Anexa 21

Ghid de diagnostic i tratament pentru melanom

1. Introducere 1.1.Definiie Melanomul (M) este o tumora care se dezvolt din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicat i rat crescut de mortalitate. Factorul genetic i expunerea la radiaia solar / ultraviolet reprezint principalii factori de risc. 1.2.Importan medico-social ] Incidena n continu cretere; incidena melanomului n Europa este de 12/100 000 iar prevalena de 1%. Afecteaz adulii de vrst medie Femeile sunt afectate mai fecvent dar cu un prognostic mai bun. Apare mai frecvent: - la persoane care au au istoric de expunere ndelungat la soare i de arsuri solare, mai ales n copilrie. - n familii cu istoric de melanom malign (5% din MM) - la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II - dei apare pe leziuni nevice preexistente, n 60% din cazuri apare pe tegument indemn. 2. Criterii de diagnostic 2.1.Simptome i semne clinice eseniale criteriile clinice ABCDE: Asimetrie Bordur indentat Culoare neuniform / mozaic coloristic Dimensiuni > 6mm Evoluie nodul sau tumor de culoare maro- sau neagr cu cretere rapid pat pigmentar cu contur neregulat, extindere lent, devine dup un timp proeminent, apare la persoane vrstnice, cel mai frecvent pe fa pat pigmentar neregulat, cu cretere lent, localizat pe degete, palmar, plantar tumor nepigmentat, proeminent sau ulcerat Orice leziune pigmentar care se modific n scurt timp este suspect de malignitate. 2.2.Explorri diagnostice 2.2.1.Minimale examen clinic dermoscopie examen histopatologic al leziunii (biopsie excizional). Se indic biopsie incizional numai n cazurile n care nu se poate realiza excizia terapeutic. 1

determinarea parametrilor de microstadializare histopatologic: nivel Clark, indice Breslow

Melanom confirmat histopatologic: teste de snge: hemoleucogram, LDH, TGO, TGP, palparea ariei ganglionare regionale: - ganglioni palpabili: biopsie ganglionar i examen histopatologic - ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinel pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (n centre dotate pentru aceasta). ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > in situ ecografia abdominal pentru melanom > in situ examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm analiz imunohistologic Protein S100, HMB-45 pentru situaiile n care examenul histopatologic este neconcludent.

2.2.2. Opionale tomografie computerizat, tomografie computerizat cu emisie de pozitroni Rezonan electromagnetic PET scan microscopie confocal ecografie cutanat 2.2.3. Forme clinice i complicaii Forme clinice: - M extensiv n suprafa - M nodular - M acral - M lentigo malign - M acrom - M lentiginos acral Complicaii: - Metastaze: cutanate i profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice .a.)

2.2.4. Stadializare TNM:

Stadiu clinic 0 IA IB Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b Orice T No N1,N2,N3 Mo

Stadiu histopatologic Tis T1a /< 1 mm T1b T2a / 12 mm T2b T3a /24 mm T3b T4a /> 4 mm T4b T1-4a T1-4b T1-.4a T1-4b Orice T No N1a,2a N1a,2a N1b,2b,2c N1b-2b Orice N Mo

IIA

IIB

IIC III IIIA IIIb IIIc IV

Orice T

Orice N

Orice M

Orice M

3. Atitudine terapeutic 3.1.Tratament profilactic se supravegheaz clinic periodic tegumentul n totalitate i dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom. se excizeaz orice leziune suspect de a fi melanom se examineaz histopatologic obligatoriu orice leziune excizat pentru suspiciune de melanom educarea pacienilor pentru autoexaminare lunar a tegumentului leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizeaz: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizional

3.2.Criterii de internare 3

 leziune pigmentar tumoral sau netumoral aprut de scurt timp, cu evoluie rapid nev melanocitar care s-a modificat n ultimul timp, a crescut
3.3. Tratamentul n servicii dermatologice specializate tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt n funcie de grosimea tumorii: Dimensiuni tumor - Melanom in situ: - 1 mm: - > 1 pn la 2 mm - > 2 mm margini libere excizie 0,5 cm 1 cm 2 cm 3 cm

n cazul n care s-a practicat tehnica ganglionului santinel se procedeaz la: supraveghere: ganglionul santinel negativ limfadenectomie regional: ganglion santinel pozitiv imunoterapie adjuvant: - interferon 2b conform protocoalelor internaionale - interleukina-2 Melanom metastatic: - chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin - interleukina-2 Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic i paraclinic: Rx toracic Ecografie abdominal Ecografie ganglionar Tomografie computerizat, rezonan electromagnetic - o dat pe an pentru melanom < 1 mm - 2 ori / an pentru melanom < 1 mm i nevi numeroi - 2 ori / an pentru melanom > 1 mm Factori de prognostic: o Gradul de afectare limfonodal / GgS o pentru M > 1 mm o Corelat cu grosimea vertical a tumorii o HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral o Ulceraia o Localizare o Vrsta o Tip clinic

3.4.Dispensarizare 4

 n serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual dup 5 ani sarcinile medicului de familie - supraveghere clinic ntre controalele anuale sau bianuale efectuate n spital - ndrum ctre dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom