Sunteți pe pagina 1din 24

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

TOXOPLASMA GONDII(TG): analiza multivariat a factorilor care influeneaz supravieuirea

1.

Descrierea temei de cercetare

n prezent n Romania analizele pentru depistarea infeciei cu Toxoplasma gondii (TG) la gravid nu sunt o practic obligatorie. Un studiu efectuat acum doi ani n cadrul Spitalului Clinic de Obstetric i Ginecologie Dr. Dumitru Popescu (Maternitatea Odobescu) din Timioara, relev un procent ridicat de gravide seronegative pentru TG. Aceasta impune o supraveghere serologic repetat a gravidei pentru a surprinde o eventual seroconversie TG n sarcin. Primoinfecia TG la gravid este marcat de riscul infectrii ftului i posibila apariie a malformaiilor asociate (hidrocefalie, corioretinit, splenomegalie, defecte osoase etc.), crescnd de asemenea riscul de avort spontan, natere prematur i moarte n utero. Ca i ipoteze de cercetare putem avea urmtoarele: 1. H0: TG nu afecteaz ftul. H1: TG afecteaz ftul.

2. H0: TG nu este influenat de prezena TgG. H1: TG este influenat de TgG. 3. H0: TG este influenat de vrst. H1: TG nu este influenat de vrst.

-1-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

1.1.

Operaionalizarea ipotezelor

n cazul primoinfeciei cu Toxoplasma gondii TG n sarcin riscul de infectare a ftului este apreciat la 20%. Dintre feii infectai se consider c 1/3 vor face infecia clinic manifestat, iar 2/3 vor avea forme subclinice. Riscul de infectare a ftului variaz n funcie de vrsta sarcinii la care se produce primoinfecia TG: 15% n primul trimestru; 30%-50% n al II-lea trimestru; 60%-80% n trimestrul III (...)

Severitatea infeciei fetale este mai mare atunci cnd primoinfecia are loc n primul trimestru de sarcin. Exist patru forme de prezentare clinic a toxoplasmozei congenitale (5): boal neonatal simptomatic, caracterizat prin triada clasic hidrocefalie, calcificri cerebrale, corioretinit;

Feti cu hidrocefalie datorat toxoplasmozei congenitale. (Dubey JP, and Beattie CP. Toxoplasmosis of animals and Man. CRC Press, Baca Raton, Florida, 52, 1988.)

boal uoar pn la sever manifest n prima lun de via cu hepatosplenomegalie, icter, rash, febr, limfadenopatie, microcefalie, convulsii, trombocitopenie etc.; sechele ale unei infecii nediagnosticate aprute n copilrie sau adolescen: deficite senzoriale, ntrziere n dezvoltare, retard mintal, leziuni SNC; pn la 80% dintre copiii afectai dezvolt dizabiliti de nvare i anomalii oculare; infecie subclinic
-2-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Toxoplasmoza se poate solda cu avort, natere prematur sau moartea ftului n uter sau la natere. Studierea concomitent a IgM i IgG permite: stabilirea unui diagnostic de toxoplasmoz precizarea evolutivitii aprecierea datei aproximative a contaminrii Factori majori de risc consumul de carne insuficient preparat termic ("n snge") prezena unei pisici n aproprierea gravidei

Interpretarea rezultatelor - este sintetizat n tabelul de mai jos: Toxo-IgG Negativ Toxo-IgM Negativ Interpretare Absena infeciei Etape ulterioare Dac exist suspiciunea unei infecii recente se recomand repetarea recoltrii peste 3 sptmni; n cazul pacientelor gravide se va repeta testarea la intervale de 8-12 sptmni. Se recomand testarea unei noi probe peste 1 sptmn. Se recomand testarea unei noi probe peste 2-3 sptmni. Se recomand testarea unei noi probe peste 1 sptmn. Se recomand testarea unei noi probe peste 1 sptmn. Se recomand testarea unei noi probe peste 2-3 sptmni; dac pe noua prob se obin rezultate identice sau IgG devine

