Sunteți pe pagina 1din 388

Planificare familial

GHID PRACTIC PENTRU FURNIZORII DE SERVICII DE PLANIFICARE FAMILIAL

Succesor al ghidului Elemente eseniale n tehnologia contraceptiv


(i a versiunii n limba romn CONTRACEPIA Ghid practic)

Fondul ONU
pentru Populaie

Organizaii colaboratoare i de sprijin


Abt Associates, Private Sector Partnerships One Project (PSP-One) Academia pentru Dezvoltare Educaional Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) Asociaia pentru Sntatea Reproducerii i a Familiei (ARFH), Nigeria Centrul pentru Studii ale Familiei Africane (CAFS) Centrul pentru Dezvoltare i Activiti pentru Populaie (CEDPA) CONRAD Constella Futures Institutul Est European de Sntate a Reproducerii EngenderHealth, Proiectul ACQUIRE Family Health International Opiuni pentru Sntatea Familiei din Kenya (FHOK) Asociaia pentru Planificare Familial din India (FPA India) Organizaia pentru Planificare Familial din Filipine Federaia Asociaiilor pentru Planificare Familial, Malaysia Fundaia Mexican pentru Planificare Familial (MEXFAM) Universitatea Georgetown, Institutul de Sntate a Reproducerii Institutul Guttmacher Proiectele pentru Sntate Gynuity Fundaia Hesperian Sntatea Reproducerii Ibis Consoriul pentru Implementarea celor mai Bune Practici (IBP) Centrul Internaional pentru Cercetarea Bolii Diareice, Bangladesh (ICDDR,B) Consoriul Internaional pentru Contracepia de Urgen IntraHealth International, Inc. JHPIEGO John Snow, Inc. (JSI) coala de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg coala de Igien i Medicin Tropical din Londra tiine de Management pentru Sntate Marie Stopes International Voluntarii pentru Sntatea Internaional Minnesota (MIHV) Comitetul de Coordonare Naional a Planificrii Familiale (BKKBN), Indonesia Organizaia Pan American pentru Sntate (PAHO) PATH Pathfinder Plan International Federaia pentru Planificare Familial din Nigeria (PPFN) Population Council Population Reference Bureau Population Services International Universitatea Princeton, Biroul de Cercetare a Populaiei coala de Sntate Public i Medicin Tropical din cadrul Universitii Tulane Universitatea Witwatersrand, Unitatea de Cercetare a Sntii Reproducerii i HIV Universitatea din Carolina de Nord, coala de Sntate Public University Research Co., LLC

374

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Planificarea familial
GHID PRACTIC PENTRU FURNIZORII DE SERVICII DE PLANIFICARE FAMILIAL
ndrumare bazat pe dovezi, elaborat prin colaborare mondial

Un document de referin al OMS pentru planificarea familial


Organizaia Mondial a Sntii Departamentul de Sntate i Cercetare a Reproducerii coala de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg Centrul pentru Programe de Comunicare Proiectul INFO

Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional Biroul pentru Sntatea Global Biroul de Sntate a Populaiei i a Reproducerii Institutul Est European de Sntate a Reproducerii UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie

Ediia 2008

Publicat de Organizaia Mondial a Sntii i coala de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg / Centrul pentru Programe de Comunicare n 2007 sub titlul Family Planning. A Global Handbook for Providers. 2007, 2008 Organizaia Mondial a Sntii i coala de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg / Centrul pentru Programe de Comunicare Citaii sugerate: Departamentul de Sntate i Cercetare a Reproducerii din cadrul Organizaiei Mondiale a Sntii (WHO/RHR) i coala de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg / Centrul pentru Programe de Comunicare (CCP), Proiectul INFO. Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizorii de servicii de planificare familial. Baltimore i Geneva: CCP i WHO, 2008. Aceast carte a fost publicat cu sprijinul Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID), Biroul pentru Sntate Global, GH/PRH/ PEC, sub termenii Bursei Nr. GPH-A-00-02-00003-00. Opiniile exprimate n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile USAID, ale Universitii Johns Hopkins, sau ale Organizaiei Mondiale a Sntii.

Directorul General al Organizaiei Mondiale a Sntii a acordat drepturile de traducere pentru ediia n limba romn Institutului Est European de Sntate a Reproducerii, care este singurul responsabil pentru ediia n limba romn.

Ediia n limba romn a fost realizat cu sprijinul financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie

Toate drepturile pentru versiunea n limba romn sunt rezervate de Institutul Est European de Sntate a Reproducerii. Institutul Est European de Sntate a Reproducerii, 2008 Institutul Est European de Sntate a Reproducerii (IEESR) este o organizaie non-profit dedicat mbuntirii sntii reproducerii n rile Europei de Est. IEESR desfoar activiti de cercetare, instruire, informare, servicii medicale i sociale i promoveaz colaborarea internaional n domeniul sntii reproducerii. Sediul IEESR este situat n Trgu-Mure, Romnia. Editor al versiunii romne: Dr. Dana Mihaela Samu Traducere n limba romn: Dr. Mihaela Gheme ISBN-10 973-87875-2-1 ISBN-13 978-973-87875-2-0 Tiprit la SC Oligraf SRL Trgu-Mure



Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Planificarea familial
GHID PRACTIC PENTRU FURNIZORII DE SERVICII DE PLANIFICARE FAMILIAL

Cuprins

Cuvnt nainte ................................................................................................................ v Mulumiri ....................................................................................................................... vii Ce nouti cuprinde acest ghid? .......................................................................... ix Cum putei obine copii ale acestui ghid ........................................................ xi Cele patru documente de referin pentru ndrumarea n planificarea familial ale Organizaiei Mondiale a Sntii .......................................... xii

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22


Contraceptivele orale combinate ........................................................ 1 Pilulele numai cu progestativ ............................................................. 25 Pilulele pentru contracepia de urgen ........................................ 45 Contraceptivele injectabile numai cu progestativ .................... 59 Contraceptivele injectabile lunare .................................................... 81 Doar Plasturele contraceptiv combinat Esenialul .......................... 101 Doar Inelul vaginal contraceptiv combinat Esenialul .................... 105 Implantele .................................................................................................. 109 Dispozitivul intrauterin cu cupru .................................................... 131 Doar Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel Esenialul ........... 157 Sterilizarea feminin ............................................................................ 165 Vasectomia ............................................................................................... 183 Prezervativele masculine ................................................................... 199 Prezervativele feminine ...................................................................... 211 Spermicidele i diafragmele ............................................................ 221 Doar Cupolele cervicale Esenialul ....................................................... 237 Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile ........... 239 Doar Coitul ntrerupt Esenialul ................................................................ 255 Metoda amenoreei de lactaie ......................................................... 257 Deservirea diverselor grupuri Adolescenii ........................................................................................ 267 Brbaii .................................................................................................. 270 Femei n peri-menopauz ............................................................ 272 Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV ......................... 275 Sntatea mamei i a nou-nscutului ......................................... 289

Cuprins



23

24

Aspecte privind sntatea reproducerii Planificarea familial n asistena post-avort ..................... 297 Violena mpotriva femeilor ........................................................ 300 Infertilitatea ......................................................................................... 304 Furnizarea metodelor de planificare familial Importana anumitor proceduri pentru furnizarea metodelor de planificare familial .......................................... 307 Consilierea de succes .................................................................... 308 Cine furnizeaz serviciile de planificare familial? ......... 310 Prevenirea infeciilor n unitile medicale ......................... 312 Gestionarea rezervelor de produse contraceptive .......... 316

CONINUTUL PAGINILOR DE LA FINAL


Anexa A. Eficiena metodelor contraceptive ............................ 319 Anexa B. Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave ........................................................................................ 320 Anexa C. Afeciunile medicale care fac sarcina s fie deosebit de riscant ....................................................................... 322 Anexa D. Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor ................................................................. 324 Glosar de termeni .................................................................................. 335 Index ............................................................................................................. 343 Metodologie ............................................................................................. 355

AJUTOARE I INSTRUMENTE DE LUCRU


Compararea contraceptivelor Compararea metodelor combinate ........................................ 358 Compararea injectabilelor ........................................................... 359 Compararea implantelor .............................................................. 360 Compararea prezervativelor ...................................................... 360 Compararea DIU ............................................................................... 362 Utilizarea corect a prezervativului masculin .......................... 363 Anatomia aparatului genital feminin i ciclul menstrual ... 364 Anatomia aparatului genital masculin ........................................ 367 Identificarea cefaleelor i aurelor migrenoase ........................ 368 Opiuni suplimentare pentru evaluarea privind sarcina .... 370 Lista de verificare a sarcinii .............................................................. 372 Dac uitai pilule ................................................. Contracoperta spate Tabelul eficienelor ......................................................... Coperta spate

iv

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Cuvnt nainte
Din partea Organizaiei Mondiale a Sntii
Misiunea planificrii famlale rmne nencheiat. n ciuda progresului remarcabil din ultimele cteva decenii, peste 120 milioane de femei din ntreaga lume doresc s previn sarcina, ns ele i partenerii lor nu folosesc contracepia. Motivele nevoii neacoperite sunt multe: serviciile i contraceptivele nu sunt nc disponibile peste tot sau alegerile sunt limitate. Teama de dezaprobare social sau opunerea partenerului ridic bariere formidabile. Temerile privind efectele secundare i ngrijorrile privind sntatea i determin pe unii oameni s aib reineri; altora le lipsesc cunotinele despre opiunile contraceptive i utilizarea lor. Aceti oameni au nevoie de ajutor acum. Alte cteva milioane folosesc planificarea familial pentru a evita sarcina, dar eueaz, din diverse motive. Este posibil s nu fi primit instruciuni clare privind modul de utilizare corect a metodei, s nu fi putut obine o metod care s li se potriveasc mai bine, s nu fi fost pregtii corespunztor pentru efectele secundare, sau s se fi terminat contraceptivele. Aceti oameni au nevoie de ajutor mai bun acum. Mai mult dect att, misiunea planificrii familiale nu se va ncheia niciodat. Aproximativ 60 de milioane de fete i biei vor atinge maturitatea sexual n urmtorii 5 ani. Generaie dup generaie, ntotdeauna vor exista oameni care s aib nevoie de planificare familial i alte servicii medicale. n timp ce provocrile actuale pentru sntate n ntreaga lume sunt multe i grave, nevoia de a-i controla propria fertilitate este prezent probabil la mai multe persoane dect orice alt problem de sntate. Este crucial pentru starea de bine a oamenilor, n mod particular a femeilor i fundamental pentru auto-motivaia lor. Cum poate ajuta aceast carte? Prin creterea capacitii furnizorilor de servicii de sntate de a ngrij mai bine mai muli oameni. ntr-un mod uor de utilizat i necomplicat, aceast carte transform dovezi tiinifice n ndrumri practice privind toate metodele contraceptive majore. Acest ghid reflect consensul experilor din principalele organizaii de sntate ale lumii. Cu aceast carte n mn, un furnizor poate servi cu ncredere clienii cu multe i diverse nevoi i s le ofere informat o gam larg de metode contraceptive. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) este recunosctoare pentru multele contribuii aduse acestei cri de ctre oameni din ntreaga lume. Colaborarea pentru elaborarea, prin consens, a unei cri bazate pe dovezi cu acest scop i o asemenea profunzime, este o realizare remarcabil. OMS dorete s mulumeasc n mod deosebit colii de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg / Centrului pentru Programe de Comunicare pentru participarea sa inestimabil la pregtirea acestei cri. De asemenea, OMS este recunosctoare pentru angajamentul multor organizaii agenii ale Naiunilor Unite, membrii Consoriului pentru Implementarea celor mai Bune Practici, i multor altora care adopt aceast carte i o disemineaz furnizorilor de servicii de sntate din ntreaga lume, cu sprijinul financiar al unei game largi de agenii guvernamentale i altor parteneri de dezvoltare. Aceste eforturi conjugate atest faptul c misiunea de a mbunti sntatea lumii se afl pe mini bune. Paul F.A. Van Look, MD PhD FRCOG Director, Departamentul de Sntate i Cercetare a Reproducerii Organizaia Mondial a Sntii

Cuvnt nainte

Din partea Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional


ndrumrile practice, actualizate, din acest nou ghid vor ajuta la mbuntirea calitii serviciilor de planificare familial i vor maximiza accesul oamenilor la ele. Ele pot ajuta furnizorii de servicii de planificare familial s asiste clienii n alegerea unei metode de planificare familial, s sprijine utilizarea eficient, i s rezolve problemele clienilor. De asemenea, managerii i instructorii pot utiliza aceast carte. n timp ce acest ghid acoper multe aspecte, patru subiecte generale ies n eviden: 1. Aproape oricine poate utiliza n siguran aproape orice metod, i, de obicei, furnizarea majoritii metodelor nu este complicat. Astfel, metodele pot fi fcute larg disponibile i oferite chiar i acolo unde resursele de asisten medical sunt destul de limitate. Aceast carte definete i explic multiplele oportuniti pe care le are o persoan pentru a alege, ncepe utilizarea i schimba corespunztor metodele de planificare familial. 2. Metodele de planificare familial pot fi eficiente atunci cnd sunt furnizate corespunztor. Pentru eficien ct mai mare, unele metode, cum ar fi pilulele i prezervativele, necesit aciunea contient a utilizatorului. Ajutorul i sprijinul din partea furnizorului pot adesea s fac diferena, de exemplu discutarea posibilelor efecte secundare. Unele metode necesit efectuarea corect a unei proceduri de ctre furnizor, cum ar fi sterilizarea sau inseria DIU. Dei ofer doar puine instruciuni privind efectuarea procedurilor, acest ghid ofer ndrumare i informare, de care au nevoie furnizorii pentru a sprijini utilizarea eficient i continu a contraceptivelor. 3. De obicei, clienii noi vin pentru servicii gndindu-se deja la o metod, i, de obicei, aceasta este cea mai bun alegere pentru ei. Din gama larg de metode pe care o client le poate folosi n siguran, scopurile i preferinele clientei ar trebui s guverneze deciziile n planificarea familial. Pentru a gsi i utiliza cea mai potrivit metod, o client are nevoie s fie bine informat i, adesea, de ajutor pentru a studia n ansamblu alegerile. Aceast carte furnizeaz informaii la care clienta i furnizorul pot dori s se gndeasc mpreun. 4. Multe cliente care continu utilizarea unei metode contraceptive au nevoie de puin sprijin i, pentru ele, esenialul este accesul convenabil. Pentru acele cliente care continu utilizarea i care ntmpin probleme sau griji, ajutorul i sprijinul sunt vitale. Acest ghid furnizeaz recomandri privind consilierea i tratamentul acestor cliente. Prin colaborarea Organizaiei Mondiale a Sntii cu mai multe organizaii, numeroi experi au lucrat mpreun pentru a crea aceast carte. Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional este mndr s sprijine munca multora dintre organizaiile contributorilor i publicarea acestei cri, precum i pentru c a participat la elaborarea coninutului ei. mpreun cu furnizorii de servicii de planificare familial care utilizeaz aceast carte, ne strduim cu toii s facem lumea un loc mai bun. James D. Shelton, MD Senior Medical Scientist, Biroul de Sntate a Populaiei i a Reproducerii Biroul de Sntate Global Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional

vi

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Mulumiri
Vera Zlidar, Ushma Upadhyay i Robert Lande din cadrul Proiectului INFO, Centrul pentru Programe de Comunicare al colii de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg, au fost principalii autori tehnici i au condus procesul de elaborare a ghidului, mpreun cu Ward Rinehart din cadrul Proiectului INFO i Sarah Johnson de la Organizaia Mondial a Sntii, care au fost i editori. Ali colaboratori la partea de cercetare i scriere din cadrul Proiectului INFO au fost: Fonda Kingsley, Sarah OHara, Hilary Schwandt, Ruwaida Salem, Vidya Setty, Deepa Ramchandran, Catherine Richey, Mahua Mandal i Indu Adhikary. Consultani tehnici cheie pe parcursul elaborrii crii au fost: Robert Hatcher, Roy Jacobstein, Enriquito Lu, Herbert Peterson, James Shelton i Irina Yacobson. Kathryn Curtis, Anna Glasier, Robert Hatcher, Roy Jacobstein, Herbert Peterson, James Shelton, Paul Van Look, i Marcel Vekemans au fcut revizia tehnic final a acestei cri. Urmtoarele persoane au furnizat experiena lor pe parcursul ntlnirilor experilor, care au avut loc la Baltimore n Octombrie 2004 i Geneva n Iunie 2005, sau ambele: Yasmin Ahmed, Marcos Arevalo, Luis Bahamondes, Miriam Chipimo, Maria del Carmen Cravioto, Kathryn Curtis, Juan Diaz, Soledad Diaz, Mohammad Eslami, Anna Glasier, John Guillebaud, Ezzeldin Othman Hassan, Robert Hatcher, Mihai Horga, Douglas Huber, Carlos Huezo, Roy Jacobstein, Enriquito Lu, Pisake Lumbiganon, Pamela Lynam, Trent MacKay, Olav Meirik, Isaiah Ndong, Herbert Peterson, John Pile, Robert Rice, Roberto Rivera, Lois Schaefer, Markku Seppala, James Shelton, Bulbul Sood, Markus Steiner, James Trussell, Marcel Vekemans i Wu Shangchun. Colaboratorii cheie la acest ghid, menionai mai sus, nu au declarat niciun conflict de interese. Urmtoarele organizaii au avut contribuii tehnice extraordinare la crearea acestui ghid: Centrul pentru Dezvoltare i Activiti pentru Populaie, EngenderHealth, Family Health International, Institutul de Sntate a Reproducerii din cadrul Universitii Georgetown, JHPIEGO, tiine de Management pentru Sntate, Population Council i Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional. Muli alii au contribuit cu experiena lor la subiecte specifice i au participat la elaborarea consensului privind coninutul tehnic. Colaboratorii au fost: Christopher Armstrong, Mark Barone, Mags Beksinska, Yemane Berhane, Ann Blouse, Julia Bluestone, Paul Blumenthal, Annette Bongiovanni, Dbora Bossemeyer, Nathalie Broutet, Ward Cates, Venkatraman ChandraMouli, Kathryn Church, Samuel Clark, Carmela Cordero, Vanessa Cullins, Kelly Culwell, Johannes van Dam, Catherine dArcangues, Barbara Kinzie Deller, Sibongile Dludlu, Mary Drake, Paul Feldblum, Ron Frezieres, Claudia Garcia-Moreno, Kamlesh Giri, Patricia Gmez, Pio Ivn Gmez Snchez, Vera Halpern, Robert Hamilton, Theresa Hatzell, Helena von Hertzen, John Howson, Carol Joanis, Robert Johnson, Adrienne Kols, Deborah Kowal, Jan Kumar, Anne MacGregor, Luann Martin, Matthews Mathai, Noel McIntosh, Manisha Mehta, Kavita Nanda, Ruchira Tabassum Naved, Francis Ndowa, Nuriye Ortayli, Elizabeth Raymond, Heidi Reynolds, Mandy Rose, Sharon Rudy, Joseph Ruminjo, Dana Samu, Julia Samuelson, Harshad Sanghvi,

Mulumiri

vii

George Schmid, Judith Senderowitz, Jacqueline Sherris, Nono Simelela, Irving Sivin, Jenni Smit, David Sokal, Jeff Spieler, Kay Stone, Maryanne Stone-Jimenez, Fatiha Terki, Kathleen Vickery, Lee Warner, Mary Nell Wegner, Peter Weis i Tim Williams. Furnizori de planificare familial din Bangladesh, Brazilia, China, Ghana, India, Indonesia, Kenya, Pakistan, Filipine i Zambia au fcut comentarii pe versiuni n lucru ale copertelor i capitolelor crii, n sesiuni organizate de Yasmin Ahmed, Ekta Chandra, Miriam Chipimo, Sharmila Das, Juan Diaz, Carlos Huezo, Enriquito Lu, Isaiah Ndong, Samson Radeny, Mary Segall, Sarbani Sen, Nina Shalita, Bulbul Sood i Wu Shangchun. John Fiege, Linda Sadler i Rafael Avila au creat conceptul grafic al crii. Mark Beisser a creat coperta i designul iniial, mpreun cu Linda Sadler, personalul de la Prographics i John Fiege. Rafael Avila s-a ocupat de montajul fotografiilor i ilustraiilor. Ushma Upadhyay, Vera Zlidar i Robert Jacoby s-au ocupat de producerea crii. Heather Johnson s-a ocupat de tiprirea i distribuirea ghidului, mpreun cu Mandy Liberto, Tre Turner, Roslyn Suite-Parham i Quan Wynder. Mulumim referenilor versiunii n limba romn: Profesor Dr. Bogdan Marinescu i Dr. Borbala K, pentru activitatea depus.

viii

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Ce nouti cuprinde acest ghid?


Acest nou ghid privind metodele de planificare familial i subiecte legate de acestea, este primul de acest gen: printr-un proces organizat de colaborare, experi din ntreaga lume au ajuns la un consens referitor la ndrumarea practic, care reflect cele mai bune dovezi tiinifice disponibile. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a convocat acest proces. Multe organizaii majore profesionale i de asisten tehnic au susinut i au adoptat acest ghid. Aceast carte servete drept resurs de referin rapid pentru toate nivelele de personal din asistena medical. Ea succede Elementelor Eseniale n Tehnologia Contraceptiv, publicat pentru prima dat n anul 1997 de ctre Centrul pentru Programe de Comunicare din cadrul colii de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg. Elementele Eseniale n Tehnologia Contraceptiv a fost tradus n limba romn n anul 1996 de ctre Societatea de Educaie Contraceptiv i Sexual, cu sprijinul UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie. Din punctul de vedere al formatului i al organizrii, se aseamn cu aceast prim carte. n acelai timp, ntregul coninut al Elementelor Eseniale a fost re-examinat, au fost strnse noi dovezi, ndrumarea a fost revizuit acolo unde a fost necesar, iar golurile au fost umplute. Acest ghid reflect ndrumarea n planificare familial elaborat de OMS. De asemenea, aceast carte extinde abordarea i la alte subiecte neacoperite de Elementele Eseniale: trateaz pe scurt alte nevoi ale clientelor, care ies la iveal pe parcursul furnizrii planificrii familiale.

Nouti de la ntlnirea Grupului de Lucru al OMS, 2008


n luna aprilie a anului 2008, OMS a convocat un Grup de lucru format din experi pentru a rspunde la ntrebri privind Criteriile Medicale de Eligibilitate pentru Utilizarea Contraceptivelor i Recomandrile de Practic pentru Utilizarea Contraceptivelor. Aceast ediie din 2008 a Ghidului practic pentru furnizori reflect noile recomandri elaborate n cadrul acelei ntlniri. Actualitile includ: l Unei femei i se poate administra injecia numai cu progestativ, coninnd medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA), cu pn la 4 sptmni ntrziere. Nu este nevoie de alte indicii c nu este nsrcinat. Totui, urmtoarea ei injecie trebuie planificat peste 3 luni. (ndrumarea anterioar spunea c poate ntrzia re-injectarea DMPA cu pn la 2 sptmni.) Pentru injectabilul noretisteron enantat (NET-EN), ndrumarea continu s spun c re-injectarea poate fi ntrziat cu pn la 2 sptmni (vezi p. 74). l Femeile cu hepatit cronic sau ciroz hepatic uoar pot utiliza orice metod contraceptiv (Categoria 1 MEC), (vezi p. 331). l Femeile cu tromboz venoas profund, care sunt stabilizate sub terapie anticoagulant, pot utiliza, n general, contraceptive numai cu progestativ (MEC 2), dar nu i metode hormonale combinate (MEC 4), (vezi p. 327). l Femeile cu lupus eritematos sistemic pot utiliza, n general, orice contraceptiv, cu excepia: (a) O femeie cu anticorpi antifosfolipidici nu trebuie s utilizeze metode hormonale combinate (MEC 4), i, n general, nu trebuie s utilizeze metode numai cu progestativ (MEC 3). (b) O femeie cu trombocitopenie sever, n general, nu trebuie s nceap un injectabil numai cu progestativ sau s i se insere un DIU cu cupru (MEC 3), (vezi p. 328). l Femeile care iau medicamente anticonvulsivante sau rifampicin sau rifabutin pentru tuberculoz sau alte afeciuni pot utiliza, n general, implantele (vezi p. 332). l Femeile cu SIDA, care sunt tratate cu inhibitori ai proteazei al cror efect este mrit de ritonavir, o clas de medicmente antiretrovirale (ARV), n general, nu trebuie s utilizeze metode hormonale combinate sau pilule numai cu progestativ (MEC 3). Aceste medicamente ARV pot scade eficiena metodei contraceptive. Aceste femei pot utiliza injectabile numai cu progestativ, implante i alte metode. Femeile care iau doar alte clase de ARV pot utiliza orice metod hormonal (vezi p. 330).

Ce nouti cuprinde acest ghid?

ix

Noi informaii i ndrumri


l Contraceptivele orale combinate (COC) Realitatea despre COC i cancer ........................................................................ 4 Utilizarea extins i continu a COC .............................................................. 21 l Pilulele pentru contracepia de urgen (PCU) Noi ndrumri privind luarea PCU pn la 5 zile dup contactul sexual neprotejat ............................................................................... 49 Noi ndrumri privind furnizarea metodelor contraceptive dup utilizarea PCU .............................................................................................. 52 Lista actualizat a contraceptivelor orale care pot fi utilizate ca PCU ....................................................................................................................... 56 l Contraceptivele injectabile numai cu progestativ Include NET-EN, precum i DMPA ................................................................. 59 Noi informaii despre DMPA cu administrare subcutanat ................. 63 Noi ndrumri privind managementul injeciilor administrate cu ntrziere .................................................................................. 74 Cercetare nou privind densitatea osoas i DMPA .............................. 80 l Implantele Include Jadelle i Implanon, precum i Norplant .................................. 109 Noi ndrumri privind durata utilizrii la femeile care au o greutate mai mare .................................................................................... 110 l Dispozitivul intrauterin cu cupru Noi ntrebri pe lista de verificare pentru SIDA, terapia antiretroviral i infeciile cu transmitere sexual (ITS) ..................... 136 ntrebri de screening n cadrul examinrii genitale ce precede inseria DIU ............................................................................................................ 137 Noi ndrumri privind evaluarea riscului de ITS la potenialele utilizatoare DIU .................................................................................................... 138 l Vasectomia Cele mai eficiente tehnici de vasectomie ................................................. 190 Noi ndrumri privind momentul n care un brbat se poate baza pe vasectomia sa ...................................................................................... 192 l Prezervativele masculine Noi criterii pentru reacia alergic sever la cauciucul din latex ..... 202 ndrumare revizuit despre ce se poate face dac prezervativul se rupe, alunec de pe penis, sau nu este utilizat ................................. 206 Noi ndrumri privind managementul clienilor cu reacie alergic uoar sau sever la prezervativ ................................................. 207 l Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile Include noile metode: Metoda zilelor standard i Metoda celor dou zile ...................................................................................................... 239 l Metoda amenoreei de lactaie (MAL) ndrumare revizuit privind utilizarea MAL de ctre femeile cu HIV ...................................................................................................................... 260 l Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV Contracepia pentru clienii cu ITS, HIV, SIDA, sau aflai sub terapie antiretroviral ........................................................................................ 282 Noi informaii despre contraceptivele hormonale i riscul de a fi infectat cu HIV ...................................................................................................... 288
Pagina

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Cum putei obine copii ale acestui ghid


Proiectul INFO din cadrul colii de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg / Centrul pentru Programe de Comunicare ofer gratuit copii ale Family Planning: A global handbook for providers cititorilor din rile n curs de dezvoltare. Pentru a comanda, v rugm s trimitei numele dumneavoastr, adresa, adresa e-mail, i numrul de telefon: Pentru a comanda prin e-mail: orders@jhuccp.org Pentru a comanda prin fax: +1 410 659-6266 Pentru a comanda telefonic: +1 410 659-6315 Pentru a comanda prin Web: http://www.fphandbook.org/ Pentru a comanda prin pot: Orders, INFO Project Center for Communication Programs Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 111 Market Place, Suite 310 Baltimore, MD 21202, USA Copii ale versiunii n limba romn pot fi obinute de la UNPFA, Fondul ONU pentru Populaie, Bd. Primverii Nr. 48A, Sector 1, Bucureti, Telefon: 021 201 78 30, Fax: 021 201 78 40, E-mail: office@unfpa.org i de la Centrul de Documentare al Institutului Est European de Sntate a Reproducerii, Str. Moldovei Nr. 1, 540493, Trgu-Mure, Telefon: 0265 255 532, Fax: 0265 255 370, E-mail: office@eeirh.org. Disclaimer: Menionarea anumitor companii sau a anumitor denumiri de produse nu nseamn c Organizaia Mondial a Sntii, Universitatea Johns Hopkins, sau Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional le promoveaz sau le recomand n mod preferenial fa de altele similare, care nu sunt menionate. Cu excepia erorilor i a omisiunilor, numele produselor brevetate se disting prin faptul c apar cu prima liter majuscul. Editorii i-au luat toate msurile de precauie cuvenite pentru a verifica informaiile coninute n aceast publicaie. Totui, materialul publicat este distribuit fr niciun fel de garanie, exprimat sau implicit. Responsabilitatea pentru interpretarea i utilizarea materialului aparine cititorului. Editorii nu vor fi n niciun caz responsabili pentru daune survenite ca urmare a utilizrii lui.

Cum putei obine copii ale acestui ghid

xi

Cele patru documente de referin pentru ndrumarea n planificarea familial ale Organizaiei Mondiale a Sntii
Acest ghid este unul din cele patru documente de referin ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) privind ndrumarea n planificarea familial. mpreun, cele patru documente de referin sprijin furnizarea i utilizarea eficient i n condiii de siguran a metodelor de planificare familial. Cele patru documente de referin au fost traduse n limba romn de Institutul Est European de Sntate a Reproducerii, cu sprijinul UNFPA, Fondul ONU pentru Populaie. Primele dou documente de referin furnizeaz decidenilor i managerilor de programe recomandri care pot fi utilizate pentru a stabili sau actualiza ghidurile naionale i politicile de programe. Criteriile Medicale de Eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor (ediia a 3-a, 2004) furnizeaz ndrumri referitoare la posibilitatea persoanelor cu anumite afeciuni medicale de a utiliza n siguran i eficient anumite metode contraceptive. Recomandrile de Practic pentru utilizarea contraceptivelor (ediia a 2a, 2005) rspund ntrebrilor specifice referitoare la modul de utilizare a diverselor metode contraceptive. Ambele seturi de ndrumri provin din ntlnirile Grupurilor de Lucru ale experilor organizate de OMS. Cel de-al treilea document de referin, Ghidul de interaciune pentru clieni i furnizori de servicii de planificare familial - instrument de sprijin al lurii deciziilor, ncorporeaz ndrumarea din primele dou ghiduri de referin i reflect dovezile privind modul cel mai bun de a veni n ntmpinarea nevoilor clientelor/clienilor din planificarea familial. El este destinat utilizrii n timpul consilierii. Instrumentul conduce furnizorul i clienta/ clientul printr-un proces structurat, dar adaptat fiecrui caz, care faciliteaz alegerea i utilizarea unei metode de planificare familial. Ghidul de interaciune ajut i la ghidarea vizitelor de revenire. Fiind al patrulea document de referin, Planificarea Familial: Ghid practic pentru furnizorii de servicii de planificare familial ofer informaii tehnice pentru a ajuta furnizorii de ngrijiri medicale s ofere n mod corespunztor i eficient metode de planificare familial. Fiind un ghid de referin detaliat, cartea furnizeaz ndrumri specifice privind 20 de metode de planificare familial i trateaz multe dintre diversele nevoi ale furnizorilor, de la corectarea miturilor la conduita n cazul efectelor secundare. Precum Ghidul de interaciune, acest ghid ncorporeaz ndrumarea din primele dou ghiduri de referin. De asemenea, el acoper i alte aspecte de sntate, care pot apare n contextul planificrii familiale. Cele patru documente de referin n versiunile originale pot fi gsite pe siteul Web al OMS, la http://www.who.int/reproductive-health/family_planning/. Ghidul poate fi gsit i pe site-ul Web al Proiectului INFO, la http://www. fphandbook.org. Actualizri ale ghidului i nouti referitoare la traduceri sunt postate pe aceste site-uri Web. Pentru informaii privind comandarea copiilor tiprite, vezi pagina precedent.

xii

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 1

1
Contraceptivele orale combinate

Contraceptivele orale combinate


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Luai cte o pilul n fiecare zi. Pentru eficien ct mai mare, femeia trebuie s ia pilula zilnic i s nceap fiecare nou folie de pilule la timp. l Modificrile sngerrii vaginale sunt frecvente, dar nu sunt duntoare. Tipic, sngerri neregulate n primele cteva luni i apoi sngerri mai reduse cantitativ i mai regulate. l Luai orice pilul uitat ct mai curnd posibil. Utarea pilulelor crete riscul de sarcin i poate agrava unele efecte secundare. l Pot fi date femeilor n orice moment, pentru a fi ncepute la o dat ulterioar. Dac sarcina nu poate fi exclus, furnizorul i poate da femeii pilule pentru a ncepe utilizarea lor ulterior, cnd va ncepe menstruaia.

Ce sunt contraceptivele orale combinate?


l Pilule care conin doze mici din 2 hormoni un progestativ i un estrogen similari hormonilor naturali progesteron i estrogen din corpul femeii. l Contraceptivele orale combinate (COC) sunt denumite i pilule, pilule combinate cu doze mici, contraceptive orale sau CO. l Acioneaz n principal prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei).

Ct de eficiente sunt?
Eficiena depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcin este atunci cnd femeia ncepe o nou folie de pilule cu 3 sau mai multe zile ntrziere, sau uit 3 sau mai multe pilule atunci cnd este aproape de nceperea sau terminarea unei folii de pilule.

Contraceptivele orale combinate

l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 8 sarcini la 100 de femei, n timpul primului an de utilizare a COC. Aceasta nseamn c, din 100 de femei care utilizeaz COC, 92 nu vor rmne gravide. l Cnd nu se fac greeli n utilizarea pilulelor, mai puin de 1 sarcin la 100 de femei, n timpul primului an de utilizare a COC (3 sarcini la 1.000 de femei).
Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii COC: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Mai eficient

Mai puin eficient

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 17)
La unele utilizatoare pot aprea urmtoarele: l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale: Sngerri mai reduse cantitativ i zile mai puine cu sngerare Sngerri neregulate Sngerri mai rare Lipsa sngerrii lunare l Cefalee l Ameeli l Grea l Durere n sni l Modificarea greutii (vezi ntrebarea 6, p. 22) l Modificri ale dispoziiei generale l Acnee (se poate ameliora sau agrava, de obicei se amelioreaz) Alte posibile modificri fizice: l Tensiunea arterial poate crete cu cteva uniti (mm Hg). Dac creterea se datoreaz COC, tensiunea arterial scade rapid dup oprirea utilizrii COC.

De ce spun unele femei c le plac contraceptivele orale combinate


l Utilizarea este sub controlul femeii l Utilizarea poate fi oprit oricnd, fr ajutorul unui furnizor l Nu interfer cu actul sexual

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii l Cancerului mucoasei uterine (cancerului de endometru) l Cancerului de ovar l Bolii inflamatorii pelvine simptomatice Poate ajuta la protecia mpotriva: l Chisturilor de ovar l Anemiei prin deficit de fier Reduce: l Crampele menstruale l Problemele legate de menstruaie l Durerea produs de ovulaie l Pilozitatea n exces de pe fa sau corp l Simptomele sindromului de ovar polichistic (sngerri neregulate, acnee, pilozitate n exces pe fa sau corp) l Simptomele endometriozei (durere pelvin, sngerri neregulate)

Riscuri pentru sntate


Foarte rar: l Cheaguri de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni (tromboz venoas profund sau embolie pulmonar) Extrem de rar: l Accident vascular cerebral l Infarct miocardic

1
Contraceptivele orale combinate

Vezi i Realitatea despre contraceptivele orale combinate i cancer, p. 4.

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p.22)


Contraceptivele orale combinate: l Nu se acumuleaz n corpul femeii. Femeile nu au nevoie de pauz n utilizarea COC. l Trebuie luate n fiecare zi, indiferent dac femeia are sau nu contact sexual n acea zi. l Nu produc infertilitate. l Nu produc anomalii congenitale i nici nateri gemelare. l Nu modific comportamentul sexual al femeilor. l Nu se acumuleaz n stomac. Dimpotriv, pilula se dizolv zilnic. l Nu ntrerup evoluia unei sarcini deja existente.

Contraceptivele orale combinate

Realitatea despre contraceptivele orale combinate i cancer


Cancerul de ovar i de endometru l Utilizarea COC ajut la protejarea utilizatoarelor mpotriva a 2 tipuri de cancer cancerul de ovar i cancerul mucoasei uterine (cancerul de endometru). l Aceast protecie continu 15 ani sau mai mult dup oprirea utilizrii. Cancerul de sn l Rezultatele studiilor referitoare la COC i cancerul de sn sunt dificil de interpretat: Studiile arat c femeile care au utilizat COC cu mai mult de 10 ani n urm au acelai risc de cancer de sn ca i femeile cu caracteristici similare care nu au utilizat niciodat COC. Utilizatoarele actuale de COC i femeile care au utilizat COC n ultimii 10 ani au chiar o ans puin mai mare de a fi diagnosticate cu cancer de sn. Cnd o actual sau fost utilizatoare de COC este diagnosticat cu cancer de sn, acesta este n stadiu mai puin avansat dect cel diagnosticat la alte femei. Nu este clar dac aceste rezultate se datoreaz unei detectri mai timpurii a cancerelor de sn existente n rndul utilizatoarelor de COC sau prin efectele biologice ale COC asupra cancerului de sn. Cancerul de col uterin l Cancerul de col uterin este cauzat de anumite tipuri de papillomavirus uman (HPV). HPV este o infecie cu transmitere sexual frecvent ntlnit, care de obicei se remite spontan, fr tratament, dar uneori persist. l Utilizarea COC timp de 5 sau mai muli ani pare s accelereze evoluia infeciei HPV persistente spre cancer de col uterin. Se crede c numrul cancerelor de col uterin asociate cu utilizarea COC este foarte mic. l Furnizorii pot sftui utilizatoarele de COC i toate celelalte femei s fie testate la fiecare 3 ani pentru depistarea oricror modificri precanceroase la nivelul colului uterin, care pot fi tratate. Factorii cunoscui a fi implicai n creterea riscului de cancer de col uterin includ multiparitatea i fumatul (vezi Cancerul de col uterin, p. 284).

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile


Cele mai multe femei pot utiliza COC n siguran i eficient, inclusiv femeile care: l Au nscut sau nu au nscut l Nu sunt cstorite l Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani l Tocmai au avut un avort la cerere sau un avort spontan l Fumeaz dac au mai puin de 35 de ani l Au anemie n prezent sau au avut anemie n trecut l Au vene varicoase l Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral (vezi Contraceptivele orale combinate pentru femeile cu HIV, p. 9) Femeile pot ncepe utilizarea COC: l Fr examinare ginecologic l Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin l Fr screening pentru cancerul de col uterin l Fr examinarea snilor l Chiar dac femeia nu este n timpul menstruaiei, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372)

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive orale combinate

Contraceptivele orale combinate

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive orale combinate

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

contraceptivele orale combinate


Punei clientei ntrebrile de mai jos, privind afeciuni medicale cunoscute. Examinrile i testele nu sunt necesare. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, dac dorete, poate ncepe utilizarea COC. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile. n unele cazuri ea poate ncepe, totui, utilizarea COC. Aceste ntrebri se aplic i pentru plasturele combinat (vezi p. 102) i pentru inelul vaginal combinat (vezi p. 106).

1. Alptai un sugar mai mic de 6 luni? q NU q DA


l Dac alpteaz integral sau aproape integral: Dai-i COC i spunei-i s nceap s le utilizeze de la 6 luni dup natere sau cnd laptele matern nu mai constituie principalul aliment cu care este hrnit sugarul indiferent care din aceste situaii apare prima (vezi Alpteaz integral sau aproape integral, p. 10). l Dac alpteaz parial: Ea poate ncepe utilizarea COC de la 6 sptmni dup natere (vezi Alpteaz parial, p. 11).

2. Ai nscut n urm cu mai puin de 3 sptmni i nu alptai sugarul? q NU q DA Dai-i COC acum i spunei-i s nceap s le
utilizeze de la 3 sptmni dup natere (vezi Nu alpteaz, p. 11).

3. Fumai? q NU q DA Dac ea are 35 de ani sau mai mult i fumeaz,


nu-i dai COC. Convingei-o s nu mai fumeze i ajutai-o s aleag alt metod.

4. Avei ciroz hepatic, o infecie hepatic sau o tumor hepatic? (Ochii sau tegumentele ei au o coloraie galben neobinuit [semne de colestaz]?) Ai avut vreodat icter n timp ce utilizai COC? q NU q DA Dac ea relateaz afeciuni hepatice active grave
(icter, hepatit activ, ciroz forma grav, tumor hepatic) sau a avut vreodat icter n timp ce utiliza COC, nu-i dai COC. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni. (Ea poate utiliza injectabile lunare dac a avut icter n timp ce a utilizat COC n trecut.)

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

arterial i ea relateaz c a avut n trecut valori mari ale tensiunii arteriale sau dac ea utilizeaz tratament antihipertensiv, nu-i dai COC. Dac este posibil, trimitei-o s i se msoare tensiunea arterial sau ajutai-o s aleag o metod fr estrogen. Dac este posibil, msurai tensiunea arterial: l Dac tensiunea ei arterial este mai mic de 140/90 mm Hg, dai-i COC. l Dac tensiunea ei arterial sistolic este 140 mm Hg sau mai mare sau dac tensiunea ei arterial diastolic este 90 sau mai mare nu-i dai COC. Ajutai-o s aleag o metod fr estrogen, dar nu injectabile numai cu progestativ dac tensiunea arterial sistolic este 160 sau mai mare sau dac tensiunea arterial diastolic este 100 sau mai mare.
(O singur msurare a tensiunii arteriale, cu valori n intervalul 140-159/90-99 mm Hg nu este suficient pentru a diagnostica hipertensiunea arterial. Dai-i o metod suplimentar* pe care s o utilizeze pn va putea reveni pentru o alt msurare a tensiunii arteriale, sau ajutai-o s aleag alt metod acum, dac dorete. Dac tensiunea ei arterial la viitoarea msurare va fi sub 140/90, ea va putea utiliza COC.)

6. Avei diabet zaharat de mai mult de 20 de ani sau afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos cauzate de diabet zaharat? q NU q DA Nu-i dai COC. Ajutai-o s aleag o metod fr
estrogen, dar nu injectabile numai cu progestativ.

7. Avei n prezent vreo afeciune a vezicii biliare sau utilizai medicamente pentru o afeciune biliar? q NU q DA Nu-i dai COC. Ajutai-o s aleag alt metod
dar nu plasture combinat i nici inel vaginal combinat.

8. Ai avut vreodat atac vascular cerebral, cheaguri de snge n membrele inferioare sau plmni, infarct miocardic sau alte probleme grave cardiace? q NU q DA Dac ea relateaz despre infarct miocardic, boal
cardiac determinat de blocarea sau ngustarea arterelor sau accident vascular cerebral, nu-i dai COC. Ajutai-o s aleag o metod fr estrogen, dar nu injectabile numai cu progestativ. Dac ea relateaz despre un cheag de snge prezent n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni (nu cheaguri superficiale), ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

(Continuare pe pagina urmtoare)


*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive orale combinate

Contraceptivele orale combinate

5. Avei tensiune arterial mare? q NU q DA Dac nu avei posibilitatea s msurai tensiunea

Criteriile medicale de eligibilitate pentru contraceptivele orale combinate (continuare)

9. Avei sau ai avut vreodat cancer de sn? q NU q DA Nu-i dai COC. Ajutai-o s aleag o metod fr
hormoni.

10. Vedei uneori naintea ochilor o zon luminoas n care nu vedei nimic, nainte s nceap o durere de cap foarte intens (aur migrenoas)? Avei dureri de cap severe, pulsatile, deseori localizate pe o parte a capului, care pot dura de la cteva ore la mai multe zile i se asociaz cu greuri sau vrsturi (cefalee migrenoas)? Aceste dureri de cap sunt deseori agravate de lumin, zgomot sau micare. q NU q DA Dac ea are aur migrenoas, indiferent de vrst,
nu-i dai COC. Dac ea are cefalee migrenoas fr aur i are 35 de ani sau mai mult, nu-i dai COC. Ajutai aceste femei s aleag o metod fr estrogen. Dac ea are sub 35 de ani i are cefalee migrenoas fr aur, ea poate utiliza COC (vezi Identificarea aurei i cefaleei migrenoase, p. 368).

11. Luai medicamente pentru convulsii? Luai rifampicin sau rifabutin pentru tuberculoz sau alt boal? q NU q DA Dac ea ia barbiturice, carbamazepin, lamotrigin,

oxcarbazepin, fenitoin, primidon, topiramat, rifampicin sau rifabutin, nu-i dai COC. Acestea pot scdea eficiena COC. Ajutai-o s aleag alt metod, dar nu pilule numai cu progestativ. Dac ia lamotrigin, ajutai-o s aleag o metod fr estrogen.

12. Planificai s v supunei unei intervenii chirurgicale importante care v va imobiliza la pat timp de o sptmn sau mai mult? q NU q DA Dac da, ea poate ncepe utilizarea COC la 2
sptmni dup intervenia chirurgical. Pn va putea ncepe COC, ea trebuie s utilizeze o metod suplimentar.

13. Avei mai muli factori de risc pentru boal cardiac (boala arterelor coronare) sau pentru accident vascular cerebral, de exemplu vrsta mai naintat, fumat, hipertensiune arterial sau diabet zaharat? q NU q DA Nu-i dai COC. Ajutai-o s aleag o metod

fr estrogen, dar nu injectabile numai cu progestativ.

De asemenea, femeile nu trebuie s utilizeze COC dac raporteaz c au mutaii trombogenice sau lupus cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui). Pentru clasificrile complete, vezi Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, p. 324. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, care ar face ca metoda s fie nerecomandat.

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale


n mod obinuit, o femeie aflat n oricare din strile enumerate mai jos nu trebuie s utilizeze COC. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode adecvate pentru ea, un furnizor calificat, care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl o anumit femeie, poate s decid c acea femeie poate utiliza COC. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea strilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic.

1
Contraceptivele orale combinate

l Nu alpteaz i a nscut cu mai puin de 3 sptmni n urm l Alimenteaz preponderent prin alptare un sugar cu vrsta cuprins ntre 6 sptmni i 6 luni l Vrsta 35 de ani sau mai mult i fumeaz mai puin de 15 igri pe zi l Hipertensiune arterial (tensiunea arterial sistolic ntre 140 i 159 mm Hg sau tensiunea arterial diastolic ntre 90 i 99 mm Hg) l Hipertensiune arterial controlat adecvat, i evaluarea continu este posibil l Antecedente de hipertensiune arterial i tensiunea arterial nu poate fi msurat (inclusiv antecedente de hipertensiune arterial n sarcin) l Antecedente de icter asociat cu utilizarea COC n trecut l Afeciune a vezicii biliare (n prezent sau tratat medical) l Vrsta 35 de ani sau mai mult i are cefalee migrenoas fr aur l Vrsta sub 35 de ani i are cefalee migrenoas fr aur, care a debutat sau s-a agravat n timpul utilizrii COC l Antecedente de cancer de sn cu mai mult de 5 ani n urm, fr dovezi de recidiv a bolii l Diabet zaharat de mai mult de 20 de ani sau afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos, cauzat de diabet zaharat l Factori multipli de risc pentru boal cardiovascular arterial, precum vrst mai naintat, fumat, diabet zaharat i hipertensiune arterial l Tratament cu barbiturice, carbamazepin, oxcarbazepin, fenitoin, primidon, topiramat, rifampicin, rifabutin, ritonavir sau inhibitori ai proteazei al cror efect este mrit de ritonavir. Trebuie utilizat i o metod contraceptiv suplimentar, deoarece aceste medicamente reduc eficiena COC. l Tratament cu lamotrigin. Metodele hormonale combinate pot scade eficiena lamotriginului.

Contraceptivele orale combinate pentru femeile cu HIV


l Femeile care sunt infectate cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) pot utiliza n siguran COC. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative mpreun cu COC. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS. Prezervativele ofer i protecie contraceptiv suplimentar pentru femeile cu terapie ARV. Unele medicamente ARV pot reduce eficiena COC (vezi Criteriile medicale de eligibilitate, p. 330).

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive orale combinate

Furnizarea contraceptivelor orale combinate


Iniierea metodei
IMPORTANT: Femeia poate ncepe utilizarea COC oricnd dorete, dac tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372). De asemenea, femeia poate primi COC oricnd, dac este instruit cnd s nceap utilizarea lor.

Situaia femeii

Iniierea metodei

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual sau trecerea de la o l Dac ea ncepe utilizarea n primele 5 zile dup nceperea menstruaiei, nu este metod nehormonal

Trecerea de la o metod hormonal

necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 5 zile de la nceperea menstruaiei, ea poate ncepe utilizarea COC oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar* n primele 7 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i COC acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac trecerea este de la un DIU, ea poate ncepe utilizarea COC imediat (vezi DIU cu cupru, Trecerea de la un DIU la alt metod, p. 148). l Imediat, dac a utilizat metoda hormonal consecvent i corect sau dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac trecerea este de la injectabile, ea poate ncepe utilizarea COC atunci cnd ar fi trebuit s i se administreze urmtoarea injecie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dai-i COC i spunei-i s nceap s le utilizeze la 6 luni dup natere sau cnd laptele matern nu mai constituie principalul aliment cu care este hrnit sugarul indiferent care din aceste situaii apare prima.

Alpteaz integral sau aproape integral


A nscut cu mai puin de 6 luni n urm

*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

10

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Situaia femeii

Iniierea metodei

1
Contraceptivele orale combinate

Alpteaz integral sau aproape integral (continuare)


A nscut cu mai mult de 6 luni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea COC oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i COC acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea COC n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi pagina anterioar). l Dai-i COC i spunei-i s nceap s le utilizeze la 6 sptmni dup natere. l Dai-i, de asemenea, o metod suplimentar pe care s o utilizeze pn la 6 sptmni dup natere, dac menstruaia va reveni nainte de aceast dat. l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea COC oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i COC acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea COC n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi pagina anterioar). l Ea poate ncepe utilizarea COC oricnd ntre zilele 21-28 dup natere. Dai-i pilule oricnd, ca s nceap s le utilizeze n timpul acestor 7 zile. Nu este necesar o metod suplimentar.

Alpteaz parial

A nscut cu mai puin de 6 sptmni n urm

A nscut cu mai mult de 6 sptmni n urm

Nu alpteaz

A nscut cu mai puin de 4 sptmni n urm

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot da femeii COC cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

Furnizarea contraceptivelor orale combinate

11

Situaia femeii
A nscut cu mai mult de 4 sptmni n urm

Iniierea metodei
l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea COC oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i COC acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea COC n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi p. 10). l Ea poate ncepe utilizarea COC oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a pilulelor. l Imediat. Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, ea poate ncepe utilizarea COC oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i COC acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Ea poate ncepe utilizarea COC n ziua ce urmeaz terminrii utilizrii PCU. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie pentru a ncepe utilizarea pilulelor. O nou utilizatoare de COC trebuie s nceap o folie nou de pilule. O utilizatoare continu care a avut nevoie de PCU datorit unor erori n utilizarea pilulelor poate continua folia curent de acolo de unde a ntrerupt utlzarea. Toate femeile vor avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a pilulelor.

Nu alpteaz (continuare)

Amenoree (fr legtur cu naterea sau alptarea) Dup avort spontan sau avort la cerere

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepie de urgen (PCU)

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere, i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot da femeii COC cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

12

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Consilierea privind efectele secundare


IMPORTANT: Consilierea complet despre modificrile sngerrii vaginale i alte efecte secundare este o component important a furnizrii metodei. Consilierea despre modificrile sngerrii vaginale poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei.

1
Contraceptivele orale combinate

Descriei efectele secundare cele mai frecvente

l n primele cteva luni, sngerare vaginal n momente neobinuite (sngerri neregulate). Ulterior, sngerri lunare mai regulate, cu durat mai scurt i mai reduse cantitativ. l Cefalee, durere n sni, modificarea greutii, posibil i alte efecte secundare.

Explicai aceste efecte l Efectele secundare nu sunt semne de boal. l Majoritatea efectelor secundare de obicei se secundare
atenueaz sau dispar n decursul primelor luni de utilizare a COC. l Apar frecvent, dar unele femei nu le au.

l Continuai utilizarea COC. Omiterea pilulelor Explicai ce trebuie crete riscul de sarcin i poate agrava fcut n cazul apariiei unele efecte secundare. efectelor secundare l Luai fiecare pilul la aceeai or n fiecare zi pentru a ajuta ca sngerrile neregulate s apar mai rar i pentru a v aminti mai uor. l Luai pilulele n timpul mesei sau la ora de culcare pentru a ajuta la prevenirea greurilor. l Clienta poate reveni pentru ajutor dac efectele secundare o deranjeaz.

Furnizarea contraceptivelor orale combinate

13

Explicarea modului de utilizare


1. Dai pilulele 2. Explicai folia de pilule
l Dai ct mai multe folii de pilule posibil chiar cantitatea necesar pentru un an (13 folii). l Artai ce tip de folie este cu 21 de pilule sau cu 28 de pilule. La foliile cu 28 de pilule, subliniai c ultimele 7 pilule au culoare diferit i nu conin hormoni. l Artai cum s ia prima pilul din folie i apoi cum se iau restul pilulelor, urmnd indicaiile sau sgeile de pe folie. l Luai cte o pilul n fiecare zi pn la terminarea foliei. l Discutai modaliti pentru a lua zilnic o pilul. Asocierea lurii pilulelor cu o activitate zilnic cum ar fi splarea dinilor o poate ajuta s-i aminteasc. l Luarea pilulelor la aceeai or n fiecare zi o ajut s-i aminteasc de ele. Poate ajuta i la diminuarea unor efecte secundare. l Folii cu 28 de pilule: Cnd termin o folie, ea trebuie s ia prima pilul de pe folia nou n ziua imediat urmtoare. l Folii cu 21 de pilule: Dup ce ia ultima pilul de pe o folie, ea trebuie s atepte 7 zile nu mai mult i apoi s ia prima pilul de pe folia urmtoare. l Este foarte important s nceap folia nou la timp. nceperea foliei cu ntrziere crete riscul de sarcin. l Uneori poate fi necesar utilizarea unei metode suplimentare, de exemplu atunci cnd ea uit pilule. l Metodele suplimentare includ abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spuneii c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

3. Dai instruciunea cheie

4. Explicai nceperea foliei urmtoare

5. Oferii o metod suplimentar i explicai cum se utilizeaz

14

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Oferirea de suport utilizatoarei


Managementul pilulelor uitate
Este uor s uii o pilul sau s o iei cu ntrziere. Utilizatoarele de COC trebuie s tie ce s fac dac uit s ia pilule. Dac femeia uit una sau mai multe pilule, ea trebuie s urmeze instruciunile de mai jos. Folosii instrumentul Dac uitai pilulele, de pe contracoperta din spate pentru a ajuta clienta s neleag aceste instruciuni.

1
Contraceptivele orale combinate

Managementul pilulelor cu 30-35 g estrogen uitate


Mesaj cheie
l Luai pilula cu hormoni uitat, de ndat ce este posibil. l Continuai s luai pilulele ca de obicei, una pe zi. (Dac situaia o cere, ea poate lua 2 pilule deodat sau n aceeai zi).

A uitat 1 sau 2 pilule? l Luai o pilul cu hormoni de ndat ce este posibil. A nceput o nou l Risc de sarcin mic sau absent. folie cu 1 sau 2 zile ntrziere? A uitat pilulele 3 sau mai multe zile la rnd, n prima sau a doua sptmn? A nceput o nou folie cu 3 sau mai multe zile ntrziere? A uitat 3 sau mai multe pilule n a treia sptmn?
l Luai o pilul cu hormoni de ndat ce este posibil. l Folosii o metod suplimentar n urmtoarele 7 zile. l i, dac a avut contact sexual n ultimele 5 zile, poate lua n considerare PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). l Luai o pilul cu hormoni de ndat ce este posibil. l Terminai de luat toate pilulele cu hormoni de pe folie. Aruncai cele 7 pilule fr hormoni de pe folia cu 28 de pilule. l ncepei o nou folie n ziua urmtoare. l Utilizai o metod suplimentar n urmtoarele 7 zile. l i, dac a avut contact sexual n ultimele 5 zile, poate lua n considerare PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). l Aruncai pilula (pilulele) fr hormoni uitat (uitate). l Continuai s luai COC, una pe zi. ncepei folia nou ca de obicei.

A uitat una sau mai multe pilule fr hormoni? (ultimele 7 pilule din folia cu 28 de pilule) Diaree sau vrsturi severe

l Dac vomit n primele 2 ore dup luarea unei pilule, ea trebuie s ia alt pilul din folie de ndat ce este posibil, apoi s continue s ia pilulele ca de obicei. l Dac prezint vrsturi sau diaree mai mult de 2 zile, urmai instruciunile pentru 1 sau 2 pilule uitate, de mai sus.

n cazul pilulelor cu 20 g estrogen sau mai puin, femeile care uit o pilul trebuie s urmeze aceleai recomandri ca pentru uitarea a una sau dou pilule cu 30-35 g estrogen. Femeile care uit 2 sau mai multe pilule cu 20 g estrogen sau mai puin trebuie s urmeze aceleai recomandri ca pentru uitarea a 3 sau mai multe pilule cu 30-35 g estrogen.

Furnizarea contraceptivelor orale combinate

15

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c este binevenit s revin oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod; dac prezint orice modificare important a strii de sntate; dac crede c ar putea fi nsrcinat. De asemenea, dac: l i-a pierdut pilulele sau a nceput o nou folie cu mai mult de 3 zile ntrziere i a avut n aceast perioad contacte sexuale. Ea poate dori s ia n considerare PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea, metoda ei contraceptiv nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

Planificarea vizitei urmtoare


1. ncurajai-o s revin pentru aprovizionare cu pilule nainte de terminarea proviziilor ei de pilule. 2. Se recomand o consultaie de control anual. 3. Unele femei pot beneficia de pe urma unei vizite de urmrire, dup 3 luni de utilizare a COC. Aceasta ofer ocazia de a rspunde oricrei ntrebri, de a ajuta dac sunt probleme i de a verifica dac utilizarea este corect.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu pilulele i dac este mulumit. ntrebai-o dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac o ngrijoreaz modificrile sngerrii vaginale. Oferii orice informaii sau ajutor de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, pagina urmtoare). 3. ntrebai-o dac are deseori probleme n a-i aminti s ia cte o pilul n fiecare zi. Dac da, discutai despre modaliti de a-i aminti, de a recupera pilulele uitate, de PCU sau alegerea altei metode. 4. Dai-i mai multe folii cu pilule cantitatea necesar pentru un an ntreg (13 folii), dac este posibil. Planificai vizita urmtoare de reaprovizionare nainte de terminarea proviziilor de pilule. 5. Cam odat pe an, msurai tensiunea arterial, dac este posibil (vezi Criteriile medicale de eligibilitate, ntrebarea 5, p. 7). 6. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung dac a avut vreo nou problem de sntate n intervalul scurs de la ultima vizit de control. Abordai problemele n funcie de caz. Pentru noi probleme de sntate care ar putea necesita schimbarea metodei, vezi p. 19. 7. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri importante din viaa ei, care i-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz.

16

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare sau probleme cu utilizarea
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod. l Problemele cauzate de efectele secundare afecteaz satisfacia femeii i utilizarea COC. Ele merit atenia furnizorului. Dac femeia raporteaz efecte secundare sau probleme, ascultai care sunt ngrijorrile ei, sftuii clienta i, dac este cazul, tratai. l ncurajai-o s continue s ia cte o pilul n fiecare zi, chiar dac are efecte secundare. Omiterea pilulelor poate crete riscul de sarcin i poate agrava unele efecte secundare. l Multe efecte secundare se vor atenua dup cteva luni de utilizare. Dac efectele secundare persist, dai femeii un COC cu o compoziie diferit, dac este disponibil, timp de cel puin 3 luni. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

1
Contraceptivele orale combinate

Pilule uitate
l Vezi Managementul pilulelor uitate, p. 15.

Sngerri vaginale neregulate (sngerri neateptate care deranjeaz clienta)


l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz COC prezint sngerri vaginale neregulate. Nu sunt duntoare i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup primele luni de utilizare. l Alte posibile cauze de sngerri vaginale neregulate includ: Pilule uitate Luarea pilulelor n fiecare zi la ore diferite Vrsturi sau diaree Tratament cu anticonvulsivante sau rifampicin (vezi Iniierea tratamentului cu anticonvulsivante, rifampicin, rifabutin sau ritonavit, p. 20). l Pentru ameliorarea sngerrilor vaginale neregulate: ndemnai-o s ia cte o pilul n fiecare zi i la aceeai or. nvai-o s recupereze corect pilulele uitate, inclusiv dup vrsturi sau diaree (vezi Managementul pilulelor uitate, p. 15). Pentru uoar ameliorare pe termen scurt, ea poate ncerca 800 mg ibuprofen divizat n 3 doze pe zi dup mncare timp de 5 zile sau alte medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS), ncepnd din momentul apariiei sngerrii vaginale neregulate. AINS ofer oarecare ameliorare a sngerrilor vaginale neregulate n cazul implantelor, injectabilelor numai cu progestativ i DIU i pot ajuta i n cazul COC. Dac ea utilizeaz pilule de mai mult de cteva luni i AINS nu ajut, dai-i un COC cu o compoziie diferit, dac este disponibil. Rugai-o s ncerce noile pilule timp de cel puin 3 luni.

Ajutarea utilizatoarelor care continu contraceptivele orale combinate

17

l Dac sngerarea vaginal neregulat continu sau ncepe dup mai multe luni n care sngerarea a fost normal sau n care sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, pagina urmtoare).

Lipsa sngerrii vaginale lunare


l ntrebai-o dac are vreo sngerare vaginal. (Poate prezenta doar o mic pat pe lenjerie, pe care s nu o recunoasc drept sngerare lunar). Dac da, linitii clienta. l Reasigurai-o c unele femei care utilizeaz COC nceteaz s prezinte sngerare vaginal lunar i c aceasta nu duneaz. Nu este necesar ca ea s sngereze n fiecare lun. Este similar cu lipsa sngerrii lunare din timpul sarcinii. Ea nu este infertil. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului ei. (Unele femei sunt bucuroase c nu au sngerri vaginale lunare.) l ntrebai dac a luat cte o pilul n fiecare zi. Dac da, reasigurai-o c probabil nu este nsrcinat. Ea poate continua utilizarea COC ca i pn acum. l A omis pauza de 7 zile dintre folii (folii de 21 de pilule) sau a omis s ia cele 7 pilule fr hormoni (folii de 28 de pilule)? Dac da, reasigurai-o c nu este nsrcinat. Ea poate continua utilizarea COC. l Dac a uitat pilule cu hormoni sau a nceput o nou folie cu ntrziere: Ea poate continua utilizarea COC. Spunei femeii care a uitat 3 sau mai multe pilule sau a nceput o nou folie cu 3 sau mai multe zile ntrziere s revin dac prezint semne i simptome precoce de sarcin (vezi la p. 371 semnele i simptomele obinuite de sarcin). Vezi la p. 15 instruciunile pentru managementul pilulelor uitate.

Cefalee obinuit (nemigrenoas)


l ncercai urmtoarele (doar o variant odat din urmtoarele):
Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. Unele femei prezint cefalee n timpul sptmnii fr hormoni (cele 7 zile n care femeia nu ia pilule cu hormoni). Luai n considerare utilizarea extins (vezi Utilizarea extins i continu a contraceptivelor orale combinate, p. 21).

l Orice cefalee care se agraveaz sau apare mai des n timpul utilizrii COC
trebuie evaluat.

Greuri sau ameeli


l Pentru greuri, sugerai luarea COC nainte de culcare sau n timpul mesei.
Dac simptomele persist: l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local. l Luai n considerare utilizarea extins dac greaa apare dup ce femeia ncepe o folie nou de pilule (vezi Utilizarea extins i continu a contraceptivelor orale combinate, p. 21).

18

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Dureri n sni
l Recomandai-i s poarte un sutien pentru susinere (inclusiv n timpul activitilor dificile i somnului). l ncercai aplicarea de comprese calde sau reci. l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

1
Contraceptivele orale combinate

Modificarea greutii
l Revizuii dieta i consiliai n funcie de caz.

Modificri ale dispoziiei generale sau modificri ale libidoului


l Unele femei prezint modificri ale dispoziiei generale n timpul sptmnii fr hormoni (cele 7 zile n care femeia nu ia pilule cu hormoni). Luai n considerare utilizarea extins (vezi Utilizarea extins i continu a contraceptivelor orale combinate, p. 21). l ntrebai despre modificri n viaa ei care i-ar putea afecta dispoziia general sau libidoul, inclusiv schimbri n relaia cu partenerul ei. Oferii suport, n funcie de caz. l Clientele care prezint modificri severe ale dispoziiei generale, de exemplu depresie grav, trebuie trimise pentru tratament de specialitate. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Acnee
l Acneea, de obicei, se amelioreaz n timpul utilizrii COC. La puine femei se poate agrava. l Dac ea a utilizat pilule mai mult de cteva luni i acneea persist, dai-i COC cu compoziie diferit, dac este disponibil. Rugai-o s ncerce noile pilule timp de cel puin 3 luni. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

Sngerare vaginal neexplicat (care sugereaz o afeciune medical fr legtur cu metoda) sau sngerare vaginal abundent sau prelungit
l Trimitei sau evaluai prin anamnez i examinare ginecologic. Diagnosticai i tratai n funcie de caz. l Ea poate continua utilizarea COC n timpul evalurii strii ei de sntate. l Dac sngerarea vaginal este cauzat de o infecie cu transmitere sexual sau boal inflamatorie pelvin, ea poate continua utilizarea COC n timpul tratamentului.

Ajutarea utilizatoarelor care continu contraceptivele orale combinate

19

Iniierea tratamentului cu anticonvulsivante, rifampicin, rifabutin sau ritonavir


l Tratamentul cu barbiturice, carbamazepin, oxcarbazepin, fenitoin, primidon, topiramat, lamotrigin, rifampicin, rifabutin i ritonavir poate scade eficiena COC. Metodele hormonale combinate, inclusiv pilulele combinate i injectabilele lunare, pot scade eficiena lamotriginului. Dac utilizeaz aceste medicamente pe termen lung, ea poate dori o alt metod, precum un injectabil numai cu progestativ sau un DIU cu cupru sau DIU-LNG. l Dac utilizeaz aceste medicamente pe termen scurt, ea poate utiliza o metod suplimentar mpreun cu COC.

Cefalee migrenoas (vezi Identificarea aurei i cefaleei migrenoase, p. 368)


l Indiferent de vrst, femeia la care n timpul utilizrii COC apare pentru prima dat cefaleea migrenoas, cu sau fr aur, sau la care cefaleea migrenoas se agraveaz, trebuie s opreasc utilizarea COC. l Ajutai-o s aleag o metod fr estrogen.

Situaii n care femeia va fi imobilizat la pat timp de o sptmn sau mai mult
l Dac va fi supus unei intervenii chirurgicale majore sau membrul inferior este n aparat gipsat sau dac sunt alte motive care o vor face incapabil s se deplaseze timp de mai multe sptmni, ea trebuie: S le spun medicilor c utilizeaz COC. S opreasc utilizarea COC i s utilizeze o metod suplimentar n aceast perioad. S reia utilizarea COC la 2 sptmni dup ce poate din nou s se deplaseze.

Anumite afeciuni medicale grave (suspiciune de afeciune cardiac sau afeciune hepatic grav, hipertensiune arterial, cheaguri de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni, accident vascular cerebral, cancer de sn, afectare vascular, tulburri de vedere, renale, sau ale sistemului nervos produse de diabet zaharat, sau afeciuni ale vezicii biliare). Vezi Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320.
l Spunei-i s opreasc utilizarea COC. l Dai-i o metod suplimentar pe care s o utilizeze n timpul evalurii afeciunii medicale. l Trimitei pentru diagnostic i tratament dac nu este deja sub tratament.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat. l Spunei-i s opreasc utilizarea COC dac sarcina se confirm. l Nu se cunosc riscuri asupra ftului conceput n timp ce femeia utilizeaz COC (vezi ntrebarea 5, p. 22).

20

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Unele utilizatoare de COC nu urmeaz ciclul obinuit de 3 sptmni de luare a pilulelor cu hormoni, urmate de o sptmn fr hormoni. Unele femei iau pilule cu hormoni timp de 12 sptmni fr pauz, urmate de o sptmn cu pilule fr hormoni (sau fr pilule). Aceasta este utilizarea extins. Alte femei iau pilule cu hormoni fr nicio pauz. Aceasta este utilizarea continu. Pentru astfel de utilizri se recomand pilulele monofazice (vezi ntrebarea 16, p. 24). Femeile pot uor s utilizeze COC n diferite moduri, atunci cnd sunt instruite adecvat cum s procedeze. Multor femei le place s aib sub control cnd au sngerare lunar dac au sngerare i s adapteze utilizarea pilulelor n funcie de nevoile lor.

Beneficiile utilizrii extinse i continue


l Femeile au sngerare vaginal doar de 4 ori pe an sau deloc. l Reduce frecvena apariiei cefaleei, sindromului premenstrual, modificrilor dispoziiei generale i sngerrilor abundente i dureroase pe care unele femei le prezint n sptmna fr pilule cu hormoni.

Dezavantajele utilizrii extinse i continue


l Sngerrile neregulate pot s dureze pe perioada primelor 6 luni de utilizare n special la femeile care nu au mai utilizat niciodat COC. l Este necesar o cantitate mai mare de pilule 15 pn la 17 folii pe an n loc de 13.

Instruciuni pentru utilizarea extins

l Omitei ultima sptmn de pilule (fr hormoni) din 3 folii consecutive. (Utilizatoarele de folii cu 21 de pilule nu fac pauza de 7 zile ntre primele 3 folii.) n acest interval de timp nu este necesar o metod suplimentar. l Luai pilulele din toate cele 4 sptmni ale celei de-a 4-a folii. (Utilizatoarele de folii cu 21 de pilule iau pilulele din toate cele 3 sptmni ale celei de-a 4-a folii.) Vei avea o sngerare n timpul acestei a 4-a sptmni. l ncepei folia urmtoare de pilule n ziua ce urmeaz dup luarea ultimei pilule din a 4-a folie. (Utilizatoarele de folii cu 21 de pilule ateapt 7 zile nainte de a ncepe o nou folie.)

Instruciuni pentru utilizarea continu


Se ia cte o pilul cu hormoni n fiecare zi att timp ct ea dorete s utilizeze COC. Dac apar sngerri vaginale neregulate suprtoare, femeia poate opri luarea pilulelor timp de 3 sau 4 zile i apoi poate s nceap din nou utilizarea continu a pilulelor cu hormoni.

Ajutarea utilizatoarelor care continu contraceptivele orale combinate

21

Contraceptivele orale combinate

Utilizarea extins i continu a contraceptivelor orale combinate

ntrebri i rspunsuri despre contraceptivele orale combinate


1. Trebuie femeia s fac o pauz dup ce utilizeaz COC o perioad de timp?
Nu. Nu exist dovezi despre utilitatea pauzei. De fapt, o pauz n timpul utilizrii COC poate s duc la apariia unei sarcini nedorite. COC pot fi utilizate n siguran timp de muli ani fr a fi necesar oprirea lor periodic.

2. Dac femeia a utilizat COC timp ndelungat, va fi ea protejat mpotriva sarcinii i dup ce oprete COC?
Nu. Femeia este protejat doar att timp ct ia pilulele cu regularitate.

3. Ct timp dureaz ca femeia s rmn nsrcinat dup oprirea COC?


Femeile care opresc utilizarea COC pot rmne nsrcinate la fel de repede ca i femeile care opresc metode nehormonale. COC nu ntrzie revenirea fertilitii femeii dup ce ea oprete utilizarea lor. Dup ce femeia oprete utilizarea pilulelor, n general ea va avea sngerri menstruale similare celor avute nainte de utilizarea COC. La unele femei, sngerrile vaginale obinuite pot s revin doar dup cteva luni.

4. COC cauzeaz avort?


Nu. Studiile asupra COC au artat c acestea nu ntrerup evoluia unei sarcini deja existente. COC nu trebuie utilizate cu scopul de a ncerca producerea unui avort. Ele nu vor produce avort.

5. COC cauzeaz anomalii congenitale? Va duna ftului faptul c femeia utilizeaz accidental COC n timpul sarcinii?
Nu. Conform unor dovezi clare, COC nu vor cauza anomalii congenitale i nu vor duna ftului dac femeia rmne nsrcinat n timp ce utilizeaz COC sau dac n mod accidental ncepe s utilizeze COC atunci cnd este deja nsrcinat.

6. Pot COC cauza femeilor creteri sau scderi mari n greutate?


Nu. Cele mai multe femei nu cresc i nu scad n greutate datorit COC. Greutatea se modific n mod firesc datorit schimbrilor ce apar pe parcursul vieii i datorit naintrii n vrst. Deoarece modificrile greutii sunt att de frecvente, multe femei cred c aceste creteri sau scderi n greutate sunt produse de COC. Totui, studiile arat c, n mod obinuit, COC nu modific greutatea. Puine femei prezint modificri brute ale greutii atunci cnd utilizeaz COC. Aceste modificri sunt reversibile dup oprirea utilizrii COC. Nu se tie de ce aceste femei reacioneaz astfel la COC.

22

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

n general, nu. Unele femei care utilizeaz COC relateaz aceste tulburri. Totui, marea majoritate a utilizatoarelor de COC nu relateaz acest tip de modificri; unele relateaz ameliorarea att a dispoziiei generale ct i a libidoului. Este dificil de apreciat dac asemenea modificri sunt datorate COC sau altor cauze. Furnizorii pot ajuta clientele cu astfel de probleme (vezi Modificri ale dispoziiei generale sau modificri ale libidoului, p. 19). Nu exist dovezi privind modificarea de ctre COC a comportamentului sexual al femeii.

8. Ce i poate spune furnizorul clientei care ntreab despre COC i cancerul de sn?
Furnizorul poate sublinia c att utilizatoarele de COC ct i femeile care nu utilizeaz COC pot avea cancer de sn. n studiile tiinifice cancerul de sn a fost ceva mai des ntlnit la femeile utilizatoare de COC i la cele care au utilizat COC n ultimii 10 ani, comparativ cu alte femei. Oamenii de tiin nu tiu dac COC au cauzat sau nu uoara cretere a numrului de cancere de sn. Este posibil ca aceste cancere s fi fost deja prezente nainte de utilizarea COC, dar au fost depistate mai devreme la utilizatoarele de COC (vezi Realitatea despre contraceptivele orale combinate i cancer, p. 4).

9. Pot COC s fie utilizate ca test de sarcin?


Nu. Femeia poate prezenta o oarecare sngerare vaginal (o sngerare de privaiune) ca urmare a lurii mai multor COC sau a unui ciclu complet de COC, dar studiile arat c aceast practic nu identific cu precizie dac femeia este sau nu nsrcinat. Astfel, a da unei femei COC pentru a vedea dac va sngera sau nu ulterior nu se recomand ca modalitate de diagnostic a sarcinii. COC nu trebuie oferite femeilor ca test de sarcin deoarece rezultatele nu vor fi corecte.

10. Este necesar examinarea ginecologic nainte ca femeia s nceap utilizarea COC sau la consultaiile de control?
Nu. n schimb, punerea ntrebrilor potrivite ne poate ajuta s tim cu grad rezonabil de certitudine c femeia nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372). Nicio afeciune care ar putea fi depistat prin examinare ginecologic nu exclude utilizarea COC.

11. Pot femeile care prezint vene varicoase s utilizeze COC?


Da. COC sunt sigure pentru femeile care prezint vene varicoase. Venele varicoase sunt vase de snge cu diametru mrit, aproape de suprafaa pielii. Ele nu sunt primejdioase. Ele nu sunt cheaguri de snge i aceste vene nu sunt nici venele profunde ale membrelor inferioare unde un cheag de snge poate fi primejdios (tromboz venoas profund). Femeia care are sau a avut tromboz venoas profund nu trebuie s utilizeze COC.

ntrebri i rspunsuri despre contraceptivele orale combinate

23

Contraceptivele orale combinate

7. Pot COC cauza femeilor modificri ale dispoziiei generale sau ale libidoului?

12. Poate femeia s utilizeze COC n siguran pe parcursul ntregii ei perioade de fertilitate?
Da. Nu exist o vrst minim sau maxim pentru utilizarea COC. COC pot fi o metod potrivit pentru cele mai multe femei, de la debutul menstruaiei (menarha) pn la menopauz (vezi Femeile n perimenopauz, p. 272).

13. Pot femeile care fumeaz s utilizeze COC n siguran?


Femeile fumtoare cu vrsta sub 35 de ani pot utiliza COC cu doze mici de hormoni. Femeile fumtoare care au 35 de ani sau au depit aceast vrst trebuie s aleag o metod fr estrogen sau, dac fumeaz mai puin de 15 igri pe zi, injectabile lunare. Femeile mai n vrst care fumeaz pot utiliza pilule numai cu progestativ, dac ele prefer pilulele. Toate femeile care fumeaz trebuie ndemnate s opreasc fumatul.

14. Cum procedm dac clienta dorete s utilizeze COC dar nu putem ti cu grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat, dup ce utilizm lista de verificare a sarcinii?
Dac testele de sarcin nu sunt disponibile, femeia poate s primeasc COC, cu condiia s fie instruit s nceap s le utilizeze n primele 5 zile dup nceperea urmtoarei ei menstruaii. Pn atunci, ea trebuie s utilizeze o metod contraceptiv suplimentar.

15. Pot fi COC utilizate ca pilule pentru contracepia de urgen (PCU) dup contact sexual neprotejat?
Da. Ct mai curnd posibil, dar nu mai trziu de 5 zile dup contactul sexual neprotejat, femeia poate utiliza COC ca PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, Formule de pilule i doze, p. 56). Totui, pilulele numai cu progestativ sunt mai eficiente i produc mai rar efecte secundare precum greuri i vrsturi.

16. Care este diferena ntre pilulele monofazice, bifazice i trifazice?


Pilulele monofazice furnizeaz aceeai cantitate de estrogen i progestativ prin fiecare pilul cu hormoni. Pilulele bifazice i trifazice furnizeaz cantiti diferite de estrogen i progestativ n diferite perioade ale ciclului de pilule. La pilulele bifazice, primele 10 pilule conin o anumit doz de estrogen i progesteron, iar urmtoarele 11 pilule o alt doz. La pilulele trifazice, primele 7 pilule conin o anumit doz de estrogen i progesteron, urmtoarele 7 pilule o alt doz, i ultimele 7 pilule din nou o alt doz. Toate previn sarcina n acelai mod. Diferenele ntre ele, privind efectele secundare, eficiena i continuarea, par s fie mici.

17. Este important ca femeia s ia COC la aceeai or n fiecare zi?


Da, din 2 motive. Unele efecte secundare pot fi ameliorate prin luarea pilulei la aceeai or n fiecare zi. De asemenea, luarea pilulei la aceeai or n fiecare zi poate ajuta femeile s-i aminteasc s ia pilulele consecvent. De asemenea, asocierea lurii pilulei cu alt activitate zilnic le ajut pe femei s-i aminteasc s ia pilulele.

24

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 2
Pilulele numai cu progestativ

Pilulele numai cu progestativ


Acest capitol se refer mai ales la pilulele numai cu progestativ pentru femeile care alpteaz. i femeile care nu alpteaz pot utiliza pilule numai cu progestativ. n text sunt menionate recomandrile care difer n cazul femeilor care nu alpteaz.

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Luai cte o pilul n fiecare zi. Nu facei pauze ntre folii. l Sigure pentru femeile care alpteaz i pentru copiii lor. Pilulele numai cu progestativ nu modific producerea laptelui matern. l Se adaug efectului contraceptiv al alptrii. Utilizate mpreun, ofer protecie eficient mpotriva sarcinii. l Modificrile sngerrii vaginale sunt comune, dar nu duntoare. Tipic, pilulele prelungesc durata de timp n care femeile care alpteaz nu au menstruaii. La femeile care au menstruaii, apar n mod obinuit sngerri vaginale frecvente sau neregulate. l Pot fi date femeii n orice moment, pentru a fi ncepute la o dat ulterioar. Dac sarcina nu poate fi exclus, furnizorul i poate da femeii pilule pentru a ncepe utilizarea lor ulterior, cnd ncepe menstruaia.

Ce sunt pilulele numai cu progestativ?


l Pilule care conin doze foarte mici de progestativ similar hormonului natural progesteron din corpul femeii. l Nu conin estrogen, deci pot fi utilizate pe toat durata alptrii; femeile care nu pot s utilizeze metode cu estrogen pot folosi pilulele numai cu progestativ. l Pilulele numai cu progestativ (PNP) sunt denumite i mini-pilule i contraceptive orale numai cu progestativ. l Acioneaz n principal prin: ngroarea mucusului cervical (astfel mpiedic ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul) Interferarea cu ciclul menstrual, inclusiv prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei).

Pilulele numai cu progestativ

25

Ct de eficiente sunt?
Eficiena depinde de utilizatoare: La femeile care au menstruaie n fiecare lun, cel mai mare risc de sarcin este atunci cnd pilulele sunt luate cu ntrziere sau uitate complet. La femeile care alpteaz: l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 1 sarcin la 100 de femei n timpul primului an de utilizare a PNP. Aceasta nseamn c, din 100 de femei, 99 nu vor rmne gravide. l Cnd pilulele se iau n fiecare zi, mai puin de 1 sarcin la 100 de femei, n timpul primului an de utilizare a PNP (3 sarcini la 1.000 de femei). Mai puin eficiente la femeile care nu alpteaz:
Mai eficient Alpteaz Nu alpteaz

Mai puin eficient

l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 3 pn la 10 sarcini la 100 de femei, n timpul primului an de utilizare a PNP. Aceasta nseamn c 90 pn la 97 femei din 100 nu vor rmne nsrcinate. l Cnd pilulele se iau n fiecare zi la aceeai or, mai puin de 1 sarcin la 100 de femei, n timpul primului an de utilizare a PNP (9 sarcini la 1.000 de femei). Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii PNP: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

De ce spun unele femei c le plac pilulele numai cu progestativ


l Pot fi utilizate n timpul alptrii l Utilizarea poate fi oprit oricnd, fr ajutorul unui furnizor l Nu interfer cu actul sexual l Utilizarea este sub controlul femeii

26

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 38)
Unele utilizatoare pot prezenta urmtoarele: l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale: La femeile care alpteaz, ntrziere mai mare n revenirea menstruaiilor dup natere (amenoree post-partum cu durat mai lung) Sngerri frecvente Sngerri neregulate Sngerri mai rare Sngerri prelungite Lipsa menstruaiei Alptarea modific i ea caracterele sngerrilor vaginale ale femeii. l Cefalee l Ameeli l Modificri ale dispoziiei generale l Durere n sni l Dureri abdominale l Greuri Alte posibile modificri fizice: l La femeile care nu alpteaz, foliculi ovarieni de dimensiuni mai mar.

2
Pilulele numai cu progestativ

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva:
l Riscurilor asociate sarcinii

Riscuri pentru sntate


Niciunul

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 42)


Pilulele numai cu progestativ: l Nu scad cantitatea laptelui matern. l Trebuie luate n fiecare zi, indiferent dac femeia are sau nu contact sexual n acea zi. l Nu produc infertilitate. l Nu cauzeaz diaree la sugarii alimentai cu lapte matern. l Scad riscul de sarcin ectopic.

Pilulele numai cu progestativ

27

Cine poate i cine nu poate utiliza pilule numai cu progestativ


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Cele mai multe femei pot utiliza PNP n siguran i eficient, inclusiv femeile care: l Alpteaz (utilizarea ncepe cel mai devreme la 6 sptmni dup natere) l Au nscut sau nu au nscut l Nu sunt cstorite l Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani l Tocmai au avut un avort la cerere, avort spontan sau sarcin ectopic l Fumeaz, indiferent de vrsta femeii sau de numrul de igri fumate l Au anemie n prezent sau au avut anemie n trecut l Au vene varicoase l Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral (vezi Pilulele numai cu progestativ pentru femeile cu HIV, p. 30) Femeile pot ncepe utilizarea PNP: l l l l l Fr examinare ginecologic Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin Fr screening pentru cancerul de col uterin Fr examinarea snilor Chiar dac femeia nu este n timpul menstruaiei, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372)

28

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

Punei clientei ntrebrile de mai jos, privind afeciuni medicale cunoscute. Examinrile i testele nu sunt necesare. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, dac dorete, poate ncepe utilizarea PNP. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile. n unele cazuri ea poate ncepe, totui, utilizarea PNP.

1. Alptai un sugar mai mic de 6 sptmni? q NU q DA Ea poate ncepe utilizarea PNP de la 6 sptmni

dup natere. Dai-i PNP acum i spunei-i cnd s nceap s le utilizeze (vezi Alpteaz integral sau aproape integral sau Alpteaz parial, p. 31).

2. Avei ciroz hepatic grav, o infecie hepatic sau o tumor hepatic? (Ochii sau tegumentele ei au o coloraie galben neobinuit [semne de colestaz]?) q NU q DA Dac ea relateaz afeciuni hepatice active

grave (icter, hepatit activ, ciroz forma grav, tumor hepatic), nu-i dai PNP. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

3. Avei acum o problem grav datorat unui cheag de snge n membrele inferioare sau plmni? q NU q DA Dac ea relateaz despre un cheag de snge n

prezent (nu cheaguri superficiale) i nu este sub tratament anticoagulant, nu-i dai PNP. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

4. Luai medicamente pentru convulsii? Luai rifampicin sau rifabutin pentru tuberculoz sau alt boal? q NU q DA Dac ea ia barbiturice, carbamazepin,

oxcarbazepin, fenitoin, primidon, topiramat, rifampicin sau rifabutin, nu-i dai PNP. Acestea pot scdea eficiena PNP. Ajutai-o s aleag alt metod dar nu contraceptive orale combinate.

5. Avei sau ai avut vreodat cancer de sn? q NU q DA Nu-i dai PNP. Ajutai-o s aleag o metod fr
hormoni. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, care ar face ca metoda s fie nerecomandat.

Cine poate i cine nu poate utiliza pilulele numai cu progestativ

29

Pilulele numai cu progestativ

pilulele numai cu progestativ

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale


n mod obinuit, o femeie aflat n oricare din strile enumerate mai jos nu trebuie s utilizeze PNP. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode mai adecvate pentru ea, un furnizor calificat care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl femeia poate s decid c ea poate utiliza PNP. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea strilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic. l Alpteaz i a nscut cu mai puin de 6 sptmni n urm l Cheag de snge dureros n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni l Cancer de sn n antecedente, cu mai mult de 5 ani n urm, i fr recidiv a bolii l Afeciune hepatic grav, infecie sau tumor l Lupus eritematos sistemic cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui) l Tratament cu barbiturice, carbamazepin, oxcarbazepin, fenitoin, primidon, topiramat, rifampicin, rifabutin, ritonavir, inhibitori ai proteazei al cror efect este mrit de ritonavir. Trebuie utilizat i o metod contraceptiv suplimentar, deoarece aceste medicamente reduc eficiena PNP.

