EXAMINAREA REFLEXELOR Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat

i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente. Rspunsul reflex depinde parial de fora cu care se produce stimulul. Datorit faptului c rspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui semnific un semn obiectiv al funciei neuronale. Reflexele pot fi diminuate sau absente. Dac reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie cutat cauza la nivelul jonciunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea reflexelor este necesar o manevr de ntrire. Ex: reflexul rotulian - se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul rotulian. Leziunile musculare determin tardiv diminuarea reflexelor pe cnd cele care afecteaz nervii periferici, mai precoce. Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor. Afectarea jonciunii neuro-musculare afecteaz doar ocazional reflexele. Examinarea corect a reflexelor se face n poziie relaxat a pacientului cu ajutorul ciocanului de reflexe care percut tendonul corespunztor masei musculare. Reflexele osteo-tendinoase 1. Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percuia cu ciocnelul. Se urmrete flexia cotului i contracia bicepsului. Modificarea reflexului poate fi determinat de o afectare la nivel medular la C5-C6. 2. Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia antebraului pe bra. Apar modificri ale reflexului n atingeri ale coloanei la nivel C6, C7 i C8. 3. Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 cm.de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a minii..Apar modificri prin atingerea coloanei la nivel C5- C6. 4. Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. Dac pacientul st pe scaun se face aceeai manevr. Normal se produce contracia cvadricepsului i extensia gambei pe coapse. Apar tulburri n caz de afectare la nivel de coloan lombar, L2, L3, L4. 5. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce

flexia plantar din articulaia tibio-tarsian. Apar modificri n caz de afectarea coloanei la nivel S1, S2. 6. Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii. Pot aprea modificri, n sensul abolirii lor n caz de afectarea neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9,T10 i T10, T11, T12). 7. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la clci spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski. Dac reflexele sunt hiperreactive se controleaz i prezena clonusului gleznei. Acesta se execut susinnd genunchiul n poziie parial flectat cu o mn n timp ce cu cealalt mn se execut micri de flexie dorsal i plantar a piciorului pentru relaxarea pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapid, meninnd piciorul n aceast poziie. Clonusul este reprezentat de oscilaiile ntre flexia dorsal i plantar. TEMPERATURA CORPULUI Temperatura normal este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare cu centrul n hipotalamus.Se msoar cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La copii se prefer utilizarea cavitii bucale sau rectale. Temperatura normal este ntre 3637 o C, cu valori mai sczute dimineaa. Foaia de temperatur conine o fi special cu valorile luate zilnic de 2 ori, dimineaa i seara. Unirea valorilor prin linii determin curba termic. Analiza febrei impune aprecierea tipului de debut, adic brusc sau lent, durata ei i modul de revenire la normal, adic defervescena, care poate fi tot brusc (criz) sau n liz(lent). Debutul acut al febrei apare n boli infecioase acute (scarlatin, pneumonie,grip) iar cel treptat apare n endocardit lent, neoplazii, TBC. Scderea febrei n criz apare n pneumonia bacterian, boli infecioase tratate cu antibiotice iar n liz apare n septicemii, scarlatin. Modificrile temperaturii Starea subfebril oscilaii ale temperaturii n jurul valorii de 370 C cu diferene mici de 0,4-0,60C, ntre minim i maxim. Apare n: TBC, infecii de focar, anexite, infecii urinare i respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc. Febra continu febra este prezent toat ziua, n jur de 390C, cu oscilaii mai mici de 10 C, realiznd aspectul febrei n platou., prelungit mai multe zile, cu valori mai mari vesperal. Apare n: boli infecioase acute: pneumonie pneumococic, tifos, febra tifoid, etc. Febra remitent febr nalt, cu oscilaii mai mari ,de aprox. 2-3 grade, ntre minim i maxim, fr a ajunge la valori normale. Apare n: TBC activ, supuraii pulmonare, pleurezii, etc.

