DISFONIAS FUNCIONALES Y MIXTAS (Recopilacin Bibliogrfica) Lic. J.

Ariel Aguirre

VOZ NORMAL Segn Faras: Podemos considerar voz normal o eufnica aquella que posee un equilibrio de sus componentes: Altura tonal apropiada a la edad y sexo del hablante. Intensidad apropiada, ni baja que no se oiga, ni muy alta que llame la atencin Timbre agradable al odo, lo que implica una cualidad musical y la ausencia de ruido. Flexibilidad dada por el interjuego permanente entre altura e intensidad: variaciones acordes a la forma en que se quiere expresar algo y a los sentimientos que se quieren transmitir. VOZ DISFNICA Faras

Altura tonal inapropiada para la edad y sexo del hablante. Intensidad inapropiada, o muy baja o demasiado alta. Timbre desagradable al odo, como por ejemplo una voz estridente. Ausencia de flexibilidad entre altura e intensidad.

Disfona es toda alteracin de la voz en la que se halle afectado aunque sea uno de los parmetros mencionados. La severidad de la disfona depender del grado de afectacin y del impacto en la funcin vocal. Belhau y Pontes (1989) dicen la disfona se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisin vocal que impida la produccin natural de la voz. La disfona siempre es un sntoma que puede constituirse como sntoma nico o puede formar parte de un conjunto de sntomas de una determinada enfermedad. La persona no es disfnica como suele creerlo, sino que ha adquirido en algn momento la disfona como consecuencia de usos vocales inadecuados, por lo que puede eufonizarse revirtiendo patrones errneos de fonacin adquiridos. (Siempre hablando de disfona funcional) DISFONAS FUNCIONALES Faras Son las disfonas que no presentan alteracin visible en el exmen laringoscpico, generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz. Etiopatogenia de las disfonas funcionales Traumatismos autgenos larngeos por comportamiento vocal inadecuado: segn Prater y Swift, la primera caracterstica de ello es la hiperaduccin de la musculatura intrnseca y extrnseca de la laringe, frecuentemente acompaada de una excesiva y violenta vibracin de los pliegues vocales. La fonacin en condiciones de una excesiva tensin larngea provoca a largo plazo cambios en los tejidos larngeos con alteraciones de la masa, elasticidad y tensin de los pliegues vocales. Estos autores definen:

Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011

abuso vocal: higiene vocal pobre que incluye cualquier hbito que pueda ejercer un efecto traumatizante en los pliegues vocales, como por ejemplo, chillar, gritar o aclamar vocalizaciones forzadas hablar excesivamente uso frecuente de un ataque gltico duro excesivo carraspeo y tos inhalacin de polvo, humo de cigarrillo y gases nocivos cantar con una tcnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente hablar de manera abusiva cuando los pliegues vocales se hallan en condicin debilitada mal uso vocal: uso incorrecto del tono y de la intensidad en la produccin de la voz. A menudo esto sucede como consecuencia de hablar en situaciones con altos niveles de ruido, o por tensin emocional. En otros casos son manifestaciones de trastornos de personalidad, y en otros es simplemente por hbito.

