ANEMIA HEMOLITICA

Concepto
Enfermedad en la que Hay aumento en la Destruccin de eritrocitos

Enfermedad hemoltica compensada

MO acelera produccin eritrocitaria

Anemia hemoltica

Clasificacin
1. Alteraciones Intrnsecas del hemate a) Defectos enzimticos Intra b) Hemoglobinopatas cropusculares 2. Alteraciones de la membrana a) Esferocitosis hereditaria b) Hemoglobinuria paroxstica nocturna c) Anemia con hemates especulados Extra cropusculares3. Factores extrnsecos a) Hiperesplenismo b) Hemolisis inmunitaria(por anticuerpos) c) Hemolisis microangopatica d) Infecciones e) toxinas Hereditarias

Adquiridas

oxidacin

Hemlisis en laboratorio
Datos hematologicos Frotis sanguneo sistmico Extravascular intravascular Policromatofilia Policromatofilia

Reticulocitos

MO Proporcion mieloide/ eritoide

Hiperplasia eritroide 1.5:1

Hiperplasia 1.5:1

Hemlisis en laboratorio
Plasma Bilirrubina Haptoglobina DHL Extravascular indirecta ausente Intravascular indirecta ausente

Hemlisis en laboratorio
ORINA Extravascular Intravascular 0 + + +

Bilirrubina 0 Urobilingeno + Hemosiderina 0 Hemoglobina 0

Forma Eritrocitaria y Dx
Forma Esferocitos Causa Sx Esferocitosis hereditaria Autoinmune Hemoglobinopatas Perdida de la membrana Aumento del Dianocitos cociente superficie / volumen Ruptura traumtica Esquistocitos de la membrana Hematies falciformes

Procesos microangopaticos, protesis intravasculares Polimerizacion dela Sx drepanocticos Hg S

Forma Erirocitaria y Dx
Forma
Acantocitos

Causa

Sx

Anormalidad de los Hepatopatas (anemias con lpidos de la hemates espiculados) membrana Anticuerpos IgM Enf por crioaglutininas

Hemates algutinados Cuerpos de Heinz

Hg precipitada

Hemoglobinas inestables, agresin oxidante

Anemias hemolticas hereditarias

 1. 2. 3.

Defectos congnitos Membrana Enzimas hemoglobina

Anemias hemolticas adquiridas

  

Hemates formados con normalidad Destruccin prematura Lesiones adquiridas mientras circulan

Defectos Intracorpusculares


Defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria La Esferocitosis hereditaria

causa ms frecuente de anemia hemoltica Defecto en protenas del citoesqueleto Autosmica dominante 1:1000 a 1:4500

Esferocitosis hereditaria

Defecto del primario citoesqueleto

Aumento en la Inestabilidad de La membrana

Disminucin de La relacin Superficie volumen

Disminucin De la Deformidad celular

Perdida de la membrana

Atrapemiento esplnico Erirtoestasis Disminucin de glucosa Disminucin del ph Aum contacto con macrfagos

Deplecin de ATP Dao por acidez Dao oxidativo

Hemlisis Fagocitosis Lisis osmtica

Hallazos Clnicos y de laboratorio



Manifestaciones Clnicas
Anemia Esplenomegalia Ictericia Crisis aplsicas Crisis megaloblsticas Respuesta excelente a la esplenomegalia Ulcera crnica en tobillo

Hallazos Clnicos y de laboratorio



Laboratorio
Reticulocitos mayor del 5 al 20% Esferocitos Aumento de la Concentracin HCM (>36%) fragilidad osmtica aumentada Prueba de antiglobulina directa anormal

Clasificacin clnica de Esferocitosis hereditaria

Portador silencioso Hg Reticulocitos Bilirrubina Extendido Perifrico Fragilidad osmtica Fresca Incubada otros Nl 1-3 0-1 Nl leve 1111-15 <6 3-8 Pocos esferocitos Moderada 8-12 >8 >2 Esferocitosis evidente Ligeramente grave 6-8 >10 2-3 Esferocitosis Evidente Muy aumentada Muy aumentada Recesiva y dominante grave <6 >10 >3 esferocitosis

Muy aumentada Muy Ligeramente Muy aumentada aumentada aumentada Hemlisis Hemlisis Padres de compensada parcialmente pacientes compensada con EH no dominante Nl Nl o

