TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR

Buzz Aldrin Adam Ant Charles Baudelaire Ludwig van Beethoven Hector Berlioz George Gordon Byron Gia Jim Carrey Winston Churchil Francis Ford Coppola Gaetano Donizetti T.S. Eliot Eminem William Faulkner Sf. Francisc din Assisi Peter Gabriel Paul Gaugain Ernst Hemingway Jimi Hendrix Hermann Hesse Adolf Hitler

Victor Hugo Henry James Abraham Lincoln Marilyn Monroe Edvard Munch Alfred de Musset Florence Nightingale Ozzy Osborne Edgar Allan Poe Jackson Pollock Axl Rose Robert Schumann Mary Shelley Percy Bysshe Shelley Frank Sinatra Ben Stiller Piotr Ilici Chaikovsky Alfred Lord Tennyson Ted Turner Robin Williams Virginia Woolf

SUMAR
Problematica TAB Repere istorice Definire i diagnostic Tablou clinic Comorbidit i Suicidul Epidemiologie Evolu ie Calitatea vie ii Asisten a terapeutic

Problematica TAB
Dezechilibre afective profunde Rata mare a suicidului Abuz de substan e Inactivitate profesional Costuri economice semnificative

Repere istorice

Repere istorice
Hippocrate (460357 BC) melancolia = bila neagr Galen (131201 AD) Aretaeus din Cappadocia (cca. 150 AD) Avicenna (980-1037) Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)

Repere istorice
Esquirol Jean-Pierre Falret (folie circulare) Jules Baillarger (folie double forme) Kraepelin Sigmund Freud Karl Leonhard

Definire i diagnostic

Definire i diagnostic
Tulburarea afectiv bipolar cuprinde n realitate un grup heterogen de tulbur ri caracterizate prin modific ri ciclice ale dispozi iei, cogni iei i comportamentului.

Definire i diagnostic
EPISOADE MANIACALE
SAU

EPISOADE HIPOMANIACALE

SAU

EPISOADE MIXTE

I, DE OBICEI, DAR NU NEAP RAT

EPISOADE DEPRESIVE

Definire i diagnostic
n prezent, cea mai aceptat defini ie - DSM-IV TR (2000)
2 subtipuri primare de TAB: TAB tip 1 TAB tip 2

Definire i diagnostic
TAB tip 1
EPISOADE MIXTE

EPISOADE MANIACALE

SAU

Definire i diagnostic
TAB tip 2

EPISOADE HIPOMANIACALE

EPISOADE DEPRESIVE

Depresia major
criterii diagnostice
dispozi ie depresiv sau pierderea interesului i a pl cerii cel pu in 2 s pt mni cel pu in 5 simptome depresive afectare subiectiv i func ional nu este cauzat de consum de substan e sau o afec iune somatic

Mania
criterii diagnostice
dispozi ie euforic , expansiv sau iritabil cel pu in 7 zile cel pu in 3 simptome maniacale episodul se asociaz cu oricare dintre urm toarele:
afectare func ional marcat spitalizare simptome psihotice

nu este cauzat de consumul de substan e sau o boal somatic

Episodul hipomaniacal
criterii diagnostice
Acelea i criterii ca la episodul maniacal, cu excep ia:
durata episodului poate fi de 4 zile nu se asociaz cu afectare func ional marcat , spitalizare, simptome psihotice

Episodul mixt
criterii diagnostice

episodul ndepline te simultan criteriile pentru manie i depresie dureaz cel pu in 7 zile

Tablou clinic

Simptomele depresive
dispozi ie depresiv pierderea interesului i a pl cerii sc dere / cre tere ponderal semnificativ insomnie / hipersomnie agita ie / inhibi ie psihomotorie oboseal / pierderea energiei sentimente de inutilitate sau vinov ie excesiv dificult i de concentrare idei suicidare

Semne vegetative n depresie

pierderea libidoului tulbur ri menstruale treziri matinale varia ia diurn a dispozi iei (diminea a) constipa ie usc ciunea gurii cefalee

Simptomele maniacale
autostim crescut /grandoare sc derea nevoii de somn logoree distractibilitate productivitate crescut agita ie psihomotorie implicarea excesiv n activit i riscante

Simptomele psihotice
HALUCINA II
I / SAU

IDEI DELIRANTE

Conceptul de spectrul tulbur rii

Criterii DSM prea rigide ? Oscila ii afective TAB 2 TAB 1 f r simptome psihotice TAB 1 cu simptome psihotice