Factores ambientales: variaciones bruscas de temperatura y humedad, ambiente fro o exceso de calor, ambiente seco o exceso de humedad, aire acondicionado, polucin atmosfrica, ambientes cargados de productos de limpieza, polvo, tiza, etc., que alteran la lubricacin normal de las vas respiratorias altas. Personalidad, carcter y aspecto psicolgico del individuo: puede ser temperamental, emotivo, nervioso, dominante, impulsivo, agresivo, colrico, hiperactivo, perfeccionista, rgido, obsesivo, dbil, hipocintico, tmido, retrado, etc. Que se manifiestan en toda su vida de relacin, con un comportamiento vocal de esfuerzo. Traumas psicolgicos, conflicto afectivo emocional, ansiedad, estrs y angustia: dan lugar a sobrecarga psicofsica, depresin, debilitamiento general y excesiva tensin a nivel larngeo. Trastorno postural, tono corporal general, mal uso respiratorio: falta de flexibilidad, prdida de alineamiento del cuerpo, hombros cados, hiperextensin en cuello, etc., llevan a una tcnica vocal incorrecta. Ambiente familiar, social y laboral: aquellos que generan un modelo vocal inadecuado. Dficit del control auditivo: por padecer o convivir con individuo hipoacsico se tiende a aumentar la intensidad, la exposicin a ruidos intensos conlleva al descontrol en la intensidad de la voz, as como dificultad para entonar. Otros factores fsicos, psicomotores, o ambos: enfermedades debilitantes, insomnio, obesidad, adelgazamiento extremo, desequilibrios o asimetras corporales, dficit de coordinacin motora, etc. Otros trastornos de la comunicacin, el habla, el lenguaje y emisin de la voz: dislalias, tartamudez, bradilalia, taquilalia, farfulleo, etc. Morrison-Ramage realizan una clasificacin de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado. Los trastornos de la voz que con frecuencia se denominan funcionales se asocian a un uso muscular inadecuado. El trmino funcionales es considerado ambiguo por estos autores, que prefieren la clasificacin alternativa basada en las caractersticas descriptivas de la disfuncin, proponiendo llamarlos trastornos de la voz por uso muscular inadecuado. La clasificacin tradicional de la patologa vocal suele basarse en la imagen larngea observable en la laringoscopa de cualquier tipo. Resultando por ejemplo la observacin de una disfona por fonacin del pliegue ventricular o falsas cuerdas vocales, as como pueden observarse ndulos vocales o plipos vocales. Pero esta clasificacin no dice mucho acerca del origen de esa patologa visible.

Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011

El trmino disfona funcional se utiliza para hacer referencia a un trastorno de la voz que no se debe a una enfermedad orgnica identificable. Describe un grupo amplio y diverso de perfiles clnicos que implican una alteracin de la voz por un uso inadecuado con habituacin de msculos voluntarios del complejo muscular oral, faringolarngeo y del sistema de la respiracin y de los grupos musculares posturales ms generales. El uso muscular inadecuado suele conducir con frecuencia a procesos patolgicos orgnicos, como los ndulos vocales. Los trastornos de la voz pueden ser producidos por: Uso inadecuado de la musculatura que participa en la fonacin. Mala alineacin postural general. Tcnicas vocales incorrectas: mala coordinacin entre los procesos de respiracin - fonacin - resonancia -articulacin valvulacin larngea insuficiente o excesiva foco de resonancia inadecuada control inadecuado de la dinmica de intensidad y tono de la voz.

1. Trastorno Isomtrico larngeo: Se observa en individuos sin preparacin previa que utilizan profesionalmente su voz. Consiste en un aumento generalizado de la tensin muscular en toda la laringe y el rea paralarngea. La etiologa suele incluir una combinacin de mala tcnica vocal, grandes exigencia de la voz o presencia de factores psicolgicos secundarios. Se observa la presencia de gran ansiedad en el sujeto. La caracterstica clave de este patrn isomtrico de hipertonicidad larngea y paralarngea es el papel que desempea el msculo cricoaritenoideo posterior en la abduccin de la glotis. La estructura histolgica de este msculo parece estar especialmente adaptada a su funcin, dado que posee ms fibras musculares tipo I que el resto de los msculos larngeos. En consecuencia, cuando la laringe se encuentra en estado de hipertonicidad general, la contraccin mantenida del msculo cricoaritenoideo posterior puede causar una deflexin del cartlago aritenoides que desciende en la articulacin cricoaritenoidea y abre la comisura posterior, creando una abertura gltica posterior. La magnitud de esta abertura puede estar relacionada con la hipertonicidad de la musculatura suprahioidea. Es frecuente identificar una enfermedad de la mucosa de las cuerdas vocales como elemento del diagnstico, que se supone secundario al patrn especfico de uso muscular inadecuado asociado a la postura isomtrica larngea. La isometra laringea se asocia con frecuencia a aumentos palpables de los msculos suprahioideos en la fonacin, en especial en la gama de los tonos ms altos durante el canto y durante la pronunciacin de las vocales altas y transiciones de fonemas durante el habla. Puede observarse una elevacin de la laringe en el cuello y una extensin de la mandbula cuando el paciente va subiendo en la escala del canto.

