UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

TEHNICI CHIRURGICALE N BYPASS-UL AORTO-CORONARIAN PE CORD BTND

CONDUCTOR TIINIFIC PROF. DR. DAN FGRANU

DOCTORAND DR. LUCIAN FLORIN DOROBANU

2008

CUPRINS

Introducere.............................................................................................................3

PARTEA GENERAL
Tipuri de grafturi folosite n chirurgia de by-pass aorto-

coronarian..............................................................................................................5 Circulaia extracorporal- avantaje, dezavantaje...................................................6 Tehnici chirurgicale n by-pass-ul pe cord btnd.................................................7

PARTEA SPECIAL
Material i metod...............................................................................................8 Grupul C.C.Iliescu...............................................................................................9 Grupul Rangueil...................................................................................................11 Grupul Cardioteam...............................................................................................13

Rezultate i discuii...........................................................................................16

CONCLUZII......................................................................................................37
Bibliografie selectiv.........................................................................................37

INTRODUCERE

Primele referiri la boala coronarian de origine aterosclerotic dateaz din antichitate, fiind descris de egipteni n Eber Papirus 191 n anul 1550 naintea erei noastre. Ulterior, au aprut primele desene exacte ale anatomiei coronariene pe care le datorm lui Leonardo da Vinci n anul 1513, iar prima asociere dintre leziunile coronariene critice i expersia lor clinic este atribuit lui E.Jenner n 1809. Aadar, interesul omenirii pentru boala cardiac ischemic i eventualul su tratament a fost unul constatant i de durat. Acest lucru nu este de mirare dac inem cont c boala cardiac ischemic este de departe cea mai important cauz de mortalitate la ora actual, fiind responsabil de cel puin 6,3 milioane de decese la nivelul anului 1990. Claude S. Beck (1884-1971), unul dintre pionierii revascularizrii chirurgicale miocardice, afirma n urm cu muli ani c, dup asigurarea hranei, a unui adpost i a pcii, prevenirea sau ntrzierea bolii coronariene este cel mai important lucru ateptat de la generaia sa. Astzi exist o serie de tratamente adresate acestei patologii. Astfel, tratamentele medicale complexe, ce vizeaz att reducerea consumului miocardic de oxigen, ct i asigurarea unui flux sanguin crescut la nivel miocardic, sunt astzi susinute de metode de revascularizare neinvazive de tipul angioplastiilor coronariene percutanate i de metode chirurgicale complexe aprute la nceputul secolului trecut. Prima anastomoz coronarian pe cord btnd utiliznd tot artera mamar intern a fost efectuat de Kolesov n 1967. Incepnd din acest moment, chirugia coronarian s-a dezvoltat din ce n ce mai mult, utiliznd circulaia extracorporal, din ce n ce mai multe tipuri de grefoane (vena safen intern, artera radial, etc), metode din ce n ce mai sofisticate i

tehnici din ce n ce mai laborioase (montaje secveniale, grafturi arteriale multiple, etc). Pe msur ce tehnica i experiena acumulat au evoluat, s-au dezvoltat noi metode de revascularizare chirurgical a miocardului odat cu folosirea grafturilor integral arteriale i a chirurgiei miniinvazive i a celei robotice. Metodele chirurgicale cele mai moderne se ntorc aparent n timp, cci susin evitarea circulaiei extracorporale i a complicaiilor acesteia. Aceste tehnici, reunite sub numele de bypass aorto-coronarian pe cord btnd, sunt din ce n ce mai folosite iar diferenele de tehnic chirurgical propriu-zis n cadrul acestor metode sunt nc subiect de dezbatere n literatur. De aceea cred c aceast lucrare, care compar experiena a trei centre de marc n chirurgia cardiac din Frana, Italia i Romania, n ceea ce privete tehnici chirurgicale diferite folosite n revascularizarea miocardic pe cord btnd, este de un real interes pentru toi cei interesai de aceast patologie. in s mulumesc tuturor celor care au fcut posibil aceast colaborare internaional: n primul rnd, domnului Prof. Dr. Dan Fgranu, eful Clinicii de Chirugie Cardiovascular I de la Institutul Prof.Dr.C.C.Iliescu pn n anul 2004 i ndrumtorul tiinific al acestei teze de doctorat, domnului Conf. Dr. Vlad Anton Iliescu, actualul ef al Clinicii de Chirugie Cardiovascular i omul alturi de care m-am format ca i chirurg, precum i Prof. Dr. Yves Glock, Prof. Dr. Gerard Fournial i Dr. Marco Diena, fr de care accesul la datele acestui studiu ar fi fost imposibil.

PARTEA GENERAL
1. Tipuri de grafturi folosite n chirurgia de by-pass aorto-coronarian Trebuie subliniat nc de la nceput faptul c operaia de by-pass aortocoronarian, n oricare dintre variantele ei tehnice, on (ONPCABG) sau respectiv off pump (OFFPCABG), este o operaie paleativ; ea nu rezolv stenozele coronariene ci ofer o cale alternativ de revascularizare a miocardului n aval de stenozele critice, folosind grefoane care sunt ele nsele susceptibile de a dezvolta boala sistemic care se numete ateroscleroz. De aceea, alegerea celui mai bun grefon, att din punct de vedere al calitii sale hemodinamice dar i cel al durabilitii, este unul din punctele de cotitur n acest tip de chirurgie. Alegerea tipului de conduct folosit depinde n principal de starea i anatomia arterelor coronare, ns factori de genul comorbiditilor (prezena diabetului zaharat, a malignitatii, a obezitii, a varicelor hidrostatice etc.), a strii clinice a pacientului, a vrstei acestuia, a gradului stenozelor coronariene, vor dicta chirurgului folosirea unuia sau a altuia dintre grefoane. Graftul ideal (care din nefericire nu a fost nc descoperit) ar trebui s ndeplineasc o serie de caliti, printre care enumerm: Lungime suficient pentru a permite realizarea pontajului Calibru de cel puin 2-3 mm care ns Trebuie s nu depaeasc de 2 ori calibrul coronarei pontate dar s nu fie nici mai mic dect calibrul acesteia. Grosimea peretelui de maxim 1 mm Lipsa calcificrilor, a plcilor de aterom, sau a fibrozei parietale Patena la 10 ani de cel puin 80%.

Pentru realizarea CABG, la ora actual sunt disponibile doar materiale biologice, de tipul grafturilor venoase i/sau al celor arteriale. n ceea ce privete modul n care aceste dou mari tipuri de grafturi se apropie de tipul de graft ideal, ar trebui s subliniem nc de la nceput c grafturile 5

venoase au un dezavantaj major, i anume patena sczut. Acesta este principalul motiv pentru care la ora actual se ncearc revascularizarea chirurgical integral arterial, sau cu ct mai multe grafturi arteriale, acestea din urma avnd o paten mult superioar (in jur de 90% la 10 ani, cu mici diferene funcie de artera folosit). De aceea, cei mai muli chirurgi folosesc astzi cel puin un grefon arterial, chiar n condiiile efecturii CABG n urgen, n timp ce grafturile venoase sunt folosite n special la pacienii cu risc chirurgical crescut (cei aflati n oc cardiogenic, cei care prezint speran de via sczut comorbiditi de genul malignitii, sau al prezenei complicaiilor mecanice ale infarctului acut de miocard). De departe, montajul cel mai folosit este cel cu o arter mamar intern (AMI) (cel mai adesea cea stng), anastomozat la LAD, restul by-pass-urilor fiind realizate cu vena safen intern (VSI). Din motive pe care le-am menionat deja, se ncearc din ce n ce mai mult folosirea grafturilor integral arteriale, uitiliznd AMI stng sau cea dreapt n pedicul sau grefon liber, artera radial (AR), artera gastroepiploic, artera epigastric inferioar, etc. In cazul grafturilor arteriale, se ncearc de asemenea folosirea lor n pedicul, datorit att faptului c nu mai necesit o anastomoz proximal, ct i faptului c astfel se pstreaz intact vascularizaia (vassa vasorum), inervaia, drenajul venos i cel limfatic al graftului. 2. Circulaia extracorporal - avantaje, dezavantaje Chirurgia cardiac nu ar fi putut s apar i s se dezvote n afara a ceea ce astzi denumim circulaie extracorparal (CEC), fr de care deschiderea cavitailor cardiace i/sau oprirea cordului n vederea unui act chirurgical ar fi fost imposibil. In ceea ce privete chirurgia coronarian, prima operatie de by-pass aorto-coronarian s-a desfurat pe cord btnd. Totui, la acel moment, au existat limite tehnice care au impus realizarea anastomozelor pe cord oprit folosind circulaia extracorporeal. Confortul chirurgical astfel obinut nu este egalat nici de cele mai sofisticate tehnici de stabilizare miocardic folosite astzi,