Febra intermitent se caracterizeaz prin valori normale alternnd cu creteri mai mari de un grad n cursul unei zile sau la cteva zile, valorile mari putnd fi precedate de frison. Apare n: malarie, angiocolite, supuraii, infecii urinare acute etc. Febra invers valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaa. Apare n aceleai cazuri ca i febra intermitent. Febra hectic e caracterizat prin oscilaii foarte mari i neregulate (3- 50C) n cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale avnd durata prelungit. Apare n septicemii i forme grave de TBC. Febra recurent se caracterizeaz prin perioade febrile de cteva zile urmate de afebrilitate, aprox. egale ca durat. Apare n leptospiroz, boala Hodgkin, spirochetoz. Febra ondulant prezint o cretere de cteva zile urmat de o perioad cu scdere treptat iar de cteva zile i cu repetare a perioadei febrile, dnd un aspect ondulant. Apare n: bruceloz, boala Hodgkin. Febra neregulat o curb febril care nu se ncadreaz n nici una din febrele descrise. Apare n: angiocolite, supuraii cronice, osteomielite. Sindromul febril prelungit Dac durata febrei depete 3 sptmni se vorbete de un sindrom febril prelungit. Acesta poate s apar n colagenoze, leucemii, limfoame, febr tifoid, leptospiroz, difterie, etc. Hipotermia Hipotermia reprezint scderea temperaturii corporale sub valorile de 350C i apare n frig prelungit, inaniie, alcoolism,intoxicaii medicamentoase(antipiretice, morfin), mixedem, oc, colaps, coma diabetic. EDEMELE Edemele apar datorit acumulrii de lichid n spaiile interstiiale, respectiv esut celular subcutanat, caviti seroase sau spaii interstiiale ale viscerelor.Acumularea de lichid se poate aprecia doar prin creterea greutii corporale sau prin urmrirea diurezei putnd ajunge pn la o cantitate de 7-9 litri. Iniial prin aceast retenie edemul este inaparent. Instalarea edemului clinic apare n prile declive ale corpului sau n zonele cu esut subcutanat lax, depinznd de poziia mai prelungit a pacientului. In faze avansate edemul se generalizeaz cuprinznd n final i seroasele: cavitate pericardic (hidropericard), cavitate pleural (hidrotorax), cavitate peritoneal (ascit), caviti articulare (hidartroze). Retenia de lichid n toate aceste spaii se numete anasarc. Diagnosticul edemelor se pune pe inspecie i palpare fiind necesare diferite examene de specialitate n funcie de tipul i localizarea edemului precum i de investigaii paraclinice. Cea mai important investigaie este reacia Rivalta care difereniaz tipul de edem cu caracter de transudat (coninut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de exudat (coninut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv).

