HERNII

HERNII
DEFINI IE
Ie irea (total sau par ial ) a unui viscer din cavitatea abdominoabdomino-pelvin printr-un traiect sau orificiu de la printrnivelul peretelui cavit ii n care se afl

CLASIFICARE
VENTRALE inghinale femurale ombilicale liniei albe liniei Spiegel DORSALE - lombare PLAN EULUI PELVIN obturatorii ischiatice perineale

ETIOLOGIA
Factori structurali Factori func ionali Dezechilibre n metabolismul colagenului

ANATOMIE PATOLOGIC
Traiectul anatomic Sacul Con inutul

HERNIA INGHINAL
Hernia ce se dezvolt la nivelul canalului inghinal, deasupra ligamentului inghinal

HERNIA INGHINAL
pot fi:
indirecte oblice externe directe indirecte oblice interne

DIAGNOSTIC
EXAMENUL FIZIC

DIAGNOSTIC
diagnosticul de hernie se pune esen ial pe examen fizic:
cel mai adesea pacientul consult medicul pentru prezen a unei forma iuni ap rute n regiunea inghinal ; semne func ionale:
frecvent nimic; senza ie de jen , rar durere (cele mari, atunci cnd exercit trac iuni importante pe un viscer);

DIAGNOSTIC
semne fizice examenul pentru o hernie: culcat i n ortostatism:
prezen a unei forma iuni tumorale:
ntrntr-o zon herniar ; cre te n orostatism; scade sau dispare n clinostatism; acoperit de tegumente normale; rotund sau alungit ; suprafa regulat .

DIAGNOSTIC
palpare:
consisten a: se continu spre cavitatea abdominal printr-o forma iune mai ngust = pediculul herniei printr deasupra liniei Malgaine, diagnostic diferen ial cu hernia crural ; caracter reductibil evaluarea inelului i traiectului inghinal, cu aprecierea: impulsiunea la tuse cu degetul pe loc n traiectul inghinal, pacientul tu e te; se simte hernia la pulpa degetului. expansiune la tuse; n herniile cu inel larg, impulsiunea e urmat de reexpansionarea herniei.

DIAGNOSTIC
explor ri paraclinice:
radiografia abdominal simpl ansa n sac; radiografia baritat opacifiere la nivelul sacului; cistoscopia; CT.

DIAGNOSTIC
Forma iune tumoral ntr-o zon herniar cu ntrpedicul ce se continu n cavitatea abdominal Caracter reductibil Impulsiune Expansiune

EVOLUTIE
cre tere progresiv de volum complica ii

STRANGULAREA= STRANGULAREA=U R G E N
prin constric ia brutal a con inutului herniar la nivelul gtului sacului;
concomitent se poate produce strangularea pediculului vasculonervos al organului strangulat, rezultnd leziuni ischemice urgen .

cauze: efortul introduce o ans mai voluminoas ; condi ii anatomice:

inelul fibros se las greu destins; gtul sacului rol principal.

Diagnostic:

STRANGULAREA=U R G E N
simptomatic:
frecvent vechi purt tor;
rar debut ??? n cazul herniei congenitale;

dup un efort fizic; durerea violent maximum la nivelul pediculului; dureri abdominale; grea , v rs turi, oprirea tranzitului cu semne de ocluzie; fenomene urinare mai rar.

examen fizic:
tumor herniar , bombat , frecvent n tensiune; palparea:
durere - ???? la nivelul pediculului; ireductibil ; impulsiunea la tuse lipse te.

abdomen normal sau cu semne de ocluzie.

Evolu ia herniilor stangulate:

neglijat ocluzie deces; flegmon piostercoral intrasacular fistulizare spontan scoate pacientul din ocluzie.

Urgen

Chirurgie

COMPLICA II
NEREDUCTIBILITATEA
pierderea dreptului de domiciliu:
hernii foarte voluminoase; reducerea:
reduc o parte, iese alta; integral tulbur ri respiratorii, dureri men inerea este imposibil .

risc de:
accidente cutanate infec ioase ulcera ii; contuzii; aderen e, bride intrasaculare strangulare intrasacular . 3-4 s pt mni pozi ie decliv ; cre te presiunea intraabdominal prin pneumoperitoneu; rezec ie larg de epiploon.

chirurgie:

aderen e ntre sac i con inut

n herniile vechi i voluminoase.

TRATAMENTUL HERNIILOR

CHIRURGICAL

PRINCIPII
Tonifierea organismului
sc dere ponderal , renun area la sedentarism

Suprimarea factorilor favorizan i

constipa ia; bron ita; tulburare de mic iune.

Suprimarea sacului herniar Refacerea peretelui

TRATAMENTUL HERNIEI INGHINALE

CALE ANTERIOAR /POSTERIOAR /POSTERIOAR CALE CLASIC /LAPAROSCOPIC /LAPAROSCOPIC CU SAU F R PROTEZ (PLAS )

CALE ANTERIOAR

INCIZIE N REGIUNEA INGHINOINGHINOABDOMINAL DISEC IA FUNICULULUI SPERMATIC I STRUCTURILOR VECINE

CALE LAPAROSCOPIC

TEP
DERIVAT DIN TEHNICA STOPPA

TAPP
PNEUMOPERITONEU

HERNII CRURALE, OMBILICALE, LINIEI ALBE, RARE

HERNIILE CRURALE
apar pe sub arcada crural prin partea cea mai intern a inelului femural femei n 75% din cazuri hernii de sl biciune NU congenitale

HERNIA CRURALA
Diagnostic:
func ional nimic sau jen , disconfort, durere mai frecvent la extensia coapsei; fizic:
forma iune:
partea intern a regiunii crurale; sub arcada crural .

palpare:
pedicul sub arcada crural ; intern de vasele femurale; cercetarea inelului: reductibilitate; impulsiune; expansiune.

paraclinic radiografie abdominal .

HERNIA CRURALA
evolu ie, complica ii:
strangularea:
mai frecvent dect herniile inghinale; inel mic, inextensibil.

nereductibilitatea.

TRATAMENTUL HERNIILOR CRURALE

CALE ANTERIOAR
cale crural
incizie paralel i imediat desupra arcadei disec ia se face pe cale crural refacerea orificiului
Lytle-burs /pt. herniile mici Lytle Bassini-sutura arcadei la lig. Cooper sau fascia m. pectineu Bassini Lichtenstein/Plug-con introdus n orificiu i fixat la arcada Lichtenstein/Plugcrural , Gimbernat i fascia pectineal

cale inghinal

incizie pu in mai jos dect pt. o H. inghinal disec ia pe cale inghinal refacerea orificiului
McVay-sutura tendonului conjunct la lig. Cooperincizie de McVayCooper degajare la nivelul dreptului abdominal Moschowitz-sutura arcadei la lig. Cooper ca la Bassini Moschowitz Lichtenstein-proteza nu se fixeaz la arcad ci la lig.Cooper Lichtensteindup incizia fasciei transversalis

TRATAMENTUL HERNIILOR CRURALE

CALE POSTERIOAR
CLASIC
NyhusNyhus-sutura bandeletei ileopubiene la lig.Cooper StoppaStoppa-protez

LAPAROSCOPIC
TAPP TEP

HERNIILE OMBILICALE
frecven :
locul III ca frecven , 10 % din herniile adultului; mai frecvente la femei (sarcina, obezitatea);

anatomie: cicatricea ombilical corespunde n profunzime inelului ombilical; posterior inelului: fascia Richet ( esut subperitoneal); peritoneul. inelul ombilical formeaz cu fascia ombilical un canal canalul ombilical ce poate fi deschis fie superior, fie inferior.

HERNIILE OMBILICALE
diagnostic:
func ional nimic sau jen , durere; obiectiv:
forma iune la nivelul regiunii ombilicale; reductibil , impulsiune, expansiune; hernii mari, voluminoase ireductibile prezen a forma iunii ce ocup regiunea ombilical pune diagnosticul.

diagnosticul diferen ial:

anamneza; forma iune tumoral parietal :
pediculul; radiografia abdominal .

HERNIILE OMBILICALE
Evolu ie
cre tere progresiv de volum prin distensie

Complica ii
ulcera ii teg., eczeme strangularea ireductibilitatea

H. mici<2cm

TRATAMENTUL HERNIILOR OMBILICALE

incizie estetic rezec ia sacului sutura inelului prin cteva puncte separate reinser ia ombilicului

H. medii 2-4 cm 2 idem H. mici<2cm mici<2cm Quenu sau Mayo-fire n U verticale-sutura n jiletc a lamboului superior Mayoverticalepeste cel inferior cu protez -plasat ntre peritoneu i aponevroza posterioar a tecii drep ilor laparoscopic-protez intraperitoneal laparoscopic-

H.voluminoase>4 cm
omfalectomie Mayo protez -plasat retromuscular ntre fa a posterioar a mu chilor drep i i aponevroza lor posterioar

HERNIILE LINIEI ALBE

2% din totalul herniilor mai frecvente la b rba i prin orificii(4-5) situate pe marginea orificii(4medial a mu chilor drep i prin care trec pediculii vasculonervo i ai sp. intercostale 3 tipuri
H.epigastrice H.juxtaombilicale H.ombilicale

HERNIILE EPIGASTRICE
anatanat-pat:
frecv. unic , n 1/3 inferioar a liniei xifoombilicale sacsac-Nu majoritatea-gr simea properitoneal lig. majoritateaRotund

clinic
form dureroas form nedureroas

tratament
disec ia i rezec ia lipomului i sacului sutura aponevrozeiperitoneu(dac exist sac) aponevrozei

HERNIILE VENTRALE LATERALE(LAPAROCELUL)

AnatomieAnatomie-patologic
la nivelul liniei semilunare Spiegel
locul unde fibrele musculare se continu cu cele aponevrotice trece la 2 cm de simfiz -la 5 cm medial de SIAS i se termin la nivelul C IX, realiznd o curb convex nafar

prin punctele laterale de emergen a pachetelor vasculovasculo-nervoase intercostale mai frecvent acolo unde linia Spiegel intersecteaz arcada Douglas inelulinelul-ngust, fibros sacul
frecvent r mne ntre planurile musculare-H. intersti ial musculare rar subcutanat-H.subcutanat subcutanat-

HERNIILE VENTRALE LATERALE(LAPAROCELUL)

CLINIC
H. mici
dureri cu sediu fix accentuate de efort ameliorate la decubitus dorsal i repaus tulb. dispeptice obiectivobiectiv-frecvent nimic

H. mari
dureri, tulb. dispeptice evid. forma iunii tumorale nafara tecii drep ilor cu caracterele herniei dac e reductibil dac nu- diferen iere de forma iunile parietale nu-

HERNIILE VENTRALE LATERALE(LAPAROCELUL)

TRATAMENT

REFACEREA N PLANURI ANATOMICE

EVENTRATII

DEFINITIE

Iesirea (total sau partial ) a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvin printr-un traiect sau abdominoprintrorificiu DOBANDIT de la nivelul peretelui cavit ii n care se afl

EVENTRATII
SE IMPART IN :
SPONTANTE TRAUMATICE:
ACCIDENTALE POSTOPERATORII

ANATOMIE PATOLOGICA
DEFECTUL , CARE POATE AVEA DIMENSIUNI VARIABILE, PREZINTA:
Pielea , de obicei subtiata, cu cicatricea vechii interventii O lipsa de tesut gras subcutanat impins si dislocat de sac Sacul peritoneal liber sau aderent la piele , uni sau multiloculat , alunecat pe sub tegumente Orificiul de eventratie unic sau multiplu

CLINICA
APARE DUPA SAPTAMANI-LUNI-ANI DE LA INTERVENTIE SAU TRAUMATISM SUB FORMA UNEI TUMEFACTII SUBCUTANATE CU CARACTERE FOARTE ASEMANATOARE CU ALE HERNIEI DIAGNOSTIC
Clinic Rar explor ri paraclinice
Echografie, computer tomografie

COMPLICATII:
COMPLICA II TEGUMENTARE CRESTEREA IN VOLUM - PIERDEREA DREPTULUI LA DOMICILIU IREDUCTIBILITATE STRANGULARE

TRATAMENT
INTERVENTIE LA CEL PUTIN 6 LUNI DE LA PRIMA OPERATIE
INCIZIE PE LOCUL VECHII CICATRICI IZOLAREA SACULUI TRATAREA CONTINUTULUI EVENTRATIILE MARI NECESITA TEHNICI SPECIALE DE PLASTIE

EVISCERATIILE

EVISCERATIILE
DEFINITIE: exteriorizarea completa la suprafata tegumentelor a viscerelor prin dezunirea unei plagi operatorii sau postraumatic ETIOLOGIE: Postoperator

Cauze favorizante generale:denutritie , hipoprpteinemie, anemi, cancer, diabet Cauze tehnice: incizii incorecte, afrontare defectuoasa , sutura cu fire resorbabile Cauze locale: infectia si tensionarea suturilor Plaga penetranta abdominala Contuzie abdominala cu ruptura completa a peretelui abdominal

Traumatisme abdominale

ETI t
i
f

IE: r t r
t r l : triti , r t i i , i, r, i t t i : i i ii i r t , fr t r t , t r fir r r il l l : i f ti i t i r t ril r f ri

Tr
l

ti
tr t i r t l i t i i l l

l
i l r t r l t

CLINICA
Se produce de obicei in zilele 5-10 postoperator Se manifesta prin secretie abundenta seroasa prin plaga, care este deprimata, daca mai exista firele de sutura Cand firele de sutura nu mai exista viscerele apar intre versantii plagii hiperemice si cu depozite fibrinoase Semne digestive: greata , varsaturi , pareza intestinala Semne generale: febra , stare se soc Evolutie grava

