PATOLOGA TRAUMTICA Y FUNCIONAL ELEMENTAL DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

Fernando Garca Alcntara

Servicio ORL. C. Hospitalario La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real

1. RECUERDO

ANATMICO

La nariz es una regin anatmica especialmente predispuesta a traumatismos y fracturas debido a su posicin prominente y su delicado esqueleto. Su estructura conforma una pirmide de base inferior y vrtice superior que la componen un esqueleto osteocargilaginoso y una cobertura cutneomucosa y que contiene dos cavidades o fosas nasales separadas por una estructura central, el tabique o septum nasal. En ntima relacin con las fosas nasales se encuentran los senos paranasales, que representan expansiones de contenido areo en condiciones normales, que rodean a cada una de las cavidades nasales y estn delimitados por estructuras seas tanto de la fosa nasal como del macizo facial. 1.1 Pirmide nasal

La pirmide nasal podemos dividirla en dos partes: un tercio superior seo y dos terciones inferiores cartilaginosos. El tercio superior seo est constitudo por los dos huesos propios nasales y las apfisis acendentes del maxilar superior (Fig. 1). Los huesos propios son dos lminas cuadrangulares situadas a ambos lados de la lnea media que se articulan lateralmente con la apfisis ascendente del maxilar superior, superior y lateralmente con la apfisis nasal del frontal, medial y cranealmente con la espina nasal del frontal y la lmina perpendicular del etmoides, as como con el hueso propio contralateral. El lugar donde habitualmente se producen lneas de fractura es la porcin distal de los huesos propios, ya que en esta zona son ms finos y frgiles que en la parte proximal (Fig.2). La apfisis ascendente del maxilar superior se articula medialmente con el hueso propio ipsilateral y superiormente con la escotadura nasal del hueso frontal. 4383

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Los dos tercios inferiores de la pirmide nasal constituyen un esqueleto osteocartilaginoso formado por los cartlagos triangulares, cartlagos alares, cartlago septal y cartlagos sesamoideos. Los cartlagos triangulares o laterales superiores constituyen tringulos de base medial, la cual se articula en la lnea media con las expansiones laterales del extremo ventral del septo cartilaginoso (Fig.3). En su parte craneal el cartlago triangular se une al septal de forma ntegra, formando una unidad anatmica (unin septolateral). Sin embargo, en su extremo caudal la unin del cartlago triangular al septal es ms sutil, formando una pequea escotadura tapizada por una capa de tejido conectivo, de unos 10 15 de angulacin y que se conoce con el nombre de VLVULA NASAL, cuya repercusin en la fisiologa nasal es de enorme importancia. Los cartlagos alares o laterales inferiores son los elementos ms importantes de la punta nasal. Se dividen en 3 segmeentos: a) crura medial, que junto con la contralateral constituyen la columela; b) crura lateral; c) dome o bveda, que une las dos anteriores (Fig. 4). Los cartlagos sesamoideos son pizas cartilaginosas totalmente independientes, de escasa relevancia anatomo funcional, que representan expansiones del tejido conectivo en la zona de transicin entre cartlagos triangulares y cartlagos alares. 1.2 Septo nasal

El septo nasal es una estructura vertical que divide la cavidad nasal en dos fosas nicas que se comunican en la parte posterior, a nivel de las coanas. Los elementos fundamentales que componen el septo nasal son la lmina perpendicular del etmoides, el vmer, el hueso premaxilar y el cartlago septal (Fig. 5). El vmer constituye una lmina sea en la regin posteroinferior del septo que se articula superiormente con la cara inferior del esfenoides y el borde caudal del cartlago cuadrangular. En la zona posterior, su borde libre limita ambas coanas. La lmina perpendicular del etmoides representa el 1/3 superior del espacio septal seo y se relaciona anatmicamente de atrs a delante con la lmina cribosa y crista galli, espina nasal del frontal y huesos propios. El hueso premaxilar, tambin llamado intermaxilar, se sita entre el vmer posteriormente, el cartlago septal cranealmente y el maxilar cau4384

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dalmente (Fig. 6). Este hueso emite unas prolongaciones laterales que se continan ventralmente hacia lo que llamamos espina nasal anterior. El cartlago septal o cuadrangular es una lmina cartilaginosa que se articula posteroinferiormente con el borde superior del vmer y el hueso premaxilar, mientras que su borde anterosuperior forma parte del dorso nasal. 1.3 Cavidad nasal

Las fosas nasales son dos cavidades separadas por el septum nasal. El orificio piriforme delimita dos regiones bien diferenciadas en la fosa nasal, una anterior o vestbulo, que constituye una especie de atrio que atraviesa el aire y representa la parte mvil de la fosa nasal. La segunda porcin, ms amplia, es la cavidad interna de la fosa nasal, que comprende las cochas o cornetes y los conductos nasales. La porcin ms posterior de esta cavidad interna est representada por la coana, que separa la cavidad nasal de la nasofaringe. El lmite medial de la fosa nasal lo constituye el septum o tabique nasal. La pared lateral de la fosa nasal presenta una superficie muy irregular cubierta en su mayor parte por los cornetes. La regin superior de esta pared la constituye la pared medial de la rbita, en la que participan estructuralmente la apfisis ascendente del maxilar superior en la regin anteriory la pared lateral del etmoides en la regin posterior. La zona inferior de la pared lateral la componen la pared medial del seno maxilar en la parte anterior y la cara medial del ala interna de la apfisis pterigoides posteriormente. Los cornetes son unas lminas seas con una cubierta mucosa, con una superficie de concavidad externa, que se insertan a lo largo de la pared lateral. Se componen de una cabeza que se dispone paralela al dorso nasal, un cuerpo, y una cola que termina cerca de las coanas. Generalmente se presentan tres cornetes en cada fosa nasal, cornete inferior, medio y superior, pudiendo faltar el ltimo en casos excepcionales. Estos cornetes delimitan junto con la pared lateral de la fosa tres espacios que se denominan meatos (inferior, medio y superior) (Fig. 7). En el meato inferior desemboca el conducto nasolacrimal. El meato medio contiene dos estructuras seas importantes, la bulla etmoidal (celda etmoidal ms anterior), y la apfisis unciforme. Ambas limitan el complejo osteomeatal (Fig. 8), lugar donde drenan el seno maxilar, el 4385

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seno frontal y las celdas etmoidales anteriores. La parte anterosuperior de este complejo osteomeatal es estrecha y se denomina infundbulo, que suele terminar en un fondo de sco, bien en el seno frontal o bien en las celdas etmoidales del suelo del seno frontal. Por el contrario, el orificio de drenaje del seno maxilar se encuentra en el extremo posteroinferior del complejo osteomeatal, ms ancho que el infundbulo. Esta zona se conoce con el nombre de hiatus semilunaris. Las fontanelas se corresponden con defectos seos en la pared medial del seno maxilar que se producen como consecuencia de una unin incompleta de la apfisis unciforme con los huesos vecinos. El meato superior es ms estrecho que los otros y en l drenan las celdas etmoidales posteiores. El orificio de drenaje del seno esfenoidal se localiza habitualmente por encima del cornete superior, en el ngulo que forma la lmina cribosa con la cara anterior del esfenoides. El techo de la fosa nasal se divide en una zona anterior limitada por la cara posterior del hueso propio nasal y la espina nasal del frontal, una zona media etmoidal que contiene la lmina cribosa del etmoides, y una zona esfenoidal delimitada por la cara interna del cuerpo del esfenoides (Fig. 9). El suelo de la fosa nasal, que separa la cavidad nasal de la cavidad oral, es una estructura sea constituida por la apfisis palatina del maxilar superior anteriormente y la lmina horizontal del hueso palatino en la parte posterior. La fosa nasal est recubierta en toda su extensin por una mucosa que presenta unas caractersticas determinadas en cada zona. A grandes rasgos pueden distinguirse dos porciones, una superior u olfatoria, que suele limitarse a las estrechas hendiduras de los surcos olfatorios, y otra inferior o respiratoria. A nivel de los cornetes inferiores, la mucosa contiene unos vasos muy desarrollados que forman una especie de tejido erctil que tiene un papel importante en determinadas patologas de la cavidad nasal (Fig. 10). 1.4 Senos Paranasales (Fig. 11)

La raz tabicante del cornete medio o lamela basal se corresponde con la zona de insercin de dicho cornete, y constituye el lmite de separacin entre los senos paranasales anteriores (senos maxilares, senos frontales y celdas etmoidales anteriores) que drenan en el meato medio, y los senos paranasales posteriores (senos esfenoidales y celdas etmoidales posteriores) que drenan en el meato superior. 4386

