Sunteți pe pagina 1din 51

Subiecte Urologie

Febra n urologie Un caracter unic i dominat al infeciilor urinare, acute l reprezint FEBRA. Trebuie tiut k numai inflamaiile parenchimatoase renale , prostatice, testiculare, ori ale esuturilor nvecinate , evolueaz cu febr. Infeciile vezicale i cele uretrale sunt afebrile, numai complicaiile lor, ducnd la febr. La fel i infeciile canaliculare : ureterale, pielice, sau defereniale, evolueaz cu febr , deoarece sunt obligatoriu asociate deoarece sunt asociate cu inflamaia parenchimului renal dar i testicular. Febra urologic apare foarte rar ca unic simtom. De obicei ea apare nsoit cu alte semne urologice: 1. febra cu rinichi mare-apare n tumorile renale maligne, pionefrit, antraxul i furunculul renal 2. febra cu piurie- pielonefrit 3. febra cu nefralgie-tumorile renale 4. febra cu durere hipogastric- cistite gangrenoase 5. febra cu tulburri micionale- prostatitele acute difuze 6. febra cu testicul mare- orhite acute n infeciile urinare, indiferent de sediu, febra +frison =bacteremie. Dak se mai asociaz i hipotensiune, tahicardie, oligurie= septicemie urinar(urosepsis). Clinica colicii renale Reprezint o durere paroxistic cu urmtoarele caractere: Sediul. este de obicei regiunea lombar. Localizarea durerii nu corespunde nivelului unde se afl obstacolul. De exemplu la pacienii la care exist un calcul ureteral pelvin, durerea va fi localizat tot lombar. Iradierea. Este ctre scrot, labiile mari, reg inghinal, rdcina coapsei. Intensitatea. Foarte mare, unele femei o declar mai intens dect durerea naterii. Debutul. De obicei este brutal, apare n plin stare de sntate, la orice or, chiar i n somn. Evoluia. Cu dureri mari i perioade de acalmie. Poziia antalgic. Nu exist. Durata. 2-3 ore. Factori agravani. Efortul + ingestia de lichide. Factori atenuani. Lichide puine, tratament.

Alte simtome asociate: Febr Greuri, vrsturi, meteorism Agitaie TA sczut, puls crescut Hematuria, polakiuria, piuria, oliguria, rinichi mare, palpabil Diagnosticul diferenial al colicii renale Se face cu orice cauz de abdomen acut medical sau chirurgical. Mai concret cu : durerile vertrebromusculare, nevralgiile acute( lombosciatic, hernie de disc, zona Zoster), colic biliar, ulcer perforat, pancreatit acut, ocluzia intestinal.

Atribuiile miciunii fiziologice Cele 3 atribute ale miciunii fiziologice sunt: ESTE voluntar, eficient, confortabil !!!!! Miciunea este confortabil deoarece nu implic un efort activ, are o durat de mai puin de 40 secunde, i nu este dureroas , ba chiar este foarte plcut de majoritatea oamenilor. Declanarea voluntar a miciunii este deseori ntrziat, jetul este slab, subiat, sau mprtiat, iar sfritul se continu cu picturi care pteaz lenjeria sau pantalonul. De multe ori golirea vezicii nu este eficient , formndu-se aa zisul reziduu vezical, care uneori poate fi palpabil. VOLUNTAR (poate fi declanat dup vrst, poate fi oprit dup voin) CONFORTABIL(ushoar, nedureroas) EFICIENT( golete complet vezica, protejeaz aparatul urinar superior) Etiopatogenia polakiuriei Miciunea frecvent , aa zisa polakiurie, este un semn ce apare frecvent n afeciunile urogenitale. Poate fi ca simtom unic sau acompaniat de altele. Reprezint creterea numrului de miciuni pe 24 de h fr a crete volumul urinar.(adic te pii mai puin i mai des). Poate fi diurn, nocturn, permanent. Ea apare prin: 1. reducerea capacitii vezicale- cistit 2. stagnarea vezical 3. poliurie- te pii 3-4 l pe zi 4. instabilitate sfincterial n schimb ea poate fi i de etiologie extraurinar: genital, tumori pelvine, angioame. Etiopatogenia disuriei Este definit disurie cu efort, mai precis este o miciune grea dificil prin care pacientul depune efort activ(screamt, blocaj n inspir, traciune sau masaj penian). Ea este remarcat prin scderea debitului urinar maxim (15-30 ml/sec), el fiind n aceast situaie sub 10 ml/sec, i o creterea a duratei miciunii , normal este 40 sec, iar in situaia de fa este peste un minut. Ea este produs prin urmtoarele 3 mecanisme: 1. diminuarea contraciei vezicale 2. creterea rezistenei ureterale 3. disinergia vezico urinare Etiologia disuriei este foarte variat avnd urmtoarele cauze: urologice- adenomul + cancerul de prostat iatrogene- medicamentoase cauze reflexe- fractura de col femural cauze pshihogne sau pshihiatrice- isterie neurologice- diabetul, etilismul cronic, hernia de disc Etiopatogenia reteniei de urin Retenia de urin reprezint o tulburare micional, ce se datoareaz golirii incomplete a vezicii , care n mod normal , ntre 2 miciuni ar trebui sa fie goal. Etiopatogenic retenia de urin are urmtoarele cauze: 1. nonurologice dup o operaie abdominal sau pelvin 2

leucemii, adenopatii pelvine tabes, crush sindrom sarcin, tumori deshidratri 2. urologice- obstacolul are amprent renal sau vezical calculi franjuri tumorale dopuri de puroi cheaguri vezicule hidatice rupturi traumatice corpi strini Retenia de urin este acut i cronic. Fiecare dintre acestea are cte o form complet i incomplet . Forma incomplet , pacientul urineaz pictur cu pictur. Forma complet miciunea devine imposibil. Tratamentul reteniei complete de urin Se face prin unul din cele 5 metode terapeutice: deblocarea farmacodinamic, puncia vezical, cateterismul uro-vezical, cistostomia minim, cistostomia clasic. DEBLOCAREA FARMACODINAMIC Are anse mici de reuit. Se face administrnd iv. 0,3 mg Hydergin + o fiol de Miostin, foarte lent injectate. CATETERISMUL URO-VEZICAL Se face cu sonde urovezicale de diferite tipuri, autostatice sau neautostatice, adaptate sexului pacientului respectiv, calibrului uretrei, etc. De obicei se alege sond autostatic de tip Foley pt cei cu trecut urologic, cu piurie, hematurie. La cei cu alte kestii se alege o sond neautostatic din plastic sau cauciuc. La femei putem pune i sonde de sticl sau metalice. PUNCIA VEZICAL Se face cnd : medicul nu are sond uretr impracticabil contraindicaiile cateterismului uretral

CISTOSTOMIA MINIM Se monteaz un trocar gros, intravezical, i prin hipogastru se scoate o sond autostatic. Se face numai sub anestezie local. CISTOSTOMIA CLASIC Se face prin act operator, i const prin montarea unei sonde Pezzer groase n vezic i scoase prin hipogastru.

Etiopatogenia incontinenei de urin Sunt pe 2 ci principale: prin meatul uretral, prin vagin sau rect. MEATUL URETRAL: 1. postsfincteriene: efect gicleur n afeciuni prostatice diverticul ureteral dilataia uretrei bulbare 2. vezico-sfincteriene vezic iritat scderea rezistenei ureterale prea plin mecanism mxit VAGIN SAU RECT: fistule uretro-vezico-recto. Tipuri de incontinen de urin 1. 2. 3. 4. 5. 6. de efort(stress) prin instabilitate ureteral prin instabilitate vezical insfuficient sfincterian mixt prin 1 i 3 prin prea plin

111111111111111111111111111111111111111111111 Este un simtom diagnostic, apare la efort al 50 % dintre femei chiar i alea tinere, fr copii. Interogatoriul trebuie s precizeze modalitile de apariie i caracteristicile pierderilor. Clasic se manifest prin jet puternic, puin abundent, sincron cu efortul inductor. Apare n ortostatism i nu este precedat de jen pelvin. Dup intensitatea efortului inductor: Stadiul 1-tuse, strnut, rs Stadiul 2-ridicarea n picioare, mers rapid, schimb de poziie Stadiul 3-eforturi minime Examenul clinic va ncerca s pun n eviden pierderea urinar. Pacienta va fi pus s tueasc n ortostatism , cu picioarele uor deprtate. Obiectivarea pierderii este sincron cu efortul , confirm natura IUE, dar nu i mecanismul. Testul Bonney-Marchetti const n reascensionarea digital a colului vezical prin tueu vaginal , cu dispariia pierderilor de urin la tuse. Aceast metod va fi completat i de un examen ginecologic, statica pelvin, prolaps de col. Cauze ale incontinenei de urin la efort la femeie sunt reprezentate de: afectarea planeului pelvin, afectarea mijloacelor de susinere a uretrei , vezicii , sau uterului, scderea presiunii de nchidere a uretrei fa de cea vezical(Pu<Pv). 333333333333333333333333333333333333333333 Este cauza pierderilor urinare date de disfuncia vezical. 222222222222222222222222222222222222222222222

Se manifest prin ample variaii ale presiunii uretrale, uneori merge pn la anularea presiunii de nchidere. 444444444444444444444444444444444444444444444 Se datoreaz afectrii sfincterului uretral. 66666666666666666666666666666666666666666666 Apare datorit hiperpresiunii endovezicale. Etiologia hematuriei Hematuria reprezint pierderea de snge mai mare de 2500 ml/min. Aceasta este produs de o leziune histopatologic a crei natur trebuie precizat ct mai repede. Ea poate fi expresia i altor patologii viscerale sau sistemice. Hematuria poate fi: Mic/microscopic Total/iniial/terminal Spontan sau de efort Episodic sau permanent Izolat sau asociat cu alte semne. Hematuria spontan dup cum i spune numele apare n repaus, nelegat de efort fizic. Apare de obicei dimineaa la prima miciune. Cea de efort apare n urma unui efort recent minuscul-cum ar fi mersul pe jos, cu bicicleta, crua. Pierderile pn n 2500 ml sunt normale, n schimb sunt situaii n care pierderile de pn la 5000 ml nu au expresie patologic. Pierderile cuprinse ntre 5000 i 20 000 sunt denumite pierderi microscopice cu substrat patologic. Ce depete 20 000 este certitudinea k exist proces patologic. Hematuria macroscopic apare atunci cnd n mai mult de 30 % din volumul urinar prezint cheaguri de snge. Hematuria este iniial atunci cnd apare la nceputul miciunii, total cnd apare pe tot parcursul miciunii , iar terminal cnd apare la sfritul miciunii. Hematuria izolat este aceea care apare ca unic semn al bolii respective, iar asociat nsemn c apare cu alte semne precum: febr, rinichi palpabil, polakiurie. Metodologia diagnosticului n hematurie Se bazeaz pe stabilirea urmtoarelor categorii clinico-diagnostice: Stabilirea cu certitudine a hematuriei Diagnosticul diferenial cu alte sngerri ale tractului urinar Natura nefrologic sau urologic a afeciunii Nivelul anatomic al leziunii Natura leziunii urinare.

Diagnosticul de hematurie se pune cu certitudine prin studiul sedimentului urinar din examenul sumar de urin. Diagnosticul diferenial se face cu uretroragia , hemoglobinuriile, porfirinuriile, mioglobinuria. Pentru stabilirea naturii nefrologice sau urologice a afeciunii , se procedeaz astfel: n nefropatii , leziunea microscopic este sngernd fiind localizat la nivelul nefronului, in schimb la uropatii leziunea este localizat oriunde de la nivelul papilei renale, pn la meatul uretral.

Diagnosticul diferenial de nefropatie este orientativ i se bazeaz pe unele caracteristici ale nefropatiilor(vrst, sngerare, febr). Cel de certitudine se bazeaz tot pe examenul sumar de urin unde prezena cilindrilor indic sediul leziunii. Stabilirea nivelului i naturii afeciunii pune probleme. Pt aceasta se folosete echo, Rx, orografia. Mai rar se face CT sau RMN. Etiopatogenia anuriei obstructive IRA postrenal-urologic(anuria obstructiv) este produs de obstrucia ureteral bilateral simultan, pe rinichi unic anatomic, funcional sau chirurgical. Obstrucia ureteral poate fi intrinsec sau extrinsec , cauzele acela mai frecvente fiind reprezentate de : litiaza pielouretral, neoplasme pelvine, fibroza retroperitoneal, traumatismele ureterale. Aceast obstrucie duce la creterea presiunii urinei n amonte. Datorit acestei hiperpresiuni i a edemului interstiial aprut, n cca o sptmn apar leziuni organice, histologice ale nefronului. Clinica anuriei obstructive Din punct de vedere clinic are 2 faze evolutive: Faza de toleran clinic- cu durat de 3-4-7 zile , const ntr-o colic renal , cu rinichi mare dureros, palpabil. Pacientul are stare general bun. Faza uremic sau critic- dureaz din a 4-7-15-a zi cnd apare decesul. Semnele generale sunt pe prin plan. Apar tulburri digestive(greuri, sughi, sete, mucoase uscate, vrsturi). Apare somnolena care evolueaz pn la com.

Diagnosticul anuriei + tratament Se bazeaz pe anamnez i examen clinic amnunit, Rx Tratamentul este reprezentat de : 1. cateterismul ureteral cu extragerea calcului 2. ureteroscopie, ureterostomie 3. nefrostomie percutanat echoghidat Piuria-etiologie Reprezint prezena micro sau macroscopic a puroiului n urina din cile urinare. Dak piuria se nsoete de polakiurie, disurie +dureri micionale, atunci este o cistit. Dak apare piurie + durere lombar atunci este o litiaz. Cnd este tulbure la emisie , se va cuta cauza i sediul piuriei , diag fiind + prin nclzirea i acidifierea cu acid acetic 10 % . Dak i capt lipiditatea prin acidifiere , cauza este dat de prezena carbonailor i fosfailor , iar prin nclzire, cauza este dat de prezena srurilor de urai. Sediul poate fi oriunde n arborele urinar, dar poate proveni i din focarele extrarenale. La un exam clinic se va recolta urin emis. Dak este tulbure prima prob, atunci originea piuriei este uretra anterioar. Dak este tulbure n ambele probe, atunci originea este oricare segment al aparatului urinar. Modificrile cantitative ale urinei Poliuria reprezint eliminarea unei cantiti de urin mai mare de 2l pe 24 h , cu condiia unei ingestii normale de lichide. Se ine cont de densitatea urinar , cantitatea de lichide ingerate, regimul alimentar. Dup densitate, urina poate fi hipostenuric(1018-1012), izostenuric( 1012-1008), subizostenuric(1008-1001). Poate avea cauze renale, prerenale, postrenale. 6 + Echo renovezical simpl.

Prerenale- poliurie cu densitate foarte mic (1002-1001)-DI. Poliurie cu densitate foarte mareDZ. Poliurie cu hipostenurie-covalescena unor boli infecioase acute. Renale- poliurie cu densitate izostenuric: bolnavii cu stadiu de scleriz renal. Poliurie cu densitate izostenuric i subizostenuric se constat n perioada de vindecare a unei IRA i semnific reluarea foiei renale. Postrenale- ndeprtarea unui calcul uretral sau alt obstacole de pe cile urinare, care este urmat de poliurie cu densitate urinar sczut.

Oliguria- reducerea diurezei sub 100 ml pe 24 h. ea poate fi de cauz prerenal: prin scderea de filtrare glomerular: ICC, oc cardiogen , oc hemoragic. Poate fi i de cauz renal , acut cnd densitatea urinar este hipostenuric , cronic cnd densitatea urinar este izostenuric. Anuria- reducerea diurezei sub 100 ml/24 h. este semnul major de alterare renal grav i trebuie difereniat de retenia vezical de urin care se ndeprteaz prin sondaj vezical. Poate fi de cauz renal, prerenal, postrenal. Cea prerenal este la fel ca la oligurie. Renal necroz tubular acut din strile de oc , intoxicaie cu ciuperci, CCl 4, sruri de Au. Postrenal- calculi urinari obstructivi. Factorii favorizani ai litiazei urinare FACTORII INTRINSECI FACTORII GENETICI Litiaza urinar este mai frecvent n regiuni cu climat temperat, locuite de populaie alb sau de asiatici. din pacienii cu litiaz au AHC de litiaz. VRSTA I SEXUL 20-40 ani FACTORI EXTRINSECI Aria geografica este un factor favorizant al litiazei urinare: SUA, Marea Britanie, Scandinavia, Europa de C, rile mediteraniene, China, N Indiei, N Pakistan. Creterea incidenei n aceste zone este dat de : deert, zone tropicale, montane, anotimpul clduros. Temperaturile ridicate cresc transpiraia i perspiraia i determin eliminarea unui volum mai sczut de urin. Consumul de lichide este unul din factorii cei mai importani care influeneaz formarea calculilor urinari. Consumul crescut de lichide determin creterea diurezei. Aceasta are 2 efecte: Dilueaz componentele urinare care pot cristaliza Reduce intervalul de prezen a cristalelor libere n urin. Formarea calculilor este dat de consumul unor cantiti mari de purine, oxalai, Ca, fosfai i Na , care se elimin n urin. Teoriile litogenezei Formarea calculilor este un proces muli factorial n care suprasaturarea urinei este condiia esenial pentru formarea primilor nuclei (nucleaie) i decelerarea procesului de cristalizare. Acest proces depinde de conc total a substanelor n urin. Formarea cristalelor nu este suficient pt apariia calculilor. n urina bolnavilor cu litiaz au fost gsite cristale i agregate de cristale mai mari , care au fost rezultatul unor procese de cretere i agregare a nucleilor cristalini aprui iniial. Exist 2 th: particulelor fixe, particulelor libere. Clasificare litiazei urinare

LITIAZA CALCIC Principalele modificri aprute n compoziia urinei n litiaza calcic sunt: Hipercalciuria Hiperoxaluria Hiperuricozuria Hipocitraturia Hipomagneziemia HIPERCALCIURIA Excreia n urin a peste 300 de mg de Ca /zi sau peste 4 mg pe kg corp pe zi. Clasic sunt descrise 3 tipuri de astfel de hipercalciurie: 1. hipercalciuria absorbtiv- apare secundar absoriei intestinale crescute de Ca , dependent/independent de vit D. Este prezent la 50% din pacienii cu litiaz oxalic. 2. hipercalciuria renal- reprezint pierderea exagerat a calciului ca urmare a unei disfuncii tubulare renale. n acest tip de hipercalciurie, excreia urinar de Ca rmne crescut i n condiii de foame. 3. hipercalciuria resorbtiv- este rezultatul rezorbiei osoase de Ca i absoriei intestinale. Se ntlnete n boala Paget, B Cushing, hipertiroidism, Mielom Multiplu. HIPEROXALURIA A clasificat n : primar, secundar, hiperoxaluria metabolic uoar. PRIMAR Tip 1 deficit alanin glioxilat aminotransferaza(AGT) Tip 2 - deficit de D glicerat DH, glioxilat reductaza. SECUNDAR prin producie crescut la nivelul ficatului , cnd este deficit de piroxin , ingestie de antigel, sau inhalare de metoxifluran hiperoxaluria enteric aport exogen crescut de alimente bogate n oxalai iatrogen din cursul tratamentelor METABOLIC UOAR Apariia calculului s-a corelat cu scderea vol urinar + creterea oxalatului urinar. Activitatea metabolic a litiazei s-a corelat mai bine cu nivelurile ce oxalat urinar dect cu cele de Ca urinar. HIPERURICOZURIA Este rezultatul creterii acidului uric , ca urmare a unei diete bogate n purine. Mecanismele prin care acidul uric acioneaz , sunt nucleaia heterogen, i anularea efectului inhibitor normal al mucopolizaharidelor acide din urin. HIPOCITRATURIA A ca principal cauz acidoza. HIPOMAGNEZIURIA Este o alterare care apare la pacienii cu calculi calcici. 8

