CURS 7 RELAIA TERAPEUTIC N ACTUL MEDICAL

Actul medical const ntr-o activitate complex care are ca fundament central conservarea strii de sntate a unui individ, grup sau colectivitate, care solicit direct sau indirect instituirea unor intervenii sau msuri reparatorii a prejudiciului fizic, psihic sau social. Dup caz, solicitarea acestui serviciu de sntate poate fi efectuat direct de ctre o persoan sau indirect de aparintori, cnd fie beneficiarul potenial al interveniei nu are capacitatea fizic sau psihic s o realizeze (copil, adult n stri critice sau cu risc vital). Actul medical, n Romnia ca i n cele mai multe state ale lumii, se desfsoar ntr-un cadru legal, consfinit prin Constituie i prin legi i reglementri specifice ale instituiilor centrale i locale care formeaz Sistemul naional de sntate public i privat. Din documentul RAPORT DE ACTIVITATE AL MINISTERULUI SANATATII PENTRU ANUL 2003 (publicat n anul 2004), Ministerul Sntii este organ de specialitate al administraiei publice centrale, cu personalitate juridic, n subordinea Guvernului Romniei, ce are ca misiune: aplic strategia i politica Guvernului n domeniul asigurrii sntii populaiei; rspunde de realizarea reformei n sectorul sanitar. In acest scop, Ministerul Sntii organizeaz, coordoneaz, ndrum activitile pentru asigurarea sntii populaiei i acioneaz pentru prevenirea i combaterea practicilor care duneaz sntii. Obiectivele strategice ale Ministerului constau n: Continuarea reformei n sistemul sanitar; mbuntirea strii de sntate a populaiei prin ameliorarea condiiilor de acordare a asistenei medicale populaiei i creterea calitii actului medical; mbuntirea strii de sntate a populaiei, prin msuri cu profund caracter social, adresate unor grupuri vulnerabile; Dezvoltarea i gestionarea programelor de sntate public; Asigurarea cadrului normativ i instituional n vederea integrrii europene. Parcurgerea integral a raportului de pe site-ul Ministerului Sntii aduce n lumin complexitatea sistemului de servicii de sntate i direciile, obiectivele specifice de realizare a celor strategice la nivel naiomal (www.anasaf.ro). Activitate medical poate fi analizat din mai multe puncte de vedere: 1. Locaie i dotare. Activitatea de asisten medical are locaii diferite de desfsurare, dup serviciile care funcioneaz n Romnia: Serviciul de salvare care ofer primul ajutor n locaii extrainstituionale la domiciliul pacienilor, la locul de munc, n orice alt locaie n care starea de sntate nu permite adresarea direct. n aceste condiii caracteristicile mediului pot fi adesea improprii actului medical ( ci de acces, condiii meteo, iluminare, aerisire, aglomeraii umane etc), care sunt surse suplimentare de stres profesional, ceea ce necesit o pregtire profesional cu nalt calificare i o capaciti psihologice de organizare, evaluare i decizie. Adaptarea practicianului la condiiile nefavorabile se datorete faptului c nu pot fi controlate sau modificate configuraiile locaiilor, ci doar reduse sursele care pot periclita calitatea vieii solicitanilor. n aceste condiii locaia n care se desfoar actul medical are cu totul alte caracteristici dect cel standardizat din instituiile medicale, care confer adecvare, utilitate, accesibilitate,

familiaritate, adresabilitate, atribute care stau la baza organizrii locaiilor din instituiile medicale. Dotarea cu tehnic medical de specialitate pentru efectuarea acestur tipuri de intervenie presupune existena utilitilor minimal necesare pentru eficacitatea interveniei de conservare a funciilor vitale i deplasarea spre cea mai apropiat instituie medical care n termen scurt i eficient s poat asigura desfurtorul interveniei. Serviciul de urgen este prima instan din cadrul serviciilor medicale instituionalizate care au program de funcionare continuu i care fie preiau caziustica din servicii de salvare , fie ofer consultan primar i dup caz chiar intervenie terapeutic cazurilor ce dup evaluare necesit intervenie rapid pentru minimalizarea daunei fizice sau suferinei psihice, care prin amplitudinea ei trebuie s beneficieze de ajutor specializat imediat sau reorientare spre servicii de specialitate. Locaiile serviciilor de urgen au de regul un amplasament care s confere accesibilitate i siguran celor care li se adreseaz. Specificul fiecrui serviciu de urgen sau gradul lui de generalitate va atrage dup sine o locaie adecvat precum i linii tehnice de urgen cu toate reperele de evaluare i intervenie pentru stabilizarea funciilor vitale sau intervenii de prim ordin. Toate celelalte locaii n care se acord asisten medical primar sau specializat tind s aib o arondare a spaiilor care s satisfac principalele obiective: -evidena, selecia i orientarea cazuisticii; -ateptarea succesiunii n vederea evalurii; -evaluarea medical (consult) i explorri pariale; -examinri i evaluri cu grade de complexitate progresiv; -tratamente i intervenii medicale de complexitate progresiv; -dup caz internarea (linie hotelier cu spaiu de odihn, igien, alimentaie, eliminare, relaxare etc). Simpla enumerare a obiectivelor medicale a spaiilor i utilitilor necesare realizrii lor aduc la lumin dou componente importante ale impactului locaiei asupra solicitantului de servicii de sntate: -noutatea spaiilor locaiei cu impact asupra orientrii, ctre zonele descrise mai sus cu privire la ci de acces, orientarea spaial, accesibilitatea etc. Accesul dificil, lipsa reperelor, repere contradictorii, igiena spaiilor, umanizarea spaiilor, aspectul fizic al bolnavilor internai, a personalului, solicitudinea personalului medical etc constituie un prim contact perspectiva locativ a bolii i aspectele enumerate formeaz reprezentri fragmentare cu un tip de impact emoional pozitiv/vegativ care se supraadaug strii de sntate fizic i psihic a bolnavului; Experiena contactului cu serviciile medicale se face n prim instan cu locaia i dotarea locaiei, care comunic bolnavului sau aparintorilor siguran, ncredere, optimism sau contrariile acestora. Pentru multe persoane caracteristicile nefavorabile ale locaiei umbresc sau chiar anihileaz eficacitatea personalului medical care-l deservesc. Managementul instituional se refer att la aspectul formal (locaie, tip de intituie) ct i la cel informal (competene profesionale acionale). -noutatea explorrilor funcionale (sau diversitatea i dificultatea) face parte din elementele unui nou scenariu comportamental. Pentru ca subiectul s poat participa cu succes (activ, cooperant, relaxat) la acest scenariu are nevoie de informaii generale despre procedur (utilitate, adecvare, limite) sau dup caz simptome probabile cu grad general de descriere. Cunoaterea parial a explorrii crete colaborarea i scade anxietatea de explorare prin metode temhnice , multe din ele cu caracter invaziv (direct sau indirect). Orice explorare funcionl sau

