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RESIDNCIA MDICA - 2011

reas Bsicas ou Acesso Direto

Prova de Respostas Curtas

INSTRUES Verifique se voc recebeu um CADERNO DE QUESTES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contm um total de 49 questes, numeradas de 1 a 49. Caso contrrio solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. No sero aceitas reclamaes posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questes e responda exclusivamente no
RESPOSTAS, CADERNO DE

no espao delimitado para cada questo, atentando para o enunciado.

No escreva seu nome fora do local indicado. Isto anular sua prova. Responda as questes com caneta de tinta azul ou preta.

ATENO Para as questes em que se solicita um nmero definido N de respostas, sero consideradas na correo apenas as N primeiras respostas do candidato.
Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, sero consideradas apenas as 5 primeiras.

No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos.

As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos tm prvia autorizao para apresentao.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".

Novembro/2010

edudata

LISTA DE ABREVIAES
AA - ar ambiente BCF - batimentos cardacos fetais BEG - Bom estado geral BRNF - bulhas rtmicas normofonticas s/ sopros Cr - creatinina DHEG - Doena Hipertensiva Especf. da Gravidez FC - frequncia cardaca FR - frequncia respiratria Hb - hemoglobina Ht - hematcrito MV - murmrios vesiculares nG nP nA nmero de Gestaes, nmero de Partos, nmero de Abortos P pulso PA - presso arterial PCR - protena C reativa PO - Ps-operatrio REG - Regular estado geral Sat O2 - saturao de oxignio TEC - tempo de enchimento capilar To - temperatura axilar U - uria UBS - Unidade Bsica de Sade USG - Ultrassonografia VHS - velocidade de Hemossedimentao

VALORES DE REFERNCIA PARA ADULTOS

cido rico= 3,4 a 7,0mg/dL Alanina Aminotransferase (TGP)= inferior a 41U/l Amilase= 40 -140 UI/L Amplitude da distribuio de eritrcitos (RDW)=9,5 a 16% Antgeno prosttico especifico total (PSA)= menor que 4 ng/dL Aspartato Aminotransferase (TGO)= inferior a 37U/l Bilirrubina direta= inferior 0,5 mg/dL Bilirrubina total= 1,1 mg/dL Ca++ inico= 4,8 a 5,5 mg/dL Capacidade de ligao de ferro= 240-450g/dL Colesterol total= inferior a 200 mg/dL Creatinina= 0,7 a 1,2mg/dL Creatino Fosfoquinase (CPK) = 40 a 300 U/l Desidrogenase lctica (DHL) = 240 a 480 U/L DHL= superior a 50 mg/dL 3 Eosinfilos= 0,05 a 0,5 mil/ mm Estradiol= 4,0 ng/dL (menacme 1,3 a 21,1 ng/dL) Ferritina (ndice)= 10-80 g/L Ferro srico= 60 a 170g/dL Fosfatase alcalina (FA)= 40 a 130 U/l Frao de ejeo= maior que 55% FSH= 41 UI/L (menacme at 30 UI/L) Gama Glutamiltransferase (gama Gt)= 8 a 61 U/l Glicemia de jejum= 70 a 100mg/dL Haptoglobina= 30 a 200 mg/dL Hematcrito (Ht)= 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular mdia (HCM)= 27 a 32pg Hemoglobina glicada= menor que 7% ndice de Segmentao de neutrfilos VN=2-4%; at 5% dos neutrfilos com 5 lobos K+= 3,5-5,0 mEq/L Lactato= <2,5 mmol/L LDL= inferior130 mg/dL 3 Leuccitos= 5.000 a 10.000/ mm 3 Linfcitos= 0,9 a 3,4 mil/ mm VALORES DE REFERNCIA PARA CRIANAS Lipase= 3-73 UI/L 3 Hemoglobina (Hb) 2 a 6 anos= 12,5 g/dL Moncitos= 0,2 a 0,9 mil/mm Hemoglobina (Hb) 6 a 12 anos = 13,5 g/dL Na+= 135-145 mEq/L 3 Hemoglobina (Hb) 6 meses a 2 anos= 12 g/dL Neutrfilos= 1,6 a 7,0 mil/ mm Hemoglobina (Hb) at 1 ms= 11 a 15 g/dL PCR= at 4 mg/dL 3 Hemoglobina (Hb) recm nascidos= 17 a 22 g/dL Plaquetas=150.000 a 450.00/mm 3 Reticulcitos corrigidos= 0,5% a 3,0% (20.000-120.000/mm ) Saturao de transferrina= 20-50% T3= 40 a 180 ng/dL T4 livre= 0,7 - 1,5 ng/dL TP (INR)= 1,0 a 1,4 -70 100% Triglicrides= inferior a 150mg/dL TSH= 0,4 - 4,5 U/mL TTPA - At 1,2 Uria= 10 a 50 mg/dL VHS= at 20mm/h VLDL= inferior a 40 mg/dL FMUSP - Residncia Mdica 2011 Acesso Direto Resp. Curtas - 2 Volume corpuscular mdio (VCM)= 80 a 100 fl

Caso 1
Ateno: As questes de nmeros 1 e 2 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questes.