Pilulele numai cu progestativ pentru femeile cu HIV


l Femeile care sunt infectate cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) pot utiliza n siguran PNP. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative mpreun cu PNP. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS. Prezervativele ofer i protecie contraceptiv suplimentar pentru femeile cu terapie ARV. Unele medicamente ARV pot reduce eficiena PNP (vezi Criteriile medicale de eligibilitate, p. 330). l Pentru practicile de alptare adecvate n cazul femeilor cu HIV, vezi Sntatea mamei i a nou-nscutului, Prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei HIV, p. 294.

30

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Iniierea metodei
IMPORTANT: Femeia poate ncepe utilizarea PNP oricnd dorete ea, dac
se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372). De asemenea, femeia poate primi PNP oricnd, dac este instruit cnd s nceap utilizarea lor.

Situaia femeii
Alpteaz integral sau aproape integral

Iniierea metodei

A nscut cu mai puin de 6 l Dac a nscut cu mai puin de 6 sptmni luni n urm n urm, dai-i PNP i spunei-i s nceap s le utilizeze la 6 sptmni dup natere. l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd ntre 6 sptmni i 6 luni. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi p. 33). A nscut cu mai mult de 6 l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd, dac se tie luni n urm cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar* n primele 2 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i PNP acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi p. 33).

Alpteaz parial
A nscut cu mai puin de 6 l Dai-i PNP i spunei-i s nceap s le utilizeze la 6 sptmni dup natere. sptmni n urm l Dai-i i o metod suplimentar pe care s o utilizeze pn la 6 sptmni dup natere, dac menstruaia va reveni nainte de aceast dat.
*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

Furnizarea pilulelor numai cu progestativ

31

Pilulele numai cu progestativ

Furnizarea pilulelor numai cu progestativ

Situaia femeii Alpteaz parial (continuare)


A nscut cu mai mult de 6 sptmni n urm

Iniierea metodei

l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 2 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i PNP acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi pagina urmtoare).

Nu alpteaz
A nscut cu mai puin de 4 l Ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd. Nu este necesar o metod suplimentar. sptmni n urm A nscut cu mai mult de 4 sptmni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 2 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i PNP acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea PNP n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi pagina urmtoare).

Trecerea de la o metod hormonal

l Imediat, dac a utilizat metoda hormonal consecvent i corect sau dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac trecerea este de la injectabile, ea poate ncepe utilizarea PNP atunci cnd ar fi trebuit s i se administreze urmtoarea injecie. Nu este necesar o metod suplimentar.

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot permite femeii s nceap utilizarea PNP cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

32

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Situaia femeii

Iniierea metodei 2
Pilulele numai cu progestativ

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual sau trecerea de la o l Dac ea ncepe utilizarea n primele 5 zile dup nceperea menstruaiei, nu este metod nehormonal

necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 5 zile de la nceperea menstruaiei, ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 2 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i PNP acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Dac trecerea este de la un DIU, ea poate ncepe utilizarea PNP imediat (vezi DIU cu cupru, Trecerea de la un DIU la alt metod, p. 148). l Ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 2 zile de utilizare a pilulelor. l Imediat. Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, ea poate ncepe utilizarea PNP oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 2 zile de utilizare a pilulelor. (Dac nu tii cu un grad rezonabil de certitudine, dai-i PNP acum i spunei-i s nceap s le utilizeze n timpul urmtoarei menstruaii.) l Ea poate ncepe utilizarea PNP n ziua ce urmeaz terminrii utilizrii PCU. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie pentru a ncepe utilizarea pilulelor. O nou utilizatoare de PNP trebuie s nceap o folie nou de pilule. O utilizatoare continu care a avut nevoie de PCU datorit unor erori n utilizarea pilulelor poate continua folia curent de acolo de unde a ntrerupt utilizarea. Toate femeile vor avea nevoie de o metod suplimentar n primele 2 zile de utilizare a pilulelor.

Amenoree (fr legtur cu naterea sau alptarea) Dup avort spontan sau avort la cerere

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepie de urgen (PCU)

Furnizarea pilulelor numai cu progestativ

33

Consilierea privind efectele secundare


IMPORTANT: Consilierea complet despre modificrile sngerrii vaginale i alte efecte secundare este o component important a furnizrii metodei. Consilierea despre modificrile sngerrii vaginale poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei.

Descriei efectele secundare cele mai frecvente

l De obicei, femeile care alpteaz nu au sngerare vaginal lunar, timp de mai multe luni dup natere. PNP prelungesc aceast perioad de timp. l Femeile care nu alpteaz pot avea sngerri frecvente sau neregulate timp de mai multe luni dup ncepere, ulterior sngerri regulate sau continuarea sngerrilor neregulate. l Cefalee, ameeli, dureri n sni, posibil i alte efecte secundare.

Explicai aceste efecte l Efectele secundare nu sunt semne de boal. secundare

l De obicei, majoritatea efectelor secundare, se atenueaz sau dispar n decursul primelor luni de utilizare a PNP. Totui, modificrile sngerrii persist de obicei. l Sunt frecvente, dar unele femei nu le au.

l Continuai utilizarea PNP. Omiterea Explicai ce trebuie pilulelor crete riscul de sarcin. fcut n cazul apariiei l ncercai s luai pilulele n timpul mesei efectelor secundare sau nainte de culcare pentru a ajuta la prevenirea greurilor. l Clienta poate reveni pentru ajutor dac efectele secundare o deranjeaz.

34

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Explicarea modului de utilizare


Pilulele numai cu progestativ

1. Dai pilulele 2. Explicai folia de pilule

l Dai ct mai multe folii posibil chiar cantitatea necesar pentru un an (11 sau 13 folii). l Artai ce tip de folie este cu 28 de pilule sau cu 35 de pilule. l Explicai c toate pilulele din foliile de PNP au aceeai culoare i sunt toate pilule active, care conin un hormon care previne sarcina. l Artai cum s ia prima pilul din folie i apoi cum s ia restul pilulelor, urmnd indicaiile sau sgeile de pe folie. l Luai cte o pilul n fiecare zi pn la terminarea foliei. l Discutai modaliti pentru a lua zilnic o pilul. Asocierea lurii pilulelor cu o activitate zilnic cum ar fi splarea dinilor o poate ajuta s-i aminteasc. l Luarea pilulelor la aceeai or n fiecare zi o ajut s-i aminteasc de ele.

3. Dai instruciunea cheie

4. Explicai nceperea l Cnd termin o folie, ea trebuie s ia prima pilul de pe o nou folie n ziua foliei urmtoare

imediat urmtoare. l Este foarte important s nceap folia nou la timp. nceperea foliei cu ntrziere crete riscul de sarcin. l Uneori poate fi necesar utilizarea unei metode suplimentare, de exemplu atunci cnd ea uit pilule. l Metodele suplimentare includ abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative. l Fr protecia suplimentar dat de alptare, PNP sunt mai puin eficiente dect cele mai multe metode hormonale. l Cnd oprete alptarea, ea poate s continue utilizarea PNP dac este mulumit de metod sau este binevenit s revin pentru alt metod.

5. Oferii o metod suplimentar i explicai cum se utilizeaz

6. Explicai c eficiena scade cnd oprete alptarea

Furnizarea pilulelor numai cu progestativ

35

Oferirea de suport utilizatoarei


Managementul pilulelor uitate
Este uor s uii o pilul sau s o iei cu ntrziere. Utilizatoarele de PNP trebuie s tie ce s fac dac uit s ia pilule. Dac femeia ia o pilul cu 3 sau mai multe ore ntrziere (12 ore ntrziere sau mai mult dac ia PNP care conine 75 mg desogestrel) sau uit complet s ia o pilul, ea trebuie s urmeze instruciunile de mai jos. La femeile care alpteaz, riscul de sarcin n cazul uitrii unei pilule depinde de menstruaie, care fie a revenit fie nu a revenit dup natere.

Managementul pilulelor numai cu progestativ uitate


Mesaj cheie
l Luai pilula cu hormoni uitat, de ndat ce este posibil. l Continuai s luai pilulele ca de obicei, una pe zi. (Dac situaia o cere, ea s ia 2 pilule deodat sau n aceeai zi). l Dac da, ea trebuie s utilizeze i o metod suplimentar n urmtoarele 2 zile. l De asemenea, dac a avut contact sexual n ultimele 5 zile, poate lua n considerare utilizarea PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). l Dac vomit n primele 2 ore dup luarea unei pilule, ea trebuie s ia alt pilul din folie de ndat ce este posibil, apoi s continue s ia pilulele ca de obicei. l Dac vrsturile sau diareea continu, urmai instruciunile de mai sus pentru managementul pilulelor uitate.

Avei sngerri vaginale lunare regulate?

Diaree sau vrsturi severe

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c este binevenit s revin oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod; dac prezint orice modificare important a strii de sntate; dac crede c ar putea fi nsrcinat. De asemenea, dac: l A oprit alptarea i dorete schimbarea metodei. l Pentru femeia care are sngerri vaginale lunare: Dac ea a luat o pilul cu mai mult de 3 ore ntrziere sau a uitat-o complet i a avut contact sexual n aceast perioad de timp, ea poate dori s ia n considerare PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea metoda ei contraceptiv nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

36

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Planificarea vizitei urmtoare


Pilulele numai cu progestativ

1. ncurajai-o s revin pentru aprovizionare cu pilule nainte de terminarea proviziilor pe care le are. 2. Se recomand o vizit de urmrire, dup 3 luni de utilizare a PNP. Aceasta ofer ocazia de a rspunde oricrei ntrebri, de a ajuta dac sunt probleme i de a verifica dac utilizarea este corect.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu pilulele i dac este mulumit. ntrebai-o dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac o ngrijoreaz modificrile sngerrii vaginale. Oferii orice informaii sau ajutor de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, p. 38). 3. ntrebai-o dac are deseori probleme n a-i aminti s ia cte o pilul n fiecare zi. Dac da, discutai despre modaliti de a-i aminti, de a recupera pilulele uitate, de PCU sau alegerea altei metode. 4. Dai-i mai multe folii cu pilule cantitatea necesar pentru un an ntreg (11 sau 13 folii), dac este posibil. Planificai vizita urmtoare de reaprovizionare nainte de terminarea proviziilor de pilule. 5. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung dac a avut vreo problem de sntate n intervalul scurs de la ultima vizit de control. Abordai problemele n funcie de caz. Pentru probleme de sntate care ar putea necesita schimbarea metodei, vezi p. 41. 6. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri importante din viaa ei, care i-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea pilululor numai cu progestativ

37

Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare sau probleme cu utilizarea
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.
l Problemele cauzate de efectele secundare afecteaz satisfacia femeii i utilizarea PNP. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz efecte secundare sau probleme, ascultai care sunt ngrijorrile ei, sftuii clienta i, dac este cazul, tratai. l ncurajai-o s continue s ia cte o pilul n fiecare zi, chiar dac are efecte secundare. Omiterea pilulelor poate crete riscul de sarcin. l Multe efecte secundare se vor atenua sau vor disprea dup cteva luni de utilizare. Dac efectele secundare persist, dai femeii PNP cu o compoziie diferit, dac este disponibil, timp de cel puin 3 luni. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

Lipsa sngerrii vaginale lunare


l Femeia alpteaz: Reasigurai-o c amenoreea este normal n timpul alptrii i nu duneaz. l Femeia nu alpteaz: Reasigurai-o c unele femei care utilizeaz PNP nceteaz s prezinte sngerare vaginal lunar i c aceasta nu duneaz. Nu este necesar ca ea s sngereze n fiecare lun. Este similar cu lipsa sngerrii lunare din timpul sarcinii. Ea nu este infertil. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului ei. (Unele femei sunt bucuroase c nu au sngerri vaginale lunare.)

Sngerri vaginale neregulate (sngerri neateptate care deranjeaz clienta)


l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz PNP prezint sngerri vaginale neregulate indiferent dac alpteaz sau nu. Chiar faptul c alpteaz poate fi cauza sngerrilor neregulate. Nu sunt duntoare i de obicei se amelioreaz sau dispar dup primele luni de utilizare. Totui, unele femei au sngerri vaginale neregulate pe ntreaga durat a utilizrii PNP. l Alte posibile cauze de sngerri vaginale neregulate includ: Vrsturi sau diaree Tratament cu anticonvulsivante sau rifampicin (vezi Iniierea tratamentului cu anticonvulsivante, rifampicin, rifabutin sau ritonavir, p. 41). l Pentru ameliorarea sngerrilor vaginale neregulate: nvai-o s recupereze corect pilulele uitate, inclusiv dup vrsturi sau diaree (vezi Managementul pilulelor uitate, p. 36). Pentru uoar ameliorare pe termen scurt, ea poate ncerca 800 mg ibuprofen divizat n 3 doze pe zi dup mncare timp de 5 zile sau alte medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS), ncepnd din momentul nceperii sngerrii vaginale neregulate. AINS ofer

38

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sngerare vaginal abundent sau prelungit (de dou ori mai abundent dect de obicei sau cu durat mai lung de 8 zile)
l Reasigurai-o c unele femei care utilizeaz PNP prezint sngerri vaginale abundente sau prelungite. n general nu sunt duntoare i de obicei se amelioreaz sau dispar dup cteva luni de utilizare. l Pentru uoar ameliorare pe termen scurt, ea poate ncerca AINS, ncepnd din momentul nceperii sngerrii vaginale abundente. ncercai aceleai tratamente ca n cazul sngerrilor vaginale neregulate (vezi pagina precedent). l Pentru a ajuta la prevenirea anemiei, sugerai-i s ia produse cu fier i spunei-i c este important s consume alimente ce conin fier, precum carne (n special ficat de vit i de pui), pete, salate i legume (fasole, tofu, linte i mazre). l Dac sngerarea vaginal abundent sau prelungit continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 41).

Pilule uitate
l Vezi Managementul pilulelor uitate, p. 36.

Cefalee obinuit (nemigrenoas)


l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Orice cefalee care se agraveaz sau apare mai des n timpul utilizrii PNP trebuie evaluat.

Modificri ale dispoziiei generale sau modificri ale libidoului


l ntrebai despre modificri n viaa ei care i-ar putea afecta dispoziia general sau libidoul, inclusiv schimbri n relaia cu partenerul ei. Oferii suport, n funcie de caz. l Unele femei prezint depresie n primul an dup natere. Aceasta nu are legtur cu PNP. Clientele care prezint modificri severe ale dispoziiei generale, de exemplu depresie grav, trebuie trimise pentru tratament de specialitate. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea pilululor numai cu progestativ

39

Pilulele numai cu progestativ

oarecare ameliorare a sngerrilor vaginale neregulate n cazul implantelor, injectabilelor numai cu progestativ i DIU i pot ajuta i n cazul PNP. Dac ea utilizeaz pilule de mai mult de cteva luni i AINS nu ajut, dai-i PNP cu compoziie diferit, dac este disponibil. Rugai-o s ncerce noile pilule timp de cel puin 3 luni. l Dac sngerarea vaginal neregulat continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 41).

Dureri n sni
l Femeia alpteaz: Vezi Sntatea mamei i a nou-nscutului, Sni dureroi, p. 295). l Femeia nu alpteaz: Recomandai-i s poarte un sutien pentru susinere (inclusiv n timpul activitilor dificile i somnului). ncercai aplicarea de comprese calde sau reci. Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Dureri severe n zona inferioar a abdomenului (suspiciune de sarcin ectopic sau foliculi ovarieni de dimensiuni mari sau chisturi)
l Multe afeciuni pot s cauzeze dureri abdominale severe. Fii n mod special ateni la semnele sau simptomele adiionale de sarcin ectopic, care apare rar dar are risc vital (vezi ntrebarea 12, p. 44). l n stadiile timpurii ale sarcinii ectopice, simptomele pot fi absente sau de intensitate redus, dar ulterior ele vor deveni grave. O combinaie dintre aceste semne i simptome trebuie s creasc suspiciunea de sarcin ectopic: Durere sau sensibilitate abdominal neobinuit Sngerare vaginal neobinuit sau lipsa sngerrii vaginale lunare n special dac reprezint o modificare a tipului ei obinuit de sngerare Senzaie de slbiciune sau ameeli Stare de lein l Dac suspicionai sarcin ectopic sau alt afeciune medical grav, trimitei imediat pentru diagnostic i tratament de urgen. (Vezi Sterilizarea feminin, Managementul sarcinii ectopice, p. 179, pentru mai multe informaii despre sarcinile ectopice.) l Durerea abdominal poate fi cauzat de alte probleme precum foliculi ovarieni de dimensiuni mari sau chisturi. Femeia poate continua utilizarea PNP n timpul evalurii i tratamentulu. Nu este necesar tratamentul foliculilor ovarieni de dimensiuni mai mari sau a chisturilor, cu excepia celor de dimensiuni anormal de mari, a torsiunii sau eclatrii. Reasigurai clienta c, de obicei, foliculii sau chisturile dispar spontan. Pentru a fi siguri de rezolvarea problemei, efectuai o consultaie de control dup 6 sptmni, dac este posibil.

Greuri sau ameeli


l Pentru greuri, sugerai luarea PNP la ora de culcare sau n timpul mesei. l Dac simptomele persist, luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

40

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

2
Pilulele numai cu progestativ

Sngerare vaginal neexplicat (care sugereaz o afeciune medical fr legtur cu metoda)


l Trimitei sau evaluai prin anamnez i examinare ginecologic. Diagnosticai i tratai n funcie de caz. l Poate continua utilizarea PNP n timpul evalurii strii ei de sntate. l Dac sngerarea vaginal este cauzat de o infecie cu transmitere sexual sau boal inflamatorie pelvin, ea poate continua utilizarea PNP n timpul tratamentului.

Iniierea tratamentului cu anticonvulsivante, rifampicin, rifabutin sau ritonavir


l Tratamentul cu barbiturice, carbamazepin, oxcarbazepin, fenitoin, primidon, topiramat, rifampicin, rifabutin sau ritonavir poate scdea eficiena PNP. Dac utilizeaz aceste medicamente pe termen lung, ea poate dori o alt metod, precum injectabile lunare, injectabile numai cu progestativ, DIU cu cupru sau DIU-LNG. l Dac utilizeaz aceste medicamente pe termen scurt, ea poate utiliza o metod suplimentar mpreun cu PNP.

Cefalee migrenoas (vezi Identificarea aurei i cefaleei migrenoase, p. 368)


l Dac prezint cefalee migrenoas fr aur, ea poate continua utilizarea PNP dac dorete. l Dac prezint aur migrenoas, oprii utilizarea PNP. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

Anumite afeciuni medicale grave (suspiciune de cheaguri de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni, afeciune hepatic sau cancer de sn). Vezi Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320.
l Spunei-i s opreasc utilizarea PNP. l Dai-i o metod suplimentar pe care s o utilizeze n timpul evalurii afeciunii medicale. l Trimitei pentru diagnostic i tratament dac nu este deja sub tratament.

Boal cardiac cauzat de artere blocate sau ngustate (boal cardiac ischemic) sau accident vascular cerebral
l Femeia care prezint una din aceste afeciuni poate ncepe n siguran utilizarea PNP. Totui, dac afeciunea apare dup ce ea ncepe utilizarea PNP, trebuie s opreasc utilizarea. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni. l Trimitei pentru diagnostic i tratament dac nu este deja sub tratament.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat, inclusiv dac sarcina este ectopic. l Spunei-i s opreasc utilizarea PNP dac sarcina se confirm. l Nu se cunosc riscuri asupra ftului conceput n timp ce femeia utilizeaz PNP (vezi ntrebarea 3, p. 42).

Ajutarea clientelor care continu utilizarea pilululor numai cu progestativ

41

ntrebri i rspunsuri despre pilulele numai cu progestativ


1. Poate femeia care alpteaz s utilizeze n siguran PNP?
Da. Aceasta este o bun alegere pentru mama care alpteaz i care dorete s utilizeze pilule. PNP sunt sigure att pentru mam ct i pentru sugar, ncepnd cu 6 sptmni dup natere. Ele nu modific producerea laptelui matern.

2. Ce trebuie s fac femeia atunci cnd oprete alptarea sugarului? Poate ea s continue utilizarea PNP?
Femeia care este mulumit de utilizarea PNP poate s continue s le utilizeze i dup ce a oprit alptarea. Este totui mai puin protejat mpotriva sarcinii, comparativ cu perioada n care alpta. Dac dorete, poate schimba metoda.

3. PNP produc anomalii congenitale? Va duna ftului faptul c femeia utilizeaz accidental PNP n timpul sarcinii?
Nu. Conform unor dovezi clare, PNP nu vor cauza anomalii congenitale i nu vor duna ftului dac femeia rmne nsrcinat n timp ce le utilizeaz sau dac, n mod accidental, ncepe s utilizeze PNP atunci cnd este deja nsrcinat.

4. Ct timp dureaz ca femeia s rmn nsrcinat dup oprirea PNP?


Femeile care opresc utilizarea PNP pot rmne nsrcinate la fel de repede ca i femeile care opresc metode nehormonale. PNP nu ntrzie revenirea fertilitii femeii dup ce ea oprete utilizarea lor. Dup ce femeia oprete utilizarea pilulelor, n general, va avea sngerri menstruale similare celor avute nainte de utilizarea PNP. La unele femei, sngerrile vaginale obinuite pot s revin doar dup cteva luni.

42

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

5. Dac femeia nu are sngerare vaginal lunar n timpul utilizrii PNP, nseamn c este nsrcinat?
Probabil c nu, mai ales dac alpteaz. Dac a luat cte o pilul n fiecare zi, probabil c nu este nsrcinat i poate continua utilizarea pilulelor. Dac ea continu s fie ngrijorat, dac avei posibilitate efectuai un test de sarcin sau trimitei-o s i se efectueze testul. Dac amenoreea o deranjeaz, schimbarea metodei poate ajuta dar nu cu un injectabil numai cu progestativ.

2
Pilulele numai cu progestativ

6. PNP trebuie luate n fiecare zi?


Da. Toate pilulele din folia de PNP conin hormonul care previne sarcina. Dac femeia nu ia cte o pilul n fiecare zi n special dac femeia nu alpteaz ea poate s rmn nsrcinat. (Spre deosebire de PNP, ultimele 7 pilule dintr-o folie de contraceptive orale combinate cu 28 de pilule nu sunt active. Acestea nu conin hormoni).

7. Este important ca femeia s ia PNP la aceeai or n fiecare zi?


Da, din 2 motive. PNP conin o cantitate foarte mic de hormon, i luarea unei pilule cu o ntrziere mai mare de 3 ore (ntrziere mai mare de 12 ore pentru PNP care conine 75 mg desogestrel) ar putea s reduc eficiena lor la femeile care nu alpteaz. (Femeile care alpteaz beneficiaz de protecia suplimentar mpotriva sarcinii oferit de alptare, aa c luarea cu ntrziere a pilulelor este mai puin riscant.) De asemenea, luarea pilulei la aceeai or n fiecare zi poate ajuta femeile s-i aminteasc s ia pilulele consecvent. Asocierea lurii pilulei cu alt activitate zilnic le ajut pe femei s-i aminteasc s ia pilulele.

8. PNP cauzeaz cancer?


Nu. Exist puine studii mari privind PNP i cancerul, dar studiile mai mici despre PNP sunt linititoare. Studiile mai mari despre implante nu au artat niciun risc mai crescut de cancer. Implantele conin hormoni similari celor utilizai n PNP i, n primii ani de utilizare a implantului, dozele de hormoni sunt de aproximativ dou ori mai mar.

9. Pot fi PNP utilizate ca pilule pentru contracepia de urgen (PCU) dup contact sexual neprotejat?
Da. Ct mai curnd posibil, dar nu mai trziu de 5 zile dup contactul sexual neprotejat, femeia poate utiliza PNP ca PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, Formule de pilule i doze, p. 56). n funcie de tipul de PNP, ea trebuie s ia 40 pn la 50 de pilule. Acesta este un numr mare de pilule, deoarece fiecare pilul conine o cantitate foarte mic de hormon, dar utilizarea este sigur.

ntrebri i rspunsuri despre pilulele numai cu progestativ

43

10. Pot PNP cauza femeilor modificri ale dispoziiei generale sau ale libidoului?
n general, nu. Unele femei care utilizeaz PNP relateaz asemenea tulburri. Totui, marea majoritate a utilizatoarelor de PNP nu relateaz acest tip de modificri; unele relateaz ameliorarea att a dispoziiei generale ct i a libidoului. Este dificil de apreciat dac asemenea modificri sunt datorate PNP sau altor cauze. Furnizorii pot ajuta clientele cu astfel de probleme (vezi Modificri ale dispoziiei generale sau modificri ale libidoului, p. 39). Nu exist dovezi privind modificarea de ctre PNP a comportamentului sexual al femeii.

11. Ce trebuie fcut dac o utilizatoare de PNP prezint un chist ovarian?


Marea majoritate a chisturilor nu sunt chisturi adevrate, fiind de fapt formaiuni cu coninut lichidian (foliculi) localizate n ovare, care continu s creasc n dimensiuni mai mult dect este obinuit ntr-un ciclu menstrual normal. Acestea pot cauza unele dureri abdominale uoare, dar necesit tratament doar n caz de cretere la dimensiuni foarte mari, torsiune sau eclatare. De obicei, aceti foliculi dispar fr tratament. (vezi Dureri severe n zona inferioar a abdomenului, p. 40).

12. Cresc PNP riscul de sarcin ectopic?


Nu. Dimpotriv, PNP reduc riscul de sarcin ectopic. Sarcinile ectopice apar rar n rndul utilizatoarelor de PNP. Rata sarcinilor ectopice la femeile care utilizeaz PNP este de 48 la 10.000 de femei ntr-un an de zile. Rata sarcinilor ectopice la femeile din Statele Unite care nu utilizeaz nicio metod contraceptiv este de 65 la 10.000 de femei ntr-un an de zile. n rarele cazuri de eec al PNP i de apariie a sarcinii, un numr de 5 pn la 10 din 100 de astfel de sarcini sunt ectopice. Astfel, marea majoritate a sarcinilor care apar n caz de eec al PNP nu sunt ectopice. Totui, sarcina ectopic prezint risc vital; de aceea furnizorul trebuie s fie contient de faptul c sarcina ectopic este posibil n caz de eec al PNP.

44

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 3

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Pilulele pentru contracepia de urgen ajut la prevenirea sarcinii dac sunt luate ntr-un interval de timp de pn la 5 zile dup contactul sexual neprotejat. Cu ct sunt luate mai repede, cu att sunt mai eficiente. l Nu ntrerup evoluia unei sarcini deja existente. l Toate femeile le pot lua n siguran chiar femeile care nu pot s utilizeze cu regularitate metode contraceptive hormonale. l Ofer femeilor ansa de a iniia o metod de planificare familial pe care s o foloseasc cu regularitate. l Exist multe opiuni de pilule pentru contracepia de urgen. Att produsele special dedicate acestui scop ct i pilulele numai cu progestativ i contraceptivele orale combinate pot aciona ca i contraceptive de urgen.

Ce sunt pilulele pentru contracepia de urgen?


l Pilule care conin fie doar un progestativ, fie o combinaie de progestativ i estrogen hormoni similari hormonilor naturali progesteron i estrogen din corpul femeii. l Pilulele pentru contracepia de urgen (PCU) sunt denumite uneori pilule de a doua zi sau contraceptive postcoitale. l Acioneaz, n principal, prin prevenirea sau ntrzierea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei). Ele nu acioneaz dac femeia este deja nsrcinat (vezi ntrebarea 1, p. 54).

Pilulele pentru contracepia de urgen

45

Pilulele pentru contracepia de urgen

Pilulele pentru contracepia de urgen

Ce pilule pot fi utilizate ca pilule pentru contracepia de urgen?


l Un produs special pentru contracepie de urgen cu progestativul levonorgestrel l Un produs special pentru contracepie de urgen cu estrogen i levonorgestrel l Pilule numai cu progestativ cu levonorgestrel sau norgestrel l Contraceptive orale combinate cu estrogen i un progestativ levonorgestrel, norgestrel sau noretindron (numit i noretisteron)

Cnd se utilizeaz?
l Ct mai repede posibil dup contactul sexual neprotejat. PCU sunt cu att mai eficiente n prevenirea sarcinii cu ct sunt luate mai repede dup contactul sexual neprotejat. l Pot preveni sarcina dac sunt luate oricnd n intervalul de pn la 5 zile dup contactul sexual neprotejat.

Ct de eficiente sunt?
l Dac 100 de femei ar avea fiecare cte un contact sexual n timpul sptmnii a doua sau a treia a ciclului menstrual, fr a utiliza o metod contraceptiv, probabil 8 ar rmne gravide. l Dac toate cele 100 de femei ar utiliza PCU numai cu progestativ, o femeie ar rmne gravid. l Dac toate cele 100 de femei ar utiliza PCU cu estrogen i progestativ, 2 femei ar rmne gravide.

Eficiena pilulelor pentru contracepia de urgen (PCU)


Dac 100 de femei ar avea fiecare cte un contact sexual neprotejat n timpul sptmnii a doua sau a treia a ciclului menstrual...

100
Fr PCU

8 sarcini

100

1 sarcin

PCU numai cu progestativ PCU combinate cu estrogen i progestativ


2 sarcini

100

46

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 53)
Unele utilizatoare pot prezenta urmtoarele:
l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale, ce includ: Sngerri neregulate reduse cantitativ timp de 1-2 zile dup utilizarea PCU Menstruaie care ncepe mai devreme sau mai trziu fa de data estimat n sptmna ce urmeaz utilizrii PCU: l Greuri l Dureri abdominale l Fatigabilitate l Cefalee l Dureri n sni l Ameeli l Vrsturi

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii

Riscuri pentru sntate


Niciunul

Femeile care utilizeaz PCU numai cu progestativ au o probabilitate mult mai mic de a prezenta greuri i vrsturi comparativ cu femeile care utilizeaz PCU cu estrogen i progestativ.

Pilulele pentru contracepia de urgen

47

Pilulele pentru contracepia de urgen

Revenirea fertilitii dup utilizarea PCU: Imediat. Femeia poate rmne nsrcinat imediat dup utilizarea PCU. PCU previn sarcina doar n cazul contactelor sexuale care au avut loc n cele 5 zile anterioare utilizrii lor. Ele nu vor proteja femeia mpotriva sarcinii n cazul contactelor sexuale care au loc dup ce ea utilizeaz PCU nici mcar n ziua urmtoare. Pentru a fi protejate n continuare mpotriva sarcinii, femeile trebuie s nceap s utilizeze o alt metod contraceptiv imediat (vezi Planificarea contracepiei regulate, p. 51).

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p.54)


Pilulele pentru contracepia de urgen: l Nu produc avort. l Nu produc anomalii congenitale dac apare sarcina. l Nu sunt primejdioase pentru sntatea femeii. l Nu promoveaz comportamentul sexual cu risc. l Nu produc infertilitate.

De ce spun unele femei c le plac pilulele pentru contracepia de urgen


l Ofer o a doua ans pentru prevenirea sarcinii l Utilizarea este sub controlul femeii l Reduc necesitatea de a se recurge la avort n cazul utilizrii incorecte sau a lipsei utilizrii metodelor contraceptive l Pot fi la ndemn pentru situaii de urgen

Cine poate utiliza pilule pentru contracepia de urgen


Sigure i potrivite pentru toate femeile
Pentru a utiliza PCU nu sunt necesare teste i examinri. Acestea pot fi necesare datorit altor motive n special dac femeia a fost forat s aib contact sexual (vezi Violena mpotriva femeilor, Oferii ngrijiri adecvate, p. 302).

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

pilulele pentru contracepia de urgen


Toate femeile pot utiliza PCU n siguran i eficient, inclusiv femeile care nu pot utiliza cu regularitate metode contraceptive hormonale. Datorit modalitii lor de utilizare pe termen scurt, nu exist nicio afeciune medical n care utilizarea PCU s fie lipsit de siguran pentru femeie.

48

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea pilulelor pentru contracepia de urgen


PCU pot fi necesare n situaii multe i diverse. De aceea, dac este posibil, dai tuturor femeilor care doresc PCU o cantitate n avans. Femeia le poate pstra pentru a le utiliza la nevoie. Probabilitatea ca femeile s utilizeze PCU este mai mare dac ele le au deja atunci cnd au nevoie de ele. De asemenea, dac femeile au PCU la ndemn, ele le pot lua ct mai curnd posibil dup contactul sexual neprotejat.

3
Pilulele pentru contracepia de urgen

Cnd pot fi utilizate


l Oricnd n intervalul de 5 zile dup contactul sexual neprotejat. PCU sunt cu att mai eficiente n prevenirea sarcinii cu ct sunt luate mai repede dup contactul sexual neprotejat.

PCU sunt potrivite n multe situaii


PCU pot fi utilizate oricnd femeia este ngrijorat c ar putea rmne gravid. De exemplu, dup: l Act sexual prin for (viol) sau constrngere l Orice act sexual neprotejat l Greeli n utilizarea contraceptivelor, cum ar fi: Prezervativul a fost folosit incorect, a alunecat sau s-a rupt Cuplul a folosit incorect o metod de recunoatere a perioadei fertile (de exemplu, nu a evitat contactul sexual sau nu a folosit o alt metod n timpul zilelor fertile) Brbatul nu s-a retras, precum inteniona, nainte de ejaculare Femeia a uitat 3 sau mai multe pilule contraceptive orale combinate sau a nceput o nou folie cu 3 sau mai multe zile ntrziere DIU a fost expulzat Femeia a ntrziat cu mai mult de 4 sptmni repetarea injeciei numai cu progestativ coninnd DMPA, cu mai mult de 2 sptmni repetarea injeciei cu NET-EN sau cu mai mult de 7 zile repetarea injeciei lunare

Furnizarea pilulelor pentru contracepia de urgen

49

Informaii privind dozele


Vezi produsele specifice i numrul de pilule ce trebuie furnizate la Formule de pilule i doze, p. 56.

Tipul de pilule

Doza total ce trebuie furnizat

Produs special numai l 1,5 mg levonorgestrel ntr-o singur doz. cu levonorgestrel Produs special cu estrogen i progestativ Pilule numai cu progestativ, cu levonorgestrel sau norgestrel
l 0,1 mg etinil estradiol + 0,5 mg levonorgestrel. O doz identic se ia dup 12 ore. l Pilule cu levonorgestrel: 1,5 mg levonorgestrel ntr-o singur doz. l Pilule cu norgestrel: 3 mg norgestrel ntr-o singur doz.

l Pilule cu estrogen i levonorgestrel: 0,1 mg Contraceptive etinil estradiol + 0,5 mg levonorgestrel. O orale combinate doz identic se ia dup 12 ore. (cu estrogen i l Pilule cu estrogen i norgestrel: 0,1 mg etinil progestativ) ce conin estradiol + 1 mg norgestrel. O doz identic levonorgestrel, se ia dup 12 ore. norgestrel, sau l Pilule cu estrogen i noretindron: 0,1 mg noretindron etinil estradiol + 2 mg noretindron. O doz identic se ia dup 12 ore.

Furnizarea pilulelor pentru contracepia de urgen


1. Dai pilulele
l Ea le poate lua imediat. l Dac ea utilizeaz o schem de tratament compus din 2 doze, spunei-i s ia doza urmtoare dup 12 ore. l Greuri, dureri abdominale, posibil i altele. 2. Descriei efectele secundare cele mai l Sngerare vaginal redus cantitativ sau modificarea datei de apariie a sngerrii frecvente lunare. l Efectele secundare nu sunt semne de boal.

Ca alternativ, putei da clientelor 0,75 mg levonorgestrel imediat, urmat de o doz identic dup 12 ore. O singur doz este mai uor de luat de ctre client i este la fel de eficient ca i 2 doze.

50

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

3. Explicai ce trebuie l Greuri: Utilizarea de rutin a medicamentelor fcut n cazul antiemetice nu este recomandat. apariiei efectelor Femeile care au prezentat greuri cnd secundare

au luat n trecut PCU sau dup prima doz dintr-o schem de PCU cu 2 doze, pot lua medicament antiemetic precum 50 mg meclizine (Agyrax, Antivert*, Bonamime*, Bonine, Postafene) cu 30 pn la 60 de minute nainte de a lua PCU. l Vrsturi: Dac femeia vomit n primele 2 ore dup luarea PCU, trebuie s ia nc o doz. (Ea poate lua medicament antiemetic anterior repetrii dozei, vezi mai sus). Dac vrsturile continu, ea poate lua doza repetat prin plasarea pilulelor adnc n vagin. Dac vomit la mai mult de 2 ore dup luarea PCU, nu trebuie s ia pilule suplimentare.

3
Pilulele pentru contracepia de urgen

l Dac este posibil, dai-i o cantitate n plus de 4. Dai o cantitate PCU pentru a le avea la ndemn n cazul n n plus de PCU i care ar avea nevoie de ele n viitor. ajutai-o s nceap l Vezi Planificarea contracepiei regulate, mai s utilizeze o metod jos. contraceptiv regulat

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Nu este necesar consultaia de control de rutin. Totui, asigurai fiecare client c este binevenit s revin oricnd i, de asemenea, dac: l Crede c ar putea fi gravid, mai ales dac menstruaia lipsete sau dac urmtoarea menstruaie ntrzie cu mai mult de o sptmn.

Planificarea contracepiei regulate


1. Explicai c PCU nu o vor proteja mpotriva sarcinii la contactele sexuale viitoare nici mcar n ziua urmtoare. Discutai despre necesitatea i opiunile pentru protecie continu mpotriva sarcinii i, dac exist risc, de prevenire a ITS inclusiv HIV (vezi Infeciile cu transmitere sexual inclusiv HIV, p. 275). 2. Dac ea nu dorete s iniieze acum utilizarea unei metode contraceptive, dai-i prezervative sau contraceptive orale i spunei-i s le foloseasc dac se rzgndete. Instruii privind modul de utilizare. Invitai-o s revin oricnd dac dorete alt metod sau pentru orice ntrebri sau probleme. 3. Dac este posibil, dai-i o cantitate n plus de PCU pentru a le folosi n viitor n caz de contact sexual neprotejat.
* Preparat disponibil n Romnia

Furnizarea pilulelor pentru contracepia de urgen

51

Iniierea unei metode contraceptive dup utilizarea PCU


Metoda
Contraceptive orale combinate, pilule numai cu progestativ, plasture combinat, inel vaginal combinat

Iniierea metodei
Poate ncepe n ziua urmtoare utilizrii PCU. Nu este necesar ca ea s atepte urmtoarea menstruaie. l Contraceptive orale i inel vaginal: Noile utilizatoare trebuie s nceap o folie nou de pilule sau un inel nou. O utilizatoare continu care a avut nevoie de PCU datorit unei erori poate relua utilizarea ca pn acum. l Plasture: Toate utilizatoarele trebuie s nceap utilizarea unui plasture nou. l Toate femeile trebuie s utilizeze o metod suplimentar* n timpul primelor 7 zile de utilizare a metodei. l Ea poate ncepe utilizarea injectabilelor numai cu progestativ n ziua lurii PCU sau, dac prefer, n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei. Va avea nevoie de o metod suplimentar n timpul primelor 7 zile dup injecie. Trebuie s revin dac are semne sau simptome de sarcin, altele dect lipsa menstruaiei (vezi la p. 371 semnele i simptomele sarcinii). l Ea poate ncepe utilizarea injectabilelor lunare n ziua lurii PCU. Nu este necesar ateptarea urmtoarei ei menstruaii pentru administrarea injeciei. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n timpul primelor 7 zile dup injecie. l Dup ce revine menstruaia. Dai-i o metod suplimentar sau contraceptive orale pe care s le utilizeze pn atunci, ncepnd din ziua urmtoare terminrii utilizrii PCU. l DIU cu cupru poate fi utilizat pentru contracepia de urgen. Este o opiune bun pentru femeia care dorete DIU ca metod pe termen lung (vezi DIU cu cupru, p. 131). l Dac decide s utilizeze DIU dup luarea PCU, DIU poate fi inserat n aceeai zi n care ea ia PCU. Nu este necesar o metod suplimentar.

Injectabile numai cu progestativ

Injectabile lunare

Implante

Dispozitive intrauterine (DIU cu cupru sau hormonal)

*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

52

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metoda

Iniierea metodei 3
Pilulele pentru contracepia de urgen

l Imediat. Prezervative masculine i feminine, spermicide, diafragme, cupole cervicale, coit ntrerupt

Metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile

l Metoda zilelor standard: Cnd ncepe urmtoarea menstruaie. l Metodele bazate pe simptome: Dup ce prezint din nou secreii normale. l Dai-i o metod suplimentar sau contraceptive orale pe care s le utilizeze pn poate iniia metoda pentru care a optat.

Ajutarea utilizatoarelor
Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare sau eecul metodei
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

Sngerri vaginale neregulate reduse cantitativ


l Sngerrile vaginale neregulate datorate PCU se vor opri fr tratament. l Asigurai femeia c acestea nu reprezint semn de boal sau sarcin.

Modificarea datei de apariie a urmtoarei menstruaii ori suspiciune de sarcin


l Menstruaia poate ncepe mai repede sau mai trziu dect este ateptat. Aceasta nu reprezint semn de boal sau sarcin. l Dac dup luarea PCU urmtoarea menstruaie ntrzie cu mai mult de o sptmn fa de data ateptat, evaluai dac este nsrcinat. Nu se cunosc riscuri pentru ftul conceput n caz de eec al PCU n prevenirea sarcinii (vezi ntrebarea 2, p.54).

Ajutarea utilizatoarelor de pilule pentru contracepia de urgen

53

ntrebri i rspunsuri despre pilulele pentru contracepia de urgen


1. PCU ntrerup o sarcin deja existent?
Nu. PCU nu vor aciona dac femeia este deja nsrcinat. Dac sunt luate nainte ca femeia s aib ovulaie, PCU previn eliberarea ovulului din ovar sau ntrzie ovulaia cu 5 pn la 7 zile. n acest interval de timp, spermatozoizii din tractul genital al femeii mor, deoarece ei pot supravieui cel mult 5 zile.

2. PCU produc anomalii congenitale? Va duna ftului faptul c femeia utilizeaz accidental PCU n timpul sarcinii?
Nu. Conform dovezilor tiinifice clare existente, PCU nu vor cauza anomalii congenitale i nu vor duna ftului dac femeia este deja gravid atunci cnd le utilizeaz sau dac PCU eueaz n prevenirea sarcinii.

3. Ct timp este femeia protejat mpotriva sarcinii prin luarea PCU?


Femeile care iau PCU trebuie s neleag c ar putea rmne gravide la urmtorul contact sexual dac ele nu iniiaz imediat o alt metod de contracepie. Deoarece la unele femei PCU ntrzie ovulaia, curnd dup luarea PCU ea se poate afla n perioada cea mai fertil. Dac ea dorete protecie continu mpotriva sarcinii, trebuie s iniieze imediat o alt metod contraceptiv.

4. Ce fel de pilule contraceptive orale pot fi utilizate ca PCU?


Multe contraceptive orale combinate (cu estrogen i progestativ) i pilule numai cu progestativ pot fi utilizate ca PCU. Pot fi folosite orice fel de pilule care conin hormonii utilizai pentru contracepia de urgen levonorgestrel, norgestrel, noretindron, precum i aceste progestative asociate cu estrogen (etinil estradiol). (Vezi la Formule de pilule i doze, p. 56, exemple de pilule care pot fi utilizate.)

5. Este sigur luarea ca PCU a 40 sau 50 de pilule numai cu progestativ?


Da. Pilulele numai cu progestativ conin cantiti foarte mici de hormon. De aceea, este necesar s fie luate multe pilule pentru a primi doza total necesar de PCU. Din contr, doza PCU la contraceptivele orale combinate (cu estrogen i progestativ) este n general de doar 2 pn la 5 pilule pentru fiecare din cele 2 doze luate la interval de 12 ore. Femeile nu trebuie s ia 40 sau 50 de pilule contraceptive orale combinate (cu estrogen i progestativ) n scop de PCU.

54

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

6. Sunt PCU sigure n cazul femeilor cu HIV sau SIDA? Pot femeile care primesc terapie antiretroviral s utilizeze n siguran PCU?
Da. Femeile cu HIV, SIDA, precum i cele care utilizeaz terapie antiretroviral pot utiliza n siguran PCU.

3
Pilulele pentru contracepia de urgen

7. Sunt PCU sigure n cazul adolescentelor?


Da. Studiul asupra utilizrii PCU de ctre fete cu vrsta ntre 13 i 16 ani a artat c utilizarea este sigur. Mai mult, toate participantele la studiu au fost capabile s utilizeze PCU corect.

8. Este posibil ca o femeie care nu poate utiliza contraceptive orale combinate (cu estrogen i progestativ) sau pilule numai cu progestativ ca metod regulat, s utilizeze totui n siguran PCU?
Da. Deoarece tratamentul cu PCU este de durat foarte scurt.

9. Dac PCU eueaz n prevenirea sarcinii, are femeia un risc mai mare ca acea sarcin s fie ectopic?
Nu. Pn n prezent, nu sunt dovezi care s sugereze c PCU cresc riscul de sarcin ectopic. Studiile din ntreaga lume privind PCU numai cu progestativ, inclusiv o recenzie efectuat de United States Food and Drug Administration (Administraia pentru alimente i medicamente din SUA), nu au decelat rate mai mari de sarcini ectopice dup eecul PCU, comparativ cu cele gsite n rndul sarcinilor n general.

10. De ce s le dm femeilor PCU nainte de a avea nevoie de ele? Prin asta nu descurajm sau influenm utilizarea contraceptivelor?
Nu. Studiile pe femei care au primit PCU n avans au artat urmtoarele: l Femeile care au avut PCU la ndemn le-au luat mai repede dup contactul sexual neprotejat, comparativ cu femeile care a trebuit s le procure dup contactul sexual. Cu ct sunt luate mai repede, cu att eficiena PCU este mai mare. l La femeile care au primit PCU n avans, probabilitatea de a utiliza PCU este mai mare dect la femeile care trebuie s se adreseze unui furnizor pentru a obine PCU. l Femeile au continuat s utilizeze alte metode contraceptive, aa cum o fceau nainte de a primi PCU n avans.

11. Pot femeile s utilizeze PCU ca pe o metod obinuit de contracepie?


Nu. Aproape toate celelalte metode contraceptive sunt mai eficiente n prevenirea sarcinii. Femeia care utilizeaz cu regularitate PCU drept contraceptiv va avea un risc mai mare de sarcin neplanificat, comparativ cu o femeie care utilizeaz cu regularitate o alt metod contraceptiv. Totui, femeile care utilizeaz alte metode contraceptive trebuie s tie de PCU i cum s le obin la nevoie de exemplu, dac se rupe prezervativul sau dac femeia uit 3 sau mai multe pilule contraceptive orale combinate.

ntrebri i rspunsuri despre pilulele pentru contracepia de urgen

55

Formule de pilule i doze


Numrul Numrul de pilule de pilule care care trebuie trebuie luate luate ct mai dup repede 12 ore
1 0

Tipul de hormoni i de pilule Formula Numai cu progestativ


PCU speciale numai cu progestativ
1,5 mg levonorgestrel

Denumiri comerciale
Escapel, Escapelle*, Emkit Plus, Postinor 1, Postinor2 Unidosis, Pozato Uni

0,75 mg levonorgestrel

An Ting, Diad, E Pills, EC, ECee2, ECP, Emkit, Estinor, Evitarem, Glanique, Hui Ting, Imediat-N, Lenor 72, Madonna, Minipil 2, NorLevo, Pilem, Pill 72, Plan B, Poslov, Post-Day, Postinor, Postinor-2*, Postinor Duo, Pozato, PPMS, Pregnon, Pronta, Tace, Vermagest, Vika, YuTing Microlut, Microlut 35, Microval, Mikro-30, Norgeston, Nortrel

0,03 mg Pilule levonumai cu norgestrel progestativ 0,0375 mg levonorgestrel 0,075 mg norgestrel

50**

Neogest, Norgeal

40**

Minicon, Ovrette

40**

Estrogen i progestativ
PCU speciale cu estrogen i progestativ
0,05 mg etnl estradiol 0,25 mg levonorgestrel Fertilan, Preven, Tetragynon 2 2

* Preparat disponibil n Romnia **Multe pilule, dar utilizarea lor este sigur. Vezi ntrebarea 5, p. 54.

56

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Denumiri comerciale
Anulette 20, April, Femexin, Loette*, Loette-28, Loette Suave, Microgynon Suave, Miranova, Norvetal 20 Anna, Anovulatorios Microdosis, Anulette, Anulette CD, Anulit, Ciclo 21, Ciclon, Combination 3, Confiance, Contraceptive L.D., Eugynon 30ED, Famila-28, Gestrelan, Innova CD, Lady, Levonorgestrel Pill, Lo-Gentrol, Lorsax, Mala-D, Microfemin, Microfemin CD, Microgest, Microgest ED, Microgynon*, Microgynon-28, Microgynon-30, Microgynon 30ED, Microgynon CD, Microgynon ED, Microgynon ED 28, Microsoft CD, Microvlar, Minidril, Minigynon, Minigynon 30, Minivlar, Mithuri, Nociclin, Nordet, Nordette, Nordette 150/30, Nordette21, Nordette-28, Norgylene, Norvetal, Novelle Duo, Ologynmicro, Primafem, Rden, Riget, Rigevidon, Rigevidon 21+7*, Seif, Sexcon, Stediril 30, Suginor

Contraceptive orale combinate (cu estrogen i progestativ)

0,02 mg etnl estradiol 0,1 mg levonorgestrel 0,03 mg etnl estradiol 0,15 mg levonorgestrel

* Preparat disponibil n Romnia

Formulri de pilule pentru contracepia de urgen i doze

57

Pilulele pentru contracepia de urgen

Tipul de hormoni i de pilule Formula

Numrul Numrul de pilule de pilule care care trebuie trebuie luate luate ct mai dup repede 12 ore

Tipul de hormoni i de pilule Formula


Contraceptive orale combinate (cu estrogen i progestativ)
(continuare) 0,05 mg etnl estradiol 0,25 mg levonorgestrel

Denumiri comerciale
Anfertil, Contraceptive H.D., Control, D-Norginor, Denoval, Denoval-Wyeth, Duoluton, Duoluton-L, Evanor, FMP, Gravistat 250, Neogynon, Neogynon CD, Neovlar, Neogynon 50, Noral, Nordiol, Nordiol 21, Normanor, Ologyn, Ovidon, Primlovar, Stediril-D Gravistat, Gravistat 125

Numrul Numrul de pilule de pilule care care trebuie trebuie luate luate ct mai dup repede 12 ore
2 2

0,05 mg etnl estradiol 0,125 mg levonorgestrel 0,03 mg etnl estradiol 0,125 mg levonorgestrel 0,03 mg etnl estradiol 0,3 mg norgestrel 0,05 mg etnl estradiol 0,5 mg norgestrel

Minisiston, Trust Pills

Lo-Femenal, Lo/Ovral

Perle LD

Surse: The Emergency Contraception Website, The International Planned Parenthood Federation Directory of Hormonal Contraceptives, i The International Consortium for Emergency Contraception

58

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 4

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Modificrile sngerrii vaginale sunt comune dar nu

l l

duntoare. Tipic, sngerri neregulate n primele cteva luni i apoi lipsa sngerrii lunare. Revenii cu regularitate pentru injecie. Revenirea la fiecare 3 luni (13 sptmni) pentru DMPA sau la fiecare 2 luni pentru NET-EN este important pentru eficien ct mai mare. Injecia poate fi administrat cu maximum 4 sptmni mai trziu pentru DMPA i cu 2 sptmni mai trziu pentru NETEN. Clienta trebuie s revin chiar dac a ntrziat. Creterea treptat n greutate este comun. Revenirea fertilitii este deseori ntrziat. Este necesar o perioad de timp mai lung, n medie cu mai multe luni, pentru a rmne nsrcinat dup oprirea utilizrii contraceptivelor injectabile numai cu progestativ, dect dup alte metode.

Ce sunt contraceptivele injectabile numai cu progestativ?


l Contraceptivele injectabile medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA) i enantat de noretisteron (NET-EN) conin fiecare un progestativ similar hormonului natural progesteron din corpul femeii (spre deosebire de contraceptivele injectabile lunare, care conin att estrogen ct i progestativ; vezi Contraceptivele injectabile lunare, p. 81). l Nu conin estrogen, deci pot fi utilizate pe toat durata alptrii i de femeile care nu pot utiliza metode cu estrogen. l DMPA, cel mai utilizat contraceptiv injectabil numai cu progestativ, este cunoscut i sub numele de injecia, Depo, Depo-Provera, Megestron i Petogen. l NET-EN este cunoscut i sub numele de enantat de noretindron, Noristerat i Syngestal (vezi la Compararea contraceptivelor injectabile, p. 359, diferenele ntre DMPA i NET-EN).

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

59

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

l Administrate prin injecie n muchi (injecie intramuscular). Hormonul este ulterior eliberat treptat n circulaia sanguin. O formul diferit de DMPA poate fi injectat chiar sub piele (injecie subcutanat). Vezi Nou formul de DMPA, p. 63. l Acioneaz, n principal, prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei).

Ct de eficiente sunt?
Eficiena depinde de administarea cu regularitate a injeciilor: Cel mai mare risc de sarcin este atunci cnd injecia contraceptiv nu se administreaz. l n cadrul utilizrii obinuite a contraceptivelor injectabile numai cu progestativ, n primul an de utilizare, aproximativ 3 sarcini la 100 femei. Aceasta nseamn c, din 100 de femei care utilizeaz contraceptive injectabile, 97 nu vor rmne nsrcinate. l Cnd femeilor care utilizeaz contraceptive injectabile numai cu progestativ li se administreaz injeciile la timp, mai puin de 1 sarcin la 100 de femei, n timpul primului an de utilizare (3 sarcini la 1.000 de femei).
Mai eficient

Mai puin eficient

Revenirea fertilitii dup oprirea administrrii injeciilor: ntrziat n medie cu 4 luni n cazul DMPA i cu o lun n cazul NET-EN, comparativ cu cele mai multe alte metode contraceptive (vezi ntrebarea 7, p. 79). Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

60

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 75)
Unele utilizatoare pot prezenta urmtoarele: l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale, ce includ n cazul DMPA: n primele 3 luni: Sngerri neregulate Sngerri prelungite La un an: Lipsa menstruaiei Sngerri mai rare Sngerri neregulate l NET-EN afecteaz mai puin dect DMPA caracterele sngerrii vaginale. Utilizatoarele NET-EN au mai puine zile de sngerare n primele 6 luni i este mai puin probabil s prezinte amenoree dup un an, comparativ cu utilizatoarele DMPA. l Cretere n greutate (vezi ntrebarea 4, p. 78) l Cefalee l Ameeli l Balonare i disconfort abdominal l Modificri ale dispoziiei generale l Scderea libidoului Alte posibile modificri fizice: l Scderea densitii osoase (vezi ntrebarea 10, p. 80)

4
Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

De ce spun unele femei c le plac contraceptivele injectabile numai cu progestativ


l Nu necesit aciune zilnic l Nu interfer cu actul sexual l Intime: Nimeni nu-i poate da seama c femeia utilizez o metod contraceptiv l Cauzeaz absena menstruaiei (la multe femei) l Pot ajuta femeile s creasc n greutate

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

61

Beneficii pentru sntate DMPA


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii l Cancerului mucoasei uterine (cancer de endometru) l Fibroamelor uterine Poate ajuta la protecia mpotriva: l Bolii inflamatorii pelvine simptomatice l Anemiei prin deficit de fier Reduce: l Crizele de drepanocitoz la femeile cu anemie falciform l Simptomele endometriozei (durere pelvin, sngerare vaginal neregulat)

Riscuri pentru sntate


Niciunul

NET-EN
Ajut la protecia mpotriva: l Anemiei prin deficit de fier Niciunul

Este posibil ca i NET-EN s ofere multe din beneficiile pentru sntate ale DMPA, dar aceast list cu beneficii le include doar pe acelea pentru care sunt disponibile dovezi din studii tiinifice.

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p.78)


Contraceptivele injectabile numai cu progestativ: l Pot cauza lipsa menstruaiei dar aceasta nu duneaz sntii. Este similar cu lipsa menstruaiei din timpul sarcinii. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului femeii. l Nu ntrerup evoluia unei sarcini deja existente. l Nu produc infertilitate.

62

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Nou formul de DMPA


Pentru injectarea n esutul aflat imediat sub piele (subcutanat) a fost elaborat o formul de DMPA special. Aceast nou formul trebuie administrat prin injecie subcutanat. Nu va avea eficien complet dac este injectat altfel. (n mod similar, DMPA destinat administrrii intramusculare nu trebuie injectat subcutanat.) Doza de hormon din noua formul subcutanat (DMPA-SC) este cu 30% mai mic dect cea din formula DMPA destinat administrrii intramusculare 104 mg n loc de 150 mg. Prin urmare, poate cauza mai puine efecte secundare, cum ar fi creterea n greutate. Eficiena contraceptiv este similar. Ca i utilizatoarele de DMPA intramuscular, utilizatoarele de DMPA-SC primesc o injecie la fiecare 3 luni. DMPS-SC va fi disponibil n seringi preumplute, inclusiv n sistemul Uniject de unic folosin. Aceste seringi preumplute vor avea ace scurte speciale destinate injectrii subcutanate. Cu aceste seringi, femeile ar putea s-i autoadministreze DMPA. DMPA-SC a fost aprobat n Statele Unite de ctre Food and Drug Administration (Administraia pentru alimente i medicamente din SUA), n decembrie 2004, sub denumirea depo-subQ provera 104. De atunci a fost aprobat i n Marea Britanie.

4
Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

63

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive injectabile numai cu progestativ


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Cele mai multe femei pot utiliza contraceptive injectabile numai cu progestativ n siguran i eficient, inclusiv femeile care: l Au nscut sau nu au nscut l Nu sunt cstorite l Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani l Tocmai au avut un avort la cerere sau un avort spontan l Fumeaz, indiferent de vrsta femeii sau de numrul de igri fumate l Alpteaz (utilizarea ncepe cel mai devreme la 6 sptmni dup natere) l Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral (vezi Contraceptivele injectabile numai cu progestativ pentru femeile cu HIV, p. 67) Femeile pot ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ: l Fr examinare ginecologic l Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin l Fr screening pentru cancerul de col uterin l Fr examinarea snilor l Chiar dac femeia nu este n timpul menstruaiei, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372)

64

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

contraceptivele injectabile numai cu progestativ


Punei clientei ntrebrile de mai jos, privind afeciuni medicale cunoscute. Examinrile i testele nu sunt necesare. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, dac dorete, poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile. n unele cazuri, poate ncepe, totui, utilizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ.

4
Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

1. Alptai un sugar mai mic de 6 sptmni? q NU q DA Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor

injectabile numai cu progestativ de la 6 sptmni dup natere (vezi Alpteaz integral sau aproape integral sau Alpteaz parial, p. 69).

2. Avei ciroz hepatic grav, o infecie hepatic, sau o tumor hepatic? (Ochii sau tegumentele ei au o coloraie galben neobinuit [semne de colestaz]?) q NU q DA Dac ea relateaz afeciuni hepatice active grave

(icter, hepatit activ, ciroz forma grav, tumor hepatic), nu-i dai contraceptive injectabile numai cu progestativ. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

3. Avei tensiune arterial mare? q NU q DA Dac nu avei posibilitatea s msurai tensiunea

arterial i ea relateaz c a avut n trecut valori mari ale tensiunii arteriale, dai contraceptive injectabile numai cu progestativ. Dac este posibil, msurai tensiunea arterial: l Dac ea utilizeaz n prezent tratament antihipertensiv care controleaz adecvat valorile tensiunii sau dac tensiunea ei arterial este mai mic de 160/100 mm Hg, dai contraceptive injectabile numai cu progestativ. l Dac tensiunea ei arterial sistolic este 160 mm Hg sau mai mare sau dac tensiunea ei arterial diastolic este 100 sau mai mare, nu-i dai contraceptive injectabile numai cu progestativ. Ajutai-o s aleag o alt metod una fr estrogen.

4. Avei diabet zaharat de mai mult de 20 de ani sau afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos cauzate de diabet zaharat? q NU q DA Nu-i dai contraceptive injectabile numai cu progestativ. Ajutai-o s aleag o alt metod, care s nu conin nici estrogen.

(Continuare pe pagina urmtoare)

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive injectabile numai cu progestativ

65

Criteriile medicale de eligibilitate pentru contraceptivele injectabile numai cu progestativ (continuare)

5. Ai avut vreodat atac vascular cerebral, cheaguri de snge n membrele inferioare sau plmni, infarct miocardic sau alte probleme grave cardiace? q NU q DA Dac ea relateaz c a avut infarct miocardic, boal
cardiac determinat de blocarea sau ngustarea arterelor sau accident vascular cerebral, nu-i dai contraceptive injectabile numai cu progestativ. Ajutai-o s aleag o alt metod care s nu conin nici estrogen. Dac ea relateaz c are n prezent un cheag de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni (nu cheaguri superficiale), i nu este sub tratament anticoagulant, ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

6. Avei sngerri vaginale neobinuite? q NU q DA Dac ea prezint sngerri vaginale neexplicate

care sugereaz sarcin sau o afeciune medical subiacent, contraceptivele injectabile numai cu progestativ ar putea ngreuna diagnosticul i monitorizarea tratamentului. Ajutai-o s aleag o metod pe care s o foloseasc n timpul evalurii i tratamentului (dar nu implante, DIU cu cupru sau DIU hormonal). Dup tratament, reevaluai posibilitatea utilizrii contraceptivelor injectabile numai cu progestativ.

7. Avei sau ai avut vreodat cancer de sn? q NU q DA Nu-i dai contraceptive injectabile numai cu

progestativ. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

8. Avei mai muli factori de risc pentru boal cardiac (boala arterelor coronare) sau pentru accident vascular cerebral, de exemplu tensiune arterial mare i diabet zaharat? q NU q DA Nu-i dai contraceptive injectabile numai cu
progestativ. Ajutai-o s aleag o alt metod care s nu conin nici estrogen. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, care ar face ca metoda s fie nerecomandabil.

66

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale


n mod obinuit, o femeie aflat n oricare din strile enumerate mai jos nu trebuie s utilizeze contraceptive injectabile numai cu progestativ. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode adecvate pentru ea, un furnizor calificat care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl femeia poate s decid c ea poate utiliza contraceptive injectabile numai cu progestativ. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea strilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic. l Alpteaz i a nscut cu mai puin de 6 sptmni n urm l Hipertensiune arterial sever (tensiunea arterial sistolic 160 mm Hg sau mai mare sau tensiunea arterial diastolic 100 mm Hg sau mai mare) l Cheag de snge dureros n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni l Antecedente de boal cardiac sau boal cardiac n prezent, determinat de blocarea sau ngustarea arterelor (cardiopatie ischemic) l Antecedente de accident vascular cerebral l Factori multipli de risc pentru boal cardiovascular arterial, precum diabet zaharat i hipertensiune arterial l Sngerare vaginal neexplicat nainte de evaluarea unei posibile afeciuni grave subiacente l Antecedente de cancer de sn cu mai mult de 5 ani n urm i fr dovezi de recidiv a bolii l Diabet zaharat de mai mult de 20 de ani sau afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos, cauzate de diabet zaharat l Afeciune hepatic grav, infecie sau tumor l Lupus eritematos sistemic cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui) sau, dac ncepe un injectabil numai cu progestativ, trombocitopenie sever.

4
Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ pentru femeile cu HIV


l Femeile care sunt infectate cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) pot utiliza n siguran contraceptive injectabile numai cu progestativ. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative mpreun cu contraceptivele injectabile numai cu progestativ. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS.

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive injectabile numai cu progestativ

67

Furnizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ


Iniierea metodei
IMPORTANT: Femeia poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ oricnd dorete, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372).

Situaia femeii

Iniierea metodei

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual sau trecerea de la o l Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei, nu este metod nehormonal
necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile de la nceperea menstruaiei, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar* n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac trecerea este de la DIU, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile imediat (vezi DIU cu cupru, Trecerea de la un DIU la alt metod, p. 148).

Trecerea de la o metod hormonal

l Imediat, dac a utilizat metoda hormonal consecvent i corect sau dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac trecerea este de la un alt contraceptiv injectabil, ea poate ncepe utilizarea noului contraceptiv injectabil atunci cnd ar fi trebuit s i se administreze urmtoarea injecie. Nu este necesar o metod suplimentar.

Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

68

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Situaia femeii
Alpteaz integral sau aproape integral

Iniierea metodei

l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd ntre 6 sptmni i 6 luni. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent). A nscut cu mai mult de 6 luni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent).

Alpteaz parial
A nscut cu mai puin de 6 l Amnai prima ei injecie contraceptiv cel sptmni n urm puin pn la 6 sptmni dup natere. A nscut cu mai mult de 6 sptmni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent).

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot administra prima injecie contraceptiv cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

Furnizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ

69

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

A nscut cu mai puin de 6 l Dac a nscut cu mai puin de 6 sptmni luni n urm n urm, amnai prima ei injecie contraceptiv cel puin pn la 6 sptmni dup natere.

Situaia femeii
Nu alpteaz

Iniierea metodei

A nscut cu mai puin de 4 l Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor sptmni n urm injectabile oricnd. Nu este necesar o metod suplimentar. A nscut cu mai mult de 4 sptmni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi p. 68).

Amenoree (fr legtur cu naterea sau alptarea)

l Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Imediat. Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei.

Dup avort spontan sau avort la cerere

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepia de urgen (PCU)

l Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n ziua lurii PCU sau, dac prefer, n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. Trebuie s revin dac are semne sau simptome de sarcin, altele dect lipsa menstruaiei (vezi la p. 371 semnele i simptomele sarcinii).

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot administra prima injecie contraceptiv cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

70

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Consilierea privind efectele secundare


IMPORTANT: Consilierea complet despre modificrile caracterelor sngerrii vaginale i alte efecte secundare trebuie efectuat nainte de administrarea injeciei. Consilierea despre modificrile caracterelor sngerrii vaginale poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei.

4
Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Descriei efectele secundare cele mai frecvente

l Timp de mai multe luni dup nceperea utilizrii: sngerri neregulate, sngerri prelungite, sngerri frecvente. Ulterior, lipsa sngerrii lunare. l Cretere n greutate (cam 1-2 kg pe an), dureri de cap, ameeli i alte efecte secundare.

Explicai aceste efecte l Efectele secundare nu sunt semne de boal. l Sunt frecvente, dar unele femei nu le au. secundare
l Clienta poate reveni pentru ajutor dac efectele secundare o deranjeaz.

Administrarea injeciei
1. Obinei o doz de contraceptiv injectabil, ac i sering
l DMPA: 150 mg pentru injeciile n muchi (injecie intramuscular). NET-EN: 200 mg pentru injeciile n muchi. l Dac este posibil, folosii flacoane cu o singur doz. Verificai data expirrii. Dac folosii un flacon deja nceput ce conine mai multe doze, verificai etaneitatea flaconului. l DMPA: O sering de 2 ml i un ac de 21-23 Gauge pentru injecie intramuscular. l NET-EN: O sering de 2 sau 5 ml i un ac de 19 Gauge pentru injecie intramuscular. Poate fi folosit i un ac mai subire (de 21-23 Gauge). l La fiecare injecie folosii sering autoblocant i ac de unic folosin, dintr-un ambalaj nou, sigilat (neexpirat i nedeteriorat), dac sunt disponibile.

2. Splai

l Splai-v pe mini cu spun i ap, dac este posibil. l Dac zona n care vei administra injecia este murdar, splai-o cu spun i ap. l Nu este necesar s tergei zona injeciei cu antiseptic.

Furnizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ

71

3. Pregtii flaconul

l DMPA: Scuturai cu blndee flaconul. l NET-EN: Scuturarea flaconului nu este necesar. l Nu este necesar s tergei cu antiseptic dopul flaconului. l Dac flaconul este rece, nclzii-l la temperatura pielii nainte de administrarea injeciei. l Strpungei dopul flaconului cu un ac steril i umplei seringa cu doza adecvat. l Inserai acul steril adnc n regiunea oldului (muchiul ventrogluteal), n partea superioar a braului (muchiul deltoid), sau n fes (muchiul gluteal, cadranul supero-extern), n funcie de preferina femeii. Injectai coninutul seringii. l Nu masai locul injeciei.

4. Umplei seringa 5. Injectai substana

l Nu reacoperii, nu ndoii i nu rupei 6. nlturai n acele nainte de a le nltura. siguran seringile l Punei-le ntr-o cutie rezistent la i acele de unic nepturi, destinat obiectelor ascuite. folosin

l Nu refolosii seringile i acele de unic folosin. Acestea trebuie folosite o singur dat, apoi trebuie distruse. Datorit formei lor, sunt foarte greu de dezinfectat. Prin urmare, prin refolosire ar putea transmite boli precum HIV i hepatit. l Dac se folosesc seringi i ace reutilizabile, ele trebuie sterilizate din nou dup fiecare folosire (vezi Prevenirea infeciilor n unitile medicale, p. 312).

72

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Oferirea de suport utilizatoarei


Dai instruciuni specifice
l Spunei-i s nu maseze locul injeciei. l Spunei clientei denumirea contraceptivului injectabil i stabilii de comun acord data urmtoarei injecii.

4
Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni nainte de urmtoarea injecie


Asigurai fiecare client c este binevenit s revin oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod, dac prezint orice modificare important a strii de sntate sau dac crede c ar putea fi nsrcinat. Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea, metoda contraceptiv pe care o folosete femeia nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

Planificarea urmtoarei injecii


1. Stabilii de comun acord data urmtoarei injecii, peste 3 luni (13 sptmni) n cazul DMPA sau peste 2 luni (8 sptmni) n cazul NET-EN. Discutai cum s i aminteasc data, poate asociind-o cu o srbtoare sau cu un alt eveniment. 2. Rugai-o s ncerce s revin la timp. Injecia DMPA i poate fi administrat chiar dac ntrzie cu pn la 4 sptmni. n cazul NET-EN, ea poate reveni cu pn la 2 sptmni mai trziu i s i se administreze injecia contraceptiv. Att n cazul DMPA, ct i NETEN, poate veni cu pn la 2 sptmni mai devreme. 3. Ea trebuie s revin, indiferent ct a ntrziat urmtoarea injecie. Dac a ntrziat mai mult de 4 sptmni pentru DMPA sau 2 sptmni pentru NET-EN, trebuie s evite contactele sexuale sau s utilizeze prezervative, spermicide sau coit ntrerupt pn i se poate administra o injecie contraceptiv. De asemenea, dac a avut contact sexual neprotejat n ultimele 5 zile, ea poate lua n considerare pilulele pentru contracepia de urgen (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45).

Furnizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ

73

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


Vizitele pentru readministrarea injeciilor contraceptive
1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu metoda i dac este
mulumit. ntrebai-o dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat.

2. ntrebai n special dac o ngrijoreaz modificrile sngerrii vaginale. 3. 4.

5. 6. 7.

Oferii informaii sau ajutorul de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, pagina urmtoare). Administrai-i injecia contraceptiv. Injecia DMPA poate fi administrat cu pn la 4 sptmni ntrziere. Injecia NET-EN poate fi administrat cu pn la 2 sptmni mai trziu. Planificai urmtoarea ei injecie contraceptiv. Stabilii de comun acord data urmtoarei injecii (peste 3 luni sau 13 sptmni n cazul DMPA sau peste 2 luni n cazul NET-EN). Reamintii-i c trebuie s ncerce s revin la timp, dar c trebuie s revin indiferent ct a ntrziat. Cam odat pe an, msurai tensiunea arterial, dac este posibil (vezi Criteriile medicale de eligibilitate, ntrebarea 3, p. 65). ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung dac a avut vreo nou problem de sntate. Abordai problemele n funcie de caz. Pentru noi probleme de sntate care ar putea necesita schimbarea metodei, vezi p. 77. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri majore din viaa ei care i-ar putea afecta nevoile, n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz.

Managementul ntrzierii administrrii injeciilor contraceptive


l Dac clienta ntrzie mai puin de 4 sptmni la repetarea injeciei DMPA, sau mai puin de 2 sptmni la repetarea injeciei NET-EN, i se poate administra urmtoarea injecie. Nu sunt necesare teste, evaluri ori metode suplimentare. l Clientei care ntrzie mai mult de 4 sptmni la repetarea injeciei DMPA, sau mai mult de 2 sptmni pentru NET-EN, i se poate administra urmtoarea injecie contraceptiv dac: Nu a avut contact sexual dup ce au trecut 2 sptmni de la data la care ar fi trebuit s i se administreze ultima injecie contraceptiv sau A utilizat o metod suplimentar sau a luat pilule pentru contracepia de urgen (PCU) dup orice contact sexual neprotejat care a avut loc dup ce au trecut 2 sptmni de la data la care ar fi trebuit s i se administreze ultima injecie contraceptiv sau Alpteaz integral sau aproape integral i a nscut cu mai puin de 6 luni n urm. Ea va trebui s utilizeze o metod suplimentar n timpul primelor 7 zile dup administrarea injeciei contraceptive. l Dac clienta ntrzie mai mult de 4 sptmni la repetarea injeciei DMPA, sau mai mult de 2 sptmni pentru NET-EN i nu ndeplinete aceste criterii, pot fi fcui pai suplimentari pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat (vezi Opiuni suplimentare pentru evaluarea privind sarcina, p. 370). Aceti pai sunt importani, deoarece multe femei utilizatoare de contraceptive injectabile numai cu progestativ nu vor avea sngerri lunare timp de cel puin cteva luni,

74

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

chiar dup oprirea utilizrii metodei. A spune clientei s revin n timpul urmtoarei menstruaii poate face ca urmtoarea injecie contraceptiv s fie ntrziat fr s fie nevoie. Femeia poate fi lsat fr protecie contraceptiv.

l Discutai de ce a ntrziat clienta i ce soluii sunt. Amintii-i c trebuie

Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod. l Problemele cauzate de efectele secundare afecteaz satisfacia femeii i utilizarea contraceptivelor injectabile. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz efecte secundare, ascultai care sunt ngrijorrile ei, sftuii-o i, dac este cazul, tratai. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

Lipsa sngerrii vaginale lunare


l Reasigurai-o c cele mai multe femei care utilizeaz contraceptive injectabile numai cu progestativ nceteaz, n timp, s prezinte sngerare vaginal lunar i c aceasta nu duneaz. Nu este necesar ca ea s sngereze n fiecare lun. Este similar cu lipsa sngerrii lunare din timpul sarcinii. Ea nu este infertil. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului ei. (Unele femei sunt bucuroase c nu au sngerri vaginale lunare.) l Dac lipsa sngerrii vaginale lunare o deranjeaz, ea poate dori s treac la contraceptive injectabile lunare, dac sunt disponibile.

Sngerri vaginale neregulate (sngerri neateptate care deranjeaz clienta)


l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz contraceptive injectabile numai cu progestativ prezint sngerri vaginale neregulate. Nu sunt duntoare sntii i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup primele luni de utilizare. l Pentru o ameliorare uoar pe termen scurt, luai 500 mg acid mefenamic divizat n 2 doze pe zi dup mncare timp de 5 zile sau 40 mg valdecoxib zilnic, timp de 5 zile, dup nceperea sngerrii vaginale neregulate. l Dac sngerarea vaginal neregulat continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 77).

Cretere n greutate
l Revizuii dieta i consiliai n funcie de caz.

Balonare i disconfort abdominal


l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ

75

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

s ncerce s revin la interval de 3 luni pentru DMPA sau 2 luni pentru NET-EN. Dac revenirea la timp este o problem frecvent, discutai despre utilizarea unei metode suplimentare atunci cnd ea ntrzie la urmtoarea injecie contraceptiv, luarea PCU sau alegerea unei alte metode.

Sngerare vaginal abundent sau prelungit (de dou ori mai abundent dect de obicei sau cu durat mai lung de 8 zile)
l Reasigurai-o c unele femei care utilizeaz contraceptive injectabile numai cu progestativ prezint sngerri vaginale abundente sau prelungite. n general nu sunt duntoare sntii i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup cteva luni de utilizare. l Pentru o ameliorare uoar pe termen scurt, ea poate ncerca (cte o opiune odat), dup nceperea sngerrii vaginale abundente: 500 mg acid mefenamic divizat n 2 doze pe zi, dup mncare, timp de 5 zile 40 mg valdecoxib zilnic timp de 5 zile 50 g de etinil estradiol zilnic timp de 21 de zile

l Dac sngerarea vaginal pune n primejdie sntatea sau dac femeia dorete, ajutai-o s aleag alt metod. ntre timp, ea poate lua unul din tratamentele menionate mai sus pentru a ajuta la reducerea sngerrii vaginale. l Pentru a ajuta prevenirea anemiei, sugerai-i s ia tablete cu fier i spunei-i c este important s consume alimente ce conin fier, precum carne (n special ficat de vit i de pui), pete, salate i legume (fasole, tofu, linte i mazre). l Dac sngerarea vaginal abundent sau prelungit continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare vaginal normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, pagina urmtoare).

Cefalee obinuit (nemigrenoas)


l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Orice cefalee care se agraveaz sau apare mai des n timpul utilizrii contraceptivelor injectabile trebuie evaluat.

Modificri ale dispoziiei generale sau modificri ale libidoului


l ntrebai despre modificri din viaa ei care i-ar putea afecta dispoziia general sau libidoul, inclusiv schimbri n relaia cu partenerul. Oferii suport, n funcie de caz. l Clientele care prezint modificri severe ale dispoziiei generale, de exemplu depresie grav, trebuie trimise pentru tratament de specialitate. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Ameeli
l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

76

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

l Dac prezint cefalee migrenoas fr aur, ea poate continua utilizarea metodei dac dorete. l Dac prezint aur migrenoas, nu administrai injecia contraceptiv. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

Sngerare vaginal neexplicat (care sugereaz o afeciune medical fr legtur cu metoda)


l Trimitei sau evaluai prin anamnez i examinare ginecologic. Diagnosticai i tratai n funcie de caz. l Dac nu poate fi gsit cauza sngerrii vaginale, luai n considerare oprirea utilizrii contraceptivelor injectabile numai cu progestativ pentru a facilita diagnosticul. Oferii alt metod, aleas de ea, pentru a fi utilizat n timpul evalurii i tratrii afeciunii medicale (dar nu implante, DIU cu cupru sau DIU hormonal). l Dac sngerarea vaginal este cauzat de o infecie cu transmitere sexual sau boal inflamatorie pelvin, ea poate continua utilizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ n timpul tratamentului.

Anumite afeciuni medicale grave (suspiciune de artere blocate sau ngustate, afeciune hepatic grav, hipertensiune arterial sever, cheaguri de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni, accident vascular cerebral, cancer de sn sau afectare vascular, tulburri de vedere, renale sau ale sistemului nervos produse de diabet zaharat). Vezi Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320.
l Nu administrai injecia contraceptiv urmtoare. l Dai-i o metod suplimentar, pe care s o utilizeze n timpul evalurii afeciunii medicale. l Trimitei pentru diagnostic i tratament, dac nu este deja sub tratament.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat. l Nu mai administrai injecii contraceptive dac sarcina se confirm. l Nu se cunosc riscuri asupra ftului conceput n timp ce femeia utilizeaz contraceptive injectabile (vezi ntrebarea 11, p. 80).

Ajutarea clientelor care continu utilizarea contraceptivelor injectabile numai cu progestativ

77

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Cefalee migrenoas (vezi Identificarea aurei i cefaleei migrenoase, p. 368)

ntrebri i rspunsuri despre contraceptivele injectabile numai cu progestativ


1. Pot femeile care au risc de infecii cu transmitere sexual (ITS) s utilizeze contraceptive injectabile numai cu progestativ?
Da. Femeile cu risc de ITS pot utiliza injectabile numai cu progestativ. Puinele studii efectuate au artat c femeile utilizatoare de DMPA au avut probabilitate mai mare de a se infecta cu chlamydia dect femeile care nu utilizau contracepie hormonal. Nu se cunoate motivul acestei diferene. Exist puine studii disponibile despre utilizarea NET-EN i ITS. Ca orice alt persoan cu risc de ITS, utilizatoarea de injectabile numai cu progestativ care poate avea risc de ITS trebuie sftuit s utilizeze prezervative corect, la fiecare contact sexual. Utilizarea consecvent i corect a prezervativelor va micora riscul ei de a se infecta dac este expus la ITS.

2. Dac femeia nu are sngerare vaginal lunar n timpul utilizrii contraceptivelor injectabile numai cu progestativ, nseamn c este nsrcinat?
Probabil c nu, mai ales dac ea alpteaz. n cele din urm, cele mai multe femei care utilizeaz injectabile numai cu progestativ nu vor avea sngerare lunar. Dac i s-au administrat injeciile la timp, probabil c nu este nsrcinat i poate continua utilizarea injectabilelor numai cu progestativ. Dac ea continu s fie ngrijorat i dup ce este reasigurat, efectuai un test de sarcin, dac avei posibilitatea, sau trimitei-o s i se efectueze testul. Dac amenoreea o deranjeaz, schimbarea metodei poate ajuta.

3. Poate femeia care alpteaz s utilizeze n siguran contraceptive injectabile numai cu progestativ?
Da. Aceasta este o alegere bun pentru mama care alpteaz i care dorete s utilizeze o metod hormonal. Contraceptivele injectabile numai cu progestativ sunt sigure att pentru mam ct i pentru sugar, ncepnd cu 6 sptmni dup natere. Ele nu modific producerea laptelui matern.

4. Ct cresc n greutate femeile atunci cnd utilizeaz contraceptive injectabile numai cu progestativ?

Femeile cresc n greutate n medie 1-2 kg pe an n timpul utilizrii DMPA. Parial, creterea n greutate poate fi cea obinuit odat cu trecerea anilor. Unele femei, n special adolescentele supraponderale, au crescut n greutate mult mai mult dect 1-2 kg pe an. n acelai timp, unele utilizatoare de injectabile numai cu progestativ scad n greutate sau nu prezint modificri semnificative ale greutii. Se pare c femeile din Asia nu tind s creasc n greutate n timpul utilizrii DMPA.

5. DMPA i NET-EN produc avort?


Nu. Studiile asupra contraceptivelor injectabile numai cu progestativ au artat c acestea nu ntrerup evoluia unei sarcini deja existente. Ele nu

78

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

trebuie utilizate cu scopul de a ncerca producerea unui avort. Ele nu vor produce avort.

6. Contraceptivele injectabile numai cu progestativ duc la infertilitate?


Nu. Poate exista o ntrziere n revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii injectabilelor numai cu progestativ dar, n timp, femeia va putea rmne nsrcinat ca nainte, dei fertilitatea descrete odat cu trecerea anilor. Ciclurile menstruale pe care femeia le-a avut nainte de a utiliza contraceptive injectabile numai cu progestativ revin, n general, dup mai multe luni dup ultima injecie, chiar dac sngerrile lunare au lipsit n timpul utilizrii injectabilelor. La unele femei, perioada de ateptare pn la revenirea menstruaiilor lor obinuite poate fi de mai multe luni.

4
Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

7. Care este intervalul de timp necesar pentru a rmne nsrcinat dup oprirea utilizrii DMPA ori NET-EN?
Femeile care opresc utilizarea DMPA ateapt n medie cam cu 4 luni mai mult pentru a rmne nsrcinate, comparativ cu femeile care au utilizat alte metode. Aceasta nseamn c ele rmn nsrcinate cam la 10 luni dup ultima injecie contraceptiv. Femeile care opresc utilizarea NET-EN ateapt n medie cam cu o lun mai mult pentru a rmne nsrcinate, comparativ cu femeile care au utilizat alte metode sau 6 luni dup ultima injecie. Acestea sunt valorile medii. Femeia nu trebuie s se ngrijoreze dac nu a rmas nsrcinat nici la 12 luni dup oprirea utilizrii. Durata de timp n care femeia a utilizat contraceptive injectabile nu influeneaz ct de repede rmne ea nsrcinat dup ce oprete administrarea injeciilor. Dup oprirea utilizrii injectabilelor numai cu progestativ, femeia poate avea ovulaie nainte de revenirea menstruaiei i astfel poate rmne nsrcinat. Dac dorete s previn sarcinile n continuare, ea trebuie s nceap utilizarea unei alte metode nainte de revenirea menstruaiei.

8. DMPA cauzeaz cancer?


Multe studii arat c DMPA nu cauzeaz cancer. Utilizarea DMPA ajut la prevenirea cancerului mucoasei uterine (cancer de endometru). Rezultatele puinelor studii referitoare la utilizarea DMPA i cancerul de sn sunt similare rezultatelor privind contraceptivele orale combinate: femeile utilizatoare de DMPA aveau o probabilitate puin mai mare s fie diagnosticate cu cancer de sn n timpul utilizrii DMPA sau n primii 10 ani dup oprirea utilizrii. Nu este clar dac aceste rezultate sunt explicate printr-o detectare mai timpurie a cancerelor de sn existente n rndul utilizatoarelor de DMPA sau printr-un efect biologic al DMPA asupra cancerului de sn. Puinele studii referitoare la utilizarea DMPA i cancerul de col uterin sugereaz c riscul de cancer de col uterin poate fi puin mai mare la femeile care utilizeaz DMPA 5 ani sau mai mult. Totui, cancerul de col uterin nu se poate dezvolta doar datorit DMPA. Este cauzat de infecia persistent cu papillomavirus uman. Exist puine informaii despre NET-EN. Ateptrile sunt ca acesta s fie la fel de sigur ca DMPA i alte metode contraceptive care conin doar progestativ precum pilulele numai cu progestativ i implantele.

ntrebri i rspunsuri despre contraceptivele injectabile numai cu progestativ

79

9. Poate femeia s treac de la un contraceptiv injectabil numai cu progestativ la altul?


Trecerea de la un contraceptiv injectabil la altul este sigur i nu duce la scderea eficienei. Dac schimbarea este necesar datorit lipsei produsului, prima injecie cu noul injectabil trebuie administrat atunci cnd ar fi fost administrat urmtoarea injecie cu vechea formul. Clientele trebuie informate referitor la schimbare, denumirea noului contraceptiv injectabil i la ce intervale se administreaz injeciile.

10. Cum afecteaz DMPA densitatea osoas?


Utilizarea DMPA scade densitatea osoas. Totui, studiile nu au artat c utilizatoarele de DMPA au o probabilitate mai mare de a suferi fracturi, indiferent de vrsta lor. Cnd utilizarea DMPA este oprit, densitatea osoas crete din nou la femeile de vrst reproductiv. La adultele care opresc utilizarea DMPA, dup 2 sau 3 ani densitatea osoas pare s fie similar cu cea a femeilor care nu au utilizat DMPA. La adolescente, nu se tie dac scderea densitii osoase va mpiedica atingerea valorii maxime poteniale a masei osoase. Nu sunt disponibile date despre NET-EN i pierderea osoas dar ateptrile sunt ca efectul s fie similar efectului DMPA.

