incorporadas en los nuevos instrumentos automatizados para la medicin de la concentracin y del tamao de los leucocitos diferenciando 5 poblaciones, la pregunta que se ha planteado es si cualquier sal de EDTA es un anticoagulante adecuado para los exmenes hematolgicos (142). Las plaquetas cambian desde su forma discoide a una esfrica, al recoger la sangre sobre EDTA, introduciendo as un error en

la medicin del volumen enttico de las plaquetas (volumen plaquetario medio). La influencia del EDTA sobre la estabilidad de las poblaciones leucocticas, siendo los linfocitos relativamente ms estables y los neutrfilos y monocitos ms fcilmente influidos por el almacenamiento con EDTA, introduce una variable que debe tenerse en cuenta en los programas informticos de anlisis de grupos de datos usados por los diferentes analizadores hematolgicos.

Relacin anticoagulante / sangre

El volumen de sangre extrado debe asegurar el mantenimiento del intervalo de concentraciones recomendado para la sal de EDTA (152). Puesto que la concentracin de EDTA tiene un efecto sobre la morfologa de los neutrfilos, la calidad de la extensin de sangre perifrica puede comprometerse si no se pone atencin a la relacin anticoagulante / sangre y al tiempo transcurrido entre la extraccin de la sangre y la preparacin de la extensin. A concentraciones de EDTA de hasta 1,50 g/L de sangre en muestras de no ms de 1 h aparecen cambios mnimos en la morfologa de los neutrfilos. Conforme la concentracin de EDTA aumenta, aparecen cambios ms graves, dentro de la primera hora, tales como la prdida de puentes entre lbulos, prdida de contorno citoplasmtico y degeneracin temprana de los ncleos. El efecto del aumento de la concentracin de EDTA sobre el valor nominal disminuye el valor de la fraccin de volumen de los eritrocitos medido por centrifugacin, que es ms pronunciado con K3EDTA que con K2EDTA. Sin embargo, con instrumentos automatizados, el volumen enttico de los eritrocitos no est influido a concentraciones de K3EDTA de hasta 10 veces el valor nominal; y los resultados obtenidos con K2EDTA se

La concentracin de EDTA en la sangre debera estar en el intervalo de 4,55 0,85 mmol/L.

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Aspectos especiales de las mediciones hematolgicas

mostraron dependientes del instrumento utilizado (50). Usando la concentracin recomendada de K2EDTA o K3EDTA y realizando la medicin entre 1 y 4 h despus de la extraccin de sangre, no se observ ninguna diferencia importante en los resultados obtenidos en sangre extrada con cualquiera de los 2 anticoagulantes (50).

nota: en la figura las plaquetas (puntos rojos) se sitan alrededor de los neutrfilos (N)

Recoleccin y manipulacin de la muestra

Un requisito previo es la homogeneizacin completa de la muestra de sangre con el anticoagulante por inversin repetida del tubo El tipo de mezclador usado (balanceo respecto a rotacin) puede afectar el grado de homogeneizacin, especialmente si el tubo se llena excesivamente, produciendo as resultados inexactos (139).

desarrollan progresivamente con el tiempo transcurrido despus de la extraccin. Estos cambios elevan la concentracin de leucocitos mientras disminuyen la de plaquetas. El problema se puede reconocer por el examen microscpico de la extensin de sangre perifrica, y tambin por los avisos o alarmas de plaquetas en el instrumento (29). El valor de la concentracin de plaquetas en sujetos que muestran satelitismo plaquetario inducido por EDTA se puede obtener por dilucin de la sangre procedente de una puncin dactilar o por recoleccin de sangre con citrato como anticoagulante.

Fig. 23-1 Satelitismo plaquetario sobre granulocitos (neutrfilos)

Si un tubo de recoleccin de sangre se saca a la mitad de su volumen nominal, la concentracin efectiva de EDTA sera inadecuada para la preparacin de una extensin de sangre perifrica destinada a la medicin de la concentracin de los diferentes tipos de leucocitos (152). Los tubos de recoleccin de sangre deben tener un espacio de aire que represente por lo menos el 20% del volumen del tubo para facilitar la homogeneizacin (143).

Transporte, almacenamiento y estabilidad de los componentes

A causa de las variaciones entre los instrumentos automatizados ms modernos, incluyendo los reactivos, se recomienda que la sangre anticoagulada con EDTA se examine dentro de las 6 h de su extraccin (129, 143). En algunos casos, sin embargo, este tiempo ya es demasiado largo para asegurar resultados fiables. Asimismo, la estabilidad a temperatura de refrigeracin es dependiente del analizador. Por las razones descritas arriba, la extensin de sangre debera prepararse dentro de 1-2 h siguientes a la extraccin de sangre. No se recomienda el almacenamiento prolongado de hasta 24 h.

Consideraciones especiales para la medicin de la concentracin de plaquetas

Para evaluar la activacin in vivo de plaquetas por la medida de componentes de los grnulos -plaquetarios, tales como factor plaquetar IV, -tromboglobulina, fibronectina y factor de crecimiento derivado de las plaquetas, se debe minimizar la activacin de las plaquetas despus de la extraccin de sangre. Esto puede realizarse previniendo la formacin de tromboxano-A2 o por mantenimiento de concentraciones altas de AMP cclico dentro de las plaquetas. Una mezcla aditiva utilizada para este fin consiste en 0,11 mol/L de cido ctrico, 15 mmol/L de teofilina, 3,7 mmol/L de adenosina y 0,198 mmol/L de dipiridamol con el pH final ajustado a 5,0 (28, 114). Las concentraciones de factor plaquetario IV en la sangre extrada en esta mezcla de aditivos llamada CTAD son casi 10 veces menores que los obtenidos en un tubo con citrato convencional (187).

Seudotrombocitopenia
La aglutinacin de plaquetas o aglutinacin, y la adhesin de plaquetas a neutrfilos (satelitismo plaquetario (Fig. 23-1)), se ha observado en alguna ocasin con sangre anticoagulada con EDTA. Dichos cambios se

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Todo esto a partir de una gota de sangre?

En bioqumica clnica, hay que considerar un gran nmero de problemas especficos de los reactivos y del analizador. As muchos factores de interferencia actan de una manera especfica dependiendo del reactivo. Adems, hay diferencias entre analizadores y principios de medida (por ejemplo, entre los reactivos ordinarios y los reactivos en fase slida (qumica seca), potenciometra directa e indirecta). En este captulo, se muestran unos pocos ejemplos (53, 177, 204).

de la fraccin de volumen de los eritrocitos (hematocrito) de la muestra, porque la cantidad de plasma disponible para la reaccin en tira reactiva vara segn este valor. Los mtodos de qumica en fase slida, ofrecen por un lado la posibilidad de separar los componentes en estudio de muchos otros componentes perturbadores de la matriz. En los procedimientos que no usan reactivos en fase slida la matriz se diluye ms, dando como resultado concentraciones inferiores del componente en estudio y tambin de posibles interferentes.

Aspectos especiales cuando se usan reactivos en fase slida (78, 167)

Cuando se usa un analizador de sangre capilar de reactivos en soporte slido, la extraccin correcta de las muestras de sangre capilar es de importancia decisiva para la fiabilidad de los resultados. El fabricante del Sistema Reflotron (Roche Diagnostics) recomienda: Cuando se ha formado una gota grande que cuelga libremente, se debe colocar en la zona de aplicacin de muestra de la tira reactiva, sin tocar directamente dicha tira con el dedo. Para una medida adicional es necesaria la puncin del dedo en un sitio diferente. Los resultados en un analizador que utiliza la sangre como muestra pueden depender
Fig. 24-1 Cambio de concentracin de sustancias de baja masa molar despus de la desproteinizacin (19)

Resultados diferentes utilizando procedimientos con y sin desproteinizacin?

Las molculas de protenas en el plasma y en el suero ocupan un volumen definido, dependiendo de la concentracin y el tamao de la protena. Como resultado, la concentracin de solutos de baja masa molar (p. ej. glucosa, electrlitos, etc.) en filtrados exentos de protenas se encuentra que es aproximadamente 5% ms alta que en muestras de suero o de plasma no desproteinizadas. La influencia de la desproteinizacin sobre la medicin de la concentracin de componentes de baja masa molar que se disuelven en el agua del suero o del plasma, se muestra en la Fig. 24-1 (19). El efecto del desplazamiento de volumen de las protenas reviste especial importancia para la medicin de la concentracin de electrlitos, cuando se usan procedimientos potenciomtricos directos en comparacin a los de medida indirecta (88).

El efecto de desplazamiento de volumen de los lpidos

Un efecto similar de desplazamiento se observa con los triglicridos en la sangre. Concentraciones de triglicrido de 57 mmol/L, dan resultados de electrlitos un 5 % ms alto (y ms cierto) por potenciometra directa que la espectrometra de emisin atmica de llama o potenciometra indirecta (despus de dilucin) (88).

sustancias de baja masa molar

volumen de protena

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Aspectos especiales de las mediciones bioqumicas

Concentracin de glucosa en la sangre respecto al plasma

Puesto que las clulas de la sangre tienen un alto contenido en protenas y lpidos y la glucosa no est distribuida uniformemente entre el espacio intracelular y extracelular, los resultados obtenidos en el plasma son aproximadamente un 15% ms altos comparados con los de la sangre, cuando se refieren al mismo volumen. Los criterios de la OMS para el diagnstico de diabetes mellitus son por lo tanto diferentes para el plasma que para la sangre.

plasma/suero CO2 HCO3

+ +

clula glucosa

Na

CI

Electrlitos (Na+, K+, Cl, HCO3)

Si durante el transporte y almacenamiento de la sangre la concentracin de glucosa cae por debajo de una concentracin crtica, las clulas pierden su ion potasio intracelular y captan ion sodio en su lugar. Si escapa CO2 de una muestra de sangre, las clulas pierden hidrogenocarbonato y lo reemplazan con cloruro del plasma circundante (la concentracin de cloruro en el plasma disminuye) (Fig.24-2). Esto limita la estabilidad de la sangre para la medicin de la concentracin de electrlitos con respecto al plasma o al suero. Es interesante observar que el aumento de la concentracin de ion potasio en el plasma es ms alto en muestras de sangre refrigeradas comparado con muestras almacenadas a temperatura ambiente (69). Esto es debido a una inhibicin de la actividad celular de la ATPasa intercambiadora de Na+/K+ producida por el fro.

glicrido en la muestra cae mientras la de glicerol no esterificado se eleva. El alcance de este efecto vara de una persona a otra y no se correlaciona con la concentracin inicial de triglicrido. Adems, la composicin de los lpidos plasmticos determina su comportamiento durante la centrifugacin. Los quilomicrones y sus remanentes tienden a flotar en la capa superior del plasma, mientras que otras lipoprotenas permanecen distribuidas uniformemente. Esto debe tenerse en cuenta cuando en los analizadores se usen tubos primarios (106).

Fig. 24-2 El flujo de electrlitos entre las clulas sanguneas y el plasma o el suero durante el almacenamiento de la sangre

Creatininio
La concentracin de cromgenos no creatinnicos aumenta a temperatura ambiente. Este efecto es ms pronunciado en la sangre que en el suero o el plasma (a mayor temperatura, mayor es el efecto). Este aumento que vara de una persona a otra y es independiente de la concentracin inicial de creatininio ocurre cuando la concentracin de creatininio se mide por el mtodo de Jaff (118).

Elementos traza
La contaminacin representa un papel importante en la medicin de la concentracin de elementos traza. La sangre deber, por lo tanto, obtenerse con un sistema de extraccin apropiado que haya sido declarado exento de elementos traza por el laboratorio.

Recomendaciones
Deben tenerse en cuenta las influencias e interferencias preanalticas especficas del sistema de medida (reactivos y analizador). Los resultados obtenidos con un sistema no son intercambiables con otros sin la adecuada demostracin experimental. Puede obtenerse informacin detallada de los fabricantes de analizadores y reactivos.

Lpidos
El almacenamiento altera la concentracin de triglicrido debido a la accin de las lipasas endgenas. La concentracin de tri-

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Tubos especiales para las magnitudes hormonales?

Toma de muestras, almacenamiento y transporte para los procedimientos inmunoqumicos

Los procedimientos inmunoqumicos que poseen una gran detectabilidad se prestan para la medida de pequeas concentraciones de hormonas lbiles, protenas y otros componentes de la sangre. Debido a la amplia gama de componentes cuya concentracin se mide por procedimientos inmunoqumicos, este captulo intentar enfocar algunos componentes representativos.

medicin. Tambin es importante evitar la hemlisis, ya que disminuira las concentraciones de insulina y proinsulina. El procesamiento rpido de la sangre una vez coagulada y la congelacin del suero a 70C proporciona estabilidad a largo plazo para componentes tales como la gastrina, el pepsingeno-1 y la insulina.

Recoleccin de sangre en un anticoagulante apropiado

Para la mayora de los componentes cuya concentracin se mide por procedimientos inmunoqumicos puede utilizarse suero o plasma heparinizado. La recoleccin de sangre en EDTA y la rpida congelacin del plasma se ha demostrado adecuado para conservar hormonas polipeptdicas lbiles tales como endorfinas, pptido intestinal vasoactivo, sustancia P y pptido pancretico.

La postura y momento de la extraccin

Han de tenerse en cuenta variables como la postura durante la extraccin de la sangre y los cambios diurnos. Las variaciones posturales tienen un impacto importante sobre la renina, observndose una elevacin de su concentracin en el plasma cuando el paciente se mueve desde la posicin horizontal a la vertical. La concentracin de cortisol en el plasma tiene valores mximos entre las 04:00 y las 06:00 de la madrugada. Diversas hormonas, como la somatotropina, la lutropina y la folitropina, se liberan en pulsos, por lo que es necesario tomar varias muestras de sangre en intervalos pequeos de tiempo y estimar la mediana de las concentraciones.

Recoleccin de sangre con inhibidor de las enzimas proteolticas

La aprotinina, inhibidor de la protenasa, tambin conocido por su nombre comercial Trasylol, agregada a un anticoagulante tal como EDTA o heparina tiene aplicacin en la estabilizacin de hormonas polipeptdicas lbiles y enzimas (115). Puesto que la aprotinina inhibe la calicrena, su potencia se expresa en unas unidades arbitrarias basadas en la capacidad de inhibir la calicrena. La concentracin de aprotinina usada para la conservacin de hormonas y enzimas lbiles oscila desde 500 a 2000 karb.u./L. As, se ha usado una mezcla de EDTA -aprotinina para estabilizar el glucagn, la corticotropina, la renina y ciertas hormonas gastrointestinales tales como -endorfinas, secretina, neurotensina, glucagn intestinal, somatostatina y pptido intestinal vasoactivo (115). En un estudio se demostr que las concentraciones de glucagn medidas por radioin-

Refrigeracin y congelacin
Algunos componentes como la insulina, la proinsulina y el pptido C pueden estabilizarse poniendo simplemente los recipientes de muestra de sangre sobre hielo inmediatamente despus de la recogida. Tales muestras deberan centrifugarse rpidamente, preferentemente en una centrifuga refrigerada a 4C, y guardar el suero congelado hasta que se realice la medicin. Por supuesto, la muestra congelada debe estar completamente descongelada con anterioridad a la

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Factores preanalticos en los procedimientos inmunoqumicos

munoanlisis en el plasma con EDTA eran aproximadamente un 26% ms elevados que en el plasma obtenido a partir de sangre extrada en una mezcla de 1,5 g de EDTA y 2000 karb.u. de aprotinina por litro de sangre (Tabla 25- 1 ). La elevada concentracin de glucagn en las muestras recolectadas sin aprotinina fue debido a los fragmentos de hormona producto de la degradacin por la enzima proteoltica, que aparentemente fueron reconocidos como molculas intactas por el anticuerpo usado en la medicin. Adems, alguna de las hormonas marcadas con istopos radiactivos experimentaron degradacin por la enzima proteoltica, limitando as la cantidad de hormona marcada radioactivamente disponible para competir con la hormona plasmtica por los centros de unin con el anticuerpo (36). Tabla 251

nentes del complemento se dobla con cada ciclo congelacin-descongelacin en muestras recolectadas con EDTA, no se ven tales discrepancias en muestras recolectadas en EDTA y suplementadas con mesilato de nafamostato (191). Los anticoagulantes tradicionales tales como el EDTA y la heparina han sido ineficaces en la estabilizacin de componentes lbiles tales como la protena relacionada con la paratirina. Este marcador tumoral es tan inestable que en las muestras de sangre recolectadas con heparina o EDTA despus de 16 h de almacenamiento a temperatura ambiente queda menos del 10% de la concentracin original. La mezcla ptima para la extraccin de sangre es EDTA (1,5 g/L de sangre), aprotinina (500 karb.u./L), leupeptina (2,5 g/L) y pepstatina (2,5 g/L). Con esta mezcla de aditivos, la protena relacionada con la paratirina es estable hasta 1 hora a temperatura ambiente y 24 h si se mantiene refrigerada a 4C. Incluso cuando la sangre se recoge en esta mezcla de aditivos, si la muestra se almacena a temperatura ambiente durante 24 h puede perderse hasta el 60% de la concentracin de protena relacionada con la paratirina. En la sangre recolectada sin esta mezcla de aditivos, puede perderse hasta un 70% de la concentracin de protena relacionada con la paratirina por el almacenamiento a temperatura ambiente durante una hora (137). Para la medicin de la concentracin de adrenalinio ms noradrenalinio en el plasma, la sangre debera recogerse en una mezcla de anticoagulante tal como EGTA (90 g/L) suplementada con metabisulfito de sodio o glutatin (60 g/L). Incluso con esta mezcla de aditivos, la sangre tiene que ser conservada en fro en un bao de hielo y centrifugada en una centrfuga refrigerada. El plasma debe transferirse entonces a un vial de plstico, tapado y almacenado en un congelador a temperatura inferior a 20C hasta que se vaya a realizar la medicin. El plasma congelado y preparado en las condiciones arriba indicadas conserva las catecolaminas mencionadas durante al menos tres meses (14).

El EDTA con o sin aprotinina no es compatible con procedimientos inmunoqumicos que usen enzimas lbiles tales como fosfatasa alcalina, ya que el EDTA quela los iones metlicos, como el ion zinc y el ion magnesio que se requieren para la medicin de la concentracin cataltica de fosfatasa alcalina.

Efecto de la aprotinina sobre las mediciones de la concentracin de glucagn en el plasma con EDTA EDTA + Aprotinina EDTA 21 147 21 111 25,5

n Media pmol/L % de diferencia

Tambin se ha utilizado una mezcla de heparina de litio y aprotinina para estabilizar somatostatina, secretina, glucagn, pptido C y pancreozimina.

Recoleccin de sangre en una mezcla de anticoagulante y aditivo

Hay ejemplos donde el EDTA solo no es suficiente para estabilizar un componente. Incluso cuando la sangre se recolecta con EDTA y el plasma se separa rpidamente y se almacena en las condiciones ideales, hay activacin del complemento. Sin embargo, cuando un inhibidor de proteasa sinttico, tal como mesilato de nafamostato, se agrega al EDTA, la estabilidad de los componentes del complemento (C3a, C4a y C5a) se mejora significativamente. Adems, mientras la actividad de los compo-

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Las clulas de la sangre pueden proporcionar informacin importante

La separacin de clulas de la sangre perifrica para el examen celular

Para exmenes de laboratorio clnico tales como la tipificacin de antgeno leucoctico humano (HLA) se requiere la separacin de una poblacin pura de clulas como los linfocitos de la sangre perifrica. Si la preparacin de clulas se contamina significativamente con granulocitos y plaquetas, estos podran enlazar algn anticuerpo contra el HLA dando as como resultado un falso negativo.