2. Estados de contraccin lateral gltica y supragltica: Es un tipo de sndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaduccin en una direccin laterolateral. Puede presentarse en la altura gltica, supragltica, o en ambas. La forma gltica suele deberse a errores tcnicos y a veces a estados de ansiedad aguda. La compresin supragltica o del pliegue ventricular o de las falsas cuerdas, se asocia a menudo a factores psicgenos persistentes.

Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011

Subtipo A: Contraccin gltica: : Se produce por un uso vocal inadecuado con hiperaduccin de cuerdas vocales. Produce una voz tensa debido a una tcnica vocal incorrecta. La fonacin se asocia a fuerzas de resistencia larngea elevadas, ello explica que los pacientes refieran fatiga de la voz y molestias al final de la jornada de trabajo. En determinadas situaciones el problema es desencadenado por una enfermedad orgnica como una infeccin de vas respiratorias altas, pero deja una ronquera persistente que se mantiene varias semanas despus. La contraccin lateral de la glotis se acompaa generalmente de respiracin incoordinada. Se produce una voz tosca y esforzada, con una rpida fatiga que puede estar acompaada de fatiga general y dolor de la garganta. Al persistir la compresin puede disminuir el tono de voz. La laringoscopa mostrar estructuras normales o con un engrosamiento difuso de la mucosa adems del cierre tenso de la glotis posterior. El estroboscopio mostrar fases de cierre prolongadas, reduccin de la amplitud vibratoria y supresin de la onda mucosa. Puede apreciarse una aduccin de grado limitado de las falsas cuerdas, asociada al estado de contraccin lateral a la altura de la glotis. Esta disfona por contraccin lateral gltica es principalmente un problema de malos hbitos, posturas errneas y malas tcnicas vocales. El enfoque teraputico suele orientarse hacia la correccin del modo inadecuado de la fonacin.

Subtipo b: Contraccin supragltica: Tiende a predominar en la disfona psicgena. Puede presentarse: Con cuerdas vocales en aduccin tensa que provoca una voz chillona de tono alto. Cuando la voz es estridente o chillona puede ser difcil identificar cul de las siguientes estructuras genera el sonido: a) Las falsas cuerdas en aduccin. b) Las cuerdas vocales en aduccin intensa ocultadas por estructuras supraglticas. c) Las cuerdas vocales y las falsas cuerdas actuando conjuntamente como una sola unidad para producir la voz. Las dos ltimas situaciones son ms probables, puesto que en la mayora de los casos las falsas cuerdas no alcanzan una aduccin plena en la lnea media. Con cuerdas vocales laxas en abduccin parcial, la voz es susurrante o parece un murmullo tenso. En esta los aritenoides entran en contacto y dejan un vaco entre las dos cuerdas membranosas laxas, as como un tringulo entre los cuerpos aritenoides. El vaco anterior puede no observarse ya que si las falsas cuerdas estn en aduccin casi completa, pueden mostrar slo la pequea abertura del susurro en la parte posterior. El patrn de compresin supragltica lateral suele asociarse a un conflicto psicolgico no resuelto. En este caso el enfoque teraputico debe combinar la correccin del uso inadecuado de la voz y un tratamiento de los factores psicolgicos.

3. Contraccin gltica anteroposterior:

Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011

El paciente presenta una disfona de tensin-fatiga con fonacin en la parte ms baja de su gama dinmica vocal. Hay un patrn de contraccin que ocasiona una reduccin del espacio entre la epiglotis y las prominencias aritenoideas en direccin nteroposterior durante la fonacin. Los individuos que utilizan esta postura refieren un esfuerzo para la produccin de la voz y fatiga rpida al hablar en tono bajo, pero son capaces de hablar de forma ms clara y con menos dificultades en un tono ms alto. Este tipo de voz la utilizan quienes desean obtener un efecto de autoridad o imposicin. Los cantantes pueden presentar este patrn asociado a posturas faringolarngeas tensas, pueden utilizarlo para obtener un tipo especial de resonancia o involuntariamente debido a un error tcnico. No es fcil observar este patrn en la exploracin con espejo o utilizando el endoscopio rgido debido a que la traccin de la lengua puede ampliar la longitud ariepigltica. La exploracin transnasal durante el habla o el canto permite observar este uso inadecuado, que puede clasificarse en leve, moderado o intenso.

4. Afona /disfona por conversin: La ansiedad que provoca una histeria de conversin produce tal dolor mental que un sntoma fsico como la afona resulta mucho ms soportable para el individuo. En el trastorno de conversin el paciente puede no ser consciente del uso inadecuado. Las cuerdas vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aduccin normal para la tos u otros tipos de actividad vegetativa como la risa, pero se detienen antes de alcanzar la aduccin suficiente para emitir la voz en un intento de hablar. Puede identificarse una hipertonicidad generalizada de la laringe y cuando se produce un sonido, generalmente es de tono alto, chilln o susurrante.

5. Disfona psicgena con cuerdas vocales arqueadas: En los pacientes ancianos la presbifona se asocia a una prdida de la masa y el tono musculares, as como a un debilitamiento y fragmentacin de las fibras de elastina y de colgeno. Esta atrofia denominada senil no es necesariamente el factor principal en los pacientes en los que se observa el aspecto arqueado de las cuerdas vocales en la laringoscopa. A veces, pacientes que parecen tener una disfona funcional psicgena presentan una glotis arqueada pero pueden recuperar una fonacin y un aspecto laringoscpico normales despus de un tratamiento de la voz y psicoterapia.

6. Disfona de transicin del adolescente: El cambio de la voz normal de la adolescencia se acompaa a menudo de saltos de tono o de registro y de cierta sensacin embarazosa. Los factores psicolgicos pueden conducir a una inhibicin del fenmeno transicional y al establecimiento de una fonacin en falsete de manera mantenida. La laringoscopa muestra una glotis tensa y la glotis cartilaginosa puede estar en hiperaduccin, limitando la fonacin a la regin membranosa anterior de las cuerdas vocales. La laringe suele estar traccionada hacia el hueso hiodes o la base de la lengua. La traccin hacia abajo en el cartlago tiroides determina generalmente una fonacin de registro modal en un tono ms Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011

representativo de la voz del varn adulto. Es decir, la perpetuacin de la fonacin en falsete y la tensin de la glotis posterior se acompaan de una laringe que se mantiene alta y tensa en el cuello.

FONASTENIA Segn el Dr Gonzlez:

Es la entidad nosolgica producto de una asinergia funcional fonatoria, que puede ocurrir en uno o ms niveles del sistema fonador y que se traduce entre otros sntomas por cansancio vocal y disfona. Cuando esta entidad se manifiesta exclusiva o predominantemente a nivel de la voz hablada, el cuadro se denomina resastenia. Cuando esta manifestacin se produce a nivel de la voz cantada se denomina disodia. Cuando el cuadro se encuentra representado por una voz de mando deficitaria, se denomina klesastenia. Sintomatologa Es una disfona variable asociada al mal uso o abuso vocal, quebrantamiento de la voz, carraspeo, dolor larngeo y muscular cervical. Voz soplada. Exmen laringoscpica: se observan tres variedades:

1- imagen larngea normal.

2- Cierre gltico incompleto con hiatus posterior. 3- Con hiatus longitudinal.