Mulher de 33 anos de idade procura o ambulatrio geral referindo que h 1 ano tem estado muito preocupada com coisas que, no fundo, no tm muita importncia. Esse estado dirio. Sente tenso muscular e fadiga. Est frequentemente apreensiva, com a impresso de que algo ruim pode acontecer a qualquer instante e refere que no consegue relaxar. Transpira muito nas mos e com frequncia sente palpitaes. Facilmente perde a pacincia com o namorado e com os pais. s vezes, sente que est beirando a loucura. No nota qualquer piora no perodo perimenstrual. Refere que sempre gostou de tomar uma cerveja no final de semana. Atualmente, com o novo namorado, tem sado 3 vezes por semana, pois ambos gostam de beber juntos (1 garrafa de vinho em cada encontro). Os seus pais tm alertado sobre o excesso de consumo de lcool, o que a irrita mais ainda. Por isso, tem brigado muito com seus pais e no consegue se concentrar no trabalho. No faz uso de outras drogas ou medicaes. Exame clnico geral normal com exceo de tremor fino de extremidades. Exame psquico: psicomotricidade aumentada, sem polarizao do humor, mas com afetividade lbil e com tnus elevado. Est globalmente orientada, com juzo e crtica preservados. No tem alteraes da sensopercepo. QUESTO 1. Cite as trs principais hipteses diagnsticas para esta paciente. QUESTO 2. Qual ou so os exames complementares a serem solicitados?

Caso 2
Ateno: As questes de nmeros 3 a 5 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 40 anos de idade internada em enfermaria de clnica geral. Tem diagnstico de lpus eritematoso sistmico h 2 anos. Na ocasio, o quadro clnico foi articular. No ltimo ano est em uso de cloroquina com controle total dos sintomas articulares. Nos ltimos 6 meses tem sentido cansao progressivo aos esforos e edema vespertino de membros inferiores. Na ltima semana sente cansao para andar um quarteiro. Refere ciclos menstruais irregulares, com hipermenorragia h 5 anos. Refere tambm queimao epigstrica diria nos ltimos 6 meses, com piora alimentao. Nega qualquer outro sintoma, antecedente patolgico relevante. No exame clnico: BEG, consciente, orientada, hidratada, afebril, descorada 3+/4+, anictrica, FR=24 ipm, P=FC=136 bpm, T: 36,6oC, PA=120x52mmHg, orofaringe: lngua lisa, no se identificando papilas gustativas. Estase jugular mvel presente a 45o e extremidades quentes. BRNF com sopro sistlico 1+/6+, audvel em todos os focos e com maior nitidez no foco artico acessrio. MV presentes com estertores finos em bases. Semiologia abdominal: normal. Membros inferiores: edema: 2+/4+, depressvel e sem sinais de trombose venosa profunda. Articulaes: sem sinais flogsticos. Foram solicitados os seguintes exames complementares: Radiografia de trax: discreto aumento de rea cardaca com sinais de congesto em bases. Eletrocardiograma: vide Figura 1. Ecocardiograma: aumento do volume diastlico final, frao de ejeo de 70%, sem alterao de relaxamento, sem inverso E:A, sem derrame pericrdico, sem sinais de restrio diastlica.

(CONTINUA NA PRXIMA PGINA)

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(CONTINUAO DO CASO 2) Uria: 40mg/dL creatinina: 1,0 mg/dL Na+: 135 mEq/L K+: 4,0 mEq/L urina tipo 1: normal Hb: 4,0 g/dL Ht:13% VCM: 95 fL HCM: 30 pg leuccitos: 4000 mm3 (2% bastonetes, 62% de neutrfilos, 34% linfcitos, 2% eosinfilos) Plaquetas: 100.000/mm3 Reticulcitos corrigidos para a taxa de hemoglobina: 0,3% (15.000/mm3) ferritina: 4 g/L ferro srico: 10 g/dL saturao de ferro: 5% capacidade total de ligao: 550 g/dL DHL: 2000 UI Bilirrubinas totais: 1,0 mg/dL teste de Coombs direto e indireto: negativos haptoglobina: 80 mg/dL ndice de segmentao de neutrfilos: 7,0% 5 lobos-18%; 6 ou mais lobos- 2% PCR: 2mg/dL complemento total, C3 e C4: normais Dosagem de cido flico e vitamina B12 em anlise

Endoscopia digestiva alta: gastrite enantemtica moderada, sem ulceraes, teste da urease positivo.