Un resultado negativo falso en la tipificacin segn el sistema HLA tendr serias consecuencias cuando un paciente o el rgano donado para trasplante este siendo tipificado para la compatibilidad de HLA.

con una densidad de 1,2 kg/L y 24 partes de solucin acuosa al 9% de Ficoll. Ambas soluciones de Hypaque y de Ficoll deben mezclarse a temperatura ambiente. La concentracin final de Ficoll en la mezcla debe ser 6,4% y la densidad de la mezcla 1,077 kg/L (17). En el procedimiento, la sangre diluida se deposita formando capas sucesivas sobre la mezcla de Ficoll-Hypaque y se centrifuga a temperatura ambiente (20C) durante 40 min. La aceleracin centrfuga lograda en la interfase es de 400 g. Puesto que el medio Ficoll-Hypaque es menos denso que los eritrocitos y los granulocitos, pero ms denso que las clulas mononucleares (linfocitos y monocitos) y las plaquetas, las clulas mononucleares permanecern en la interfase plasma Ficoll-Hypaque. Los lavados subsiguientes eliminan las plaquetas del sedimento de linfocitos. Un estudio reciente describi el uso de heparina o citrato tamponado como anticoagulante y una barrera de gel de polister y un medio lquido con un gradiente de densidad en un tubo de extraccin a vaco para la recoleccin de sangre. Una centrifugacin durante 20 min a 1500 g a temperatura ambiente da como resultado el

Cmo purificar linfocitos

Los linfocitos pueden purificarse usando el procedimiento de centrifugacin con FicollHypaque. El Ficoll es un polmero de la sacarosa de alta masa molar. El Hypaque (o Isopaque) es un compuesto orgnico yodado usado como medio de contraste en rayos-X para la visualizacin de los riones. El Ficoll aade viscosidad y promueve la formacin de rouleaux de eritrocitos. El Hypaque aumenta la densidad del medio. Una mezcla tpica de Ficoll-Hypaque consiste en 10 partes de Hypaque al 33,9%
Fig. 26-1 Pasos del proceso con el tubo de separacin de clulas
DESPUS DE LA RECOGIDA DE SANGRE Invertir suavemente 8 veces. Volmenes aceptables de sangre
8mL 7mL 6mL

CENTRIFUGADO
A temperatura ambiente Durante 20 minutos En un rotorhorizontal
(cabezal basculante acabados de tubos apropiados)

DESPUS DE LA CENTRIFUGACIN

PARA EL TRANSPORTE

Invertir suavemente una vez.

A 1500 g
Para mejores resultados centrifugar dentro de las dos horas siguientes a la recogida de sangre.

3
fluido de gradiente de densidad

4
suspensin de clulas (plasma y clulas mononucleares)

sangre anticoagulada barrera de gel

fluido de gradiente de densidad

plasma limfocitos y monocitos barrera de gel eritrocitos y neutrfilos

60

Aspectos especiales de los exmenes celulares

aislamiento de clulas mononucleares de la sangre perifrica sobre la barrera de gel y la separacin de eritrocitos y granulocitos atrapados bajo el gel (108). La figura 26-1 ilustra los pasos del proceso usando este tubo de separacin celular. Algunos mtodos para mejorar la pureza de la separacin de los linfocitos incluyen la eliminacin de las clulas fagocticas (granulocitos y monocitos) y la sedimentacin eficaz de los eritrocitos (107).

sangre debe estar libre de fenol, que es citotxico. Los medios de dilucin de nutrientes podran influir en la calidad de las separaciones de linfocitos con Ficoll-Hypaque. As, la sangre extrada en heparina y complementada con glutamina y gentamicina da buenas separaciones con Ficoll-Hypaque de sangre almacenada a temperatura ambiente un periodo de hasta 3 das (110).

El efecto de los anticoagulantes sobre la recuperacin de granulocitos

Los granulocitos pueden recuperarse desde la centrifugacin de la mezcla Ficoll-Hypaque recuperando la capa de encima de la masa de eritrocitos, que est presente bajo la capa de Ficoll-Hypaque. Entonces se agregan a esta fraccin 0,4 mL de dextrano al 4,5% y 1 mL de plasma heparinizado. Los eritrocitos residuales se dejan sedimentar a 4C durante 40 minutos. El dextrano promueve la formacin de rouleaux por parte de los eritrocitos y favorece su sedimentacin. El sobrenadante se enriquece as con granulocitos. Boyum encontr que el EDTA da mejores rendimientos en granulocitos (promedio del 59%, amplitud 43-71%) que la heparina (promedio 49%, amplitud 38-61%) (17).

La lisis de sangre para aplicaciones de la citometra de flujo

Los mtodos de lisis de sangre para aplicaciones de inmunofenotipificacin por citometra de flujo han desplazado, por su rapidez, al procedimiento de separacin de clulas Ficoll-Hypaque que requiere ms tiempo (81). Incluso los mtodos de lisis han progresado desde los mtodos de lisis hipotnicas originales a los actuales mtodos no hipotnicos disponibles comercialmente. En un estudio realizado para evaluar los efectos de diversos anticoagulantes sobre ambos mtodos, los de lisis y el procedimiento de Ficoll-Hypaque, se demostr que si la citometra de flujo se aplica el mismo da, EDTA, ACD o heparina dan resultados equivalentes. Sin embargo, ms all de 24 h hay una disminucin importante en la viabilidad de los granulocitos en EDTA. Adems, se ha informado que el K3EDTA est asociado con una prdida de funcin en la estimulacin mitognica de los linfocitos. La viabilidad de los granulocitos fue mejor con heparina. Los linfocitos se conservaron igualmente en heparina y ACD. Aunque el ACD puede usarse como una alternativa a la heparina, las plaquetas tienden a agregarse en ACD, especialmente si las muestras no pueden examinarse con prontitud (23). La formulacin del anticoagulante ACD-B se prefiere a la formulacin ACD-A, ya que proporciona ms estabilidad durante el transporte.

Mritos relativos de anticoagulantes y nutrientes para la separacin y estabilidad de las clulas

El ACD (cido-citrato-D-glucosa), la heparina y el EDTA se han utilizado para la separacin de clulas mononucleares. Sin embargo, prescindiendo de cuales fuesen los anticoagulantes, se ha informado que si la muestra de sangre era de ms de 14 h, la fraccin de linfocitos estaba contaminada con granulocitos. La contaminacin con eritrocitos es un problema en la sangre con EDTA de ms de dos das (134). La heparina usada para la recoleccin de

61

Como manejar genes

Polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin

Para ayudar a comprender algunos de los problemas preanalticos, imaginemos una persona a la que se le est examinando su DNA para hallar un posible polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin de su DNA con el fin de detectar algunos defectos genticos o reagrupamientos de genes. Cuando el DNA se escinde usando enzimas de restriccin, se obtienen fragmentos de varios tamaos dependiendo de si el polimorfismo est o no dentro del centro de ruptura de la enzima de restriccin (116). Se ha informado que se obtuvieron fragmentos de restriccin inesperados o aberrantes en DNA que estaba siendo examinado para detectar reagrupamientos de genes de clulas T y B utilizando sangre extrada en heparina (71). Tales fragmentos aberrantes no se encontraron tras la actuacin de la enzima de restriccin de DNA obtenida de sangre recolectada en EDTA o ACD. Puesto que estos fragmentos aberrantes encontrados usando sangre heparinizada pueden confundirse con reagrupamientos de genes, la eleccin del anticoagulante para la recoleccin de sangre destinada a determinados procedimientos de biologa molecular puede ser crtica (179).

be completamente la amplificacin de DNA durante la reaccin en cadena por la polimerasa (70). Sin embargo, tambin se ha comunicado que el tratamiento de sangre heparinizada con heparinasa para escindir la heparina o la separacin de leucocitos por centrifugacin seguido, por lo menos, de dos lavados con un tampn salino son suficientes para superar el efecto de la heparina (11). De hecho, otros anticoagulantes tales como EDTA y ACD tambin inhiben las enzimas de restriccin. Sin embargo, los mtodos habituales de precipitacin de DNA con etanol eliminan tanto EDTA como ACD, mientras que no retiran la heparina (27). La heparina no debe usarse como anticoagulante en los procedimientos de biologa molecular en sangre. Es esencial eliminar la contaminacin por eritrocitos cuando se usan procedimientos de amplificacin de DNA tales como la reaccin en cadena por la polimerasa, ya que la hematina inhibe la enzima DNA polimerasa dirigida por DNA (116). Los eritrocitos pueden eliminarse por lisis selectiva con una mezcla tampn que consiste en 155 mmol/L de cloruro de amonio, 10 mmol/L de hidrogenocarbonato de potasio y 0,1 mmol/L EDTA, ajustado a pH 7,4. Alternativamente, la membrana citoplasmtica de todas las clulas se puede disolver con una mezcla tampn que contiene el detergente no inico Triton-X100, quedando los ncleos de los leucocitos de los que puede extraerse el DNA. Sin embargo, este mtodo dar como resultado la prdida de DNA y RNA extranuclear en el sobrenadante; como consecuencia, no se podr extraer el DNA mitocondrial (21).

Reaccin en cadena por la polimerasa

La heparina a una concentracin muy baja se ha informado que retrasa o incluso inhiFig. 27-1 Efecto de los anticoagulantes sobre los polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restriccin
incubacin con endonucleasa de restriccin examen de los fragmentos de restriccin por electroforesis banda 1 banda 2 banda 1 los efectos inhibitorios de la heparina ocasionan la incompleta formacin de polimorfismo. muestra recogida en EDTA o ACD muestra recogida en heparina

extracto de DNA

Consideraciones para el aislamiento de DNA y RNA

Los mtodos clsicos estn basados en una lisis de las clulas con lisozima, lcali o detergentes. La eliminacin de protenas y otros

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Aspectos especiales de los exmenes de biologa molecular

contaminantes se efecta por incubacin con proteasa o extraccin con fenol o cloroformo. El extracto debera concentrarse por precipitacin con etanol en presencia de acetato de sodio o amonio. Si fuera necesario, el RNA puede eliminarse usando ribonucleasa pancretica exenta de desoxirribonucleasa. La ventaja de usar protenasa K1 es que, adems de liberar DNA desde la cromatina, tambin destruye las nucleasas que de otra manera reduciran la masa molar media del DNA (116). Sin embargo, la protenasa K tiene que ser eliminada antes de que el DNA aislado pueda someterse al tratamiento de la enzima de restriccin. Tambin la DNA polimerasa dirigida por DNA puede ser degradada por las proteasas. La protenasa K tambin puede inactivarse calentando el lisado celular o purificando el DNA a 95C durante 10 minutos. El fenol residual puede inhibir la DNA polimerasa dirigida por DNA. En consecuencia, se debera realizar una extraccin final con cloroformo/3-metil-1-butanol (49:1) despus de la fenolizacin, para quitar cualquier rastro de fenol que pudiera permanecer en la fase acuosa. Las sales utilizadas para la precipitacin subsiguiente de DNA deberan eliminarse lavando el sedimento de DNA con etanol al 80%. El tipo de detergente utilizado para la lisis celular puede influir en la amplificacin de DNA por la reaccin en cadena de la polimerasa. Generalmente, los detergentes no inicos tales como Tween 20 y Triton X-100 no inhiben la DNA polimerasa dirigida por DNA en concentraciones menores del 5% (v/v). Sin embargo, los detergentes inicos tales como el dodecilsulfato de sodio que se usa generalmente en concentraciones tan altas como el 20 g/L pueden ser inhibidores de la DNA polimerasa dirigida por
1 La proteinasa K es en realidad una mezcla de las enzimas cuyos cdigos son EC 3.4.21.62, EC 3.4.21.63, EC 3.4.21.64, EC 3.4.21.65 y EC 3.4.21.67.

DNA, ya que se ha encontrado que es inhibidor desde concentraciones mayores de 0,1 g/L. Otros detergentes inicos tales como el Sarkosil y el desoxicolato de sodio han mostrado que inhiben la DNA polimerasa dirigida por DNA a concentraciones mayores del 0,2 g/L y 0,6 g/L, respectivamente. Por todo ello, es importante que los detergentes inicos sean eliminados eficazmente por extraccin con fenol/cloroformo y por precipitacin con etanol y lavado subsiguiente del sedimento de DNA. Incluso con los detergentes no inicos tales como Nonidet P40, que a una fraccin de volumen de 1% no tiene ningn efecto sobre la enzima DNA polimerosa dirigida por RNA (transcriptasa inversa), a una fraccin de volumen de 1% puede inhibir la DNA polimerasa dirigida por DNA. En consecuencia, es importante llevar a cabo experimentos preliminares para establecer las concentraciones efectivas de detergentes y otros reactivos inhibidores conocidos que pueden afectar la amplificacin del DNA por la reaccin en cadena por la polimerasa. Los agentes caotrpicos tales como isotiocianato de guanidinio se utilizan frecuentemente para la extraccin de DNA o RNA. La ventaja de utilizar isotiocianato de guanidinio 5 mol/L para el aislamiento de RNA es que es capaz no solamente de eliminar protenas del RNA sino tambin de desnaturalizar las ribonucleasas que de otra manera degradaran el RNA (116).

Estabilizacin del RNA durante la preparacin, el almacenamiento y el transporte de la muestra

En la estabilidad del RNA influyen una serie de factores. La rpida disminucin de la sensibilidad de la DNA polimerasa dirigida por RNA se ha comprobado que es debida a las ribonucleasas presentes en la muestra, limitando el tiempo de procesamiento de las muestras nativas a 2 h (116).

63

Como manejar genes

Con el uso de isotiocianato de guanidinio 5 mol/L, la muestra estara estabilizada por desnaturalizacin durante aproximadamente una semana a temperatura ambiente. El hecho de que las extracciones con fenol/cloroformo sean engorrosas ha dado como resultado la aplicacin de mtodos alternativos tales como la utilizacin de columnas de intercambio aninico para la elucin selectiva de DNA y RNA y la introduccin de equipos comerciales que han eliminado las extracciones con fenol/cloroFig. 27-2 Uso de anticoagulantes y estabilizadores en la muestra de sangre para los exmenes genticos
H E P A R I N A

formo, simplificando as la preparacin de la muestra. Desde el punto de vista del aislamiento del RNA no degradado, se debe eliminar la contaminacin con ribonucleasa. Esta enzima es tan estable en un amplio intervalo de pH y resistente incluso a la ebullicin que, el vidrio, los reactivos e incluso los dedos de los investigadores son una fuente de contaminacin potencial. El vidrio debera tratarse con una solucin de dietilpirocarbonato 10 g/L que tiene reconocida capacidad inhibidora de la ribonucleasa. El dietilpirocarbonato residual, sin embargo, debera ser completamente eliminado tratando en autoclave el vidrio con el fin de convertirlo en dixido de carbono y agua y a continuacin un tratamiento por calor del material de vidrio a 250C durante 4 h.

a
en RFLP y PCR

El material de plstico estril desechable se considera exento de ribonucleasa

Las puntas de pipeta y los tubos Eppendorf deberan ser esterilizados en autoclave por lo menos dos veces antes de su uso.

b
EDTA Citrato o ACD

en

RFLP y PCR

Control de la contaminacin
El DNA procedente de fuentes exgenas como el pelo o la piel humanos, los pomos de las puertas, los bancos de laboratorio, el polvo, los reactivos, los termocicladores y las puntas de pipeta es una fuente comn de contaminacin. Idealmente, una campana de flujo laminar con aire filtrado provee un ambiente limpio y libre de polvo. La preparacin de la muestra debe efectuarse en un rea o sala separada. La adicin de la muestra a la mezcla de reaccin en el termociclador para la reaccin en cadena por la polimerasa tambin debe realizarse en un rea separada. Para verificar la fiabilidad de los resultados deben examinarse materiales de control postivos y negativos.

c
5 mol/l guanidinio isotiocianato

estabilizacin

en

RFLP y RNA

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Aspectos especiales de los exmenes de biologa molecular

Recientemente, la Federacin Internacional de Qumica Clnica ha publicado recomendaciones sobre la evaluacin de la calidad de los procedimientos de biologa molecular (133) describiendo aspectos preanalticos: Muestras: los exmenes que utilizan la reaccin en cadena por la polimerasa pueden aplicarse a la sangre con EDTA y citrato, sangre seca (tarjetas de papel de filtro), mdula sea, capa leucoctica, esputo, lavado bucal, lavado bronquial, lquido cefalorraqudeo, orina, heces, material de biopsia, cultivos celulares, tejidos fijados o embebidos, etc.). Dependiendo del material a examinar, puede ser necesario un pretratamiento de la muestra con anterioridad a la estabilizacin, p. ej., licuefaccin de esputo. Toma de muestra: la toma de muestras es mejor realizarla en sistemas de extraccin cerrados desechables tales como los utilizados para otros exmenes de laboratorio clnico. Se considera que los nuevos materiales de plstico desechables estn exentos de nucleasas. Cuando se utilicen sistemas de extraccin no cerrados, deberan utilizarse al menos guantes desechables. Estabilizacin de la muestra: la estabilizacin del material a examinar es esencial ya que los cidos nucleicos se degradan rpidamente. Esto reviste especial importancia cuando se va a examinar el RNA. La inactivacin rpida de las nucleasas se logra eficazmente mediante sustancias caotrpicas (especialmente isotiocianato de guanidinio). Los disolventes orgnicos, p. ej., fenol, pueden agregarse en paralelo. Los sistemas de extraccin con esos aditivos estn disponibles comercialmente, p. ej., RNazol, Trizol. Ha de tenerse en consideracin la estabilidad limitada de las sustancias reductoras (aqu: 2-mercaptoetanol) y su efecto sobre la estabilidad de la muestra. El usuario tiene que ser consciente de que los lotes de las soluciones de extraccin listas para usar tienen una vida limitada debido a la inestabilidad de los componentes individuales, p. ej., 2-mercaptoetanol. Las clulas enriquecidas o las muestras nativas de compo-

nentes individuales son lisados por la adicin de isotiocianato de guanidinio. La concentracin final de isotiocianato de guanidinio en la muestra estabilizada no debera bajar de 4 mol/L. El material estabilizado de esta manera no necesita ser enfriado. A temperaturas inferiores a la temperatura ambiente, el isotiocianato de guanidinio puede cristalizar. La sangre con EDTA para la extraccin de DNA de leucocitos no requiere ninguna estabilizacin especial. Envo de la muestra: las muestras estabilizadas adecuadamente pueden ser enviadas por correo a temperatura ambiente. Esto se aplica tambin a muestras de sangre con EDTA para la preparacin de DNA y a muestras estabilizadas con isotiocianato de guanidinio para la recuperacin de RNA. La refrigeracin no es necesaria, pero si el almacenamiento es prolongado a temperatura ambiente dar como resultado una prdida crtica en la sensibilidad. Las muestras han de ser enviadas en recipientes irrompibles. Las muestras no estabilizadas deben ser sometidas a congelacin sbita y enviadas en hielo seco. La cadena de fro no debe ser interrumpida. Almacenamiento de la muestra: la muestra para el anlisis de DNA ha de ser almacenada en una solucin tampn TE (10 mmol/L de TRIS, 1 mmol/L de EDTA, a pH 7,5-8,0) a 4C. Las muestras para el examen del RNA han de guardarse en solucin tamponada preferiblemente a 20C. Las muestras de RNA estabilizadas con isotiocianato de guanidinio pueden almacenarse durante aproximadamente siete das a temperatura ambiente. En casos de almacenamiento ms prolongado se ha observado una reduccin en la sensibilidad para la deteccin de RNA. Esto ha de tenerse en cuenta cuando haya que detectar pequeas cantidades de virus o clulas. En conclusin, el conocimiento de las dificultades preanalticas en las aplicaciones de biologa molecular y la minimizacin o eliminacin de las mismas es un requisito previo a la utilizacin exitosa de tales tcnicas (96, 159, 133).