Muy aumentada Muy aumentada Dependiente de transfusiones

Tratamiento de esferocitosis hereditaria



Esplenectoma (5 a 9 aos)

Defectos Intracorpusculares


Defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria La Eliptocitosis hereditaria

Eritrocitos elpticos u ovalados La forma de adquiere en la circulacin Autosmica dominante 1:2000 a 1:4000

Eliptocitosis hereditaria


Defecto en espectrina y protena 4.1 del citoesqueleto 9 tipos diferentes de defectos

1. Disminucin en vnculo de los dimeros de espectrina para formar tetradimeros debido a cadenas defectuosas 2. Deficiencia o defecto en la banda 4.1 que ayuda al enlace de la espectrina con la actina 3. Anormalidades de protenas integrales

Morfologa normal (87%) reticulocitos ligeramente aumentada (12%)

Dx Eliptocitosis hereditaria


  

examen morfolgico de los eritrocitos circulantes en el paciente y sus familiares prueba de la fragmentacin trmica eritrocitaria electroforesis de las protenas del esqueleto de la membrana eritrocitaria PCR

Eliptocitosis

Defectos Intracorpusculares


Trastornos heredados de la permeabilidad a los cationes y del volumen eritocitario La E Estomatocitosis hereditaria (hidrocitosis)
Deficiencia de bomba Na:K Aumento de agua intracelular Autosmica dominante Rara

Estomatocitosis hereditaria


 

Deficiencia de una protena integral de la membrana llamada estomatina o banda 7.2b Entrada de Na supera la salida de K edema

Estomatocitosis

Otras causas
Estomatosis adquirida  Estomatosis en la enfermedad de


Rh null Estomatosis en enfermedad Rh

mod

Trastornos heredados de la permeabilidad a los cationes y del volumen eritocitario

     

Xerocitosis hereditaria Rara Autosomica dominante Eritrocitos deshidratados Aumento de la HCM Se pierde K

Defectos Intracorpusculares
  

Enzimopatas eritrocitarias Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Va oxidativa

Recesivo ligado al cromosoma X Enzimopata ms frecuente Hombres homocigotos normales homocigotos deficientes Mujeres homocigotas normales homocigotas deficientes heterocigotos

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa



Clasificacin de OMS
Clase I: sntomas clnicos graves (anemia hemoltica crnica no esfeocitica) actividad de G6PD menor del 20% Clase II: expresin clnica leve, hemlisis intermitente y actividad menor al 10% Clase III: expresin clnica leve, hemolisis intermitente asociada con infecciones o frmacos, actividad del 10 al 60% Clase IV: No hay manifestaciones clnicas y actividad del 100%

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

G6FD

Glucosa 6 fosfato + NADP

6 fosfato gluconato

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

 

Vulnerable al dao por oxidacin Oxidacin de tioles de la membrana

Aparicin de cuerpos de Heinz (precipitados intracelulares de Hg desnaturalizada) Anomalas del citoesqueleto que aumentan las perdidas de Na y K

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

1.

2. 3. 4.

Anemia hemoltica como resultado a exposicin a frmacos o infecciones Favismo Ictericia neonatal Anemia hemoltica crnica no esferoctica

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

     

Salmonela Bacilos coliformes Estreptococo beta hemoltico Rickettsias Influenza Hepatitis virales

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

 

actividad G-6-PD GTx

Prevencin Tratamiento ante infecciones Hemotransfusion si Hg disminuye entre 7 y 9 con evidencia de hemlisis continua

Enzimopatas eritrocitarias
 

Deficiencia de piruvato cinasa Va glucoltica

Defecto ms comn Autosmico recesivo disminucin de la capacidad energtica del eritrocito

Deficiencia de piruvato cinasa

 

 

intensa reticulocitosis alteraciones morfolgicas de los eritrocitos son poco especficas vida media eritrocitaria determinar la actividad PK

Deficiencia de piruvato cinasa



Tx
Tratamiento de sostn Transfusin en casos necesarios Esplenectoma


Eleva 1 a 3 g de hg

Hemoglubinuria paroxstica nocturna

    

Trastorno mieloproliferativo clonal de la medula sea Anemia hemoltica intravascular Mayor susceptibilidad del eritrocito al complemento plaquetas y leucocitos nico trastorno hemoltico adquirido de membrana

Hemoglubinuria paroxstica nocturna



Se carecen de CD55 (factor acelerador de la degranulacin) degranulacin) CD59 (inhibidor de membrana de la lisis reactiva) Los complejos C3 convertasa no se eliminan

Forma complejos de ataque a la membrana con formacin de poros y lisis celular En la actualidad se ha detectado la disminucin o desaparicin de la expresin de ms de veinte protenas de membrana, que emplean el mismo sistema de anclaje

Clnica
1.