muli chirurgi prefernd nc s opereze la nivelul reelei coronariene n linitea asigurat de inactivitatea cordului. Ceea ce face unic acest ansamblu tehnic numit circulaie extracorporeal este faptul c la nivelul lui sngele are contact cu suprafee neendotelizate. Aceasta nseamn c, n afara ocului operator propriu-zis, pacientul operat pe cord trebuie s treac printr-o adevarat furtun organic declanat de reacia de aprare a organismului la contactul cu materialele strine, dar i de complicaiile, nu puine la numr (disfuncii cardiace, neurologice, hepatice, renale, etc.), care pot aprea n urma funcionrii mainii de circulaie extracorporeal. Aadar trebuie insistat nu att asupra avantajelor, care sunt evidente, ci mai ales asupra dezavantajelor acestei metode care au impus apariia chirurgiei coronariene pe cord btnd. 3. Tehnici chirurgicale n bypass-ul aorto-coronarian pe cord btnd La ora actual, exist patru tehnici folosite n by-pass-ul aorto-coronarian pe cord btnd: OPCABG, care presupune sternotomie clasic minimally invasive direct coronary bypass (sau by-pass minim invaziv) (MIDCAB) total endoscopic caronary artery bypass (TECAB) i robotic assisted coronary artery bypass (sau by-pass asistat pe cale robotica) (RACAB)

PARTEA SPECIAL

Material i metod Au fost studiai retrospectiv 251 de pacieni operai n trei centre de chirurgie cardiovascular diferite, din trei ri distincte, reprezentnd tot attea coli. Astfel, au fost luai n studiu 96 de bolnavi (bv) operai n Clinica de Chirugie Cardiovascular din Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C.Iliescu din Bucureti, Romnia de-a lungul a cinci ani, 97 din Clinica de Chirugie Cardiovascular din spitalul Hopital de Rangueil din Toulouse, Frana, n perioada iunie 1995 iunie 2002 i n fine 58 de bolnavi operai de catre grupul profesional Cardioteam in Clinica San Gaudenzio, din Novara, Italia in perioada ianuarie 2004 - iunie 2006. In ceea ce privete metoda folosit, aceasta a fost ntotdeauna by-pass-ul aortocoronarian pe cord btnd. Au existat diferene n ceea ce privete abordarea revascularizrii (integral arterial, standard sau integral venoas). Tehnica de revascularizare standard presupune revascularizarea miocardic folosind o arter mamar intern, celelalte grefoane fiind venoase, cea integral arterial presupune realizarea CABG cu grefoane doar arteriale dup cum cea venoas presupune existena doar a grefoanelor venoase. Toate aceste diferene vor fi analizate separat. Anastomozele coronariene au fost efectuate pe cord stabilizat cu dispozitiv de tip Octopus. Shuntul intracoronarian a fost folosit funcie de experiena echipelor. Atunci cnd nu s-a utilizat acest dispozitiv, artera coronar la nivelul careia s-a lucrat a fost clampat dup precondiionare ischemic prealabil. In ncercarea de a organiza ct mai logic materialul studiat, am mprit cei 251 de bolnavi n trei grupuri, funcie de locul n care au fost operai; am denumit

generic cele trei grupuri grupul C.C.Iliescu, grupul Rangueil i respectiv grupul Cardioteam. Cele trei grupuri au fost analizate separat, utiliznd aceleai variabile i acelai tip de grafice. Toi pacienii au fost analizai retrospectiv, fiind introdui n studiu toi bolnavii operai folosind aceast metod n perioada de timp corespunztoare fiecrui lot. Datele au fost exprimate ca cifre i procentaje n cazul variabilelor caliative i medii +/- deviaii standard pentru variabilele calitative. Au fost efectuate teste chi-ptrat pentru a evalua corelaiile statistice dintre carateristicile clinice rezultatele imediate, ca mortalitatea inatrspitaliceasc, rata infarctului miocardic postoperator, etc.. Valoarea p sub o,05 a fost considerat semnificativ statistic. Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul SPSS software (13.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, Ilinois). Nu au existat criterii de excludere.

Grupul C.C.Iliescu Au fost studiai retrospectiv 96 de bolnavi (bv) operai n Clinica de Chirugie Cardiovascular din Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C.Iliescu din Bucureti, Romania. Aceti bolnavi au fost operai n doua perioade consecutive, respectiv ianuarie 2001 - iunie 2002, respectiv ianuarie 2004 - aprilie 2007. De asemenea, primul lot de pacieni a fost operat de o singur echip chirurgical (care la acel moment realiza peste 90% din acest tip de operaii), al doilea lot fiind operat de mai muli chirurgi de la Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C.Iliescu. Fiind practic aceeai coal chirurgical, voi considera cele dou loturi echivalente i nu voi detalia rezultatele pe cele dou perioade. In tabelul I.1 sunt detaliate datele demografice i factorii de risc, leziunile coronariene i statusul operaiei lotului studiat fiind sintetizate n tabelul I.2.

Tabel I.1. Date demografice i factorii de risc Date demografice Nr. Pacienti: 96 Barbati: Femei: Vrsta: 71 bv (73,95%) 25 bv (26,05%) medie 60,92 (extreme 42/75)

Comorbiditi Infarct miocardic acut: Angina stabil: Angina instabil: Arteriopatie periferic: 37 bv (38,54%) 67 bv (69,79%) 58 bv (60,41%) 15 bv (15,62%) ca debut: 23 (23,95%) dintre care: 7 bv cu calcificri masive de aort ascendent 1 bv cu aort de porelan i arteriopatie periferic

Diabet: Hipercolesterolemie: Insuficien renal: HTA Obezitate: Fumtori: BPOC:

21 bv (21,88%) 78 bv (81,25%) zero 68 bv (70,83) 25 bv (26,04%) 58 bv (60,41%) parametru neurmrit 10

Hipertensiune pulmonar 1 bv (1,04%) Leziuni carotidiene: 6 bv (6,25%) - 4 bv cu leziuni nesemnificative

hemodinamic la momentul operaiei - 2 bv cu stenoze semnificative AVC in antecedente : 1 bv (1,04%)

Tabel I.2. Leziuni coronariene i status operaie Leziuni coronariene Monocoronarieni: Bicoronarieni: Tricoronarieni: Leziuni de TC: 33 bv 26 bv 37 bv 3 bv 82 bv > 40% (85,41%) 14 bv < 40% (14,59%) Status operaie Reintervenii: Urgen: Programate: Grupul Rangueil Au fost luai n studiu 97 de bolnavi (bv) operai n Clinica de Chirugie Cardiovascular din spitalul Hopital de Rangueil din Toulouse, Frana, n perioada iunie 1995 iunie 2002. In tabelul II.1 sunt detaliate datele demografice i factorii de risc, leziunile coronariene i statusul operaiei lotului studiat fiind sintetizate n tabelul II.2. zero bv (19,58%) 5 bv (5,20%) 91 bv (94,80%)

Functie sistolic (FE) :

11

Tabel II .1. Date demografice i factorii de risc

Date demografice Nr. Pacienti: 97 Barbati: Femei: Vrsta: 79 bv (81,44%) 18 bv (18,56%) medie 68,64% (extreme 37/85)

Comorbiditi Infarct miocardic: 52 bv (53,60%) 2 bv (2,06%)

Infarct miocardic n faza acut: Angina stabila: Angina instabila: Arteriopatie periferica:

71 bv (73,19%) 37 bv (38,14%) 17 bv (17,52%) ca debut: 21 (21,64%) dintre care: 1 bv cu calcificri masive de aort ascendent 2 bv cu anevrism de aort abdominl infrarenal

Diabet: Hipercolesterolemie: HTA Insuficien renal:

16 bv (16,49%) 75 bv (77, 25%) 58 bv (59,79%) 11 bv (11,34%) dintre care: 3 bv (3,09%) hemodializai cronic 12

1 bv cu transplant renal, fr IRC la momentul operaiei

BPOC: Obezitate: Fumtori: Leziuni carotidiene:

parametru neurmrit 21 bv (21,64%) 49 bv (50,51%) 15 bv (15,46%), toi cu leziuni nesemnificative hemodinamic la momentul operaiei

AVC in antecedente :

8 bv (8,24%)

Tabel II.2. Leziuni coronariene i status operaie Leziuni coronariene Monocoronarieni: Bicoronarieni: Tricoronarieni: Leziuni de TC: 36 28 33 18 69 bv > 40% (71,13%) 28 bv < 40% (28,87%)\ Status operaie Reintervenii: Urgen: Programate: 19 bv (19,58%) 20 bv (20,61%) 77 bv (79,39%)

Functie sistolic (FE) :

Grupul Cardioteam Au fost luai in studiu 58 de bolnavi (bv) operai de catre grupul profesional Cardioteam in Clinica San Gaudenzio, din Novara, Italia in perioada ian 2004-iun 2006.

13

In tabelul III.1 sunt detaliate datele demografice i factorii de risc, leziunile coronariene i statusul operaiei lotului studiat fiind sintetizate n tabelul III.2.

Tabel III.1. Date demografice i factorii de risc Date demografice Nr. Pacienti: Barbati: Femei: Vrsta: 58 bv 48 bv 10 bv 65,62 ani (41/89)

Comorbiditi Angina stabila: Angina instabila: Arteriopatie periferica: 53 bv (91,37) 25 bv (43,10%), ca debut: 6 bv (10,34%)

21 bv (36,20%) dintre care: 8 bv (13,79%) calcificri masive de aort

ascendent - 4.bv cu anevrism de aort abdominl infrarenal

Diabet: Hipercolesterolemie: Insuficien renal: BPOC: Obezitate: Fumatori: Leziuni carotidiene:

15 bv (25,86%) 48 bv (85,71%) 8 bv (13,79%) 18 bv (31,03%) 17 bv (29,31%) 38 bv (65,51%) 21 bv (36,20%) 9 bv (15,51%) cu leziuni semnificative 14

AVC in antecedente :

fr

Tabel III.2 Leziuni coronariene i status operaie Leziuni coronariene Monocoronarieni: Bicoronarieni: Tricoronarieni: Funcie sistolic (FE) : 11 bv (18,96%) 28 bv (48,27%) 19 bv (32,75%) 44 bv FE >40% 14 bv FE < 40% Status operaie Urgen: Programate: 15 bv 43 bv

15

Rezultate i discuii

Patologia cardiovascular este principala cauz de deces att n Romnia ct i n lume. Tratamentul chirurgical al acestei patologii, indiferent de etiologie (ischemic, congenital, etc) capt de la an la an o importan din ce n ce mai mare, pe msur ce numrul de pacieni crete i adresabilitatea acestora se dezvolt corespunztor. Chirurgia cardiac nu ar fi putut s apar i s se dezvolte n afara a ceea ce astzi denumim circulaie extracorporal (CEC), fr de care deschiderea cavitilor cardiace i/sau oprirea cordului n vederea unui act chirurgical ar fi fost imposibil. In ceea ce privete chirurgia coronarian, prima operaie de by-pass aortocoronarian s-a desfurat pe cord btnd. Totui, la acel moment, au existat limite tehnice care au impus realizarea anastomozelor pe cord oprit folosind circulaia extracorporal. Confortul chirurgical astfel obinut nu este egalat nici de cele mai sofisticate tehnici de stabilizare miocardic folosite astzi, muli chirurgi prefernd nc s opereze la nivelul reelei coronariene n linitea asigurat de inactivitatea cordului. Exist deja publicaii care demonstreaz avantajele chirurgiei off pump fa de chirurgia on pump. Studii randomizate au demonstrat c OPCABG este asociat cu durat sczut a spitalizrii, reducerea necesarului transfuzional, reducerea complicaiilor neurologice i a insuficienei renale la pacienii cu risc i reducerea incidenei fibrilaiei atriale (1,2,3). Pe de alt parte, exist opinii conform crora chirurgia coronarian se asociaz cu un risc crescut al recurenei anginei i al reinterveniilor coronariene, sugernd faptul c n acest tip de chirurgie se folosesc grefoane de calitate inferioar i/sau exist situaii de revascularizare incomplet (4). Aceste opinii erau mai

16

ales asociate faptului c revascularizarea la nivelul peretelui lateral ventricular este considerat dificil (5). Accesul la vasele coronariene de faa inferioar i cea lateral a cordului este de multe ori extrem de dificil pe cord btnd, mai ales n cazul pacienilor cu dilataie ventricular sau funcie miocardic alterat. Recent, stabilizarea miocardic a fost mult mbuntit prin dispozitive noi, mult avansate din punct de vedere tehnologic. Astfel, expunerea coronarelor se poate face acum facil la nivelul tuturor feelor ventriculare, permind realizarea revascularizrii complete. Octopus Medtronic (Fig.1) este de departe cel mai folosit dispozitiv de fixare la noi n Clinica i n restul lumii. Acest device este prevzut cu orificii de suciune care se aplica pe epicard. Cnd se activeaz suciunea, picioruele dispozitivului se aplic strns pe cord, acesta nemaiputnd efectua micri cu amplitudine mai mare de 1 mm n zona fixat.

Fig.1. Fixarea miocardului folosind Octopus Medtronic La toi pacienii inclui n studiu a fost folosit dispozitivul de tip Octopus Medtronic. Nici un alt tip de dispozitiv nu a mai fost folosit, fapt ce ns nu este

17

unul neobinuit, acesta fiind considerat fixatorul miocardic standard de ctre foarte multe clinici de chirurgie cardiovascular. Astfel se face ca sunt studii publicate care susin c OPCBG este o metdod sigur, care n termeni de rezultate imediate i pe termen scurt n ceea ce privete patena grafturilor i incidena complicaiilor este cel puin la fel de performant ca metoda tradiional on pump (6). Avantajele teoretice OPCABG n comparaie cu CABG clasic au fost pe larg detaliate n capitolul de teorie general, iar literatura a confirmat aceste lucruri din punct de vedere practic. Noi ne-am propus n lucrarea de fa a evalua comparativ indicaiile, modalitile practice de realizare, tactic operatorie, strategie de alegere a grefoanelor i a rezultatelor imediate astfel obinute n trei centre de tradiie n chirurgia coronarian din Europa. In literatur la ora actual nu exist practic indicaii de realizare a acestei operaii, ci doar contraindicaii relative. Sunt ns descrise ns situaii n care OPCABG are indicaie, n defavoarea CABG clasic (7). Acestea sunt grupate n indicaii morfologice (A), funcionale (B) i neconvenionale (C). A. Morfologice: Leziunile LAD Leziuni de arter coronar dreapt Leziuni izolate sau asociate ale acestor dou artere

B. Funcionale: situaie n care evitarea circulaiei extracorporeale este recomandabil

18

reinterveniile, indicaie controversat boli cerebro-vasculare insuficien renal cronic boli ale aortei ascendente bolnavi cu imunodepresie severa (ld) pacieni membri ai martorilor lui Iehova sau alte confesiuni ce refuz transfuzia sanguin

C. neconvenional, n sensul c indiferent de anatomie, etc chirurgul poate opta pentru indicaia off pump pentru beneficiile pe care le presupune evitarea CEC-ului. In ceea ce privete criteriile morfologice, este evident c atunci cnd se opereaz la nivelul LAD i/sau a ramurilor sale, situate pe faa anterioar a cordului, OPCABG este mult mai facil de practicat. Este o indicaie tacit ca atunci cnd pacientul necesit by-pass doar la nivelul arterelor de pe faa anterioar a cordului acesta s fie efectuat off pump. Acest lucru se vede i atunci cnd studiem comparativ cele trei loturi. In total 98 de pacieni au beneficiat de mono by- pass, 43 att n lotul C.C.Iliescu ct i Rangueil, respectiv doar 12 n Cardioteam. Toate by-pass-urile au fost efectuate la nivelul LAD practic cu acelai tip de grefon, artera mamar intern pediculat n cazul primelor dou loturi (cu 12 excepii) i scheletizat n cazul pacienilor din Italia. Excepiile, n numr de 12, au fost datorate calitii slabe a grefonului mamar (2 cazuri Bucureti) i a faptului c pacienii erau operai pentru a doua oar (10 cazuri Tolouse). Majoritatea pacienilor ns, i anume 158 dintre ei, au avut mai mult de un bypass (Fig.2).

