Anexa nr.

1
UNITATEA .................................................. Str. ......... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...., sectorul/judeul ....................... Localitatea ................................... Codul fiscal ..................................... Contul ........................................... Trezoreria/Banca ................................. Casa de asigurri de sntate angajator ........

DECLARAIE-INVENTAR privind contribuia pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate aflat n sold la data de 31 decembrie 2010 i neachitat pn la data de 31 ianuarie 2011, inclusiv accesoriile aferente pe ani fiscali i soldul sumelor de recuperat de la bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate

Total sume restante la data de 31 decembrie 2010 i neachitate pn la data de 31 ianuarie 2011*) lei

2006

2007

Din anul 2008

2009

2010

Sume de recuperat

lei

Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat aceast declaraie i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet.

Numele ................. Prenumele ...................... Data ........... Funcie**) .............

*) Se nscriu obligaiile principale, inclusiv accesoriile aferente acestora. **)Director General sau alt persoan autorizat

Declaraia-inventar n format electronic va conine un fiier n structura XLS, care va avea n mod obligatoriu denumirea DI_CUI.XLS unde CUI reprezint codul unic de nregistrare i va conine urmtoarele date:
Nume cmp CUI Explicatii Se completeaz partea numeric a codului unic de nregistrare/cod fiscal UNITATE Denumirea unitii STR Adresa sediului unitii - strada NR Adresa sediului unitii - numr BL Adresa sediului unitii - bloc SC Adresa sediului unitii - scara ET Adresa sediului unitii - etaj AP Adresa sediului unitii - apartament SECT Adresa sediului unitii sector (numai pentru Bucureti) JUD Adresa sediului unitii jude LOCALITATE Adresa sediului unitii- localitate CONT Cont TREZ Denumire Trezorerie BANCA Denumire Banc CAS_ANG Conine codificarea casei de asigurri de sntate la care este luat n eviden angajatorul pentru concedii i indemnizaii *). SUM_REST Total sume restante la data de 31 decembrie 2010 i neachitate pn la data de 31 ianuarie 2011 Se nscriu obligaiile principale, inclusiv accesoriile aferente acestora cumulate pentru perioada 2006-2010 SUM_2006 Sume restante pentru anul 2006 Obligaia principal (reprezentnd contribuia pentru concedii i indemnizaii datorat) + accesoriile aferente SUM_2007 Sume restante pentru anul 2007 Obligaia principal (reprezentnd contribuia pentru concedii i indemnizaii datorat) + accesoriile aferente SUM_2008 Sume restante pentru anul 2008 Obligaia principal (reprezentnd contribuia pentru concedii i indemnizaii datorat) + accesoriile aferente SUM_2009 Sume restante pentru anul 2009

SUM_2010

SUM_RECUP

NUME_REP PREN_REP FUNCTIE DATA

Obligaia principal (reprezentnd contribuia pentru concedii i indemnizaii datorat) + accesoriile aferente Sume restante pentru anul 2010 Obligaia principal (reprezentnd contribuia pentru concedii i indemnizaii datorat) + accesoriile aferente Sume de recuperat = sumele reprezentnd indemnizaii pltite de ctre angajatori asiguraiilor, care depesc suma contribuiilor datorate de acetia n luna respectiv, pentru care au fost depuse cereri de restituire la casele de asigirri de sntate n termenul legal i care sunt n curs de soluionare Numele reprezentantului legal Prenumele reprezentantului legal Funcia reprezentantului legal Data depunerii declaraiei-inventar

Denumirea cmpurilor date i ordinea acestora din structurile fiierului sunt obligatorii.
*) Codificarea este astfel: de exemplu: _B este CAS a municipiului Bucureti; pentru restul judeelor prescurtarea este identic cu codificarea de la nmatricularea auto.