Biomecnica do trauma

Dr. Mauricio Vidal de Carvalho

A avaliao de um paciente traumatizado inicia-se ainda na fase pr-hospitalar do atendimento. Na avaliao da cena, a observao das circunstncias nas quais ocorreu o evento, como o tipo de coliso automobilstica (frontal, lateral, traseira), o grau de deformidade do veculo, a altura da queda, a velocidade dos corpos, o tipo e calibre das armas, entre muitas outras, permite que se estabelea uma relao entre estes fatos e as possveis leses apresentadas pela vtima. A este estudo denomina-se cinemtica do trauma, biomecnica do trauma ou mecanismo do trauma. A observao do local na cena do evento j faz parte da histria do trauma. Os danos externos e internos constatados no veculo freqentemente representam pistas para as leses sofridas pelos seus ocupantes. Por exemplo, um volante deformado sugere impacto sobre o trax, uma fratura circular do pra-brisa indica o local de impacto da cabea e sugere uma possvel leso da coluna cervical. Uma deformidade na parte mais baixa do painel sugere o impacto e uma possvel luxao de joelho, coxofemural ou at uma fratura de fmur. A intruso da porta no compartimento dos passageiros leva a suspeita de uma leso traco-abdomino-plvica e/ou no pescoo da vtima. A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de leses em mente. O primeiro tipo so aquelas facilmente identificveis ao exame fsico, permitindo tratamento precoce. J o segundo tipo de leses so aquelas ditas potenciais, ou seja, no so bvias ao exame mas podem estar presentes pelo mecanismo de trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas leses pela equipe, danos menos aparentes podem passar desapercebidos, sendo tratadas tardiamente. Deste modo, ressalta-se a importncia de se conhecer a histria do acidente. No trauma, assim como em qualquer outra doena, uma histria clnica completa e precisa, desde que corretamente interpretada, pode levar indicao ou suspeita de 90% das leses traumticas apresentadas pela vtima. Para que um objeto em movimento perca velocidade, necessrio que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. No trauma, esta transferncia de energia ocorre quando os tecidos do corpo humano so violentamente deslocados para longe do local de impacto, pela transmisso de energia. O movimento de fuga dos tecidos a partir da regio de impacto causa uma leso local por compresso tecidual e tambm distncia, a medida que a cavidade se expande por estiramento. Estes fatores tambm esto presentes quando a pele penetrada. A avaliao da extenso da leso tecidual mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que quando h uma leso aberta. Traumatismos contusos que no deixam marcas visveis na pele so especialmente passveis de passarem desapercebidos. Um soco desferido contra o abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas. Por isso de fundamental importncia pesquisar a histria do evento que ocasionou a leso. A figura 02 ilustra estes fatos. Batendo com um taco de madeira, com a mesma intensidade, em uma lata de alumnio e em um pedao de espuma observa-se que a lata,

aps o impacto, mostra claramente que recebeu a transferncia de energia devido aparente deformidade. De outro modo, o pedao de espuma instantaneamente aps o impacto retoma sua forma original.

Fig. 02 Assim sendo, se no soubssemos da histria, no suspeitaramos pela simples observao, que aquele material sofrera uma intensa absoro de energia. Uma cavidade (ou deformao) visvel aps um impacto definida como permanente, enquanto aquela que no visvel definida como temporria. O tamanho da cavitao determinado pela quantidade de energia transferida. As cavidades temporrias so formadas no momento do impacto, sendo que os tecidos retornam a sua posio prvia aps o impacto. Este tipo de cavidade no visto pela equipe de resgate e nem pelo mdico ao exame fsico. O outro tipo de cavidade denominado permanente. Elas so causadas pelo impacto e compresso dos tecidos e podem ser vistas aps o trauma. A diferena bsica entre os dois tipos de cavidades a elasticidade dos tecidos envolvidos. Por exemplo, como na lata e na espuma, um chute no abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas visveis, pois aps o golpe, a parede volta sua posio original, gerando-se somente uma cavidade temporria. J quando um motoqueiro choca sua cabea contra um obstculo, geram-se mltiplas fraturas de crnio, no permitindo o retorno dos ossos s suas posies originais (afundamento de crnio). Isto forma uma cavidade permanente que facilmente identificvel ao exame. Tipos de trauma As leses traumticas podem ser classificadas em contuses, leses penetrantes e por exploso. Ao obter a histria clnica da fase do impacto algumas leis fsicas devem ser consideradas: 1. A energia nunca criada ou destruda; ela pode entretanto mudar de forma. 2. Um corpo em movimento ou em repouso tende a permanecer neste estado at que uma fonte de energia externa atue sobre ele.

