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Colecistitis
David R. Elwood, MD
Surgical Associates of Marietta and Kennestone Hospital, 790 Church Street, Suite 570, Marietta, GA 30060, USA
Generalidades
La colecistitis, en sus distintas variantes, es la entidad quirrgica ms prevalente entre las poblaciones de los pases industrializados. La causa ms habitual de colecistitis y de clico biliar es la colelitiasis. Los datos de autopsia revelan que del 11 al 35% de los adultos norteamericanos, es decir, cerca de 25 millones de personas, presentan clculos biliares. Entre el 1 y el 2% de los que exhiben colelitiasis sufren sntomas o complicaciones cada ao [1]. Estas complicaciones consisten en clicos biliares, colecistitis aguda o crnica, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y carcinoma de la vescula biliar. Se ha calculado que cada ao se practican en EE. UU. cerca de 700.000 colecistectomas. En este artculo se abordan la siopatologa y el tratamiento clnico de la colelitiasis sintomtica, de la colecistitis aguda litisica y alitisica, de la colecistitis crnica y de las complicaciones de la colecistitis.
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cuando se contrae la vescula frente a una obstruccin a su salida, motivada en general por un clculo enclavado en el cuello de la vescula o en la bolsa de Hartmann. Generalmente, se describe un dolor espasmdico agudo, localizado en el hipocondrio derecho e irradiado, a menudo, a la escpula o a la regin interescapular derechas. Los sntomas suelen producirse despus de ingerir comidas opulentas o con mucha grasa, y suelen aparecer por la noche, despertando al paciente. Entre los sntomas asociados destacan las nuseas, los escalofros, el malestar, la atulencia, los eructos y, a veces, la diarrea. El clico biliar resultar muchas veces ambiguo o leve y se limita a unas arcadas o sntomas de reujo gstrico. El clico biliar no complicado remite en general de forma espontnea en un plazo de 30 min a 6 h, o tras la administracin de un analgsico. No obstante, una vez que el sujeto empieza a experimentar sntomas, estos tienden a recidivar. Durante la exploracin fsica, el paciente puede sentir dolor localizado con la palpacin del hipocondrio derecho. Sin embargo, la exploracin fsica entre un episodio de clico y otro suele resultar normal y no causa dolor. El estudio de la colelitiasis sintomtica, sobre todo en el servicio de urgencias, obliga casi siempre a descartar otros elementos del diagnstico diferencial como angina de pecho, nefrolitiasis, pancreatitis, gastritis y enfermedad ulcerosa pptica. El anlisis de laboratorio, incluido el recuento leucocitario, suele ser normal. La ecografa transabdominal del hipocondrio derecho es la prueba de referencia para el diagnstico por imagen. A pesar de su sensibilidad para detectar los clculos o el barro biliares, la ecografa se ve limitada por la obesidad, por el gas intestinal y por la pericia del operador. El engrosamiento de la pared vesicular o la presencia del lquido alrededor de la vescula denotan una colecistitis aguda o crnica. Dado que el 20% de los clculos biliares son radioopacos, algunas veces los clculos se reconocen en la tomografa computarizada (TC) o en la radiografa simple de abdomen.
Tratamiento
El tratamiento de la colelitiasis sintomtica consiste en una colecistectoma programada y selectiva mediante laparoscopia. Otra alternativa, descrita en algunos centros, es la minicolecistectoma practicada a travs de una incisin de 5 cm en la lnea media [2]. Antes de la operacin el paciente debe seguir una dieta rigurosamente baja en contenido graso y evitar las comidas pesadas. Asimismo, hay que indicar al paciente los signos y sntomas que hacen pensar en una evolucin hacia la colecistitis y en la necesidad de un tratamiento ms urgente.