11. Contraceptivele injectabile numai cu progestativ produc anomalii congenitale? Va duna ftului faptul c femeia utilizeaz accidental contraceptive injectabile numai cu progestativ n timpul sarcinii?
Nu. Conform unor dovezi clare, contraceptivele injectabile numai cu progestativ nu vor cauza anomalii congenitale i nu vor duna ftului dac femeia rmne nsrcinat n timp ce utilizeaz contraceptive injectabile numai cu progestativ sau dac, n mod accidental, ncepe s utilizeze contraceptive injectabile atunci cnd este deja nsrcinat.

12. Pot contraceptivele injectabile numai cu progestativ cauza femeilor modificri ale dispoziiei generale sau ale libidoului?
n general, nu. Unele femei care utilizeaz contraceptive injectabile numai cu progestativ relateaz aceste tulburri. Marea majoritate a utilizatoarelor de injectabile numai cu progestativ nu relateaz acest tip de modificri. Este dificil de apreciat dac asemenea modificri sunt datorate injectabilelor numai cu progestativ sau altor cauze. Furnizorii pot ajuta clientele cu astfel de probleme (vezi Modificri ale dispoziiei generale sau modificri ale libidoului, p. 76). Nu exist dovezi privind modificarea de ctre contraceptivele injectabile numai cu progestativ a comportamentului sexual al femeii.

13. Ce trebuie fcut dac femeia revine cu ntrziere pentru urmtoarea injecie contraceptiv?
n anul 2008, OMS i-a revizuit ndrumrile, pe baza noilor rezultate ale cercetrii. Noua ndrumare recomand administrarea urmtoarei injecii DMPA unei femei dac ntrzie cu pn la 4 sptmni, fr a fi necesare alte dovezi c nu este nsrcinat. O femeie poate primi urmtoarea injecie NET-EN dac ntrzie cu pn la 2 sptmni. Unele femei revin chiar mai trziu pentru repetarea injeciei. n asemenea cazuri, furnizorii pot utiliza Opiuni suplimentare pentru evaluarea privind sarcina (vezi p. 370). Indiferent dac o femeie a ntrziat sau nu la re-administrarea injeciei, urmtoarea injecie trebuie programat ca de obicei, dup 3 luni pentru DMPA sau dup 2 luni pentru NET-EN.

80

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 5

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Modificrile sngerrii vaginale sunt comune, dar nu duntoare. Tipic, sngerri lunare mai reduse cantitativ, mai puine zile de sngerare sau sngerri neregulate sau mai rare. l Revenii la timp. Revenirea la fiecare 4 sptmni este important pentru eficien ct mai mare. l Injecia poate fi administrat cu maximum 7 zile mai repede sau mai trziu. Clienta trebuie s revin chiar dac a ntrziat.

Ce sunt contraceptivele injectabile lunare?


l Contraceptivele injectabile lunare conin 2 hormoni un progestativ i un estrogen similari hormonilor naturali progesteron i estrogen din corpul femeii. (Contraceptivele orale combinate conin tot aceste 2 tipuri de hormoni). l Sunt denumite i contraceptive injectabile combinate, CIC, injecia. l Informaiile din acest capitol se aplic formulelor: acetat de medroxiprogesteron (MPA)/cipionat de estradiol i enantat de noretisteron (NET-EN)/valerat de estradiol. Informaiile pot s se aplice i unor formule mai vechi, despre care tim mai puine. l MPA/cipionat de estradiol este distribuit sub denumirile comerciale Ciclofem, Ciclofemina, Cyclofem, Cyclo-Provera, Feminena, Lunella, Lunelle, Novafem i altele. NET-EN/valerat de estradiol este distribuit sub denumirile comerciale Mesigyna i Norigynon. l Acioneaz, n principal, prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei).

Contraceptivele injectabile lunare

81

Contraceptivele injectabile lunare

Contraceptivele injectabile lunare

Ct de eficiente sunt?
Mai Eficiena depinde de revenirea la timp: Cel mai mare risc de eficient sarcin este atunci cnd femeia ntrzie la injecie sau injecia nu se administreaz. l n cadrul utilizrii obinuite a contraceptivelor injectabile lunare, aproximativ 3 sarcini la 100 de femei n timpul primului an de utilizare. Aceasta nseamn c, din 100 de femei care utilizeaz contraceptive injectabile, 97 nu vor rmne nsrcinate. l Cnd femeilor care utilizeaz contraceptive injectabile lunare Mai puin li se administreaz injeciile la timp, mai puin de 1 sarcin eficient la 100 de femei, n timpul primului an de utilizare (5 sarcini la 10.000 de femei). Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii contraceptivelor injectabile: ntrziat n medie cu o lun, comparativ cu cele mai multe alte metode contraceptive (vezi ntrebarea 11, p. 100).

Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

De ce spun unele femei c le plac contraceptivele injectabile lunare


l Nu necesit aciune zilnic l Intime: Nimeni nu-i poate da seama c femeia utilizez o metod contraceptiv l Administrarea injeciilor poate fi oprit oricnd
l Reprezint o bun opiune pentru spaierea naterilor

82

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 95)
Unele utilizatoare raporteaz urmtoarele: l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale, ce includ: Sngerri mai reduse cantitativ i zile mai puine cu sngerare Sngerri neregulate Sngerri mai rare Sngerri prelungite Lipsa sngerrii lunare l Cretere n greutate l Cefalee l Ameeli l Dureri n sni

5
Contraceptivele injectabile lunare

Beneficii i riscuri pentru sntate


Studiile pe termen lung privind contraceptivele injectabile lunare sunt puine, dar cercettorii se ateapt ca, n cazul lor, beneficiile i riscurile pentru sntate s fie similare cu cele ale contraceptivelor orale combinate (vezi Contraceptivele orale combinate, Beneficii i riscuri pentru sntate, p. 3). Totui, pot exista unele diferene privind efectele asupra ficatului (vezi ntrebarea 2, p. 98).

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p.98)


Contraceptivele injectabile lunare: l Pot opri sngerarea vaginal lunar, dar asta nu duneaz. Este similar cu lipsa menstruaiei din timpul sarcinii. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului femeii. l Nu sunt n fazele experimentale ale studiilor. Ageniile guvernamentale au aprobat utilizarea lor. l Nu produc infertilitate. l Nu duc la instalarea precoce a menopauzei. l Nu produc anomalii congenitale i nici nateri gemelare. l Nu produc prurit. l Nu modific comportamentul sexual al femeilor.

Contraceptivele injectabile lunare

83

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive injectabile lunare


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Cele mai multe femei pot utiliza contraceptive injectabile lunare n siguran i eficient, inclusiv femeile care: l Au nscut sau nu au nscut l Nu sunt cstorite l Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani l Tocmai au avut un avort la cerere sau avort spontan l Fumeaz oricte igri pe zi i au mai puin de 35 de ani l Fumeaz mai puin de 15 igri pe zi i au peste 35 de ani l Au anemie n prezent sau au avut anemie n trecut l Au vene varicoase l Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral (vezi Contraceptivele injectabile lunare pentru femeile cu HIV, p.88) Femeile pot ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile lunare: l Fr examinare ginecologic l Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin l Fr screening pentru cancerul de col uterin l Fr examinarea snilor l Chiar dac femeia nu este n timpul menstruaiei, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372)

84

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

contraceptivele injectabile lunare


Punei clientei ntrebrile de mai jos, privind afeciuni medicale cunoscute. Examinrile i testele nu sunt necesare. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, dac dorete, poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile lunare. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile. n unele cazuri, ea poate ncepe, totui, utilizarea contraceptivelor injectabile lunare.

5
Contraceptivele injectabile lunare

1. Alptai un sugar mai mic de 6 luni? q NU q DA

l Dac alpteaz integral sau aproape integral: Ea poate ncepe utilizarea de la 6 luni dup natere sau cnd laptele matern nu mai constituie principalul aliment cu care este hrnit sugarul indiferent care din aceste situaii apare prima (vezi Alpteaz integral sau aproape integral, p. 89). l Dac alpteaz parial: Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile lunare de la 6 sptmni dup natere (vezi Alpteaz parial, p. 90).

2. Ai nscut n urm cu mai puin de 3 sptmni i nu alptai sugarul? q NU q DA Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor
injectabile lunare de la 3 sptmni dup natere (vezi Nu alpteaz, p. 90).

3. Fumai 15 sau mai multe igri pe zi? q NU q DA Dac ea are 35 de ani sau mai mult i fumeaz mai

mult de 15 igri pe zi, nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Convingei-o s nu mai fumeze i ajutai-o s aleag alt metod.

4. Avei ciroz hepatic grav, o infecie hepatic sau o tumor hepatic? (Ochii sau tegumentele ei o au coloraie galben neobinuit [semne de colestaz]?) q NU q DA Dac ea relateaz afeciuni hepatice active grave

(icter, hepatit activ, ciroz forma grav, tumor hepatic), nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni. (Dac are ciroz forma uoar sau afeciune a vezicii biliare, ea poate utiliza contraceptive injectabile lunare.) (Continuare pe pagina urmtoare)

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive injectabile lunare

85

Criteriile medicale de eligibilitate pentru contraceptivele injectabile lunare (continuare)

5. Avei tensiune arterial mare? q NU q DA Dac nu avei posibilitatea s msurai tensiunea

arterial i ea relateaz c a avut n trecut valori mari ale tensiunii arteriale sau dac ea utilizeaz tratament antihipertensiv, nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Dac este posibil, trimitei-o s i se msoare tensiunea arterial sau ajutai-o s aleag o alt metod fr estrogen. Dac este posibil, msurai tensiunea arterial: l Dac tensiunea ei arterial este mai mic de 140/90 mm Hg, dai-i contraceptive injectabile lunare. l Dac tensiunea ei arterial sistolic este 140 mm Hg sau mai mare, sau dac tensiunea ei arterial diastolic este 90 sau mai mare, nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Ajutai-o s aleag o metod fr estrogen, dar nu contraceptiv injectabil numai cu progestativ dac tensiunea arterial sistolic este 160 sau mai mare, sau dac tensiunea arterial diastolic este 100 sau mai mare. (O singur msurare a tensiunii arteriale, cu valori n intervalul 140-159/90-99 mm Hg nu este suficient pentru a diagnostica hipertensiunea arterial. Dai-i o metod suplimentar* pe care s o utilizeze pn va putea reveni pentru o alt msurare a tensiunii arteriale sau ajutai-o s aleag alt metod acum, dac prefer. Dac tensiunea ei arterial la viitoarea msurare va fi sub 140/90, ea va putea utiliza contraceptive injectabile lunare.)

6. Avei diabet zaharat de mai mult de 20 de ani sau afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos cauzate de diabet zaharat? q NU q DA Nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Ajutaio s aleag o metod fr estrogen, dar nu contraceptiv injectabil numai cu progestativ.

7. Ai avut vreodat atac vascular cerebral, cheaguri de snge n membrele inferioare sau plmni, infarct miocardic sau alte probleme grave cardiace? q NU q DA Dac ea relateaz despre infarct miocardic, boal
cardiac determinat de blocarea sau ngustarea arterelor sau accident vascular cerebral, nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Ajutai-o s aleag o metod fr estrogen, dar nu contraceptiv injectabil numai cu progestativ. Dac ea relateaz despre un cheag de snge n prezent n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni (nu cheaguri superficiale), ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

86

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

8. Avei sau ai avut vreodat cancer de sn? q NU q DA Nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Ajutai-o
s aleag o metod fr hormoni.

nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Dac ea are cefalee migrenoas fr aur i are 35 de ani sau mai mult, nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Ajutai aceste femei s aleag o metod fr estrogen. Dac ea are sub 35 de ani i are cefalee migrenoas fr aur, poate utiliza contraceptive injectabile lunare (vezi Identificarea aurei i cefaleei migrenoase, p. 368).

10. Planificai s v supunei unei intervenii chirurgicale importante care v va imobiliza la pat timp de o sptmn sau mai mult? q NU q DA Dac da, ea poate ncepe utilizarea

contraceptivelor injectabile lunare la 2 sptmni dup intervenia chirurgical. Pn va putea ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile lunare, ea trebuie s utilizeze o metod suplimentar.

11. Avei mai muli factori de risc pentru boal cardiac (boala arterelor coronare) sau pentru accident vascular cerebral, de exemplu vrsta mai naintat, fumat, tensiune arterial mare sau diabet zaharat? q NU q DA Nu-i dai contraceptive injectabile lunare. Ajutaio s aleag o metod fr estrogen, dar nu contraceptive injectabile numai cu progestativ.

12. Luai lamotrigin pentru convulsii? q NU q DA Nu furnizai contraceptive injectabile lunare.

Acestea pot scade eficiena lamotriginului. Ajutai-o s aleag o metod fr estrogen.

De asemenea, femeile nu trebuie s utilizeze contraceptive injectabile lunare dac relateaz c au mutaii trombogenice sau lupus cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui). Pentru clasificrile complete, vezi Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, p. 324. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, care ar face ca metoda s fie nerecomandabil.

Cine poate i cine nu poate utiliza contraceptive injectabile lunare

87

Contraceptivele injectabile lunare

9. Vedei uneori naintea ochilor o zon luminoas de pierdere a vederii, nainte s nceap o durere de cap foarte intens (aur migrenoas)? Avei dureri de cap severe, pulsatile, deseori localizate pe o parte a capului, care pot s dureze de la cteva ore la mai multe zile i care pot cauza greuri sau vrsturi (cefalee migrenoas)? Astfel de dureri de cap sunt deseori agravate de lumin, zgomot sau micare. q NU q DA Dac ea are aur migrenoas, indiferent de vrst,

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale


n mod obinuit, o femeie aflat n oricare din strile enumerate mai jos nu trebuie s utilizeze contraceptive injectabile lunare. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode adecvate pentru ea, un furnizor calificat, care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl femeia, poate s decid c ea poate utiliza contraceptive injectabile lunare. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea strilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic. l Nu alpteaz i a nscut cu mai puin de 3 sptmni n urm l Alimenteaz preponderent prin alptare un sugar cu vrsta cuprins ntre 6 sptmni i 6 luni l Vrsta 35 de ani sau mai mult i fumeaz mai mult de 15 igri pe zi l Hipertensiune arterial (tensiunea arterial sistolic ntre 140 i 159 mm Hg sau tensiunea arterial diastolic ntre 90 i 99 mm Hg) l Hipertensiune arterial controlat adecvat unde evaluarea continu este posibil l Antecedente de hipertensiune arterial unde tensiunea arterial nu poate fi msurat (inclusiv antecedente de hipertensiune arterial n sarcin) l Boli grave hepatice, infecie sau tumor l Vrsta 35 de ani sau mai mult i are cefalee migrenoas fr aur l Vrsta sub 35 de ani i are cefalee migrenoas care a debutat sau s-a agravat n timpul utilizrii contraceptivelor injectabile lunare l Antecedente de cancer de sn cu mai mult de 5 ani n urm i fr dovezi de recidiv a bolii l Diabet zaharat de mai mult de 20 de ani sau afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos cauzate de diabet zaharat l Factori multipli de risc pentru boala cardiovascular arterial precum vrst mai naintat, fumat, diabet zaharat i hipertensiune arterial l Sub tratament cu lamotrigin. Contraceptivele injectabile lunare pot reduce eficiena lamotriginului. l Sub tratament cu ritonavir sau inhibitori ai proteazei al cror efect este mrit de ritonavir. Deoarece aceste medicamente reduc eficiena COC, trebuie utilizat i o metod suplimentar.

Contraceptivele injectabile lunare pentru femeile cu HIV


l Femeile care sunt infectate cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) pot utiliza n siguran contraceptive injectabile lunare. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative mpreun cu contraceptivele injectabile lunare. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS.

88

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea contraceptivelor injectabile lunare


Iniierea metodei
IMPORTANT: Femeia poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile
lunare oricnd dorete, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372).

5
Contraceptivele injectabile lunare

Situaia femeii

Iniierea metodei

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual sau trecerea de la o l Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei, nu este metod nehormonal

necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile de la nceperea menstruaiei, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar* n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac trecerea este de la un DIU, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile imediat (vezi DIU cu cupru, Trecerea de la un DIU la alt metod, p. 148). l Imediat, dac a utilizat metoda hormonal consecvent i corect sau dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac trecerea este de la un alt contraceptiv injectabil, ea poate ncepe utilizarea noului contraceptiv injectabil atunci cnd ar fi trebuit s i se administreze urmtoarea injecie. Nu este necesar o metod suplimentar.

Trecerea de la o metod hormonal

Alpteaz integral sau aproape integral


A nscut cu mai puin de 6 l Amnai prima ei injecie contraceptiv pn luni n urm la 6 luni dup natere sau pn cnd laptele matern nu mai constituie principalul aliment cu care este hrnit sugarul indiferent care din aceste situaii apare prima.
*

Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

Furnizarea contraceptivelor injectabilelor lunare

89

Situaia femeii

Iniierea metodei

Alpteaz integral sau aproape integral (continuare)


A nscut cu mai mult de 6 luni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi p. 89).

Alpteaz parial
A nscut cu mai puin de 6 l Amnai prima ei injecie contraceptiv cel sptmni n urm puin pn la 6 sptmni dup natere. A nscut cu mai mult de 6 sptmni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi p. 89).

Nu alpteaz
A nscut cu mai puin de 4 l Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor sptmni n urm injectabile oricnd ntre zilele 21-28 dup natere. Nu este necesar o metod suplimentar. A nscut cu mai mult de 4 sptmni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Dac menstruaia a revenit, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n acelai mod ca i femeile care au cicluri menstruale (vezi p. 89).

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot administra prima injecie contraceptiv cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

90

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Situaia femeii
Amenoree (fr legtur cu naterea sau alptarea)

Iniierea metodei
l Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei. l Imediat. Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei.

5
Contraceptivele injectabile lunare

Dup avort spontan sau avort la cerere

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepie de urgen (PCU)

l Ea poate ncepe utilizarea contraceptivelor injectabile n ziua lurii PCU. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie pentru administrarea injeciei. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup administrarea injeciei.

Consilierea privind efectele secundare


IMPORTANT: Consilierea complet despre modificrile caracterelor
sngerrii vaginale i alte efecte secundare trebuie efectuat nainte de administrarea injeciei. Consilierea despre modificrile caracterelor sngerrii vaginale poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei. l Sngerri mai reduse cantitativ i mai puine zile cu sngerare, sngerri neregulate i sngerri mai rare. l Cretere n greutate, cefalee, ameeli, dureri n sni i alte efecte secundare.

Descriei efectele secundare cele mai frecvente

Explicai aceste efecte l Efectele secundare nu sunt semne de boal. l De obicei se atenueaz sau dispar n secundare
decursul primelor luni dup nceperea utilizrii contraceptivelor injectabile. l Sunt frecvente, dar unele femei nu le au. l Clienta poate reveni pentru ajutor dac efectele secundare o deranjeaz.

Furnizarea contraceptivelor injectabilelor lunare

91

Administrarea injeciei
1. Obinei o doz de contraceptiv injectabil, ac i sering
l 25 mg MPA/cipionat de estradiol sau 50 mg NET-EN/valerat de estradiol, ac pentru injecie intramuscular i sering de 2 ml sau 5 ml. (NET-EN/valerat de estradiol este uneori disponibil n seringi preumplute.) l La fiecare injecie folosii sering autoblocant i ac de unic folosin, dintr-un ambalaj nou, sigilat (neexpirat i nedeteriorat), dac sunt disponibile.

2. Splai

l Splai-v pe mini cu ap i spun, dac este posibil. l Dac zona n care vei administra injecia este murdar, splai-o cu ap i spun. l Nu este necesar s tergei zona injeciei cu antiseptic.

3. Pregtii flaconul

l MPA/cipionat de estradiol: Scuturai cu blndee flaconul. l NET-EN/valerat de estradiol: Scuturarea flaconului nu este necesar. l Nu este necesar s tergei cu antiseptic dopul flaconului. l Dac flaconul este rece, nclzii-l la temperatura pielii nainte de administrarea injeciei.

4. Umplei seringa

l Strpungei dopul flaconului cu un ac steril i umplei seringa cu doza adecvat. (Omitei acest pas dac seringa este preumplut cu formularea de contraceptiv injectabil.) l Inserai acul steril adnc n regiunea oldului (muchiul ventrogluteal), n partea superioar a braului (muchiul deltoid), n fes (muchiul gluteal, cadranul supero-extern) sau poriunea exterioar (anterioar) a coapsei, n funcie de preferina femeii. Injectai coninutul seringii. l Nu masai locul injeciei.

5. Injectai substana

92

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l Nu reacoperii, nu ndoii i nu rupei acele 6. nlturai n nainte de a le nltura. siguran seringile l Punei-le ntr-o cutie rezistent la nepturi, i acele de unic destinat obiectelor ascuite. folosin l Nu refolosii seringile i acele de unic folosin. Acestea trebuie folosite o singur dat, apoi trebuie distruse. Datorit formei lor, sunt foarte greu de dezinfectat. Prin urmare, prin refolosire ar putea transmite boli precum HIV i hepatit. l Dac se folosesc seringi i ace reutilizabile, ele trebuie sterilizate din nou dup fiecare folosire (vezi Prevenirea infeciilor n unitile medicale, p. 312).

5
Contraceptivele injectabile lunare

Oferirea de suport utilizatoarei


Dai instruciuni specifice
l Spunei-i s nu maseze locul injeciei. l Spunei clientei denumirea contraceptivului injectabil i stabilii de comun acord data urmtoarei injecii peste aproximativ 4 sptmni.

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni nainte de urmtoarea injecie


Asigurai fiecare client c este binevenit s revin oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod, dac prezint orice modificare important a strii de sntate sau dac crede c ar putea fi nsrcinat. Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea, metoda ei contraceptiv nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

Furnizarea contraceptivelor injectabilelor lunare

93

Planificarea urmtoarei injecii


1. Stabilii de comun acord data urmtoarei injecii, peste 4 sptmni. 2. Rugai-o s ncerce s revin la timp. Ea poate reveni cu pn la 7 zile mai devreme sau 7 zile mai trziu i s i se administreze, totui, injecia contraceptiv. 3. Ea trebuie s revin, indiferent ct a ntrziat la urmtoarea injecie. Dac a ntrziat mai mult de 7 zile, ea trebuie s evite contactele sexuale sau s utilizeze prezervative, spermicide sau coit ntrerupt pn i se poate administra o injecie contraceptiv. Ea poate lua n considerare i pilulele pentru contracepia de urgen dac a ntrziat mai mult de 7 zile i dac a avut contact sexual neprotejat n ultimele 5 zile (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45).

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


Vizitele pentru re-administrarea injeciilor contraceptive
1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu metoda i dac este mulumit. ntrebai-o dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac o ngrijoreaz modificrile sngerrii vaginale. Oferii orice informaii sau ajutor de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, pagina urmtoare). 3. Administrai-i injecia contraceptiv. Injecia poate fi administrat cu pn la 7 zile mai devreme sau mai trziu. 4. Planificai urmtoarea ei injecie contraceptiv. Stabilii de comun acord data urmtoarei injecii (peste 4 sptmni). Reamintii-i c trebuie s ncerce s revin la timp, dar c trebuie s revin indiferent ct a ntrziat. 5. Cam odat pe an, msurai tensiunea arterial, dac este posibil (vezi Criteriile medicale de eligibilitate, ntrebarea 5, p. 86). 6. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung dac a avut vreo nou problem de sntate. Abordai problemele n funcie de caz. Pentru noi probleme de sntate care ar putea necesita schimbarea metodei vezi p. 97. 7. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri importante din viaa ei care i-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz.

94

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Managementul ntrzierii administrrii injeciilor contraceptive


l Dac clienta ntrzie mai puin de 7 zile repetarea injeciei contraceptive, i se poate administra urmtoarea injecie. Nu sunt necesare teste, evaluri ori metode suplimentare. l Clientei care ntrzie mai mult de 7 zile i se poate administra urmtoarea injecie contraceptiv dac: Nu a avut contact sexual dup ce au trecut 7 zile de la data la care ar fi trebuit s i se administreze ultima injecie contraceptiv sau A utilizat o metod suplimentar sau a luat pilule pentru contracepia de urgen (PCU) dup orice contact sexual neprotejat care a avut loc dup ce au trecut 7 zile de la data la care ar fi trebuit s i se administreze ultima injecie contraceptiv. Ea va trebui s utilizeze o metod suplimentar n timpul primelor 7 zile dup administrarea injeciei contraceptive. l Dac clienta ntrzie mai mult de 7 zile i nu ndeplinete aceste criterii, pot fi fcui pai suplimentari pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat (vezi Opiuni suplimentare pentru evaluarea privind sarcina, p. 370). l Discutai de ce a ntrziat clienta i ce soluii sunt. Dac revenirea la timp este o problem frecvent, discutai despre utilizarea unei metode suplimentare atunci cnd ea ntrzie la urmtoarea injecie contraceptiv, luarea PCU sau alegerea unei alte metode.

5
Contraceptivele injectabile lunare

Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.
l Problemele cauzate de efectele secundare afecteaz satisfacia femeii i utilizarea contraceptivelor injectabile. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz efecte secundare, ascultai care sunt ngrijorrile ei, sftuii-o i, dac este cazul, tratai. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

Sngerri vaginale neregulate (sngerri neateptate care deranjeaz clienta)


l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz contraceptive injectabile lunare prezint sngerri vaginale neregulate. Nu sunt duntoare i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup primele luni de utilizare. l Pentru o ameliorare uoar pe termen scurt, ea poate ncerca 800 mg ibuprofen divizat n 3 doze pe zi dup mncare timp de 5 zile sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), dup nceperea sngerrii vaginale neregulate. AINS amelioreaz ntr-o oarecare msur sngerrile neregulate care apar la implante, contraceptive injectabile numai cu progestativ i DIU i pot ajuta i n cazul contraceptivelor injectabile lunare. l Dac sngerarea vaginal neregulat continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 97).

Ajutarea clientelor care continu utilizarea contraceptivelor injectabile lunare

95

Sngerare vaginal abundent sau prelungit (de dou ori mai abundent dect de obicei sau cu durat mai lung de 8 zile)
l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz contraceptive injectabile lunare prezint sngerri vaginale abundente sau prelungite. n general nu sunt duntoare sntii i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup cteva luni de utilizare. l Pentru o ameliorare uoar pe termen scurt, ea poate ncerca 800 mg ibuprofen divizat n 3 doze pe zi dup mncare, timp de 5 zile, sau alte AINS, dup nceperea sngerrii vaginale abundente. AINS amelioreaz ntr-o oarecare msur sngerrile abundente care apar la implante, contraceptive injectabile numai cu progestativ i DIU i pot ajuta i n cazul contraceptivelor injectabile lunare. l Pentru a ajuta la prevenirea anemiei, sugerai-i s ia tablete cu fier i spunei-i c este important s consume alimente ce conin fier, precum carne (n special ficat de vit i de pui), pete, salate i legume (fasole, tofu, linte i mazre). l Dac sngerarea vaginal abundent sau prelungit continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare vaginal normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, pagina urmtoare).

Lipsa sngerrii vaginale lunare


l Reasigurai-o c unele femei care utilizeaz contraceptive injectabile lunare nceteaz s prezinte sngerare vaginal lunar i c aceasta nu duneaz. Nu este necesar ca ea s sngereze n fiecare lun. Este similar cu lipsa sngerrii lunare din timpul sarcinii. Ea nu este infertil. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului ei. (Unele femei sunt bucuroase c nu au sngerri vaginale lunare.)

Cretere n greutate
l Revizuii dieta i consiliai n funcie de caz.

Cefalee obinuit (nemigrenoas)


l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Orice cefalee care se agraveaz sau apare mai des n timpul utilizrii contraceptivelor injectabile trebuie evaluat.

Dureri n sni
l Recomandai-i s poarte un sutien pentru susinere (inclusiv n timpul activitilor dificile i somnului). l ncercai aplicarea de comprese calde sau reci. l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Ameeli
l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

96

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

Sngerare vaginal neexplicat (care sugereaz o afeciune medical fr legtur cu metoda)


l Trimitei sau evaluai prin anamnez i examinare ginecologic. Diagnosticai i tratai n funcie de caz. l Ea poate continua utilizarea contraceptivelor injectabile lunare n timpul evalurii afeciunii medicale. l Dac sngerarea vaginal este cauzat de o infecie cu transmitere sexual sau boal inflamatorie pelvin, ea poate continua utilizarea contraceptivelor injectabile lunare n timpul tratamentului.

5
Contraceptivele injectabile lunare

Cefalee migrenoas (vezi Identificarea aurei i cefaleei migrenoase, p. 368)

l Indiferent de vrst, femeia la care n timpul utilizrii contraceptivelor injectabile lunare apare pentru prima dat cefaleea migrenoas, cu sau fr aur, sau la care cefaleea migrenoas se agraveaz, trebuie s opreasc utilizarea contraceptivelor injectabile. l Ajutai-o s aleag o metod fr estrogen.

Situaii n care femeia va fi imobilizat la pat timp de o sptmn sau mai mult

l Dac va fi supus unei intervenii chirurgicale majore, dac membrul inferior este n aparat gipsat sau dac sunt alte motive care o vor face incapabil s se deplaseze timp de mai multe sptmni, ea trebuie: S le spun medicilor c utilizeaz contraceptive injectabile lunare. S opreasc administrarea injeciilor contraceptive cu o lun nainte de intervenia chirurgical programat, dac este posibil, i s utilizeze o metod suplimentar n aceast perioad. S reia utilizarea contraceptivelor injectabile lunare la 2 sptmni dup ce poate din nou s se deplaseze.

Anumite afeciuni medicale grave (suspiciune de afeciune cardiac sau hepatic, hipertensiune arterial, cheaguri de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni, accident vascular cerebral, cancer de sn; afectare vascular, tulburri de vedere, renale sau ale sistemului nervos produse de diabet zaharat). Vezi Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320.

l Nu administrai injecia contraceptiv urmtoare. l Dai-i o metod suplimentar pe care s o utilizeze n timpul evalurii afeciunii medicale. l Trimitei pentru diagnostic i tratament, dac nu este deja sub tratament.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat. l Nu mai administrai injecii contraceptive dac sarcina se confirm. l Nu se cunosc riscuri asupra ftului conceput n timp ce femeia utilizeaz contraceptive injectabile (vezi ntrebarea 3, p. 98).

Iniierea tratamentului cu lamotrigin sau ritonavir

l Metodele hormonale combinate, inclusiv contraceptivele injectabile lunare, pot scade eficiena lamotriginului. Dac nu poate lua alt medicament dect lamotrigin pentru tratarea convulsiilor, ajutai-o s aleag o metod fr estrogen. l Ritonavirul i inhibitorii proteazei al cror efect este mrit de ritonavir pot scade eficiena injectabilelor lunare. Poate utiliza injectabile numai cu progestativ, implante, DIU-LNG sau orice metod non-hormonal.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea contraceptivelor injectabile lunare

97

ntrebri i rspunsuri despre contraceptivele injectabile lunare


1. Prin ce difer contraceptivele injectabile lunare fa de DMPA sau NET-EN?
Principala diferen ntre contraceptivele injectabile lunare i DMPA sau NET-EN este aceea c injectabilul lunar conine att un estrogen ct i un progestativ, deci este o metod combinat. Din contr, DMPA i NET-EN conin doar progestativ. De asemenea, contraceptivele injectabile lunare conin o cantitate mai redus de progestativ. Aceste diferene determin ca sngerarea vaginal s fie mai regulat i mai puin modificat dect n cazul DMPA sau NET-EN. Contraceptivele injectabile lunare necesit o injecie n fiecare lun, n timp ce NET-EN se injecteaz odat la 2 luni, iar DMPA odat la 3 luni.

2. Contraceptivele injectabile lunare sunt asemenea contraceptivelor orale combinate?


n mare msur, da. Contraceptivele injectabile lunare (numite i contraceptive injectabile combinate) sunt similare contraceptivelor orale combinate (COC). Exist puine studii pe termen lung despre contraceptivele injectabile lunare, dar cercettorii presupun c majoritatea rezultatelor privind COC se aplic i n cazul contraceptivelor injectabile lunare. Totui, contraceptivele injectabile lunare nu sunt supuse primului pasaj hepatic deoarece nu se iau pe cale oral precum COC. Studiile pe termen scurt au artat c injectabilele lunare au efect mai mic dect COC asupra tensiunii arteriale, coagulrii sngelui, transformrii grsimilor (metabolismul lipidic) i funciei hepatice. Sunt n derulare studii pe termen lung asupra beneficiilor i riscurilor pentru sntate ale contraceptivelor injectabile lunare.

3. Contraceptivele injectabile lunare produc anomalii congenitale? Va duna ftului faptul c femeia utilizeaz accidental contraceptive injectabile lunare n timpul sarcinii?
Nu. Conform unor dovezi clare din studii asupra altor metode hormonale, contracepia hormonal nu va cauza anomalii congenitale i nu va duna ftului dac femeia rmne nsrcinat n timp ce utilizeaz contraceptive injectabile lunare sau dac, n mod accidental, ncepe s utilizeze contraceptive injectabile atunci cnd este deja nsrcinat.

4. Contraceptivele injectabile lunare produc avort?


Nu. Studiile asupra contraceptivelor combinate au artat c acestea nu ntrerup evoluia unei sarcini deja existente. Ele nu trebuie utilizate cu scopul de a ncerca producerea unui avort. Ele nu vor produce avort.

98

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

5. Datele n care vor fi repetate injeciile contraceptive trebuie s in cont de momentul nceperii sngerrii vaginale lunare?
Nu. Unii furnizori cred c urmtoarea injecie trebuie administrat doar atunci cnd va ncepe urmtoarea sngerare vaginal lunar. Totui, nu episoadele de sngerare vaginal trebuie s determine schema de administrare a injeciilor. Femeii trebuie s i se administreze cte o injecie la fiecare 4 sptmni. Data administrrii injeciilor nu trebuie s in cont de sngerarea ei vaginal lunar.

5
Contraceptivele injectabile lunare

6. Putem utiliza contraceptive injectabile lunare pentru a induce sngerare vaginal lunar?
Nu. Femeia poate prezenta o oarecare sngerare vaginal (o sngerare de privaiune) ca urmare a unei injecii, dar nu sunt dovezi care s arate c o administrare a unui contraceptiv injectabil lunar unei femei care prezint sngerare vaginal neregulat ar face ca femeia s prezinte peste aproximativ o lun sngerare vaginal normal. De asemenea, dac administrm unei femei nsrcinate o injecie contraceptiv, nu producem avort.

7 Pot femeile care fumeaz s utilizeze n siguran contraceptive injectabile lunare?


Femeile cu vrsta sub 35 de ani care fumeaz, indiferent de numrul de igri, precum i femeile care au 35 sau mai muli ani i fumeaz mai puin de 15 igri pe zi pot utiliza n siguran contraceptive injectabile lunare. (Din contr, femeile care au 35 sau mai muli ani i fumeaz, indiferent de numrul igrilor, nu trebuie s utilizeze contraceptive orale combinate.) Femeile care au 35 sau mai muli ani i fumeaz mai mult de 15 igri pe zi trebuie s aleag o metod fr estrogen, cum ar fi contraceptivele injectabile numai cu progestativ, dac sunt disponibile. Toate femeile care fumeaz trebuie ndemnate s opreasc fumatul.

8. Pot contraceptivele injectabile lunare cauza femeilor modificri ale dispoziiei generale sau ale libidoului?
n general, nu. Unele femei care utilizeaz contraceptive injectabile lunare relateaz aceste tulburri. Totui, marea majoritate a utilizatoarelor de contraceptive injectabile nu relateaz acest tip de modificri i unele relateaz ameliorarea att a dispoziiei generale ct i a libidoului. Este dificil de apreciat dac asemenea modificri sunt datorate injectabilelor lunare sau altor cauze. Nu exist dovezi privind modificarea de ctre contraceptivele injectabile lunare a comportamentului sexual al femeii.

ntrebri i rspunsuri despre contraceptivele injectabile lunare

99

9. Pot femeile care prezint vene varicoase s utilizeze contraceptive injectabile lunare?
Da. Contraceptivele injectabile lunare sunt sigure pentru femeile care prezint vene varicoase. Venele varicoase sunt vase de snge cu diametru mrit, aproape de suprafaa pielii. Ele nu sunt primejdioase. Ele nu sunt cheaguri de snge i aceste vene nu sunt nici venele profunde ale membrelor inferioare, unde un cheag de snge poate fi primejdios (tromboz venoas profund). Femeia care are sau a avut tromboz venoas profund nu trebuie s utilizeze contraceptive injectabile lunare.

10. Contraceptivele injectabile lunare duc la infertilitate?


Nu. Poate exista o ntrziere n revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii injectabilelor lunare dar, n timp, femeia va putea rmne nsrcinat ca nainte, dei fertilitatea descrete odat cu trecerea anilor. Ciclurile menstruale pe care femeia le-a avut nainte de a utiliza contraceptive injectabile lunare revin, n general, dup mai multe luni dup ultima injecie. La unele femei, perioada de ateptare pn la revenirea menstruaiilor lor obinuite poate fi de cteva luni.

11. Care este intervalul de timp necesar pentru a rmne nsrcinat dup oprirea utilizrii contraceptivelor injectabile lunare?
Femeile care opresc utilizarea contraceptivelor injectabile lunare ateapt, n medie, cam cu o lun mai mult pentru a rmne nsrcinate, comparativ cu femeile care au utilizat alte metode. Aceasta nseamn c ele rmn nsrcinate, n medie la 5 luni dup ultima injecie contraceptiv. Acestea sunt date medii. Femeia nu trebuie s se ngrijoreze dac nu a rmas nsrcinat la 12 luni dup oprirea utilizrii. Dup oprirea utilizrii injectabilelor lunare, femeia poate avea ovulaie nainte de revenirea menstruaiei i astfel poate rmne nsrcinat. Dac dorete s previn sarcinile n continuare, ea trebuie s nceap utilizarea unei alte metode nainte de revenirea menstruaiei.

12. Ce trebuie fcut dac femeia revine cu ntrziere pentru urmtoarea injecie contraceptiv?
Ghidurile OMS actuale recomand ca femeii s i se administreze urmtoarea injecie contraceptiv lunar dac ea revine cu pn la 7 zile ntrziere, fr a fi necesare alte dovezi c ea nu este nsrcinat. Totui, unele femei revin cu o ntrziere mai mare pentru repetarea injeciei. Furnizorii pot utiliza Opiuni suplimentare pentru evaluarea privind sarcina (vezi p. 370) dac utilizatoarea de contraceptive injectabile a ntrziat cu mai mult de 7 zile repetarea injeciei.

100

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Doar CAPITOLUL 6

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Necesit purtarea unui mic plasture aderent. Purtat pe corp zi i noapte. n fiecare sptmn se aplic un plasture nou, timp de 3 sptmni, dup care urmeaz o sptmn fr plasture. l nlocuii fiecare plasture la timp pentru eficien ct mai mare. l Modificrile sngerrii vaginale sunt comune, dar nu duntoare. Tipic, sngerri neregulate n primele cteva luni i apoi sngerri mai reduse cantitativ i mai regulate.

Ce este plasturele contraceptiv combinat?


l Un ptrat mic i subire din plastic flexibil, purtat pe corp. l Elibereaz continuu, direct prin piele n circulaia sanguin, 2 hormoni un progestativ i un estrogen, similari hormonilor naturali progesteron i estrogen din corpul femeii. l Un nou plasture este purtat n fiecare sptmn, timp de 3 sptmni, apoi fr plasture n a patra sptmn. n aceast a patra sptmn femeia va avea sngerare lunar. l Denumit i Ortho Evra i Evra. l Acioneaz, n principal, prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei).

Ct de eficient este?
Eficiena depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcin este atunci cnd femeia schimb plasturele cu ntrziere. l Plasturele contraceptiv combinat este o metod nou i cercetrile privind eficiena sunt puine. Ratele de eficien n studiile clinice privind plasturele sugereaz c ar putea fi mai eficient dect contraceptivele orale combinate, att n cadrul utilizrii obinuite, ct i n cadrul utilizrii consecvente i corecte (vezi Contraceptivele orale combinate, Ct de eficiente sunt?, p. 1).

Mai eficient

Mai puin eficient

Plasturele contraceptiv combinat, doar esenialul

101

Plasturele contraceptiv combinat

Plasturele contraceptiv combinat

Esenialul

l Ratele sarcinii ar putea fi puin mai mari la femeile care cntresc 90 sau mai multe kg. Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii plasturelui contraceptiv: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare
Unele utilizatoare pot prezenta urmtoarele: l Iritaie sau erupie pe piele la locul aplicrii plasturelui l Modificri ale sngerrii vaginale lunare: Sngerri mai reduse cantitativ i zile mai puine cu sngerare Sngerri neregulate Sngerri prelungite Lipsa sngerrii lunare l Cefalee l Greuri l Vrsturi l Sensibilitate i durere n sni l Durere abdominal l Simptome de grip/infecie respiratorie superioar l Iritaie, roea sau inflamaie a vaginului (vaginit)

Beneficii i riscuri pentru sntate


Studiile pe termen lung privind plasturele contraceptiv sunt puine, dar cercettorii se ateapt ca, n cazul acestuia, beneficiile i riscurile pentru sntate s fie similare cu cele ale contraceptivelor orale combinate (vezi Contraceptivele orale combinate, Beneficii i riscuri pentru sntate, p. 3). Criteriile medicale de eligibilitate (vezi p. 6), recomandrile pentru iniierea metodei (vezi p. 10) i pentru ajutarea clientelor care continu utilizarea (vezi p. 16) sunt aceleai att n cazul plasturelui contraceptiv combinat ct i n cazul contraceptivelor orale combinate.

102

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea plasturelui contraceptiv combinat


Explicarea modului de utilizare
Plasturele contraceptiv combinat

Explicai cum se scoate plasturele din ambalaj i cum se ndeprteaz stratul de protecie Artai-i unde i cum s aplice plasturele

l Explicai c trebuie s desfac cu grij ambalajul, la captul acestuia. l Apoi ea trebuie s scoat plasturele i s ndeprteze stratul de protecie, fr a atinge partea lipicioas. l Explicai-i c-l poate aplica pe poriunea supero-extern a braului, spatelui, n dreptul stomacului, pe abdomen sau fese, pe piele curat i uscat, dar nu pe sni. l Ea trebuie s in apsat pe piele, timp de 10 secunde, partea lipicioas, care conine substanele active. Ea trebuie s treac cu degetul de-a lungul ntregii margini, pentru a se asigura c s-a lipit. l Plasturele va sta fixat chiar n timpul muncii, activitilor fizice, notului i mbierii.

Ea trebuie s schimbe l Trebuie s aplice fiecare nou plasture n aceeai zi a fiecrei sptmni zi de plasturele dup o schimbat plasturele. De exemplu, dac sptmn, timp de aplic primul ei plasture ntr-o duminic, 3 sptmni consecuatunci toi plasturii trebuie aplicai tive duminica.
l Explicai c, pentru a evita iritarea, nu trebuie s aplice noul plasture n acelai loc pe piele unde a fost plasturele precedent.

Ea nu trebuie s poarte plasture n a patra sptmn

l Ea va avea probabil sngerare vaginal lunar n aceast sptmn.

Dup sptmna fr l Nu trebuie s treac niciodat mai mult de 7 zile fr a purta plasture, pentru a nu plasture, ea trebuie s crete riscul de sarcin. aplice un nou plasture

Furnizarea plasturelui contraceptiv combinat

103

Oferirea de suport utilizatoarei


Instruciuni n caz de ndeprtare sau schimbare cu ntrziere a plasturelui
A uitat s aplice un nou plasture la nceputul unui ciclu de plasturi (n prima sptmn)?
l Aplicai un nou plasture ct mai repede posibil. l Notai aceast zi a sptmnii drept noua zi de schimbat plasturele. l Folosii o metod suplimentar* n primele 7 zile de utilizare a plasturelui. l De asemenea, dac noul plasture a fost aplicat cu 3 sau mai multe zile ntrziere (a stat fr plasture 10 sau mai multe zile consecutiv) i a avut contact sexual neprotejat n ultimele 5 zile, luai n considerare utilizarea pilulelor pentru contracepia de urgen (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45).

l Dac a ntrziat 1 sau 2 zile (mai puin de A uitat s schimbe 48 de ore): plasturele la mijlocul Aplicai un nou plasture ct de repede ciclului de plasturi (n v amintii sptmna 2 sau 3)? Pstrai aceeai zi de schimbat plasturele Nu este necesar o metod suplimentar l Dac a ntrziat mai mult de 2 zile (mai mult de 48 de ore): Oprii acest ciclu i ncepei un nou ciclu de 4 sptmni prin aplicarea imediat a unui plasture nou Notai aceast zi a sptmnii drept noua zi de schimbat plasturele Folosii o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a plasturelui

A uitat s ndeprteze l nlturai plasturele. plasturele la sfritul l ncepei ciclul urmtor n ziua obinuit de schimbat plasturele. ciclului de plasturi l Nu este necesar o metod suplimentar. (sptmna 4)?

*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

104

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Doar CAPITOLUL 7

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Necesit pstrarea unui inel flexibil n vagin. Este pstrat n vagin tot timpul, zi i noapte, timp de 3 sptmni, dup care urmeaz o sptmn fr inel vaginal. l ncepei utilizarea fiecrui nou inel la timp pentru eficien ct mai mare. l Modificrile sngerrii vaginale sunt comune, dar nu duntoare. Tipic, sngerri neregulate n primele cteva luni i apoi sngerri mai reduse cantitativ i mai regulate.

Ce este inelul vaginal contraceptiv combinat?


l Un inel flexibil, plasat n vagin. l Elibereaz continuu din interiorul inelului 2 hormoni un progestativ i un estrogen, similari hormonilor naturali progesteron i estrogen din corpul femeii. Hormonii sunt absorbii prin peretele vaginal direct n circulaia sanguin. l Inelul contraceptiv este pstrat n vagin timp de 3 sptmni, apoi este ndeprtat n cea de-a patra sptmn. n aceast a patra sptmn femeia va avea sngerare vaginal lunar. l Denumit i NuvaRing. l Acioneaz, n principal, prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei).

Inelul vaginal contraceptiv combinat, dar esenialul

105

Inelul vaginal contraceptiv combinat

Inelul vaginal contraceptiv combinat

Esenialul

Ct de eficient este?
Eficiena depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcin este atunci cnd femeia ncepe cu ntrziere utilizarea unui nou inel vaginal contraceptiv.

Mai eficient

l Inelul vaginal contraceptiv combinat este o metod nou, i cercetrile privind eficiena sunt puine. Ratele de eficien n studiile clinice privind inelul vaginal contraceptiv sugereaz c ar putea fi mai eficient dect contraceptivele orale combinate, att n cadrul utilizrii obinuite, ct i n cadrul Mai puin utilizrii consecvente i corecte (vezi Contraceptivele orale eficient combinate, Ct de eficiente sunt?, p. 1). Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii inelului vaginal contraceptiv: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare
Unele utilizatoare pot prezenta urmtoarele:
l Modificri ale sngerrii vaginale lunare, ce includ: Sngerri mai reduse cantitativ i zile mai puine cu sngerare Sngerri neregulate Sngerri mai rare Sngerri prelungite Lipsa sngerrii lunare l Cefalee l Iritaie, roea sau inflamaie a vaginului (vaginit) l Scurgere alb din vagin

Beneficii i riscuri pentru sntate


Studiile pe termen lung privind inelul vaginal contraceptiv sunt puine, dar cercettorii se ateapt ca, n cazul acestuia, beneficiile i riscurile pentru sntate s fie similare cu cele ale contraceptivelor orale combinate (vezi Contraceptivele orale combinate, Beneficii i riscuri pentru sntate, p. 3). Criteriile medicale de eligibilitate (vezi p. 6), recomandrile pentru iniierea metodei (vezi p. 10) i pentru ajutarea clientelor care continu utilizarea (vezi p. 16) sunt aceleai att n cazul inelului vaginal contraceptiv combinat, ct i n cazul contraceptivelor orale combinate.

106

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea inelului vaginal contraceptiv combinat


Explicarea modului de utilizare
Explicai cum se inser inelul vaginal
l Femeia poate alege poziia cea mai confortabil pentru ea de exemplu, stnd cu un picior ridicat, pe vine sau culcat. l Ea trebuie s preseze i s apropie una de alta poriunile opuse ale inelului i s mping n totalitate n vagin inelul ndoit, cu blndee. l Poziia exact nu este important, dar inserarea adnc n vagin ajut la meninerea poziiei inelului, i este mai mic probabilitatea ca femeia s-l simt. Muchii vaginului menin inelul n poziia lui n mod natural.

7
Inelul vaginal contraceptiv combinat

Explicai c inelul vaginal trebuie pstrat n vagin timp de 3 sptmni

l Ea trebuie s poarte inelul contraceptiv n vagin tot timpul, zi i noapte, timp de 3 sptmni. l Ea poate scoate inelul din vagin la sfritul celei de-a treia sptmni i s-l arunce ntr-un recipient pentru deeuri.

l Pentru a ndeprta inelul, ea trebuie s l Ea trebuie s scoat agae cu degetul arttor ndoit ca un crlig din vagin inelul sau s-l comprime ntre arttor i degetul contraceptiv n timpul mijlociu i s-l scoat. celei de-a patra l Ea va avea probabil sngerare vaginal sptmni lunar n aceast sptmn. l Dac ea uit i las inelul n vagin i n cea de-a patra sptmn, nu este necesar nicio aciune special. l Inelul poate fi scos pentru a avea contact Inelul contraceptiv sexual, pentru curare sau alte motive, dei nu trebuie niciodat scoaterea lui nu este necesar. scos din vagin pentru l Dac inelul alunec din vagin, ea trebuie o perioad mai lung s-l clteasc cu ap curat i s-l reinsere de 3 ore, pn n imediat n vagin. sptmna a patra

Furnizarea inelului vaginal contraceptiv combinat

107

Oferirea de suport utilizatoarei


Instruciuni n caz de ndeprtare sau schimbare cu ntrziere a inelului vaginal
l Reinserai inelul n vagin, ct mai repede A scos inelul din posibil. Folosii o metod suplimentar* vagin pentru o n urmtoarele 7 zile. perioad mai lung de 3 ore, n sptmnile 1 sau 2? l Oprii ciclul curent i aruncai inelul A scos inelul din vaginal. vagin pentru o l Inserai imediat un nou inel vaginal i perioad mai pstrai-l n vagin timp de 3 sptmni, lung de 3 ore, n ncepnd astfel un nou ciclu. Folosii o sptmna 3?

metod suplimentar n urmtoarele 7 zle. (Alt opiune, dac inelul vaginal a fost utilizat continuu i corect n ultimele 7 zile: Nu mai reinserai acel inel i considerai urmtoarele 7 zile drept sptmna fr inel. Dup ce trec cele 7 zile, inserai un nou inel contraceptiv, ncepnd astfel un nou ciclu i pstrai-l n vagin timp de 3 sptmni. Folosii o metod suplimentar n primele 7 zile de utilizare a noului inel contraceptiv.) l Inserai un nou inel contraceptiv ct mai A ateptat mai mult repede posibil i ncepei astfel un nou de 7 zile nainte de ciclu de 4 sptmni. Folosii o metod a insera un nou inel suplimentar n primele 7 zile de utilizare sau a pstrat inelul n a nelulu. vagin mai mult de 4 l De asemenea, dac noul inel a fost inserat sptmni? cu 3 sau mai multe zile ntrziere (a stat fr inel 10 sau mai multe zile consecutiv) i a avut contact sexual neprotejat n ultimele 5 zile, luai n considerare utilizarea pilulelor pentru contracepia de urgen (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45).

*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

108

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 8

Implantele
Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Implantele sunt capsule sau bee mici i flexibile care sunt amplasate sub pielea prii superioare a braului femeii. l Furnizeaz protecie pe termen lung mpotriva sarcinii. Foarte eficiente timp de 3 pn la 7 ani, n funcie de tipul implantului, imediat reversibile. l Necesit un furnizor special instruit pentru inserie i extragere. Femeia nu poate ea nsi ncepe sau opri utilizarea implantelor. l Clienta are puine de fcut dup ce implantele sunt inserate. l Modificrile sngerrii vaginale sunt comune, dar nu duntoare. Tipic, sngerri neregulate prelungite n primul an de utilizare, apoi sngerri mai reduse cantitativ i mai regulate sau sngerri mai rare.

8
Implantele

Ce sunt implantele?
l Capsule sau bee mici din plastic, fiecare de mrime similar unui b de chibrit, care elibereaz un progestativ similar hormonului natural progesteron din corpul femeii. l Un furnizor special instruit efectueaz o procedur chirurgical minor pentru a amplasa implantele sub pielea feei interne a prii superioare a braului. l Nu conin estrogen, deci pot fi utilizate pe toat durata alptrii i de femeile care nu pot s utilizeze metode cu estrogen. l Exist multe tipuri de implante: Jadelle: 2 beigae, eficient timp de 5 ani Implanon: 1 beiga, eficient timp de 3 ani (sunt studii n derulare pentru a vedea dac eficiena dureaz 4 ani) Norplant: 6 capsule, cu indicaia de a fi utilizat timp de 5 ani (studii mari au artat c este eficient timp de 7 ani) Sinoplant: 2 beigae, eficient timp de 5 ani l Acioneaz n principal prin: ngroarea mucusului cervical (astfel mpiedic ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul) Interferarea cu ciclul menstrual, inclusiv prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei).

Implantele

109

Ct de eficiente sunt?

Mai eficient

Una din cele mai eficiente metode, cu durat lung de utilizare: l Mai puin de 1 sarcin la 100 de femei n timpul primului an de utilizare (5 la 10.000 de femei). Aceasta nseamn c 9.995 din 10.000 de femei care utilizeaz implante nu vor rmne nsrcinate. l Dup primul an de utilizare persist un risc mic de Mai puin sarcin, care se menine pe toat durata utilizrii eficient implantelor de ctre femeie. Mai mult de 5 ani de utilizare a Jadelle: Aproximativ 1 sarcin la 100 de femei Mai mult de 3 ani de utilizare a Implanon: Mai puin de 1 sarcin la 100 de femei (1 la 1.000 de femei) Mai mult de 7 ani de utilizare a Norplant: Aproximativ 2 sarcini la 100 de femei l Eficiena implantelor Jadelle i Norplant ncepe s scad mai repede n cazul femeilor care au o greutate mai mare: La femei cu greutate de 80 kg sau mai mult, Jadelle i Norplant devin mai puin eficiente dup 4 ani de utilizare. La femei cu greutate de 70-79 kg, Norplant devine mai puin eficient dup 5 ani de utilizare. Aceste utilizatoare pot dori s nlocuiasc implantele mai repede (vezi ntrebarea 9, p. 130). Revenirea fertilitii dup extragerea implantelor: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

De ce spun unele femei c le plac implantele


l l l l Dup ce sunt inserate, utilizatoarea nu trebuie s fac nimic Previn sarcina foarte eficient Au durat lung de utilizare Nu interfer cu actul sexual

110

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate, complicaii


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 124)
Unele utilizatoare raporteaz urmtoarele: l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale, ce includ: n primele cteva luni: Sngerri mai reduse cantitativ i mai puine zile de sngerare Sngerri neregulate cu durat mai lung de 8 zile Sngerri mai rare Lipsa sngerrii lunare Dup aproximativ un an: Sngerri mai reduse cantitativ i mai puine zile de sngerare Sngerri neregulate Sngerri mai rare

8
Implantele

Utilizatoarele de Implanon au o probabilitate mai mare de a avea sngerri mai rare sau lipsa sngerrii lunare dect sngerri neregulate cu durat mai lung de 8 zile. l Cefalee l Dureri abdominale l Acnee (se poate ameliora sau agrava) l Modificarea greutii l Durere n sni l Ameeli l Modificri ale dispoziiei generale l Greuri Alte posibile modificri fizice: l Foliculi ovarieni de dimensiuni mai mari.

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii l Bolii inflamatorii pelvine simptomatice Poate ajuta la protecia mpotriva: l Anemiei prin deficit de fier

Riscuri pentru sntate


Niciunul

Implantele

111

Complicaii
Neobinuite: l Infecie la locul inseriei (majoritatea infeciilor apar n primele 2 luni dup inserie) l Extragere dificil (apare rar dac implantul a fost corect inserat i dac furnizorul are calificarea necesar pentru extragere) Rare: l Expulzia implantului (expulziile apar cel mai adesea n primele 4 luni dup inserie)

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p.128)


Implantele: l Aciunea lor nceteaz dup ce sunt extrase. Hormonii din implante nu rmn n corpul femeii. l Pot cauza lipsa sngerrii vaginale lunare, dar asta nu duneaz. Este similar cu lipsa menstruaiei din timpul sarcinii. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului femeii. l Nu produc infertilitate. l Nu migreaz spre alte pri ale corpului. l Scad substanial riscul de sarcin ectopic.

112

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Cine poate i cine nu poate utiliza implante


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Cele mai multe femei pot utiliza implante n siguran i eficient, inclusiv femeile care:
Au nscut sau nu au nscut Nu sunt cstorite Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani Tocmai au avut un avort la cerere, avort spontan sau sarcin ectopic Fumeaz, indiferent de vrsta femeii sau de numrul de igri fumate Alpteaz (utilizarea ncepe cel mai devreme la 6 sptmni dup natere) l Au anemie n prezent sau au avut anemie n trecut l Au vene varicoase l Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral (vezi Implantele pentru femeile cu HIV, p. 115) l l l l l l

8
Implantele

Femeile pot ncepe utilizarea implantelor:


l l l l l Fr examinare ginecologic Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin Fr screening pentru cancerul de col uterin Fr examinarea snilor Chiar dac femeia nu este n timpul menstruaiei, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372)

Cine poate i cine nu poate utiliza implante

113

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

implante
Punei clientei ntrebrile de mai jos, privind afeciuni medicale cunoscute. Examinrile i testele nu sunt necesare. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, dac dorete, i se pot insera implantele. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile. n unele cazuri, ea poate ncepe, totui, utilizarea implantelor.

1. Alptai un sugar mai mic de 6 luni? q NU q DA Ea poate ncepe utilizarea implantelor de la 6

sptmni dup natere (vezi Alpteaz integral sau aproape integral sau Alpteaz parial, p. 117).

2. Avei ciroz hepatic grav, o infecie hepatic, sau o tumor hepatic? (Ochii sau tegumentele ei au o coloraie galben neobinuit [semne de colestaz]?) q NU q DA Dac ea relateaz afeciuni hepatice active grave

(icter, hepatit activ, ciroz forma grav, tumor hepatic), nu-i furnizai implante. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

3. Avei acum o problem grav datorat unui cheag de snge n membrele inferioare sau plmni? q NU q DA Dac ea relateaz despre un cheag de snge n
prezent (nu cheaguri superficiale), i nu este sub tratament anticoagulant, nu-i furnizai implante. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

4. Avei sngerri vaginale neobinuite? q NU q DA Dac ea prezint sngerri vaginale neexplicate

care sugereaz sarcin sau o afeciune medical subiacent, implantele ar putea ngreuna diagnosticul i monitorizarea oricrui tratament. Ajutai-o s aleag o metod pe care s o foloseasc n timpul evalurii i tratamentului (dar nu injectabile numai cu progestativ, DIU cu cupru sau DIU hormonal). Dup tratament, reevaluai posibilitatea utilizrii implantelor.

114

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

5. Avei sau ai avut vreodat cancer de sn? q NU q DA Nu-i furnizai implante. Ajutai-o s aleag o metod
fr hormoni. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, care ar face ca metoda s fie nerecomandabil.

8
Implantele

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale


n mod obinuit, o femeie aflat n oricare din strile enumerate mai jos nu trebuie s utilizeze implante. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode adecvate pentru ea, un furnizor calificat care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl femeia, poate s decid c ea poate utiliza implante. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea strilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic. l Alpteaz i a nscut cu mai puin de 6 sptmni n urm l Cheag de snge dureros n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni l Sngerare vaginal neexplicat nainte de evaluarea unei posibile afeciuni grave subiacente l Cancer de sn n antecedente, cu mai mult de 5 ani n urm i fr recidiv a bolii l Afeciune hepatic grav, infecie sau tumor

Implantele pentru femeile cu HIV


l Femeile care sunt infectate cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) pot utiliza n siguran implante. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative mpreun cu implante. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS.

Cine poate i cine nu poate utiliza implante

115

Furnizarea implantelor
Iniierea metodei
IMPORTANT: Femeia poate ncepe utilizarea implantelor oricnd dorete, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372).

Situaia femeii

Iniierea metodei

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual sau trecerea de la o l Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei (5 zile metod nehormonal

n cazul Implanon), nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile de la nceperea menstruaiei (mai mult de 5 zile n cazul Implanon), i se pot insera implantele oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar* n primele 7 zile dup inserie. l Dac trecerea este de la DIU, i se pot insera implantele imediat (vezi DIU cu cupru, Trecerea de la un DIU la alt metod, p. 148). l Imediat, dac a utilizat metoda hormonal consecvent i corect sau dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac trecerea este de la contraceptive injectabile, i se pot insera implantele atunci cnd i s-ar fi administrat urmtoarea injecie. Nu este necesar o metod suplimentar.

Trecerea de la o metod hormonal

*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

116

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Situaia femeii
Alpteaz integral sau aproape integral
A nscut cu mai puin de 6 luni n urm

Iniierea metodei

A nscut cu mai mult de 6 luni n urm

l Dac menstruaia nu a revenit, i se pot insera implantele oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Dac menstruaia a revenit, i se pot insera implantele n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent).

Alpteaz parial
A nscut cu mai puin de 6 sptmni n urm A nscut cu mai mult de 6 sptmni n urm l Amnai inseria implantelor cel puin pn la 6 sptmni dup natere. l Dac menstruaia nu a revenit, i se pot insera implantele oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Dac menstruaia a revenit, i se pot insera implantele n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent).

Nu alpteaz
A nscut cu mai puin de 4 sptmni n urm

l I se pot insera implantele oricnd. Nu este necesar o metod suplimentar.

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot insera implantele cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

Furnizarea implantelor

117

Implantele

l Dac a nscut cu mai puin de 6 sptmni n urm, amnai inseria cel puin pn la 6 sptmni dup natere. l Dac menstruaia nu a revenit, i se pot insera implantele oricnd ntre 6 sptmni i 6 luni. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac menstruaia a revenit, i se pot insera implantele n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent).

Situaia femeii
Nu alpteaz (continuare)
A nscut cu mai mult de 4 sptmni n urm

Iniierea metodei

l Dac menstruaia nu a revenit, i se pot insera implantele oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Dac menstruaia a revenit, i se pot insera implantele n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi p. 116). l I se pot insera implantele oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Imediat. Dac implantele sunt inserate n primele 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, i se pot insera implantele oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Implantele pot fi inserate n primele 7 zile dup nceperea urmtoarei menstruaii (n primele 5 zile n cazul Implanon) sau oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Dai-i o metod suplimentar sau contraceptive orale pe care s le nceap n ziua ce urmeaz terminrii lurii PCU, de utilizat pn cnd sunt inserate implantele.

Amenoree (fr legtur cu naterea sau alptarea) Dup avort spontan sau avort la cerere

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepie de urgen (PCU)

n localizrile unde se recomand de rutin o consultaie la 6 sptmni dup natere i alte anse de a obine metode contraceptive sunt limitate, unii furnizori i unele programe pot insera implantele cu ocazia consultaiei de la 6 sptmni, fr alte dovezi c femeia nu este nsrcinat, dac menstruaia ei nu a revenit nc.

118

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Consilierea privind efectele secundare


IMPORTANT: Consilierea complet despre modificrile caracterelor sngerrii vaginale i alte efecte secundare trebuie efectuat nainte de inserarea implantelor. Consilierea despre modificrile caracterelor sngerrii vaginale poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei.

Descriei efectele secundare cele mai frecvente

l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale: Sngerri neregulate cu durat mai lung de 8 zile consecutiv, n timpul primului an de utilizare. Ulterior, sngerri regulate, sngerri mai rare sau lipsa sngerrii lunare. l Dureri de cap, dureri abdominale, durere n sni i posibil i alte efecte secundare.

8
Implantele

Explicai aceste efecte l Efectele secundare nu sunt semne de boal. secundare

l De obicei, majoritatea efectelor secundare se atenueaz sau dispar n decursul primului an de utilizare. l Sunt frecvente, dar unele femei nu le au. l Clienta poate reveni pentru ajutor dac efectele secundare o deranjeaz.

Furnizarea implantelor

119

Inseria implantelor
Explicarea procedurii de inserie a implantelor Jadelle i Norplant
Femeia care a decis s utilizeze implante trebuie s tie ce se va ntmpla n timpul inseriei. Descrierea ce urmeaz v poate ajuta s-i explicai procedura. nvarea tehnicii de inserie i extragere a implantelor necesit instruire i exerciii practice sub supraveghere direct. Prin urmare, aceast descriere este sumar i nu conine instruciuni detalate. Inseria implantelor dureaz de obicei doar cteva minute, dar uneori poate s dureze mai mult, n funcie de ndemnarea furnizorului. Complicaiile dup inserie apar rar i depind i ele de ndemnarea furnizorului. (Pentru inseria Implanon se utilizeaz un aplicator special, asemntor unei seringi. Nu necesit incizie.)

3.

Furnizorul face o mic incizie pe pielea feei interne a jumtii superioare a braului.

4.

Furnizorul inser implantele imediat sub piele. Femeia poate simi o oarecare presiune sau traciune.

1.

Furnizorul respect procedurile adecvate de prevenire a infeciilor.

2.

Femeii i se injecteaz un anestezic local sub pielea braului, pentru a preveni durerea n timpul inseriei implantelor. Aceast injecie poate fi perceput ca o neptur. Pe parcursul procedurii, femeia rmne complet treaz.

5.

Dup ce toate implantele sunt inserate, furnizorul nchide incizia cu un bandaj adeziv. Nu este necesar sutura. Incizia este acoperit cu un pansament uscat, iar braul bandajat cu tifon.

120

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Extragerea implantelor
IMPORTANT: Furnizorii nu trebuie s refuze sau s amne extragerea implantelor atunci cnd o femeie solicit extragerea acestora, indiferent care ar fi motivele ei, personale sau medicale. Tot personalul medical trebuie s neleag i s fie de acord c nu trebuie fcute presiuni i femeile nu trebuie forate s continue utilizarea implantelor.

Explicarea procedurii de extragere a implantelor


Femeia trebuie s tie ce se va ntmpla n timpul extragerii. Descrierea ce urmeaz v poate ajuta s-i explicai procedura. Procedura de extragere este aceeai, indiferent de tipul de implante.

8
Implantele

1. Furnizorul respect procedurile adecvate de prevenire a infeciilor. 2. Femeii i se injecteaz un anestezic local sub pielea braului, pentru a

preveni durerea n timpul extragerii implantelor. Aceast injecie poate fi perceput ca o neptur. Pe parcursul procedurii, femeia rmne complet treaz.

3. Furnizorul face o mic

4. Furnizorul extrage fiecare

incizie pe pielea feei interne a jumtii superioare a braului, aproape de locul inseriei.

implant cu ajutorul unui instrument. Femeia poate simi traciune, uoar durere sau sensibilitate n timpul procedurii i nc cteva zile dup procedur.

5. Furnizorul nchide incizia cu un bandaj adeziv. Nu este necesar sutura.

Peste bandajul adeziv poate fi aplicat un bandaj elastic, pentru a menine o uoar compresie timp de 2 sau 3 zile, n scopul prevenirii tumefierii.

Dac femeia dorete implante noi, acestea sunt inserate fie mai sus fie mai jos fa de locul implantelor anterioare sau la nivelul celuilalt bra.

Furnizarea implantelor

121

Oferirea de suport utilizatoarei


Oferirea de instruciuni specifice
Meninei braul uscat l Ea trebuie s menin uscat locul inseriei,
timp de 4 zile. Ea poate nltura bandajul elastic sau tifonul dup 2 zile i bandajul adeziv dup 5 zile.

Ateptai-v la senzaie de durere i apariia unei vnti

l Dup trecerea efectului anesteziei locale, ea poate avea timp de cteva zile senzaie de durere la nivelul braului. De asemenea, la locul inseriei poate apare tumefiere i extravazare sanguin. Toate acestea sunt obinuite i vor disprea fr tratament. l Discutai cum s-i aminteasc data n care trebuie s revin. l Dac este posibil, dai fiecrei femei urmtoarele informaii n scris, pe un document asemntor unei cri de vizit precum cel artat mai jos i explicai: Tipul de implant care i s-a inserat Data inseriei implantului Luna i anul n care implantele vor trebui s fie extrase sau nlocuite Unde s se adreseze dac are probleme sau ntrebri n legtur cu implantele

Durata proteciei mpotriva sarcinii

Solicitai extragerea l Revenii sau adresai-v altui furnizor nainte ca implantele s nceap s-i implantelor nainte ca piard eficiena (pentru extragere sau, dac acestea s nceap dorete, nlocuire). s-i piard eficiena

122

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c este binevenit s revin oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod, dac prezint orice modificare important a strii de sntate sau dac crede c ar putea fi nsrcinat. De asemenea, dac: l La locul inseriei apar durere, cldur local, puroi sau roea, care se agraveaz sau nu dispar, sau dac vede un beiga ieind de sub piele. l Greutatea ei a crescut mult. Aceasta poate s scad durata de timp n care implantele sunt foarte eficiente. Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea, metoda contraceptiv pe care o folosete femeia nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

8
Implantele

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


IMPORTANT: Nu este necesar nicio vizit de control de rutin pn n momentul extragerii implantelor. Totui, clienta trebuie invitat n mod clar s revin oricnd dorete.
1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu metoda i dac este mulumit. ntrebai-o dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac o ngrijoreaz modificrile sngerrii vaginale. Oferii informaii sau ajutorul de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, p. 124). 3. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung dac a avut vreo nou problem de sntate n intervalul scurs de la ultima vizit de control. Abordai problemele n funcie de caz. Pentru noi probleme de sntate care ar putea necesita schimbarea metodei, vezi p. 127. 4. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri importante n viaa ei care i-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz. 5. Dac este posibil, msurai greutatea clientei care utilizeaz implante Jadelle sau Norplant. Dac greutatea ei s-a schimbat suficient de mult nct s modifice durata eficienei implantelor pe care le utilizeaz, reactualizai data extragerii pe documentul scris, dac l are sau dai-i un nou document scris care s conin data corect (vezi ntrebarea 9, p. 130). 6. Dac dorete s continue s utilizeze implante i nu au aprut noi afeciuni medicale care s limiteze utilizarea lor, reamintii-i ct timp o vor mai proteja mpotriva sarcinii implantele pe care le are.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea implantelor

123

Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare sau complicaii
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.
l Problemele cauzate de efectele secundare i complicaii afecteaz satisfacia femeii i utilizarea implantelor. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz efecte secundare sau complicaii, ascultai care sunt ngrijorrile ei, sftuii-o i, dac este cazul, tratai. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete, sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

Sngerri vaginale neregulate (sngerri neateptate care deranjeaz clienta)


l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz implante prezint sngerri vaginale neregulate. Nu sunt duntoare i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup primul an de utilizare. l Pentru o ameliorare uoar pe termen scurt, ea poate lua 800 mg ibuprofen sau 500 mg acid mefenamic divizat n 3 doze pe zi dup mncare, timp de 5 zile, dup nceperea sngerrii vaginale neregulate. l Dac aceste medicamente nu o ajut, ea poate ncerca una din urmtoarele, dup nceperea sngerrii vaginale neregulate: Contraceptive orale combinate care conin progestativul levonorgestrel. Rugai-o s ia cte o pilul pe zi timp de 21 de zile. 50 g de etinil estradiol, zilnic, timp de 21 de zile. l Dac sngerarea vaginal neregulat continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 127).

Lipsa sngerrii vaginale lunare


l Reasigurai-o c unele femei care utilizeaz implante nceteaz s prezinte sngerare vaginal lunar i c aceasta nu duneaz. Nu este necesar ca ea s sngereze n fiecare lun. Este similar cu lipsa sngerrii lunare din timpul sarcinii. Ea nu este infertil. Sngele nu se acumuleaz n interiorul corpului ei. (Unele femei sunt bucuroase c nu au sngerri vaginale lunare.)

Sngerri vaginale abundente sau prelungite (de dou ori mai abundente dect de obicei sau mai lungi de 8 zile)
l Reasigurai-o c unele femei care utilizeaz implante prezint sngerri vaginale abundente sau prelungite. n general nu sunt duntoare i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup cteva luni de utlzare. l Pentru ameliorare uoar, poate ncerca dup nceperea sngerrii vaginale abundente unul din tratamentele recomandate mai sus pentru sngerrile vaginale neregulate. Contraceptive orale combinate cu 50 g de etinil estradiol pot fi mai eficiente dect pilulele cu doze mai mici.

124

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l Pentru a ajuta la prevenirea anemiei, sugerai-i s ia tablete cu fier i spunei-i c este important s consume alimente ce conin fier, precum carne (n special ficat de vit i de pui), pete, salate, i legume (fasole, tofu, linte i mazre). l Dac sngerarea vaginal abundent sau prelungit continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare vaginal normal sau dup ce sngerarea lunar a lipsit sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 127).

Cefalee obinuit (nemigrenoas)


l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Orice cefalee care se agraveaz sau apare mai des n timpul utilizrii implantelor trebuie evaluat.

8
Implantele

Dureri abdominale de mic intensitate


l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Acnee
l Dac clienta dorete s opreasc utilizarea implantelor datorit acneei, ea poate lua n considerare trecerea la COC. Acneea multor femei se amelioreaz n timpul utilizrii COC. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Modificarea greutii
l Revizuii dieta i consiliai n funcie de caz.

Dureri n sni
l Recomandai-i s poarte un sutien pentru susinere (inclusiv n timpul activitilor dificile i somnului). l ncercai aplicarea de comprese calde sau reci. l Sugerai aspirina (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Modificri ale dispoziiei generale sau modificri ale libidoului


l ntrebai despre modificri n viaa ei care i-ar putea afecta dispoziia general sau libidoul, inclusiv schimbri n relaia cu partenerul ei. Oferii suport, n funcie de caz. l Clientele care prezint modificri severe ale dispoziiei generale, de exemplu depresie grav, trebuie trimise pentru tratament de specialitate. l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea implantelor

125

Greuri sau ameeli


l Luai n considerare tratamentele disponibile pe plan local.

Durere dup inserie sau extragere


l Pentru durere dup inserie, verificai ca bandajul sau tifonul de pe braul ei s nu fie prea strns. l Aplicai un nou bandaj pe bra si sftuii-o s evite cteva zile presiunile la locul inseriei. l Dai-i aspirin (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic.

Infecie la locul inseriei (roea, cldur local, durere, puroi)


Nu extragei implantele. Curai zona infectat cu spun i ap sau cu un antiseptic. Dai antibiotice orale timp de 7 pn la 10 zile. Rugai clienta s revin dup ce ia toate antibioticele, dac infecia persist. Dac infecia nu s-a vindecat, extragei implantele sau trimitei pentru extragere. l Dup infecie, deseori, implantele sunt expulzate total sau parial. Rugai clienta s revin dac observ c implantul iese de sub piele. l l l l

Abces (colecie de puroi sub piele, datorit infeciei)


l l l l l Curai zona cu un antiseptic. Facei o incizie i drenai puroiul. Tratai rana. Dai antibiotice orale timp de 7 pn la 10 zile. Rugai clienta s revin dup ce ia toate antibioticele, dac prezint cldur local, roea, durere sau secreii la nivelul rnii. Dac infecia este prezent n momentul consultaiei, extragei implantele sau trimitei pentru extragere.

Expulzie (cnd unul sau mai multe implante ncep s ias de sub pielea braului)
l Apare rar. De obicei, apare n primele luni dup inserie sau datorit infeciei. l Dac nu este prezent infecia, nlocuii beigaul sau capsula expulzat printr-o nou incizie n apropierea celorlalte beigae sau capsule sau trimitei pentru nlocuire.

Dureri severe n zona inferioar a abdomenului (suspiciune de sarcin ectopic sau foliculi ovarieni de dimensiuni mari sau chisturi)
l Multe afeciuni pot s cauzeze dureri abdominale severe. Fii, n mod special, ateni la semnele sau simptomele adiionale de sarcin ectopic, care apare rar, dar are risc vital (vezi ntrebarea 7, p. 129).

126

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l n stadiile timpurii ale sarcinii ectopice, simptomele pot fi absente sau de intensitate redus, dar ulterior ele vor deveni grave. Prezena urmtoarelor semne i simptome trebuie s creasc suspiciunea de sarcin ectopic: Durere sau sensibilitate abdominal neobinuit Sngerare vaginal neobinuit sau lipsa sngerrii vaginale lunare, n special dac are caractere diferite fa de sngerrile ei obinuite Senzaie de slbiciune sau ameeli Stare de lein l Dac suspicionai sarcin ectopic sau alt afeciune medical grav, trimitei imediat pentru diagnostic i tratament de urgen. (Vezi Sterilizarea feminin, Managementul sarcinii ectopice, p. 179, pentru mai multe informaii despre sarcinile ectopice.) l Durerea abdominal poate fi cauzat de alte probleme precum foliculi ovarieni de dimensiuni mari sau chisturi. Femeia poate continua utilizarea implantelor n timpul evalurii. Nu este necesar tratamentul foliculilor ovarieni de dimensiuni mai mari sau a chisturilor, cu excepia celor de dimensiuni foarte mari, a torsiunii sau eclatrii. Reasigurai clienta c, de obicei, foliculii sau chisturile dispar spontan. Pentru a fi siguri de rezolvarea problemei, examinai din nou clienta dup 6 sptmni, dac este posibil.

8
Implantele

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

Sngerare vaginal neexplicat (care sugereaz o afeciune medical fr legtur cu metoda)


l Trimitei sau evaluai prin anamnez i examinare ginecologic. Diagnosticai i tratai n funcie de caz. l Dac nu poate fi identificat cauza sngerrii vaginale, luai n considerare oprirea utilizrii implantelor, pentru a uura diagnosticul. Oferii-i alt metod, la alegerea femeii, pe care s o utilizeze pn cnd afeciunea medical este evaluat i tratat (nu injectabile numai cu progestativ i nici DIU cu cupru sau DIU hormonal). l Dac sngerarea vaginal este cauzat de o infecie cu transmitere sexual sau boal inflamatorie pelvin, ea poate continua utilizarea implantelor n timpul tratamentului.

Cefalee migrenoas (vezi Identificarea aurei i cefaleei migrenoase, p. 368)


l Dac prezint cefalee migrenoas fr aur, ea poate continua utilizarea implantelor, dac dorete. l Dac prezint aur migrenoas, extragei implantele. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea implantelor

127

Anumite afeciuni medicale grave (suspiciune de cheaguri de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni, afeciune hepatic grav sau cancer de sn). Vezi Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320.
l Extragei implantele sau trimitei pentru extragere. l Dai-i o metod suplimentar pe care s o utilizeze n timpul evalurii afeciunii medicale. l Trimitei pentru diagnostic i tratament, dac nu este deja sub tratament.

Boal cardiac cauzat de artere blocate sau ngustate (boal cardiac ischemic) sau accident vascular cerebral
l Femeia care prezint una din aceste afeciuni poate ncepe n siguran utilizarea implantelor. Totui, dac afeciunea apare dup ce femeia ncepe utilizarea implantelor: Extragei implantele sau trimitei pentru extragere. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni. Trimitei pentru diagnostic i tratament, dac nu este deja sub tratament.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat, inclusiv dac sarcina este ectopic. l Extragei implantele sau trimitei pentru extragere dac ea dorete s pstreze sarcina. l Nu se cunosc riscuri asupra ftului conceput n timp ce femeia utilizeaz implante (vezi ntrebarea 5, pagina urmtoare).

ntrebri i rspunsuri despre implante


1. Sunt necesare vizite de urmrire n cazul utilizatoarelor de implante?
Nu. n cazul utilizatoarelor de implante nu sunt necesare vizite de urmrire periodice, de rutin. Vizitele anuale de urmrire pot fi folositoare din punctul de vedere al asistenei medicale preventive, dar ele nu sunt o cerin absolut. Desigur, femeile sunt bine-venite s revin oricnd au ntrebri.

2. Pot fi lsate implantele permanent n braul femeii?


n general nu se recomand pstrarea implantelor mai mult timp dect durata recomandat de utilizare eficient, dac femeia continu s fie la risc de sarcin. Implantele ca atare nu sunt primejdioase, dar pe msur ce scad nivelele de hormoni din implante, ele devin din ce n ce mai puin eficiente.

128

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

3. Implantele cauzeaz cancer?


Nu. Studiile nu au artat risc mai crescut pentru niciun fel de cancer la utilizatoarele de implante.

4. Ct timp dureaz ca femeia s rmn nsrcinat dup extragerea implantelor?


Femeile care opresc utilizarea implantelor pot rmne nsrcinate la fel de repede ca i femeile care opresc metode nehormonale. Implantele nu ntrzie revenirea fertilitii femeii dup extragerea lor. Dup extragerea implantelor, n general, femeia va avea sngerri menstruale similare celor avute nainte de utilizarea implantelor. La unele femei, sngerrile vaginale obinuite pot s revin doar dup cteva luni.

8
Implantele

5. Implantele produc anomalii congenitale? Va duna ftului faptul c femeia rmne accidental gravid n timpul utilizrii implantelor?
Nu. Conform unor dovezi clare, implantele nu vor cauza anomalii congenitale i nu vor duna ftului dac femeia rmne nsrcinat n timp ce utilizeaz implante sau dac, n mod accidental, i se inser implantele atunci cnd este deja nsrcinat.

6. Pot implantele s migreze n corpul femeii sau s ias de sub pielea braului?
Implantele nu migreaz n alte zone ale corpului femeii. Implantele rmn acolo unde au fost inserate, pn sunt extrase. Rareori, un beiga poate ncepe s ias de sub piele, cel mai adesea n primele 4 luni dup inserie. De obicei, aceasta se ntmpl pentru c nu au fost bine inserate sau din cauza unei infecii aprute la locul inseriei. n aceste cazuri, femeia va vedea implantele ieind de sub piele. Unele femei pot prezenta o modificare brusc a caracterelor sngerrii vaginale. Dac femeia observ un beiga ieind de sub piele, ea trebuie s nceap s utilizeze o metod suplimentar i s revin imediat la cabinet.

7. Cresc implantele riscul de sarcin ectopic?


Nu. Dimpotriv, implantele reduc substanial riscul de sarcin ectopic. Sarcinile ectopice apar foarte rar n rndul utilizatoarelor de implante. Rata sarcinilor ectopice la femeile care utilizeaz implante este de 6 la 100.000 de femei ntr-un an de zile. Rata sarcinilor ectopice la femeile din Statele Unite care nu utilizeaz nicio metod contraceptiv este de 650 la 100.000 de femei ntr-un an de zile. n foarte rarele cazuri de eec al implantelor i de apariie a sarcinii, un numr de 10 pn la 17 din 100 de astfel de sarcini sunt ectopice. Astfel, marea majoritate a sarcinilor care apar n caz de eec al implantelor nu sunt ectopice. Totui, sarcina ectopic prezint risc vital i, de aceea, furnizorul trebuie s fie contient de faptul c sarcina ectopic este posibil n caz de eec al implantelor.

ntrebri i rspunsuri despre implante

129

8. Pot implantele cauza femeilor modificri ale dispoziiei generale sau ale libidoului?
n general, nu. Unele femei care utilizeaz implante relateaz aceste tulburri. Totui, marea majoritate a utilizatoarelor de implante nu relateaz acest tip de modificri i unele relateaz ameliorarea att a dispoziiei generale ct i a libidoului. Este dificil de apreciat dac asemenea modificri sunt datorate implantelor sau altor cauze. Nu exist dovezi privind modificarea de ctre implante a comportamentului sexual al femeilor.

9. Femeile grase ar trebui s evite utilizarea implantelor?


Nu. Totui, aceste femei trebuie s tie c implantele lor Jadelle sau Norplant trebuie s fie nlocuite mai repede, pentru meninerea unui nivel nalt de protecie mpotriva sarcinii. n studiile privind implantele Norplant rata sarcinilor la femei cu greutate ntre 70-79 de kg a fost de 2 la 100 de femei, n cel de-al aselea an de utilizare. La aceste femei, implantele trebuie nlocuite dup 5 ani, dac asta doresc ele. La femeile care au utilizat implante Norplant sau Jadelle i care aveau greutatea de 80 de kg sau mai mult, rata sarcinilor a fost de 6 la 100 de femei n cel de-al cincilea an de utilizare. La aceste femei, implantele trebuie nlocuite dup 4 ani. Studiile privind Implanon nu au artat c greutatea ar descrete eficiena pe durata de utilizare aprobat pentru acest tip de implant.

10. Ce trebuie fcut dac o utilizatoare de implante prezint un chist ovarian?


Marea majoritate a chisturilor nu sunt chisturi adevrate, fiind de fapt formaiuni cu coninut lichidian (foliculi) localizate n ovare, care continu s creasc n dimensiuni mai mult dect este obinuit ntr-un ciclu menstrual normal. Acestea pot cauza unele dureri abdominale uoare, dar necesit tratament doar n caz de cretere la dimensiuni anormal de mari, torsiune sau eclatare. De obicei, aceti foliculi dispar fr tratament (vezi Dureri severe n zona inferioar a abdomenului, p. 126).

11. Cnd nu vor mai fi implantele Norplant disponibile?


Firma productoare intenioneaz s fabrice implante Norplant pn n anul 2011 i dorete s nlocuiasc Norplant cu un produs mai nou, Jadelle. Implantele Jadelle sunt similare cu Norplant (vezi Compararea implantelor, p. 360). Jadelle se inser i se extrage mai uor i mai rapid deoarece are doar 2 beigae, spre deosebire de cele 6 capsule ale Norplant. Un studiu a artat c furnizorii pot trece cu uurin de la furnizarea Norplant la furnizarea Jadelle. Ei au preferat uurina mai mare a inseriei i extragerii Jadelle.

12. Femeia se poate ntoarce repede la munc dup ce i sunt inserate implantele?
Da, ea poate s i desfoare activitile obinuite imediat dup ce pleac din cabinet, cu condiia s nu loveasc i s nu ude locul de inserie.

13. Este necesar examinarea ginecologic nainte ca femeii s i se insere implantele?


Nu. n schimb, punerea ntrebrilor potrivite poate ajuta furnizorul s tie cu un grad rezonabil de certitudine c femeia nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372). Nicio afeciune care ar putea fi depistat prin examinare ginecologic nu exclude utilizarea implantelor.

130

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 9

Dispozitivul intrauterin cu cupru


Acest capitol descrie, n principal, dispozitivul intrauterin TCu-380A (pentru Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel, vezi p. 157) l Protecie pe termen lung mpotriva sarcinii. Dovedit c este foarte eficient timp de 12 ani, imediat reversibil. l Inseria n uter efectuat de ctre un furnizor special instruit. l Clienta are puine de fcut dup ce DIU este inserat. l Modificrile sngerrii vaginale sunt comune. Tipic, menstruaii mai abundente i prelungite i crampe mai intense sau dureri n timpul menstruaiei, mai ales n primele 3 pn la 6 luni.
Dispozitivul intrauterin cu cupru

Puncte cheie pentru furnizori i clieni

Ce este dispozitivul intrauterin?


l Dispozitivul intrauterin (DIU) cu cupru este o bucat de plastic mic i flexibil ce are pe ea manoane de cupru sau un fir de cupru nfurat. Un furnizor de servicii medicale special instruit efectueaz inseria acestuia n uterul femeii, prin vagin i colul utern. l Aproape toate tipurile de DIU au ataate unul sau dou fire. Firele strbat canalul cervical pn n vagin. l Acioneaz, n principal, prin producerea unei modificri chimice care duneaz spermatozoizilor i ovulului, nainte de a se putea ntlni.