3. A energia cintica igual massa multiplicada pelo quadrado da velocidade, dividida por dois. 4. Uma fora igual massa multiplicada pela desacelerao (ou acelerao). Trauma fechado (contuso) O Trauma fechado ou contuso geralmente resultante do impacto do corpo contra uma superfcie, ou de um processo de desacelerao intensa e rpida. Em sua grande maioria so provocados por acidentes automobilsticos, podendo ocorrer tambm em quedas, agresses, traumas esportivos ou qualquer outra condio que possa produzir os mecanismos de fora que se seguem: Fora de constrio: produz leso do rgo pelo impacto contra uma superfcie ssea. Fora tangencial: traciona o rgo alm dos seus limites de mobilidade. Fora de compresso sbita: Geralmente atinge vsceras ocas causando a exploso das mesmas. Leses orgnicas Leses por compresso As leses por compresso ocorrem quando a parte anterior do tronco (trax e abdome) deixa de deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em direo anterior. A contuso miocrdica um exemplo tpico deste tipo de mecanismo de leso. Leses anlogas podem ocorrem com os pulmes ou com vsceras abdominais. Os pulmes e a cavidade abdominal podem estar sujeitos a uma variante peculiar deste tipo de leso o efeito do saco de papel. Se insuflamos um saco de papel, o fechamos e o comprimirmos abruptamente, ele se romper. Pois bem, em uma situao de coliso, instintivo que a vtima puxe e segure o flego, causando, portanto, o fechamento da glote. A compresso da caixa torcica produz ,ento, a ruptura dos alvolos e um pneumotrax simples ou hipertensivo (Fig. 03). Na cavidade abdominal e por mecanismo semelhante, a hiperpresso leva a uma ruptura de diafragma resultando no deslocamento de contedo abdominal para a cavidade torcica. Leses por compresso do contedo craniano ocorrem pela ao de ossos fraturados que penetram na abbada craniana e levam a leso cerebral, ou pela compresso das pores anteriores do parnquima cerebral, ou ainda pela compresso das pores anteriores de parnquima cerebral contra a parede do crnio pela pores posteriores do prprio crebro.

Fig. 03

Leso por desacelerao As leses por desacelerao ocorrem quando a parte responsvel pela estabilizao do rgo, por exemplo o pedculo renal, o ligamento teres ou a aorta descendente cessam seu deslocamento anterior acompanhando o tronco, ao mesmo tempo em que a parte mvel do corpo, por exemplo o bao, o rim, o corao com o artico, continua deslocando-se para frente. Por exemplo, o corao e o arco artico continuam a rodar para frente enquanto a aorta descendente, acolada coluna torcica, desacelera rapidamente junto com o tronco. As foras de cisalhamento so mais intensas na interseo entre o arco artico, que mvel, e a aorta descendente que menos mvel, prximo ao ligamento arterioso. Este mesmo tipo de leso pode ocorrer com o bao e os rins, na juno com os pedculos, com o fgado, quando os lobos direito e esquerdo desaceleram ao longo do ligamento teres e separam o fgado ao meio, e na caixa craniana, quando a parte posterior do crebro se separa da calota rompendo vasos e resultando em leses expansivas. Trax: Impactos na regio do trax atingem inicialmente o esterno. Ele absorve grande parte da energia e pra abruptamente. No entanto, a parede posterior do trax e os rgos na cavidade torcica continuam a se mover para a frente. O corao e a aorta ascendente so relativamente soltos na cavidade torcica, mas a aorta descendente firmemente fixada parede posterior. Com isto, quando se cria uma grande acelerao (ex.: impactos laterais) ou grandes desaceleraes (ex.: colises frontais), produz-se um momento entre o complexo arco artico e a aorta descendente, levando a uma seco total ou parcial da aorta nesta regio (prximo ao ligamento arterioso). Quando total, h um grande sangramento e o paciente morre no local do acidente. J quando parcial forma-se um aneurisma traumtico, que pode se romper minutos, horas ou dias aps. Cerca de 80% dos pacientes morrem no local do acidente. Do restante, um tero morrem seis horas aps, um tero morrem em 24 horas, e um tero vivem por trs dias ou mais. Portanto, pelo mecanismo de trauma, deve-se suspeitar do tipo de leso, permitindo investigao e tratamento em tempo hbil. Compresses da parede torcica resultam freqentemente em pneumotrax. Isto porque h um fechamento involuntrio da glote no momento do impacto, aumentando a presso dos pulmes durante a compresso, levando ruptura. Isso pode ser comparado ao que ocorre quando estouramos um saco de papel cheio de ar entre as mos. Por esse motivo esse efeito denominado paper bag. As compresses externas do trax podem levar ainda fratura de algumas costelas. Quando mltiplas, existe a possibilidade de se desenvolver um quadro denominado trax instvel. rgos internos tambm podem ser atingidos, como por exemplo o corao. Contuses cardacas so muito graves pois podem levar arritmias potencialmente fatais. Abdome: Como ocorre em outros locais, quando h uma desacelerao brusca as vsceras abdominais continuam a se movimentar para a frente. Com isso gera-se uma fora de cisalhamento nos locais de fixao dos rgos, geralmente localizados nos seus pedculos. Isso ocorre por exemplo com os rins, bao, e intestinos delgado e grosso. O fgado tambm pode sofrer laceraes na regio do ligamento redondo. Isto porque fixado principalmente no diafragma. Como esse msculo possui grande mobilidade, permite a movimentao do fgado para a frente, forando-o contra o ligamento redondo.

As paredes anterior, lateral, posterior e inferior do abdome so extremamente fortes. Mas a parede superior composta pelo diafragma, que um msculo de aproximadamente 5mm de espessura, correspondendo a parede mais fraca. Com isto, o aumento da presso abdominal pode levar : perda do trabalho ventilatrio do diafragma; ruptura do diafragma, ocorrendo a passagem das vsceras abdominais para a cavidade torcica, reduzindo a expansibilidade dos pulmes; isquemia de alguns rgos pela compresso ou estiramento dos vasos devido ao deslocamento dos rgos; O aumento exagerado da presso abdominal pode levar ainda rupturas esofgicas ( Sndrome de Boerhave) ou ruptura da valva artica pelo refluxo sangneo. As principais causas de ferimentos contusos incluem: A - Coliso automobilstica na qual a vtima encontra-se dentro do veculo B - Atropelamento de pedestre C - Coliso motociclstica D - Quedas

Coliso automobilstica Uma coliso? Trs colises! Um dos principais pontos para o bom entendimento do mecanismo produtor da leso nas colises automobilsticas entender que uma coliso na verdade representa trs colises. A primeira coliso ocorre entre o veculo e o objeto. A segunda coliso se d entre a vtima e o interior do veculo. Finalmente, a terceira coliso ocorre entre os rgos internos da vtima e estruturas de seu prprio corpo. As interaes entre a vtima e o veculo dependem do tipo de coliso, que pode ser: frontal, lateral, traseira, angular e capotamento ou capotagem. A ejeo da vtima do interior do veculo tambm deve ser considerada separadamente. Coliso frontal:

Um impacto frontal definido como uma coliso contra um objeto que se encontra frente do veculo reduzindo subitamente sua velocidade. O ocupante do veculo que no se encontre devidamente contido continua a movimentar-se para frente (Primeira Lei de Newton) at que alguma parte da cabine reduza sua velocidade, ou ento seja ejetado do veculo. No impacto, a vtima pode escorregar para baixo e seguir uma trajetria tal que as extremidades inferiores sejam o ponto inicial de impacto, de modo que os joelhos ou os ps recebam a transferncia inicial de energia. Nestas condies, a projeo anterior do tronco em direo s extremidades podem causar as seguintes leses: 1. Fratura-luxao do tornozelo 2. Luxao do joelho a medida que o fmur passa por cima da tbia e da fbula 3. Fratura de fmur 4. Luxao posterior do acetbulo a medida que a pelve ultrapassa a cabea do fmur O segundo componente deste tipo de trajetria a rotao anterior do tronco, contra a coluna da direo ou painel de instrumentos. Se a estrutura do assento e a

posio da vtima so tais que a cabea se torna a extremidade do mssil humano, o crnio choca-se com o pra-brisa ou contra a moldura que o sustenta. A coluna cervical absorve parte da energia inicial enquanto que o trax e o abdome batem contra a coluna da direo ou contra o painel. Coliso lateral:

Define-se impacto lateral como uma coliso contra o lado de um veculo capaz de imprimir ao ocupante uma acelerao que o afasta do ponto de impacto (acelerao oposta desacelerao). Muitas leses que ocorrem so semelhantes quelas que resultam de um impacto frontal. Alm destas, podem ocorrer leses de compresso do tronco e da pelve. A natureza das leses internas definida pelo lado do impacto, pela posio do ocupante e pela fora do impacto (intruso na cabine). O motorista que sofre um impacto de seu lado esquerdo (lado do motorista) tem risco maior de sofrer leses esquerda, por exemplo, fraturas de arcos costais esquerda, leso esplnica, e leses esquelticas esquerda, incluindo a pelve. Um passageiro que sofre um impacto de seu lado ter um perfil semelhante de leses, apenas que do lado direito, com destaque para possveis leses hepticas. Nos impactos laterais, a cabea comporta-se como uma grande massa que roda e inclina lateralmente o pescoo a medida que o tronco empurrado para longe do lado da coliso. Os princpios biomecnicos bsicos so os mesmos tanto na coliso frontal como na lateral. Entretanto, ao examinar o paciente deve-se levar considerao as foras de acelerao e desacelerao assim como as peculiaridades anatmicas do lado acometido. Impacto traseiro

Um impacto traseiro tem conotaes biomecnicas diferentes. Habitualmente este tipo de impacto ocorre quando um veculo est totalmente parado e atingido por trs por outro veculo. O veculo atingido, incluindo seus ocupantes, jogado para frente a medida que absorve energia do veculo que o atingiu. O tronco dos ocupantes sofre uma acelerao para frente, juntamente com o veculo. J a cabea, quando o encosto de cabea no se encontra devidamente posicionado, no acompanha esta acelerao fazendo com que o pescoo seja hiperextendido por cima do suporte. Esta hiperextenso estira as estruturas de sustentao do pescoo, produzindo uma leso por mecanismo de chicote. Pode ocorrer tambm um impacto frontal, pois freqentemente existe um terceiro automvel logo na frente do veculo que sofreu o impacto primrio. Impacto angular

Um impacto angular, seja dianteiro ou traseiro, produz leses que obedecem a variantes dos padres observados nas colises frontais e laterais ou posteriores e laterais. Capotamento

Durante um capotamento, o ocupante do veculo que no esteja contido pode chocar-se contra qualquer parte do interior da cabine. As leses podem ser deduzidas a partir da observao dos pontos de impacto na pele do paciente. Como regra geral

admite-se que este tipo de coliso ocasiona leses mais graves devido aos deslocamentos violentos e mltiplos que ocorrem durante o capotamento. Ejeo

Ao contrrio do que muitos acreditam a probabilidade de leses, quando ocorre este mecanismo, aumenta cerca de 300%. Na avaliao da vtima de ejeo deve-se estar atento para a possibilidade de leses ocultas. Leses devidas aos meios de conteno

