Sunteți pe pagina 1din 1

1658

PARTEA A ZECEA Afeciuni ale rinichiului i tractului urinar

Tabelul 270-1
Clasificareai cauzele majore ale insuficienei renale acute

dinelor nu compromit RFG la indivizii sntoi, dar pot precipita azotemia prerenal la pacienii cu depleie de volum sau la cei cu insuficien renal cronic la care RFG este meninut n parte prin hiperfiltrarea mediat de prostaglandine datorit nefronilor rmai funcionali. Inhibitorii ACE pot de asemenea compromite RFG la subiecii cu hipoperfuzie renal si ar trebui folosii cu precauie special la pacienii cu stenoz bilateral de arter renal sau stenoz unilateral ntr-un rinichi unic funcional, n aceste circumstane perfuzia glomerular i filtrarea pot fi strns dependente de aciunile angiotensinei II. Angiotensina II pstreaz presiunea de filtrare glomerular distal de stenoz prin creterea presiunii sistemice arteriale i prin declanarea constriciei selective a arteriolelor eferente. Inhibitorii de ACE anuleaz aceste rspunsuri i precipit IRA, de obicei reversibil, la aproximativ 30% din asemenea pacieni. Sindromul hepatorenal Acesta este o form particular, agresiv, de IRA care complic frecvent insuficiena hepatic datorat cirozei sau altor boli hepatice, incluznd bolile maligne, rezecia hepatic i obstrucia biliar. Vasoconstricia intrarenal i retenia activ de sodiu sunt rspunsuri timpurii n aceste circumstane i pot preceda alterarea hemodinamicii sistemice. n plus, pacienii cu boli hepatice complicate cu hipertensiune portal i ascit au de obicei volumul plasmatic crescut, dar hipovolemie efectiv" datorat vasodilataiei sistemice i acumulrii sngelui n circulaia portal. Azotemia se poate instala progresiv, n sptmni sau luni, n paralel cu deteriorarea funciei hepatice sau poate fi precipitat prin alterri hemodinamice cum ar fi hemoragia, paracenteza sau administrarea exagerat a diureticelor, vasodilatatoarelor sau inhibitorilor de ciclooxigenaz. IRA poate progresa implacabil n plin sindrom hepatorenal chiar dup asigurarea unui volum plasmatic satisfctor i presiunii sanguine satisfctoare, posibil ca rezultat al vasoconstriciei intrarenale continue, hipoperfuziei i ischemiei declanate de un factor circulator sau neural eliberat de ficatul afectat. Trebuie amintit, totui, c pacienii cu boli hepatice pot dezvolta i alte forme de IRA (exemplu: septicemii, medicaie cu substane nefrotoxice) i acest diagnostic al sindromului hepatorenal poate fi fcut numai dup excluderea altor cauze. AZOTEMIA RENAL INTRINSEC (IRA INTRINSEC RENAL) Aceasta poate complica multe tulburri care afecteaz parenchimul renal. Din punct de vedere clinicopatologic este util mprirea cauzelor azotemiei acute intrinseci renale n (1) boli ale vaselor renale mari, (2) boli ale microcirculaiei renale i ale glomerulilor, (3) IRA ischemic i nefrotoxic i (4) boli tubulointerstiiale (tabel 270-1). n cele mai multe cazuri azotemia renal intrinsec este declanat de ischemie (IRA ischemic) sau nefrotoxine (IRA nefrotoxic), factori care, n mod tipic, induc necroz tubular acut (NTA). n consecin, termenii de IRA si NTA sunt deseori folosii unul n locul altuia. Totui, nu mai puin de 20-30% din pacienii cu IRA ischemic sau nefrotoxic nu au semne evidente clinic sau morfologic de necroz tubular, subevalund rolul afeciunii subletale asupra epiteliului tubular si asupra altor celule renale (respectiv celulele endoteliale) n fiziopatologia acestui sindrom. Etiologia i fiziopatologia IRA ischemice Azotemia prerenal i IRA ischemic pot constitui un aspect al manifestrilor de hipoperfuzie renal. IRA ischemic difer de azotemia prerenal prin aceea c hipoperfuzia induce afectarea ischemic a celulelor renale, n mod particular a epiteliului tubular, si refacerea se realizeaz de obicei n 1-2 sptmni dup normalizarea perfuziei renale, deoarece necesit regenerarea celulelor tubulare. n forma sa cea mai extrem, ischemia conduce la necroz cortical renal bilateral i insuficien renal ireversibil. IRA ischemic apare cel mai frecvent la pacienii ce sufer intervenii chirurgicale cardiovasculare majore sau traume severe, hemoragii, sepsis i/sau deshidratare (tabelul 270-1).