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El Seno Maxilar es el de mayor tamao y su pared mdial est formada or la lmina vertical del hueso palatino, la apfisis unciforme del etmoides, la apfisis maxilar del cornete inferior, y una pequea porcin del hueso lacrimal. La pared posteroinferior la integran la porcin alveolar del maxilar superior y el hueso palatino. La fosa pterigomaxilar, donde discurren la arteria maxilar interna, el nervio vidiano y el trigmino, limita posteriormente con el seno maxilar. El suelo del seno maxilar se relaciona estrechamente con el 2 premolar y el 1 y 2 molares, lo que en condiciones anmalas origina sinusitis secundaria a procesos dentarios. Por ltimo, el techo del seno maxilar limita superiormente con el suelo de la rbita. Las Celdas Etmoidales se disponen en la fosa nasal a modo de laberinto que de manera esquemtica puede entenderse con el smil de una caja de cerillas, que limita superiormente con la fosa craneal anterior (formando el techo del etmoides parte de la base del crneo), lateralmente con la pared medial de la rbita, medialmente con la pared lateral de la fosa nasal, e inferiormente con el techo del seno maxilar (Fig. 12). Este laberinto etmoidal est compuesto por una serie de cavidades neumatizadas de tamao y nmero variables que esquemticamente pueden dividirse en celdas anteriores, que drenan en el meato medio, y celdas posteriores, que drenan en el meato superior. Ocasionalmente el cornete medio aparece invadido por algunas celdas etmoidales dando lugar a la neumatizacin del mismo, lo que se conoce como concha bullosa. El Seno Frontal es el que se desarrolla a edad ms tarda y su tamao y forma es muy variable de unos sujetos a otros, de hecho, existe una asimetra evidente entre ambos senos frontales del mismo sujeto en muchas ocasiones. El seno frontal drena en el meato medio a travs del conducto nasofrontal o infundbulo. La pared posterior del seno frontal se corresponde con el lmite anterior de la fosa craneal anterior, y su suelo forma parte del techo de la rbita, discurriendo por l el canal del nervio infraorbitario. Los Senos Esfenoidales tienen tambin un tamao variable y suelen ser asimtricos, yq que el septum que divide el seno derecho del izquierdo se suele localizar en una situacin paramedial. Se sitan en el interior del cuerpo del hueso esfenoides y drenan en el meato superior a travs del ostium esfenoidal, que suele localizarse cerca del tabique nasal, por encima de la cola del cornete medio, aproximadamente a 1 cm del lmite superior de la coana. La glndula hipofisaria tiene una estrecha relacin anatmica con la pared superior del seno esfenoidal. Otras estructuras anatmicas ntimamente relacionadas con el seno esfenoidal son el nervio ptico, que discurre por la pared lateral del seno, y la arteria cartida 4387

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interna y seno cavernoso, que discurren por la parte externa de la cara lateral del seno esfenoidal. 1.5. Vascularizacin sangunea El aporte sanguneo de las fosas nasales procede de la arteria cartida, tanto de su rama externa como de la interna. La arteria cartida externa da la rama maxilar interna, que a su vez se divide en la arteria esfenopalatina, la cual supone gran parte del aporte sanguneo de la fosa nasal. La arteria cartida interna da la arteria oftlmica, de la que proceden las arterias etmoidal anterior y posterior. Por ltimo, gran parte de la porcin anterior del septum se nuetre de una extensa red de pequeas arteriolas en la que participan varios de los sistemas anteriores, y que se conoce con el nombre de plexo de Kiesselbach.

2. FRACTURAS

NASALES

Por ser la estructura ms prominente de la cara y por su delicado esqueleto, la nariz est especialmente predispuesta a traumatismos y fracturas, siendo las fracturas nasales las ms frecuentes en la regin facial, y globalmente las terceras en incidencia, por detrs de las fracturas de clavcula y las de mueca. Gran parte de las fracturas nasales y septales no son diagnosticadas en el momento del traumatimo, pero sin embargo representan una causa importante de obstruccin nasal a posteriori, constituyendo un motivo frecuente de septoplastia y/o rinoplastia diferida. La mayora de las fracturas nasales pueden solucionarse de forma satisfactoria con anestesia local y sin necesidad de ciruga abierta, aunque para ello es necesario una buena anamnesis y exploracin previa que permita descartar lesiones severas seas y/o cartilaginosas. Adems, la reduccin, tanto abierta como cerrada es mucho ms fcial cuando se lleva a cabo dentro de las 2 primeras semanas tras el traumatismo. El resultado funcional y esttico empeora cuando se realiza de forma diferida. La eleccin de reduccin abierta versus cerrada tambin influye en el resultado, y quiz sea ste el aspecto ms importante de este captulo, por lo que se pretender establecer un razonamiento lgico para llevar a cabo esa decisin. 4388

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2.1. Mecanismos fisiopatolgicos Para un manejo adecuado es imprescindible una comprensin del mecanismo fisiopatolgico del trauma nasal. Los factores ms importantes a tener en cuenta son: a) Elasticidad tisular, lo que estar condicionado fundamentalmente por la EDAD del paciente. b) Intensidad del traumatismo. c) Direccin de la fuerza golpeante. d) Naturaleza del objeto traumatizante. De forma genrica podemos clasificar los traumas nasales en lesiones de partes blandas (laceraciones, equimosis, hematomas externos o internos) y lesiones del esqueleto osteocartilaginoso (fracturas, luxaciones, fracturas luxaciones). Las personas de edad avanzada estn ms predispuestas a lesiones de partes blandas y fracturas conminutas, mientras que los nios presentan ms frecuentemente luxaciones que fracturas y lesiones de partes blandas. Otro aspecto importante es el medio en que se produce el traumatismo. En las reas urbanas suelen estar en relacin con peleas callejeras, actividades deportivas y accidentes de trfico. En ambiente rural se relacionan con accidentes de trabajo (agrcolas ganaderos), actividades deportivas y de ocio, etc. Generalmente los traumatismos ms graves ocurren en accidentes automovilsticos. En cuanto a la direccin de la fuerza traumatizante podemos considerar tres tipos: 1) Fuerzas LATERALES: pueden provocar fracturas con hundimiento slo del hueso nasal ipsilateral, y si son ms intensas, tambin del lado contralateral. Si la intensidad es suficiente pueden asociar fracturas del septum nasal, lo cual puede producir una torsin de la pirmide y eventualmente una interposicin de fragmentos seos y/o cartilaginosos que hacen poco posible la reduccin con tcnicas cerradas. 2) Traumatismos FRONTALES: el rango de severidad abarca desde fracturas leves (margen distal de los huesos propios) hasta fracturas severas (hundimiento completo del esqueleto externo) con categoras intermedias en base a la profundidad de hundimiento en el plano frontal (Fig. 13). 3) Fuerzas aplicadas DESDE ABAJO HACIA ARRIBA: Estos traumatismos tienen ms posibilidades de provocar fracturas septales y luxaciones, sobre todo luxaciones del cartlago cuadrangular. Es posible 4389

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tambin la interposicin de fragmentos y la disminucin de la altura de la pirmide. 2.1. Clasificacin de las fracturas nasales

Existen muchas clasificaciones realizadas por varios autores que en resumen tratan de diferenciar la severidad de las fracturas nasales en base fundamentalmente a los criterios mencionados anteriormente. De todas ellas, se present la clasificacin de Rodrich por su bajo grado de complejidad. Esta clasificacin divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes: Tipo I: Fractura simple unilateral Tipo II: Fractura simple bilateral Tipo III: Fractura conminuta a) Unilateral b) Bilateral c) Frontal Tipo IV: Fractura comopleja (nasoseptal) a) Con hematoma septal asociado b) Con laceraciones nasales Tipo V: Fracturas nasoorbitoetmoidales A nivel prctico en la clnica, lo fundamental es decidir el mejor mtodo de tratamiento para conseguir un buen resultado funcional y esttico, y de ello depende fundamentalmente la eleccin de una tcnica de reduccin abierta versus cerrada, al mismo tiempo que el uso de anestesia local versus anestesia general. Para ello no podemos hacer uso estricto de ninguna clasificacin, sino que existen factores dependientes tanto del medio en que nos movamos, como del propio paciente y del tipo de fractura que van a ser determinantes en el manejo, y por lo tanto en el resultado final (Fig. 14). 2.2. Diagnstico de las fracturas nasales

A) HISTORIA CLNICA: una buena anamnesis es fundamental para orientar el diagnstico de fractura nasal y con ello decidir la actitud sobre el manejo a seguir. Cualquier traumatismo severo sobre la pirmi4390