Ct de eficient este?
Una din cele mai eficiente metode cu durat lung de utilizare: l Mai puin de 1 sarcin la 100 de femei n timpul primului an de utilizare a DIU (6 pn la 8 sarcini la 1.000 de femei). Aceasta nseamn c 992 pn la 994 din 1.000 de femei care utilizeaz DIU nu vor rmne nsrcinate. l Dup primul an de utilizare persist un risc mic de sarcin, care se menine pe toat durata utilizrii de ctre femeie a DIU. Mai mult de 10 ani de utilizare a DIU: Aproximativ 2 sarcini la 100 de femei

Mai eficient

Mai puin eficient

Dispozitivul intrauterin cu cupru

131

l Studiile au artat c TCu-380A este eficient timp de 12 ani. Totui, TCu-380A este aprobat pentru utilizare pe o perioad de pn la 10 ani. (Furnizorii trebuie s respecte recomandrile programului referitor la momentul n care trebuie extras DIU.) Revenirea fertilitii dup extragerea DIU: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate, complicaii


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 149)
Unele utilizatoare raporteaz urmtoarele: l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale (n special n primele 3 pn la 6 luni), ce includ: Menstruaii abundente i prelungite Sngerri vaginale neregulate Crampe mai intense i dureri n timpul menstruaiei

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii Poate ajuta la protecia mpotriva: l Cancerului mucoasei uterine (cancer de endometru)

Riscuri pentru sntate


Puin frecvent: l Poate contribui la apariia anemiei dac femeia prezint deja nainte de inserie nivele sczute ale depozitelor de fier i DIU cauzeaz menstruaii mai abundente Rar: l Boala inflamatorie pelvin (BIP) poate apare dac femeia are infecie cu chlamydia sau gonoree n momentul inseriei DIU

Complicaii
Rare: l Perforaia peretelui uterin de ctre DIU sau un instrument folosit la inserie. De obicei, se vindec fr tratament. l Avort spontan, natere prematur sau infecie n eventualitatea rar n care femeia rmne nsrcinat avnd DIU n uter.

132

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 154)


Dispozitivele intrauterine: l Rareori cauzeaz BIP. l Nu cresc riscul de infectare cu ITS, inclusiv HIV. l Nu cresc riscul de avort spontan atunci cnd femeia rmne nsrcinat dup extragerea DIU. l Nu produc infertilitate. l Nu cauzeaz anomalii fetale. l Nu cauzeaz cancer. l Nu migreaz ctre inim sau creier. l Nu cauzeaz femeii disconfort sau durere n timpul actului sexual. l Scad substanial riscul de sarcin ectopic.

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

De ce spun unele femei c le place DIU


l l l l Previne sarcina foarte eficient Are durat lung de utilizare Dup ce DIU este inserat, nu mai sunt alte costuri Dup ce DIU este inserat, utilizatoarea nu trebuie s fac nimic

Dispozitivul intrauterin cu cupru

133

Cine poate i cine nu poate utiliza DIU cu cupru


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Cele mai multe femei pot utiliza DIU n siguran i eficient, inclusiv femeile care: l Au nscut sau nu au nscut l Nu sunt cstorite l Au orice vrst, inclusiv adolescente i femei peste 40 de ani l Tocmai au avut un avort la cerere sau avort spontan (dac nu exist semne de infecie) l Alpteaz l Efectueaz munc fizic grea l Au avut sarcin ectopic l Au avut boal inflamatorie pelvin (BIP) l Au infecii vaginale l Au aneme l Sunt infectate cu HIV sau utilizeaz terapie antiretroviral i evoluia clinic este bun (vezi DIU pentru femeile cu HIV, p. 138) Femeile pot ncepe utilizarea DIU: l Fr testare pentru ITS l Fr testare pentru HIV l Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin l Fr screening pentru cancerul de col uterin l Fr examinarea snilor

134

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

DIU cu cupru
Punei clientei ntrebrile de mai jos, privind afeciuni medicale cunoscute. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, dac dorete, i se poate insera un DIU. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile. n unele cazuri ei i se poate, totui, insera un DIU. Aceste ntrebri se aplic i n cazul DIU cu levonorgestrel (vezi p. 160).

sptmni dup natere (vezi La scurt timp dup natere, p. 140).

2. Avei o infecie dup natere sau avort? q NU q DA Dac ea are n prezent infecie la nivelul organelor

genitale i este n primele 6 sptmni dup natere (stare septic puerperal) sau dac tocmai a avut o infecie uterin cu ocazia unui avort (avort septic), nu inserai DIU. Tratai sau trimitei dac nu se afl deja sub tratament. Ajutai-o s aleag alt metod sau oferii o metod suplimentar.* Dup tratament, re-evaluai posibilitatea utilizrii DIU.

3. Avei sngerri vaginale neobinuite? q NU q DA Dac ea prezint sngerri vaginale neexplicate

care sugereaz sarcin sau o afeciune medical subiacent, utilizarea DIU ar putea ngreuna diagnosticul i monitorizarea oricrui tratament. Ajutai-o s aleag o metod pe care s o foloseasc n timpul evalurii i tratamentului (nu DIU hormonal, injectabile numai cu progestativ sau implante). Dup tratament, re-evaluai posibilitatea utilizrii DIU.

4. Avei vreo problem sau afeciune specific femeilor (problem sau afeciune ginecologic sau obstetrical), precum cancer genital sau tuberculoz pelvin? Dac da, ce fel de probleme? q NU q DA Dac ea are n prezent cancer de col uterin, cancer
de endometru sau cancer de ovar, boal trofoblastic gestaional, tuberculoz pelvin Nu inserai DIU. Tratai sau trimitei pentru tratament, dac nu se afl deja sub tratament. Ajutai-o s aleag alt metod. n caz de tuberculoz pelvin, re-evaluai posibilitatea utilizrii DIU dup tratament.

(Continuare pe pagina urmtoare)


*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

Cine poate i cine nu poate utiliza dispozitivul intrauterin cu cupru

135

Dispozitivul intrauterin cu cupru

1. Suntei n intervalul de timp cuprins ntre 48 de ore i 4 sptmni dup natere? q NU q DA Amnai inseria DIU pn la 4 sau mai multe

Criteriile medicale de eligibilitate pentru DIU cu cupru (continuare)

5. Avei SIDA? q NU q DA Dac are SIDA, nu inserai DIU dect dac starea ei

clinic este bun sub terapie antiretroviral. Dac este infectat cu HIV dar nu are SIDA, ea poate utiliza DIU. Dac o femeie care utilizeaz DIU este diagnosticat cu SIDA, ea poate continua utilizarea DIU (vezi DIU pentru femeile cu HIV, p. 138).

6. Evaluai dac ea are risc individual foarte mare pentru gonoree sau chlamydia. q NU q DA DIU nu ar trebui inserat n cazul femeilor care au

riscuri individuale foarte mari de expunere la gonoree sau chlamydia (vezi Evaluarea femeilor privind riscul pentru infecii cu transmitere sexual, p. 138).

7. Evaluai dac clienta ar putea fi nsrcinat. q NU q DA Punei clientei ntrebrile din lista de evaluare a

sarcinii (vezi p. 372). Dac ea rspunde da la oricare din ntrebri, i se poate insera DIU (vezi i Iniierea metodei, p. 140).

Pentru clasificrile complete, vezi Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, p. 324. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client care ar face ca metoda s fie nerecomandabil.

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale


n mod obinuit, unei femei aflate n oricare din strile enumerate mai jos nu trebuie s i se insere DIU. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode adecvate pentru ea, un furnizor calificat care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl femeia poate s decid c ea poate utiliza DIU. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea strilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic. l n intervalul de timp cuprins ntre 48 de ore i 4 sptmni dup natere l Boal trofoblastic gestaional necanceroas (benign) l Cancer de ovar n prezent l Are risc individual foarte mare pentru gonoree sau chlamydia la momentul inseriei l Are SIDA i nu este sub terapie antiretroviral i cu stare clinic bun l Are lupus eritematos sistemic cu trombocitopenie sever

136

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

ntrebri de screening n cadrul examinrii genitale ce precede inseria DIU


Atunci cnd efectuai examinarea genital, rspundei ntrebrilor de mai jos pentru a verifica prezena semnelor afeciunilor medicale ce ar exclude inseria DIU. Dac rspunsul la toate ntrebrile este nu, clientei i se poate insera DIU. Dac rspunsul la oricare din ntrebri este da, nu inserai DIU. Pentru ntrebrile de la 1 la 5, dac rspunsul este da, trimitei pentru diagnostic i tratament n funcie de caz. Ajutai-o s aleag alt metod i efectuai consiliere privind utilizarea prezervativului dac ea are risc pentru infecii cu transmitere sexual (ITS). Dai-i prezervative, dac este posibil. Dac se confirm diagnosticul de ITS sau boal inflamatorie pelvin (BIP) i ea totui dorete un DIU, acesta poate fi inserat imediat dup ce ea termin tratamentul, cu condiia s nu existe risc de reinfectare nainte de inserie.

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

1. Exist vreo ulceraie la nivelul vulvei, vaginului sau colului uterin? q NU q DA Posibil ITS. 2. Simte clienta durere n partea inferioar a abdomenului atunci cnd mobilizai colul uterin? q NU q DA Posibil BIP. 3. Exist durere la nivelul uterului, ovarelor sau trompelor uterine? q NU q DA Posibil BIP. 4. Exist secreie purulent la nivelul colului uterin? q NU q DA Posibil ITS sau BIP. 5. Sngereaz colul uterin cu uurin la atingere? q NU q DA Posibil ITS sau cancer de col uterin. 6. Exist vreo anomalie anatomic a cavitii uterine care va mpiedica inseria corect a DIU? q NU q DA Dac o anomalie anatomic deformeaz cavitatea
uterin, plasarea corect a DIU poate s nu fie posibil. Ajutai-o s aleag alt metod.

7. Nu a fost posibil s stabilii care este mrimea i/sau poziia uterului? q NU q DA Stabilirea mrimii i poziiei uterului nainte de

inseria DIU este esenial pentru plasarea nalt a DIU i pentru minimalizarea riscului de perforaie. Dac mrimea i poziia nu pot fi stabilite, nu inserai DIU. Ajutai-o s aleag alt metod.

Cine poate i cine nu poate utiliza dispozitivul intrauterin cu cupru

137

Dispozitivele intrauterine pentru femeile cu HIV


l Femeilor care au risc de infectare cu HIV sau care sunt infectate cu HIV li se poate insera n siguran DIU. l Femeilor care au SIDA, sunt sub terapie antiretroviral (ARV) i au o stare clinic bun, li se poate insera n siguran DIU. l Femeilor care au SIDA dar care nu sunt sub terapie ARV sau care nu au o stare clinic bun nu ar trebui s li se insere DIU. l Dac o femeie este diagnosticat cu SIDA n timp ce ea utilizeaz DIU, acesta nu trebuie extras. l Utilizatoarele de DIU care au SIDA trebuie monitorizate pentru boala inflamatorie pelvin. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative mpreun cu DIU. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS.

Evaluarea femeilor privind riscul pentru infecii cu transmitere sexual


Unei femei care prezint gonoree sau infecie cu chlamydia n prezent nu ar trebui s i se insere DIU. A avea aceste infecii cu transmitere sexual (ITS) la momentul inseriei poate mri riscul de boal inflamatorie pelvin. Totui, aceste ITS pot fi dificil de diagnosticat clinic, iar testele de laborator de ncredere necesit timp, sunt scumpe i deseori nu sunt disponibile. Fr simptome sau semne clinice i fr teste de laborator, singurul indiciu c o femeie ar putea avea deja o ITS este dac comportamentul ei sau situaia ei o plaseaz la risc individual foarte mare de a se infecta. Dac riscul individual n cazul clientei este foarte mare, n general nu ar trebui s i se insere DIU. (Ratele locale ale prevalenei ITS nu pot sta la baza aprecierii riscului individual.) Nu exist un set universal de ntrebri care s determine dac o femeie are risc individual foarte mare pentru gonoree sau chlamydia. n loc de a pune ntrebri, furnizorii pot discuta cu clienta despre comportamentele personale i situaiile din comunitatea lor care expun femeile la ITS, cu cea mai mare probabilitate.

Paii ce trebuie urmai:


1. Spunei clientei c unei femei cu risc individual foarte mare pentru unele ITS, de obicei nu ar trebui s i se insere DIU.

Din contr, dac se schimb situaia unei femei care utilizeaz DIU n prezent, i riscul ei individual pentru gonoree i chlamydia devine foarte mare, ea poate continua utilizarea DIU.

138

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

2. Rugai femeia s ia n considerare care este riscul ei i s se gndeasc dac ar putea avea o ITS. Deseori femeia este cea care apreciaz cel mai bine propriul ei risc. Ea nu trebuie s vorbeasc cu furnizorul despre comportamentul ei sau despre comportamentul partenerului ei. Furnizorii pot explica situaiile posibil riscante, care pot situa femeia la risc individual foarte mare. Clienta se poate gndi dac asemenea situaii au survenit recent (aproximativ n ultimele 3 luni). Dac da, ea poate avea o ITS acum i poate dori s aleag o alt metod, nu DIU. Situaiile posibil riscante includ: l Un partener sexual are simptome de ITS, precum: secreii purulente din penis, durere sau arsur n timpul urinrii sau o leziune deschis n zona genital l Ei sau unui partener sexual i s-a diagnosticat recent o ITS l Ea a avut recent mai mult de un partener sexual l Ea are un partener sexual care a avut recent ali parteneri

De asemenea, furnizorul poate meniona alte situaii cu risc mare, care exist pe plan local. 3. ntrebai-o dac crede c este o bun candidat pentru DIU sau ar dori s ia n considerare alte metode contraceptive. Dac, dup ce ia n considerare riscul ei individual, ea crede c este o bun candidat i dac ndeplinete criteriile de eligibilitate, furnizai-i DIU. Dac dorete s ia n considerare alte metode sau dac avei motive puternice s credei c femeia are risc individual foarte mare de a se infecta, ajutai-o s aleag alt metod.
Not: Dac totui dorete DIU n timp ce are risc individual foarte mare pentru gonoree i chlamydia i sunt disponibile teste de ncredere, unei femei care are rezultate negative la testare i se poate insera DIU. Unei femei care are rezultate pozitive la teste i se poate insera DIU imediat dup ce termin tratamentul, cu condiia s nu existe risc de reinfectare la momentul inseriei. n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode mai adecvate, un furnizor de servicii medicale care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl o anumit femeie, poate s decid ca femeii cu risc individual foarte mare s i se insere DIU chiar dac testarea pentru ITS nu este disponibil. (n funcie de circumstane, furnizorul poate s ia n considerare s o trateze pe baz de prezumii cu doza curativ complet de antibiotice eficiente att mpotriva gonoreei, ct i a chlamydiei i s insere DIU dup ce ea termin tratamentul.) Indiferent dac ea este sau nu tratat pe baza prezumiei, furnizorul trebuie s fie sigur c femeia poate s revin la consultaia de control, c se va verifica cu atenie dac este prezent infecia i c, la nevoie, va fi tratat imediat. Ea trebuie rugat s revin imediat dac prezint febr i dureri n partea inferioar a abdomenului i/sau scurgeri anormale din vagin.

Orice femeie care crede c ar putea avea o ITS trebuie s solicite imediat asisten medical.

Cine poate i cine nu poate utiliza dispozitivul intrauterin cu cupru

139

Dispozitivul intrauterin cu cupru

Toate aceste situaii devin mai puin riscante dac femeia sau partenerul ei utilizeaz prezervative consecvent i corect.

Furnizarea dispozitivului intrauterin


Iniierea metodei
IMPORTANT: n multe cazuri, femeia poate ncepe utilizarea DIU oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372).

Situaia femeii

Iniierea metodei
l Dac ea ncepe utilizarea n primele 12 zile dup nceperea menstruaiei, nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 12 zile de la nceperea menstruaiei, i se poate insera DIU oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Nu este necesar o metod suplimentar.

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual

Trecerea de la o alt metod

l Imediat, dac a utilizat metoda consecvent i corect sau dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac trecerea este de la contraceptive injectabile, i se poate insera DIU atunci cnd ar fi trebuit s i se administreze urmtoarea injecie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Oricnd n primele 48 de ore dup natere (necesit un furnizor cu pregtire specific pentru inseria post-partum). l Dac au trecut mai mult de 48 de ore dup natere, amnai inseria DIU pn la 4 sau mai multe sptmni dup natere.

La scurt timp dup natere

Alpteaz integral sau aproape integral


A nscut cu mai puin de 6 l Dac menstruaia nu a revenit, i se poate luni n urm insera DIU oricnd ntre 4 sptmni i 6 luni dup natere. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac menstruaia a revenit, i se poate insera DIU n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi mai sus)

140

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Situaia femeii

Iniierea metodei

Alpteaz integral sau aproape integral (continuare)


A nscut cu mai mult de 6 luni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, i se poate insera DIU oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac menstruaia a revenit, i se poate insera DIU n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent).

A nscut cu mai mult de 4 sptmni n urm

l Dac menstruaia nu a revenit, i se poate insera DIU dac se poate stabili c nu este nsrcinat. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac menstruaia a revenit, i se poate insera DIU n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi pagina precedent).

Amenoree (fr legtur cu naterea sau alptarea) Dup avort spontan sau avort la cerere

l Oricnd, dac se poate stabili c nu este nsrcinat. Nu este necesar o metod suplimentar. l Imediat, dac DIU este inserat n primele 12 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru i dac nu exist infecie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 12 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, i se poate insera DIU oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac exist infecie, tratai sau trimitei i ajutai clienta s aleag alt metod. Dac ea totui dorete DIU, acesta poate fi inserat dup vindecarea complet a infeciei. l Inseria DIU dup un avort la cerere sau avort spontan n al doilea trimestru necesit instruire specific. Dac nu ai fost instruit/ specific, amnai inseria cel puin pn trec 4 sptmni dup avortul la cerere sau avortul spontan.

Furnizarea dispozitivului intrauterin

141

Dispozitivul intrauterin cu cupru

Alpteaz parial sau nu alpteaz

Situaia femeii
Pentru contracepia de urgen

Iniierea metodei
l n primele 5 zile dup contactul sexual neprotejat l Cnd momentul ovulaiei poate fi estimat, i se poate insera DIU pn la 5 zile dup ovulaie. Uneori, acest interval poate fi mai mare dect intervalul de 5 zile dup contactul sexual neprotejat. l DIU poate fi inserat n aceeai zi n care ea ia PCU. Nu este necesar o metod suplimentar.

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepie de urgen (PCU)

Prevenirea infeciilor n timpul inseriei DIU


Tehnica adecvat de inserie poate ajuta la prevenirea multor probleme, precum infecie, expulzie i perforaie. l Urmai procedurile adecvate de prevenire a infeciilor. l Utilizai instrumente sterile sau supuse dezinfeciei la nivel nalt, care se realizeaz prin fierbere, cu aburi sau prin imersie n substane chimice dezinfectante. l Folosii un DIU nou, pre-sterilizat i ambalat mpreun cu tubul insertor. l Cea mai bun tehnic de inserie este cea fr atingere. Aceasta presupune, printre altele, ca nici DIU ncrcat n tubul insertor i nici histerometrul s nu ating vreo suprafa nesteril (de exemplu, mini, specul vaginal, vagin, suprafaa mesei). Tehnica fr atingere presupune urmtoarele: - ncrcarea DIU n tubul insertor n timp ce DIU este nc n ambalajul steril, pentru a evita atingerea direct a DIU - Curarea minuioas a colului uterin cu o soluie antiseptic, nainte de inseria DIU - Atenie ca histerometrul sau tubul insertor ncrcat cu DIU s nu ating vaginul sau lamele speculului - Att histerometrul ct i tubul insertor ncrcat cu DIU s treac doar o singur dat prin canalul cervical

142

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Consilierea privind efectele secundare


IMPORTANT: nainte de inseria DIU, trebuie efectuat consilierea complet despre modificrile caracterelor sngerrii vaginale. Aceast consiliere poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei.

Descriei efectele secundare cele mai frecvente

l Modificri ale caracterelor sngerrii vaginale: Menstruaii abundente i prelungite Sngerri vaginale neregulate Crampe mai intense i dureri n timpul menstruaiei

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

Explicai aceste efecte l Modificrile sngerrii vaginale nu sunt semne de boal. secundare

l De obicei, se atenueaz dup mai multe luni dup inserie. l Clienta poate reveni pentru ajutor dac problemele o deranjeaz.

Inseria DIU
Vorbii cu clienta nainte de procedur
l Explicai n ce const procedura de inserie (vezi p. 144). l Artai-i speculul vaginal, pensa de col, precum i DIU i insertorul pre-ambalate. l Spunei-i c va simi un oarecare disconfort sau crampe n timpul procedurii i s se atepte la aa ceva. l Rugai-o s v spun, oricnd, dac simte disconfort sau durere. l Ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic poate fi administrat cu 30 de minute nainte de inserie pentru a ajuta la diminuarea crampelor i durerii. Nu dai aspirin, care ncetinete coagularea sanguin. l Spunei-i ce se ntmpl, pas cu pas, i reasigurai-o. l Prevenii-o naintea unui pas care poate cauza durere sau ar putea s o sperie. l ntrebai-o din cnd n cnd dac simte durere.

Vorbii cu clienta n timpul procedurii

Furnizarea dispozitivului intrauterin

143

Explicarea procedurii de inserie


Femeia care a decis s utilizeze DIU trebuie s tie ce se va ntmpla n timpul inseriei. Descrierea ce urmeaz v poate ajuta s-i explicai procedura. nvarea tehnicii de inserie a DIU necesit instruire i exerciii practice sub supraveghere direct. Prin urmare, aceast descriere este sumar i nu conine instruciuni detaliate. 1. Furnizorul efectueaz o examinare genital pentru a evalua eligibilitatea (vezi ntrebri de screening n cadrul examinrii genitale ce precede inseria DIU, p. 137). Furnizorul face mai nti examinarea bimanual, apoi inser n vagin un specul pentru a inspecta colul utern. 2. Furnizorul cur colul uterin i vaginul cu o soluie antiseptic adecvat. 3. Furnizorul introduce ncet pensa de col printre lamele speculului i o amplaseaz pentru a stabiliza cu blndee colul i uterul. 4. Furnizorul introduce ncet i cu blndee histerometrul prin canalul cervical pentru a stabili mrimea cavitii uterine i poziia uterului. 5. Furnizorul ncarc DIU n insertor n timp ce ambele se afl nc n ambalajul steril nedeschis. 6. Furnizorul inser ncet i cu blndee DIU, apoi scoate tubul insertor. 7. Furnizorul taie firele ataate DIU, cam la 3 cm de orificiul extern al colului uterin. 8. Dup inserie, pacienta st culcat. Ea rmne pe masa de consultaie pn cnd simte c se poate mbrca.

144

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Oferirea de suport utilizatoarei


Oferirea de instruciuni specifice
Ateptai-v la crampe i durere
l Ea se poate atepta la crampe i durere timp de cteva zile dup inserie. l Sugerai ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic la nevoie. l De asemenea, se poate atepta la sngerare vaginal sau sngerare vaginal minim, imediat dup inserie. Aceasta poate persista timp de 3 pn la 6 lun. n cnd firele ataate DIU, n special n primele cteva luni i dup menstruaie pentru a confirma c DIU este nc n poziia sa normal (vezi ntrebarea 10, p. 156).

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

Ea poate verifica firele l Dac dorete, ea poate verifica din cnd

Durata proteciei mpotriva sarcinii

l Discutai cum s-i aminteasc data n care trebuie s revin. l Dac este posibil, dai fiecrei femei urmtoarele informaii n scris, pe un document asemntor unei cri de vizit, precum cel artat mai jos, i explicai: Tipul de DIU care i s-a inserat Data inseriei DIU Luna i anul n care DIU va trebui s fie extras sau nlocuit Unde s se adreseze dac are probleme sau ntrebri n legtur cu DIU

Furnizarea dispozitivului intrauterin

145

Vizita de control

l Se recomand o vizit de control dup prima menstruaie sau la 3 pn la 6 sptmni dup inseria DIU. Totui, niciunei femei nu trebuie s-i fie refuzat DIU pentru motivul c vizita de control ar fi dificil sau imposibil de efectuat.

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c este binevenit s revin oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod sau dac prezint orice modificare important a strii de sntate. De asemenea, dac:
l Ea crede c DIU s-ar fi putut deplasa din poziia sa normal. De exemplu: Simte c firele lipsesc. Simte plasticul tare al DIU expulzat parial. l Ea prezint simptome de boal inflamatorie pelvin (durere sever sau care crete n intensitate n partea inferioar a abdomenului, durere n timpul contactului sexual, scurgeri neobinuite din vagin, febr, frisoane, grea i/sau vrsturi), n special n primele 20 de zile dup inserie. l Ea crede c ar putea fi nsrcinat.

Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea, metoda ei contraceptiv nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


La vizita de control dup inserie (la 3 pn la 6 sptmni)
1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu metoda i dac este mulumit. ntrebai-o dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac o ngrijoreaz modificrile sngerrii vaginale. Oferii orice informaii sau ajutor de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, p. 149).

3. ntrebai-o dac prezint:


l Durere abdominal sever sau care crete n intensitate sau durere n timpul contactului sexual sau n timpul urinrii l Scurgeri neobinuite din vagin l Febr sau frisoane l Semne sau simptome de sarcin (vezi la p. 371 semnele i simptomele obinuite) l Nu a putut s simt firele (dac le-a verificat) l A simit plasticul tare al DIU expulzat parial

146

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

4. Examinarea genital de rutin nu este necesar la vizita de control. Totui, poate fi indicat n anumite localizri sau n cazul anumitor cliente. Efectuai o examinare genital n special dac rspunsurile clientei v determin s suspectai:
l O infecie cu transmitere sexual sau boal inflamatorie pelvin l Expulzia parial sau complet a DIU

La orice vizit de control


1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu metoda i despre modificrile sngerrii vaginale (vezi La vizita de control dup inserie, punctele 1 i 2, pagina precedent). 2. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung dac a avut vreo nou problem de sntate. Abordai problemele n funcie de caz. Pentru noi probleme de sntate care ar putea necesita schimbarea metodei, vezi p. 153. 3. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri majore din viaa ei, care i-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz. 4. Reamintii-i ct timp o va mai proteja DIU mpotriva sarcinii.

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

Extragerea dispozitivului intrauterin


IMPORTANT: Furnizorii nu trebuie s refuze sau s amne extragerea DIU atunci cnd o femeie solicit acest lucru, indiferent care ar fi motivele ei, personale sau medicale. ntregul personal medical trebuie s neleag i s accepte c nu trebuie fcute presiuni i femeia nu trebuie forat s continue utilizarea DIU. Dac femeia consider c efectele secundare sunt greu de tolerat, mai nti discutai care este problema ei (vezi Managementul problemelor, p. 149). Aflai dac ea ar dori mai degrab s ncerce s rezolve problema sau s i se extrag imediat DIU. Extragerea DIU este de obicei simpl. Poate fi efectuat n orice moment al ciclului menstrual. Extragerea poate fi mai uoar n timpul menstruaiei cnd colul este mai relaxat n mod natural. n caz de perforaie uterin sau dac extragerea nu poate fi efectuat cu uurin, trimitei femeia la un clinician cu experien, care poate utiliza o tehnic adecvat de extragere.

Explicarea procedurii de extragere


nainte de a extrage DIU, explicai ce se va ntmpla n timpul extragerii: 1. Furnizorul inser un specul vaginal pentru a vedea colul uterin i firele DIU i cur cu grij colul uterin i vaginul cu o soluie antiseptic, de exemplu, o soluie pe baz de iod. 2. Furnizorul roag femeia s inspire ncet i adnc i s se relaxeze. Femeia trebuie s spun dac simte durere n timpul procedurii. 3. Cu ajutorul unei pense port-tampon, furnizorul trage ncet i cu blndee de firele DIU, pn cnd DIU iese complet prin canalul cervical.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea dispozitivului intrauterin

147

Trecerea de la un DIU la alt metod


Aceste recomandri asigur clientei protecie continu mpotriva sarcinii atunci cnd trece de la un DIU cu cupru sau de la un DIU hormonal la alt metod. Vezi i Iniierea metodei, pentru fiecare metod.

Trecerea la

Iniierea metodei

l Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile Contraceptive orale dup nceperea menstruaiei (primele 5 combinate (COC), zile n cazul COC i PNP), iniiai metoda pilule numai cu hormonal acum i extragei DIU. Nu este progestativ (PNP), necesar o metod suplimentar. injectabile numai l Dac ea ncepe utilizarea dup primele 7 zile cu progestativ, de la nceperea menstruaiei (dup primele 5 zile n cazul COC i PNP) i a avut contacte injectabile lunare, sexuale n intervalul scurs de la ultima plasture combinat, menstruaie, iniiai metoda hormonal inel vaginal combinat acum. Se recomand ca DIU s fie pstrat n sau implante uter pn la urmtoarea ei menstruaie. l Dac ea ncepe utilizarea dup primele 7 zile de la nceperea menstruaiei (dup primele 5 zile n cazul COC i PNP) i nu a avut contacte sexuale n intervalul scurs de la ultima menstruaie, DIU poate rmne n uter i s fie extras n timpul urmtoarei menstruaii sau DIU poate fi extras i ea poate utiliza o metod suplimentar n urmtoarele 7 zile (2 zile n cazul PNP). l De la primul contact sexual care are loc Prezervative dup extragerea DIU. masculine sau feminine, spermicide, diafragme, cupole cervicale sau coit ntrerupt

Metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile Sterilizare feminin

l Imediat dup extragerea DIU.

l Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei, extragei DIU i efectuai procedura de sterilizare feminin. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac ea ncepe utilizarea dup primele 7 zile de la nceperea menstruaiei, efectuai procedura de sterilizare feminin. DIU poate fi pstrat n uter pn la vizita de control sau pn la urmtoarea menstruaie. Dac vizita de control nu este posibil, extragei DIU cnd se efectueaz sterilizarea. Nu este necesar o metod suplimentar.

148

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Trecerea la
Vasectomie

Iniierea metodei
l Oricnd l Femeia poate continua utilizarea DIU timp de 3 luni dup efectuarea vasectomiei la partener, pentru a fi protejat n continuare mpotriva sarcinii pn cnd vasectomia devine pe deplin eficient.

Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare sau complicaii
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.
l Problemele cauzate de efectele secundare sau complicaii afecteaz satisfacia femeii i utilizarea DIU. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz efecte secundare sau complicaii, ascultai care sunt ngrijorrile ei, sftuii clienta i, dac este cazul, tratai. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

Sngerare vaginal abundent sau prelungit (de dou ori mai abundent dect de obicei sau cu durat mai lung de 8 zile)
l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz DIU prezint sngerri vaginale abundente sau prelungite. n general, nu sunt duntoare i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup primele luni de utilizare. l Pentru ameliorare uoar pe termen scurt, ea poate ncerca una din urmtoarele opiuni: Acid tranexamic (1.500 mg) divizat n 3 doze pe zi timp de 3 zile, apoi 1.000 mg odat pe zi timp de 2 zile, dup nceperea sngerrii vaginale abundente. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) precum ibuprofen (400 mg) sau indometacin (25 mg) de 2 ori pe zi dup mncare timp de 5 zile, dup nceperea sngerrii vaginale abundente. i alte AINS cu excepia aspirinei pot produce o oarecare ameliorare a sngerrilor vaginale abundente sau prelungite. l Dai-i tablete cu fier, dac este posibil, i spunei-i c este important s consume alimente ce conin fier (vezi Posibil anemie, p. 150). l Dac sngerarea vaginal abundent sau prelungit continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare vaginal normal sau la mult timp dup inseria DIU sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 153).

Sngerri vaginale neregulate (sngerri neateptate care deranjeaz clienta)


l Reasigurai-o c multe femei care utilizeaz DIU prezint sngerri vaginale neregulate. Nu sunt duntoare i, de obicei, se amelioreaz sau dispar dup primele luni de utilizare.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea dispozitivului intrauterin

149

l Pentru ameliorare uoar pe termen scurt, ea poate lua AINS precum ibuprofen (400 mg) sau indometacin (25 mg) de 2 ori pe zi dup mncare, timp de 5 zile, dup nceperea sngerrii vaginale neregulate. l Dac sngerarea vaginal neregulat continu sau ncepe dup mai multe luni cu sngerare vaginal normal sau dac avei motive s bnuii c exist vreo problem, luai n considerare eventuale afeciuni medicale care nu au legtur cu utilizarea metodei (vezi Sngerare vaginal neexplicat, p. 153).

Crampe i durere
l Ea se poate atepta la senzaie de crampe i durere dup inseria DIU, timp de una sau dou zile. l Explicai c pot apare crampe n primele 3 pn la 6 luni de utilizare a DIU, n special n timpul menstruaiei. n general, nu sunt duntoare i, de obicei, se amelioreaz odat cu trecerea timpului. l Sugerai aspirin (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg ) sau alt antialgic. Dac femeia prezint sngerri vaginale abundente sau prelungite, aspirina nu trebuie utilizat deoarece poate agrava sngerarea. Dac crampele continu i apar n zilele fr menstruaie: l Evaluai dac exist afeciuni medicale subiacente i tratai sau trimitei. l Dac nu se depisteaz nicio afeciune subiacent i crampele sunt severe, discutai despre extragerea DIU. Dac DIU extras pare deformat sau dac au aprut dificulti n timpul extragerii care s sugereze c DIU era deplasat din poziia sa normal, explicai clientei c i se poate insera un nou DIU care s cauzeze mai puine crampe.

Posibil anemie
l DIU cu cupru poate contribui la apariia anemiei dac femeia prezint deja, nainte de inserie, nivele sczute ale depozitelor de fier i DIU cauzeaz menstruaii mai abundente. l Acordai atenie special utilizatoarelor de DIU care prezint oricare din urmtoarele semne i simptome: Interiorul pleoapelor sau patul unghial sunt palide, piele palid, oboseal sau slbiciune, ameeli, iritabilitate, cefalee, acufene, durere la nivelul limbii i unghii friabile. Dac testele din snge sunt disponibile, hemoglobina mai mic de 9g/dl sau hematocritul mai mic de 30. l Dai tablete cu fier, dac este posibil. l Spunei-i c este important s consume alimente ce conin fier, precum carne (n special ficat de vit i de pui), pete, salate, tofu i legume (fasole, tofu, linte i mazre).

150

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Partenerul simte firele DIU n timpul contactului sexual


l Explicai c aceasta se ntmpl uneori, atunci cnd firele sunt tiate prea scurt. l Dac partenerul este deranjat de fire, descriei opiunile disponibile: Firele pot fi tiate i mai scurt, n aa fel nct s nu mai ias din canalul cervical. Partenerul ei nu va simi firele dar femeia nu va mai putea verifica firele DIU. Dac femeia dorete s poat verifica firele DIU, atunci DIU poate fi extras i un nou DIU inserat. (Pentru a evita disconfortul, firele trebuie tiate astfel nct 3 cm s atrne n afara colului uterin.)

Dureri severe n zona inferioar a abdomenului (suspiciune de boal inflamatorie pelvin [BIP])
l Unele semne i simptome obinuite n BIP apar frecvent i n alte afeciuni abdominale, cum ar fi sarcina ectopic. Dac diagnosticul de sarcin ectopic este infirmat, evaluai prezena BIP. l Dac este posibil, efectuai examinarea abdomenului i examinare genital (vezi la Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320, semnele de la examinarea genital care ar indica prezena BIP). l Dac examinarea genital nu poate fi efectuat i femeia prezint, pe lng durerea abdominal joas, mai multe din urmtoarele semne i simptome, suspectai BIP: Scurgere neobinuit din vagin Febr sau frisoane Durere n timpul contactului sexual sau miciunii Sngerare vaginal dup contactul sexual sau ntre menstruaii Greuri i vrsturi O formaiune tumoral pelvin dureroas Durere la apsarea blnd a abdomenului (durere abdominal direct) sau la apsare blnd care este apoi brusc ntrerupt (durere abdominal de rebound) l Tratai BIP sau trimitei imediat pentru tratament: Datorit consecinelor grave ale BIP, furnizorii de servicii medicale ar trebui s trateze toate cazurile de BIP, suspectate pe baza semnelor i simptomelor de mai sus. Tratamentul ar trebui iniiat ct mai repede posibil. Tratamentul este mai eficient n prevenirea complicaiilor pe termen lung dac sunt administrate imediat antibioticele adecvate. Tratai gonoreea, infecia cu Chlamydia i cu bacterii anaerobe. Consiliai clienta despre utilizarea prezervativului i, dac este posibil, dai-i prezervative. Nu este necesar s extragei DIU dac ea dorete s-l utilizeze n continuare. Dac ea dorete ca DIU s fie extras, extragei-l dup ce iniiai tratamentul cu antibiotice. (Dac DIU este extras, vezi Trecerea de la DIU la alt metod, p. 148.)

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

Ajutarea clientelor care continu utilizarea dispozitivului intrauterin

151

Dureri severe n zona inferioar a abdomenului (suspiciune de sarcin ectopic)


l Multe afeciuni pot s cauzeze dureri abdominale severe. Fii, n mod special, ateni la semnele sau simptomele adiionale de sarcin ectopic, care apare rar dar are risc vital (vezi ntrebarea 11, p. 156). l n stadiile timpurii ale sarcinii ectopice, simptomele pot fi absente sau de intensitate redus, dar ulterior ele vor deveni grave. O combinaie dintre aceste semne i simptome trebuie s creasc suspiciunea de sarcin ectopic: Durere sau sensibilitate abdominal neobinuit Sngerare vaginal neobinuit sau lipsa sngerrii vaginale lunare, n special dac prezint caractere diferite de sngerrile ei obinuite Senzaie de slbiciune sau ameeli Stare de lein l Dac suspicionai sarcin ectopic sau alt afeciune medical grav, trimitei imediat pentru diagnostic i tratament de urgen. (Vezi Sterilizarea feminin, Managementul sarcinii ectopice, p. 179, pentru mai multe informaii despre sarcinile ectopice.) l Dac clienta nu prezint aceste semne sau simptome adiionale, evaluai prezena bolii inflamatorii pelvine (vezi Dureri severe n zona inferioar a abdomenului, p. 151).

Suspiciune de perforaie uterin


l Dac perforaia este suspectat n momentul inseriei sau histerometriei, oprii imediat procedura (i extragei DIU dac a fost inserat). Supravegheai cu atenie clienta n unitatea medical: n prima or, inei femeia n poziie culcat i verificai-i semnele vitale (tensiunea arterial, pulsul, respiraia i temperatura) la fiecare 5 pn la 10 minute. Dac, dup o or, starea clinic a femeii este n continuare stabil, verificai, dac este posibil, prezena semnelor de sngerare intraabdominal, precum valori sczute ale hematocritului sau hemoglobinei i semnele ei vitale. inei-o n continuare sub observaie mai multe ore. Dac nu prezint semne sau simptome, ea poate fi trimis acas, dar ar trebui s evite contactele sexuale timp de 2 sptmni. Ajutai-o s aleag o alt metod. Dac pulsul ei este rapid i tensiunea arterial scade sau dac n zona uterului ncepe s prezinte durere sau durere care crete n intensitate, trimitei-o ntr-un serviciu ce ofer asisten medical de nivel mai nalt. Dac perforaia uterin este suspectat n decursul primelor 6 sptmni dup inserie sau este suspectat ulterior i cauzeaz simptome, trimitei clienta pentru evaluare la un clinician cu experien n extragerea DIU n astfel de situaii (vezi ntrebarea 6, p. 155).

DIU iese parial (expulzie parial)


l Dac DIU iese parial, extragei DIU. Discutai cu clienta dac dorete un alt DIU sau o alt metod. Dac dorete un alt DIU, acesta i se poate insera oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat. Dac clienta nu dorete s continue s utilizeze un DIU, ajutai-o s aleag o alt metod.

152

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

DIU iese complet (expulzie complet)


l Dac clienta relateaz c DIU a ieit, discutai cu ea dac dorete un alt DIU sau o alt metod. Dac dorete un alt DIU, acesta i se poate insera oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat. l Dac este suspectat expulzia complet i clienta nu tie dac DIU a ieit sau nu, trimitei la radiografie sau ecografie pentru a evalua dac DIU s-ar fi putut deplasa n cavitatea abdominal. Dai-i o metod suplimentar pe care s o utilizeze n acest timp.

Firele lipsesc (sugernd o posibil sarcin, perforaie uterin sau expulzie)


l ntrebai clienta: Dac i cnd a vzut DIU ieind Cnd a simit ultima dat firele Cnd a avut cea mai recent menstruaie Dac prezint vreun simptom de sarcin Dac a utilizat o metod suplimentar de cnd a observat c firele lipsesc l ncepei ntotdeauna cu proceduri minore i sigure, aplicate cu blndee. Verificai cu pensa en coeur dac firele sunt n interiorul canalului cervical. Aproximativ n jumtate din cazuri, firele DIU care lipsesc pot fi gsite n canalul cervical. l Dac firele nu pot fi localizate n canalul cervical, fie acestea au urcat n uter, fie DIU a fost expulzat fr ca femeia s observe. Excludei sarcina nainte de a ncerca proceduri mai invazive. Trimitei pentru evaluare. Dai-i o metod suplimentar pe care s o utilizeze n acest timp, n cazul n care DIU a fost expulzat.

9
Dispozitivul intrauterin cu cupru

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

Sngerare vaginal neexplicat (care sugereaz o afeciune medical fr legtur cu metoda)


l Trimitei sau evaluai prin anamnez i examinare genital. Diagnosticai i tratai n funcie de caz. l Ea poate continua utilizarea DIU n timpul evalurii strii ei. l Dac sngerarea vaginal este cauzat de o infecie cu transmitere sexual sau boal inflamatorie pelvin, ea poate continua utilizarea DIU n timpul tratamentului.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat, inclusiv dac sarcina este ectopic. l Explicai c un DIU n uter n timpul sarcinii crete riscul de natere prematur sau de avort spontan, inclusiv de avort spontan complicat cu infecie (septic) n timpul primului sau celui de-al doilea trimestru de sarcin, ceea ce poate pune n pericol viaa.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea dispozitivului intrauterin

153

l Dac femeia nu dorete s continue sarcina, oferii consilierea de care are nevoie. l Dac ea continu sarcina: Sftuii-o c este cel mai bine ca DIU s fie extras. Explicai-i care sunt riscurile n cazul sarcinii cu DIU n uter. Extragerea ct mai timpurie a DIU diminu aceste riscuri, dei nsi procedura de extragere se asociaz cu un mic risc de avort spontan. Dac ea este de acord cu extragerea, extragei DIU cu blndee sau trimitei pentru extragere. Explicai-i c ea trebuie s revin imediat dac ncepe s prezinte vreun semn de avort spontan sau avort spontan septic (sngerare vaginal, crampe, durere, scurgeri anormale din vagin sau febr). Dac ea alege s pstreze DIU, sarcina trebuie atent urmrit de medic. Dac ncepe s prezinte vreun semn de avort spontan septic, femeia trebuie s se adreseze de urgen medicului. l Dac firele DIU nu pot fi gsite n canalul cervical i DIU nu poate fi extras n condiii de siguran, trimitei-o, dac este posibil, la examinare cu ultrasunete pentru a se stabili dac DIU este nc n uter. Dac DIU este n uter sau dac examinarea cu ultrasunete nu este disponibil, sarcina ei trebuie urmrit cu atenie. Ea trebuie s solicite asisten medical de urgen dac ncepe s prezinte vreun semn de avort spontan septic.

ntrebri i rspunsuri despre DIU


1. Determin DIU boal inflamatorie pelvin (BIP)?
DIU singur nu cauzeaz BIP. Gonoreea i infecia cu chlamydia sunt principalele cauze directe ale BIP. Totui, atunci cnd femeia are gonoree sau infecie cu chlamydia, inseria DIU poate duce la BIP. Aceasta nu se ntmpl frecvent. Dac apare BIP, cel mai probabil apare n primele 20 de zile dup inseria DIU. S-a estimat c, acolo unde ITS sunt frecvente i ntrebrile de screening identific jumtate din cazurile de ITS, ntr-un grup de cliente ar putea exista 1 caz de BIP la fiecare 666 de inserii DIU (sau mai puin de 2 la 1.000) (vezi Evaluarea femeilor privind riscul pentru infecii cu transmitere sexual, p. 138).

2. Femeile tinere i femeile n vrst pot utiliza DIU?


Da. Nu exist o vrst limit minim sau maxim. DIU ar trebui extras dup instalarea menopauzei, n intervalul de 12 luni dup ultima menstruaie (vezi Femei n peri-menopauz, p. 272).

154

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

3. Dac o utilizatoare de DIU are o infecie cu transmitere sexual (ITS) sau ncepe s fie la risc individual foarte mare de a se infecta cu o ITS, ar trebui s i se extrag DIU?
Nu. Dac o femeie contracteaz o nou ITS dup ce DIU i-a fost inserat, ea nu este n mod special la risc de apariie a BIP datorit DIU. Ea poate continua s utilizeze DIU n timp ce este tratat pentru ITS. Extragerea DIU nu aduce beneficii i o poate lsa la risc pentru sarcini nedorite. Consiliai-o referitor la utilizarea prezervativului i alte strategii de evitare a ITS n viitor.

4. Este DIU cauz de infertilitate la femeie?


Dispozitivul intrauterin cu cupru

Nu. Dup ce DIU este extras, femeia poate rmne nsrcinat la fel de repede ca o femeie care nu a utilizat niciodat DIU, dei fertilitatea descrete pe msur ce femeia mbtrnete. Exist studii bune care nu au artat risc mai mare de infertilitate la femeile care au utilizat DIU, inclusiv la femei tinere i femei care nu au nscut. Totui, indiferent dac o femeie este sau nu este utilizatoare de DIU, dac ea prezint BIP i nu este tratat, exist o oarecare probabilitate ca ea s devin infertil.

5. Poate s utilizeze DIU o femeie care nu a nscut niciodat?


Da. n general, o femeie care nu a nscut poate utiliza DIU, dar ea trebuie s neleag c probabilitatea de expulzie a DIU este mai mare, deoarece uterul ei ar putea fi mai mic dect uterul unei femei care a nscut.

6. Poate DIU s se deplaseze din uterul femeii n alte pri ale corpului ei, precum inima sau creierul?
DIU nu se deplaseaz niciodat spre inim, creier sau orice alt parte a corpului, din afara abdomenului. n mod normal, DIU rmne n uter precum o smn n nveliul ei. Rareori, DIU poate trece prin peretele uterului, n cavitatea abdominal. Aceasta se datoreaz, de cele mai multe ori, unei greeli n timpul inseriei. Dac aceasta se depisteaz n primele 6 sptmni dup inserie, sau dac cauzeaz vreodat simptome, DIU va trebui extras prin intervenie chirurgical laparoscopic sau prin laparatomie. Totui, de obicei, DIU deplasat din poziia sa nu cauzeaz probleme i ar trebui lsat acolo unde se afl. Femeia va avea nevoie de o alt metod contraceptiv.

7. Este nevoie ca femeia s pstreze o pauz dup ce a folosit timp de mai muli ani un DIU sau dup ce DIU pe care l-a folosit i-a epuizat timpul de eficien?
Nu. Acest lucru nu este necesar, poate fi chiar duntor. Extragerea vechiului DIU, urmat de inseria imediat a unui nou DIU, presupune un risc mai mic de infecie dect efectuarea a 2 proceduri separate. De asemenea, femeia ar putea rmne nsrcinat n pauza de dinaintea inseriei noului DIU.

ntrebri i rspunsuri despre dispozitivul intrauterin

155

8. Este necesar administrarea de rutin a antibioticelor nainte de inseria DIU?


Nu, de obicei nu. Cele mai recente studii, efectuate n localizri unde ITS nu sunt frecvente, arat c riscul apariiei BIP este mic, cu sau fr antibiotice. Cnd sunt folosite ntrebrile potrivite pentru screening privind ITS i inseria DIU este efectuat respectnd procedurile adecvate de prevenire a infeciilor (incluznd tehnica de inserie fr atingere), riscul de infecie este mic. Totui, antibioticele pot fi luate n considerare n zonele n care ITS sunt frecvente i screening-ul pentru ITS este limitat.

9. DIU trebuie inserat doar n timpul menstruaiei?


Nu. n cazul unei femei care are cicluri menstruale, DIU poate fi inserat n orice moment al ciclului menstrual, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Inseria DIU n timpul menstruaiei poate fi convenabil, deoarece este improbabil ca ea s fie nsrcinat i inseria ar putea fi mai uoar. Totui, n timpul menstruaiei nu se pot observa att de uor semnele de infecie.

10. Ar trebui s-i fie refuzat DIU unei femei care nu dorete s verifice firele ataate DIU?
Nu. Nu trebuie refuzat DIU unei femei care nu dorete s verifice firele. Importana verificrii firelor DIU a fost supraestimat. Expulzia DIU nu este frecvent, i rareori expulzia are loc fr ca femeia s observe. Probabilitatea cea mai mare de expulzie a unui DIU este n primele cteva luni dup inserie, n timpul menstruaiei, la femei crora li s-a inserat DIU curnd dup natere, dup un avort la cerere sau avort spontan n trimestrul al doilea, i la femei care nu au fost niciodat nsrcinate. Femeia poate s verifice firele DIU dac vrea s se reasigure c DIU este n continuare la locul su. Sau, dac nu dorete s verifice firele, ea poate urmri cu atenie, n prima lun sau chiar mai mult, i n timpul menstruaiei, dac DIU a fost expulzat.

11. Cresc DIU riscul de sarcin ectopic?


Nu. Dimpotriv, DIU reduc substanial riscul de sarcin ectopic. Sarcinile ectopice apar rar n rndul utilizatoarelor de DIU. Rata sarcinilor ectopice la femeile care utilizeaz DIU este de 12 la 10.000 de femei ntr-un an de zile. Rata sarcinilor ectopice la femeile din Statele Unite care nu utilizeaz nicio metod contraceptiv este de 65 la 10.000 de femei ntr-un an de zile. n rarele cazuri de eec al DIU i de apariie a sarcinii, un numr de 6 pn la 8 din 100 de astfel de sarcini sunt ectopice. Astfel, marea majoritate a sarcinilor care apar n caz de eec al DIU nu sunt ectopice. Totui, sarcina ectopic prezint risc vital; de aceea, furnizorul trebuie s fie contient de faptul c sarcina ectopic este posibil n caz de eec al DIU.

156

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Doar CAPITOLUL 10

Esenialul

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Protecie pe termen lung mpotriva sarcinii. Foarte eficient timp de 5 ani, imediat reversibil. l Inseria n uter efectuat de ctre un furnizor special instruit. l Clienta are puine de fcut dup ce dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel (DIU-LNG) este inserat. l Modificrile sngerrii vaginale sunt frecvente dar nu sunt duntoare. Tipic, sngerri mai reduse cantitativ i mai puine zile de sngerare, sau sngerri mai rare sau neregulate.

10
Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel

Ce este dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel?


l Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel (DIU-LNG) este un dispozitiv din plastic avnd forma literei T, care elibereaz constant, n fiecare zi, mici cantiti de levonorgestrel (Levonorgestrelul este un progestativ mult utilizat la implante i contraceptive orale). l Un medic special instruit efectueaz inseria acestuia n uterul femeii, prin vagin i colul uterin. l Este denumit i sistem intrauterin cu eliberare de levonorgestrel, SIU-LNG sau DIU hormonal. l Este distribuit sub denumirea comercial Mirena. l Acioneaz, n principal, prin prevenirea proliferrii mucoasei uterine (endometrului).

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel, doar esenialul

157

Ct de eficient este?
Una din cele mai eficiente metode cu durat lung de utilizare: l Mai puin de 1 sarcin la 100 de femei n timpul primului an de utilizare a DIU-LNG (2 sarcini la 1.000 de femei). Aceasta nseamn c, din 1.000 de femei care utilizeaz DIU-LNG, 998 nu vor rmne nsrcinate. l Dup primul an de utilizare persist un risc mic de sarcin, care se menine pe toat durata utilizrii de ctre femeie a DIU-LNG.

Mai eficient

Mai puin eficient

Mai mult de 5 ani de utilizare a DIU-LNG: Mai puin de 1 sarcin la 100 de femei (5 pn la 8 sarcini la 1.000 de femei). l Aprobat pentru utilizare pe o perioad de pn la 5 ani. Revenirea fertilitii dup extragerea DIU-LNG: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate, complicaii


Efecte secundare
Unele utilizatoare pot prezenta: l Modificri ale caracteristicilor sngerrii vaginale, ce includ: Sngerri mai reduse cantitativ i mai puine zile de sngerare Sngerri mai rare Sngerri neregulate Lipsa sngerrii lunare Sngerri prelungite l Acnee l Cefalee l Sensibilitate sau durere n sni l Greuri l Cretere ponderal l Ameeli l Modificri ale dispoziiei generale Alte posibile modificri fizice: l Chisturi de ovar

158

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva:
l Riscurilor asociate sarcinii l Anemiei prin deficit de fier Poate ajuta la protecia mpotriva: l Bolii inflamatorii pelvine Reduce: l Crampele menstruale l Simptomele endometriozei (durere pelvin, sngerri neregulate)

Riscuri pentru sntate


Niciunul

Complicaii
Rare: l Perforaia peretelui uterin de ctre DIU-LNG sau un instrument folosit la inserie. De obicei, se vindec fr tratament. Foarte rare: l Avort spontan, natere prematur sau infecie, n eventualitatea foarte rar n care femeia rmne nsrcinat avnd DIU-LNG n uter.

10
Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel, doar esenialul

159

Cine poate i cine nu poate utiliza DIU cu levonorgestrel


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Cele mai multe femei pot utiliza DIU-LNG n siguran i eficient.

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

DIU cu levonorgestrel
Punei clientei ntrebrile privind criteriile medicale de eligibilitate pentru DIU cu cupru (vezi p. 135). Punei clientei i ntrebrile de mai jos, despre afeciuni medicale cunoscute. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile de aici i de la DIU cu cupru, dac dorete, i se poate insera un DIU-LNG. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebri, urmai instruciunile. n unele cazuri i se poate, totui, insera un DIU-LNG.

1. Ai nscut cu mai puin de 4 sptmni n urm? q NU q DA DIU-LNG se poate insera cel mai devreme la 4
sptmni dup natere (vezi Iniierea metodei, pagina urmtoare).

2. Avei acum un cheag de snge n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni? q NU q DA Dac ea relateaz despre un cheag de snge n
prezent (nu cheaguri superficiale) i nu este sub tratament anticoagulant, ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

3. Avei ciroz hepatic grav, o infecie hepatic sau o tumor hepatic? (Ochii sau tegumentele ei au o coloraie galben neobinuit [semne de colestaz?]) q NU q DA Dac ea relateaz afeciuni hepatice active grave

(icter, hepatit activ, ciroz forma grav, tumor hepatic), nu-i furnizai DIU-LNG. Ajutai-o s aleag o metod fr hormoni.

4. Avei sau ai avut vreodat cancer de sn? q NU q DA Nu-i inserai DIU-LNG. Ajutai-o s aleag o metod
fr hormoni. Pentru clasificrile complete, vezi Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, p. 324. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, ce ar face ca metoda s fie nerecomandabil.

160

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale


n mod obinuit, o femeie aflat n oricare din situaiile enumerate mai jos nu trebuie s utilizeze DIU-LNG. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode mai adecvate pentru ea, un furnizor calificat, care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl femeia, poate s decid dac ea poate utiliza DIU-LNG. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea cazurilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic. l A nscut cu mai puin de 4 sptmni n urm l Cheag de snge dureros n venele profunde ale membrelor inferioare sau plmni l Cancer de sn n antecedente, cu mai mult de 5 ani n urm i fr recidiv a bolii l Afeciune hepatic grav, infecie sau tumor Vezi i DIU cu cupru, Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale, p. 136.

10
Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel

Furnizarea dispozitivului intrauterin cu levonorgestrel


Iniierea metodei
IMPORTANT: n multe cazuri, femeia poate ncepe utilizarea DIULNG oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372).

Situaia femeii

Iniierea metodei

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual sau trecerea de la o l Dac ea ncepe utilizarea n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei, nu este metod nehormonal
necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile de la nceperea menstruaiei, i se poate insera DIU-LNG oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar* n primele 7 zile dup inserie.

*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

Furnizarea dispozitivului intrauterin cu levonorgestrel

161

Situaia femeii
Trecerea de la o metod hormonal

Iniierea metodei
l Imediat, dac a utilizat metoda consecvent i corect sau dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Nu este nevoie s atepte urmtoarea menstruaie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac trecerea este de la contraceptive injectabile, i se poate insera DIULNG atunci cnd i s-ar fi administrat urmtoarea injecie. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie.

Alpteaz integral sau aproape integral


A nscut cu mai puin de 6 luni n urm l Dac a nscut cu mai puin de 4 sptmni n urm, amnai inseria cel puin pn la 4 sptmni dup natere. l Dac menstruaia nu a revenit, i se poate insera DIU-LNG oricnd ntre 4 sptmni i 6 luni. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac menstruaia a revenit, i se poate insera DIU-LNG n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi p. 161). l Dac menstruaia nu a revenit, i se poate insera DIU-LNG oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Dac menstruaia a revenit, i se poate insera DIU-LNG n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi p. 161).

A nscut cu mai mult de 6 luni n urm

Alpteaz parial sau nu alpteaz


A nscut cu mai puin de 48 ore n urm A nscut cu mai puin de 4 sptmni n urm l Dac intenioneaz s nu alpteze deloc, oricnd n intervalul de 48 ore dup natere (necesit un furnizor cu pregtire special n inseria post-partum). l Amnai inseria DIU-LNG cel puin pn la 4 sptmni dup natere.

162

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Situaia femeii

Iniierea metodei

Alpteaz parial sau nu alpteaz (continuare)


A nscut cu mai mult de 4 sptmni n urm l Dac menstruaia nu a revenit, i se poate insera DIU-LNG oricnd, dac se poate stabili c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Dac menstruaia a revenit, i se poate insera DIU-LNG n acelai mod ca i femeilor care au cicluri menstruale (vezi p. 161). l Oricnd, dac se poate stabili c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Imediat, dac DIU-LNG este inserat n primele 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru i dac nu exist infecie. Nu este necesar o metod suplimentar. l Dac au trecut mai mult de 7 zile dup un avort la cerere sau avort spontan n primul sau al doilea trimestru, i se poate insera DIU-LNG oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Ea va avea nevoie de o metod suplimentar n primele 7 zile dup inserie. l Dac exist infecie, tratai sau trimitei i ajutai clienta s aleag alt metod. Dac ea totui dorete DIU-LNG, acesta poate fi inserat dup vindecarea complet a infeciei. l Inseria DIU-LNG dup un avort la cerere sau avort spontan n al doilea trimestru de sarcin necesit instruire specific. Dac nu ai fost instruit/ n acest sens, amnai inseria cel puin pn trec 4 sptmni dup avortul la cerere sau cel spontan. l DIU-LNG poate fi inserat n primele 7 zile dup nceperea urmtoarei menstruaii sau oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Dai-i o metod suplimentar sau contraceptive orale pe care s le nceap n ziua ce urmeaz terminrii lurii PCU, de utilizat pn cnd este inserat DIU-LNG.

Dup avort spontan sau avort la cerere

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepie de urgen (PCU)

Furnizarea dispozitivului intrauterin cu levonorgestrel

163

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel

Amenoree (fr legtur cu naterea sau alptarea)

10

Consilierea privind efectele secundare


IMPORTANT: Consilierea complet despre modificrile caracteristicilor sngerrii vaginale trebuie efectuat nainte de inseria DIU. Consilierea despre modificrile caracteristicilor sngerrii vaginale poate fi cel mai important ajutor de care are nevoie femeia pentru a continua utilizarea metodei.

Descriei efectele secundare cele mai frecvente

l Modificri ale caracteristicilor sngerrii vaginale: mai reduse cantitativ, mai puine zile de sngerare, sngerri mai rare sau neregulate Acnee, cefalee, sensibilitate i durere n sni, posibil i alte efecte secundare. De obicei, modificrile sngerrii vaginale nu sunt semne de boal. De obicei, se atenueaz dup mai multe luni dup inserie. Clienta poate reveni pentru ajutor dac efectele secundare o deranjeaz.
Lipsa sngerrii lunare, sngerri

Explicai aceste efecte l secundare


l l

164

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 11

Sterilizarea feminin
Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Permanent. Scopul este de a oferi protecie foarte eficient, permanent, pentru toat viaa, mpotriva sarcinii. De obicei, reversibilizarea nu este posibil. l Necesit o examinare fizic i o intervenie chirurgical. Procedura este efectuat de ctre un furnizor special instruit. l Fr efecte secundare pe termen lung.

11
Sterilizarea feminin

Ce este sterilizarea feminin?


l Contracepie permanent pentru femeile care nu mai doresc copii. l Cele 2 modaliti de abordare chirurgical, mai frecvent folosite: Minilaparotomia implic efectuarea unei mici incizii la nivelul abdomenului. Trompele uterine sunt aduse la locul inciziei, pentru a fi tiate sau blocate. Laparoscopia implic inserarea n interiorul abdomenului, printr-o mic incizie, a unui tub lung i subire, prevzut cu o lentil. Acest laparoscop permite medicului s vad i s blocheze sau s taie trompele uterine n abdomen. l Este denumit i sterilizare tubar, ligatur tubar, contracepie chirurgical voluntar, tubectomie, ligatur bi-tubar, legarea trompelor, minilap sau operaia. l Acioneaz prin faptul c trompele uterine sunt blocate sau tiate. Ovulele eliberate din ovare nu se pot deplasa de-a lungul Mai trompelor i, astfel, nu ntlnesc spermatozoizii.

eficient

Ct de eficient este?
Una din cele mai eficiente metode, cu risc mic de eec:
l Mai puin de 1 sarcin la 100 de femei n timpul primului an dup efectuarea procedurii de sterilizare (5 sarcini la 1.000 de femei). Aceasta nseamn c, din 1.000 de femei care se bazeaz pe sterilizarea feminin, 995 nu vor rmne nsrcinate.

Mai puin eficient

Sterilizarea feminin

165

l Dup primul an de utilizare persist un risc mic de sarcin, care se menine pn ce femeia ajunge la menopauz. Mai mult de 10 ani de utilizare: Aproximativ 2 sarcini la 100 de femei (18 pn la 19 sarcini la 1.000 de femei). l Eficiena variaz uor n funcie de modalitatea de blocare a trompelor, dar ratele sarcinii sunt mici pentru toate tehnicile. Una din cele mai eficiente tehnici este secionarea i legarea capetelor secionate ale trompelor uterine, dup natere (ligatur tubar post-partum). Fertilitatea nu revine deoarece, n general, sterilizarea nu poate fi oprit sau reversibilizat. Procedura se intenioneaz a fi permanent. Chirurgia de reversibilizare este dificil, costisitoare i, n cele mai multe zone, nu este disponibil. Atunci cnd este efectuat, intervenia chirurgical de reversibilizare deseori nu este urmat de sarcin (vezi ntrebarea 7, p. 181).

Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate, complicaii


Efecte secundare
Niciunul

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii l Bolii inflamatorii pelvine (BIP) Poate ajuta la protecia mpotriva: l Cancerului de ovar

Riscuri pentru sntate


Neobinuite sau extrem de rare: l Complicaii ale interveniei chirurgicale i ale anesteziei (vezi mai jos)

Complicaii (vezi i Managementul problemelor, p. 178)


Neobinuite sau extrem de rare:
l Sterilizarea feminin este o metod sigur de contracepie. Totui, necesit o intervenie chirurgical i anestezie, care au unele riscuri precum infecie sau abces al plgii. Complicaiile grave sunt neobinuite. Decesul, datorat procedurii sau anesteziei, survine extrem de rar. Riscul de complicaii prin anestezie local este semnificativ mai mic dect prin anestezie general. Numrul de complicaii poate fi redus la minimum dac sunt utilizate tehnici adecvate i dac procedura este efectuat ntr-o unitate adecvat.

166

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p.180)


Sterilizarea feminin: l Nu cauzeaz slbiciune fizic a femeii. l Nu cauzeaz durere persistent la nivelul spatelui, uterului sau abdomenului. l Nu implic extirparea chirurgical a uterului i nici nu duce la necesitatea de extirpare a acestuia. l Nu cauzeaz dereglri hormonale. l Nu cauzeaz sngerri vaginale mai abundente sau neregulate i nici altfel de modificri ale ciclurilor menstruale ale femeii. l Nu cauzeaz nicio modificare a greutii, apetitului sau nfirii fizice. l Nu modific comportamentul sexual al femeilor sau apetitul sexual. l Scade substanial riscul de sarcin ectopic.

11
Sterilizarea feminin

Cui i se poate efectua sterilizare feminin


Sigur pentru toate femeile
Cu consiliere adecvat i consimmnt informat, oricrei femei i se poate efectua sterilizare feminin n siguran, inclusiv femeilor care: l Nu au nscut sau au puini copii l Nu sunt cstorite l Nu au permisiunea soului l Sunt tinere l Tocmai au nscut (n ultimele 7 zile) l Alpteaz l Sunt infectate cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral (vezi Sterilizarea feminin pentru femeile cu HIV, p. 171) n unele din aceste situaii este important consilierea deosebit de atent, pentru a ne asigura c femeia nu va regreta decizia luat (vezi Deoarece sterilizarea este permanent, p.174). Femeilor li se poate efectua sterilizare chirurgical: l Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin l Fr screening pentru cancerul de col uterin l Chiar dac femeia nu este n timpul menstruaiei, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat (vezi Lista de verificare a sarcinii, p. 372)

Cui i se poate efectua sterilizare feminin

167

De ce spun unele femei c le place sterilizarea feminin


l Nu are efecte secundare l Nu mai necesit alte griji privind contracepia l Este uor de utilizat, nu este nimic de fcut sau de inut minte

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

sterilizarea feminin
Tuturor femeilor li se poate efectua sterilizare feminin. Nu exist nicio afeciune medical care s mpiedice o femeie s utilizeze sterilizarea feminin. Aceast list de verificare chestioneaz clienta despre afeciuni medicale cunoscute care ar putea limita momentul, locul sau modul n care se poate efectua procedura de sterilizare feminin. Punei clientei ntrebrile de mai jos. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, procedura de sterilizare feminin poate fi efectuat, fr ntrziere, n orice unitate n care se efectueaz de rutin asemenea intervenii. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile, care recomand pruden, amnare sau aranjamente speciale. n lista de verificare de mai jos: l Pruden nseamn c procedura poate fi efectuat ntr-o unitate n care se efectueaz de rutin asemenea intervenii, dar cu pregtiri i precauiuni suplimentare, n funcie de afeciune. l Amnare nseamn s amnai sterilizarea feminin. Aceste afeciuni trebuie tratate i rezolvate nainte de a putea efectua sterilizarea feminin. Dai clientei o alt metod pe care s o utilizeze pn cnd se poate face sterilizarea. l Special nseamn c trebuie fcute aranjamente speciale pentru efectuarea procedurii n uniti cu chirurgi i personal cu experien, dotate cu echipamentul necesar pentru anestezie general i alte echipamente medicale specializate. Pentru aceste afeciuni, este necesar i capacitatea de a decide asupra celor mai adecvate proceduri i a tipului de anestezie. Dai clientei o alt metod pe care s o utilizeze pn cnd se poate efectua sterilizarea.

168

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

1. Avei acum, sau ai avut n trecut, vreo afeciune sau problem specific femeilor (afeciune sau problem ginecologic sau obstetrical), precum infecie sau cancer? Dac da, ce fel de problem? q NU q DA Dac ea prezint oricare din urmtoarele, se impune
pruden: l Boal inflamatorie pelvin n antecedente, fr sarcin ulterioar l Cancer de sn l Fibroame uterine l Antecedente de intervenii chirurgicale abdominale sau n micul bazin u Dac ea prezint oricare din urmtoarele, amnai sterilizarea feminin: l Sarcin n prezent l Postpartum 7-42 de zile l Postpartum dup sarcin complicat cu pre-eclampsie grav sau eclampsie l Complicaii grave postpartum sau postabortum (precum infecie, hemoragie sau traumatism), cu excepia rupturii uterine sau a perforaiei uterine (special; vezi mai jos) l Prezena unei cantiti mari de snge n uter l Sngerare vaginal neexplicat, care sugereaz o afeciune medical subiacent l Boal inflamatorie pelvin l Cervicit purulent, infecie cu chlamydia sau gonoree l Cancere pelvine (n orice caz, tratamentul i poate cauza sterilitate) l Boal trofoblastic malign u Dac ea prezint oricare din urmtoarele, facei aranjamente speciale: l SIDA (vezi Sterilizarea feminin pentru femeile cu HIV, p. 171) l Uter imobil datorit unor intervenii chirurgicale sau infecii n antecedente l Endometrioz l Hernie (ombilical sau a peretelui abdominal) l Ruptur uterin sau perforaie uterin, n postpartum sau postabortum (Continuare pe pagina urmtoare)

11
Sterilizarea feminin

Cui i se poate efectua sterilizare feminin

169

Criteriile medicale de eligibilitate pentru sterilizarea feminin (continuare)

2. Avei vreo afeciune cardiovascular, precum afeciuni cardiace, accident vascular cerebral, hipertensiune arterial, sau complicaii ale diabetului zaharat? Dac da, ce anume? q NU q DA Dac ea prezint oricare din urmtoarele, se impune

pruden: l Hipertensiune arterial controlat adecvat l Hipertensiune arterial uoar (140/90 pn la 159/99 mm Hg) l Antecedente de accident vascular cerebral sau de afeciune cardiac, fr complicaii u Dac ea prezint oricare din urmtoarele, amnai sterilizarea feminin: l Afeciune cardiac datorat unor blocri sau ngustri ale arterelor l Tromboz n venele profunde ale membrelor inferioare sau embolie pulmonar u Dac ea prezint oricare din urmtoarele, facei aranjamente speciale: l Factori de risc multipli pentru boal cardiac sau accident vascular cerebral, de exemplu vrst mai naintat, fumat, hipertensiune arterial i diabet zaharat l Hipertensiune arterial moderat sau sever (160/100 mm Hg) l Diabet zaharat de mai mult de 20 de ani sau afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos, cauzat de diabet zaharat l Afeciune cardiac valvular complicat

3. Avei vreo boal cronic, trenant sau orice alt afeciune? Dac da, ce anume? q NU q DA Dac ea prezint oricare din urmtoarele, se impune
pruden: l Epilepsie l Diabet zaharat fr afectarea arterelor, vederii, rinichilor sau sistemului nervos l Hipotiroidie l Ciroz hepatic form uoar, tumori hepatice (Ochii sau tegumentele ei au o coloraie galben neobinuit?) sau schistosomiaz cu fibroz hepatic? l Anemie feripriv moderat (hemoglobina 7-10 g/dl) l Drepanocitoz l Anemie ereditar (talasemie) l Afeciune renal l Hernie diafragmatic

170

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l Malnutriie sever (Este neobinuit de slab?) l Obezitate (Are mult peste greutatea normal?) l Chirurgie abdominal electiv n momentul n care se dorete efectuarea procedurii de sterilizare l Depresie l Vrst tnr l Lupus necomplicat u Dac ea prezint oricare din urmtoarele, amnai sterilizarea feminin: l Afeciune biliar simptomatic l Hepatit viral activ l Anemie feripriv grav (hemoglobina mai mic de 7 g/dl) l Afeciune pulmonar (bronit sau pneumonie) l Infecie sistemic sau gastroenterit sever l Infecie la nivelul pielii abdominale l Chirurgie abdominal de urgen sau infecie n momentul n care se dorete efectuarea procedurii de sterilizare, sau intervenie chirurgical major cu imobilizare prelungit u Dac ea prezint oricare din urmtoarele, facei aranjamente speciale: l Ciroz hepatic grav l Hipertiroidie l Tulburri de coagulare (sngele nu se coaguleaz) l Afeciune pulmonar cronic (astm bronic, bronit, emfizem, infecie pulmonar) l Tuberculoz pelvin l Lupus cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui), cu trombocitopenie sever sau sub tratament imunosupresiv

11
Sterilizarea feminin

Sterilizarea feminin pentru femeile cu HIV


l Femeilor care sunt infectate cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) li se poate efectua n siguran sterilizare feminin. Pentru efectuarea interveniei de sterilizare feminin la o femeie cu SIDA, sunt necesare aranjamente speciale. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative, adiional sterilizrii feminine. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS. l Nicio femeie nu trebuie obligat sau supus unor presiuni pentru a i se efectua sterilizare feminin, chiar dac are HIV.

Cui i se poate efectua sterilizare feminin

171

Furnizarea sterilizrii feminine


Cnd se poate efectua procedura
IMPORTANT: Dac nu exist motive medicale pentru amnare, femeii i se poate efectua procedura de sterilizare feminin oricnd dorete ea, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Pentru a ti cu un grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat, folosii Lista de verificare a sarcinii (vezi p. 372).

Situaia femeii

Iniierea metodei

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual sau trecerea de la o l Oricnd n primele 7 zile dup nceperea alt metod

menstruaiei. Nu este necesar o metod suplimentar nainte de efectuarea procedurii. l Dac au trecut mai mult de 7 zile de la nceperea menstruaiei, i se poate efectua procedura oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. l Dac trecerea este de la contraceptive orale, ea poate continua utilizarea pilulelor pn termin folia de pilule, pentru a menine ciclul regulat. l Dac trecerea este de la un DIU, i se poate efectua procedura imediat (vezi DIU cu cupru, Trecerea de la un DIU la alt metod, p. 148). l Oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. l Imediat sau n primele 7 zile dup natere, dac a fcut din timp o alegere voluntar, informat. l Oricnd dup 6 sptmni de la natere, dac se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. l n primele 48 de ore dup un avort fr complicaii, dac a fcut din timp o alegere voluntar, informat. l Procedura de sterilizare poate fi efectuat n primele 7 zile dup nceperea urmtoarei menstruaii sau oricnd se tie cu un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Dai-i o metod suplimentar sau contraceptive orale pe care s le nceap n ziua ce urmeaz terminrii lurii PCU, de utilizat pn cnd i se poate efectua procedura.

Amenoree Dup natere

Dup avort spontan sau avort la cerere Dup utilizarea pilulelor pentru contracepie de urgen (PCU)

172

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Asigurarea deciziei informate


IMPORTANT: Un consilier prietenos, care ascult ngrijorrile femeii, i rspunde la ntrebri i i ofer informaii practice clare despre procedur n special n privina ireversibilitii acesteia va ajuta femeia s decid n cunotin de cauz, s utilizeze cu succes metoda, s fie mulumit i s nu regrete mai trziu decizia luat (vezi Deoarece sterilizarea este permanent, p. 174). Implicarea partenerului n consiliere poate fi de folos, dar nu este necesar.

Cele 6 puncte ale consimmntului informat


n cadrul procesului de consiliere, trebuie parcurse toate cele 6 puncte ale consimmntului informat. n cadrul unor programe, att clienta ct i consilierul trebuie s semneze un formular de consimmnt informat. Pentru a-i da consimmntul informat pentru sterilizare, clienta trebuie s neleag urmtoarele aspecte: 1. Sunt disponibile pentru client i metode de contracepie temporare. 2. Sterilizarea voluntar este o procedur chirurgical. 3. Exist anumite riscuri asociate acestei proceduri, dar i beneficii. (Att riscurile ct i beneficiile trebuie explicate ntr-un mod care s permit clientei s le neleag). 4. Dac procedura reuete, clienta va preveni apariia sarcinilor dup efectuarea interveniei i nu va mai putea avea copii n viitor. 5. Procedura este considerat permanent i probabil c nu va putea fi reversibilizat. 6. Clienta se poate rzgndi n orice moment nainte de efectuarea interveniei (fr a-i pierde dreptul de a folosi n continuare serviciile medicale, alte servicii i fr a pierde orice alt tip de beneficii).

11
Sterilizarea feminin

Furnizarea sterilizrii feminine

173

Deoarece sterilizarea este permanent


Femeia sau brbatul care ia n considerare sterilizarea trebuie s se gndeasc cu atenie: S-ar putea ntmpla s mai vreau copii n viitor? Furnizorii de servicii medicale pot s l ajute pe client s ia n considerare aceast ntrebare i s ia o decizie informat. Dac rspunsul este Da, s-ar putea s mai doresc copii, o alt metod de planificare familial ar reprezenta o alegere mai bun. ntrebrile pot fi folositoare. Furnizorul poate ntreba: l Vrei s mai avei copii n viitor? l Dac nu, credei c v putei rzgndi n acest sens n viitor? Ce ar putea s v schimbe opinia? De exemplu, dac v-ai pierde unul din copii? l Dac v-ai pierde soul/soia i v-ai recstori? l Partenerul/partenera i mai dorete copii n viitor? Clienii care nu pot rspunde acestor ntrebri pot avea nevoie de ncurajri pentru a se gndi n continuare la decizia lor privind sterilizarea. Niciuna n general, persoanele care prezint din aceste cea mai mare probabilitate de a caracteristici nu regreta sterilizarea: exclude efectuarea l Sunt tinere sterilizrii, dar furnizorii l Au copii puini sau nu au deloc copii de servicii medicale trebuie s se asigure n mod special l Tocmai au pierdut un copil c persoanele care prezint l Nu sunt cstorite aceste caracteristici s-au gndit cu atenie i l Au probleme n csnicie au luat o decizie l Au un/o partener/ care se opune informat. sterilizrii Dei, pentru o femeie, imediat dup o natere sau un avort este un moment convenabil pentru efectuarea n siguran a sterilizrii voluntare, femeile sterilizate ntr-un astfel de moment pot avea o probabilitate mai mare de a regreta ulterior sterilizarea. O consiliere atent efectuat n timpul sarcinii i decizia luat de femeie nainte de travaliu i natere o vor ajuta s evite regretele.

Decizia privind sterilizarea aparine doar clientului


Un brbat sau o femeie se pot sftui cu partenera/ul sau cu alte persoane privitor la decizia de a li se efectua intervenia de sterilizare i pot lua n considerare opiniile acestora, dar decizia nu poate fi luat n locul lui/ei de ctre partener/, alt membru al familiei, furnizor de servicii medicale, lider din comunitate sau orice alt persoan. Furnizorii de servicii de planificare familial au datoria de a se asigura c decizia n favoarea sau mpotriva sterilizrii este luat de clientul/clienta n cauz, fr presiune sau impunere din partea nimnui.

174

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efectuarea procedurii de sterilizare feminin


Explicarea procedurii
Femeia care a ales sterilizarea feminin trebuie s tie ce se va ntmpla n timpul procedurii. Descrierea ce urmeaz v poate ajuta s-i explicai procedura. nvarea tehnicii de efectuare a sterilizrii feminine necesit instruire i exerciii practice sub supravegherea unui medic specialist. Prin urmare, aceast descriere este sumar i nu conine instruciuni detalate. (Descrierea de mai jos se refer la procedurile efectuate dup un interval mai mare de 6 sptmni dup natere. Procedura efectuat n primele 7 zile dup natere este puin diferit.)

Procedura prin minilaparotomie


1. Furnizorul respect permanent procedurile adecvate de prevenire a infeciilor (vezi Prevenirea infeciilor n unitile medicale, p. 312). 2. Furnizorul efectueaz o examinare fizic i o examinare ginecologic. Examinarea ginecologic este necesar pentru a evalua starea i mobilitatea uterului. 3. De obicei, femeia este sedat uor (oral sau intravenos), pentru a fi mai relaxat. Ea rmne treaz. Se injecteaz un anestezic local, deasupra inseriei prului pubian. 4. Furnizorul efectueaz o mic incizie vertical (2-5 cm) n zona anesteziat. Aceasta, n general, produce o uoar durere. (n cazul femeilor care tocmai au nscut, incizia este orizontal, la marginea inferioar a ombilicului.) 5. Furnizorul inser un instrument special (elevator uterin) prin vagin, i prin colul uterin pn n uter, pentru a ridica cele 2 trompe uterine aproape de locul inciziei. Aceasta poate produce disconfort. 6. Fiecare tromp este tiat i legat sau pensat cu un clip sau un nel. 7. Furnizorul nchide incizia cu fire de sutur i o acoper cu un bandaj adeziv. 8. Femeia este instruit cum s procedeze dup ieirea din spital (vezi Explicarea ngrijirii pentru sterilizarea feminin, p. 177). De obicei, ea poate pleca la cteva ore dup efectuarea interveniei.

11
Sterilizarea feminin

Procedura prin laparoscopie


1. Furnizorul respect permanent procedurile adecvate de prevenire a infeciilor (vezi Prevenirea infeciilor n unitile medicale, p. 312). 2. Furnizorul efectueaz o examinare fizic i o examinare ginecologic. Examinarea ginecologic este necesar pentru a evalua starea i mobilitatea uterului. 3. n general, femeia este sedat uor (oral sau intravenos), pentru a fi mai relaxat. Ea rmne treaz. Se injecteaz un anestezic local sub ombilic. 4. Medicul inser n abdomenul femeii un ac special prin intermediul cruia introduce n abdomen gaz sau aer. n felul acesta, peretele abdominal se ndeprteaz de organele pelvine.

Furnizarea sterilizrii feminine

175

5. Furnizorul efectueaz o mic incizie (de aproximativ 1 cm) n zona anesteziat i inser un laparoscop. Laparoscopul este un tub lung, subire, care conine lentile. Prin lentile, furnizorul poate s vad n interiorul abdomenului i s gseasc cele 2 trompe uterine. 6. Prin laparoscop (sau, uneori, printr-o a doua incizie) furnizorul inser un instrument cu ajutorul cruia blocheaz trompele uterine. 7. Fiecare tromp este blocat cu un clip, cu un inel sau cu ajutorul curentului electric aplicat pentru a bloca trompele (electrocoagulare). 8. Furnizorul extrage apoi instrumentul i laparoscopul. Gazul sau aerul ies din abdomen. Furnizorul nchide incizia cu fire de sutur i o acoper cu un bandaj adeziv. 9. Femeia este instruit cum s procedeze dup ieirea din spital (vezi Explicarea ngrijirii pentru sterilizarea feminin, pagina urmtoare). De obicei, ea poate pleca la cteva ore dup efectuarea interveniei.

Pentru sterilizarea feminin, anestezia local este cea mai bun


Anestezia local, cu sau fr sedare uoar, este mai bun dect anestezia general. Anestezia local: l Este mai puin nociv dect anstezia general, cea rahidian sau cea epidural l Permite ca femeia s prseasc mai repede spitalul sau clinica l Permite o recuperare mai rapid l Face posibil efectuarea sterilizrii feminine n mai multe uniti medicale Sterilizarea sub anestezie local poate fi efectuat atunci cnd un membru al echipei chirurgicale a fost instruit s efectueze sedarea i chirurgul a fost instruit s efectueze anestezia local. Echipa chirurgical trebuie instruit cum s rezolve urgenele, iar unitatea medical trebuie s fie dotat cu echipamentul de baz i medicamentele necesare pentru tratamentul oricrei urgene. Furnizorii de servicii medicale pot explica femeii, din timp, c pentru ea este mai puin nociv dac va fi treaz n timpul interveniei. n timpul interveniei, furnizorii pot vorbi cu femeia i o pot liniti, dac este nevoie. Pot fi utilizate numeroase anestezice i sedative. Doza de anestezic trebuie adaptat greutii corporale. Trebuie evitat suprasedarea, deoarece poate diminua abilitatea clientei de a rmne treaz i ar putea cauza bradipnee sau stop respirator. n unele cazuri poate fi necesar anestezia general. Vezi la Criteriile medicale de eligibilitate pentru sterilizarea feminin, p. 168, afeciunile medicale care necesit aranjamente speciale, ce pot include anestezia general.

176

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Oferirea de suport utilizatoarei


Explicarea ngrijirii pentru sterilizarea feminin
nainte de intervenie, l S utilizeze o alt metod contraceptiv pn la intervenie. femeia trebuie
l S nu mnnce nimic timp de 8 ore nainte de intervenie. Ea poate bea lichide, cu excepia ultimelor 2 ore nainte de intervenie. l S nu ia niciun fel de medicament timp de 24 de ore nainte de intervenie (dect la indicaia medicului operator). l S poarte mbrcminte curat i lejer cnd vine la spital, dac este posibil. l S nu aib unghiile date cu oj i s nu poarte bijuterii. l Dac este posibil, s vin nsoit de o rud sau o prieten care s o ajute cnd va pleca acas, dup intervenie. l S se odihneasc timp de 2 zile i s evite timp de o sptmn munca fizic grea i ridicarea de greuti. l S menin locul inciziei curat i uscat timp de 1 sau 2 zile. l S fie atent s nu irite prin frecare zona inciziei, timp de o sptmn. l S evite contactele sexuale timp de cel puin 1 sptmn. Dac durerea persist mai mult de 1 sptmn, s evite contactele sexuale pn la dispariia durerii. l Dup intervenie, ea poate prezenta unele dureri abdominale i tumefiere. De obicei, acestea dispar n cteva zile. Sugerai-i s ia ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (3251.000 mg) sau alt antialgic. Ea nu trebuie s ia aspirin, care ncetinete coagularea sngelui. Antialgicele mai puternice sunt rareori necesare. Dac i s-a efectuat laparoscopie, ea poate avea dureri la nivelul umrului sau se poate simi balonat timp de cteva zile. l O vizit de control la 7 zile, maxim 2 sptmni, este ferm recomandat. Totui, niciunei femei nu trebuie s-i fie refuzat sterilizarea pentru motivul c urmrirea ar fi dificil sau imposibil. l Un furnizor de servicii medicale controleaz locul inciziei, verific dac exist vreun semn de infecie i scoate firele de sutur, dac este cazul. Aceasta se poate face n spital, la domiciliul clientei (de exemplu, de ctre un cadru paramedical cu pregtire special) sau n orice alt unitate medical.

11
Sterilizarea feminin

Dup intervenie, femeia trebuie

Ce trebuie fcut n cazul problemelor care apar cel mai frecvent

Planificai vizita de urmrire

Furnizarea sterilizrii feminine

177

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c poate reveni oricnd de exemplu, dac are probleme sau ntrebri sau dac crede c ar putea fi nsrcinat. (n rare cazuri sterilizarea eueaz i femeia rmne nsrcinat). De asemenea, dac: l La locul inciziei prezint sngerare, durere, puroi, cldur, tumefiere sau roea, care se agraveaz sau nu cedeaz l Are febr (mai mare de 38C) l Prezint stare de lein, ameeli persistente sau severe n primele 4 sptmni i, mai ales, n prima sptmn Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea, metoda ei contraceptiv nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

Ajutarea utilizatoarelor
Managementul problemelor
Probleme raportate drept complicaii
l Problemele afecteaz satisfacia femeii n ceea ce privete sterilizarea feminin. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz complicaii ale sterilizrii feminine, ascultai care sunt ngrijorrile ei i, dac este cazul, tratai.