alt evaluare de specialitate medical este privit cu variaii de ctre actorii relaiei medicale, fiecare cu un nivel de expectan diferit fa de pacientul supus evalurii. n cercetri de psihologie medical s-au obinut diferene semnificative cu privire la anxietatea preoperatorie ntre pacienii care au fost informai minimal despre locaia operatorie i cei fr informaii. Demitizarea actului de evaluare medical nu reduce prestigiul celui care-l execut ci din contra crete respectul i colaborarea cu personalul medical. Dreptul de informare al pacientului reprezint un drept dar i o condiie a unei relaii confortabile ntre principalii actori ai actului medical. -cabinetul medical (propriu sau al unui grup) sau fiecare locaie separat este prima instan n care se realizeaz contactul cu principalul actor al actului medical, medicul. Amplasamentul n cardrul instituiei, aspectul uii, inscripia numelui (profesiei i funciei), programul de lucru, mrimea cabinetului, mobilierul (form, mrime, culoare), cri, tablouri, diplome, dosare, hrtii, ordinea, curenia, cromatica spaiului, distana fa de scaunul clientului sunt elemente ambientale care comunic pacientului informaii i emoii cu referire poziia i rolul actorului medic i al su, n relaie terapeutic. O alt component extern a rolului este echiepamentul specific, halat (deregul alb), ecuson i/ sau monogram i anexe specifice (bonet, masc, halat i o ghirurgical, mnui chirurgicale), instrumentar (stetoscop), care sunt prescrise rolului i fac parte din elementele ataate rolului de medic. 2. Actori principali i secundari n relaia terapeutic Principalii actori ai relaiei terapeutice sunt medicul i pacientul. Cei doi actori confer relaiei terapeutice caracter complex i dinamic generat de: Dimensiunile psihologice individuale ale actorilor; Statutul i rolul fiecruia (ateptarea de rol, aptitudinea de rol i comportamentul n rol) care are la baz aspecte sociale i culturale ale actului medical; Modificarea rolurilor pe parcursul relaiei terapeutice. Aspectele enumerate mai sus influieniaz att comportamentul medicului ct i al pacientului. Relaia terapeutic este expresia interaciunilor dintre cei doi actori sau dintre constelaii de actori, care are la baz aciuni complementare, astfel: 2.1 Medicul (terapeutul) ofer ngrijire specializat i este vectorul principal de servicii de sntate. Are o apartenen la un grup profesional conturat social, are un comportament normat prin formare profesional i prin legislaia domeniului medical. n relaia terapeutic are o poziie de ascenden fa de pacient generat de controlul pe care-l deine prin informaie i abiliti asupra bolii i bolnavului; Statutul social al medicului se definete prin poziia de element cheie n domeniul sanitar, recunoscut n interiorul sistemului de acte normative speciale, dar i n exteriorul sistemului (colectivitate). Dac recunoaterea n sistem este marcat de aspecte formale (cod, acte de organizare, acte juridice etc), recunoaterea n afara sistemului nu mai are o mormare oficial ci include i pe cea informal (eficien, aptitudini relaionale etc). Locul important pecare-l deine medicul n societate provine din valoarea ataat vieii, sntii i mortii, din punctul de vedere al percepiei beneficiarilor de sntate. Dac beneficiarii nu ar valoriza la nalt grad viaa, determinantele cultural-sociale ar diminua statutul medicului, ceea ce dezvlui caracterul profund cultural al statutului n funcie de determinante ale colectivitilor umane.

Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoatere, devotament, eroism, putere de sacrificiu. Acestea sunt concluziile unui studiu realizat de W. James(1988), n SUA, care plaseaz medicul pe locul I din primele 10 profesii. n Romnia, anul 1993; ntr-o cercetare realizat pe un eantion de elevi de liceu din clasa a XII-a, profesia de medic ocup poziia III, dup profesor universitar i judector. Datele prezentate mai sus evideniaz percepia modificrilor sociale ale statutului social, care nu are la baz doar competene i eficien , ci i aspecte legate de modificrile privind recunoaterea social prin prisma compensrii salariale, care este un indicator ce nu poate fi ignorat. Activitatea medical nu mai poate avea strict un caracter de apostolat, pentru c se desfoar ntr-o societate care are impone medicului ca pentru competen s parcurg o pregtire laborioas i costisitoare (informaii, specializri, congrese). G. Saxon (1960) identific cteva elemente care concur la definirea statutului medicului : Duritatea studiilor i frustrrile conexe; Responsabilitile crescute fa de viaa, ceea ce induce tensiuni morale (uneori extreme); Stres profesional suplimentar datorat unor surse specifice ca: programul de lucru, aversiune legat de aspecte maladive ale corpului, organelor, produselor corpului. Rolul medicului const n: evaluare i diagnoz; stabilire, explicarea i aplicarea curei, maximalizarea funcionrii pacientului i minimalizarea durerii i suferinei. Cele patru coordonate ale rolului au la baz determinantele sociale descrise de T. Parson i G. Field, pe baza cercetrilor de psihologie social, astfel: 1. competen tehnic, care este prioritar n eficiena actului medical, mai ales n societatea contemporan n care accentul se deplaseaaz de pe semiologia subiectiv i exploratorie, pe ivaluarea tehnicizat a diferitelor disfuncionaliti. Ceea ce reclam ns societile ajunse la un nalt grad de industrializare a actului medical este tocmai diminuarea laturii umane a relaiei terapeutice, adic a cea component subiectiv care are frecvent o pondere ridicat n eficiena actului medical. Competena tehnic se obine prin studii, examene, concursuri, titluri. Acestea pot conferi bolnavului garania competenei tehnice, dar nu i a celei practice. Bolnavul pornete n relaia sa de la competena tehnic a medicului dublat de surse subiective suplimentare de informare cu privire la eficiena practic (competene dobndite social) ca i confirmri sociale venite din partea beneficiarilor (reputaie acional). 2. Universalismul este este un principiu al aciunii terapeutice prin care medicul nu poate refuza ajutorul pe criterii de apartenen la sex, orientare sexual, ras, religie, etnie, etc. Raportul medic-pacient este reglementat de reguli formale i nu de criterii personale, care pot avea caracter discriminativ n acordarea serviciilor de ngrijire. Rfuzul declaar al de a acorda jutor medical este sancionat prin codul medical i este pus n act de Colegiul de disciplin sau dup caz, poate fi acionat n instan, Uneori refuzul nu poate fi definit n termani clari, iar medicul poate prin tipul de relaie, aciune le sau comportamentele sale s lase loc interpretrii de a fi refuzat un pacient. Analiza comportamental a celor doi actori poate a duce la lumin un comportament mascat al refuzului. 3. Specificitatea funcional este o caracteristic care decurge din caracterul specializat ntr-un domeniu strict al activitii medicului i anume boala pacientului. Medicul acioneaz doar asupra bolii acestuia, nu i asupra altor aspecte ale bolnavului ca profesie, afaceri, via privat, chiar dac n relaia terapeutic exist informaii care decurg din datele anamnestice sau din actele medico-legale eliberate. Implicarea n viaa privat a pacientului poate determina distorsiuni ale actului medical, care prejudiciaz att actul cutativ n sine, ct i statutul i poziia medicului n sistemul profesional sau n sistemul social al pacientului.