AZOTEMIA PRERENAL I. Hipovolemia A. Hemoragie, arsuri, deshidratare B. Pierdere gastrointestinal de fluide: vrsturi, drenaj chirurgical, diaree C. Pierdere renal: diuretice, diureza osmotic (exemplu: diabet zaharat), insuficien corticosuprarenal D. Sechestrarea fluidului n spaiul extravascular: pancreatite, peritonite, traumatisme, arsuri, hipoalbuminemie II. Debit cardiac sczut A. Boli miocardice, valvulare i pericardice, aritmii, tamponad B. Altele: hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar masiv, ventilaie mecanic cu presiune pozitiv III. Creterea relativ a rezistenei n sistemul vascular renal A. Vasodilataie sistemic: sepsis, antihipertensive, medicamente care reduc postsarcina, anesteza, anafilaxia B. Vasoconstricie renal: hipercalcemie, noradrenalin, adrenalin, ciclosporin, amfotericin B C. Ciroz cu ascit (sindrom hepatorenal) IV. Hipoperfuzie renal cu deteriorarea rspunsului auroreglator Inhibitorii ciclooxigenazei, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei V. Sindromul de hipervscozitate (rar) Mielom multiplu, macroglobulinemie, policitemie AZOTEM IA RENALINTRINSEC _____ _________ I. Obstrucie renovascular (bilateral sau unilateral pe rinichi unic funcional) A. Obstrucia arterei renale (plac aterosclerotic, tromboz, embolism, anevrism disecant, vasculite) B. Obstrucia venei renale: tromboz, compresie II. Boli ale microvascularizaiei renale sau glomerulilor A. Glomerulonefrite i vasculite B. Sindromul hemolitic uremie, purpura trombotic trombocitopenic, coagulare intravascular diseminat, toxemia din sarcin, hipertensiunea accelerat, nefrita de iradiere, sclerodermie, lupus eritematos sistemic III. Necroz tubular acut A. Ischemie: ca i azotemia prerenal (hipovolemie, debit cardiac sczut, vasoconstricie renal, vasodilataie sistemic), complicaii obstetricale (abruptio placentae, hemoragia postpartum) B. Toxine 1.exogene: substane de contrast, ciclosporine, antibiotice (exemplu: aminoglicozide), ageni chimioterapeutici (exemplu: cisplatin), solveni organici (exemplu: etilen glicol), acetaminofen, substane abortive ilegale 2. endogene: rabdomioliz, hemoliz, acid uric, oxalai, discrazia celulelor plasmatice (exemplu: mielom) IV. Nefrite interstiiale A. Alergice: antibiotice (exemplu: betalactamine, sulfonamide, trimetoprim, rifampicin), diuretice, captopril B. Infecii: bacteriene (exemplu: pielonefrita acut, leptospiroza), virale (exemplu: citomegalovirus), fungi (exemplu: candidoza) C. Infiltrativ: limfom, leucemie, sarcoidoz D. Idiopatic V. Depozite intratubulare obstructive Proteine din mielom, acid uric, oxalai, acyclovir, metotrexat, sulfonamide VI. Rejecie de allogref renal AZOTEMIA POSTRENAL (OBSTRUCIE) I. Ureterale Calculi, cheag de snge, necroz papilar, cancer, compresie extern (exemplu: fibroz retroperitoneal) II. Colul vezical Vezic neurogen, hiperplazie prostatic, calculi, cancer, cheag de snge III. Uretr Strictur, valve congenitale, fimoz

IRA ischemic poate de asemenea complica formele uoare ale hipovolemiei adevrate sau efective" dac apar n prezena altor afeciuni (respectiv nefrotoxine sau sepsis) sau la pacienii cu mecanisme de aprare autoreglatoare compromise sau cu insuficien renal preexistent.