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de nasal debe hacer sospechar una fractura. La combinacin de trauma nasal y epistaxis supone una probabilidad alta de fractura. Otros datos que en la historia clnica deben hacer sospechar una fractura nasal son la percepcin subjetiva de modificaciones en el aspecto y el comienzo de sntomas de insuficiencia respiratoria nasal, uni o bilateral. Es fundamental recoger en la historia clnica datos referentes a la intensidad del traumatismo, direccin del mismo y naturaleza del objeto traumatizante. B) EXPLORACIN FSICA: es sin duda la parte ms importante en el diagnstico y clave para un manejo apropiad con buen resultado funcional y esttico. Una buena exploracin fsica debera ser siempre llevada a cabo NO MS ALL DE 48 72 HORAS TRAS EL TRAUMA, aunque la experiencia en la prctica clnica demuestra que esto no se cumple en un elevado porcentaje de casos, y ello motivado fundamentalmente por dos razones. En primer lugar, la subestimacin frecuente por parte del paciente de la seriedad del traumatismo, lo que le lleva a no buscar atencin mdica. En segundo lugar, el edema que muchas veces acompaa al traumatismo, lo cual ensombrece las lesiones de la pirmide nasal. Una parte importante en la exploracin fsica es la INSPECCIN NASAL tanto externa como interna (RINOSCOPIA), debiendo descartar laceraciones, deformidades, desviaciones y contornos anormales (Fig. 15). La inspeccin interna debe ir siempre precedida de aspiracin de cogulos y aplicacin de algn mtodo de vasocinstriccin nasal. Los signos que deben hacer sospechar la existencia de fractura son: desgarros mucosos (Fig. 16), equuimosis o hematomas. A nivel externo sugieren tambin la presencia de fractura el edema palpebral, equimosis periorbitaria y hemorragia subconjuntival. En ocasiones puede apreciarse enfisema subcutneo, la mayora de las veces provocado por una maniobra de Valsalva por parte del paciente. La siguiente parte fundamental en la exploracin es la PALPACIN EXTERNA, con el objeto de identificar hundimientos, movilidad del esqueleto seo, inestabilidad, crepitaciones y escalones seos, todo ello altamente sugestivo de fractura. Tambin es importante la PALPACIN INTERNA, ya sea manual o instrumental. Nunca hay que olvidar la exploracin de los cartlagos tanto septales como piramidales, poniendo especial atencin a los cartlagos triangulares, la vlvula nasal y el cartlago cuadrangular. La punta nasal debe ser presionada hacia atrs para valorar la estabilidad del septum. Otra maniobra til es la palpacin bidigital de la espina maxilar, tratando de desplazarla bilateralmente, de tal forma que cuando esto se consigue se levanta la sospecha de una lesin septal severa. 4391

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Es importante tener en cuenta que todas estas maniobras pueden ser de difcil ejecucin, dependiendo del tipo de paciente y tambin por el edema frecuentemente asociado al trauma y la existencia de dolor an con un buen mtodo de anestesia local. Todo ello puede llevar a una exploracin extremadamente delicada que nos puede encaminar a obtener conclusiones errneas sobre la severidad de la lesin. C) ESTUDIOS RADIOLGICOS: el empleo de tcnicas de imagen est controvertido por varias razones. En primer lugar, las lneas de fractura pueden confundirse con marcas vasculares, lneas de sutura e incluso con fracturas antiguas. Adems, la radiologa simple no objetivar ninguna alteracin hasta en el 47% de pacientes con fractura (Bailey BJ y cols.). Por ltimo, los resultados de varios estudios clnicos no han demostrado beneficio de los estudios radiolgicos para el diagnstico y tratamiento de las fracturas nasales. Por todo ello, la mayora de los especialistas no justifican el empleo de tcnicas radiolgicas en base a la elevado relacin tiempo coste / beneficio clnico (Sharp JF y cols.). Slo en algunas ocasiones la radiologa revela detalles de la fractura que orientan en alguna medida el diagnstico y actitud teraputica. Cuando se hace uso de ella suelen emplearse proyecciones laterales de partes blandas. Tambin puede emplearse la proyeccin de Waters para estudiar el esqueleto seo septal, el dorso piramidal y las paredes laterales nasales. D) EXPLORACIN GENERAL DEL MACIZO FACIAL: por ltimo, no puede nunca olvidarse una exploracin general del macizo facial para descartar lesiones habitualmente asociadas a las fracturas nasales, tales como fracturas dentarias, traumatismos oculares, lesiones del aparato lacrimal, fstulas de lquido cefalorraqudeo. Con respecto a estas ltimas hay que tener en cuenta que la sospecha clnica puede ser evidente hasta varios das despus del traumatismo. Esta sospecha se fundamenta en la presencia de anosmia y rinorrea unilateral clara posicional, es decir, en relacin con los movimientos de cabeza (Fig. 17). La presencia de fstula de lquido cefalorraqudeo debe hacer sospechar fractura de la base del crneo, fundamentalmente la lmina cribiforme. El diagnstico de fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR) se basa en estudios de laboratorio, de los que el ms empleado es la deteccin de B2 transferrina en el lquido que sale de la fosa nasal. Estos estudios se complementan con pruebas de imagen (TC marcadores) para intentar localizar el lugar donde se ha producido la fractura en la base del crneo. Otros ensayos recientes de laboratorio como la deteccin de glucosa en el lquido (Chan DT y cols.) no han demostrado tanta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de fstula de LCR como la B2 transferrina. 4392

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En resumen, el diagnstico de un paciente con fractura nasal debe ir encaminado a establecer el mejor mtodo para el manejo de dicha fractura con vistas a un buen resultado, tanto desde el punto de vista funcional como esttico. Y para ello, aparte de investigar sobre el estado previo del paciente (includo el estado funcional de base) es importante recoger datos referentes al tipo de traumatismo que origin la fractura y lugar fsico donde ste se produjo, as como una inspeccin visual donde se pueden encontrar signos de epistaxis, edema y tumefaccin nasal, desviaciones laterales o hundimientos de la pirmide, heridas cutneas, etc. Tras esta inspeccin visual es fundamental la PALPACIN de la pirmide nasal buscando escalones seos y/o crepitaciones. Y por ltimo no puede olvidarse la RINOSCOPIA (Fig. 18) que debe llevarse a cabo en todo traumatismo nasal, se sospeche o no fractura, y en la que deben buscarse HEMATOMAS o desviaciones septales. Dado que cualquier lesin en el tabique nasal es causa de deformidad nasal secundaria, este paso es de crucial importancia en el correcto tratamiento de las fracturas nasales. Hay que prestar especial atencin a la presencia de hematomas septales (Fig. 19), ya que si stos existen y no se realiza un drenaje precoz adecuado, puede desarrollarse una infeccin con necrosis del cartlago por despegamiento del pericondrio, y de forma secuandaria, una deformidad severa permanente. Adems, las infecciones en la lnea media pueden propagarse por va hematgena al endocrneo y tener consecuencias ms graves. 2.4. Tratamiento de las fracturas nasales La mayor probabilidad de xito en el tratamiento de una fractura nasal se produce en las TRES PRIMERAS HORAS TRAS EL TRAUMATISMO (Colton y cols.), aunque, como puede entenderse, esto no es posible en la mayora de las ocasiones. An siendo posible, la mayora de los autores coinciden en el beneficio de diferir la ciruga lo necesario hasta que haya desparecido el componente inflamatorio, a ser posible, EN LOS PRIMEROS 3 7 DAS tras el traumatismo. An as, sigue existiendo controversia en este punto, y como norma general, se puede decir que el tiempo lmite para poder reducir una fractura de forma no diferida es como media de 10 DAS. Pasado este tiempo lmite habra que recurrir en la gran mayora de los casos a una ciruga reglada diferida. Si no se ha sobrepasado el lmite de tiempo, lo siguiente que hay que decidir es el tipo de anestesia que se va a emplear (local o general), lo cual va a estar en funcin del tipo de paciente, el tipo de fractura y el medio en que nos movamos. Como norma general, la mayora de las 4393