4. Neutralitatea afectiv este o component derivat din specificitatea funcional care se refer la comportamentul obiectiv i nonemoional manifest al medicului fa de pacient. Psihologia omului bolnav cere cldur, empatie, care sunt expresii emoional-comunicaionale pozitive, ca expresie a acceptrii, nelegerii i compasiunii specialistului fa de omul care se af nu doar n suferin fizic ci i psihic legat de consecinele secundare ale bolii (durere, team, fric, disperare, doliu, anxietate). Accesul nelimitat al medicului la intimitatea corporal i psihic a bolnavului este o surs de control al medicului asupra pacientului, care se afl n situaie de vulnerabilitate datorit pirderii temporare sau definitive a echilibrului homeostatic i a autonomiei funcionale,ceea ce creaz premisele unor tulburri de relaionate ntre cei doi actori, care translateaz relaia pe alte roluri ca: prieten, frate, printe etc, roluri nespecifice actului terapeutic. Neutralitatea afectiv se refer la controlul situaiei de ctre medic, chiar dac atitudinile i comportamentele acestuia pot n diferite momente ale actului terapeutic s capete espectul rolurilor descrise mai sus, Medicul gliseaz pe roluri dar nu se identific cu ele, ceea ce permite bolnavului s-i modifice i el poziia n procesul terapeutic de la dependen la autonomie funcional i social. 5. Orientarea spre colectivitate este o cerin a profesiei de medic care se desprinde din raportul de direcii privind mobilul profitului. Dei profesia de medic se nscrie n grupa profesiilor liberale, mobilul profitului material este secundr, mobilul principal fiind bunstarea psiho-somatic a pacientului. n medicin i psihologie direcia bunstrii este ndreptat spre persoan i colectivitate, n timp ce n alte afaceri direcia bunstrii este orientat preponderent spre sine. Aceste considerente decurg din modul n care se poziioneaz medicul fat de pacientul su, prin baza convepiilor sale despre profesie, lume i valoarea pe care o atribuie vieii i bolii. Principiul este de dorit i se manifest diferit de la medic la medic pe baza reglementrilor oficiale, dar mai ales prin reglementri care provin din concepia personal despre mobilul profitului. 6. Dimensiunea moral (conduit admis i practicat ntr-o societate) a actului medical decurge din capacitatea medico-legal de a legitima starea de boal cu consecinele directe asupra individului i indirecte asupra grupurilor din care bolnavul face parte (familie, grup profesional, alte grupuri sociale). Dimensiunea moral a actului medical se refer la totalitatea comportamentelor medicului fa de pacient i aparintori n diferite momente ale activitii i se refer la trei momente principale: -evaluarea bolnavului, colectarea informaiilor, stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului asu terapiei, realizate prin mijloace specifice ca: anamnez, explorri funcionale, diagnostic, prognostic, indicaie, tratament, terapie, profilaxie etc. Confidenialitatea rezultatealor etapelor precizate mai sus este o cerin a actului medical care suport delimitri cuprivire la direcia i coninutul aspectelor care pot avea caracterconfidenial. Acest aspect decurge din criteriile morale standardizate i instituionalizate sau de cele acceptate de o practic social neoficializat, dar admis prin consensul amjoritii. La nivel individual creterea drepturilor pacienilor la informare i acces la informaiile referitoare la starea de sntate, scade aparent puterea medicului n faa pacientului, care astfel este i antrenat n creterea responsabilitii personale n meninerea strii de sntate. Rezerva i prudena n informarea bolnavului sau familiei este un proces terapeutic care aduce modificri n relaia lor terapeutic, n sensul variaiei asertivitii; -legitimarea strii de bolnav care decurge din stabilirea diagnorticului i instituirea unui tratament i care se materializez prin acte cu caracter medico-legal: reet medical, recomandare ctre alte servicii, fi de evaluare, protocol medico-chirurgical, certificat medical etc. Legitimarea strii de bolnav este o dimensiune moral pentru c din aceste proceduri sau acte 5

decurg atitudini ale pacienilor i aparintorilor fa rolul de bolnav i modificri comportamentale care sunt ataate comportamentului tipic sau atipic de bolnav. Moralitatea legitimorii sociale se refer mai ales la efectele secundare ale legitimrii n cazuri opuse bolnavului real, ca tulburare de personalitate de tipul ipohondriei, n care boala are un caracter pronunat imaginar, dar care prin conversie poate genera o simptomatologie cu ele mente similare celor organice. Diagnosticul diferenial va reduce incidena legalizrii sau substituirii unei boli cu alta i instituirea unei conduite terapeutice adecvate; -legitimarea strii de bolnav este privit i prin prisma beneficiilor sociale ale bolii care capt un caracter oficial, exprimat prin: ntreruperea parial a ctivitii (concedii medicale) pacordate pentru ngrijirea sntii, reducerea activitii sau schimbarea locului de munc, dac consecutiv unei boli s-a produs o incapacitate de munc temporar sau definitiv, acordarea unor faciliti sociale cu carcter compensator pentru starea de invaliditate temporaz sau definitiv, ntreruperea activitii prin pensionarea pe caz de boal, obinerea unor drepturi financiare din partea asiguratorilor, dac persoana are asigurare de sntate i profesional n sistem privat. n Romnia, Reglementarea instituional a poziiei sociale a ofertantului de sevicii de sntate este precizat prin acte normative care s asigure unitatea nomenclatorului de funcii i armonizarea lui n vederea integrrii europene. Astfel, n iunie 2003, la capitolul 2 Libera circulaie a persoanelor, (nchis), au fost elaborate proiecte de legi pentru exercitarea profesiei de medic, farmacist, medic dentist, proiecte avizate de Ministerul Integrrii Europene i aflate n curs de avizare la Ministerul Administraiei i Internelor. S-au elaborat n proiect normele privind recunoaterea calificrilor n profesiile de medic, medic specialist i medic specialist medicin de familie. n prezent se afl n curs de definitivare proiectul de Lege privind exercitarea profesiei de asistent medical i moa, proiect care modific Legea nr. 461/2001 privind exercitarea profesiei de asistent medical, nfiinarea, organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali din Romnia. Reglementrile Ministerului Sntii aduc n plan central actorii secundari ai serviciilor de sntate public i privat care se gsesc n relaii de subordonare fa de medic, dar cu care realizeaz serviciile medicale (clinice): asistent medical i moa. Activitatea n domeniul clinic este realizat i prin aciunea personalului de ingrijire, de regul fr calificare medical care asigur igiena bolnavilor, a spaiilor i utilitilor hoteliere. Dei nu asigur direct sntatea bolnavilor, importana acestui personal se regsete n calitatea vieii bolnvului sau n calitatea actului de sntate i a celui medical. Diversitatea categoriilor de personal care formeaz structura de asisten de sntate este completat cu profesiile denumite paraclinice de evaluare sau de recuperare: biolog, psiholog, kineto-terapeut, ergoterapeut, asistent social etc. Prin aceste profesii actul medical capt consisten crescut prin evalurile realizate de fiecare specialist i cofer medicului oportuniti informaionale referitoare la caracterul complex al bolii i al metodelor de intervenie specializat utile fiecrui pacient pentru realizarea dezideratului de nsntoire i reinserie social. 2.2 Pacientul (bolnavul) cere ngrijire de sntate i este persoana cu care medicul ca ofertant i exercit rolul medical. n relaia terapeutic pacientul are un comportament de rol generat de valori despre sntate i boal, credine despre actul medical, reprezentri i atitudini fa de act n ansamblul su sau fa doar de un segment al acestuia (ex: accept evaluarea i diagnosticul, dar rejecteaz tratamentul sau secvene din acesta). Fa de medic, al crui statut i rol au un caracter de continuitate, pacientul care se afl n situaia de mbolnvire capt un statut i un rol ataat caracterizat prin discontinuitate. Discontinuitatea are la baz modificri