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Cuando los gases se evaporan

Las variables preanalticas relacionadas con las mediciones de las concentraciones de electrlitos en el plasma, de las presiones parciales de gases en la sangre y del estado cido-bsico han sido recogidas recientemente en las recomendaciones de la Federacin Internacional de Qumica Clnica (22).

Recoleccin de la muestra
Hay diferencia en las presiones parciales de los gases sanguneos y en el estado cido-bsico entre la sangre arterial y venosa, debida al metabolismo en el tejido o miembro respectivo. En general, el oxgeno se consume, el CO2 aumenta y el pH disminuye debido a componentes respiratorios y metablicos a lo largo del flujo sanguneo arteriovenoso. Deberan preferirse, por lo tanto, los lugares de extraccin de muestras capilares y arteriales para obtener resultados sistmicos del estado cido-bsico y de las presiones parciales de gases en la sangre. Si se usan catteres permanentes o cnulas para la toma de muestras, tiene que asegurarse de que el fluido o las soluciones de lavado se eliminan completamente del sistema retirando un volumen igual a tres veces el volumen del sistema del catter con anterioridad a la recoleccin de la sangre (131). La sangre debe recolectarse en condiciones ana-

Anticoagulante
La heparina es el anticoagulante recomendado para las mediciones de las concentraciones de electrlitos en el plasma y de las presiones parciales de gases en la sangre. El heparinato de sodio seco puede aumentar la concentracin de ion sodio, y disminuir la de hidrogenocarbonato y exceso de base, y el pH. Adems, se

Recomendaciones para el uso de la heparina en las mediciones de las presiones parciales de gases en la sangre y las concentraciones de electrlitos
La solucin de heparina debe ser adicionada en una concentracin final de 8-12 kint.u./L en tubos de vidrio y de 4-6 kint.u./L en tubos de plstico. Los intervalos de concentracin finales para soluciones de heparina tamponada deberan ser: PlaIon sodio; c.sust.: 120-150 mmol/L PlaIon potasio; c.sust.: 3,5-4,5 mmol/L PlaIon calcio; c.sust.: 1,2-1,4 mmol/L PlaCloruro; c.sust.: 100-130 mmol/L El pH de la solucin de heparina debera estar entre 6 y 8 (22).

Recomendaciones sobre la extraccin capilar Cuando se toman muestras cutneas, la primera gota se debe eliminar y dejar fluir la sangre siguiente en un capilar heparinizado sin exprimir. La punta del capilar debe colocarse en el interior de la gota y llenarse completamente sin ninguna presin, mientras se mantiene en una posicin horizontal o ligeramente inclinado hacia abajo. El capilar una vez lleno debe cerrarse inmediatamente por el fondo con masilla plstica seguido de la insercin de una barrita mezcladora de metal. Finalmente debe sellarse el extremo opuesto del capilar con la masilla plstica. La sangre y heparina se mezclan moviendo la barrita con ayuda de un imn de extremo a extremo del capilar cinco veces.

disminuye la concentracin de ion calcio si los centros de enlace de la heparina no estn saturados. La concentracin final recomendada de heparina en la sangre difiere para tubos de vidrio y plstico (163).

66

Aspectos especiales para los gases e ion calcio en sangre

erobias para impedir el intercambio de gases con el aire circundante. La oclusin venosa por el torniquete deber restringirse a un mximo de 2 minutos. Deber impedirse la formacin de burbujas. Los lugares recomendados para la extraccin de sangre son los descritos en los captulos sobre la toma de muestras de sangre arterial y capilar (ver p. 20-23).

pO2 (kPa) (mm Hg) 4,8 36 30 3,2 24 18 1,6 12 6 jeringa de vidrio jeringa de plstico

Almacenamiento y transporte
Las muestras para las medidas de la presin parcial de gases en la sangre y la concentracin de electrlitos pueden afectarse durante el almacenamiento por los siguientes procesos (109): Metabolismo de las clulas de la sangre: la gliclisis, principalmente en los eritrocitos, ocasiona la formacin de lactato y cambios en el pH, hidrogenocarbonato y exceso de base hacia el intervalo de la acidosis metablica. El consumo de oxgeno por los leucocitos y plaquetas disminuye la pO2 y aumenta la pCO2. La cada en pO2 se acelera si en la muestra original la pO2 estaba elevada. Los procesos metablicos pueden reducirse enfriando la muestra. El enfriamiento es necesario si las mediciones no van a poder realizarse en los 15 minutos siguientes a la extraccin.
q q Liberacin de iones desde las clulas sanguneas: el almacenamiento prolongado, la vibracin durante el transporte de las muestras y la plaquetosis (trombocitosis) grave son los factores que pueden contribuir al aumento de la concentracin de ion potasio y de la disminucin de la de ion calcio en el plasma. Durante la primera hora de almacenamiento en agua con hielo, el promedio de aumento de la concentracin de ion potasio en el plasma es 0,1 mmol/L. q

0,4 0 -0,8 0

-6 10 20 30 40 50 t (min)

plstico refrigerados perdieron ms gases que los que se guardaron a temperatura ambiente. Se ha sugerido el compromiso de que, por lo tanto, ese almacenamiento en agua con hielo no debera exceder de 30 minutos cuando el material de almacenamiento sea de plstico. Los capilares y jeringas de vidrio permanecen sin prdidas de gas durante varias horas (109) (Fig. 28-1).

Fig. 28-1 Alteracin de la pO2 en la sangre (pO2 = 11,3 kPa = 85 mmHg) cuando se almacen en una jeringa de vidrio o plstico durante 45 minutos a temperatura ambiente (media y desviacin tpica de 15 medidas en cada tipo de jeringa)

Preparacin de la muestra
A la llegada de las muestras para la medicin de la presin parcial de gases sanguneos y del estado cido-bsico, es necesario que las muestras sean homogeneizadas cuidadosamente antes de las mediciones. Las muestras en capilares de vidrio debern volverse a mezclar moviendo la barrita de metal desde un extremo a otro del tubo durante unos 10 s. Las jeringas de vidrio o plstico debern invertirse 10 veces y luego agitarse mediante giros horizontales durante 10 s (22). Durante el mezclado no deber formarse ninguna burbuja o espacio muerto.

(109).

Intercambio de gases: Como se ha mencionado arriba, los materiales plsticos no son absolutamente impermeables a los gases. Se ha observado que los tubos de

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El momento adecuado para los frmacos...

Fig. 29-1 La eliminacin de la mayora de los frmacos tiene lugar de acuerdo a una reaccin de primer orden, es decir, se elimina por unidad de tiempo un porcentaje fijo de la cantidad total en el cuerpo, independientemente de la dosis administrada y de la concentracin del frnaco en la muestra (140). Fig. 29-2 La concentracin de teofilina en el plasma despus de la administracin oral de comprimidos de liberacin inmediata (los puntos rojos) o de liberacin retardada (puntos azules). La frmula de liberacin inmediata se administr 3 veces al da (a las 06:00, 15:00 y 22:00 h), la frmula de liberacin retardada 2 veces al da (a las 08:00 y a las 20:00 h) (40)

concentracin en la sangre 8

La toma de muestras - una cuestin de oportunidad

El momento ptimo para la toma de muestras vara segn el frmaco y la programacin de la dosis usada (ver Tabla 29-12 y Fig. 29-2). Cuando se hace una estimacin de un intervalo significativo para seleccionar entre dos mediciones, se debe recordar que aproximadamente son necesarias cinco semividas para que se alcance el equilibrio en el cuerpo entre la toma y la eliminacin, es decir, antes de adaptar la dosis se debera esperar hasta que por lo menos haya transcurrido este intervalo antes de la prxima medida de la concentracin del frmaco. Los mximos se dan en la Tabla 29- 2 , las concentraciones mnimas debern obtenerse poco tiempo antes de que se aplique la siguiente dosis (Tabla 29- 2 ). Table 291

2 1 0,5 0 4 8 12 16 20 24 28 hora del da

Que muestras utilizar para la monitorizacin farmacoteraputica? (37, 101, 119)

Los sistemas biolgicos ms usualmente estudiados son la sangre, el plasma y el suero debido a que puede encontrarse generalmente una buena correlacin entre la concentracin de frmaco y su efecto teraputico. Adems, la monitorizacin farmacoteraputica en el plasma o en el suero es til para prevenir los efectos txicos colaterales provocados por la sobredosis o eliminacin disminuida (metabolismo) del frmaco. En casos especiales, la orina tambin es til como material de muestra; la saliva y el lquido cefalorraqudeo se usan con menor frecuencia, aunque en algunos casos puedan representar mejor la concentracin de frmaco no unido a protena.

Pautas para la toma de muestras de sangre para la monitorizacin farmacoteraputica

Intervalos en que debera tomarse la muestra de sangre Terapia largo plazo Administracin intravenosa Bsicamente siempre en estado estacionario (despus de unas 5 semividas) Hay que esperar hasta que se complete la fase de distribucin (aprox. 1-2 h despus de la terminacin de la infusin Excepciones: Digoxina: 68h Digitoxina: 68h

concentracin en el plasma (mg/L) 15

10

Para detalles adicionales, ver el documento del Comit Nacional de Normas para el Laboratorio Clnico (NCCLS) estadounidense sobre la monitorizacin farmacoteraputica (132).

Que aspectos especficos son importantes en la toma de muestras para la monitorizacin farmacoteraputica?
1200 1600 2000 2400 hora del da

0 800

La sangre no se debe tomar en el brazo en el que estn siendo infundidos frmacos o fluidos de transfusin.

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Aspectos especiales en la monitorizacin farmacoteraputica

La heparina, el EDTA, o el oxalato de potasio pueden utilizarse como anticoagulantes. Sin embargo, la heparina da lugar a un cambio en el enlace a protenas de algunos frmacos (201). Se cree que el EDTA es el anticoagulante ptimo y debera ser el agente de eleccin para la medida de concentraciones de antidepresivos tricclicos ya que, por quelacin de los cationes divalentes, el EDTA puede contribuir a la estabilidad de estos frmacos protegindolos de la oxidacin (117). Para medir la concentracin de ciclosporina se prefieren las muestras de sangre hemolizada a las de suero o plasma, porque numerosos factores (temperatura, fraccin de volumen de los eritrocitos, concentracin de lipoprotenas) afectan a la interrelacin de ciclosporina en sangre y plasma (203). Tambin se recomienda el EDTA como anticoagulante. Algunos procedimientos inmunoqumicos para medir la concentracin de frmacos se pueden ver perturbados por reacciones cruzadas inespecficas de factores de interferencia endgenos, p. ej. las sustancias immunorreactivas similares a la digoxina (esteroides, lpidos) pueden interferir la medicin de la concentracin de digoxina (resultados falsamente elevados). La toma de muestras de orina debera efectuarse despus de por lo menos, unas 7-10 semividas (39), lo que cubrira ms del 99% de la fase de excrecin. Los tiempos de toma de muestra para la saliva deben ser parecidos a los de la sangre. La boca debe limpiarse completamente con agua antes de la toma de muestra. La saliva debe estar completamente libre de partculas alimentarias y de cualquier frmaco retenido en la boca despus de la administracin oral.

la posibilidad de contaminacin. Algunos plastificantes liberados desde jeringas de plstico o desde los tapones de goma de los recipientes de vidrio pueden afectar los resultados de las pruebas (160). Para asegurar su integridad, las muestras debern enviarse al laboratorio sin demora. Para evitar la hemlisis y descomposicin, slo debera transportarse plasma, suero, orina o lquido cefalorraqudeo. Se ha encontrado, por ejemplo, que nitrazepam, clorazepam y cocana, se descomponen durante el almacenamiento de las muestras de sangre a 4C. Para la ciclosporina, la muestra de eleccin es la sangre, ya que rpidamente penetra en los eritrocitos de la sangre cuando esta se enfra desde la temperatura del cuerpo (37C) a la temperatura ambiente (20C) despus de la recoleccin. El anticoagulante preferido para la monitorizacin de ciclosporina es el EDTA (161). Cuando el plasma se separa a temperatura ambiente, la relacin plasma/sangre para la ciclosporina G es 0,8, mientras que para ciclosporina es 0,6 (117).

Cmo varia la estabilidad de las muestras a diferentes temperaturas?

Se recomienda una estricta observacin de las instrucciones de los fabricantes de equipos de reactivos. La congelacin de sangre para la medicin de la concentracin de ciclosporinas debe evitarse estrictamente. Adems, las muestras para fluorouracilo necesitan ser recolectadas sobre hielo (inestable a temperatura ambiente). Las muestras congeladas deben descongelarse preferentemente a temperatura ambiente. Una descongelacin demasiado rpida por calentamiento de la muestra puede causar sobrecalentamiento y descomposicin. La mezcla completa es muy importante a fin de asegurar la homogeneidad antes de la medicin.

Qu hay sobre el almacenamiento y el transporte?

Debern usarse recipientes desechables para recoger las muestras, a fin de reducir

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El momento adecuado para los frmacos...

Tabla 29-

Monitorizacin farmacoteraputica: propiedades farmacocinticas con recomendaciones para la recoleccin de muestras. Datos para adultos (39). Tiempo para alcanzar la concentracin mxima 13 h Tiempo para alcanzar el estado estacionario 2d Semivida de eliminacin Enlace a protenas Recomendaciones sobre la recoleccin de muestras

Sustancia

ANTIARRTMICOS Quinidina 67 h 80 90 % Mximo 1 h despus de la administracin (despus de 8 h con preparaciones de liberacin sostenida) Mximo 23 h tras administracin El enlace a protenas es dependiente de la concentracin Durante la infusin. El enlace a protenas es dependiente de la concentracin. Formacin de metabolitos activos Mximo inmediatamente despus de la ltima dosis administrada oralmente; la absorcin oral es muy variable

Disopiramida

23 h

1 2 d

49 h

10 65 %

Lidocaina

End of the initial dose 1 4 h (oral) 15 30 min (i.v.)

30 90 min

70 200 min

60 70 %

Procainamida/ N-acetil-procainamida ANTIBITICOS Gentamicina Tobramicina Netilmicina Amikacina Vancomicina Estreptomicina Carbamazepina Etosuximida

15 25 h

35 h 6 10 h

aprox. 15 %

1 h tras administracin; 30 min tras administracin 30 min 1 2 h 6 18 h 24 h

< 30 aos: 2.5 15 h > 30 aos: 7,5 75 h 20 30 h 10 15 h 26 d 7 14 d

< 30 aos: 0,5 3.0 h > 30 aos: 1,5 15 h 4 10 h 23 h 10 25 h 10 60 h

10 % 30 55 % 30 % 65 80 % 0%

Momento de la toma de muestras 1 h despus de la administracin. Concentraciones valle justo antes de la siguiente inyeccin Pico 30 min tras la infusin de 1 h Pico 1 2 h tras la infusin i.m. Mximo 6-18 h tras la ltima dosis; Durante el intervalo de dosificacin; el momento concentro de la toma de muestra no es importante El momento concreto de la toma de muestra no es importante Durante el intervalo de dosificacin; el momento concreto de la toma no es importante Mximo 2 4 h tras la ltima dosis

ANTICONVULSIVANTES

Fenobarbital Fenitoina Preparaciones de liberacin sostenida: Primidona PEMA: Fenobarbital: cido valprico

6 18 h 15 30 h 39 h 0,5 7 h

10 25 d 8 50 d

50 120 h 25 200 h

50 % 92 %

28 h

24d 10 14 d 10 25 d 23 d

68 h 24 60 h 48 120 h 8 15 h

35 %

90 %

Mximo de 1-8 h tras la ltima dosis

v v

70

Aspectos especiales en la monitorizacin farmacoteraputica

Sustancia

Tiempo para alcanzar la concentracin mxima 1 4 h

Tiempo para alcanzar el estado estacionario 2d

Semivida de eliminacin

Enlace a protenas

Recomendaciones sobre la recoleccin de muestras

BRONCOSPASMOLTICOS Teofilina 3 12 h 55 65 % Mximo 1 h tras la ltima administracin, 4 h para preparaciones de liberacion sostenida

GLICSIDOS CARDACOS Digitoxina Digoxina 36 h 60 90 min 30 d 57 d 68 d 40 h 90 97 % 20 40 % 8-24 h despus de la ingestin 8-24 h tras la ingestin. Tratamientos simultneos con quinidina llevan a una elevacin de la cocentracin de digoxina en el plasma

INMUNOSUPRESORES Ciclosporina SICOFRMACOS Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Litio CITOSTTICOS Metotrexato 1 2 h 12 24 h 24 h 50 60 % Vara de una persona a otra 26 h 26 h 16 h 26 h 13 h 38 d 2 11 d 25 d 4 20 d 37 d 17 40 h 12 54 h 9 24 h 18 56 h 14 33 h 90 % 75 90 % 63 95 % 87 93 % 0% No crtico. En el equilibrio, justo antes de tomar la siguiente dosis 12 h tras la ltima administracin 26 h aprox. 2 d 10 27 h 90 % Inmediatamente antes de la siguiente dosis

71

Pueden utilizarse las muestras turbias?

La muestra lipmica
Las muestras de plasma y suero a veces presentan turbidez en grados variables debido a un aumento de la concentracin de lipoprotenas (Fig. 30-1). En casi todos los casos, la turbidez esta ocasionada por una concentracin elevada de triglicrido. Al plasma o suero turbio tambin se le ha llamado opaco, translcido, o lechoso. El grado de turbidez depende no solamente de la concentracin de triglicrido sino tambin, ms notablemente, de la presencia de especies macromoleculares de lipo-

cenamiento (53, 177, 178). Una capa cremosa distinguible que flota sobre una capa clara despus de centrifugar y almacenar durante al menos 12 h en el refrigerador indica la presencia de quilomicrones. En contraste, una turbidez ms homognea est ocasionada por la presencia de concentraciones aumentadas de VLDL en la mayora de los casos. La concentracin de triglicrido que produce turbidez depende de la composicin de las lipoprotenas. Los quilomicrones, debido a su tamao, desvan la luz en proporcin perceptible incluso a concentraciones de triglicrido por debajo de 3,4 mmol/L. Sin embargo, las lipoprotenas de densidad intermedia pueden ser invisibles incluso a concentraciones de triglicrido de 9,0 mmol/L, o ms altas. Con las VLDL se observan diversos grados de turbidez, dependiendo de su tamao y composicin (47).

Fig. 30-1 Muestras de plasma con diferentes grados de turbidez

Relevancia de la turbidez como un factor interferente

Considerando que el grado de hiperlipidemia tiene importancia diagnstica, la interferencia de las lipoprotenas con la medicin de la concentracin de lpidos y los otros componentes sanguneos, debern ser consideradas como factores interferentes perturbadores que deberan evitarse en la medida de lo posible

protenas. Por esta razn a las muestras turbias se les llaman lipmicas.