Pozitiv Negativ

Negativ Echivoc

Negativ

Pozitiv

Echivoc Echivoc Echivoc

Negativ Echivoc Pozitiv

Infecie n antecedente (mai veche de 2 ani) Posibil infecie acut (nu poate fi exclus un rezultat fals pozitiv) Posibil infecie acut (nu poate fi exclus un rezultat fals pozitiv) Status imun incert Status imun incert Posibil infecie acuta
-3-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Etape ulterioare pozitiv, se va recomanda confirmarea infeciei recente ntr-un centru de referin. Pozitiv Echivoc Infecie n Se recomand efectuarea testului de antecedente sau un aviditate IgG din acelai ser. rezultat falsechivoc pentru IgM Pozitiv Pozitiv Posibil infecie Se recomand efectuarea testului de recent (n aviditate IgG din acelai ser; dac se va decursul ultimilor obine un index sczut se va recomanda 2 ani) confirmarea infeciei recente ntr-un centru de referin (alternativ se poate testa o nou proba peste 2-3 sptmni, pentru evidenierea unei modificri semnificative a titrului anticorpilor IgG). Demonstrarea unei seroconversii a anticorpilor IgG (negativpozitiv) sau a unei creteri de dou ori a nivelului anticorpilor IgG n seruri perechi obinute la interval de 14-21 zile confirm infecia recent. Dac la nou-nscut se depisteaz anticorpi IgM care persist la mai multe determinri se suspecteaz cu mare probabilitate infecia congenital. Limite i interferene Diagnosticul de infecie recent cu Toxoplasma gondii nu trebuie s se stabileasc niciodat pe baza unui singur rezultat pozitiv pentru anticorpii anti-Toxo-IgM, datorit persistenei ndelungate a acestui tip de anticorpi la unii pacieni i posibilitii prezenei de anticorpi IgM naturali fa de antigenele Toxoplasmei, n absena infeciei. Anticorpii de tip IgG apar dup 2 sptmni ajung la un titru maxim dup 2 luni apoi, titrul lor rmne n platou cteva sptmni dup care descrete lent, persistnd indefinit la un titru redus

Toxo-IgG

Toxo-IgM

Interpretare

Anticorpii de tip IgM apar nc din primele zile de infecie ajung la un titru maxim dup 2-3 sptmni apoi titrul lor scade, disprnd dup 4 luni de la infecie
-4-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

pot fi observai uneori n stadiul cronic al infeciei, chiar pentru mai muli ani de la infecia acut, fr nici o relevan clinic (3;4;5;7).

Anticorpii de tip IgM sunt detectai de obicei la pacienii cu infecie primar recent, dar pot fi ntlnii i la cei cu infecii reactivate sau secundare. Cea mai bun metod pentru diagnosticul infeciei fetale este PCR din lichidul amniotic, care are o sensibilitate de 83-97.5% i o specificitate de 100% la gravidele care au prezentat seroconversie n cursul sarcinii. La unii pacieni anticorpii IgM pot s dispar precoce, n decurs de 3 sptmni de la debut. La aceti pacienti sunt utile determinrile IgG n dinamic. 2. State of the art

Toxoplasma gondii este un protozoar intracelular, larg rspndit, care infecteaz oamenii i animalele; dobndirea infeciei se realizeaz n special prin intermediul pisicilor infectate. Importana infeciilor cu toxoplasm apare n anumite situaii clinice: transmiterea transplacentar a infeciei, toxoplasmoz cerebral la pacienii imunocompromii i transplantul de organe. Anticorpii de tip IgG apar, de obicei, la 1 - 2 sptmni dup infectarea cu Toxoplasma gondii, i ating un maxim n 1 - 2 luni, scad n proporii variabile i persist toat viaa evideniind imunizarea printr-o infecie trecut. Prezena anticorpilor de tip IgM sau creterea de 4 ori a titrului de anticorpi de tip IgG n 2 sptmni denot o infecie recent cu Toxoplasma gondii, activ sau o reactivare a unei infecii mai vechi. Testul de aviditate pentru anticorpii de tip IgG poate indic vechimea infeciei cu Toxoplasma gondii, un index de aviditate crescut fiind asociat unei infecii mai vechi de 4 luni. Toxoplasmoza poate duce la pierderea sarcinii, sarcin prelungit i mai departe poate afecta viitorul copil prin probleme de cretere, orbire, leziuni cerebrale, epilepsie sau surditate. Toxoplasmoza este cauzat de un parazit numit toxoplasma gondii care se gsete n alimente crude, la pisicile care se hrnesc cu carne crud i care i inger fecalele. Aproximativ o treime din femei au avut toxoplasmoz nainte de sarcin. Nu este cunoscut cu exactitate cte femei fac toxoplasmoz n timpul sarcinii dar unele cercetri sugereaz c aproximativ 2 dintr-o mie ceea ce nseamn aproximativ 1400 n Marea Britanie n fiecare an. Toxoplasmoza este foarte comun n rile calde i umede. n Frana, acest infecie este destul de des ntlnit, datorit obiceiurilor gastronomice care includ mult brnz i carne gtit mai puin. La aproximativ 30-40% dintre femeile care fac toxoplasmoz n timpul sarcinii, infecia trece la copilul nenscut. Riscul este corelat cu stadiul graviditii la care gravida contracteaz
-5-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