A disponibilidade crescente do air-bag tende a reduzir de forma significativa, algumas leses decorrentes de impactos frontais. Tais dispositivos no devem ser encarados como substitutos dos cintos de segurana, mas apenas como dispositivos complementares de proteo. Em colises frontais, os ocupantes do veculo podem beneficiar-se do air-bag, mas apenas no primeiro impacto. No momento de um segundo impacto contra outro objeto, a bolsa j foi disparada e est desinsuflada. O airbag no oferece qualquer benefcio em capotamentos, colises subseqentes, impactos laterais ou traseiros. O cinto de segurana de trs pontos deve sempre ser usado para obter-se uma proteo mais completa. Em colises laterais, o cinto de dois pontos um dispositivo eficaz, desde que utilizado corretamente. medida que o veculo deslocado lateralmente, o ocupante passa a movimentar-se para o mesmo lado pela ao do cinto de segurana, e no pelo impacto em si, ou pela porta do veculo. Quando o ocupante comeou a afastar-se do ponto de impacto, menos provvel que ocorram leses devidas intruso para dentro da cabine e atravs da porta. Quando utilizado corretamente, o cinto de segurana pode reduzir as leses. Usado incorretamente, pode ser responsvel por algumas leses, embora reduza o dano global. Para funcionar adequadamente, o cinto deve estar abaixo das espinhas ilacas ntero-superiores e acima dos fmures. Deve estar tencionado suficientemente para continuar bem posicionado durante os deslocamentos implcitos coliso. Se usado inadequadamente, por exemplo, acima das cristas ilacas ntero-superiores, o movimento de compresso da parede abdominal contra a coluna lombar pode lesar gravemente rgos como pncreas, fgado, bao e duodeno, alm da possibilidade de produzir ruptura do parnquima pulmonar pelo sbito aumento da presso intraabdominal que transferida para o espao pleural, produzindo um pneumotrax simples ou hipertensivo. A hiperflexo contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compresso anterior da coluna lombar. Atropelamento O atropelamento um dos principais tipos de acidente de trnsito, responsvel por um enorme nmero de vtimas fatais e incapacitao fsica. O trauma conseqente ao atropelamento resultado de basicamente trs fases de impacto. O primeiro impacto se d contra o pra-choque do veculo, geralmente atingindo os membros inferiores e a pelve da vtima. Em seguida ocorre o impacto contra o capo e o pra-brisa, atingindo o tronco e a cabea. O terceiro impacto se d contra o solo, geralmente afetando cabea, membros superiores, coluna vertebral e rgos internos (Fig. 04).

Fig. 04: Trade do atropelamento do adulto.

Coliso/queda de motocicleta O mecanismo do trauma em acidentes de motocicleta em parte semelhante aos descritos anteriormente, porm, o motoqueiro e seu eventual passageiro no so protegidos por dispositivos como o cinto de segurana e o air-bag, nem pela estrutura do veculo. As quedas de motocicleta so importantes causas de leses da medula e crebro. Podem ocorrer leses por compresso, acelerao/desacelerao e cisalhamento. Porm, menor ser o risco de ocorrerem, quanto maior for o nmero de equipamentos de proteo utilizados no momento do impacto (ex. capacete, botas, luvas, roupas, etc.) Os mecanismos de leso so: Impacto frontal/ejeo: quando a roda dianteira se choca contra um anteparo, a motocicleta pra subitamente. Obedecendo a 1 Lei de Newton, o motociclista continua seu movimento para frente, at bater contra um objeto ou contra o solo. Durante esta projeo, sua cabea, trax ou abdome podem se chocar contra o guidom. Se for ejetado da motocicleta, seus membros inferiores, batem no guidom podendo levar a fraturas bilaterais de fmur. Posteriormente ao se chocar com o solo, mltiplas leses podem ocorrer. Impacto Lateral/ejeo: podem ocorrer as mesmas leses do impacto lateral em um automvel. Porm so muito freqentes as fraturas e esmagamentos dos membros inferiores. Se for ejetado da moto, pode sofrer mltiplas leses. Derrapada Lateral: neste mecanismo, o motociclista pode sofrer graves abrases e at mesmo avulses dos tecidos. Quedas Vtimas de queda esto sujeitas a mltiplos impactos e leses. Nestes casos, devem ser avaliados: Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de leses, visto que a velocidade em que a vtima atinge o anteparo proporcionalmente maior e conseqentemente a desacelerao. Compressibilidade da superfcie do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a capacidade de deformao, aumentando a distncia de parada, diminuindo a