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e, incluso, cuerpos extraos, como proyectiles [36]. La obstruccin prolongada a la salida de la vescula origina una colecistitis aguda. La obstruccin del cuello vesicular aumenta la presin intraluminal y origina congestin venosa, disminucin del aporte sanguneo y alteracin del drenaje linftico. La mucosa se torna isqumica y libera mediadores inamatorios como las prostaglandinas I2 y E2. El traumatismo localizado de la mucosa explica la liberacin por los lisosomas de la fosfolipasa, que transforman la lecitina de la bilis supersaturada en lisolecitina. Normalmente, la lecitina protege la mucosa de los cidos biliares, pero la lisolecitina es un agente detergente y txico para la mucosa. La pared se engruesa por el edema, la congestin vascular y la hemorragia intramural. Aparecen lceras en la mucosa con zonas localizadas de necrosis parietal. El examen histolgico revela un inltrado denso de neutrlos, microabscesos y vasculitis secundaria [7]. Al nal puede ocurrir una infeccin bacteriana secundaria con acumulacin del lquido purulento y formacin de un empiema, as como perforacin, que acarrea una peritonitis generalizada y sepsis. Otras complicaciones de la colecistitis aguda son el absceso heptico y el absceso intraabdominal. Las infecciones bacterianas primarias no parecen desempear un papel inicial en la colecistitis, pero pueden complicarse con una infeccin secundaria hasta en el 50% de los casos clnicos. Se ha comprobado que del 40 al 50% de las colecistitis agudas conllevan un cultivo positivo de la bilis. Las bacterias que infectan la bilis son bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), anaerobios (Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp.) y cocos grampositivos (enterococos) [8]. El sobrecrecimiento de bacterias productoras de gas dentro de la vescula puede inducir una colecistitis ensematosa.
Manifestaciones clnicas
La edad del paciente tipo que acude con una colecistitis aguda oscila entre los 40 y los 80 aos. La mayora de los hombres que presentan un clico biliar acuden con una colecistitis aguda. Sin embargo, como la incidencia de los clculos es mayor entre las mujeres, hay en conjunto ms mujeres que padecen una colecistitis aguda. El cociente mujeres/hombres se aproxima a 3:1. Los pacientes reeren un clico en el hipocondrio derecho en el epigastrio que persiste o se acenta en 12 a 24 h. A pesar de la mejora con los analgsicos, el dolor no suele desaparecer por completo. En general, los pacientes describen antecedentes de episodios de clico biliar ms suaves y progresivos. Otros sntomas consisten en escalofros, malestar general, nuseas, vmitos y anorexia. El profesional que lleve a cabo la exploracin debe recordar preguntar al paciente por la orina color ictrico, parecido a un t anaranjado, y por las heces color arcilla, que podran despertar la sospecha de obstruccin del coldoco. En la exploracin fsica suelen descubrirse febrcula o ebre moderada, taquicardia y dolor intenso con la palpacin del hipocondrio derecho. Hasta el 25% de los pacientes presentan una vescula distendida y palpable. Es frecuente el signo clsico de Murphy o supresin brusca de la inspiracin al palpar directamente en la fosa cstica. La defensa o rigidez de la pared abdominal hacen sospechar una colecistitis gangrenosa o una perforacin.