Infecie la locul inciziei (roea, cldur, durere, puroi)


l Curai zona infectat cu ap i spun sau cu un antiseptic. l Dai antibiotice orale timp de 7 pn la 10 zile. l Rugai clienta s revin dup ce ia toate antibioticele, dac infecia persist.

Abces (colecie de puroi sub piele, datorit infeciei)


l Curai zona cu un antiseptic. l Facei o incizie i drenai puroiul. l Tratai rana. l Dai antibiotice orale timp de 7 pn la 10 zile. l Rugai clienta s revin dup ce ia toate antibioticele, dac prezint cldur, roea, durere sau scurgeri la nivelul rnii.

178

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Dureri severe n zona inferioar a abdomenului (suspiciune de sarcin ectopic)


l Vezi Managementul sarcinii ectopice, mai jos.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat, inclusiv dac sarcina este ectopic.

Managementul sarcinii ectopice


l Sarcina ectopic este orice sarcin implantat n afara cavitii uterine. Este important s fie diagnosticat precoce. Sarcina ectopic apare rar, dar are risc vital (vezi ntrebarea 11, p. 182). l n stadiile precoce ale sarcinii ectopice, simptomele pot fi absente sau de mic intensitate, dar n cele din urm vor deveni grave. O combinaie a urmtoarelor semne sau simptome trebuie s ridice suspiciunea de sarcin ectopic: Durere sau sensibilitate neobinuit la nivelul abdomenului Sngerare vaginal anormal sau lipsa sngerrii menstruale n special dac aceasta reprezint o modificare a caracterelor sngerrii ei obinuite Stare de confuzie sau ameeal Lein l Sarcina ectopic rupt: Durerea brusc ascuit sau sub form de junghi n partea inferioar a abdomenului, uneori unilateral, alteori n tot corpul, sugereaz o sarcin ectopic rupt (cnd trompa uterin se rupe datorit sarcinii). Posibil s apar durere n umrul drept, datorit sngelui provenind de la sarcina ectopic rupt i care apas diafragma. De obicei, n cteva ore, abdomenul devine rigid i femeia intr n oc. l Tratamentul: Sarcina ectopic este o afeciune cu risc vital, o urgen care necesit intervenie chirurgical imediat. Dac se suspicioneaz sarcina ectopic, nu efectuai examinare genital dect dac avei acces imediat la chirurgie de urgen. n caz contrar, trimitei imediat i/sau transportai femeia la spital pentru precizarea diagnosticului i tratament chirurgical.

11
Sterilizarea feminin

Ajutarea utilizatoarelor sterilizrii feminine

179

ntrebri i rspunsuri despre sterilizarea feminin


1. Sterilizarea va modifica sngerarea menstrual a femeii sau va determina oprirea acesteia?
Nu. Cele mai multe studii au artat c dup sterilizarea feminin nu au loc modificri semnificative ale caracterelor sngerrii. Dac femeia a utilizat, nainte de sterilizare, o metod hormonal sau un DIU, sngerarea menstrual va redobndi caracterele avute nainte de utilizarea acestor metode. De exemplu, femeile care trec de la contraceptive orale combinate la sterilizare feminin pot s prezinte sngerri mai abundente pe msur ce sngerarea menstrual revine la caracterele obinuite. Totui, trebuie reinut faptul c, de obicei, ciclurile menstruale devin mai puin regulate, pe msur ce femeia se apropie de menopauz.

2. Sterilizarea femeii va produce modificri ale vieii ei sexuale? Va deveni ea gras?


Nu. Dup sterilizare, femeia va arta i se va simi ca nainte de efectuarea interveniei. Va putea avea aceeai activitate sexual ca nainte. Satisfacia ei sexual ar putea s creasc prin eliberarea de frica unei sarcini nedorite. Intervenia de sterilizare nu va determina cretere n greutate.

3. Sterilizarea trebuie oferit doar femeilor care au un anumit numr de copii, care au ajuns la o anumit vrst sau care sunt cstorite?
Nu. Nu exist nicio justificare pentru a refuza sterilizarea unei femei doar datorit vrstei ei, numrului de copii n via sau statutului ei marital. Furnizorii de servicii medicale nu trebuie s impun reguli rigide privind vrsta, numrul de copii, vrsta ultimului copil nscut sau statutul marital. Fiecare femeie trebuie s aib posibilitatea de a decide dac dorete s mai aib copii i dac dorete s fie sterilizat.

4. Nu ar fi mai uor pentru femeie i pentru furnizor dac s-ar folosi anestezie general? De ce s se utilizeze anestezie local?
Anestezia local este mai puin nociv. Anestezia general implic mai multe riscuri dect intervenia chirurgical folosit pentru sterilizare. Utilizarea corect a anesteziei locale elimin singurul element asociat cu riscuri mai mari n timpul interveniilor pentru sterilizarea feminin anestezia general. De asemenea, dup anestezie general, femeile au de obicei greuri. Dup anestezie local, greurile apar n mai puine cazuri. Totui, la folosirea anesteziei locale cu sedare, furnizorii trebuie s fie ateni s nu supradozeze sedativul administrat femeii. De asemenea, ei trebuie s efectueze manevre blnde i s vorbeasc cu clienta pe ntreg parcursul interveniei. Aceasta o ajut pe client s rmn calm. La multe cliente se pot evita sedativele, mai ales printr-o bun consiliere i cu furnizori calificai.

180

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

5. Femeia sterilizat trebuie s mai fie vreodat ngrijorat c ar putea rmne nsrcinat?
n general, nu. Sterilizarea feminin previne foarte eficient sarcina i trebuie considerat ca fiind o metod permanent. Totui, eficiena ei nu este 100%. Femeile care au fost sterilizate au un foarte mic risc de a rmne nsrcinate: Aproximativ 5 femei din 1.000 rmn nsrcinate n primul an dup efectuarea interveniei. Dup primul an, persist un mic risc de sarcin, pn cnd femeia ajunge la menopauz.

6. Dup sterilizare apariia unei sarcini este rar, dar de ce mai poate apare?
De cele mai multe ori, datorit faptului c femeia era deja nsrcinat n momentul efecturii interveniei. n unele cazuri se produce o repermeabilizare a trompei uterine. Sarcina poate apare i dac furnizorul taie alte structuri anatomice n loc s taie trompele uterine.

n general, nu. Sterilizarea trebuie considerat ca fiind o metod permanent. Persoanele care ar putea dori s mai aib copii trebuie s aleag o alt metod de planificare familial. Chirurgia de reversibilizare a sterilizrii este posibil doar la anumite femei cele la care a rmas o poriune suficient de lung din trompe. Chiar i la aceste femei, deseori reversibilizarea nu este urmat de apariia sarcinii. Procedura este dificil i costisitoare, iar furnizorii capabili s efectueze astfel de intervenii sunt greu de gsit. Dac apare sarcin dup reversibilizare, riscul ca aceasta s fie ectopic este mai mare dect n mod obinuit. Prin urmare, sterilizarea trebuie considerat ireversibil.

8. Ce este mai bine, ca femeia s fie sterilizat, sau ca brbatului s i se efectueze vasectomie?
Fiecare cuplu trebuie s decid care din aceste dou metode este mai potrivit. Ambele metode sunt foarte eficiente, lipsite de nocivitate, permanente, pentru cuplurile care tiu c nu vor mai dori copii. n mod ideal, cuplul ar trebui s ia n considerare ambele metode. Dac ambele metode sunt acceptabile, ar trebui preferat vasectomia, deoarece este o procedur mai simpl, mai lipsit de nocivitate, mai uor de efectuat i mai puin costisitoare dect sterilizarea feminin.

9. Intervenia de sterilizare este dureroas?


Da, puin. Pentru nlturarea durerii, se face anestezie local i, exceptnd cazurile speciale, femeile nu sunt adormite pe parcursul interveniei. Femeia poate simi micrile imprimate de furnizor uterului i trompelor uterine. Aceasta poate crea disconfort. n condiiile existenei unui anestezist i a aparaturii necesare, la femeile care sunt foarte speriate de durere se poate opta pentru folosirea anesteziei generale. Timp de cteva zile sau chiar cteva sptmni dup intervenie, femeia poate avea dureri i se poate simi slbit, dar i va reveni cu rapiditate.

ntrebri i rspunsuri despre sterilizarea feminin

181

Sterilizarea feminin

7. Intervenia de sterilizare poate fi reversibilizat dac femeia decide c mai dorete un copil?

11

10. Cum poate fi ajutat femeia de ctre personalul medical n decizia privitoare la sterilizarea feminin?
Oferii informaii clare, echilibrate, despre sterilizarea feminin i celelalte metode de planificare familial i ajutai femeia s se gndeasc bine la toate aspectele ce privesc decizia. Discutai cu atenie despre dorina femeii de a mai avea copii i despre ntreruperea fertilitii ei. De exemplu, furnizorul poate ajuta femeia s se gndeasc cum s-ar simi n cazul unor posibile modificri n viaa ei, cum ar fi schimbarea partenerului sau decesul unui copil. Trecei n revist cele 6 puncte ale consimmntului informat pentru a v asigura c femeia nelege n ce const intervenia de sterilizare (vezi p. 173).

11. Sterilizarea feminin crete riscul de sarcin ectopic?


Nu. Dimpotriv, sterilizarea feminin scade mult riscul de sarcin ectopic. Sarcinile ectopice apar foarte rar la femeile care au fost sterilizate. Rata sarcinilor ectopice la femeile crora li s-a efectuat intervenia de sterilizare este de 6 la 10.000 de femei ntr-un an de zile. Rata sarcinilor ectopice la femeile din Statele Unite care nu utilizeaz nicio metod contraceptiv este de 65 la 10.000 de femei ntr-un an de zle. n rarele cazuri de eec al sterilizrii i de apariie a sarcinii, 33 din 100 de astfel de sarcini (1 la fiecare 3 sarcini) sunt ectopice. Astfel, cele mai multe sarcini care apar n caz de eec al sterilizrii nu sunt ectopice. Totui, sarcina ectopic prezint risc vital; de aceea furnizorul trebuie s fie contient de faptul c sarcina ectopic este posibil n caz de eec al sterilizrii.

12. Unde poate fi efectuat sterilizarea feminin?


n lipsa strilor medicale pre-existente care s necesite aranjamente speciale: l Minilaparotomia poate fi efectuat n materniti i uniti medicale unde se pot efectua intervenii chirurgicale. l Laparoscopia necesit un centru medical mai bine echipat, unde acest tip de intervenie se efectueaz cu regularitate i un anestezist este disponibil.

13. Ce sunt metodele transcervicale de sterilizare?


Metodele transcervicale implic noi modaliti de acces la trompele uterine, prin vagin i uter. n unele ri este deja disponibil o minispiral, Essure. Essure este un dispozitiv sub form de spiral arcuit pe care un furnizor instruit l introduce prin vagin i uter n fiecare din trompele uterine, cu ajutorul unui instrument de vizualizare (histeroscop). n decurs de 3 luni dup intervenie, n dispozitive se formeaz esut cicatricial. esutul cicatricial blocheaz permanent trompele uterine, blocnd trecerea spermatozoizilor i prevenind fertilizarea ovulului. Essure este improbabil s poat fi oferit n curnd acolo unde resursele sunt limitate, datorit costului ridicat i a complexitii instrumentului de vizualizare care este necesar n timpul inseriei.

182

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 12

Vasectomia
Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Permanent. Scopul este de a oferi protecie foarte eficient, permanent, pentru toat viaa, mpotriva sarcinii. De obicei, reversibilizarea nu este posibil. l Necesit o intervenie chirurgical simpl i lipsit de nocivitate. l Devine eficient dup 3 luni. Brbatul sau cuplul trebuie s utilizeze prezervative sau o alt metod contraceptiv timp de 3 luni dup efectuarea vasectomiei. l Nu influeneaz performana sexual a brbatului.

12
Vasectomia

Ce este vasectomia?
l Contracepie permanent pentru brbaii care nu mai doresc copii. l Printr-o puncie sau mic incizie la nivelul scrotului, furnizorul localizeaz fiecare din cele 2 canale (vase deferente), prin intermediul crora sunt transportai spermatozoizii ctre penis, i le taie sau le blocheaz prin tiere i ligaturare ori prin aplicare de cldur sau electrocauterizare. l Este denumit i sterilizare masculin i contracepie chirurgical masculin. l Acioneaz prin blocarea ambelor canale deferente, mpiedicnd spermatozoizii s ajung n lichidul seminal. Sperma este ejaculat, dar fr s cauzeze apariia sarcinii.

Ct de eficient este?
Una din cele mai eficiente metode, cu risc mic de eec: l Dac brbailor nu li se poate efectua o spermogram la 3 luni dup intervenie pentru a verifica dac sperma mai conine spermatozoizi, ratele sarcinii sunt de aproximativ 2 pn la 3 la 100 de femei n primul an dup ce partenerilor lor li s-a efectuat vasectomie. Aceasta nseamn c, din 100 de femei cu parteneri crora li s-a efectuat vasectomie, 97 sau 98 nu vor rmne nsrcinate. l Dac brbailor li se poate efectua analiza spermei dup vasectomie, mai puin de 1 sarcin la 100 de femei n timpul primului an dup ce partenerilor lor li s-a efectuat vasectomie (2 sarcini la 1.000 de femei). Aceasta nseamn c, din 1.000 de femei cu parteneri crora li s-a efectuat vasectomie, 998 nu vor rmne nsrcinate.
Mai eficient

Mai puin eficient

Vasectomia

183

l Vasectomia nu este deplin eficient n primele 3 luni dup efectuarea interveniei. Unele sarcini apar n primul an deoarece cuplul nu utilizeaz corect i consecvent prezervative sau o alt metod eficient n primele 3 luni, nainte ca vasectomia s devin pe deplin eficient. l Dup primul an dup vasectomie persist un risc mic de sarcin, care se menine pn cnd partenera brbatului ajunge la menopauz. Mai mult de 3 ani de utilizare: Aproximativ 4 sarcini la 100 de femei l Dac partenera unui brbat cruia i s-a efectuat vasectomie rmne nsrcinat, aceasta se poate datora urmtoarelor cauze: Cuplul nu a utilizat ntotdeauna o alt metod contraceptiv n timpul primelor 3 luni dup efectuarea interveniei Furnizorul a fcut o greeal Capetele secionate ale unui canal deferent s-au reunit

Fertilitatea nu revine deoarece, n general, vasectomia nu poate fi oprit sau reversibilizat. Intervenia trebuie considerat ca fiind permanent. Chirurgia de reversibilizare este dificil, costisitoare, i, n cele mai multe zone, nu este disponibil. Atunci cnd este efectuat, intervenia chirurgical de reversibilizare deseori nu este urmat de apariia sarcinii (vezi ntrebarea 7, p. 196). Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

De ce spun unii brbai c le place vasectomia


l Este lipsit de nocivitate, permanent i convenabil l Are mai puine efecte secundare i complicaii dect multe metode utilizate de femei l Brbatul i asum responsabilitatea pentru contracepie elibereaz femeia de aceast povar l Crete plcerea i frecvena contactelor sexuale

184

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate, complicaii


Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate
Niciunul

Complicaii (vezi i Managementul problemelor, p. 194)


Neobinuite sau rare: l Durere sever la nivelul scrotului sau testiculelor, cu durat de luni sau ani (vezi ntrebarea 2, p. 195) Neobinuite sau foarte rare: l Infecie la locul inciziei sau n interiorul inciziei (neobinuit la tehnica convenional de incizie; foarte rar la tehnica fr bisturiu; vezi Tehnicile de vasectomie, p. 190). Rare: l Sngerare sub piele (hematom), care poate cauza tumefacie sau echimoz.

12
Vasectomia

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p.195)


Vasectomia: l Nu implic extirparea testiculelor. Prin vasectomie sunt blocate canalele prin intermediul crora sunt transportai spermatozoizii produi n testicule. Testiculele rmn la locul lor. l Nu scade apetitul sexual. l Nu modific funcia sexual. Erecia brbatului are aceeai intensitate i durat i el ejaculeaz la fel ca nainte. l Nu cauzeaz cretere sau scdere n greutate a brbatului, nu scade masculinitatea i productivitatea acestuia. l Nu cauzeaz nicio afeciune medical ulterioar pe parcursul vieii. l Nu previne infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV.

Vasectomia

185

Cui i se poate efectua vasectomie


Sigur pentru toi brbaii
Cu consiliere adecvat i consimmnt informat, oricrui brbat i se poate efectua vasectomie n siguran, inclusiv brbailor care: l Nu au copii sau au puini copii l Nu sunt cstorii l Nu au permisiunea soiei l Sunt tineri l Au anemie falciform l Au risc crescut de infecie cu HIV sau alt ITS l Sunt infectai cu HIV, indiferent dac utilizeaz sau nu terapie antiretroviral (vezi Vasectomia pentru brbaii cu HIV, p. 188) n unele din aceste situaii este important consilierea deosebit de atent, pentru a ne asigura c brbatul nu va regreta decizia luat (vezi Sterilizarea feminin, Deoarece sterilizarea este permanent, p.174). Brbailor li se poate efectua vasectomie: l Fr teste din snge sau alte teste de laborator efectuate de rutin l Fr verificarea tensiunii arteriale l Fr dozarea hemoglobinei l Fr dozarea colesterolului sau verificarea funciei hepatice l Chiar dac sperma nu poate fi examinat ulterior la microscop, pentru a verifica dac mai conine spermatozoizi

186

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

vasectomie
Tuturor brbailor li se poate efectua vasectomie. Nu exist nicio afeciune medical care s mpiedice un brbat s utilizeze vasectomia. Aceast list de verificare chestioneaz clientul despre afeciuni medicale cunoscute care ar putea limita momentul, locul sau modul n care se poate efectua procedura de vasectomie. Punei clientului ntrebrile de mai jos. Dac el rspunde nu la toate ntrebrile, procedura de vasectomie poate fi efectuat, fr ntrziere, n orice unitate n care se efectueaz de rutin asemenea intervenii. Dac el rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile, care recomand pruden, amnare sau aranjamente speciale. n lista de verificare de mai jos: l Pruden nseamn c procedura poate fi efectuat ntr-o unitate n care se efectueaz de rutin asemenea intervenii, dar cu pregtiri i precauiuni suplimentare, n funcie de afeciune. l Amnare nseamn s amnai vasectomia. Aceste afeciuni trebuie tratate i rezolvate nainte de a putea efectua vasectomia. Dai clientului o alt metod pe care s o utilizeze pn cnd procedura poate fi efectuat. l Special nseamn c trebuie fcute aranjamente speciale pentru efectuarea procedurii n uniti cu chirurgi i personal cu experien, dotate cu echipamentul necesar pentru anestezie general i alte echipamente medicale specializate. Pentru aceste afeciuni este, de asemenea, necesar capacitatea de a decide asupra celor mai adecvate proceduri i a tipului de anestezie. Dai clientului o metod suplimentar* pe care s o utilizeze pn cnd procedura poate fi efectuat.

12
Vasectomia

1. Avei vreo problem genital, precum infecii, tumefacie, leziuni sau tumori la nivelul penisului sau scrotului? Dac da, ce fel de probleme? q NU q DA Dac el prezint oricare din urmtoarele, se impune
pruden: l Leziune la nivelul scrotului n antecedente l Tumefacie la nivelul scrotului datorit dilatrii venelor sau membranelor din cordonul spermatic sau din testicule (varicocel sau hidrocel de dimensiuni mari) l Testicul necobort doar pe o parte. (Vasectomia se efectueaz doar pe partea normal. Apoi, dac sunt prezeni spermatozoizi n mostra de sperm dup 3 luni, intervenia trebuie efectuat i pe cealalt parte.)

(Continuare pe pagina urmtoare)


*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

Cui i se poate efectua vasectomie

187

Criteriile medicale de eligibilitate pentru vasectomie (continuare)


u Dac el prezint oricare din urmtoarele, amnai vasectomia: l Infecie cu transmitere sexual n prezent l Tumefacie i durere (inflamaie) la nivelul glandului penisului, ductelor spermatice (epididim) sau testiculelor l Infecie a tegumentelor scrotale sau o tumor la nivelul scrotului u Dac el prezint oricare din urmtoarele, facei aranjamente speciale: l Hernie inghinal. (Operatorul, dac are pregtirea necesar, poate efectua concomitent cu vasectomia i tratamentul herniei. Dac acest lucru nu este posibil, nti trebuie tratat hernia.) l Testicule necoborte pe ambele pri

2. Avei vreo alt afeciune medical sau infecie? Dac da, ce anume? q NU q DA Dac el prezint oricare din urmtoarele, se impune
pruden: l Diabet zaharat l Depresie l Vrst tnr l Lupus cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui) sau sub tratament imunosupresiv

u Dac el prezint oricare din urmtoarele, amnai vasectomia: l Infecie sistemic sau gastroenterit l Filariaz sau elefantiaz u Dac el prezint oricare din urmtoarele, facei aranjamente speciale: l SIDA (vezi Vasectomia pentru brbaii cu HIV, mai jos) l Hipocoagulabilitate sanguin (tulburri de coagulare) l Lupus cu tromocitopenie sever

Vasectomia pentru brbaii cu HIV


l Brbailor care sunt infectai cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) li se poate efectua n siguran vasectomie. Pentru efectuarea vasectomiei la un brbat cu SIDA, sunt necesare aranjamente speciale. l Vasectomia nu previne transmiterea HIV. l ndemnai aceti brbai s utilizeze prezervative, adiional vasectomiei. Folosite consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS. l Niciun brbat nu trebuie obligat sau supus presiunii pentru a i se efectua vasectomie i asta include i brbaii cu HIV.

188

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea vasectomiei
Cnd se poate efectua procedura
l Oricnd, la cererea brbatului (dac nu exist motive medicale pentru amnare).

Asigurarea deciziei informate


IMPORTANT: Un consilier prietenos care ascult ngrijorrile brbatului, i rspunde la ntrebri i i ofer informaii practice clare despre procedur n special n privina ireversibilitii acesteia va ajuta brbatul s decid n cunotin de cauz, s utilizeze cu succes metoda, s fie mulumit i s nu regrete mai trziu decizia luat (vezi Sterilizarea feminin, Deoarece sterilizarea este permanent, p. 174). Implicarea partenerei lui n consiliere poate fi de folos, dar nu este necesar.

n cadrul procesului de consiliere, trebuie parcurse toate cele 6 puncte ale consimmntului informat. n cadrul unor programe, att clientul ct i consilierul trebuie s semneze un formular de consimmnt informat. Pentru a-i da consimmntul informat pentru vasectomie, clientul trebuie s neleag urmtoarele aspecte: 1. Sunt disponibile pentru client i metode de contracepie temporare. 2. Vasectomia voluntar este o procedur chirurgical. 3. Exist anumite riscuri asociate acestei proceduri, precum i beneficii. (Att riscurile ct i beneficiile trebuie explicate ntr-un mod care s permit clientului s le neleag). 4. Dac procedura reuete, ea va preveni apariia sarcinilor dup efectuarea interveniei, iar clientul nu va mai putea avea copii n viitor. 5. Procedura este considerat permanent i probabil c nu va putea fi reversibilizat. 6. Clientul se poate rzgndi n orice moment nainte de efectuarea interveniei (fr a-i pierde dreptul de a folosi n continuare serviciile medicale, alte servicii i fr a pierde orice alt tip de beneficii).

Furnizarea vasectomiei

189

Vasectomia

Cele 6 puncte ale consimmntului informat

12

Tehnicile de vasectomie
Abordul vaselor deferente: Vasectomia fr bisturiu
Vasectomia fr bisturiu este tehnica recomandat pentru a avea acces la nivelul scrotului, la fiecare din cele 2 canale (vase deferente) prin intermediul crora sunt transportai spermatozoizii ctre penis. Aceasta devine tehnica standard n ntreaga lume. Diferenele fa de procedura tradiional care utilizeaz incizii: l Folosete o mic puncie n locul a 1 sau 2 incizii n scrot. l Nu este necesar sutura pentru nchiderea pielii. l Tehnica special de anestezie necesit o singur puncie cu acul n loc de 2 sau mai multe. Avantaje: l Mai puin dureroas, echimoz mai mic, necesit o perioad de recuperare mai scurt. l Mai puine infecii i mai puin snge colectat n esut (hematom). l Durata total a interveniei pentru vasectomie a fost mai mic atunci cnd furnizorii instruii au folosit tehnica fr bisturiu. Att procedura fr bisturiu ct i cea tradiional cu incizie sunt rapide, lipsite de nocivitate i eficiente.

Blocarea vaselor deferente


n majoritatea vasectomiilor se efectueaz ligatur i secionare. Aceasta presupune tierea i ndeprtarea unei mici poriuni din fiecare canal deferent, dup care se ligatureaz ambele capete tiate ale canalelor. Aceast procedur are o rat mic de eec. Aplicarea de cldur sau electricitate la capetele fiecrui canal (cauterizare) are o rat chiar mai mic de eec comparativ cu ligatura i secionarea. ansele ca vasectomia s nu reueasc pot fi reduse i mai mult prin includerea unuia din capetele tiate ale canalului, dup ce capetele au fost ligaturate sau cauterizate, n stratul subire de esut care nconjoar canalul deferent (interpoziie fascial). Dac personalul poate fi instruit i echipamentele necesare sunt disponibile, cauterizarea i/sau interpoziia fascial sunt recomandate. Nu este recomandat blocarea canalelor deferente cu clips-uri, datorit ratelor mai mari de eec.

190

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efectuarea procedurii de vasectomie


Explicarea procedurii
Brbatul care a ales vasectomia trebuie s tie ce se va ntmpla n timpul procedurii. Descrierea ce urmeaz v poate ajuta s-i explicai procedura. nvarea tehnicii de efectuare a vasectomiei necesit instruire i exerciii practice sub supravegherea unui medic specialist. Prin urmare, aceast descriere este sumar i nu conine instruciuni detalate. 1. Furnizorul respect permanent procedurile adecvate de prevenire a infeciilor (vezi Prevenirea infeciilor n unitile medicale, p. 312). 2. Brbatului i se administreaz la nivelul scrotului o injecie cu anestezic local, pentru prevenirea durerii. El rmne treaz pe parcursul interveniei. 3. Furnizorul palpeaz prin intermediul pielii scrotului fiecare vas deferent cele 2 canale din scrot prin care sunt transportai spermatozoizii. 4. Furnizorul efectueaz o puncie sau incizie la nivelul pielii: Utiliznd tehnica fr bisturiu, furnizorul prinde canalul cu ajutorul unei pense speciale i efectueaz o mic puncie la nivelul pielii, pe linia median a scrotului, cu ajutorul unui instrument chirurgical ascuit special. Utiliznd tehnica tradiional, furnizorul efectueaz cu bisturiul 1 sau 2 incizii mici la nivelul pielii. 5. Furnizorul exteriorizeaz, prin intermediul zonei de puncie sau incizie, cte o mic poriune, ca o ans, din fiecare canal deferent. Cei mai muli furnizori taie apoi fiecare canal i ligatureaz unul sau ambele capete tiate. Unii blocheaz canalele aplicnd cldur sau prin electrocoagulare. De asemenea, ei pot include un capt al canalului n stratul subire de esut care nconjoar canalul (vezi Tehnicile de vasectomie, pagina precedent). 6. Zona de puncie se acoper cu un bandaj adeziv sau incizia se poate sutura. 7. Brbatul este instruit cum s procedeze dup ieirea din cabinetul medical sau spital (vezi Explicarea ngrijirii pentru vasectomie, p. 192). Imediat dup intervenie, brbatul poate avea o senzaie de slbiciune. El trebuie ajutat s se ridice i ar trebui s se odihneasc timp de 15 pn la 30 de minute. De obicei, el poate pleca n decurs de o or dup efectuarea interveniei.

12
Vasectomia

Furnizarea vasectomiei

191

Oferirea de suport utilizatorului


Explicarea ngrijirii pentru vasectomie
nainte de intervenie, l S poarte mbrcminte curat i lejer cnd vine la spital brbatul trebuie l S se odihneasc timp de 2 zile, dac este Dup intervenie, posibil brbatul trebuie

l Dac este posibil, s aplice comprese reci la nivelul scrotului n primele 4 ore, pentru reducerea durerii i sngerrii. El va avea o oarecare senzaie de disconfort, tumefiere i echimoz. Acestea trebuie s dispar n 2-3 zile. l S poarte chiloi sau pantaloni confortabili timp de 2-3 zile, care s ajute la susinerea scrotului. Astfel se va reduce tumefierea, sngerarea i durerea. l S menin curat i uscat locul puncionrii/inciziei timp de 2-3 zile. i poate face igiena folosind un prosop umed, dar nu trebuie s se aeze n ap. l S evite contactele sexuale timp de cel puin 2-3 zile. l S utilizeze prezervative sau alt metod eficient de planificare familial timp de 3 luni dup efectuarea interveniei. (Alternativa recomandat anterior, de a atepta timp de 20 de ejaculri, s-a dovedit mai puin sigur dect a atepta 3 luni i nu se mai recomand.) l Disconfortul la nivelul scrotului dureaz de obicei 2-3 zile. Sugerai-i s ia ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. El nu trebuie s ia aspirin, care ncetinete coagularea sngelui. l Rugai-l s revin dup 3 luni pentru analiza spermei, dac se poate efectua (vezi ntrebarea 4, p. 196). l Totui, niciunui brbat nu trebuie s-i fie refuzat vasectomia, pentru motivul c urmrirea ar fi dificil sau imposibil.

Ce trebuie fcut n cazul problemelor care apar cel mai frecvent Planificai vizita de urmrire

192

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c poata reveni oricnd de exemplu, dac are probleme sau ntrebri sau dac partenera lui crede c ar putea fi nsrcinat. (n rare cazuri vasectomia eueaz i partenerele brbailor rmn nsrcinate). De asemenea, dac: l Prezint sngerare, durere, puroi, cldur, tumefiere sau roea n zona genital, care se agraveaz sau nu cedeaz. Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea metoda lui contraceptiv nu reprezint cauza afeciunii, dar el trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

12
Vasectomia

Furnizarea vasectomiei

193

Ajutarea utilizatorilor
Managementul problemelor
Probleme raportate drept complicaii
l Problemele afecteaz satisfacia brbailor n ceea ce privete vasectomia. Ele merit atenia furnizorului. Dac clientul raporteaz complicaii ale vasectomiei, ascultai care sunt ngrijorrile lui i, dac este cazul, tratai.

Sngerare sau cheaguri de snge dup efectuarea interveniei


l Reasigurai-l c mica sngerare i cheagurile mici, neinfectate, dispar de obicei fr tratament, n decurs de 2 sptmni. l Cheagurile mari de snge pot necesita drenaj chirurgical. l Cheagurile infectate necesit tratament cu antibiotice i spitalizare.

Infecie la locul puncionrii sau inciziei (roea, cldur, durere, puroi)


l Curai zona infectat cu ap i spun sau cu un antiseptic. l Dai antibiotice orale timp de 7 pn la 10 zile. l Rugai clientul s revin dup ce ia toate antibioticele, dac infecia persist.

Abces (colecie de puroi sub piele, datorit infeciei)


l Curai zona cu un antiseptic. l Facei o incizie i drenai puroiul. l Tratai rana. l Dai antibiotice orale timp de 7 pn la 10 zile. l Rugai clientul s revin dup ce ia toate antibioticele, dac prezint cldur, roea, durere sau scurgeri la nivelul rnii.

Durere ce persist luni de zile


l Sugerai ca scrotul s fie susinut de chiloi sau pantaloni confortabili sau de un suspensor. l Sugerai s se aeze n ap cald. l Sugerai s ia aspirin (325-650 mg), ibuprofen (200-400 mg), paracetamol (325-1.000 mg) sau alt antialgic. l Tratai cu antibiotice dac suspicionai prezena infeciei. l Dac durerea persist i nu poate fi tolerat, trimitei pentru tratament de specialitate (vezi ntrebarea 2, pagina urmtoare).

194

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

ntrebri i rspunsuri despre vasectomie


1. Vasectomia va reduce performanele sexuale ale unui brbat? Se va simi el mai slab sau se va ngra?
Nu. Dup vasectomie, brbatul se va simi i va arta la fel ca naintea efecturii interveniei. El va putea avea aceeai activitate sexual ca nainte. Ereciile sale vor avea aceeai intensitate i durat ca nainte i ejacularea spermei va fi la fel. El poate munci la fel de mult ca nainte i nu se va ngra datorit vasectomiei.

2. Va apare durere de lung durat datorit vasectomiei?


Unii brbai relateaz c, dup vasectomie, au durere cronic sau disconfort la nivelul scrotului sau testiculelor, care poate dura ntre 1 i 5 ani sau mai mult. n cele mai mari studii, care au inclus cteva mii de brbai, mai puin de 1% au raportat durere la nivelul scrotului sau testiculelor, care a necesitat tratament chirurgical. n studii mai mici, pe aproximativ 200 de brbai, 6% au raportat durere sever la nivelul scrotului sau testiculelor, cu durat mai mare de 3 ani dup vasectomie. Totui, ntr-un grup similar de brbai crora nu li s-a efectuat vasectomie, 2% au raportat durere similar. Puini brbai dintre cei cu durere sever spun c regret efectuarea vasectomiei. Nu se tie din ce cauz apare durerea. Poate apare datorit presiunii cauzate de o acumulare de spermatozoizi care s-au scurs dintr-un vas deferent blocat sau ligaturat neadecvat sau datorit lezrii nervilor. Tratamentul include elevarea scrotului i folosirea de antialgice. n cordonul spermatic poate fi injectat un anestezic care s amoreasc nervii testiculari. Unii furnizori raporteaz c durerea poate fi tratat prin extirparea zonei dureroase sau prin reversibilizarea vasectomiei. Durerea sever, de lung durat dup vasectomie nu apare n mod obinuit, dar tuturor brbailor care iau n considerare vasectomia trebuie s li se spun despre acest risc.

12
Vasectomia

3. Este necesar ca brbatul s utilizeze dup vasectomie o alt metod contraceptiv?


Da, n primele 3 luni. Dac partenera lui utiliza, nainte de intervenie, o metod contraceptiv, ea poate continua s o foloseasc i n acest interval de timp. Neutilizarea altei metode n primele 3 luni reprezint principala cauz a apariiei sarcinii la cuplurile care se bazeaz pe vasectomie.

ntrebri i rspunsuri despre vasectomie

195

4. Exist posibilitatea de a verifica eficiena vasectomiei?


Da. O persoan instruit poate examina la microscop o mostr de sperm pentru a vedea dac mai conine spermatozoizi. Dac examinatorul nu vede spermatozoizi n micare (mobili), vasectomia este eficient. Se recomand ca examinarea spermei s fie efectuat oricnd dup 3 luni de la efectuarea interveniei, dar nu este neaprat necesar. Dac, imediat dup colectare, mostra conine mai puin de un spermatozoid imobil pe fiecare cmp mrit de 10 ori (mai puin de 100.000 de spermatozoizi per mililitru), atunci brbatul se poate baza pe vasectomia efectuat i poate opri utilizarea metodei suplimentare de contracepie. Dac sperma sa conine mai muli spermatozoizi mobili, brbatul trebuie s continue utilizarea metodei suplimentare i s revin lunar la cabinet pentru analiza spermei. Dac sperma continu s conin spermatozoizi mobili, este posibil s fie necesar repetarea interveniei de vasectomie.

5. Ce se ntmpl dac partenera brbatului rmne nsrcinat?


Fiecare brbat cruia i se efectueaz vasectomie trebuie s tie c uneori vasectomiile nu reuesc i, prin urmare, partenera lui ar putea rmne nsrcinat. Dac partenera rmne nsrcinat, el nu trebuie s presupun c a fost infidel. Dac partenera brbatului rmne nsrcinat n timpul primelor 3 luni dup ce s-a efectuat vasectomia, reamintii brbatului c n primele 3 luni era necesar ca ei s utilizeze o alt metod contraceptiv. Dac este posibil, efectuai analiza spermei i, dac sunt prezeni spermatozoizi, repetai vasectomia.

6. Vasectomia i va pierde eficiena dup un timp?


n general, nu. Vasectomia trebuie considerat ca fiind o metod permanent. Totui, n rare cazuri, capetele tiate ale canalelor prin care sunt transportai spermatozoizii se pot reuni i poate fi necesar repetarea vasectomiei.

7. Vasectomia poate fi reversibilizat dac brbatul decide c mai dorete un copil?


n general, nu. Vasectomia trebuie considerat ca fiind o metod permanent. Persoanele care ar putea dori s mai aib copii trebuie s aleag o alt metod de planificare familial. Chirurgia de reversibilizare a vasectomiei este posibil doar la anumii brbai i, deseori, reversibilizarea nu este urmat de apariia sarcinii. Procedura este dificil i costisitoare, iar furnizorii capabili s efectueze astfel de intervenii sunt greu de gsit. Prin urmare, vasectomia trebuie considerat ireversibil.

196

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

8. Ce este mai bine, ca brbatului s i se efectueze vasectomie sau ca femeia s fie sterilizat?
Fiecare cuplu trebuie s decid care din aceste dou metode este mai potrivit. Ambele metode sunt foarte eficiente, lipsite de nocivitate, permanente, pentru cuplurile care tiu c nu vor mai dori copii. n mod ideal, cuplul ar trebui s ia n considerare ambele metode. Dac ambele metode sunt acceptabile, ar trebui preferat vasectomia, deoarece este o procedur mai simpl, mai lipsit de nocivitate, mai uor de efectuat i mai puin costisitoare dect sterilizarea feminin.

12
Vasectomia

9. Cum poate fi ajutat brbatul de ctre personalul medical n decizia privind vasectomia?
Oferii informaii clare, echilibrate, despre vasectomie i celelalte metode de planificare familial i ajutai brbatul s se gndeasc bine la toate aspectele ce privesc decizia. Discutai cu atenie despre dorina brbatului de a mai avea copii i despre ntreruperea fertilitii lui. De exemplu, furnizorul poate ajuta brbatul s se gndeasc cum s-ar simi n cazul unor posibile modificri n viaa lui, cum ar fi schimbarea partenerei sau decesul unui copil. Trecei n revist cele 6 puncte ale consimmntului informat pentru a v asigura c brbatul nelege n ce const procedura de vasectomie (vezi p. 189).

10. Vasectomia trebuie oferit doar brbailor care au ajuns la o anumit vrst sau care au un anumit numr de copii?
Nu. Nu exist nicio justificare pentru a refuza vasectomia unui brbat doar datorit vrstei lui, numrului de copii n via sau statutului lui marital. Furnizorii de servicii medicale nu trebuie s impun reguli rigide privind vrsta, numrul de copii, vrsta ultimului copil sau statutul marital. Fiecare brbat trebuie s aib posibilitatea de a decide dac dorete s mai aib copii i dac dorete s i se efectueze vasectomie.

ntrebri i rspunsuri despre vasectomie

197

11. Vasectomia crete riscul ca brbatul s fac un cancer sau o afeciune cardiac, mai trziu?
Nu. Dovezi din studii ample, bine concepute, arat c vasectomia nu crete riscul pentru cancer localizat la testicule (cancer testicular), cancer localizat la prostat (cancer de prostat) sau pentru afeciuni cardiace.

12. Poate brbatul cruia i s-a efectuat vasectomie s transmit sau s se infecteze cu boli cu transmitere sexual (ITS), inclusiv HIV?
Da. Vasectomia nu protejeaz mpotriva ITS, inclusiv HIV. Toi brbaii cu risc de ITS, inclusiv HIV, indiferent dac li s-a efectuat sau nu vasectomie, trebuie s utilizeze prezervative pentru a se proteja pe ei i pe partenerele lor mpotriva infeciilor.

13. Unde poate fi efectuat vasectomia?


n lipsa strilor medicale pre-existente care s necesite aranjamente speciale, vasectomia poate fi efectuat n aproape orice unitate medical, inclusiv centre de sntate, centre de planificare familial i sli de tratament ale doctorilor cu cabinete private. Acolo unde nu sunt disponibile servicii pentru vasectomie, echipe mobile pot efectua vasectomii i orice fel de examinri de control n uniti medicale ce ofer servicii de baz, precum i n vehicule echipate special, cu condiia s fie disponibile medicamentele de baz, consumabilele, instrumentarul i echipamentele necesare.

198

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 13

Prezervativele masculine
Acest capitol descrie prezervativele masculine din latex. n unele ri sunt disponibile i prezervative feminine, de obicei din plastic moale, care se introduc n vaginul femeii (vezi Prezervativele feminine, p. 211 i Compararea prezervativelor, p. 360).

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Prezervativele masculine ajut la protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual, inclusiv HIV. Prezervativul este singura metod contraceptiv care poate proteja att mpotriva sarcinii, ct i mpotriva infeciilor cu transmitere sexual. l Necesit utilizare corect la fiecare contact sexual, pentru eficien ct mai mare. l Necesit cooperarea ambilor parteneri, att a brbatului ct i a femeii. Discuia despre utilizarea prezervativului nainte de contactul sexual poate s mreasc ansele de utilizare a acestuia. l La unii brbai pot scdea intensitatea senzaiilor din timpul contactului sexual. Discuia ntre parteneri poate ajuta uneori la depirea obieciei.

13
Prezervativele masculine

Ce sunt prezervativele masculine?


l l l l Foie sau nvelitori, care se pun pe penisul n erecie al brbatului. Se gsesc sub diverse denumiri comerciale. Cele mai multe sunt fabricate din latex foarte subire. Acioneaz prin formarea unei bariere care mpiedic spermatozoizii s ajung n vagin, prevenind astfel sarcina. De asemenea, mpiedic transmiterea agenilor infecioi din sperm, de pe penis sau din vagin, prevenind infectarea partenerului sexual.

Prezervativele masculine

199

Ct de eficiente sunt?
Eficiena depinde de utilizator: Cel mai mare risc de sarcin sau infecie cu transmitere sexual (ITS) este atunci cnd prezervativele nu sunt utilizate la fiecare contact sexual. Foarte puine sarcini sau infecii apar datorit folosirii incorecte, alunecrilor sau ruperilor. Mai Protecia mpotriva sarcinii: l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 15 sarcini la 100 de femei ai cror parteneri utilizeaz prezervative masculine, n timpul primului an de utilizare. Aceasta nseamn c, din 100 de femei ai cror parteneri utilizeaz prezervative masculine, 85 nu vor rmne gravide. l Cnd sunt utilizate corect la fiecare contact sexual, aproximativ 2 sarcini la 100 de femei ai cror parteneri utilizeaz prezervative masculine, n timpul primului an de utlzare.

eficient

Mai puin eficient

Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii prezervativelor: Imediat Protecia mpotriva HIV i altor ITS: l Prezervativele masculine reduc semnificativ riscul contractrii infeciei HIV, cnd sunt utilizate corect la fiecare contact sexual. l Cnd sunt utilizate consecvent i corect, prezervativele previn 80% pn la 95% din cazurile de transmitere HIV care ar fi avut loc fr prezervative (vezi ntrebarea 2, p. 208). l Prezervativele reduc riscul contractrii infeciei n cazul multor ITS, dac sunt utilizate consecvent i corect. Protejeaz cel mai bine mpotriva ITS care se transmit prin secreii, cum ar fi HIV, gonoreea i chlamydiaza. Protejeaz i mpotriva ITS care se transmit prin contact pielepiele, cum ar fi herpesul i virusul papilloma uman.

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare
Niciunul

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii l ITS, inclusiv HIV Poate ajuta la protecia mpotriva:
l Afeciunilor cauzate de ITS: Boal inflamatorie pelvin recurent i durere cronic pelvin Cancer de col uterin Infertilitate (masculin i feminin)

Riscuri pentru sntate


Extrem de rar: l Reacie alergic sever (la persoane ce prezint alergie la latex)

200

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

De ce spun unii brbai i unele femei c le plac prezervativele


l l l l l Nu au efecte secundare hormonale Pot fi utilizate ca metod temporar sau suplimentar Pot fi utilizate fr s necesite o consultaie medical prealabil Sunt vndute n multe locuri i, n general, sunt uor de obinut Ajut la prevenirea att a sarcinii ct i a ITS, inclusiv HIV

Abordarea discuiei despre utilizarea prezervativelor


Unele femei consider c este greu s discute cu partenerii de cuplu despre dorina lor de a utiliza prezervative. Altele au dificulti n a-i convinge partenerii s utilizeze prezervative la fiecare contact sexual. Brbaii invoc diferite motive pentru a nu utiliza prezervative. Unora nu le place modul n care prezervativele pot diminua senzaiile din timpul contactului sexual. Uneori motivele brbailor au la baz zvonuri sau idei greite. Informaiile corecte pot ajuta femeia s rspund obieciilor partenerului ei (vezi Corectarea miturilor, p. 202). Poate fi util s iniiai discuia. Femeile care discut cu partenerii lor despre utilizarea prezervativelor nainte de a ncepe s aib relaii sexuale pot mri ansele ca prezervativele s fie folosite. Femeile pot ncerca strategiile pe care ele le consider ca fiind cele mai bune, n funcie de partener i de circumstane. Unele abordri care au reuit s conving n diverse situaii includ: l Punerea n prim plan a utilizrii prezervativelor mai degrab pentru prevenirea sarcinii dect pentru protecia mpotriva ITS. l Referirea la grija reciproc pe care i-o poart partenerii de exemplu: Multe persoane din comunitate sunt infectate cu HIV, deci trebuie s fim ateni. l Adoptarea unei poziii ferme de exemplu: Nu pot s fac sex cu tine dect dac foloseti prezervativul. l Sugerarea de a ncerca utilizarea prezervativului feminin, dac este disponibil. Unii brbai l prefer n locul prezervativelor masculine. l n cazul femeilor nsrcinate, discutarea riscurilor produse de ITS n ceea ce privete sntatea ftului i sublinierea modului n care prezervativele pot ajuta la protejarea bebeluului. De asemenea, femeia poate sugera ca partenerul ei sau cuplul s mearg la cabinet pentru consiliere privind importana utilizrii prezervativului.

13
Prezervativele masculine

Prezervativele masculine

201

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 208)


Prezervativele masculine: l Nu l fac pe brbat infertil, impotent sau fr vlag. l Nu scad dorina sexual a brbailor. l Nu se pot pierde n corpul femeii. l Nu au orificii prin care s poat trece HIV. l Nu sunt contaminate cu HIV. l Nu cauzeaz mbolnvirea femeii prin faptul c mpiedic depunerea spermei sau a spermatozoizilor n corpul ei. l Nu cauzeaz mbolnvirea brbatului prin faptul c spermatozoizii dau napoi. l Sunt utilizate de ctre cuplurile cstorite. Nu sunt destinate folosirii doar n cadrul relaiilor extramaritale.

Cine poate i cine nu poate utiliza prezervative masculine


Criteriile medicale de eligibilitate pentru

prezervativele masculine
Toi brbaii i toate femeile pot utiliza n condiii de siguran prezervative masculine, cu excepia celor care prezint: l Reacie alergic sever la latex Pentru mai multe informaii despre alergia la latex, vezi Iritaie uoar n sau n jurul vaginului sau penisului sau reacie alergic uoar la prezervativ, p. 207; Reacie alergic sever la prezervativ, p. 207; i ntrebarea 11, p. 210.

Furnizarea prezervativelor masculine


Iniierea metodei
l n orice moment dorete clientul/clienta.

202

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Explicarea modului de utilizare


IMPORTANT: Oricnd este posibil, artai clienilor cum se aplic
prezervativul. Pentru demonstraie, folosii un model de penis sau alt obiect, de exemplu o banan.

Explicai cei 5 pai de baz ai utilizrii prezervativului masculin Paii de baz 1. Folosii un prezervativ nou la fiecare contact sexual Detalii importante
l Verificai ambalajul prezervativului. Nu utilizai dac este rupt sau deteriorat. Evitai s folosii un prezervativ expirat folosii-l doar dac nu este disponibil un prezervativ mai nou. l Deschidei pachetul cu atenie. Nu folosii unghii, dini sau orice altceva care poate deteriora prezervativul.

l Pentru protecie ct mai bun, 2. nainte de orice aplicai prezervativul nainte contact fizic, punei de orice contact al penisului prezervativul pe cu zona genital, oral sau vrful penisului n anal. erecie, cu partea rulat n afar l Prezervativul trebuie s se deruleze 3. Derulai cu uurin. Aplicarea forat ar putea prezervativul pn determina ruperea acestuia n la baza penisului n timpul utilizrii. erecie l Dac prezervativul nu se

13
Prezervativele masculine

4. Imediat dup ejaculare, inei inelul prezervativului ca s nu alunece i retragei penisul ct timp este nc n erecie 5. Aruncai n condiii de siguran prezervativul folosit

l l

deruleaz cu uurin, poate este aplicat invers, deteriorat sau prea vechi. Aruncai-l i folosii un prezervativ nou. Dac prezervativul este aplicat invers i altul nu este disponibil, ntoarcei-l i derulai-l pe penis. Retragei penisul. Scoatei prezervativul cu atenie, fr ca sperma s se mprtie. La fiecare contact sexual sau dac trecei de la un act sexual la altul, trebuie folosit un nou prezervativ.

l mpachetai prezervativul n ambalajul su i aruncai-l n recipientul pentru gunoi sau n latrin. Nu aruncai prezervativul n toalete conectate la canalizare, deoarece poate cauza nfundarea evilor de scurgere.

Furnizarea prezervativelor masculine

203

Oferirea de suport utilizatorilor


Asigurai-v c utilizatorul nelege modul corect de utilizare ntrebai clienii de cte prezervative vor avea nevoie pn cnd vor putea reveni la cabinet Explicai de ce este important s foloseasc un prezervativ la fiecare contact sexual Explicai despre pilulele pentru contracepia de urgen (PCU)
l Rugai clientul s explice cei 5 pai de baz ai utilizrii prezervativului, exersnd aplicarea i scoaterea pe un model sau alt obiect. n timpul consilierii, folosii imaginile de la p. 363, Utilizarea corect a prezervativului masculin. l Dai prezervative suficiente i, dac este posibil, un lubrifiant pe baz de ap sau silicon. l Spunei clienilor de unde pot s cumpere prezervative, la nevoie. l Sarcina sau ITS sau ambele pot s apar chiar dup un singur contact sexual neprotejat. l Dac nu ai folosit prezervative la fiecare contact sexual, ncercai s le folosii la contactele sexuale viitoare. Chiar dac ai greit uneori, nu nseamn c nu are rost s utilizai prezervative n viitor. l Explicai cum se folosesc PCU n caz de erori n folosirea prezervativului inclusiv dac nu se utilizeaz prezervativul pentru a ajuta la prevenirea sarcinii (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Dai PCU, dac sunt disponibile.

l Discutai abilitile i tehnicile de negociere Discutai despre a utilizrii prezervativului cu partenerii modalitile de a (vezi Abordarea discuiei despre utilizarea vorbi despre utilizarea prezervativelor, p. 201). prezervativelor

Lubrifianii pentru prezervativele fabricate din latex


Lubrifierea ajut ca prezervativele s nu se rup. Exist 3 modaliti de a realiza lubrifierea secreiile vaginale naturale, adugarea unui lubrifiant sau utilizarea prezervativelor ambalate gata lubrifiate. Uneori sunt disponibili lubrifiani fabricai din glicerin sau silicon, care pot fi utilizai n condiii de siguran mpreun cu prezervativele din latex. De asemenea, apa curat i saliva pot fi folosite pentru lubrifiere. Lubrifianii trebuie aplicai pe partea exterioar a prezervativului, n vagin sau n anus. Lubrifianii nu trebuie aplicai direct pe penis, deoarece aceasta poate face ca prezervativul s alunece. O pictur sau dou de lubrifiant n interiorul prezervativului nainte de a fi derulat poate ajuta ca senzaiile din timpul contactului sexual s fie mai intense, la unii brbai. Totui, prea mult lubrifiant n interior poate cauza alunecarea prezervativului. Nu utilizai produse pe baz de ulei ca lubrifiani pentru prezervativele din latex. Acestea pot deteriora latexul. Materialele care nu trebue utilizate includ: orice fel de uleiuri (de gtit, pentru ngrijirea copilului, de cocos, minerale), vaselin, loiuni, creme pentru piele, unt, unt de cacao, i margarin.

204

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Ce nu trebuie s fac utilizatorii de prezervative


Unele practici pot crete riscul ruperii prezervativului i trebuie evitate. l Nu derulai prezervativul nainte de a-l aplica pe penis l Nu utilizai lubrifiani pe baz de ulei deoarece acetia deterioreaz latexul l Nu utilizai un prezervativ a crui culoare este neuniform sau modificat l Nu utilizai un prezervativ care se simte n mn friabil, uscat sau foarte lipicios l Nu reutilizai prezervativele l Evitai sexul uscat De asemenea, nu utilizai acelai prezervativ cnd trecei de la un tip de contact sexual cu penetrare la alt tip, de exemplu de la sex anal la sex vaginal. Aceasta poate transfera bacterii care pot cauza infecii.

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client/ c poate reveni oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod; sau dac ea crede c ar putea fi nsrcinat. De asemenea, dac: l Clienta/clientul are dificulti privind utilizarea prezervativelor corect sau la fiecare contact sexual. l Clienta/clientul prezint semne sau simptome de reacie alergic sever la prezervative din latex (vezi Reacia alergic sever la prezervative, p. 207). l Femeia a avut recent contact sexual neprotejat i dorete s evite sarcina. Este posibil ca ea s poat utiliza PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45).

13
Prezervativele masculine

Ajutarea clienilor care continu utilizarea


1. ntrebai clienii despre experiena pe care au avut-o cu prezervativele i dac sunt mulumii. ntrebai dac au vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac au vreo problem privind utilizarea prezervativelor corect i la fiecare contact sexual. Dai clienilor orice informaii sau ajutor de care au nevoie (vezi Managementul problemelor, p. 206). 3. Dai clienilor suficiente prezervative i ncurajai-i s revin pentru aprovizionare nainte de epuizarea stocului lor de prezervative. Reamintii-le n ce alte locuri mai pot obine prezervative. 4. ntrebai clienii utilizatori pe termen lung despre eventuale modificri majore n viaa lor, care le-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz.

Ajutarea clienilor care continu utilizarea prezervativelor masculine

205

Managementul problemelor
Probleme cu utilizarea
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod. l Problemele privind prezervativele afecteaz satisfacia clienilor i utilizarea metodei. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta/ul raporteaz probleme, ascultai care sunt ngrijorrile ei/lui i sftuii-o/l. l Oferii-v s ajutai clienta/ul s aleag o alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate dac nu sunt necesare prezervativele pentru protecia mpotriva ITS, inclusiv HIV.

l PCU pot ajuta la prevenirea sarcinii n astfel de situaii (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Dac brbatul observ o rupere sau alunecare, el trebuie s-i spun partenerei, astfel nct ea s poat utiliza PCU, dac dorete. l Puine pot fi fcute pentru a reduce riscul de ITS dac prezervativul se rupe, alunec sau nu este utilizat (vezi ntrebarea 7, p. 209). Dac clienta/ ul prezint semne sau simptome de ITS dup ce a avut contacte sexuale neprotejate, evaluai sau trimitei. l Dac clienii raporteaz ruperi sau alunecri: Rugai clienii s v arate cum deschid ei ambalajul prezervativului i cum aplic prezervativul, utiliznd un model sau un obiect. Corectai orice greeli. ntrebai dac utilizeaz vreun lubrifiant. Un lubrifiant nepotrivit sau o cantitate prea mic de lubrifiant pot crete numrul ruperilor (vezi Lubrifianii pentru prezervativele fabricate din latex, p. 204). O cantitate prea mare de lubrifiant poate cauza alunecarea prezervativului. ntrebai cnd retrage brbatul penisul. Ateptarea prea lung pn la retragere, pn cnd erecia ncepe s scad, poate crete riscul alunecrii.

Prezervativul se rupe, alunec de pe penis sau nu este utilizat

Dificultate n aplicarea prezervativului


l Rugai clienii s v arate cum aplic ei prezervativul, utiliznd un model sau un obiect. Corectai orice greeli.

l Discutai modaliti de a vorbi cu partenerul despre prezervative (vezi Abordarea discuiei despre utilizarea prezervativelor, p. 201) i despre motivele pentru dubl protecie (vezi Alegerea unei strategii pentru protecia dubl, p. 280). l Luai n considerare utilizarea prezervativelor mpreun cu: O alt metod contraceptiv eficient, pentru o mai bun protecie mpotriva sarcinii. Dac nu exist risc de ITS, o metod de recunoatere a perioadei fertile, iar prezervativele s fie utilizate doar n perioada fertil (vezi Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile, p. 239). l Dac clienta/ul sau partenerul are risc de ITS, ncurajai n special continuarea utilizrii prezervativelor, n timp ce rezolvai problemele. Dac niciunul din parteneri nu prezint vreo infecie, o relaie sexual

Dificultate n a convinge partenerul s utilizeze prezervative sau incapacitatea de a utiliza prezervativ la fiecare contact sexual

206

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

reciproc fidel asigur protecia mpotriva ITS fr a fi necesar utilizarea prezervativelor, dar nu protejeaz mpotriva sarcinii.

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

l O femeie nu trebuie s se bazeze pe prezervativele din latex n timpul utilizrii vaginale a miconazolului sau econazolului. Acestea pot deteriora latexul. (Tratamentele orale nu vor deteriora prezervativele.) l Ea trebuie s utilizeze prezervative feminine sau prezervative masculine din plastic, o alt metod contraceptiv sau s evite contactele sexuale pn la terminarea tratamentului.

Partenera utilizeaz miconazol sau econazol (pentru tratamentul infeciilor vaginale)

l Spunei clientei/ului s opreasc utilizarea prezervativelor din latex. l Trimitei pentru tratament, dac este necesar. Reacia alergic sever la latex ar putea cauza oc anafilactic ce amenin viaa. Ajutai clienta/ul s aleag alt metod. l Dac clienta/ul sau partenerul nu pot evita riscul de ITS, sugerai s utilizeze prezervative feminine sau prezervative masculine din plastic, dac sunt disponibile. Dac niciunul din parteneri nu prezint vreo infecie, o relaie sexual reciproc fidel asigur protecia mpotriva ITS fr a fi necesar utilizarea prezervativelor, dar nu protejeaz mpotriva sarcinii.

Reacie alergic sever la prezervative (urticarie sau erupie pe o suprafa mare a corpului, ameeal, dispnee sau pierderea cunotinei n timpul sau dup utilizarea prezervativului). Vezi Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320.

Ajutarea clienilor care continu utilizarea prezervativelor masculine

207

Prezervativele masculine

l Sugerai ncercarea altei mrci de prezervative. O persoan poate fi mai sensibil la o marc de prezervative dect la altele. l Sugerai aplicarea de lubrifiant sau ap pe prezervativ pentru a reduce frecarea care poate cauza iritaie. l Dac simptomele persist, evaluai sau trimitei pentru o posibil infecie vaginal sau ITS, dac este cazul. Dac nu exist infecie i iritaia continu sau reapare, clienta/ul poate avea alergie la latex. Dac nu are risc de ITS, inclusiv HIV, ajutai clienta/ul s aleag alt metod. Dac clienta/ul sau partenerul are risc de ITS, sugerai utilizarea prezervativelor feminine sau a prezervativelor masculine din plastic, dac sunt disponibile. Dac nu sunt disponibile, ndemnai s fie utilizate n continuare prezervativele din latex. Spunei clientei/ului s opreasc utilizarea prezervativelor din latex dac simptomele devin severe (vezi Reacie alergic sever la prezervative, mai jos). Dac niciunul din parteneri nu prezint vreo infecie, o relaie sexual reciproc fidel asigur protecia mpotriva ITS fr a fi necesar utilizarea prezervativelor, dar nu protejeaz mpotriva sarcinii.

Iritaie uoar n sau n jurul vaginului sau penisului sau reacie alergic uoar la prezervativ (prurit, roea, erupie i/sau tumefiere la nivelul organelor genitale, regiunii inghinale sau coapselor, n timpul sau dup utilizarea prezervativului)

13

ntrebri i rspunsuri despre prezervativele masculine


1. Sunt prezervativele eficiente n prevenirea sarcinii?
Da, prezervativele masculine sunt eficiente, ns doar dac sunt folosite corect la fiecare contact sexual. Cnd sunt utilizate consecvent i corect, doar 2 din fiecare 100 de femei ai cror parteneri utilizeaz prezervative rmn nsrcinate n timpul primului an de utilizare. Totui, multe persoane nu utilizeaz prezervativele la fiecare contact sexual sau nu le utilizeaz corect. Aceasta micoreaz protecia mpotriva sarcinii.

2. Ct de bine ajut prezervativele la protecia mpotriva infeciei HIV?


n medie, prezervativele masculine sunt eficiente n proporie de 80% pn la 95% n protejarea oamenilor mpotriva infeciei HIV, atunci cnd sunt folosite corect la fiecare contact sexual. Aceasta nseamn c utilizarea prezervativelor previne 80% pn la 95% din infeciile HIV care ar fi aprut fr prezervative. (Nu nseamn c 5% pn la 20% dintre utilizatorii de prezervative se vor infecta cu HIV.) De exemplu, la 10.000 de femei neinfectate ai cror parteneri sunt infectai cu HIV, dac fiecare cuplu are contact sexual vaginal o singur dat i nu are factori de risc adiionali pentru infecie, n medie: l Dac toate cele 10.000 nu ar folosi prezervative, aproximativ 10 femei s-ar infecta probabil cu HIV. l Dac toate cele 10.000 ar folosi corect prezervative, 1 sau 2 femei s-ar infecta probabil cu HIV. Riscul ca o persoan expus la HIV s se infecteze poate varia mult. Riscul depinde de stadiul infeciei HIV a partenerului (n stadiul timpuriu i cel tardiv riscul de infecie este mai mare), de prezena concomitent a altor ITS la persoana expus (crete susceptibilitatea), de situaia brbatului n ceea ce privete circumcizia (brbaii necircumcii prezint probabilitate mai mare de a se infecta cu HIV) i de sarcin (femeile nsrcinate pot avea risc mai mare de infecie), printre ali factori. n medie, comparativ cu brbaii, femeile expuse au risc dublu de a se infecta.

3. Dac prezervativele sunt folosite doar uneori, ofer ele vreo protecie mpotriva ITS, inclusiv HIV?
Pentru protecie ct mai bun, prezervativul trebuie folosit la fiecare contact sexual. Totui, n unele cazuri, utilizarea ocazional poate oferi protecie. De exemplu, dac o persoan are partener stabil i fidel i are un contact sexual n afara relaiei, utilizarea prezervativului la acel contact sexual poate oferi protecie foarte bun. Totui, n cazul persoanelor care sunt expuse frecvent la ITS, inclusiv HIV, utilizarea prezervativelor doar uneori va oferi protecie limitat.

208

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

4. Utilizarea prezervativelor n timpul sexului anal reduce riscul transmiterii ITS?


Da. ITS pot fi transmise de la o persoan la alta n timpul oricrui contact sexual n care penisul este introdus n orice parte a corpului altei persoane (penetrare). Unele contacte sexuale sunt mai riscante dect altele. De exemplu, riscul de contractare a infeciei HIV este de 5 ori mai mare la contactul sexual anal receptiv neprotejat, comparativ cu contactul sexual vaginal receptiv neprotejat. Cnd se utilizeaz prezervativ din latex la contactul sexual anal, lubrifiantul pe baz de ap sau silicon este esenial pentru a ajuta ca prezervativul s nu se rup.

5. Prezervativele din plastic (din material sintetic) sunt eficiente n prevenirea ITS, inclusiv HIV?
Da. Se estimeaz c prezervativele din plastic ofer aceeai protecie ca i prezervativele din latex, dar ele au fost mai puin studiate. Agenia pentru sigurana alimentelor i medicamentelor din Statele Unite recomand ca prezervativele fabricate din plastic s fie utilizate pentru protecia mpotriva ITS, inclusiv HIV, doar n cazul n care persoana nu poate utiliza prezervative din latex. Totui, prezervativele fabricate din membrane animale, de exemplu intestin de miel (denumite i prezervative din piele natural) nu sunt eficiente n prevenirea ITS, inclusiv HIV.

13
Prezervativele masculine

6. Prezervativele se rup sau alunec adeseori n timpul contactelor sexuale?


Nu. n medie, aproximativ 2% din prezervative se rup sau alunec complet n timpul contactului sexual, cauza principal fiind utilizarea lor incorect. Dac sunt folosite corect, prezervativele se rup rareori. n unele studii cu rate mai mari de rupere, deseori majoritatea ruperilor din ntreg studiul au survenit la aceiai civa utilizatori. Alte studii au sugerat c, dei majoritatea persoanelor utilizeaz corect prezervativele, exist unele persoane care fac constant greeli n utilizare, ceea ce cauzeaz ruperi sau alunecri. Astfel, este important ca oamenii s fie educai privind modul corect de deschidere a ambalajului, aplicare i scoatere a prezervativelor (vezi Utilizarea corect a prezervativului masculin, p. 363) i s evite practicile care cresc riscul de rupere (vezi Ce nu trebuie s fac utilizatorii de prezervative, p. 205).

7. Ce pot s fac brbaii i femeile pentru a reduce riscul de sarcin i ITS dac prezervativul alunec sau se rupe n timpul contactului sexual?
Dac prezervativul alunec sau se rupe, luarea pilulelor pentru contracepia de urgen poate reduce riscul apariiei sarcinii (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Totui, puine pot fi fcute pentru reducerea riscului de ITS, cu excepia HIV. Splarea penisului nu ajut. Splarea n interiorul vaginului nu este foarte eficient n prevenirea sarcinii i crete riscul femeii de a contracta ITS, inclusiv HIV i boal inflamatorie pelvin. Dac expunerea la HIV este sigur, tratamentul cu medicamente antiretrovirale (profilaxie post-expunere), dac este disponibil, poate ajuta la reducerea transmiterii HIV. Dac expunerea la alte ITS este sigur, furnizorul poate oferi tratament prezumtiv pentru acele ITS adic s trateze clienta/ul ca i cum infecia ar fi deja prezent.

ntrebri i rspunsuri despre prezervativele masculine

209

8. Este posibil ca brbatul s pun 2 sau 3 prezervative concomitent pentru o mai bun protecie?
Exist puine dovezi despre avantajele utilizrii a 2 sau mai multe prezervative concomitent. n general, aceasta nu se recomand datorit temerilor c frecarea ntre prezervative ar putea crete riscul de rupere. Totui, ntr-un studiu, utilizatorii au raportat mai puine ruperi atunci cnd s-au utilizat 2 prezervative concomitent, comparativ cu utilizarea unui singur prezervativ.

9. Pot prezervativele s l fac pe brbat incapabil s aib o erecie (impotent)?


Nu, n cazul celor mai muli brbai. Disfuncia erectil are multe cauze. Unele cauze sunt fizice, altele sunt emoionale. Prezervativele nu cauzeaz impoten. Totui, exist un numr mic de brbai care pot avea probleme cu meninerea ereciei dac folosesc prezervative. Ali brbai n special brbaii n vrst pot avea dificulti n meninerea ereciei, deoarece prezervativele pot scdea intensitatea senzaiilor din timpul contactului sexual. Lubrifierea mai bun poate ajuta la creterea intensitii senzaiilor din timpul contactului sexual.

10. Nu cumva prezervativele sunt folosite mai ales n relaii ocazionale sau de ctre persoane ce ntrein relaii sexuale n schimbul banilor?
Nu. Dei muli parteneri ce au relaii la ntmplare se bazeaz pe prezervative pentru protecie mpotriva ITS, n toat lumea exist i multe cupluri cstorite care utilizeaz prezervative pentru a se proteja mpotriva sarcinii. De exemplu, n Japonia, 42% din cuplurile cstorite utilizeaz prezervative un procent mai mare dect n cazul oricrei alte metode de planificare familial.

11. Este alergia la latex ntlnit frecvent?


Nu. Alergia la latex nu se ntlnete frecvent n populaia general i raportrile de reacii alergice uoare la prezervative sunt foarte rare. Reaciile alergice severe la prezervative sunt extrem de rare. Persoanele care prezint reacie alergic la mnuile din cauciuc sau la baloane pot prezenta o reacie similar la prezervativele din latex. O reacie uoar presupune roea, prurit, erupie sau tumefiere a pielii care vine n contact cu cauciucul din latex. O reacie sever presupune urticarie sau erupie pe o suprafa mare a corpului, ameeal, dispnee sau pierderea cunotinei dup contactul cu latexul. Alergia la latex i la prezervative din latex poate fi ntlnit att la brbai, ct i la femei.

210

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 14

Prezervativele feminine
Acest capitol descrie prezervativele feminine din plastic (sintetice).

Puncte cheie pentru furnizori i clieni


l Prezervativele feminine ajut la protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual, inclusiv HIV. Prezervativul este singura metod contraceptiv care poate proteja att mpotriva sarcinii, ct i mpotriva infeciilor cu transmitere sexual. l Necesit s fie folosite corect la fiecare contact sexual, pentru eficien ct mai mare. l Femeia poate s iniieze utilizarea prezervativului feminin, dar metoda necesit cooperarea partenerului ei. l Poate s fie necesar exersarea modului de utilizare. Inserarea i extragerea prezervativului feminin din vagin devine mai uoar dup ce se dobndete experien.

14
Prezervativele feminine

Ce sunt prezervativele feminine?


l Foie sau cptueli, care se potrivesc lejer n interiorul vaginului femeii, fabricate dintr-o pelicul de plastic moale, transparent i subire. Conin inele flexibile la ambele capete. Inelul de la captul nchis ajut la inserarea prezervativului. Inelul de la captul deschis menine o parte a prezervativului la exteriorul vaginului. l Se gsesc sub diverse denumiri comerciale, precum Care, Dominique, FC Female Condom, Femidom, Femy, Myfemy, Protectiv i Reality. l Lubrifiate cu un lubrifiant pe baz de silicon, n interior i la exterior. l n unele ri pot fi disponibile prezervative feminine fabricate din latex. l Acioneaz prin formarea unei bariere care mpiedic spermatozoizii s ajung n vagin, prevenind astfel sarcina. De asemenea, mpiedic transmiterea agenilor infecioi din sperm, de pe penis sau din vagin, prevenind infectarea partenerului sexual.

Prezervativele feminine

211

Ct de eficiente sunt?
Eficiena depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcin sau infecie cu transmitere sexual (ITS) este atunci cnd prezervativele feminine nu sunt utilizate la fiecare contact sexual. Puine sarcini sau infecii apar datorit folosirii incorecte, alunecrilor sau ruperilor. Mai Protecia mpotriva sarcinii: eficient l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 21 sarcini la 100 de femei care utilizeaz prezervative feminine, n timpul primului an de utilizare. Aceasta nseamn c, din 100 de femei care utilizeaz prezervative feminine, 79 nu vor rmne gravide. l Cnd sunt utilizate corect la fiecare contact sexual, aproximativ 5 sarcini la 100 de femei care utilizeaz prezervative feminine, n timpul primului an de utilizare. Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii prezervativelor Mai puin feminine: Imediat eficient Protecia mpotriva HIV i altor ITS: l Prezervativele feminine reduc riscul de infectare cu ITS, inclusiv HIV, cnd sunt utilizate corect la fiecare contact sexual.

De ce spun unele femei c le plac prezervativele feminine


l Femeile pot iniia utilizarea lor l Au textura moale i umed, care confer senzaie mai natural n timpul contactului sexual, comparativ cu prezervativele masculine din latex l Ajut la prevenirea att a sarcinii ct i a ITS, inclusiv HIV l La unele femei, inelul exterior produce stimulare sexual suplimentar l Pot fi utilizate fr s necesite o consultaie medical prealabil

De ce spun unii brbai c le plac prezervativele feminine


l Pot fi inserate din timp, deci nu ntrerup desfurarea actului sexual l Nu sunt strmte i nu strng precum prezervativele masculine l Nu micoreaz intensitatea senzaiilor din timpul contactului sexual, precum prezervativele masculine l Nu necesit s fie extrase imediat dup ejaculare

212

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare
Niciunul

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva:
l Riscurilor asociate sarcinii l ITS, inclusiv HIV

Riscuri pentru sntate


Niciunul

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 219)


Prezervativele feminine:
l Nu se pot pierde n corpul femeii. l Nu sunt greu de utilizat, dar modul corect de utilizare trebuie s fie nvat. l Nu au orificii prin care s poat trece HIV. l Sunt utilizate de ctre cuplurile cstorite. Nu sunt destinate folosirii doar n cadrul relaiilor extramaritale. l Nu cauzeaz mbolnvirea femeii prin faptul c mpiedic depunerea spermei sau a spermatozoizilor n corpul ei.

14
Prezervativele feminine

Cine poate utiliza prezervative feminine


Criteriile medicale de eligibilitate pentru

prezervativele feminine
Toate femeile pot utiliza prezervative feminine fabricate din plastic. Nu exist nicio afeciune medical care s mpiedice utilizarea acestei metode. (Pentru informaii despre criteriile de eligibilitate pentru prezervativele feminine din latex, vezi Criteriile medicale de eligibilitate pentru prezervativele masculine, p. 202. Pentru informaii privind managementul clienilor care prezint alergie la latex, vezi Prezervativele masculine, Iritaie uoar n sau n jurul vaginului sau penisului sau reacie alergic uoar la prezervativ, p. 207; i Reacie alergic sever la prezervativ, p. 207.)

Cine poate utiliza prezervative feminine

213

Furnizarea prezervativelor feminine


Iniierea metodei
l n orice moment dorete clienta.

Explicarea modului de utilizare


IMPORTANT: Oricnd este posibil, artai clientei cum se inser prezervativul feminin. Pentru demonstraie folosii un model sau un desen, dac este disponibil sau minile dumneavoastr. Putei crea un orificiu similar vaginului, cu una din mini i artai cu cealalt mn cum se inser prezervativul feminin.

Explicai cei 5 pai de baz ai utilizrii prezervativului feminin Pai de baz Detalii importante l Verificai ambalajul prezervativului. Nu 1. Folosii un prezervativ feminin utilizai dac este rupt sau deteriorat. Evitai s folosii un prezervativ expirat folosii-l nou la fiecare doar dac nu sunt disponibile prezervative contact sexual mai noi.
l Dac este posibil, splai-v pe mini cu ap curat i spun nainte de a insera prezervativul.

2. nainte de orice contact fizic, inserai prezervativul n vagin

l Poate fi inserat cu pn la 8 ore nainte de contactul sexual. Pentru protecie ct mai bun, inserai prezervativul nainte de contactul penisului cu vaginul. l Alegei o poziie confortabil pentru inserare pe vine, cu un picior ridicat sau culcat. l Frecai una de alta laturile prezervativului feminin pentru ca lubrifierea s fie uniform. l Prindei inelul de la captul nchis i comprimai-l ca s se alungeasc i ngusteze. l Cu cealalt mn, separai labiile exterioare i localizai orificiul vaginului. l Introducei cu blndee inelul interior n vagin, ct de sus posibil. Plasai un deget n prezervativ pentru a-l mpinge la locul su. Aproximativ 2 sau 3 centimetri din prezervativ, precum i inelul exterior, rmn nafara vaginului.

214

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Pai de baz 3. Asigurai-v c penisul ptrunde n prezervativ i rmne n prezervativ

Detalii importante
l Brbatul sau femeia trebuie s ghideze cu grij penisul s ptrund n interiorul prezervativului nu ntre prezervativ i peretele vaginului. Dac penisul ajunge nafara prezervativului, retragei penisul i ncercai din nou. l Dac prezervativul este scos accidental din vagin sau mpins n vagin n timpul contactului sexual, punei prezervativul din nou la locul su.

14
4. Dup ce brbatul i retrage penisul, inei inelul exterior al prezervativului, rsucii-l pentru a reine fluidele n interior i tragei cu blndee pentru a scoate prezervativul din vagin
l Prezervativul feminin nu necesit s fie scos imediat dup contactul sexual. l Scoatei prezervativul nainte de a v ridica, pentru a evita mprtierea spermei. l Dac cuplul ntreine din nou contact sexual, trebuie s utilizeze un nou prezervativ. l Nu se recomand reutilizarea prezervativului feminin (vezi ntrebarea 5, p. 220).
Prezervativele feminine

5. Aruncai n condiii l mpachetai prezervativul n ambalajul su i aruncai-l n recipientul pentru gunoi sau n de siguran latrin. Nu aruncai prezervativul n toaleta prezervativul conectat la canalizare, deoarece poate folosit cauza nfundarea evilor de scurgere.

Furnizarea prezervativelor feminine

215

Oferirea de suport utilizatoarelor


Asigurai-v c utilizatoarea nelege modul corect de utilizare ntrebai clienta de cte prezervative va avea nevoie pn cnd va putea reveni la cabinet Explicai de ce este important s foloseasc un prezervativ la fiecare contact sexual
l Rugai clienta s explice cei 5 pai de baz ai utilizrii prezervativului feminin, n timp ce manevreaz unul. l Dac este disponibil un model, clienta poate exersa inserarea prezervativului n model i apoi extragerea lui. l Dai prezervative suficiente i, dac este posibil, lubrifiant. l Spunei clientei de unde poate cumpra prezervative feminine, la nevoie. l Sarcina sau ITS sau ambele pot s apar chiar dup un singur contact sexual neprotejat. l Dac prezervativele nu sunt utilizate la fiecare contact sexual, ncercai s le folosii la contactele sexuale viitoare. Chiar dac ai greit uneori, nu nseamn c nu are rost s utilizai prezervative n viitor. l Explicai cum se folosesc PCU n caz de erori n folosirea prezervativului inclusiv dac nu se utilizeaz prezervati-vul pentru a ajuta la prevenirea sarcinii (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Dai PCU, dac sunt disponibile. sponibile.

Explicai despre pilulele pentru contracepia de urgen (PCU)

l Discutai abilitile i tehnicile de Discutai despre negociere a utilizrii prezervativului, modalitile de a cu partenerii (vezi Abordarea discuiei vorbi despre utilizarea despre utilizarea prezervativelor, p. 201). prezervativelor

Lubrifianii pentru prezervativele feminine


Prezervativele feminine din plastic sunt lubrifiate n procesul de fabricaie cu un lubrifiant pe baz de silicon. Spre deosebire de majoritatea prezervativelor masculine, care sunt fabricate din latex, prezervativele din plastic pot fi utilizate mpreun cu orice fel de lubrifiant indiferent dac este pe baz de ap, silicon sau ulei. Unele prezervative feminine conin n ambalaj un lubrifiant adiional. Unele cabinete pot oferi clienilor lubrifiani. Dac clienta are nevoie de lubrifiere adiional, ea poate utiliza i ap curat, saliv, orice ulei sau loiune sau un lubrifiant fabricat din glicerin sau silicon.

216

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sugestii pentru noile utilizatoare


l Sugerai noii utilizatoare s exerseze inserarea i scoaterea prezervativului, nainte de a avea urmtorul contact sexual. Reasigurai-o c i va fi mai uor s utilizeze corect prezervativul dup ce va exersa. Este posibil ca ea s se simt confortabil doar dup ce va folosi prezervativul feminin de mai multe ori. l Sugerai-i s ncerce diferite poziii, pentru a vedea cum i este ei mai uor s-l insere. l Prezervativul feminin este alunecos. Unor femei le este mai uor dac l introduc ncet, mai ales la primele utilizri. l Dac utilizatoarea trece de la o alt metod la prezervativul feminin, sugerai-i s continue utilizarea metodei folosite anterior pn cnd va putea folosi cu ncredere prezervativul feminin.

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c poate reveni oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri, sau dorete o alt metod, dac prezint orice modificare important a strii de sntate sau dac ea crede c ar putea fi nsrcinat. De asemenea, dac: l Are dificulti privind utilizarea corect a prezervativelor feminine sau la fiecare contact sexual. l A avut recent contact sexual neprotejat i dorete s evite sarcina. Este posibil ca ea s poat utiliza PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45).

14
Prezervativele feminine

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu metoda i dac este mulumit. ntrebai dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac are vreo problem privind utilizarea prezervativelor feminine corect i la fiecare contact sexual. Dai-i orice informaii sau ajutor de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, p. 218). 3. Dai-i suficiente prezervative feminine i ncurajai-o s revin pentru aprovizionare nainte de epuizarea stocului ei de prezervative. Reamintii-i din ce alte locuri mai poate obine prezervative feminine. 4. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri majore din viaa ei, care i-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea prezervativelor feminine

217

Managementul problemelor
Probleme cu utilizarea
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod. l Problemele privind prezervativele afecteaz satisfacia clientelor i utilizarea metodei. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz probleme, ascultai care sunt ngrijorrile ei i sftuii-o. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate dac nu sunt necesare prezervativele pentru protecia mpotriva ITS, inclusiv HIV.

Dificultate n inserarea prezervativului feminin


l ntrebai clienta cum inser ea prezervativul feminin. Dac este disponibil un model, rugai-o s demonstreze i lsai-o s exerseze pe model. Dac nu, rugai-o s demonstreze folosind minile ei. Corectai orice greeli.

Inelul din interior creeaz disconfort sau durere


l Sugerai s insere din nou sau s repoziioneze prezervativul astfel nct inelul din interior s se afle n spatele osului pubian i s nu deranjeze.

Prezervativul scrie sau face zgomot n timpul contactului sexual


l Sugerai s adauge mai mult lubrifiant n interiorul prezervativului sau pe penis.

Prezervativul alunec, nu este utilizat sau este utilizat incorect


l PCU pot ajuta la prevenirea sarcinii (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). l Puine pot fi fcute pentru a reduce riscul de ITS dac prezervativul se rupe, alunec sau nu este utilizat (vezi Prezervativele masculine, ntrebarea 7, p. 209). Dac clienta/ul prezint semne sau simptome de ITS dup ce a avut contacte sexuale neprotejate, evaluai sau trimitei. l Dac clienta raporteaz alunecri, poate c ea inser incorect prezervativul feminin. Rugai-o s v arate cum inser ea prezervativul, utiliznd un model sau demonstrnd cu minile ei. Corectai orice greeli.

Dificultate n a convinge partenerul s utilizeze prezervative sau incapacitatea de a utiliza prezervativ la fiecare contact sexual
l Discutai modaliti de a vorbi cu partenerul ei despre importana utilizrii prezervativelor pentru protecia mpotriva sarcinii i ITS. (Vezi Prezervativele masculine, Dificultate n a convinge partenerul s utilizeze prezervative sau incapacitatea de a utiliza prezervativ la fiecare contact sexual, p. 206.)

218

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Iritaie uoar n sau n jurul vaginului sau penisului (prurit, roea sau erupie)
l De obicei dispare de la sine, fr tratament. l Sugerai aplicarea de lubrifiant n interiorul prezervativului sau pe penis, pentru a reduce frecarea care poate cauza iritaie. l Dac simptomele persist, evaluai i tratai o posibil infecie vaginal sau ITS, dac este cazul. Dac nu exist infecie i dac clienta nu are risc de ITS, inclusiv HIV, ajutai-o s aleag alt metod. n cazul clienilor care au risc de ITS, inclusiv HIV, sugerai utilizarea prezervativelor masculine. Dac utilizarea prezervativelor masculine nu este posibil, ndemnai s fie utilizate n continuare prezervativele feminine, n ciuda disconfortului. Dac niciunul din parteneri nu prezint vreo infecie, o relaie sexual reciproc fidel asigur protecia mpotriva ITS fr a fi necesar utilizarea prezervativelor, dar nu protejeaz mpotriva sarcinii.

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat. l Femeia poate utiliza n condiii de siguran prezervative feminine n timpul sarcinii, pentru a se proteja n continuare mpotriva ITS.

14
Prezervativele feminine

ntrebri i rspunsuri despre prezervativele feminine


1. Este prezervativul feminin dificil de utilizat?
Nu, dar necesit exersare, precum i rbdare. Vezi Sugestii pentru noile utilizatoare, p. 217.

2. Pot prezervativele feminine s previn eficient att sarcina, ct i ITS, inclusiv HIV?
Da. Prezervativele feminine ofer dubl protecie, att mpotriva sarcinii, ct i mpotriva ITS, inclusiv HIV, dac sunt utilizate consecvent i corect. Totui, multe persoane nu utilizeaz prezervative la fiecare contact sexual sau nu le utilizeaz corect. Aceasta scade protecia mpotriva sarcinii i mpotriva ITS.

3. Este posibil ca un prezervativ feminin i un prezervativ masculin s fie utilizate n acelai timp?
Nu. Prezervativele masculine i feminine nu trebuie utilizate mpreun. Aceasta poate cauza frecare, care poate duce la alunecarea sau ruperea prezervativelor.

ntrebri i rspunsuri despre prezervativele feminine

219

4. Care este cea mai bun modalitate de a ne asigura c penisul este introdus n prezervativ i nu nafara prezervativului?
Pentru a evita folosirea incorect, brbatul trebuie s ghideze cu atenie penisul i s plaseze vrful acestuia n interiorul inelului exterior al prezervativului. Dac penisul ptrunde ntre peretele vaginal i prezervativ, brbatul trebuie s retrag penisul i s ncerce din nou.

5. Este posibil ca un prezervativ feminin s fie utilizat de mai multe ori?


Reutilizarea prezervativului feminin nu se recomand. Totui, deoarece n unele zone nu sunt disponibile suficiente prezervative feminine, iar unele cliente le reutilizeaz, Organizaia Mondial a Sntii a elaborat instruciuni privind dezinfectarea i splarea prezervativelor feminine, pentru a fi reutilizate. Instruciunile sunt n curs de testare, n ceea ce privete sigurana i eficiena. Dac disponibilitatea prezervativelor feminine este limitat, unele programe pot introduce instruciuni pentru reutilizarea lor.

6. Poate fi utilizat prezervativul feminin n timpul sngerrii lunare a femeii?


Femeile pot utiliza prezervativul feminin pe perioada sngerrii lor lunare. Totui, prezervativul feminin nu poate fi utilizat n acelai timp cu tamponul. Tamponul trebuie extras nainte de a insera un prezervativ feminin.

7. Nu este cumva prezervativul feminin prea mare pentru a fi confortabil?


Nu. Prezervativele feminine sunt la fel de lungi ca i prezervativele masculine, dar mai largi. Ele sunt foarte flexibile i se potrivesc formei vaginului. Prezervativele feminine au fost create cu atenie i testate s se potriveasc oricrei femei, indiferent de mrimea vaginului ei, i oricrui brbat, indiferent de mrimea penisului lui.

8. Poate prezervativul feminin s se piard n interiorul corpului femeii?


Nu. Prezervativul feminin rmne n vaginul femeii pn n momentul n care ea l scoate. Nu poate trece prin colul uterin i nu poate ptrunde n uter, deoarece este prea mare pentru a se ntmpla aa ceva.

9. Poate prezervativul feminin s fie utilizat n diferite poziii sexuale?


Da. Prezervativul feminin poate fi utilizat n orice poziie sexual.

