CAPITOLUL 1 - TESTE SCREENING (TESTE DE EVALUARE) PENTRU FIZIOTERAPEUT Recuperarea (considerat ca reabilitare, reeducare sau readaptare) reprezint un complex

de msuri cu ajutorul crora un deficit fizic este redat unui mod de via util colectivitii. Msurile de recuperare privesc kinetoterapia, psihoterapia, logopedia, ergoterapia (parte a kinetoterapiei), balneofizioterapia, asistena social, expertiza capacitii de munc, etc. A aprut astfel o a treia grup de specialiti medicale: grupa medicinei de recuperare, care se altur medicinei profilactice i curative. Screeningul medical cuprinde 3 pai: 1. anamneza 2. examenul clinic 3. examenul paraclinic 1.1 Anamneza Anamneza cuprinde toate datele obinute de la bolnav, de la membrii familiei sau de la persoana care-l ngrijete, cu privire la datele personale, antecedentele personale fiziologice i patologice, antecedentele heredocolaterale, sociale, i istoricul bolii actuale. Datele personale cuprind numele, prenumele, vrsta, sexul, starea civil, profesia, locul de munc, domiciliul. Legat de vrst, sunt unele boli care apar n copilrie sau adolescen : distrofia muscular progresiv. Poliomielita anterioar acut apare frecvent la copii. Poliomielita anterioar cronic apare la adult. Vrsta pacientului ne orienteaz i asupra etiologiei unei afeciuni neurologice : hemiplegia care apare la 20-40 ani presupune de obicei o embolie cerebral de natur cardiac, cea care apare la 40-60 de ani ne orienteaz spre HTA drept cauz, iar hemiplegia aprut la peste 60 de ani ne ndreapt spre ateroscleroz.
7

Legat de sex, sunt boli mai frecvent ntlnite la brbai (distrofia muscular progresiv) i boli mai frecvent ntlnite la femei (miastenia). Profesia ne poate ndrepta spre o boal profesional : turntorii i muncitorii din industria ceramic pot suferi de polinevrite, nevrite sau encefalopatii saturniene. Muncitorii din minele de mangan pot prezenta un sindrom parkinsonian prin intoxicaie manganic. Intelectualii, studenii n timpul examenelor, acuz frecvent nevroz astenic prin suprasolicitare. Crampele profesionale mai frecvent ntlnite sunt : crampa scriitorului, crampa pianistului, a violonistului, crampa nottorului, etc. Climatul rece favorizeaz neurovirozele. Antecedentele personale patologice (APP): dac bolnavul are n antecedente un episod depresiv, exist riscul apariiei celui de-al doilea episod depresiv (fa de alt bolnav care nu a prezentat niciodat depresie). Antecedente heredocolaterale (AHC): dac mama i o mtu au avut cancer de sn i tatl cancer de prostat la 58 ani, atunci pacientul are factor de risc pentru o eventual patologie ocult. Anamneza n cazul neurologiei recuperatorii cuprinde un chestionar completat de pacient, membrii familiei sau de persoana care-l ngrijete. Chestionarul cuprinde urmtoarele etape: a) Dac a fost consultat frecvent de unul din urmtorii medici: medic de familie sau specialiti (ortoped, recuperator, psihiatru, psiholog, medic naturist) n ultimul an. b) Dac a fost vreodat diagnosticat cu: accident vascular cerebral, criz de pierderea contienei, migren sau alte probleme neurologice (se specific afeciunea), depresie, cancer ( specificai),
8

 HTA, cardiopatie, emfizem, astm bronic, TBC, diabet, artrit reumatoid, alte boli artritice, afeciuni renale, anemii, hepatit sau alte afeciuni digestive,

probleme circulatorii,

afeciuni ale tiroidei, afeciuni ale pielii, probleme de defecaie i miciune, dependen chimic ( exemplu: alcoolism), cderi fr explicaie, disfuncie cognitiv, tulburri genetice, operaii i internri: data i diagnosticul, leziuni osteo-musculare: fractur, luxaie, ntinderi repetate, instabilitate articular: data i leziunea,

dac a fost tratat de probleme neuro-musculare: slbiciune afeciunea.

( parez),

durere, spasticitate, tulburri de coordonare, tremor, ameeal: data i Antecedente heredocolaterale: dac prinii, sora, fratele au fost tratai de: Parkinson, scleroz multipl, alte probleme neurologice, afeciuni psihice, cancer, HTA, afeciuni cardiace,

c)

accident vascular cerebral, criz de pierderea contienei, boala

 d)

probleme respiratorii, diabet zaharat, boli articulare, boli renale, anemii, probleme vasculare, afeciuni ale tiroidei, afeciuni ale pielii, dependen chimic ( exemplu: alcoolul), tulburri de nvare, disfuncii cognitive, tulburri genetice. Ce tablete sau injecii ia curent? Ce preparate homeopate ia curent? Cte ceti de cafea sau preparate cofeinizate bea pe zi? Cte igri fumeaz pe zi? Dac consum alcool (ct i ce) ? Dac folosete marijuana sau alte substane (ct de des) ? Exemplu: boala curent este important pentru alegerea de ctre

recuperator a tehnicii de tratament, evideniaz potenialul de reabilitare i riscul unei boli adiionale. Dac pacientul sufer de o afeciune renal cronic (IRC), atunci oboseala, slbiciunea, greutatea n concentrare interfer cu efortul din timpul recuperrii. De asemenea, paresteziile i slbiciunea muscular pot fi luate eronat ca patologie neurologic primar. In cazul osteoporozei terapeutul trebuie s foloseasc tehnici care s reduc riscul apariiei leziunilor scheletice. Anamneza ne ajut la efectuarea tratamentului celui mai apropiat necesar pacientului i efectuarea unui prognostic al evoluiei i recuperrii bolii respective.
10

Factorii de risc ai sntii sunt: vrsta, sexul, profesia, activitile efectuate n timpul liber , APP, medicaia pacientului pn la examenul actual, antecedente heredocolaterale, fumat, abuzul de droguri. 1.2 Examenul clinic Investigarea simptomelor (semnelor de boal) cuprinde mai multe etape:
a)

Localizarea simptomelor durerea tulburrile de sensibilitate

Se noteaz pe schema corporal :

-

- tulburrile tonusului muscular - postura asimetric - aria deficitului motor. Este foarte important diferenierea afeciunilor musculo-scheletice de cele non musculo-scheletice (afeciuni viscerale), care se pot proiecta n aceleai arii pe schema corporal. Dup 24 de ore durerea, paresteziile, amoreala asociate cu afectarea neuro-musculo-scheletic i pot schimba caracterele. b) Factorii care agraveaz sau diminueaz simptomele: acestea se pot intensifica atunci cnd bolnavul prezint anumite posturi (st culcat pe stnga sau n ezut) sau n timpul unor activiti (mers, condus auto, dup 2 ore de lucru la calculator). Aceste simptome se pot reduce n intensitate dac pacientul evit anumite posturi sau activiti. Durerea poate fi i independent de postura sau activitatea bolnavului, este independent de zi-noapte, se mut dintr-o regiune n alta. c) Debutul simptomelor i istoria lor:
11

Debutul poate fi : - brusc (durerea, paresteziile, amoreala pot fi date de un traumatism sau accident vascular cerebral), - insidios (nu poate fi legat de traumatism, accident vascular cerebral). Inrutirea simptomelor asociate cu o boal existent arat progresia bolii. Examinarea clinic include teste i msurtori exacte pentru a nota exact posibilitile funcionale i leziunile existente n acel moment. In cazul apariiei unei reacii adverse la medicamente, existena unei boli oculte sau nrutirea condiiei medicale existente, recuperatorul va cere examinarea pacientului de ctre medic. Se noteaz urmtoarele simptome : 1. La nivelul aparatului cardio-vascular : - dispnee, - ortopnee, - palpitaii, - durere precordial cu transpiraie, - sincopa, - edeme periferice, - tuse. 2. La nivelul aparatului gastro-intestinal: - tulburri de deglutiie, - arsuri la stomac, indigestie, - intoleran la anumite alimente, - constipaie, diaree, - incontinen sfincterian. 3. La nivelul aparatului urinar: - miciuni imperioase, - incontinen urinar,
12

- diminuarea jetului urinar, - disurie, - schimbarea culorii. 4. La nivelul aparatului genital: - brbat : tulburri n ejaculare, - impoten, - femei : tulburri n orgasm, - modificri menstruale : - frecven i durat, - dismenoree, sngerri, - data ultimei menstruaii, - numrul de sarcini, - numrul de nateri, - menopauza. 5. Din punct de vedere psihic: - depresiv/iritabil, - agitaie psihomotorie/retardare, - apatie, - tulburri de somn, - creteri/scderi n greutate, - oboseal, - se simte inutil, - greutate n concentrare. 6. Din punct de vedere al sistemului nervos: - tulburri de echilibru, - afectarea motilitii, - afectarea gndirii, - tremor, - atrofie muscular,
13

- asimetrie facial (conturul facial, ptoz palpebral, anomalii pupilare, strabism). 7. La nivelul aparatului pulmonar: - dispnee, - tuse la debut, - schimbare n caracterul tusei, - sputa, - hemoptizie, - stridor, - wheezing. 8. La nivelul aparatului endocrin: - artralgii, - mialgii, - neuropatii, - intolerana la frig/cald, - modificri ale prului, pielii, - oboseal, - scderi sau creteri n greutate, - poliurie, - polidipsie. 9. Scanarea leziunilor pielii: - descrierea culorilor i leziunilor, - ulceraii (margini neregulate, forma asimetric, esut friabil). 10. Controlul strii generale de sntate: - oboseal, indispoziie, - febr, transpiraii, - grea, - modificri n greutate inexplicabile.

