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ENDARTERECTOMIA DE CARTIDA Abordagem Anestsica

Magda Loureno Fernandes CET da Santa Casa de BH

Indicaes


Reduzir sintomas de isquemia cerebral e prevenir AVC Paciente assintomticos: controvrsia

Morbidade peri-operatria
Isquemia cerebral: 3 a 5% > AVC > AIT > assintomtico HAS mal controlada Hipo ou hipertenso ps-op. 50% dficits: primeiras 4 hs PO  IAM per-op: 0 a 4% principal causa mortalidade


Avaliao pr-operatria
Funo miocrdica e risco potencial de isquemia: exames invasivos so necessrios?  Paciente assintomtico  Angina instvel, IAM, ICC, doena valvar  Doena coronariana e carotdea graves: qual operar primeiro?


Visita pr-anestsica
Reduzir ansiedade  FC e PA : nveis aceitveis  Medicao de uso habitual: manter  Aspirina: evita IAM e AIT  Algum novo sintoma CV?


Objetivos associados cd anestsica


Proteo contra isquemia cerebral e miocrdica  Controle PA e FC  Supresso da resposta cirrgica dor e ao stress


Monitorizao
ECG (II e V5)  PIA  PVC e PCP  Acesso perifrico (16G)


Tcnica Anestsica
Anestesia

geral ou Anestesia Regional?

Anestesia Geral
Induo lenta  Evitar estmulo laringoscopia: esmolol  Manuteno: N2O (50%) + inalatrio (< 0,5 CAM)  Curarizao: adespolarizante, aco cutaintermediria  Propofol: > estabilidade hemodinmica


Anestesia Geral
Controle hemodinmico: evitar hipo e hipertenso  Drogas de curta ao: fenilefrina e efedrina / Nitroprussiato de sdio e nitroglicerina  Reposio hdrica (5 ml/kg)  Titulao cuidadosa de anestsicos  Manter CO2 e glicose normais


Anestesia Geral
Clampagem carotdea: manter PA alta , oFSC  Se estenose contralateral grave: PA 10-20% > valor basal  Cuidado c/ uso vasopressores: oFC, ocons O2, o risco de IAM  Manipulao seio carotdeo: bradicardia e hipotenso sbitas p infiltrar lidocana


Anestesia Geral
Despertar lento  Extubao somente aps estabelecer integridade neurolgica  Hipertenso e taquicardia: tratar  PAS>200mmhg = isquemia miocrdica


Monitorizao Neurolgica
Presso no tronco da ACI (<50 = hipoperfuso)  FS regional cerebral (antes, durante e aps clampagem)  EEG (EEG 16 canais ou EEG processado)  PESS (qFSC= q amplitude e o latncia)  US Doppler Transcraniano (mede velocidade FS e detecta embolia ACM em >90%)


Anestesia Regional
Bloqueio do Plexo Cervical ( dermtomos C2 a C4)  Bloqueio superficial e/ou profundo  Paciente acordado = avaliao neurolgica contnua (nvel conscincia e fora muscular)


Bloqueio do Plexo Cervical

Anatomia do plexo cervical

Bloqueio do plexo cervical


rea de inervao do plexo cervical

Bloqueio do plexo cervical

Relao com Msculos Cervicais

Bloqueio do Plexo Cervical

Ramificaes do plexo cervical

Bloqueio do Plexo Cervical

Bloqueio do Plexo Cervical Profundo

Bloqueio Plexo Cervical Superficial

Anestesia Regional - Vantagens




    

> estabilidade hemodinmica (PA$ basal, oPA durante clampagem) q necessidade shunt < necessidade de monitorizao cerebral < tempo ocupao BC e UTI < tempo internao hospitalar Aceitao paciente (92%)

Anestesia Regional - Limitaes


  

 

Requer cooperao do paciente Sedao deve ser mnima Convulso ou q nvel conscincia durante clampagem Inadequado acesso s vias areas Impossibilidade de proteo cerebral com anestsicos Anatomia cervical difcil

Anestesia Regional - Complicaes


 

  

Bloqueio nervo frnico Sndrome de Horner (bloq do nervo simptico cervical) Puno da artria vertebral Puno subaracnidea ou peridural Hematoma

Anestesia Geral X Regional


A Geral: > instabilidade hemodinmica e > complicaes cadiopulmonares

Incidncia de AVC e taxa de bito : no difere

Considerar caractersticas do paciente e experincia cirurgio e anestesista

Anestesia Regional: Quais sedativos usar?


    

BZD: Diazepam, Midazolan Opiides: Fentanil, Remifentanil (2 a 3Qg/kg/h) Neurolpticos: Droperidol , Haloperidol Hipnticos: Propofol* (1mg/kg/h) Agonista E: Dexmedetomidina**

*Krenn H et al. Remifentanil or propofol for sedation during carotid endarterectomy under cervical plexus block. British Journal of Anaesthesia 2002; 89:637-40 **Bekker AY et al. Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy: efficacy, hemodynamic profile, end side effects. Jorunal of Neurosurgical Anesthesiology, 2004; 16:126-35

Bloqueio do plexo cervical: superficial, profundo ou ambos?


Stoneham MD et al. Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anestesiology 1999; 90:1790-91 Pandit JJ et al. A Comparison of Superfical Verus Combiner Cervical Plexus Block. Anesthesia & Analgesia 2000; 91:781-86 Pandit JJ et al. Spread of inject with superficial cervical plexus block in humans: na anatomical study. British Journal of Anaesthesia 2003; 9: 733-5

Bloqueio do plexo cervical: superficial, profundo ou ambos?


    

Profundo: > incidncia complicaes Superficial: > satisfao do paciente Ambos requerem infiltrao complementar Estudos sugerem que so igualmente eficazes O espao superficial cervical comunica-se com o espao cervical profundo O bloqueio cervical superficial deve ser feito abrangendo a fscia e no apenas no SC

Bloqueio do Plexo Cervical: Qual o anestsico local de escolha?


  

Bupivacana - 0,25 a 0,37% Lidocana - 1 a 2% Ropivacana* - 0,75 a 1%

*Leoni A et al. Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Canadian Journal of Anaestheia, 2000; 47:185-7

Administrao per-op de Heparina


   

Dose clssica: 5000 U Dose varivel: 44 - 116 U/kg Controle da anticoagulao: TCA Grande variao do TCA: Aps 15 min = 175 a 425 seg, aps 1 hora = 170 a 390 seg Incidncia de ocorrncias neurolgicas (39%, nenhum AVC) e de hematoma baixa (5,7% com 0,7% re-op) necessrio reverter a heparina?

Poisik A et al. Safety and efficacy of fixed-dose heparin in carotid endarterectomy. Neurosurgery, 1999; 40:434-41

OBRIGADA!