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

Figura 1 QUESTO 3. Cite o diagnstico eletrocardiogrfico. QUESTO 4. Cite os diagnsticos da paciente. QUESTO 5. Faa a prescrio inicial da paciente.

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Caso 3
Ateno: As questes de nmeros 6 a 10 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 50 anos de idade, com diagnstico prvio de doena pulmonar obstrutiva crnica estgio I, chega ao pronto socorro com queixa de dificuldade progressiva para caminhar h 3 dias acompanhada de dor e formigamento em ps. H 3 dias deixou de deambular. Nega manifestaes infecciosas nos ltimos meses. Foi vacinado para gripe h 3 semanas. Ao exame clnico geral: REG, consciente, orientado tmporo-espacialmente, corado, hidratado, afebril, aciantico, anictrico, eupneico, PA: 130x82 mmHg, P=FC: 88bpm, FR: 22 ipm. Semiologias cardaca, pulmonar e abdominal: normais. Ao exame neurolgico: linguagem preservada; fora grau V proximal e distal em membros superiores, grau III distal e IV proximal em membros inferiores; reflexos profundos globalmente abolidos; ausncia de sinais de espasticidade; sensibilidade superficial preservada; preservao da sensibilidade cintico-postural; pares cranianos normais. QUESTO 6. Cite a principal hiptese diagnstica para o quadro neurolgico do paciente. QUESTO 7. Cite o principal exame complementar a ser solicitado neste momento para a confirmao diagnstica. Qual o resultado deste exame que confirmaria a principal hiptese diagnstica? QUESTO 8. Considere que a principal hiptese diagnstica foi confirmada. Do ponto de vista epidemiolgico, qual a conduta a ser adotada? O paciente foi internado na unidade de terapia intensiva. Nos primeiros 2 dias necessitou de ventilao no invasiva. No 3 dia, evoluiu com piora do padro respiratrio. Neste momento o exame clnico: P=FC: 100 bpm, FR: 44 ipm, PA: 104x66 mmHg, pontuao na escala de coma de Glasgow:13, saturao de O2 em ar ambiente: 89%. Ao exame neurolgico: fora grau III proximal e II distal em membros superiores, grau I distal e II proximal em membros inferiores. O restante do exame clnico no apresentava alteraes. Optou-se por intubao orotraqueal e ventilao mecnica invasiva. A figura abaixo ilustra o modo ventilatrio escolhido.

QUESTO 9. QUESTO 10. ventilao.

Cite o modo de ventilao programado. Cite o ou os parmetros a serem programados no aparelho nesse modo de

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Caso 4
Ateno: As questes de nmeros 11 e 12 referem-se ao caso abaixo. Homem de 55 anos de idade apresenta-se ao pronto-socorro de um hospital secundrio com queixa de cefalia e vmitos h 12 horas. hipertenso de longa data, em tratamento irregular com atenolol 50 mg/dia. Exame clnico: REG, corado, aciantico, eupneico, hidratado, desorientado tmporoespacialmente (pontuao na escala de coma de Glasgow: 14), ausncia de sinais menngeos, sem sinais neurolgicos focais. Foi realizada a fundoscopia que est representada na figura abaixo. P=FC: 56 bpm, PA: 210x144 mmHg, FR: 12 ipm, saturao de oxignio em ar ambiente: 94%, glicemia capilar: 120mg/dL. Semiologias cardaca, pulmonar, abdominal e de membros: normais.

QUESTO 11. Descreva a imagem encontrada no exame de fundo de olho. No necessrio justificar a resposta. QUESTO 12. Cite a conduta na sala de emergncia. Inclua os exames complementares a serem solicitados nas primeiras horas do atendimento.