Conceptul de spectrul tulbur rii

extinderea conceptului de spectrul tulbur rii
include categoriile de pacien i cu simptomatologie frust

implica ii:
formele fruste pot beneficia de acela i tratament depresiile bipolare nu trebuie tratate cu antidepresive

Instrumente diagnostice uzuale

Composite International Diagnostic Interview (CIDI) Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) Mood Disorders Questionnaire (MDQ) Checklists of Hypomanic Symptoms

Scale de evaluare uzuale

Young Mania Rating Scale (YMRS) Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Clinical Global Impressions (CGI) scales
include the CGI-Severity of illness scale, the CGI Improvement

Aspecte clinice particulare

Tr s turi melancolice dispozi ia = durere moral depresia este mai intens diminea a treziri matinale inhibi ie pn la stupor sau agita ie pierdere n greutate semnificativ culpabilizare excesiv sau inadecvat

Aspecte clinice particulare

cronicizarea (min. 2 ani) formele rezistente pattern sezonier debut post-partum pseudodemen a dubla depresie

Forme cu ciclu rapid

Defini ie: 4 sau mai multe episoade n 12 luni Prevalen : 16.3% - 40.7% la adul i Predictori: sex feminin, TAB 2, hipotiroidism i
utilizarea de antidepresive

Impact: debut precoce, simptome mai grave, o

func ionare global mai modest , rezisten tratament la

Afectarea cognitiv
func iile executorii, nv area i memoria permanent

deficitul neuropsihologic:
este cronic poate contribui la evolu ia recurent reduce func ionarea global psihosocial

Comorbidit i

Comorbidit i somatice
obezitatea - 21% - 32% hipertensiune - ~35% hiperlipidemia - ~23% diabet - 11% - 17% afec iuni musculoscheletale - ~15% BPOC ~11%

Comorbidit i psihiatrice
abuz de alcool i alte droguri tulbur ri de personalitate tulbur ri anxioase tulburarea de stres posttraumatic

Comorbidit i psihiatrice
factor predictor pentru:
func ionare ocupa ional modest simptome mai grave i cicluri rapide risc suicidar crescut psihoz abuz de substan e polipragmazie omaj

Dintre toate aspectele clinice i psihosociale asociate TAB, preocuparea cea mai mare o reprezint

RISCUL SUICIDAR

Suicidul - factori predictori

vrsta tn r la debut TAB 2 mania indus de antidepresive tentative suicidare n antecedentele personale suicid n antecedentele familiale fumatul obezitatea formele severe (n special depresive) alcoolism / droguri

Epidemiologie
Depresia major Inciden a Prevalen a Sex Vrsta Rasa 1/100 la b rba i 3/100 la femei 2-3/100 la b rba i 5-10/100 la femei 2:1 b rba i/femei 40 ani F r diferen e TAB 1 1,2/100 la b rba i 1,8/100 la femei 1/100 i la b rba i i la femei 1:1 30 ani F r diferen e

Epidemiologie
Depresia major Sociocultural Alcoolism n familie, depresie, pierdere parental nainte de 13 ani Risc de 10-13% ptr. rudele de grad 1 TAB 1 Antecedente familiale de TAB

Istoric familial

Risc de 20-25% ptr. rudele de grad 1

Etiologie
Biologic
amine biogene neuroendocrin somn kindling genetic neuroanatomic

Etiologie
Psihosocial
psihanalitic cognitiv evenimente de via stresante

Diagnostic diferen ial

Condi ii medicale generale
- psihoza mixedematoas , sdr. p l rierului nebun

Tulbur ri induse de substan e

- cocain , amfetamin , steroizi, propranolol

Schizofrenia Doliul Tulbur ri de personalitate

Diagnostic diferen ial

Tulburarea schizoafectiv Tulburarea de adaptare cu depresie Tulbur rile primare ale somnului Alte tulbur ri psihice
anorexia i bulimia nervosa tulbur rile somatoforme tulbur rile anxioase

Evolu ie i prognostic

Evolu ie i prognostic Depresia

15% dintre depresivi se sinucid recuren a depresiei - 75% depresia dureaz aprox. 10 luni 50% remisiune, 30% remisiune par ial , 20% cronicizare
cronici are remisiune completa 0%

remis partiala 0%

Evolu ie i prognostic Mania

recuren a maniei - 45% mania dureaz 3 6 luni 15% remisiune, 50 60% remisiune par ial , 25 30% cronicizare
e isiu e c leta e is a tiala

iciza e

Calitatea vie ii

Probleme specifice pacien ilor bipolari

suferin subiectiv abuz de alcool i alte substan e afectarea rela iilor interpersonale reducerea func ion rii profesionale sau colare stigmatizare infrac ionalitate risc suicidar semnificativ !