LITIAZA URIC Litiaza uric reprezint 5-10% din totalul litiazei n lumea occidental. Un adult normal consum 2 mg de purine/kg/zi, care determin eliminarea a 200 300 mg de acid uric pe zi. n urin exist sub 2 forme: acid uric insolubil, sruri ale acidului uric. Deoarece urina uman este predominat acid, rezult c majoritatea acidului uric excretat n urin este n form insolubil. Factorii care influeneaz saturaia urinei cu acid uric insolubil sunt: cantitatea de acid uric excretat(uricozuria), ph-ul urinar, vol urinar. Litiaza uric se clasific: 1. cu uricemie normal 2. hiperuricemie(aport crescut de purine, biosinteza n exces al purinelor, gut) 3. ph acid al urinei 4. stri de deshidratare cronic. LITIAZA FOSFO-AMONIACO-MAGNEZIAN Calculii asociai cu infecia urinar cronic reprezint 2-20 % din calculii urinari i apar de 2 ori mai frecvent al femei. Pt a se forma calculi de Struvit sunt necesare 2 condiii: suprasaturarea cu substane componente(Mg, amoniu, fosfat) , ph alcalin mai mare de 7,2. aceste modificri apar la infeciile cu proteus, pseudomonas, klebsiella, germenii care produc ureaz +. Cea mai mare parte a calculilor asociai cu infecia urinar sunt calculi coraliformi care dau o simtomatologie : stare de ru, astenie, inapeten. LITIAZA CISTINIC Reprezint 1-2 % din toate tipurile de litiaz urinar. Cistinuria este o boal congenital ereditar autozomal recesiv , rar , caracterizat printr-un defect de transport transepitelial al cistinei. Cistinuria normal este sub 150-200 mg/zi. Clinic apare ca o litiaz multipl recidivant care debuteaz precoce , la pubertate, i care nu rspunde la tratament obinuit. Ca test de screening pt depistare se face TESTUL cu Nitroprusiat, care este pozitiv dak cistinuria depete 75 mg/l. Consecinele fizio i anatomopatologice ale litiazei urinare Orice calcul urinar este un corp strin n aparatul urinar i produce modificri patologice n funcia i morfologia acestuia. Consecinele depinde de numrul , dimensiunile, localizarea calculilor, asocierea infeciei urinare, starea aparatului urinar anterior apariiei calculului. Principalele modificri fiziopatologice sunt declanate de obstrucia urinar. Modificrile presiunii ureterale(PU) i ale fluxului sanguin renal(FSR) trec prin 3 faze: 1. 0-1,5 h crete PU i FSR 2. 1,5-5 h crete PU i scade FSR 3. dup 5 h scad amndou. Reducerea PU duce la reducerea peristalticii ureterale care se accentueaz n prezena unei infecii. Menon i Resnick consider k dup 4 sptmni nu se observ leziuni de obstrucie ureteral complet ntr-un rinichi anterior , normal. Principalele modificri morfopatologice sunt reprezentate de : pielonefrita acut, pionefroza, perinefrita. Pielonefrita acut obstructiv are evoluii n condiii de staz urinar foarte agresive. O alt modificare este metaplazia epidermoid care este o leziune preneoplazic care apare k o urmare a iritaiei cronice a mucoasei uroteliale. 9

Clinica litiazei urinare Alterrile morfo shi fiziopatologice date d eprezena calculilor duce la apariia unor semne i sintome : durere, hematurie, febr, piurie, absena miciunilor. Alteori este asimtomatic, descoperindu-se prin echo sau CT. Cea mai frecvent manifestare clinic a litiazei reno-ureterale este colica renal. Calculii pot produce colic prin urmtoarele mecanisme: obstrucie, iritaie local, spasm al musculaturii netede. Aceast colic este o durere de intensitate mare , paroxistic, instalat brusc, cu sediu variabil care iradiaz n lomb, flanc, fos----reg inghinal, organe genitale. Aceast simtomatologie dureroas poate fi nsoit i de : agitaie pshihomotorie, greuri, vrsturi, meteorism abdominal, TA +Puls crescut. Diagnosticul pozitiv l d regiunea unde apare durerea. Acesta este ntrit i de examenele paraclinice(examenul urinei, echo, RRVS). Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de colic renal prin obstacol, sau prin alte tipuri de durere lombo-abdominal de cauz: nv, gastro-intest, vasc, ginec, divers. Severitatea durerii depinde de rapiditatea instalrii obstruciei i este invers proporional cu mrimea pietrei. Dak calculul este mobil poate produce i heamturie macroscopic care are caracter provocat, fiind declanat la efort. O alt manifestare este infecia urinar care are o gravitate progresiv de: pag 38 infecie cronic a tractului urinar pielonefrit acut pionefroz urosepsis oc septic Cea mai grav manifestare este IRA Cr. Explorarea imagistic n litiaz Este foarte necesar atunci cnd pacientul are febr rinichi unic, sau diag de calcul nu este sigur. 1. radiografia reno-vezical simpl(RRVS)- se folosete pt k majoritatea calculilor au un grad variabil de radioopacitate. Ea ajut la evaluarea mrimii, formei, poziiei, orientrii, compoziiei calculilor urinari. Este util n monitorizarea pacienilor postinterveional. 2. echografia aparatului urinar- este o metod rapid repetabil , ieftin , care pune n eviden calculii renali ca fiind imagini hiperecogene *cu con de umbr posterior* i dilataia pielocaliceal secundar sub forma unor imagini anecogene comunicante. n ceea ce privete litiaza ureteral calculii pot fi identificai de obicei numai la jonciunea pielo-ureteral, ureterul proximal, jonciunea uretero vezical. Echografia Dopler permite msurarea indexului de rezistivitate(RI). Acesta este crescut n uropatia obstructiv. n obstrucia cronic , RI peste 0,7 difereniaz dilataia obstructiv de cea neobstructiv. RI este RI al rinichiului obstruat RI al rinichiului neobstruat. n caz de obstrucie acest RI este mai mare de 0,04. 3. urografia intravenoas(UIV)- caracterizeaz calculii din punctul de vedere al mrimii i localizrii. Calculii radiotranspareni sunt pui n eviden ca nite imagini lacunare cu ntreaga corcumferin nconjurat de substan de contrast. 4. CT spiral nativ este cea mai bun investigaie pt diag colicii renale. 5. explorrile funcionale izotopice.

10

Examenele de laborator n litiaz 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cuprinde analize de snge i de urin. creatinina seric calciul ionizat(liber) + albumina ac uric seric examen sumar urin urocultura testul pt cistin HLG K seric analiza fragmentelor sau calculilor prin spectroscopie n rou sau cristalografie cu raze X.

Tratamentul medical n litiaz Este dat de calmarea durerii prin: aport hidric sczut antialgice- algocalmin, piafen , mialgin antispastice-papaverin, nitroglicerin antiinflamatoare nesteroidiene- fenilbutazon, diclofenac, piroxicam, ibuprofen corticosteroizi bloc alfa 1 adrenergice blocante ale canalelor de Ca ATB

Indicaiile i contraindicaiile n ESWL Litrotriia extracorporeal cu unde de oc- ESWL- are la baz transmiterea de unde de oc n afara organismului i focalizate pe calcul , producnd dezintegrarea acestuia n fragmente suficient de mici pt a fi eliminate , o dat cu fluxul urinar pe cile urinare normale. INDICAII Calculi renali Calculi ureterali lombari i iliaci Calculi ureterali juxtavezicali n cadrul tratamentului multi nodal CONTRAINDICAII Tulb de coagulare Graviditate Anevrisme Malform sckeletice Obezitate La copii mai mici de 120 cm IRA NLP- descriere, indicaii , contraindicaii NLP este un procedeu chirurgical endoscopic prin care se creeaz percutanat un canal de acces n sistemul cavitar renal i se extrag calculi fie ca piese unice , fie dup fragmentarea in situ. NLP are indicaie la 8-10% din cazurile de litiaz renal: 11

Calculii renali asociaia cu modificri anatomice care impiedic eliminarea fragmentelor la ESWL Calculii renali cu mas litiazic mare Calcul caliceal inferior cu Dmx mai mare de 1,5 cm Calculi cu compoziie dur care nu pot fi fragmentai prin ESWL Calculi infecioi(struvit) Calculii la pacienii cu profesii speciale(piloi, marinari).

CONTRAINDICAIILE pot fi clasificate n: 1. absolute-tulb de coag +graviditate 2. relative-infecii urinare spec i nespecif 3. tehnice-malformaii renale sau scheletice Tratamentul litiazei ureterale n litiaza ureteral indicaiile pentru tratamentul intervenional depinde de: mrimea, localizarea, i forma calcului. Calculii mai mici de 4-5 mm se elimin spontan n 80 % din cazuri , poate chiar 95%. Calculii de 5-7 mm au o rat de eliminare mai redus , fiind necesar o intervenie activ. Aceast intervenie activ se face n caz de obstrucie persistent , cu risc de alterarea funciei renale. Calculii mai mari de 7 mm necesit intervenie deoarece ratele de eliminare spontan sunt reduse. ESWL +ureteroscopia au rmas cele 2 metode alternative terapeutice care se utilizeaz n litiaza ureteral. Chirurgia deschis n litiaza urinar Interveniile chirurgicale deschise pt litiaza urinar au disprut datorit tehnicilor de medicina modern. Indicaiile actuale acoper numai 1-5 % din cazuri i sunt relative: litiaz complex , eecul ESWL, NLP, URS, obezitate, deformri ale scheletului. TIPURI DE INTERVENII DESCHISE: pilolitotomie pielonefrolitotomie ureterolitotomie extragere de clacul pielic + pieloplastie Tumorile renale parenchimatoase benigne ADENOMUL RENAL reprezint leziunea solid benign, cea mai frecvent de la nivelul parenchimului renal. Este o tumoare epitelial glandular bine difereniat situat n cortexul renal cu diametrul mic i asimtomatic n majoritatea cazurilor. Atitudinea terapeutic este nefrectomia radical. ONCOCITOMUL RENAL este o tumoare cu potenial evolutiv variabil ntre benign i malign, a crei origine nu a fost n deplin stabilit. Macroscopic apare ca o tumore solid , unic i unilateral. Diagnosticul lui este histologic astfel nct nu exist alte criterii care sa fac diferenierea de alte carcinoame renale. Sunt 2 grade de difereniere: 1 bine difereniat, i 2 slab difereniat. La 20% din pacieni pot aprea dureri lombare sau hematurii macroscopice. Tratamentul este nefrectomia radical. ANGIOMIOLIPOMUL sau HEMARTOMUL RENAL este o tumoare renal benign rar aprut mai frecvent la adulii cu scleroz tuberoas Bourneville. Histologic este alctuit din 3 componente: celule grsoase mature, celule musculare netede, vase sangvine. Macroscopic apar k tumori de culoare galben-gri. Diagnosticul se face prin echografie i CT. Tratamentul este reprezentat de enucleorezecia, nefrectomiile pariale, embolizrile pariale. Alte tumori renale benigne sunt reprezentate de leiomiomul, hemangiomul, lipomul. 12

Tumorile renale parenchimatoase maligne Carcinomul renal este o tumoare rar reprezentnd cca 3% din toate cancerele adultului i 85% din toate tumorile renale maligne primare. Este pe locul trei ntre neoplasmele tractului urinar i se caracterizeaz prin mortalitate dubl-40 %. Este ntlnit n decadele a 5-a i a 6-a de via , fiind de 2 ori mai frecvent la B. Fumatul este singurul factor care reprezint un risc pt apariia cancerului. Ali sunt reprezentai de: obezitate, hipertensiunea, medicaia antihipertensiv, aportul nutritiv de proteine animale, expunerea profesional la fier, oel, petrol. Mai apare i la cei cu sindrom Hippel Lindau, rinichi n potcoav, rinichi polichistic, sau la cei cu maladie chistic renal din urma unei IRC. RCC este considerat un grup heterogen de tumori epiteliale maligne care se dezvolt din structuri tubulare renale, mature. Astzi sunt 4 tipuri principale de carcinom cu celule renale: comun sau obinuit, papilar, cromofob, al ductului colector. RCC comun sau obinuit este forma cea mai frecvent cca 70%. Aceast malformaie are loc n cortical cu frecven egal n ambii rinichi. Este rotund , unic, multicentric n 4-5% , pe seciune este de culoare galben portocaliu, datorit coninutului crescut de lipide sau aspect de mozaic. RCC papilar sau tubulopapilar afecteaz mai des pacienii cu IRC n stadiul terminal i boala chistic renal dobndit. Tipul papilar este mai frecvent multifocal. Modificrile citogenetice acestui tip sunt trisomia Cr 7 i 17 i deleia Cr Y. RCC cromofob se dezvolt din segmentul cortical al tubului colector i reprezint 5% din RCC. Tumora este unilateral i pe seciune este de culoare glbuie maronie. RCC al tubului colector este un tip rar sub 1% localizat de obicei n medular. RCC neclasificat nu poate fi ncadrat n nici una din cele de mai sus, iar ASPECTELE SARCOMATOIDE sunt variante slab difereniate. 1. 2. 3. 4. GRADUL DE DIFERENIERE CELULAR G0-adenom, tumoare benign G1-grad mare de difereniere G2-grad mediu de difereniere G3-grad minim de difereniere

Clinica carcinomului renal Majoritatea tumorilor renale sunt asimtomatice o lung perioad de timp, i manifestrile clinice apar n stadii avansate. n funcie de etiologia manifestrilor dominate, deosebim forme urologice, forme metastatice, i forme cu sindrom para neoplazic. FORMELE UROLOGICE sunt caracterizate prin hematurie macroscopic, durere lombar i tumoare retroperitoneal , aceste caracteristici fiind asociate unei boli avansate. Hematuria macroscopic , este total, spontan, capricioas nedureroas i semnific penetraia tumorii n cile de excreie. Durerea apare n 40% din cazuri i este sub form de nefralgie surd, permanent. Tumora devine manifest clinic la un diametru de 5cm i se palpeaz la polul inferior. Se ntlnete la 25% din cazuri ca fiind o mas retroperitoneal, dur , cu contact lombar , balotare lombar, i sonoritate abdominal. Varicocelul simtomatic este secundar obstruciei venelor spermatice. FORMELE METASTATICE se ntlnesc la cca 10% din pacienii care se prezint cu sindroame pulmonare, osteoarticulare, neurologice, etc. FORMELE CU SINDROAME PARANEOPLAZICE apare cu o frecven de cca 30% i se manifest prin simtome i semne i sindroame care nu au legtur cu aparatul urinar, i anume : Alterarea strii generale cu scderea ponderal , astenie, paloare, anorexie, anemie. Febra de 38-38,5. Sindromul hematologic reprezentat de poliglobulie i anemie. Disfuncia hepatic nemetastatic 13

HTA Formele endocrine reprezentate de hipercalcemia, hipoglicemia, sindromul Cushing.

Explorarea imagistic a carcinomului renal Sunt reprezentate de : Radiografia renovezical Urografia intravenoas care poate da aspect normal, sindrom tumoral, nefuncional(mut). Nefrotomografia ne arat dak masa tumoral este vascularizat sau nu Ecografia arat localizarea i mrimea leziunii. CT este metoda de diagnostic de elecie pt orice mas tumoral renal. Renografia izotopic cu DMSA RMN

sau rinichi

Diagnosticul diferenial n carcinomul renal Acesta este diagnosticul unei mase renale sau a unui rinichi mare descoperit prin examene imagistice. Diferenierea se face de un chist renal simplu se face cu examen echografic sau CT . Diferenierea de neoplasmele benigne este dificil prin CT. Stadializarea carcinomului renal T- tumor primar Tx- tumora primar nu poate fi evideniat T0-nu exist semne de tumoare primar T1- tumoarea are diametrul maxim de 7 cm. T1a-tumoare cu diametru maxim de 4 cm T1b-tumoarea are diametrul maxim peste 4 dar mai mic de 7 cm T2-tumoare cu diametrul maxim mai mare de 7 cm T3-tumoarea se extinde spre venele mari dar nu depete fascia Gerota. T3a-tumoarea invadeaz glandele suprarenale dar nu depete fascia Gerota T3b-tumoarea se extinde in venele renale i VCI sub diafragm T3c- tumoarea se extinde in venele renale i VCI deasupra de diafragm T4-tumoarea invadeaz dincolo de fascia Gerota N-ganglionii limfatici regionali Nx- gl limf regionali nu pot fi evaluai N0-nu exist metastaze n gang limf reg N1-metastaza ntr-un gang limfatic regional N2-metastaze n mai multi gang limfatici reg M-metastaze la distan Mx- metastazele la dist nu pot fi evaluate M0- nu exist metastaze la distan M1- exist metastaze la distan Stadiul 1 2 T N M