Caso 5
Ateno: As questes de nmeros 13 a 15 referem-se ao caso abaixo. Sra Izaura chega com seu filho Carlos de 3 anos de idade consulta na UBS e queixa-se de que nos ltimos 18 meses ele est sempre resfriado. Teve uma otite mdia aguda h 10 meses tratada com amoxicilina. No tomou antibitico em nenhuma outra ocasio. A me refere que ele est sempre com o nariz escorrendo com secreo ora aquosa, ora amarelada. Apresenta tosse produtiva, em vrias ocasies, sem cansao no peito. Estes episdios so acompanhados de febre em poucas ocasies por, no mximo, 48 horas. Nunca foi internado, nunca precisou de inalao com broncodilatador. A ltima vez que teve febre foi h 10 dias e atualmente encontra-se sem tosse, dormindo bem noite. Aceita bem a alimentao que adequada para idade. A vacinao est em dia. Condies de vida e ambientais: primeiro filho, vai para a creche desde os 6 meses de idade, quando a me voltou a trabalhar. Fica com os pais noite e nos finais de semana. O pai motorista de nibus. Os pais e a criana moram em uma casa de alvenaria, bem ventilada e com saneamento bsico. Os pais no fumam. Nega antecedentes familiares patolgicos relevantes. Exame clnico: BEG, corado, eupneico, ativo, peso: 14,2 Kg (percentil 50), altura: 95,1 cm (percentil 50), FC=P: 80bpm, FR: 20 ipm (CONTINUA NA PRXIMA PGINA)

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(CONTINUAO DO CASO 5) Coriza hialina no momento e conchas nasais com leve hiperemia; gnglios submandibulares menores de 0,5 cm, mveis, indolores; orofaringe: com discreta hiperemia e sem hipertrofia tonsilar. Otoscopia: membrana timpnica translcida bilateralmente. Semiologias cardaca, pulmonar e abdominal: normais. Na regio genital: testculos na bolsa, sem alteraes. QUESTO 13. QUESTO 14. QUESTO 15. Cite a ou as hipteses diagnsticas para esta criana. Cite duas justificativas para a queixa principal da me. Cite a conduta teraputica e as orientaes a serem fornecidas me.

Caso 6
Ateno: As questes de nmeros 16 e 17 referem-se ao caso abaixo. Criana do sexo feminino, 2 anos de idade, nascida de parto normal a termo, sem antecedentes patolgicos relevantes, procurou o pronto socorro por apresentar h 1 dia quadro de tosse, coriza e febre baixa. Hoje, houve piora da febre, que chegou a 39,1oC. Est muito irritada, chorosa e perdeu o apetite. Ao exame clnico: REG, corada, anictrica, aciantica, consciente, hidratada, TEC: 2 seg, saturao O2 em ar ambiente: 95%, PA: 90x 50mmHg, P=FC= 140bpm, FR= 42ipm, T=39,2OC. Orofaringe: hiperemia de mucosa oral, sem pontos purulentos; otoscopia: discreta hiperemia de membrana timpnica bilateral, sem abaulamentos. Semiologias cardaca, pulmonar e abdominal: normais. Dificuldade de avaliao de sinais menngeos. Foi realizada a seguinte radiografia de trax:

QUESTO 16. esta paciente.

Cite a ou as hipteses diagnsticas para

QUESTO 17. Cite cinco exames complementares fundamentais para elucidao diagnstica.

Caso 7
Ateno: As questes de nmeros 18 a 20 referem-se ao caso abaixo. Menino de 8 anos de idade chega ao hospital com histria de dor em membro inferior direito de forte intensidade e com dificuldade para deambular h um dia. H dois dias levou um tombo enquanto jogava futebol. Teve dor na hora, mas como passou logo, ele continuou a partida at o final. Hoje, comeou a apresentar febre de 38,5C e piora importante da dor. Fez uso em casa de paracetamol sem melhora. Exame clnico de entrada: REG, consciente, orientado, descorado +1/4+, hidratado, sudoreico, peso no percentil 50%, PA: 110x70mmHg, P=FC: 97 bpm, FR: 38 ipm, pontuao na escala analgica de dor: 9/10, saturao de O2 em ar ambiente: 96%, T: 38,2oC. Exame articular: quadril direito em flexo e rotao externa com grande dificuldade abduo. No h outras alteraes ao exame clnico. QUESTO 18. Cite a ou as hipteses diagnsticas. QUESTO 19. Qual ou so os exames que devem ser solicitados para elucidao diagnstica? QUESTO 20. Considerando a ou as hipteses diagnsticas, cite a ou as condutas teraputicas imediatas a serem adotadas.