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Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis litisica aguda comienza por la reposicin de lquidos, por una dieta absoluta, por la analgesia y por el inicio de la
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antibioticoterapia. La importancia de los antibiticos en la colecistitis aguda no complicada no se ha establecido plenamente si se completa a tiempo el tratamiento quirrgico [8]. Con frecuencia resulta difcil evaluar por la clnica o si ha ocurrido una infeccin bacteriana secundaria o si la colecistitis ha evolucionado hacia una gangrena y perforacin. Por eso, se recomienda una cobertura antibitica de amplio espectro. Los regmenes habituales comprenden ampicilina ms gentamicina, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, una cefalosporina de tercera o cuarta generacin, o una uoroquinolona de tercera generacin como el moxioxacino. Actualmente, la colecistectoma laparoscpica constituye el tratamiento de referencia denitivo para la colecistitis litisica aguda. Como se sabe, resulta ms difcil en la fase aguda pero, con una experiencia adecuada, es ecaz y seguro [10]. El engrosamiento de la pared y la viabilidad de la vescula dicultan su sujecin y limitan la capacidad del cirujano para elevar el fondo o retraer el infundbulo para su exposicin. La inamacin alrededor del tringulo de Calot puede alterar la visualizacin de la anatoma ductal y de la arteria artstica. Hay que plantear una conversin hacia la colecistectoma abierta si se duda de la anatoma antes de realizar el grapado o de dividir las estructuras ductales o arteriales. La conversin a la ciruga abierta no debe considerarse ningn fracaso; esta posibilidad debe plantearse al paciente antes de la operacin e incluirse en el consentimiento informado. Incluso durante la colecistectoma abierta puede haber una reaccin inamatoria tan intensa en la base de la vescula que impida una ligadura segura del conducto cstico sin poner en peligro las estructuras hiliares. En estas circunstancias se puede plantear una colecistectoma parcial, en la que se deje una pequea porcin de la pared vesicular. Se puede colocar una sutura permanente dentro de la vescula para obstruir el oricio del conducto cstico. La mucosa remanente se fulgura y se coloca un drenaje quirrgico. Si ocurre una fuga biliar postoperatoria se puede realizar una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) en la que se coloque una prtesis en el coldoco. El momento ms adecuado para la colecistectoma frente a una colecistitis litisica aguda ha sido objeto de gran debate en la literatura. Se admite que la presencia de ebre, de una leucocitosis intensa o de dolor difuso a la palpacin abdominal augura una posible necrosis, un empiema o una rotura, y que la ciruga urgente est indicada en las 12 a 24 h siguientes. Los pacientes diabticos suelen acudir ms tarde por las alteraciones neuropticas de la sensibilidad dolorosa y experimentan una progresin rpida de la enfermedad, as como ms complicaciones infecciosas [11]. Estos pacientes necesitan una colecistectoma temprana. De manera similar, la colecistectoma urgente por colecistitis aguda est indicada si el paciente es anciano o est inmunodeprimido, ya que a menudo se maniesta por sntomas vagos e inespeccos, se acompaa de otros trastornos y conlleva una incidencia mayor de complicaciones [12]. La mayora de los pacientes con una colecistitis aguda no complicada pueden recibir tratamiento de soporte mientras se programa la colecistectoma urgente en las 24 a 48 h siguientes a la presentacin. La probabilidad de conversin a la ciruga abierta entre los que son operados de colecistectoma en las primeras 48 h desde el inicio de los sntomas es del 4 frente al 23% cuando se demora la intervencin [13]. Se sabe que los pacientes que acuden con sntomas de ms de 72 h de evolucin presentan cifras ms altas de complicaciones y de conversin a la colecistectoma
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abierta. La pauta de administrar antibiticos a los pacientes con colecistitis aguda y postergar la colecistectoma entre 4 y 8 semanas con la esperanza de operar en el intervalo, una vez desaparecida la inamacin aguda, ya no recibe ningn respaldo. Entre los pacientes tratados con antibiticos con la idea de realizar la colecistectoma en el intervalo, del 20 al 30% regresan de nuevo al hospital y precisan una ciruga urgente en este perodo [1416]. La tasa de conversin puede seguir elevndose hasta el 30%, incluso con la colecistectoma en el intervalo [17]. La ciruga tarda en el intervalo no reduce la morbilidad y la tasa de conversin, pero aumenta la estancia hospitalaria total [18]. No es raro que se pida al cirujano evaluar a un paciente crtico con colecistitis aguda y enfermedades fulminantes asociadas que impiden una intervencin quirrgica segura. Muchas veces, la colecistitis contribuye decisivamente al estado crtico del paciente. Cuando este no rene las condiciones para la operacin, los antibiticos, las medidas de soporte y la colecistostoma transheptica percutnea resultan adecuados. Esta ltima tcnica se puede practicar a la cabecera del paciente bajo anestesia local y guiada mediante TC o ecografa. La colecistostoma percutnea ofrece mejores resultados que la aspiracin de la vescula en la colecistitis aguda grave [19]. Finalmente, cuando sea posible, deber valorarse el tratamiento denitivo; aproximadamente la mitad de los pacientes reacumulan clculos en un plazo de 5 aos, aun cuando se eliminen todos ellos a travs de la colecistostoma. Si el estado del paciente mejora y puede tolerar ms adelante la intervencin, se proceder a una colecistectoma en el intervalo al cabo de 3 a 6 meses.
