ANEXA 4

(Anexa nr. 12 la norme)

UNITATEA
......................................................... ............
Str. ....................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,
ap. ...., Jud................. Telefon .......................
Codul fiscal ....................................................
Contul .............................................................
Trezoreria/Banca ............................................
Nr. ...................../...............................

Ctre Casa de Asigurri de Sntate ..........................

Unitatea ......................................., cod fiscal ...................., cu sediul n

localitatea ......................., str. ........................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap.
..., sectorul/judeul .................., cont ..............................................., deschis
la Trezoreria/Banca ..........................., v rugm a ne vira suma de ..............
(.......................................................) lei, reprezentnd diferena dintre suma
indemnizaiilor cuvenite (tip indemnizaii):
- J1 .............................. lei;
- J2 .............................. lei;
- J3 .............................. lei;
- J4 .............................. lei;
- J5 .............................. lei;
i contribuia de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate
datorat de angajator pe luna .................................., dup cum urmeaz:
- totalul cuantumului prestaiilor de suportat din bugetul Fondului
naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii
pltite pe luna .............................., suma: ....................... lei;
- totalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de
angajator pe luna ............................., suma: ........................ lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naional unic de asigurri
sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii pe luna ...................,
suma: .........................lei.
La prezenta cerere depunem un numr de ................ certificate de
concediu medical aferente lunii pentru care se solicit restituirea sumelor.
Ne asumm rspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus i
pentru corectitudinea determinrii drepturilor de indemnizaii sociale de
sntate.
Anex: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent
lunii ....................... .
Director,
(Administrator)
...................

Director economic,
......................