14

11. Proiecia durerilor viscerale: Umrul drept ( inclusiv articulaia scapulo-humeral): - pulmon, - cardio-vascular, - gastro-intestinal. Umrul stng: - cardio-vascular, - pulmon. Jumtatea superioar a coloanei vertebrale toracice: - cardio-vascular, - pulmon, - gastro-intestinal. Jumtatea inferioar a coloanei toracice i jumtatea superioar a coloanei lombare: - vase periferice, - pulmon, - gastro-intestinal, - urogenital. Regiunea lombar i pelvin: - gastro-intestinal, - urogenital, - vase periferice. 1.3 Examenul paraclinic Progresele obinute n domeniul tehnicilor imagistice au mbuntit posibilitile de evideniere a leziunilor cerebrale i medulare responsabile de tulburrile clinice.

15

Computer tomografia (CT) cerebral este o metod sensibil de detectare a leziunilor suspecte n SNC, permind att localizarea lor, ct i msurarea dimensiunilor. Este important n evaluarea traumatismelor craniocerebrale, a accidentelor vasculare cerebrale i a tumorilor cerebrale. n primele ore de la debutul accidentului vascular cerebral, deosebirea dintre hemoragia i infarctul cerebral este esenial pentru conduita terapeutic. Hemoragia cerebral se vizualizeaz pe CT sub forma unei mase hiperdense (culoare alb), iar infarcul cerebral apare hipodens (negru) sau CT poate fi normal. Rezonana magnetic nuclear (RMN) cerebral este util n urmtoarele cazuri:
-

este mai sensibil dect CT n diagnosticarea accedentelor vasculare

ischemice; - permite depistarea tumorilor i metastazelor cerebrale; - pune n eviden bolile demielinizante, cum ar fi scleroza multipl;
-

existena malformaiilor arterio-venoase i anevrismelor; evidenierea malformaiilor congenitale i a altor anomalii de dezvoltare a

sistemului nervos central; - pune n eviden leziunile fosei cerebrale posterioare. RMN vertebral poate evidenia:
-

leziunile intrinseci ale mduvei spinrii, de exemplu: tumori, caviti afeciuni ale discului vertebral (hernia de disc) i artroze; Examenele neurofiziologice cuprind: 1. Electroencefalograma (EEG) nregistreaz activitatea electric a

siringomielice, plci de demielinizare (scleroza multipl);

-

- malformaii ale mduvei spinrii i leziuni vasculare.

creierului cu ajutorul unor electrozi plasai pe craniu. Astzi se folosete n evaluarea pacienilor suspectai de epilepsie.

16

2. Electromiografia (EMG) nregistreaz activitatea electric a muchiului att n repaus ct i n timpul activitii, cu ajutorul unui electrod ac inserat n muchi. Exist dou tipuri de trasee: neurogen (apare n afeciuni ale nervului) i miogen (in afeciuni musculare, de exemplu: distrofia muscular). n atingerile neurogene, aspectul traseului poate localiza leziunea: n cornul anterior medular, n rdcina nervului rahidian, plex i n trunchiul nervului periferic.

17

CAPITOLUL 2 - RECUPERAREA NEUROLOGIC A HEMIPLEGIEI

2.1 Definirea i examinarea hemiplegiei Paralizia este unul dintre simptomele cele mai alarmante din neurologie deoarece anuleaz una din caracteristicile fundamentale ale vieii: micarea. Clinic paralizia apare sub forme gradat ascendente de la o simpl oboseal i pn la pierderea total a motilitii voluntare. Hemiplegia este un sindrom provocat de leziunea unilateral a cii piramidale. Indiferent de nivel, leziunile de-a lungul cii (sau fasciculului piramidal) determin sindromul de neuron motor central cu urmtoarele caracteristici : deficit motor ntins (n cazul nostru hemiplegie), hipertonie piramidal, ROT vii, reflexe cutanate diminuate sau abolite, prezena sincineziilor i existena i a altor reflexe patologice, cum ar fi semnul Hoffmann i semnul Rossolimo. Hemiplegia este semnul clasic al bolilor cerebrovasculare. Hemiplegia vascular apare brusc n secunde, minute, ore sau zile. La examinarea unei micri active se ine seama de amplitudine (limitele n care se face micarea), vitez (rapiditatea cu care se face micarea) i de fora muscular (se determin de examinator, care se opune micrii executate de bolnav sau cu ajutorul unui dinamometru). Aprecierea unor deficite piramidale uoare se face cu ajutorul probelor de parez: Barre, Mingazzini i Vasilescu pentru membrele inferioare i probele braelor ntinse i flexiei degetelor pentru membrele superioare. n proba Barre bolnavul este n decubit ventral, cu gambele flectate n unghi drept pe coapse. Membrul paretic cade ncet pe pat (n mai puin de 10 minute).

18

n proba Mingazzini bolnavul este n decubit dorsal, cu gambele n flexie pe coapse i coapsele flectate pe abdomen. Membrul paretic cade pe pat. n proba Vasilescu bolnavul este n decubit dorsal. I se cere s flecteze rapid i simultan membrele inferioare. De partea paretic membrul inferior rmne n urm. n proba braelor ntinse pacientul menine membrele superioare n poziie orizontal nainte, cu braele n supinaie i minile ntinse. De partea paretic membrul superior ncepe s cad i braul ia poziia de pronaie. Dac bolnavul este pus s strng n mini degetele examinatorului, fora de partea paretic este mai slab. Tulburrile motilitii active se noteaz dup intensitatea lor ca n tabelul urmtor: 0 1 (schiat) 2 (foarte diminuat) 3 (diminuat) 4 (uor diminuat) 5 (normal) Nici o contracie Contracie minim, care nu determin micarea Micare activ posibil sub anularea gravitaiei Micare activ posibil contra gravitaiei Micare activ posibil contra unei rezistene medii a examinatorului For muscular segmentar normal

Deficitul motor uor se numete parez, iar cel accentuat se numete plegie. De obicei, deficitul intereseaz motilitatea voluntar fin, difereniat, a extremitilor membrelor, predominnd la membrele superioare, astfel c n perioada de recuperare se ctig mai nti micrile mai automatizate ale rdcinii membrelor, mai ales ale celui inferior i mult mai trziu micrile distale; de obicei, micrile fine ale minii i ale degetelor rmn definitiv pierdute. n leziuni subcorticale ale fasciculului piramidal, cu interesarea incomplet a capsulei interne, ns cu prinderea nucleilor striai i ai talamusului, poate s apar un model neobinuit de recuperare a motilittii, n
19

sensul c revine mai nti motilitatea distal, chiar i la membrul superior, n timp ce micrile care in de musculatura proximal a membrelor rmn definitiv pierdute sau sunt recuperate tardiv i incomplet. Tulburri de tonus muscular. Clasic, leziunea neuronului motor central produce spasticitate, cu dispoziie preferenial pentru anumite grupe musculare: flexorii la nivelul membrelor superioare i extensorii la nivelul membrelor inferioare, fenomenul lamei de briceag, al elasticitii, etc. Spasticitatea se pune n eviden prin imprimarea micrilor pasive la nivelul articulaiilor, aprnd o rezisten care la un moment dat al micrii cedeaz relativ brusc aprnd astfel fenomenul lamei de briceag. Contractura piramidal este elastic: segmentele de membru mobilizate pasiv tind s-i reia poziia iniial la stoparea micrii efectuate de examinator. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, uneori dup o prim perioad de diminuare, paralel cu evoluia tonusului muscular de la hipotonie la hipertonie. Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt: * la nivelul membrelor superioare - 4 tipuri de ROT:
-

reflexul stilo-radial : se examineaz cu antebraul n uoar flexie pe bra, mna fiind susinut de examinator; se percut apofiza stiloid a radiusului i se obine flexia antebraului pe bra. reflexul bicipital: percuia tendonului bicepsului la plica cotului, antebraul fiind semiflectat pe bra, determin flexia antebraului. reflexul tricipital: percuia tendonului tricepsului deasupra

olecranului, antebraul fiind semiflectat pe bra, determin extensia antebraului pe bra.