10. De ce sunt prezervativele feminine mai scumpe dect prezervativele masculine?


Cumprate n cantitate mare n anul 2006, prezervativele feminine costau 0,66 US $ bucata, iar prezervativele masculine costau doar 0,03 US $ bucata. Aceasta deoarece materialul poliuretan cost mai mult dect latexul i deoarece se fabric mult mai puine prezervative feminine. Pentru a contribui la reducerea costului, a fost fabricat prezervativul feminin din latex. Cumprat n cantitate mare, acest nou prezervativ feminin din latex poate s coste doar 0,22 US $ bucata. Se estimeaz c programele vor cumpra mai multe asemenea prezervative feminine din latex i c le vor distribui pe o scar mai larg atunci cnd vor fi disponibile.

220

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 15

Spermicidele i diafragmele
Spermicidele
Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Spermicidele sunt amplasate adnc n vagin cu puin timp naintea contactului sexual. l Necesit s fie folosite corect la fiecare contact sexual, pentru eficien ct mai mare. l Una din metodele contraceptive cel mai puin eficiente. l Pot fi utilizate ca metod principal de contracepie sau ca metod suplimentar.

15
Spermicidele i diafragmele

Ce sunt spermicidele?
l Substane care distrug spermatozoizii, inserate adnc n vagin, lng colul uterin, naintea contactului sexual. Nonoxynol-9 este substana cea mai utilizat. Altele includ clorura de benzalconiu, clorhexidina, menfegol, octoxynol-9 i docusat de sodiu. l Se gsesc sub form de tablete spumante, supozitoare spumante sau care se dizolv, flacoane cu spum sub presiune, filme care se dizolv, geluri i creme. Gelurile, cremele i spumele din flacoane pot fi utilizate singure sau mpreun cu o diafragm sau cu prezervative. Filmele, supozitoarele, tabletele spumante sau supozitoarele spumante pot fi utilizate singure sau mpreun cu prezervative. l Acioneaz prin ruperea membranei celulare a spermatozoizilor, distrugndu-i sau ncetinind motilitatea acestora. Aceasta mpiedic ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul.

Spermicidele

221

Ct de eficiente sunt?
Mai Eficiena depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de eficient sarcin este atunci cnd spermicidele nu sunt utilizate la fiecare contact sexual. l Una din metodele de planificare familial cel mai puin eficiente. l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 29 sarcini la 100 de femei care utilizeaz spermicide, n timpul primului an de utilizare. Aceasta nseamn c, din 100 de femei care utilizeaz spermicide, 71 nu vor rmne nsrcinate. Mai puin eficient l Cnd sunt utilizate corect la fiecare contact sexual, aproximativ 18 sarcini la 100 de femei care utilizeaz spermicide, n timpul primului an de utilizare. Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii spermicidelor: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz. Utilizarea fecvent a nonoxynolului-9 poate crete riscul de infecie HIV (vezi ntrebarea 3, p. 235).

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 233)
Unele utilizatoare raporteaz urmtoarele: l Iritaie n interiorul sau n jurul vaginului sau penisului Alte posibile modificri fizice: l Leziuni la nivelul vaginului

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii

Riscuri pentru sntate


Neobinuit: l Infecia tractului urinar, n special cnd spermicidele sunt utilizate de 2 sau de mai multe ori pe zi Rar: l Utilizarea fecvent a nonoxynolului-9 poate crete riscul de infecie HIV (vezi ntrebarea 3, p. 235).

222

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 235)


Spermicidele: l Nu reduc secreiile vaginale i nu cauzeaz la femei sngerare n timpul contactului sexual. l Nu cauzeaz cancer de col uterin sau anomalii congenitale. l Nu protejeaz mpotriva ITS. l Nu modific dorina sexual a brbailor sau femeilor i, la majoritatea brbailor, nu reduc plcerea sexual. l Nu determin oprirea sngerrii lunare a femeilor.

De ce spun unele femei c le plac spermicidele


l l l l l Utilizarea lor este sub controlul femeii Nu au efecte secundare hormonale Cresc lubrifierea vaginului Pot fi utilizate fr s necesite o consultaie medical prealabil Pot fi inserate din timp, deci nu ntrerup desfurarea actului sexual

15
Spermicidele i diafragmele

Cine poate i cine nu poate utiliza spermicide


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Criteriile medicale de eligibilitate pentru

spermicide
Toate femeile pot utiliza n condiii de siguran spermicide, cu excepia celor care: l Au risc crescut pentru infecia HIV l Sunt infectate cu HIV l Au SIDA

Cine poate i cine nu poate utiliza spermicide

223

Furnizarea spermicidelor
Iniierea metodei
l n orice moment dorete clienta.

Explicarea modului de utilizare a spermicidelor


Dai spermicide Explicai cum s insere spermicide n vagin
l Dai o cantitate suficient de spermicide dac este posibil, chiar necesarul pentru un an. 1. Verificai data expirrii i evitai s utilizai spermicide expirate. 2. Splai-v pe mini cu ap curat i spun, dac este posibil. 3. Spume sau creme: Agitai puternic flacoanele cu spum. Introducei ntr-un aplicator din plastic spermicid din flacon sau tub. Inserai aplicatorul adnc n vagin, lng colul uterin i mpingei pistonul. 4. Tablete, supozitoare, geluri: Inserai spermicidul adnc n vagin, lng colul uterin, cu un aplicator sau cu degetele. Filme: mpturii filmul n dou i introducei-l cu degetele uscate (pentru ca filmul s nu se lipeasc de degete n loc de colul uterin). l Spume sau creme: Oricnd n interval de cel mult 1 or naintea contactului sexual. l Tablete, supozitoare, geluri, filme: Cu cel mult 1 or dar nu mai puin de 10 minute nainte de contactul sexual, n funcie de tip. l Inserai o nou cantitate de spermicid naintea fiecrui contact sexual vaginal.

Explicai cnd s insere spermicide n vagin

Explicai ce trebuie s fac n cazul contactelor sexuale multiple Nu splai interiorul vaginului (du vaginal) dup contactul sexual

l Duul vaginal nu este recomandat deoarece va ndeprta spermicidul i va crete i riscul de infecii cu transmitere sexual. l Dac trebuie s facei du vaginal, ateptai s treac cel puin 6 ore dup contactul sexual, nainte de a-l face.

224

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Oferirea de suport utilizatoarei de spermicide


Asigurai-v c utilizatoarea nelege modul corect de utilizare Explicai cele mai frecvente efecte secundare Explicai despre pilulele pentru contracepia de urgen (PCU)
l Rugai clienta s repete cum i cnd trebuie inserat spermicidul.

l Mncrimi i iritaie n interiorul sau n jurul vaginului sau penisului. l Explicai cum se folosesc PCU n caz de erori n folosirea spermicidelor sau dac nu sunt utilizate deloc (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Dai PCU, dac sunt disponibile.

Diafragmele
l Diafragma este amplasat adnc n vagin nainte de contactul sexual. Acoper colul uterin. Spermicidele ofer protecie suplimentar mpotriva sarcinii. l Necesit examinare genital nainte de nceperea utilizrii. Furnizorul trebuie s stabileasc dimensiunea potrivit a diafragmei. l Necesit utilzare corect la fiecare contact sexual, pentru eficien ct mai mare.
Spermicidele i diafragmele

Puncte cheie pentru furnizori i clieni

15

Ce este diafragma?
l O cupol moale din latex, care acoper colul uterin. Pot fi disponibile i diafragme din plastic. l Marginea diafragmei conine un arc ferm i flexibil care o pstreaz n poziie corect. l Este utilizat mpreun cu crem, gel sau spum spermicid, pentru creterea eficienei. l Poate avea diferite mrimi i necesit stabilirea dimensiunii potrivite de ctre un furnizor special instruit. l Acioneaz prin mpiedicarea spermatozoizilor s ptrund n colul uterin; spermicidele distrug sau inactiveaz spermatozoizii. Ambele mpiedic ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul.

Diafragmele

225

Ct de eficiente sunt?
Mai Eficiena depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de eficient sarcin este atunci cnd diafragma cu spermicid nu este utilizat la fiecare contact sexual. l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 16 sarcini la 100 de femei care utilizeaz diafragma cu spermicid, n timpul primului an de utilizare. Aceasta nseamn c, din 100 de femei care utilizeaz diafragma cu spermicid, 84 nu vor rmne nsrcinate. l Cnd este utilizat corect la fiecare contact sexual, Mai puin eficient aproximativ 6 sarcini la 100 de femei care utilizeaz diafragma cu spermicid, n timpul primului an de utilizare. Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii diafragmei: Imediat Protecia mpotriva ITS: Poate oferi o oarecare protecie mpotriva anumitor ITS, dar nu trebuie utilizat n scopul proteciei mpotriva ITS (vezi ntrebarea 8, p. 236).

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare (vezi Managementul problemelor, p. 233)
Unele utilizatoare raporteaz urmtoarele: l Iritaie n interiorul sau n jurul vaginului sau penisului Alte posibile modificri fizice: l Leziuni la nivelul vaginului

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii Poate ajuta la protecia mpotriva: l Anumitor ITS (chlamydiaz, gonoree, boal inflamatorie pelvin, trichomoniaz) l Leziunilor precanceroase i cancerului de col uterin

Riscuri pentru sntate


Frecvent pn la neobinuit: l Infecia tractului urinar Neobinuit: l Vaginoz bacterian l Candidoz Rar: l Utilizarea fecvent a nonoxynolului-9 poate crete riscul de infecie HIV (vezi ntrebarea 3, p. 235). Extrem de rar: l Sindrom de oc toxic

226

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 235)


Diafragmele: l Nu modific senzaiile din timpul contactului sexual. Puini brbai raporteaz c simt diafragma n timpul contactului sexual, dar majoritatea nu o simt. l Nu pot trece prin colul uterin. Nu pot ptrunde n uter i nu se pot pierde n corpul femeii. l Nu cauzeaz cancer de col uterin.

De ce spun unele femei c le place diafragma


l Utilizarea ei este sub controlul femeii l Nu are efecte secundare hormonale l Poate fi inserat din timp, deci nu ntrerupe desfurarea actului sexual

Cine poate i cine nu poate utiliza diafragme


Sigure i potrivite pentru aproape toate femeile
Cele mai multe femei pot utiliza diafragma n siguran i eficient.

15
Spermicidele i diafragmele

Criteriile medicale de eligibilitate pentru

diafragme

Punei clientei ntrebrile de mai jos, privind afeciuni medicale cunoscute. Examinrile i testele nu sunt necesare. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile, dac dorete, poate ncepe utilizarea diafragmei. Dac ea rspunde da la vreuna din ntrebrile de mai jos, urmai instruciunile. n unele cazuri ea poate ncepe, totui, utilizarea diafragmei. Aceste ntrebri se aplic i pentru cupola cervical (vezi p. 238).

1. Ai avut recent o natere sau un avort spontan sau la cerere, n trimestrul al doilea de sarcin? Dac da, cnd? q NU q DA Dimensiunea potrivit a diafragmei nu trebuie s
fie stabilit mai repede de 6 sptmni dup o natere sau un avort de trimestrul doi, ci doar dup ce uterul i colul uterin au revenit la dimensiune normal. Dai-i o metod suplimentar* pe care s o utilizeze pn atunci.

(Continuare pe pagina urmtoare)


*Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

Cine poate i cine nu poate utiliza diafragme

227

Criteriile medicale de eligibilitate pentru diafragme (continuare)

2. Suntei alergic la latex? q NU q DA Ea nu trebuie s utilizeze o diafragm din latex. Poate


utiliza o diafragm fabricat din plastic.

3. Suntei infectat cu HIV sau avei SIDA? Credei c avei risc mare de a v infecta cu HIV? (Discutai despre situaii care plaseaz femeia la risc mare pentru HIV [vezi Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV, Cine este la risc?, p. 276]. De exemplu, partenerul ei este infectat cu HIV.) q NU q DA Nu furnizai diafragma. Pentru protecie mpotriva
HIV, recomandai utilizarea prezervativelor, singure sau mpreun cu o alt metod.

Pentru clasificrile complete, vezi Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, p. 324. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, care ar face ca metoda s fie nerecomandabil.

Utilizarea raionamentului clinic n cazuri speciale de utilizare a diafragmei


n mod obinuit, o femeie aflat n oricare din strile enumerate mai jos nu trebuie s utilizeze diafragma. Totui, n situaii speciale, dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode adecvate pentru ea, un furnizor calificat, care poate evalua cu atenie starea i situaia particular n care se afl o anumit femeie, poate s decid c acea femeie poate utiliza diafragma cu spermicide. Furnizorul trebuie s ia n considerare gravitatea strii ei i, pentru majoritatea strilor, dac femeia va avea acces la urmrire clinic. l Antecedente de sindrom de oc toxic l Alergie la latex, n special dac reacia alergic este uoar (vezi Iritaie uoar n interiorul sau n jurul vaginului sau penisului sau reacie alergic uoar la prezervativ, p. 207) l Infecie cu HIV sau SIDA

228

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea diafragmelor
Iniierea metodei
Situaia femeii
n orice moment

Iniierea metodei
n orice moment l Dac ea a avut o natere la termen sau un avort spontan sau la cerere, n trimestrul al doilea de sarcin, cu mai puin de 6 sptmni n urm, dai-i o metod suplimentar pe care s o utilizeze, la nevoie, pn la 6 sptmni dup natere sau dup avort.

l Sugerai-i s ncerce s utilizeze Sfat special pentru diafragma o perioad de timp n care femeile care trec de la continu s utilizeze i cealalt metod o alt metod a ei. Astfel, n condiii de siguran, va deveni ncreztoare c poate utiliza diafragma n mod corect.

nvarea procedurii de stabilire a dimensiunii potrivite a diafragmei necesit instruire i exerciii practice. Prin urmare, aceast descriere este sumar i nu conine instruciuni detaliate. 1. Furnizorul respect procedurile adecvate de prevenire a infeciilor (vezi Prevenirea infeciilor n unitile medicale, p. 312). 2. Femeia st n poziie culcat, ca pentru o examinare ginecologic. 3. Furnizorul verific dac sunt prezente afeciuni care ar face imposibil utilizarea diafragmei, cum ar fi prolapsul uterin. 4. Furnizorul introduce n vagin degetele arttor i mijlociu pentru a determina dimensiunea corect a diafragmei. 5. Furnizorul inser n vaginul clientei o diafragm special de mrime potrivit, n aa fel nct s acopere colul uterin. Apoi furnizorul verific poziia colului uterin i se asigur c diafragma se potrivete i nu iese cu uurin din vagin. 6. Furnizorul i d femeii o diafragm de mrime potrivit i o cantitate suficient de spermicid care s fie utilizat mpreun cu aceasta i o nva cum s o foloseasc corect (vezi Explicarea modului de utilizare a diafragmei, p. 230). Dac diafragma de mrime potrivit este amplasat n vagin, clienta nu trebuie s o simt n interiorul vaginului, nici mcar cnd se deplaseaz i nici n timpul contactului sexual.

Furnizarea diafragmelor

229

Spermicidele i diafragmele

Explicarea procedurii de stabilire a dimensiunii potrivite

15

Explicarea modului de utilizare a diafragmei


IMPORTANT: Oricnd este posibil, artai femeii unde sunt localizate osul pubian i colul uterin, cu ajutorul unui model sau desen. Explicai c diafragma este inserat n spatele osului pubian i acoper colul utern.

Explicai cei 5 pai de baz ai utilizrii diafragmei Pai de baz


1. Punei o cantitate de crem, gel sau spum spermicid, echivalent unei linguri, n interiorul cupolei diafragmei i n jurul marginii acesteia 2. Apsai pe marginea diafragmei, ca laturile s se apropie; introducei diafragma n vagin, ct mai adnc posibil 3. Verificai diafragma pentru a v asigura c acoper colul uterin

Detalii importante
l Dac este posibil, splai-v pe mini cu ap curat i spun. l Verificai dac diafragma este gurit, fisurat sau sfiat, privind-o n lumin. l Verificai data expirrii spermicidului i evitai s utilizai spermicid expirat. l Inserai diafragma cu mai puin de 6 ore naintea contactului sexual. l Alegei o poziie confortabil pentru inserare pe vine, cu un picior ridicat, pe ezut sau culcat.

l Prin cupola diafragmei, colul uterin se simte ca un vrf de nas. l Dac diafragma creeaz disconfort, scoatei-o i inserai-o din nou.

230

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Pai de baz

Detalii importante

4. Lsai diafragma n l Lsai diafragma n vagin timp de cel puin 6 ore dup contactul sexual, dar nu vagin timp de cel mai mult de 24 de ore. puin 6 ore dup l Lsarea diafragmei n vagin timp de contactul sexual
mai mult de o zi poate crete riscul de sindrom de oc toxic. Poate cauza i miros neplcut i scurgere din vagin. (Mirosul i scurgerea dispar de la sine dup ce diafragma este extras.) l n caz de contacte sexuale multiple, asigurai-v c diafragma este corect amplasat i inserai suplimentar spermicid, anterior fa de diafragm, nainte de fiecare contact sexual.

5. Pentru extragere, trecei un deget pe sub marginea diafragmei pentru a o trage n jos i nafar.

Oferirea de suport utilizatoarei de diafragm


Asigurai-v c utilizatoarea nelege modul corect de utilizare Explicai c utilizarea devine mai uoar cu timpul Descriei efectele secundare cele mai frecvente Explicai despre pilulele pentru contracepia de urgen (PCU)
l Rugai clienta s repete cum i cnd se inser i se extrage diafragma.

l Cu ct exerseaz mai mult inserarea i extragerea diafragmei, cu att i va fi mai uor. l Mncrime i iritaie n interiorul sau n jurul vaginului sau penisului. l Explicai cum se folosesc PCU n caz de deplasare a diafragmei de la locul su sau dac nu este utilizat corect (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). Dai PCU, dac sunt disponibile.

Explicai cnd trebuie l Atunci cnd diafragma se subiaz, se gurete sau devine rigid, nu mai trebuie nlocuit

utilizat, ci necesit s fie nlocuit. Clienta trebuie s obin o nou diafragm cam odat la 2 ani.

Furnizarea diafragmelor

231

Spermicidele i diafragmele

l Dac este posibil, splai-v pe mini cu ap curat i spun. l Introducei un deget n vagin pn simii marginea diafragmei. l Trecei cu blndee degetul pe sub margine i tragei diafragma n jos i nafar. Fii atent s nu sfiai diafragma cu unghia. l Dup fiecare utilizare, splai diafragma cu spun i ap curat i apoi uscai-o.

15

Sugestii pentru utilizatoarele de spermicide sau diafragm cu spermicide


l Spermicidele trebuie pstrate n locuri rcoroase, uscate i ferite de soare, dac este posibil. Supozitoarele se pot topi sub aciunea cldurii. Dac sunt pstrate n loc uscat, tabletele spumante se topesc mai greu sub aciunea cldurii. l Diafragma trebuie pstrat ntr-un loc rcoros i uscat, dac este posibil. l Dup o natere sau un avort spontan sau la cerere, n trimestrul al doilea de sarcin, este necesar din nou stabilirea dimensiunii potrivite a diafragmei.

Revenii oricnd: Motive pentru a reveni


Asigurai fiecare client c poate reveni oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete o alt metod, dac prezint orice modificare important a strii de sntate sau dac ea crede c ar putea fi nsrcinat. Sfat general privind starea de sntate: Oricine simte brusc c are probleme grave de sntate trebuie s solicite de urgen unui medic ngrijire medical. Cel mai adesea metoda ei contraceptiv nu reprezint cauza afeciunii, dar ea trebuie s spun doctorului ce metod utilizeaz.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


1. ntrebai clienta despre experiena pe care a avut-o cu metoda i dac este mulumit. ntrebai dac are vreo ntrebare sau ceva de discutat. 2. ntrebai, n special, dac are vreo problem privind utilizarea metodei corect i la fiecare contact sexual. Dai-i orice informaii sau ajutor de care are nevoie (vezi Managementul problemelor, pagina urmtoare). 3. Dai-i suficiente rezerve i ncurajai-o s revin pentru aprovizionare nainte de epuizarea stocului. Reamintii-i n ce alte locuri mai poate obine spermicide, la nevoie. 4. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung dac a avut vreo nou problem de sntate n intervalul scurs de la ultima vizit de control. Abordai problemele n funcie de caz. Pentru noi probleme de sntate care ar putea necesita schimbarea metodei, vezi p. 234. 5. ntrebai clienta utilizatoare pe termen lung despre eventuale modificri importante din viaa ei, care i-ar putea afecta nevoile n special planuri de a avea copii i riscul de ITS/HIV. Urmrii n funcie de caz.

232

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Managementul problemelor
Probleme raportate drept efecte secundare sau probleme cu utilizarea
Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod. l Efectele secundare sau problemele privind spermicidele sau diafragmele afecteaz satisfacia clientelor i utilizarea metodei. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta raporteaz efecte secundare sau probleme, ascultai care sunt ngrijorrile ei, sftuii-o i, dac este cazul, tratai. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag o alt metod acum, dac dorete, sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

Dificultate n inserarea sau extragerea diafragmei


l Sftuii privind inseria i extragerea. Rugai-o s insere i s extrag diafragma n cabinet. Verificai amplasarea diafragmei dup ce clienta o inser. Corectai orice greeli.

Disconfort sau durere n timpul utilizrii diafragmei


l O diafragm prea mare poate cauza disconfort. Verificai dac se potrivete bine. Dac este prea mare, stabilii o dimensiune mai mic, care s se potriveasc. Dac pare potrivit ca mrime i sunt disponibile mai multe tipuri de diafragme, ncercai o diafragm diferit. l Rugai-o s insere i s extrag diafragma n cabinet. Verificai amplasarea diafragmei dup ce clienta o inser. Sftuii n continuare, n funcie de necesiti. l Verificai dac sunt prezente leziuni la nivelul vaginului: Dac exist leziuni sau zone dureroase la nivelul vaginului, sugerai-i s utilizeze temporar o alt metod (prezervative sau contraceptive orale) i dai-i rezerve. Evaluai pentru infecii vaginale sau infecii cu transmitere sexual (ITS). Tratai sau trimitei pentru tratament, n funcie de caz. Leziunile vor disprea de la sine dac ea trece la alt metod.

15
Spermicidele i diafragmele

l Verificai dac sunt prezente infecii vaginale sau ITS i tratai sau trimitei pentru tratament, n funcie de caz. l Dac nu exist infecie, sugerai-i s ncerce un alt tip de spermicide sau o marc diferit.

Iritaie n interiorul sau n jurul vaginului sau penisului (ea sau partenerul ei prezint prurit, erupie sau iritaie cu durat de una sau mai multe zile)

l Tratai cu cotrimoxazol 240 mg oral o dat pe zi timp de 3 zile sau trimetoprim 100 mg oral o dat pe zi timp de 3 zile sau nitrofurantoin 50 mg oral de dou ori pe zi timp de 3 zile. l n caz de infecie recurent, gndii-v s dai clientei o diafragm potrivit, dar de mrime mai mic.

Infecie a tractului urinar (arsur sau durere la urinare, urinare frecvent n cantitate mic, snge n urin, dureri la nivelul spatelui)

Ajutarea clientelor care continu utilizarea diafragmelor

233

Vaginoz bacterian (scurgere anormal alb sau cenuie din vagin, cu miros neplcut; posibil i arsur n timpul urinrii i/sau prurit n jurul vaginului)
l Tratai cu metronidazol 2 g oral n doz unic sau metronidazol 400500 mg oral de dou ori pe zi timp de 7 zile.

Candidoz (scurgere anormal alb din vagin, fie apoas fie dens i grunjoas; posibil i arsur n timpul urinrii i/sau roea i prurit n jurul vaginului)
l Tratai cu fluconazol 150 mg oral n doz unic, supozitoare vaginale cu miconazol 200 mg odat pe zi timp de 3 zile sau tablete vaginale cu clotrimazol 100 mg de dou ori pe zi timp de 3 zile. l Supozitoarele cu miconazol sunt pe baz de ulei i pot deteriora diafragma din latex. Femeile care utilizeaz miconazol pe cale vaginal nu trebuie s utilizeze diafragme sau prezervative din latex pe durata tratamentului. Ele pot utiliza prezervative masculine sau feminine din plastic sau o alt metod pn la terminarea tratamentului. (Tratamentul pe cale oral nu deterioreaz latexul.)

Suspiciune de sarcin
l Evaluai dac este nsrcinat. l Nu se cunosc riscuri asupra ftului conceput n timp ce sunt utilizate spermicide.

Probleme noi care pot necesita schimbarea metodei


Pot s fie sau s nu fie cauzate de metod.

Infecii recurente ale tractului urinar sau vaginului (de exemplu vaginoz bacterian sau candidoz)
l Luai n considerare s dai clientei o diafragm potrivit, dar de mrime mai mic.

Alergie la latex (roea, prurit, erupie i/sau tumefiere la nivelul organelor genitale, regiunii inghinale sau coapselor [reacie uoar]; sau urticarie sau erupie pe o suprafa mare a corpului, ameeal, dispnee, pierderea cunotinei [reacie sever])
l Spunei clientei s opreasc utilizarea diafragmei din latex. Dai-i o diafragm din plastic, dac este disponibil sau ajutai-o s aleag alt metod, dar nu prezervative din latex.

Sindrom de oc toxic (apariie brusc a urmtoarelor simptome: febr mare, erupie pe corp, vrsturi, diaree, ameeli, dureri n gt i dureri musculare). Vezi Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave, p. 320.
l Tratai sau trimitei imediat pentru diagnostic i tratament. Sindromul de oc toxic poate amenina viaa. l Spunei clientei s opreasc utilizarea diafragmei. Ajutai-o s aleag alt metod, dar nu cupola cervical.

234

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

ntrebri i rspunsuri despre spermicide i diafragme


1. Spermicidele cauzeaz anomalii congenitale? Va duna ftului faptul c femeia utilizeaz accidental spermicide n timpul sarcinii?
Nu. Conform unor dovezi clare, spermicidele nu vor cauza anomalii congenitale i nu vor duna ftului dac femeia rmne nsrcinat n timp ce utilizeaz spermicide sau dac n mod accidental utilizeaz spermicide atunci cnd este deja nsrcinat.

2. Spermicidele cauzeaz cancer?


Nu, spermicidele nu cauzeaz cancer.

3. Cresc spermicidele riscul contractrii infeciei HIV?


Femeile care utilizeaz nonoxynol-9 de mai multe ori pe zi pot avea risc crescut de a se infecta cu HIV. Spermicidele pot cauza iritaie vaginal, care poate cauza formarea unor mici leziuni la nivelul mucoasei vaginale sau organelor genitale externe. Aceste leziuni pot favoriza infectarea femeii cu HIV. Studiile care au artat c utilizarea spermicidelor crete riscul pentru HIV au inclus femei care au utilizat spermicide de mai multe ori pe zi. Femeile care au mai multe contacte sexuale pe zi trebuie s utilizeze alt metod contraceptiv. Totui, un studiu care a inclus femei care au utilizat nonoxynol-9 n medie de 3 ori pe sptmn, nu a artat risc crescut pentru infecia HIV n rndul utilizatoarelor de spermicide, comparativ cu femeile care nu utilizeaz spermicide.

15
Spermicidele i diafragmele

4. Utilizarea diafragmei cauzeaz disconfort femeii?


Nu, dac dimensiunea este potrivit i dac este inserat corect. n general, femeia i partenerul ei nu simt diafragma n timpul contactului sexual. Furnizorul selecteaz pentru fiecare femeie cte o diafragm de mrime adecvat care s i se potriveasc i s nu cauzeze durere. Dac diafragma cauzeaz disconfort, femeia trebuie s revin pentru verificarea dimensiunii i pentru a se asigura c ea inser i extrage diafragma n mod corect.

5. Dac femeia utilizeaz diafragma fr spermicide, va mai fi sarcina prevenit?


Nu exist suficiente dovezi pentru a ti sigur. Unele studii au artat c utilizatoarele de diafragm prezint o rat mai mare a sarcinii dac o utilizeaz fr spermicide. Prin urmare, utilizarea diafragmei fr spermicide nu este recomandat.

ntrebri i rspunsuri despre spermicide i diafragme

235

6. Femeia poate lsa diafragma n vagin pe parcursul ntregii zile?


Da, cu toate c n general nu este recomandabil. Femeia ar putea lsa diafragma n vagin pe parcursul ntregii zile dac nu are posibilitatea s o insere cu puin timp nainte de contactul sexual. Totui, ea nu trebuie s lase diafragma n vagin mai mult de 24 de ore. Aceasta poate crete riscul de sindrom de oc toxic.

7. Femeia poate utiliza lubrifiani mpreun cu diafragma?


Da, dar doar lubrifiani pe baz de ap sau silicon, dac diafragma este fabricat din latex. Produsele pe baz de ulei nu pot fi utilizate ca lubrifiani deoarece deterioreaz latexul. Materialele care nu trebuie utilizate mpreun cu diafragme din latex includ orice fel de uleiuri (de gtit, pentru ngrijirea copilului, de cocos, minerale), vaselin, loiuni, creme pentru piele, unt, unt de cacao i margarin. Lubrifianii pe baz de ulei nu deterioreaz diafragma din plastic. De obicei, spermicidele ofer utilizatoarelor de diafragm lubrifiere suficient.

8. Diafragmele ajut femeile s se protejeze mpotriva ITS, inclusiv HIV?


Studiile arat c diafragma poate ajuta ntr-o oarecare msur la protecia mpotriva infeciilor colului uterin, precum gonoree i chlamydiaz. Unele studii au artat c diafragma poate ajuta la protecia mpotriva bolii inflamatorii pelvine i trichomoniazei. Sunt n derulare studii care evalueaz protecia mpotriva HIV. n prezent, doar prezervativele masculine i feminine sunt recomandate pentru protecia mpotriva HIV i altor ITS.

9. Ce este buretele vaginal i ct de eficient este?


Buretele vaginal este fabricat din plastic i conine spermicide. Este umezit cu ap i apoi inserat n vagin, alipit de colul uterin. Fiecare burete poate fi folosit o singur dat. Nu este larg disponibil. Eficiena depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcin este atunci cnd femeia nu utilizeaz buretele la fiecare contact sexual. n cazul femeilor care au nscut: l Una din metodele cel mai puin eficiente, n cadrul utilizrii obinuite. l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 32 sarcini la 100 de femei care utilizeaz buretele, n timpul primului an de utilizare. l Cnd este utilizat corect la fiecare contact sexual, aproximativ 20 sarcini la 100 de femei n timpul primului an de utilizare. Mai eficient n cazul femeilor care nu au nscut:
l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 16 sarcini la 100 de femei care utilizeaz buretele, n timpul primului an de utilizare. l Cnd este utilizat corect la fiecare contact sexual, aproximativ 9 sarcini la 100 de femei n timpul primului an de utilizare.

236

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Doar CAPITOLUL 16

Cupolele cervicale
Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Cupola cervical se amplaseaz adnc n vagin, nainte de contactul sexual. Acoper colul uterin. l Pentru eficien ct mai mare, necesit utilizare corect la fiecare contact sexual. l Pentru creterea eficienei, se utilizeaz mpreun cu spermicide.

Esenialul

Ce este cupola cervical?

Ct de eficiente sunt?

Eficiena depinde de utilizatoare: Riscul de sarcin este cel mai mare atunci cnd cupola cervical cu spermicide nu este folosit la fiecare contact sexual. Femeile care au nscut: l Una dintre metodele cel mai puin eficiente, n cadrul utilizrii obinuite. l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 32 de sarcini la 100 femei care utilizeaz cupola cervical cu spermicide pe parcursul primului an. Aceasta nseamn c, din fiecare 100 de femei care utilizeaz cupola cervical, 68 nu vor rmne nsrcinate. Mai l Cnd este utilizat corect, la fiecare contact sexual, eficient aproximativ 20 de sarcini la 100 femei care utilizeaz cupola cervical pe parcursul primului an. Eficiena este mai mare n rndul femeilor care nu au nscut: l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 16 sarcini la 100 Nu au femei care utilizeaz cupola cervical cu spermicide pe nscut niciodat parcursul primului an. Aceasta nseamn, c din fiecare 100 de femei care utilizeaz cupola cervical, 84 nu vor rmne nsrcinate. Au nscut l Cnd este utilizat corect, la fiecare contact sexual, Mai puin aproximativ 9 sarcini la 100 femei care utilizeaz cupola eficient cervical pe parcursul primului an. Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii cupolei cervicale: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual: Nu protejeaz

Cupolele cervicale, doar esenialul

237

Cupolele cervicale

l O cupol adnc i moale fabricat din latex sau cauciuc maleabil, care se muleaz i acoper colul uterin. l Se gsete n diferite mrimi; necesit stabilirea dimensiunii potrivite de ctre un furnizor cu pregtire specific. l Cupola cervical acioneaz prin blocarea intrrii spermatozoizilor n colul uterin; spermicidele distrug spermatozoizii sau le afecteaz motilitatea. Ambele mpiedic spermatozoizii s ntlneasc un ovul.

16

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Criteriile medicale de eligibilitate pentru

La fel ca la diafragme (vezi Diafragmele, Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate, p. 226).

cupolele cervicale

Punei clientei ntrebrile de la Criteriile medicale de eligibilitate pentru diafragme (vezi p. 227). De asemenea, punei-i i ntrebarea de mai jos referitoare la afeciuni medicale cunoscute. Nu sunt necesare examinri i teste. Dac ea rspunde nu la toate ntrebrile de aici i la cele pentru diafragm, dac dorete poate ncepe utilizarea cupolei cervicale. Dac ea rspunde da la o ntrebare, urmai instruciunile. n unele cazuri, poate, totui, s nceap utilizarea cupolei cervicale.

I. Ai urmat vreodat tratament sau urmeaz s fii tratat pentru precancer de col uterin (neoplazie intraepitelial cervical [NIC]) sau cancer de col uterin? q NU q DA Nu furnizai cupola cervical.
Pentru clasificri complete, vezi Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor, p. 324. Asigurai-v c explicai beneficiile i riscurile pentru sntate, precum i efectele secundare ale metodei pe care o va utiliza clienta. De asemenea, atragei atenia asupra oricror afeciuni relevante pentru client, care ar face ca metoda s fie nerecomandabil.

Furnizarea cupolelor cervicale


Furnizarea cupolei cervicale este similar cu furnizarea (vezi p. 229) i ajutarea utilizatoarelor de diafragm (vezi p. 232). Diferenele includ:

Inserarea

l Umplei o treime din cupol cu spermicid sub form de crem, gel sau spum. l Presai marginea cupolei n jurul colului uterin pn cnd acesta este acoperit n totalitate, apsnd cu blndee pe cupol pentru a face vid i a etaneiza cupola. l Inserai cupola cervical oricnd cu pn la 42 de ore naintea contactului sexual.

Extragerea

l Lsai cupola cervical pe loc cel puin 6 ore dup ultima ejaculare a partenerului, dar nu depii 48 de ore de la momentul cnd a fost introdus. l Lsarea cupolei cervicale pe loc timp de mai mult de 48 de ore poate crete riscul de sindrom de oc toxic i poate cauza miros neplcut i scurgere vaginal. l Prindei marginile cupolei pentru a o desprinde de pe colul uterin, apoi tragei cupola n jos i afar din vagin cu blndee.

238

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 17

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile necesit cooperarea partenerilor. Cuplul trebuie s-i ia angajamentul s se abin de la contactele sexuale sau s utilizeze o alt metod n zilele fertile. l Necesit contientizarea permanent a modificrilor organismului sau inerea evidenei zilelor, conform regulilor metodei specifice. l Fr efecte secundare sau riscuri pentru sntate.

17
Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Ce sunt metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile?


l Recunoaterea fertilitii nseamn c o femeie tie s-i dea seama cnd ncepe i se termin perioada fertil a ciclului ei menstrual. (Perioada fertil este atunci cnd poate rmne nsrcinat.) l Uneori este numit abstinena periodic sau planificare familial natural. l O femeie poate utiliza mai multe modaliti, singure sau n combinaie, pentru a-i da seama cnd ncepe i se termin perioada ei fertil. l Metodele bazate pe calendar implic inerea evidenei zilelor ciclului menstrual pentru a identifica nceputul i sfritul perioadei fertile. Exemple: Metoda zilelor standard i metoda calendarului. l Metodele bazate pe simptome depind de observarea semnelor fertilitii. Mucusul cervical: Atunci cnd o femeie vede sau simte secreii cervicale, poate fi fertil. Poate simi doar o umiditate vaginal redus. Temperatura corporal bazal (TCB): Temperatura corporal a unei femei n condiii de repaus crete uor dup eliberarea unui ovul (ovulaie), cnd ar putea rmne nsrcinat. Temperatura ei rmne mai ridicat pn la nceputul urmtoarei sngerri lunare. Exemple: Metoda celor dou zile, metoda temperaturii corporale bazale, metoda ovulaiei (cunoscut i sub denumirea de metoda Billings sau metoda mucusului cervical) i metoda simptotermic.

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

239

l Acioneaz, n principal, prin ajutarea unei femei s tie cnd ar putea rmne nsrcinat. Cuplul previne sarcina prin evitarea contactului sexual vaginal neprotejat pe parcursul acestor zile fertile de obicei prin abstinen sau prin utilizarea prezervativelor sau a diafragmei. Unele cupluri folosesc spermicide sau coitul ntrerupt, dar acestea sunt printre metodele cel mai puin eficiente.

Ct de eficiente sunt?
Eficiena depinde de utilizatoare: Riscul de sarcin este cel mai mare atunci cnd cuplurile ntrein relaii sexuale n perioada fertil, fr a utiliza i alt metod. l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 25 de sarcini la 100 femei care utilizeaz abstinena periodic, pe parcursul primului an. (Nu se tie cum i-au identificat aceste femei perioada fertil. Ratele sarcinii pentru majoritatea metodelor specifice bazate pe recunoaterea perioadei fertile n cadrul utilizrii obinuite nu sunt disponibile.) Aceasta nseamn c, din fiecare 100 de femei care se bazeaz pe abstinena periodic, 75 nu vor rmne nsrcinate. Unele metode mai noi bazate pe recunoaterea perioadei fertile pot fi mai uor de utilizat i, astfel, mai eficiente (vezi ntrebarea 3, p. 254).
Mai eficient

Mai puin eficient

l Cnd sunt utilizate consecvent i corect, ratele sarcinii variaz pentru diferite tipuri de metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile (vezi tabelul de mai jos). l n general, abstinena n timpul perioadelor fertile este mai eficient dect utilizarea altei metode n timpul perioadelor fertile.

Ratele sarcinii n utilizarea consecvent i corect i abstinen n perioada fertil


Metoda Metodele bazate pe calendar
Metoda zilelor standard Metoda calendarului

Sarcini la 100 de femei pe parcursul primului an


5 9 4 1 3 2

Metodele bazate pe simptome


Metoda celor dou zile Metoda temperaturii corporale bazale Metoda ovulaiei Metoda simptotermic

Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii metodelor bazate pe recunoaterea perioadei fertile: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

240

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare
Niciunul

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii

Riscuri pentru sntate


Niciunul

De ce spun unele femei c le plac metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile


Nu au niciun efect secundar Nu necesit proceduri i, de obicei, nu necesit rezerve Ajut femeile s nvee despre organismul i fertilitatea lor Permit unor cupluri s respecte normele lor religioase sau culturale privind contracepia l Pot fi utilizate pentru identificarea zilelor fertile att de ctre femeile care doresc s rmn nsrcinate, ct i de cele care doresc s evite sarcina l l l l

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 253)


Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile: l Pot fi foarte eficiente dac sunt utilizate consecvent i corect. l Nu necesit tiin de carte sau educaie superioar. l Nu duneaz brbailor care se abin de la relaii sexuale. l Nu funcioneaz atunci cnd un cuplu greete n privina momentului perioadei fertile, de exemplu dac crede c apare n timpul sngerrii lunare.

17
Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile la femeile cu HIV


l Femeile care sunt infectate cu HIV, au SIDA sau utilizeaz terapie antiretroviral (ARV) pot utiliza n siguran metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile. l ndemnai aceste femei s utilizeze prezervative mpreun cu metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile. Utilizate consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS. De asemenea, prezervativele ofer i protecie contraceptiv suplimentar femeilor sub terapie ARV.

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

241

Cine poate utiliza metodele bazate pe calendar


Criteriile medicale de eligibilitate pentru

metodele bazate pe calendar


Toate femeile pot utiliza metodele bazate pe calendar. Nicio afeciune medical nu previne utilizarea acestor metode, dar anumite afeciuni pot ngreuna utilizarea lor eficient. Pruden nseamn c poate fi necesar consiliere suplimentar sau special pentru a asigura utilizarea corect a metodei. Amnare nseamn c utilizarea unei anumite metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile trebuie amnat pn la evaluarea sau tratarea afeciunii. Oferii clientei o alt metod pe care s o utilizeze pn cnd poate ncepe metoda bazat pe calendar. Folosii prudena la metodele bazate pe calendar n urmtoarele situaii: l Ciclurile menstruale tocmai au nceput sau au devenit mai rare sau au ncetat datorit vrstei mai avansate (Neregularitile ciclului menstrual sunt frecvente la femeile tinere n primii civa ani dup prima lor sngerare lunar i la femeile mai n vrst, care se apropie de menopauz. Identificarea perioadei fertile poate fi dificil.) Amnai nceperea metodelor bazate pe calendar n urmtoarele situaii: l A nscut recent sau alpteaz (Amnai pn cnd a avut cel puin 3 cicluri menstruale i ciclurile ei sunt din nou regulate. Folosii prudena cteva luni dup ce au revenit ciclurile regulate.) l A avut recent un avort la cerere sau spontan (Amnai pn la nceperea urmtoarei sngerri lunare.) l Sngerare vaginal neregulat Folosii prudena sau amnai nceperea metodelor bazate pe calendar n urmtoarele situaii: l Administrarea oricror medicamente care modific dispoziia, cum ar fi terapiile pentru combaterea anxietii (cu excepia benzodiazepinelor), antidepresive (inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, triciclici sau tetraciclici), utilizarea ndelungat a anumitor antibiotice sau utilizarea ndelungat a oricrui medicament antiinflamator nesteroidian (cum ar fi aspirina, ibuprofen sau paracetamol). Aceste medicamente pot ntrzia ovulaia.

242

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea metodelor bazate pe calendar


Iniierea metodei
Odat instruii, o femeie sau un cuplu pot ncepe, de obicei, utilizarea metodelor bazate pe calendar n orice moment. Oferii clienilor care nu pot ncepe imediat o alt metod, pe care s o utilizeze pn cnd pot ncepe.

Situaia femeii

Iniierea metodei

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual regulate l Nu este necesar s atepte nceperea Amenoree Dup natere (indiferent dac alpteaz sau nu)

urmtoarei sngerri lunare. l Amnai metodele bazate pe calendar pn la revenirea sngerrii lunare. l Amnai metoda zilelor standard pn cnd a avut 3 cicluri menstruale, din care ultimul a avut durata de 26-32 zile. l La femeile care alpteaz, ciclurile regulate vor reveni mai trziu dect la cele care nu alpteaz. l Amnai metoda zilelor standard pn la nceperea urmtoarei ei sngerri lunare, cnd poate ncepe dac nu are nicio sngerare datorit lezrii tractului genital.

17
Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Dup avort spontan sau la cerere

l Amnai nceperea metodei zilelor Trecerea de la o standard pn la nceperea urmtoarei ei metod contraceptiv sngerri lunare. hormonal l Dac trece de la injectabile, amnai metoda zilelor standard cel puin pn cnd i s-ar fi administrat urmtoarea injecie, apoi iniiai-o la nceputul urmtoarei ei sngerri lunare.

Dup utilizarea pilulelor l Amnai metoda zilelor standard pn la nceperea urmtoarei ei sngerri lunare. pentru contracepia de urgen

Furnizarea metodelor bazate pe calendar

243

Explicarea modului de utilizare a metodelor bazate pe calendar


Metoda zilelor standard
IMPORTANT: O femeie poate utiliza metoda zilelor standard dac majoritatea ciclurilor ei menstruale au durata ntre 26 i 32 de zile. Dac are mai mult de 2 cicluri mai lungi sau mai scurte pe parcursul unui an, metoda zilelor standard va fi mai puin eficient i ea poate dori s aleag alt metod. l O femeie ine evidena zilelor ciclului ei inerea evidenei menstrual prin numrarea primei zile a zilelor ciclului sngerrii lunare ca fiind ziua 1. menstrual

Evitarea contactului sexual neprotejat n zilele 8-19

l Pentru toate utilizatoarele metodei zilelor standard, zilele de la 8 pn la 19 ale fiecrui ciclu sunt considerate zile fertile. l ntre zilele 8 i 19, cuplul evit contactul sexual vaginal neprotejat sau folosete prezervative sau o diafragm. Pot folosi i coitul ntrerupt sau spermicidele, dar acestea sunt mai puin eficiente. l Cuplul poate ntreine relaii sexuale neprotejate n toate celelalte zile ale ciclului zilele 1 pn la 7 de la nceputul ciclului i din ziua 20 pn la nceperea urmtoarei ei sngerri lunare. l Cuplul poate utiliza mrgelele (CycleBeads), un irag de mrgele codificat cu culori, care indic zilele fertile i nefertile ale unui ciclu, sau pot nsemna un calendar sau s foloseasc alte ajutoare pentru memorie.
1
n ziua 1 prima zi a sngerrii lunare mutai inelul de cauciuc la mrgeaua roie.

Utilizarea ajutoarelor pentru memorie, la nevoie

Dac sngerarea lunar nu ncepe nainte de a ajunge la ultima mrgea maro, ciclul ei menstrual este mai lung de 32 de zile.

5
Dac sngerarea lunar ncepe nainte de a ajunge la mrgeaua maro nchis, ciclul ei menstrual este mai scurt de 26 de zile.

Fiecare mrgea reprezint o zi din ciclul menstrual

n ziua urmtoare, mutai inelul de cauciuc la urmtoarea mrgea. Facei asta zilnic, chiar i n zilele cu sngerare.

Zilele cu mrgele maro sunt zilele n care sarcina este improbabil i poate avea contact sexual neprotejat.

Zilele cu mrgele albe sunt zilele n care femeia poate rmne nsrcinat. Trebuie s evite contactul sexual neprotejat.

244

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metoda calendarului
inerea evidenei zilelor ciclului menstrual
l nainte de a se baza pe aceast metod, o femeie nregistreaz numrul zilelor din fiecare ciclu menstrual cel puin timp de 6 luni. Prima zi a sngerrii lunare este numrat ntotdeauna ca ziua 1. l Femeia scade 18 din lungimea celui mai Estimarea perioadei scurt ciclu nregistrat. Aceasta semnific fertile prima zi estimat a perioadei ei fertile. Apoi scade 11 zile din lungimea celui mai lung ciclu nregistrat. Aceasta semnific ultima zi estimat a perioadei ei fertile. Evitarea contactului l Pe parcursul zilelor fertile, cuplul evit contactul sexual vaginal sau folosete sexual neprotejat prezervative sau o diafragm. Pot folosi pe parcursul zilelor i coitul ntrerupt sau spermicidele, dar fertile acestea sunt mai puin eficiente. l Ea actualizeaz lunar aceste calcule, Actualizarea lunar a folosind ntotdeauna ciclurile din cele mai calculelor recente 6 luni. Exemplu: Dac cel mai scurt din ultimele ei 6 cicluri a fost de 27 de zile, 27 18 = 9. ncepe s evite contactul sexual neprotejat n ziua 9. Dac cel mai lung din ultimele ei 6 cicluri a fost de 31 de zile, 31 11 = 20. Poate avea din nou contact sexual neprotejat n ziua 21. Astfel, trebuie s evite contactul sexual neprotejat din ziua 9 pn inclusiv n ziua 20 a ciclului ei.

17
Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Dac ultimele 6 cicluri au fost ntre 27 i 31 de zle...

... evitai contactul sexual sau folosii alt metod n zilele 9-20

Furnizarea metodelor bazate pe calendar

245

Cine poate utiliza metodele bazate pe simptome


Criteriile medicale de eligibilitate pentru

metodele bazate pe simptome


Toate femeile pot utiliza metodele bazate pe simptome. Nicio afeciune medical nu previne utilizarea acestor metode, dar anumite afeciuni pot ngreuna utilizarea lor eficient. Pruden nseamn c poate fi necesar consiliere suplimentar sau special pentru a asigura utilizarea corect a metodei. Amnare nseamn c utilizarea unei anumite metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile trebuie amnat pn la evaluarea sau tratarea afeciunii. Oferii clientei o alt metod pe care s o utilizeze pn cnd poate ncepe metoda bazat pe simptome. Folosii prudena la metodele bazate pe simptome n urmtoarele situaii: l A avut recent un avort la cerere sau spontan l Ciclurile menstruale tocmai au nceput sau au devenit mai rare sau au ncetat datorit vrstei mai avansate (Neregularitile ciclului menstrual sunt frecvente la femeile tinere n primii civa ani dup prima lor sngerare lunar i la femeile mai n vrst, care se apropie de menopauz. Identificarea perioadei fertile poate fi dificil.) l O afeciune cronic, care i crete temperatura corporal (pentru metoda temperaturii corporale bazale i cea simptotermic)

Amnai nceperea metodelor bazate pe simptome n urmtoarele situaii:


l A nscut recent sau alpteaz (Amnai pn cnd au revenit secreiile normale de obicei cel puin 6 luni dup natere pentru femeile care alpteaz i cel puin 4 luni dup natere pentru femeile care nu alpteaz. Timp de cteva luni dup revenirea ciclurilor regulate, folosii cu pruden.) l O afeciune acut, care i crete temperatura corporal (pentru metoda temperaturii corporale bazale i cea simptotermic) l Sngerare vaginal neregulat l Scurgere anormal din vagin Folosii prudena sau amnai nceperea metodelor bazate pe simptome n urmtoarele situaii: l Administrarea oricror medicamente care modific dispoziia, cum ar fi terapiile pentru combaterea anxietii (cu excepia benzodiazepinelor), antidepresive (inhibitorii selectivi ai

246

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

recaptrii serotoninei, triciclici sau tetraciclici), anti-psihotice (inclusiv clorpromazina, tioridazine, haloperidol, risperdone, clozapine sau litiu), utilizarea pe termen lung a anumitor antibiotice, a oricrui medicament antiinflamator nesteroidian (cum ar fi aspirina, ibuprofen, sau paracetamol) sau antihistaminice. Aceste medicamente pot afecta secreiile cervicale, crete temperatura corporal sau ntrzia ovulaia.

Furnizarea metodelor bazate pe simptome


Iniierea metodei
Odat instruii, o femeie sau un cuplu pot ncepe, de obicei, utilizarea metodelor bazate pe simptome n orice moment. Femeile care nu utilizeaz o metod contraceptiv hormonal pot exersa monitorizarea semnelor fertilitii lor nainte de a ncepe s foloseasc metodele bazate pe simptome. Oferii clienilor care nu pot ncepe imediat o alt metod, pe care s o utilizeze pn cnd pot ncepe.

Situaia femeii

Iniierea metodei

Amenoree Dup natere (indiferent dac alpteaz sau nu)

urmtoarei sngerri lunare. l Amnai metodele bazate pe simptome pn la revenirea sngerrii lunare. l Poate ncepe metodele bazate pe simptome de ndat ce i-au revenit secreiile normale. l La femeile care alpteaz, secreiile normale vor reveni mai trziu dect la cele care nu alpteaz. l Poate ncepe imediat metodele bazate pe simptome, cu consiliere i sprijin speciale, dac nu are secreii legate de infecie sau sngerare datorit lezrii tractului genital.

Dup avort spontan sau la cerere

l Poate ncepe metodele bazate pe Trecerea de la o simptome n urmtorul ciclu menstrual metod contraceptiv dup oprirea utilizrii unei metode hormonal hormonale.

Dup utilizarea pilulelor pentru contracepia de urgen

l Poate ncepe metodele bazate pe simptome de ndat ce i-au revenit secreiile normale.

Furnizarea metodelor bazate pe simptome

247

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Are cicluri menstruale n orice zi a ciclului menstrual regulate l Nu este necesar s atepte nceperea

17

Explicarea modului de utilizare a metodelor bazate pe simptome


Metoda celor dou zile
IMPORTANT: Dac o femeie are o infecie vaginal sau alt afeciune care modific mucusul cervical, metoda celor dou zile va fi dificil de utlzat.

Verificarea secreiilor

l Femeia verific secreiile cervicale n fiecare dup-amiaz i/sau sear, pe degete, lenjeria intim sau hrtia igienic sau prin senzaia de umezeal n interiorul sau n jurul vaginului. l Imediat ce remarc orice secreii de orice tip, culoare sau consisten, se consider fertil n acea zi i n ziua urmtoare.

l Cuplul evit contactul sexual vaginal sau Evitarea contactului folosete prezervative sau o diafragm sexual sau utilizarea n fiecare zi cu secreii i n fiecare zi care altei metode urmeaz unei zile cu secreii. Pot folosi contraceptive pe i coitul ntrerupt sau spermicide, dar parcursul zilelor acestea sunt mai puin eficiente. fertile Reluarea contactului l Cuplul poate avea din nou relaii sexuale neprotejate dup ce femeia a avut dou sexual neprotejat zile uscate (zile fr niciun fel de secreii) dup dou zile uscate la rnd.

248

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metoda temperaturii corporale bazale (TCB)


IMPORTANT: Dac o femeie are febr sau alte modificri ale temperaturii corporale, metoda TCB va fi dificil de utilizat.

Msurarea zilnic a temperaturii corporale

l Femeia i msoar temperatura corporal la aceeai or n fiecare diminea nainte de a se ridica din pat i nainte de a mnca ceva. i nregistreaz temperatura pe un grafic special. l Ateapt ca temperatura ei s creasc uor cu 0,2 pn la 0,5 C imediat dup ovulaie (de obicei aproximativ la jumtatea ciclului menstrual).

Furnizarea metodelor bazate pe simptome

249

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Evitarea contactului sexual sau utilizarea altei metode contraceptive pn trec 3 zile dup creterea temperaturii Reluarea contactului sexual neprotejat pn la nceperea urmtoarei sngerri lunare

l Cuplul evit contactul sexual vaginal sau folosete prezervative sau o diafragm din prima zi a sngerrii lunare pn trec 3 zile dup ce temperatura femeii a crescut peste temperatura obinuit. Pot folosi i coitul ntrerupt sau spermicide, dar acestea sunt mai puin eficiente. l Cnd temperatura femeii a crescut peste temperatura ei obinuit i a rmas crescut timp de 3 zile ntregi, ovulaia a avut loc i perioada fertil a trecut. l Cuplul poate avea din nou relaii sexuale neprotejate din ziua a 4-a pn la nceperea urmtoarei ei sngerri lunare.

17

Metoda ovulaiei
IMPORTANT: Dac o femeie are o infecie vaginal sau alt afeciune care modific mucusul cervical, aceast metod poate fi dificil de utlzat. Verificarea zilnic a l Femeia verific zilnic orice secreii cervicale pe degete, lenjeria intim sau hrtia secreiilor cervicale igienic sau prin senzaia de umezeal n interiorul sau n jurul vaginului. l Ovulaia poate surveni devreme n ciclu, Evitarea contactului pe parcursul ultimelor zile ale sngerrii sexual neprotejat n lunare, iar sngerarea abundent ar putea zilele cu sngerare face dificil observarea mucusului.

lunar abundent Reluarea contactului l Cuplul poate avea relaii sexuale neprotejate ntre sfritul sngerrii lunare sexual neprotejat i nceputul secreiilor, dar nu n 2 zile la pn la nceperea rnd. (Evitarea contactului sexual n cea secreiilor de-a doua zi acord timp pentru ca sperma

s dispar, iar mucusul cervical s fie observat). l Este recomandat s ntrein relaii sexuale seara, dup ce femeia a fost n ortostatism cel puin pentru cteva ore i a putut s-i verifice mucusul cervical.

Evitarea contactului l De ndat ce observ orice secreii, se consider fertil i evit contactul sexual sexual neprotejat neprotejat. cnd ncep secreiile i pn la 4 zile dup l Continu s-i verifice zilnic secreiile cervicale. Secreiile au o zi de vrf ziua de vrf ultima zi n care sunt clare, alunecoase,

elastice i umede. Va ti c a trecut atunci cnd, n ziua urmtoare, secreiile ei sunt lipicioase sau uscate, sau nu are niciun fel de secreii. Continu s se considere fertil timp de 3 zile dup ziua de vrf i evit contactul sexual neprotejat.

Reluarea contactului l Cuplul poate avea din nou relaii sexuale neprotejate din ziua a 4-a de dup ziua de sexual neprotejat
vrf i pn cnd ncepe urmtoarea ei sngerare lunar.

250

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metoda simptotermic (temperatura corporal bazal + secreiile cervicale + alte semne ale fertilitii)
Evitarea contactului sexual neprotejat pe parcursul zilelor fertile
l Utilizatoarele identific zilele fertile i nefertile prin combinarea instruciunilor metodei TCB i ale metodei ovulaiei. l Femeile pot identifica perioada fertil i prin alte semne, cum ar fi tensiunea la nivelul snilor i durerea ovulatorie (durere sau crampe n abdomenul inferior n jurul perioadei ovulaiei). l Cuplul evit contactul sexual neprotejat ntre prima zi a sngerrii lunare i fie a patra zi dup secreiile cervicale de vrf, fie a treia zi ntreag dup creterea temperaturii (TCB), oricare se ntmpl mai trziu. l Unele femei care folosesc aceast metod ntrein relaii sexuale neprotejate ntre sfritul sngerrii menstruale lunare i nceputul secreiilor, dar nu n 2 zile la rnd.

17
Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Furnizarea metodelor bazate pe simptome

251

Oferirea de suport utilizatoarei


Revenii oricnd: Motive pentru a reveni
Nu este necesar nicio vizit de urmrire de rutin. Furnizorii trebuie s invite o femeie sau un cuplu pentru a se ntlni cu ei de cteva ori pe parcursul primelor cteva cicluri, dac vor mai mult ajutor. Asigurai fiecare client c poate reveni oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri sau dorete alt metod, are orice modificare major a strii ei de sntate sau crede c ar putea fi nsrcinat. De asemenea, dac: l ntmpin dificulti n identificarea zilelor ei fertile. l ntmpin dificulti n evitarea contactului sexual sau utilizarea altei metode n zilele fertile. De exemplu, partenerul ei nu coopereaz.

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


Ajutarea clientelor la orice vizit
1. ntrebai clientele cum se descurc cu metoda i dac sunt mulumite. ntrebai dac au vreo ntrebare sau orice de discutat. 2. ntrebai, n mod deosebit, dac le este dificil s i identifice zilele fertile sau nu reuesc s evite contactul sexual neprotejat n perioada fertil. 3. Verificai dac cuplul utilizeaz metoda corect. Revedei observaiile sau nregistrrile semnelor fertilitii. Dac este necesar, planificai o alt vizit. 4. ntrebai o client pe termen lung dac a avut vreo nou problem de sntate de la ultima vizit. Tratai problemele n mod corespunztor. 5. ntrebai o client pe termen lung despre schimbrile majore din via care i pot afecta necesitile n mod deosebit planuri de a avea copii i riscul ITS/HIV. Urmrii-o n funcie de necesiti.

Managementul problemelor
Probleme de utilizare
l Problemele legate de metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile afecteaz satisfacia femeilor i utilizarea metodei. Ele merit atenia furnizorului. Dac clienta declar c are vreo problem, ascultai-i ngrijorrile i sftuii-o. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate.

Incapacitatea de a se abine de la contact sexual pe parcursul perioadei fertile


l Discutai deschis problema mpreun cu cuplul i ajutai-i s se simt relaxai, nu stnjenii. l Discutai despre posibilitatea folosirii prezervativelor, diafragmei, coitului ntrerupt, spermicidelor sau contactului sexual fr sex vaginal pe parcursul perioadei fertile.

252

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l Dac a avut relaii sexuale neprotejate n ultimele 5 zile, poate lua n considerare PCU (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45)

Metodele bazate pe calendar


Ciclurile sunt n afara intervalului de 26-32 de zile la utilizatoarele metodei zilelor standard
l Dac are 2 sau mai multe cicluri n afara intervalului de 26-32 de zile pe parcursul oricror 12 luni, sugerai-i s utilizeze metoda calendarului sau o metod bazat pe simptome.

Cicluri menstruale foarte neregulate n rndul utilizatoarelor metodelor bazate pe calendar


l Sugerai-i s utilizeze o metod bazat pe simptome.

Metodele bazate pe simptome


Dificultate n recunoaterea diverselor tipuri de secreii pentru metoda ovulaiei
l Consiliai clienta i ajutai-o s nvee cum s interpreteze secreiile cervicale. l Sugerai-i s utilizeze metoda celor dou zile, care nu necesit ca utilizatoarea s fac diferena ntre tipurile de secreii.

l Furnizai sprijin suplimentar privind modul de recunoatere a secreiilor. l Sugerai-i s utilizeze o metod bazat pe calendar.

ntrebri i rspunsuri despre metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile


1. Doar cuplurile bine educate pot folosi metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile?
Nu. Cuplurile cu nivel de colarizare redus sau absent pot i utilizeaz n mod eficient metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile. Cuplurile trebuie s fie foarte motivate, bine pregtite privind metoda lor i s poat evita contactul sexual neprotejat pe parcursul perioadei fertile.

ntrebri i rspunsuri despre metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

253

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Dificultate n recunoaterea prezenei secreiilor pentru metoda ovulaiei sau metoda celor dou zile

17

2. Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile sunt eficiente?


Pentru multe cupluri, aceste metode furnizeaz informaii de ncredere despre perioada fertil. Dac cuplul evit contactul sexual vaginal, sau folosete prezervative sau o diafragm pe parcursul perioadei fertile a femeii, metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile pot fi foarte eficiente. Utilizarea coitului ntrerupt sau a spermicidelor pe parcursul perioadei fertile este mai puin eficient.

3. Ce este nou privind metodele mai noi bazate pe recunoaterea perioadei fertile, metoda zilelor standard i metoda celor dou zile?
Aceste noi metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile sunt mai uor de utilizat corect dect unele dintre metodele mai vechi. Astfel, ele ar putea fi atractive pentru mai multe cupluri i s fie mai eficiente pentru unii oameni. Oricum, seamn cu metodele mai vechi, prin faptul c se bazeaz pe aceleai modaliti de a calcula cnd ar putea fi fertil o femeie prin inerea evidenei zilelor ciclului pentru metoda zilelor standard i prin secreiile cervicale pentru metoda celor dou zile. Pn acum sunt puine studii despre aceste metode. Un studiu clinic a concluzionat c, n cadrul utilizrii obinuite a metodei zilelor standard de ctre femei care au avut majoritatea ciclurilor ntre 26 i 32 de zile, au fost 12 sarcini la 100 de femei pe parcursul primului an de utilizare. ntr-un studiu clinic referitor la metoda celor dou zile n cadrul utilizrii obinuite, au fost 14 sarcini la 100 de femei pe parcursul primului an de utilizare. Aceast rat se bazeaz pe cele care au rmas n studiu. Au fost excluse femeile care au detectat secreii pe parcursul a mai puin de 5 zile sau mai mult de 14 zile n fiecare ciclu.

4. Care este probabilitatea ca o femeie s rmn nsrcinat dac ntreine relaii sexuale pe parcursul sngerrii lunare?
Pe parcursul sngerrii lunare, ansele de sarcin sunt reduse, dar nu nule. Sngerarea n sine nu previne sarcina i nici nu faciliteaz sarcina. n primele cteva zile ale sngerrii menstruale lunare, ansele de sarcin sunt cele mai reduse. De exemplu, n ziua 2 a ciclului (numrnd din prima zi a sngerrii ca fiind ziua 1), ansa de a rmne nsrcinat este extrem de redus (mai puin de 1%). Pe msur ce trec zilele, ansele de sarcin cresc, indiferent dac ea sngereaz sau nu. Riscul de sarcin crete pn la ovulaie. n ziua dup ovulaie, ansele de sarcin ncep s scad constant. Unele metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile care depind de secreiile cervicale sftuiesc s se evite contactul sexual neprotejat pe parcursul sngerrii lunare deoarece secreiile cervicale nu pot fi detectate n timpul sngerrii i exist un risc redus de ovulaie n aceast perioad.

5. Cte zile de abstinen sexual sau de utilizare a unei alte metode ar putea fi necesare pentru fiecare metod bazat pe recunoaterea perioadei fertile?
Numrul zilelor variaz n funcie de lungimea ciclului femeii. Media numrului de zile n care o femeie ar fi considerat fertil i ar trebui s se abin sau s utilizeze alt metod pentru fiecare metod este: metoda zilelor standard: 12 zile; metoda celor dou zile: 13 zile; metoda simptotermic: 17 zile; metoda ovulaiei: 18 zile.

254

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Doar CAPITOLUL 18

Esenialul

Coitul ntrerupt
Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Disponibil ntotdeauna, n orice situaie. Poate fi utilizat ca metod de baz sau ca metod suplimentar. l Nu necesit aprovizionare i nicio vizit la cabinet sau la farmacie. l Una dintre metodele contraceptive cu eficiena cea mai redus. Totui, unii brbai folosesc aceast metod n mod eficient. Ofer protecie mpotriva sarcinii mai bun dect lipsa oricrei metode. l Promoveaz implicarea brbatului i comunicarea n cuplu.

Ce este coitul ntrerupt?


l Brbatul i retrage penisul din vaginul partenerei lui i ejaculeaz n afara vaginului, avnd grij ca sperma s nu ajung la organele ei genitale externe. l Cunoscut i sub denumirea de coitus interruptus, feritul sau retragerea. l Acioneaz prin mpiedicarea spermatozoizilor s ajung n corpul femeii.

18
Coitul ntrerupt

Ct de eficient este?

Eficiena depinde de utilizator: Riscul de sarcin este cel mai mare atunci cnd brbatul nu i retrage penisul din vagin nainte de a ejacula, la fiecare contact sexual. l n cadrul utilizrii obinuite, este una dintre metodele contraceptive cu eficiena cea mai redus. l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 27 de sarcini la 100 femei ai cror parteneri utilizeaz coitul ntrerupt, pe parcursul primului an. Aceasta nseamn c, din fiecare 100 de femei ai cror parteneri utilizeaz coitul ntrerupt, 73 nu Mai puin vor rmne nsrcinate. eficient l Cnd este utilizat consecvent i corect, la fiecare contact sexual, aproximativ 4 sarcini la 100 femei ai cror parteneri utilizeaz coitul ntrerupt, pe parcursul primului an. Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii coitului ntrerupt: Imediat Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Mai eficient

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Niciunul

Coitul ntrerupt, doar esenialul

255

Cine poate i cine nu poate utiliza coitul ntrerupt


Criteriile medicale de eligibilitate pentru

coitul ntrerupt
Toi brbaii pot utiliza coitul ntrerupt. Nicio afeciune medical nu mpiedic utilizarea lui.

Utilizarea coitului ntrerupt


l Poate fi utilizat oricnd.

Explicarea modului de utilizare


Cnd brbatul simte c este pe cale s ejaculeze Dac brbatul a ejaculat recent
l Trebuie s i retrag penisul din vaginul femeii i s ejaculeze n afara vaginului, avnd grij ca sperma s nu ajung la organele ei genitale externe. l naintea contactului sexual, trebuie s urineze i s tearg glandul penisului, pentru a ndeprta orice spermatozoid rmas.

Sftuirea privind utilizarea


nvarea modului corect de utilizare poate lua timp Sunt disponibile metode ce protejeaz mai bine mpotriva sarcinii
l Sugerai cuplului s utilizeze i alt metod pn cnd brbatul simte c poate utiliza corect coitul ntrerupt, la fiecare contact sexual. l Sugerai o metod de planificare familial suplimentar sau alternativ. (Cuplurile care au utilizat coitul ntrerupt n mod corect nu trebuie descurajate s continue.) l Brbaii care nu pot simi ntotdeauna momentul cnd sunt pe cale de a ejacula. l Brbaii care ejaculeaz prematur.

Unor brbai le-ar putea fi dificil s foloseasc coitul ntrerupt l Explicai modul de utilizare a PCU pentru Pot fi utilizate pilule cazul n care un brbat ejaculeaz nainte pentru contracepia de de a se retrage (vezi Pilulele pentru urgen (PCU)
contracepia de urgen, p. 45). Dai PCU dac sunt disponibile.

256

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 19

Metoda amenoreei de lactaie


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l O metod de planificare familial bazat pe alptare. Asigur contracepie pentru mam i cea mai bun alimentaie pentru copil. l Poate fi eficient pn la 6 luni dup natere, att timp ct sngerarea lunar nu a revenit i femeia alpteaz integral sau aproape integral. l Necesit alptare frecvent, ziua i noaptea. Aproape toate mesele copilului ar trebui s fie cu lapte matern. l Furnizeaz oportunitatea de a oferi unei femei o metod continu, pe care s o poat continua dup 6 luni. Ea poate continua s alpteze i dup 6 luni, ns alptarea nu i mai asigur protecie mpotriva sarcinii.

19
Metoda amenoreei de lactaie

Ce este metoda amenoreei de lactaie?


l O metod temporar de planificare familial bazat pe efectul natural al alptrii asupra fertilitii. (De lactaie nseamn legat de alptare. Amenoree nseamn lipsa sngerrii lunare.) l Metoda amenoreei de lactaie (MAL) necesit 3 condiii. Toate 3 trebuie ndeplinite simultan: 1. Sngerarea lunar a mamei nu a revenit 2. Copilul este alptat integral sau aproape integral i este hrnit frecvent, ziua i noaptea 3. Copilul are vrsta mai mic de 6 luni l Alptarea integral include att alptarea exclusiv (copilul nu primete niciun alt lichid sau aliment, nici mcar ap, n completarea laptelui matern) ct i alptarea aproape exclusiv (copilul primete vitamine, ap, suc natural sau ali nutrieni din cnd n cnd, n completarea laptelui matern). l Alptarea aproape integral nseamn c sugarul primete o cantitate oarecare de lichid sau hran n completarea laptelui matern, dar majoritatea meselor (mai mult de trei sferturi din toate mesele) sunt cu lapte matern.

Metoda amenoreei de lactaie

257

l Acioneaz, n principal, prin prevenirea eliberrii ovulelor din ovare (a ovulaiei). Alptarea frecvent previne temporar eliberarea hormonilor naturali care declaneaz ovulaia.

Ct de eficient este?
Eficiena depinde de utilizatoare: Riscul de sarcin este cel mai mare atunci cnd o femeie nu i poate alpta copilul integral sau aproape integral. l n cadrul utilizrii obinuite, aproximativ 2 sarcini la 100 femei care utilizeaz MAL n primele 6 luni dup natere. Aceasta nseamn c, din 100 de femei care utilizeaz MAL, 98 nu vor rmne nsrcinate. l Cnd este utilizat corect, mai puin de o sarcin la 100 femei care utilizeaz MAL n primele 6 luni dup natere. Revenirea fertilitii dup oprirea utilizrii MAL: Depinde de ct de mult continu femeia s alpteze

Mai eficient

Mai puin eficient

Protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual (ITS): Nu protejeaz

Efecte secundare, beneficii i riscuri pentru sntate


Efecte secundare
Niciunul. Problemele sunt la fel ca n cazul altor femei care alpteaz.

Beneficii pentru sntate


Ajut la protecia mpotriva: l Riscurilor asociate sarcinii ncurajeaz: l Cele mai bune modele de alptare, cu beneficii pentru sntate att pentru mam ct i pentu copil

Riscuri pentru sntate


Niciunul

Corectarea miturilor (vezi i ntrebri i rspunsuri, p. 265)


Metoda amenoreei de lactaie: l Este foarte eficient atunci cnd o femeie ndeplinete toate cele 3 criterii ale MAL. l Este la fel de eficient n rndul femeilor grase sau slabe. l Poate fi folosit de femei cu alimentaie normal. Nu sunt necesare alimente speciale. l Poate fi utilizat timp de 6 luni ntregi, fr a fi nevoie de alimente suplimentare. Laptele mamei singur poate hrni complet un copil n primele 6 luni de via. De fapt, este alimentul ideal pentru aceast perioad din viaa unui copil. l Poate fi utilizat timp de 6 luni fr grija c femeia va rmne fr lapte. Laptele va fi produs continuu timp de 6 luni i mai mult, ca rspuns la suptul copilului sau mulgerea laptelui de ctre mam.

258

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

amenoreei de lactaie

De ce spun unele femei c le place metoda


l Este o metod de planificare familial natural l Sprijin alptarea optim, furniznd beneficii pentru sntatea copilului i a mamei l Nu are niciun cost direct pentru planificarea familial sau pentru hrnirea copilului

Cine poate utiliza metoda amenoreei de lactaie


Criteriile medicale de eligibilitate pentru

metoda amenoreei de lactaie


l Are infecie HIV, inclusiv SIDA (vezi Metoda amenoreei de lactaie la femeile cu HIV, p. 260) l Folosete anumite medicamente pe parcursul alptrii (inclusiv medicamente care modific dispoziia, rezerpin, ergotamin, anti-metabolii, cyclosporin, doze mari de corticosteroizi, bromocriptin, medicamente radioactive, litiu i anumite anticoagulante) l Nou-nscutul are o afeciune care ngreuneaz alptarea (inclusiv dac este subponderal sau prematur i are nevoie de asisten neo-natal intensiv, incapabil s digere mncarea n mod normal sau are deformri ale gurii, mandibulei sau palatului)
Metoda amenoreei de lactaie

Toate femeile care alpteaz pot utiliza n siguran MAL, dar o femeie aflat n urmtoarele situaii ar putea dori s ia n considerare alte metode contraceptive:

19

Cine poate utiliza metoda amenoreei de lactaie

259

Metoda amenoreei de lactaie la femeile cu HIV


l Femeile care sunt infectate cu HIV sau care au SIDA pot utiliza MAL. Alptarea nu le va agrava boala. Totui, exist riscul ca mamele cu HIV s transmit HIV copiilor lor, prin alptare. n cadrul utilizrii obinuite a alptrii, 10 pn la 20 din 100 de copii alptai de ctre mame cu HIV vor fi infectai cu HIV prin intermediul laptelui matern, pe lng cei care au fost deja infectai pe parcursul sarcinii i naterii. Probabilitatea de a transmite HIV prin intermediul laptelui matern este mai mare la mamele cu boal avansat sau la cele care au fost infectate recent. l Femeile care iau medicamente antiretrovirale (ARV) pot utiliza MAL. De fapt, terapia ARV pe parcursul primelor sptmni ale alptrii poate reduce riscul de transmitere a HIV prin intermediul laptelui matern. l Alimentaia de substituie nu implic niciun risc de infectare cu HIV. Dac i numai dac alimentaia de substituie este acceptabil, posibil, disponibil, sustenabil i sigur, este recomandat n primele 6 luni dup natere. Dac alimentaia de substituie disponibil nu poate ndeplini aceste 5 criterii, alptarea exclusiv n primele 6 luni este cea mai sigur modalitate de a hrni copilul i este compatibil cu MAL. (Pentru ndrumare privind hrnirea copilului pentru femeile cu HIV, vezi Sntatea mamei i a nou-nscutului, Prevenirea transmiterii HIV de la mam la copil, p. 294.) l O strategie de a face alptarea mai sigur const n mulgerea laptelui matern i tratarea lui termic. Pentru femeile care se bazeaz pe MAL, mulgerea laptelui poate fi mai puin eficient n prevenirea sarcinii dect alptarea. l ndemnai femeile cu HIV s foloseasc i prezervative mpreun cu MAL. Utilizate consecvent i corect, prezervativele ajut la prevenirea transmiterii HIV i a altor ITS.

260

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizarea metodei amenoreei de lactaie


Iniierea metodei
Situaia femeii Iniierea metodei Pe parcursul primelor l Iniiai imediat alptarea (n prima or) sau de ndat ce este posibil dup ce 6 luni dup natere

s-a nscut copilul. n primele cteva zile dup natere, lichidul glbui produs de snii mamei (colostru) conine substane foarte importante pentru sntatea copilului. l Oricnd, dac i-a alptat copilul integral sau aproape integral de la natere i nu i-a revenit sngerarea lunar.

19
Metoda amenoreei de lactaie

Furnizarea metodei amenoreei de lactaie

261

Cnd poate o femeie s utilizeze MAL?


O femeie care alpteaz poate utiliza MAL pentru a-i spaia urmtoarea natere i ca tranziie spre alt metod contraceptiv. Poate ncepe MAL oricnd, dac ndeplinete toate cele 3 criterii necesare pentru utilizarea metodei.

Punei mamei aceste 3 ntrebri:

i dai copilului n mod regulat alte alimente, n afara laptelui de mam, sau lsai perioade lungi fr alptare, fie ziua, fie noaptea? V-a revenit sngerarea lunar? Copilul dumneavoastr este mai mare de 6 luni?

Dac rspunsul la toate aceste ntrebri este nu...


... ea poate utiliza MAL. n aceast perioad exist un risc de doar 2% de sarcin. O femeie poate alege alt metod de planificare familial oricnd dar este de preferat s nu fie o metod cu estrogeni, att timp ct copilul ei este mai mic de 6 luni. Metodele cu estrogeni includ contraceptivele orale combinate, contraceptivele injectabile lunare, plasturele combinat i inelul vaginal combinat.

Dar, atunci cnd rspunsul la oricare din aceste ntrebri este da...
... ansele ei de sarcin cresc. Sftuii-o s nceap utilizarea altei metode de planificare familial i s continue alptarea, pentru sntatea copilului.

262

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Explicarea modului de utilizare


Alptai frecvent
l Un model ideal este alptarea la cerere (care nseamn oricnd dorete copilul s fie hrnit) i de cel puin 10 pn la 12 ori pe zi n primele cteva sptmni dup natere i, ulterior, de 8 pn la 10 ori pe zi, inclusiv cel puin odat noaptea n primele luni. l Pauzele dintre mesele din cursul zilei ar trebui s nu fie mai mari de 4 ore, iar cele din cursul nopii s nu fie mai mari de 6 ore. l Este posibil ca unii copii s nu doreasc s fie alptai de 8 pn la 10 ori pe zi i s doreasc s doarm pe parcursul nopii. Aceti copii pot avea nevoie de ncurajare blnd pentru alptare mai frecvent. l Cnd copilul are 6 luni, trebuie s nceap s i dea alte alimente, n completarea laptelui matern. La aceast vrst, laptele matern nu mai poate hrni complet un copil n cretere. l Planificai urmtoarea vizit att timp ct nc se aplic criteriile MAL, astfel nct s poat alege alt metod i s fie protejat n continuare mpotriva sarcinii. l Dac este posibil, dai-i acum prezervative sau pilule numai cu progestativ. Poate ncepe s le utilizeze dac copilul nu mai este alptat integral sau aproape integral, dac i revine sngerarea lunar sau dac copilul mplinete 6 luni nainte ca ea s poat reveni pentru o alt metod. Planificai o metod pe care s o utilizeze n continuare. Dai-i acum orice rezerve.

ncepei s dai alte alimente la 6 luni

Planificai vizita de urmrire

19
Metoda amenoreei de lactaie

Oferirea de suport utilizatoarei


Revenii oricnd: Motive pentru a reveni
Asigurai fiecare client c poate reveni oricnd de exemplu, dac are probleme, ntrebri, sau dorete alt metod, are o modificare major a strii ei de sntate sau crede c ar putea fi nsrcinat. De asemenea, dac: l Nu mai ndeplinete unul sau mai multe din cele 3 criterii MAL i, astfel, nu mai poate continua s se bazeze pe MAL.

Furnizarea metodei amenoreei de lactaie

263

Ajutarea clientelor care continu utilizarea


Ajutarea clientelor s treac la o metod de continuare
1. Pe parcursul utilizrii MAL, o femeie poate trece la alt metod oricnd dorete. Dac mai ndeplinete toate cele 3 criterii MAL, exist un grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Poate ncepe o nou metod, fr a fi nevoie de un test de sarcin, examinri sau evaluare. 2. Pentru a continua prevenirea sarcinii, o femeie trebuie s treac la alt metod, de ndat ce nu mai ndeplinete oricare dintre cele 3 criterii MAL. 3. Ajutai femeia s aleag o nou metod nainte de a avea nevoie de ea. Dac va continua s alpteze, poate alege din mai multe metode hormonale sau nehormonale, n funcie de timpul scurs de la natere (vezi Sntatea mamei i a nou-nscutului, Momentul cel mai timpuriu n care femeia poate iniia o metod de planificare familial dup natere, p. 293).

Managementul problemelor
Probleme cu utilizarea
l Problemele legate de alptare sau de MAL afecteaz satisfacia femeilor i utilizarea metodei. Dac clienta declar c are orice probleme, ascultai-i ngrijorrile, sftuii-o i tratai-o, dac este cazul. l Oferii-v s ajutai clienta s aleag alt metod acum, dac dorete sau dac problemele nu pot fi rezolvate. l Pentru probleme privind alptarea, vezi Sntatea mamei i a nounscutului, Conduita n cazul problemelor de alptare, p. 295.

264

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

ntrebri i rspunsuri despre metoda amenoreei de lactaie


1. Poate fi MAL o metod eficient de planificare familial?
Da. MAL este foarte eficient dac femeii nu i-a revenit sngerarea lunar, alpteaz integral sau aproape integral, iar copilul ei este mai mic de 6 luni.

2. Cnd ar trebui o mam s nceap s-i dea copilului ei alte alimente, n afara laptelui matern?
Ideal, cnd copilul are vrsta de 6 luni. mpreun cu alte alimente, laptele matern ar trebui s fie o parte major din dieta copilului i dup vrsta de 6 luni sau pn mai trziu.

3. Pot femeile s utilizeze MAL dac lucreaz departe de cas?


Da. Femeile care i pot ine copiii cu ele la serviciu sau n apropiere i pot alpta frecvent se pot baza pe MAL, att timp ct ndeplinesc toate cele 3 criterii pentru MAL. Femeile care sunt desprite de copiii lor, pot utiliza MAL dac alptrile sunt spaiate la mai puin de 4 ore. De asemenea, femeile i pot mulge laptele cel puin odat la 4 ore, dar ratele sarcinii pot fi puin mai mari pentru femeile care sunt separate de copiii lor. Studiul care a evaluat utilizarea MAL n rndul femeilor care lucreaz a estimat o rat de 5 sarcini la 100 de femei pe parcursul primelor 6 luni dup natere, n comparaie cu aproximativ 2 sarcini la 100 de femei n utilizarea obinuit a MAL.

19
Metoda amenoreei de lactaie

4. Ce este de fcut dac o femeie afl c are HIV pe parcursul utilizrii MAL? Poate continua alptarea i utilizarea MAL?
Dac o femeie este recent infectat cu HIV, riscul de transmitere prin alptare este mult mai mare dect dac a fost infectat mai demult, deoarece n corpul ei se afl un numr mult mai mare de HIV. Totui, recomandarea pentru alptare este la fel ca pentru alte femei infectate HIV. Dac alimentaia de substituie este acceptabil, posibil, disponibil, sustenabil i sigur, ar trebui sftuit c, cu o astfel de alimentaie de substituie, copilul ei nu va fi supus niciunui risc de infecie HIV prin alptare. Dac alimentaia de substituie nu poate ndeplini aceste 5 criterii, ea trebuie s alpteze exclusiv n primele 6 luni. Astfel, ea poate continua s se bazeze pe MAL. Dac alege s ntrerup alptarea, trebuie s o ntrerup complet pe parcursul unei perioade de la 2 zile la 3 sptmni. Dup 6 luni, laptele matern singur nu mai este suficient din punct de vedere nutritiv pentru copil i trebuie s schimbe MAL cu o alt metod contraceptiv (vezi i Metoda amenoreei de lactaie la femeile cu HIV, p. 260).

ntrebri i rspunsuri despre metoda amenoreei de lactaie

265

266

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 20

Deservirea diverselor grupuri


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
Adolescenii l Tinerii necstorii i cei cstorii pot avea nevoi diferite privind sntatea sexual i cea reproductiv. Toate contraceptivele sunt sigure pentru persoanele tinere. Brbaii l Informarea corect poate ajuta brbaii s ia decizii mai bune n privina sntii proprii, precum i a sntii partenerei. Atunci cnd cuplurile discut despre contracepie, probabilitatea de a-i face planuri pe care le pot duce la bun sfrit este mai mare. Femeile n peri-menopauz l Pentru a fi sigur c evit sarcina, o femeie ar trebui s utilizeze contracepie pn cnd nu mai are sngerarea vaginal lunar timp de 12 luni consecutiv.

20
Deservirea diverselor grupuri

Adolescenii
Tinerii s-ar putea adresa unui furnizor de servicii de planificare familial nu doar pentru contracepie, ci i pentru sfaturi referitoare la modificrile fizice, sex, relaii, familie i probleme ale creterii. Necesitile lor depind de situaiile lor particulare. Unii sunt necstorii i activi sexual, alii nu sunt activi sexual, iar alii sunt deja cstorii. Unii au deja copii. Deoarece tinerii se maturizeaz rapid pe parcursul anilor adolescenei, vrsta nsi conteaz foarte mult. Datorit acestor diferene este important s solicitm de la client/client informaii despre el/ea, s nelegem de ce a venit i s adaptm consilierea i oferirea serviciilor n consecin.

Adolescenii

267

Furnizai serviciile cu atenie i respect


Indiferent ct de tineri sunt, tinerii merit s fie ngrijii cu respect i fr s fie judecai. Critica sau atitudinile neprimitoare vor ine tinerii la distan de ngrijirea de care au nevoie. Consilierea i serviciile nu ncurajeaz tinerii s ntrein relaii sexuale. n schimb, ajut tinerii s i protejeze sntatea. Pentru a face serviciile prietenoase pentru tineri, putei: l S artai tinerilor c v face plcere s lucrai cu ei. l S facei consilierea n spaii izolate, unde s nu putei fi vzui sau auzii. Asigurai confidenialitatea i convingei clientul de acest lucru. l S ascultai cu atenie i s punei ntrebri deschise, cum ar fi Cum v pot ajuta? i Ce ntrebri avei?. l S folosii un limbaj simplu i s evitai termenii medicali. l S folosii termeni potrivii tinerilor. Evitai termeni precum planificare familial, care ar putea prea irelevani pentru cei care nu sunt cstorii. l S urai bun-venit partenerilor i s i includei n consiliere, dac dorete clientul. l S ncercai s v asigurai c alegerile unei tinere i aparin i nu sunt datorate presiunii din partea partenerului sau familiei. n mod particular, dac o tnr este forat s ntrein relaii sexuale, ajutai-o s se gndeasc la ce ar putea spune i face pentru a rezista i a reduce acea presiune. Exersai abiliti de negociere pentru utilizarea prezervativului. l S vorbii fr s judecai (de exemplu, n loc de Ar trebui spunei Putei). Nu criticai, chiar dac nu suntei de acord cu ceea ce spune sau face tnrul/tnra. Ajutai clienii tineri s ia decizii care sunt spre binele lor. l Nu v grbii i rspundei complet ntrebrilor, temerilor i informaiilor greite despre sex, infecii cu transmitere sexual (ITS) i contraceptive. Muli tineri doresc s fie asigurai c modificrile din organismul lor i sentimentele lor sunt normale. Fii pregtii s rspundei la ntrebri uzuale despre pubertate, sngerarea menstrual, masturbare, ejacularea nocturn i igiena organelor genitale.