HIATUS Es una terminologa que genera controversias actualmente y es el diagnstico ORL que recibimos ms frecuentemente en el consultorio. Faras: Como el trmino lo indica se trata de un hiato o gap o abertura gltica, comnmente en ojal o hiatus longitudinal al fonar. Es muy importante que el paciente no crea que hay algo que cerrar ya que consciente o inconscientemente forzar algo para cerrar. () el ojo humano solo puede percibir hasta 5 imgenes por segundo y las cuerdas vocales vibran como mnimo en registro frito unas 60 c/seg; es imposible visualizar las aperturas y los cierres mediante espejo de Garca o fibroscopa, por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas vocales que no cierran. () al haber una fase de apertura y una fase de cierre de las cuerdas vocales, si la fase de cierre es ms corta por incompetencia de coordinacin entre voz y aire, el ojo humano percibe NO CIERRE, lo que no significa un espacio real a cerrar, sino que el trabajo apunta a lograr la coordinacin perfecta entre voz y aire para que se equilibren las fases de cierre y apertura. () Es importante entonces la comprensin de que el hiatus ms que una patologa es una imagen larngea caracterstica de disfona funcional en la que lo ms importante es evaluar el grado de hiperfuncin o hipofuncin. Sera ms adecuado utilizar la terminologa de disfona funcional con imagen de hiatus. () Podemos encontrar diferentes tipos de cierre cordal: Cierre gltico completo. Hiatus posterior: (..) Hay hiatus posterior grado I, que es el considerado fisiolgico y que predomina en mujeres. () y hay un hiatus posterior grado II, que correspondera al uso muscular inadecuado. Hiatus anterior: generalmente debido a un defecto estructural. Hiatus anteroposterior (reloj de arena): asociado a ndulos bilaterales. Hiatus triangular: glotis en abduccin. En disfonas psicgenas, en cuadros neurolgicos, como miastenia gravis, y en voz susurrada.

Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011

Hiatus longitudinal (en ojal): por procesos congnitos como sulcus, neurgenos, psicgenos, iatrognicos, uso muscular inadecuado o envejecimiento. Abertura irregular: asociada a bordes irregulares, cicatrices o lesiones de cuerdas vocales.