La importancia diagnstica de la turbidez

Debido a que las muestras normales no exhiben ninguna turbidez excepto despus de una comida rica en grasas, la turbidez de una muestra es siempre de relevancia clnica y debera ser evaluada, documentada e informada por el laboratorio. Puede indicar hipertrigliceridemia debido a un aumento en quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) o ambos. Como se describe en los libros de texto, estas formas pueden ser diferenciadas observando el comportamiento en la flotacin de las lipoprotenas durante la centrifugacin y alma-

Mecanismos de interferencia
Se ha encontrado que los siguientes mecanismos pueden ocasionar que los resultados de laboratorio estn falsamente elevados o disminuidos:
q

No homogeneizacin: las lipoprotenas ricas en triglicrido flotan durante la centrifugacin y el almacenamiento de las muestras de suero o plasma. Cuando se realizan las mediciones despus de este tratamiento (centrifugacin) sin un mezclado cuidadoso, los triglicridos y otros componentes pueden estar distribuidos en la muestra de

72

Efectos de la lipemia

forma no homognea. Esto puede ocasionar una concentracin desproporcionadamente alta de lpidos en la capa superior y causar interferencias en otros mtodos como el usado para medir la concentracin de protena en el suero. Por otra parte, los lpidos pueden desplazar agua de la fase superior de una muestra conduciendo por medio de esto, a concentraciones aparentes menores de componentes hidrosolubles como electrlitos y metabolitos.
q El desplazamiento de agua es tambin responsable de la mayor concentracin de ion sodio e ion potasio observada en las mediciones directas por electrodo selectivo de iones comparadas con las de espectrometra de emisin atmica de llama (88). En casos excepcionales, los lpidos pueden desplazar hasta un 10% del contenido de agua de una muestra de suero o plasma. q

Fig. 30-2
concentracin relativa 2.0 1.5 1.0 0.5 urato protena, glucosa cloruro ion sodio creatina-cinasa creatininio

Interferencias dependientes del mtodo causadas por un incremento de la concentracin de triglicrido que afectan a diversos procedimientos de medida (52).

0,7 1,4 2,7 5,4 10,8

triglicrido aadido mmol/L

que un procedimiento de medida puede ser perturbado por cualquiera de los mecanismos mencionados, los triglicridos pueden eliminarse de la muestra, bien por ultracentrifugacin (9) o bien, por precipitacin (92), y se repetira la medicin con la muestra sin triglicrido. Ha de tenerse precaucin con respecto al procedimiento de eliminacin de la turbidez, ya que en s mismo puede ser una posible causa de interferencia. En algunos casos un cambio de mtodo puede ser til para eliminar interferencias debidas a los lpidos. As, una segunda longitud de onda puede compensar la turbidez. Alternativamente, puede analizarse una muestra en blanco sin el reactivo pertinente, pero por lo dems, bajo condiciones idnticas. En cada caso el grado y el tipo de turbidez deber documentarse e informarse y deber almacenarse una alcuota de la muestra no tratada para mediciones posteriores con propsitos de verificacin. Los procedimientos para tratar muestras lipmicas deberan documentarse en los manuales de garanta de la calidad de cada laboratorio. Los fabricantes de los equipos de reactivos debern indicar cmo interfieren las muestras lipmicas y proporcionar la informacin correspondiente en el folleto del producto.

Interferencia por turbidez: Los procedimientos de espectrometra de absorcin molecular son sensibles a la turbidez a casi todas las longitudes de onda. Esto conduce a diversos grados de absorcin (Fig. 30-2).

q Interferencia por mecanismos fisicoqumicos:

Las lipoprotenas de una muestra pueden incorporar componentes lipoflicos, y por medio de esto disminuir su accesibilidad a los anticuerpos. Asimismo, los procedimientos electroforticos y cromatogrficos pueden ser perturbados por lipoprotenas.

Diagnstico y tratamiento de las interferencias debidas a la turbidez

La turbidez relevante puede detectarse fcilmente a simple vista. Alternativamente, la turbidez de cada muestra puede medirse en los analizadores automticos usando una longitud de onda especfica (52). El grado de interferencia de cada mtodo puede cuantificarse agregando cantidades diferentes de muestra de un paciente hiperlipmico a una muestra clara despus de la medicin de la concentracin de ambas muestras separadamente. Cuando se sabe

73

Un caso difcil

Fig. 31-1 Medicin de volumen enttico de los eritrocitos (volumen corpuscular medio) en la enfermedad de aglutininas fras a diferentes temperaturas (10)

Aglutininas fras
Los anticuerpos como factores de interferencia en bioqumica clnica se descuidan frecuentemente, ya que la deteccin de este factor es difcil en las condiciones ordi-

100

75 frecuencia (%)

50

25

20C 31C 36C 37C

30

60

90

120 150 180 210 volumen enttico (fL)

Fig. 31-2 La distribucin de partculas de crioglobulinas a diferentes temperaturas y el correspondiente aumento en la concentracin de leucocitos en diferentes tiempos de almacenamiento a temperatura ambiente (1)

narias de trabajo. Los procedimientos de medida en bioqumica clnica, hematologa e inmunohematologa pueden afectarse por anticuerpos (86). Los anticuerpos pueden afectar la concentracin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas (199). Las concentraciones altas de aglutininas fras dirigidas contra eritrocitos producen aglutinaciones. Tales aglutinaciones alteran las mediciones electrnicas de la concentracin de clulas de la siguiente manera: la concentracin de eritrocitos es baja a con-

centraciones fisiolgicas de hemoglobina; el volumen enttico de los eritrocitos (volumen corpuscular medio) est excesivamente aumentado (Fig. 31-1); los valores de la fraccin de volumen de los eritrocitos en la sangre (hematocrito) son bajos, dando lugar a valores altos de masa enttica de hemoglobina (HCM) y de concentracin de hemoglobina (CHCM) en los eritrocitos. Las concentraciones de leucocitos y plaquetas estn falsamente elevadas. La extensin de sangre muestra aglutinacin de eritrocitos. Tanto el examen de grupo sanguneo como las pruebas cruzadas pueden estar afectados por la aglutinacin fra de dos maneras. Primera, la panaglutinacin introducida por los anticuerpos puede influir en la correcta asignacin de antgenos de grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Segunda, la aglutinacin fra por anticuerpos puede enmascarar otros tipos de anticuerpos que pueden afectar a los procedimientos de examen de manera diferente.

Crioglobulinas
Las crioglobulinas cristalizan en muestras guardadas a temperatura ambiente. Las partculas resultantes son de forma variable y pueden confundirse con leucocitos, dando lugar a una concentracin falsamente elevada de los mismos (Fig. 31 -2). Adems, las concentraciones altas de crioglobulinas pueden afectar la concentracin de eritrocitos, hemoglobina (fenmeno de floculacin) y plaquetas (seudoplaquetosis) (Fig. 31-2). La extensin de sangre muestra cristales azules oscuros floculados sin un elevado nmero de leucocitos. El fenmeno de seudoleucocitosis depende de la duracin del contacto, temperatura, de la concentracin de crioglobulinas y de la interaccin de las crioglobulinas con otras protenas del plasma (1).

partculas x 10 /L 8 7 4C 6 5 4 3 2 1

25C

37C

14,6

18,5

11,6

dimetro de la partcula (mm) leucocitos x 10 /L 50 40 30 20 1 10

9

14,6

3,7

3,7

5,8

2,9

4,6

7,3

5,8

9,2

9,2

Anticuerpos dependientes de EDTA

2 3 4 5 6 tiempo (h)

Las concentraciones de plaquetas falsamente disminuidas inducidas por anticuerpos

74

Dificultades con anticuerpos endgenos

(sin ditesis hemorrgica) pueden ser debidas a las aglutininas fras o a anticuerpos activos en presencia de EDTA. En ambos casos, la aglutinacin necesita algn tiempo. As, una demora prolongada entre la obtencin de la muestra y la concentracin de plaquetas da como resultado una seudotrombocitopenia ms pronunciada. Las plaquetas de pacientes con trombastenia, que carecen de las glicoprotenas de membrana IIb y IIIA, no reaccionan con los anticuerpos dependientes de EDTA. Esta observacin sugiere que estas glicoprotenas estn involucradas activamente en la unin al anticuerpo. Dependiendo de su forma y volumen, los agregados de plaquetas pueden confundirse con leucocitos. Por tanto, pueden obtenerse unas concentraciones de plaquetas propias de seudotrombocitopenia y unas concentraciones de leucocitos elevadas. La deteccin de partculas del tamao de linfocitos en el histograma de clulas eritrocticas es la evidencia de un recuento incorrecto de leucocitos. El frotis de sangre perifrica permite la deteccin de agregados de plaquetas.

dores de la fraccin muscular (fraccin M) de la creatina-cinasa dando lugar a cocentraciones catalticas de creatina-cinasa 2 (que contiene las fraciones MB) falsamente elevadas. Otro ejemplo es la macro-amilasa, que se caracteriza por la actividad incrementada en suero mientras que la excrecin urinaria de -amilasa urinaria no vara (174).

Autoanticuerpos
Los procedimientos de medida inmunoqumicos pueden verse afectados por autoanticuerpos o anticuerpos heteroflicos (15). Ejemplos bien descritos son los autoanticuerpos dirigidos contra la triiodotironina y la tiroxina. Las concentraciones de hormonas tiroideas estn aparentemente incrementadas ya que el marcador se une no solamente al anticuerpo receptor agregado a la muestra sino tambin al autoanticuerpo. Los anticuerpos contra los fosfolpidos en el plasma dan lugar a valores aumentados del tiempo de tromboplastina parcial debido a que el anticuerpo enlaza fosfolpidos empleados como reactivos en el procedimiento de medida.

Macroenzimas
La posibilidad de complejos con inmunoglobulinas (macroenzimas) ha sido demostrada para todas las enzimas diagnsticamente importantes. Una consecuencia de tales fenmenos es un incremento en la semivida de tales enzimas. Este aumento en la semivida puede a su vez dar lugar a una actividad cataltica incrementada que puede provocar medidas diagnsticas adicionales. El fenmeno de las macroenzimas se observ por primera vez en pacientes ancianos con enfermedades crnicas. Ejemplos bien descritos son los de la macrocreatina-cinasa de tipo I y de tipo II. Lamacrocreatina-cinasa tipo I es un complejo de inmunoglobulina y creatinacinasa 3. El tipo II representa polmeros de creatina-cinasa mitocondrial, que pueden ser detectados por electroforesis. Ambos tipos de macrocreatina-cinasa pueden afectar la cuantificacin precisa de creatinacinasa 2 por medio de anticuerpos inhibi-

Anticuerpos heterfilicos
Los anticuerpos heteroflicos se detectan en algunas muestras de plasma o suero humano, siendo desconocido el mecanismo subyacente de su generacin. En algunos casos, la interferencia por anticuerpos heteroflicos puede ser de importancia diagnstica. Si los anticuerpos tienen especificidad contra el ratn y los procedimientos de medida emplean inmunoanticuerpos de ratones (anticuerpos monoclonales murinos), es posible que se produzcan interferencias. Existen varios trabajos que describen medidas teraputicas equivocadas a causa de tales interferencias (15).

75

La muestra de suero est rojiza

La sangre se compone de clulas y plasma. Muchos componentes cuya concentracin se mide en el plasma tienen concentraciones relativamente altas en las clulas de la sangre (197). Por lo tanto, deber evitarse la hemlisis para obtener resultados fiables.

bina inferiores a las detectadas a simple vista. La hemlisis no se acompaa siempre de la liberacin de hemoglobina (por ejemplo, s la sangre se almacena a temperatura baja pero no congelada). Los componentes que interfieren pueden tambin provenir de la lisis tanto de las plaquetas como de los granulocitos.

Qu es la hemlisis?
La ausencia de color rojo no excluye, sin embargo, interferencias por hemlisis, ya que la hemoglobina se observa a simple vista a concentraciones de aproximadamente 300 mg/L y mayores.

La hemlisis se ha definido como la salida de componentes de las clulas sanguneas al plasma o al suero. Se reconoce comnmente por un aspecto ms o menos rojizo del plasma o suero despus de la centrifugacin (Fig. 32-1), ocasionado por la hemoglobina liberado desde los eritrocitos. De este modo, la interferencia puede ocurrir incluso a concentraciones de hemoglo-

Mecanismos de interferencia (58)

Los efectos de la hemlisis pueden clasificarse de acuerdo con los mecanismos implicados:
q

Fig 32-1 Muestras de plasma con diversos grados de hemlisis

Fig 32-2 Cambios en la concentracin de diversos componentes, con hemlisis crecientes, en un analizador con doble longitud de onda

Aumento de los componentes intracelulares en el fluido extracelular. La afluencia de componentes intracelulares puede ocurrir in vivo, durante la toma de muestras y en todas las etapas de la fase preanaltica. Por consiguiente, la hemlisis puede ser una observacin diagnsticamente importante, definida como un factor de influencia in vitro cuando ocurre durante la extraccin de la muestra u otros pasos de la fase preanaltica, ya que conduce a la alteracin de la composicin de la muestra. La Fig. 32-2 muestra el efecto de una hemlisis creciente sobre diversos componentes del suero. Interferencia ptica, puede ser debida al color de la hemoglobina, que puede cambiar durante el almacenamiento de la muestra debido a la formacin de hemoglobina. La direccin y el grado de interferencia difiere no solamente con la longitud de onda sino tambin con el tipo de blanco y el reactivo usado.

q
4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 1 2 3 4 5 concentracin de hemoglobina g/l lactato-deshidrogenasa

concentracin relativa (actividad)

aspartato-aminotransferasa colesterol de HDL alanina-aminotransferasa ion potasio creatina-cinasa triglicrido cholesterol urea, cloruro, magnesio, ion sodio glutamiltransferasa

fosfatasa alcalina, -amilasa

Interferencia por componentes intracelulares con el mecanismo de reaccin del procedimiento de medida (interferencia qumica, bioqumica e inmunolgica). En este caso se observa, una interferencia dependiente del mtodo, que no es debida a la interferencia ptica por la hemoglobina. As, la adenilato-cinasa liberada desde los eritrocitos interfiere con la mayora de los

76

El efecto de la hemlisis

procedimientos habituales para la medida de actividad o concentracin cataltica de creatina-cinasa, siendo la interferencia dependiente de la concentracin de los inhibidores de adenilato-cinasa agregados a la mezcla de reactivos. La Fig. 32-3 ilustra la dependencia del mtodo de la interferencia de la hemoglobina con diversos mtodos diazo para medir la concentracin de bilirrubina en el plasma, ocasionada por el efecto peroxidativo del grupo hemo (188).

fraccin de bilirrubina encontrada en las diferentes pruebas estudiadas 1.50 detergente 2,5-diclorofenil 1.40 diazonio 1.30 1.20 1.10 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 Jendrassik-Grof, Nosslin Jendrassik-Grof (+Fehling) detergente 2,5-dichlorofenil diazonio 2,4-dicloroanilina 2,5-diclorofenildiazonio nitrofenildiazonio 1,0 2,5 4,0 5,0 mtodo de lectura directa

Como diagnosticar, prevenir y tratar la interferencia ocasionada por la hemlisis

La hemlisis manifiesta se detecta fcilmente cuando la muestra se inspecciona visualmente antes de realizar las mediciones. La hemlisis in vivo e in vitro puede ser diferenciada comparando diversas muestras del mismo paciente y por la medicin de la concentracin de marcadores sensibles a la hemlisis in vivo, tal como la haptoglobina, adems de considerar la informacin clnica. La consulta al mdico clnico es aconsejable ante la sospecha de hemlisis in vivo. Por otra parte, cualquier aumento inesperado en componentes sensibles debera observarse como producto de la hemlisis in vitro a menos que esta pueda ser excluida. La hemoglobina plasmtica, las concentraciones de lactato-deshidrogenasa y de ion potasio deberan aumentar en paralelo en este caso. Una vez diagnosticado, los resultados obtenidos de una muestra hemolizada deberan retenerse (o no medirse las magnitudes) si la interferencia es tal y como se espera. Si no puede obtenerse una nueva muestra, el mdico clnico debera recibir informacin sobre el grado posible de interferencia junto con el resultado. Una frmula de correccin como la sugerida por Caraway (24) puede aplicarse nicamente si puede comprobarse que se trata de una hemlisis in vitro con la emisin paralela de todos los componentes. La evaluacin de la posible causa de la hemlisis ayudar ciertamente a prevenir interferencias.

0.40 0.30 0

La hemlisis in vitro puede impedirse normalizando la fase preanaltica. El uso de agujas normalizadas, el cerrado de los tubos y el calibrado de las centrfugas son de gran ayuda para reducir la hemlisis. El uso de plasma en vez de suero puede minimizar tambin la hemlisis, especialmente evitando la salida de componentes celulares de las plaquetas (98). La Fig. 132 (ver p. 32) muestra como las diferencias en la concentracin de ion potasio entre suero y plasma dependen del nmero de plaquetas. El laboratorio debera ser consciente de los efectos de la hemlisis sobre los resultados de cada magnitud (168). El usuario espera que los fabricantes estudien el efecto de la hemlisis en los nuevos procedimientos de medida y den informacin al respecto en el manual de aplicacin del producto. Cada laboratorio debera documentar en su manual de garanta de la calidad como se tratan las muestras hemolizadas. La responsabilidad del laboratorio de suministrar resultados diagnsticamente fiables hace que deban tomarse medidas rigurosas para prevenir malas interpretaciones de los resultados ocasionadas por la hemlisis.

Fig. 32-3 La interferencia de hemoglobina con diversos mtodos diazo para medir la concentracin de bilirrubina (188)

77

Tiene el laboratorio que conocer toda mi medicacin?

Los mecanismos de interferencia de los frmacos

Las interferencias por frmacos en los exmenes de laboratorio clnico son tan extensas, debido a la multiplicidad de frmacos y de procedimientos de laboratorio, que un directorio informatizado es la mejor fuente de informacin disponible sobre el tema. En lo principal, sin embargo, la interferencia de los frmacos sobre las pruebas de laboratorio pueden catalogarse en sentido amplio como biolgica o qumica. Un efecto farmacolgico surge como consecuencia de que el frmaco se metaboliza en el cuerpo y el metabolito subsiguiente interfiere con el examen de laboratorio. As, mientras el propranolol no interfiere con los mtodos de Jendrassik-Grof y de Evelyn Malloy para la medicin de la con-

centracin de bilirrubina, el 4-hidroxi-propranolol, metabolito del frmaco citado, interfiere en los dos mtodos indicados (118, 173). Otro efecto farmacolgico es el relacionado con la capacidad del frmaco para aumentar la concentracin de protenas transportadoras. Esto puede dar lugar a un aumento en la concentracin de componentes enlazados a tales protenas. Por ejemplo, los anticonceptivos orales aumentan la concentracin en el plasma de globulina transportadora de tiroxina, ferroxidasa (ceruloplasmina), transferrina y transcortina, aumentando as la concentracin de los componentes enlazados (tiroxina, cobre, hierro y cortisol) (206).

Tabla 33-

Efectos e interferencas de los frmacos; mecanismos y cambios en la concentracin de diversos componentes Mecanismo Induccin enzimtica Ejemplo de frmaco fenitona Componente -glutamiltransferasa urato colinesterasa cobre y ferroxidasa bilirrubina Cambios en el plasma

Category Influencia biolgica in vivo

Inhibicin enzimtica en el hgado alopurinol Inhibicin enzimtica en el plasma ciclofosfamida Incremento de protena enlazante Competicin con componentes endgenos por glucoronizacin Efecto antivitamina Citotoxicidad heptica del rin anticonceptivos orales novobiocina

warfarina, fenprocoumon biguanidas gentamicina cis-platino espironolactona cefalotina salicilatos

protena C protrombina

lactato alanina-aminotransferasa creatininio

Interferencias Reactividad cruzada en procedimientos inmunoqumicos qumicas y fsicas Reaccin qumica con in vitro el reactivo de Jaff Produccin de hemoglobinas atpicas

digoxina creatininio hemoglobina A 1c

aparente

78

Mecanismos y tratamiento de las interferencias por frmacos

La interferencia de frmacos que se clasifica como tcnica, por otra parte, se refiere a las interferencias in vitro que pueden ser o bien qumicas o fsicas, tales como muestras hemolizadas o ictricas, etc. (111). La Tabla 33- 1 enumera algunos de los otros tipos de interferencias ocasionados por los frmacos ms comunes (77, 100, 111, 118, 206).