Toate contraceptivele sunt sigure pentru persoanele tinere


Tinerii pot folosi n siguran orice metod contraceptiv. l Femeile tinere sunt adesea mai puin tolerante fa de efectele secundare dect cele mai n vrst. Cu toate acestea, prin consiliere, ele vor ti la ce s se atepte i probabilitatea s nceteze utilizarea metodelor este mai mic. l Tinerii necstorii ar putea avea mai muli parteneri sexuali dect oamenii mai n vrst i, astfel, ar putea prezenta un risc mai mare de ITS. O parte important a consilierii const n a lua n considerare riscul ITS i modalitile de reducere a acestuia.

268

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Pentru unele metode contraceptive exist considerente specifice pentru tineri (pentru recomandri complete, vezi capitolele privitoare la metodele contraceptive):

Contraceptivele hormonale (contraceptivele orale, contraceptivele injectabile, plasturele combinat, inelul vaginal combinat i implantele)
l Injectabilele i inelul combinat pot fi utilizate fr s tie alte persoane. l Unele tinere consider utilizarea regulat a pilulei deosebit de dificil.

Pilulele pentru contracepia de urgen (PCU)


l Tinerele ar putea avea mai puin control asupra contactelor sexuale i utilizrii contraceptivelor. Ele ar putea avea nevoie de PCU mai frecvent. l Furnizai tinerelor PCU n avans, pentru utilizare la nevoie. PCU pot fi utilizate oricnd femeia ntreine relaii sexuale neprotejate, inclusiv relaii sexuale mpotriva voinei ei sau dac a aprut o greeal n folosirea contraceptivului.

Sterilizarea feminin i vasectomia


l Atenie mare! Tinerii i oamenii cu puini copii sau fr copii sunt printre cei care vor regreta cu mare probabilitate sterilizarea.

Prezervativele masculine i feminine


l Protejeaz dublu, att mpotriva ITS ct i a sarcinii, acestea fiind nevoile multor tineri. l La ndemn, sunt disponibile i convenabile pentru relaii sexuale ocazionale. l Brbaii tineri ar putea avea mai puin succes n utilizarea corect a prezervativelor dect brbaii mai n vrst. Ar putea avea nevoie de exerciii pentru aplicarea prezervativelor.

l Probabilitatea ca DIU s fie expulzat este mai mare n rndul femeilor nulipare deoarece uterele lor sunt mici.

Diafragmele, spermicidele i cupolele cervicale


l Dei sunt printre metodele cel mai puin eficiente, pot fi folosite la nevoie, iar tinerele pot controla utilizarea lor.

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile


l Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile ar trebui utilizate cu precauie pn cnd o tnr are menstruaii regulate. l Necesit o metod suplimentar sau PCU la ndemn pentru cazul n care abstinena eueaz.

Coitul ntrerupt
l Este necesar ca brbatul s tie cnd este pe cale de a ejacula, astfel nct s se poat retrage la timp. Acest lucru ar putea fi dificil pentru unii brbai tineri. l Una dintre metodele de prevenire a sarcinii cel mai puin eficiente, dar ar putea fi singura metod ce poate fi folosit cu regularitate de unii tineri.

Adolescenii

269

Deservirea diverselor grupuri

Dispozitivul intrauterin (DIU cu eliberare de cupru i hormonal)

20

Brbaii
Suporteri importani, clieni importani
Brbaii sunt importani din dou motive pentru furnizorii de servicii de sntate. n primul rnd, ei influeneaz femeile. Unor brbai le pas de sntatea partenerei lor i le sprijin. Alii iau decizii n locul lor sau le mpiedic s se preocupe de propria sntate. Astfel, atitudinile brbailor au o importan semnificativ pentru comportamentele sntoase ale femeilor. n unele circumstane, cum ar fi evitarea infeciei HIV sau accesul la un serviciu de urgene obstetricale, aciunile unui brbat pot determina dac o femeie triete sau moare. Brbaii sunt importani i n calitate de clieni. Metode majore de planificare familial prezervativele masculine i vasectomia sunt utilizate de brbai. Brbaii au propriile lor nevoi i ngrijorri privind sntatea reproductiv i sexual n mod particular privind infeciile cu transmitere sexual (ITS) care merit atenia sistemului i furnizorilor de servicii de sntate.

Multe modaliti de a ajuta brbaii


Furnizorii pot oferi brbailor sprijin i servicii, att n calitate de suporteri ai femeilor, ct i de clieni.

ncurajai cuplurile s discute


Probabilitatea de a face planuri pe care le pot ndeplini este mai mare n rndul cuplurilor care discut despre planificarea familial cu sau fr ajutorul unui furnizor. Furnizorii pot: l Instrui brbaii i femeile cum s vorbeasc cu partenerii lor despre sex, planificare familial i ITS. l ncuraja luarea n comun a deciziilor referitoare la problemele privind sntatea sexual i cea a reproducerii. l Invita i ncuraja femeile s i aduc partenerii la cabinet pentru a fi consiliai, a lua decizii i a primi ngrijire mpreun. l Sugera clientelor s le spun partenerilor lor despre serviciile de sntate pentru brbai. Oferii-le materiale informative pe care le pot lua acas, dac sunt disponibile.

270

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Furnizai informaii corecte


Pentru ca brbaii s ia decizii i s aib preri informate, ei au nevoie de informaii corecte i schimbarea prerilor greite. Subiecte importante pentru brbai includ: l Metodele de planificare familial, att pentru brbai, ct i pentru femei, inclusiv sigurana i eficiena l ITS, inclusiv HIV/SIDA cum se transmit, cum nu se transmit, semne i simptome, testare i tratament l Beneficiile ateptrii pn cnd cel mai mic copil mplinete 2 ani, nainte ca o femeie s rmn din nou nsrcinat l Anatomia i funcia sexual i reproductiv masculin i feminin l Sarcina i naterea n siguran

Oferii servicii sau trimitei spre un alt serviciu


Servicii importante pe care le vor muli brbai includ: l Prezervative, vasectomie i consiliere privind alte metode l Consiliere i ajutor pentru probleme sexuale l Consilere, testare i tratamentul ITS/HIV l Consiliere privind infertilitatea (vezi Infertilitatea, p. 304) l Screening pentru cancer al penisului, testicular i de prostat Asemenea femeilor, brbaii de toate vrstele, cstorii sau necstorii, au propriile nevoi privind sntatea sexual i reproductiv. Ei merit servicii de calitate superioar i consiliere respectuoas, suportiv i fr s fie judecai.

20
Deservirea diverselor grupuri

Brbaii

271

Femei n peri-menopauz
O femeie a ajuns la menopauz atunci cnd ovarele ei nu mai elibereaz ovule (ovulaie). Deoarece, pe msur ce se apropie menopauza, menstruaia nu mai apare lunar, se consider c o femeie nu mai este fertil n momentul n care nu a avut nicio sngerare timp de 12 luni consecutiv. De obicei, menopauza se instaleaz ntre vrstele de 45 i 55 de ani. Aproximativ jumtate dintre femei ajung la menopauz pn la vrsta de 50 ani. n jur de 96% dintre femei au ajuns la menopauz pn la 55 de an. Pentru a preveni sarcina pn n momentul cnd este infertil, o femeie mai n vrst poate utiliza orice metod, dac nu are nicio afeciune medical care s i limiteze utilizarea. Vrsta singur nu mpiedic o femeie s utilizeze vreo metod contraceptiv.

Considerente speciale n alegerea metodei


Cnd ajutai o femeie n peri-menopauz s i aleag o metod, luai n considerare:

Metodele hormonale combinate (contraceptivele orale combinate [COC], contraceptivele injectabile lunare, plasturele combinat, inelul vaginal combinat)
l Femeile cu vrsta de 35 de ani sau mai mult care fumeaz indiferent cte igri nu ar trebui s utilizeze COC, plasturele sau inelul vaginal. l Femeile cu vrsta de 35 de ani sau mai mult, care fumeaz 15 sau mai multe igri pe zi, nu ar trebui s utilizeze injectabilele lunare. l Femeile cu vrsta de 35 de ani sau mai mult nu ar trebui s utilizeze COC, injectabilele lunare, plasturele sau inelul vaginal dac au cefalee migrenoas (cu sau fr aur).

Metodele numai cu progestativ (pilulele numai cu progestativ, contraceptivele injectabile numai cu progestativ, implantele)
l Sunt o alegere bun pentru femeile care nu pot utiliza metode cu estrogeni. l Pe parcursul utilizrii DMPA, densitatea mineral osoas scade uor. Nu se tie dac aceast scdere a densitii osoase crete riscul de fractur mai trziu, dup instalarea menopauzei.

Pilulele pentru contracepia de urgen


l Pot fi utilizate de ctre femei de orice vrst, inclusiv cele care nu pot utiliza metode hormonale cu utilizare regulat.

272

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sterilizarea feminin i vasectomia


l Ar putea fi o alegere bun pentru femeile mai n vrst i partenerii lor care tiu c nu vor mai dori ali copii. l Probabilitatea ca femeile mai n vrst s prezinte afeciuni care s necesite amnarea, trimiterea spre un alt serviciu sau precauie pentru sterilizarea feminin este mai mare.

Prezervativele masculine i feminine, diafragmele, spermicidele, cupolele cervicale i coitul ntrerupt


l Protejeaz bine femeile mai n vrst, lund n considerare fertilitatea redus a femeilor n anii dinaintea menopauzei. l Disponibile i convenabile pentru femeile care ar putea avea relaii sexuale ocazionale.

Dispozitivul intrauterin (DIU cu eliberare de cupru i hormonal)


l Ratele de expulzie scad pe msur ce femeile nainteaz n vrst i sunt cele mai mici la femeile cu vrsta peste 40 de ani. l Inseria ar putea fi mai dificil datorit ngustrii canalului cervical.

Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile


l Lipsa ciclurilor regulate naintea menopauzei ngreuneaz utilizarea cu ncredere a acestor metode.

Cnd poate o femeie s opreasc utilizarea unei metode de planificare familial


Deoarece, naintea menopauzei, menstruaia nu este prezent n fiecare lun, pentru o femeie a crei menstruaie pare s se fi oprit este dificil s tie cnd s opreasc utilizarea contracepiei. De aceea, este recomandat utilizarea unei metode de planificare familial timp de 12 luni dup ultima menstruaie, n caz c sngerarea reapare. Metodele hormonale afecteaz sngerarea i astfel este dificil s tim dac o femeie care le utilizeaz a ajuns la menopauz. Dup ce nu mai utilizeaz o metod hormonal, ea poate folosi o metod ne-hormonal. n momentul n care nu a mai avut menstruaie timp de 12 luni consecutiv, nu mai are nevoie de contracepie. DIU cu cupru pot fi pstrate pn dup menopauz. Ar trebui scoase nu mai trziu de 12 luni dup ultima sngerare lunar a unei femei.

20
Deservirea diverselor grupuri

Femei n peri-menopauz

273

Ameliorarea simptomelor menopauzei


Femeile prezint simptome fizice nainte, n timpul i dup menopauz: bufeuri, transpiraie excesiv, dificultate n reinerea urinei, uscciune vaginal care poate face ca actul sexual s fie dureros i somn dificil. Furnizorii pot sugera modaliti de reducere a unora dintre aceste simptome: l Respiraia adnc, diafragmatic, poate face un bufeu s treac mai repede. O femeie poate ncerca i s mnnce alimente care conin soia sau s ia 800 Uniti Internaionale de Vitamina E zilnic. l Mncai alimente bogate n calciu (cum ar fi produsele lactate, fasolea, petele) i efectuai activitate fizic moderat pentru a facilita ncetinirea pierderii densitii osoase, care nsoete menopauza. l Dac uscciunea vaginal persist i cauzeaz iritaie, pot fi folosii lubrifiani i emolieni vaginali. Dac uscciunea vaginal este o problem, utilizai un lubrifiant vaginal disponibil n comer, ap sau saliv, ca lubrifiant n timpul actului sexual.

274

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 21

Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Oamenii cu infecii cu transmitere sexual (ITS), inclusiv HIV pot utiliza n siguran i eficient majoritatea metodelor de planificare familial. l Prezervativele masculine i feminine pot preveni ITS atunci cnd sunt utilizate consecvent i corect. l ITS pot fi reduse i prin alte modaliti limitarea numrului de parteneri, abstinena sexual i ntreinerea unei relaii bazate pe fidelitate reciproc, cu un partener ne-infectat. l La femei, unele ITS nu prezint semne sau simptome. Dac o femeie crede c partenerul ei ar putea avea ITS, ar trebui s solicite asisten. l Unele ITS pot fi tratate. Cu ct sunt tratate mai devreme, cu att scade probabilitatea de a cauza probleme pe termen lung, cum ar fi infertilitatea sau durerea cronic. l n majoritatea cazurilor, scurgerile vaginale provin din infecii care nu se transmit pe cale sexual.

21
Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

Furnizorii de servicii de planificare familial i pot ajuta clienii n diverse moduri s previn ITS, inclusiv infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Managerii de programe i furnizorii pot alege abordri care se potrivesc nevoilor clienilor lor, pregtirii i resurselor lor i disponibilitii serviciilor pentru trimiteri.

Ce sunt infeciile cu transmitere sexual?


ITS sunt cauzate de bacterii i virui, rspndii prin contact sexual. Infeciile pot fi depistate n fluidele corpului, cum ar fi sperma, pe pielea organelor genitale i zonele din jurul acestora, iar unele i n gur, gt i rect. Unele ITS nu produc simptome. Altele pot cauza disconfort sau durere. Dac nu sunt tratate, unele pot cauza boal inflamatorie pelvin,

Ce sunt infeciile cu transmitere sexual?

275

infertilitate, durere pelvin cronic i cancer de col uterin. n decursul timpului, HIV suprim sistemul imunitar. Unele ITS pot s creasc foarte mult ansa de infectare cu HIV. ITS se rspndesc ntr-o comunitate prin faptul c persoane infectate ntrein relaii sexuale cu persoane ne-infectate. Cu ct numrul partenerilor sexuali pe care i are o persoan este mai mare, cu att este mai mare riscul lui/ei fie de a fi infectat cu ITS, fie de a transmite ITS.

Cine este la risc?


Multe femei care se adreseaz serviciilor de planificare familial femei implicate n relaii stabile, pe termen lung, bazate pe fidelitate reciproc sunt supuse unui risc redus de a contacta ITS. Totui, unele cliente ar putea fi la risc pentru ITS sau s aib o ITS n prezent. Clienii care ar putea beneficia cel mai mult de discuiile despre riscul ITS i includ pe cei care nu au parteneri stabili, clienii necstorii i oricine, cstorit sau necstorit, care ntreab sau i exprim ngrijorarea n legtur cu ITS sau HIV sau c partenerul su ar putea avea ali parteneri. Riscul ca o persoan s dobndeasc o ITS, inclusiv HIV, depinde de comportamentul ei, comportamentul partenerului sau partenerilor sexuali ai persoanei respective i de ct de frecvente sunt aceste afeciuni n comunitate. Un furnizor de servicii de sntate poate ajuta mai bine un client sau client s i evalueze propriul risc dac tie ce ITS i ce comportamente sexuale sunt frecvente n zon. nelegerea propriului risc de HIV i alte ITS ajut oamenii s decid cum s se protejeze pe ei i pe ceilali. Femeile sunt adesea cei mai buni evaluatori ai propriului risc de ITS, mai ales atunci cnd li se spune ce comportamente i situaii pot crete riscul. Comportamentul sexual care poate crete expunerea la ITS include:
l Relaii sexuale cu un partener care are simptome de ITS l Un partener sexual care a fost diagnosticat recent sau tratat pentru o ITS l Relaii sexuale cu mai mult de un partener riscul este direct proporional cu numrul de parteneri l Relaii sexuale cu un partener care ntreine relaii sexuale i cu ali parteneri i nu utilizeaz ntotdeauna prezervativ l n comunitile n care muli oameni sunt infectai cu ITS, relaiile sexuale fr prezervativ ar putea fi riscante aproape cu orice partener nou. n anumite situaii, oamenii au tendina de a schimba des partenerii sexuali, s aib muli parteneri sau s aib un partener care are ali parteneri toate comportamente care cresc riscul de transmitere a ITS. Acetia includ oameni care: l ntrein relaii sexuale n schimbul banilor, hranei, cadourilor, adpostului sau favorurilor l Se mut n alt zon cu serviciul sau cltoresc des n scop de serviciu, cum ar fi oferii de camioane l Nu au nicio relaie sexual stabil, pe termen lung, aa cum este frecvent n rndul adolescenilor activi sexual i adulilor tineri l Sunt partenerii sexuali ai acestor oameni

276

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Ce cauzeaz ITS?
ITS sunt cauzate de cteva tipuri de organisme. n general, cele cauzate de organisme precum bacteriile pot fi vindecate. n general, ITS cauzate de virui nu pot fi vindecate, dei pot fi tratate pentru reducerea simptomelor.

ITS ancroid Chlamydia Gonoree

Tip
Bacterian Bacterian

Transmitere sexual

Transmitere non-sexual

Vindecabil?
Da Da

Contact sexual Niciuna vaginal, anal i oral Contact sexual vaginal i anal Rar, de la organele genitale la gur De la mam la ft, n timpul sarcinii

Bacterian

Contact sexual vaginal i anal sau contact ntre gur i organele genitale Contact sexual vaginal i anal sau de la penis la gur Contact genital sau oral cu o ulceraie, inclusiv sex vaginal i anal; contact genital n zona fr ulceraie Contact sexual vaginal i anal Foarte rar, sex oral

De la mam la ft, n timpul naterii Prin snge, de la mam la ft n timpul naterii sau n laptele matern De la mam la ft, n timpul sarcinii sau naterii Prin snge, de la mam la ft n timpul sarcinii sau naterii sau prin lapte De la mam la ft, n timpul naterii

Da

Hepatit B Herpes

Vral

Nu

Vral

Nu

HIV

Vral

Nu

21
Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

Vral Virusul Papiloma Uman

Contactul tegumentelor sau al organelor genitale sau contact ntre gur i organele genitale Contact genital sau oral cu o ulceraie, inclusiv sex vaginal i anal

Nu

Sifilis

Bacterian

De la mam la ft, n timpul sarcinii sau naterii

Da

Trichomoniaz

Parazitar

Contact sexual De la mam la vaginal, anal i oral ft, n timpul naterii

Da

Ce sunt infeciile cu transmitere sexual?

277

Mai multe despre HIV i SIDA


l HIV este virusul care cauzeaz Sindromul Deficienei Imune Dobndite (SIDA). HIV deprim lent sistemul imunitar al organismului, reducndu-i capacitatea de lupt mpotriva bolilor. l Oamenii pot tri muli ani cu HIV, fr vreun semn sau simptom de infecie. n cele din urm, ajung n stadiul de SIDA starea n care sistemul imunitar al organismului se prbuete i este incapabil s lupte mpotriva anumitor infecii, cunoscute sub denumirea de infecii oportuniste. l Nu exist niciun tratament curativ pentru infecia HIV sau SIDA, dar terapia antiretroviral (ARV) poate s ncetineasc progresia bolii, s mbunteasc sntatea celor aflai n stadiul de SIDA i s prelungeasc viaa. ARV pot reduce i transmiterea de la mam la ft n momentul naterii. Infeciile oportuniste pot fi tratate. l Furnizorii de servicii de planificare familial pot fi de ajutor n sprijinul eforturilor de prevenire i tratament al HIV/SIDA, n mod deosebit n rile unde muli oameni sunt infectai cu HIV, prin: Consiliere n privina modalitilor de reducere a riscului de infectare (vezi Alegerea unei strategii pentru protecia dubl, p. 280). Trimiterea clienilor pentru consiliere i testare HIV precum i pentru asisten medical i tratamentul HIV, dac cabinetul nu ofer asemenea servicii.

Simptomele infeciilor cu transmitere sexual


Identificarea precoce a ITS nu este ntotdeauna posibil. De exemplu, deseori infecia cu chlamydia i gonoreea nu au niciun semn sau simptom observabil la femei. Totui, identificarea precoce este important att pentru evitarea transmiterii infeciei, ct i pentru evitarea consecinelor serioase pe termen lung asupra sntii. Pentru a facilita depistarea precoce a ITS, un furnizor poate: l S ntrebe dac clientul sau partenerul acestuia prezint vreo ran a organelor genitale sau scurgere neobinuit. l S caute semnele ITS n timpul examinrii pelvine sau a organelor genitale cu alt scop. l S tie cum s sftuiasc un client care ar putea avea o ITS. l Dac clientul are semne sau simptome, s l diagnosticheze i s l trateze prompt sau, dac nu, s l trimit pentru ngrijire corespunztoare. l S sftuiasc clienii s remarce inflamaiile, verucile organelor genitale sau scurgerea neobinuit att la ei, ct i la partenerii lor sexuali.

278

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Semnele i simptomele obinuite care ar putea sugera o ITS includ:

Simptome
Scurgere de la nivelul penisului pictur de puroi, clar sau galben-verzuie Sngerare vaginal anormal sau sngerare dup contact sexual Arsur sau durere n timpul miciunii Durere n abdomenul inferior sau durere n timpul contactului sexual Testicule inflamate i/sau dureroase Mncrime sau usturime n zona genital Vezicule sau rni pe organele genitale, anus, zonele din jurul lor sau gur Negi pe organele genitale, anus sau zonele din jurul lor Scurgere din vagin neobinuit modificri ale culorii, consistenei, cantitii i/sau mirosului scurgerii vaginale

Cauze posibile
Obinuit: Chlamydia, gonoreea Uneori: Trichomoniaza Chlamydia, gonoreea, boala inflamatorie pelvin Chlamydia, gonoreea, herpes Chlamydia, gonoreea, boala inflamatorie pelvin Chlamydia, gonoreea Obinuit: Trichomoniaza Uneori: Herpes Herpes, sifilis, ancroid Virusul papilloma uman Cel mai obinuit: Vaginoz bacterian, candidoz (nu sunt ITS; vezi mai jos: Infecii vaginale obinuite confundate frecvent cu infeciile cu transmitere sexual) Obinuit: Trichomoniaza Uneori: Chlamydia, gonoreea

Cele mai frecvente infecii vaginale nu se transmit pe cale sexual. n schimb, ele sunt cauzate de obicei de o cretere n exces a organismelor prezente n mod normal n vagin. Infeciile obinuite ale tractului reproductiv care nu sunt transmise pe cale sexual includ vaginoza bacterian i candidoza (numit i infecie micotic sau aft).
l n majoritatea zonelor, aceste infecii sunt mult mai obinuite dect ITS. Cercettorii estimeaz c un procent ntre 5 i 25% dintre femei au vaginoz bacterian i ntre 5 i 15% au candidoz la un moment dat. l Scurgerea vaginal determinat de aceste infecii poate fi similar scurgerii cauzate de unele ITS, cum ar fi trichomoniaza. Este important s reasigurm clientele cu astfel de simptome c exist posibilitatea s nu aib o ITS n special dac nu au alte simptome i sunt la risc sczut de ITS.

Ce sunt infeciile cu transmitere sexual?

279

Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

Infecii vaginale obinuite confundate frecvent cu infeciile cu transmitere sexual

21

l Vaginoza bacterian i trichomoniaza pot fi vindecate cu antibiotice cum ar fi metronidazolul; candidoza poate fi vindecat cu medicaie anti-fungic, de exemplu fluconazol. Netratat, vaginoza bacterian poate determina complicaii ale sarcinii, iar candidoza poate fi transmis nou-nscutului n timpul naterii.

Splarea zonei organelor genitale externe cu spun neparfumat i ap curat, precum i evitarea utilizrii duurilor intravaginale, detergenilor, dezinfectanilor sau a agenilor de curare i uscare vaginal sunt practici bune de igien. Ele ar putea ajuta femeile s evite i infeciile vaginale.

Prevenirea infeciilor cu transmitere sexual


Strategiile fundamentale de prevenire a ITS implic evitarea sau reducerea riscurilor de expunere. Furnizorii de servicii de planificare familial pot discuta cu clienii despre modul n care se pot proteja att mpotriva ITS, inclusiv HIV, ct i mpotriva sarcinii (protecie dubl).

Alegerea unei strategii pentru protecia dubl


Fiecare client al serviciilor de planificare familial are nevoie s se gndeasc la prevenirea ITS, inclusiv HIV chiar i oamenii care presupun c nu sunt expui la niciun risc. Un furnizor poate discuta ce situaii expun o persoan la risc crescut de ITS, inclusiv HIV (vezi Cine este la risc?, p. 276), iar clienii se pot gndi dac aceste situaii la risc survin n viaa lor. Dac este aa, ei pot lua n considerare 5 strategii de protecie dubl. O persoan ar putea folosi strategii diferite n situaii diferite; un cuplu ar putea folosi strategii diferite n momente diferite. Cea mai bun strategie este aceea pe care o persoan o poate aplica n mod eficace n situaia cu care el sau ea se confrunt. (Protecia dubl nu nseamn n mod necesar doar utilizarea prezervativelor mpreun cu alt metod de planificare familial.)

Strategia 1: Utilizai corect un prezervativ masculin sau feminin la fiecare act sexual.
l O metod care ajut n acelai timp la protecia mpotriva sarcinii i ITS, inclusiv HIV.

Strategia 2: Utilizai consecvent i corect prezervative mpreun cu alt metod de planificare familial.
l Adaug protecie suplimentar mpotriva sarcinii n cazul neutilizrii sau utilizrii incorecte a unui prezervativ. l Ar putea fi o alegere bun pentru femeile care doresc s fie sigure c evit sarcina dar nu pot conta ntotdeauna pe utilizarea prezervativelor de ctre partenerii lor.

280

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Strategia 3: Dac ambii parteneri tiu c nu sunt infectai, utilizai orice metod de planificare familial pentru prevenirea sarcinii i meninei o relaie bazat pe fidelitate reciproc.
l Muli clieni ai planificrii familiale vor intra n acest grup i astfel sunt protejai de ITS, inclusiv HIV. l Depinde de comunicarea i ncrederea dintre parteneri.

Alte strategii, care nu implic utilizarea contraceptivelor, implic:

Strategia 4: Implicai-v doar n raporturi sexuale intime mai sigure, care evit contactul spermei i fluidelor vaginale cu organele genitale ale partenerului.
l Depinde de comunicare, ncredere i auto-control. l Dac aceasta este strategia unei persoane ca prim alegere, cel mai bine este s aib la ndemn i prezervative, pentru cazul n care cuplul ajunge totui i la contacte sexuale.

Strategia 5: Amnai sau evitai activitatea sexual (fie prin evitarea relaiilor sexuale ori de cte ori ar putea fi riscante, fie prin abstinena pentru o perioad de timp mai lung).
l Dac aceasta este strategia unei persoane ca primalegere, cel mai bine este s aib la ndemn i prezervative, pentru cazul n care cuplul ajunge totui i la contacte sexuale. l Aceast strategie este ntotdeauna disponibil n cazul n care nu este un prezervativ la ndemn.

21
Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

Muli clieni vor avea nevoie de ajutor i ndrumare pentru a face ca strategia lor de dubl protecie s aib succes. De exemplu, ar putea avea nevoie de ajutor pentru a se pregti s discute cu partenerii lor despre protecia ITS, pentru a nva cum s utilizeze prezervativele i alte metode i cum s se descurce n cazul problemelor practice, de exemplu de unde s i procure rezerve de contraceptive i unde s le pstreze. Dac i putei ajuta n astfel de probleme, oferii-v s o facei. Dac nu, trimitei clientul spre altcineva care poate furniza mai mult consiliere sau dezvoltare a abilitilor, cum ar fi jocul de rol pentru a exersa utilizarea prezervativului.

Prevenirea infeciilor cu transmitere sexual

281

Contraceptive pentru clienii cu ITS, HIV i SIDA


Oamenii cu ITS, HIV i SIDA sau cei aflai sub terapie anti-retroviral (ARV) pot ncepe i continua s utilizeze n siguran majoritatea metodelor contraceptive. Totui, exist cteva restricii. Vezi tabelul de mai jos. (De asemenea, fiecare capitol despre metodele contraceptive furnizeaz mai multe informaii i argumente pentru clienii cu HIV i SIDA, inclusiv cei aflai sub terapie anti-retroviral.) n general, contraceptivele i medicaiile ARV nu interacioneaz ntre ele. Un tip de ARV, care nu are utilizare larg, poate scade eficiena unor contraceptive hormonale.

Considerente speciale ale planificrii familiale pentru clienii cu ITS, HIV, SIDA sau sub terapie anti-retroviral Sub terapie Are HIV anti-retroviral sau SIDA (ARV)
DIU poate fi inserat la o femeie cu HIV. DIU nu ar trebui inserat la o femeie cu SIDA, dect dac are o evoluie clinic bun sub terapie ARV. (O femeie care ajunge n stadiul de SIDA pe parcursul utilizrii DIU poate continua s utilizeze n siguran DIU.) Nu inserai DIU dac clienta nu are o evoluie clinic bun.

Metoda
Dispozitivul intrauterin (DIU cu cupru sau hormonal)

Are ITS
Nu inserai DIU la o femeie care este la risc personal foarte mare pentru gonoree i Chlamydia sau care are gonoree, Chlamydia, cervicit purulent sau BIP n prezent. (O femeie care se infecteaz cu gonoree sau Chlamydia sau dezvolt BIP pe parcursul utilizrii DIU poate continua s utilizeze n siguran DIU pe parcursul i dup tratament.) Dac clienta are gonoree, Chlamydia, cervicit purulent sau BIP, amnai sterilizarea pn cnd afeciunea este tratat i vindecat.

Sterilizarea feminin

Femeilor care sunt infectate cu HIV, cele cu SIDA sau cele care sunt sub terapie ARV li se poate efectua n siguran sterilizarea feminin. Pentru efectuarea sterilizrii feminine la o femeie cu SIDA, sunt necesare pregtiri speciale. Dac n prezent sufer de o afeciune asociat SIDA, amnai procedura.

282

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metoda
Vasectomia

Are ITS
Dac clientul are infecie a pielii scrotului, ITS activ, tumefacie i sensibilitate a glandului, ductelor spermatice sau a testiculelor, amnai sterilizarea pn cnd afeciunea este tratat i vindecat. Poate utiliza spermicide n siguran.

Sub terapie Are HIV anti-retroviral sau SIDA (ARV)


Brbailor care sunt infectai cu HIV, au SIDA sau sunt sub terapie ARV li se poate efectua n siguran vasectomia. Pentru efectuarea vasectomiei la un brbat cu SIDA sunt necesare pregtiri speciale. Dac n prezent sufer de o afeciune asociat SIDA, amnai procedura.

Contraceptive pentru clienii cu ITS, HIV i SIDA

283

Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

Spermicidele (inclusiv atunci cnd sunt utilizate mpreun cu diafragma sau cupola cervical) Metodele hormonale (contraceptivele orale combinate, pilulele numai cu progestativ, injectabilele numai cu progestativ, injectabilele lunare, plasturele, inelul, implantele)

Ar trebui s Ar trebui s nu utlzeze nu utlzeze spermicide spermicide. dac prezint risc crescut de HIV, este infectat cu HIV sau are SIDA.

Poate utiliza n siguran orice metod hormonal.

Poate utiliza n siguran orice metod hormonal dac nu este sub terapie ARV care include un inhibitor al proteazei al crui efect este crescut de ritonavir. Vezi coloana din dreapta.

Dac terapia ei ARV include un inhibitor al proteazei al crui efect este crescut de ritonavir, n general nu trebuie s utilizeze contraceptive orale combinate, pilule numai cu progestativ, injectabile lunare, plasturele sau inelul. Acest tip de ARV poate scade eficiena acestor metode. Poate utiliza injectabile numai cu progestativ sau implante. Femeile a cror terapie ARV nu include un inhibitor al proteazei al crui efect este crescut de ritonavir, pot utiliza n siguran orice metod hormonal.

21

Cancerul de col uterin


Ce este cancerul de col uterin?
Apariia de celule anormale la nivelul colului uterin, urmat de creterea necontrolat a acestora, n lipsa unui tratament determin apariia cancerului de col. O infecie cu transmitere sexual, i anume virusul papilloma uman (human papillomavirus, HPV), determin dezvoltarea i creterea unor astfel de celule. HPV se gsete pe piele n zona genital, n lichidul spermatic i, de asemenea, n esuturile vaginului, colului uterin i gurii. Se transmite n primul rnd prin contactul tegumentelor ntre ele. Infecia HPV poate fi rspndit i prin contact sexual vaginal, anal i oral. Peste 50 de tipuri de HPV pot infecta colul uterin; 6 dintre acestea sunt responsabile de aproape toate cancerele de col uterin. Alte tipuri de HPV cauzeaz negi genitali. Se estimeaz c 50 pn la 80% dintre femeile active sexual sunt infectate cu HPV cel puin o dat n via. n majoritatea cazurilor, infecia HPV dispare de la sine. Totui, la unele femei, HPV persist i cauzeaz leziuni pre-canceroase, care pot evolua spre cancer. Per total, mai puin de 5% din toate femeile cu infecie HPV persistent dezvolt cancer de col uterin. De obicei, evoluia leziunilor pre-canceroase spre cancer de col uterin dureaz de la 10 la 20 de ani, deci este o perioad lung n care exist ansa de a depista i trata modificrile i leziunile precanceroase nainte de a se transforma n cancer. Acesta este scopul screening-ului pentru cancerul de col uterin.

Cine este expus la cel mai mare risc?


Unii factori cresc probabilitatea ca o femeie s fie infectat cu HPV. Alii ajut infecia HPV s progreseze mai repede spre cancer de col uterin. O femeie cu oricare dintre aceste caracteristici ar beneficia n mod deosebit de screening: l i-a nceput relaiile sexuale naintea vrstei de 18 ani l Are muli parteneri sexuali acum sau pe parcursul anilor l Are un partener sexual care are sau a avut muli ali parteneri sexuali l A avut multe nateri (riscul este direct proporional cu numrul naterilor) l Are un sistem imunitar deprimat (include femeile cu HIV/SIDA) l Fumeaz igri l Arde lemne n cas (de exemplu pentru gtit) l A avut i alte infecii cu transmitere sexual l A utilizat contraceptive orale combinate mai mult de 5 ani

284

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Screening i tratament
Screening-ul pentru cancerul de col uterin este simplu, rapid i, n general, nedureros. Un frotiu Papanicolau implic recoltarea ctorva celule din colul uterin i examinarea lor microscopic. Dac este depistat o anormalitate, femeia va fi nevoit s mearg la o unitate medical pentru continuarea investigaiilor i tratament. nainte de a se transforma n cancer, leziunile pre-canceroase pot fi ndeprtate prin crioterapie (ngheare cu ghea uscat) sau prin excizie electro-chirurgical cu ans (loop electrosurgical excision procedure [LEEP]). nghearea este mai puin eficient n cazul leziunilor mai extinse, dar LEEP necesit aparatur special i o pregtire mai deosebit. Niciunul din cele dou tipuri de tratament nu necesit spitalizare. Tratamentul cancerului de col uterin include chirurgia sau radioterapia, uneori mpreun cu chimioterapia.

Noi abordri promitoare pentru screening i prevenire


Este testat o alternativ la frotiul Papanicolau. Colul uterin este badijonat fie cu soluie de acid acetic, fie cu soluia Lugol (care conine Iod i Iodur de Potasiu), care fac ca orice celule anormale s devin vizibile furnizorului. Aceasta face ca tratamentul imediat s fie posibil, dac este necesar. n anul 2006, Uniunea European i Administraia pentru Alimente i Medicamente din SUA au aprobat primul vaccin mpotriva cancerului de col uterin, a leziunilor pre-canceroase i a negilor genitali. Vaccinul protejeaz de infectarea cu 4 tipuri de HPV care determin aproximativ 70% din toate cancerele de col uterin i un procent estimat de 90% din toi negii genitali. Este aprobat pentru utilizare n rndul femeilor cu vrste cuprinse ntre 9 i 26 de ani.

21
Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

Cancerul de col uterin

285

ntrebri i rspunsuri despre infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV


1. Faptul c o persoan are o alt ITS crete riscul de a fi infectat dac este expus la HIV?
Da. n special infeciile care determin ulceraii ale organelor genitale, cum ar fi ancroidul i sifilisul cresc riscul ca o persoan s fie infectat dac este expus la HIV. i alte ITS pot crete riscul de infectare cu HIV.

2. Faptul c o persoan utilizeaz prezervativ doar cteodat i ofer vreo protecie mpotriva ITS, inclusiv HIV?
Pentru cea mai bun protecie, la fiecare contact sexual ar trebui folosit un prezervativ. Totui, n unele cazuri, utilizarea ocazional poate oferi protecie. De exemplu, faptul c o persoan care are un partener stabil, fidel, are un contact sexual n afara relaiei, dar utilizeaz prezervativ n timpul acelui act, poate fi foarte protector. Cu toate acestea, pentru oamenii care sunt expui la ITS, inclusiv HIV, n mod frecvent, utilizarea prezervativului doar cteodat le va oferi protecie limitat.

3. Pentru cine este mai mare riscul de a se infecta cu o ITS brbaii sau femeile?
Dac sunt expuse la ITS, probabilitatea ca femeile s fie infectate este mai mare dect la brbai, datorit unor factori biologici. Femeile au o zon de expunere mai mare (colul uterin i vaginul) dect brbaii, iar n timpul contactului sexual pot apare mici leziuni n esutul vaginal, crend o cale de acces uor pentru infecie.

4. HIV poate fi transmis prin mbriare? Prin strngerea de mini? Prin mucturile de nari?
HIV nu poate fi transmis prin contact obinuit. Acesta include: srut cu gura nchis, mbriarea, strngerea minilor, precum i mprirea aceleiai hrane, acelorai haine sau scaune de toalet. Virusul nu poate supravieui mult n afara corpului uman. Nici narii nu pot transmite HIV.

5. Exist vreo smn de adevr n zvonurile c prezervativele ar fi contaminate cu HIV?


Nu, aceste zvonuri sunt false. Unele prezervative sunt acoperite cu un material umed sau sub form de pudr, cum ar fi spermicidele sau amidonul de porumb, dar acestea sunt materiale utilizate pentru lubrifiere, pentru a face contactul sexual mai plcut.

286

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

6. Relaiile sexuale cu o persoan virgin vor vindeca pe cineva cu o ITS, inclusiv HIV?
Nu. n schimb, aceast practic risc doar infectarea persoanei care nu a avut nc relaii sexuale.

7. Splarea penisului sau a vaginului dup contactul sexual va reduce riscul de a fi infectat cu o ITS?
Igiena genital este important i este un obicei bun. Totui, nu exist nicio dovad c splarea organelor genitale previne ITS. De fapt, duul vaginal crete riscul unei femei de a achiziiona ITS, inclusiv HIV i boala inflamatorie pelvin. Dac expunerea la HIV este sigur, tratamentul cu medicamente anti-retrovirale (profilaxie post-expunere), acolo unde este disponibil, poate ajuta reducerea transmiterii HIV. Dac expunerea la alte ITS este sigur, un furnizor poate aplica tratamentul prezumptiv al acelor ITS adic, trateaz clientul ca i cum el sau ea ar fi infectat/.

8. Sarcina crete riscul ca femeia s fie infectat cu HIV?


Dovezile curente sunt contradictorii n privina ipotezei c sarcina crete ansa ca o femeie s fie infectat dac este expus la HIV. Oricum, dac este infectat cu HIV pe parcursul sarcinii, ansa ca acesta s fie transmis copilului n timpul sarcinii, travaliului i naterii ar putea fi cea mai mare deoarece ea va avea un nivel ridicat de virui n snge. Astfel, este important ca femeile nsrcinate s se protejeze de HIV i alte ITS prin utilizarea prezervativului, fidelitate reciproc sau abstinen. Dac o femeie nsrcinat crede c ar putea avea HIV, ar trebui s se prezinte pentru testarea HIV. Ar putea exista resurse disponibile pentru a o ajuta s previn transmiterea HIV copilului ei n timpul sarcinii, travaliului i naterii.

Sarcina nu va agrava starea femeii. Totui, HIV/SIDA ar putea crete unele riscuri privind sntatea, asociate cu sarcina i ar putea afecta i sntatea copilului. Femeile cu HIV au un risc mai mare de anemie i infecie dup naterea vaginal sau operaia cezarian. Nivelul riscului depinde de factori cum ar fi sntatea femeii n timpul sarcinii, alimentaia ei i asistena medical pe care o primete. De asemenea, riscul acestor probleme de sntate crete pe msur ce infecia HIV progreseaz spre SIDA. n plus, femeile cu HIV/SIDA au un risc mai mare de natere prematur, natere cu ft mort i copii cu greutate mic la natere.

ntrebri i rspunsuri despre infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

287

Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV

9. Sarcina este riscant n mod deosebit pentru femeile cu HIV/SIDA i pentru copiii lor?

21

10. Utilizarea contracepiei hormonale crete riscul de a fi infectat cu HIV?


Studiile recente sunt linititoare. Studii recente efectuate pe cliente ale serviciilor de planificare familial din Uganda i Zimbabwe i Africa de Sud au concluzionat c probabilitatea ca utilizatoarele DMPA, NET-EN sau contraceptive orale combinate s fie infectate cu HIV nu era mai mare dect n rndul utilizatoarelor de metode non-hormonale. Utilizarea metodelor hormonale nu prezint restricii pentru femeile care au un risc mare de HIV sau alte ITS.

11. Ct de bine protejeaz prezervativele mpotriva infeciei HIV?


n medie, prezervativele au o eficien de 80 pn la 95% n protejarea oamenilor mpotriva infeciei HIV atunci cnd sunt utilizate corect la fiecare act sexual. Aceasta nseamn c utilizarea prezervativului previne 80 pan la 95% dintre transmiterile HIV care ar fi aprut fr prezervative. (Nu nseamn c 5 pn la 20% dintre utilizatorii de prezervative vor fi infectai cu HIV.) De exemplu, din 10.000 de femei neinfectate ai cror parteneri au HIV, dac fiecare cuplu are contact vaginal doar o dat i nu are factori de risc pentru infecie adiionali: l Dac niciuna din 10.000 nu a folosit prezervative, n medie aproximativ 10 femei ar fi infectate cu HIV. l Dac toate 10.000 au folosit corect prezervative, n medie 1 sau 2 femei ar fi infectate cu HIV. Riscurile ca o persoan expus la HIV s fie infectat pot varia foarte mult. Aceste riscuri depind de stadiul infeciei HIV n care se afl partenerul (stadiile precoce i tardive sunt mai infecioase), dac persoana expus are i alte ITS (crete susceptibilitatea), statutul de circumcizie masculin (probabilitatea de a fi infectai cu HIV este mai mare la brbaii fr circumcizie) i sarcina (femeile care sunt nsrcinate ar putea avea un risc mai mare de infecie), printre ali factori. n medie, riscul de infecie la care sunt expuse femeile este dublu fa de cel al brbailor.

288

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 22

Sntatea mamei i a nou-nscutului


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
l Ateptai pn cnd cel mai mic copil mplinete cel puin 2 ani, nainte de a ncerca s rmnei nsrcinat din nou. Spaierea naterilor este bun pentru sntatea mamei i a copilului. l Facei prima vizit de asisten prenatal pe parcursul primelor 12 sptmni ale sarcinii. l Facei-v planuri n avans pentru planificarea familial dup natere. l Pregtii-v pentru natere. S avei un plan pentru naterea normal, dar i unul de urgen. l Alptai pentru a avea un bebelu mai sntos. Muli furnizori de asisten medical vd femei care vor s rmn nsrcinate, care sunt nsrcinate sau care au nscut recent. Furnizorii pot ajuta femeile s i planifice sarcinile, s planifice contracepia dup natere, s se pregteasc pentru natere i ngrijirea bebeluilor.

O femeie care vrea s aib un copil poate folosi sfaturile privind pregtirea pentru o sarcin i natere n siguran, precum i pentru a avea un copil sntos: l Cel mai bine este s atepte cel puin 2 ani dup natere nainte de a ntrerupe contracepia pentru a rmne nsrcinat. l O femeie ar trebui s aib grij s consume o diet echilibrat cu cel puin 3 luni nainte de a ntrerupe contracepia pentru a rmne nsrcinat i s o continue i pe parcursul sarcinii. n special acidul folic i fierul sunt importante. Acidul folic se gsete n alimente precum legumele (fasole, tofu, linte i mazre), citricele, cerealele integrale i legumele cu frunze verzi. Sunt disponibile tablete cu acid folic. Fierul se gsete n alimente precum carnea, inclusiv cea de pasre, petele, legumele cu frunze verzi i alte legume. Sunt disponibile tablete cu fier.

Planificarea sarcinii

289

Sntatea mamei i a nou-nscutului

Planificarea sarcinii

22

l Dac o femeie a fost expus sau exist posibilitatea s fi fost expus la o infecie cu transmitere sexual (ITS), inclusiv HIV, tratamentul poate reduce riscul copilului ei de a se nate cu o infecie. Dac o femeie crede c a fost expus sau c ar putea fi infectat, ar trebui s solicite testare, dac este disponibil.

Pe parcursul sarcinii
Prima vizit de asisten prenatal ar trebui s fie devreme pe parcursul sarcinii, ideal naintea celei de-a 12-a sptmni. Pentru majoritatea femeilor sunt suficiente 4 vizite pe parcursul sarcinii. Totui, femeile cu anumite afeciuni ale sntii sau complicaii ale sarcinii ar putea necesita mai multe vizite. Furnizai asisten sau trimitei pentru asisten prenatal.

Promovarea sntii i prevenirea bolilor


l Sftuii femeile referitor la alimentaia bun i consumul de alimente care conin fier, folat, vitamina A, calciu i iod i s evite tutunul, alcoolul i medicamentele (cu excepia medicaiilor recomandate de ctre un furnizor de servicii de sntate). l Ajutai femeile nsrcinate s se protejeze mpotriva infeciilor. Dac este la risc de ITS, discutai despre utilizarea prezervativului sau abstinena pe parcursul sarcinii (vezi Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV, p. 275). Asigurai-v c femeile nsrcinate sunt imunizate mpotriva tetanosului. l Ajutai femeile nsrcinate s i protejeze bebeluii mpotriva infeciilor. Testai pentru sifilis ct mai repede posibil pe parcursul sarcinii, i tratai conform necesitii. Oferii testare i consiliere HIV.

Pregtirea pentru planificarea familial dup natere


Ajutai femeile nsrcinate i noile mame s decid cum vor evita sarcina dup natere. Ideal, consilierea pentru planificare familial ar trebui s nceap pe parcursul asistenei prenatale. l Cel mai bine pentru bebelu i pentru mam este s atepte pn cnd bebeluul ei are cel puin 2 ani, nainte de a ncerca s rmn din nou nsrcinat. l O femeie care nu alpteaz integral sau aproape integral poate rmne nsrcinat la 4-6 sptmni dup natere. l O femeie care alpteaz integral sau aproape integral poate rmne nsrcinat la 6 luni post-partum (vezi Metoda amenoreei de lactaie, p. 257).

290

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l Pentru protecie maxim, o femeie nu ar trebui s atepte s i revin sngerarea vaginal lunar pentru a ncepe utilizarea unei metode contraceptive, ci ar trebui s nceap imediat ce recomandrile permit (vezi Cel mai devreme moment n care o femeie poate iniia o metod de planificare familial dup natere, p. 293).

Pregtirea pentru natere i complicaii


Complicaiile potenial amenintoare de via apar n aproximativ 15% din sarcini i toate aceste femei au nevoie de asisten imediat. Majoritatea complicaiilor nu pot fi prevzute, dar furnizorii pot ajuta femeile i familiile lor s fie pregtite pentru ele. l Ajutai femeile s i fac aranjamentele pentru asisten calificat la natere i asigurai-v c tiu cum s contacteze persoana calificat care va asista naterea, la primele semne de travaliu. l Explicai femeilor i familiilor acestora care sunt semnele de alarm pe parcursul sarcinii i naterii (vezi mai jos). l Ajutai femeia i familia acesteia s planifice modalitile de a primi asisten de urgen dac apar complicaii: Unde se va duce? Cine o va duce acolo? Ce mijloc de transport vor folosi? Cum va plti ajutorul medical? Exist oameni pregtii s doneze snge?

Semne de alarm pe parcursul sarcinii i la natere


Dac apare vreunul dintre aceste semne, familia ar trebui s i urmeze planul de urgen i s duc imediat femeia la asisten medical de urgen. l Febr (38 C sau mai mare) l Hipertensiune arterial l Scurgere urt mirositoare din vagin l Sngerare vaginal l Cefalee sever/vedere nceoat l Respiraie dificil l Micri fetale reduse sau absente l Convulsii, lein l Scurgerea de lichid verde sau maro l Durere abdominal sever din vagin

22
Sntatea mamei i a nou-nscutului

Pe parcursul sarcinii

291

Dup natere
l Sincronizai vizitele de planificare familial cu orarul imunizrii copilului. l Alptarea integral are o tripl valoare: mbuntiri importante ale supravieuirii i sntii copilului, sntate mai bun pentru mame i contracepie temporar. Totui, chiar alptarea parial este mai bun dect renunarea la alptare (cu excepia cazului n care o femeie are HIV). Vezi Prevenirea transmiterii HIV de la mam la ft, p. 294.

Recomandri pentru alptarea cea mai bun


1. ncepei alptarea nou-nscutului ct mai curnd posibil pe parcursul primei ore dup natere
l Stimuleaz contraciile uterine, care ajut la prevenirea sngerrii masive. l Ajut copilul s i formeze devreme reflexul de suciune, fapt care stimuleaz producerea de lapte. l Colostrul, laptele glbui produs n primele zile dup natere, furnizeaz nutrieni importani pentru copil i transmite anticorpi de la mam la copil. l Elimin riscul de a administra bebeluului alimente sau lichide contaminate.

2. Alptai integral sau aproape integral timp de 6 luni


l n primele 6 luni de via, laptele matern poate asigura integral necesitile nutritive ale bebeluului.

3. La 6 luni, suplimentai alptarea cu alte alimente


l Dup 6 luni, bebeluii au nevoie de o varietate de alimente, pe lng laptele matern. l La fiecare mas, alptai nainte s i dai alte alimente. l Alptarea poate i ar trebui s continue i pe parcursul celui de-al doilea an de via al copilului sau mai mult.

292

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Momentul cel mai timpuriu n care femeia poate iniia o metod de planificare familial dup natere
Metoda de planificare familial
Metoda amenoreei de lactaie Vasectomia Prezervativele masculine sau feminine Spermicidele DIU cu cupru Sterilizarea feminin DIU cu levonorgestrel Diafragma Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Alpteaz integral sau aproape integral


Imediat

Alpteaz parial sau nu alpteaz


(Nu se aplic)

Imediat sau pe parcursul sarcinii partenerei Imediat

n primele 48 de ore; dac nu, ateptai 4 sptmni n primele 7 zile; dac nu, ateptai 6 sptmni La 4 sptmni dup natere La 6 sptmni dup natere ncepei atunci cnd au reaprut secreiile normale (pentru metodele bazate pe simptome) sau a avut 3 cicluri menstruale regulate (pentru metodele bazate pe calendar). Menstruaia va reveni mai trziu la femeile care alpteaz dect la cele care nu alpteaz. La 6 sptmni dup Imediat, dac nu natere alpteaz
Sntatea mamei i a nou-nscutului

Pilulele numai cu progestativ Contraceptivele injectabile numai cu progestativ Implantele La 6 luni dup Contraceptivele orale natere combinate Contraceptivele injectabile lunare Plasturele combinat Inelul vaginal combinat

La 6 sptmni dup natere dac alpteaz parial La 21 zile dup natere, dac nu alpteaz La 6 sptmni dup natere dac alpteaz parial

22

Dac unui brbat i se efectueaz vasectomie pe parcursul primelor 6 luni ale sarcinii partenerei sale, aceasta va deveni eficient pn cnd ea va nate. De obicei, nu este recomandat utilizarea mai precoce, dect dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode mai potrivite.

Dup natere

293

Prevenirea transmiterii HIV de la mam la copil


O femeie infectat cu HIV poate transmite viruii copilului ei pe parcursul sarcinii, naterii sau alptrii. Msurile preventive antiretrovirale (profilaxia) date mamei n timpul sarcinii i travaliului pot reduce riscurile copilului de a fi infectat pe parcursul dezvoltrii sale intrauterine sau n timpul naterii. Terapia antiretroviral pentru mam, dac i este necesar pentru propria sntate, ar putea reduce riscurile de transmitere a HIV prin laptele matern.

Cum pot furnizorii de servicii de planificare familial s ajute la prevenirea transmiterii HIV de la mam la copil?
l Ajutai femeile s evite infecia HIV (vezi Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV, Prevenirea infeciilor cu transmitere sexual, p. 280). l Prevenii sarcinile nedorite: Ajutai femeile care nu doresc un copil s aleag o metod contraceptiv pe care s o poat folosi eficient. l Oferii consiliere i testare HIV: Oferii consiliere i testare tuturor femeilor nsrcinate, dac este posibil sau oferii-v s le trimitei la un serviciu de testare HIV, pentru ca ele s tie care este statusul lor privind HIV. l Trimitei: Trimitei femeile cu HIV care sunt nsrcinate, sau care doresc s rmn nsrcinate, la serviciile de prevenire a transmiterii de la mam la ft. l ncurajai alimentarea corespunztoare a copilului: Consiliai femeile cu HIV despre metode mai sigure de hrnire a copilului, pentru a reduce riscul transmiterii, i ajutai-le s elaboreze un plan de alimentare. Dac este posibil, trimitei-le la cineva pregtit s consilieze pentru alimentarea copilului. O femeie cu HIV ar trebui s fie consiliat s aleag opiunea de alimentare care se potrivete cel mai bine n situaia ei. Dac alimentaia de substituie este acceptabil, posibil, disponibil, sustenabil i sigur, ar trebui s evite alptarea. Dac alimentaia de substituie nu ndeplinete aceste criterii, o femeie cu HIV ar trebui s alpteze exclusiv n primele 6 luni. Alimentaia mixt alimentaia copilului att cu lapte de sn ct i cu alte lichide sau alimente este mai riscant dect alptarea exclusiv. Pentru a reduce i mai mult riscul de transmitere a HIV, atunci cnd trec la alimentaia de substituie, mamele cu HIV ar trebui s evite o perioad prelungit de alimentaie mixt. Oprirea alptrii dup o perioad de la 2 zile la 3 sptmni implic cel mai mic risc de transmitere a HIV.

294

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Pentru a distruge HIV din laptele matern, mulgei i tratai termic laptele nainte de a alimenta copilul cu el: nclzii laptele la punctul de fierbere ntr-o crati mic, apoi lsai-l la rcit sau rcii-l prin punerea cratiei ntr-un recipient cu ap rece, care rcete laptele mai repede. Femeile cu HIV care alpteaz au nevoie de sfaturi privind meninerea unei nutriii proprii adecvate i a snilor sntoi. Infecia canalelor galactofore din sn (mastita), o pung de puroi localizat sub piele (abces mamar) i mameloanele fisurate cresc riscul de transmitere a HIV. Dac apare o problem, este important asistena prompt i adecvat (vezi Mameloanele inflamate sau fisurate, p. 296).

Conduita n cazul problemelor de alptare


Dac o client declar c are oricare dintre aceste probleme obinuite, ascultai-i ngrijorrile i sftuii-o.

Copilul nu primete suficient lapte


l Reasigurai femeia c majoritatea femeilor pot produce suficient lapte pentru a-i hrni copiii. l Dac nou-nscutul ctig mai mult de 500 g ntr-o lun, cntrete mai mult dect greutatea la natere la 2 sptmni, sau urineaz de cel puin 6 ori pe zi, reasigurai-o c bebeluul ei primete suficient lapte. l Spunei-i s i alpteze nou-nscutul la fiecare 2 ore, pentru a crete secreia de lapte. l Recomandai-i s reduc orice alimente i/sau lichide suplimentare administrate bebeluului dac acesta are mai puin de 6 luni.

l Dac snii ei sunt plini, fermi i dureroi, ar putea avea sni angorjai. Dac un sn are noduli sensibili, ar putea avea ductele blocate. Snii angorjai i ductele blocate ar putea progresa spre sni infectai, roii i sensibili. Tratai snii infectai cu antibiotice, conform ghidurilor clinice. Pentru a ajuta vindecarea, sftuii-o: S continue s alpteze des S i maseze snii naintea i pe parcursul alptrii S aplice o compres cald sau cldu pe sni S ncerce diferite poziii de alptare S se asigure c sugarul ine snul corespunztor S stoarc puin lapte naintea alptrii

Dup natere

295

Sntatea mamei i a nou-nscutului

Snii inflamai

22

Mameloane inflamate sau fisurate


l Dac mameloanele ei sunt fisurate, poate continua alptarea. Asigurai-o c se vor vindeca pe parcursul timpului. l Pentru a ajuta vindecarea, sftuii-o: S aplice picturi de lapte din sn pe mameloane dup alptare i s le lase s se usuce la aer. Dup alptare, s foloseasc un deget s opreasc suciunea chiar nainte de a lua copilul de la sn. S nu atepte pn cnd snul este plin, pentru a alpta. Dac este plin, mai nti s stoarc puin lapte. l nvai-o despre suptul corect i cum s verifice semnele care arat c bebeluul nu ine corect mamelonul. l Spunei-i s i curee mameloanele doar cu ap i doar odat pe zi i s evite spunurile i soluiile pe baz de alcool. l Examinai-i mameloanele, precum i gura i fesele bebeluului pentru semne de infecie fungic (aft).

296

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 23

Aspecte privind sntatea reproducerii


Puncte cheie pentru furnizori i clieni
Asistena post-avort l Fertilitatea revine repede, n cteva sptmni dup avort sau pierderea sarcinii. Pentru a evita sarcina nedorit, femeile trebuie s nceap utilizarea unei metode de planificare familial aproape imediat. Violena mpotriva femeilor l Violena nu este din vina femeii. Este foarte frecvent. Ar putea fi disponibile resurse locale pentru a le ajuta. Infertilitatea l Adesea, infertilitatea poate fi prevenit. Evitarea infeciilor cu transmitere sexual i primirea prompt de tratament pentru acestea, precum i pentru alte infecii ale tractului reproductiv, pot reduce riscul de infertilitate al unei cliente.

23
Aspecte privind sntatea reproducerii

Planificarea familial n asistena post-avort


Femeile care tocmai au fost tratate pentru complicaii post-avort au nevoie de acces uor i imediat la servicii de planificare familial. Atunci cnd asemenea servicii sunt integrate n asistena postavort, sunt oferite imediat post-avort sau se afl n apropiere, probabilitatea ca femeile s utilizeze contracepie atunci cnd sunt expuse riscului de sarcin nedorit este mai mare.

Planificarea familial n asistena post-avort

297

Ajutai femeile s obin planificare familial


Consiliai cu compasiune
O femeie care a avut complicaii post-avort are nevoie de sprijin. O femeie care a fost expus riscului dublu, de sarcin i de avort indus n condiii nesigure, are nevoie de ajutor i sprijin n mod deosebit. Consilierea bun sprijin femeia care tocmai a fost tratat pentru complicaii post-avort. n mod deosebit:
l l l l ncercai s nelegei prin ce a trecut Tratai-o cu respect i evitai s o judecai i s o criticai Asigurai intimitate i confidenialitate ntrebai dac dorete s fie prezent n timpul consilierii cineva n care are ncredere

Furnizai informaii importante


Dup ce a primit asisten post-avort, o femeie are de luat decizii importante. Pentru a lua decizii referitoare la sntatea i fertilitatea ei, ea are nevoie s tie c:
l Fertilitatea revine rapid n 2 sptmni dup un avort sau pierdere a sarcinii n primul trimestru i n 4 sptmni dup un avort sau pierdere a sarcinii n al doilea trimestru. Astfel, ea are nevoie de protecie mpotriva sarcinii aproape imediat. l Ea poate alege din multe metode diferite de planificare familial pe care le poate ncepe de ndat (vezi pagina urmtoare). Metodele pe care femeile nu ar trebui s le utilizeze imediat dup ce au nscut nu ridic riscuri deosebite dup tratamentul complicaiilor avortului. l Ea poate atepta pn s aleag un contraceptiv pentru utilizare continu, dar ar trebui s ia n considerare o metod suplimentar* ntre timp, dac ntreine relaii sexuale. Dac o femeie hotrte s nu foloseasc contraceptive n aceast perioad, furnizorii pot oferi informaii despre metodele disponibile i de unde s le obin. De asemenea, furnizorii pot oferi prezervative, contraceptive orale sau pilule pentru contracepia de urgen, pentru ca femeile s le ia acas i s le foloseasc mai trziu. l Pentru a evita infeciile, ea ar trebui s nu ntrein relaii sexuale pn cnd se oprete sngerarea aproximativ 5 pn la 7 zile. Dac este tratat pentru infecie sau leziune vaginal sau a colului uterin, ar trebui s atepte s se vindece complet nainte de a ntreine din nou relaii sexuale. l Dac dorete s rmn din nou nsrcinat n curnd, ncurajai-o s atepte. Ateptarea cel puin 6 luni ar putea reduce riscurile de greutate mic la natere, natere prematur i anemie matern. O femeie care primete asisten medical post-avort ar putea avea nevoie de alte servicii privind sntatea reproducerii. n mod deosebit, un furnizor o poate ajuta s se gndeasc dac exist posibilitatea s fi fost expus la infecii cu transmitere sexual.
* Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine sau feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Dac nu are leziuni vaginale sau ale colului uterin, poate folosi spermicide. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

298

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Iniierea metodelor contraceptive


l Contraceptivele orale combinate, pilulele numai cu progestativ, injectabilele numai cu progestativ, injectabilele lunare, plasturele combinat, implantele, prezervativele masculine, prezervativele feminine i coitul ntrerupt pot fi iniiate imediat n orice situaie, chiar dac femeia are leziune a tractului genital sau are infecie posibil sau confirmat. l DIU, sterilizarea feminin i metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile pot fi iniiate imediat ce diagnosticul de infecie este infirmat sau infecia este vindecat. l DIU, inelul vaginal combinat, spermicidele, diafragmele, cupolele cervicale, sterilizarea feminin i metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile pot fi iniiate imediat ce orice leziune a tractului genital s-a vindecat.

Considerente speciale:
l Inseria DIU imediat dup un avort la o sarcin n al doilea trimestru necesit un furnizor cu pregtire specific. l Asupra sterilizrii feminine trebuie luat o decizie n avans i nu n timp ce o femeie este supus sedrii, stresului sau durerii. Consiliai cu grij i fii siguri c ai menionat metodele reversibile disponibile (vezi Sterilizarea feminin, Deoarece sterilizarea este permanent, p. 174). l Inelul vaginal combinat, spermicidele, diafragmele i cupolele cervicale pot fi folosite imediat, chiar i n cazurile de perforaie uterin necomplicat. l Dup un avort sau pierderea unei sarcini n primul trimestru, fr complicaii, trebuie stabilit dimensiunea potrivit a diafragmei. Dup un avort sau pierderea unei sarcini n al doilea trimestru, fr complicaii, utilizarea ar trebui amnat 6 sptmni pentru ca uterul s revin la dimensiunea normal, iar apoi trebuie stabilit dimensiunea potrivit a diafragmei. l Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile: O femeie poate iniia metodele bazate pe simptome de ndat ce nu are secreii datorate infeciei sau sngerare vaginal datorat leziunii tractului genital. Poate ncepe metodele bazate pe calendar la urmtoarea sngerare vaginal lunar, dac nu are sngerare vaginal datorat leziunii tractului genital.

23
Aspecte privind sntatea reproducerii

Planificarea familial n asistena post-avort

299

Violena mpotriva femeilor


Probabil c fiecare furnizor de servicii de planificare familial vede multe femei care au fost supuse violenei. Violena mpotriva femeilor se ntlnete pretutindeni i, n unele locuri, este foarte frecvent. ntr-un studiu recent efectuat n 10 ri, mai mult de una din 10 femei i pn la aproximativ 7 din 10 femei au raportat c au fost supuse violenei fizice sau sexuale pe parcursul vieii. Violena fizic include o gam larg de comportamente, inclusiv lovirea, plmuirea, lovirea cu piciorul i btaia. Violena sexual include contact sau propuneri sexuale mpotriva voinei, constrngere pentru a ntreine relaii sexuale i forare pentru a ntreine relaii sexuale (viol). De asemenea, violena mpotriva femeilor poate fi i psihologic, de exemplu prin controlul asupra comportamentului, intimidarea, umilirea, izolarea unei femei de familie i prieteni i limitarea accesului ei la resurse. Femeile care sunt supuse violenei au nevoi speciale privind sntatea, multe dintre acestea fiind legate de sntatea sexual i reproductiv. Violena poate determina o gam de probleme de sntate, inclusiv leziuni, sarcin nedorit, infecii cu transmitere sexual (ITS), inclusiv HIV, apetit sexual redus, durere n timpul contactului sexual i durere pelvin cronic. n cazul unor femei, violena poate ncepe sau se poate agrava pe parcursul sarcinii, supunnd i ftul la risc. Mai mult, violena exercitat de un brbat sau ameninarea cu violena de ctre acesta poate nclca dreptul unei femei de a alege singur dac s utilizeze planificarea familial sau ce metod s foloseasc. Astfel, ansele ca furnizorii de asisten medical pentru sntatea reproducerii s vad femei abuzate printre clientele lor obinuite ar putea fi mai mari dect n cazul altor furnizori de asisten medical.

Ce pot face furnizorii?


1. Ajutai femeile s se simt bine-venite, n siguran i libere s vorbeasc. Ajutai femeile s se simt confortabil cnd
vorbesc liber despre orice problem personal, inclusiv violena. Asigurai fiecare femeie c vizita ei va rmne confidenial. Dai-le femeilor ocazii s aduc n discuie violena, de exemplu ntrebai o femeie despre atitudinile partenerului ei vis--vis de utilizarea planificrii familiale de ctre ea, ntrebai dac prevede vreo problem n utilizarea planificrii familiale i ntrebai pur i simplu dac exist orice altceva despre care ar vrea s discute.

2. Ori de cte ori este suspectat violena, ntrebai femeile despre abuz. n timp ce majoritatea femeilor nu vor spune
spontan c sunt abuzate, multe vor vorbi dac sunt ntrebate despre violen. ntrebarea tuturor clienilor dac sunt supui violenei este recomandat doar atunci cnd furnizorii sunt bine pregtii n consilierea privind violena, pot fi asigurate intimitatea i confidenialitatea i exist suficiente resurse disponibile pentru a rspunde adecvat cazurilor de violen identificate. Pn atunci,

300

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

furnizorii pot ntreba de fiecare dat cnd este suspectat abuzul, concentrnd astfel resursele asupra celor care au nevoie de asisten imediat. Fii ateni la simptome, leziuni sau semne care sugereaz violena. Furnizorii ar putea suspecta violena atunci cnd depresia, anxietatea, cefaleea cronic, durerea pelvin sau durerea abdominal imprecis nu s-au ameliorat cu tratament pe parcursul timpului. Alt semn de violen ar putea fi atunci cnd povestea clientei despre modalitatea de apariie a unei leziuni nu se potrivete cu tipul de leziune pe care o are. Suspectai violena n cazul oricrei leziuni aprute pe parcursul sarcinii, n mod deosebit la nivelul abdomenului sau snilor. Cteva sugestii pentru a aduce n discuie violena: l Pentru a crete ncrederea, explicai de ce ntrebai deoarece vrei s ajutai. l Folosii limbajul cu care v simii confortabil i se potrivete cel mai bine stilului dumneavoastr. l Nu punei astfel de ntrebri atunci cnd partenerul unei femei sau oricine altcineva este prezent sau cnd nu poate fi asigurat ntmtatea. l Putei spune: Violena domestic este o problem frecvent n comunitatea noastr i, de aceea, ntrebm clientele noastre despre abuz. l Putei pune ntrebri ca: Simptomele dumneavoastr s-ar putea datora stresului. Dumneavoastr i partenerul dumneavoastr avei tendina s v certai mult? Ai fost vreodat lovit? Partenerul dumneavoastr dorete vreodat s ntreinei relaii sexuale atunci cnd dumneavoastr nu dorii? Ce se ntmpl n astfel de situaii? V este team de partenerul dumneavoastr?
Aspecte privind sntatea reproducerii

3. Consiliai fr s judecai, ntr-o manier sensibil i suportiv. Un serviciu important pentru femeile implicate n relaii

23

violente este consilierea. Consilierea privind violena ar trebui s fie adaptat circumstanelor particulare ale unei femei. Femeile se pot afla n diferite etape ale dispoziiei de a cuta schimbare. Acest fapt va influena dac i cum va accepta o femeie ajutorul. Unele femei nu vor fi pregtite s discute problemele lor cu un furnizor de asisten medical. Scopul consilierii nu este s aflai sigur dac clienta este supus violenei, ci mai degrab s tratai problema cu compasiune i s i spunei c v pas. l Dac ea nu dorete s discute despre violen, asigurai-o c suntei disponibil/ oricnd are nevoie de dumneavoastr. Spunei-i ce opiuni i resurse sunt disponibile dac le va dori vreodat.

Violena mpotriva femeilor

301

l Dac dorete s discute despre violena la care a fost supus, putei: S asigurai confidenialitatea i s pstrai confidenial situaia femeii. Spunei doar acelora care trebuie s tie (cum ar fi personalul care asigur securitatea) i facei asta doar cu permisiunea clientei. S nelegei prin ce a trecut ea. S ascultai, s oferii sprijin i s evitai s judecai. Respectai-i capacitatea i dreptul de a alege singur n privina vieii ei. S ncercai s diminuai posibilele sentimente de ruine i auto-nvinovire a femeii: Nimeni nu merit s fie lovit vreodat. Nu meritai s fii abuzat i nu este vina dumneavoastr. S explicai c violena este o problem frecvent: Asta se ntmpl multor femei. Nu suntei singur i ajutorul este disponibil. S explicai c nu exist anse ca violena s se opreasc de la sine: Abuzul are tendina s continue i adesea se nrutete i se ntmpl mai des.

4. Evaluai pericolul imediat n care se afl o femeie, ajutai-o s elaboreze un plan de siguran i trimitei-o la resursele comunitii. Dac femeia este supus unui pericol iminent, ajutai-

o s ia n considerare diferite modaliti de a aciona. Dac nu este n pericol iminent, ajutai-o s elaboreze un plan pe termen mai lung. l Ajutai-o s i evalueze situaia actual: El este aici, n unitatea medical, acum? Dumneavoastr sau copiii dumneavoastr suntei n pericol acum? V simii n siguran s mergei acas? Exist o prieten sau rud care v poate ajuta cu situaia de acas? l Ajutai-o s se protejeze pe ea i pe copiii ei dac violena se repet. Sugerai-i s pstreze un bagaj cu documente importante i un rnd de haine de schimb, astfel nct s poat pleca repede dac este nevoie. Sugerai-i s aib un semnal prin care s anune copiii cnd s cear ajutor de la vecini. l Facei i inei la zi o list de resurse disponibile s ajute victimele abuzului, inclusiv poliia, serviciile de consiliere i organizaiile de femei care pot furniza sprijin emoional, juridic i poate chiar financiar. Dai clientei o copie a listei.

5. Furnizai asisten corespunztoare. Adaptai asistena i

consilierea la circumstanele unei femei. l Tratai orice leziuni sau asigurai-v c primete tratament. l Evaluai riscul de sarcin i furnizai contracepie de urgen dac este potrivit i dorit.

302

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l Oferii pilule pentru contracepia de urgen pentru a fi utilizate n viitor (vezi Pilulele pentru contracepia de urgen, p. 45). l Dac dorete, dai-i o metod contraceptiv care poate fi utilizat fr ca partenerul s tie, cum ar fi injectabilele. l Ajutai femeile s se gndeasc dac ar putea propune n siguran utilizarea prezervativului, fr a provoca alt violen. l n caz de viol: Mai nti colectai orice probe care ar putea fi folosite ca dovezi (cum ar fi mbrcminte rupt sau ptat, pr i pete de snge sau sperm). Furnizai sau trimitei pentru testare i tratament HIV i ITS. Unele femei ar putea avea nevoie de asemenea servicii n mod repetat. Luai n considerare profilaxia post-expunere la HIV, dac este disponibil, i tratament prezumtiv pentru gonoree, chlamydia, sifilis i alte ITS frecvente pe plan local.

6. Documentai starea femeii. Documentai cu grij simptomele

sau leziunile femeii, cauza leziunilor i antecedentele ei de abuz. nregistrai clar identitatea agresorului, relaia lui cu victima i orice alte detalii despre el. Aceste notie ar putea fi de ajutor pentru urmrirea medical viitoare i demersul juridic, dac este iniiat.

23
Aspecte privind sntatea reproducerii

Violena mpotriva femeilor

303

Infertilitatea
Ce este infertilitatea?
Infertilitatea este incapacitatea de a avea copii. Dei adesea este nvinovit femeia, infertilitatea apare att la brbai, ct i la femei. n medie, infertilitatea afecteaz 1 din 10 cupluri. Un cuplu este considerat infertil dup ce a avut relaii sexuale neprotejate timp de 12 luni, fr sarcin. Un cuplu poate fi infertil indiferent dac femeia a fost sau nu nsrcinat n trecut. n rndul cuplurilor fr probleme de fertilitate, 85% dintre femei vor rmne nsrcinate n decurs de un an. n medie, sarcina survine dup 3 pn la 6 luni de sex neprotejat. Totui, exist o mare variaie n jurul acestei medii. Pierderea sarcinii este o alt form de infertilitate: O femeie poate rmne nsrcinat, dar o pierdere a sarcinii sau o natere cu ft mort previne o natere cu ft viu.

Ce cauzeaz infertilitatea?
Fertilitatea poate fi redus de diferii factori sau condiii, cum ar fi:
l Boli infecioase (infecii cu transmitere sexual [ITS], inclusiv HIV, alte infecii ale tractului reproductiv; parotidite epidemice care apar la brbai dup pubertate) l Probleme anatomice, endocrine, genetice sau ale sistemului imunitar l mbtrnirea l Proceduri medicale care favorizeaz ascensiunea infeciei n tractul reproductiv superior al unei femei

ITS sunt o cauz major de infertilitate. Lsate netratate, gonoreea i chlamydia pot infecta trompele uterine, uterul i ovarele. Aceasta este cunoscut sub denumirea de boal inflamatorie pelvin (BIP). BIP se manifest clinic prin durere, dar uneori BIP nu are simptome i trece neobservat (BIP silenioas). Gonoreea i chlamydia pot produce cicatrici la nivelul trompelor uterine ale femeilor, blocnd ovulele n coborrea lor prin trompe, pentru a ntlni spermatozoizii. Brbaii pot avea ductele spermale (epididim) i uretra cicatrizate i blocate datorit gonoreei i chlamydiei netratate (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 364 i Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). Alte cauze ale infertilitii masculine includ o incapacitate natural de a produce spermatozoizi sau suficieni spermatozoizi pentru a determina sarcina. Mai puin frecvent, spermatozoizii au malformaii i mor nainte de a ajunge la un ovul. n rndul femeilor, incapacitatea natural de a rmne nsrcinat este adesea datorat trompelor uterine blocate sau incapacitii de ovulaie. De asemenea, fertilitatea este legat de vrst. Pe msur ce o femeie mbtrnete, capacitatea ei de a rmne nsrcinat scade

304

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

n mod natural pe parcursul timpului. Dovezile care apar sugereaz c, n mod similar, brbaii, pe msur ce mbtrnesc, produc spermatozoizi mai puin capabili s fertilizeze un ovul. Infeciile post-partum i post-avort pot i ele cauza BIP, care poate duce la infertilitate. Aceasta se ntmpl atunci cnd instrumentele chirurgicale utilizate pentru procedurile medicale nu sunt dezinfectate sau sterilizate corespunztor. De asemenea, o femeie poate dezvolta BIP dac o infecie prezent n tractul reproductiv inferior este diseminat n tractul reproductiv superior n timpul unei proceduri medicale.

Prevenirea infertilitii
Adesea, infertilitatea poate fi prevenit. Furnizorii pot:
l S consilieze clienii despre prevenirea ITS (vezi Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV, Prevenirea infeciilor cu transmitere sexual, p. 280). S ncurajeze clienii s solicite tratament imediat ce cred c ar putea avea o ITS sau ar fi putut fi expui. l S trateze sau s trimit clienii cu semne i simptome de ITS i BIP manifeste clinic (vezi Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV, Simptomele infeciilor cu transmitere sexual, p. 278). Tratarea acestor infecii ajut la pstrarea fertilitii. l S evite infecia prin aplicarea msurilor de asepsie i antisepsie atunci cnd efectueaz proceduri medicale care trec instrumente din vagin n uter, cum ar fi inseria DIU (vezi Prevenirea infeciilor n unitile medicale, p. 312).

Contraceptivele nu cauzeaz infertilitate


l n cazul majoritii metodelor contraceptive, nu exist nicio ntrziere n revenirea fertilitii dup ce nceteaz utilizarea lor. Revenirea fertilitii dup ncetarea utilizrii contraceptivelor injectabile dureaz, de obicei, mai mult dect la majoritatea altor metode (vezi Contraceptivele injectabile numai cu progestativ, ntrebrile 6 i 7, p. 79, i Contraceptivele injectabile lunare, ntrebrile 10 i 11, p. 100). Oricum, n timp, femeile care au utilizat injectabile sunt la fel de fertile ca i nainte de a utiliza metoda, lund n considerare vrsta. l n rndul femeilor care au gonoree sau chlamydia n prezent, inseria DIU crete uor riscul de boal inflamatorie pelvin n primele 20 de zile dup inserie. Totui, cercetrile nu au concluzionat c fostele utilizatoare de DIU au mai multe riscuri de a fi infertile dect alte femei (vezi DIU cu cupru, ntrebarea 4, p. 155).

23
Aspecte privind sntatea reproducerii

Infertilitatea

305

Consilierea clientelor cu probleme de fertilitate


Dac este posibil, consiliai mpreun ambii parteneri. Adesea, brbaii nvinovesc femeile pentru infertilitate, dei chiar ei ar putea fi responsabili. Spunei cuplurilor c:
l Probabilitatea ca un brbat s aib probleme de fertilitate este la fel de mare ca n cazul unei femei. S-ar putea s nu fie posibil s aflai cine este infertil i ce a cauzat infertilitatea. l ncercai s obinei sarcina timp de cel puin 12 luni nainte de a v ngrijora infertilitatea. l Perioada cea mai fertil din ciclul unei femei este cu cteva zile nainte i n timpul eliberrii unui ovul din ovar (vezi Ciclul menstrual, p. 366). Sugerai-le s ntrein relaii sexuale frecvente n aceast perioad. Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile pot ajuta cuplurile s identifice perioada cea mai fertil a fiecrui ciclu (vezi Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile, p. 239). Dac cuplul vrea s ncerce aceste metode, nvai-i sau trimitei-i. l Dac, dup un an, sugestiile de mai sus nu au fost de ajutor, trimitei ambii parteneri pentru evaluare, dac este disponibil. De asemenea, cuplul ar putea dori s ia n considerare adopia.

306

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

CAPITOLUL 24

Furnizarea metodelor de planificare familial


Importana anumitor proceduri pentru furnizarea metodelor de planificare familial
Clasificarea de mai jos a examinrilor i testelor se aplic oamenilor care se presupune c sunt sntoi. n cazul unei persoane cu o afeciune medical cunoscut sau alt situaie special, mergei la Criteriile medicale de eligibilitate pentru utlzarea contraceptivelor, p. 324.
Clasa A: Proceduri eseniale i obligatorii n toate situaiile pentru utilizarea eficient i n siguran a metodei contraceptive. Clasa B: Proceduri care contribuie substanial la utilizarea eficient i n siguran a metodei contraceptive. Riscul de a nu efectua o examinare sau un test dac acestea nu sunt disponibile trebuie cntrit comparativ cu beneficiile punerii la dispoziia utilizatorilor a metodei contraceptive. Clasa C: Proceduri care nu contribuie substanial la utilizarea eficient i n siguran a metodei contraceptive.

Prezervative masculine i feminine Diafragme i cupole cervicale

Contraceptive orale combinate Contraceptive injectabile lunare Pilule numai cu progestativ Injectabile numai cu progestativ

Situaia specific
Examinarea snilor efectuat de ctre furnizor Examinare genital/ginecologic Screening pentru cancer de col uterin Teste de laborator de rutin Dozarea hemoglobinei Evaluarea riscului de ITS: anamnez i examen obiectiv Screening ITS/HIV: teste de laborator Screening-ul tensiunii arteriale
* Dac o femeie are un risc individual foarte mare de expunere la gonoree sau infecie cu chlamydia, n general nu ar trebui s i se insere DIU dect dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode. Dac femeia are n prezent cervicit purulent sau gonoree sau infecie cu chlamydia, atunci DIU nu trebuie inserat pn nu sunt vindecate aceste afeciuni i respectate criteriile medicale de eligibilitate.

C C C C C C C

C C C C C C C

C C C C C C C

C C C C C C C

C C C C C C C

C A C C B A* B* C

C C C C C C C C

C A C C C C C C

C C C C C C C C

C A C C B C C A

N/A A N/A C C C C C

Vasectomie

Spermicide

Sterilizare feminin

Implante

DIU

24
Furnizarea metodelor de planificare familial

Femeile cu risc mare pentru infecie HIV sau SIDA nu trebuie s utilizeze spermicide. Utilizarea diafragmelor i a cupolelor cervicale mpreun cu spermicide nu este de obicei recomandat acestor femei, dect dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode. N/A= Nu se poate aplica

Este de dorit s se msoare tensiunea arterial, dar n unele zone unde riscurile morbiditii prin sarcin sunt ridicate i metodele hormonale sunt printre puinele metode disponibile pe scar larg, femeilor nu trebuie s li se refuze utilizarea metodelor hormonale numai datorit faptului c nu li se poate msura tensiunea arterial. Pentru procedurile efectuate utiliznd doar anestezia local.

Importana anumitor proceduri pentru furnizarea metodelor de planificare familial

307

Consilierea de succes
Consilierea de succes ajut clienii s aleag i s utilizeze metode de planificare familial potrivite lor. Clienii i situaiile n care se gsesc sunt foarte variate, de aceea ei au nevoie de tipuri diferite de ajutor. Cea mai bun consiliere este cea adaptat fiecrui client n parte.

Tipul de client Sarcini uzuale ale consilierii


l Furnizai o cantitate mai mare de contraceptive, Clieni care vizite de urmrire de rutin revin, fr nicio l Adresai o ntrebare prietenoas despre modul problem

Clieni care revin, cu probleme

Clieni noi, care l l se gndesc la o anumit l metod Clieni noi, care l nu se gndesc l la o anumit metod
l

cum se descurc clienta cu metoda nelegei problema i ajutai rezolvarea ei indiferent dac problema const n efecte secundare, dificulti n utilizarea metodei, un partener ne-cooperant sau alt problem Verificai ca nelegerea clientei s fie exact Dac clienta este eligibil medical, sprijinii-i alegerea Discutai despre modul de utilizare a metodei i cum s procedeze n cazul oricror efecte secundare Discutai situaia i planurile clientei, precum i ce este important pentru ea la o metod Ajutai clienta s ia n considerare metodele care i s-ar putea potrivi. Dac este nevoie, ajutai-o s ia o decizie Sprijinii alegerea clientei, dai instruciuni de utilizare i discutai cum s procedeze n cazul oricror efecte secundare

Acordai timp clientelor care au nevoie. Multe cliente revin fr nicio problem i au nevoie de puin consiliere. Clienii care revin cu probleme i clienii noi care nu se gndesc la o anumit metod au nevoie de cel mai mult timp, dar de obicei sunt puini.

Sugestii pentru consilierea de succes


l Artai respect fa de fiecare client i ajutai fiecare client s se simt n largul ei. l ncurajai clienta s i explice nevoile, s-i exprime ngrijorrile i s pun ntrebri. l Lsai dorinele i nevoile clientei s ghideze discuia. l Fii ateni la nevoile asociate, cum ar fi protecia mpotriva infeciilor cu transmitere sexual, inclusiv HIV i sprijin pentru utilizarea prezervativului. l Ascultai cu atenie. Ascultarea este la fel de important ca furnizarea de informaii corecte. l Dai doar informaii i instruciuni cheie. Folosii cuvinte pe care clienta le cunoate. l Respectai i sprijinii deciziile informate ale clientei.

308

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

l Aducei n discuie efectele secundare, dac exist, i luai n serios ngrijorrile clientei. l Verificai gradul de nelegere al clientei. l Invitai clienta s revin oricnd, pentru orice motiv. Consilierea a avut succes atunci cnd: l Clientele simt c au primit ajutorul dorit l Clientele tiu ce s fac i au ncredere c pot s fac ceea ce i-au propus l Clientele se simt respectate i apreciate l Clientele revin cnd au nevoie l i, cel mai important, clientele i utilizeaz metodele eficient i cu satisfacie.

Instrument pentru consiliere disponibil de la Organizaia Mondial a Sntii i Proiectul INFO


Ghidul de interaciune pentru clieni i furnizori de servicii de planificare familial - Instrument de sprijin al lurii deciziilor unul din cele 4 documente de referin cu recomandri pentru planificarea familial, publicate de Organizaia Mondial a Sntii, ajut clientele i furnizorii aflai n edine de consiliere s aleag i s nvee s utilizeze metode de planificare familial. Acest instrument este un flipchart cu imagini. El ofer ajutor adaptat fiecrui tip de client menionat n tabelul de pe pagina precedent. Informaii cheie din acest manual pot fi gsite n Ghidul de interaciune pentru clieni i furnizori de servicii de planificare familial, redactate ntr-o manier care ar putea fi de ajutor n consiliere. Documentul este disponibil n format electronic pe: : l Site-ul web al Departamentului de Sntate i Cercetare a Reproducerii al OMS http://www.who.int/reproductive-health/ family_ planning/counselling.html l Site-ul web al Proiectului INFO http://www.infoforhealth.org/pubs/ dmt i e-mail: orders@jhuccp.org Copii ale versiunii n limba romn a Ghidului de interaciune pentru iune clieni i furnizori de servicii de planificare familial -Instrument de lieni urnizori ervicii lanificare amilial nstrument sprijin al lurii deciziilor pot fi obinute de la Fondul ONU pentru Populaie, Bd. Primverii Nr. 48A, Sector 1, Bucureti, Tel: 021 201 7830, Fax: 021 201 7840, e-mail: office@unfpa.ro i de la Centrul de Documentare al Institutului Est European de Sntate a Reproducerii, Str. Moldovei Nr. 1, 540493, Trgu Mure, Tel: 0265 255532, Fax: 0265 255370, e-mail: office@eeirh.org.

24
Furnizarea metodelor de planificare familial

Consilierea de succes

309

Cine furnizeaz serviciile de planificare familial?