DISFONIAS MIXTAS U ORGANICO-FUNCIONALES Faras: Son aquellas disfonas funcionales diagnosticadas tardamente o no tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la aparicin de lesiones. () Bajo el ttulo de Traumatismo larngeo los autores Prater y Swift se refieren al Traumatismo Autgeno (abuso o mal uso vocal): la caracterstica principal es la hiperaduccin de la musculatura intrnseca y extrnseca larngea, con excesiva y violenta vibracin del pliegue vocal. La fonacin en condiciones de una excesiva tensin larngea provoca cambios en los tejidos incidiendo negativamente en la vibracin. Se producen signos y sntomas distintivos, entre ellos disfona resultante de alteraciones de masa, elasticidad y tensin de los pliegues vocales verdaderos. La disfona se caracteriza por ronquera, soplo y/o tono grave. El abuso vocal se relaciona con higiene vocal pobre (debido a hbitos nocivos) y el mal uso vocal con el uso incorrecto del tono e intensidad en la produccin vocal. Son lesiones larngeas autgenas: 1. Laringitis crnicas: alteracin patolgica caracterizada por inflamacin duradera de la mucosa larngea, despus de un traumatismo larngeo (Abuso y mal uso vocal). Entre los sntomas generales se encuentran: ronquera, tono vocal grave y quejas de fatiga vocal. A menudo, los pacientes afectados de laringitis crnica usan una voz ms forzada de lo necesario intentando sobreponerse a los efectos de la ronquera y en este esfuerzo aumentan la tensin gltica aadiendo irritacin a los pliegues vocales. En los primeros tiempos las cuerdas vocales y laringe aparecen edematosas por la vasodilatacin e hiperemia del tejido subepitelial (laringitis inespecfica). Luego puede progresar hasta hiperplasia de la comisura posterior y espacio interaritenoideo, ensanchamiento polipoide de la porcin membranosa de los pliegues vocales (laringitis hipertrfica) o atrofia de la capa mucosa del interior larngeo (laringitis atrfica), siendo los cambios bilaterales y simtricos. En cuanto al tratamiento es mdico quirrgico; la terapia vocal los resultados son nulos o pobres excepto en la laringitis inespecfica, en donde la meta es eliminar hbitos abusivos. 2. Ndulos: es una forma localizada de laringitis crnica. Resultante de la reaccin del tejido de la cuerda ante el traumatismo y estrs fsico crnico se produce el engrosamiento benigno (bilateral y simtrico) del epitelio, en el borde libre de la c.v, en la unin del tercio anterior y los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales. Un nivel de tono habitual inapropiado, mantenido por tensin larngea excesiva, es por lo menos un factor de desarrollo. Entre los sntomas se sitan: voz ronca y con soplo, que generalmente empeora al transcurrir el da; hay tendencia al tono grave (es importante destacar que anteriormente la voz era aguda y al sumarse el ataque brusco y el hablar contnuo se genera la patologa), tos no productiva y caractersticas particulares en la personalidad de los pacientes (muy habladores, socialmente agresivos y tensos, voz fuerte, profesionales de la voz). Los ndulos varan su apariencia segn su estado de madurez: ndulos de formacin reciente aparecen blandos, rojizos, vasculares y edematosos, mientras que los ndulos ms maduros se muestran ms duros, blancos, espesados y fibrticos. La teraputica depende del estadio: en lesiones no fibrosas se prefiere terapia vocal a ciruga; en lesiones fibrosas se debe realizar la extirpacin quirrgica en forma primaria y luego tratamiento tendiente a eliminar conductas vocales abusivas ya que de no hacerlo habr recidivas. Bsicamente la teraputica apunta a: 1) reposo o reduccin del uso Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011

vocal, 2) pautas de higiene vocal y 3) eliminacin de tendencias abusivas teniendo como metas: eliminar el ataque duro, mejorar el uso y reduccin de la intensidad. 3. Plipos: tumoraciones benignas del epitelio (generalmente unilaterales) que aparecen en el borde libre, aunque pueden aparecer en la superficie superior o inferior de la cuerda vocal. Adems de la etiologa por abuso y mal uso pueden deberse a alergia, desequilibrio tiroideo e infecciones de las vas areas superiores. Se subdividen en dos clases: plipos ssiles o de base ancha (que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales, siendo la voz ronca y con soplo; puede producirse obstruccin del conducto areo si el plipo aumenta bastante de tamao) y plipos pedunculados (en donde la masa est sujeta por un apndice en forma de pednculo, con rupturas sbitas de la voz al romper la periodicidad de la vibracin cordal). Sntomas: Adems de las caractersticas particulares de cada tipo puede aadirse diplofona (percepcin auditiva de dos tonos diferentes por la diferente vibracin de las cuerdas vocales). La meta de la terapia vocal es la reduccin del tamao (en un tiempo estimado de 2 a 6 meses) en caso de ser ssiles y pequeos. Si el tamao es grande deben extirparse quirrgicamente y mejorar conductas vocales para evitar recidivas y eliminar el soplo y ronquera (dem ndulos).

Bibliografa Gonzalez, Jorge. Fonacin y alteraciones de la laringe Editorial Panamericana 1981 Argentina. Morrison, Murray y Rammage, Linda. Tratamiento de los trastornos de la voz Editorial Masson 1996 Espaa. Prater, Rex y Swift, Roger; Manual de teraputica de la voz Editorial Masson. Faras, Patricia. Ejercicios para restaurar la funcin vocal. Editorial Akadia.

Lic. J. Ariel Aguirre Fisiopatologa y Clnica de la Voz UDH Hospital Rivadavia UBA jarielaguirre@hotmail.com Abril de 2011