temporarea ale statutului anterior generat de limitri funcionale fizice, psihice i sociale care st la baza unui nou repertoriu comportamental ataat rolului de persoan bolnav. Statutul i rolul bolnavului are caracter variabil de la un model cultural la altul, generat de valorile pe care societatea le ataeaz bolii i persoanei care o experimenteaz. Istoriografia atitudinilor medicale a fost marcat de variaii ale valorilor ataate bolii. La baza etapelor sociale ale bolii au stat n primul rnd atitudinea grupurilor umane fa de diferenele dintre oameni cu referire la integritate fizic i psihic, starea de bine funcional i de integrare social prin exercitarea unui repertoriu adecvat de roluluri cu eficien ridicat i costuri rezonabile. Istoria umanitii a fost marcat de urmtoarele etape: 1. Etapa de abandon i exterminare a avut la baz o atitudine specific n primul rnd regnului animal, care abandoneaz sau extermin membrii diferii de majoritatea comunitii, ce prezint caracteristici nedorite de grupul social (slabi, rnii, btrni). Aceste atitudini s-au manifestat i la oameni, n societile primitive, cu scopul supravieuirii prii valide a comunitii apt pentru activitile specifice epocii. Abandonul i exterminarea (suprimare fizic) a fost o atitudine care a dominat i s-a regsit chiar la greci, romani, eschimoi, naziti i n ziua de azi la comuniti primitive din Australia i Africa Central. Spre sfritul epocii primitive exterminarea avea un caracter ritual i comunitatea se considera purificat i eliberat de actul sacrificiului. 2. Etapa de ridiculizare este marcat de transgresarea atitudinii fa de persoanele diferite (bolnave) de la agresiunea fizic (abandon sau suprimare) la ridiculizarea (rs, batjocur). Coninuturile ridiculizrii sunt expresia agresiunii psihologice i a fost specific societilor prefeudale i feudale al cror scop a fost asigurarea supravieuirii celor diferii.Dezviltarea mijloacelor de producie, acumularea de bunuri materiale i valori au permis ntreinerea fizic a persoanelor bolnave, cu disabiliti sau btrne. Aceast etap este mai tolerant din punct de vedere fizic dect etapa de abandon i exterminare, permite meninerea n via, dar descarc agresiunea efortului de suportare a poverii sociale prin ostilitate psihologic. 3. Etapa instituionalizrii bolii i bolnavului s-a realizat prin segregarea acestora din cmpul social i s-a materializat prin aziluri semicarcerale i instituii rezideniale ( leprozerii, aziluri pentru bolnavi psihici, aziluri pentru btni, leagne pentru copii abandonai). Aceste msuri administrative a avut ca scop principal valorizarea autonomiei personale i a productivitii sociale a persoanelor apte de munc i segregarea acelor care aveau dificulti de adaptare sau de performan. Debutul acestei etape se afl n perioada capitalismului timpuriu i care s-a dezvoltat pn n prezent avnd la baz dezvoltarea forelor i relaiilor de producie generatoare de profit, distribuit parial prin acte caritabile sau msuri instituionale ale statului ctre categorii defavorizate. Aceast atitudine a fost considerat totui o msur social sanogen pentru a permite o mai bun ngrijire i ocrotire, pe deoparte precum i dezvoltarea bazei de cercetare pentru stabilirea etiologiei bolilor i eficacitatea unor mijloace terapeutice. n aceste spaii 4. Etapa dezinstituionalizrii pariale a bolii prin externalizarea serviciilor de sntate din spaiul clinic n servicii de sntate complementare , cu niveluri de responsabilitate gradual este caracterizat prin atitudini de toleran fizic i psihic fa de bolnav. Caracteristica principal a acestei etape const n creterea rolului bolnavului n procesul de nsntoire i reducerea costurilor umane i materiale din partea sistemului medical. Modificarea raporturilor de fore dintre principalii actori ai relaiei terapeutice, medic i persoan bolnav, atrage dup sine modificri n coninuturile rolurilor i ai relaiei terapeutice. Rolul clasic al bolnavului sufer variaii de coninut nu doar dup reprezentrile sociale despre boal, dar i dup variaiile produse de sistemele de organizare a sntii din partea 7

instituiilor statului cu preocupri i obligaii n meninerea strii de sntate a unei naiuni. Studii de psihologie social au evideniat c n secolele anterioare rolul social al bolnavului ara caracterizat prin urmtoarele caracteristici care variaz i dup autorii care au selectat atributele ataate rolului. Astfel, rolul social al bolnavului se descrie prin: Situaie marginal a bolnavului care provine din conflictul dintre starea de sntate i cea de boal, care nu are la baz doar reprezentrile individuale rezultate din limitrile funcionale directe specifice bolii, ci i de reprezentrile i atitudinilole grupurilor sociale i a sistemelor sociale culturale, profesionale, politice. Situaia de a fi diferit, din punct de vedere al sntii, ntru-un moment al vieii constituie o modificare a homeostaziei persoanei, gprupului familial, profesional, sau altor grupuri dup nivelul de importan acordat individului sau grupului de contact. Instabilitatea i conflictualitattea sunt principalele caracteristici psihologice rezultate din evaluare raportului sntos vs.bolnav. Evidenierea prejudiciului i a primejdiei este rezultanta fireasc dintre costuri i beneficii datorat modificrii strii de sntate i adoptrii rolului de bolnav. Astfel, se modific registrul comportamental al persoanei n sensul adoptrii i manifestrii comportamentului de rol al bolnavului cu prescripiile lui sociale sau negarea daunei i slaba ajustare comportamental la boal n sens dezirabil social. Dac pacientul interpreteaz boala ca primejdie aceasta genereaz modificri comportamentale exprimate prin euforie sau sugestibilitate ridicat ca strategii comportamentale de a face fa situaiei i de a reduce primejdia. Restrngerea activitilor i preocuprilor, ca expresie scderii calitii vieii poate fi perceput de bolnav prin semne obiective i /sau subiective. Reducerea obinuinelor i deprinderilor este este o realitate confirmat de indicatori fiziologici dar i de percepia i interpretarea lor psihologic, exprimat prin efort de realizare sau prin eficien diminuat a comportamentelor care erau efectuate nainte de declanarea bolii. Acest aspect al rolului social al bolnavului variaz de la individ la individ pe baza determinantelor sale psihocomportamentale i a modelelor culturale ale comportamentului n boal, care are la baz cogniii despre boal. Leventhal (1989) a dezvoltat un model cognitiv al bolii n care se acord o importan crescut reprezentrii mentale a acesteia la pacieni i a constatat c adaptarea la noua situaie, recuperrea i reintegrarea social sau chiar comportamentul preventiv se modific dup coninuturile reprezentrilor despre boal. Egocentrismul este un rezultat al reducerii activismului psihofizic datorat modificrilor funcionale obiective dar i semnificaiei subiective pe care bolnavul o atribuie simptomelor manifeste pe care le asociaz cu coninuturi din cogniiile sale directe sau mediate de ali actori care au experimentat simptome similare i pe care le-au relatat nsoite de emoii. Astfel, reducerea activismului dirijeaz observaia i percepia bolnavului ctre sinele fizic, psihic i social, cu preocupare ridicat spre a nelege identitatea, cauzalitatea, consecinele, curabilitatea (caracterul controlabil al bolii i vindecarea) i evoluia bolii. Egocentrismul persoanei bolnave difer de egocentrismul copilului (Paget, apud Popescu-Neveanu, 1978) prin urmtoarele caracteristici: Este o caracteristic tranzitorie a gndirii subiectului n situaia de boal; Este temporar dup durata bolii; Este reversibil cnd simptomatologia bolii se reduce. Egocentrismul n boal prezint variaii interpersonale care au la baz nivelul raporturilor egocenrtic vs. alocentric ca mod de structurare a relaiilor individului cu lumea, reprezentarea 8