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Caso 8
Ateno: As questes de nmeros 21 a 23 referem-se ao caso abaixo. Marina, 5 anos de idade, chega ao pronto atendimento com histria de febre alta h 2 dias que cede com antitrmicos, mas retorna em seguida. Hoje, pela manh, houve melhora da febre mas apareceram manchas vermelhas pelo corpo, principalmente em face e um pouco em tronco, braos e mos. A me refere que as leses pioraram nos braos e mos ao longo do caminho para o hospital, quando ela ficou exposta ao sol. Est com bom apetite e negava outras queixas. A vacinao est em dia. Exame clnico de entrada: BEG, corada, hidratada, anictrica, aciantica, eupneica, FR: 20ipm, P=FC: 90bpm ,T= 36,8C , PA: 100x60 mmHg. Peso e estatura esto no percentil 50%. Orofaringe: hiperemia em mucosa oral, ausncia de pontos purulentos. Gnglios submandibulares palpveis, menores que 0,5cm, de consistncia fibroelstica. Otoscopia: membrana timpnica levemente hiperemiada bilateralmente, sem abaulamentos. Semiologias cardaca e pulmonar: normais. Semiologia abdominal: flcido, indolor palpao, RHA presentes, fgado palpvel no rebordo costal direito, bao palpvel h 1,0 cm do rebordo costal esquerdo. Pele: exantema mculo papular em face (vide foto abaixo) e tronco e rendilhado em braos e mos.

QUESTO 21. Qual ou so as principais hipteses diagnsticas e o ou os agentes etiolgicos provveis? QUESTO 22. Qual deve ser a conduta teraputica? Cite duas orientaes a serem fornecidas me. QUESTO 23. Cite duas complicaes relacionadas principal hiptese diagnstica.

Caso 9
Ateno: As questes de nmeros 24 e 25 referem-se ao caso abaixo. A ocorrncia da infeco pelo novo vrus da influenza A (H1N1) em 2009, causando cerca de 12 mil mortes em todo o mundo, levou a Organizao Mundial da Sade (OMS) a declarar carter pandmico desta virose. Em decorrncia disto, vacinas anti-H1N1 esto sendo testadas. Um dos estudos recrutou 360 crianas saudveis, de 6 meses a 9 anos de idade, na Austrlia, para receber um tipo de vacina com doses diferentes de vrus H1N1 inativo. Essas crianas foram divididas em dois grupos: um grupo (180 crianas) recebeu a vacina com dose de 15 g de vrus inativo enquanto o outro grupo (180 crianas) recebeu uma dose de 30 g. Aps 14 dias de aplicao da vacina, observou-se soroconverso em 140 crianas que receberam a dose de 15 g e em 160 crianas no grupo que recebeu a dose de 30g.
(adaptado de JAMA 2010; 303:37-46)

QUESTO 24. Calcule, nomeie e interprete a medida que determina a chance de soroconverso nas crianas que receberam a vacina com a dose de 30 g em relao quelas que receberam a dose de 15 g. QUESTO 25. A alocao das crianas participantes do estudo, nos dois grupos de interveno, deveria ser aleatria? Justifique a sua resposta.

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Caso 10
Ateno: As questes de nmeros 26 e 27 referem-se ao caso abaixo. Em 2008, de um total de pouco mais de um milho de bitos registrados no Brasil, 80 mil tiveram suas causas classificadas no captulo XVIII da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, dcima reviso (CID-10), ou seja, Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte. Este grupo representou a quinta maior causa de bitos no Brasil, segundo dados do Ministrio da Sade. (adaptado de reportagem do jornal o Estado de So Paulo, 20 de junho de 2010) QUESTO 26. Cite duas causas, relacionadas ao sistema de sade, que justifiquem a alta ocorrncia de bitos com essa classificao. Voc foi o mdico convidado para assessorar o secretrio de sade de uma localidade onde a ocorrncia de bitos classificados neste captulo do CID-10 de 35%. QUESTO 27. Sabendo que este indicador pode variar muito entre diferentes localidades, cite quatro medidas necessrias a serem adotadas pelo municpio para se atingir padres internacionais, como os alcanados pelos estados de So Paulo, Santa Catarina, Gois entre outros.

Caso 11
Ateno: As questes de nmeros 28 a 30 referem-se ao caso abaixo. Motivados pela briga ocorrida durante a festa da escola, entre estudantes do curso mdio, que resultou num ferimento grave de face de um dos alunos por um colega, que estava sob o efeito agudo de lcool, voc, por ser mdico e ex-aluno dessa escola, foi convidado para dar uma palestra com o ttulo Beba com moderao voc sabe o que isso?. A diretora da escola pediu para que voc preparasse um resumo dos aspectos mais importantes da sua palestra para que a Instituio pudesse elaborar um folheto que dever ser distribudo para os alunos neste dia. Ao fazer uma reviso bibliogrfica sobre o tema, voc se deparou com o artigo que mostrava a seguinte tabela*: Anlise multivariada dos fatores associados com briga em adolescentes na Califrnia, nos anos de 2003 e 2004, n=4010 adolescentes de 12 a 17 anos.
Varivel Idade Sexo Renda Uso de lcool Bolsista OR bruto 1,10 2,50 1,70 2,60 0,89 OR ajustado 0,90 2,50 1,50 1,90 0,94 ICI (95%) 0,84 1,83 1,04 1,46 0,89 ICS (95%) 1,02 3,29 2,09 2,54 0,98