desacelerao. Isto pode ser exemplificado quando se compara uma superfcie de concreto e uma de espuma. Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de algumas leses. Quando ocorre o primeiro impacto nos ps, ocorre uma fratura bilateral dos calcneos (Sndrome de Don Juan). Aps, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir o corpo flexionado, causando fraturas por compresso da coluna lombar e torcica. J quando a vtima bate primeiramente as mos resulta em fraturas bilaterais de rdio e ulna (fratura de Colles). Nos casos em que a cabea recebe o primeiro impacto ocorre leses de crnio e coluna cervical. Trauma Penetrante No trauma penetrante produzida uma cavidade permanente pela passagem de um objeto atravs do corpo. A cavitao o resultado da troca de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A extenso da cavitao, ou a troca de energia proporcional superfcie da rea do ponto de impacto, densidade dos tecidos atingidos e velocidade do objeto no momento do impacto. As principais causas de trauma penetrante so as leses por projteis de arma de fogo (P.A.F.) ou arma branca, contabilizando cerca de 97% dos casos. Como j discutido anteriormente, quando um objeto em movimento se depara com um obstculo, ocorre uma permuta de energia entre eles. Quando esta concentrada em uma pequena rea, ela pode exceder a tenso superficial do tecido e penetr-lo. A permuta de energia entre objeto em movimento e os tecidos resulta em cavitao. Ela depende da rea e forma do mssil, da densidade do tecido e velocidade do projtil no momento do impacto. Cabe ressaltar que a rea e a forma podem variar a medida em que sofrem desvios (desvio lateral em relao ao eixo vertical - efeito yaw ou derrapagem e rotao transversal - efeito tumble ou cambalhota), alm da possibilidade de sofrer fragmentaes. Nveis de Energia Baixa energia: correspondem facas e outros objetos lanados manualmente. Eles causam leses somente pela sua superfcie cortante, gerando poucas leses secundrias. Portanto, seu trajeto dentro do corpo for conhecido, pode-se predizer a maioria das leses. O sexo do agressor um dado para se predizer este trajeto. Geralmente os agressores produzem leses acima da leso de entrada e as agressoras abaixo. Outros dados essenciais so: a posio da vtima e do agressor, o tipo de arma utilizada e a movimentao do objeto dentro do corpo da vtima. Mdia energia: corresponde aos revlveres e alguns rifles. Alta energia: rifles militares ou de caa. O que difere os de mdia e alta energia o tamanho da cavitao (temporria e permanente). Algumas armas, alm de causar leses ao longo de seu trajeto, causam leses ao redor. O vcuo criado pela cavitao, leva fragmentos de roupa, bactrias, etc. para dentro da leso. A distncia tambm importante. Quanto maior, menor ser a velocidade do projtil, diminuindo as leses.

Leses Regionais Especficas Cabea: aps o projtil penetrar no crnio, a energia distribuda numa cavidade fechada. Isto leva a uma acelerao das partculas contidas nesta cavidade (no caso o crebro), forando-as contra o crnio. Como este inflexvel, o crebro se choca contra a parede interna do crnio, produzindo muito mais leses se comparada s cavidades expansveis. Armas de mdia energia (ex. calibre 22) podem seguir a curvatura interna do crnio. O projtil entra, mas no tem energia o suficiente para sair, fazendo com que siga tal trajeto. Este fenmeno normalmente causa graves leses. Trax: Nos pulmes, devido sua baixa densidade, o projtil entra sem causar grandes leses. Mas do ponto de vista clnico, estas so muito importantes, principalmente pelas alteraes do espao pleural (ex. pneumotrax, hemotrax, etc.). Pequenos vasos no so firmemente fixados parede torcica, podendo ser afastados do objeto lesivo sem sofrerem grandes danos. J os grandes vasos (ex. aorta, cavas) no podem se mover facilmente, sendo mais suscetveis leses. O miocrdio quando atingido por armas potentes, sofre leses que levam exsanginao imediata. Mas, quando atingido por armas mais leves (ex. estiletes, facas, calibre 22), devido sua contrao, reduz o tamanho das leses permitindo que a vtima chegue viva ao hospital. A poro torcica do esfago pode ser penetrada, derramando seu contedo na cavidade torcica. Os sinais e sintomas desta leso podem aparecer tardiamente (horas ou dias aps). Portanto, mesmo sem estes sinais, tais leses devem ser suspeitadas e investigadas, permitindo tratamento precoce, o que previne muitas complicaes graves (ex. mediastinite). Abdome: armas de baixa energia podem penetrar a cavidade abdominal sem causar danos significantes. Somente 30% dos ferimentos por faca requerem reparao cirrgica. As armas de mdia energia so mais lesivas, requerendo reparao em 85 a 95% dos casos. Quando estas armas atingem estruturas slidas ou vasculares, podem no produzir sangramento imediato, permitindo a vtima chegar viva ao hospital. Extremidades: Quando um osso atingido pode sofrer fragmentao. Estes fragmentos se transformam em projteis secundrios lesando os tecidos ao redor. Os msculos so expandidos ao longo do trajeto, podendo causar hemorragias. Os vasos sangneos podem ser penetrados pelo projtil ou sofrerem obstruo por danos de seu revestimento endotelial (por leso secundria). Ferimentos de Entrada e Sada A determinao se um orifcio de entrada ou sada de suma importncia para quem atende uma vtima de ferimento por projtil de arma de fogo. Dois orifcios podem indicar dois ferimentos separados ou podem ser os ferimentos de entrada e sada de um nico projtil. Em ambos os casos as informaes podem influenciar a identificao das estruturas anatmicas possivelmente lesadas e a conduta a ser tomada. Geralmente, os orifcios de entrada so leses ovais ou redondas, cercadas por uma rea enegrecida (1 a 2 mm de extenso) devido queimadura e/ou abraso do tecido. Dependendo da distncia da arma, podemos ter aspectos diferentes. Se muito prximo ou encostado pele, gases so forados para dentro do subcutneo. A exploso deixa uma visvel queimadura na pele. Quando ocorre de 10 a 20 cm pode ser visto um pontilhado (tatuagem) devido s partculas de plvora lanadas em ignio. Estas