mental a bolii, frecvena experienelor cu boala, tipul de boal, vrsta, sexul persoanei. Egocentrismul n boal este o atitudine considerat favorabil nsntoirii pentru c st la baza reformulrii cogniiilor despre limitele sinelui fizic, psihic i social, gerereaz modificri comportamentale cu privire la modul i stilul de via, promovarea sntii i evitarea daunelor produse de mbolnvire. Recunoaterea modificrilor patologice ale egocentrismului n boal const n identificarea comportamentelor cu caracter morbid de tipul hipocondriei (ipocondrie). Aceasta este o starea psihic anormal caracterizat prin preocupare morbid legat de funcionarea organismului, cu exagerarea oricrui simptom care conduce subiectul la credina c este efectat de diferite boli unele cu caracter imabinar. n acest conext individul este centrat excesiv pe sine iar relaiile cu alte persoane se rezum progresiv la la tematica legat de suferina sa somatic. Ipohondria poate genera tulburri de tip nevrotic n care bolnavul devine medicul su curant (schimbri i aglutinri de roluri) i se angajeaz n autoobservaie excesiv, perceperea supradimensionat a stimulilor care provin de la propriul organism fiind uneori asimilate cenestopatiilor (Gorgos, 1988). Tulburri ale proceselor afective manifestate prin creterea anxietii n raport direct cu durata bolii, simptomatologia dureroas, varietatea explorrilor funcionale, identitatea bolii, cauzalitatea i curabilitatea acesteia. Rolului social al bolnavului nu i se ataeaz doar limitri funcionale fiziologice ci i tulburri ale proceselor psihice ca ecou al alterrii echilibrului subsistemelor care definesc fiina uman i relaiile cu ceilali. Toate evenimentele pe care bolnavul le parcurge n situaia de boal au ecou n variaia intensitii manifestrilor anxioase sau depresive ca expresie a nuvelurilor prejudiciului fizic, psihic i social evaluate de subiect. Particularitile psihocomportamentale, sistemul de convingeri despre lume i via sunt surse de vulnerabilitate sau de tampon n intensitatea tulburrilor afectice comorbide. Astfel, bolnavul are prescris i atributul de manifestare a suferinei psihice care nsoete boala exprimat prin modificri fiziologice i psihologice circumscrise afectelor, emoiilor sau sentimentelor. Or, amplitudinea manifestrilor afective nu este direct proporional cu suferina fizic sau psihic i aceasta pentru c exist o varietate de modele culturale care sunt permisive sau nu la manifestarea afectiv. Fiecare cultur social a bolii are i o reprezentare extramedical i una intramedical a consecinelor emoionale ale bolii. Coninuturile i intensitatea manifestrilor emoionale ale pacienilor pot fi congruente sau antagonice fa de reprezentrile altor actori ai procesului terapeutic (medici, asistente medicale, psihologi, kinetoterapeui, personal de ngrijire i igien). Desigur c necunoaterea sau ignorarea comportamentelor afective ale bolnavului prejudiciaz relaia terapeutic i chiar actul medical cu valoare curativ i formativ. Analiza psihologiei sociale asupra rolului social de bolnav a evideniat c este un rol dobndit i care este definit de T. Parson, n 1956 (apud, Lupu, Zanc1999) prin 4 caracteristici: 1. Degrevarea de sarcini i responsabiliti are la baz schimbarea echilibrului funcional, care se poate modifica n dou sensuri: dac pacientul se vindec de boala sa i reia rolul anterior de om sntos cu subrolurile adiacente, dac nu se vindec i pstrez rolul de bolnav cu grade diferite de reluarea rolurilor anterioare sau cu degrevare total de roluri anterioare. Acceptarea parial sau definitiv a rolului de bolnav permanent cu grade de limitare funcional variabil este una din problemele centrale ale terapiei de susinere pentru bolnavii cu boli cronice sau cei n stadii terminale de boal. 2. Bolnavul solicit ajutorul pentru c nu se poate nsntoi singur, dar poate primi ajutor, la cerere, din partea unor persoane specializate n servicii de sntate. Solicitarea ajutorului de ctre bolnav presupune ca individul s cunoasc sistemul de servicii de sntate 9