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fracturas nasales pueden ser reducidas con anestesia local, asocien o no lesiones en el septum nasal. La ltima decisin que se deber tomar es la tcnica de reduccin a emplear, ya sea abierta o cerrada. Las indicaciones para REDUCCIN CERRADA son: 1. Fractura uni o bilateral de huesos propios 2. Fractura nasoseptal con desviacin nasal menor del 50% de la anchura de la pirmide. Por el contrario, se recomienda una tcnica de REDUCCIN ABIERTA en las siguientes situaciones: 1. Fractura luxacin amplia de los hueso propios y el septum 2. Desviacin nasal mayor del 50% de la anchura de la pirmide 3. Fractura luxacin del septum caudal 4. Fracturas septales abiertas 5. Persistencia de la deformidad pese a un intento de reduccin cerrada Nunca debe olvidarse el proporcionar al paciente o a su representante legal un CONSENTIMIENTO INFORMADO (Baterman y cols.) que debe incluir una discusin de estrategias alternativas de tratamiento, explicacin de riesgos quirrgicos (en este caso debe informarse sobre la posibilidad de persistencia de la deformidad), y en el caso de pacientes en edad peditrica, la posibilidad de que el traumatismo y/o la propia ciruga puedan alterar los centros osteocartilaginosos de crecimiento nasoseptal con la consiguiente deformidad septopiramidal a largo plazo. 2.4.1. REduccin cerrada Como ya se mencion anteriormente, la mayora de las fracturas nasoseptales pueden reducirse con anestesia local, aunque el tipo de paciente y el tipo de fractura pueden obligar a emplear una tcnica de anestesia general. No existen criterios claros establecidos en este aspecto, por lo que tambin es importante el hbito preponderante del cirujano a la hora de decidir el tipo de anestesia a emplear. Publicaciones recientes tratan de demostrar los mismos resultados satisfactorios empleando tanto la anestesia local como la anestesia general, incluso para las fracturas nasales ms simples (Rajapakse y cols.). Si se va a emplear anestesia local, muchos son los mtodos utilizados. A modo de ejemplo se explica el siguiente: tras aspirado exhaustivo y 4394

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limpieza de ambas fosas nasales se introducen 4 algodones impregnados de solucin anestsica con vasoconstrictor (tetracana + epinefrina 1: 10.000 + cocana 4%). Se recomienda no usar ms de 8 ml de cocana 4%. Los lugares donde se colocan los algodones son: 1) debajo del dorso nasal hacia lmina cribosa, buscando la raz del nervio etmoidal anterior; 2) 1/3 medio pared lateral nasal meato medio, con el objetivo de anestesiar las cercanas del ganglio esfenopalatino; 3) suelo de la fosa nasal; 4) 1/3 medio de la mucosa septal. Posteriormente se pasa a la fase de anestesia infiltrativa, que consiste en la infiltracin de una solucin de lidocana al 2% + epinefrina 1:100.000 fundamentalmente en 3 puntos: 1) dorso nasal, para bloquear el nervio infratroclear; 2) regin lateral de la pirmide nasal, para bloquear el nervio infraorbitario; 3) regin anterior de la base del septum nasal. Una vez anestesiada la nariz, se procede a la reduccin cerada, actuando primero sobre la pirmide nasal cuando existen lesiones del tabique asociadas: 2.4.1.a) Reduccin de la pirmide nasal Lo primero debe ser reducir los fragmentos seos con hundimiento simple o bilateral. Para este propsito existen mltiples instrumentos que son de gran ayuda (elevador de Boies, elevador de Ballenger, forceps de Walsham, forceps de Asch, forceps de Kelly, etc.) (Fig. 20). Los forceps de Walsham y de Asch pueden utilizarse de dos formas. Una introduciendo las dos ramas dentro de la fosa nasal, y otra introduciendo una rama por dentro de la fosa nasal y la otra por fuera, sobre la piel subyacente. Una vez medida la distancia desde el orificio nasal al ngulo nasofrontal, el instrumento debe introducirse hasta un punto situado a dicha distancia menos 1 cm. Para elevar el fragmento hundido debe ejercerse una presin en direccin opuesta a la fuerza fracturante, generalmente anterolateralmente, y posteriormente habr que medializar el hueso contralateral en caso de que ste se encuentre desplazado lateralmente. Esto ltimo es habitual poder realizarlo con una simple presin manual. Lo ms frecuente es que tras la colocacin de fragmentos en su posicin desaparezca la deformidad, aunque en algunos pacientes es necesario complementarlo con un moldeamiento manual. Todos aquellos fragmentos seos o cartilaginosos que queden sueltos o desvitalizados deben ser extirpados. En raras ocasiones el cirujano aprecia gran dificultad para reducir la fractura con una tcnica cerrada, por lo que es importante en estos casos ir pensando en un planteamiento de reduccin abierta por si fuera necesario. 4395

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2.4.1.b)

Reduccin del tabique nasal

La existencia de una fractura luxacin de tabique asociada a una fractura de la pirmide puede impedir una reduccin satisfactoria de la nariz externa a menos que se reduzca correctamente el septum. En otras ocasiones, la simple reduccin de los fragmentos seos de la pirmide puede reducir simultneamente el desplazamiento septal, dada la ntima relacin que tienen los cartlagos laterales con el tabique. La primera maniobra para reducir un desplazamiento septal debe ser recolocar la base del septum en el interior del surco del vmer (Fig. 21). Posteriormente se procede a hacer presin sobre las reas desplazadas con forceps de Walsham o de Asch, introduciendo una rama a cada lado del septum y realizando un movimiento oscilante hacia el puente nasal (en direccin craneal y anterior). Es importante que los fragmentos puedan ser movilizados en ambas direcciones, puesto que una fractura incompleta o en tallo verde puede ser causa de desviaciones posteriores. Por lo tanto, si stas existiesen deberan convertirse en fracturas completas. No puede olvidarse nunca la posibilidad de un hematoma septal, en cuyo caso el drenaje del mismo debe ser inmediato, realizando una incisin en el borde caudal del tabique (Fig. 22) con despegamiento mucopericndrico y aspiracin del hematoma. 2.4.2. Reduccin abierta En trminos generales, la reduccin abierta de una fractura nasal debera realizarse siempre que existan dudas sobre la capacidad de reducir una fractura por la posible existencia de fragmentos seos o cartilaginosos telescopados. En caso de que esta sea la eleccin, se realiza un aborde de septoplastia, generalmente a travs de una incisin hemitransfixiante en el lado de la desviacin. Para solucionar las deformidades de la pirmide nasal suele realizarse una incisin en la columela y levantamiento de la piel del dorso nasal por encima del plano de los cartlagos laterales y del plano de los huesos propios (Fig. 23). Han de exponerse y reducirse todos los fragmentos cartilaginosos desviados, y eventualmente extirpar algunos de ellos. Los fragmentos seos hundidos se levantan con instrumental apropiado y las desviaciones laterales pueden requerir osteotomas para llevar a cabo una remodelacin adecuada. 4396

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2.4.3 Tratamiento diferido El tratamiento diferido de las deformidades septopiramidales traumticas supone un gran reto por la elevada dificultad en muchas ocasiones de conseguir un buen resultado, tanto desde el punto de vista funcional como esttico. Esta dificultad se debe a la participacin multiestructural de la deformidad por un lado (estando implicadas habitualmente tanto el componente seo como el cartilaginoso y la cobertura mucosa) y por otro lado a la frecuente participacin de un gran componente de fibrosis en las zonas de fractura que dificulta la correccin adecuada de las deformidades. Por todo ello, y como ya se dijo previamente, la situacin ideal pasa por reducir las deformidades en los primeros 10 das tras el traumatismo. An en estas circunstancias, en muchas ocasiones es inevitable el tratamiento a largo plazo por el fracaso de la reduccin (ya sea abierta o cerrada) primaria de la fractura. Cuando se lleva a cabo este tratamiento diferido, lo ideal es esperar al menos 6 meses desde el accidente traumtico, permitiendo as la estabilizacin de las lneas de fractura y la maduracin del proceso de fibrosis. Los procedimientos ms comnmente empleados son variaciones de la rinoplastia o septorrinoplastia tradicional, o bien septorrinoplastia abierta. 2.4.4 TAponamientos nasales (Fig. 24) El empleo de taponamientos nasales tras el tratamiento de las fracturas est controvertido, existiendo partidarios del empleo mandatorio de los mismos, y otros autores que estn en contra de utilizarlos por el peligro de sndrome de shock txico. Cuando se utilizan se buscan dos objetivos: por un lado una funcin de hemostasia, y por otro lado una funcin de soporte interno para evitar el desplazamiento de los fragmentos deducidos. Lo ideal es retirar los taponamientos a las 48 72 horas desde su colocacin para evitar infecciones. Los mtodos empleados de taponamiento nasal son muy variados: materiales hemostticos como Spongostan , Merocel o Surgicel, venda de gasa orillada impregnada en tul graso, neumotaponamientos, etc. 4397

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2.4.5 Frulas nasales El empleo de frulas nasales cumple la funcin de proteger la pirmide nasal mientras se produce la estabilizacin de la fractura, manteniendo los fragmentos alineados y disminuyendo la formacin de edema. Existen muchos materiales que pueden ser empleados como frulas: frulas de yeso, materiales termoplsticos, frulas metlicas, alambres, etc. Las frulas metlicas y alambres suelen emplearse en las fracturas muy conminutas. La frula debe retirarse a los 7 10 das desde su colocacin. 2.5 1) Complicaciones de las fracturas nasales A corto plazo: 2) Epistaxis Edema Equimosis Hematoma piramidal / septal Infeccin Fstula de lquido cefalorraqudeo Insuficiencia respiratoria nasal Retraccin, fibrosis Deformidad secundaria Sinequias (Fig. 25) Nariz en silla de montar (Fig. 26) Perforacin septal (Fig. 27)