-

reflexul cubito-pronator: bolnavul este n aceeai poziie ca i pentru reflexul stilo-radial; se percut apofiza stiloid a cubitusului i se obine pronaia antebraului.

* la nivelul membrelor inferioare - 2 tipuri de ROT:

20

- reflexul rotulian: percuia tendonului rotulian duce la extensia gambei pe coaps. Poziiile optime pentru luarea reflexului sunt urmtoarele: pentru pacienii imobilizai la pat, examinatorul ine mna stng sub genunchiul pacientului, flectnd astfel uor gamba pe coaps; pentru pacienii ce se pot mobiliza, se aeaz n ezut cu gambele atrnnd la marginea patului. - reflexul achilian: percuia tendonului achilian determin flexia plantar a piciorului. Poziiile de luare a reflexului sunt: pentru pacienii imobilizai , se aeaz membrul inferior n uoar rotaie extern, cu gamba semiflectat i examinatorul imprim o uoar flexie dorsal piciorului; pentru bolnavii ce pot fi mobilizai, acetia se aeaz n genunchi pe pat, cu picioarele atrnnd la marginea patului. Reflexele cutanate constau n contracii involuntare ale unui muchi sau ale unui grup muscular, provocate prin excitaia corespunztoare a pielii. Reflexele cutanate sunt: abdominale, reflexul cutanat plantar, reflexul palmomentonier, reflexul cremasterian. Reflexele cutanate abdominale se examineaz cu bolnavul ntins pe pat cu membrele inferioare uor flectate. Se atinge uor cu un vrf de ac peretele abdominal n plan orizontal de la exterior spre linia median i se obine contracia musculaturii abdominale corespunztoare. Exist trei reflexe cutanate abdominale: superior excitarea se face paralel cu rebordul costal; mijlociu excitarea se face orizontal la nivelul ombilicului; inferior paralel cu linia inghinal. Ele sunt abolite n leziunile piramidale. Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obine prin exitaia susinut a pielii plantei pe marginea extern mergnd de la clci spre degete ; se obine n mod normal flexia degetelor i contractura fasciei lata. Semnul Babinski (care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezint unul din cei mai siguri indicatori de leziune piramidal: extensia halucelui la
21

excitaia marginei externe a plantei. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obinut i prin alte manevre: Oppenheim (apsarea puternic a crestei tibiei, mergnd de sus n jos), tendonului lui Achile). Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se obine prin excitarea pielii palmei n dreptul eminenei tenare, obinndu-se n mod patologic contracia muchilor brbiei homolateral. Se ntlnete n mod patologic n sindromul pseudobulbar i n scleroza lateral amiotrofic. Reflexul cremasterian (L1-L2) se obine prin excitarea feei superointerne a coapsei, membrul inferior fiind n abducie i rotaie extern ; rezult contracia cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului n burs. Sincineziile sunt micri involuntare ale membrelor paralizate ce se efectueaz n acelai timp cu unele micri voluntare ale membrelor neafectate. Exist trei tipuri de sincinezii:
-

Gordon (compresia puternic a maselor

musculare din regiunea posterioar a gambei), Schaeffer (ciupirea puternic a

sincinezii globale: micri involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci cnd bolnavul tuete, casc, strnut. sincinezii de imitaie: micri lente ale membrelor paralizate cnd bolnavul face micri cu membrele sntoase. De exemplu, strngerea pumnului de partea sntoas duce la flexia degetelor la mna paralizat. sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la vertical a braului este nsoit de extensia minii i degetelor. Hoffmann

Exist i alte reflexe patologice n sindromul piramidal:

(ciupirea brusc a vrfului ultimei falange a mediusului bolnavului produce o flexie reflex a ultimei falange a policelui), semnul Rossolimo (reflex tendinos S1: percuia interliniei digito-plantare determin flexia plantar a ultimelor patru degete).

22

Se pot constata i fenomene de automatism medular, leziunea neuronului motor central provocnd doar pierderea motilitii voluntare, nu i a celei reflexe, automate i sincinetice. 2.2 Diagnosticul topografic al hemiplegiei Hemiplegia cortical este uor de recunoscut atunci cnd este nsoit de fenomene corticale sigure: crizele de epilepsie jacksonian, afazia n leziunile emisferului dominant, agnozii, apraxie, hemianopsie, tulburri de sensibilitate de tip cortical, reflexul de apucare forat unilateral. Hemiplegia este parcelar, urmnd reprezentarea somatotopic din frontala ascendent. Este afectat mai mult un membru dect cellalt: faa i membrul superior, n leziunile poriunilor medii i inferioare ale frontalei ascendente (irigate de artera cerebral mijlocie), membrul inferior, n leziunile poriunii superioare ale circumvoluiei frontale ascendente i a lobului paracentral (irigate de artera cerebral anterioar). Lezarea ariei suplimentare poate provoca paralizie n partea proximal a membrului superior, cuprinznd i muchiul trapez, cru faa i intereseaz distal membrul inferior. Spasticitatea este mai puin marcat n leziunile corticale dect n cele subcorticale. Hemiplegia capsular intern i capsulo-talamic este masiv i atribuit egal membrului superior i inferior deoarece fibrele cortico-spinale sunt strnse ntr-un spaiu mic n braul posterior al capsulei interne. Recuperarea ulterioar este mai accentuat la membrul inferior, fr s se evidenieze o diferen att de mare ntre deficitul membrelor, ca n cazul hemiplegiei corticale parcelare. Spasticitatea este precoce i intens. Tulburrile de sensibilitate profund i hiperpatia talamic apar numai n cazul lezrii concomitente a talamulsului (cu capsula intern). Hemianopsia nu apare dect n leziunile talamice sau ale bandeletei optice.
23

Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral. Leziunile trunchiului cerebral se caracterizeaz prin hemiplegii alterne: hemiplegie de partea opus leziunii i paralizia unuia sau mai multor nervi cranieni de aceeai parte, la care se pot asocia tulburri de sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc. Exemple de sindroame alterne mai des ntlnite n practica medical: Sindromul Sindromul Weber (leziune peduncular) (leziune const n are hemiplegie hemiplegia controlateral i paralizie ipsilateral de nerv oculomotor comun. Millard-Gubler pontin) controlateral, iar homolateral paralizii de nervi facial (paralizie periferic) i oculomotor extern. Sindroamele alterne de bulb cuprind paralizii ipsilaterale de nervi bulbari i sindrom piramidal controlateral leziunii. Hemiplegia spinal este ipsilateral i intereseaz numai membrele, leziunea fiind deasupra umflturii cervicale; leziunile situate sub umfltura cervical cru membrul superior. De cele mai multe ori hemiplegia spinal este nsoit de fenomene de hemiseciune medular (sindromul Brown-Sequard) : tulburri de sensibilitate profund i hemiplegie de partea leziunii i tulburri de sensibilitate superficial de partea opus leziunii. Hemipareza ataxic asociaz un sindrom cerebelos kinetic cu un sindrom piramidal de aceeai parte, leziunea fiind la nivelul pedunculului cerebral deasupra decusaiei Wernekinck (decusaia pedunculilor cerebeloi superiori). 2.3 Diagnosticul etiopatogenic al hemiplegiei Leziunile vasculare sunt cauza cea mai frecvent a hemiplegiilor. Hemiplegiile brutale i reversibile n mai puin de 24 ore, pot fi accidente vasculare ischemice tranzitorii care pot preceda o obstrucie arterial definitiv. Intereseaz mai frecvent teritoriul arterial carotidian dect cel vertebro-bazilar. De asemenea micro-infarctele (lacunele hipertensivului) pot aprea ca i accidente ischemice tranzitorii.
24

Anumite procese expansive intracraniene i mai ales anumite hematoame subdurale, se pot manifesta iniial ca o hemiparez tranzitorie. O criz epileptic somato-motorie poate fi urmat de o hemiparez tranzitorie. O hipoglicemie poate fi urmat de o hemiparez tranzitorie. De asemenea exist foarte rar migrena hemiplegic. Hemiplegiile brutale i durabile evoc o obstrucie arterial sau o hemoragie cerebral. Starea de com, semnul Babinski bilateral, redoarea de ceaf i starea de vom sunt prezente n hemoragia cerebral, dar exist i infarcte mari cu edem cerebral i mici hematoame. CT cerebral permite diagnosticul cert etiologic: imagine hipodens n AVC ischemic i imagine hiperdens n AVC hemoragic la care se poate asocia hiperdensitatea hematic n interiorul ventriculilor cerebrali. Trebuie de asemenea reinut c anumite tumori intracraniene acute din cauza unei hemoragii intratumorale, seamn clinic cu AVC. Procesele expansive intracraniene (tumorile cerebrale primitive sau secundare, hematoamele, abcesele cerebrale, parazitozele intracraniene), determin frecvent un sindrom compresiv cu instalarea lent a hemiplegiei. Debutul ictal este mai rar i este determinat de o hemoragie intratumoral. Meningoencefalitele provoac mai rar hemiplegii, leziunile fiind de obicei bilaterale. Traumatismele provoac hemiplegii mai frecvent prin intermediul patogeniei vasculare (hematom, hemoragie) i mai rar prin rnirea direct a parenchimului cerebral. Encefalopatiile infantile pot prezenta hemiplegii datorate ntinderii leziunii i stadiului de dezvoltare al sistemului nervos central. 2.4 Tratamentul simptomelor

25

Tratamentul simptomelor aprute n cursul hemiplegiei se poate face astfel : Spasticitatea se poate trata prin medicamente cu aciune central (diazepamul) sau prin medicaie cu aciune periferic (toxina A botulinic: se fac injecii locale n musculatura spastic; ea interfer cu absorbia acetilcolinei de ctre placa motorie terminal; efectul este temporar i depinde de cantitatea injectat; are mici efecte adverse ; nu se repet mai devreme de 12-14 sptmni pentru a evita formarea anticorpilor ; efectele benefice cresc alturi de reeducarea muscular intensiv ). Dantrolen sodic: scade spasticitatea la 60-80% din pacieni, trebuie administrat n doze mari, timp ndelungat; prezint efecte secundare numeroase: hepatotoxicitate, precipitarea crizelor epileptice, limfom limfocitar. Baclofen: este recomandat n spasticitatea extrem ; se administreaz printr-o pomp intratecal vertebral aplicat chirurgical. Crizele epileptice au urmtoarea inciden: - 57% apar n prima sptmn - 88% apar n primul an Se pot trata cu: Fenitoin, Carbamazepin, Gabapentin. Implicarea respiraiei determin oboseal prin isuficien respiratorie dat de paralizia unei jumti toracice. Scderea volumului pulmonar i scderea performanelor mecanice ale toracelui conduce la o capacitate pulmonar anormal. Pacienii cu hemiplegie consum cu 50% mai mult oxigen n timp ce merg ncet, fa de cei fr hemiplegie care merg normal sau chiar repede. Traumatismele ce pot surveni se pot solda cu fracturi frecvente la nivelul humerusului, articulaiei pumnului, oldului. Fracturile oldului i recuperarea limitat dup fractur poate duce la greutate n meninerea simetric a posturii corpului, scderea forei piciorului, durere, spasticitate i apariia unei

26

osteoporoze prin neutilizare, aceasta din urm fiind ea nsi factor de risc al fracturilor. Tromboflebita poate apare n stadiile iniiale ale recuperrii. Tromboza venoas profund apare mai frecvent n piciorul paralizat i este determinat de fluxul sanguin ncetinit, lezarea peretelui vascular i modificri ale timpilor de coagulare. Modificrile vasculare sunt agravate de sedentarism i de postura extremitilor paralizate. 2.5 Recuperarea hemiplegiei generate de accidentul vascular cerebral (AVC) Vrsta nu influeneaz n bine sau n ru recuperarea neurologic. Absolut toi bolnavii necesit recuperare neurologic dup AVC, indiferent de vrst, n afar de cazurile cnd au contraindicaii medicale de recuperare. Recuperarea este diferit n funcie de cele 3 faze: 1) faza acut se ntlnete n primele 2-3 zile; 2) faza activ (de refacere, de restabilire) se ntinde ntre faza acut i cea de adaptare i poate s fie de 2-4 sptmni sau chiar 3-6 luni ; 3) faza de adaptare n ambientul personal ncheie recuperarea. Dup faza acut exist 4 posibiliti: - revenirea acas servicii la domiciliu; - spital de recuperare 2-4 sptmni ; - form subacut de spitalizare pentru a deveni suficient de puternic pentru a se descurca singur la domiciliu ; - form prelungit de ngrijire. Numeroase studii din literatur relev c recuperarea nceput precoce reduce invaliditatea i mbuntete strategia compensatorie. Odat AVC trecut de faza acut, simptomatologia clinic ncepe s scad n severitate.
27

Recuperarea motorie este complet ntre 3 i 6 luni de la debut. Cercetrile au stabilit c recuperarea funcional continu luni sau chiar ani. Recuperarea iniial dup AVC se datoreaz: - scderii edemului cerebral, - absorbiei esutului distrus, - mbuntirii fluxului vascular local. Se pot face previziuni ale prognosticului bolii astfel: - dac micrile reapar la nivelul braului n primele 2 sptmni de la debutul AVC, prognosticul este foarte bun (recuperarea complet a braului) ;
-

dac nainte de ziua a 24-a bolnavul nu strnge bine cu mna nseamn c nu va recupera funcia braului la 3 luni de la accidentul vascular.

n recuperarea neurologic a hemiplegicului se urmresc deteriorrile primare i cele secundare. Deteriorrile primare sunt urmtoarele :
-

modificri ale forei musculare: paralizii sau pareze, modificri n tonusul muscular: hipotonie, spasticitate sau hipertonie, modificri n activitatea muscular, iniieri inadevate, dificulti n succesiunea micrilor, dificulti n sincronizare, fora muscular rezultat este alterat, modificri ale senzaiilor, obnubilare (scderea vigilenei),

- interpretrii diverse. Cele secundare implic alte sisteme dect sistemul nervos. Sunt o consecin a AVC i/sau a altor cauze medicale sau de mediu: cderi,
28

pneumonie, flebit. Ele influeneaz deteriorrile primare prin crearea de noi probleme fizice. Se mpart n 4 categorii:
-

modificri ortopedice: modificri n direcie (aliniere) i mobilitate, modificri musculare i ale esuturilor moi, durere,

- edem. Inainte de nceperea recuperrii, se face o evaluare medical a strii bolnavului. Bolnavul trebuie s colaboreze, s fie contient. Facem anamneza, l invitm s i povesteasc boala i urmrim dac este orientat n timp i spaiu, dac prezint tulburri de memorie, dac se exprim uor sau nu, dac are sau nu labilitate psiho-emoional. Examinm dac are tulburri vizuale (cititul la televizor sau de aproape, dac nu vede literele i cerem s arate mrimea sau forma obiectelor. Urmtorul pas de testare al ambliopiei (scderea acuitii vizuale) este vederea degetelor. Dac nici acest lucru nu este posibil testm dac deosebete lumina sau ntunericul). Examinm bolnavul dac are gust sau miros, dac nghite sau se neac cu lichide sau cu solide sau cu ambele. n hemiplegia stng (suferina emisferului drept, nedominant) bolnavul nu este afazic, dar poate prezenta indiferen fa de boal (anosodiaforie) sau i neag boala (anosognozie), sau uit de membrul paralizat (hemiasomatognozie), avnd tulburri de schem corporal. Deficitul motor dup AVC este recuperat mai bine i mai uor dac bolnavul nu prezinta tulburri de sensibilitate. Deficitul percepiei la bonavii cu hemiplegie este complex i legat de deficitul motor i senzorial. Dezorientarea vizual poate afecta imaginea corporal, camera bolnavului, evitarea unor obstacole, nerecunoterea persoanelor dintr-o fotografie (prosopagnozie).
29

Tulburrile intelectuale i de comportament ntlnite n suferina emisferului nedominant sunt:

-

gndire srac, comportament nerealist, negarea handicapului, inabilitate n abstractizare, rigiditate n gndire, tulburri n imaginea corpului i a schemei corporale, dificultate n reinerea informaiei, distorsiunea conceptului de timp, tendina de a vedea ntregul i nu paii individuali, labilitate afectiv, sentimentul de persecuie, iritabilitate, confuzie, fluctuaii n performan,

- tulburri n msurarea i evaluarea distanelor relative ntre obiecte. n hemiplegia dreapt (suferina emisferului stng, dominant) bolnavul este afazic. Modificrile intelectuale i de comportament mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele :
-

dificulti n iniierea programului, dificulti n succesiunea n timp, ntrziere n procesare, deficit de direcie, perseverare verbal i manual, performana rapid n micare sau activitate,

- comportament compulsiv. Testele tradiionale ale sensibilitii: atingerea fin, apsarea n profunzime, kinestezia, propriocepia, durerea, temperatura, dermolexia, discriminarea ntre dou puncte, somatognozia, vibraia, se folosesc pentru
30

aprecierea tulburrilor de sensibilitate la adultul cu hemiplegie. Se compar diferenele ntre diferite regiuni ale corpului, cantitativ i calitativ. Este dificil deoarece bolnavul poate fi obnubilat, sugestibil sau prezint greuti n comunicare. Este expus mai jos examinarea obiectiv a sensibilitii. Inainte de a ncepe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum trebuie sa urmreasc i s rspund asupra excitaiei aplicate. Bolnavul se examineaz dezbrcat, cu ochii nchii, cerndu-i s comunice verbal ori de cte ori percepe un stimul. Excitaiile vor fi aplicate disritmic, la intervale suficient de distanate ntre ele. Se vor explora, succesiv, regiunile simetrice n sens vertical, iar limita teritoriilor patologice va fi evideniat mergnd de la zonele afectate spre cele sntoase i apoi invers. Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi bolnavul i a primi date eronate. Prin examenul clinic al sensibilitii obiective se exploreaz sensibilitatea superficial, profund i sintetic. Sensibilitatea superficial (exteroceptiv) cuprinde excitaiile cu punct de plecare de la receptorii cutanai i mucoase. Este difereniat n sensibilitate tactil, termic i dureroas. Sensibilitatea tactil se cerceteaz prin atingeri succesive disritmice ale tegumentelor cu un tampon de vat, bolnavul comunicnd percepia fiecrui stimul. In explorarea sensibilitii tactile, trebuie s se in seama de unele teritorii hiperkeratozice mai putin sensibile (palm, plant), precum i de inervaia difereniat a diverselor zone cutanate. Astfel, n vrful degetelor corpusculii tactili sunt n numr de 135/cm2, n timp ce la coaps, numrul acestora este de numai 5/cm2. Acest lucru impune ca explorarea s nu se efectueze n puncte izolate, iar compararea datelor s se fac ntre teritorii simetrice. Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete - una coninnd ap cald, iar cealalta ap rece. Acestea se aplic izolat i succesiv pe tegumente.