(organizare, funcionare,competene) i s identifice simptomele pentru care poate solicita ajutor specializat, fa de o simptomatologie tranzitorie care nu necesit intervenie specializat. Realizarea rolului prin acest deziderat se poate plasa ntre dou tendine: a) Tendina de a exagera n cererea de ajutor care poate s fie determinat de preocuparea excesiv cu caracter patologic pentru starea de sntate proprie sau cnd cnd solicitantul are competene limitate de a nelege simptomele i de a aciona eficient n situaii n care pacientul este slab cooperativ sau necooperativ (nou nscut, copil mic, persoan cu modificri ale strii de contien pn la stare comatoas); b) Tendina de a refuza ajutorul este un comportament stabilizat de a ignora boala, ca o stare nou a individului care produce de regul un prejudiciu fizic, psihologic i social care modific structura i echilibrul sinelui. Refurul de a accepta prejudiciul generat de boal este expresia negrii modicicrii sinelui i redimensionrii raporturilor cu el nsui i cu ceilali. Caracteristica psihocopmortamental care st la baza acestui comportament pare a fi un sine vulnerabil, puin flexibil, cu capaciti adaptative reinute, puin egocentric i cu tendine de manifestare alocentric ca argumentaie a negrii prin: exces profesional, altruism familial, team mascat de boal, consecine fizice i ivaliditi psihice i sociale. La baza acestui comportament st un mecanism defensiv aal psihismului care ste considerat ca fiind cel mai nociv mecanism pentru nsntoire; 3. Bolnavul considerat boala ca indezirabil i dorete s se nsntoasc. Acest deziderat este o premiz a dinamicii rolului de bolnav spre rolul de sntos, necesar dar nu suficient. n termeni generali boala este indezirabil pentru cele mai multe persoane, dar aceast afirmaie are la baz premiza c reprezentrile individului despre caracterul dezirabil vs. indezirabil al bolii corespund cu cele ale colectivitii. Carcterul dezirabil vs. indezirabil al bolii st i la baza relaiei dintre pacient i medicul su, cci boala este un teren de reprezentri comune celor doi actori, dar mai ales diferite, prin competene sporite ale medicului cu privire la convingerile despre boal. Uneori raportul de fore dintre cei doi actori principali ai actului terapeutic, medic i pacient, poate degenera de la sensul indezirabil al bolii ctre relaii patologice de ntreinere a bolii, cnd boala capt valoare dezirabil pentru un actor sau ambii, ca efect al unor relaii perturbate manifestate prin comportamente de ntreinere i dependen unidirecionat sau bidirecionat. 4. Bolnavul are obligaia de a colabora cu actorii care asigur sistemul de sntate. Aceast cerin de a colabora cu cu reprezentanii sistemului de sntate evideniaz c ntre actorii principali ai actului terapeutic se formeaz, se manifest i se ncheie relaii care au caracter determinat de situaia de boal, care presupune din startul discuiei c cei doi actori se gsesc pe poziii similare sau apropiate de conducere a trelaiei. De pe poziia bolnavul solicit ajutor, medicul l ofer, relaia lor terapeutic este asimetric i consensual. Caracteristica asimetric este dat de poziia de superioritate a medicului i de inferioritate a pacientului, n care, teoretic, elementul cel mai activ este medicul la nceputul relaiei terapeutice pentru ca progresiv, odat cu refacerea funciilor fizice i psihologice, activismul medicului s se reduc pentru a permite pacientului s revin n starea anterioar bolii. Caracterul asimetric al relaiei poate fi alterat de medic sau de pacientul acestuia. Fie poziia de superioritate a medicului nu este susinut i apar contrarieri ale statutului provenite din contexte sociale legate de ierarhii profesionale, de indecizii sau contrarieri ale medicului cu deciziile lui sau cu alte opinii medicale, fie pacientul nu accept poziia de superioritate. Modificri ale caracteristicii asimetrice produce i modificri ale caracteristicii consensuale. Caracteristica consensual a relaiei terapeutice este dat de pacient care recunoate de regul puterea medicului, ca factor de promovare a unei stri noi a subiectului n procesul de 10

nsntoire, fa de care nu are abiliti specifice. Din ce n ce mai mult nivelul cultural general i de specialitate medical pacienilor tinde s creasc odat cu desacralizarea profesiei medicale. Accesul persoanelor de diferite categorii sociale, profesii i vrste la informaii oferite de massmedia cu privire la etiologia bolilor, incidena i prevalena acestora, investigaii clinice i paraclinice, terapii clasice i alternative modific reprezentrile individuale i colective despre boli, eccesibilitatea informaiilor oferind suportul pentru o atitudine preventiv i responsabil a fiecrei persoane i se refer la dreptul de a fi informat. Pe de alt parte deinerea informaiilor modific percepia persoanelor cu privire la poziia de superioritate a medicului, ceea ce modific gradul de consensualitate. Cooperarea ca premiz a rolului bolnavului poate fi asigurat de acceptarea i indelimirea n concordan a celor dou dimensiuni enunate, modificri ale celor dou componente fiind citate ca surse ale unei slabe colaborri sau la absena acesteia. Nomenclatorul rolurilor persoanei n suferin este diferit dup sistemele care gestioneaz modificarea strii de sntate i are la baz variaii ale celor dou caracteristici, asimetria i consensul: Bolnav este termenul utilizat pentru a maximaliza asimetria i consensualitate celor dio actori ai relaiei terapeutice; Pacient ete termenul utilizat i preferat pentru c are un caracter mai puin agresiv dar care este perceput ca mai puin esimetric i consensual, dar care confer o relaie funcional; Asigurat este termenul utilizat de sistemele de asigurri de sntate, care ofer o calitate socio-economic a bolii existente sau prezumtive. Introducerea caracterului economic al serviciilor de sntate reduce poziia asimeric i consensual, prin limitri ale actului medical sau prin multiplicarea serviciilor de explorare i terapie inclusiv a numrului de medici cu care asiguratul poate interaciona; Client este termenul utilizat i n alte servicii publice sau private (bancar, alimentar, igien i ntreinere, confecii etc), dar care a fost preluat i introdus i n domenieul serviciilor de sntate. Egalizarea rolurilor unei persoane referitor la serviciile pe care le solicit i care i se ofer este de natur s reduc semnificativ asimetria i consensul. Or relaia terapeutic este o relaie special care vizeaz aspecte fundamentale ale vieii, sntatea i boala, i nu ocazionale ca igiena, utilizarea banilor, mbrcmintea etc. Valoarea fundamental a vieii i dezideratul acesteia este starea de sntate. Or, este evident c afirmaia toi oamenii sunt egali n boal, dar diferii n tratarea ei este nu doaradevrat dar i cinic i nu reprezint un model umanitar. Personal consider c relaia terapeutic trebuie s pstreze caracterul tiinific dar i magic pentru a satisface trebuinele sistemice ale persoanei bolnave. Relaia terapeutic presupune tranzacii de roluri ntre cei doi actori pe parcursul actului medical. Variaiile tranzaciilor conduc la poziionarea actorilor i la stabilirea unui mod funcional al relaiei, care poate avea eficien sau nu, dup modalitatea n care s-au realizat tranzaciile.

11

3. Eficiena relaiei medicale. Relaia terapeutic dintre medic i pacient are de regul dou tendine principale: complementar i conflictual. Aceste tendine au la baz tranzacii i ajustri ale rolurilor dintre actori realizate unilateral sau bilateral care pot avea caracter constant sau variabil dup identitatea actorilor i a situaiilor de boal. Pentru relaia de tip complementar Szasz i Hollender(1956) au identificat trei tipuri de relaii, n analiza crora se poate desprinde modelul analizei tranzacionale propus de E. Berne. Fundamentul acestei analize const n a analiza i identifica ce stadiu al Egoului este utilizat de fiecare actor, medic i pacient, n stri de boal n care cererea i oferta de ajutor este diferit, n momente diferite ale bolii. Principalele tipuri de relaii sunt: Activitate (maxim pentru medic) pasivitate (maxim pentru pacient), care are la baz un model funcional de tipul printe-copil mic, care este regsit adesea n rniri grave, anestezie, com. Pasivitatea pacientului este generat de prejudicii severe ale strii de integritate fizic sau ale modificrilor de contien. Acest model funcional are caracter autoritar determinat de caracteriul imperios al interveniei medicale i riscul vital ridicat; Conducere (medic) cooperare (pacient) este un model funcional derivat din printe copil n printe adolescent care se ntlnete n majoritatea afeciunilor curente pentru care se prezint un pacient la medic. Principiul central al acestei relaii const n faptul c medicul elaboreaz i conduce deciziile pe care le propune pacientului, care poate respecta parial sau integral recomandrile, dup gradul de adecvare i recunoatere a valorilor celor dou roluri. Acest tip de relaie crete autonomia i decizia pacientului i permite responsabilizarea lui progresiv pentru sntatea sa. Rata interaciunilor este mai redus i are un caracter puternic democrat, care poate fi utilizat cu succes terapeutic dac ambii actori neleg i respect protocolul relaiei. Medicul pe toat perioada poate beneficia de rolul normativ (de control) i dup caz s utilizeze modelul autoritar dac condiiile de sntate ale pacientului impun modificarea atitudinilor; Cooperare mutual este o form mai puin frecvent care poate fi considerat expresia unei relaii de tipadult-adult, n care cei doi actori au contacte rare ca n bolile cu caracter cronic, de lung durat, n care cooperarea presupus d un caracter permisiv relaiei terapeutice n afara spitalizrii. Astfel, medicul are o aciune de conducere de la distan prin stabilirea conduitei terapeutice de ntreinere i supraveghere la etape de timp mai mari, ceea ce crete gradul de acceptarea i responsabilizare a pacientului i de acceptare mutual a planului de susinere i modificri al estilului de via. Carcterul permisiv al relaiei terapeutice poate deveni i factor de risc pentru pacienii care sunt slab autonomi sau care ua funcionat un timp destul de lund pe modelul autoritar i care la schimbri brute ale stilului de cooperare medical nu sunt suficient de flwexibili n a se adapta la noi relaii cu boala lor. Participarea activ i autoasumat a pacientului este expresia acceptrii bolii ca stare i ndeplinirii contiente a strategiilor pentru meninerea autonomiei funcionale n toate planurile. Relaia cu potenial conflictual sau conflictual are la baz convingerile diferite ale actorilor relaiei terapeutice despre boal care pot fi sistematizate n cinci dimensiuni:

12

identitate: recunoaterea semnelor, simptomelor, denumirii bolii; cauzalitate: factori posibili care au declanat boala i stadiul(acut/cronic); evoluie: percepia duratei bolii; consecine: percepia efectelor bolii n plan fizic, psihologic(emoional), social i economic; 5. curabilitate: percepia gradului n care boala poate fi vindecat i controlat. Perspectivele diferite asupra bolii sunt generate de influene sociale i culturale, care au caracter un caracter tranzitoriu de la o cultur la alta, dar i grade coninuturi diferite generate de cultura profesional a medicului i de gradul de cultur profan a pacientului. Situaia cu potenial conflictual este generat i de factori ce in de tipul de comportament al actorilor n cadrul relaiei terapeutice, astfel c se impune evaluarea tipului de comportamente ale actorilor pentru eficientizarea relaiei n sensul cooperrii i reducerii conflictualitii poteniale sau manifeste. n literatura medical sunt citate situaii particulare n care bolnavul nu solicit ajutor i totui necesit intervenie terapeutic tocmai pentruc nu au discernmntul bolii sau prezint risc vital pentru sine sau colectivitate: intoxicaii etilice cu violen, psihotici suicidari sau heteroagresivi, toxicomani n sevraj, violeni domestici etc. Conflictualitatea este generat de absena evalurii riscului de ctre pacieni i refuzul de a colabora n cadrul relaiei terapeutice determinat de gradul dimunuat de discernmnt i de agresivitatea manifestat (Baron, 1991). Un alt factor frecvent citat ca surs a unei relaii disfuncionale a actului terapeutic este carcterul imatur al ueni categorii de pacieni care n boal dezvolt comportamente de regresie infantil, care tind s utilizeze boala ca beneficiu secundar, mai ales n plan emoional dar i social,ceea ce-i face s dezvolte un comportament dependent de boal, cu impact conflictogen cu medicul sau medicii curani, prin excesul de investigaii solicitate i meninerea lor n statutul de bolnav permanent. Relaia terapeutic dintre principalii actori, medic i pacient, are la baz boal ca entitate descriptibil car se cere a fi nlocuit cu starea de sntate anterioar. Se constat deci c cei doi actori vin n relaia terapeutic cu aspectul obiectiv i cel subiectiv al bolii suferina. n cadrul relaiilor terapeutice suferina este de regul indezirabil i trebuie ndeprtat prin mijloace specifice i nlocuit cu starea de bine i confort. Or, n cadrul activitii medicale este posibil dezvoltarea unei stri particulare denumit iatrogenie. Iatrogenia este o stare psihic reactiv a pacientului determinat de atitudini gresite ale medicilor i personalului sanitatar, care prin atitudini, aciuni, sugestii sau orice act voluntar sau involuntar pot induce reactiv suferin subiectului. Termenul este de origine greac i este format din particula iatros (medic) i gennan (a nate, a produce) care a dat n limba romn iatrogenie, asociat echivalenei negative e efectelor relaiei celor doi actori ai actului terapeutic. Iatrogenia poate fi prezent n toate domeniile medicale i are la baz dou categorii de factori: ce provin dinspre medic i personalul sanitar i factori care provin dinspre pacient. Cea mai larg categorie de factori iatogeni sunt generai de medic sau personalul sanitar i constau n: tulburri de contact i comunicare cu pacientul (slab cunoatere a tipologiei comportamentale sau ignorarea ei); ermetismul limbajului de specialitate (explorator, diagnostic) cu caracter intenional sau accidental fa de pacient; slabe capaciti empatice, comprehensive;

1. 2. 3. 4.