14

3 4

Prognosticul carcinomului renal Are supravieuiri globale la 5 ani, de cca 40-60% dar este mai favorabil dect alte cancere ale aparatului renal. Factorii de pronostic sunt clasificai n 3 mari categorii: determinai de tomor, de pacient i de tratament. Dintre factorii dependeni de tumoare cel mai important este stadiul anatomopatologic. Invazia prin fascia Gerota scade supravieuirea la 5 ani la cca 45% , iar extensia la organele vecine este rar asociat cu supravieuire al 5 ani. Invazia gang regionali este asociat cu supravieuire la 5 ani de 5-30% . n prezena metastazelor M1 supravieuirea la 5 ani este de 5-10%. Ali factori prognostici sunt reprezentai de mrimea tumorii ,gradul , tipul histologic i invazia microvascular. Tratamentul chirurgical al cancerul renal n stadiile T1, T2, T3, se practic nefrectomia radical. Ea const n extirparea n bloc a rinichiului cu grsimea perirenal. Calea de acces n spaiul retroperitoneal este fie anterioar transperitoneal, fie toracofrenolaparotomia., fie cea clasic lombar. Se face limfadectomia regional urmat de suprarenalectomia. Suprarenalectomia se face dk tumora renal este mai mare de 5 cm. Alii o fac dak tumoarea renal este situat la polul superior sau invadeaz rinichiul n intregime. Trombosul venos se poate extirpa prin cavotomie. Nefrectomia este o intervenie major care poate aduce complicaii precum hemoragii, leziuni. Tratamenul cancerului renal metastatic Supravieuirea la 5 ani n cazurile cu adenopatie regional este ntre 8-35%. Metastazele carcinomului renal sunt de obicei multi focale n acelai organ sau n locuri multiple. Supravieuirea la 5 ani este sub 10% la pacienii care se prezint cu metastaze. n tumorile metastatice , nefrectomia reduce volumul tumoral din organism , ndeprteaz sursa de noi metastaze i are rol curativ. Radioterapia are un rol n tratamentul paliativ al metastazelor dureroase sau hemoragice. O strategie nou este inseria genelor ce codific citokine direct n celuele tumorale. n cancerul renal metastatic, tratamentul multimodal este mai util dect monoterapia. Etiopatogenia i epidemiologia tumorilor de cale urinar superioar Tumorile cilor renale superioare sunt tumori relativ rare care reprezint 1% din cancerul adultului i cca 3-4% din totalitatea tumorilor cilor urinare. Cea mai frecvent localizare este cea pielocaliceal , ureterul fiind implicat n cca 25%. Brbaii sunt afectai de cca 3x mai mult dect femeile, n a 7-a decad de vrst. Peste 805 din pacienii cu acestea sunt fumtori. Cauzele apariiei acestor tumori nu sunt suficient cunoscute. Studii au artat c o serie de factori de risc cum ar fi : anilina, ortofenolul, benzidina, toluenul. n general sunt considerate factori de risc acele substane care produc apoptoza urotelial. Din punct de vedere patogenic a fost vehiculat teoria filiaiei mam-fiic ce susine ideea diseminrii distale , n sensul curgerii urinei. Ace4ast teorie a fost infirmat de teoria patogenic a 15

carcinogenezei uroteliale multicentrice conform creia ntreg uroteliul este supus simultan aceleiai presiuni oncogenetice. Anatomie patologic a tumorilor de cale urinar superioar Peste 905 din tumorile cilor urinare superioare sunt tumori uroteliale maligne. Cca 7% sunt carcinoame i sub 1% sunt adenocarcinoame. Din punct de vedere macroscopic acestea sunt pediculare, sesile, sesil-pediculare T- tumoare primar T0- absena evidenei tumorei primare Tx- tumora primar nu poate fi apreciat Tis- carcinom in situ Ta- tumoare strict mucoas fr interesarea membranei bazale T1-tumorea depete membrana bazal i ajunge pn la corion T2-tumora invadeaz musculara T3-tumora invadeaz adventicea ureteral T4-invazia organelor vecine N-gang limf reg N0- absena adenopatiei regionale N1-adenopatie unica mai mic de 5 cm sau multipl mai mic de 2 cm N2- adenopatie multipl peste 2 cm sau unic mai mare de 5 cm. M-metastaze la distan Mx- prezena metastazelor nu poate fi apreciat M0-absena metastazelor la distan M1-metastaze la distan prezente Tumorile urogenitale sunt clasificate n 4 grade: 1. 100-75% cel difereniate 2. 50-75% cel difereniate 3. 25-50% cel difereniate 4. sub 25% cel difereniate Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar hematuria macroscopic este semnul dominat prezent n cca 90% din cazuri durerea este prezent la o treime din pacieni tumora palpabil lombar sau de flanc varicocelul-dilataia venelor plexului de la panfiniform de la nivelul scrotului.

Explorarea paraclinic n tumorile de cale superioar urinar EXAMEN DE LABORATOR examen sumar de urin arat prezena hematuriei proba addis hamburger obiectiveaz hematuria microscopic urocultura-poate evidenia o infecie secundar tumorii determinarea ureei sanguine i a creatininei serice apreciaz funcia renal determinarea probelor de coagulare i a testelor hepatice 16

citologia urinar este util pentru diagnosticul pozitiv i pt urmrirea n timp a pacienilor EXPLORRILE IMAGISTICE radiografia reno-vezical simpl echografia urografia intravenoas este cel mai util uretero pielo grafia retrograd CT RMN EXPLORAREA ENDOSCOPIC Citoscopia Ureteroscopia retrograd este investigaia regin pt aceasta afeciune.

Diagnosticul difereial al TCC Diagnosticul diferenial se face cu afeciunile: Tumorile renale parenchimatoase Litiaza reno-ureteral TBC urogenital Necroza papilar Ureterita chistic

Prognosticul TCC Netratat , boala se complic cu obstrucia cilor urinare , sngerare, anemie sever, suprainfecie, invazia organelor vecine. Pt pacienii tratai , cel mai important factor pronostic este reprezentat de stadializarea TNM, care d supravieuirea dup 5 ani: Stadiul Tis, Ta, T1-90% Stadiul T2-cca 40% Stadiul T3, T4, N1-cca 20% Stadiul N2 sau M1-0% Supravieuirea global la 5 ani este de 35%. Tratamentul Este chirurgical, i are ca principiu vindecarea bolii sau prelungirea vieii pacienilor. Acest tratament chirurgical se realizeaz prin mai multe modaliti: chirurgie deschis, laparoscopic, endoscopic. Indicaia chirurgical va ine cont i de unele kestii precum: stadiul tumorii, mrimea, localizarea, numrul acestora. Tratamentul conservator este indicat n stadii incipiente, cu tumori bine difereniate, unice i mici. Tratamentul chirurgical se realizeaz prin ureterectomia distal, segmentar, nefrectomia parial, excizia parial de bazinet. Tratamentul chirurgical radical se face prin nefro-ureterectomia total. Tratamentul conservator este dat de imunoterapia, chimioterapia, radioterapia. Epidemiologia tumorilor vezicale Tumorile vezicii urinare sunt cele mai frecvente tumori ale tractului urinar i se situeaz pe locul 2 dup cancerul de prostat. Boala este de 3 ori mai frecvent la brbai dect le femei. 17

Persoanele predispuse la asemenea tumori sunt cei care au o expunere prelungit la anilina, cei care lucreaz n industria vopselurilor, a cauciucului, pielriei, pictori, oferi, industria aluminului. Un alt factor principal este fumatul, cca 85% din cei cu tumore vezical fumeaz. Factorii dietetici(cafeaua, alcoolul, ndulcitorii artificiali) nu cresc riscul de tumoare vezical. Fructele , laptele, alimentele bogate n vit A scad acest risc. Un alt factor care crete riscul este dat de medicamente(folosirea ndelungat de analgetice). Etiopatogenia tumorilor vezicale Studiind evoluia a mai multor cazuri de cancer vezical, s-a constatat k unii bolnavi au avut n antecedente tumori uroteliale. Teoria multifocalitii tumorilor uroteliale considera aceste tumori o maladie a ntregului uroteliu. Pn nu demult se considera k aceste tumori erau consecina grefrii pe mucoasa vezical a unor celule neoplazice din sens descendent. Aceasta era numita filiaia mama-fiic, care a fost abandonat pentru noiunea de tumori sincrone i asincrone. Anatomia patologic a tumorilor vezicale A- din punct de vedere histopatologic sunt 3 tipuri de tumori vezicale: 1- carcinoame uroteliale sau carcinoame cu celule tranziionale 2- carcinoame vezicale netranziionale 3- tumori vezicale rare papilomul vezical tumoare vezical benigna foarte rar. B- din punct de vedere al aspectului macroscopic, tumorile vezicale pot fi : pediculate, sesile, sesil-pediculate. C- Gradul de difereniere: 1-G1-tumori bine difereniate 2-G2-tumori mediu difereniate 3-G3-tumori slab difereniate D- gradul invaziei tumorale parietale este profunzimea invaziei tumorale la nivelul peretelui vezical. Stadializarea tumorilor vezicale T-extensia tumoral Tx- extensia tumoral nu poate fi apreciat T0-absena tumorii primare Tis-carcinom in situ Ta-pan la membrana bazal T1-trece membrana bazal T2a-juma interna a muchiului vezical T2b-juma extern a muchiului vezical T3a-invazie perivezical microscopic T3b- -. . - .- .- .- --. -. - .- . macroscopic T4a-.,.,.,.,.,.prostat , uter, vagin T4b- , ,..,.,. perete pelvin sau abd. N-adenopatie regional Nx- starea ganglionilor nu poate fi apreciat N0- fr adenopatie regional N1- adenopatie unic cu diametrul mai mic de 2 cm N2- adenopatie unic sau multipl cu diametrul ntre 2 5 cm 18

N3- adenopatie peste 5 cm diametru M-metastaze Mx- nu poate fi apreciat M0- absena M1- prezena Stadierea este notat cu litera C , reprezentnd indicele de certitudine. C1-exclusiv clinic C2-imagistic C3-chirurgical, macroscopic C4-anatomo-patologic, microscopic C5-necrotic

Manifestri clinice Hematuria este principalul semn clinic , prezent la cca 80-90 % din pac. Aceasta este spontan, capricioas , episodic, indolor. Polakiuria, disuria, durere pelvin. Cistita tumoral este manifestarea tumorii. La examenul local se va face palparea bimanual, tueul rectal. Diagnosticul tumorilor vezicale Pentru cel de certitudine , se va efectua examenul citoscopic, care d mrimea, aspectul , localizarea i baza de implantare a tumorii examenul histopatologic. Cel diferenial se face de: Adenom prostat Litiaz vezical Ureterocelul Cistoidul Tbc vezical. Evoluia i prognosticul tumorilor vezicale Evoluia n momentul diagnosticului, 75% din pac prezint tumori vezicale superficiale, care au o supravieuire la 5 ani de 80%. Factorii de pronostic: extensia tumoral, afectarea ganglionar, nr tumori, localizarea tumorilor, varsta pacientului, starea aparatului urinar. Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale Este reprezentat de mai multe metode precum: electrorezecia transuretral a tumorilor vezicale, utilizndu-se ca modalitate diagnostic pt T, electrofulgurarea endoscopic, se folosete ca metod de hemostaz, vaporizarea laser, fototerapia, rezecia tumorilor, cistectomia parial. Tratamentul complex al tumorilor vezicale Este reprezentat de radioterapia extern care se face prin tele-cobalt-terapie, sau accelerator linear, cistostatice (thio-tepa, adriablastina), imunoterapia- pasiva, chimioterapia.

19

Anatomia i funciile prostatei Prostata este o gland anex a aparatului genital masculin situat n spaiul subperitoneal pelvin n loja prostatic. Forma este aceea de castan sau con turtit anterior-posterior , cu o greutate de 20 g. Este format din parenchimul glandular i stroma fibromuscular. Ea este stimulat s creasc i sa fie meninut aa prin prezena testosteronului seric. Ea este o gland cu secreie predominat extern , cale pe unde se elimin lichidul spermatic. Adenomul de prostat , def, epidemiologie Adenomul de prostat (hiperplazia benign a prostatei) este cel mai frecvent neoplasm benign la om, caracterizat prin hiperplazia celulelor stromale i epiteliale din prostat. Macroscopic apare o cretere n volum a prostatei , care genereaz obstrucia fluxului urinar. Acesta obstrucie determina o reacie adaptativ a detrusorului care induce alterri morfo-funcionale. Clinic apar simtome ale aparatului urinar inferior cauzete de obstrucia uretral. HBP este deci un proces patologic caracterizat prin hiperplazia stromei i a epiteliului , dat de o cretere n volum a prostatei , ceea ce determin diverse grade de obstrucie a fluxului urinar i modificri secundare la nivelul detrusorului, fenomene care se manifest de obicei la brbaii peste 50 de ani. Factorii care provoac boala sunt reprezentate de vrsta i statusul hormonal. Iar pt progresia HBP avem PSA antigenul prostatic specific seric. Etiopatogenia adenomului de prostat Etiopatogenia este multi factorial i este reprezentat de vrsta avansat i testiculele funcionale. HBP nu apare la brbatul castrat nainte de pubertate. La cel cu HBP castrarea produce regresia bolii. Anatomia patologic a adenomului de prostat Primele modificri aprute n HBP apar la vrsta de 35, i s-a artat k primele aspecte sunt prezena nodulilor stromali periuretrali. O ipotez afirm k defectul primar n BPH este la nivelul stromei determinnd o revenire la un fenotip embrionar cu o cretere de factori cretere embrionari. Modificrile hiperplazice se produc att n strom ct i n esut glandular. Diagnosticul fiind de adenoleiomiofibrom. Pe msura creterii nodulilor se dezvolt o formaiune tumoral intraprostatic. Adenomul de prostat fiziopatologie Adenomul de prostat creeaz rezisten la fluxul urinar micional prin uretra prostatic prin 2 mecanisme: obstacol mecanic i obstrucia dinamic. La aceast obstrucie exist 2 feluri de reacie vezical : vezica de lupt care apare prin hipertrofierea fibrelor musculare, i distensia rapid. Fiziopatologia simptomelor este dat de simtomele de umplere sau iritative(polakiuria, nocturia, miciunea imperioas), i de simtomele de golire sau obstructive: debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii jet urinar cu for i calibru reduse miciunea ntrerupt durata lung a miciunii senzaia de golire incomplet a vezicii urinare Scorul internaional al simtomelor prostatice(IPPS)

20

Este utilizat pentru a obiectiva i msura intensitatea suferinei bolnavului. Acest chestionar const din 7 ntrebri al cror rspuns este cuantificat cu puncte de la 0 la 5. Suma punctelor va fi cuprins ntre 0 i 35 i se interpreteaz astfel: 0-7-simtomatologie ushoar 8-19-simptomatologie moderat 20-35-simtomatologie sever ntrebarea 8-a msoar gradul n care pacienii tolereaz simtomele (cat de mult sunt deranjai de simtome). Examenul clinic n HBP SEMNELE SINDROMULUI UREMIC globul vezical cu senzaia d ea urina, cu miciune imposibil, dureri intense n hipogastru tueul rectal este esenial care se face n poziie ginecologic sau genupectoral. Prin acesta se urmrete creterea volumului prostatei i caracterele ale acesteia. Apare o hipertrofie global uniform i simetric. Prin tueu se poate descoperi un cancer de prostat sau o tumoare rectal. Un examen neurologic se face pt a elimina eventualele probleme neurologice.

Complicaiile adenomului de prostat Retenia cronic de urin complet/incomplet Retenia acut de urin complet Dilatarea caii urinare superioare Diverticulii vezicali Cistite, pielonefrite Hematuria macroscopica

Explorrile paraclinice n HBP Creatinina seric Examenul sumar de urin Hlg, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice Antigenul prostatic specific este crescut Uroflowmwtria Studiile de presiune-debit Imagistice Urografia intravenoasa Echo Endoscopia aparatului urinar inf

Diagnosticul diferenial al HBP Afeciuni care produc predominant simtome obstructive(stricturiel de uretr, contractura colului vezical), afeciuni care produc predominat simtome iritative(instabilitatea detrusorului, carcinomul in situ al vezicii urianre). Tratamentul medicamentos Este indicat pacienilor cu simptomatologie uoar sau moderat. Este reprezentat de administrarea de inhibitori de 5 alfa reductaza: finasteride, dutasteride , alfa 1 blocantele selective: doxazosin, terazosin, alfuzosin RS, i preparatele filoterapeutice. 21

Tratamentul chirurgical Are scopul de a ndeprta esutul hiperplazic, i este indicat n IR, reteniile de urin, infeciile urinare. Ca metode avem: TURP, vaporizarea transuretral, adenectomia deschis. Epidemiologia i etiopatogenia ADKP Carcinomul de prostat constituie la ora actual o problem de sntate major pe plan mondial. El este cel mai frecvent cancer diagnosticat , i cea mai frecvent cauz de moarte la brbat dup cancerul bronhopulmonar. Se ntlnete foarte foarte mult n rile din Asia extremul orient-china thaylanda, japonia. Cea mai mare frecven o au negrii din atlanta, georgia. La noi n romnia incidena este de 11,51 la 100 de mii de loc. incidena crete cu vrsta. Factorii de risc sunt reprezentai de : vrsta, H androgeni i estrogeni, factorul de cretere IGF-1, polimorfismele genetice. Istoria natural i mortalitatea ADKP Istoria este greu de urmrit deoarece este greu de observat cursul de evoluie al bolii fr intervenie terapeutic. n evoluia natural sunt 3 pai de parcurs: Dezvoltarea de focare microscopice de cancer ocult Cancerul ocult---cancerul de prostat localizat, clinic i semnificativ Diseminarea Se consider k dezvoltarea se face printr-o progresie lent , iar alt ipotez spune k este nevoie de anumite lovituri genetice multiple pt transformarea cancerului. Anatomia patologic a cancerului de prostat Majoritatea cancerelor se dezvolt n zona periferic, restul fiind n zona de tranziie i zona central. Un factor principal n apariia cancerelor este localizarea cancerului, i sunt nite locuri de minima rezisten cum ar fi: jonciunea prostato-uretral, cu colul vezical. Invazia extracapsular cuprinde veziculele seminale, colul, trigonul vezical, ureterele. Cancerul de prostat este un adenocarcinom care are origine n stratul epitelial al acinilor secretori. Scorul Gleason Evalueaz doar arhitectura acinar n microscopia de putere mic cu 5 grade de difereniere: 1-f bine dif 2-bine dif 3-moderat dif 4-slab dif 5-f slab dif

bine dif au scor 2-4, mediu dif au scor 5-7, slab dif au scor 8-10. Clinica cancerului de prostat 22

SIMTOMELE APARATULUI URINAR INFERIOR Obstructive sau de golire, iritative sau de umplere. Hematurie, disurie, dureri lombare, incontinen de urin Metastazele + invadarea gang. La examenul clinic asimetrie a glandei prostatice. Prostata are o consisten dur i form neregulat. Markerii tumorali ai ADKP Sunt elemente importante n evaluarea i urmrirea tratamentului la pac cu cancer. Aceti markeri sunt reprezentai de: fosfataza acid prostatic, antigenul prostatic specific(APS), care este o glicoprotein secretat de epiteliul prostatic i de glandele periuretrale. Riscul de cancer este cu atat mai mare cu ct PSA este mai mare. Imagistica Este reprezentat de echografia transrectal care are k indicaii : examinarea prostatei i a veziculei seminale efectuarea biopsiei prostatice efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale Diagnosticul echo se bazeaz pe leziunea hipoecogen din zona periferic.

Biopsia prostatic Indicaia major pt efectuarea biopsiei prostatice este diag histologic al cancerului i stabilirea formei + grad. Metoda este puncia prostatic pe cale transrectal cu un pistol de biopsie. Complicaiile acestei metode sunt cele traumatice prin hematurie, rectoragie. Clasificarea TNM a cancerului de prostat T-tumoare primar Tx- tumora nu poate fi evaluat T0- nu se evid tumora T1- tumore inapetent clinic, nepalpabil T2- tumore limitat la prostat T3- tumore care se extinde la capsula prostatei T4- tumore fix. N-gang limfatici Nx- nu poate fi stabilit N0-nu exist N1- exist M-metastaze la distan Mx-nu au fost stabilite M0-nu exist metastaze M1- exist Diagnosticul stadial al cancerului de prostat 23

TUR-P este o metod de diagnostic i stadializare deoarece permite descoperirea bolii n stadiile T1a i T1b. Alte combinaii sunt pt diagnostic: valoarea PSA, stadiul clinic, scorul Gleason. Alta este RMN al prostatei. Alta este dat de limfadenectomia. Diagnosticul diferenial Adenomul de prostat TBC Prostatita cronic Litiaza prostatic Tratamentul Obiectivul este vindecarea pacientului. Ca metod avem prostatectomia radical care const n extirparea prostatei i a veziculelor seminale. Este o metod pt cei cu cancer de prostat T1T2-N0-M0. poate fi fcut i pt stadiul T3 dar n anumite condiii. Supravieuirea este de 80-94% la 5 ani. Alte tehnici sunt prostatectomia radical laparoscopic i radioterapia. Radioterapia se face cu raze gama emise de radiu, aur, iod. Ea poate s se fac cu intensitate mare sau cu intensitate redus. HORMONOTERAPIA Are scop pliativ. Prima metod este: orhiectomia bilateral care este o terapie pe termen lung care scade testosteronul plasmatic cu pn la 90%, estrogenii, antagonistii/ agonitii LH-RH, anti androgenii CHIMIOTERAPIA Se indic la bolnavii n stadii avansate de evoluie local sau sistemic. Se face la bolnavii cu carcinoame mixte. Aceasta se face cu doxorubicin, ciclofosfamid. Cancerul penian epidemiologie, etiopatogenie, anat pat. Este o afeciune rar n Europa i america de N . apare mai mult n Brazilia, India. Factorii favorizani sunt reprezentai de: lipsa igienei locale subnutriia microtraumatismele repetate cldura local infeciile virale Anatomie patologic. Majoritatea cancerelor sunt epitelioame spinocelulare. Macroscopic cancerul penian are 2 forme: papilar, plan, n care extensia se face pe 2 ci : aproape n aproape, limfatic, hematogen. Cancerul penian stad TNM T-tum primar Tis-carcinom in situ Ta- carcinom neinvaziv T1- invazia de esut conj subepitelial T2-invazia de corp spong i cavernos 24

T3- invazia uretrei sau prost T4- invazia altor structuri N-adenopatie regional N1-un singur gang N2-invazia inghinal superficial N3- invazia inghinal profund M-metastaze M0-fr Mx- nu poate fi evid M1- prezente la distan Cancerul penian clinic Leziunea de tip ulcerativ, care leziune are tendin de metastazare mare i diseminare limfatic. Tumora are form de conopid , este roie murdar, suprainfectat, i uor sngernd. Se produce o obstrucie urinar sau fistule penoscrotale. Adenopatia este prezent inghinal superficial i profund. Cancerul penian diag dif, pronostic Diferenial diagnosticul se face cu: ancrul sifilitic, moale leukoplakia herpesul genital maladia Bowen

ansele la supravieuire la 5 ani sunt peste 90%. Cancerul penian tratament CHIRURGIA PENISULUI excizia total a tumorii amputaie total/parial de penis emasculaia CHIRURGIA LIMFATIC limfadectomia TERAPIA LASER, RADIO/CHIMIO TERAPIA Tumorile testiculare clasificare: 1. Tumori ale cel germinale Neoplazia germinala intratubulara (CIS) Forme pure (un tip histologic) 99 seminom 100 seminom spermatocitic 101 carcinom embrionar 102 poliembriom 103 tumora de sac vitelin 104 tumori trofoblastice coriocarcinom 105 teratom: matur / imatur, chist dermoid, cu componenta maligna 25

Tumori (forme) mixte mai mult de un tip histologic. 2. Tumori ale cordoanelor sex si ale stromei gonadice 99 T ale cel Leydig 100 T ale cel Sertoli 101 T ale granuloasei 3. Tumori germinale ale cordoanelor sex si/sau stromei gonadice (gonadoblastoame) Alte categorii: ale ductelor colectoare si rete testis, de vaginala, epididim, funicul spermatic, apendice testic, stromale diverse, limfoide, secundare etc. Epidemiologia si etiopatogenia T T. = 1-1,5 % din toate cancerele care apar la B si 4-5 % din cancerele aparatului uro-genital. Incidenta variabila pe plan mondial, crescuta in tarile industrializate (3-6 cazuri noi la 100000 B/an) si scazuta in Asia si Africa. Se intalnesc dif intre grupurile etnice (albi negri, evrei). A fost observata o crestere (aproape dublare) in ultimii 20-30 de ani. Incidenta max -> 20-40 de ani. Este cea mai frecventa tumora solida la B intre 20 si 35 de ani. In 2-3 % sunt bilat simultan sau succesiv, in majorit cazurilor sunt seminoame. In cazurile unilat incidenta usor > pe dreapta. APP criptorhidie: - 2-6 % B vor dezvolta o tumora maligna testic 102 risc de 10 x mai mare 103 5-10 % - tumora se dezv in testiculul contralateral 104 Orhidopexia ct mai precoce nu reduce risul, doar face posibila exam mai atenta a testic La pac cu tum sau neoplazie intraepit testic 5 % risc de aparitie contralat Alti factori de risc: sdr Klinefelter, cancer de testicul in AHC, atrofie testic, expunerea mamei la estrogen in timpul sarcinii, traumatisme testic (factor revelator). Carcinomul in situ (CIS) considerat precursor al tum germinale testic (cu exceptia seminomului spermatocitic). Lez se poate dezv chiar din viata fetala si evol spre cancer in 7 ani. Caract prin cel mari, cu nc nereg, citoplasma bogata cu glicogen in cant mari si pot identif uniform in parenchimul testic, in tubii seminiferi (disp ordonat pe un rand pe mb tubilor). Dg biopsie testic. Factori de risc: cancer contralat, tum extragonadice cu cel germinale, criptorhidism, atrofie testic si cancer contralt, stari de intersexualitate, infertilitate. Alternative ter: obs, radioterapie (RT), CHT, orhiectomie. Microlitiaza testic - evid ecogf in cadrul unor af (cancer, infetilitate CIS, criptorhidism etc) si in testic normale. Daca se asoc cu semne si simptome testic se recomanda biopsia testic, iar la cei unde este descoperita accidental ecografie pe termen lung. Extensia si prognosticul T T. Tumorile testic neseminomatoase au o activit metab si o rata de crestere mare, calc la 10-30 de zile prin Rx pulmonare seriate. Rata de crestere a seminoamelor mai lenta posibile recidive si la 10 ani dupa tratament. Diseminarea TT germinale cu exceptia coriocarcinomului, se face ordonat, predictibil. Evolutia locala invazia parenchimului testic dupa ce CIS a depasit mb bazala a tubului seminifer -> extensia in afara testic la nivelul hilului testic. Tunica albuginee rezistenta => invadarea epididimului si funiculului spermatic destul de tarziu (10-15 % din cazuri). => inainte de invazia dincolo de albuginee, poate metastaza pe cale limf sau sg, depozitele sec la ~ 50 % din pac. Diseminarea pe cale limf I limfonodulii reg de la nivel retroperit (testic dr interaortocav la T2; testic stg reg paraaortica stg si preaortica); a fost dovedit drenajul controlat, mai ales dr-> stg si cand metastazele sunt volum. Apoi -> cisterna chyli, ductul toracic, limfonodulii supraclavic (stg) sau retrograd spre limfonodulii iliaci comuni si externi si ingh. Invazia epididimului sau funiculului spermatic poate => adenopatii pelviene sau inghinale. Metastaze limf ingh dupa invazia scrotului, interv chir ant ingh/scrotale sau diseminare retrograda din cauza unor metastaze masive retroperit. Diseminarea pe cale hematogena direct din T primara (coriocarcinom), sau mai frecvent indirect, din metastazele ggl, de obicei masive (duct toracic, vene subclavii, comunicari limf-venoase). 26

Nat pluripotentiala -> aspect diferit de cel al T primare al dep sec (mai mult de 50 % din T neseminomatoase). La un procent important de seminoame, metastazele contin T nesemin. Coriocarcinomul in aceeasi forma histologica. Clinica TT. 1 2 Etapa intiala T este la debut si nu a produs decat modif minime de consist si sensiblitate intr-o zona relativ mica a unui testic perfect normal in rest, descoperirea intamplatoare, cu ocazia unui ex local atent, fie in cadrul unui ex sist, fie in urma unui traumatism scrotal. Etapa tumorala 50 % - T este descoperita de pac / partenerul sex fie ca un nodul la nivelul testic, fie ca o marire globala de vol, de consist crescuta, cel mai frecv nedureroasa. In 1/3 din cazuri la debut durere surda sau senzatie de greutate sau disconfort local la niv scrotului, in reg ingh/anala. 10 % - debut ca o orhiepididimita, durerea ac probabil <= hemoragia intratestic si inflam asociata. Uneori T poate aparea pe un testic atrofic. Etapa tardiva la 10 % din pac simptomele la prezentare sunt prod de metastaze cu urm localizari: 4 ggl retroperit si pelvine care comprima sau invadeaza struct adiacente (ureter, muschiul psoas, vase si nervi) => dureri lombare si in flanc, edeme ale mb inf sau comprima duodenul => simptome GI (greturi, varsaturi, hematemeza, melena, dureri supraombilicale). 5 Ggl supradiafragmatice care => sdr de compresiune mediastinala, aparitia unor mase tum cervicale si supraclaviculare (ggl Virchow - Troisier) 6 Pulm simptome resp: dispnee, tuse, expect sg, dureri toracice; 7 Dureri osoase; 8 Viscerale: hepatomegalie etc; 9 SNC si periferic: simptome neuro.

Examen fizic. Dg poate intarzia uneori luni de zile (ignoranta, frica, erori med). La ex clinic se urmareste: ex local al T, palparea unei adenopatii superficiale (supraclavic, ingh), unor mase tumorale abdom (adenopatia retroperit), ex gl mamare (ginecomastie). Ex local palpare bimanuala a cont scrotal incepand cu testic contralat, normal (elem de comparatie). Cu una din maini imobiliz testic, cu cealalta cuprinderea intre police si restul deg. Pe partea afectata: crestere unif a dimens, cu pastrarea formei ovoide (albuginee f rezistenta), cu supraf neteda sau boselata, consistenta ferma, dura sau neomogena, sensibilitatea putin modif (practic nedureroasa). Indentif epididimului, normal la prezentare in majorit cazurilor dzv intratestic a T. Funicul spermatic de obicei suplu, normal in mom dg. T poate => aparitia unui hidrocel secundar care impiedica obtinerea unor info concludente. Ex general palparea abdom, cercetarea gr ggl superficiale, exam gl mamare bilat. Ginecomastia mai ales in tum nesemin, fiind o manif endocrina sistemica. Se poate asocia cu niveluri crescute ale unor hormoni: gonadotrofina corionica umana (HCG), estrogeni sau androgeni. Forme clinice ale TT. 111 112 113 114 115 116 117 118 forma care simuleaza o af epididimara; forma cu hidrocel satelit; forme ac pseudoinflam; cu debut metastatic; cu manif horm; atrofica; pe testicul ectopic; bilat.

Dg stadial si clasificarea TNM a TT. 27

1. Orhiectomia radicala si ex anatomo-patol al T primare esentiale pt stadializarea clinica ! Interv pe cale ingh cu urm timpi: abordul initial al funiculului sperm in can ingh, pensarea ac cu o pensa vasc/intest, mobiliz testic din bursa scrotala, biopsie testic cu ex HP extemporaneu in cazuri neconcludente, excizia testic daca Dg HP e pozitiv sau testic este macroscopic evident tumoral, biopsie din bontul funicular, ligatura funiculului spermatic. Daca ex HP negativ, testic se reintroduce in bursa. Pe piesa de orhiectomie: 119 macroscopic: lateralitatea, dimens testic, dimens max a T, aspectul epididimului, funiculului sperm, vaginalei testic 120 microscopic: tipul histologic cu precizarea comp individuale si a % acestora (T mixte), prez/abs invaziei ven si limf periT. Prez/abs invaziei struct adiacente (albuginee, vaginala, epididim, funicul sperm) Pre/abs neoplaziei germinale intratubulare in parenchimul normal Categoria pT. 2. Exista metode de stadializare particulare: limfadenectomia retroperit pt T nesemin. 3. Sist de clasif: si o categ S a markerilor tum serici, care infl conduita terapeutica si progn. Val markerilor scad dupa orhiectomie. Prez unor val crescute la 3 sapt dupa interventie = metastaze, in timp ce normalizarea markerilor nu reflecta absenta acestora. Markerii tumorali cu TT. Prot relativ specifice sintetizate de tes tum, a caror determ serica -> detect unor mase tum mai mici decat cele detectabile imagistic. 2 categ: 121 subst oncofetale in mod normal apar in timpul dezv embrionare, dupa nastere fiind practic nedectabile; 122 enzime celulare. 123 Alfa fetoproteina (AFP) glicoprot prod de cel trofoblastice, a carei conc la un an dupa nastere < 40 ng/ml si la adult chiar sub 10-20 ng/ml. la adult apare in sarcina normala si in sit patol: neoplasme maligne (hep, gastric, pancr, pulm, testic) si in cateva af benigne. Tp de injumatatire 5-7 zile. In TT are val de mii ng/ml, in: carcinom embrionar, carcinom embr de tip infantil (tum de sac vitelin), teratocarcinom, T mixte (cu una din comp ant). Nu apare in seminomul pur si coriocarcinomul pur. 124 Gonadotrofina corionica umana (Beta HCG) glicoprot prod normal de cel sincitiotrofoblastice placentare cu rolul de a mentine corpul galben. La adultul normal = ~ 1ng/ml. Val crescute neoplasme maligne (hep, gastric, pancr, pulm, renal, testic, mamar, al vezicii urinare). Tp de injumatatire 24-36 h. In TT val crescute in coriocarcinom, ~ 50% din carcinoamele embrionare, 5-10 % din seminoamele pure. 125 LDH enz cel ubicuitara, cu specificitate scazuta => niv serice corelate cu alte aspecte clinice si paraclinice. Conc in ser este direct prop cu vol tumoral (Boyle), fiind utila mai ales in monitorizarea pac cu boala avansata. 126 Fosfataza alcalina placentara (izoenzima fetala)si gama glutamil transpeptidaza (cel hep, crescuta in seminoame) sensib si specif scazuta, ale caror val crescute simultan => activit tum crescuta. Explorari imagistice in TT. Ecografia scrotala - Esentiala in eval continutului scrotal si rasp la 2 intrebari fundam: localiz intra/extratestic si natura solida / lichida a leziunii. Lez intratestic cu struct solida = tumora testic pana la proba contrarie si -> biopsie. Testiculul normal struct fina, omogena, orice modif a ac caractere => suspiciunea unui pr neoplazic. TT in majorit cazurilor apar lez hipoecogene fata de parenchimul normal cand sunt de dimens mici si au o ecostruct mixta, cu contur nereg, boselat cand devin volum 99 Poate identif form inaparente clinic; 28

100

Elimina posib existentei unor form intratestic in cazul unor tumori germinale extragonadale; 101 Poate descoperi form intrascrotale extratestic, mase epididimare, T ale cordonului spermatic sau ale invelisurilor testic; 102 Test de screening pt testiculul contralat.

Metode imagistice util in stadializare: 123 CT abdomen std pt expl sp retroperit si ficatului; 124 RMN, daca Ct si ecogf nu sunt concludente, cand pac alergic la subst de contrast sau exista pericolul supradozarii radioactive; 125 Rx toraco-pulm AP si lat pt expl toracelui la pac cu seminoame; 126 CT torace toti pac cu T nonsemin si la pac cu seminoame care au adenopatii retroperit la CT abdom; Alte expl pt dg unor dep sec in creier, maduva spinarii, oase, ficat numai daca exista suspiciune de metastaze in ac org. Dg diferential al TT. Dupa eval clinica, in functie de simptomatologie, DDX cu hidrocel, spermatocel, hematocel, epididimita cr, orhita TBC, orhita xantogranulomatoasa, goma luetica, hernia inghinoscrotala. In cele 1015 % cazuri care debuteaza cu durere scrotala ac, alte af pot fi confundate cu TT: torsiunea de testicul, epididimite sau orhiepididimite de diverse etiologii. Tratamentul TT Seminom std I (pT1-pT3 N0M0S0) 15-20 % au metastazari retroperit care nu pot fi depistate prin metodele de stadiere si vor => recidive dupa orhiectomia radicala, => tratament adjuvant. Exista 3 alternative: - RT 20-25 Gy pe un camp paraaortic sau pe aria clasica (+ ggl iliaci ipsilat), datorita posib scazute de recidiva in ac statii ggl. Postiradiere, rata recaderilor = 1-3 %, de obicei in afara ariei iradiate (ggl supradiafragm, mediastin, plamani, oase) si in I 18 luni. Supravietuirea la 5 ani ~ 100 %. Efecte adverse relativ reduse (hemato, GI, sterilitate, cresterea riscului dezv unor T sec), toxicitate severa < 2%, toxic moderata ~ 50%. - CHT adjuvanta (1 sau 2 cure de carboplatin) alternativa a RT, cu rate asem. - supravegherea activa majorit pac cu seminom std I sunt vindecati numai prin orhiectomie. 15-20 % sunt tratati cu RT sau RT si CHT in mom aparitiei recaderilor. Supravietuirea la 5 ani = in cazul ter efect imediat postorhiectomie. Este cea mai costisitoare optiune. Fact prognostici SA indicata la pac cu T < 4-6 cm, fara invazie vasc si cu nivel normal al bHCG. Seminom std II A/B (orice T, N1/N2 M0S0) Tratament std RT cu 30 Gy pt N1 si 35 Gy pt N2. Campurile de iradiere in crosa de hochei ggl paraaortici, paracavi, cisterna chyli, ggl iliaci comuni si iliaci ext ipsilat, cu ajustari si o lim de siguranta de 1-1,5 cm. Supravietuirea la 5 ani = 80-95 %. Seminom std IIC (orice T, N3M0S0) si III (orice T, orice N, M1, S2/S3) CHT: 3 si resp 4 cicluri BEP, cu raspuns complet in peste 90 % din cazuri si fara semne de boala in urmatorii 4 ani. Caract: prez unor mase reziduale (identif prin CT) care majorit contin fibroza si necroza, iar restul tumora reziduala activa => monitorizare imagistica si biologica, iradiere pt consolidare sau rezectie chir (form bine delim > 3 cm). Tumori neseminomatoase std I (pT1-pT3 N0M0S0) La T nesemin % de metastaze subclinice este > comp cu seminoamele: 30 %. Tratam = optiune de supraveghere activa si doua optiuni de interventie activa: limfadenectomia retroperit si CHT. 29

Limfadenectomia retroperit pe cale ant transperit; se excizeaza tes celul-grasos prevert cuprins cranial intre cei 2 pediculi renali, lateral intre cele 2 uretere si distal pana la micul bazin, iar pe partea afectata de-a lungul vaselor iliace pana la bifurcatia iliacei int si inelul ingh profund. Ulterior modif: limita contralat nu mai cuprinde ureterul, iar disectia inferior este bilat numai pana la emergenta a. mez inf si pe partea afectata numai pana la bifurcatiai iliacei comune. Dupa LAR la pac in std I clinic -> 30 % metastaze ggl = std II patologic si aproape 1/3 din acestia fac recaderi in alte zone decat abdomenul si pelvisul => tratament adjuvant cu CHT (2 BEP) => recidive sub 2 %. Restul de 70 % din pac supusi LAR supravegheati periodic (de obicei la 10 % apar in primii 2 ani metastaze in afara retroperit, in gen pulm -> CHT de salvare). 129 CHT primara 2 BEP aplicata dupa orhiectomie la pac cu factori de risc crescut pt recadere a scazut rata recidivelor sub 3 % in cond unei toxicitati reduse a unui protocol mai putin strict. 130 Supravegherea activa si tratam in mom recidivei SA minim 5-6 ani. Fact de risc pt recidiva: invazia vasc, extensia locala a T si % de carcinom embrionar din T. Iradierea externa doze 40-50 Gy, nu mai este folosita in cond CHT moderne Tumori neseminomatose std II A/B (orice T, N1/N2 M0S0) CHT 3 BEP si rezectia maselor tum reziduale (la ~ 1/3 din pac). Se poate practica si LAR + CHT adjuvanta 2 BEP la pac in std II A/B patologic. Vindecare ~ 98 % cu ambele optiuni. Cazuri rare markeri tum normali dupa orhiectomie: LA primara sau supraveghere. Tumori neseminoamtoase std IIC (orice T, N3M0S0) si III (orice T, orice N, M1, S2/S3) CHT 3 sau 4 BEP in functie de prognostic. Cei cu prognostic intermediar supravietuire la 5 ani ~ 80 %, cei cu progn rezervat pana la 40-50 %. Dupa 2 cicluri reevaluare: 1 Continuarea tratamentului daca markerii scad si masele retroperit nu cresc; daca la completarea tratam T > 1 cm -> rezectie; 2 Rezectia T daca markerii scad si masele retroperit cresc; numai 10 % din vol maselor contin cel tum viabile, restul teratom, tes fibro-necrotic. 3 Scimbarea tratam cu alte combinatii CHT CHT de salvare VIP, VeIP. Factori morfofunctionali de protectie antibacteriana. Vezica urinara are capacitatea de a se steriliza in 2-3 zile prin: 131 mictiune cea mai importanta modalitate de lupta a VU impotriva colonizarii bact este golirea eficienta a urinii; 132 diureza abundenta scade nr de germeni raportat la suprafata muc vezicale; 133 prez subst bacteriostatice in urina - factorul mucos ce cuprinde fagocitoza de catre neutrofile si cel epit, excretia locala de ac org bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, conc crescute de ioni de amoniu si de uree, osmolaritatea crescuta a urinii. Factori favorizanti ai ITU. Rezervorul de germeni care ajung in TU este tubul dig, iar la femei invecinarea anusului cu ureta potenteaza colonizarea cu flora fecala. Femeile predispuse la ITU datorita unor conditii favorizante anatomice (uretra mai scurta si mai larga) si endocrine (sarcina compresie ureterala si vezicala, menstra si menopauza). Cel mucoasei periuretrale si vaginale la femeile cu inf urinare recurenteau capacitate mai mare de a adera la unele tulpini de E.coli decat femeile sanatoase, iar femeile care nu secreta antigene de gr sg (nonsecretoare) sutn in mod particular susceptibile la inf urinare recurente. Vezica urinara are capacitatea de a se steriliza in 2-3 zile prin: 134 mictiune cea mai importanta modalitate de lupta a VU impotriva colonizarii bact este golirea eficienta a urinii; 135 diureza abundenta scade nr de germeni raportat la suprafata muc vezicale; 136 prez subst bacteriostatice in urina - factorul mucos ce cuprinde fagocitoza de catre 30

128

neutrofile si cel epit, excretia locala de ac org bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, conc crescute de ioni de amoniu si de uree, osmolaritatea crescuta a urinii. Curatarea vezicii prin mec de mai sus nu are loc in urm situatii: 1 corpi straini si calculi intravezicali; 2 urina reziduala, presiunea intravezicala crescuta; 3 inflamatie preexistenta a vezicii; 4 deficiente imune scaderii prod de atc IgA sau IgG; 5 DZ glucoza in urina mediu propice pt dezv bact; 6 Af bilio-dig cronice constipatie, diskinezii bil; 7 Af genitale asociate 8 Af neuro vezica neurogena. Factori ce tin de rinichi: 1 Vasc renala abundenta insamantare rapida; 2 Absenta sist reticulohistiocitar renal la niv medularei; 3 Flux sg scazut in medulara; 4 Hipertonicitatea med (inhiba migrarea leuc, fagocitoza si activ complementului) Factori ce tin de arborele urinar: 1 Uretra scurta la femeie se deschide la niv introituslui vag boga flora patogena; 2 La barbat mictiunea cu jet turbulent, intrerupta; 3 Refluxul vezico-uretero-renal cu toate cele 5 sist fiziologice ce pot ecluza fluxul urinar: aria cribrosa cu musc fina (se opune refluxului), ureterul (peristaltica, jocul presiunilor), meatul ureteral cu cele 4 mec antireflux, colul vezical cu sist sau sfincterian, uretra cu ap sau sfincterian. 4 Corpi straini litiaza urinara, tumorile ap urinar; 5 Modif de statica genitala prolaps genital, cistorectocel; 6 Staza urinara mictiunea incompleta in cazul prez obst subvezical. Patogenia infectiilor de tract urinar. Urina mod normal sterila, ca urmare a echil dintre gazda si microorg; inf urinara survine ca urmare a dezechil dintre acesti 2 factori. Exista 2 cai principale prin care microorg pot ajunge in TU: 137 calea ascendenta (retrograda)de la niv uretrei este regula. Germenii de la niv uretrei sau introitusului vag -> niv VU. La femei, uretra scurta si tendinta bact rectale de a coloniza perineul si vestibulul vag => susceptibilitate mai mare. Peste 95 % din inf urinare sunt produse de eneterobact si E. faecalis. Un factor precipitant major la femei este actul sex. Propr bactericide ale lich prostatic si uretra mai lunga la barbat fac ca acesta sa fie protejat suplimentar. 138 Calea hematogena este mai rara la adulti, dar poate fi importanta la nou-nascuti. Pp un episod de bacteriemie cu dif pct de plecare si invazie ulterioara a rinichiului si ap urinar. Germeni f virulenti: stafilococ auriu, piocianic, salmonella, bacilul TBC. La femei, datorita act estrogenilor, colonul peristaltica mai lenta => constipatia cr => lez la nic muc colice prin care germenii trec in circ (mec patogenic pt pielonefrita primitiva). Diverse alterari ale fct si struct rinichiului cresc probabilitatea inf pe cale hematogena, chiar cu germeni la care rinichiul este rezistent. 139 Calea limf mai mutl teoretica; 140 Extensia directa de la org inevcinate fistule vezico-vaginale, vezico-intest, abcese intraperit. Urocultura tehnica, interpretare. In mod normal urina este sterila, dar se admite ca valori sub 103 col/ml sunt normale, dat contaminarii uretrale. ITU se afirma cu certitudine la valori peste 100000 col/ml si doar in conditiile afirmarii unei suferinte clinice. Prezenta bact in urina chiar in nr > 100000 col/ml fara existenta semnelor de boala = bacteriuri asimptomatica, cu o frecv mai mare la femei, iar dupa 65 de ani frecventa este egala la ambele 31

sexe. Existenta bacteriuriei asimptomatice => intre nr de germeni din urina si severitatea manif clinice nu exista o leg stricta. Rubin si Stamm bacteriuria este considerata relevanta in urm cond: 141 >103 col/ml la femeile cu cistita ac necomplicata; 142 10000 col/ml la femeile cu pielonefrita neobstr; 143 100000 col/ml la femei sau >10000 la barbati asimptomatici; 144 Simpla prezenta o oricarui germeni in urina prelevata prin pct vezicala. Cistita definitie, forme clinice. Cistita = inflam a VU ce pot fi acute (majoritatea) sau cr. Sunt foarte frecv la femei. Inflam este localiz initial si preponderent la muc VU. Forme clinice: 1 C neoplazica clinic prez simptomatologiei iritative (polachiurie, dureri int mictionale), putand sa apar piohematurie, elim d sfaceluri tum. Simptom progresiva, neameliorata de AB sau AI, cu caract evolutiv. Hematurie microscopica intotdeauna prez. Semne la dist: dureri prin ureterohidronefroza sau prinderea unor filete nv (tum infiltrative), edeme ale mb inf prin invazia statiilor ggl. 2 C abacteriana cititele + uroculturi sterile + polachiurie intensa, usturimi mictionale a caror cauza poate fi Mycoplasma, Chlamydia. Muc vez edematiata cistoscopic cu ulceratii superf acoperite sau nu cu fibrina. Clinic piurie, hematurie macroscopica, dureri suprapubiene; paralcinic uroculturi sterile; urografic hipotonia portiunii iliopelvine a ureterelor. 3 C hematurica manif clinice ale unei cistite obisnuite + hematurie microscopica. Dupa vindec ep ac, sedim urinar trebuie eval repetat pt verif persistentei hematuriei. 4 Pielocistita inf muc vez si a cailor urinare pana la bazinet. Semnele unei cistite necomplicate + dureri lombare, semn Giordano prez, in unele cazuri febra si frison. Ex sumar de urina nu descop cilindri (martori ai af parench renale), iar imagistic nu se descop modif ale parenchimului. Tratam este acelasi cu al cistitei necomplicate, cu durata de cel putin 7 zile, Ab -> ales in fct de urocultura si ABG. 5 C ac la barbat rara, in aproape toate cazurile sec unei alte af urogenitale => explorare detaliata de la primul episod, tratam se instituie dupa precizarea etiopatogenica. 6 C ulcerata prez unor zone de ulceratie cu profunzime si dimens variabile raspandite in intreaga VU. Ulceratiile izolate -> biopsie si ex anatomopatol. 7 C pseudotum la ex cistoscopic, muc ingrosata, polipoida, cu prolif vegetante si edem difuz. DDX prin ex anatomopatol. 8 C de iradiere sec iradierii reg hipogastrice (tum pelvisului). Initial asp[ect ac, muc edematiata si ulcerata, iar in timp muc se atrofiaza, este hipovasc si prin scleroza detrusorului, vezica se diminueaza. 9 C gangrenoasa forma f grava, prod de germeni anaerobi. Se poate complica cu perf peretelui si dezv unei pericistite supurate sau gangrenoase. Tablou clinic de sepsis -> drenaj chir si ABterapie energica. 10 C interstitiala pr de fibroza extinsa in corion. Cistoscopic muc prez zone de ulceratie. In formele avansate capacitatea vez este sever diminuata. 11 Endometrioza vezicala form pseudotum endovez cu localiz predilecta la niv trigonului, fara caracter invaziv sau evolutiv. Pac pot prez hemturie in per menstruala. Ex HP al pieselor de biopsie -> tes endometrial cu gl inconjurate de stroma citogena. Tratamentul medical al ITU. Scopul tratam elim completa a cresterii bact in TU prin tratam AB si tratam eventualei cauze anat sau funct pt a evita recaderea sau reinf. Durata dep de localiz inf, de lez asoc ale TU, de gr afect renale. IU joase necomplicate la femei tratament de 1 zi cu AB. Tratam de 3 zile este bine tolerat, nu modif flora comensala si are o rata a recaderilor mai mica decat cel de 1 zi. Este contraindicat la B, varstnici, gravide, nou-nascuti, in 32

pielonefrite, prostatite, malform renale, DZ, vezica neurologica, cateterism urinar. In inf urinare complicate, durata tratam > 10 zile, pana la 2-4 luni. Controlul eficientei tratam nu este necesar la F in inf urinare joase necomplicate; in inf aparute la pers cu anomalii ale TU uroculturi la cateva zile de la intreruperea tratam. In pielonefrite lunar in primele 6 luni, apoi bianual timp de 2 ani. Alegerea AB trebuie sa fie activ pe bact care produc frecv inf urinare, sa aiba o buna elim renala (conc urinara este mai importanta decat cea serica), trebuie sa fie elim sub forma activa in urina, sa fie activ indiferent de modif calit ale urinei (pH, osmolaritate, comp ionica), sa fie adaptat la terenul biol al pac. In gen fol un singur AB, dar la inf severe se pot asocia mai multe AB cu act sinergica. La pac cu stare septica sau intoleranta la ter orala se admin initial tratam parenteral + apoi terapie cu AB oral pana la 1421 zile. 1 Biseptolul inh metab bact al folatilor si inh sint peretelui bact. Activ impotriva majorit uropatogenilor (exceptie Enterococi, unele specii de Pseudomonas). Ef adverse relativ frecv eruptii cutanate eritem, pruriginoase, tulb GI. La pac cu deficit de folati sau de G-6-PDH poate sa apara toxicitatea hematologica. Hepatotoxicitate fetala => evitarea fol la gravide. Pe parcursul admin hidratare coresp pt prevenirea cristalizarii drogului in caile urinare. 2 Fluorochinolonele inh enz necesara replicarii ADN bact. Spectru f larg, inspec pe speciile G enterale, stafilococi, dau cu act scazuta asupra streptococilor si anaerobilor. Nu sunt nefrotox, ef adverse sunt rare (tul.b GI, eruptii cutanate). Contraindicat la copii si gravide af cartilajele de crestere. 3 Aminoglicozidele inh sint prot ribozomale. Act impotriva majorit G -, inclusiv pseudomonas. Fol + peniciline de generatie noua sau cefalosporine. Nefrotoxic => folos pe per lim si ajustarea dozelor (IR, IH, DZ). Fol cu atentie la pers cu miastenia gravis. 4 Cefalosporinele inh sint per cel bact. Spectru diferit in fct de generatie, cele de gen III acopera majorit G - , inclusiv pseudomonas. Determ r de hipersensib mai rar decat penicilinele, ca r adversa colita pseudomembranoasa. 5 Penicilinele inh sint per cel bact. Aminopenicilinele au act buna impotriva enterococilor, stafilococilor, E. coli. Pot determina r de hipersensib, tulb GI, colita pseudomembranoasa. Tratamentul cistitelor. Cistita ac necomplicata la F tinere empiric cu sulfamide (Biseptol) sau fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin) timp de 3 zile fara a fi necesara verif eficientei ter daca simptomele dispar. Schema ter de 3 zile este contraindic in caz de recaderi frecv, la diabetici, la B (investig suplim + tratam de cel putin 7 zile), varstnici, in caz de obstr de TU, litiaza, cateterism uretral, la gravide, in caz de piurie fara bacteriurie (posib inf cu Chlamydia -> tratam cu doxiciclina / sulfonamide 7-14 zile). Daca simptomele persista investig suplim. Pielonefrita acuta (PNA) anatomie patologica. Macroscopic rinichi mariti de vol, corticala are aspect pestrit <= prez a numeroase microabcese, relativ grupate in zone coresp lobulilor renali (spre deosebire de cele din pionefrita, care sunt uniform rasp). Pe sect benzi radiare alb-galbui (supuratia tubilor colectori), cu traiect de la papila spre cortex. In formele obstr bazinetul si calicele sunt destinse si contin puroi. Microscopic microabcese diseminate in toata masa renala si infiltrat inflam PMN radiar. Tubii uriniferi contin puroi sar si zonele peritubulare sunt af. Afect glomeulara min si tardiva. Nota caract a PNA in afara zonelor supurative, infiltratul inflam f discret. Diagnosticul PNA. Pozitiv pe semnele clinice: 1 Febra de reg primul semn. Val in jurul a 38 C, dar deseori creste brusc la 39-40 si + frison. 2 Durerea lombara nefralgie sau coica, atrage atentia asupra rinichiului. Acc de percutia lombei (semn Giordano). 33

3 Piuria + sdr cistic, cu polakiurie si tenesme vezicale. Pot lipsi in formele complet obstr. 4 Alterarea st gen astenie reflexa, greturi, varsaturi, transpiratii, hTA si tahicardie. Semne paraclinice: 145 ex sumar de urina piocite, leucocite, germeni microb si cilindri leuc; 146 urocultura identif ag cauzal + ABG; 147 HLG hiperleucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut; 148 Hemocultura adesea poz, oblig de ef in frison; 149 Imagistic RRVS, ecogf, UIV si CT val relativ redusa. Pot evid marirea rinichiului, eventuala staza sau prez calculilor si o red moderata a secr rinichiului af. Utile in DDX cu alte supuratii renale. DDX toate af febrile cu debut acut si cu alte supuratii renale: pionefrita cu abcese mici, abcesul si furunculul renal, pionefroza, flegmonul perinefritic. Pionefrita etiopatogenie si anatomie patologica. = inf supurativa a parenchimului renal. Etiopatogenie. Germenul cauzal implicat este stafilococul, rar altii (E.coli). calea de insamantare hematogena, cea canaliculara pur ipotetica. Poarta de intrare de regula un focar dentar, cutanat sau faringo-amigdalian. Anatomie patologica. Lez focare supurative de dimens var sit in coticala, sub capsula renala. In fct de dimens focarelor 3 forme: 1 Pionefrita cu abcese mici focare de mici dimens, 1-2 mm, diseminate pe corticala renala. 2 Abcesul renal colectie supurativa de dimens mari cu localiz var la niv corticalei; 3 Furuncul, carbuncul, antrax renal lez similara furunculului antracoid = confluarea mai multor microabcese ce realizeaza o zona centrala de necroza circumscrisa de o infiltratie dura. Diagnosticul pionefritei. Clinica initial tabloul clinic este cel de supuratie profunda nelocalizabila. Pac prez febra prelungita, cu evol var si alte manif ale sepsisului, fara a avea insa acuze urinare. Tardiv semnele de localiz renala: rinichi palpabil, Giordano +, durere lombara sau la baza toracelui. Paraclinic leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut. Hemocultura pozitiva in majorit cazurilor, ex sumar de urina normal si urocultura neg. Expl imagistice ce permit dg poz: 150 urogf i.v. relevanta in abcesul si furunculul renal -> prez unui pr inlocuitor de spatiu cu dislocarea tijelor caliceale. Umbra renala marita, contur modif, hemidiafragmul homolat ascensionat. In forma cu abcese mici aspect morf normal, eventual o secretie tardiva a rinichiului af. 151 Ecogf informatii similare cu UIV masa tisulara corticala 152 CT date suplim, masoara densitatea pr inlocuitor de spatiu, relatii suplim in pionefrita cu abcese mici ingrosarea si neomogenitatea corticalei renale. 153 Scintigrafia cu Galiu utila in localiz pr supurative. Tratamentul pionefritei. Este adaptat formei anatomopatol si evol bolii. 1 Forma cu abcese mici medicamentos, conduce in majorit cazurilor la evitarea tratam chir. Se fol AB active pe stafilococ, in admin iv (Piperacilina, Aztreonam, Vancomicina, Ceftazidima). Lipsa raspunsului impune drenajul chir prin decapsularea rinichiului. 2 Abcesul renal drenajul colectiei, fie prin punctie ecoghidata, fie prin lombotomie. 3 Carbuncul renal incizie multipla si drenaj, enucleere sau nefrectomie partiala. Perinefrita definitie, clasificare, etiopatogenie. = inflam a tesutului perirenal, a atmosferei celulo-adipoase situata intre capsula renala si fascia Gerota. 34

Insamantarea de regula prin contiguitate sau prin fistulizarea unei supuratii parenchimatoase renale (pielonefrita, pionefrita, pionefroza). Germenii cei intalniti frecvenet in ITU E.coli, enterococ etc. Mult mai rar, insamantarea pe cale hematogena, stafilococul fiind cel mai frecvent implicat. O varianta intalnita sporadic supuratia perirenala sec lombotomiei sau lomboscopiei, cand germenii implicati sunt cei specifici inf nosocomiale proteus, piocianic, klebsiella etc. Clasificare: 1 Anatomo-patologic: - flegmon perinefretic, abces perinefretic, perinefrita scleroasa sau sclerolipomatoasa; 2 Clinic: abces retrorenal, polar sup, polar inf, prerenal. Clinica perinefritei. Trepiedul clinic: 154 sdr febril prelungit, febra de tip supurativ, sdr septicemic sau sepsis; 155 semne locale renale: nefromegalie, durere lombara, impastare; 156 semne legate de sediul colectiei -> 4 forme clinice: 157 abces retrorenal cel mai frecvent; impastare si dureri lombare, contractura musc, hiperemie si edem cutanat. 158 Abces polar sup clinic si Rx predomina semnele pleuropulm: durere la baza toracelui, matitatea sinusului costodiafragmatic, imobilit hemidiafragmului resp. 159 Abces polar inf impastare in flanc si semne de psoita (contr psoasului cu flexia si rot ext a coapsei); 160 Abces prerenal semne de iritatie perit sau chiar peritonita in cazul fistulizarii colectiei in peritoneu. Perinefrita anatomie patologica. 3 forme: 1 Flegmon perinefretic supuratie difuza a tes perinefretic, cu 3 faze evolutive: infiltratie, supuratie colectata si difuziune. 2 Abces perinefretic supuratie localizata; 3 Perinefrita scleroasa sau sclerolipomatoasa inflam cr, nesupurativa. Dg pozitiv al perinefritei. Se pune pe semnele clinice (vezi sb. 124) si pe expl paraclinice: 1. ex de lab: 157 leucocitoza si VSH crescut; 158 hemocultura poz in ~ 70 % din cazuri; 159 urocultura poz inconstant, doar in formele sec unei inflam renale; 2. imagistic: 160 RRVS marirea umbrei renale cu pierderea conturlui acesteia, estomparea mg psoasului si ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia prez unui mic revarsat pleural si imoblitatea hemidiafragmului; 161 UIV poate sugera o pielonefrita, pionefrita sau pionefroza; 162 Ecogf renala info despre eventuala suferinta renala, sediul si vol supuratiei; 163 CT prez colectiei, sediul si traiectele de difuziune ale ac. Masoara densitatea colectiei si poate evid eventualele bule de gaz (anaerobi). Cea mai mare val diagnostica. 164 punctia lombara ecoghidata dg de certitudine si permite executarea ex bacteriologic. Tratamentul perinefritei. In faza initiala, presupurativa, infiltrativa, un tratament AB energic, bazat pe asoc mai multor 35

AB cu spectru larg cefalosporina gen III sau IV + aminoglicozid + metronidazol inj. In faza supurativa tratam chir = evacuarea si drenajul colectiei piogene. Se realizeaza cel mai bine prin lombotomie larga si deschiderea manuala a tutror fundurilor de sac si traiectelor de difuziune -> inspectia rinichiului si lavajul abundent al cavitatii restante. Evacuarea puroiului prin punctie ecoghidata sau lombotomie min rata mare de recidiva sau persistenta a bolii. Daca supuratia perinefretica este sec unei distructii supurative renale importante -> nefrectomia. Pionefroza definitie, etiopatogenie, anatomie patologica. = inf supurativa a cavitatilor renale si a parenchimului, cu distrugerea consecutiva a acestuia. Rinichiul -> punga multiseptata, plina cu puroi si, eventual, calculi. Un pr perinefretic supurativ sau sclerolipomatos insoteste majorit cazurilor. Este de regula urmarea unei hidronefroze infectate (uropionefroza), a unui calcul pielic sau ureteral obst sau, mai rar, a unei pielonefrite sau pionefrite. Insamantarea de regula canaliculara, mai rar hematogena. Germenul cel mai des implicat E.coli sau stafilococul in insamantarile hematogene. Bacilul Koch din inf specifice poate => pionefroza identica dpdv anatomopatologic celei din inf nespecifice. Clinica pionefrozei. Trepiedul: Sdr septicemic: febra, polipnee, tahicardie, hTA, poliurie; Sdr cistitic: polakiurie, piurie, usturimi mictionale. Este inconstant, prezent numai atunci cand colectia pionefrotica este deterjata in VU. Formele inchise, complet obstr nu se insotesc de sdr cistitic. 166 Semne de af renala: rinichi palpabil, Giordano +. Uneori se pot asocia dif manif caract IRC. Dg pozitiv si diferential in pionefroza. Pozitiv bazat pe semnele clinice, ex de lab si expl imagistice. 1 Probele de lab nespecifice, similare cu cele din orice supuratie cr (leucocitoza, VSH crescut). Retentia azotata (uree sg, creatinina serica) prez in formele complicate cu IR. 2 Urocultura poate fi poz in formele deschise, ca si hemocultura in formele septicemice. 3 RRVS cresterea umbrei renale, eventuala prez a unor calculi radioopaci. 4 Urogf iv rinichi mut; aprecierea morfofunct a rinichiului contralat. 5 Ecogf dilatatii pielocaliceale cu reducerea marcata a indicelui parenchimatos; prez calculilor pielici sau caliceali. 6 Scintigf renala rezerva functionala globala, rinichi contralat, DDX cu uropionefroza (distructia parench nu e totala); 7 CT densitatea colectiei si DDX. DDX: 167 in primul rand cu uropionefroza (forma anatomoclinica in care distructia parench nu e completa, prezervarea chir e posibila). 168 PN obstr, pionefrita, hidronefroza, pionefroza TBC, rinichi polichistic si rinichi multichistic. Evolutia, complicatiile si tratamentul pionefrozei. Evolutia spontana, fara tratament este infausta, pac decedeaza prin sepsis sever sau MODS. Colectia piogena intrarenala poate fistuliza perirenal => flegmon perinefretic sau mult mai rar intraperit -> peritonita severa. Tratamentul curativ chir = nefrectomie, in 1 sau 2 timpi chirurgicali. 36 164 165

Perinefrita intensa ce face nefrectomia imposibila, sau a insufic funct a rinichiului contralat -> nefrostomie (percutan in formele cu stare gen f alterata, dar nu asigura un frenaj eficient al colectiei piogene; clasica prin lombotomie). Tratamentul medical complementar celui chir = AB + masuri gen de desocare si sustinere a fct vitale.

Uretrite definitie, clasificare, etiopatogenie, epidemiologie. = inflamatii ale muc uretrale. Dpdv etiologic: 169 specifice (gonococice - UG) 170 nespecifice (non-gonococice UNG). Uretritele nespecifice: 171 bacteriene: stafilococ, streptococ, enterococ etc. 172 inframicrobiene (cu macrovirusuri): chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum; 173 parazitae trichomonas vaginalis; 174 micotice - candida albicans; 175 virale herpetice. Rap UG/UNG este greu de stabilit. Dintre UNG, cele prod de chlamydia sunt cele mai frecv (70 %), iar cele prod de mycoplasme = ~ 10 %. Cele bact banale, micotice sau parazitare sunt mai rare decat cele macrovirale. Boala af mai ales pers intre 20-40 de ani, in perioada activit sex max. Forma ac mai ales la B, forma cr la F, acestea reprezinta rezervoarele oculte ale bolii. Calea veneriana modul cel mai ct de contaminare, calea extragenitala exceptie. Clinica uretritelor acute. Incubatia dif in fct de etiologie: UG = 3-5 zile, UNG = 10 zile in medie -> 30 zile. Debutul progresiv, caract in fct de ag etiologic. Pac prurit si arsura uretrala spontana sau premictionala. Perioada de stare secretia uretrala prez, cu anumite caractere imprimate de ag cauzal. In UG buzele meatului uretral sunt congestionate, edematiate si eversate, iar secretia devine rapid purulenta. In UNG secretia este mai putin abundenta, ca de altfel si in formele cr fata de cele ac. Ca aspect: purulenta in UG, muco/seropurulenta in UNG, seromucoasa sau seroasa in formele cr etc. Dg de lab al uretritelor acute. Bazat pe ex ale scretiei uretrale si mai rar pe ex serologice, imunologice. 1. Dg UG: 176 ex microscopic al frotiului nativ din secretie rez slabe; 177 ex microscopic Gram prez diplococilor G in leucocite (intracel); 178 cultura pe medii obisnuite cu ABG; 179 testul GONOZYME met imunoenz de depistare in secr a unui atg gonococic. 2. Dg UNG: Exceptandu-le pe cele bact banale care pot fi evid prin culturi pe medii obisnuite sau prin col Gram, UNG se dg poz in bloc prin proba SCHWARTZ. Sunt considerate UNG nebact -> secretia uretrala contine un nr > 4 leucocite/camp iar cultura pt gonococ este neg. Chlamydiile parazitism intracel oblig, mycoplasmele se pot multiplica in mediu acelular => pot fi cultivate pe medii speciale. 37

a. Dg UNG chlamydiene: 180 ex dir prin fluorescenta cu atc monoclonali antichlamydia randament > 90 %; 181 testul imunoenzimatic chlamydiazyme (Abbott); 182 testul de microimunofluorescenta (MIF); 183 cultura pe fibroblasti (cel Mc-Coy); b. Dg UNG mycoplasmatice: 184 culturi pe medii speciale (Stuart); c. Dg UNG trichomoniazica sau candidozica: 185 ex microscopic al frotiului nativ. Tratamentul uretritelor. Diferentiat, in rap de ag cauzal, sensibilitatea ac la anumite AB, aspect evol si forma clinica. La tratamentul AB se asoc reguli de profilaxie si igieno-dietetice. 1. UG: 186 parenteral: Spectinomicina; Fortum, Zinacef, Rocephine (cefalosporine) 187 per os: Rosoxacine, Zinnat, Celax 2. UNG chlamydiene tetracicline per os: Doxyciylina, Minocylina, Eritromicina; 3. UNG mycoplasmatica sensibile la Eritromicina 4. UNG trichomoniazica Metronidazol, Tinidazol 5. UNG candidozica Ketoconazol (Nizoral) per os, Miconazol iv 6. UNG herpetica: Aciclovir (Zovirax) per os Tratamentul se adreseaza oblig ambilor parteneri simultan, contactele sex intempestive pe perioada tratam interzise. Necunoastearea fact predispozanti (prostatite, stricturi uretrale etc) cauza frecv a esecului ter = recidive sau cronicizare. Etipatogenia periuretritelor. = inflam supurative ale tes periuretrale, aparute la pac cu stricturi uretrale, sonde permanente, plagi accidentale sau operatorii sau la cei cu cai false iatrogene. Etiologie: germeni 188 aerobi stafilococul epidermoid, streptococ, lactobacil, corinebacteryum; 189 facultativ anaerobi E. coli, eneterobacter; 190 anaerobi clostridium, bacilus fragilis etc; Germenii pot fi adusi de corpul traumatizant, se pot intalni in urina inf, dar se gasesc si pe muc uretrala, in gl sau lacune ori la niv ulceratiilor. Exista forme in care se gasesc numai anaerobi (f gangrenoase bacilii perfringens), si forme in care puroiul e dat de colibacil forme ac localizate. In majorit cazurilor inf mixte. Patogenie: principalele elemente implicate in declansarea bolii: 1. Infectie uretrala sau urinara deseori pac purtatori ai unei stricturi uretrale, pct de inoculare fiind zona de deasupra stricturii, cu lez gl si ulceratii, zone de unde inf -> profund. 2. Factori locali predispozanti: 191 af integritatii anat a epiteliului uretral; 192 absenta apararii atg de suprafata la niv uretrei; 193 alterarea ef de spalare exercitat de jetul urinar etc. 3. Factori generali predisp malnutritia, varsta, alcoolismul, diabetul; Patogenitatea germenilor virulenta si toxicogeneza crescuta a ag inf. Periuretritele anatomie patologica. 1. Periuretrita acuta localizata abcesul urinos abces cu tendita de fistulizare cutanata, cu lez perineale, perineoscrotale sau peniene. 2. Periuretrita ac difuza flegmonul difuz = forma anatomo-clinica a sdr Fournier sau gangrena fudroaianta a org genitale. Este o inf septica ac si difuza a tes conj, lipsit de mb piogena, caract prin propagare, necroza tes af si lipsa tendintei nat la limitare. Este de fapt o celulita progresiva ce se distribuie 38

in tes celulo-adipos, planuri tisulare, printre fascii datorita capacitatii crescute a germenilor de invazie (prod fibrinolizine si hialuronidaza). Evolueaza cy zone intinse de necroza tisulara. Schematic, au 2 elem constitutive: - zona centrala a inflam cavit mica, greu localizabila, periuretrala, cu lichid cenusiu negricios; - fuzee de expansiune nici o bariera anatomica nu este apriori stabilita. Merg prin tes subcutanat -> baza toracelui sau chiar mai sus, aponevroza perineala mijlocie este depasita => celulita difuza periprostatica, perivezicala si chiar retroperit. 3. Periuretrita cr circumscrisa (tumora urinoasa) inflam cr, cu evol torpida sau oscilanta, fiind o sechela a unei periuretrite ac. Constituita din microabcese periuretrale prinse intr-o reactie fibroasa cicatriceala retractila intensa. Tes scleros excesiv prolif, pseudotum, strabatut de multiple fistule uretroperineale ramificate si anfractuoase. Periuretrita acuta difuza faze evolutive. a. faza de tumefactie edem cu roseata, care inainteaza repede catre scrot, penis si plicile inghinale -> aspect ca in anasarca. Stare gen profund alterata, pac febril, agitatie, delir, tahicardic sau hTA. Poate avea din start caracterul unui soc toxico-septic ce poate conduce rapid la decesul pac prin MODS. b. faza de eliminare survine de reg dupa 2-4 zile, cu flictene, plagi livide sau negre, urmate de perforatie spre ext, din care se scurge o serozitate negricioasa + lambouri sfacelate si bule de gaz. Astfel => mari pierderi tegum la niv burselor, penisului si perineului ant. In timpul mictiunii, urina iese prin fistula uretrala si inunda perineul, scurgandu-se impreuna cu resturi sfacelate. Aparitia subicterului si oligoanuriei semne ale insufic hepatorenale. c. faza de reparatie sfacelele se elimina lasand plagi cu fundul uscat si muguri ce se dezv cu tendinta la cicatrizare. Ca urmare a necrozei uretrale => fistule urinare. Tratamentul periuretritei acute difuze. De extrema urgenta, interventie chir + masuri intensive de desocare. Operatia = incizii multiple si drenaj chir al tes infiltrate, cautandu-se si pct de plecare, care se deschide larg. Derivatia urinara prin cistostomie clasica temporara oblig. Secretia purulenta din plaga rec pt ABG. Tratam AB oblig, pct de plecare Imipenem + Cilastatin sau o cefalosporina gen III sau IV + aminoglicozid + chinolona. La acestea oblig masuri de desocare (reechil volemica, HE, acidobazica si metabolica.) Etiopatogenia epididimitei acute. Dpdv etiologic: nespecifice (bact sau macrovirale) si specifice (TBC). Cauza cea mai frecv macrovirusuri (ureaplasma, mycoplasma, chlamydia). E. coli a doua cauza ca frecv. Foarte rar bacilul Koch epididimita TBC ac Duplay. Infestarea cu germeni pe urm cai: 194 calea canaliculara, deferentiala calea comuna si cea mai frecv in epididimitele nesp. Pct de plecare af prostatica, uretrala sau o inf urinara. 195 Calea limfatica mult mai rar, posibil epididimite sp; 196 Calea hematogena exceptionala; eventual in cazul stafilocociilor sistemice. Dpdv patogenic 5 categorii: 1. banale sau spontane apar aparent fara nici o explicatie, la pac fara semne de inf urinare sau cu alta localiz; 2. cu transmitere sex dezv simultan sau in cont unei uretrite <= contact sex neprotejat; 3. cu transmitere nonsex cele sec unei inf urinare sau prostatoveziculite; 4. provocate sau iatrogene dupa o manevra instrumentala, adenomectomie transvezicala sau masaj prostatic; 5. simptomatice sau metabolice in cursul unei septicemii, sunt f rare, fiind in majorit cazurilor de fapt orhiepididimite. 39