19

300 256 250

200 mono by-pass total 98

150

100

50

0 mono by-pass total

Fig.2. Tipuri de bypass Dintre acetia, 31 au avut dublu by-pass LAD i diagonal, ceea ce ridic la 129 din 256 numrul pacienilor cu anastomoze la nivelul feei anterioare a cordului, ceea ce practic reprezint jumtate din numrul de pacieni. Dintre cei 127 de bolnavi rmai, nc 35 au avut dublu by-pass LAD - ACD. Dintre acetia, n Frana i Romnia majoritatea au beneficiat n teritoriul ACD de grafturi venoase. In Italia pacienii au fost operai utiliznd grafturi arteriale scheletizate (5 cazuri, adic 3 AGE i 2 AMI dr.) n majoritatea cazurilor (7 n total). Aadar, 162 de pacieni au beneficiat de OPCABG la nivelul feei anterioare a cordului i n teritoriul arterei coronare drepte, teritorii considerate facil de abordat n cursul acestor operaii (Fig.3).

20

300

250

200

150 256 100 162 50

OPCABG ant si ACD total

0 OPCABG ant si ACD total

Fig.3. Revascularizri la nivelul feei anterioare i n teritoriul ACD Acetia reprezint 63,28% din numrul total de pacieni. Aceasta nseamn c mai mult de jumtate din pacieni au beneficiat de OPCABG datorit unei dispoziii anatomice lezionale favorabile, ceea ce ne sugereaz c morfologia lezional a fost unul din factorii decizionali, dar nu primordial. In ceea ce privete tehnica de realizare a anastomozei, nu au fost diferene notabile, n sensul c n toate cele trei centre anastomoza a fost efectuat n surjet. Folosirea shuntului intraluminal (Fig.4) n timpul efecturii anastomozei distale nu este o procedur standard n bypass-ul aorto-coronarian pe cord btnd, i sunt descrise n literatur avantaje dar i dezavantaje ale acestei tehnici (21).

21

Fig.4. Shunt intraluminal Sunt autori care susin ca folosirea acestui dispozitiv ca anastomoza distal este mai uor i mai sigur de efectuat atunci cnd se folosete shuntul, cci nu numai c previne ischemia, dar ofer i expunere corect a anastomozei, att a captului proximal ct i a celui distal al acesteia, i de aceea contribuie la efectuarea unei suturi corecte. Aceasta a fost de altfel i prerea chirurgilor din grupul Rangueil i Cardioteam, unde la majoritatea pacienilor s-a folosit shuntul intraluminal. In grupul C.C.Iliescu folosirea acestuia a fost doar sporadic, preferndu-se clamparea coronarei int dup precondiionare ischemic. La toi cei 251 de bolnavi nglobai n studiu au fost studiai factorii de risc cardiovasculari, patologia asociat, morfologia coronarian pentru a vedea dac ntr-adevr opiunea de OPCABG a fost una care a ncercat s evite complicaiile CEC la pacienii la risc sau la cei cu anatomie favorabil ori a fost o alegere general care nu a inut cont de aceste variabile. Astfel, n lotul C.C.Iliescu, au fost 6 bolnavi cu leziuni carotidiene i un pacient cu AVC in antecedente, adic undeva n jurul a 6% din numrul de pacieni avea patologie asociat la risc.

22

In grupul Rangueil au fost 19 reintervenii, 11 bolnavi cu IRC, 15 cu leziuni carotidiene din care 8 cu AVC n antecedente, iar 17 pacieni aveau arteriopatie periferic (un caz de aort inclampabil). Putem spune aadar c ntr-un numr important de cazuri metoda chirurgical a fost practic impus de patologia asociat. Reinterveniile sunt considerate a fi una dintre indicaiile OPCABG. Din punct de vedere tehnic, este o operaie extrem de dificil, din mai multe motive: In primul rnd, aderenele create de-a lungul anilor fac extrem de anevoioas deschiderea sternului i expunerea coronarelor int. Pentru a evita posibilele accidente care se pot petrece n cursul acestor manevre, se poate aborda cordul (faa sa anterioar) prin toracotomie anterioar stng, ceea ce s-a i ntmplat ntr-un singur caz. In al doilea rnd, pacienii care necesit reintervenii coronariene au de cele mai multe ori patologie asociat grav. Pe de alt parte, alegerea grefoanelor se dovedete a fi extrem de dificil n astfel de cazuri. Aceasta deoarece la momentul celei de-a doua intervenii, posibilitile sunt mult mai restrnse dect n cazul primointerveniilor. Artera mamar intern stng a fost de cele mai mute ori prelevat anterior, la fel i vena safen intern i/sau artera radial sau gastroepiploic. Revascularizarea complet este aadar foarte greu de realizat n condiiile unei reintervenii dintr-o multitudine de motive. In astfel de cazuri, se opteaz pentru revascularizare incomplet, mai ales n cazul n care reintervenia este realizat prin toracotomie i deci nu se poate aborda dect faa anterioar a cordului. De aceea, sunt puine centrele care fac constant astfel de intervenii. Nici la Bucureti nici la Novara nu au existat pacieni reoperai off pump. Nu acelai lucru se poate ns spune despre cei operai in Frana, unde nu mai putin

23

de 19 (19,58%) cazuri din 97 au fost reintervenii (Fig.5). Diferena este statistic semnificativ, p<0,001.
120

100

80 reinterventii total pacienti

60

40

20

0 reinterventii total pacienti

Fig.5. Numrul de reintervenii n grupul Rangueil Practic unul din cinci cazuri au fost reintervenii, ceea ce este foarte mult chiar n cazul seriilor publicate folosind CABG clasic. Gradul de severitate al acestor bolnavi a crescut mult riscul operator al acestui grup, evident mai mare dect n cazul celorlalte dou grupuri. In ceea ce privete patologia vascular asociat, observm c n grupul C.C.Iliescu antecedente. In grupul Rangueil 15 pacieni aveau leziuni carotidiene fr semnificaie hemodinamic, dintre care 8 bolnavi aveau antecedente de AIT sau AVC. Cei mai muli pacieni cu patologie vascular asociat s-au nregistrat n grupul Cardioteam, unde nu mai puin de 21 de bolnavi (36,20%) aveau leziuni carotidiene nesemnificative, 9 (15,5%) semnificative, deci un total de 30 de bolnavi (53,57%) aveau patologie carotidian asociat; nici un pacient nu a avut ns accident vascular cerebral n antecedente. (Fig.6) 6 bolnavi prezentau leziuni carotidiene fr semnificaie hemodinamic, 2 aveau stenoze semnificative iar un pacient avusese AVC n

24

70 60 50 40 30 20 10 0 Sten. Nesemn. senificativ Sten. Semn Total Sten Total Pacienti Sten. Nesemn. senificativ Sten. Semn Total Sten Total Pacienti

Fig.6. Stenoze carotidiene grupul Cardioteam In toate cazurile n care au fost nregistrate stenoze carotidiene semnificative, acestea au fost rezolvate n aceeai edin operatorie, fie de aceeai echip chirurgical, fie, n cazul pacienilor operai n Italia, de ctre o echip de chirurgi vasculari. In ceea ce privete leziunile vasculare periferice, acestea nu reprezint n principiu indicaii de realizare a OPCABG. Exist n schimb situaii n care heparinarea pacientului i / sau canularea aortei ascedente este considerat extrem de riscant, impunnd practic chirurgia off pump. Astfel, n situaia n care bolnavul prezint concomitent leziuni coronariene cu indicaie chirurgical i anevrism de aort abdominal, este evident faptul ca evitarea heparinrii cerut de folosirea CEC este de dorit pentru a evita sngerarea acut catastrofic datorat fisurrii anevrismului abdominal n condiiile variaiilor de presiune i mai ales a anticoagulrii sistemice. Exist i o alt situaie n care aorta nu poate fi canulat, i anume n prezena calcificrilor masive de aort ascendent, situaie patologic denumit aort de porelan. Pericolul de rupere la canulare, de embolii calcare la canularea i clamparea aortei, contraindic practic folosirea CEC n astfel de situaii.

25

In grupul C. C. Iliescu au fost 15 (15,62%) bolnavi cu arteriopatii periferice, dintre care 7 cu calcificri masive de aort ascendent, i unul cu aort de porelan i alte leziuni periferice severe; aadar n total 8 (8,16%) pacieni prezentau contraindicaie de canulare a aortei ascendente. In grupul Rangueil au fost 14 (14,43%) pacieni cu leziuni periferice, 2 cazuri de pacieni cu anevrisme de aorta infrarenal i un caz cu aort de porelan, ceea ce nseamn c n trei cazuri (3,09%) CEC-ul era contraindicat. Cei mai muli pacieni arteriopai, din punct de vedere procentual, au fost nregistrai n grupul Cardioteam, respectiv 36,20 % (adic 21 de bolnavi), din care 8 (13,79%) cu calcificri masive de aort ascendent i 4 (6,89%) cu anevrism de aort abdominal, ceea ce face c nu mai puin de 12 (20,68%) dintre pacieni nu puteau fi operai on pump (Fig.7).

25 20 15 10 5 0 C.C.Iliescu Rangueil Cardioteam

.C .Il ie sc u

Fig.7. Incidena patologiei vasculare aortice severe (%) Putem spune aadar c la un procent dublu de pacieni operai n Italia metoda off pump a fost impus de patologia sever a aortei ascendente i abdominale. Acest lucru devine evident i n urma analizei statistice, cci diferena este statistic semnificativ, p<0,0011.

ar di ot ea m

an gu e

il

26

Studii publicate au artat c n cazul pacienilor cu patologie vascular asociat i accidente neurologice n antecedente, OPCBG este o metod care mbuntete supravieuirea, morbiditatea postoperatorie, durata sejurului n ATI i mortalitatea (7,8). Ateromatoza aortic a fost identificat ca fiind un factor de risc important pentru accidentul vascular cerebral la pacienii operai on pump (9,10). A fost comunicat chiar o cifr de 14,6% pentru mortalitatea operatorie la bolnavii cu acest factor de risc (11). Un studiu multicentric efectuat asupra pacienilor nregistrai n New York State Cardiac Surgery Reporting Database a demonstrat un risc de peste patru ori mai mare de accident vascular cerebral la bolnavii cu ateromatoz aortic operai on pump (12). Alt studiu a identificat un procent de 6,3% a ictus-ului la pacienii cu ateromatoz aortic i CABG (11). Reducerea semnificativ a acestor complicaii a fost observat odat cu apariia OPCABG, atunci cnd rezultatele acestei metode au fost comparate cu cele ale CABG clasic (13, 14). Alte studii, care nu au fost concentrate asupra pacienilor la risc (ateromatoz aortic, accident vascular n antecedente) nu au demonstrat o reducere a strokeului postoperator n cazul OPCABG (15). Nu s-a demonstrat aadar dac evitarea folosirii CEC este un factor independent pentru scderea incidenei complicaiilor neurologice (13) sau pur i simplu este mai important evitarea manipulrii aortei patologice i a efecturii anastomozelor proximale sau, i mai sigur, eliminarea CEC i manipularea minim a aortei n cursul operaiei sunt soluia ideal pentru scderea incidenei accidentului vascular postoperator (16). In studiul de fa nu a aprut nici un caz de accident vascular cerebral postoperator, indiferent de tehnica chirurgical folosit.

27

Astfel, n toate cele trei loturi au fost pacieni cu antecedente vasculare aortice, cu o inciden mult crescut n grupul Cardioteam, ns pare c manipularea aortic n sensul clamprii laterale pentru efectuarea anastomozelor proximale, nu a influenat apariia acestei complicaii. Faptul c, n ciuda incidenei mult crescute a acestei patologii preoperatorii n grupul Cardioteam, nu s-a nregistrat nici un caz de AVC post-operator, poate fi ns influenat i de tehnica chirurgical, anume revascularizarea integral arterial cu grefoane mamare si gastroepiploic. Aceast tehnic evit practic atingerea aortei n cursul operaiei, fiind ceea ce n literatura anglo-saxon se numete no touch technique. Din aceast perspectiva, aceast tehnic pare aadar cea mai sigur. Acest punct de vedere este mprtit de un colectiv de autori (17) care public n 2008 un articol n care susin c OPCABG integral arterial, fr manipulare aortic, reduce incidena AVC postoperator. In aceste condiii, revascularizarea complet a fost obinut n 89% din cazuri n grupul C.C.Iliescu, n 81% din cazuri n grupul Cardioteam i n doar 65% din cazuri n grupul Rangueil. Aceste rezultate diferite rezid i din numrul mediu de grafturi per pacient: 2,07 n Romnia, 2,05 n Italia i doar 1,7 n Frana. Diferenele semnalate nu au o explicaie n ceea ce privete grefoanele folosite, cci n grupul Cardioteam au fost 95% revascularizri integral arteriale, n C.C.Iliescu 45% iar n Rangueil 56%. Se demonstreaz astfel c se poate obine revascularizaia complet pe cord btnd integral arterial, i c folosirea grefoanelor venoase, mai facil din punct de vedere tehnic, nu nseamn neaprat i obinerea unui procent ridicat de revascularizri complete (vezi grupul Rangueil).

28

Nu trebuie uitat ns numrul important de reintervenii (n jur de 20%) din acest ultim grup, ceea ce poate explica procentul mai mic de revascularizri complete obinute. Din punct de vedere tehnic, revascularizaia complet cu grefoane arteriale in situ (datorit disponibilitii reduse) presupune folosirea anastomozelor secveniale, tehnic standard n grupul Cardioteam (Fig.8).

Fig.8. Anastomoze secveniale Dg-LAD cu AMI stng scheletizat In cazul grefoanelor arteriale, rezultate excelente la distan au fost deja demonstrate. Acest lucru este valabil att pentru artera mamar intern, att dreapt ct i stng, ct i pentru artera gastroepiploic. Acelai lucru este valabil i pentru artera radial, arter folosit mai ales n grupul Rangueil. Studiile la care ne referim sunt ns valabile pentru bypass-ul aorto-coronarian clasic, desfurat cu ajutorul circulaiei extracorporale (18,19,20). Studiul de fa vine s certifice faptul c se poate obine revascularizare complet, chiar i n cazul pacienilor multivasculari, utiliznd revascularizarea integral arterial pe cord btnd cu artere scheletizate in situ. Exist studii angiografice detaliate efectuate la bolnavii operai off pump, la care s-au utilizat artere scheletizate in situ, care au artat de asemenea o paten excelent de 96,6% la externare (19). Credem c i rezultatele la distan vor fi de asemenea foarte bune, prere mprtit i de ctre ali autori (19).