caractersticas podem variar de acordo com a vestimenta da vtima. J o ferimento de sada tem um aspecto estrelado, sem as alteraes mencionadas acima (Fig.05).

Fig.05: Exemplos de ferimentos por PAF de entrada (E) e sada (D).

Exploses As exploses podem ser consideradas em separado por terem a capacidade de causar tanto ferimentos contusos como penetrantes, alm dos danos causados pelo deslocamento da onda de presso. Exploses no so exclusivas dos tempos de guerra. Devido violncia civil, s atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as exploses ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformao qumica, extremamente rpida, de volumes relativamente pequenos de materiais slidos, semislidos, lquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes maiores. Tais produtos, em rpida expanso, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior uma presso muito mais alta que a atmosfrica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de presso que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se afasta do local de detonao, a presso rapidamente diminui ( 3 potncia da distncia). A fase positiva pode atingir vrias atmosferas com durao extremamente curta. A fase negativa de durao mais longa. As exploses podem causar trs tipos de leses: Leses primrias: resultam diretamente da onda de presso. Elas tem maior capacidade lesiva para os rgos que contm gs. As leses mais comuns so as roturas do tmpano, contuso, edema e pneumotrax quando atinge os pulmes. Em exploses subaquticas, os rgos mais acometidos so os olhos (hemorragias e descolamento de retina) e rupturas intestinais. Leses secundrias: resultam de objetos arremessados distncia, que atinge os indivduos ao redor (ex. granadas). Leses tercirias: neste tipo, o prprio indivduo se transforma em um mssil e arremessado contra um anteparo ou o solo.

Referncias:

1. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support. Instructor Manual. Chicago,1993. 2. BASIC AND ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT - PHTLS. 3.ed. Mosby Lifeline. 1995. 3. DRAPANAS,T. & LITWIN, M. S. Traumatismos: Tratamento do Paciente Agudamente Lesado. In: SABISTON, D.C. Tratado de Cirurgia. 1.ed. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979. v.1. p.352-400. 4. FELICIANO, D.V.; WALL, M.J.Jr. Pacient of injury. In: MOORE, E.E.; MATTOX K.L.; FELICIANO,D.V. Trauma. East Norwalk, Connecticut, Appleton & Lange, 1.ed. 1991,p.81-93 5. KUNER, E.H.; SCHLICKEWEI, W.; OLTMANNS,D.: Protective air bags in traffic accidents. Unfallchirurgie; 21(2):92-9, 1995 Apr.