Dg epididimitei ac Ap la B tanar sau adult si mai rar batranii. Tetrada clinica: 1. durere locala intensa, localizata sau cu iradiere funiculara; 2. tumef epididimului initial coada, apoi capul si in final intreg scrotul este marit de vol, cu tegum rosii, calde, edematiate si deplisate; 3. febra ridicata, deseori + frisoane si alterarea st gen; 4. scurgeri uretrale sau alte semne de inf urinara deseori. Dg pozitiv ex clinic, anamneza atenta si ex ecogf al scrotului. DDX tumora testic (lipsesc semnele inflam locale si sist, iar pe masa tum se poate palpa epididimul distinct si de aspect normal), torsiunea de cordon spermatic (apare mai des la copii si rar la tinerri, epididimul este sit ant, febra lipseste, iar suspensia scrotala exacerbeaza durerea semnul Prehn), torsiunea hidatidei Morgagni, hernia ingh-scrotala strangulata, traumatisme scrotale. Tratamentul epididimitelor. Tratament specific cu AB de tipul cefalosporinelor, betalactaminelor sau tetraciclinelor. In formele severe cu risc de supuratie si abcedare cefalosporine inj. In formele cu transmitere sex, in care ag cauzal este frecv un macrovirus tetraciclinele sunt f eficiente. Tratament gen f important: repaus absolut la pat (3-5 zile) -> repaus relativ (7-10 zile), suspensie scrotala si gheata local, analgetica si AI, eventual in formele f dureroase infiltratii locale in funicululul spermatic cu xilina 1%. Tratament chir forme complicate, supurate sau abcedate, = drenajul abcesului, epididimectomie sau orhiectomie de necesitate. Etiopatogenia prostatitei acute Inf ac ale prostate se int mai frecvent intre16 si 60 ani, adica in per de activitate sexual a barbatului. Germeni implicate: E Coli(40%), stafilococ(30%), klebsiela, proteus, pseudomonas sau enterococ(20%). Infectarea prostate se produce pe 2 cai : canaliculara sau uretrala(e cea mai frecventa, se produce in cazul unei uretrite acute, in infectii urinare, explorare endoscopica), si hematogena(septicemie). Prostatita acuta-anat pat Sunt descries 3 forme diferite de prostatita acuta : Prostatita acuta difuza sau foliculara sau catarala-stadiu evolutiv incipient, presupurativ, posibil revers Prostatita acuta localizata sau abcesul prostatic-faza supurativa, distructiva, se poate/sau nu limita la un lob Flegmonul pelviprostatic- prostatica depaseste capsula, extend caudal catre fosele ischiorectale fie cranial perivezical si retroperitoneal Diagnostic pozitiv si diferential al prostatitei acute Semne urinare: disurie pana la retentive complete de urina, polakiurie, usturimi mictionale, scurgeri uretrale, piurie. Semne generale:febra, frison, stare gen alterata. Tuseu rectal: prostate marita de volum; in faza supurativa e foarte dureroasa; eco hipogastrica=zona hipoecogena bine delimitate in interiorul glandei= abces. Diagn diferential: prostatita granulomatoasa, sarcomul prostatic, adenomita, veziculite acute, congestive prostatica. 40

Tratamentul prostatitei acute In faza presup: trat antibiotic(cefalospor III-IV cu aminoglicozid(gentamicina)timp de 5 zile) Faza de abces: drenaj chirurgical prin incizie transrectala. Se indica cistostomie minima asociata In forma de flegmon pelviprostatic, pe langa drenajul trans- sau ischiorectal se va realize obligatoriu si drenajul paravezical bilateral + cistotomie clasica. Antibiotice folosite: cefalospor de gen IV: TAZOCIN, IMIPEMEN(TIENAM), in asociere cu amoniglicozide si METRONIDAZOL. Cancerul uretral-epidemiologie, anat pat. E o afectiune extreme de rara, fiind descries pana in 1000 de cazuri in total. E mai frecv la femei si afecteaza orice categorie intre 20-90 ani cu varf in decada 7. Fact favorizanti: infectii urinare, maladii venerice, fumatul, sau sonde uretero-vezicale a demeure. Anat pat: Exista 3 tipuri: Carcinoame uroteliale tranzitionale -15% Carcinoame epidermoide- sunt epitelioame scuamoase cilindrice nekeratinizate, sunt localiz pe uretra anterioara si mai ales bulbomembranoase -80% Adenocarcinoame-au ca punct de plecare glandele periuretrale.

Diagnostic pozitiv si diferenial in cancerul uretral Se pune pe uretroscopie, biopsia tumorii, uretrografie antero sau retrograde, ex citologic, flobografia corpului spongios, CT, RMN. Clinic:disurie, obiectivata prin modificarea parametrilor jetului urinare: forma modif (subtiata, imprastiat), debut tardiv, durata prelungita; retentive compl de urina, uretroragie, hematurie, hemospermie, scurgeri purulente; poate exista tumora palpabila uretrala. Tratamentul cancerului uretral Este complex, chirurgical, radioterapie externa sau radioterapie interstitial-pt formele strict superficial de pe uretra anterioara si chimioterapia citostatica. Chirurgical: uretrectomia segmentara, amputatie partial de penis, amputatie totala de penis, emasculizatia, rezectia endoscopica a prostate, prostactetomie totala, limfanedectomie inghinala si profunda Etiologia si etiopatogenia TUG(tuberculoza uro genitala) Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis(bacilul Koch)- bastonas subtire si sinuos cu o lungime de 2-4 umsi o grosime de 0,5-1,5 um. E stric aerob si nesporulat rezistand la intuneric timp de luni de zile. Se inmulteste numai in organism sau pe medii de cultura special (Loewenstein-Jensen). TUG reprezinta a doua localizare dupa TBC cu o pondere de 20%.TUG este o etapa posibila in evolutia TBC, fiind o boala de aparat si nu doar una de segment. Infestarea se face in principal pe cale respiratory mai rar digestive sau cutanat. Imunitatea organismului fata de bacilul Koch se numeste PREMUNITIE fiind o forma de imunitate existent doar pe timpul prezentei bacilului in organism. Imunitatea antituberculoasa este de tip cellular fiind realizata prin actiunea limf T=>limfokine. Patogenia tuberculozei a fost sistematizata de Ranke in 3 etape: 1. Tuberculoza primara-afecteaza practice toata populatia, evolutia ei fiind subclinica, asimptomatica si autovindecabila. Infestarea are loc pe cale resp iar expresia antomopatologica este data de COMPLEXUL PRIMAR ce e constituit din: afectul primar, limfangita, adenopatie axilara. 2. Tuberculoza secundara este localizata in plaman sau alte organe. Este o forma clinic manifesta 41

3. Tuberculoza tertiara(ftizia) este o forma de TBC secundara. Calea de contaminare este exclusive hematogena de la plam. Glomerulii renali iau primii contact cu bacilul Koch, dar nu sunt afectati, leziunea incepand in spatial dintre tubii contorti=FAZA CORTICALA. Apoi erodeaa tubii => progresie in pata de ulei poe cale endotubulara catre medulara=FAZA MEDULARA. Faza corticala+ faza medulara=TUG INCHISA. Momentul ulcerarii si deschiderii lor in calea urinara=TUG DESCHISA. TUG-anat pat Microscopic: leziuni exudative(hiperemie, plasmexodie si diapedeza PMN), leziuni alterative(necroza de cazeificare ce consta in inchistare, calcifiere, remaniere proliferative, ramolire si evacuare, caverna), leziuni proliferative(foliculul tuberculos KOSTER). Macroscopic: leziuni circumscrise-granulatii miliare de 1-2 mm realizate prin confluent mai multor foliculi, nodule simpli si tuberculomul, leziuni difuze- edemul, congestia si infiltratul tuberculos, leziuni ulcerative(ulceratia si caverna). Istoria naturala a TUG Este una din cele mai raspandite si periculoase infectii ce a afectat omenirea din cele mai vechi timpuri. Au fost intalnite cazuri la mumiile egiptene, chiar si la schelete ce datau din epoca de piatra. In sec IV Hipocrate realizeaa o descriere remarcabila a ftizicului in stadiile terminale.in 1820 Laenec face studii aprofundate si prezinta fidel manifestarile clinice ale TBC. In 1812 Robert Koch descopera bacilul iar un an mai tarziu e evidentiat in coloratie specifica Ziehl-Nielsen. Primul pas decisive in tratamentul medicamentos a fost facut in 1943 prin descoperirea streptomicinei. TUG renala inchisa-date clinice si paraclinice Manifestarile clinice sunt estompate. Lipsesc semnele urinare. Clinica este dominate de SINDROMUL DE IMPREGNARE BACILARA: astenie complexa, subfebra, transpiratii, inapetenta si scadere ponderala. Urina este de aspect normal. TUG renala deschisa-date clinice si paraclinice Manifestarile urinare sunt pregnant, fiind dominate CISTITA TUBERCULOASA: polakiurie intense, permanenta, tenesme vezicale, usturimi mictionale. Sindromul de impregnare bacilara persista in continuare. Pacientii prezinta PIURIE STERILA ACIDA. La acestea se pot adauga semne si simptome caracteristice diverselor forme anatomoclinice de localizare(nefralgie, colica renala, nefromegalie, hematurie, prostatita, epidimita). Ex sg: leucocitoza cu limfocitoza si cresterea VSH, urea si creatinina sgpt aprecierea functiei renale. Ex urina:BK prin baciloscopie directa sau insamantare pe medii speciale de cultura sau inoculare la cobia. IDR cu PPD(tuberculina). Urografia denoata posibile modificari renale(rinichi mut urografic, hidrocalioza, tuberculom, caverna), modificari ureterale(stenoze, dilatatii, retractii, angulatii, devieri), modificari vezicale(vezica mica spastic sau afectari segmentare cum ar fi retractia homolaterala). Explorare paraclinica in TUG EXAMENE DE URIN Examenul sumar de urin, proba addis-Hamburger(indic valori patologice ale hematiilor i leucocitelor n snge), urocultura, BK n urin care poate fi evideniat prin baciloscopie libera sau inoc la cobai. EXAMENE SANGVINE IDR BIOPSIE VEZICAL 42

EXPLORAREA IMAGISTIC Radiografia renovezical simpl, echo, urografia iv, uretero-pielo-grafia retrograd, CT, Endoscopia Tratament chimioterapic in TUG DPDV al eficientei si al modalitatii de utilizare medicamentele antiTBC se clasifica in 3 clase: Esentiale: IZONIAZIDA=HIDRAZIDA(antiTBC major puternic bactericid, atat intra cat si extracelular)+RIFAMPICINA(are spectru larg) De asociere: PIRAZINAMIDA(derivat al ac nicotinic folosit ca med de asociere cu Izoniazida si rifampicina), ETAMBUTOLUL(effect bacteriostatic), STREPTOMICINA(actiune inclusive pe mycobacterii, poate contracara rapid aparitia stenozelor). De rezerva: KANAMICINA, AMIKACINA, VIOMICINA Tratamentul chirurgical in TUG Este complementar trat med. Se executa dupa 4 sapt de trat antiTBC. Trat med se executa postoperator 8 luni. Trat chir poate fi conservator(plastic, reconstructiv) sau radical(extirpare de organ). Conservator: Cavernotomia, pieloplastia, nefrectomie partial, uretrectomii segmentare si uretroplastii, rezectie transuretrala. Radical:nefrectomie, nefroureterctomia, epidimectomia, orhidectomia. Clasificarea traumatismelor renale In functie de integritatea cutaneo-parietala traumat se impart: 1. Contuzii sau traumatisme inchise(88%): prin mec direct sau indirect 2. Plagi sau traumatisme deschise(12%) In functie de starea rinichiului in momentul traumatismului: 1. Traumatism pe rinichi normal 2. Traumatism pe rinuichi pathologic: hidronefroza, litiaza renala, chisturi renale, tumori renale Dupa Moore se impart in: -traumat renale minore(85%)-necesita doar trat medical, conservator. Grad 1,2-scara AAST -traumat renale majore(15%)-gradele 3,4,5 si rupturile bazinetelor -traumat vasculare(<1%)-cele mai grave=> deces prin hemoragii massive. Clinica traumat renale Durerea-localizata in zona traumatizata(lomba, flanc). Poate fi difuza lomboabdominala sau abdominal(prin acumulare patologica de lichide retroperitoneal sau intraperitoneal). Hematuria macroscopic. Existentza unor afectiuni preexistente sau a unor interventii chirurgicale la nivel renal are impt deosebita pt stadializarea leziunii si alegerea tratamentului. In cazul traumat deschise se identifica numarul, localizarea si caracteristicile placilor, se stabileste orificiul de intrare si orificiul de iesire. Explorare imagistica in traumatismele renale Ecografia-e rapida, neinvaziva, ieftina, repetabila, nu iradiaza, nu necesita contrast. Se evidentiaza colectiile perirenale si retroperitoneale si chiar hematoame intraparenchimatoase. Examenul poate depista rupture renale fara insa a permite o buna caracterizare a acestora. E utila pt urmarirea evolutiei urinoamelor si hematoamelor, eventual pt ghidarea drenajului percutanat. 43

Radiografia renovezicala simpla(RRVS)-apreciaza starea sistemului osos(fracture ale coastelor 11 si /sau 12, ale apofizelor transverse), conturul umbrei renale, prezenta sau absenta umbrei psoasului, pneumoperitoneul. Urografia intravenoasa (UIV) are o mare sensibilitate(peste 92%) pentru diagnosticul tuturor gradelor de traumatism renal. Contraindicatii: sensibilitate la subst de contrast sau val TA< 80 mmHg. Stabileste prezenta si starea morfofunctionala a rinichiului contralateral, vizualizeaza bine parenchimul renal si sistemul collector al rinichiului traumatizat. Cele mai importante rezultate sunt : absenta functiei, extravazarea de subst de contrast. Radiografia toraco-pleuro-pulmonara se efectueaza pt diagnostic; fracturilor costale, a pneumotorax si hemotorax. CT are o sensbiliatte si specificitate mai mari decat celelalte. Este metoda de elective pentru stadializarea pacientilor cu traumatism renal stabili hemodynamic. Etiopatogenia traumatismelor ureterale Traumatisme externe: acid de circulatie, acid de munca sau de sport, agreiuni individuale. Intimpd e razboi: plagi impuscate sau injunghiate, mai frecvente in treimea superioara a ureterului, fiind associate si cu alte leziuni viscerale=>mortalitate mare Traumatisme iatrogene: chirurgia deschisa:intereseaza frecvent ureterul pelvin, chirurgia laparoscopica, chirurgie endoscopica urologica:ureteroscopia diagnostic sau operatorie poate produce diverse leziuni Tratamentul traumatismelor renale Tratamentul conservator este tratamentul de elective pt majoritatea leziunilor renale si consta in repaus la pat, reechilibrare hemodinamica, asigurarea diurezei, antibioterapie. Se aplica in cazul leziunilor de gr 1 si 2 chiar si 3. Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea morbiditatii si pastrarea functiei renale. indicatie absoluta: hemoragie renala persistent. Indicatii relative: distrugere renala importanta cu fragmente devitalizate mari, cu extravazare urinara si hematom mare retroperitoneal; extravazare persistent de urina; tromboza arterei renale principale; plagile renale; leziuni renale incomplete explorate imagistic. Tratamentul leziunilor ureterale Tratamentul depinde de gradul si sediul leziunii si de etiologie. In cazul leziunilor partiale (grad 1 si 2) se poate monta un stent ureteral,,JJ care asigura drenajul urinii si stabilizarea leziunii reducand riscul de aparitie a unei stricture. Stentul se mentine cel putin 3 sapt. Rupturile complete dupa traumatismele externe sunt rezolvate prin interventii reconstructive deschise. Rupturile iatrogene complete si ligaturile partiale sau complete recunoscute intraoperator necesita corectare imediata. Daca are loc avulsia ureterului sau conditiile locale sunt dificile se recomanda drenajul percutanat al urinii, montarea unui stent ureteral si corectarea leziunii tardiv. In cazul unei ligature complete cu obstructive manifesta se impune interventie chirurgicala imediata cu desfacerea ligaturilor si reconstructive ureterala. Leziune cu distrugerea jonctiunii pielo-ureterale- ureterocalicostomia. Leziune a ureterului proximal<3cm-uretero-ureterostomie. Leziune a ureterului proximal>3 cm- ureteroplastie cu grefa ileala, transuretero-ureterostomia(trecerea ureterului proximal contralateral retroperitoneal printr-o bresa create deasupra arterei mezenterice inferioare si nastomozat termino-lateral cu ureterul sanatos), autotransplantul renal Leziune a ureterului distal<5 cm- ureterocistoneostomie(reimplantarea ureterului distal in vezica) Leziune a ureterului distal>5 cm- ureterocistoneostomia cu lambou Bari, ureterocistoneostomia cu fixare la psoas.

44

Diagnosticul traumatismelor ureterale In cazul agresiunilor externe diagn se bazeaza pe un grad mare de suspiciune in toate cazurile de plagi si in special cele impuscate. Daca pacientul este instabil se impune explorare chirurgicala cu rezolvarea leziunilor associate care prezinta risc vital si explorarea atenta a ureterului pt stabilirea diagnosticului. Manifestari clinice: durere lombara, rinichi palpabil(nefromegalie), anurie, acumulare intraperitoneala(peritonita), acumulare retroperitoneala sau in pelvis(dureri, greturi, varsaturi, ileus, frison, stare de rau). Clasificarea traumatismelor vezicale Dupa gradul afectarii peretului vezical si pe localizare anatomica: 1. Contuzie vezicala- nu exista modificari imagistice; 2. Rupture vezicala intraperitoneala-cistografaia arata prezenta subst de contrast intre ansele intestinale, in spatiile parieto-colice, intre pliurile mezenterice 3. Leziune vezicala interstitial- include si hemoragiile intramural sau extravazarile de subst de contrast submucos, fara extensie transmurala. 4. Rupture vezicala extraperitoneala-subst in spatial perivezical. 5. Leziuni combinate Dupa mecanismul de actiune a agentului traumatic: -contuzie cu rupture extraperitoneala -contuzie cu rupture intraperitoneala -plaga penetranta vezicala Diagnosticul rupturilor vezicale Durerea abdominal asociata cu fracture de bazin si hematuria. Rupturile vezicale extraperitoneale: -semne parieto-cutanate de traumatism- escoriatie, echimoza, hematom, plaga -dureri locoregionale intense produse de fractura de bazin asociata -mictiunea spontana este posibila daca nu preinta rupture totala si complete a uretrei membranoase -hematurie macroscopic -semnele hemato-urinomului perivezical- formatiune pseudo-tumorala acre umple hipogastrul, aparare sau contracture muscular. Rupture vezicale intraperitoneale: -marca parieto-cutanata a traumatismului la nivelul hipogastrului -durere initial hipogastrica apoi abdominal difuza -hematurie macroscopic care poate fi si absenta -smnele de revarsat peritoneal: matitate cu character lichidian deplasabila pe flancuri -semnele de iritatie peritoneala -diureza externa redusa(pt ca se duce in peritoneu) -leziunile altor organe intraabdominale si soc septic consecutive peritonitei urinoase. Tratamentul rupturilor vezicale Masuri medicale, conservatoire, pot fi luate la pacientii la care cistografia nu arata o rupture mare. Masuri chirurgicale au character de urgent si indifferent de semnele prezentate de bolnav sau de sediul leziunii este obligatory explorarea cavitatii peritoneale. Rupturile vezicale intraperitoneale reprezinta 25% din leziunile vezicale si sunt associate cu rupture vezicale extraperitoneale in alte 12% cazuri. Traumatismele uretrale. Etiopatogenie. Anatomie patologica 45