Calitatea vie ii
impactul subiectiv al simptomatologiei, comorbidit ilor i func ion rii globale modeste conduc la o afectare marcat a calit ii vie ii (QoL) de i QoL este compromis la to i pacien ii, exist diferen e n func ie de forma clinic a tulbur rii

Calitatea vie ii
Eutimie

Manie

Depresie

Mixt

Asisten a terapeutic

Obiectivele tratamentului
reducerea severit ii i a frecven ei episoadelor restaurarea func ion rii i a QoL reducerea riscului suicidar cre terea capacit ii pacien ilor de a- i controla tulburarea i propria via

FARMACOTERAPIE (deseori cu multiple substan e)

PSIHOTERAPIE (sau alte forme suportive)

De cele mai multe ori tratamentul se face toat via a, chiar dac simptomele au disp rut !

Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispozi iei + Neuroleptice

Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispozi iei + Antidepresive

Tratamentul interepisodic (de men inere)

Stabilizatori ai dispozi iei + Psihoterapie

Dincolo de eficacitate
Efecte secundare
importante avnd n vedere polipragmazia cre tere ponderal (aproape to i stabilizatorii i neurolepticele) diabet (neuroleptice) simptome extrapiramidale (neuroleptice) dermatologice (carbamazepina, lamotrigina) disfunc ii sexuale (SSRIs, neuroleptice) interac iuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina)

Semn de alarm :
2 kg/lun

Conduit :
diet / exerci iu
200min/s pt 400 min/s pt

nlocuirea preparatului

Dincolo de eficacitate
Complian a
- medicamentele asociate cu o rec dere rapid dup discontinuare (de ex. Litiul) sunt de evitat la pacien ii cu istoric de non-complian

A good problem to have

Dac sunt op iuni terapeutice alternative, ce medicament este de ales ?
 compania farmaceutic recomand : produsul nostru
 cercet torul r spunde: cel mai eficace  pacientul ntreab : care are cele mai pu ine efecte adverse?

Prima linie n tratamentul maniei acute

Carbamazepina i valproatul forme mixte sau severe Antipsihotice clasice sau atipice forme cu simptome psihotice Litiul n toate formele (de referin )

Istoria litiului
nainte de 1945 dup 1945
- substitu ie de s ruri

1970
- aprobarea FDA

Tratamentul n mania acut rezistent

tratamentul de prim linie nu este eficace este necesar tratament de augmentare stabilizator al dispozi iei + neuroleptic

Tratamentul depresiei bipolare

Litiu sau lamotrigin + antipsihotice (forme cu simptome psihotice) + antidepresive (forme severe)

Antidepresivele sunt contestate n depresia bipolar

Ghidurile actuale sus in: numai n cazuri severe sau rezistente monoterapia cu antidepresive trebuie evitat se prefer SSRIs sau al i agen i noi (ex. bupropion, venlafaxine, nefazodone) trebuie ini iate la doza eficace minim , men inute ct mai pu in timp

Obiectivele psihoterapiei
Obiectivul principal reducerea afect rii func ionale Obiectivele secundare:
suport emo ional / familial educa ia pacientului ajut pacientul s se adapteze la o tulburare cronic nva pacientul s recunoasc simptomele prodromale cre te capacitatea de adaptare a pacientului la consecin ele psihosociale cauzate de tulburare

Direc ii viitoare
Identificarea genelor care confer vulnerabilitate Optimizarea interven iilor psihosociale Medica ii noi, cu eficacitate i tolerabilitate sporite n elegerea evolu iei i un management superior calitativ

Eforturi viitoare
Identificare, diagnostic i tratament precoce Rezolvarea controverselor diagnostice Rezolvarea controverselor asupra relevan ei simptomelor auxiliare Rezolvarea controverselor privind administrarea antidepresivelor Destigmatizarea bolnavului bipolar