2. 3. 4.

anemia hemoltica crnica con ocasionales episodios de agudizacin nocturna, coincidiendo con infecciones o con la administracin de medicamentos o transfusiones trombosis de territorios venosos defecto hemopoytico que puede cursar con pancitopenia posible asociacin de un defecto inmune con infecciones de repeticin

DX
     

anemia, leucopenia y trombocitopenia de intensidad variable reticulocitos, elevacin de LDH y de bilirrubina y descenso de la cifra de haptoglobina Hemosiderinuria hiperplasia de la serie roja o aplasia global hemlisis eritrocitaria provocada en un medio acidificado identificacin de los defectos proteicos
CD55 y CD59 (serie roja), CD66/67 para los granulocitos y CD14, CD55 y CD59 para los monocitos

Tx
    

Transfusiones Anticoagulantes Tratamiento con hierro Esteroide Transplante de MO

Defectos extracropusculares no autoinmunes

 

Anemia Hemoltica microagioptica Grupo de enfermedades caracterizado por fragmentacin de los eritrocitos en la circulacin que produce hemlisis intravascular

Anemia Hemoltica microagioptica

 

Prpura trombtica trombocitopnica Sx urmico-hemoltico urmico-

Prpura trombtica trombocitopnica

 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sx. clnico caracterizado por: Anemia hemoltica con fragmentacin de eritrocitos Plaquetopenia Disfuncin neurolgica Fiebre Insuficiencia renal progresiva Oclusiones trombticas en la microcirculacin

Sx urmico-hemoltico urmico     

Sx caracterizado por: Anemia hemoltica Plaquetopenia Insuficiencia renal grave Asociada a infeccin entrica Verocitotoxina producida por E coli

Anemia Hemoltica microagioptica

  

Hipertensin maligna Coagulacin intravascular diseminada Carcinoma diseminado

Anemia hemoltica macrovascular

 

Anemia hemoltica cardiaca traumtica Hemoglobinuria de la marcha

Defectos extracropusculares de causa inmune



Alteracin de los eritrocitos resultado de un episodio inmune que se produce en la superficie del eritrocito

Defectos extracropusculares de causa inmune

Reacciones hemolticas postransfusionales



se producen cuando se transfunden hemates que contienen antgenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. stos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros). Kell,

Reacciones hemolticas postransfusionales

      

Puede manifestarse por: escalofros Hipertermia dolor lumbar Hipotensin Shock insuficiencia renal.

Reacciones hemolticas postransfusionales



Dx
LDH srica descenso de la haptoglobina hemoglobinemia hemoglobinuria.

Enfermedad hemoltica del recin nacido



existe incompatibilidad entre los antgenos eritrocitarios de la madre y los del feto. ejemplo clsico es la isoinmunizacin por el antgeno D del sistema Rh cualquier antgeno de grupo sanguneo ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formacin de aloanticuerpos que causen la hemlisis neonatal.

Enfermedad hemoltica del recin nacido



La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antgeno por una transfusin o por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antgeno, habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG (especialmente IgG3 o IgG1) desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hemates del feto portadores del antgeno correspondiente, produciendo su hemlisis

Enfermedad hemoltica del recin nacido



En el momento de nacer, la prueba de Coombs directa sobre los hemates del recin nacido prueba de Coombs indirecta en el suero de la madre permite establecer el diagnstico diferencial con otras ictericias neonatales.

Anemia hemoltica Autoinmune



Destruccin prematura de los eritrocitos debido a la presencia de autoanticuerpos que se unen a los antgenos presentes en la superficie de los eritrocitos Perdida de la tolerancia inmune