Alte investigaii: proteinemie, electroforez, determinarea albuminuriei, ionogram, saturaia n oxigen a sngelui arterial, nivelul colesterolului, teste hormonale, teste renale, etc. Ele au diferite cauze i mecanisme, putnd fi intricate sau complexe. EDEMUL CARDIAC Edemul cardiac se produce prin creterea presiunii hidrostatice n vasele sanguine, prin staz venoas, prin creterea permeabilitii capilare i prin scderea filtratului glomerular, datorit reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat retenia de ap i sodiu n circulaie i acumularea lichidului n spaiile interstiiale. Datorit faptului c edemele cardiace apar la nceput n zonele declive ale corpului (maleolar, pretibial, zona posterioar a coapselor, regiunea sacrat, n caz de decubit dorsal) apariia lor este legat de poziia pe care o prefer bolnavul. Edemul cardiac este redus sau absent dimineaa, modificndu-se n timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe msura cronicizrii bolii, edemul devine permanent cu modificri n cursul zilei i n funcie de poziia bolnavului. Iniial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros i las godeu la presiunea digital, iar pe msura cronicizrii tegumentele devin cianotice, iar edemul este mai dur. EDEMUL RENAL Edemul renal apare n diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic i glomerulopatiile. Edemul din glomerulonefrit se produce prin scderea filtrrii glomerulare i retenia de sodiu i ap, iar cel din sindromul nefrotic prin scderea proteinelor plasmatice, ca urmare a eliminrii lor crescute prin urin. Edemul renal apare n zonele cu esut conjunctiv lax (fa, pleoape), apoi n interstiii i seroase. Este mai accentuat dimineaa la trezire, moale, nu las godeu la presiunea digital, iar tegumentele n zonele edemaiate sunt palide (edem alb i pufos) . EDEMUL HEPATIC Edemul hepatic apare n hepatite cronice active i ciroza hepatic decompensat vascular i are ca mecanism: scderea sintezei hepatice a albuminelor cu hipoalbuminemie, ceea ce determin scderea presiunii coloidosmotice a plasmei i creterea presiunii hidrostatice n vena port (hipertensiune portal cu apariia ascitei). In funcie de cantitatea lichidului de ascit este comprimat vena cav inferioar determinnd apariia edemelor declive. Aspectul edemului este asemntor cu cel din edemul cardiac. EDEMUL VENOS Edemul venos apare datorit obstruciei unei vene urmat de creterea presiunii venoase n teritoriul respectiv, prin disfuncia valvulelor venoase sau prin scderea activitii musculare ntr-un anumit segment al corpului. Aspectul edemului venos este localizat cu tegumente cianotice, corespunztor venei obstruate. Cele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita membrului inferior, care poate fi i bilateral, edemul determinat de creterea presiunii n vena cav inferioar (prin sarcin, chist ovarian gigant, ascit,

tumor pelvin), edem prin compresiunea venei cave superioare denumit i edem n pelerin, localizat la fa, gt, regiunea superioar a toracelui i la membrele superioare, determinat de prezena tumorilor mediastinale benigne sau maligne. Aspectul edemului venos este de obicei unilateral, depinznd de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde i dureros la compresiune. Edemul venos din tromboflebita localizat este asemntor edemului inflamator i poate fi urmat din cauza tulburrilor circulatorii arteriale asociate i de apariia ulcerului varicos. Edemele aprute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor cardiace. EDEMUL LIMFATIC Edemul limfatic apare datorit obstrurii unui vas limfatic ceea ce duce la staz limfatic i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale, aceasta fiind mai mare dect n plasm. Aadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur i nu las godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocrii circulaiei limfatice n adenopatiile masive, axilare sau inghinale, n caz de limfoame maligne i neoplasme de sn sau ale pelvisului. Dac edemul este masiv, mai ales la nivelul membrului inferior, poart numele de elefantiazis. EDEMUL ENDOCRIN Edemul endocrin apare n unele boli endocrine printre care amintim hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afeciuni cardiace, renale sau hepatice i prin hiperfoliculinemie. In general edemul endocrin este generalizat, alb i las godeu. Aspectul edemului din mixedem este dur, mai evident la fa (facies mixedematos) cu tendin la generalizare, cu tegumente palide i uscate. Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de retenia de ap i sodiu, fiind asemntoare edemelor din bolile de baz, cardiace, renale sau hepatice. EDEMUL INFLAMATOR Edemul inflamator apare prin eliberarea de substane vasoactive n circulaie (bradikinin i histamin), prin vasodilataia i creterea permeabilitii capilare urmat de extravazarea proteinelor i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale aferente. Acest tip de edem apare n cazul unor inflamaii superficiale (abces, flegmon, furuncul) i are caracterele clasice: dureros, rou, cald i moale. Este descris i apariia edemului inflamator supraiacent inflamaiilor profunde supurate: abces perirenal, abces pulmonar, abces hepatic,etc. EDEMUL ALERGIC Edemul alergic apare n caz de reacie alergic a organismului la prezena unor substane de tip alimentar sau medicamentos sau n urma unor nepturi de insecte sau mucturi de animale. In toate aceste cazuri substanele au rol de alergen i produc o reacie antigen-anticorp cu apariia vasodilataiei i creterii permeabilitii capilare, cu acumulare de lichid n interstiii sau n cavitile seroase.

Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos i tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin edemul glotic i poart numele de edem Quincke. Dac edemul se produce secundar unor nepturi de insecte (pianjen) sau mucturi de animale (venin de arpe sau viper) apare edemul localizat, rou, dureros, cald i pruriginos. EDEMUL ANGIONEUROTIC Edemul angioneurotic se produce n caz de boli neurologice urmate de hemiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburrilor vasomotorii din zona paralizat ce duce la creterea presiunii intracapilare i a permeabilitii vaselor capilare. El este un edem moale, nedureros, persistent i fr modificri de culoare a tegumentelor. EXAMENUL SNULUI Examinarea snilor este obligatorie n cadrul examenului clinic datorit incidenei crescute a neoplasmului mamar, indiferent de vrst. Inspecia In vederea acestui examen este necesar o bun cooperare ntre medic i pacient. Inspecia se realizeaz cu pacienta n ezut, n poziie relaxat, cu membrele superioare pe lng corp, iniial, invitnd-o ulterior s ridice minile deasupra capului iar n final s le sprijine pe olduri. In acest mod evidenierea glandelor mamare este total reducnd contractura muchilor pectorali. Tot pentru uurarea inspeciei se mparte n mod arbitrar snul n 4 cadrane: superior, intern i extern i inferior, intern i extern. La inspecia snului se urmresc: Dimensiune i simetrie; normal exist o diferen ntre cei doi sni, variind de la persoan la persoan Modificri de contur: formaiuni tumorale care bombeaz sau retract suprafaa snului Culoarea: tegumentele eritematoase sugereaz sau o inflamaie local (mastit, abces, furuncul, celulilt) sau o limfangit neoplazic Aspectul tegumentelor Edemul localizat putnd duce la aspectul de coaj de portocal Prezena unui desen vascular accentuat, care este normal n perioadele de lactaie dar apare patologic n caz de neoplasme Prezena de ulceraii necrotice pe tegumentele snului La inspecia mamelonului se urmresc: Form, dimensiuni i orientare; modificrile acestora i mai ales retractarea mamelonului sugereaz neoplazia Prezena de inflamaii sau ulceraii; prezena de ulceraii bilaterale sugereaz dermatoz benign, ulceraiile unilaterale - boala Paget, neoplasm Examenul secreiei. Aceasta poate fi : - lapte n sarcin sau n caz de adenom hipofizar secretor de prolactin;

snge n caz de papilom intraductal secreie glbuie boal fibrochistic secreie sero-sanguinolent boal fibrochistic, traumatism, neoplasm

Palparea Se realizeaz cu pacienta n decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu pacienta n picioare cu braele pe umerii medicului(manevra Ana Lugojana). Examenul se face cu ajutorul feei palmare prin micri rotatorii comprimnd glanda mamar pe peretele toracic, urmrind cadranele i n final efectundu-se palparea axilei. In urma examinrii se observ: consistena i elasticitatea; n sarcin, lactaie sau premenstrual, consistena crete fiziologic, n caz de mastite sau abcese apare o cretere a consistenei n zona respectiv sensibilitatea; accentuarea sensibilitii apare normal premenstrual, n timpul lactaiei; n procese inflamatorii, boala fibrochistic, unele forme de neoplasm apare creterea sensibilitii la palpare prezena sau absena secreiei mamelonare. Descrierea formaiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare (cadran, distan de mamelon), dimensiuni, form, sensibilitate, delimitare fa de esuturile din jur (circumscrise sau nu), mobilitate fa de tegumente i de planurile profunde. Palparea snilor se ncheie obligator cu palparea grupelor ganglionare care dreneaz limfatice snului: supraclavicular, subclavicular, axil complet. Examinarea snului este obligatorie i la brbai, la care poate s apar hipertrofia glandei numit ginecomastie sau pot s apar tumori benigne, localizate.