29

Rezultatele obinute de ctre cele trei echipe sunt comparabile, chiar dac loturile de bolnavi difer ntre ele n ceea ce privete antecedentele, patologia asociat, tehnica i grefoanele folosite. Insuficiena renal acut (IRA) postoperatorie este o complicaie important a CABG, fiind asociat cu mortalitate i morbiditate important (22, 23). In funcie de loturile populaionale studiate, incidena IRA variaz ntre 1% i 30%, iar riscul de deces asociat este de 7% pn la 30% (24). Nu s-a demonstrat o cauz clar de apariie a acestei complicaii, ns este evident c aceasta este n relaie cu mai muli factori de risc (25). Intre acetia, cel mai des invocai sunt hipoperfuzia renal i reacia inflamatorie sistemic (26,27) cauzat de CEC. Exist trei studii care analizeaz relaia dintre chirurgia coronarian off pump i funcia renal. Astfel, Loef i colab. (28), pe un lot de 22 de pacieni cu risc operator sczut, au artat c OPCABG reduce semnificativ microalbuminuria, mbuntete clearence-ul sodiului liber i al apei, i produce modificri semnificativ mai mici ale hemoglobinei libere i ale activitii N acetil glucozamidazei, comparativ cu CABG clasic. Aceleai rezultate au fost demonstrate de ctre i de ctre Ascione i colab. (29). Aceste rezultate sugereaz aadar c OPCABG ofer protecie renal crescut comparativ cu chirugia coronarian clasic cu CEC i oprire cardiac. Exist ns i autori care contrazic aceste date. Astfel, Tang i colab. (30), pe un lot de 40 de bolnavi cu funcie renal bun n preoperator, nu au observat diferene notabile n ceea ce privete incidena IRA postoperatorie funcie de metoda chirugical folosit, on respectiv off pump. Aceste date sugereaz c OPCABG nu ofer protecie renal sporit pacienilor cu risc minim preoperator. 30

Totui, aceste informaii se modific atunci cnd vorbim despre pacienii cu IRC preoperatorie, la care evitarea circulaiei extracorporale, aadar diminuarea riscului de hipoperfuzie renal i de reacie inflamatorie, pot determin scderea riscului de apariie al IRA postoperatorie (31). In lotul C. C. Iliescu au fost 8 pacieni cu IRC (8,1%), n grupul Rangueil 11 (11,3%), iar n Cardioteam 8 (13,79%). Remarcm procentul mai ridicat al grupului Cardioteam n ceea ce privete incidena IRC preoperatorii (Fig.9), ns diferena nu a fost statistic semnificativ, p=0,555.

14 12 10 8 6 4 2 0 C.C.Iliescu Rangueil Cardioteam C.C.Iliescu Rangueil Cardioteam

Fig.9. Incidena IRC preoperatorie (%) Este interesant de observat c n postoperator, n grupul C.C.Iliescu au fost 4 cazuri de IRA (toate in cadrul MSOF), n Rangueil 3 i n Cardioteam un singur caz, ceea ce sugereaz c n cazul pacienilor la risc OPCABG evit complicaiile renale. Pe de alt parte, n grupul din Italia, cu cea mai mare inciden a IRC preoperatorii s-a nregistrat un singur caz de IRA postoperatorie, diferena nefiind ns statistic semnificativ, p=314. Totui , acest lucru, corelat cu tehnica folosit la marea majoritate a pacienilor, revascularizare integral arterial fr clampare lateral aortic, sugereaz c evitarea manipulrii aortice, corelat cu timpul de ischemie miocardic redus 31

(consecutiv punerii mai rapide n sarcin a grefoanelor arteriale mamare comparativ cu cele venoase) i deci cu un eventual debit cardiac redus perioperator, se coreleaz cu o mai bun protecie renal n cursul CABG. Disfuncia miocardic poate avea drept cauz circulaia extracorporal i oprirea cardiac, cci, att n timpul ct i dup aceste manevre, miocardul poate fi inta microemboliilor, aciunii diverselor proteaze, citotoxine etc., ct i hipoperfuziei locale (32). Att edemul miocardic ct i distensia acestuia din timpul clamprii aortice reduc contractilitatea miocardic (33), ceea ce crete volumul end-diastolic ventricular n timpul sevrrii CEC, stresul parietal i consumul miocardic de oxigen (32). Aceti factori, cuplai cu leziunile de reperfuzie post-ischemie miocardic, contribuie la disfuncia cardiac postoperatorie n CBABG clasic. Studii efectuate au demonstrat c incidena infarctului miocardic acut postoperator este comparabil n cazul revascularizrii chirurgicale off respectiv on pump, dar c OPCABG este asociat cu o recuperare mai rapid a metabolismului oxidativ miocardic i cu o nevoie sczut de inotrop postoperator. Astfel, ntr-un studiu randomizat dedicat funciei ventriculare i leziunilor miocardice ireversibile desfurat cu ajutorul RMN, Selvanayagam i colab. (34) au artat c n postoperator imediat OPCABG este asociat cu o funcie ventricular semnificativ mbuntit comparativ cu CABG, dar nu cu o reducere a incidenei i extinderii leziunilor miocardice ireversibile. De asemenea, pare ca evitarea clamprii aortice reduce riscul leziunilor miocardice i a stunnning-ului ventricular, ca i eventualele efecte nedorite ale cardioplegiei. In ceea ce privete studiul nostru, putem spune c incidena infarctului postoperator n grupurile Rangueil i C.C.Iliescu este practic aceeai, n jur de 12-13%, n timp ce in grupul Cardioteam nu a fost nregistrat nici un caz de infarct postoperator.

32

Diferena este statistic important, cu p<0,015. Acest lucru poate fi pus fr ndoial pe seama abordrii tehnice diferite. Nu att prin prisma revascularizrii complete, unde grupul Cardioteam este similar cu C.C.Iliescu (peste 80% revascularizri complete, spre deosebire de grupul Rangueil n jur de 65%), ct prin lipsa clamprii laterale i a folosirii sistematice a untului intracoronarian. Necesarul inotrop este de asemenea cel mai sczut n grupul din Italia, unde numai 29% din pacieni au avut beneficiat de acest tratament, dei procentul de pacieni cu FE alterat din preoperator era similar cu procentele maxime ale celorlalte grupuri. Fibrilaia atrial (Fia) este de departe cea mai comun complicaie a chirurgiei coronariene, aprnd la 20% pn la 40% din pacienii operai (35). Dei cauzele Fia sunt plurifactoriale, Ascione i colab. demonstreaz c circulaia extracorporal i cardioplegia sunt principalii factori predictivi ai Fia post revascularizaie miocardic on pump (36). Prin evitarea acestor factori, OPCABG ar trebui s previn apariia fibrilaiei atriale postoperatorii. Aceast ipotez a fost confirmat de patru meta-analize (37-40) care au demonstrat c incidena Fia postoperatorie este mai mic dup by-pass-ul aorto-coronarian pe cord btnd. Acest lucru este confirmat i de ctre studiul nostru, Fia aprnd in 21%,28% i respectiv 13% din cazuri, funcie de loturi. De remarcat c procentul cel mai mic al acestei complicaii, este din nou nregistrat n grupul Cardioteam. Disfuncia pulmonar este o cauz important de morbiditate dup CABG cu CEC (41). Dei detresa respiratorie acut, altdat o complicaie frecvent, este acum din ce n ce mai rar, disfuncia pulmonar, tradus prin alterri ale

33

schimburilor de gaze, este nc prezent i conduce la timpi de ventilaie asistat prelungii (42). Apariia alterrilor funciei pulmonare este de tip plurifactorial. Unii autori susin ca ea se datoreaz atelectaziilor, apariiei unturilor pulmonare i schimbrilor n mecanica respiraiei (43). Sunt implicate de asemenea i factori chirurgicali ca sternotomia, pleurotomia i recoltarea arterei mamare interne (42). Aceti factori sunt independeni de folosirea sau nu a circulaiei extracorporale n cursul revascularizrii miocardice. In plus, este unanim acceptat faptul c CEC-ul induce o reacie inflamatorie care antreneaz apariia unei hiperpermeabiliti a endoteliului pulmonar, anomalii parenchimatoase i schimbri n compoziia surfactantului pulmonar (44,45). S-a presupus aadar c evitarea circulaiei extracorporale ar trebui s reduc incidena complicaiilor pulmonare, datorit absenei efectelor adverse provocate de CEC. Studiile publicate au demonstrat c la pacienii cu risc sczut OPCABG scade durata ventilaiei mecanice i favorizeaz extubarea precoce a pacienilor, dei sub aspectul oxigenrii, efortului respirator, nu exist diferene fa de metoda clasic. Pe de alt parte, beneficiile OPCABG sunt mai evidente n cazul pacienilor cu patologie bronho-pulmonar preexistent. La acetia, efectele adverse provocate de activarea complementului asupra stabilitii alveolare, sechestrrii neutrofilelor n patul microvascular pulmonar, eliberrii de radicali liberi, i modificarea compoziiei surfactantului nu exist, pentru c nu s-a folosit trigger-ul acestor fenomene, circulaia extracorporal (46,47). In studiul nostru majoritatea pacienilor au fost detubai n primele 24 de ore, ceea ce confirm datele prezentate n literatur. 34

Dac ns comparm numrul de pacieni detubai precoce, n primele 6 ore postoperator, o s observm diferene notabile. Astfel, n grupurile C.C.Iliescu i Rangueil au fost detubai n primele 6 ore un procent asemntor, de aproximativ 23%, n timp ce n grupul Cardioteam nu mai puin de 84% dintre bolnavi au fost detubai n primele 6 ore, dei 31% dintre pacieni prezentau bronho-pneumonie cronic obstructiv (BPCO) preoperator.(Fig.10)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 C.C.Iliescu Rangueil Cardioteam C.C.Iliescu Rangueil Cardiot eam

Fig.10. Numrul de bolnavi (%) detubai n primele 6 ore Aceasta este diferena cea mai important statistic ntre cele trei loturi, cu p<0,oooooooooooooooo188. De menionat c numrul exact al bolnavilor cu BPCO nu a fost cunoscut n cazul celorlalte grupuri, C.C.Iliescu i respectiv Rangueil. Acest fapt vine s sugereze faptul c dei la marea majoritate a pacienilor din Italia s-au folosit ambele artere mamare interne, acest fapt nu a infuenat evoluia postoperatorie a acestor pacieni. In fine, durata spitalizrii i rata mortalitii n cazul revascularizrii CABG este funcie de mute variabile asociate att cu antecedentele bolnavului ct i cu morbiditatea postoperatorie. 35

Trei meta-analize mari (40,48,49) au demonstrat c rata mortalitii dup OPCBG este similar cu a CABG clasic, dar durata spitalizrii este substanial diminuat n cazul bypass-ului aorto-coronarian pe cord btnd. Rezultate asemntoare au fost publicate i de ctre ali autori (50,51), care susin c datorit reducerii morbiditii asociate OPCABG i a reducerii ratei complicaiilor , folosirea acestei metode reduce durata de spitalizare. In ceea ce privete loturile studiate, dei exist o diferen statistic nesemnificativ (p=0,2889) ntre loturile din Romnia i Frana, pe de o parte, i Italia, pe de alt parte, aceasta este dificil de interpretat. In lotul C.C.Iliescu mortalitatea de 4,2 % este datorat n principal inevitabilei curbe de nvare, cci 3 din cele 4 decese au survenit n primul an, n urmtorii patru ani nregistrndu-se un singur deces. O cifr apoape identic a mortalitii intraspitaliceti, de 4,1%, a fost nregistrat i n lotul Rangueil, ns nu trebuie uitat faptul c n acest grup au fost nregistrate cele mai multe reintervenii, ceea ce a crescut mult riscul operator al acestor pacieni. De altfel, dou dintre decese au survenit tocmai la aceti bolnavi aflai la cea de-a doua intervenie coronarian i cu multe comorbiditi asociate. Astfel, chiar dac n grupul Cardioteam mortalitatea intraspitaliceasc a fost zero, nu credem c ea poate fi interpretat corect, dei ea este evident o consecin logic a ratei extrem de sczute a complicaiilor postoperatorii n acest lot de pacieni.

36

CONCLUZII

1. In ultima decad s-a nregistrat un interes crescnd pentru bypass-ul aorto-coronarian pe cord btnd sau off pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) datorit avantajelor certe ale acestei metode, cci datele prezente n literatur susin c OPCABG este asociat cu rat sczut a morbiditii, paten a grafturilor egal i cu costuri substanial diminuate n comparaie cu CABG convenional; astfel, s-au dezvoltat diferite tehnici de realizare a OPCABG, de la chirurgie clasic la cea robotic. 2. Intre tehnicile chirurgicale clasice, revascularizarea integral arterial are multe avantaje teoretice, cci patena grafturilor arteriale este dovedit superioar celei a grafturilor venoase; n plus revascularizarea integral arterial cu dou artere mamare interne i arter gastroepiploic evit clamparea lateral a aortei i accidentele i complicaiile (n principal embolice) ale acestei manevre. 3. Datorit expunerii facile, tehnica pe cord btnd este mai uor de realizat la nivelul feei anterioare a cordului i n teritoriul arterei coronare drepte, n studiul de fa 63,28% dintre pacieni beneficiind de bypass-uri n aceste teritorii. Aadar, morfologia coronarian a fost una dintre indicaiile principale ale OPCABG. 4. Analiza celor 3 grupe de pacienti care reprezint, n fapt, trei experiente chirgicale a 3 colective diferite din Romnia, Frana i Italia a evideniat cteva concluzii interesante. 5. Astfel, reinterveniile constituie una dintre indicaiile OPCABG, dar doar n lotul din Frana au fost operai pacieni cu aceast patologie, care crete mult riscul operator.

37

6. Tehnica pe cord btnd este una sigur, dar necesit o curb de nvare. Astfel, n lotul din Romnia mortalitatea iniial mai mare s-a apropiat de zero n ultima parte a studiului. 7. Revascularizarea integral arterial cu dou artere mamare interne i arter gastroepiploic pe cord btnd permite obinerea revascularizrii complete i evitarea multor complicaii (n principal neurologice i renale) legate de nefolosirea clamprii laterale aortice. 8. Revascularizarea integral arterial practicat n lotul din Italia se coreleaz cu morbiditate postoperatorie sczut semnificativ statistic comparativ cu celelalte loturi discutate. 9. Totui, rezultatele obinute de ctre cele trei echipe sunt comparabile, chiar dac loturile de bolnavi difer ntre ele n ceea ce privete antecedentele, patologia asociat, tehnica chirurgical i grefoanele folosite. 10. Conform literaturii, revascularizarea integral arterial pe cord btnd se asociaz cu o rat mai sczut a mortalitii i morbiditii intraspitaliceti comparativ cu tehnica clasic on pump. 11. Dezvoltarea crescnd a metodelor de tratament percutanat a stenozelor coronariene pare a amenina viitorul tratamentului chirurgical al leziunilor coronariene dar rata mare de restenoz la bolnavii diabetici sau la cei cu stenturi netratate farmacologic readuc n discuie opiunea chirurgical la aceti pacieni . 12. Deoarece avantajele n termeni de siguran i eficacitate ale OPCABG sunt dovedite, rmne ca anii urmtori s decid dac aceast metod va fi folosit ca metod universal de tratament a cardiopatiei ischemice. 13. Rezultatele excelente imediate i n termeni de paten a grafturilor ale OPCABG cu grefoane integral arteriale, recomand aceast metod ca cea care va asigura viitorul acestui procedeu chirurgical.

38

Bibliografie selectiv
1.Khan NE, De Souza A, Mister R, et al. A randomized comparison off off pump an don pump multivessel coronary-artery bypass surgery. N Engl 2004;350:21-8. 2. van Dijk D, Nierch AP, Jansen EW, et al. Early outcome after off pump versus on pump coroanry by-pass surgery; results from a randomized study. Circulation 2001;104:1761-6 3. Mack MJ, Pfister A, Bachand D, et al. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:167-73 4. Sabik JF, Gilinov AM, Blackstone EH, et al. Does off pump coronary surgery reduce mortality and morbidiry ? J Thorac Cardiovsc Surg 2002. 124;698-707 5. Buffolo E, de Adrade CS, Branco JN, Teles CA. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonay bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:63-6 6. Hart JC, Puskas JD, Sabik JF, 3rd. Off-pump coronary revascularization: current state of the art. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 14: 7081. 7. Demaria RG, Carrier M, Fortier S, et al. Reduced mortality and strokes with off-pump coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians. Circulation. 2002; 106: I5I10. 8. Al-Ruzzeh S, George S, Yacoub M, et al. The clinical outcome of off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 11521156. 9. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia J Med

39

Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med. 1996; 335: 18571863. 10. Hosoda Y, Watanabe M, Hirooka Y, et al. Significance of atherosclerotic changes of the ascending aorta during coronary bypass surgery with intraoperative detection by echography. J Cardiovasc Surg (Torino). 1991; 32: 301306 11. Wareing TH, Davila-Roman VG, Daily BB, et al. Strategy for the reduction of stroke incidence in cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg. 1993; 55: 1400 1407;discussion 14071408 12. John R, Choudhri AF, Weinberg AD, et al. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2000; 69: 3035;discussion 3536. 13. Patel NC, Deodhar AP, Grayson AD, et al. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2002; 74: 400405;discussion 405406.

14. Kim KB, Kang CH, Chang WI, et al. Off-pump coronary artery bypass with complete avoidance of aortic manipulation. Ann Thorac Surg. 2002; 74: S1377 S1382. 15. Puskas JD, Thourani VH, Marshall JJ, et al. Clinical outcomes, angiographic patency, and resource utilization in 200 consecutive off-pump coronary bypass patients. Ann Thorac Surg. 2001; 71: 14771483;discussion 14831484. 16. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, et al. Impact of aortic manipulation on incidence of cerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization. Ann Thorac Surg. 2002; 73: 13871393.

40

17. Nakamura M, Okamoto F, Nakanishi K, et al. Does intensive management of cerebral hemodynamics and atheromathous aorta reduce stroke after coronary artery surgery? Ann Thorac Surg. 2008;85:513-9 18. Bergsma TM, Grandjean JG, Prati F, et al. Low recurrence of angina pectoralis after coronary artery bypass grafting surgery with bilateral internal thoracic and right gastroepiploic arteries. Circulation 1998;97:2402-5 19. Nishida H, Tomizawa Y, Endo M, Kasanuki H. Coronary artery bypass with only in situ bilateral internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery. Circulation 2001;104:176-80 19. Tabata M, Niinami H, Suda Y et al. Early angiographic results of multivessel of pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg;12:174-8 20. Possati G, Gaudino M, Prati F, et al. Long term results of the radial artery used for myocardial revascularization. Circulation 2003;108:1350-4 21. Collison SP, Agarwal A, Trehan N. Controversies in the use of intraluminal shunts during off-pump coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2006; 82:15591566. 22. Chertow GM, Lazarus JM, Christiansen CL, Cook EF, Hammermeister KE, Grover F, Daley J. Preoperative renal risk stratification. Circulation 1997;95:878 84. 23. Conlon PJ, Stafford-Smith M, White WD, Newman MF, King S, Winn MP, Landolfo K. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant 1999;14:115862. 24. Stallwood MI, Grayson AD, Mills K, Scawn ND. Acute renal failure in coronary artery bypass surgery: independent effect of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2004; 77:96872.

41

25. Mangos GJ, Brown MA, Chan WY, Horton D, Trew P, Whitworth JA. Acute renal failure following cardiac surgery: incidence, outcomes and risk factors. Aust N Z J Med 1995;25:2849. 26. Leurs PB, Mulder AW, Fiers HA, Hoorntje SJ. Acute renal failure after cardiovascular surgery. Current concepts in pathophysiology, prevention and treatment. Eur Heart J 1989;10 Suppl H:3842. 27. Hashimoto K, Miyamoto H, Suzuki K, Horikoshi S, Matsui M, Arai T, Kurosawa H. Evidence of organ damage after cardiopulmonary bypass. The role of elastase and vasoactive mediators. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:666 73. 28. Loef BG, Epema AH, Navis G, Ebels T, van Oeveren W, Henning RH. Offpump coronary revascularization attenuates transient renal damage compared with on-pump coronary revascularization. Chest 2002;121:11904. 29. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, Gomes WJ, Angelini GD. On-pump versus off-pump coronary revascularization: evaluation of renal function. Ann Thorac Surg 1999; 68:4938. 30. Tang AT, Knott J, Nanson J, Hsu J, Haw MP, Ohri SK. A prospective randomized study to evaluate the renoprotective action of beating heart coronary surgery in low risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:11823. 31. Bucerius J, Gummert JF, Walther T, Schmitt DV, Doll N, Falk V, Mohr FW. On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting: impact on postoperative renal failure requiring renal replacement therapy. Ann Thorac Surg 2004;77:12506. 32. Hammon JW Jr, Edmunds LH Jr. Extracorporeal circulation: organ damage. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, editors. Cardiac surgery in the adult. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Medical Pub; 2003. p. 36188.

42

33. Downing SW, Savage EB, Streicher JS, Bogen DK, Tyson GS, Edmunds LH Jr. The stretched ventricle. Myocardial creep and contractile dysfunction after acute nonischemic ventricular distention. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:9961005. 34. Selvanayagam JB, Petersen SE, Francis JM, Robson MD, Kardos A, Neubauer S, Taggart DP. Effects of off-pump versus on-pump coronary surgery on reversible and irreversible myocardial injury: a randomized trial using cardiovascular magnetic resonance imaging and biochemical markers. Circulation 2004;109:34550. 35. Zangrillo A, Landoni G, Sparicio D, Benussi S, Aletti G, Pappalardo F, et al. Predictors of atrial fibrillation after off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:7048. 36. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: A prospective, randomized study. Circulation 2000;102:15305. 37. Raja SG, Behranwala AA, Dunning J. Does off-pump coronary artery surgery reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation? Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2004; 3:64752. 38. Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O, Al-Ruzzeh S, Nair S, Malinovski V, et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce the incidence of post-operative atrial fibrillation? A question revisited. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:70110. 39. Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O, Weerasinghe A, Al-Ruzzeh S, Purkayastha S, et al. Do off-pump techniques reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg 2004;77:156774. 40. Reston JT, Tregear SJ, Turkelson CM. Meta-analysis of short-term and midterm outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2003;76:15105. 43

41. Shenkman Z, Shir Y, Weiss YG, Bleiberg B, Gross D. The effects of cardiac surgery on early and late pulmonary functions. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:11939. 42. Montes FR, Maldonado JD, Paez S, Ariza F. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery and postoperative pulmonary dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:698703. 43. Magnusson L, Zemgulis V, Wicky S, Tyden H, Thelin S, Hedenstierna G. Atelectasis is a major cause of hypoxemia and shunt after cardiopulmonary bypass: an experimental study. Anesthesiology 1997;87:115363. 44. Wan S, LeClerc JL, Vincent JL. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and possible therapeutic strategies. Chest 1997;112:67692. 45. McGowan FX Jr, Ikegami M, del Nido PJ, Motoyama EK, Kurland G, Davis PJ, Siewers RD. Cardiopulmonary bypass significantly reduces surfactant activity in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:96877. 46. Covino E, Santise G, Di Lello F, De Amicis V, Bonifazi R, Bellino I, Spampinato N. Surgical myocardial revascularization (CABG) in patients with pulmonary disease: beating heart versus cardiopulmonary bypass. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42:236. 47. Guler M, Kirali K, Toker ME, Bozbuga N, Omeroglu SN, Akinci E, Yakut C. Different CABG methods in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Surg 2001;71:1527. 48. Parolari A, Alamanni F, Cannata A, Naliato M, Bonati L, Rubini P, et al. Offpump versus on-pump coronary artery bypass: meta-analysis of currently available randomized trials. Ann Thorac Surg 2003;76:3740. 49. van der Heijden GJ, Nathoe HM, Jansen EW, Grobbee DE. Meta-analysis on the effect of off-pump coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:814. 44

50. Legare JF, Buth KJ, King S, Wood J, Sullivan JA, Friesen CH, et al. Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump. Circulation 2004;109:88792. 51. Straka Z, Widimsky P, Jirasek K, Stros P, Votava J, Vanek T, et al. Off-pump versus on-pump coronary surgery: final results from a prospective randomized study PRAGUE-4. Ann Thorac Surg 2004;77:78993.

45