A largo plazo:

La mayora de las complicaciones a corto plazo se resuelven de forma espontnea. Especial atencin merece el HEMATOMA SEPTAL, que debe ser siempre buscado, y en caso de existir, drenado inmediatamente, para evitar la infeccin y posible prdida del soporte cartilaginoso septal, con la consiguiente deformidad de carcter severo. El hematoma septal debe sospecharse ante cualquier paciente que presente dolor e inflamacin persistente. 4398

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La epistaxis suele ceder espontneamente sin necesidad de tratamiento, aunque en algunas ocasiones pueden ser necesarios procedimientos mnimos d cauterizacin o taponamiento nasal. En casos excepcionales la epistaxis puede ser masiva y requerir ligadura o procedimientos de embolizacin de vasos principales, dependiendo del origen: 1) Epistaxis anterior: habitualmente se produce por lesin de la arteria etmoidal anterior, rama de la arteria oftlmica, rama de la arteria cartida interna. 2) Epistaxis posterior: el origen puede estar en la arteria etmoidal posteior (rama de la arteria oftlmica) o en la rama lateronasal de la arteria esfenopalatina (rama de la arteria maxilar interna). Cuando se utilizan mtodos de taponamiento nasal, la presin ejercida no debe ser excesiva para no comprometer el aporte vascular de un tabique ya de por s comprometido por el propio traumatismo. La infeccin es una complicacin infrecuente que slo merece atencin en pacientes con enfermedades crnicas debilitantes (inmunodeprimidos) y tambin en pacientes con hematoma dorsal importante y/o hematoma septal. En ellos siempre debe realizarse profilaxis antibitica. La rinolicuorrea puede apreciarse a corto o largo plazo (a las 4 6 semanas del traumatismo). Se suele asociar a fracturas con participacin de la lmina cribiforme o la pared posterior del seno frontal. Lo habitual es el cierre espontneo de la fstula de LCR, pero en ocasiones es necesario un cierre quirrgico, bien con abordaje endoscpico nasal, o bien con abordaje neuroquirrgico. En cuanto a las complicaciones a largo plazo, el mejor tratamiento es la prevencin de las mismas en la medida de lo posible, para lo que ser necesaria una buena orientacin diagnstica inicial que ayude a tomar la decisin sobre el mejor manejo posible. 2.6. Fracturas nasales en nios

Las fracturas nasales en nios merecen una consideracin especial por presentar ciertas peculiaridades que las diferencian de las fracturas nasales en adultos. Entre estas diferencias estn las siguientes: Mayor proporcin de componenete cartilaginoso, y por tanto mayor flexibilidad y resistencia a las fracturas. Las estructuras cartilaginosas se luxan y/o torsionan ms frecuentemente que se fracturan. 4399

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Las fracturas ms frecuentes a nivel de los huesos nasales y septales son las fracturas en tallo verde. El hematoma septal es ms frecuente que en adultos, y tambin ms difcil de diagnosticar. Las fracturas se estabilizan en los 2- 4 primeros das tras el traumatismo. Tanto el traumatismo como la ciruga pueden daar los centros osteocartilaginosos de crecimiento con la consiguiente deformidad secundaria. Ello invita a adoptar medidas ms conservadoras que en el caso del adulto. Los estudios radiolgicos son menos tiles en nios que en adultos. Para reducir una fractura nasal en un nio suele ser casi siempre necesaria la anestesia general. Por todo esto, la precaucin debe ser la norma ante todo traumatismo nasal en nios, teniendo en cuenta que las fracturas son poco frecuentes pero tambin por otro lado que stas pueden ser ms difciles de diagnosticar y de manejar que en el caso de los adultos. An as, y con todo ello, los procedimientos radicales slo deberan emplearse cuando los resultados a largo plazo en trminos de deformidad nasal y obstruccin nasal se prev que no seran buenos en ausencia de estos procedimientos. Esta situacin se presenta fundamentalmente cuando se aprecia una prdida de soporte de la estructura nasal, fragmentos telescopados o una desviacin nasal importante.

3. FRACTURAS

NASOSINUSALES

En general, el diagnstico de las fracturas sinusales se hace mediante Tomografa Computerizada (TC) y el tratamiento de las mismas requiere reposicin de todos los fragmentos seos e inmovilizacin interna mediante alambres o placas metlicas. 3.1 Fracturas Nasofrontoetmoidales

Este tipo de fracturas se asocian a traumatismos de intensidad moderada severa que se dirigen contra la superficie inferior de la nariz, con posibilidad de interposicin de fragmentos entre estructuras nasales, frontales y etmoidales. 4400

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Determinadas estructuras anatmicas pueden lesionarse por proximidad, como la lmina cribiforme, el conducto nasofrontal y los ligamentos cantales mediales. Como consecuencia de ello, los signos clnicos que pueden asociarse a estas fracturas son: rinolicuorrea, anosmia, alteraciones visuales, epfora y contusin cerebral. Para el manejo de estas fracturas siempre ser necesario la reduccin abierta con estabilizacin de los fragmentos seos, para lo cual puede ser necesario el uso de alambres, aunque en ocasiones, si la conminucin es importante, pueden necesitarse placas de metlicas. Algunos autores (Frodel JL y cols.) recomiendan para la reconstruccin del dorso nasal injertos heterlogos de hueso animal (ternero) por presentar menos complicaciones a largo plazo, excelentes resultados estticos y ausencia de sensacin de artificialidad. 3.2 Fracturas Nasoetmoidoorbitarias

Las estructuras habitualmente implicadas en este tipo de fracturas son la pared lateronasal, la porcin lateral etmoidal pared orbitaria medial, el arco orbitario inferior y la apfisis frontal del hueso maxilar. El tratamiento requiere generalmente reduccin abierta con fijacin de fragmentos y eventualmente reposicin con injertos seos. 3.3 Fracturas del Seno Maxilar

Los senos maxilares pueden afectarse en el contexto de una fractura por blow out o una fractura aislada del suelo de la rbita. En este ltimo caso el contenido orbitario se hunde dentro del seno maxilar a travs de su techo. Tambin pueden producirse fracturas del seno maxilar en los traumatismos directos en el 1/3 medio facial. Como ocurre con las otras fracturas de senos, las fracturas de seno maxilar con cierto grado de desplazamiento requieren reduccin abierta con fijacin de fragmentos y eventualmente reposicin de fragmentos seos. 3.4 Fracturas del Seno Frontal (Fig. 28)

Las fracturas del seno frontal suponen un reto en el diagnstico y tratamiento debido a la posibilidad de complicaciones serias tales como meningitis y absceso cerebral. 4401

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Entre todas las fracturas del macizo facial, las del seno frontal ocupan el tercer lugar, tras las fracturas mandibulares y las nasales. La causa ms frecuente son los accidentes de trfico. Entre otras causas destacan los disparos con arma de fuego, actividades deportivas, accidentes industriales y precipitaciones. Pese a sus relaciones anatmicas con estructuras vitales, el seno frontal es el que ms tolerancia tiene a los golpes directos de todos los huesos del macizo facial. Adems, la pared anterior es ms delgada que la posterior, siendo sta la que ms proximidad tiene con el compartimento endocraneal, y por tanto la de mayor riesgo de complicaciones graves. El diagnstico de las fracturas del seno frontal puede ser complicado, debido por un lado a que son pocos los signos aparentes de fractura en la mayora de los casos, y por otro lado a que estas fracturas suelen presentarse en el contexto de un paciente politraumatizado en el que existen otro tipo de lesiones prioritarias. Determinados aspectos clnicos pueden hacer sospechar una fractura del seno frontal, tales como heridas penetrantes en la regin frontal que permitan visualizar el contenido del seno, salida de LCR por la regin frontal y/o por las fosas nasales, hemorragia intensa regional (que puede alarmar sobre la rotura del seno sagital superior u otros vasos de la dura o del tejido cerebral), etc. En ocasiones una fractura de seno frontal se asocia a una fractura de la arcada orbitaria superior, pudiendo existir alteraciones de la movilidad ocular y/o exo enoftalmos. En cuanto al manejo de un paciente con sospecha de fractura frontal, va a depender del contexto en que s se presente. Si el paciente es un politraumatizado, la actuacin deber seguir el orden de prioridades ABCDE, siempre descartando en primera instancia una alteracin de la va area. Una vez solucionados los problemas vitales prioritarios, si existe sospecha de fractura del seno frontal siempre estar indicada la realizacin de una TC que incluya regin facial y endocrneo. Cuando se demuestra factura del seno frontal debe instaurarse un tratamiento ANTIBITICO PROFILCTICO para evitar sinusitis y sepsis intracraneal. El resto de medidas a seguir van a depender del tipo de lesin: 1) Fractura de la pared anterior del seno: 1a) No desplazadas: las ms frecuentes. El tratamiento ha de ser conservador, nicamente con observacin domiciliaria. 1b) Desplazadas: Sin prdida sea: tratamiento dirigido a obtener buen resultado esttico. Abordaje quirrgico (bicoronal o 4402

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supraorbitario) para reduccin de la fractura y estabilizacin de fragmentos con alambres o microplacas. Conminutas o con prdida sea: a) b) 2) Con posibilidad de recuperar componente seo: tratamiento similar a las previas. Sin posibilidad de salvar hueso: diferentes tcnicas de cranioplastia.