31

Sensibilitatea termic, att la cald ct i la rece, este, probabil, cel mai bine apreciat prin atingerea pielii timp de cteva secunde cu un recipient cu ap la temperatura de 35-36C pentru cald i de 28-29 C pentru rece. ntre 2832 C majoritatea persoanelor pot distinge diferene de 1 C, progresiv. Deoarece sensibilitea la cald i la rece este deservit de receptori diferiti, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate. Sensibilitatea dureroas se cerceteaz prin apsarea tegumentelor cu vrful unui ac cu gmlie, cernd bolnavului s diferenieze atingerile cu partea ascuit a acului de cele cu gmlia acestuia. Sensibilitatea profund (proprioceptiv) cuprinde excitatiile receptionate de la nivelul muchiior, tendoanelor, articulaiilor i periostului. Sensibilitatea mioartrokinetic (kinestezia). Bolnavul avnd ochii inchisi, i se imprim succesiv, n diferite articulaii (n special la degete), micri pe care cerem s Ie denumeasc sau s Ie reproduc la membrul opus. Simul atitudinilor se poate explora folosind urmatoarea manevr: se cere bolnavului, acesta avnd ochii nchii, s ating, cu indexul de la o mn, indexul de la mna opus. n cazuri de tulburare a sensibilitii profunde, bolnavul nu va nimeri inta, mai ales dac n timpul manevrei examinatorul imprim o noua poziie minii care trebuie atins. Sensibilitatea vibratorie (palestezia) se examineaz cu un diapazon pus n vibraie, care se aplic pe eminenele osoase superficiale - maleole, creasta tibiei, rotula, apofizele spinoase ale vertebrelor, extremitatea radiusului, clavicula, etc. Se va evita ca bolnavul s perceap vibraiile pe cale auditiv, fie fcnd ca amplitudinea vibraiiior sa fie mai mic, fie utiliznd diapazoane cu frecvena joas. Sensibilitatea barestezic (simul greutilor) se exploreaz cu ajutorul unor bile de metal de acelasi volum, ns de greuti diferite, sau prin apsarea de ctre examinator a esuturilor, cu intensiti diferite (regiunea posterioar a gambei, tendonul lui Achile, bicepsul brahial, etc.).
32

Tulburrile obiective de sensibilitate pot fi grupate n urmatoarele categorii: 1. hiperestezie (perceperea exagerat ndeosebi a excitaiilor dureroase); 2. hipo sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaiilor determinate de diveri stimuli). Sensibilitatea sintetic cuprinde o serie de senzaii mai complexe, care rezult dintr-o difereniere i combinare a senzaiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare (cortexul parietal). Sensibilitatea sintetic se poate examina numai dac nu exist tulburri de sensibilitate superficial i profund. Simul localizrii tactile i dureroase (topognozia), const n posibilitatea de a recunoate, cu ochii nchii, teritoriul cutanat unde s-a produs o excitaie tactil sau dureroas. Examenul clinic se face cernd bolnavului s indice cu degetul, avnd ochii nchii, locul unde s-a aplicat excitantul. Imposibilitatea de localizare poart denumirea de atopognozie. Simul discriminrii tactile i dureroase const in posibititatea de a percepe, n mod distinct, dou excitaii tactile sau dureroase produse sincron la o anumit distan. Distana minim la care sunt percepute n mod distinct reprezint indicele de discriminare. Acesta este variabil n mod fiziologic: vrful limbii, buze, pleoape (1 - 3 mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm), stern (4 - 5 cm), spate i coapse (6 - 10 cm). Modificrile sunt patologice dac se depesc aceste limite, mai ales n raport cu teritoriul simetric (hemicorpul opus). Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obinuit, cu braele bifurcate, fiecare cu o extremitate butonat i alta ascuit) sau, mai simplu, n lipsa lui, cu doua tampoane de vat sau cu dou ace cu gmlie (folosind pentru discriminarea tactil extremitatea butonat, iar pentru cea dureroas, extremitatea ascuit). Simul dermolexic const n capacitatea de a recunoate, fr participare vizual, literele, cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele bolnavului, cu ajutorul unui excitant tactil. Se compar uzual palmele celor
33

dou mini. Cifrele trebuie desenate suficient de mari ca s ocupe aproape ntreaga suprafa palmar. Comparaia celor dou regiuni omoloage testate este i n acest caz deosebit de important . Imposibilitatea de numerele sau literele se numeste agrafestezie sau alexie. Simul stereognostic este capacitatea persoanei examinate de a recunoate, cu ochii nchii, obiectele care-i sunt puse n mn de ctre examinator. La elaborarea identificrii particip un complex de senzaii: tactile, termice, dureroase, barestezice. Stereognozia se refer la capacitatea de a recunote obiecte obinuite prin palpare, prin recunoaterea formei, texturii i mrimii lor. Obiectele obinuite sunt cele mai bune obiecte de testare, de exemplu o bil, o foaie, o minge mic de cauciuc, monede, etc.. Pacienii vor identifica obiectul cu fiecare mn, pe rnd. n cazul n care nu-l pot identifica prin plasarea sa ntr-una din mini, obiectul se va muta n mna cealalt, pentru a putea face o comparaie. Se numete astereognozie situaia n care pacientul nu identific obiectul cu mna respectiv. Indicele Barthel orienteaz asupra gradului de independen a pacientului la domiciliu: fr ajutor 1. dac mnnc 2.se poate spla (baie) 3.ngrijirea corporal (se spal pe fa, pe dini, se piaptn) 4.mbrcat 5.controlul intestinal (incontinen sau constipaie) 6.controlul vezicii urinare (incontinen sau retenie) 7.dac se deplaseaz singur
34

a recunoate

cu ajutor 5p 0p 0p 5p 5p 5p

10p 5p 5p 10p 10p 10p

pe distane mici 8.deplasare cu scaun cu rotile 9.urcatul scrilor 10.dac ajunge la toalet

15p 15p 10p 10p

5-10p 10p 5p 5p

Interpretarea acestui indice Barthel se face astfel : - 100 puncte nseamn c pacientul este independent i apt de munc ; - 60-95 puncte - independent cu ajutor minim; - mai puin de 60 puncte nseamn c este dependent de cei din jur. Kinetoterapia propus pentru recuperarea unei hemiplegii spastice este urmtoarea: Partea 1: - masaj pe segmentele spastice: superficial i relaxator; - poziii corectoare pentru membre, punndu-se accent pe ntinderea segmentelor; - micri pasive ale segmentelor; exemple: - poziia culcat: flexia umrului cu cotul ntins, n sus perpendicular pe planul patului sau lateral paralel cu planul patului, minile terapeutului fiind una pe umrul pacientului i cealalt pe antebra; - poziia eznd: micri de flexie-extensie a umrului, cotul fiind ntins; - poziia eznd: abducia umrului i apoi rotaia extern a umrului, ambele cu cotul ndoit; - poziia culcat sau poziia eznd: supinaia antebraului cu cotul ntins. Masajul fiind superficial i decontracturant se poate executa timp de 30 de minute. Exerciiile pasive se fac ntr-un ritm lent, de 5- 10 ori fiecare, evitnd instalarea spasticitii, n serii de 5-10 minute. Partea 2:
35