boala. Riscul este mai mare n cel de-al treilea trimestru fiind de aproximativ 70%, n timp ce n graviditatea precoce doar 15% dintre copii vor fi infectai. Toxoplasmoza poate duce la pierderea sarcinii, sarcin prelungit i mai departe poate afecta viiorul copil cauznd probleme de cretere, orbire, leziuni cerebrale, epilepsie sau surditate. Dac se descoper c o femeie are toxoplasmoz n timpul sarcinii, i se va face o echografie pentru a cuta semnele de infecie la copil. Dup 20 sptmni de gestaie, i se va face un test definitiv, cordocenteza. Acest test presupune recoltarea unei probe de snge din cordonul ombilical. n timp ce riscul infectrii intrauterine a ftului crete o dat cu naintarea n vrst a sarcinii, efectele asupra ftului sunt cu att mai severe cu ct infectarea survine mai devreme. Aproximativ 10% din infeciile prenatale sunt urmate de avort sau moartea ftului la natere. Ali 10 - 23% din nou-nscuii infectai prenatal, manifest semne clinice de toxoplasmoz la natere. Aproximativ 12 - 16% din aceti nou-nscui mor datorit bolii. Copii care supravieuiesc sufer de retard mental progresiv sau de alte deficiene neurologice i necesit cel mai adesea includerea ntr-un sistem special de educaie sau instituionalizare. Dac transmiterea parazitului survine ntr-un stadiu mai avansat al sarcinii, efectele asupra ftului sunt mai puin severe, majoritatea copiilor infectai n timpul trimestrului trei fiind asimptomatici la natere. n total, infecia la aproximativ 67 - 80% din copiii care au dobndit boala prenatal, este subclinic la natere i poate fi diagnosticat doar folosind determinri serologice sau alte investigaii de laborator. Manifestrile consecinelor la copii afectati cu toxoplasmoza congenital Semne posibile ale infectrii congenitale, aprute n timpul copilriei sau mai trziu n via: anemie, chorioretinit, convulsii, surditate, febr, cretere ncetinit, creterea n volum a ficatului i a splinei, hidrocefalie, icter, dificulti de nvare, adenopatie, retard mental, microcefalie, afectarea vederii. S-a estimat c aproximativ o treime din copiii infectai prenatal vor dezvolta o deficien a vederii, mai trziu n via. Prevenirea toxoplasmozei Desi toxoplasmoza este o afeciune serioas atunci cnd apare, asa dup cum se observ din cifrele de mai sus, este destul de rar. Femeile care au pisici nu trebuie s scape de ele atunci cnd rmn nsrcinate, este doar necesar s se ia anumite precauii. S fie sigure c consum doar carne care a fost bine gtit. S se spele pe mini, s spele suprafeele i ustensilele de gtit dup ce prepar mancare cu carne crud, i de asemenea s spele bine fructele i legumele nainte de a le consuma. Carnea crud i preparatele gtite ar trebui s fie aezate pe farfurii separate.
-6-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Reguli de lupt mpotriva toxoplasmozei


Gtii bine carnea la temperaturi nalte Fii sigure c consumai doar carne care a fost bine gtit Splai-v pe mini, splai suprafeele i ustensilele de gtit dup ce preparai

mncare cu carne crud Splai bine fructele i legumele nainte de a le consuma Evitai lapte crud, nepasteurizat de vac sau capr Purtai mnui n timpul grdinritului Rugai pe cineva s schimbe toaleta pisicii sau purtai neaprat mnui dac suntei n situaia de a o face dumneavoastr Schimbai toaleta pisicii n fiecare zi

3.