Fracturas de la pared posterior del seno: 2a) No desplazadas Sin fuga de LCR: tratamiento antibitico profilctico y observacin

Con fuga de LCR: exploracin endoscpica 2b) Desplazadas o fracturas conminutas abertias: casi siempre existe salida de LCR. Siempre es necesaria una exploracin endoscpica. Sin prdida sea y sin lesin del conducto nasofrontal: reduccin y fijacin de fragmentos. Con prdida sea y/o con lesin del conducto nasofrontal: cuando se mantiene el drenaje del seno frontal en el interior de la fosa nasal est comprobado que el proceso de consolidacin de la fractura es eficiente. En caso contrario, la actitud debe ir encaminada a procedimientos de obliteracin del seno frontal para evitar infecciones intracraneales por va retrgrada. Si adems existe una prdida considerable de material seo, no solamente se debe obliterar el seno frontal, sino que adems debe realizarse una cranializacin del seno frontal con extirpacin de la pared posterior del mismo, poniendo en contacto la duramadre con la pared anterior. En este caso la obliteracin del conducto nasofrontal no slo pretende evitar la infeccin intracraneal retrgrada, ino tambin prevenir la formacin de un encefalocele. La cranializacin del seno frontal pretende prevenir la aparicin de complicaciones como fstula de LCR, meningitis y absceso cerebral.

Entre las posibles complicaciones de una obliteracin del conducto nasofrontal est la formacin de mucoceles. 4403

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4. ALTERACIONES

OLFATORIAS

Aproximadamente un 50% de la poblacin mayor de 65 aos presenta algn tipo de disfuncin olfatoria, la cual puede responder a una gran variedad de causas y puede repercutir de forma importante en la calidad de vida del sujeto. Adems, el sentido del olfato tiene enorme influencia en el sabor de los alimentos, a la vez que representa un sistema de alarma para la deteccin de agentes externos peligrosos, tales como alimentos en mal estado, contaminantes ambientales, etc. Todo ello, unido a la dificultad en el diagnstico y manejo, hacen que los trastornos olfatorios supongan un importante reto en la prctica clnica. Existen tres sistemas neuronales especializados que se localizan dentro de la fosa nasal: 1) I par craneal: representa el principal elemento del sistema olfatorio, participando de forma fundamental en la sensacin olorosa y en la discriminacin de distintos olores. 2) Sistema trigeminal somatosensorial: representado por el V par craneal. Interviene en la mediacin de determinadas sensaciones somatosensoriales intrnsecas al olor (caliente, fro, irritante, picante, etc.) 3) Nervio terminal (nervio craneal 0): se trata de un plexo neuronal ganglionar que est representado en casi toda la extensin de la mucosa nasal antes de entrar por la lmina cribiforme a la cavidad endocraneal. No se conoce con exactitud cul es la verdadera funcin de este componente. Las clulas epiteliales olfatorias representan el nico grupo de neuronas con capacidad de regeneracin. El neuroepitelio olfatorio es un epitelio columnar pseudoestratificado que se localiza en la vertiente superior de cada fosa nasal, incluyendo lmina cribiforme, cornete superior, porcin superior del tabique nasal, y porcin superior del cornete medio. Este neuroepitelio contiene receptores sensoriales del sistema olfatorio principal y algunas terminaciones nerviosas del V par craneal. Estos receptores sensoriales contienen unos cilios que constituyen los principales elementos receptores del olor. En la parte superior de la lmina cribiforme, a nivel de la base del lbulo frontal, en la fosa craneal anterior, se encuentra el bulbo olfatorio, que recibe miles de axones de las neuronas receptoras olfatorias, las cuales hacen sinapsis con una serie de neuronas secundarias que forman el tracto olfatorio, el cual se proyecta hacia la corteza olfatoria, representada en los lbulos frontal y temporal, tlamo e hipotlamo. 4404

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Los trastornos de la olfacin pueden clasificarse de la siguiente manera: 1) ANOSMIA: ausencia de sensacin olfatoria. 2) ANOSMIA PARCIAL: incapacidad para percibir slo determinados olores. 3) HIPOSMIA: disminucin, pero no ausencia, de sensibilidad para los olores. 4) HIPEROSMIA: sensacin olfatoria anormalmente excesiva. 5) DISOSMIA: percepcin olorosa alterada, distorsionada, por ejemplo, cacosmia. 6) FANTOSMIA: es una especie de alucinacin olorosa, es decir, se perciben olores en ausencia de estmulo oloroso. 7) AGNOSIA OLFATORIA: el estmulo oloroso se percibe, pero el individuo es incapaz de reconocerlo. Otra clasificacin habitualmente empleada para los trastornos olfatorios divide a stos en tres grandes grupos: 1) DISFUNCIN OLFATORIA CONDUCTIVA: aqulla que se produce en presencia de cualquier mecanismo de obstruccin nasal (por ejemplo, poliposis rinosinusal). 2) DISFUNCIN OLFATORIA NEUROSENSORIAL: relacionada con cualquier dao producido a nivel del neuroepitelio (uso de vasoconstrictores, toxinas ambientales, etc.). 3) DISFUNCIN OLFATORIA CENTRAL: producida por cualquier dao a nivel del sistema nervioso central (tumores, infecciones, trastornos neurodegenerativos, etc.). 4.1 Causas de disfuncin olfatoria

1) Infecciones del Tracto Respiratorio Superior: Constituyen la causa ms frecuente de disfuncin olfatoria en el adulto, expresndose habitualmente como una anosmia parcial. Los agentes vricos producen edema celular a nivel del neuroepitelio, con necrosis de los cilios y destruccin celular. El grado de destruccin celular es variable, y suele ser seguido de una regeneracin del epitelio sensorial por un epitelio de tipo respiratorio. Si la destruccin es importante y no es seguido de un proceso regenerativo, el individuo presentar anosmia. Si es una destruccin parcheada presentar hiposmia. En ocasiones se 4405

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produce una regeneracin errnea, con conexiones equivocadas a nivel central, lo cual puede manifestarse como disosmia. No existe tratamiento eficaz para las disfunciones olfatorias producidas tras infecciones del tracto respiratorio superior. Cabe la posibilidad de una recuperacin espontnea de la sensacin olfatoria, que disminuye en relacin directa con la duracin del perodo de disfuncin. 2) Traumatismos Craneales:

Estudios recientes hablan de una elevada incidencia de anosmia secundaria a traumatismo craneal, alcanzando algunas series hasta un 60 % en traumatismos severos. Existe consenso en relacionar la severidad del traumatismo con la probabilidad de presentar anosmia postraumtica. Los mecanismos que pueden explicar la disfuncin olfatoria postraumtica son varios, como la interrupcin de los tractos nasosinusales que se produce tras lesiones mucosas, la obstruccin al flujo de aire producida por sinequias o fracturas, la amputacin de los filamentos nerviosos olfatorios y la contusin y/o hemorragia cerebral en los territorios olfatorios. Muchas de las alteraciones olfatorias producidas tras un trauma craneal son irreversibles. Los trastornos conductivos secundarios a alteraciones del tracto nasosinusal suelen recuperarse cuando se soluciona el mecanismo obstructivo y se restaura el flujo de aire, siendo ms difcil esta reversibilidad en el resto de la situaciones. La forma de instauracin de la disfuncin olfatoria puede orientar al mecanismo que la produce. As, cuando la prdida olfatoria se produce bruscamente, es habitual que se relacione con la seccin de fibras nerviosas olfatorias, mientras que la prdida gradual y progresiva suele asociarse a trastornos inflamatorios en el contexto del traumatismo. 3) Enfermedades Nasosinusales Las alteraciones olfatorias que acompaan a la enfermedad inflamatoria nasosinusal (rinosinusitis, poliposis rinosinusal, etc.) se explican no slo por el trastorno conductivo (bloqueo del flujo nasal), sino tambin, y parece ser que de forma predominante, por los cambios histopatolgicos que se producen en la mucosa olfatoria (Fig. 29). Esto es ms fcil de entender con determinados estudios que demuestran la ausencia de recuperacin total de la funcin olfatoria tras un tratamiento mdi4406