- exerciii care determin deprtarea capetelor de inserie muscular pentru segmentele membrului superior i apoi pentru cel inferior; - micri active ale segmentului membrului superior, bazate pe legnri, balansri i pendulri ale segmentelor interesate, fr suprasolicitare muscular, ctigul forei musculare realizndu-se treptat; exemple: pronaia i supinaia antebraului cu cotul ntins i cu cotul ndoit; - exerciii la aparate: exerciii de prehensiune i de extensie alternativ a degetelor, efectuate asupra unui baston inut de kinetoterapeut, exerciii la spalier, exerciii cu o minge medicinal, etc - exerciii de mers lateral cu sprijin la bar; - exerciii de trre din poziia culcat; - exerciii de trre din poziia n genunchi cu sprijin pe palme; - micri pasive i active ale trunchiului. Exerciiile active se execut de ctre bolnav, iniial cu ajutorul kinetoterapeutului ntr-un centru de recuperare, apoi la domiciliu i din momentul cnd le poate executa corect, n ordinea precizat de ctre kinetoterapeut, singur, zilnic, de 2-3 ori pe zi, fiecare exerciiu de 5-10 ori, urmrindu-se evitarea oboselii i evitarea instalrii spasticitii. Partea 3, exerciii de gimnastic respiratorie i cardio-vascular:
-

reprezint, de fapt, educarea respiraiei abdomino-diafragmatice i facilitarea evacurii secreiilor bronice prin posturile de drenaj atunci cnd este cazul. Pentru reeducarea micrilor respiratorii, ntre exerciii se execut micri de respiraie sub rezisten. n inspiraie, rezistena este opus de kinetoterapeut, prin aplicarea minilor pe faa anterioar sau lateral a toracelui. Minile se opun mririi volumului cutiei toracice. n expiraie, kinetoterapeutul schimb poziia minilor n aa fel nct, pe de o parte, s opun rezisten rebordurilor costale, iar pe de alt
36

parte, cu primele trei degete ale minii stngi s opun rezisten muchiului diafragm, sub apendicele xifoid.
-

Respiraia cu rezisten se folosete pentru diminuarea activ a oboselii ntre exerciii. Dup Steyskal Lubor, respiraia este un factor de facilitate. n respiraia profund se produce o relaxare a spasticitii.

Acestui moment kinetoterapeutic trebuie s i se acorde atenie. Poziia pacientului n pat are o mare importan. Decubitul dorsal este o poziie care produce spasticitatea extensorilor. Bolnavul hemiplegic trebuie s stea n pat n cea mai mare parte a timpului pe partea sntoas, cu braul bolnav ntins deasupra capului, cu cotul ntins, cu membrul inferior homolateral ntr-o poziie natural de semiflexie. Cnd st pe partea bolnav umrul respectiv trebuie s fie anteproiectat i cotul extins. 2.6 Mijloacele de recuperare a edemului minii i piciorului Edemul minii i al piciorului alctuiesc un simptom comun al hemiplegicului, care apare ca o consecin a pierderii controlului micrii i a factorilor spitalizrii (poziionarea greit a membrului paralizat). Acioneaz ca un lipici ce fixeaz pielea, esutul conjuctiv subiacent, muchii, tendoanele. Prezena edemului minii se asociaz cu sindromul umr bra. Prezena edemului la membrele inferioare limiteaz dorsiflexia piciorului, este la fel de frecvent ca edemul minii (de obicei este ignorat n recuperare). Edemul ncepe de obicei pe faa palmar, pe urm pe cea plantar, progreseaz spre faa dorsal a minii sau piciorului i urc spre articulaia pumnului, respectiv gleznei. Inainte de nceperea recuperrii propriu-zise trebuie ndeprtat acest edem. Acesta poate avea 3 stadii:
37

1)

n primul stadiu edemul este moale i fluid la palpare ; acesta se retrage la masajul retrograd i la ridicarea segmentului edemeiat al corpului ; n stadiul doi esutul este gelatinos la palpare i ader la esutul subiacent ; este reversibil la masajul profund ;

2)

3) n stadiul trei edemul este tare i dur la palpare, ca i cum ar fi plin de cocoloae i pielea nu se adncete la palpare ; necesit compresie bilateral blnd, masaj profund, se trateaza greu. Pentru combaterea edemului, n afara masajului se recomand purtarea ciorapilor elastici n ortostatism. Micrile active segmentare asistate i executate corect produc contracii musculare care au ca rezultat i creterea ntoarcerii venoase i limfatice. Pentru a evita luxarea capului humeral, braul se susine cu o earf. 2.7 Mijloacele de recuperare a durerii Durerea ngreuneaz recuperarea neurologic. Cel mai frecvent ntlnim umrul dureros. Din cauza greutii proprii a membrului superior se produce o subluxaie a umrului. La hemiplegici subluxaia este legat de schimbarea unghiului ntre capul humeral i cavitatea glenoid a scapulei prin deficit motor. Iniial, subluxaia nu este dureroas, dar modific tensiunea n lungul muchiului, scurteaz muchiul i exercit o ntindere permanent pe capsula articular. Terapeutul trebuie s ncerce s o reduc. Terapeutul trebuie s restabileasc mobilitatea articular i s menin corect poziia n aceast articulaie. In mod normal nu trebuie s apar durerea n perioada de recuperare i dac apare nseamn fie c micrile nu sunt corect executate, fie c direcia (alinierea) articulaiei nu este corect. Durerea la nivelul muchilor i tendoanelor.
38

Un muchi hiperton (contractat), care este scurtat, dac este ntins prea repede sau ntins peste lungimea lui disponibil produce durere ce se oprete imediat ce ncetm aciunea muchiului. Dac continum aceste micri forate, durerea prinde de la muchi i tendonul i apar tendinitele. Mai frecvent apar: -

tendinita proximal a bicepsului brahial; tendinita distal a bicepsului (iradiaz ctre antebra); tendinita flexorului pumnului. Cauza tendinitelor este greutatea mare pe care trebuie s o suporte

tendonul respectiv, i anume atrnarea braului cu extensia forat a corpului i rotaia intern a umrului. Tratamentut presupune repaus, caldur local, ultrasunete i stimulare electric (unii doctori indic infiltraii cu corticoizi). Se evit exerciiile pe segmentul corporal respectiv. Sindromul umr mn Acesta ncepe cu edem i umflarea minii, durerea este difuz i apar i tulburri de sensibilitate (poate ajunge la hipoestezie) a ntregului membru superior respectiv. Din aceasta cauz pacientul nu mic membrul superior respectiv i terapeutul observ apariia limitrii micrilor la nivelul articulaiilor importante: umr, pumn, degete. In faza a doua apare pierderea complet a micrii umrului i minii, edemul este mai sever, pielea ii pierde elasticitatea. Faza a treia cuprinde demineralizarea osului (acest diagnostic de demineralizare se pune pe baza radiografiilor simple i ultrasunetelor), deformarea sever a esuturilor moi i contractura muscular. Tratamentul ncearc eliminarea edemului, se recomand masaj blnd, micri pasive uoare i micri active fr durere n articulaiile respective i restabilirea mobilizrii scapulohumerale (se cere i ajutorul ortopedului); fizioterapia este benefic (se cere ajutorul balneologului).

39

2.8 Mijloacele de recuperare a hipertoniei Tonusul muscular este o stare de semicontracie n care se gsete muchiul n repaus. El rezult dintr-o activitate de origine reflex (reflexul miotatic) al crui arc reflex se nchide la nivelul mduvei spinrii. La examenul clinic se urmarete: a. consistena musculaturii : se constat prin palparea direct a muchiului, fiind direct proportional cu gradul de contractur; b. extensibilitatea : se face mobilizarea pasiv n a segmentelor membrelor superioare i inferioare n articulaiile mari ; n hipotonia muscular amplitudinea micrii este mare (n mod normal clciul atinge fesa cu greutate, iar antebraul nu atinge braul ; la hipotonici aceste micri se fac cu uurin) ; c. rezistena la micrile pasive poate evidenia fenomenul de pasivitate. Clinic sunt importante urmtoarele idei (Babath) : - hipertonia sever face imposibil coordonarea micrii; - hipertonia moderat permite micarea, dar se caracteriazeaz prin efort mare, vitez mic de execuie i coordonare bun; - hipertonia uoar permite micri grosiere, cu tulburri de coordonare, dar micrile de finee selectiv nu pot fi fcute. n practic exist trei situaii mai frecvent ntlnite: 1. Creterea tonusului muscular ca rezultat al instabilitii proximale, prin controlul insuficient al trunchiului n micare i a instabilitii musculare proximale a membrelor. Exemplu: pacientul st singur n fund, membrul inferior i braul i pstreaz poziiile normale de repaus ; cnd se ridic n picioare postura membrului superior devine n flexie, cauza fiind controlul insuficient al trunchiului n micare. Hipertonia scade dac trunchiul i membrul inferior catig mai mult control n for i coordonare.