13

 manifestarea dubiilor profesionale (esploratorii, diagnostice, terapeutice); explorri funcionale excesive; medicaii excesive ; Pacientul este el nsui surs sau teren de receptare i interpretare a actelor sau atitudinilor medicale care conduc la dezvoltarea iatrogeniilor prin: grad redus sau excesiv de ridicat al informrii despre boal; frica de investigaii medicale, complexitatea i incisivitatea lor; particulariti psihologice (sugestibilitate, neuroticism, anxietate); gradul de experimentare a boliilor (istoria personal) i reprezentarea bolii diagnosticul cunoscut al unei boli(ex. Boala cardiovascular. Interferena factorilor enumerai mai sus cu efect negativ asupra pacientului (sau a viitorului pacient) stau la baza apariiei i manifestrii reaciilor sau bolilor iatrogene, afeciuni care au un mecanism psihosomatic. Efectul psihotraumatizant al atitudinilor iatrogene supraadugat suferinei primare face ca procesul terapeutic s fie de lung durat, cu tendin de cronicizare i de dezvoltare a maladiilor de origine psihosomatic rezistente la tratamentul clasic medical pentru c aparin domeniului tulburrilor de personalitate sau chiar a dezvoltrilor psihiatrice. Efectul psihotraumatizant este confirmat prin dezvoltarea iatrosomatopatiei, care desemneaz o tulburare psihosomatic a subiecilor care au fost agresai de prescriri incorecte de tratamente, efectuarea unor experimente nefondate sau recurgerea la unele intervenii chirurgicale sau exploratorii incorecte dau inadecvate. De regul sunt citate tipuri de iatrogenii de spital, de explorare, chirurgicale, medicamentoase etc. Potenialul iatrogen al relaiei terapeutice se dezvolt prin nerespectarea principiilor deontologice de baz ale actului medical, enunate de de H. Ey (medic psihiatru care a formulat principiul organodinamismului, punte ntre concepia organogenetic i cea psihogenetic a bolilor): a ti, a alege, a trata, arespecta. Aderena la tratament i compliana. Aderena la tratamentul propus de medic i la recomandrile privitoare la modificarea stilului de via al pacientului este produs de concordana dintre recomandrile medicului i comportamentul pacientului. Recuperarea pacientului n boal este o componet important n procesul de recuperare. Cercetrile demonstreaz c non-aderena la tratament este un comportament frecvent al pacienilor care nu prezint o simptomatologie de alarm exprimat prin durere sau reducere semnificativ a mobilitii i autonomiei funcionale. Compliana este msura eficienei relaiei dintre medic i pacient, exprimat prin gradul de conformare a pacientului fa de indicaiile terapeutice privitoare la medicaia prescris i modificarea stilului de via. Termenul este preluat domeniul tehnic i este definit ca mrime care indic gradul de elasticitate al unui sistem mecanic (Dex, 1975). n accepiunea medical termenul de complian const n modificarea cogniiilor, emoiilor i comportamentelor unei persoane la aciunea unui agent medical autorizt, n sensul i direcia dorit de acesta. n mod cert compliana terapeutic nu are un caracter stric tehnic, pentru c fiecare din actorii relaiei sunt organisme vii care manifest grade diferite de elasticizare comportamental pe baza unur factori interni ai fiecrie structuri i a relaiilor dintre ele. Compliana este o caracteristic comportamental a pacientului ca expresie a relaiei celor doi actori n care particip n pondere semnificativ reprezentrile cognitive ale pacientului despre boala sa precum i semnificaiile atribuite bolii (Lipowski, 1987, apud Bban, 2002): experien uman normal, inamic, pedeaps, eec, eliberare, strategie, pierdere iremediabil, valoare de dezvoltare. 14

Variaiile complianei unui pacient sunt determinate de factori variai ca surs de producere i iar numeric au fost depistai peste 250 de factori care se pot grupa n: factori ce in de pacient. Vrst (copil, adult, vrstnic), capaciti intelectuale (defecte de memorie, grad de informare i educare), comorbiditate psihiatric asociat boliide baz (tulburri de personalitate, tulburri afective), reactivitate psihic la boala (anxietate, depresie, pesimism, furie, apatie), convingeri cu privire la sntate i boal( controlabilitate intern/estern), caracteristici sociale (statut economic i financiar, climat social n familie disarmonic, izolare social, singurtate etc); factori generai de boal: caracterul acut vs. cronic, prezena vs. absena durerii, simptomatologie sonor vs. caracterul asimptomatic, imobilitatea secundar vs. activismul consrvat; factori ce in de medic: aspecte tehnice ale actului medical (examinare superficial, grab, atitudini rutinare n prescripii, neglijarea aspectelor psihosociale ale bolii i bolnavului), capaciti structurale ale persoanei n actul medical (sugestie i persuasiune, capaciti relaionale, optimism vs. pesimism), cogniii despre boal ( ncredere n tratament, idei preconcepute, rata succes i eec anterior), limite asumate vs. absena limitelor, prestigiul n comunitatea tiinific etc. Pe baza factorilor prezentai mai sus se organizeaz tipuri de relaii i grade diferite ale complianei pacientului la tratament care poate lua dou direcii de dezvoltate: hipocomlian (pn la non-complia), care const n reducerea adeziunii pacientului la prescripiile medicului, situaie n care pacientul reduce sau ignor total prescripiile medicale, care este puin predictibil pentru nsntoire; hipercomplian (pn la dependen) care const n exces de adeziune a pacientului la prescripiile medicale pe fondul unei relaii de dependen excesiv i grad redus de asumare i autonomie a pacientului. Literatura medical evideniaz rata ridicat a comlianei n bolile acute i mai redus n cele cronice cum este n cazul hipertensiunii arteriale sau diabetului, unde aderena la tratament poate s scad pn la 30% din cazuri. Dup caz, n rndul medicilor se constat o supraestimare a a cooperrii i adeziunii pacientului n telaia terapeutic, iar convingerea c respectarea recomandrilor medicale este n interesul pacientului poate sta la baza unei atitudini de blamare a celor care au atitudini hipocompliante sau non-compliante. Blamarea pacientului este de nedorit pentru c nu construiete puni de legtur i este mai eficace identificarea factorilor care pot produce non-compliana care analizai i modificai s vin n sprijinul relaiei terapeutice. Relaia terapeutic sufer astzi modificri care sunt n legtur cu sporirea participrii pacientului la actul medical, odat cu dezvoltarea reprezentrilor acestuia despre boli. Desacralizarea progresiv a informaiilor profesionale ale medicului i creterea informaiilor tiinifice ale pacientului pun relaia terapeutic ntr-o nou poziie n care relaia cooperativ are o dezvoltare extensiv prin: 1. pacienii au reprezentri mai bogate despre boal i sntate prin intermediul massmediei, dar nu n egal msur i competene. Astfel, o categorie de pacieni vor dezvolts un comportament inadecvat prin autotratament cu origine n cultura profan i cea profesional

15

medical, iar alii vor ficei care vor deveni mai exigeni dar i mai cooperativi n programul de ngrijire medical; 2. creterea responsabilitii prsoanei cu privire la propria sntate se va mnifesta prin tendin de a cere informaii despre boal n aspecte privind denumire, cauze, tratamente, manevre intervenii propuse de medic, dar i aciuni de negociere a alternativelor terapeutice, ceea ce se nscrie n drepturil pacienilor la informare despre coninutul actelor medicale, riscuri asumate n procesul terapeutic; 3. modificarea competenelor pacienilor i ale medicului n bolile terminale n raport de opinia pacientului i discutarea legiferrii eutanasiei, ca form final contient i lega de ntrerupere a cursului vieii n circumstane pe care le stabilete pacientul i medicul su sub un stric control medico-legal; 4. modificarea rolului medicului din ofertant de servicii medicale n boal n promovator al culturii de sntate, ceea ce crere rolul individului n asumarea culturii modelului proactiv de sntate i reducerea modelului pasiv clasic al bolnavului.

16