La unin de frmacos a protena

La unin de frmacos a protenas puede alterarse debido o a la presencia de otros frmacos que compiten por el mismo centro de unin sobre la protena o debido a una concentracin elevada de cidos grasos (111). En general, los frmacos que estn enlazados dbilmente tienden a ser desplazados de sus centros de unin a la protena por un frmaco competidor o un cido graso. As, las concentraciones de frmaco no unido a protenas pueden aumentar en tales circunstancias. Adems, a menos que el frmaco desplazado se metabolice rpidamente, el paciente podra intoxicarse con concentraciones correspondientes a dosis teraputicas. Las bajas concentraciones de albmina encontradas en pacientes con enfermedades de rin e hgado afectan a la unin a protenas. En tal caso, cuando se estn administrando frmacos mltiples, la competicin por los centros de enlace de la albmina puede ser importante. Por ejemplo, cuando el cido valproico es coadministrado con fenitona, la competicin por los centros de unin a la protena puede conducir al desplazamiento de la fenitona por el cido valproico, lo que da lugar a un decrecimiento de las concentraciones totales de fenitona, ya que la fenitona desplazada se transforma rpidamente en un metabolito inactivo (119). La capacidad de enlace de la protena a un frmaco particular puede alterarse dramticamente en condiciones tales como la uremia donde por ejemplo la protena que enlaza la fenitona puede variar desde el 70 % a cerca del 0 %.

El amplio espectro de interferencias de frmacos con los exmenes de laboratorio clnico se ha recopilado en varias revisiones y libros (100, 151, 182, 206). Cuando se usen estas listas, se tiene que tener en cuenta la dependencia del mtodo de muchos de los efectos descritos. Como con otros tipos de interferencia, la comparacin de los resultados obtenidos usando dos mtodos independientes puede indicar el mecanismo de interferencia. Se aconseja la consulta con el clnico a fin de impedir malas interpretaciones debidas a la interferencia del frmaco.

Secuencia de criterios de clasificacin

grajea

redonda

blanca amarilla naranja rojo

comprimido

oval rosa violeta azul

capsulas de gelatina blanda

oblongo

verde beige marrn

cpsulas de gelatina dura otras formas

triangular

negro gris plata

Fig. 33-1 Mapa de color de frmacos utilizado para caracterizar e identificar los frmacos hallados

79

Todo bajo control?

Usualmente, la calidad del resultado de la medicin de una magnitud biolgica es evaluada comparando la imprecisin y el error sistemtico con los requisitos cualitolgicos correspondientes previamente establecidos. Estos requisitos son o bien obtenidos de expertos,o bien formulados mediante experiencias propias o definidos por las organizaciones externas de control de la calidad (34,185). No se ha definido ninguno de tales requisitos para la calidad de la fase preanaltica. Desde el conocimiento actual, sin embargo, pueden derivarse varios criterios que pueden tomarse como criterios de calidad en cada laboratorio individual.

idoneidad de la peticin, el tipo de muestra y el momento oportuno tienen que estar definidos en relacin con las necesidades individuales en cualquier situacin clnica determinada. En contraste al resultado analtico de una propiedad biolgica, que se define a menudo como un producto, la fase preanaltica puede definirse como una mezcla de procesos y materiales. La Tabla 34- 1 resume numerosos ejemplos de materiales y procedimientos (procesos) usados durante la fase preanaltica.

Quin define la calidad?

Las quejas, sugerencias y propuestas de las personas involucradas, son las fuentes principales de informacin sobre las que puede iniciarse un programa de garanta de la calidad para la fase preanaltica. La calidad de los productos y los procesos tiene que ser definida en relacin con las necesidades mdicas. Esto puede ser hecho por un grupo de expertos en un crculo de la calidad o por una auditora externa. Tambin pueden utilizarse los documentos normativos (recomendaciones) locales, nacionales o internacionales. Los resultados de estas actividades se registran de forma preliminar, y

Definiendo la calidad
El propsito del examen de las muestras tomadas de pacientes es obtener una informacin que describa la condicin del paciente en funcin de la concentracin de un componente de la sangre o de otros fluidos corporales. Estos resultados ayudan al clnico a establecer un diagnstico, siempre y cuando le lleguen antes de que haya tomado una decisin que pueda ser orientada adecuadamente por los resultados. As, la Tabla 34Pasos Preparacin del paciente Preparacin de la muestra Muestra
1

Procesos y materiales preanalticos que pueden someterse a la garanta de la calidad Proceso Informacin sobre la dieta, postura y procedimiento de toma de muestras Definicin y cumplimentacin de hojas de peticin, marcado de tubos Identificacin del paciente, momento adecuado, torniquete, limpieza del lugar de toma de muestra, posicin de la aguja, cambio de tubos Recoleccin de muestras, transporte de muestras Registro, centrifugacin, distribucin, homogeneizado, identificacin, extraccin Control del tiempo de almacenamiento, seleccin del lugar y la temperatura, finalizacin del almacenamiento, homoeneizacin despus del almacenamiento Materiales Recipientes de orina Hoja de peticin, programa de peticin, sistema de identificacin del paciente y la muestra Agujas, tubos, desinfectante

Transporte Tratamiento de la muestra Almacenamiento

Recipente de muestras, sistema de tubos neumticos, sistemas de enfriamiento Programa de identificacin y registro Dispositivos de almacenamiento, dispositivos de fro, control

80

Garanta de la calidad en la fase preanaltica

despus de la evaluacin pueden usarse como la base para futuros esquemas de evaluacin de la calidad. Los resultados de esta evaluacin y los objetivos del programa de garanta de la calidad deberan definirse en un manual de la calidad.

La fase preanaltica en el proceso diagnstico

Sala /Consulta
Fase posanaltica en el laboratorio 13,6% Fase preanaltica fuera en el laboratorio 20,2%

La calidad de la muestra
La idoneidad de una muestra debe considerarse desde el punto de vista del paciente, del clnico y del laboratorio. Criterios del paciente: Es preferible la muestra indolora a la muestra dolorosa. Es mejor menos sangre que una recoleccin excesiva de sangre. Un procedimiento rpido de toma de muestras es mejor que un procedimiento dilatado (es decir, una muestra de orina al azar o una muestra puntual respecto a una orina de 24 h, excepto cuando es absolutamente necesario). Criterios del clnico: Es deseable obtener la mayor informacin posible de una muestra. En general se prefiere una toma de muestra rpida a una que lleve mucho tiempo. Una prueba rpida es preferible a una lenta. El procedimiento ideal de toma de muestras es aquel que presenta un bajo grado de riesgo tanto para el paciente como para el flebotomista. Criterios del laboratorio: Es mejor tener ms muestra de la que se necesita que una cantidad insuficiente. Tiene que definirse una cantidad adecuada. Se prefiere una muestra normal a una muestra con interferencias potenciales (hemoltica, lipmica) o factores de riesgo (infeccioso). Se prefieren muestras con la concentracin de anticoagulante en la sangre normalizada a muestras no normalizadas.
Fase analtica 25,1%

Laboratorio

Fase preanaltica 37,1% en el laboratorio

Fase preanaltica-personas involucradas

Seleccin
Toma de muestras Fase preanaltica fuera del laboratorio 20,2% Transporte Registro Almacenamiento

Fase preanaltica en el laboratorio 37,1%

Centrifugacin Preparacin de las muestras

Distribucin

La Fig. 34-1 ilustra un ejemplo de los tiempos preanalticos (antes de llegar al laboratorio y en el laboratorio) analizados (49, 55, 59). Tambin muestra que estn involucradas muchas personas diferentes, que tienen que tenerse en cuenta para intentar mejorar la calidad.

Fig. 34-1a

vv

La contribucin relativa de la fase preanaltica al total del tiempo de respuesta de un examen de laboratorio clnico Fig. 34-1b

Cmo puede documentarse y controlarse el tiempo utilizado?

A fin de documentar claramente el tiempo utilizado en los exmenes de laboratorio clnico, en la evaluacin de la calidad han de ser controlados tres periodos de tiempo: 1. Tiempo de toma de muestras 2. Tiempo de llegada de la muestra al laboratorio

Personas involucradas en la fase preanaltica

Calidad en el control del tiempo

La fase preanaltica necesita ms tiempo que la fase analtica. Por lo tanto, su control es de importancia crtica para el procedimiento diagnstico completo.

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Todo bajo control?

3. Tiempo de impresin de los resultados La diferencia entre el tiempo 1 y 2 da el tiempo preanaltico antes de llegar al laboratorio, el intervalo de tiempo entre 2 y 3 da el tiempo preanaltico y analtico dentro del laboratorio, y el posanaltico. La documentacin adicional de las diversas fases del tiempo preanaltico es posible si se resta el tiempo analtico. Haciendo esto, la fase preanaltica mostr ser la responsable de ms del 50% del tiempo total de entrega de resultados, en la mayora de los laboratorios. La Fig. 34-2 muestra un ejemplo de la documentacin de tiempos preanalticos en un sistema informtico de un laboratorio.

que las normas sean seguidas, incluyendo las responsabilidades, los materiales usados y las consecuencias en casos de incumplimiento

Tabla 34-

Contenidos de un manual de la calidad para la fase preanaltica

Fig. 34-2 Documentacin de periodos preanalticos durante un da de trabajo normal

Diario de la calidad de la fase preanaltica

Los procedimientos y los requisitos utilizados en un laboratorio individual deberan estar documentados en un manual de la calidad accesible a todos los empleados as como tambin a visitantes y gestores externos de la calidad. La Tabla 34-2 da un ejemplo del ndice de materias posibles de tal manual de la calidad. Segn la serie de normas de la calidad ISO 9000 (73), cada aspecto individual puede describirse en un manual de procedimiento, que, como la descripcin de procedimientos de examen de propiedades biolgicas, contiene toda la informacin necesaria para

1. Proceso de peticin a. Hoja de peticin b. Identificacin del paciente 2. Toma de muestra Materiales a. Agujas b. Tubos c. Contenedores Procedimiento a. Sangre venosa b. Sangre capilar c. Sangre arterial d. Orina planificada e. Orina del momento f. Lquido cefalorraqudeo g. Esputo h. Lquido asctico o pleural i. Otras muestras 3. Transporte 4. Registro 5. Centrifugacin 6. Identificacin de la muestra 7. Almacenamiento 8. Manejo de interferencias a. Hemlisis b. Lipemia c. Ictericia d. Frmacos y otros contenidos 9. Desechado de muestras 10. Duracin de la fase preanaltica 11. Documentacin 12. Responsabilidades

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Esperamos que este libro le ayude para alcanzar la norma de oro en la fase preanaltica

Chapter 1 83

Referencias

221. Abela M, Mc Ardle B, Qureshi M. Pseudoleucocytosis due to cryoglobulinaemia. J Clin Pathol 1980; 33: 796. 222. Alexander S. Physiologic and biochemical effects of exercise. Clin Biochem 1984; 17: 126 31. 223. American Association of Blood Banks. Pretransfusion testing. In: Walker RH, editor. Technical manual of the American Association of Blood Banks. Arlington: 1990: 269 92. 224. Anonymus, Results of the project Painreduced blood sampling and development of the softclix device, 1994. Boehringer Mannheim GmbH. 225. Assmann G. Lipidstoffwechsel und Arteriosklerose. Stuttgart: Schattauer Verlag, 1982. 226. Astles K, Williams Ch P, Sedor F. Stability of plasma lactate in vitro in the presence of antiglycolytic agents. Clin Chem 1994; 40: 1327 30. 227. Bain B, Seed M, Godsland I. Normal values of peripheral blood white cell counts in women of four different ethnic groups. J Clin Pathol 1984; 37: 188 93. 228. Berg B, Estborn B, Tryding N. Stability of serum and blood constituents during mail transport. Scand J Clin Lab 1981; 41: 425 31. 229. Bermes EW, Young DS. Specimen collection and processing; sources of biological variation. In: Tietz NW. Fundaments of Clinical Chemistry, Philadelphia: WB Saunders Company, 3rd ed. 1987: 266 86. 210. Bessman JD, Banks D. Spurious macrocytosis, a common clue to erythrocyte cold agglutinins. Am J Clin Pathol 1980; 74: 797 800. 211. Beutler E, Gelbart T, Kuhl W. Interference of heparin with the polymerase chain reaction. Bio Techniques 1990; 9: 166. 212. Bode JCh. Die internistischen Folgeerkrankungen des Alkoholismus. In: Kisker KP, Lauter H, Meyer J-E, Mller C, Strmgren E, editors Psychiatrie der Gegenwart. Abhngigkeit und Sucht. Berlin. Heidelberg. New York: Springer-Verlag, 3rd ed. 1987: 206 41. 213. Bonini PA, Alpert N, Luzzana M, Rubin R. Guidelines for the identification and

214.

215.

216.

217.

218.

219.

220.

221.

222.

223.

224.

distribution of patient samples in the medical laboratory. J Autom Chem 1994; 16: 25 32. Boomsma F, Alberts G, van Eijk L, Man int Feld A J, Schalekamp ADH. Optimal collection and storage conditions for catecholamine measurement in human plasma and urine. Clin Chem 1993; 39: 2503 8. Boscato LM, Stuart MC. Heterophilic antibodies:a problem for all immunoassays. Clin Chem 1988; 34: 27 33. Bowman HS. Red cell preservation in citratephosphate-dextrose and in acid-citrate dextrose. Transfusion 1963; 3: 364 7. Boyum A. Separation of lymphocytes from blood and bone marrow. Scand J Clin Lab Invest 1968; 21 Suppl 97: 77 106. Braune HJ, Huffmann G. A prospective doubleblind clinical trial, comparing the sharp Quincke needle (22 G) with an atraumatic needle (22 G) in the induction of post-lumbar puncture headache. Acta Neurol Scand 1992; 86: 50 4. Brgi W, Richterich R, Mittelholzer ML. Der Einflu der Enteiweiung auf die Resultate von Serum- und Plasma-Analysen. Klin Wschr 1967; 45: 83 6. Bttner J. Unspecificity and interference in analytical systems: concepts and theoretical aspects. Klin Chem Mitt 1991; 22: 3 12. Buffone GJ, Darlington GJ. Isolation of DNA from biological specimens without extraction with phenol. Clin Chem 1985; 30: 164 5. Burnett RW, Covington AK, Fogh-Andersen N, Klpmann WR, Maas AHJ, Mller-Plathe O, Siggard-Andersen O, van Kessel AL, Wimberley PD, Zijlstra WG. Approved IFCC recommendations on whole blood sampling, transport, and storage for simultaneous determination of pH, blood gases, and electrolytes. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33: 247 53. Carter PH, Resto-Ruiz S, Washington GC, Ethridge S, Palini A et al. Flow cytometric analysis of whole blood lysis, three anticoagulants, and five cell preparations. Cytometry 1992; 13: 68 74. Caraway WT. Chemical and diagnostic specifity of laboratory tests. Am J Clin Path 1962; 37: 445 64

84 Referencia

225. Chan AYW, Swaminathan R, Cockram CS. Effectiveness of sodium fluoride as a preservative of glucose in blood. Clin Chem 1989; 35: 315 7. 226. Ciba Geigy AG. Wissenschaftliche Tabellen. Teilband Hmatologie und Humangenetik. Basel: Ciba Geigy AG, 8th ed. 1979. 227. Coad JE, Lander TA, Litz CE. Inhibition of restriction endonucleases by common clinical anticoagulants. Anal Biochem 1992; 205: 368 9. 228. Contant G, Gouault-Heilmann M, Martinoli JL. Heparin inactivation during blood storage: Its prevention by blood collection in citric acid, theophylline, adenosine, dipyridamole (C.T.A.D.) mixture. Thromb Res 1983; 31: 365 74. 229. Cornbleet J. Spurious results from automated hematology cell counters. Lab Med 1983; 14: 509 14. 230. Dale JC, Pruett SK. Phlebotomy A minimalists approach. Mayo Clinic Proc 1993; 68: 249 55. 231. de Maat MPM, Kluft C, de Boer K, Knot EAR, Jie AFH. Acid treatment of plasma for the inactivation of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). Thromb Res 1988; 52: 425 30. 232. Deutsche Forschungsgemeinschaft. MAK- und BAT-Werte-Liste 1995. Maximale Arbeitsplatzkonzentrationen und Biologische Arbeitsstofftoleranzwerte. Weinheim: Verlag Chemie, 1995. 233. Ditschuneit H, Wechsler J. Probleme der ambulanten Nullditbehandlung. Dtsch rztebl 1979; 75: 871 80. 234. Dybkaer R. Quality assurance, accreditation, and certification: needs and possibilities. Clin Chem 1994; 40: 1416 20. 235. Dybkaer R. Vocabulary of Reference Method Procedures and Reference Materials in Laboratory Medicine. Manuscript 1994. 236. Echemendia E, Van Heertum RL, Guzman L, Narayanan S, Ince G. The stabilizing effect of aprotinin on selected hormone assays. Clin Chem 1984; 30: 1051. (Abstract) 237. Einer G, Zawta B. Pranalytikfibel. Heidelberg. Leipzig: Barth-Verlag, 2nd ed. 1991. 238. EN 829. In vitro diagnostic systems. Transport packages for medical and biological specimens. Requirements, tests. Brussels: European Committee for Standardization (CEN), 1996. 239. Evans WE, Oellerich M, Holt DW. Drug monitoring. Abbott Laboratories Diagnostic Division, 2nd ed.1994. 240. Fagerstrm PO, Mellstrand T, Svedmyr N. Absorption of theophylline from conventional

241.

242.

243.

244.

245.

246.

247.

248.

249.

250.

251.

252.

and sustained-release tablets. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1981; 19:131 8. Felder RA, Boyd JC, Margrey K, Holman W, Savory J. Robotics in the medical laboratory. Clin Chem 1990; 36: 1534 43. Felding P, Tryding N, Hyltoft Petersen P, Hrder M. Effects of posture on concentrations of blood constituents in healthy adults: practical application of blood specimen collection procedure recommended by the Scandinavian Committee of reference values. Scand J Clin Lab Invest 1980; 40: 615 21. da Fonseca-Wollheim F. Deamidation of glutamine by increased plasma glutamyltransferase is a source of rapid ammonia formation in blood and plasma specimens. Clin Chem 1990; 36: 1479 82. Freer DE, Statland BE. Effects of ethanol (0.75 g/ Kg of body weight) on the activities of selected enzymes in sera of healthy young adults : 2. Interindividual variations in response of -glutamyltransferase to repeated ethanol challenges. Clin Chem 1977; 23: 2099 102. Friedel R. Mattenheimer H, Trautschold I, Forster G. Der vorgetuschte Enzymaustritt. J. Clin Chem Clin Biochem 1976; 14: 109 17. Garza D. Urine collection and preservation. In: Ross DL, Neely AE, editors. Textbook of urinalysis and body fluids. Norwalk (Conn): Appleton-Century-Crofts, 1983: 57 66. Glick,R, Ryder KW, Glick SJ, Woods JR. Unreliable visual estimation of the incidence and amount of turbidity, hemolysis, and icterus in serum from hospitalized patients. Clin Chem 1989; 35: 8379. Godolphin W, Bodtker K, Uyeno D, Goh LO. Automated blood-sample handling in the clinical laboratory. Clin Chem 1990; 36: 1551 5. Godolphin W, Bodtker K, Wilson L. simulation modelling: a tool to help predict the impact of automation in clinical laboratories. Lab Robot Autom 1992; 4: 24955. Goosens W, VanDuppen V, Verwilghen RL. K2- or K3-EDTA: The anticoagulant of choice in routine haematology? Clin Lab Haemat 1991; 13: 291 5. Gorodischer R, Burtin P, Hwang P, Lewine M, Koren G. Saliva versus blood sampling for the therapeutic drug monitoring in children; patient and parenteral preferences and economic analysis. Ther Drug Monit 1994; 16: 437 43. Grafmeyer D, Bondon M, Manchon M, Levillain P. The influence of bilirubin, haemolysis and turbidity on 20 analytical

Referenceia 85

253.