OR odds ratio; ICI (95%) Intervalo de confiana inferior ; ICS(95%) - Intervalo de confiana superior; Categoria de Referncia: idade: <14anos; sexo: masculino; renda per capta: at 2 salrios mnimos; consumo de lcool: sim; bolsista: sim

(*adaptado Academic Pediatrics 2010; 10:323-329)

QUESTO 28. Considerando os dados da tabela acima, cite as quatro caractersticas do adolescente, que devem ser includas no folheto e que possam indicar o perfil com maior risco de se envolver em brigas na escola. QUESTO 29. Do ponto de vista de sade pblica, cite quatro efeitos deletrios do lcool para adolescentes sadios que devem ser includas no folheto. QUESTO 30. Cite duas estratgias de polticas pblicas para prevenir esses efeitos deletrios.

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Caso 12
Ateno: As questes de nmeros 31 e 32 referem-se ao caso abaixo. A implantao de programas de controle da tuberculose (TB) se depara com grandes dificuldades que podem ser entendidas a partir da anlise do esquema abaixo, sendo:
P : populao geral X1: total de casos de TB X2: casos de TB que demandam servios de sade (SS) X3: demanda atendida X4: casos diagnosticados de TB X5: inicia tratamento de TB X6: trmino de tratamento de TB X7: casos curados

(adaptado de J Pneumol 2000; 26:159-162)

Considerando a histria natural da tuberculose, os testes diagnsticos e os tratamentos disponveis na atualidade, responda: QUESTO 31. Cite cinco dos principais motivos relacionados ao paciente e/ou aos medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose que justifiquem a queda em nmero de casos de TB do grupo X5 para o grupo X6. QUESTO 32. Cite trs motivos que possam justificar a queda em nmero de casos do grupo X6 para o grupo X7.

Caso 13
Ateno: As questes de nmeros 33 e 34 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 41 anos de idade procura o ambulatrio com queixa de menorragia intensa h 6 meses. A menstruao tem durao de 6 dias e os ciclos menstruais tm intervalo de 27 dias. Teve 3 gestaes e 3 partos vaginais. fumante de 1 mao ao dia h 20 anos. Nega alergia a qualquer tipo de medicao. Exame clnico: BEG, consciente, orientada, anictrica, afebril, descorada 2+/4, PA: 120x80mmHg, P=FC: 92bpm, tero de volume aumentado (aproximadamente 7 vezes o tamanho normal) e de consistncia fibroelstica. No h outras alteraes do exame clnico. Exames complementares: Hb: 9 g/dL; Ht: 25%, VCM: 75 fL; HCM: 21 pg; RDW: 14%. Ultrassonografia de pelve e abdome: tero aumentado de volume (700cm3), presena de ndulos miometriais compatveis com o diagnstico de miomas. Ovrios: sem alteraes. QUESTO 33. Cite a ou as condutas teraputicas medicamentosas para a paciente.

Aps o tratamento clnico, optou-se por histerectomia total abdominal. Realizou-se anestesia intradural (raquidiana) e a operao ocorreu sem problemas, com durao total de 3 horas. QUESTO 34. Faa a prescrio do ps-operatrio imediato (prximas 12 horas) desta paciente.

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Caso 14
Ateno: As questes de nmeros 35 e 36 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 51 anos de idade retorna ao mdico para consulta de ambulatrio. Refere corrimento em pequena quantidade, sem odor ftido. A sua ltima menstruao foi h 5 meses. Antecedentes obsttricos: 2G 2P vaginais 0A. Nega antecedentes pessoais e familiares patolgicos relevantes. Exame clnico geral: sem alteraes. Exame ginecolgico: mamas sem alteraes inspeo e palpao. Exame especular: colo do tero sem alteraes. Corrimento vaginal amarelado bolhoso. Toque vaginal: tero de tamanho e consistncia normais, ausncia de dor mobilizao uterina; anexos no palpveis. Traz os seguintes exames complementares colhidos h 10 dias: Estradiol: 4,0 ng/dL (Menacme: 1,3 a 21,1); FSH: 41 UI/L (Menacme: at 30 UI/L), glicemia de jejum, colesterol total e fraes e pesquisa de sangue oculto nas fezes: normais. Mamografia: BI-RADS 2 Citologia onctica crvico-vaginal: citologia convencional; amostra satisfatria; epitlios representados na amostra: escamoso, glandular e metaplsico; alteraes celulares benignas. Microbiologia: Trichomonas vaginalis. QUESTO 35. QUESTO 36. Interprete os resultados das dosagens hormonais. Cite a ou as condutas diagnstica e teraputica medicamentosa para a paciente.