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co (corticoides tpicos o sistmicos) o quirrgico (polipectoma) de la enfermedad obstructiva. La hiptesis para explicar estos hechos se basa en que en adicin a la prdida conductiva, la inflamacin crnica puede ser txica para las neuronas olfatorias, producindose cambios hitopatolgicos de cuya severidad depende en gran parte el grado de prdida olfatoria. 4) Otras causas de disfuncin olfatoria

Agentes qumicos industriales y ambientales: el grado de disfuncin olfatoria va a depender del tiempo de exposicin, concentracin y toxicidad del agente. Entre ellos se pueden mencionar el benceno, formaldedo, disolventes, residuos industriales de cereales, silicona, algodn, papel, cemento, plomo, carbn, cromo y nquel. Tumores intranasales: fundamentalmente papiloma invertido, hemangiomas y estesioneuroblastoma. Tumores intracraneales: meningiomas del surco olfatorio o de la lmina cribiforme, tumores hipofisarios con extensin supraselar, tumores del lbulo frontal, tumores del lbulo temporal (pueden producir alucinaciones olfatorias o cacosmia). Anosmia congnita: suelen ser trastornos hereditarios poco frecuentes que abarcan un amplio rango de disturbios olfatorios y frecuentemente se presentan como agenesias o disgenesias del bulbo y/o tractos olfatorios. Alteraciones endocrinas: algunas de ellas se han asociado a disfuncin olfatoria, sin que se entienda muy bien el mecanismo por el que la producen. Entre las que se han relacionado con trastornos de la olfacin estn la Enfermedad de Addison, hipotiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome de Turner y sndrome de Kallmann. Trastornos psiquitricos como esquizofrenia, anorexia nerviosa y trastornos afectivos. 4.2 Evaluacin y diagnstico de los trastornos olfatorios

A) HISTORIA CLNICA: varios aspectos han de ser reflejados en la historia clnica de un paciente con disfuncin olfatoria. Entre ellos se mencionan los siguientes: 4407

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Nivel de olfacin previo al comienzo de los sntomas. Antecedentes personales pasados o actuales que puedan relacionarse con la disfuncin olfatoria, tales como traumatismos craneales, infecciones de vas respiratorias altas, exposicin a txicos ambientales, etc. Fluctuaciones en la funcin olfatoria: las fluctuaciones espontneas o tras tratamiento con vasoconstrictores tpicos orientan hacia trastornos obstructivos ms que trastornos neurales. Patologas asociadas a disfuncin olfatoria: Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, Esclerosis Mltiple, epilepsia. Historia de enfermedad inflamatoria rinosinusal o sntomas alrgicos. Uso previo o actual de tratamientos farmacolgicos a menudo relacionados con los trastornos olfatorios tales como IECAs o agentes antifngicos. Tabaquismo: determinados estudios demuestran el papel del tabaco como factor de riesgo para la disfuncin olfatoria, as como la desaparicin o mejora de los sntomas cuando se abandona el hbito de fumar. B) EXPLORACIN FSICA. Exploracin neurolgica: debe centrarse en la funcin cerebral, examen cerebeloso y exploracin de los pares craneales. ENDOSCOPIA NASAL: hay que descartar la presencia de neoplasias, plipos, exudados, trastornos inflamatorios de la mucosa, desviaciones septales u otras alteraciones mecnicas que supongan una obstruccin al flujo areo. C) TESTS DE LABORATORIO: el empleo de los mismo se llevar a cabo en base a la historia clnica y exploracin fsica. D) ESTUDIOS RADIOLGICOS: se deben utilizar slo en situaciones especficas. La Tomografa Computerizada es de eleccin para el estudio de enfermedades rinosinusales, mientras que la Resonancia Magntica tiene ms valor para el estudio de patologa endocraneal. E) TESTS OLFATORIOS: existe una amplia variedad tests para la evaluacin de la funcin olfatoria, pero el ms ampliamente empleado por su sencillez, rapidez y fiabilidad es el Test de Identificacin del Olor de la Universidad de Pensilvania (UPSIT), tambin llamado Test de Identificacin del Olor, en el que se le presentan al paciente 4 bloques que contienen 10 olores microencapsulados, de tal forma que se ofrece 4408

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la posibilidad de 4 respuestas alternativas para cada olor (Fig. 30). Este test puede ser aplicado tanto en la consulta mdica como en el propio hogar del paciente, pudiendo ser realizado en no ms de 1 minuto. Las puntuaciones obtenidas se comparan con unas tablas universales que ya diferencian determinados grupos de pacientes en base a caractersticas especficas, sexo y edad. Esta puntuacin clasifica al paciente en alguna de las siguientes categoras: microsmia leve, microsmia moderada, microsmia severa, anosmia y probable malingering. Existen algunos tests electrofisiolgicos tambin factibles para establecer la funcin olfatoria, aunque tienen escasa aplicacin en la prctica clnica, siendo ms empleados con fines experimentales. 4.3. Tratamiento de la disfuncin olfatoria El tratamiento del paciente con disfuncin olfatoria va a depender de que la causa subyacente sea conductiva o neurosensorial. En el caso de que el problema sea conductivo el tratamiento ir dirigido a eliminar la obstruccin mecnica al flujo de aire nasal. Los pacientes con rinitis alrgica suelen mejorar su funcin olfatoria tras tratamiento antialrgico especfico y corticoides tpicos y/o sistmicos. En pacientes con poliposis rinosinusal o sinusitis crnica los procedimientos quirrgicos que reducen el componente obstructivo han demostrado mejorar la funcin olfatoria, aunque en algunos casos se requiere un tratamiento mdico complementario, en muchas ocasiones necesitndose el empleo de corticoides orales. Sin embargo, la disfuncin olfatoria secundaria a trastornos neurosensoriales tiene un manejo mucho ms difcil, siendo el pronstico muy pobre en la mayora de los casos. Se han propuesto tratamientos como el empleo de zinc o determinadas terapias vitamnicas sin la certeza de que estas terapias sean efectivas, a menos que el paciente deficiencias vitamnicas especficas o de zinc.

5. INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA NASAL

El conjunto de sntomas y signos que acompaan a la insuficiencia respiratoria nasal (IRN) se conoce con el nombre de SNDROME DE OBSTRUCCIN NASAL, dentro del cual, la IRN constituye el sntoma central. La clave para el diagnstico y posterior tratamiento de la IRN es clasificarla en 3 grandes grupos: 4409

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1) 2) 3) 5.1.

IRN UNILATERAL IRN BILATERAL IRN ALTERNANTE Causas de Insuficiencia Respiratoria Nasal

1) MECNICAS: desviacin septal, cuerpos extraos, alteraciones congnitas (atresia de coanas, etc.), concha bullosa. 2) TRASTORNOS DE LA MUCOSA: rinitis alrgicas, vasomotoras, intrnsecas, infecciosas, sinusitis. 3) TUMORALES 4) TRASTORNOS NASOFARNGEOS: hipertrofia adenoidea, tumores de cavum. 5) TRASTORNOS DEL FLUJO AREO: perforacin septal y rinitis atrficas. 6) 5.2 ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Diagnstico de la Insuficiencia Respiratoria Nasal

A) HISTORIA CLNICA: como ya se ha mencionado lo ms importante es diferenciar la IRN unilateral de la bilateral y de la alternante. Adems hay que conocer el tiempo de evolucin, relacin estacional, sntomas asociados (rinorrea anterior y/o posterior, acuosa, mucosa, sanguinolenta, epistaxis, sntomas alrgicos, cefalea o algias faciales, anosmia) y antecedentes traumticos nasales. B) C) ge. D) RINOMANOMETRA: se trata de una prueba OBJETIVA que permite valorar las resistencias al flujo areo dentro de las fosas nasales tanto en inspiracin como en espiracin, tanto en condiciones basales como tras la aplicacin de un vasoconstrictor, lo que nos va a dar una orientacin importante sobre el origen del problema, ya que si ste es un trastorno en la mucosa nasal mejorar con vasoconstrictor, mientras que si es un problema anatmico (por ejemplo una desviacin septal) no se producir esa mejora. (Fig. 31) 4410 RINOSCOPIA ANTERIOR ENDOSCOPIA NASAL: explorando toda la fosa hasta rinofarin-

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E) PRUEBAS DE IMAGEN: deben ser utilizadas slo en casos especficos. La ms utilizada es la Tomografa Computerizada, que sirve fundamentalmente para descartar procesos tumorales y para valorar la extensin de procesos inflamatorios. La principal aplicacin de la Resonancia Magntica es determinar la extensin de procesos tumorales y diferenciar tumores de retenciones mucosas. En nios puede ser til la Radiologa simple, sobre todo para valorar la presencia de hipertrofia adenoidea. 5.3 Manejo del paciente con Insuficiencia Respiratoria Nasal