254.

255.

256.

257.

258.

259.

260.

261.

262.

263.

264.

265.

266.

tests performed on automatic analysers. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1995; 33: 31 52. Greiling H, Gressner AM. Lehrbuch der Klinischen Chemie und Pathobiochemie. Stuttgart. New York: Schattauer-Verlag, 3rd ed. 1995. Grunst J, Dietze G, Wicklmayr M, Behnet H, Hepp KD, Eisenberg J. Einflu von Ethanol auf den Purinkatabolismus der menschlichen Leber. Verh D Gesellsch Innere Med 1973; 79: 914 6 Guder WG. Time is quality! The impact of the preanalytical phase. In: Samples from Patients to Laboratories. The impact of the preanalytical phase on the quality of laboratory results [editorial]. Proceedings of the First European Meeting on the preanalytical phase; 1995 Jul 1 2; Tampere (Finland): Meylan: BDVS, 1995: 37 9. Guder WG. Thrombocytes as interfering factors in Clinical Chemistry. Editorial Comment. J Clin Chem Clin Biochem 1990; 28: 445 Guder WG. Einflussgren und Strfaktoren bei klinisch-chemischen Untersuchungen. Internist 1980; 21: 533 42. Guder WG. Haemolysis as an influence and interference factor in clinical chemistry. J Clin Chem Clin Biochem 1986; 24:125 6. Guder WG. Quality assurance in the preanalytical phase. Ann Biol Clin 1993; 51: 369 (abstr). Guyton JR, Dahlen GH, Patsch W, Kautz JA, Gotto AM jr. Relationship of plasma lipoprotein Lp(a) levels to race and to apolipoprotein B. Arteriosclerosis 1985; 5: 265 72. Haboubi NAA, Bignell AHC, Haboubi NY. Serum angiotensin converting enzyme activity in cigarette smokers. Clin Chim Acta 1986; 154: 69 72. Haeckel R, Colic D. Verfahren der Speichelgewinnung. In: Haeckel R, editor. Speicheldiagnostik. Darmstadt: GIT VERLAG, 1988: 1 12. Haeckel R, Hnecke P. Application of saliva for drug monitoring. An in vivo model for transmembrane transport. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996; 34: 171 91. Hagemann P. Auftrag/Specimen/Befund, Bindeglied zwischen Klinik und Laboratorium. Darmstadt: GIT VERLAG, 1989. Hallbach J, Hoffmann GE, Guder WG. Overestimation of albumin in heparinized plasma. Clin Chem 1991; 37: 566 86. Harris EK, Wong ET, Shaw ST jr. Statistical criteria for separate reference intervals: race and gender groups in creatine kinase. Clin Chem 1991; 37: 1580 2.

267. Harrop IS, Ashwell K, Hopton MR. Circannual and within-individual variation of thyroid function tests in normal subjects. Ann Clin Biochem 1985; 22: 371 5. 268. Heil W, Heins M, Grundewald R, Amend M, Withold W. Preanalytical influence of storage time and temperature on hemostasiological analytes in plasma. Thromb Res 1996, in press. 269. Heins M, Heil W, Withold W. Storage of serum or whole blood samples? Effects of time and temperature on 22 serum analytes. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33: 231 8. 270. Holodniy M, Kim S, Katzenstein D, Konrad M, Groves E, Merigan TC. Inhibition of human immunodeficiency virus gene application by heparin. J Clin Microbiol 1991; 29: 676 9. 271. Houseman DE. Clinical implications of basic research. DNA on trial The molecular basis of DNA finger printing. N Engl J Med 1995; 332 : 534 5. 272. ISO 6710. Single use containers for venous blood specimen collection Genve: Intern Organ for Standardization. 1995. 273. ISO 9000 series. Quality management and quality assurance standards. Genve: International Organization for Standardization. 1994. 274. Jahnen A, Claen A, Hesse A. Erprobung von Methoden zur Sammlung und Konservierung von Urinproben fr die Labordiagnostik bei Urolithiasis. Lab med 1989; 13: 425 8. 275. Junge B, Hoffmeister H, Feddersen HM, Rcker L. Standardisierung der Blutentnahme. Dtsch Med Wschr 1978; 103: 260 5. 276. Karayalcin G, Rosner F, Sawitsky A. Pseudoneutropenia in american negros. Lancet 1972;1: 387. 277. Kates RE. Therapeutic monitoring of antiarrhythmic drugs. Ther Drug Monit 1980; 2: 119 26. 278. Keller H. Klinisch-chemische Labordiagnostik fr die Praxis. Analyse, Befund, Interpretation. Stuttgart. New York: Thieme, 1991. 279. Keller H, Guder WG, Hansert E, Stamm D. Biological influence factors and interference factors in clinical chemistry: General considerations. J Clin Chem Clin Biochem 1985; 23: 3 6. 280. Keshgegian AA, Bull GE. Evaluation of a soft handling computerized pneumatic tube specimen delivery system. Am J Clin Pathol 1992; 97: 535 40. 281. Kilpatrick DC. Simplified preparation from anticoagulated blood for HLA-DR genomic typing. Tissue antigens 1993; 41: 219 20. 282. Kleine TO, Hackler R, Lehmitz R, Meyer-Riemecker H. Liquordiagnostik: Klinisch-chemis-

86 Referencia

283. 284.

285.

286.

287.

288.

289.

290.

291.

292.

293.

294.

295. 296.

297.

che Kenngren eine kritische Bilanz. Mitt Klin Chem 1994; 25: 199 214. Knoll E. Praeanalytische Faktoren bei der Harnanalytik. Klin Lab 1992; 38: 578 82. Koepke JA, Rogers J, Allwier MJ. Pre-instrumental variables in coagulation testing. Am J Clin Pathol 1975; 61: 591 6. Kohse KP, Wisser H. Problems of quantitative urine analysis. Ann Biol Clin 1987; 45: 630 41. Kohse KP, Wisser H. Antibodies as a source of analytical errors. Europ J Clin Chem Clin Biochem 1990; 28: 881 92. Kolle LAA, Willems JL, de Kort AFM, Monnens LAH, Trijbels JMF. Blood sampling technique for lactate and pyruvate estimation in children. Ann Clin Biochem 1977; 14: 285 7. Klpmann WR. Determination of electrolytes in serum and serum water. Wiener Klin Wschr 1992; Suppl 1992: 34 8. Kupke IR. Evaluation of the polyester gel barrier microtainer . Clin Chem 1987; 33: 1468 70. Laessig RH, Indriksons AA, Massemer DJ, Paskey AT, Schwarz TH. Changes in serum chemical values as a result of prolonged contact with the clot. Am J Clin Path 1976; 66: 598 604. Lamers KJB, Doesburg WH, Gabrels FJM, Lemmens WAJG, Romson AC, Wevers RA, Renier WO. The concentration of blood components related to fuel metabolism during prolonged fasting in children. Clin Chim Acta 1985; 152: 155 63. Lamprecht J, Seidel D. Enzymdiagnostik bei Patienten mit Hyperlipoproteinmie: Beseitigung von Plasmatrbungen durch selektive Polyanionenprzipitation von Plasma-Lipoproteinen. Z Klin Chem Klin Biochem 1974; 12: 154. Leppaluoto J, Vuolteenaho O, Arjamaa O. Plasma immunoreactive atrial natriuretic peptide and vasopressin after ethanol intake in man. Acta Physiol Scand 1992; 144: 121 7. Liss E, Bechtel S. Improvement of glucose preservation in blood samples. J Clin Chem Clin Biochem 1990; 28: 689 90. Lob WS. Robotic transportation. Clin Chem 1990; 36: 1544 50. Longo MC, Berninger MS, Hartley Jl. Use of uracil DNA glycosylase to control carry-over contamination in polymerase chain reactions. Gene 1990; 93: 125 8. Luft D, Gtz R. Lactat im Liquor cerebrospinalis. Bedeutung fr Differentialdiagnose, Therapiekontrolle und Prognose zerebraler und meningealer Erkrankungen. Lab Med 1983; 7:55 9.

298. Lutomski DM, Bower RH. The effect of thrombocytosis on serum potassium and phosphorus concentration. Am J Med Sci 1994; 307: 255 8. 299. Massarrat S, Herbert V. Haltbarkeit der Enzyme beim Versand. Dtsch rztebl 1977; 74: 1909 10. 100. McKenney TD, Wright JT, Goodman RP et al. The effect of low dose of hydrochlorothiazide on blood pressure, serum potassium and lipoproteins. Pharmaco-Therapy 1986; 6: 179 84. 101. Mehta AC. Review article: preanalytical considerations in drug assays in clinical pharmacokinetic studies. J Chem Pharm Therap 1989; 14: 285 95. 102. Meites S. Skin-puncture and blood-collecting technique for infants: Update and problems. Clin Chem 1988; 34: 1890 4. 103. Meites S. Saniel-Banrey K. Preservation, distribution and assay of glucose in blood, with special reference to the newborn. Clin Chem 1979; 25: 531 4. 104. Middleton S, Mountain P, Kemp A. Laboratory automation: A model. Leadership in Health Services. 1993; 2:20 4. 105. Miet I, Haeckel R. Proposals for nomenclature in specimen identification. J Clin Chem Clin Biochem 1982; 20: 253 7. 106. Miller M, Bachorik PS, Cloey TA. Normal variation of plasmalipoproteins: postural effects on plasma concentrations of lipids, lipoproteins and apolipoproteins. Clin Chem 1992; 38: 569 74. 107. Miller WV, Rodey G. Histocompatibility testing methods. In: HLA without Tears. Chicago, Illinois: American Society of Clinical Pathologists, Publishers, 1981, P25. 108. Mole L, Margolis D, Carroll R, Todd D, Holodniy M. Stability of quantitative plasma culture for human immunodeficiency virus, RNA, and p24 antigen from samples collected in VACUTAINER CPT and standard VACUTAINER Tubes. J Clin Microbiol 1994; 32: 2212 5. 109. Mller-Plathe O., Heyduck S. Stability of blood gases, electrolytes and haemoglobin in heparinized whole blood samples: influence of the type of syringe. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992, 30: 349 55. 110. Muirhead KA, Wallace PK, Schmitt TC, Frescatore RL, Franco JA et al. Methodological considerations for implementation of lymphocyte subset analysis in a clinical laboratory. Ann NY Acad Sci 1986; 468: 113 27. 111. Narayanan S. Physiological variables in blood sampling. Mitt Klin Chem 1993; 24: 130 4. 112. Narayanan S. Approaches to laboratory automation. In: Principles and Applications of

Referencia 87

113.

114.

115.

116.

117.

118. 119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

Laboratory Instrumentation. Chicago, Illinois: ASCP Press, American Society of Clinical Pathologists, 1989: 197 207. Narayanan S. Preanalytical aspects of coagulation testing. Haematogica 1995; 80 Suppl. 2: 1 6. Narayanan S. Inhibition of in vitro platelet aggregation and release and fibrinolysis. Ann Clin Lab Sci 1989; 19: 260 5. Narayanan S. Protection of peptidic substrates by protease inhibitors. Biochimica Clinica 1987; 11: 954 6. Narayanan S. Overview of principles and current uses of DNA probes in clinical and laboratory medicine. Ann Clin Lab Sci 1992; 22: 353 76. Narayanan S, Lin FC. Sampling technique. In: Wong SHY, editor. Therapeutic Drug Monitoring and Toxicology by Liquid Chromatography. New York: Dekker 1985; 79 88. Narayanan S, Appleton HD. Creatinine: A review. Clin Chem 1980, 26: 1119 26. Narayanan S. Considerations in therapeutic drug monitoring. Italian J Clin Patol 1984; 1: 73 5. NCCLS. Urinalysis and collection, transportation, and preservation of urine specimens; Approved guideline. Villanova, Pennsylvania: Document GP 16A, 1995. NCCLS. Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture. Villanova, Pennsylvania: Document H3-A3, Vol. 11, No. 10, Juli 1991. NCCLS. Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by skin puncture. Villanova, Pennsylvania: Document H4-A3. July 1991; 11: No. 11. NCCLS. Percutaneous collection of arterial blood for laboratory analysis. Villanova, Pennsylvania: Document H11-A2. May 1992; 12: No. 8. NCCLS. Procedures for the handling and transport of diagnostic specimens and etiologic agents. Villanova, Pennsylvania: Document H5A3. 1994; 14. No. 7. NCCLS. Procedures for the handling and processing of blood specimens. Villanova, Pennsylvania, USA: Vol. 4, Nr. 9, 1984. NCCLS. Clinical laboratory safety: Tentative Guideline. Villanova, Pennsylvania: Document GP 17-T. 1994; 14: No. 5. NCCLS. Clinical laboratory waste management: Approved Guideline. Villanova, Pennsylvania: Document GP5-A. 1993; 13: No. 22. NCCLS. Collection, transport, and processing of blood specimens for coagulation testing and performance of coagulation. Villanova, Pennsylvania: Document H21-A2. 1991; 11. No. 23.

129. NCCLS. Additives to blood collection devices: EDTA Villanova, Pennsylvania: Document H35-P. 1989; 9. No. 14. 130. NCCLS. Interference testing in clinical chemistry proposed guideline Villanova, Pennsylvania: EP-7-P, Vol. 6, No. 13, 1986. 131. NCCLS. Blood Gas Preanalytical Considerations: Specimen Collection, Calibration and Controls; Approved Guideline. Villanova, Pennsylvania: Document C27-A. 1993. 132. NCCLS. Development of requisition form for therapeutic drug monitoring. Villanova, Pennsylvania: Document TDM 1A, 1985. 133. Neumaier M, Wagener C. Recommendations on quality assessment of molecular biologic methods in clinical diagnostics. IFCC document, stage 1, draft 1, July 1996. 134. Nicholson JKA, Jones BM, Cross D, McDougal JS. Comparison of T and B cell analyses on fresh and aged blood. J Immunol Methods 1984; 73: 29 40. 135. Nordin BEC, Wilkinson R, Marshall DH, Galagher JC, Williams A, Peacock M. Calcium absorption in the elderly. Calcif Tiss Res 1976; 21: 442. 136. Ono T, Kitaguchi K, Takehara M, Shiiba M, Hayami K. Serum constituents analyses: effect of duration and temperature of storage of clotted blood. Clin Chem 1981; 27: 35 8. 137. Pandian MR, Morgan CH, Carlton E, Segre GV. Modified immunoradiometric assay of parathyroid hormone related protein: Clinical application in the differential diagnosis of hypercalcemia. Clin Chem 1992; 38: 282 8. 138. Peheim E, Colombo JP. Die mikroskopische Urinuntersuchung. In: Colombo JP, editor. Klinisch-chemische Urindiagnostik. Rotkreuz: Labo Life Verlagsgemeinschaft, 1994: 103 31. 139. Pewarchuk W, Vanderboom J, Blajchman MA. Pseudopolycythemia, pseudothrombocytopenia, and pseudoleukopenia due to overfilling of blood collection vacuum tubes. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 90 2. 140. Picard-Maureau A, Vollmer C, Sparrer W. Therapeutisches Drug Monitoring. Extracta Diagnostica 1989; 3: 266 71. 1990; 4: 14 20. 141. Ratge D, Brugger G, Wehr M, Bode JCh, Wisser H. Catecholamines in plasma and urine of patients with alcoholic liver damage under resting and excercise conditions. J Clin Chem Clin Biochem 1985; 23: 447 52. 142. Reardon DM, Warner B, Trowbridge EA. EDTA, the traditional anticoagulant of haematology: With increased automation is it time for a review? Med Lab Sci 1991; 48: 72 5.

88 Referencia

143. Recommendations of the International Council for Standardization in haematology for ethylene diamine tetraacetic acid anticoagulation of blood for blood cell counting and sizing. Am J Clin Pathol 1993; 100:371 2. 144. Rehak NN, Chiang BT. Storage of whole blood: effect of temperature on measured concentration of analytes in serum. Clin Chem 1988; 34: 2111 4. 145. Renoe BW, Mc Donald JM, Ladenson JH. Influence of posture on free calcium and related compounds. Clin Chem 1979; 25: 1766 9. 146. Rico H. Alcohol and bone disease. Alcohol Alcoholism 1990; 25: 348 52. 147. Rifai N, Merill JR, Holly RG. Postprandial effect of a high fat meal on plasma lipid, lipoprotein cholesterol and apolipoprotein measurement. Ann Clin Biochem 1990; 27: 489 93. 148. Robertson D, Frlich JC, Carr RK, Watson JTh, Holliefield JW, Shand DG, Oates JO. Effects of caffeine on plasma renin activity, catecholamines and blood pressure. New Engl J Med 1978; 298: 181 6. 149. Rcker L, Schmidt HM, Junge B, Hoffmeister H. Orthostasebedingte Fehler bei Laboratoriumsbefunden. Med Lab 1975; 28: 267 75. 150. Rcker L, Schmidt HM, Motz W. Der Einflu krperlicher Leistungen auf Laboratoriumsbefunde im Blut. rztl Lab 1977; 23: 351 7. 151. Routledge PA, Stargel WW, Wagner GS, Shand DG. Increased 1-acid glycoprotein and disposition in myocardial infarction. Ann Int Med 1980; 93: 70 4. 152. Sacker IS. Specimen Collection. In: Lewis SM, Coster JF, editors. Quality Control in Haematology. Symposium of the International Committee for Standardization in Haematology. New York: Academic Press, 1975: 211 29. 153. Sasaki M. An innovative conveyor belt system for a clinical laboratory. In: Lin HJ, Swaminathan R, Robertshaw AM, editors. Proc. 4th Asian-Pacific Congr. Clin Biochem. Hongkong: Gardiner Caldwell Communications Ltd., 1988: 301 6. 154. Sasaki M, Ogura K. A fully robotic assay for human hormone analysis. Clin Chem 1990; 36: 1567 71. 155. Saxena S, Carmel R. Racial difference in vitamin B12 levels in the United States. Am J Clin Pathol 1987; 88: 95 7. 156. Scholer A. Urinkonservierung. In: Colombo JP, editor. Klinisch chemische Urindiagnostik. Rotkreuz: Labo Life Verlagsgemeinschaft, 1994: 43 50. 157. Sears D, Charache S, Perlstein M. Electronic Blood Cell Counters. Faulty calibration due to

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166. 167.

168.

169. 170.