40

2. Creterea tensiunii n musculatura a dou articulaii, din cauza unei proaste alinieri articulare sau a unei subluxaii articulare. Exemplu: - subluxaia anterioar a umrului, n care micrile anterioare ale capului humeral cresc tensiunea n bicepsul proximal i rezult flexia cotului i supinaia antebraului. Dac se reduce aceast subluxaie scade tensiunea n biceps, cotul se extinde i antebratul va fi n pronaie. 3. Hipertonia piramidal produs involuntar n timpul pregtirii unei micri active, n special la nivelul extremitilor. Dac micrile active se fac dup o edin de masaj decontracturant i micrile propriu-zise se execut cu ncetinitorul, fr s apar oboseala, aceast hipertonie apare tardiv sau de loc. Atunci cnd se fac manevrele de elongaie maxim (temperatur medie, relaxare muscular i psihic), dac nu sunt urmate de exerciii terapeutice care s mbunteasc performana motorie, acestea nu duc la nici un rezultat. Pacientul trebuie ncurajat, indiferent dac recupereaz sau nu, terapeutul trebuind s i dea i sprijin emoional i psihic.

CAPITOLUL 3 - RECUPERAREA NEUROLOGIC A SINDROMULUI CEREBELOS

3.1 Definirea i examinarea sindromului cerebelos Semiologia cerebeloas cuprinde tulburari de coordonare a miscarilor si de echilibru precum si tulburari ale tonusului muscular. Tulburarea coordonarii
41

miscarilor voluntare sau a motilitatii reflexe postulare poarta denumirea de ataxie. Pentru sistematizarea simptomatologiei ataxiei cerebeloase s-au descris 4 categorii de alterari ale miscarilor si anume: 1. Alterari de amplitudine 2. Alterari de succesiune 3. Alterari de sinergie 4. Alterari de continuitate Alterarea de amplitudine este denumit dismetrie. Apare o crestere a amplitudinii miscrilor, deci o hipermetrie, datorit lipsei de contracie la timp a antagonitilor. Aceasta se evidentiaz prin proba indice-nas pentru membrele superioare i clci-genunchi pentru membrele inferioare. Bolnavul nu poate atinge cu vrful indexului vrful nasului, depind inta si ajungnd cu varful indicelui pe obrazul din partea opus, iar la membrele inferioare micarea duce clciul deasupra genunchiului, pe coaps. Alte probe care evidentiaza hipermetria sunt proba sticlei care const in faptul c bolnavul nu poate s introduc indexul n gtul sticlei din cauza hipermetriei, si proba asimetriei tonice-dinamice care const n a cere bolnavului s ridice simultan ambele membre superioare extinse nainte, oprindu-le brusc cand au ajuns la orizontala. Membrul superior de partea sindromului cerebelos se va ridica mai mult, depind planul orizontal. Alterarea de succesiune se evidentiaza prin diferite probe: - proba marionetelor consta in a cere bolnavului sa faca miscari de pronatie-supinatie simultane ale minilor; - proba moritii const n micri de nvrtire rapid a degetelor aratatoare unul in jurul celuilalt; - proba btutului msurii cu piciorul const n micri succesive alternative de flexie extensie ale piciorului;

42

In toate aceste probe, in caz de adiadocokinezie (imposibilitatea executrii micrilor repezi, successive i de sens contrar) miscarea este incomplet, foarte lent, neregulat. Alterarea sinergiei micrilor determin o lipsa de contractie a muschilor sinergici, fapt care tulbur armonia micrilor. Aceast tulburare se numeste asinergie si se poate evidenia la bolnavi n ortostaiune, in timpul mersului i n poziie de decubit dorsal. In ortostatism se efectueaza proba aplecrii pe spate. La cerebelos lipsete flexia sinergic a genunchilor i aplecarea pe spate tulbur echilibrul iar bolnavul cade pe spate ca un butuc. In mers exista o lips de sinergie ntre trunchi i membrele inferioare. Trunchiul rmne aplecat n urm i nu urmeaz paii. Din poziia de decubit dorsal cerebelosul nu se poate ridica n poziie eznd cu braele ncruciate ; el ridic membrele inferioare n loc s se ajute cu ele sprijinindu-se pe planul patului. Aceast prob este mai evident n leziunile cerebeloase unilaterale, cnd membrul inferior de partea bolnav este aruncat n sus, iar cel sntos se sprijin n clci pe pat. Tremurtura cerebeloas altereaz continuitatea micrilor. Micarea nu mai este lent, continu i devine ntrerupt, sacadat, paralizat de tremuratura cerebeloasa. Proba indice-nas evidentiaza bine tremuratura cerebeloasa. La inceputul miscarii tremuratura este abia vizibila ca pe masura ce indicele se apropie de nas, s creasc n amplitudine. Tremuratura se observa i cnd bolnavul duce paharul plin cu ap la gur. Tremurtura poate fi static (apare n timpul staiunii, dispare n decubit i cuprinde n special capul), i chinetic sau intenional (apare cu ocazia micrilor voluntare, de exemplu probele indicenas, clci- genunchi). Hipotonoa muscular se pune n eviden prin amplitudinea crescut a micrilor pasive i prin prezena reflexelor pendulare.

43

Toate aceste tulburri de amplitudine, succesiune, sinergie si continuitate ale miscarii se regasesc n echilibrul ortostatic, n mersul bolnavului, n vorbirea i n scrisul lui. 3.2 Recuperarea neurologic Scopul principal al unui terapeut n faa unui bolnav neurologic este de ai crete funcionalitatea ct mai mult n condiii de maxim siguran. Pentru a putea atinge acest scop, teraputul trebuie mai nti s vad ce activiti nu poate efectua bolnavul i care este cauza. Astfel, examinarea unui pacient cu sindrom cerebelos trebuie s includ determinarea capacitii funcionale a acestuia, cum ar fi: - mobilitatea n pat i postura; - abilitatea de a se ridica din decubit dorsal; - meninerea poziiei eznde; - abilitatea de a se ridica din poziia eznd; - meninerea poziiei verticale; - mersul; - capacitatea de a mnca, de a se mbrca. Nu este nevoie de teste specifice pentru a msura aceste capaciti, trebuie doar observat bolnavul n timpul efecturii acestor activiti. Terapeutul trebuie s descrie performanele acestuia, capacitatea de efort, timpul necesar efecturii unei micri, dac are sau nu micri involuntare. Dup examinarea capacitilor pacientului, medicul trebuie s observe tulburrile de micare asociate leziunilor cerebeloase. O list a acestor tulburri de motricitate, ca i testele specifice pentru acestea, sunt descrise n tabelul de mai jos. Chiar dac leziunea este unilateral trebuie examinate toate membrele. Dac pacientul prezint leziuni multifocale la nivelul sistemului nervos central,

44

atunci simptomele cauzate de sindromul cerebelos pot fi mascate de spasticitate i de tulburrile de sensibilitate. n funcie de simptomatologia pacientului terapeutul poate selecta exerciiile specifice pentru corectarea tulburrilor de coordonare. Examinarea tulburrilor din sindromul cerebelos: Teste Hipotonia 1. palparea muchilor 2. examinare ROT 3. micri pasive ale membrelor Modificri 1. reducerea fermitii 2. reflexe pendulare 3. creterea amplitudinii micrilor

4. tine obiecte n mn n timp ce 4. scap obiectele din mn converseaz Astenia 1. meninerea membrelor superioare 1. oboseala muscular apare repede ridicate la 90 2. contracie muscular mpotriva 2. contracie slab unei rezistene maxime 3. ridicatul n vrful picioarelor de 3. obosete repede mai multe ori Echilibrul i postura 1. ine membrele ridicate la 90 napoi Dismetrie 1. ridic oprete brusc 2. introducerea pixului n capac, trasarea unui cerc cu pixul 3. pune clciul pe genunchiul opus 4. pune indicele de la o mn pe 3. depete inta 4. depete vrful nasului

1. tremor de postur

2. st ntr-un picior sau merge 2. i pierde repede echilibrul

repede

membrele 1. membrul de partea leziunii se ridic 2. depete inta

superioare n plan orizontal i se mai mult, depind planul orizontal

45

vrful nasului Tulburrile de mers 1. mersul n linie dreapt 2. mers pe clcie sau pe vrfuri Disdiadocokinezie 1. bate tactul cu piciorul minilor

1. mers nesigur, ebrios 2. i pierde echilibrul 1. micare incomplet , neregulat

2. micri de pronaie supinaie a 2. alterarea micrii, pierderea ritmului

Programul de recuperare descris mai jos se adreseaz pacienilor cu leziuni cerebeloase severe, dar stabile, cum ar fi: traumatismul, AVC, tumori cerebeloase ce au fost tratate chirurgical. Unele din exerciii pot fi folosite i pentru cei cu leziuni degenerative cerebeloase sau cei cu scleroz multipl, la care sindromul cerebelos are un potenial evolutiv. Trebuie inut cont de faptul c pacientul cu sindrom cerebelos, indiferent de etiologia sa, necesita repetarea de multe ori a exerciiilor pentru obtinerea unui efect terapeutic bun. S-a observat c bolnavii cu leziuni cerebeloase degenerative nva relativ repede s execute exerciiile lente, ns au dificulti n executarea micrilor rapide. Este important ca n cadrul programului de recuperare s se introduc si exerciii motorii complexe. Acestea cuprind exerciiile de echilibru i cele de coordonare a membrelor. Scopul exerciiilor de recuperare n cadrul sindromului cerebelos este: 1. obinerea stabilitii posturale 2. mbuntirea mersului 3. coordonarea bun a membrelor n timpul diferitelor activiti. 3.3 Controlul stabilitii posturale a capului i trunchiului