TRATAMENT
Marginile devitalizate se excizeaza pana in tesut sanatos Sutura solida , intr-un singur plan cu fire neresorbabile Pansament sub forma de centura Ingrijire postoperatorie sustinuta Plastii

Patologia chirurgicala a diafragmului.Herniile hiatale

HERNIA HIATAL

Defini ie: p trunderea permanent sau ie: intermitent a stomacului prin hiatusul esofagian hiatusul n torace, respectiv n mediastinul posterior

HERNIA HIATAL
Clasificare: Clasificare: Tip I - H. H prin alunecare sau axial
90-95% 90 stom. herniaz n torace prin hiatus mpreun cu cardia

Tip II - H. H paraesofagien sau prin derulare

5-10% stomacul herniaz n torace, dar cardia r mne sub diafragm

Tip III - H. H mixte

H. H prin brahiesofag - 1-2% brahiesofagul poate fi congenital sau dobndit (retractat prin esofagit )

HERNIA HIATAL

SIMPTOMATOLOGIE
A. provocate de refluxul gastrogastroesofagian
durerile epigastrice pirozisul regurgita iile disfagia

HERNIA HIATAL
B. provocate de volumul herniei
tulbur ri respiratorii tulbur ri cardiace - palpita ii, extrasistole, dureri de tip anginos sughi ul

C. provocate de complica ii sau asocieri

HDS hemoragiile oculte p anemie sindrom de suferin a pungii cu aer a stomacului sindrom de inel hiatal litiaza biliar ulcerul duodenal stenoza piloric stenoza esofagian sau/ i cancerul esofagian

HERNIA HIATAL

HERNIA HIATAL
PARACLINIC Examenul radiologic
executat obligatoriu n orto-, clinostatism, decubit lateral, ortoTrendelemburg semne: - punga opac situat deasupra D - coafnd polul marii tuberozit i i reunit de aceasta printr-un pedicul (colet) ce printrtraverseaz hiatul, cu pliuri gastrice vizibile, paralele cardia supraD sau subD E - lung i flexuros n majoritatea cazurilor sau scurt , rectiliniu n brahiesofag

HERNIA HIATAL
Examenul endoscopic
identific HH refluxul gastro-esofagian gastropoate eviden ia l rgirea unghiului Hiss, competen a cardiei esofagita peptic stenoza esofagian , ulcerul peptic eviden iaz alte leziuni asociate permite biopsia

HERNIA HIATAL
Teste func ionale:
manometria
pres la niv sfinct E-S 10 mm Hg = Eincompeten a sfinct ceea ce favorizeaz refluxul tip I - cu reflux - LES eviden iaz tulbur ri de motilitate a E inf

pH-ul intraesofagian/ 24 ore pHval sub 4-5 ale pH-ului = reflux gastro-esofagian 4pHgastro(n>5) prezent n:
tip I - 70% tip II - 60%

HERNIA HIATAL
TRATAMENT
Medical - orice HH cu suferin clinic de tip RGE va fi tratat
ini ial medical 3-6 luni 3

igienoigieno-dietetic

cura de postur mesele regim alimentar pt. q presiunii abdominale evitarea eforturilor mari, centurilor prea strmte timp ndelungat

indicat n:
esofagita gr. I - II cnd interven ia chirurgical poate fi evitat esofagita gr. III - IV pt. ameliorare i preg tirea actului operator contraindica ii: - b trni, tara i indiferent de gradul esofagitei i al herniei

HERNIA HIATAL
Medical
medicamentos
antisecretorii, antiacide antiH2, IPP sedativele endocrine - androgeni - femei cu hiperfoliculinemie premenstrual h. tiroidieni - la tiroidieni

Endoscopic
cauterizarea mucoasei dilata ii n cazurile de stenoz

HERNIA HIATAL Chirurgical

Indica ii: ii:

HH rebele la tratamentul medical HH mari chiar f r suferin clinic HH complicate HH paraesofagiene HH asociate cu leziuni gastroduodenale i biliare

HERNIA HIATAL
Principii: Principii:
Repunerea stomacului (jonc iunea esoesogastric ) n abdomen i fixarea lui Calibrarea convenabil a orificiului esofagian l rgit nchiderea unghiului Hiss Reconstituirea ligamentului gastro-frenic gastro Prevenirea refluxului

HERNIA HIATAL
Tehnici: Tehnici:
gastropexiile
men . prin trac iune n sens caudal a micii curburi fixat la peretele abdominal anterior Procedeu Hill

fundoplicaturile
asigurarea continen ei cardiei prin tehnici ce urm resc restabilirea mecanismului valvular
1. Complete pe toat circumfein a (360) (360 2. Incomplete numai 270, 180 270 180