Material i metod:

n cadrul laboratorului de infeciologie al Spitalului Clinic Dr. Dumitru Popescu din Timioara au fost analizate un lot de 1615 gravide n perioada mai 2007- mai 2009. Pentru determinarea anticorpilor din serul gravidelor s-a utilizat un analizor automat pentru imunologie bazat pe chemiluminiscen. Pacientele analizate au fost grupate n funcie de mediul de provenien (rural/urban) i vrst (intervalul 16-41 ani). 4. 4.1. Prezentarea rezultatelor: Caracteristici ale eantionului:

Tabele de frecven

Statistics Varsta N Valid Missing Mean Median Std. Deviation 1623 22 27.70 27.00 4.581 IgGToxo 1623 22 .46 .00 .499 IgMToxo 1623 22 .02 .00 .143

-7-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT


Varsta Cumulative

Frequency Valid 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Total Missing Total System 2 4 13 34 38 58 65 85 92 115 133 174 156 133 105 97 72 69 45 41 31 21 16 14 8 2 1623 22 1645

Percent .1 .2 .8 2.1 2.3 3.5 4.0 5.2 5.6 7.0 8.1 10.6 9.5 8.1 6.4 5.9 4.4 4.2 2.7 2.5 1.9 1.3 1.0 .9 .5 .1 98.7 1.3 100.0

Valid Percent .1 .2 .8 2.1 2.3 3.6 4.0 5.2 5.7 7.1 8.2 10.7 9.6 8.2 6.5 6.0 4.4 4.3 2.8 2.5 1.9 1.3 1.0 .9 .5 .1 100.0

Percent .1 .4 1.2 3.3 5.6 9.2 13.2 18.4 24.1 31.2 39.4 50.1 59.7 67.9 74.4 80.3 84.8 89.0 91.8 94.3 96.2 97.5 98.5 99.4 99.9 100.0

-8-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

IgGToxo Cumulative Frequency Valid negativ pozitiv Total Missing Total System 871 752 1623 22 1645 Percent 52.9 45.7 98.7 1.3 100.0 Valid Percent 53.7 46.3 100.0 Percent 53.7 100.0

-9-

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

IgMToxo Cumulative Frequency Valid negativ pozitiv Total Missing Total System 1589 34 1623 22 1645 Percent 96.6 2.1 98.7 1.3 100.0 Valid Percent 97.9 2.1 100.0 Percent 97.9 100.0

- 10 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Statistici descriptive

Descriptive Statistics N Statistic Zona(Urban/Rural) Varsta IgGToxo IgMToxo Valid N (listwise) 1623 1623 1623 1623 1623 Minimum Statistic 1 16 0 0 Maximum Statistic 2 41 1 1 Mean Statistic 1.30 27.70 .46 .02 Std. Deviation Statistic .458 4.581 .499 .143 Kurtosis Statistic -1.239 -.161 -1.981 42.892 Std. Error .121 .121 .121 .121

- 11 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Grafic Bar->Cluster->Varsta/Zona/IgGToxo

Bar->Cluster->Varsta/Zona/IgMToxo

- 12 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

4.2. Crosstab

Relaia dintre variabile:

Zona(Urban/Rural) * IgGToxo Crosstabulation Count IgGToxo negativ Zona(Urban/Rural) urban rural Total 795 76 871 pozitiv 341 411 752 Total 1136 487 1623

- 13 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 405.086 1623 1 .000
b

Exact Sig. (2sided)

Exact Sig. (1sided)

df 1 1 1

sided) .000 .000 .000

405.335a 403.152 431.186

.000

.000

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 225.65. b. Computed only for a 2x2 table

- 14 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Zona(Urban/Rural) * IgMToxo Crosstabulation Count IgMToxo negativ Zona(Urban/Rural) urban rural Total 1122 467 1589 pozitiv 14 20 34 Total 1136 487 1623

Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 13.723 1623 1 .000
b

Exact Sig. (2sided)

Exact Sig. (1sided)

df
a

sided) 1 1 1 .000 .000 .000

13.731

12.366 12.359

.000

.000

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.20. b. Computed only for a 2x2 table

- 15 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

- 16 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

- 17 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

- 18 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

4.3.