Caso 15
Ateno: As questes de nmeros 37 e 38 referem-se ao caso abaixo. Gestante de 37 anos de idade, hipertensa em uso de metildopa, 3G 2P (cesarianas) 0A, na 38 semana da gestao, hoje procura o pronto-atendimento com queixa de dor abdominal de incio sbito associada diminuio da movimentao fetal. Exame clnico: aumento do tnus uterino, pequena quantidade de sangue coletado em fundo vaginal e no foram auscultados os batimentos cardacos fetais. No h outras alteraes de exame clnico geral. A paciente foi encaminhada ao centro obsttrico para cesariana de urgncia. O recm-nascido do sexo masculino apresentou Apgar 3/8 e peso de 2850g. QUESTO 37. Qual a ou as principais hipteses diagnsticas para a paciente? Justifique, citando trs caractersticas descritas na histria e/ou exame clnico obsttrico desta paciente.

QUESTO 38.

Cite dois diagnsticos diferenciais de relevncia perinatal.

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Caso 16
Ateno: As questes de nmeros 39 e 40 referem-se ao caso abaixo. Primigesta de 14 anos de idade, sem antecedentes pessoais patolgicos relevantes, est em acompanhamento pr-natal em UBS. Hoje, veio consulta de retorno de pr-natal e no tem queixas. No sabe a data da ltima menstruao e o primeiro exame ultrassonogrfico foi realizado h 16 semanas. Nessa ocasio, a idade gestacional estimada era de 24 semanas e o peso fetal era de 710 gramas. Exame clnico: PA: 120x80mmHg, altura uterina: 31cm, dinmica uterina ausente, movimentao corprea fetal presente, batimentos cardacos fetais rtmicos (150bpm). Palpao abdominal: feto em apresentao ceflica, dorso esquerda. Ao especular: presena de leucorria grumosa em pequena quantidade, sem odor. No se visualiza sada de lquido pelo orifcio externo do colo. Ao toque vaginal: colo grosso, posterior e imprvio. Membros inferiores: sem edemas. O restante do exame clnico normal. Traz relatrio do exame ultrassonogrfico realizado no dia anterior: feto nico, vivo, em apresentao ceflica, com movimentao ativa, tnus normal e peso estimado de 1.940g (10%). A placenta de insero anterior alta, grau II e o ndice de lquido amnitico de 6,9cm. Tabela: Valores de referncia para estimativa ultrassonogrfica do peso fetal entre 24 e 40 semanas de gestao (Hadlock et al, 1984).
idade gestacional (semanas) 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 percentil 5 551 593 648 733 824 979 1128 1289 1459 1630 1792 1957 2130 2291 2432 2564 2693 peso fetal estimado (gramas) percentil 50 percentil 95 740 929 790 987 870 1092 980 1227 1120 1416 1300 1621 1490 1852 1700 2111 1920 2381 2140 2650 2355 2918 2570 3183 2780 3430 2970 3649 3135 3838 3280 3996 3400 4107

Foi optado por encaminh-la maternidade de referncia. QUESTO 39. adolescente? QUESTO 40. Qual ou so as hipteses diagnsticas obsttricas para esta primigesta

Qual deve ser a conduta obsttrica a ser adotada na maternidade?

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Caso 17
Ateno: As questes de nmeros 41 a 43 referem-se ao caso abaixo.

Menino de 7 anos de idade caiu sobre seu membro superior e trazido ao pronto-socorro. A foto abaixo ilustra a inspeo local. O exame clnico geral normal. Ao exame clnico do membro superior nota-se dor e crepitao mobilizao do cotovelo.

QUESTO 41. Descreva qual ou quais as outras etapas do exame clnico do membro superior que devem ser realizadas neste paciente.

QUESTO 42. QUESTO 43.