5.3.1 Insuficiencia Respiratoria Nasal Unilateral La causa ms frecuente es la DESVIACIN SEPTAL, aunque existen otras posibilidades. Si con Rinoscopia Anterior se aprecia una clara desviacin septal, el tratamiento de eleccin es quirrgico (septoplastia). Si la desviacin septal no es claramente oclusiva se debe realizar una Rinomanometra. sta puede demostrar unos flujos normales, por lo que se realizar una Endoscopia Nasal, que puede ser normal, en cuyo caso la actitud ser observacin, medidas higinicas y slo en casos excepcionales, prueba de imagen, o por el contrario puede ser patolgica, realizndose entonces un tratamiento especfico segn el diagnstico endoscpico. Si por el contrario la Rinomanometra es patolgica, se aplicar un vasoconstrictor y se repetir la prueba, de modo que si sta mejora se orientar el problema hacia trastornos en la mucosa y el tratamiento mdico ser el de eleccin. Si la Rinomanometra no mejora tras la aplicacin de un vasoconstrictor, el mecanismo obstructivo ms probable ser una desviacin septal, debiendo proponer un tratamiento quirrgico si las condiciones del paciente son adecuadas. La ltima posibilidad es que no se aprecie desviacin septal con Rinoscopia Anterior. En este caso est indicada la realizacin de una Endoscopia Nasal y ocasionalmente una TC. Si stos son patolgicos el tratamiento ser especfico para el diagnstico. Si la endoscopia y/o TC no demuestran alteraciones se debe realizar una Rinomanometra, que si es normal nos llevar a la observacin medidas higinica, y si por el contrario es patolgica, obliga a valorar la posibilidad de alteraciones a nivel de la vlvula nasal. Por ltimo, ante una IRN unilateral no se deben olvidar nunca otras causas posibles como tumores de fosas nasales y senos paranasales. La presencia de epistaxis unilateral y algias faciales asociada a IRN unilateral es sospechosa de estas lesiones. 4411

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5.3.2. Insuficiencia Respiratoria Nasal Bilateral Las causas ms frecuentes en adultos son las rinitis, plipos nasales, neoplasias y desviaciones septales (bien en S o por hipertrofia compensadora contralateral). En nios la causa ms frecuente es la hipertrofia adenoidea. En estos caos siempre hay que realizar tanto Rinoscopia Anterior como Endoscopia Nasal. El diagnstico se hace directamente con estas exploraciones en muchas ocasiones, aunque tendr que complementarse con pruebas de imagen en el caso de tumores y plipos nasales. Hay que prestar especial atencin a la presencia de hipertrofia adenoidea en un adulto, que obliga a descartar siempre infeccin por VIH, por la relativamente elevada frecuencia de asociacin de estas dos entidades. Adems, en estos casos estar siempre indicada la biopsia de cavum para descartar linfoma. Cuando se aprecia una mucosa normal o una mucosa alterada en ausencia de otra patologa, vuelve a adquirir importancia la Rinomanometra, que decantar la situacin por un tratamiento quirrgico (septoplastia, turbinectoma, etc.) o por un tramiento fundamentalmente mdico. En caso de apreciarse una hipertrofia generalizada de la mucosa (includos los cornetes), se debe realizar una Prick a inhalantes, realizando tratamiento antialrgico especfico si ste es positivo, y enfocando el problema como en el apartado anterior se ste es negativo. 5.3.3 Insuficiencia Respiratoria Nasal Alternante Las Rinitis Alrgicas Intrnsecas y Vasomotoras son las causas ms frecuentes, de modo que en la historia clnica se tendr que preguntar sobre sintomatologa alrgica asociada. Siempre hay que realizar Rinoscopia Anterior y Endoscopia Nasal para descartar plipos (frecuentemente asociados a las rinitis alrgicas). Cuando existen sntomas alrgicos asociados (lagrimeo, estornudos, picor ocular, relacin estacional), debe realizarse un Prick a inhalantes. Cuando ste es positivo se lleva a cabo un tratamiento antialrgico. En los pacientes sin sintomatologa argica asociada, o en los que tengan un Prick negativo, se realizar Rinomanometra para objetivar las resistencias y el posible beneficio de un tratamiento quirrgico. 4412

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Fig. 2. Fractura distal de huesos propios

g. 3. Bveda cartilaginosa sealando la articulacin de los rtlagos triangulares con el cartlago septal.

Fig. 4. Cartlagos alares. Punta nasal. Tomado deCiruga Funcional y Esttica de la Nariz. Montserrat JR y cols. Por: Sarandeses A. Y Fabra JM. Ed. Alcon Cusi S.A., 2002.

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Fig. 6. Hueso premaxilar. Tomado deCiruga Funcional y Esttica de la Nariz. Montserrat JR y cols. Por: Sara ndeses A. Y Fabra JM. Ed. Alcon Cusi S.A., 2002.

Fig. 7. Pared lateral de la fosa nasal con sus corn etes y meatos

Fig. 8. Imagen de TC que muestra el complejo osteomeatal con buena permeabilidad del ostium del seno maxilar

Fig. 9. Techo de la fosa nasal donde se muestra la participacin de los huesos propios nasales, el etmo ides y el hueso esfenoidal. Tomado de: Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2 000

Fig. 10. Hipertrofia de cornetes. Tomado de: Ramrez Camacho M. Manual de Otorrinolaring ologa. Ed. Mc Graw Hill Interamericana, 1998

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Fig. 11. Senos Paranasales. Cortesa de: The Mayo Clinic F amily Health Book, 1992; Mayo Clinic Foundation for Medical Education and Research

Fig. 12. Smil de la caja de cerillas para representar el complejo etmoidal. Tomado de: May. Endoscopic Sinus Surgery. Co m plex Anatomy of the Lateral Nasal Wall, by: Howard L Levine y cols.

Fig. 13. Fracturas nasales en relacin con la profundidad en el plano frontal. Tomado de: Bailey BJ, Tan LK. Head and Neck Surg eryOtolaryngology, 3 ed, Vol. I. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2001

Fig. 15. Laterorrinia derecha

Fig. 16. Desgarro de la mucosa septal

Fig. 14. Fracturas Nasales. A: Unilateral. B: Bilateral. C: En libr abierto. D: Conminuta. E: Por impacto posterior inferior. F : Avulsin del ligamento cantal medial. Tomado de: Bailey BJ, T LK. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 3 ed, Vol. I. E Lippi ncott Williams and Wilkins, 2001

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Fig. 17. Rinolicuorrea posicional. Tom ado de: Toms M. Por: Bernal M y Ortega P. Atlas de Otorrinolaringologa y Pat ologa Cervicofacial. Ed. Alcon Cusi S.A., 2001

Fig. 18. Rinoscopia anterior

Fig. 19. Hematoma septal

Fig. 20. Instrumental para la reduccin de fra cturas nasales. Tomado de: Poole Derqui G. Y cols. Fracturas Nasales. En: Manual de Cir uga Plstica. SECPRE, 2001

Fig. 21. Luxacin del cartlago cu adrangular. Tomado de: Sarandeses A. Por: Bernal M y Ortega P. Atlas de Otorrinolaringologa y Patologa Ce rvicofacial. Ed. Alcon Cusi S.A., 2001

Fig. 22. Incisin en el borde caudal del tabiqu eTomado deCiruga Funcional y Esttica de la Nariz. Sarandeses A. y cols. Por: Sarandeses A. Y Fabra JM. Ed. Alcon Cusi S.A., 2 002

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Fig. 23. Abordaje de rinoplastia abierta para exponer bveda cartilaginosa y plano seo de la pirmide n asal. Tomado deCiruga Funcional y Esttica de la Nariz. Trinidad Pinedo J. y cols. Por: Sarandeses A. Y Fabra JM. Ed. Alcon Cu si S.A., 2002

Fig. 24. Taponamientos nasales. A,B: Gasa orillada. C: Merocel

Fig. 25. Sinequia entre cornete i nferior derecho y tabique nasal. T omado de: Sarandeses A. Por: Bernal M y Ortega P. Atlas de Otorrinol a ringologa y Patologa Cervicof acial. Ed. Alcon Cusi S.A., 2001

Fig. 26. Nariz e n silla de mo ntar Fig. 27. Perforacin septal

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Fig. 28. Fractura de ambos senos frontales

Fig. 29. Poliposis nasal

Fig. 30. Test de Identificacin del Olor. A: Cuestionario ilustr ado. B: Disquete oloroso en formato aplicador

Fig. 31. Rinomanmetro

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