171

172.

type and amount of anticoagulant in collection tubes. Arch Pathol Lab Med 1985; 109: 247 9. Sepkovic DW, Haley NJ, Wynder EL. Thyroid activity in cigarette smokers. Arch Intern Med 1984; 144: 501 3. Sestni R, Orlando C, Zentilin L, Gelmini S, Pinzani P. Measuring c-erb B-2 oncogene amplification in fresh and paraffin-embedded tumors by competitive polymerase chain reaction. Clin Chem 1994; 40 : 630 6. Shang-Quiang J, Everson MA. Effect of contaminants in blood collection devices on measurement of therapeutic drugs. Clin Chem 1983; 29: 456 61. Shaw LM, Bowers L, Demers L, Freeman D. Moyer T, Sanghvi A et al. Critical issues in cyclosporine monitoring: Report of the task force on cyclosporine monitoring. Clin Chem 1987; 33: 1269 88. Sidebottom RA, Williams PR, Kanarek KS. Glucose determinations in plasma and serum: potential error related to increased hematocrit. Clin Chem 1982; 28: 190 2. Siggard-Andersen O. The acid base status of the blood. Copenhagen: Munksgaard, 4th ed. 1974. Skinner SL, Adelaide MB. A cause of erroneous potassium levels. Lancet 1 1961: 478 80. Smaller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults: Pattern of use and effect on transfusion requirements. N Engl J Med 1986; 314: 1233 5. Solberg A. A guide to IFCC recommendations of reference values. IFCC J 1993; 5: 160 4. Sonntag O. Trockenchemie, Analytik mit trgergebundenen Reagenzien. Stuttgart. New York: Thieme, 1988. Sonntag O. Haemolysis as an interference factor in clinical chemistry. J Clin Chem Clin Biochem 1986; 24: 127 39. Stansbie D, Begley JP. Biochemical consequence of exercise. J IFCC 1991; 3: 87 91. Statland BE, Winkel P. Selected Pre-analytical Sources of Variation. In: Grsbeck R, Alstrm T, editors. Reference Values in Laboratory Medicine. Chichester: John Whiley & Sons Ltd, 1981: 127 37. Statland BE, Winkel P. Effects of preanalytical factors on the intraindividual variation of analytes in the blood of healthy subjects: considerations of preparation of the subject and time of venipuncture. Crit Rev Clin Lab Sci 1977; 8: 105 144. Steinmetz J, Panek, E, Sourieau F, Siest G Influence of food intake on biological parameters. In: Siest G, editor. Reference values in human chemistry. Basel: Karger, 1973: 195 200.

Referencia 89

173. Stone WJ, MacKinney TD, Warnock LG. Spurious hyperbilirubinemia in uremic patients on propranolol therapy. Clin Chem 1979; 25: 1761 75. 174. Sturk A, Sanders GT. Macro enzymes: prevalence, composition, detection and clinical relevance. J Clin Chem Clin Biochem 1990; 28: 65 81. 175. Tan ACITL, Kloppenborg PWC, Benraad TJ. Influence of age, posture and intra-individual variation on plasma levels of atrial natriuretic peptide. Ann Clin Biochem 1989; 26: 481 6. 176. The Hiteco Advanced Automation for the Health Care Sector. Milano: Hiteco, 1994. 177. Thomas L. Labor und Diagnose. Marburg: Die Medizinische Verlagsgesellschaft, 4th ed. 1992. 178 Tietz NW. Textbook of Clinical Chemistry, Philadelphia etc.: WB Saunders Company, 2nd ed. 1987: 58 101. 179. Todd DM, Buccini FJ. Apparent heparin interference with restriction enzyme digestion of genomic DNA. Clin Chem 1993; 39: 362 3. 180. Tpfer G, Funke V, Schulze M, Seifert A, Lutze G, Ziemer S, Siegert G, Frick U. Pranalytische Besonderheiten. Diagnostica Dialog 1992; 3: 4 6 (company brochure of Boehringer Mannheim GmbH). 181. Touitou Y, Haus E, editors. Biologic Rhythms in Clinical and Laboratory Medicine. Berlin. Heidelberg. New York: Springer, 1992. 182. Tryding N, Tufvesson C, Sonntag O. Drug effects in Clinical Chemistry. Clinically important analytical interferences and biological effects of drugs on biochemical and hematological laboratory investigations. Stockholm: AB Realtryck, 7th ed. 1996. Supplement vol.: Tryding N, Tufvesson C. References to drug effects in Clinical Chemistry. Stockholm: AB Realtryck, 7th ed. 1996. 183. Tsianos EB, Jalali MT, Gowenlock AH, Braganza JM. Ethnic hyperamylasaemia: clarification by isoamylase analysis. Clin Chim Acta 1982; 124: 13 21. 184. Uchida K, Matuse R, Toyoda E, Okuda S, Tomita S. A new method of inhibiting glycolysis in blood samples. Clin Chim Acta 1988; 172: 101 8. 185. US Dept of Health and Human Services. Medicare, Medicaid, and CLIA programs: regulations implementing the clinical laboratory improvemend amendments of 1988 (CLIA). Final rule. Fed Regist 1992; 57: 7002 186. 186. U.S. Environmental Protection Agency. Title 40, CFR, Parts 260 5. 187. Van den Besselaar AMH, Meeuwisse-Braun J, Jansen-Gruter R, Bertina RM. Monitoring heparin therapy by the activated thromboplastin

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

time. The effect of preanalytical conditions. Thromb Haemostas 1987: 58: 226 31. Van der Woerd-de Lange JA, Guder WG, Schleicher E, Paetzke I, Schleithoff M, Wieland OH. Studies on the interference by haemoglobin in the determination of bilirubin. J Clin Chem Clin Biochem 1983; 21: 437 43. Van Steirteghem AC, Young DS. Povidone-iodine (Betadine) desinfectant as a source of error. Clin Chem 1977; 23: 1512. (Letter to the editor) Voit R. Plasma-Serum-Unterschiede und Lagerungsstabilitt. Klinisch-chemische Megren bei Verwendung von Plasmatrennrhrchen. Dissertation, Ludwig-Maximilians-Universitt Mnchen, 1993. Watkins J, Wild G, Smith S. Nafamostat to stabilize plasma samples taken for complement measurements. Lancet. 1989; 1: 896 7. Watson KR, Richard DO, OKell T, Joyce JT. Data regarding blood drawing sites in patients receiving intravenous fluids. Amer J Clin Pathol 1983; 79: 119 21. WHO. The SI for the health professions. Prepared at the request of the Thiertieth World Health Assembly May 1977. Geneva: World Health Organization, 1977. Wissenschaftlicher Beirat der Bundesrztekammer und des Bundesgesundheitsamtes. Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion. Kln: Deutscher rzte-Verlag, 1992. Wisser H. Einflugren und Strgren. In: Greiling H, Gressner AM, editors. Lehrbuch der Klinischen Chemie und Pathobiochemie. Stuttgart. New York: Schattauer Verlag, 3rd ed., 1995: 50 71. Wisser H. Praeanalytische Faktoren bei der Harnanalytik. In: Guder WG, Lang H, editors. Pathobiochemie und Funktionsdiagnostik der Niere. Berlin. Heidelberg. New York: Springer Verlag, 1989: 171 82. Wisser H. Pranalytik. In: Greiling H, Gressner AM, editors. Lehrbuch der Klinischen Chemie und Pathobiochemie. Stuttgart. New York: Schattauer Verlag, 1995: 37 49. Wisser H, Knoll G. Tageszeitliche nderungen klinisch-chemischer Megren. rztl Lab 1982; 28: 99 108. Wisser H. Strungen der Megren des kleinen Blutbildes durch Antikrper. GIT VERLAG LaborMedizin 1995; 18: 83 5. Witt I. Beeser H. Mller-Berghaus G. Minimalanforderungen zur Gewinnung von Citratplasma fr hmostaseologische Analysen. Lab med 1995; 19: 143 5. Wood M, Shand DG, Wood AJJ. Altered drug binding due to the use of indwelling he-

90 Referencia

parinized cannulas for sampling. Clin Pharm Ther 1979; 25: 103 7. 202. Wurster U, Stark E, Engelhardt P. Cerebrospinal fluid cytology after combined centrifugation and cytocentrifugation compared to sedimentation and membrane filtration. rztl Lab 1984; 30: 184 8. 203. Yatscoff RW, Honcharik N, Lukowski M, Thliveris J, Chackowsky P. Distribution of cyclosporin G (NVa2 cyclosporin) in blood and plasma. Clin Chem 1993; 39: 213 7.

204. Young DS. Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. Washington: AACC Press, 1993. 205. Young DS. Biological variability. In: Brown STS. Mitchell FL, Young DS, editors. Chemical diagnosis of disease. Amsterdam. New York. Oxford: Elsevier, North-Holland, Biomedical Press, 1979: 1 113. 206. Young DS. Effects of drugs on clinical laboratory tests. Washington: AACC Press, 1990. 207. Zawta B. Infusionstherapie und Labordiagnostik. GIT VERLAG LaborMedizin, 1994; 17: 171 3.

91

Glosario

La definicin de los trminos usada en este volumen sigue el Vocabulary of Reference Method Procedures and Materials in Laboratory Medicine, preparado por R. Dybkaer (34). Las otras fuentes se dan en parntesis (20, 57, 73, 79, 121, 130, 193). analito: componente de una muestra indicado en el nombre de una magnitud mensurable asentimiento: conjunto de pasos necesarios para asegurar que una muestra especfica de sangre y los impresos que la acompaan son inequvocamente identificados como pertenecientes a una persona especfica buenas prcticas de laboratorio: proceso de organizacin y condiciones bajo las que se planifican, realizan, controlan, registran e informan los estudios de laboratorio componente: parte definible de un sistema NOTA: En qumica analtica los componentes de un sistema se dividen a veces en analitos, acompaantes y solvente; a los dos ltimos se les llama frecuentemente matriz control de la calidad interno: actividades y tcnicas operacionales dentro de un sitio de produccin que se usan para cumplir los requisitos cualitolgicos de los servicios, incluyendo las mediciones efecto matriz: influencia de un componente en la muestra analtica, con la excepcin del componente que est siendo investigado, sobre la medida y por ende sobre el valor de la magnitud biolgica

endgeno: factor o mecanismo actuando o derivado del sistema desde el que se toma la muestra analtica NOTA: Ver tambin factor de interferencia. error aleatorio: resultado de una medicin menos la media de los resultados de un nmero grande de mediciones repetidas del mensurando error de medida: resultado de una medicin menos el valor verdadero del mensurando error sistemtico: media aritmtica del resultado de un nmero grande de mediciones repetidas del mismo mensurando menos su valor verdadero especificidad analtica: Capacidad de un procedimiento de medida para medir nicamente la magnitud particular que se tiene intencin de medir especificidad diagnstica: Ver especificidad nosogrfica. especificidad nosogrfica: nmero de personas correctamente clasificado por los resultados de medida, como que no estn en un estado definido, dividido por el nmero de todas las personas que no estn en ese estado definido estabilidad: capacidad de un sistema, cuando se conserva bajo condiciones especficas, para mantener un valor establecido de una propiedad dentro de unos lmites especificados para un perodo especificado de tiempo

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Glosario

exactitud: concordancia entre el resultado de una medicin y el valor verdadero del mensurando exgeno: cualquier factor o mecanismo agregado a la muestra in vivo (es decir, un frmaco) o in vitro (es decir, un contaminante) factor de influencia: influencia biolgica (in vivo e in vitro) sobre el valor de una magnitud biolgica en un sistema (p. ej. sangre venosa) factor de influencia biolgica: Ver factor de influencia. factor de interferencia: componente de la matriz de una muestra que difiere del analito e interfiere con el procedimiento analtico para dar una seal de medida falsa fraccin de volumen de los eritrocitos: Hematocrito garanta de la calidad: conjunto de acciones planificadas y sistemticas necesarias para proporcionar una confianza adecuada, en que una entidad cumplir los requisitos cualitolgicos NOTAS: En las ciencias de laboratorio clnico, es normal considerar el control de la calidad interno y la evaluacin externa de la calidad como partes complementarias pero no completas de la garanta de la calidad. El trmino garanta de la calidad externa tambin se usa para englobar las acciones que aseguran la transferibilidad de los resultados de medida. imprecisin: dispersin de resultados independientes de mediciones obtenidas por un procedimiento de medida bajo condiciones especificadas

NOTAS: La imprecisin se expresa comnmente como la desviacin tpica de la reproducibilidad de los resultados de medida. La imprecisin, cuando se aplica a un conjunto de resultados de medida, depende nicamente de la dispersin de los errores aleatorios de las mediciones. individuo de referencia: persona seleccionada con criterios de exclusin e inclusin desde una poblacin determinada para formar las poblaciones de referencia, a partir del cual se obtienen los valores de referencia para la comparacin con un individuo que tiene una enfermedad especfica NOTA: La poblacin de referencia debera ser tan similar como fuese posible a los pacientes, a excepcin de la enfermedad que est siendo investigada. inespecifidad: efectos de componentes de la muestra, que no son el analito, que por s mismos producen una seal del sistema medidor inexactitud: discrepancia entre el resultado de una medicin y el valor verdadero del mensurando NOTAS: La inexactitud se expresa comnmente como el error de la medida. La inexactitud, cuando se aplica a un conjunto de resultados de medida, describe una combinacin de errores aleatorios de las medidas y un error sistemtico comn de las mismas. interferencia: error sistemtico de medida ocasionado por un componente de la muestra que por s mismo no produce una seal en el sistema medidor intervalo de referencia: intervalo que define el 95% central de los valores de referencia obtenidos desde una poblacin de referencia

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NOTA: No se aconseja el trmino de valores normales a causa de la ambigedad inherente de la palabra normal. intervalo de referencia biolgico: conjunto de valores en un grupo de individuos en un estado definido NOTA: El trmino ambiguo de valores normales no debe usarse como un sinnimo para intervalo de referencia biolgico ya que este ltimo puede referirse a la muestra de referencia de un grupo de individuos en un estado definido de enfermedad. lmite de deteccin: resultado ms bajo de una medicin obtenido por un procedimiento de medida determinado que puede aceptarse con una concentracin establecida de confianza como diferente del valor de la magnitud obtenido sobre un material en blanco (valor cero) lmite de referencia: lmite superior o inferior del intervalo de referencia NOTA: No es sinnimo de valor discriminante. magnitud: magnitud mensurable, magnitud biolgica magnitud mensurable; magnitud: propiedad de un fenmeno, cuerpo, o sustancia que puede ser distinguido cualitativamente y determinado cuantitativamente. material de referencia: material del cual una o ms propiedades son lo suficientemente homogneas y bien definidas como para utilizarlas en la calibracin de un instrumento, la evaluacin de un procedimiento de medida o la asignacin de valores a otros materiales

medicin; medida: conjunto de operaciones que tienen el objeto de obtener un valor de una magnitud particular mensurando: magnitud particular sujeta a medicin metrologa: ciencia de la medida muestra de paciente: volumen de sangre adecuadamente recolectado para realizar uno o ms exmenes de laboratorio clnico muestra: porcin de un sistema destinada a proveer informacin sobre dicho sistema o para servir como base para una decisin sobre el mismo NOTAS: Una porcin tomada de un sistema cambiante tambin se conoce como espcimen. Puede ser til el distinguir entre muestra primaria (tomada del sistema original), muestra de laboratorio (a la recibida por el laboratorio), y muestra analtica de la que se toma la porcin analtica. muestreo: proceso de extraccin, seleccin o constitucin de muestras, comnmente calificado por una descripcin del procedimiento de muestreo precisin: concordancia entre los resultados independientes de medidas obtenidas bajo condiciones estipuladas procedimiento de medida: conjunto de operaciones en trminos detallados, usados en la realizacin de mediciones segn un mtodo de medida determinado

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procedimiento de medida de referencia: procedimiento de medida exhaustivamente investigado y descrito que tiene caractersticas analticas de realizacin, especialmente expresiones de exactitud de medidas, que permiten su uso para evaluar la exactitud de otros procedimientos y caracterizar materiales de referencia procedimiento de muestreo: requerimientos operacionales o instrucciones relacionados con un plan particular de muestreo reactivo: sustancia empleada para producir una reaccin qumica con el fin de medir magnitudes, que pertenecen a otras sustancias repetibilidad: concordancia entre los resultados de las medidas sucesivas de la misma magnitud biolgica efectuadas aplicando todas las condiciones siguientes: q el mismo procedimiento de medida; q el mismo observador; q el mismo instrumento de medida, usado en las mismas condiciones; q la misma ubicacin; q repeticin durante un perodo corto. NOTA: La repetibilidad se expresa comnmente de manera inversa como desviacin tpica de repetibilidad. resultado de una propiedad biolgica: resultado analtico sensibilidad analtica: curva de la funcin de calibracin NOTA: El trmino sensibilidad analtica no es un sinnimo de lmite de deteccin. sensibilidad diagnstica: Ver sensibilidad nosogrfica.

sensibilidad nosogrfica: nmero de personas correctamente clasificado por los resultados de medida que estn en un estado definido, dividido por el nmero de todas las personas en ese estado Sistema internacional de unidades; SI: sistema coherente de unidades de medida adoptado y recomendado por la Conferencia General sobre Pesos y Medidas NOTA: El SI est basado actualmente sobre siete unidades de medidas bsicas: el metro (m), el kilogramo (kg), el segundo (s), el amperio (A), el grado kelvin (K), el mol (mol) y la candela (cd) (193). unidad de medida: magnitud particular, definida y adoptada por convencin, con la que las otras magnitudes mensurables del mismo tipo se comparan a fin de expresar sus magnitudes relativas respecto a tal magnitud valor de una magnitud: cuanta de una magnitud generalmente expresada como el producto de un nmero y una unidad de medida apropiada valor de referencia biolgica; valor de referencia: valor de una magnitud biolgica obtenido por la medida en un individuo que pertenece a la muestra de un grupo de referencia definido variacin interindividual: distribucin de los valores dentro de un conjunto determinado de individuos variacin intraindividual: distribucin de los valores en un individuo determinado NOTA: Se asume comnmente que la variacin ocurre con el tiempo como una variable independiente.