46

Instabilitatea postural este o problem important a pacienilor cu sindrom cerebelos. Un pacient poate sta n poziie eznd singur doar n momentul n care obine un suficient control al capului i trunchiului, i poate sta n picioare n momentul n care i poate menine postura vertical. Dac nu i pot menine capul drept, pacienii pot fi tratai stnd n decubit ventral, sprijinindu-se n coate i cu o pern sub piept; sau n decubit dorsal sprijinii pe o pern tip sul . Dac bolnavul nu poate sta ntins, poate efectua exerciiile stnd pe scaun, cu picioarele sprijinite pe podea i cu coatele sprijinite pe o pern. Scopul este ca pacientul s in capul ridicat i drept. Exerciii de meninere a poziiei trunchiului: pacientul se afl n decubit ventral i se sprijin n ambele coate, fr a folosi perna sub piept. Apoi se sprijin ntr-un singur cot ( astfel greutatea trunchiului se sprijin n umeri). 3.4 Meninerea echilibrului n poziie eznd Atunci cnd bolnavii au nceput s-i menin capul i trunchiul drepte, ei pot trece n poziia eznd. Ei ncep s fac exerciiile de recuperare stnd pe un scaun fr brae sau fr sptar, depinde de performanele individuale. Terapeutul ajut bolnavul s menin poziia trunchiului, inndu-l de articulaia umerilor. Din aceast poziie ncepe s execute micri de rotaie a trunchiului ritmice. Aceste exerciii ajut la meninerea stabilitii trunchilui. Alte exerciii pentru meninerea stabilitii trunchiului: - pacientul st n poziie eznd cu membrele superioare ntinse nainte i palmele mpreunate. Terapeutul ine minile peste palmele lui, opunnd o uoar rezisten. Pacientul trebuie sa deprteze palmele. - folosirea mingii medicinale (loviri uoare ale mingii). Din poziia eznd pacientul trebuie s-i in trunchiul ntr-o anumit poziie. De exemplu: st n ezut, cu braele deasupra capului i trunchiul rotat.
47

3.5 Trecerea de la poziia ntins la poziia eznd n timp ce bolnavul face exerciii de meninere a echilibrului trunchiului n poziia eznd, trebuie s nvee s se ridice din poziia ntins n ezut. Exerciiile se fac cu bolnavul stnd pe o mas. Mai nti bolnavul este ntins aproape de marginea mesei, cu genunchii flectai i tlpile pe mas. Apoi rotete genunchii i trunchiul ntr-o parte. Dac are dificulti n meninerea acestei poziii ntr-o parte, terapeutul poate executa anumite exerciii. Exemplu: cu pacientul ntins pe o parte, terapeutul imprim o uoar rezisten la nivelul umrului, meninndu-l n poziie de flexie, adducie i rotaie extern, cu trunchiul rotit. Atunci cnd bolnavii reuesc singuri s treac din poziia ntins ntr-o parte, se trece la urmtorul exerciiu. Culcat pe o parte pe mas , las picioarele sa cad la marginea mesei si se ridic cu ajutorul minilor n ezut. Ideal este ca pacientul s fie nvat s se roteasc pe ambele pri. De obicei, atunci cnd sunt afectate membrele de o singur parte, i este mai uor s se ntoarc pe partea afectat. Poate fi nvat s treac n poziia ezut din decubit ventral. Din aceast poziie (decubi ventral), bolnavul se ridic n mini i se rotete ntr-o parte pentru a se sprijini pe old, apoi coboar membrele inferioare la marginea patului i se ridic n ezut. 3.6 Efectuarea anumitor activiti din poziia eznd Dac bolnavul i poate menine echilibrul n poziia eznd, dar nc nu are echilibru n mers, el poate fi nvat s fac anumite activiti din aceast poziie. De exemplu, s treac din scaunul cu rotile n pat, s se mbrace sau s

48

mnnce, asta doar dac i poate coordona bine membrele. Folosirea unor bare pe peretele de la baie l poate ajuta s devin mai independent. 3.7 Poziia vertical i mersul nainte de a pune pacientul s stea n picioare si s mearg trebuie efectuate anumite exerciii preliminare. Pentru a menine stabilitatea n articulaia oldului, mai nti bolnavul trebuie s poat s mearg tr sau s stea n genunchi. nainte de a reui s stea n picioare, bolnavul trebuie s stea n poziie genu-pectoral ( sprijinit n genunchi i mini) pe o mas, apoi n genunchi. Dac nu poate sta singur n poziia genu-pectoral, poate fi ajutat de terapeut. De exemplu: pacientul este n poziie de decubit ventral. Terapeutul i ridic umerii pentru a se sprijini pe antebrae, apoi ridic pelvisul pentru a sta n genunchi, iar n final ridic umerii pentru a ajuta bolnavul s se ridice n mini. Dac bolnavul a stat ntr-un scaun cu rotile, mai nti poate fi plasat pe o mas nclinat nainte de a-l ridica n picioare. Pentru meninerea poziiei verticale se pot folosi la nceput bare paralele pentru a crete sigurana. Pentru bolnavul ataxic, una dintre cele mai grele micri este ridicatul de pe scaun. El este nvat ca n momentul n care se ridic, mai nti trebuie s alunece uor nainte cu trunchiul flectat, plasnd centrul de greutate pe picioare. Abia dup ce are un echilibru bun pe picioare , se ridic. De cele mai multe ori cerebelosul aluneca prea n fa sau ridic trunchiul prea repede si cade pe scaun. Este nevoie de repetarea acestui exerciiu i de ncurajarea fizioterapeutului pentru a se obine coordonarea. O dat ridicat pacientul, se ncep exerciiile de echilibru. Pentru reducerea tremorului se pot folodi greuti aplicate la nivelul gleznelor (de exemplu benzi sau sculei de nisip).
49

Apoi se pot face micri ritmice de rotaie a trunchiului. Ulterior , el poate sta n picioare fr sprijinul barelor paralele, eventual cu ajutorul unei persoane. La bolnavii care ajung s stea n poziie vertical singuri, se pot ncepe exerciii de stat ntr-un picior, alternativ. Aceste exerciii se pot efectua n ritmul muzicii. 3.8 Mersul Mai nti se va exersa mersul ntre barele paralele, apoi cu ajutorul unui cadru. Uneori mersul pe scri l poate ajuta pe pacient (scrile sunt stimuli vizuali). Se pot folosi i crjele, ns acestea necesit micri sincrone ale minilor i picioarelor, lucru uneori greu de obinut pentru un bolnav ataxic. Terapeutul trebuie s noteze progresul pe care l face bolnavul n timpul mersului, notnd de cte ori i pierde echilibrul, distana pe care o parcurge zilnic, dac are sau nu nevoie de ajutor. 3.9 Exerciii pentru reducerea dismetriei La bolnavii cu leziuni cerebeloase poate aprea limitarea anumitor activiti datorit dismetriei. Terapeutul poate ajuta bolnavul s fac exerciii care s diminueze dismetria, ns trebuie s tie din start c nu poate elimina total dismetria. Exerciiile Frenkel pot fi folosite pentru reducerea dismetriei la nivelul membrelor inferioare. Pot fi efectuate din orice poziie. 1. Decubit dorsal: micri de flexie - extensie a piciorului, cu clciul sprijinit pe o mas;
50

abducie adducie a oldului; abducie adducie a piciorului cu genunchiul extins; flexie i extensie a articulaiei oldului; se pune clciul pe genunchiul opus, apoi clciul alunec uor spre glezn, apoi din nou spre genunchi; flexia i extensia picioarelor n acelai timp; flexia unui picior n timp ce celalalt picior este extins; flexia i extensia unui picior i adducia i abducia celuilalt n acelasi timp.

2. n poziie eznd: plaseaz piciorul n mna terapeutului, care i va modifica poziia n funcie de exerciiu; ridica piciorul i l plaseaz pe amprentele de tlpi desenate pe podea; st n aceast pozitie cteva minute; execut micri de ridicare i coborre a genunchilor. pune piciorul nainte i napoi pe o linie dreapt; merge de-a lungul unei linii erpuitoare; merge ntre dou linii paralele; merge n linie dreapt, lipind alterantiv clciul unui picior de vrful celuilalt. O alt procedur care poate reduce dismetria aste aplicarea de greuti la nivelul extremitilor. Cu ct ataxia e mai mare, ca att va avea nevoie de greuti mai mari. Dar trebuie tiut c o greutate prea mare poate agrava dismetria, aa cum i ndeprtarea greutii agraveaz dismetria.

3. n picioare:

51

52