Testarea ipotezelor:

Survival Analysis

- 19 -

TOXOPLASMA GONDII (TG) Master: MTSSCC, UPT


Life Table Num ber With Numb er Inter val Second-order First-order Controls IgMTo xo Controls nega IgGTo tiv xo Start Time negativ 0 1 2 pozitiv 0 1 2 pozit IgGTo iv xo negativ 0 1 2 pozitiv 0 1 2 Enteri ng draw ing duri ng Number Exposed to Risk 859.000 859.000 742.000 730.000 716.500 351.500 12.000 11.500 5.500 22.000 22.000 11.500 Number of Proportio n Proportio n Surviving .00 .14 1.00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .09 1.00 .86 .00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 .91 Cumul ative Propor tion Std. Error of Cumulati ve

Dagu Nicoleta Lavinia

Std. Error of Proba bility Densit y .000 .136 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 Proba bility Densit y .000 .012 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 Hazar d Rate .00 .15 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 Std. Error of Hazar d Rate .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00

Survivi Proportio ng at n

End of Surviving Interva at End of l 1.00 .86 .00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 .91 Interval .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .08

Interva Inter l 859 859 742 730 730 703 12 12 11 22 22 22 val 0 0 0 0 27 703 0 1 11 0 0 21

Terminal Terminati Events 0 117 742 0 0 0 0 0 0 0 0 1 ng

- 20 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

Kaplan-Meier

Means and Medians for Survival Time Meana 95% Confidence Interval IgGToxo negativ pozitiv Overall Estimate 9.725 84.886 32.414 Std. Error .556 .114 1.080 Lower Bound 8.635 84.661 30.297 Upper Bound 10.815 85.110 34.531 Estimate 4.000 . 7.000 Std. Error .080 . 1.913 Median 95% Confidence Interval Lower Bound 3.844 . 3.250 Upper Bound 4.156 . 10.750

a. Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.

- 21 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

5.

Analiza rezultatelor:

Dup testele efectuate ne dm seama c mediul de provenien influeneaz seroconversia pacientelor iar vrsta nu constituie un factor relevant n ceea ce privete infecia toxoplasmic. 6. Concluzii:

Rezultate i concluzii: Din lotul de paciente care au fcut obiectul acestui studiu numai 46,6% sunt imune la infecia toxoplasmic, posednd anticorpi specifici de tip IgG. Majoritatea gravidelor aparin mediului urban, fr ns a se constata o influen a mediului de provenien sau a vrstei asupra gradului de imunizare. Un procent de 2% paciente (43 cazuri) au fost depistate pozitive pentru anticorpi de tip IgM, prezentnd forme acute ale infeciei TG n sarcin cu risc crescut de a transmite infecia ftului. Nici unul dintre fei nu a manifestat ns la natere forme clinice asociate infeciei TG. Rezultatele obinute ne permit s sugerm ideea c analiza
- 22 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

imunochimic pentru depistarea anticorpilor anti-TG la gravide este absolut esenial, procentul pacientelor imunizate fiind aproape egal cu al celor care prezint risc de infecie n sarcin. n concluzie, dac n alte ri exist programe de screening i ghiduri de diagnostic al toxoplasmozei n sarcin, respectiv recomandri privind msurile terapeutice potrivite, n Romnia nu exist o optic i practic unitar, fiecare medic acionnd n funcie de experiena i pregtirea personal Mediul de provenien influeneaz seroconversia pacientelor Vrsta nu constituie un factor relevant n ceea ce privete infecia toxoplasmic

- 23 -

TOXOPLASMA GONDII (TG)

Dagu Nicoleta Lavinia Master: MTSSCC, UPT

REFERINTE:

1. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Infomedica, 1999, pag. 218298. 2. Gibbs R., Sweet R.L., Maternal and fetal infectious, Creasy and Resniks Maternal and Fetal Medicine, 3rd edition, 1994, pag. 639-7106. 3. Ingrid Reiter-Owona. Laboratory diagnosis of toxoplasmosis possibilities and limitations. J Lab Med 2005; 29(6):439-445. 4. J.Jones, A.Lopez, M.Wilson. Congenital Toxoplasmosis. American Family Physician; vol.67/no.10 (May 15, 2003). 5. J.Pinard, N.Leslie, P.Irvine. Maternal Serologic Screening for Toxoplasmosis. J Midwifery Womens Health 2003; 48:308-316. 6. O.Liesenfeld, J.Montoya, S.Kinney, C.Press, J.Remington. Effect of Testing for IgG Avidity in the Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection in Pregnant Women: Experience in a US Reference Laboratory. The J of Infectious Diseases 2001; 183:124853. 7. Toxoplasma Serology Laboratory Palo Alto Medical Foundation. Laboratory Test for the Diagnosis of Toxoplasmosis: A Guide for Clinicians. http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html

- 24 -