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Glosario

venopuncin: conjunto de pasos involucrados en la obtencin de una muestra de sangre adecuadamente identificada desde la vena de una persona

Volumen enttico de los eritrocitos: volumen corpuscular medio Volumen enttico de las plaquetas: volumen plaquetar medio

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ndice

A
acetato 13 acetoacetato 8 cido ctrico/teofilina/adenosina/ dipiridamol 55 cido clorhdrico 30 cido flico 40 cido valproico 70, 79 cido-citrato-D-glucosa (ACD) 35, 61, 62 cidos grasos libres 8, 13 acidosis metablica 13 adenilato-cinasa 76-77 aditivos 34-35 adrenalinio adsorcin de componentes a la pared del recipiente 28 aglutinacin fra 74 agua plasmtica 56 agua, desplazamiento de 73 aguja de punta de lpiz atraumtica 26 agujas, eliminacin de 46-48 agujas, reenfundado de 47 alanina-aminotransferasa 8-9, 13, 19, 36-37, 76, 78 albmina 7-9, 17, 18-19, 27, 30, 32, 37, 79 aldosterona 12-13, 14-15, 17, 18 almacenamiento de muestras 27, 30, 40-41, 55, 57-58, 64, 67, 69, 80, Anexo almacenamiento, temperatura de 30, 36, 51 alopurinol 78 altitud 11 amikacina 70 -amilasa 6, 13, 16, 75, 76 aminocidos 7 amitriptilina 71 amonio 7, 9, 32-33, 36 AMP cclico 12 anlisis celular 61 anfetamina 13 angiotensina 17 anticoagulante-citrato-D-glucosa (ACD) 35 anticoagulantes 21, 32 anticonceptivos orales 78 anticuerpos 37, 74-75 anticuerpos antifosfolpidos 75 anticuerpos heterfilos 75

anticuerpos monoclonales murinos 75 antidepresivos tricclicos 69 antgeno carcinoembrionario 12 antgeno leucoctico humano (tipificacin HLA) 60 apolipoprotena AI 7, 18, 41 apolipoprotena B 8, 18, 41 aprotinina 53, 59 arteria femoral 21 arteria radial 21 arterializacin del lugar de puncin 23 aspartato-aminotransferasa 7-9, 13, 3233, 18-19, 37, 76 ATP-asa -Na+, K+57 autoanticuerpos 75 ayuno 8, 15, 29 ayuno prolongado, periodos de 8 azida sdica 30

B
-carotenos 12 --endorfina 58 --tromboglobulina 55 barrita mezcladora 66 bebida (ingesta de lquidos) 8 biguanidas 78 bilirrubina esterificada 32 bilirrubina 6-9, 13, 16, 19, 32, 37, 40, 77, 78 biologa molecular 62-65 biopsias 16 bioqumica clnica 56-57 biorriesgo 38 blanco 76 borato de sodio serina EDTA 36 borato serina EDTA 36

C
cadmio 12 caf 12 cafena 12 calcio(II) 8-9, 18-19, 28-30, 37, 40 calcio(II), excrecin urinaria de 18, 28 calcio, ion 66-67 calidad, de la muestra 81 calidad, en el control del tiempo 81 calidad, garanta de la 80-83 calidad, gestores de 82 calidad, manual de la 82 cambios diurnos 58

cannabis 13 capilar, extraccin 22-23, 66, 80 capilares de vidrio 67 carbamazepina 70 carbonato de sodio 30 carboxihemoglobina 12 catecolaminas 17, 30, 59 cefalotina 78 clulas mononucleares 61 clulas, tubo de separacin 60-61 centrifugacin 33, 42-43, 72, 80 ceruloplasmina Ver ferroxidasa ciclo menstrual 14 ciclofosfamida 78 ciclosporina 69, 71 cigarrillos 12 cilindros 28 ciruga del tracto gastrointestinal 16 cis-platino 78 citometra de flujo, aplicaciones de la 61 citotoxicidad 78 citrato 16, 30, 34, 52-53, 55 citrato tamponado 52, 60 clorazepam 69 cloruro 19, 29, 57, 66, 73, 76 CO2 57, 66 coagulacin 52-53 coagulacin factores 7, 32 coagulacin poscentrifugacin 33 cogulo, activadores 20 cogulo, formacin 32 cobre 7, 12, 78 cocana 69 cdigo de barras 24-25 cdigo de barras bidimensional 25 cdigo de puntos bidimensional 25 cdigos de color 34-35 colecalciferol 14 colesterol 7-8, 12-13, 16-17, 18, 76 colesterol de HDL 6-7, 12, 18, 76 colesterol de LDL 6-7, 12, 18, 41 colinesterasa 7, 9, 32, 78 comida 8, 15 comida normalizada 8 competicin por sitios de enlace 79 complemento, activacin 50, 59 complemento, componentes 59 concentracin de los diferentes leucocitos 54 condensacin 40 congelacin de sangre 69

ndice 97

conservacin de clulas 35 contaminacin 16-17, 69 contaminacin, con los anticoagulantes 21 contaminacin, control de, en biologa molecular 64-65 correr 9-10 corticotropina 9, 15, 58 cortisol 9, 13, 1415, 17, 58, 78 cotinina 12 creatina-cinasa 6-10, 19, 32, 40, 73, 76 creatininio 2-3, 7-9, 16, 19, 28, 29-30, 37, 57, 73, 78 creatininio urinario 10-11 creatininio, aclaramiento de 7, 11 crioglobulinas 74 cristales in orina 30 criterios de la calidad del paciente 81 cuero cabelludo, arteria del 21 cuerpos cetnicos 8-10

D
D-fenilalanina-prolina-arginina-clormetil-

cetona 53 descongelacin de muestras 40-41 descongelacin, efectos de 40-41 desipramina 71 desnutricin 8 desproteinizacin 56 detergentes 28, 63 detergentes no inicos 63 dextrano 16 diabetes mellitus 2 dieta 8, 80 dieta rica en grasas 8 dietilpirocarbonato (DEPC) 64 digitoxina 68, 71 digoxina 68, 71, 78 dmero-D 53 dixido de carbono (pCO2) 13, 66-67 disopiramida 70 distribucin de la muestra 42-43, 80 DNA (cido desoxirribonucleico) 62-65 DNA mitocondrial 62 DNA polimerasa dirigida por DNA 62 documentacin 81-82 dodecilsulfato de sodio 63 dopamine 32 drogas adictivas 13 duracin del almacenamiento 36

EDTA, anticuerpos dependientes 74 EDTA, plasma 58 EDTA-aprotinina, mezcla 53 efecto de desplazamiento de volumen 56 efecto de la luz 40 efecto farmacolgico 78 efectos de la luz 40 EGTA 59 ejercicio 9-10, 14, 16, 19 ejercicio isomtrico 9 ejercicio isotnico 9 electroforesis de lipoprotenas 41 electroforesis de protenas 33 electrolitos 56, 57, 66 elementos traza 57 eliminacin de agujas 46, 48 eliminacin de muestras 47-48 eliminacin de objetos afilados 46-47 eliminacin de productos qumicos 4849 eliminacin de residuos 46-49 eliminacin de tubos y muestras 47 embarazo 7 endorfina 58 enlace a protenas de frmacos 70-71, 79 enolasa especfica neuronal Ver ,-fosfopiruvato -hidratasa enzima convertidor de angiotensina Ver peptidil-dipeptidasa A eosinfilos 15 epinefrina 9, 12-13, 15, 18 ergometra 16 eritrocitos 7, 18-19, 37, 7 eritrosedimentacin 7 espironolactona 78 estabilidad de los componentes en la muestra 30, 40-41, 55, 69 estado estacionario de frmacos 70-71 estradiol-17 13 estreptocinasa 53 estreptomicina 70 estrs mental 16-17 estriol 11 etanol 13, etanol 13 etiqueta de sustancia infecciosa 38 etosuximida 70 evaporacin 40 excrecin de amonio 29 extraccin 80 extraccin desde catteres 17, 21

factor XII 53 frmacos 68-71, 78-79 frmacos, efectos e interferencias 78-79 frmacos, monitorizacin de 15, 31, 68-71 fecha de nacimiento 24 fenitona 70, 78-79 fenobarbital 70 fenol 63 fenprocoumon 78 ferritina 7 ferroxidasa 7, 78 fibringeno 12, 16-17, 32-33, 53 fibrinolisis 53 FICOLL-HYPAQUE 60-61 flebotoma 20-21 flujo de informacin 24 flujo de trabajo 44, 45 fluoruro 26, 34-35 folato 13 folitropina 58 fosfatasa cida 7, 32, 42 fosfatasa alcalina 6-7, 9, 18-19, 32, 37, 76 fosfato 8-9, 15, 16, 19, 22, 29-30, 32, 36, 42 fosfato de piridoxal 12 fosfato magnsico 41 fosfodiesterasa 12 ,-fosfopiruvato -hidratasa 32 fraccin de volumen de los eritrocitos 9, 11, 12, 18, 37, 52, 56 fructosa 16 fumar 12

G
-globulina 16, 33 -glutamiltransferasa 7, 9, 13, 19, 32, 37, 76, 78 gases, difusin 40 gases, intercambio 67 gastrina 58 gnero 7 genes 62-65 genes, reagrupamiento de 62 gentamicina 70, 78 glicerol 8, 12 gliclisis 40, 67 glicolticos, inhibidores 21, 34-35 glicoprotenas IIIA, IIb 75 globulina transportadora de tiroxina 78 glucagn 8-9, 59 glucagn intestinal 58 glucosa 2-3, 7-9, 12-13, 16-17, 19, 21, 30, 36, 40, 57, 73 glucosa, tolerancia a 8, 14 glutamato-dehidrogenasa 13 glutamina, hidrlisis de 32 glutation 59

E
edad 6 edema, formacin 18 EDTA (cido etilendiaminotetraactico) 2, 34, 50, 54-55, 58-59, 61, 62, 68-69

F
factor plaquetar IV (PF4) 55 factor VII 53 factor VIII 53 factor XI 53

98 ndice

grado de entrenamiento 9-10, 11 granulocitos 6, 61 granulocitos, lisis de 76 granulocitos, viabilidad de 61

H
hematina 62 hematocrito Ver fraccin de volumen de los eritrocitos hematologa 54-55 hemoglobina 6-7, 11, 15, 17, 18-19, 37, 76-77 hemoglobina A1c 3-4, 78 hemoglobina libre77 hemlisis 33, 50, 76-77 hemostasiologa 52-53 heparina 34, 58-59, 60-61, 62, 66, 68 heparina, interferencia por 33, 62 herona 13 hidrogenocarbonato 8, 13, 57 hidrlisis de glutamina 32 hidroxibutirato 8 5-hidroxiindolilacetato 30 4-hidroxi-3-metoximandelato 13 hidroxiprolina en orina 7 hierro 7, 15, 32, 78 hiperlipidemia 72-73 hipoxia 10 hojas de datos de seguridad del material 49 homogeneizacin de muestras congeladas 41 hora de la toma de muestra (tiempo de muestreo) 14-15, 24 humo de tabaco 12

inmunoglobulina A 18 inmunoglobulina G (IgG) 7, 18, 27, 41 inmunoglobulina M 18 insulina 8-9, 13, 16-17, 58 interferencia 33, 72-73, 76-77 interferencia catinica 33 interferencia ptica 76 interferencia, factores de 5 interferencias mtodo-dependientes 33, 77 intervencin diagnstica y teraputica 16 intervenciones quirrgicas 16 inyecciones 16 iodoacetato 35 isotiocianato de guanidinio 63

J
jeringas de plstico 67, 69 jeringas de vidrio 67, 69 juegos de recoleccin de micromuestras de sangre, eliminacin de 47-48

L
lactato 8, 10, 13, 17, 19, 21, 27, 32, 40, 67, 78 lactato-deshidrogenasa 19, 32-33, 37, 42, 43, 76 lancetas de flujo de seguridad 22 leucocitos 18-19, 27, 37, 74-75 leupeptina 59 liberacin de iones desde las clulas sanguneas 67 lidocana 70 linfocitos 6, 12, 60, 74 linfocitos, separacin de 60-61 lipemia 72-73 lipmica, muestra 72-73 lpidos 57 lipoprotena X 41 lipoprotena(a) 12 lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) 9, 72 lquido cefaloraqudeo 26-27, 69 lquido cefaloraqudeo , citologa 27 lisis de clulas sanguneas 62 lisis de eritrocitos 62 lisis de las clulas 32 lisis hipotnica 61 litio 32, 71 lugar de infusin 17 lutropina 58

I
identidad de las muestras 24-25, 41 identificacin de la muestra indirecta 25 identificacin del paciente 20, 50, 80 imipramina 71 incremento pre-ovulatorio 15 induccin enzimtica 78 influencia cronobiolgica 14-15 influencia de la temperatura sobre los componentes del suero 36 influencias biolgicas 5, 13, 78 influencias estacionales 14 infusiones 16-17 ingesta de comida 8 inhibidor de enzimas proteolticas 5859 inhibidor tripsina de soja 53 inmuno hematologa 50-51 inmunocitologa 27 inmunoensayos 59

magnesio 29-30 mapa de color de frmacos79 maratn, carrera de 9 marcado 80 masa muscular 7, 10 metabisulfito 59 metabolismo de las clulas de la sangre 67 metales pesados 12 metotrexato 71 mezcla u homogeneizacin de la muestra 20, 67 mezclado 55, 67, 80 micobacteria 29 microbiologa del lquido cefalorraqudeo 26-27 micromuestra, tubos de 42-43 mioglobina 7 mitad de miccin, orina de 29 momento (hora) del da 14-15 momento adecuado 14-15, 24, 58, 68, 80-81 monitorizacin farmacoteraputica 6871 monocitos 6, 12, 60-61 monmeros de fibrina 17, 41 morfina 13 muestra, bolsas de recoleccin de 28 muestra, identificacin 24-25 muestra, manipulacin de 43, 55 muestra, no homogeneidad de la 40, 72 muestra, preparacin de 64, 67 muestra, procesado de 42-43 muestra, toma de la, extraccin de, muestreo 14-15, 26-27, 52, 58, 67, 68-71 muestra, tratamiento de la 80 muestras turbias 72-73 muestras, alcuotas de las 24 muestras, clasificador de 44

N
N-acetil-procainamida 70 nafamostate mesylate 59 natacin 9 netilmicina 70 neumtico tubo, sistema de reparto por 36 neurotensina 13, 58 neutrfilos 12 neutrfilos, morfologa 54 nicotina 12 nitrazepam 69 noradrenalinio 9, 13, 15, 18 norma de oro 5, 83 Norma europea sobre el transporte de muestras 39 nortriptilina 71 novobiocina 78

M
macro--amilasa 75 macrocreatina-cinasa 75 macroenzimas 75

ndice 99

O
oligoclonales, bandas de protenas 27 orden de recoleccin 21 orina 28-30, 69 orina, conservacin de 30 orina, pH 30 orina, recipientes de 28, 80 orina, sedimento de 41 orina, volumen 7, 15 osmolalidad 18, 30 osmolalidad srica 11 osteocalcina 13 ovulacin 14 oxalato 30, 68 oxgeno (pO2) 67

P
pancreocimina 59 pepsingeno-1 58 pepstatina 59 peptidil-dipeptidasa A 2 pptido C 58, 59 pptido intestinal vasoactivo 58 pptido natriurtico atrial 13, 18 pptido pancretico 58 peticin 80 peticin, hoja de 24, 80 pH 8, 21, 40, 67 pH, valor en sangre 16, 21, 66-67 piruvato 8, 19 piruvato-cinasa 9 plantar, superficie del taln 22 plaquetas 32-33, 43, 54-55, 60, 61, 74 plaquetas, concentracin de 32, 55 plaquetas, contaminacin por 43 plaquetas, factor de crecimiento derivado de 55 plaquetas, lisis de 76 plaquetas, plasma libre de 33 plaquetas, plasma pobre en 33 plaquetas, plasma rico en 33 plaquetas, satelitismo 55 plaquetosis 67 plasma - suero, diferencias 32-33 plasma 16, 32-33, 57 plastificantes 69 plomo 12 pO2 67 poliaglutinacin 50-51 polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin 62-64 polipptido pancretico 13 porfirinas 30, 40 posicin del paciente 20 posicin erecta 18

posicin supina 18 postura 18, 58, 80 potasio, ion 2-4, 8-9, 13, 15, 16-17, 19, 22, 29-30, 32-33, 36-37, 42, 57, 66-67, 76-77 potenciometra directa 56 preparacin del paciente 80 preparaciones de liberacin retardada 70 primera orina de la maana 28 primidona 70 procainamida 70 procedimientos diagnsticos y teraputicos 14-15, 16-17 procedimientos quirrgicos 9, 16 productos de degradacin de la fibrina 53 productos qumicos corrosivos 48-49 productos qumicos txicos 48-49 productos qumicos y residuos explosivos 48-49 programacin horaria de infusiones y extraccin de sangre 17 proinsulina 58 prolactina 7, 12-13, 15, 17 propanol-2 22 proteasa, inhibidor de 59 protena 7, 16, 18-19, 30, 32, 73, 78 protena C 78 protena C reactiva 11, 16 protena fijadora del retinol 8 protena relacionada con la hormona paratiroidea 59 protenas de fase aguda 7 prueba de tolerancia oral a la glucosa 16, 22 puncin arterial 20-21 puncin cutnea 20, 22-23 puncin del dedo 22-23

refrigeracin 58 relacin anticoagulante / sangre 52, 54 remezclado despus del almacenamiento 41, 80 renina 11, 13, 15, 17, 18, 58 reposo en cama 18 residuos inflamables 48-49 residuos peligrosos 48-49 residuos qumicos 48-49 reticulocitos 7 ribonucleasas, contaminacin con 64 ritmo circadiano 14-15 RNA (cido ribonucleico) 62-64 RNA, estabilizacin del 64 robot articulado 45 robot cartesiano 45 robot cilndrico 45 robtica 44-45

S
salicilatos 78 saliva, recoleccin 31, 69 sangre 57, 67 sangre, clulas de la 54-55, 60, 62-65 sangre, cultivo 21 sangre, extensin de 37, 55 sangre, gases en 21, 23, 66-67 sangre, lisis de 61 sangre, recoleccin de 60-61 sangre, tipificacin de grupo 16, 50-51 sangre, transfusin 50-51 satelitismo, de plaquetas 55 secretina 58-59 segunda orina de la maana 28 seguridad, aspectos 46-49 seguridad, etiquetas 49 seleccin de vena 80 selenio 12 semivida biolgica 69 semivida de eliminacin de frmacos 70-71 separador de gel 60-61 serotonina 32 seudoaglutinacin 16 seudoleucocitosis 74 seudoplaquetasis 74 seudotrombocitopenia 55, 75 sistema de cinta transportadora 45 sistema informtico del laboratorio 2425 sitio para la extraccin de sangre 20, 22-23 sobrellenado de tubos 20 sodio, ion 8-9, 13, 15, 19, 30, 32, 37, 57, 66, 73, 76 somatostatina 58-59 somatotropina 9, 15, 17

Q
quilomicronemia 15 quilomicrones 57, 72 qumica en fase slida 56 quinidina 70

R
radiacin ionizante 16 raza 6-7 reaccin en cadena por la polimerasa 62, 65 recoleccin de micromuestras, mtodo de 23 recoleccin de muestras 28-31, 52, 55, 66 reenfundado de agujas 47

100 ndice

somatotropina 58 sueo 14 suero 16, 32-33 suero-plasma, diferencias 32-33 sustancia P 58 sustancias immunoreactivas similares a la digoxina 69

T
tapones de goma 69 temperatura (corporal) 15 temperatura corporal 15 temperatura del aire 10 temperatura, control de 80 temperatura, durante el transporte 36-37 teofilina 68, 71 testosterona 15 Tiempo analtico 81-82 tiempo de almacenamiento 80 tiempo de protrombina 17, 52-53, 78 tiempo de reptilasa 16-17 tiempo de respuesta 44, 81-82 tiempo de tromboplastina parcial 17, 52-53 tiempo desde la ltima comida 14-15 tiempo desde la ultima extraccin 14-15 tiempo despus de la administracin de medicacin 14-15 tiempo, ahorro de 33

tiempo, cambios dependientes del 14 tiempos preanalticos 81-82 timol 30 tiocianato 12 tirotropina 13, 15, 17, 32 tiroxina 7, 9, 13, 15, 18, 75, 78 tobramicina 70 torniquete 19, 20, 66, 80 torniquete, tiempo de aplicacin 19 total bilirrubina 32 transcortina 78 transferrina 32 transferrina deficiente en glcidos 13 transfusiones 16-17 transporte de muestras diagnsticas 27, 36-37, 38-39, 53, 55, 58, 64, 67, 69, 80 transporte de componentes 55 transporte y envo de sangre 36-37, 38-39 triacilglicerol-lipasa 13 triglicrido 7-8, 13, 18-19, 32, 56, 57, 72-73, 76 triiodotironina 8, 32, 75 trombina 53 trombina, tiempo de 16-17 trombocitolisis 32-33 tromboxano A255 tubos de plstico 66 turbidez 15, 72-73

U
ultracentrifugacin 73 umbilical, arteria 21 urato 7-11, 13, 16, 19, 22, 30, 41, 73, 78 urea 7-9, 16, 19, 29-30 urobilingeno 30 urocinasa 53

V
vancomicina 70 variacin diurna 14-15 vasopresina 13, 17 velocidad de filtracin glomerular 7 venopuncin 20-21 Volumen corpuscular medio Ver Volumen enttico de los eritrocitos volumen de sangre extrado 21 Volumen enttico de los eritrocitos 1213, 37, 54, 74 volumen, cambio de 10, 18-19 volumen, errores de 33 von Willebrand, factor de 16

W
warfarina 78

ndice 101