Se intalnesc in fracturile bazinului. Uretra membranoasa e situate intre 2 portiuni fixe ale uretrei, prostatica si bulbar, traverseaza planseul muscular pelvin, bine dezvoltata la barbat, avand raporturi foarte stranse cu structurile musculo-fasciale de la acest nivel. intindere Alungirea uretrei; fara extravazare Fara trat de contrast contuzie Sange al meat; fare extravazare Citostomie suprapubiana Rupture partial Contrast in uretra proximala sau Sau cateterism uretral vezica. Extravazare contrast Rupture complet uretr ant Fara contrast in uretra proximala Interventie deschisa/ endosc sau vezica; extravazare contrast imed/ tardiva Rupt complet uretr post Rupt uretrei post+rupture Interventie deschisa imediata colului vezical Diagnosticul traumatismelor uretrale Dureri locoregionale, hematom periprostatovezical, pelvi-subperitoneal, uretroragie, retentive complete de urina(in functie de plinit vezicii poate exista glob vezical). Tratamentul rupturilor uretrale Chirurgical prin realinierea primara a uretrei se intelege montarea precoce a unui cateter uretrovezical 16Ch care sa traverseze zona de rupture, fara evacuarea hematomului periuretral si fara disectia, apropierea sau sutura capetelor uretrale. In cazul in care realinierea a fost posibila, cateterul se scoate dupa 6 sapt daca cistouretrografia mictionala sau uretrografia pericateter nu arata extravazare de subst de contrast. Daca pacientul are leziuni grave cistostomie suprapubiana, urmata la 3 luni de uretroplastie anastomotica perineala. Uretroplastia anastomotica este o interventie de reconstructive a continuitatii uretrale prin sutura cap la cap a capetelor uretrale, cu fire rezorbabile, pe o sonda modelata Ch20-22. Anastomoza se realizeaza pe cale perineala, intr-un singur timp si presupune disectia capetelor uretrale si excizia extremitatilor fibrozate pana in tesutul sanatos. Interventia este indicate la 3 luni de la traumatism, cand leziunile associate s-au vindecat iar hematomul pelvin s-a rezorbit, daca nu a intervenit o supuratie. Malformaiile rinichiului A. Anomalii de numar: -agenezia renala; - rinichiul supranumerar; B. Anomalii de volum : - aplazia renala; - hipoplazia renala; - rinichiul miniatural; - rinichiul hipertrofic congenital; C. Anomalii de rotatie - malrotatia inversa; - malrotatia incomplete; - malrotatia excesiva; D. Anomalii de pozitie ectopia renala simpla; - ectopia renala incrucisata; E. Anomalii de forma rinichiul dromader; - rinichiul cu lobulatie fetala; F. Anomalii de fuziune simfiza bilateral- rinichiul in potcoava; - simfiza unilateral- rinichiul sigmoid; - simfiza pelvina rinichiul in placinta; G. Anomalii de structura rinichiul polichistic; - rinichiul multichistic; - chistul renal solitar; - chistul parapielic; - rinichiul spongios; H. Anomaliile sistemului colector diverticulul caliceal; - megacalicoza;- hidrocalicoza; - duplicitatea pieloureterala; - hidronefroza; I.Anomaliile vasculare renale artere multiple; - artere aberanta; - artere accesorii; - anevrismul arterei renale;- stenoza arterei renale; - fistula arteriovenoasa; Boala polichistica renala (BPR) 46

Reprezint o afectiune congenital bilateral, cu transmitere genetic, datorata unui defect al mecanismului de unire intre tubii contorti si tubii coloectori. Rinichii mari , supraf boselata de numeroase chisturi pe corticala.Afectare bilateral intotdeauna. Diag. date clinice si explorare imagistica. Eco : numeroase chiste renale bilaterale ciorchini de strugure . Tratam. igienodietetic: cura diureza, regim hipoproteic, hiposodat; -medical: contracararea princip complic - chirurgical: punctie ecoghidata sau prin laparoscopie. Rinichiul in potcoava Descriere : are o pozitie mai joasa, greutate totala mai mica, axul longitudinal vertical, bazinetele sunt situate anterior, calicele apar in spita de roate , ureterele sunt departate lateral, vascularizatie anormala. Diag. se pune pe urografie i.v. , CT, scinigrafie renala. Tratam. chirurgical rezervat formelor grave. Ectopiile renale simple : iliaca, pelvina, toracica; - incrucisate : unilateral, bilaterale; Diag. urografie i.v. Chistul renal simplu diag. pozitiv explorare inagistica, eco , U.I.V. , CT U.I.V. dezorganizare armonica; de certitudine punctie ecoghidata a chistului ; Diag. diferential tumori renale, hidronefroza, rinichiul polichistic. Tratam. in forme compresive si complicate , cele peste 6 cm .Metoda terapeutica este punctia aspirativa percutanta ecoghidata; metoda utiliz in prezent este chistectomia partial. Hidronefroza etiopatogenie: afect ce consta in distensia bazinetului si a calicelor , secundara disectaziei jonctiunii pieloureterale. Forma congenitala = sindrom de jonctiune pieloureterala. Cauze extrinseci prezenta unui vas sg anormal ce incruciseaza jonctiunea, se dezv in viata intrauterine , dupa luna a IV a sarcini, mai frecv la barbati . Anat pat.- leziunea cauzata consta intr-o stenoza intrinseca a jonctiuni, bazinetul si calicele sunt dilatate variabil in fct de grd stenozei si durata, papilele renale sunt afectate, parenchimul renal se subtiaza treptat si sufera modificari distrofice. Diag. explorri imagistice Hidronefroza eco prezenta dilatatiilor caliceale ce comunica cu bazinetul dilatat. U.I.V. certifica prezenta precizand si aprecierea gradului de afectare. Nefroscintigrafia curba de excretie a radiotrasorului este aplatizata. Diag. diferential rinichiul polichistic, rinichiul spongios, megacalicoza, bazinetul inchis,. Tratam. chirurgical Hidronefroza chirurgia deschisa pieloplastii: interventii reconstructive ale bazinetului si jonctiuni pieloureterale; - tratam endoscopic : endopielotomia dilatatia jonctiunii pieloureterale sau endoproteza ureterale cu sonde JJ.

47

Duplicitatea pieloureterala Descriere este o malformatie relative frecventa ce consta in prezenta a doua sisteme colectoare distincte care dreneaza un singur rinichi; masa parenchimatoasa este mai mare decat a unui rinichi normal insa mai mica decat suma a doi rinichii, ureterele pot fi unite intre ele sau pot fi separate ; ureterul seg renal inf se deschide ortotopic, cel superior heterotropic. Diag. investigatii imagistice : eco rinichi cu dimensiuni crescute si cu doua sisteme pielocaliceale separate de o zona parenchimatoasa ; U.I.V. pune diag de certitudine obiectivand morfologia sist collector pieloureteral. Reflux vezicoureteral (RVU) clasif. 1. 2. 3. 4. reflux primar idiopatic; . reflux congenital asociat cu : ureter ectopic, ureterocelul, duplicitatea pieloureterala completa. reflux vezicoureteral dobandit prin : cistite cr , vezica neurogena, obstructiile subvezicale. reflux iatrogen : postadenomectomie, cura uroterocelului, meatotomia ureterala

Incidenta foarte mare, mai ales la copii dar si adulti; 70% din copii sub 1 an, 30% la 4 ani, 15% la 10 12 ani; la adult pana la 5 % forme usoare, 10 % din cazuri de insuficienta cardiac. Fiziopat. refulare urinii din vezica in uretar duce la dilatatia ureterului si pieleocaliceala realizand o ureterohidronefroza .Staza urinara si hiperpresiunea intrarenala favoriz suprainfectarea urinii si ischemie cr . Se produc lez de pielonefrita cr cauzatoare de hipertensiune arterial sec si IRC. Tratam. grd 1 medical prin vindecare; grd 2 medical urmarire +chiurgie; grd 3- ureterocistoneostemie antireflux; grd 4 nefrostomie temporara si reimplantare ureterala ulterioara; grd 5 nefroureterectomie; Diag.- se pune pe baza U.I.V. + cistografie mictionala . Megaureterul etiopatogenie cauza megaureterului rezida in lipsa celulelor ganglionare ureterale + putine fibre musculate circulare ureterale; in forma obstructiva se int o zona cu calibru ingustat, lung de 1-5 cm , situate imediat juxtavezical, unde stratul muscular circular al tunici musculare ureterale lipseste. Cel neobstructiv ureterul este dilatat pe toata lung sa; ambele forme au comun alterarea peristaticii ureterale. Diag. investig imagistice- eco , urografie : dilatatia uneori giganta a ureterului + dilatatiile pielocaliceale; uretrocistoscopia; nefroscintigrama; cistografia. Tratam medical : profilaxia si combaterea infectiei urinare , masuri igienodietetice . -chirurgical - forme usoare: ureterectomie partial pelvina cu ureterocistoneostomie antireflux; forme severe : nefroureterectomie,dializa sau transplant renal. Ureterocelul Reprezint dilatatia chistica a portiuni terminale intramural a ureterului.Poate fi uni sau bilateral. Diag. investigatii imagistice si endoscopice : U.I.V. defect de umplere in cap de cobra situate la niv bazei vezicii urinare ; eco : format tumorale chistice in zona de proiectie a orif ureterale; citoscopia : dilat chistica de dimensiuni variabile la niv ureterului intramural. Tratam endoscopic incizia sau rezectia endoscopica a pungii lichidiene; 48

Extrofia vezicala Reprezint o anomalie grava a vezicii urinare : abs peretelui abd ant hipogastric si a peretelui ant vezical, simfiza pubiana lipseste dar bazinetul este stabil, penisul este scurt lat, sfincterul ureteral este complet compromise. Cauza este un viciu grav de dezv al sinusului urogenital. Diag. este facil, nou nascutul prezinta in H o plaga prin care se scurge urina. Prognostic grav, deces prin urosepsis sever. Tratam reconstituirea vezici urinare si a uretei . Hipospadias/epispadias Reprezint o deschiderea anormala a uretrei pe fata inferioara a penisului. Forme clinice : balanic, penian, penoscrotal, perineal. Tratam chirurgical : este pt formele cu localizare posterioar corectarea viciilor de conformatie, reconstructia uretei, deviatia urinara temporara. Epispadiasul reprezint deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. Ca forme avem : peniene, glandulare. Forma aceasta este mai grav decat hipospadiasul. Tratam chirurgical la fel + montare de sfincter artificial. Ectopia testiculara Reprezint lipsa testiculului din scrot; clasif : inghinala , crurala, peniana, perineala, pubiana. Criptorhidia- testicul neevidentiat; intraperitoneal, lombar, retrovezical, crural profund. Diag. examen clinic atent, explorare imagistica, eventual laparoscopie. Tratam medical- adm de gonadotrofine; - chirurgical pana la 2 ani, orhidopexie- coborarea si fixarea testiculului in scrot, orhidectomie sau autotransplant testicular. Varicocelul Reprezint o dilatatie varicoasa a venelor plexului pampiniform. Exista doua forme : primitiv ap la tineri, la pubertate; simptomatic ap secundar obstructiei venei renale in carcinomul renal. Incidenta populatia adulta 15%, populatia de barbate infertile 30%. Varicocelul clinic este in 95% din cazuri stang. Varicocelul primitv- mecanisme : insuf tubului fascio-muscular al cordonului spermatic, traiectul vertical lung si varsarea in unghi drept venei spermatice stangi in vena renale, valve absente sau incompetente care det reflux renospermatic, trecerea venei renale stangi prin pensa aorto-mezenterica. Varicovelul simptomatic- compresiunea venei spermatice, tromboza venei renale. Diag. tablou clinic : examen sistematic, simptome : jena, greutate, durere in ortostatism; la ex clinic in ortostatism se obs o deformare in partea poster-sup a scrotului; palpare tumefactie moale , nedureroasa cu consistenta unui ghem de rame . Eco scrotala imagini hipoecogene retrotesticulare si intrafuniculare; Examenul Doppler se obs refluxul venos la examinarea cu o sonda; Termografia scrotal dif de temp de un grad intre cele doua scroturi; Scintigrafia cu pertehnetat de Technetiu 99m ; Flebografia ; Diag pozitiv se pune pe refluxul subst de contrast in vena spermatica in timpul opacifierii venei renale stangi , calibrul mare al venei spermatice, dilatatia venoasa a venelor plexului pampiniform. Tratament- chirurgical : intrereuperea fluxului venos spermatic; are indicatie varicocelul cu simptomatilogie si la barbate infertili numai dupa optimizarea fertilitatii partenerei; la copiii si adolescenti se trat varicocelul de grad 3 cu hipotrofie testiculara. Ligaturarea venelor spermatice clasi sau laparoscopic; cura laparoscopica a varicocelului : copil la pubertate, barbat infertile. 49

Hidrocelul Reprezint o acumulare de lichid intre foitele parietale si viscerala ale tunicii vaginale. Poate fi congenital : ca urmare a unei obliterari incomplete a canalului peritoneo-vaginal; clinic ap o tumefectie scrotala , ovoida, nedureroasa; sau poate fi dobandit : cel mai frecv este idiopatic (fara o cauza aparenta), alteori poate evid o orhiepididimita ac, torsiune de testicul, tumora testiculara,; clinic este o tumora ovoida , regulate, neteda, nedureroasa , elastic, senzatie de fluctuenta in tensiune; Eco scrotal- confirma natura lichidiana a tumorii si eventualele modificari. Diag diferential : inflamatii ac si cr ale burselor si scrotului , torsiunea de testicol, hematoame. Tratament conservator consta in punctia evacuatoare ; chirurgical desfintarea cavitatii vaginale si excizia foitei vaginale parietale. Structurile ureterale Reprezinta ingustari intrinseci ale lumenului uretrei; se impart in : postinflamatorii, posttraumatice, iatrogene, congenital, idiopatice; cele mai frecv sunt cele iatrogene 40-45%. Anat pat ingustarea lumenului este de natura cicatriciala, epiteliul este keratinizat,glandele atrofiate, mucoasa, submucoasa si muscular ingrosate si sclerozate. Diag.- clinic: poliakiurie permanenta, diurnal si nocturna si disurie mergand mana la retentie urinara; jetul urinar slab, terdiv, subtire sau imprastiat, interupt sau in picatura. Paraclinic- cateterism uretral foarte bland cu sonda de cauciuc moale; explorare radiologica- urografie intravenoasa cu ureterocistigrafie functional; explorare endoscopica. Tratament- dilatatia ureterala instrumental, Uretrotomia optica interna, chirurgia deschisa- ureteroplastii. Fimoza Imposibilitatea decalotarii glandului datorita ingustarii orificiului preputial; poate fi congenital 10% la 3 ani, 8% la 6-7 ani; tratam chirurgical este indical la varsta de 3 ani circumcizie plastic , tratam conservator unguent cu corticoizi . sau dobandita dat unei infectii locale cr ; tratate cu antibiotice sau o incizie dorsal a inelului fimotic . Parafimoza Conditia patologica in care glandul decalotat nu mai poate fi recalotat dat retractiei inelului de fimoza inapoia glandului ; tratam este o urgenta comprimarea ferma a glandului timp de 5 min , ocazional inelul necesita o incizie. Torsiunea de cordon spermatic Este dig scrotului ac; afectiuni inflame ac, apendice testicular sau epididimar , traumatisme scrotal, hernie strangulata , tumora de testicul; Tratam. operat in primele 4-6 ore orhidopexie controlata ; initial se incearca detorsianare manuala ; fixarea se face cu fire neresorbabile. Priapismul Este primar (idiopatic) si secundar; sau ischemic (ca urmare a unei disfunctii a mecanismului de detumescenta )-eflux venos crescut,influx arterial scazut, hipoxie , acidoza; In cel secundar cauzele sunt siclemia, talasemia, afect maligne- leucemii; injectii intracavernoase, cause neurogene, nutritia parenterala totala cu emulsii de lipide in concentratii mari. Si 50

non ischemic- influx arterial crescut ca urmare a ap unei fistule intre artera si corp cavernos in urma unui traumatism penian sau perineal. Tratam- ischemic este o urgenta se urm cresterea drenajului venos ; arterial scaderea influxului arterial; secundar manevre terapeutice hidratare, alcalinizare, analgezie, hipertransfuzie; ischemic- injectare intracavernoasa a unui agonist alfa adrenergic, punctionarea corpilor cavernosi si aspirarea sangelui; arterial - embolizarea arterial supraselectiva. Induraia plastic a corpilor cavernoi Este reprezentat de boala Peyrone diag. anamneza psiho sexual si medicala, ex local al lez la niv penisului; paraclinic , ex ecografic indentif nr si localiz placilor si calcifierea acestira,eco color Duplex, RMN depist unor placi la baza penisului. Tratam. oral , local, interlezional si chirurgical; oral- vitam E, colchicina; local- iontroforeza si unde de soc extracorporeale; injectabil intralezional corticosteroizi , verapamil; chirurgical excizia placii fibroase si grefa dermica. Fibroza retroperitoneala etiopatogenie- factori implicate: teoria imunologica, medicamentoasa abuz de analgetice, unele antibiotic, teoria infectioasa- scleroza retroperitoneala este alaturi de infect de vecinatate, hematoamele, anevrismele aortei abd cat si unele neoplasme. Anat pat leziunea se prezinta ca o placa fibroasa alb cenusie , de grosime 1-20mm , situate pe linie mediana, retroperitoneal; placa fibroasa inglobeaza marile vase abd si ambele uretere; multe fibroblaste si colagen, infiltratie PMN. Diag. anamneza, ex clinic, radiologic; teste de lab neconcludente process inflamator subacut sau cr,; radiologic urografia i.v. atragere pe linia mediana a ambelor uretere; ureterografia retrograde; pieloureterografia percutanta anterograda, cavografia, eco, CT, RMN. Tratament- suprimarea agentului cauzal; pt formele inflame corticoterapie, radioterapie in doze antiinflamatorii; chirurgical- ureteroliza elib ureterelor din placa fibroasa; se face bilateral. Disfunctia erectila- incapacitatea persistent a unui barbat de a obtine sau mentine o erectie suficienta pentru actul sexual. Clasif. vasculogena, neurogena, anatomica/structurala , endocrina, psihogena,iatrogena. Diag. anamneza sexual, chestionarul SHIM, scala de determ a impactului DE; anamneza medicala dc sufera de HTA, diabet, boli endocrine, neurologice, ale prostate, cu transmitere sexuala , traumat sau lez ale penisului, testiculelor; evaluarea statusului psihologic; ex fizic aspectul general si caract sexual secundare, ex organelor genital,testiculelor; analize de lab- glicemia a jeun,profilul lipidic, testosteronul seric. Tratam pt restabilirea vieti sexual satisfacatoare; DE nu poate fi vindecata, exista optiuni terapeutice care sunt adresate simptomului; tratam etiologic cel de cauza hormonala, arteriogen , psihogen; Tratam de prima linie- farmacoterapia orala- inhibitori de PDE5, nitrati organic, ketoconazolul, yohimbina; injectii intracavernoase- prostaglandina PGE1, papaverina, fentolamina; terapie intrauretalaaprostadiul; Proteze peniene; procedeuri chirurgicale vasculare revascularizarea arterial; dispozitivele de erectie prin vacuum.

51