Fisiopatologa
La siopatologa precisa de la colecistitis alitisica aguda sigue sin entenderse. La mayora de los factores de riesgo se asocian a estasis biliar dentro de la vescula,
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que determina una mayor viscosidad y la formacin del barro, los cuales contribuyen probablemente al sobrecrecimiento bacteriano. La isquemia de la mucosa quiz intervenga en la inamacin local y en la necrosis de la barrera mucosa de los pacientes ancianos o tratados con medicacin vasoconstrictora para mantener la presin arterial. En el examen histolgico no se aprecian diferencias especcas entre la colecistitis litisica o alitisica de evolucin aguda.
Manifestaciones clnicas
El diagnstico oportuno de la colecistitis alitisica aguda no es fcil y requiere mucha diligencia. Los pacientes pueden acudir con un clico biliar y ebre o con molestias inespeccas o sutiles, como fatiga, indigestin o nuseas. A veces, la colecistitis alitisica se descubre al explorar una ebre de causa desconocida, sobre todo en un paciente ingresado en la UCI, cuya exploracin fsica resulta costosa. Los datos de laboratorio de la colecistitis litisica y alitisica son parecidos. Generalmente, en la ecografa se observan un engrosamiento de la pared de la vescula y una coleccin pericolecstica pero ningn clculo. Es difcil interpretar los hallazgos de edema en la pared de la vescula o gastritis localizada de un paciente crtico con insuciencia cardaca congestiva, insuciencia renal o enfermedad heptica que presenta anasarca generalizada. La gammagrafa HIDA resulta a veces determinante para el diagnstico en estas situaciones. Sin embargo, a menudo el cirujano deber guiarse por datos imperfectos y por su impresin clnica global.
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis alitisica aguda se parece al de la colecistitis con clculos: medidas de soporte, antibiticos y colecistectoma laparoscpica urgente. Sin embargo, existe un gran porcentaje de pacientes con colecistitis alitisica que se encuentran demasiado enfermos para la anestesia y la ciruga. En estas circunstancias se aconseja una colecistostoma transheptica percutnea. El 90% de estos pacientes experimentan una mejora clnica [21]. Una vez que el paciente se ha recuperado, se puede retirar sin ninguna secuela el tubo de colecistostoma, siempre y cuando se tenga la certeza de que la vescula no aloja ningn clculo. No es necesaria la colecistectoma en el intervalo. Aunque ya se ha mencionado como posible complicacin de la colecistitis litisica, la colecistitis ensematosa suele darse sin que existan clculos. Los hombres se afectan tres veces ms que las mujeres y esta complicacin suele aparecer en la diabetes mellitus a edades comprendidas entre los 50 y los 80 aos [7]. La enfermedad oclusiva de los pequeos vasos, incluida la arteria cstica, parece contribuir decisivamente. Casi la mitad de los cultivos de la bilis de estos pacientes contienen Clostridia welchii. La vescula biliar alberga de forma caracterstica un gas maloliente y una bilis purulenta. La TC, y a veces la radiografa simple de abdomen, revela el gas dentro de la vescula y la neumatosis de la pared vesicular. La colecistitis ensematosa puede producir un deterioro clnico rpido y una mortalidad hasta del 15% por gangrena o perforacin.