ANULADA ANULADA

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Caso 18
Ateno: As questes de nmeros 44 e 45 referem-se ao caso abaixo. Homem de 24 anos de idade, sem doenas prvias, o condutor de um veculo que colide em alta velocidade, frontalmente com uma rvore. O motorista estava sem cinto de segurana. Foi trazido ao pronto socorro pela equipe de resgate, intubado, com colar semi-rgido e imobilizado em prancha longa. Estava inconsciente, pontuao na escala de coma de Glasgow: 9, PA: 180x110mmHg; P: 120 bpm e saturao de oxignio em ar ambiente: 95%. Nota-se profunda lacerao na regio frontal tamponada por uma atadura. O exame clnico do trax normal e no h outras leses detectadas no exame primrio. Administra-se 2000 mL de soluo fisiolgica aquecida e seus parmetros hemodinmicos permanecem inalterados. Tem TEC: 2seg e diurese clara. Uma radiografia de trax, obtida durante o atendimento inicial, mostrada a seguir:

QUESTO 44. Cite outros quatro exames complementares fundamentais a serem solicitados para este paciente durante a avaliao inicial. Descreva a seqncia cronolgica em que devem ser solicitados. QUESTO 45. paciente. Cite duas possveis causas que justificam a ocorrncia de hipertenso neste

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Caso 19
Ateno: As questes de nmeros 46 a 48 referem-se ao caso abaixo.

Voc est atendendo em um ambulatrio e recebe um homem de 47 anos de idade, feirante, natural de So Paulo, com queixa de dor em peso na regio inguinal direita h dois anos, com piora h seis meses. Notou o aparecimento de um caroo no local, que aumenta quando faz esforo fsico, mas que desaparece quando se deita. Nega qualquer outro sintoma associado, uso de medicaes, antecedentes patolgicos relevantes ou cirurgias prvias. Exame clnico geral: sem alteraes. Toque retal: sem alteraes no reto ou na prstata. Regio inguinal: inspeo nota-se perda da simetria e uma protruso bem delineada, direita, acima da prega inguinal, que se acentua a manobra de Valsalva (vide figuras 1, 2 e 3 abaixo) . A palpao do canal inguinal revela anel inguinal externo prvio para uma polpa digital. Ao esforo nota-se uma protruso lateral ao dedo. O escroto e seu contedo so normais. O exame da regio inguinal esquerda realizado do mesmo modo e no revela anormalidades.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Inspeo esttica em p

Repouso

Manobra de Valsalva

QUESTO 46. QUESTO 47.

Qual o diagnstico deste paciente? Cite o nome do principal reparo anatmico que justifica a resposta questo 46.

QUESTO 48. Descreva sucintamente a tcnica cirrgica para a correo desta doena. No necessrio nomear a tcnica.

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Caso 20
Ateno: A questo de nmero 49 refere-se ao caso abaixo. Homem, 56 anos de idade, hipertenso e diabtico h 2 anos est em uso de AAS (100mg), hidroclorotiazida e metformina em doses mximas. Aps o incio do tratamento, sempre teve controle clnico e laboratorial normal e fez esportes para manter o peso adequado. H 10 dias, teve trauma no p que ocasionou uma ferida no local. Desde ento est em uso de nimesulida e paracetamol para controle da dor. Hoje procura o pronto-socorro pois teve piora da dor (atualmente nota 8/10) e febre medida de 38OC. Somente recebeu as vacinas durante a infncia. Nega outros antecedentes patolgicos relevantes. Ao exame clnico: BEG, consciente, orientado, aciantico, hidratado, anictrico, PA: 174x102mmHg, FC: 100bpm, FR: 20 ipm, T: 38,9C, glicemia capilar: 250mg/dL, saturao de oxignio em ar ambiente: 96%, glicosria de fita: 2+, cetonria de fita: negativa. Semiologias cardaca, pulmonar e abdominal: normais. Membros inferiores: vide figura abaixo. Demais dados de exame clnico especial de membros inferiores: normais.

Paciente trouxe os exames seguintes, solicitados no ambulatrio e realizados h trs dias: glicemia de jejum: 180mg/dL, Hemoglobina glicada: 8,4%, Uria: 50mg/dL, Creatinina: 1,3mg/dL, Na+: 135 mEq/L, K+: 4,0 mEq/L, urina tipo I: normal, Colesterol total: 180mg/dL, LDL: 99mg/dL, HDL: 58mg/dL. Foram feitos os seguintes exames no pronto-socorro: Hb: 16 g/dL, Ht: 48%, leuccitos: 16.000 mm3 (9% bastonetes, 79% de neutrfilos, 12% de linfcitos), Plaquetas: 250.000 mm3, glicemia: 260mg/dL, Uria: 66mg/dL, Creatinina: 2,5mg/dL, Na+: 135 mEq/L, K+: 4,8 mEq/L, lactato: 1,5 mmol, urina tipo 1: glicosria presente, restante normal, hemoculturas: em anlise Radiografia de p: normal. Ultrassonografia de ps: aumento de partes moles, sem colees. QUESTO 49. Escreva a ou as condutas teraputicas a serem adotadas para este paciente.

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