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MANEJO
Bernardo Cueli Rincn Unidad de Neurologa Hospital Virgen del Puerto Plasencia
Epidemiologa
Enfermedad Vasculocerebral
10% muertes paises industrializados 50% de las incapacidades de la 3 edad Tercera causa de muerte a nivel mundial Segunda causa de mortalidad en nuestro pas Primera causa de muerte en la mujer
Definicin de ictus
Ictus
Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causadas por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encfalo. Pueden dividirse en funcin de la naturaleza de la lesin en isquemia cerebral y hemorragia cerebral .
AIT:
Episodio breve de disfuncin neurolgica, causado por una isquemia focal cerebral o retiniana, sin evidencia de infarto agudo en las tcnica de neuroimagen. Se prefiere el trmino de Sndrome Neurovascular Agudo. sin evidencia de infarto en las tcnica de neuroimagen
Indicaciones de estudio
Ictus isqumico/AIT (son un mismo proceso, por lo que siguen igual va diagnstico teraputico). AIT=grupo de alto riesgo de ictus y de otros acontecimientos vasculares, principalmente coronarios
Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo. Confusin repentina (valoradas previamente causas metablicas) Dificultad para hablar o entender de inicio brusco Prdida brusca de visin de uno o ambos ojos Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitos (no achacable a otras causas). Dificultad brusca para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin.
Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)
1. Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis 50% del dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiologa. B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis <50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa y en presencia de ms de dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad >50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)
2. Infarto cardioemblico Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: un trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardiaca global o discinesia.
Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)
3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar Infarto de pequeo tamao (<1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiologa.
Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)
4. Infarto cerebral de causa rara Infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistmicos (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas, de la coagulacin, etc.) o por otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc.
Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)
5. Infarto cerebral de origen indeterminado Infarto de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara, o bien coexista ms de una posible etiologa. Dentro de esta etiologa indeterminada se podran plantear unas subdivisiones que aclararan mejor este apartado; estudio incompleto, ms de una etiologa y desconocida.
Estudio de urgencias
Va Perifrica Glucemia capilar Pulsioximetra Escala Canadiense/ABCD Va Heparinizada (lado no partico cuando lo hubiere) Solicitar:
Bioqumica (al menos glucosa, urea, iones) Hemograma, coagulacin EKG Rx de trax
Estudio de urgencias
TC craneal
Urgente. A realizar en 30 minutos en caso de sntomas de menos de 4,5 horas de evolucin. Con contraste en caso de sospecha de trombosis de senos venosos,sangrado de lesin ocupante de espacio. (segn clnica y hallazgos en la TC sin contraste previa) Puncin Lumbar (s se sospecha hemorragia subaracnoidea y TC craneal normal, sospecha de arteritis, etc)
Otras:
Dieta absoluta las primeras 24 horas (alteracin de la deglucin, ictus extenso o en progresin o disminucin del nivel de conciencia); despus nutricin enteral por SNG en infusin contnua Sueroterapia: 1500 cc de Suero fisiolgico en 24 horas con 20 mEq de ClK en cada 500 cc. En caso de hipoglucemia puede usarse suero con glucosa hasta corregirla y en pacientes diabticos con tratamiento insulnico.
Constantes
Temperatura 37 Tensin arterial TAS 200 TAD 110 (hasta aclarar etiologa manejar como
Ictus Hemorragico: TAS 185 TAD 110)
No inferior a 110/60
Diuresis
Medidas posturales
Cama a 30
Oxigenoterapia:
Cuidados Generales
Ictus isqumico
Presin Arterial:
Recomendaciones: Tratar PAS >200 PAD >110. Candidato a Fibrinolisis tratar PAS >185 mmHg PAD >105 mmHg
Descenso mximo 1520% en primeras 24 horas. Farmacos de accin previsible y con poco efecto sobre flujo cerebral: Labetalol (1-5mg/min en perfusin contnua o bolos de 10-20mg cada 20 minutos) Urapidilo (10-50mg seguidos de 6-8mg/h) Otros: Nitroglicerina, Enalaprilo Evitar antagonistas del calcio sublingual Modifican los valores de Presin Arterial: Cardiopata isqumica. Insuficiencia Cardiaca Diseccin artica Encefalopata hipertensiva
Cuidados Generales
Ictus isqumico Presin Arterial:
Hipotensin, descartar
IAM, Diseccin artica, TEP, Sangrado GI. Depleccin de Volumen/Yatrogenia Expansores de plasma/vasopresores
Cuidados Generales
Ictus isqumico Glucemia:
Hiperglucemia (frecuente, 50% cifras superiores a 120mg/dl; 70% 110mg/dl) Reflejo de DM preexistente/no conocida Hiperglucemia >150mg/dl mal pronostico independiente de la edad, gravedad, subtipo de ictus Estrecho control:
Cuidados Generales
Ictus isqumico Temperatura:
Hipertermia efecto negativa Peor pronostico Dao extenso Temperatura inferior a 37,5C (axilar) Investigar causa Neumona Infeccin urinaria Antipirticos: Paracetamol, Metamizol
Puntuacin inferior o igual a 7 importante porcentaje de pacientes con dependencia o muerte tras el episodio Puntos anatmicos: Cortes a nivel de Nucleos basales (A) Corte a nivel de Ncleo Caudado (B) Puntuacin inicial 10. C: Cabeza del caudado, L: lenticular, CI Cpsula interna, I: nsula, M1: Crtex de ACM anterior, M2: Crtex de ACM a nivel de ribete insular, M3: Crtex de ACM posterior, M%: Crtex superior a M2; M6: Crtex superior a M3.
Evolucin del los sntomas superior a 4,5 horas.u horario de inicio de los sntomas desconocido. Sntomas menores o en mejora franca antes del inicio de la infusin Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS>25, salvo oclusin de arteria Basilar) o de neuroimagen Convulsiones al inicio del ictus, excepto si la RM con secuencias de DWI y PWI confirma el diagnstico de ictus isqumico. Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea an con TC normal Ictus previo en cualquier momento e historia de diabetes Ictus isqumico en las ltimas 6 semanas (En los ltimos 3 meses s su tamao fue mayor de 1/3 del territorio de la Arteria Cerebral Media) Trauma craneal significativo en los 2 meses anteriores. Ciruga mayor en los ltimos 2 meses Historia de hemorragia cerebral, subaracnoidea o intracraneal
Monitorizacin de Neurolgica:
Cada 15 minutos en la infusin Cada 30 minutos las 6 horas siguientes Cada hora hasta las 24 horas
Tratamiento: Recomendaciones
Neuroproteccin:
Estatinas:
No retirar tratamiento previo con estatinnas Puede iniciarse tratamiento con estatinas a altas dosis tan pronto como sea posible(atorvastatina 80mg/24 horas) (recomendacin)
Antiagregacin
A.A.S. 300 mg /24 horas Trifusal 300 mg/12 horas Clopidogrel 75 mg/12 horas Ticlopidina 250mg/12horas
Anticoagulacin
En la prctica clnica se acepta que son tributarios de tratamiento anticoagulante agudo los pacientes con:
AIT o infarto cerebral no extenso de origen cardioemblico. Infarto cerebral progresivo de territorio vertebrobasilar. Infarto cerebral establecido de origen cardioemblico a partir del cuarto al sptimo da desde el inicio del ictus, una vez descartada la transformacin hemorrgica mediante TC. Inicialmente se administrarn antiagregantes plaquetarios. Infartos cerebrales por trombosis de senos venosos intracraneales. Infartos cerebrales por diseccin arterial.
Combinacin de rt-PA con la administracin continua durante dos horas de ultrasonidos a 2 MHz segura e incrementa de forma significativa las tasas de recanalizacin arterial y de recuperacin clnica (Estudio CLOTBUST)(Alexandrov et al. N Engl J Med 2004; 351: 2170). Ecocontrastes compuestos por microburbujas
Intensificacin del efecto potenciador de los ultrasonidos sobre la tromblisis
Tratamiento: Recomendaciones
Ictus hemorrgico
Neuroproteccin:
Labetalol 10mg i.v. en 1-2 minutos. Repetir dosis cada 20 minutos hasta respuesta o dosis total de 300-400mg/da En caso de insuficiencia cardiaca, alteraciones de la conduccin cardiaca o asma: Enalaprilo 1 mg i.v. en bolo, seguido de 1-5 mg/6horas en bolo lento o Urapidilo 25 mg en bolo, pudiendose repetir si la respuesta es insuficiente a los 5 minutos otros 25 mg y un tercero de 50 mg.
Tratamiento: Recomendaciones
Ictus hemorrgico
Revertir anticoagulacin: Vitamina K i.v., Unidades de plasma, sulfato de protamina. Puede usarse HBPM en dosis bajas para profilaxis de TVP y TEP, no aumenta el riesgo de resangrado
Proceso diagnstico-teraputico
ospec a de Ictus ntrada en urgencias aloracin por triage: edicin de constantes, ia perifrica, isar a acultati o
, sacar analticas
aloracin por facultati o: ospec a clinica de Ictus ( / IT) urso de analticas olicitud de de tra T craneal Iniciar edidas generales, indicar onitorizacin cardiaca aloracin de resultado de T craneal Plantear otras edidas diagnsticas Ictus Is u ico: Trata iento especfico alorar situacin clnica deter inar destino lta Ingreso Ictus e orragico trata iento especfico alorar situacin clnica deter inar destino Ingreso aloracin por er icios ternos
Destino tras actitud diagnstico-teraputica en urgencias Diagnstico Tratamiento especfico Hospitalizacin Ictus isqumico o hemorragico estable AIT que precise anticoagulacin, de probable locaizacin vertebrobasilar Ictus con situacin vital comprometida de dificil derivacin a domicilio u otro hospital, siempre que pueda atenderse globalmente su situacin clnica. Domicilio AIT aterotrombtico no recurrente Infarto lacunar estable con escaso defecto neurolgico (Ictus minor) Ictus isqumicos estables con comorbilidad previa que no presenten una urgencia vital o sociosanitari
Consulta de Neurologa
Paciente que concluye proceso diagnstico-teraputico en urgencias y Susceptible de alta en Urgencias y Subsidiario potencialmente de medidas neurovasculares de diagnstico y teraputica (elevada comorbilidad, situacin de dependencia previa elevada (Rankin m ayor de 2)
iagn stico rata iento aloraci n por otros er icios no disponi les en n estra rea sanitaria e rocir ga e orragia intracere ral s scepti le de trata iento ir rgico e orragia s aracnoidea .C.I. Ict s is ico o e orragico con sospec a de ipertensi n intracraneal gra e Ict s is ico o e orragico e precise respiraci n asistida
Sin embargo no se demostr en un ensayo clnico (Mendelow et al, Lancet 2005; 365: 387-97) reciente que la ciruga precoz en las hemorragias supratentoriales fuera beneficiosa.
Crisis convulsivas Hipertermia/fiebre Hipertensin arterial TAS 180/110 Hemorragia intracerebral Crisis convulsivas
antecedente de hemorragia intracraneal aneurisma cerebral conocido ulcus activo HTA no controlable retinopata hemorrgica ditesis hemorrgicas endocarditis bacteriana pericarditis, puncin lumbar reciente neurociruga reciente Se puede iniciar con heparina sdica, que requiere monitorizacin peridica y ajuste de las dosis (TTPA ratio entre 1,8 y 3,2), o con heparinas de bajo peso molecular.
Incidencia
2-7 casos/milln de habitante (EEUU) Pacientes jovenes (Cuarta-Quinta dcada) No factores de riesgo vascular Mujeres:
Factores predisponentes
Toma de anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, embarazo y parto Traumatismos Cncer Infeccin (Otitis, mastoiditis, sinusitis, meningitis, infecciones sistmicas). Estados protrombticos adquiridos
Sndrome nefrotico, Anticuerpos antifosfolpidos, Hiperhomocistenemia LES, vasculitis sistmicas, EII, Sarcoidosis, Behet.
Enfermedades inflamatorias
Sntomas
Crisis epilpticas Cefalea (90%, inespecfico) Bajo nivel de consciencia (Sistema venoso profundo)
Diagnstico en Urgencias
Clnica sugerente en paciente joven con cefalea reciente inusual o sintomas ictales sin FRC TC craneal: Infarto hemorrgico o Infartos mltiples no confinados a territorios arteriales concretos. Signo de tringulo denso (Seno longitudinal superior). Signo de Delta vaco (con contraste).
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento Complicaciones:
Crisis Epilpticas Hipertensin intracraneal Trombosis venosa cerebral sptica
INCIDENCIA
5% de todos los ictus. Mortalidad de 45% 80% rotura aneurismtica Mayor incidencia entre 40-60 aos Factores de riesgo frecuentes:
Tabaquismo, enolismo, HTA, Drogas simpaticomimticas (Cocana) Familiar de primer grado con HSA
Sntomas ms frecuentes
Cefalea en centinela (minutos-horas) Bajo nivel de consciencia, Sntomas de focalidad neurolgica Mortalidad de 45% 80% rotura aneurismtica Mayor incidencia entre 40-60 aos
Diagnstico
TC craneal: Sangrado subaracnoideo, asociado a sangrado intraparenquimatoso, hidrocefalia, edema cerebral. Puncin Lumbar: Alta sospecha diagnstica y TC craneal normal (30% a los 4 das y 50% a los 7 das)
Tratamiento y manejo:
Valoracin Neuroquirrgica.
Angiografa cerebral. Triple Terapia (Hipertensin, Hemodilucin, Hipervolemia). Ninodipinio 60mg cada 4 horas.
Vasoespasmo:
Bibliografa
1: Flemming KD, Brown RD Jr, Petty GW, Huston J 3rd, Kallmes DF, Piepgras DG. Evaluation and management of transient ischemic attack and minor cerebral infarction. Mayo Clin Proc. 2004 Aug;79(8):1071-86. Review. 1: Neurology. 1998 Jul;51(1):295-7. Calcific cerebral embolism in systemic calciphylaxis. Katsamakis G, Lukovits TG, Gorelick PB. 1: Neurol India. 2000 Mar;48(1):91. Systemic lupus erythematosus causing cerebral infarction and basal ganglion calcification: a case report. Mathur A, Choudhary HR. 1: Pediatr Radiol. 1993;23(7):570-1. Comment in: Pediatr Radiol. 1994;24(4):310. Gyral calcifications detected on the 45th day after cerebral infarction. Sener RN. 1: Radiology. 1984 Dec;153(3):685-7. Calcification in cerebral infarction. Kapila A. 1: Ann Intern Med. 1993 Sep 15;119(6):490-1. Rapid brain calcification after ischemic stroke. Wityk RJ, Lapeyrolerie D, Stein BD.
Posologa: Dosis en estudio que han demostrado suficiente seguridad: 40, 80 y 160 ?g/kg. El frmaco se encuentra en forma de polvo congelado, y se reconstituye disolvindolo en agua esterilizada. La solucin se administra por va endovenosa en un bolus nico (1-2 minutos). Ventana teraputica: Debe administrarse durante la hora siguiente a la realizacin de la TC craneal basal, la cual debe realizarse en < 3 horas. Caractersticas moleculares:Factor VII humano sintetizado mediante tcnicas de DNA recombinante. Mecanismo de accin: Tras producirse la ruptura de la pared arterial se inicia la cascada de la coagulacin. La administracin de rFVIIa potenciara la formacin de trombina en la superficie de las plaquetas activadas, acelerando la formacin de un cogulo de fibrina. De esta forma se evitara el crecimiento precoz de la hemorragia cerebral. Suaccin se localiza en las zonas lesionadas del rbol arterial, ya que se une al factor tisular y a las plaquetas activadas de la arteria sangrante, de manera que se evita una activacin sistmica de la coagulacin. Farmacocintica: Vida media de 2,6 horas. La accin biolgica supera su vida plasmtica, ya que el cogulo formado es ms denso y ms resistente a la fibrinlisis de lo normal. Efectos adversos Complicaciones tromboemblicas: En el estudio Novoseven (Ref. 5) se reportaron un 5% de episodios trombticos arteriales y un 2% venosos. Limitaciones actuales Fase de investigacin
op lizc n sita ai
Ic sis ic o e o g oetale t o rraic s Ic scns ai n itac p e ad d ildri ai nad ic o op l, t o it c l o ro tid e ific e c o ilio tro sita d tedrs loa n i c ln a s p epeaa ne eg l etes st ai nc ic. ie re
o ic ilio
ITa ro tic n re n te tro o o crre te In rtola aetalecnec s d feton l g o(Ic s in r) fa cnr s o sao e c ero ic t o ic setale cnc o iliddp a en p s n n n rgnia itaos c s n ria o s s o o r a rei o reete a ec l oioaita
Ic sis t
Evitar tcnicas Agresivas Canalizar va perifrica Obtener sangre para Hemograma, glucemia, ionograma y coagulacin Iniciar monitorizacin de constantes: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial, temperatura pulsioximetra, etc. Evaluacin peridica de: estado neurolgico (canadiense) y restos hemticos en orina, heces, secreciones, etc Avisar al mdico ante deterioro clnico y/o alteracin de constantes.
Dos fases:
Administrar 10 ml de agua mediante una jeringa. S es capaz de tragar administrar 50 ml en un vaso pequeo No iniciar alimentacin oral hasta que desaparezcan los signos de disfagia moderada-grave Los pacientes capaces de deglutir 5-10 ml de agua, pero no una cantidad mayor, se nutrirn con una dieta semislida utilizando tcnicas de compensacin deglutoria.
Medidas de soporte vital si son necesarias Anamnesis del paciente y/o los acompaantes Exploracin general y neurolgica Solicitud de pruebas complementarias
Bibliografa
Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus. E. Dez Tejedor Ed. Prous-Science. 1 edicin, Barcelona 2006. Protocolo de consenso para la atencin al Ictus en fase aguda en la Comunidad de Madrid.J. Vivancos Mora, A. Gil Nez coord. Ferrer Grupo, Barcelona 2006. Atencin Primaria de Calidad. Gua de Buena Prctica Clnica en Ictus.F. Toquero de la Torre, J. Zarco Rodrguez Coord. IM&C, Madrid 2004. Protocolos de Diagnstico y Tratamiento en las Unidades de Ictus. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Germans Trias i Pujol Hospital.A. Davalos y J. Serena ed. 2006 Protocolos en Patologa Cerebrovascular Aguda Hospital Virgen de la Salud, P.E. Jimnez Caballero, M.M Morn Martn, C. Marsal Alonso Ed. Complejo Hospitalario de Toledo, Hospital Virgen de la Salud, Toledo 2006 Protocolo de Ictus del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUSC). Servicio Galego de Sade CHUSC ed. Servicio de Neurologa CHSUC. Indugraf Madrid, Madrid 2004 European Stroke Iniciative. Recomendaciones 2003. EUSI Ictus isqumico Profilaxis y tratamiento. Protocolo de la Unidad de Ictus. E. Martnez Fernndez, J.R. Gonzlez Marcos, A. Gil Peralta ed. 1 Edicin, Noviembre de 2004. Servicio Andaluz de Salud,
Recomendaciones:
Usos de protocolos consensuados Uso de escalas de valoracin rpida prehospitalaria del ictus (Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS, Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS), Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS) ) Inicio de medidas de neuroproteccin farmacolgica Campaas de Informacin Mejora de la Formacin Continuada de los Mdicos de Atencin Primaria.
Prioridad II Ictus al despertar y/o ms de 3 y menos de 24 horas y situacin basal previa independiente y/o disminucin del nivel de conciencia y/o AIT
Monitorizacin Aplicar protocolo diagnstico-teraputico I del Ictus en Urgencias
Prioridad III Ms de 24 horas de evolucin y/o vida previa dependiente y/o elevada comorbilidad