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Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la colecistitis crnica varan desde el clico biliar intenso clsico hasta molestias vagas o inespeccas. Algunos pacientes slo reeren episodios intermitentes de nuseas, sntomas de reujo, intolerancia a los alimentos o atulencia. Los sntomas pueden ser tan sutiles como febrcula, molestias epigstricas leves o fatiga crnica. No es raro que un paciente con colecistitis crnica reciba tratamiento por gastritis, enfermedad ulcerosa o sndrome del intestino irritable sin que sus molestias mejoren notablemente. El estudio de la colecistitis crnica suele efectuarse en el ambulatorio o en el servicio de urgencias y a menudo lo inicia el mdico de Atencin Primaria o el gastroenterlogo. La exploracin fsica apenas aporta datos, salvo que la vescula est distendida de forma marcada y se asocie a hidropesa o a una masa dura del
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hipocondrio derecho, como en el caso de la vescula de porcelana. Las anomalas especcas de laboratorio son poco habituales y en la ecografa puede observarse colelitiasis con engrosamiento parietal o sin l. La calcicacin distrca de la vescula se reconoce en la TC. Muchos pacientes son llevados al quirfano con el diagnstico de colelitiasis asintomtica y luego el examen anatomopatolgico revela signos de colecistitis crnica. Cuando la constelacin sintomtica no resulta concluyente y no se dispone de estudios objetivos que inculpen a la vescula, para reconocer la discinesia biliar se puede efectuar una gammagrafa biliar con estimulacin con colecistocinina o un estudio de vaciamiento. Casi todos los pacientes diagnosticados de una dismotilidad biliar importante notan una mejora sintomtica despus de la colecistectoma. En estas piezas suelen observarse las alteraciones histopatolgicas de la inamacin crnica. Todava se desconoce si el vaciamiento anmalo de la vescula produce inamacin crnica, o viceversa. Cuando el diagnstico no est claro, se aconseja efectuar una gastroduodenoscopia endoscpica, una colonoscopia, una TC y, en algunos casos, un estudio cardiolgico antes de programar la colecistectoma del paciente, con el objetivo de descartar otras causas como enfermedad ulcerosa pptica, angina de pecho, tumor o pancreatitis.
Sndrome de Mirizzi
El sndrome de Mirizzi es la obstruccin parcial del conducto heptico comn secundaria al impacto de un clculo y a la inamacin crnica de la bolsa adyacente de Hartmann. Este proceso inamatorio puede evolucionar hacia una fstula erosiva de la pared anterior o lateral del conducto. La clasicacin de Csendes estratica el grado de lesin desde el tipo 1, o compresin extrnseca simple del conducto heptico comn, hasta el tipo 4, o destruccin completa de toda la pared del conducto [22]. La lesin del conducto heptico por inamacin se da en el 0,3 al 3% de los pacientes sometidos a colecistectoma. En el perodo preoperatorio slo se diagnostican del 8 al 62,5% de los casos. El sndrome de Mirizzi comporta un mayor riesgo de lesin de la va biliar durante la colecistectoma (hasta el 22,2%), as como un mayor riesgo de conversin a la colecistectoma abierta. En ocasiones, la ecografa preoperatoria muestra un gran clculo inmvil en el cuello de una vescula biliar contrada y una dilatacin biliar proximal. En la TC pueda parecer una cavidad irregular cerca del cuello de la vescula, con clculos fuera de la luz. La CPRE, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) o la colangiografa transheptica percutnea suelen delimitar la causa y el nivel de la fstula. La colecistectoma abierta es la intervencin habitual con la que se repara el sndrome de Mirizzi. Si no hay ninguna fstula, basta con una colecistectoma subtotal. Si la fstula es pequea (tipo 2), puede realizarse una colecistectoma subtotal e insertar un tubo en T para cerrar el resto de la vescula alrededor del tubo. El tratamiento consagrado para las fstulas mayores (tipos 3 y 4) es la
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hepatoyeyunostoma. En el 6 al 27,8% de los pacientes catalogados de sndrome de Mirizzi en el preoperatorio el carcinoma de la vescula result ser el diagnstico nal [23]. Ante todo sndrome de Mirizzi se tomarn dentro del quirfano cortes por congelacin para su estudio histolgico y se efectuarn los preparativos necesarios antes de la operacin para una posible colecistectoma radical.
leo biliar
La segunda entidad clnica, el leo biliar, sucede despus de que la vescula haya stulizado espontneamente en el intestino. Los clculos biliares pueden pasar despus directamente al tubo digestivo y, si su tamao es suciente, ocasionan una obstruccin mecnica. En el 68% de los casos, la fstula es colecistoduodenal, en el 5%, colecistoclica, y en el 5%, colecistoduodenoclica [24]. Habitualmente, la obstruccin se produce en una unin ileocecal estrecha. El trmino sndrome de Bouveret se aplica cuando el clculo penetra y obstruye el duodeno, lo que determina una obstruccin de la salida gstrica. El leo biliar es la causa del 1% de todas las obstrucciones del intestino delgado. Se observa tambin en el 25% de los pacientes mayores de 65 aos cuya obstruccin no obedece a una enfermedad por bridas o a hernias [25]. La mayora de los pacientes no reeren antecedentes conocidos de colecistitis. El diagnstico se puede efectuar antes de la operacin en el 73% de los casos. Los signos de la radiografa simple de abdomen comprenden asas dilatadas del intestino delgado compatibles con la obstruccin y, en el 40% de los casos, gas intrabiliar. Este ltimo dato resulta patolgico en cualquier paciente que no haya sido sometido a instrumentacin del coldoco o a una coledocoenterostoma. El clculo no se observa en la radiografa simple ni en la TC, salvo que contenga calcio en gran cantidad. Adems del gas intrabiliar, la TC puede mostrar una pequea vescula contrada y un bezoar corto en el punto de transicin de la obstruccin. Durante la laparotoma se reconoce el clculo oclusivo por inspeccin manual del intestino. Luego se extrae mediante una enterotoma transversa o una reseccin del intestino delgado, si existen signos de necrosis de la pared intestinal por compresin. Conviene buscar ms clculos proximales, ya que el 16% de los pacientes presentan ms de un clculo. Si se olvida un segundo clculo intraluminal, la obstruccin puede recidivar en el perodo postoperatorio inmediato. En la literatura se ha suscitado un vivo debate sobre la tcnica ms adecuada para el tratamiento de la fstula colecistoentrica. En varias publicaciones se describe la aparicin de colecistitis o colangitis crnicas si no se trata la fstula. Otros han observado que las fstulas pueden cerrarse espontneamente. En general, existe una cicatriz densa alrededor de la vescula contrada y arrugada, y del intestino afectado. El riesgo de lesin ductal es elevado, por lo que hay que reparar cualquier defecto del colon o del duodeno que aparezca en el seno de una inamacin aguda o crnica. La obstruccin intestinal aguda y la fstula se pueden tratar en una sola operacin si el paciente se encuentra estable y es capaz de soportar una intervencin prolongada. La mortalidad hallada en un estudio result del 16,9%. Slo el 10% de los pacientes a los que se dej la vescula biliar continuaron con sntomas biliares y el leo biliar recidiv en menos del 5% de los casos. Si no se palpan clculos grandes en la fosa cstica durante la exploracin inicial de la obstruccin, se puede dejar la fstula intacta y decidir la intervencin quirrgica futura en funcin de la evolucin clnica del paciente.
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Resumen
La colecistitis, ms que una entidad clnica aislada, es una categora de estados mrbidos relacionados de causas diferentes, intensidad variable, evolucin clnica diversa y estrategias de tratamiento variadas. El tratamiento adecuado del paciente con enfermedad de la vescula biliar exige un conocimiento amplio de los sndromes de colecistitis aguda, crnica y alitisica, as como de las manifestaciones especcas y de las complicaciones potenciales.
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