Multe categorii de persoane pot nva cum s informeze i s sftuiasc oamenii n privina planificrii familiale i s furnizeze metode de planificare familial. rile i programele au diverse ghiduri referitoare la cine poate s furnizeze metodele i unde, n unele cazuri regulile fiind diferite, dac clienta ncepe o nou metod sau continu o metod. Urmtoarele categorii de persoane furnizeaz n mod obinuit servicii de planificare familial n diverse ri ale lumii: l Asistente medicale l Moae l Medici, inclusiv ginecologi i obstetricieni l Farmaciti, asisteni de farmacie, chimiti l Furnizori de asisten medical primar, furnizori de asisten medical din comunitate l Lucrtori comunitari i membri ai comunitii care activeaz pe post de distribuitori n comunitate l Persoane care asist n mod tradiional naterea, cu pregtire specific l Comerciani i vnztori l Voluntari, utilizatori experimentai ai serviciilor de planificare familial, educatori din rndul celor egali i conductori ai comunitii Pregtirea specific ajut toi aceti oameni s ofere servicii mai bune de planificare familial. Pregtirea trebuie s cuprind abiliti de a informa i de a consilia clientele cum s aleag i s utilizeze metode specifice, precum i nvarea oricror abiliti tehnice specifice, cum ar fi administrarea injeciilor sau inseria DIU. Listele de verificare pot ajuta o gam larg de furnizori i directori de program n diverse moduri, cum ar fi s efectueze screening-ul clientelor pentru criteriile medicale de eligibilitate, s se asigure c sunt ndeplinii toi paii dintr-un proces (cum ar fi prevenirea infeciilor) i s asigure o calitate bun a serviciilor.

Metoda

Cine poate furniza?

Contraceptivele orale, l Toi furnizorii cu pregtire, inclusiv pregtire specific de scurt durat. plasturele combinat, inelul vaginal combinat l Toi furnizorii. Pilulele pentru contracepia de urgen

310

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metoda

Cine poate furniza?

l Orice furnizor cu pregtire n administrarea Contraceptivele injeciilor i n manipularea corespunztoare injectabile lunare i a acelor i seringilor, inclusiv colectarea numai cu progestativ i nlturarea deeurilor n condiii de siguran.

Implantele

Dispozitivul intrauterin (cu cupru i hormonal)

Sterilizarea feminin

Vasectomia Prezervativele masculine sau feminine i spermicidele Diafragmele i cupolele cervicale Metodele de recunoatere a perioadei fertile Coitul ntrerupt, metoda amenoreei de lactaie

l Orice persoan cu pregtire n domeniul procedurilor medicale i respectiv al inseriei implantelor specifice utilizate, inclusiv medici, asistente medicale, moae. l Orice persoan cu pregtire n domeniul procedurilor medicale i respectiv al screening-ului pentru DIU, inseriei i extragerii DIU, inclusiv medici, moae i studenii la medicin. Pregtirea pentru DIU cu cupru i pentru DIU hormonal este diferit. n unele ri, farmacitii vnd DIU femeia duce DIU la un furnizor de asisten medical, care l inser. l Orice medic cu pregtire specific privind procedura, inclusiv medici de medicin general, medici specializai (cum ar fi ginecologii i chirurgii) sau studeni la medicin, sub supraveghere. Laparoscopia este efectuat cel mai bine de chirurgi cu experien i pregtire specific. l Orice medic cu pregtire specific privind procedura. l Toi furnizorii.

Cine furnizeaz serviciile de planificare familial?

311

Furnizarea metodelor de planificare familial

l Orice furnizor cu pregtire specific n efectuarea examinrilor pelvine i n alegerea diafragmei sau cupolei cervicale cu mrime corespunztoare fiecrei femei. l Orice persoan cu pregtire specific n predarea metodelor bazate pe recunoaterea perioadei fertile. Adesea, utilizatoarele experimentate ale acestor metode sunt cei mai buni dascli. l Aceste metode nu necesit un furnizor. Totui, furnizorii de asisten medical, informai i suportivi, pot ajuta clienii s utilizeze mai eficient aceste metode.

24

Prevenirea infeciilor n unitile medicale


Procedurile de prevenire a infeciilor sunt simple, eficiente i ieftine. Agenii patogeni (microorganismele infecioase) de interes n contextul cabinetului includ bacterii (precum stafilococul), virusuri (n special HIV i virusul hepatitei B), fungi i parazii. n cabinet, microorganismele infecioase pot fi gsite n snge, fluide organice care conin snge vizibil sau esuturi. (Materiile fecale, secreiile nazale, saliva, sputa, transpiraia, lacrimile, urina i vrsturile nu sunt considerate ca avnd potenial infectant dect dac conin snge.) Microorganismele pot fi transmise prin membranele mucoaselor sau prin pielea cu soluii de continuitate, precum tieturi i escoriaii, prin nepturi cu ace care au mai fost folosite sau alte rniri prin nepare. Microorganismele infecioase din unitile medicale pot ajunge n comuniti dac nlturarea deeurilor medicale nu se realizeaz adecvat sau dac membrii personalului medical nu i spal minile n mod corespunztor, nainte de a prsi unitatea medical.

Reguli de baz pentru prevenirea infeciilor


Aceste reguli aplic precauiile universale de prevenire a infeciilor n cabinetul de planificare familial.

Splai-v mainile

Pregtii instrumentele care urmeaz s fie re-utilizate

l Splarea minilor ar putea fi cea mai important procedur de prevenire a infeciilor. l Splai-v minile nainte i dup examinarea sau tratarea fiecrei cliente. (Splarea minilor nu este necesar dac clientele nu necesit o examinare sau tratament.) l Folosii ap curat i spun obinuit i frecai-v minile cel puin 10 pn la 15 secunde. Asigurai-v c v curai ntre degete i sub unghii. Splai-v minile dup ce manevrai instrumente contaminate i alte articole sau atingei mucoase, snge sau alte fluide organice. Splai-v minile nainte de a v pune mnui, dup ce le scoatei i ori de cte ori se murdresc minile. Splai-v minile cnd ajungei la serviciu, dup ce folosii toaleta i cnd plecai de la serviciu. Uscai-v minile cu un prosop din hrtie sau un prosop curat, uscat, din material textil, pe care nu l mai folosete nimeni, sau cu jet de aer. l Efectuai dezinfecie la nivel nalt sau sterilizai instrumentele care ating mucoase intacte sau piele cu soluie de continuitate. l Sterilizai instrumentele care ating esuturile aflate sub nivelul pielii (vezi Cei 4 pai ai pregtirii echipamentului, p. 315)

312

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Purtai mnui

Efectuai examinarea pelvin doar atunci cnd este necesar

Pentru injecii, utilizai seringi i ace noi auto-blocante

tergei suprafeele cu soluie de clor

Prevenirea infeciilor n unitile medicale

313

Furnizarea metodelor de planificare familial

l Purtai mnui pentru orice procedur la care exist riscul de a intra n contact cu snge, alte fluide organice, mucoase, piele cu soluie de continuitate, articole contaminate, suprafee murdare sau deeuri. Purtai mnui chirurgicale pentru proceduri chirurgicale cum ar fi inseria implantelor. Purtai mnui de unic folosin pentru examinare pentru proceduri care ating mucoase intacte sau pentru a evita expunerea la fluidele organice n general. Mnuile nu sunt necesare pentru administrarea injeciilor. l Schimbai mnuile ntre proceduri la aceeai client i ntre cliente. l Nu atingei echipamentul sau suprafee curate cu mnui murdare sau cu minile goale. l Splai-v minile nainte de a v pune mnui. Nu v splai cu mnuile pe mini n locul schimbrii mnuilor. Mnuile nu nlocuiesc splarea minilor. l Purtai mnui de menaj curate cnd curai instrumente i echipament murdare, cnd manevrai deeurile i curai snge sau fluide organice mprtiate. l Pentru majoritatea metodelor de planificare familial, examinarea pelvin nu este necesar doar pentru sterilizarea feminin i DIU (vezi Importana anumitor proceduri pentru furnizarea metodelor de planificare familial, p. 307). Examinrile pelvine ar trebui s fie efectuate doar atunci cnd exist un motiv cum ar fi suspiciune de infecii cu transmitere sexual, cnd examinarea ar putea ajuta diagnosticul i tratamentul. l Seringile i acele auto-blocante sunt mai sigure i mai de ncredere dect seringile i acele standard de unic folosin i orice seringi i ace de unic folosin sunt mai sigure dect sterilizarea seringilor i acelor care se re-folosesc. Seringile i acele care se re-folosesc ar trebui s fie luate n considerare doar atunci cnd echipamentul de unic folosin pentru injecie nu este disponibil i dac programele pot documenta calitatea sterilizrii. l Curarea pielii clientei naintea administrrii injeciei nu este necesar dect dac pielea este murdar. Dac este murdar, splai cu ap i spun i uscai cu un prosop curat. Curarea cu un dezinfectant nu aduce beneficii suplimentare. l tergei mesele de examinare, nveliul banchetelor i alte suprafee care intr n contact cu piele intact cu soluie de clor 0,5% dup fiecare client.

24

nlturai corect i n condiii de siguran echipamentul i articolele de unic folosin

Splai lenjeriile

l Folosii echipament de protecie personal ochelari, masc, or i papuci nchii, de protecie atunci cnd manevrai deeuri. l Acele i seringile care sunt de unic utilizare nu trebuie refolosite. Nu desfacei acul de pe sering. Acele folosite nu ar trebui s fie rupte, ndoite sau s li se pun din nou capacul. Punei imediat acele i seringile folosite ntr-o cutie pentru deeuri rezistent la nepturi. (Dac acele i seringile nu vor fi incinerate, ar trebui s fie decontaminate prin aspirarea repetat a soluiei de clor 0,5%, nainte de a fi puse n cutia rezistent la nepturi.) Cnd este plin pe trei sferturi, cutia rezistent la nepturi pentru obiecte ascuite ar trebui sigilat i fie ars sau incinerat, fie ngropat adnc. l Pansamentele i alte deeuri contaminate solide ar trebui s fie colectate n pungi de plastic i, n decurs de 2 zile, arse i ngropate ntr-o groap adnc. Deeurile lichide ar trebui turnate ntr-o scurgere de chiuvet de serviciu sau ntr-o toalet la care se trage apa sau turnate ntr-o groap adnc i acoperite cu pmnt. l Curai recipientele pentru deeuri cu detergent i cltii cu ap. l Scoatei mnuile de menaj i curai-le ori de cte ori sunt murdare i cel puin o dat pe zi. l Splai-v pe mini nainte i dup aruncarea echipamentului contaminat i a deeurilor. l Splai lenjeriile (de exemplu aternutul, bonetele, halatele i perdelele chirurgicale) cu mna sau maina i uscai-le pe sfoar sau cu maina. Cnd manevrai lenjerii murdare purtai mnui, inei lenjeriile la distan de corpul dumneavoastr i nu le scuturai.

Risc redus de infecie HIV n unitatea medical


Furnizorii de asisten medical pot fi expui la HIV prin intermediul nepturilor cu acul, mucoaselor sau pielii cu soluie de continuitate, dar riscul de infecie este mic: l Tieturile sau nepturile cu acul cauzeaz majoritatea infeciilor n unitile de asisten medical. Riscul mediu de infecie HIV dup o expunere prin neptur cu ac la snge infectat cu HIV este de 3 infecii la 1.000 de nepturi cu acul. l Riscul estimat dup expunerea ochiului, nasului sau gurii la snge infectat cu HIV este de o infecie la 1.000 de expuneri. Cea mai bun modalitate prin care furnizorii pot evita expunerea la locul de munc la HIV i alte infecii care se transmit prin fluide este s urmeze precauiunile universale.

314

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Facei un obicei din prevenirea infeciilor


n cazul fiecrui client, un furnizor de asisten medical ar trebui s se gndeasc Ce msuri de prevenire a infeciilor sunt necesare?. Orice client sau furnizor poate avea o infecie fr s tie i fr simptome evidente. Prevenirea infeciilor este un indicator de asisten medical bun care poate atrage clieni. Pentru unii clieni, curenia este unul din cei mai importani indicatori ai calitii.

Cei 4 pai ai pregtirii echipamentului


1. Decontaminai pentru a omor microorganismele infecioase, cum ar fi HIV i virusul hepatitei B i pentru a face ca instrumentele, mnuile i alte obiecte s fie mai sigure pentru oamenii care le cur. Scufundai timp de 10 minute n soluie de clor 0,5%. Cltii cu ap rece curat sau curai imediat. 2. Curai pentru a ndeprta fluide organice, esuturi i murdrie. Splai sau frecai cu o perie cu spun lichid sau detergent i ap. Evitai spunul solid sau sub form de pudr, care poate persista pe echipament. Cltii i uscai. n timp ce curai, purtai mnui de menaj i echipament personal de protecie ochelari, masc, or i papuci nchii. 3. Efectuai dezinfecie la nivel nalt sau sterilizai. l Efectuai dezinfecie la nivel nalt pentru a omor toate microorganismele infecioase, cu excepia unor endospori bacterieni (o form dormant, rezistent de bacterie) prin fierbere, expunere la aburi sau cu substane chimice. Efectuai dezinfecie la nivel nalt a instrumentelor sau articolelor care vin n contact cu mucoase intacte sau piele cu soluie de continuitate, cum ar fi specule vaginale, histerometre i mnui pentru examinri pelvine. l Sterilizai pentru a omor toate microorganismele infecioase, inclusiv endospori bacterieni, cu un autoclav cu vapori sub presiune mare, o etuv cu cldur uscat, substane chimice sau radiaii. Sterilizai instrumentele cum ar fi bisturie i ace care ating esuturile aflate sub nivelul pielii. Dac sterilizarea nu este posibil sau practic (de exemplu, pentru laparoscoape), instrumentele trebuie s fie dezinfectate la nivel nalt. 4. Depozitai instrumentele i articolele pentru a le proteja de contaminare. Ar trebui s fie depozitate ntr-un recipient dezinfectat la nivel nalt sau sterilizat, ntr-o zon curat, departe de traficul din cabinet. i echipamentul folosit pentru a steriliza i dezinfecta la nivel nalt instrumentele i articolele trebuie s fie protejat mpotriva contaminrii.

24
Furnizarea metodelor de planificare familial

Prevenirea infeciilor n unitile medicale

315

Gestionarea rezervelor de produse contraceptive


Asistena de bun calitate n sntatea reproducerii necesit o aprovizionare continu cu contraceptive i alte produse. Furnizorii de servicii de planificare familial sunt cea mai important verig n lanul aprovizionrii cu contraceptive care transport produsele de la productor la client. Raportrile i formularele de comand exacte i depuse la timp de ctre furnizori ajut managerii lanului aprovizionrii s stabileasc ce produse sunt necesare, ce cantitate s cumpere i unde s le distribuie. Atribuiile membrilor personalului cabinetului sunt urmtoarele: inventarierea corect a contraceptivelor, nregistrarea i raportarea cu acuratee a produselor furnizate clienilor i comandarea cu promptitudine a noului stoc de produse. n unele uniti, un membru al personalului este nsrcinat cu toate atribuiile privind logistica. n alte uniti, diferii membri ai personalului ar putea ajuta la logistic, la nevoie. Membri ai personalului cabinetului trebuie s cunoasc i s lucreze n cadrul sistemelor n vigoare, indiferent de tipul acestora, pentru a se asigura c au stocuri din produsele de care au nevoie.

Responsabiliti logistice n cabinet


Fiecare lan al aprovizionrii opereaz conform unor proceduri specifice care funcioneaz ntr-un anumit cadru, dar urmtoarele sunt responsabilitile generale ale personalului cabinetului privind logistica contraceptivelor:

Zilnic
l inei evidena numrului i tipurilor de contraceptive eliberate clienilor, prin utilizarea formularului de nregistrare potrivit (numit registru zilnic de activitate). l Meninei condiii de depozitare corespunztoare pentru toate stocurile: depozitare n locuri curate, uscate, departe de lumina direct a soarelui i protejate de temperaturi extreme. l Furnizai contraceptive clientelor dup principiul: Primul care Expir, Primul care se D. Primul care Expir, Primul care se D sau PEPD asigur ca produsele cu data expirrii cea mai apropiat s fie primele produse eliberate sau avute n vedere. PEPD epuizeaz mai nti stocurile mai vechi de produse, pentru a preveni pierderile datorate expirrii.

316

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

n mod regulat (lunar sau trimestrial, n funcie de sistemul logistic)


l Numrai cantitatea de uniti din fiecare metod existent n unitatea medical i calculai cantitatea de contraceptive care trebuie comandate (adesea mpreun cu un farmacist al unitii medicale). Acesta este un moment bun de inspectare a stocurilor, identificarea problemelor cum ar fi containere sau ambalaje deteriorate, ambalaje ale DIU sau ale implantelor care s-au deschis sau decolorarea prezervativelor. l Dac este cazul, lucrai mpreun cu agenii de distribuie n comunitate, supervizai de personalul cabinetului, la revizuirea rapoartelor lor de consum i ajutai-i s i completeze formularele de comand. Eliberai stocuri de produse contraceptive agenilor comunitari, pe baza comenzilor acestora. l Raportai i solicitai coordonatorului programului de planificare familial sau responsabilului cu stocurile de produse destinate asistenei medicale (de obicei la nivel judeean), folosind formularul/ formularele de raportare i comand corespunztoare. Cantitatea care este comandat este cea care va crete stocul pn la nivelul care va asigura nevoile estimate de produse pn cnd este primit urmtoarea comand. (Ar trebui fcut un plan n avans pentru depunerea comenzilor de urgen sau mprumutarea de produse de la unitile din vecintate dac sunt creteri brute ale cererii, posibilitatea de a rmne fr stoc, sau pierderi mari, de exemplu dac este inundat un depozit.) l Primii produsele contraceptive comandate de la farmacistul unitii medicale sau alt persoan potrivit din lanul logistic. Intrrile ar trebui s fie verificate prin comparare cu ce a fost comandat.

24
Furnizarea metodelor de planificare familial

Gestionarea rezervelor de produse contraceptive

317

318

ANEXA A

Eficiena metodelor contraceptive


Sarcini neplanificate la 100 femei
Ratele sarcinii n primul an (Trussella)
Metoda de planificare familial Implantele Vasectomia DIU cu levonorgestrel Sterilizarea feminin DIU cu cupru MAL (timp de 6 luni) Contraceptivele injectabile lunare Contraceptivele injectabile numai cu progestativ Contraceptivele orale combinate Pilulele numai cu progestativ Plasturele combinat Inelul vaginal combinat Prezervativele masculine Metoda ovulaiei Metoda celor dou zile Metoda zilelor standard Diafragmele cu spermicide Prezervativele feminine Alte metode de recunoatere a perioadei fertile Coitul ntrerupt Spermicidele Cupolele cervicale Nicio metod Utlzare corect i consecvent 0,05 0,1 0,2 0,5 0,6 0,9c 0,05 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 2 3 4 5 6 5 4 18 26d, 9e 85 Utlzare obinuit 0,05 0,15 0,2 0,5 0,8 2c 3 3 8 8 8 8 15

Ratele sarcinii la 12 luni (Cleland&Alib)


Utlzare obinuit

2 7

10

16 21 25 27 29 32d, 16e 85 24 21

Legend:
00,9
Foarte eficient
a

19
Eficient

1025
Eficien moderat

2632
Mai puin eficient

Rate n mare parte din Statele Unite. Sursa: Trussell J. Contraceptive efficacy. n: Hatcher R et al., editori. Contraceptive technology. Ediia 19 revizuit 2007 (la tipar). Ratele pentru injectabilele lunare i cupola cervical sunt din Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2004; 70(2):89-96. b Rate din ri n curs de dezvoltare. Sursa: Cleland J i Ali MM. Reproductive consequences of contraceptive failure in 19 developing countries. Obstetrics and Gynecology. 2004; 104(2): 314-320. c Rata pentru utilizarea consecvent i corect a MAL este o medie ponderat din 4 studii clinice citate n Trussell (2007). Rata pentru utilizarea obinuit a MAL este din Kennedy KI et al., Consensus statement: Lactational amenorrhea method for family planning. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1996; 54(l): 55-57. d Rata sarcinii la femei care au nscut e Rata sarcinii la femei care nu au nscut niciodat

Eficiena metodelor contraceptive

319

Eficiena metodelor contraceptive

85

ANEXA B

Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave


Tabelul de mai jos prezint semnele i simptomele unor afeciuni grave. Aceste afeciuni sunt menionate la Riscuri pentru sntate sau Managementul problemelor din capitolele despre metodele contraceptive. Aceste afeciuni apar de la rar la extrem de rar n rndul utilizatoarelor metodei. De asemenea, apar rar la persoane de vrst reproductiv n general. Totui, este important recunoaterea semnelor posibile ale acestor afeciuni i luarea msurilor sau trimiterea pentru asisten dac o client le raporteaz. n unele cazuri, clientele la care apare o astfel de afeciune pot necesita alegerea altei metode contraceptive.

Afeciunea Tromboz venoas profund Sarcin ectopic

Descriere
Un cheag de snge care se formeaz n venele profunde ale corpului, n general n membrele inferioare Sarcin n care ovulul fertilizat se implanteaz n esutul din afara uterului, cel mai frecvent ntr-o tromp uterin, dar uneori n colul uterin sau cavitatea abdominal.

Semne i simptome
Durere persistent, sever ntrun membru inferior, uneori cu tumefacie sau roeaa pielii. n stadiile incipiente ale sarcinii ectopice, simptomele pot lipsi sau s fie de mic intensitate, dar n cele din urm devin severe. O combinaie a acestor semne i simptome ar trebui s ridice suspiciunea de sarcin ectopic: l Durere sau sensibilitate neobinuit la nivelul abdomenului l Sngerare vaginal anormal sau lipsa menstruaiei n special dac este o schimbare a tiparului ei obinuit al sngerrii l Stare de confuzie sau ameeal l Lein Disconfort la nivelul toracelui sau presiune suprtoare; senzaia de plenitudine; strngere sau durere n centrul toracelui, care dureaz mai mult de cteva minute sau care apare i dispare; durere sau amoreal care iradiaz ntr-unul sau ambele brae, n spate, mandibul sau abdomen; dispnee; transpiraii reci; grea.

Infarct miocardic

Apare cnd aportul de snge spre inim este blocat, de obicei datorit depunerii de colesterol i alte substane n arterele coronare.

320

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Afeciuni hepatice

Infecia hepatitic produce inflamaia ficatului; ciroza produce cicatrici ale esutului, care blocheaz fluxul sanguin n ficat O infecie a tractului Boala ingenital superior, flamatorie pelvin (BIP) cauzat de diferite tipuri de bacterii

Ochi sau piele de culoare galben (icter) i tumefiere, sensibilitate sau durere abdominal, n special n abdomenul superior.

Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave

321

Semne i simptome ale afeciunilor medicale grave

Durere n abdomenul inferior; durere n timpul contactului sexual, examenului ginecologic sau miciunii; sngerare anormal sau scurgere din vagin; febr; colul uterin sngereaz la atingere. La un examen ginecologic, semnele de BIP includ sensibilitate a ovarelor sau trompelor uterine, secreie glbuie la nivelul colului care conine mucus i puroi, sngerare cu uurin la atingerea colului cu un tampon sau un test pozitiv i sensibilitate sau durere la mobilizarea colului i a corpului uterin n timpul examinrii pelvine. Dispnee aprut brusc, care s-ar Un cheag de snge Embolie putea agrava n timpul respiraiei pulmonar care se deplaseaz prin fluxul sanguin la profunde, tuse cu expectoraie sangvinolent, tahicardie i senzaie plmni de confuzie. Durere brusc ascuit sau sub form Atunci cnd se rupe Sarcin de junghi n abdomenul inferior, o tromp uterin ectopic uneori localizat unilateral. Durere n datorit unei sarcini rupt umrul drept, posibil. De obicei, n ectopice cteva ore, abdomenul devine rigid i femeia intr n oc. Erupie pe o mare parte a corpului, Atunci cnd corpul Reacie ameeal declanat de o scdere unei persoane are o alergic brusc a tensiunii arteriale, respiraie reacie puternic la sever la dificil, pierderea cunotinei (oc contactul cu latex latex anafilactic). Amoreal sau senzaia de slbiciune Atunci cnd arterele Accident care irig creierul sunt a feei, braului sau membrului vascular inferior, n special pe o parte a blocate sau se rup, cerebral corpului; confuzie sau dificulti n mpiedicnd fluxul vorbire sau nelegere; dificultate sanguin normal i de a vedea cu unul sau ambii ochi; ducnd la moartea dificulti la mers, ameeal, lipsa esutului cerebral. echilibrului sau a coordonrii; cefalee sever fr alt cauz cunoscut. Semnele i simptomele apar brusc. Febr ridicat, erupie pe corp, O reacie sever a Sindromul vrsturi, diaree, ameeal, dureri ntregului organism de oc toxic musculare. Semnele i simptomele la toxine eliberate de apar brusc. bacterii

ANEXA C

Afeciunile medicale care fac sarcina s fie deosebit de riscant


Unele afeciuni medicale obinuite fac sarcina mai riscant pentru sntatea unei femei. Astfel, eficiena metodei sale contraceptive are o importan deosebit. Pentru o comparare a eficienei metodelor de planificare familial, vezi Eficiena metodelor contraceptive, pag. 319. Pentru a fi eficiente, unele metode depind de utilizatorii lor mai mult dect altele. Metodele care necesit utilizare corect la fiecare contact sexual sau abstinena pe parcursul zilelor fertile sunt cel mai puin eficiente n cadrul utilizrii obinuite: l Spermicidele l Coitul ntrerupt l Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile l Cupolele cervicale l Diafragmele l Prezervativele feminine l Prezervativele masculine Dac o femeie spune c are vreuna din afeciunile frecvente enumerate mai jos: l Trebuie s i se spun c sarcina ar putea fi deosebit de riscant pentru sntatea ei i, n unele cazuri, pentru sntatea copilului e. l Pe parcursul consilierii, acordai atenie deosebit eficienei metodelor. Clienii care iau n considerare o metod care necesit utilizare corect la fiecare act sexual ar trebui s se gndeasc cu atenie dac o pot utiliza eficient.

Infecii i afeciuni ale aparatului reproductor


l l l l l Cancer de sn Cancer endometrial Cancer ovarian Unele infecii cu transmitere sexual (gonoreea, chlamydia) Unele infecii vaginale (vaginoza bacterian)

322

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Afeciuni cardio-vasculare
l Hipertensiune arterial (tensiunea arterial sistolic mai mare de 160 mm Hg sau tensiunea arterial diastolic mai mare de 100 mm Hg) l Boal valvular cardiac complicat l Boal cardiac ischemic (boal cardiac datorat ngustrii arterelor) l Accident vascular cerebral

Alte infecii
l HIV/SIDA (vezi Infeciile cu transmitere sexual, inclusiv HIV, ntrebarea 9, p. 287) l Tuberculoz l Schistosomiaz cu fibroz hepatic

Afeciuni endocrine
l Diabet zaharat, dac este insulino-dependent, cu afectare a arterelor, rinichilor, ochilor sau sistemului nervos (nefropatie, retinopatie, neuropatie) sau cu o evoluie de peste 20 de ani

Anemii
l Anemie falciform

Afeciuni gastro-intestinale
l Ciroz hepatic sever (decompensat) l Tumori hepatice maligne (canceroase; hepatoame)

C
Afeciunile medicale care fac sarcina s fie deosebit de riscant

Afeciunile medicale care fac sarcina s fie deosebit de riscant

323

ANEXA D

Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor


Tabelul de pe urmtoarele pagini sumarizeaz Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor ale Organizaiei Mondiale a Sntii. Aceste criterii stau la baza listelor de verificare a Criteriilor medicale de eligibilitate, din Capitolele 1 pn la 19.

Categorii pentru metode temporare


Categoria 1 2 3 4 Raionament clinic disponibil
Metoda se poate utiliza n orice situaie Metoda se poate utiliza n general n mod obinuit, utilizarea metodei nu este recomandat dect dac nu sunt disponibile sau acceptabile alte metode mai adecvate Metoda nu trebuie utilizat

Raionament clinic limitat


Da (Metoda se poate utiliza) Nu (Metoda nu trebuie utilizat)

Not: n tabelul care ncepe pe pagina urmtoare, strile clasificate n categoriile 3 i 4 sunt marcate cu verde pentru a indica faptul c metoda nu trebuie furnizat acolo unde raionamentul clinic este limitat.

Pentru vasectomie, prezervative masculine i feminine, spermicide, diafragme, cupole cervicale i metoda amenoreei de lactaie, vezi p. 333. Pentru metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile, vezi p. 334.

Categorii pentru sterilizarea feminin


Acceptare (A) Pruden (Caution, C) Amnare (Delay, D) Special (S)
Nu exist motive medicale de a refuza sterilizarea unei persoane cu aceast afeciune sau aflat n aceast situaie. Procedura este furnizat normal n unitile obinuite, dar cu pregtiri i precauii suplimentare. Procedura este amnat pn la evaluarea i/sau tratarea afeciunii. Trebuie furnizate metode alternative temporare de contracepie. Procedura trebuie efectuat n uniti cu chirurgi i personal cu experien, dotate cu echipamentul necesar pentru anestezie general i cu alte echipamente medicale specializate. Pentru aceste afeciuni, este necesar i capacitatea de a decide asupra celor mai adecvate proceduri i a tipului de anestezie. Dac este necesar trimiterea la alt serviciu sau orice amnare a procedurii, trebuie furnizate metode alternative temporare de contracepie.

324

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

Contraceptivele injectabile lunare

Contraceptivele orale combinate

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 4 2 1 b b b b b 1 2 4 1 1

= Nu utilizai metoda

Dispozitivul intrauterin cu cupru

= Utilizai metoda

Pilulele pentru contracepia de urgen*

Pilulele numai cu progestativ

I C NA

= Iniierea metodei = Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea
Sarcin Vrst

CARACTERISTICI PERSONALE I ANTECEDENTE REPRODUCTIVE


NA NA NA De la menarh la < 40 an 1 1 1 40 an 2 2 2 NA NA NA NA 4 D De la De la menarh la Vrst menarh < 18 ani tnr la < 20 an 1 2 1 2 2 C De la 18 ani la 45 ani 20 an 1 1 1 1 1 > 45 ani 1 2 1 1 1 3a 1 1 1 1 3a 1 1 1 1 3a 1 1 1 1 1 2 1 b b b A A * A A

Paritate Nulipar (nu a nscut) Multipar (a nscut) Alptat < 6 sptmni dup natere 6 sptmni pn la < 6 luni dup natere (femeia alpteaz) 6 luni dup natere Dup natere (la femeile care nu alpteaz) < 21 zile 21 zile Dup avort Primul trimestru Al doilea trimestru Imediat dup avortul septic Dup sarcin ectopic Antecedente de intervenii chirurgicale n micul bazin

1 1 4 3 2

1 1 4 3 2

1 1 4 3 2

3 1 1 1 1 1 1

3 1 1 1 1 1 1

3 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 2 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

b b 1 2 4 1 1

C*

Sterilizarea feminin* * * A

Implantele

D
Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

(Continuare pe pagina urmtoare)


*
a

Pentru alte stri n legtur cu pilulele pentru contracepia de urgen i sterilizarea feminin, vezi p. 332. Acolo unde riscurile morbiditii i mortalitii prin sarcin sunt mari, iar aceast metod este una din puinele contraceptive cu disponibilitate larg, poate fi fcut accesibil femeilor care alpteaz imediat postpartum. Utilizarea DIU postpartum: Pentru DIU cu cupru, inseria < 48 ore este categoria 1. Pentru DIU-LNG, inseria < 48 ore este categoria 3 pentru femeile care alpteaz i categoria 1 pentru cele care nu alpteaz. Pentru toate femeile i ambele tipuri de DIU, inseria de la 48 de ore la < 4 sptmni este categoria 3; 4 sptmni, categoria 1; iar sepsisul puerperal, categoria 4.

Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

325

Contraceptivele injectabile lunare

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Contraceptivele orale combinate

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 1 1 1 1 NA 2 2 1 1 2

= Nu utilizai metoda

Dispozitivul intrauterin cu cupru

= Utilizai metoda

Pilulele pentru contracepia de urgen*

Pilulele numai cu progestativ

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

I C NA

= Iniierea metodei = Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea

Fumat Vrst < 35 ani 2 2 2 1 1 1 Vrst 35 ani < 15 igri/zi 3 2 3 1 1 1 15 igri/zi 4 3 4 1 1 1 Obezitate Indicele masei corporale (IMC) 2 2 2 1 1** 1 30 kg/m2 Msurarea tensiunii arteriale NAc NAc NAc NAc NAc NAc nu se poate efectua

1 1 1 1

NA

NA

AFECIUNI CARDIOVASCULARE
Factori multipli de risc pentru boala cardiovascular (vrst, 3/4d 3/4d fumat, diabet zaharat i hipertensiune arterial) Hipertensiune arteriale Antecedente de hipertensiune arterial, unde tensiunea arterial NU POATE fi evaluat 3 3 (inclusiv hipertensiunea n sarcin) Hipertensiune arterial controlat adecvat, unde 3 3 tensiunea arterial POATE fi evaluat Valori crescute ale tensiunii arteriale (msurate corect) Sistolic 140 159 sau 3 3 diastolic 90 99 Sistolic 160 sau 4 4 diastolic 100g
**

3/4d

2c

2c

2c

NA

3 4

1 2

2 3

1 2

1 1

De la menarh pn la < 18 ani, indexul masei corporale 30 kg/m2 este categoria 2 pentru DMPA i categoria 1 pentru NET-EN. c Acolo unde riscurile morbiditii i mortalitii prin sarcin sunt mari, iar aceast metod este una din puinele contraceptive cu disponibilitate larg, femeilor nu ar trebui s li se interzic utilizarea doar pentru c nu li se poate msura tensiunea arterial. d Atunci cnd exist factori de risc multipli, din care oricare factor singur ar crete substanial riscul de afeciune cardiovascular, utilizarea metodei poate crete riscul la un nivel inacceptabil. Totui, nu se intenioneaz o adunare simpl a categoriei factorilor de risc multipli. De exemplu, o combinaie de factori crora le este alocat categoria 2 ar putea s nu justifice neaprat o categorie mai mare. e Presupunnd c nu exist i ali factori de risc pentru boli cardiovasculare. O singur msurare a tensiunii arteriale nu este suficient pentru a pune unei femei diagnosticul de hipertensiune arterial. f Tensiunea arterial crescut trebuie controlat naintea procedurii i monitorizat pe parcursul procedurii. g Aceast stare poate face sarcina s fie un risc inacceptabil pentru sntate. Femeile trebuie sftuite c datorit ratelor relativ mai mari de sarcin, n utilizarea obinuit, spermicidele, coitul ntrerupt, metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile, cupolele cervicale, diafragmele sau prezervativele feminine sau masculine, pot s nu fie alegerea cea mai potrivit.

326

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sterilizarea feminin* A A A C S C Cf Sf

Implantele

Contraceptivele injectabile lunare

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Contraceptivele orale combinate

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 2 1 2 3 2 1 2 1 1 2 1 1 I C

= Nu utilizai metoda

Dispozitivul intrauterin cu cupru

= Utilizai metoda

Pilulele pentru contracepia de urgen*

Pilulele numai cu progestativ

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

I C NA

= Iniierea metodei = Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea
Afectare vascular Antecedente de hipertensiune arterial n sarcin (unde tensiunea arterial n prezent este msurabil i normal) Tromboz venoas profund (TVP)/embolie pulmonar (EP) Antecedente de TVP/EP TVP/EP acut TVP/EP i sub terapie anticoagulant Antecedente familiale de TVP/ EP (rudele de gradul nti) Intervenii chirurgicale majore Cu imobilizare prelungit Fr imobilizare prelungit Intervenii chirurgicale minore fr imobilizare prelungit Mutaii trombogenice cunoscute (de exemplu factorul V Leiden; mutaia protrombinei; deficienele proteinei S, proteinei C i antitrombinei)g Tromboz venoas superficial Vene varicoase Tromboflebit superficial Cardiopatie ischemicg n prezent n antecedente Accident vascular cerebral (n antecedente)g

4 4 4 2

4 4 4 2

4 4 4 2

2 3 2 1

2 3 2 1

2 3 2 1

* * * *

1 1 1 1

4 2 1

4 2 1

4 2 1

2 1 1

2 1 1

2 1 1

1 1 1

1 2

1 2

1 2 I

1 1 C

1 1 I 3 3 2

1 1 C

Sterilizarea feminin* S A A D S A D A A A A A D C C A

Implantele

1 1

D
Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

4 4

4 4

4 4 2/3h

2 3 2 3 2

2 3 2 3 2

* *

1 1 1

2 3 2 2

Hiperlipidemii diagnosticate 2/3h 2/3h


h

(Continuare pe pagina urmtoare)


Evaluai conform tipului i severitii hiperlipidemiei i prezenei altor factori de risc cardiovascular.

Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

327

Contraceptivele injectabile lunare

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Dispozitivul intrauterin cu cupru

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 1 2 3 2 2 2 I C 1 1 I C 2 2 2 2 2 3 1 1l I C 1 1 1 2 I C 1 1 1 3

Pilulele pentru contracepia de urgen*

99

= Utilizai metoda = Nu utilizai metoda

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

C NA

= Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea
Valvulopatie Necomplicat Complicatg Anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui) Trombocitropenie sever Tratament imunospresiv Niciuna din cele de mai sus Cefaleej Nemigrenoas (uoar sau sever) Migren Fr aur Vrst < 35 ani Vrst 35 ani Cu aur, la orice vrst Epilepsie Tulburri depresive Caracterele sngerrii vaginale Caracter neregulat fr sngerare abundent Sngerare abundent sau prelungit (cu caracter regulat sau neregulat) Sngerare vaginal neexplicat (suspect pentru o afeciune grav), nainte de evaluare Endometrioz Tumori ovariene benigne (inclusiv chisturi) Dismenoree sever Boal trofoblastic Cu b-hcg n regresie

2 4

2 4

2 4

1 1 I

1 1 C

Implantele

= Iniierea metodei

1 1

1 2 C

S*

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC


4 2 2 2 I C I 4 2 2 2 C I 4 2 2 2 C 3 2 2 2 I C

3 3 3 2 2 2 2 2 I C I

3 2 2 2 C

1 1 3 2 2 1 1 1

AFECIUNI NEUROLOGICE
1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 I C I C I C I C I C I C 1 1 1 1 1 2 3 2 3 2 3 1 2 2 2 2 2 3 4 3 4 3 4 1 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 2 3 2 3 2 3 1k 1k 1k 1k 1k 1k 1l 1l 1l 1l 1l 1l A A A C C 1 A

TULBURRI DEPRESIVE AFECIUNI I INFECII ALE APARATULUI REPRODUCTOR

1 1

1 1

1 1

2 2

2 2

2 2

1 2 C

2 1 1 1 1

2 1 1 1 1

2 1 1 1 1

2 1 1 1 1

3 1 1 1 1

3 1 1 1 1

4 2 4 2 2 1 2 3

Hipertensiune pulmonar, fibrilaie atrial, antecedente de endocardit bacterian subacut  Este recomandat antibioterapia profilactic naintea furnizrii metodei. j Categoria este pentru femeile care nu au niciun alt factor de risc pentru accident vascular cerebral. k Dac ia anticonvulsivante, vedei seciunea despre interaciunile medicamentoase, pag. 332. l Anumite medicaii pot interaciona cu metoda, sczndu-i eficiena.

328

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sterilizarea feminin* C S S S C A A D S A A A

Contraceptivele orale combinate

Pilulele numai cu progestativ

Pilulele pentru contracepia de urgen*

Contraceptivele injectabile lunare

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Dispozitivul intrauterin cu cupru

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 4 1 2 2 1 1 4 3 1 4 4 2

= Utilizai metoda = Nu utilizai metoda

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

C NA

= Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea
Cu b-hcg n cretereg Ectropion cervical Neoplazie intraepitelial cervical (NIC) Cancer de col uterin (nainte de tratament) Afeciuni ale snului Nodul nediagnosticat Boal benign a snului Antecedente familiale de cancer Cancer de sn n prezentg n antecedente i fr dovezi de boal prezent n ultimii 5 ani Cancer endometrialg Cancer ovarian
g

1 1 2 2

1 1 2 2

1 1 2 2

1 1 1 1

1 1 2 2

Implantele

= Iniierea metodei

1 1 2 2

4 1 1

I C I C 4 2 4 2 1 1 1

2 1 1

2 1 1

2 1 1

2 1 1

2 1 1

2 1 1

4 3 1 1

4 3 1 1

4 3 1 1

4 3 1 1

4 3 1 1

4 3 1 1

1 1

I C I C 4 2 4 2

3 2 3 2

Fibroame uterine Fr deformarea cavitii uterne Cu deformarea cavitii uterne Anomalii anatomice Cavitate uterin deformat 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 C C

Boal inflamatorie pelvin (BIP) BIP n antecedente (fr factori de risc pentru ITS n prezent) Cu sarcin ulterioar 1 1 1 1 1 1 I C I C A

1 1 1 1

(Continuare pe pagina urmtoare)

Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

329

Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

Alte anomalii care nu deformeaz cavitatea uterin sau nu interfereaz cu inseria DIU (inclusiv stenoza sau laceraii la nivelul colului uterin)

Sterilizarea feminin* D A A D A A A C A D D

Contraceptivele orale combinate

Pilulele numai cu progestativ

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 2 4 I 4 2 2 2/3n I 2 2 3 2/3p 2/3


p

Pilulele pentru contracepia de urgen*

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

= Utilizai metoda

Dispozitivul intrauterin cu cupru

Contraceptivele injectabile lunare

= Iniierea metodei = Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

C NA

Starea
Fr sarcin ulterioar BIP n prezent Infecii transmise sexual (ITS)g n prezent cervicit purulent sau infecie cu Chlamydia sau gonoree Alte ITS (cu excepia infeciei HIV i a hepatitei) Vaginite (inclusiv Trichomonas vaginalis i vaginoza bacterian) Risc crescut de ITS 1 1 1 1

1 1

1 1

1 1

Implantele

Pilulele numai cu progestativ

= Nu utilizai metoda

1 1

2 4 I

2 2
m

2 2
m

C 2 2 2 2 C 2 2 2 2 2 2
p

C 2 2 2 2 C 2 2 2 2 2 2 A A So D A A A

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

4 2 2

2/3n I

HIV/SIDA

Risc crescut de infecie cu HIV Infecie HIV SIDA Sub tratament cu INRT Sub tratament cu INNRT Sub tratament cu inhibitori ai proteazei al cror efect este mrit de ritonavir

1 1 1 1 2 3

1 1 1 1 2 3

1 1 1 1 2 3

1 1 1 1 2 3

1 1 1 1

1 1 1 1

2 2 3

2/3p 2/3

DMPA 1 NET-EN 2 2 DMPA 1 NET-EN 2 2

2/3p

2/3p

ALTE INFECII
Schistosomiaz Necomplicat Fibroz hepatic (dac e sever, vezi ciroza la pagina urmtoare)g Tuberculozg Extragenital Genital diagnosticat Malarie Diabet zaharat Antecedente de diabet gestaional
m

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

I 1 4

1 1 C 1 3 1 I 1 4

1 1 C 1 3 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

AFECIUNI ENDOCRINE
1 1 1 1 1 1 1 1 Aq

INRT Inhibitori nucleozidici ai revers transcriptazei; INNRT Inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei Tratai BIP folosind antibioticele corespunztoare. De obicei, nu este necesar extragerea DIU dac clienta dorete s continue utilizarea. n Starea este categoria 3 dac o femeie are o probabilitate individual foarte mare de expunere la gonoree sau Chlamydia. o Prezena unei afeciuni legate de SIDA poate necesita o amnare a procedurii. p SIDA este categoria 2 pentru inserie pentru cele care au evoluie clinic bun sub tratament antiretroviral; n caz contrar, categoria 3 pentru inserie. q Dac glicemia nu este controlat corespunztor, este recomandat trimiterea la o unitate de nivel superior.

330

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sterilizarea feminin* C D A C A S A

Contraceptivele orale combinate

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Contraceptivele injectabile lunare

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Dispozitivul intrauterin cu cupru

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1

Pilulele pentru contracepia de urgen*

= Utilizai metoda = Nu utilizai metoda

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

C NA

= Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea
Fr afectare vascular Non-insulinodependent Insulinodependentg Nefropatie/retinopatie/ neuropatieg Alt afectare vascular sau durata diabetului de peste 20 de anig Afeciuni tiroidiene Gu simpl Hipertiroidie Hipotiroidie Afeciuni ale vezicii biliare Simptomatice Tratate prin colecistectomie Tratate medical n prezent Asimptomatice Antecedente de colestaz Asociat sarcinii Asociat cu utilizarea contraceptivelor orale combinate n trecut Hepatit viral Acut sau acutizat Purttor Cronic Ciroz Form uoar (compensat) Form grav (decompensat)g
r

Implantele

= Iniierea metodei

2 2 3/4r 3/4r

2 2 3/4r 3/4r

2 2 3/4r 3/4r

2 2 2 2

2 2 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

Ci,q Ci,q S S

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

AFECIUNI GASTROINTESTINALE

2 3 3 2 2 3 I C I

2 2 2 2 2 2 C I

2 3 3 2 2 3 C

2 2 2 2 1 2

2 2 2 2 1 2

2 2 2 2 1 2

1 1 1 1 1 1

3/ 3/ 2 3 2 r,s 2 4 4r 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

Sterilizarea feminin* A S C A A D A A A D A A

Contraceptivele orale combinate

Pilulele numai cu progestativ

D
Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

1 4

1 3

1 4

1 3

1 3

1 3

1 1

1 3

A S

(Continuare pe pagina urmtoare)


Evaluai conform severitii afeciunii. s La femeile cu hepatit viral simptomatic, amnai aceste metode pn cnd funcia hepatic revine la normal sau 3 luni dup ce devine asimptomatic, oricare este prima.

Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

331

Pilulele pentru contracepia de urgen*

Plasturele combinat i inelul vaginal combinat

Dispozitivul intrauterin cu cupru

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1

= Utilizai metoda

Contraceptivele injectabile lunare

= Iniierea metodei = Continuarea metodei = Utilizai metoda = Nu se aplic

C NA

Starea

Tumori hepatice Hiperplazie focal nodular Adenom hepatocelular Maligne (hepatoame)


g

2 4 4 1 2 1

2 3 3/4 1 2 1

2 4 4 1 2 1

2 3 3 1 1 1

2 3 3 1 1 1

Implantele

Pilulele numai cu progestativ

= Nu utilizai metoda

2 3 3 1 1 1

1 1 1 2 2 2

ANEMII
Talasemie Anemie falciformg Anemie feripriv C C D/Cu

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE (pentru medicamentele antiretrovirale, vezi HIV/SIDA)


Medicamente anticonvulsivante Anumte anticonvulsivante (fenitoina, carbamazepine, barbiturice, primidone, topiramat, oxcarbazepine) Lamotrigin Terapie antimicrobian Antibiotice cu spectru larg Antifungice i antiparazitare Rifampicina sau rifabutina
++

3l 3++ 1 1 3l

2 3++ 1 1 2

3l 3++ 1 1 3l

3l 1 1 1 3l

DMPA 1 l NET-EN 2 2 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

DMPA 1 2l NET-EN 2

Contraceptivele hormonale combinate pot scade eficiena lamotriginului t Ar trebui evaluat funcia hepatic.
u

Pentru Hb < 7g/dl, amnare. Pentru Hb 7 pn la < 10 g/dl, pruden.

Alte stri n legtur cu pilulele pentru contracepia de urgen:


Categoria 1: Utilizare repetat; viol. Categoria 2: Antecedente de complicaii cardiovasculare severe (cardiopatie ischemic, atac cerebrovascular sau alte afeciuni tromboembolice i angina pectoral).

Alte stri n legtur cu sterilizarea feminin:

Pruden: Hernia diafragmatic; afeciune renal; deficiene nutriionale severe; intervenie chirurgical abdominal sau pelvin n antecedente; simultan cu intervenia chirurgical electiv. Amnai: Infecie a pielii de pe abdomen; afeciune respiratorie acut (bronit, pneumonie); infecie sistemic sau gastroenterit; intervenie chirurgical de urgen (fr consiliere prealabil); intervenie chirurgical pentru o afeciune infecioas; anumite stri post-partum (de la 7 pn la 41 de zile dup natere); pre-eclampsie/eclampsie sever; ruptur prelungit a membranelor (24 de ore sau mai mult); febr pe parcursul sau imediat dup natere; sepsis dup natere; hemoragie sever; traum sever la nivelul tractului genital; leziune cervical sau vaginal n momentul naterii); anumite afeciuni post-avort (sepsis, febr sau hemoragie sever; traum sever la nivelul tractului genital; leziune cervical sau vaginal n momentul avortului; hematometrie acut); endocardit bacterian subacut; fibrilaie atrial necontrolat.

332

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Sterilizarea feminin* A Ct Ct

Contraceptivele orale combinate

Contraceptivele injectabile numai cu progestativ

Pregtiri speciale: Tulburri de coagulare; astm cronic, bronit, emfizem sau infecie pulmonar; uter fixat datorit interveniei chirurgicale sau infeciei n antecedente; hernie ombilical sau a peretelui abdominal; ruptur uterin sau perforaie post-partum; perforaie uterin post-avort.

Stri n legtur cu vasectomia:

Fr considerente speciale: Risc crescut de HIV, infectat HIV, anemia cu celule falciforme. Pruden: Vrsta tnr; tulburri depresive; diabet zaharat; leziune scrotal n antecedente; varicocel sau hidrocel de dimensiuni mari; criptorhidie (poate necesita trimitere); lupus cu anticorpi antifosfolipidici pozitivi (sau necunoscui); lupus i sub terapie imunosupresiv. Amnai: ITS active (cu excepia HIV i a hepatitei); infecii ale pielii scrotului; balanit; epididimit sau orhit; infecie sistemic sau gastroenterit; filariaz; elefantiaz; formaiune tumoral intra-scrotal. Pregtiri speciale: SIDA (afeciunile legate de SIDA pot necesita amnare); tulburri de coagulare; hernie inghinal; lupus cu trombocitopenie sever.

Stri n legtur cu prezervativele masculine i feminine, spermicidele, diafragmele, cupolele cervicale i metoda amenoreei de lactaie:

Toate celelalte afeciuni enumerate pe paginile anterioare care nu apar aici sunt categoria 1 sau NA pentru prezervativele masculine i feminine, spermicide, diafragme i cupolele cervicale i nu sunt enumerate n Criteriile Medicale de Eligibilitate pentru metoda amenoreei de lactaie.
9 NA
= Utilizai metoda

Prezervativele masculine i feminine

= Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea
Paritatea Nulipar (nu a nscut) Multipar (a nscut) < 6 sptmni post-partum Boal valvular cardiac complicat (hipertensiune pulmonar, risc de fibrilaie atrial, antedecente de endocardit bacterian subacut)g Neoplazie intraepitelial cervical Cancer de col uterin Anomalii anatomice

ANTECEDENTE REPRODUCTIVE
1 1 1 1 1 1 1 2 NAv 1 2 NAv

AFECIUNE CARDIOVASCULAR
1 1 2 2

INFECII I TULBURRI ALE APARATULUI REPRODUCTOR


1 1 1 1 1 1 1 2 1 4 3 3 1 1 NAw 4 3 3 4 4 NAx 4 3 3 Cy Cy

Cupolele cervicale

= Nu utilizai metoda

Metoda amenoreei de lactaie**

Spermicidele

Diafragmele

D
Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

HIV/SIDAg
Risc crescut de HIV Infectat HIV SIDA
v

(Continuare pe pagina urmtoare)


Ateptai stabilirea dimensiunii/utilizarea pn cnd involuia uterin este complet. w Diafragma nu poate fi utilizat n anumite cazuri de prolaps uterin. x Utilizarea cupolei nu este potrivit unei cliente cu anatomia colului uterin sever distorsionat. Y Femeile cu HIV sau SIDA ar trebui s evite alptarea dac alimentaia de substituie este posibil, realizabil, acceptabil, sustenabil i sigur. n caz contrar, este recomandat alptarea exclusiv pe parcursul primelor 6 luni ale vieii unui copil, iar apoi ar trebui ntrerupt pe parcursul a 2 zile pn la 3 sptmni.

Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor

333

Prezervativele masculine i feminine

NA

= Utilizai metoda = Nu se aplic

Starea
ALTELE
Antecedente de sindrom de oc toxic Infecia tractului urinar Alergie la latex
z

1 1 3

1 1 1

3 2 3

Cupolele cervicale 3 2 3

= Nu utilizai metoda

Nu se aplic prezervativelor din plastic, diafragmelor i cupolelor cervicale, fabricate din plactic.

**Alte stri n legtur cu metoda amenoreei de lactaie:

Medicamente utilizate pe parcursul alptrii: Pentru a proteja sntatea copilului, alptarea nu este recomandat femeilor care utilizeaz medicamente precum: anti-metabolii, bromocriptin, anumite anticoagulante, corticosteroizi (n doze mari), ciclosporine, ergotamin, litiu, medicamente care afecteaz dispoziia, medicamente radioactive i rezerpina. Afeciuni care afecteaz nou-nscutul i care ar putea face dificil alptarea: Deformri congenitale ale gurii, maxilarului sau palatului; nou-nscui subponderali sau prematuri ce au nevoie de ngrijire neonatal intensiv; i anumite tulburri de metabolism.

Stri n legtur cu metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile:


A D = Acceptai = Amnai C = Fii precaui
Metode bazate pe simptome C D Cbb Dcc C D D D/Cee

Starea
Vrsta: dup menarh sau peri-menopauz Alptare < 6 sptmni post-partum Alptare 6 sptmni post-partum Post-partum, fr alptare Post-avort Sngerare vaginal neregulat Scurgere din vagin Consumul de medicamente care afecteaz regularitatea ciclului, hormonii i/sau semnele fertilitii Afeciuni care determin creterea temperaturii corporale Acute Cronice
aa

Metode bazate pe calendar C Daa Dbb Daa Ddd D A D/Cee

D C

A A

Amnai pn cnd a avut 3 cicluri menstruale regulate. bb Fii precaui dup revenirea sngerrii menstruale sau a secreiei normale (de obicei, cel puin 6 sptmni dup natere). cc Amnai pn la revenirea sngerrii menstruale sau a secreiei normale (de obicei, < 4 sptmni post-partum). dd Amnai pn cnd a avut un ciclu menstrual regulat. ee Amnai pn cnd efectul medicamentului a fost determinat, apoi fii prudeni.

334

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metoda amenoreei de lactaie**

= Utilizai metoda

Spermicidele

Diafragmele

Glosar de termeni
abces O pung de puroi nconjurat de o zon de inflamaie, cauzat de o infecie bacterian i care are ca simptom caracteristic durerea persistent. accident vascular cerebral Vezi Accidentul vascular cerebral, Anexa B, p. 321. afeciune benign a snului Dezvoltare de esut mamar anormal, dar necanceros. afeciune cardiovascular Orice boal a inimii, vaselor sanguine sau circulaiei sanguine. afeciune cerebrovascular Orice boal a vaselor sanguine ale creierului. afeciune hepatic Include tumori, hepatit i ciroz. afeciune tiroidian Orice boal a tiroidei (vezi hipertiroidie, hipotiroidie). afeciune vascular Orice afeciune a vaselor sanguine. afeciuni biliare Stri care afecteaz vezica biliar, un sac localizat sub ficat, ce depoziteaz bila folosit n digestia grsimilor. Pot include inflamaie, infecie sau obstrucie, cancer al vezicii biliare sau calculi biliari (atunci cnd componente din bil se solidific n interiorul organului). aft Vez candidoz. alptare Hrnirea unui copil cu lapte matern (vezi i Metoda amenoreei de lactaie, p. 257). Tipurile de alptare includ: alptare exclusiv Alimentarea copilului doar cu lapte matern, fr niciun fel de suplimentare nici mcar ap poate cu excepia vitaminelor, mineralelor sau medicamentelor. alptare integral Alimentarea copilului aproape exclusiv cu lapte matern, dar ocazional i cu ap, suc, vitamine sau ali nutrieni. alptare aproape integral Alimentarea copilului i cu o cantitate oarecare de lichid sau hran n completarea laptelui matern, dar mai mult de trei sferturi din mese sunt alptri. alptare parial Orice alptare care este mai puin dect alptarea aproape integral, suplimentnd alimentaia copilului cu o cantitate mai mare de lichide sau alimente. Mai puin de trei sferturi din mese sunt alptri. alegere informat Decizie voluntar bazat pe informaie clar, corect i relevant. Un deziderat n consilierea n planificare familial. alergie la latex Reacie a organismului uman n contact cu latexul, incluznd eritem sever persistent sau recurent, prurit sau tumefiere. n cazuri extreme poate cauza oc anafilactic (vezi Alergia sever la latex, Anexa B, p. 321). amenoree Vez sngerare vaginal. anemie O stare n care organismul nu are suficient hemoglobin, aprut de obicei datorit deficienei de fier sau pierderii excesive de snge. Consecina este oxigenarea insuficient a esuturilor. anemie cu celule falciforme, drepanocitoz Form de anemie cronic, ereditar. Cnd sunt lipsite de oxigen, celulele sngelui iau o form anormal de secer sau semilun. angorjare (angorjarea snilor) Stare aprut n timpul alptrii, atunci cnd n sni se acumuleaz mai mult lapte dect cel pe care l consum copilul. Poate da senzaia de sni plini, indurai, sensibili i calzi. Poate fi prevenit (sau ameliorat) prin alptare la sn frecvent i la cerere. aur Vez aur migrenoas. aur migrenoas Tulburare a sistemului nervos ce afecteaz vederea i uneori simul tactil i vorbirea (vezi Identificarea cefaleelor i aurelor migrenoase, p. 368). avort septic Avort spontan sau indus, nsoit de infecie.

G
Glosar de termeni

Glosar de termeni

335

avort spontan Vez pierdere de sarcin. balanit Inflamaia glandului penisului. boal gestaional trofoblastic Afeciune n timpul sarcinii ce implic proliferare celular anormal a trofoblastului, stratul exterior de celule ale embrionului aflat n dezvoltare, care se dezvolt n placent. boal inflamatorie pelvin Vezi Boala inflamatorie pelvin, Anexa B, p. 321. boal trofoblastic Vez boal gestaional trofoblastic. boal valvular cardiac Probleme de sntate datorate funcionrii improprii a valvelor cardiace. cancer de col uterin Formaiune tumoral malign (canceroas) aprut la nivelul colului uterin, de obicei datorit infeciei persistente cu anumite tulpini ale virusului papilloma uman. cancer de sn Formaiune tumoral malign (canceroas) care se dezvolt n esutul mamar. cancer endometrial Formaiune tumoral malign (canceroas) n nveliul ntern al uterului. candidoz O infecie vaginal frecvent ntlnit, cauzat de o ciuperc cu aspect asemntor drojdiei de bere. Este cunoscut i sub denumirea de infecie cu ciuperc sau aft. Nu este o infecie cu transmitere sexual. cardiopatie ischemic, ischemie Ischemia este fluxul sanguin redus ctre esuturile organismului. Atunci cnd acest flux sanguin redus este n arterele inimii, este numit cardiopatie ischemic. cefalee migrenoas Tip de cefalee sever, recurent (vezi Identificarea cefaleelor i aurelor migrenoase, p. 368). cervicit Vez cervicit purulent. cervicit purulent Inflamarea colului uterin, nsoit de secreie purulent. Indic frecvent infecie gonococic sau cu chlamydia. chist ovarian Sac cu coninut lichidian dezvoltat la nivelul ovarului sau pe suprafaa acestuia. De regul dispare de la sine, dar se poate rupe, cauznd dureri i complicaii. ciclu menstrual Serie repetat de modificri la nivelul ovarelor i endometrului, care include ovulaia i sngerarea lunar. Majoritatea femeilor au cicluri cu durat ntre 24 i 35 de zile (vezi Ciclul menstrual, p. 366). ciroz (hepatic) Vezi Afeciuni hepatice, Anexa B, p. 321. col uterin Poriunea inferioar a uterului, prelungit n partea superioar a vaginului (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 364). colecistectomie Extirparea chirurgical a vezicii biliare. colestaz Flux redus al bilei secretate de ficat. contact sexual Vez sex. cordon spermatic Cordon format de ductele deferente, arterele, venele, nervii i vasele limfatice ce coboar din zona inghinal ctre partea posterioar a fiecrui testicul (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). criptorhidie Lipsa coborrii unuia sau ambelor testicule n scrot dup natere. decontaminare (echipament medical) ndeprtarea microorganismelor patogene de pe instrumente, mnui sau alte obiecte, n scopul de a proteja personalul care le cur. densitate osoas O msur a densitii i rezistenei unui os. Atunci cnd distrugerea osului n vrst este mai rapid dect formarea esutului osos nou, oasele devin mai rarefiate, crescnd riscul de fracturi. depresie Stare psihic ale crei simptome tipice sunt tristeea, disperarea, dezndejdea i, uneori, stri de oboseal sau agitaie extrem. dezinfecie Vez dezinfecie la nivel nalt. dezinfecie la nivel nalt (instrumente medicale) Distrugerea tuturor microorganismelor vii, cu excepia unor forme de bacterii. Comparai cu sterilizarea.

336

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

diabet zaharat (diabetes mellitus) Boal cronic ce apare atunci cnd nivelele glucozei din snge devin prea mari deoarece organismul nu produce cantiti suficiente de insulin sau nu poate folosi insulina n mod eficient. dismenoree Durere aprut n timpul sngerrii vaginale, cunoscut n general sub denumirea de crampe menstruale. ducte deferente Dou tuburi musculare care transport spermatozoizii de la testicule ctre veziculele seminale. Aceste tuburi sunt tiate sau blocate n timpul unei vasectomii (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). eclampsie Stare aprut n ultimul trimestru de sarcin, n timpul naterii i n perioada imediat urmtoare acesteia, caracterizat prin convulsii. n cazurile grave, uneori este urmat de com i chiar deces. ectropion cervical O stare fr gravitate n care celulele care produc mucus, aflate n canalul cervical, ncep s creasc n zona din jurul orificiului extern al colului uterin. ejaculare Eliminarea spermei prin penis, n timpul orgasmului. elefantiaz Inflamare i indurare cronic i uneori extrem a pielii i esuturilor aflate imediat sub aceasta, n special n zona picioarelor i a scrotului, datorat unei obstrucii a sistemului limfatic (vezi filariaza). embolie pulmonar Vezi Embolia pulmonar, Anexa B, p. 321. embrion Produsul fertilizrii unui ovul de ctre un spermatozoid, pe parcursul primelor 8 sptmni de dezvoltare. endocardit bacterian Infecie ce apare atunci cnd bacterii din torentul sangvin colonizeaz esutul lezat al inimii sau valvelor. endometrioz Stare n care esutul endometrial se dezvolt n afara uterului. esutul se poate ataa organelor reproductive sau altor organe aflate n cavitatea abdominal. Poate cauza dureri pelvine i afectarea fertilitii. endometru Membrana care cptuete suprafaa interioar a uterului. Odat pe lun se ngroa i apoi este eliminat, cauznd sngerarea lunar. n timpul sarcinii, acest nveli nu mai este eliminat, dar se modific i produce hormoni care ajut la meninerea sarcinii (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 364). epididim Organ tubular (duct) ncolcit, ataat de testicule i situat pe acestea. Spermatozoizii n curs de dezvoltare ating maturitatea i i dezvolt capacitile de deplasare n interiorul acestui duct. Spermatozoizii maturi prsesc epididimul prin ductul deferent (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). epididimit Inflamaia epididimului. epilepsie Afeciune cronic cauzat de tulburarea funciei creierului. Pot aprea convulsii. estrogen Hormon responsabil de dezvoltarea sexual feminin. Estrogenii naturali, n special hormonul estradiol, sunt secretai de un folicul ovarian matur, care nconjoar ovulul. De asemenea, reprezint un grup de medicamente sintetice care au efecte similare cu ale estrogenilor naturali; unii sunt folosii n anumite contraceptive hormonale. expulzie Atunci cnd un implant contraceptiv sau un dispozitiv intrauterin iese total sau parial din locul su. ft Produsul fertilizrii, de la sfritul sptmnii a 8-a de sarcin pn la natere (vezi embrion). fertilizare Unrea unu ovul cu un spermatozoid. fibrilaie atrial O tulburare a ritmului cardiac n care camerele superioare ale inimii se contract ntr-un mod anormal sau dezorganizat. fibrom Vez fibrom uterin. fibrom uterin Tumoare ne-canceroas care se dezvolt n muchiul uterului. fibroz Formarea n exces a esutului fibros, ca reacie la distrugerea dintr-un organ. filariaz Boal parazitar cronic, cauzat de viermii filaria. Poate determina inflamarea i obstruarea permanent a canalelor sistemului limfatic i elefantiaz.

G
Glosar de termeni

Glosar de termeni

337

folicul Formaiune sferic mic din ovar, fiecare folicul coninnd un ovul. n timpul ovulaiei, un folicul aflat la suprafaa ovarului se rupe i elibereaz un ovul matur. gastroenterit Inflamare a stomacului i a intestinelor. gonoree Infecie cu transmitere sexual cauzat de o bacterie. Dac nu este tratat, poate cauza infertilitate. gu Mrirea ne-canceroas a tiroidei. hematocrit Procentul reprezentat de hematii din tot sngele. Folosit ca msur pentru anemie. hematom Contuzie sau zon de modificare a culorii pielii, cauzat de vase de snge sparte sub piele. hematometrie Acumulare de snge n uter, ce poate aprea n urma unui avort spontan sau indus. hemoglobin Substana ce conine fier, din interiorul hematiilor, care transport oxigenul de la plmni la esuturile organismului. hepatit Vezi Afeciuni hepatice, Anexa B, p. 321. hernie Ieirea unui organ, a unei pri a unui organ sau orice alt structur a organismului, n afara nveliului ce l nconjoar n mod normal. hernie inghinal Hernie n regiunea inghinal. herpes Vez herpes genital. herpes genital Afeciune cauzat de un virus, rspndit prin contact sexual. hidrocel Colecie de lichid ntr-o cavitate a corpului, n special n testicule sau de-a lungul cordonului spermatic (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). hiperlipidemie Nivel crescut de grsimi n snge, care crete riscul de boal cardiac. hipertensiune arterial Tensiune arterial mai mare dect cea normal; 140 mm Hg sau mai mare (sistolic) sau 90 mm Hg sau mai mare (diastolic). hipertensiune pulmonar Hipertensiune continu n artera pulmonar, ngreunnd fluxul sanguin de la inim ctre plmni. hipertiroidie Producere excesiv de hormoni tiroidieni. hipotiroidie Producere insuficient de hormoni tiroidieni. HIV Vez virusul imuno-deficienei umane. hormon Substan chimic secretat ntr-un organ sau parte a corpului i transportat prin snge la alt organ sau parte a corpului, unde i face efectul printr-o aciune chimic. De asemenea, substane chimice sintetice care acioneaz identic cu hormonii naturali. icter Colorarea anormal n galben a pielii i ochilor. De obicei simptom al afeciunii hepatice. implantare Fixarea embrionului n endometrul uterin, astfel nct s fie posibil contactul cu sngele matern, care asigur substanele nutritive. infarct miocardic Vezi Infarctul miocardic, Anexa B, p. 320. Vezi i cardiopatia ischemic. infecie cu chlamydia O infecie cu transmitere sexual cauzat de o bacterie. Dac nu este tratat, poate cauza infertilitate. infecie cu ciuperci Vez candidoz. infecie cu transmitere sexual (ITS) Orice infecie bacterian, fungic, viral sau parazitar ce poate fi transmis n timpul activitii sexuale. infertilitate Incapacitatea unui cuplu de a produce copii vii. labii Pliuri exterioare i interioare care nconjoar vaginul i care protejeaz organele genitale feminine interne (vezi Anatomia organelor genitale feminine, p. 365). laceraie Rnirea sau ruptura neregulat a esuturilor oriunde n organism, inclusiv la nivelul colului uterin sau vaginului. laceraie cervical Vez laceraie. laparoscop Dispozitiv constnd dintr-un tub cu lentile pentru vizualizarea interiorului unui organ sau a unei caviti a organismului. Utilizat n scop diagnostic i n unele proceduri de sterilizare chirurgical feminin. laparoscopie Procedur realizat cu ajutorul laparoscopului.

338

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

leziune Zon de piele sau alt esut al organismului, modificat sau bolnav. mastit Inflamare a esutului mamar datorat infeciei, care poate cauza febr, eritem i durere. msuri preventive Aciuni menite s previn o boal, cum ar fi splatul minilor sau administrarea de medicamente sau alt terapie. medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene (AINS) Clas de medicamente utilizate pentru reducerea durerii, febrei i tumefierii. menarh Debutul ciclurilor de sngerri lunare. Apare la pubertate, dup ce n organismul fetelor ncepe producerea de estrogen i progesteron. menopauz Momentul din viaa unei femei cnd sngerarea lunar se oprete pentru totdeauna. Apare atunci cnd ovarele unei femei nceteaz producerea de ovule. O femeie este considerat la menopauz dup 12 luni fr sngerare. menoragie Vez sngerare vaginal. menstruaie, perioad menstrual, menstr Vez sngerare lunar. metod suplimentar O metod contraceptiv utilizat atunci cnd sunt fcute greeli n utilizarea metodei contraceptive curente sau pentru a ne asigura c o femeie nu rmne nsrcinat atunci cnd ncepe pentru prima dat s foloseasc o metod contraceptiv. Includ: abstinena, prezervativele masculine sau feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. minilaparotomie Tehnic de sterilizare feminin ce const ntr-o mic incizie a peretelui abdominal prin care se prind trompele uterine, se leag i se secioneaz. mitr Vez uter. mucoas Membran care cptuete tracturi i caviti ale organismului, care vin n contact direct cu aerul. mucus cervical Un lichid vscos care astup orificiul colului uterin. n majoritatea timpului, este suficient de vscos pentru a preveni ptrunderea spermatozoizilor n uter. Totui, la mijlocul ciclului menstrual, acest mucus se subiaz i devine apos, i astfel spermatozoizii pot ptrunde mai uor. mucus vaginal Fluid secretat de glandele din vagin. mutaii trombogenice Oricare dintr-o serie de afeciuni genetice care cauzeaz ngroarea sau coagularea anormal a sngelui. natere prematur Natere care survine nainte de 37 sptmni de sarcin. nefropatie Afeciune renal, inclusiv afectarea vaselor mici de snge de la nivelul rinichiului, datorat diabetului zaharat de lung durat. negi Vez negi genitali. negi genitali Formaiuni tumorale la nivelul vulvei, peretelui vaginal i colului uterin la femei i pe penis la brbai. Sunt cauzai de anumite tipuri de virus papilloma uman. neoplazie intraepitelial a colului uterin (NIC) Celule anormale, precanceroase la nivelul colului uterin. Formele uoare pot dispare de la sine, dar formele mai severe pot progresa spre cancer de col uterin dac nu sunt tratate. Este cunoscut i sub denumirea de displazie cervical sau precancer. neuropatie Afeciune a sistemului nervos sau a unui nerv, inclusiv degenerarea neuronal prin distrugerea vaselor mici de snge de la nivelul sistemului nervos datorat diabetului zaharat de lung durat. orhit Inflamare a testiculului (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). ovare Glande sexuale feminine pereche, care depoziteaz i elibereaz ovule (vezi ovul) i produc hormonii sexuali estrogen i progesteron (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 364). ovul Celula reproductiv feminin, produs de ovare. ovulaie Eliberarea unui ovul dn ovar. ptare Vez sngerare vaginal. pelvis Structura scheletic localizat n partea inferioar a trunchiului uman, sprijinit de membrele inferioare i care susine coloana vertebral. La femei se refer, de asemenea, la structurile osoase ale bazinului, prin care trece ftul n timpul naterii.

G
Glosar de termeni

Glosar de termeni

339

penis Organul masculin folosit pentru urinare i contacte sexuale (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). perforaie Gaur n peretele unui organ sau producerea unei guri, de exemplu cu un instrument medical. perforaie uterin Gurirea peretelui uterului, care poate aprea n timpul unui avort indus sau la inseria unui dispozitiv intrauterin. pierdere de sarcin Pierderea spontan (natural) a sarcinii n primele 20 de sptmni de gestaie. placent Organ ce hrnete ftul n cretere. Placenta se formeaz n timpul sarcinii i este eliminat din uter la cteva minute dup naterea unui copil. post-partum Dup natere; primele 6 sptmni dup natere. pre-eclampsie Hipertensiune arterial nsoit fie de exces de proteine n urin, fie de edem local sau generalizat, fie ambele simptome (dar fr convulsii), prezente dup sptmna 20 de sarcin. Poate progresa ctre eclampsie. prepu Capion de piele ce acoper glandul penisului (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). profilaxie Vez msuri preventive. progestative (progestageni) Oricare dintr-un grup mare de medicamente sintetice, care au efecte similare cu ale progesteronului. Unele dntre ele sunt folosite n contracepia hormonal. progesteron Hormon steroid care este produs de ovar dup ovulaie. Pregtete endometrul pentru implantarea oului (ovulului) fertilizat, protejeaz embrionul, intensific dezvoltarea placentei i ajut la pregtirea snilor pentru alptare. prostat Organ reproductiv masculin unde este produs o parte din sperm (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). protecie dubl Evitarea n acelai timp a sarcinii i infeciilor cu transmitere sexual. puroi Fluid alb-glbui format n esutul infectat. retinopatie Afeciune a retinei (esutul nervos care cptuete peretele posterior al ochiului), incluznd distrugerea vaselor mici de snge care irig retina, datorat diabetului zaharat de lung durat. ruptur prelungit a membranelor Apare atunci cnd sacul plin cu lichid care nconjoar ftul unei femei nsrcinate se rupe cu 24 de ore sau mai mult nainte de naterea copilului. ruptur uterin Ruperea uterului, de obicei aprut n timpul naterii sau sarcinii trzii. sngerare abundent Vez sngerare vaginal. sngerare de privaiune Vez sngerare lunar. sngerare ntre menstruaii Vez sngerare vaginal. sngerare lunar Flux sanguin lunar eliberat din uter prin vagin, la femeile adulte, care are loc ntre menarh i menopauz. De asemenea, reprezint fluxul sanguin lunar aprut la femeile care utilizeaz contraceptive hormonale (sngerare de privaiune). sngerare neregulat Vez sngerare vaginal. sngerare prelungit Vez sngerare vaginal. sngerare vaginal Orice scurgere sangvinolent (roz, roie sau maronie) din vagin care necesit folosirea proteciei sanitare (vat, absorbante, tampoane). Diferite tipuri de sngerare vaginal includ: amenoree Lipsa oricrei sngerri n perioadele n care sngerarea este ateptat. sngerare ntre menstruaii Orice sngerare n afara perioadelor n care sngerarea este ateptat (de ex.: n afara sngerrii lunare normale) care necesit folosirea proteciei sanitare. sngerare abundent (menoragie) Sngerare cu cantitate dubl de snge comparativ cu sngerarea normal a unei femei.

340

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

sngerare mai rar Mai puin de 2 episoade de sngerare n 3 luni. sngerare neregulat Ptare i/sau sngerare ntre menstruaii care apare n afara perioadelor n care sngerarea este ateptat (de ex.: n afara sngerrii lunare normale). sngerare menstrual, sngerare lunar Sngerare care are loc, n medie, timp de 3-7 zile, aproximativ la interval de 28 de zile. sngerare prelungit Sngerare care dureaz mai mult de 8 zile. ptare Orice scurgere sangvinolent din vagin n afara perioadelor n care sngerarea este ateptat, care nu necesit folosirea proteciei sanitare. sarcin ectopic Vezi Sarcin ectopic, Anexa B, p. 320. sarcin ectopic rupt Vezi Sarcina ectopic rupt, Anexa B, p. 321. schistosomiaz Afeciune parazitar cauzat de un vierme plat care triete ntr-un melc gazd. Oamenii se infecteaz cnd intr sau se scald n ap ce conine larve ale melcilor infectai. scrot Sac de piele aflat n spatele penisului, care conine testiculele (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). sepsis Prezena a diverse microorganisme care produc puroi i cauzeaz boli, sau substane otrvitoare produse de acestea, n snge sau esuturi ale organismului. sepsis puerperal Infecie a organelor reproductive, aprut n primele 42 de zle post-partum (puerperium). sex, contact sexual Activitate sexual n timpul creia penisul este introdus ntr-o cavitate a corpului. anal Sex ce implic anusul. oral Sex ce implic gura. vaginal Sex ce implic vaginul. SIDA Vez sindromul imuno-deficienei dobndite. sifilis Infecie cu transmitere sexual, cauzat de o bacterie. Dac nu este tratat, poate progresa spre infecie sistemic, cauznd paralizie generalizat i demen sau poate fi transmis la ft n timpul sarcinii sau naterii. sindrom de oc toxico-septic Vezi Sindromul de oc toxico-septic, Anexa B, p. 321. sindromul imuno-deficienei dobndite (SIDA) Starea n care sistemul imunitar al organismului este deprimat i inapt pentru a lupta mpotriva anumitor infecii, datorat infeciei cu virusul imunodeficienei umane (HIV). specul Instrument medical folosit pentru lrgirea unei deschideri a corpului pentru o mai bun vizualizare intern. Este introdus n vagin pentru o mai bun vizualizare a colului uterin. spermatozoid Celula reproductiv masculin. Spermatozoizii sunt produi n testiculele brbatului adult, sunt amestecai cu sperma n veziculele seminale i sunt eliminai n timpul ejaculrii (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). sperm Fluid vscos, alb, produs de organele reproductive masculine i eliminat prin penis n timpul ejaculrii. Conine spermatozoizi, exceptnd situaiile cnd brbatului i s-a fcut vasectomie. stenoz cervical Cnd orificiul colului uterin este mai ngust dect n mod normal. sterilizare (echipament medical) Distrugerea tuturor microorganismelor, inclusiv a sporilor ce nu pot fi omori prin dezinfecia la nivel nalt. ancru O infecie cu transmitere sexual cauzat de o bacterie, care determin formarea unei ulceraii la nivelul organelor genitale. oc anafilactic Vezi Reacia alergic sever la latex, Anexa B, p. 321. talasemie Anemie de tip ereditar. tampon Ghemotoc de vat sau alt material absorbant folosit pentru absorbia fluidelor, cum ar fi un tampon introdus n vagin pentru absorbia sngelu dn tmpul sngerrii lunare.

G
Glosar de termeni

Glosar de termeni

341

tensiune arterial Fora cu care sngele acioneaz asupra pereilor vaselor sanguine. n general, tensiunea sistolic (de pompare) normal este mai mic de 140 mm Hg iar tensiunea diastolic (de repaus) normal este mai mic de 90 mm Hg (vezi hipertensiune). terapie antiretroviral (ARV) Un grup de medicamente utilizate pentru a trata persoanele cu sindromul imuno-deficienei dobndite (SIDA). Exist mai multe clase de ARV, care acioneaz mpotriva HIV pe diferite ci. Pacienii pot primi concomitent o combinaie de cteva medicamente. testicule Cele 2 organe masculine reproductive care produc spermatozoizi i hormonul testosteron. Sunt localizate n scrot. (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). trichomoniaz Infecie cu transmitere sexual cauzat de un protozoar. tromboflebit Inflamarea unei vene datorat prezenei unui cheag de snge (vezi tromboz). tromboflebit superficial Inflamarea unei vene aflate imediat sub piele, datorat unui cheag de snge. tromboz Formarea unui cheag de snge n interiorul unui vas sanguin. tromboz venoas profund Vezi Tromboz venoas profund, Anexa B, p. 320. trompe uterine O pereche de conducte subiri care fac conexiunea ntre uter i zona fiecrui ovar. Fertilizarea unu ovul de ctre spermatozoid are loc de obicei n una din trompele uterine (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 364). tuberculoz Boal contagioas cauzat de o bacterie. Cel mai frecvent infecteaz sistemul respirator; poate infecta i organele pelvine ale une femei, cunoscut sub numele de tuberculoz pelvin. tuberculoza pelvin Infecie a organelor pelvine cu bacilul tuberculos provenit din plmni. tulburare (boal) tromboembolic Coagulare anormal a sngelui n interiorul vaselor de snge. tumoare ovarian benign Formaiune tumoral necanceroas care se dezvolt n sau pe ovar. uretr Tub prin care urina este eliminat din organism (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 365 i Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). La brbat, i sperma strbate uretra. uter fixat Un uter ce nu poate fi mobilizat, deseori ca rezultat al endometriozei, unei intervenii chirurgicale n antecedente sau infeciei. uter Organul muscular cavitar care adpostete ftul n timpul sarcinii. Este denumit i mitr (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 364). vagin Pasajul care unete la femeie organele genitale externe cu uterul (vezi Anatomia aparatului genital feminin, p. 364). vaginit Inflamaia vaginului. Poate fi cauzat de infecie cu bacterii, virui, fungi sau iritaie chimic. Nu este o infecie cu transmitere sexual. vaginoz bacterian O stare frecvent ntlnit, cauzat de nmulirea excesiv a bacteriilor care exist n mod normal n vagin. Nu este o infecie cu transmitere sexual. vene varicoase Vene lrgite, sinuoase, cel mai frecvent ntlnite la venele superficiale de la nivelul membrelor inferioare. vezicule seminale Organe masculine n care spermatozoizii se amestec cu sperma (vezi Anatomia aparatului genital masculin, p. 367). virusul imuno-deficienei umane (HIV) Virusul care produce sindromul imuno-deficienei dobndite (SIDA). virusul papilloma uman (HPV) Virus ntlnit frecvent, foarte contagios, rspndit prin activitate sexual i contact direct cu pielea din zona genital. Anumite sub-tipuri de HPV sunt responsabile de majoritatea cazurilor de cancer de col uterin; alte sub-tipuri pot cauza negi genitali. vulv Organele genitale feminine externe.

342

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Index
A
abces...126, 171, 178, 194 abstinen periodic...239, 240, 254 abstinen...252, 254, 287, 290... Vezi i abstinena periodic ac...Vezi sering accident vascular cerebral...3, 7, 8, 20, 41, 66, 67, 77, 86, 87, 97, 128, 170, 321, 323, 327, 328, 368 acetaminofen... Vezi paracetamol acid mefenamic...75, 124 acnee ca efect secundar...2, 111, 158, 164 managementul...3, 19, 125 Administraia pentru Alimente i Medicamente din SUA...55, 63, 209, 285 adolescen, adolescent...154, 242, 246, 267269, 276 afeciune a vezicii biliare...9, 20, 85, 331 afeciune hepatic...30, 41, 77, 97, 128, 321, 323 ca i criteriu medical de eligibilitate...6, 29, 65, 67, 85, 88, 114, 115, 160, 161, 170171, 330 afeciune renal...170, 332 afeciune vascular...323, 327, 331 afeciuni tiroidiene...170171, 331 aft...Vezi candidoz AINS...Vezi medicamente antiinflamatoare nesteroidiene alptare...167...Vezi i revenirea fertilitii...291 iniierea unei metode...293, 372 femei cu HIV...260, 265, 294, 295 ca i criteriu medical de eligibilitate...6, 9, 65, 67, 85, 88, 115, 242, 246, 325, 334 cele mai bune metode de alptare...292 alergie la latex...200, 202, 207, 210, 228, 234, 334 amenoree...40, 43, 51, 74, 78, 113, 167, 179, 257, 370 ca efect secundar...2, 27, 61, 83, 102, 106, 111, 158, 164 managementul...18, 38, 75, 96, 124 cnd se iniiaz metoda...12, 33, 70, 91, 118, 163, 172, 247 amenoree...Vezi lipsa sngerrii lunare ameeal...178, 210, 320, 321 ca efect secundar...2, 27, 34, 47, 61, 71, 83, 91, 111, 158 managementul...18, 40, 76, 96, 126, 127, 150, 152, 179, 207, 234 analiza spermei...183, 186, 192, 196 anemie cu celule falciforme...62, 170, 323 anemie prin deficit de fier...132, 150, 362 ca i criteriu medical de eligibilitate...170, 171, 332 fr limitarea utilizrii metodei...5, 28, 84, 113 prevenirea...39, 76, 96, 125, 149, 290 protecie mpotriva...3, 62, 111, 159, 362 anemie...Vezi anemia prin deficit de fier, anemia cu celule falciforme, talasemia anestezie, anestezic...176, 180, 181, 195 general...166, 169, 187, 324 local...120121, 166, 175176, 191 anomalii anatomice...137, 304, 329, 333 anomalii congenitale...3, 22, 42, 47, 54, 80, 83, 98, 129, 133, 223, 235 antialgic...Vezi aspirin, ibuprofen, paracetamol, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene antibiotice...139, 156, 242, 247, 280, 328 i eficiena contraceptivelor...242, 247, 332 naintea inseriei DIU...139, 156 pentru abces, infecie...126, 178, 194 pentru boal inflamatorie pelvin...151, 156, 329 anticoagulante...259, 334 anticonvulsivante...20, 41, 127, 328, 332 antidepresive...242, 246 antiseptic...126, 142, 144, 147, 178, 194, 313 artere blocate sau ngustate...41, 77, 128, 323 ca i criteriu medical de eligibilitate...7, 66, 67, 86, 170, 327, 332 artere ngustate...Vezi artere blocate sau ngustate ARV...Vezi terapie antiretroviral

I
Index

Index

343

aspirin...242, 247 ca tratament...18, 19, 39, 40, 76, 96, 125, 126, 194 de evitat...143, 150, 177, 192 aura...Vezi aure migrenoase, cefalee migrenoase aure migrenoase, cefalee migrenoase...89, 20, 41, 77, 8788, 97, 127, 272, 328, 368369 avort spontan septic, avort la cerere septic...132, 135, 153154, 325 avort spontan...156, 159, 298, 299, 304, 372 i utilizarea n siguran a metodei...5, 28, 64, 84, 113, 133, 134 i iniierea unei metode...12, 33, 70, 91, 118, 141, 163, 172, 242243, 246247 la o utilizatoare DIU...132, 153154 avort spontan...Vezi pierdere de sarcin

C
cancer de col uterin...4, 79, 137, 200, 223, 226, 227, 238, 284285, 329, 333 cancer de endometru...3, 4, 62, 79, 132, 322, 329, 362 cancer de prostat...271 cancer de sn...4, 20, 23, 41, 77, 79, 97, 128, 322 ca i criteriu medical de eligibilitate...8, 9, 29, 30, 66, 67, 87, 88, 115, 160, 161, 169, 329 cancer ovarian...3, 4, 135, 136, 166, 322 candidoz...226, 234, 279, 280 carbamazepin...8, 9, 20, 2930, 41, 114115, 127, 332 cardiopatie ischemic...Vezi artere blocate sau ngustate cavitate uterin...137, 179, 329 cefalee, migrene...Vezi cefalee migrenoase cefalee, obinuite...150 ca efect secundar...2, 13, 27, 34, 47, 61, 71, 83, 91, 102, 106, 111, 119, 158, 164 managementul...18, 39, 76, 96, 125 cervicit purulent...137, 169, 282, 283, 307, cervicit...Vezi cervicit purulent cheag sangvin...3, 20, 23, 41, 77, 97, 100, 128, 194, 320, 321...Vezi i tromboza venoas profund ca i criteriu medical de eligibilitate...7, 29, 30, 66, 67, 86, 114, 115, 160, 161, 170 chirurgie abdominal...171 chisturi ovariene...3, 40, 44, 126127, 130, 158 chlamydia...78, 136, 169, 277, 278, 279, 282283, 303, 304305, 307, 322, 330 i utilizarea DIU...132, 136137, 138139, 151, 154 protecie mpotriva...200, 226, 236 ciclu menstrual...25, 44, 46, 109, 130, 156 i metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile...239, 242, 244245, 249, 253 circumcizie, brbat...208, 288, 367 coit ntrerupt...148, 255256, 269, 273, 299 eficien contraceptiv...255 criterii medicale de eligibilitate...256 col uterin...131, 142, 151, 175, 220, 227,

B
bacterii...205, 277, 312, 315, 321 balanit...188, 333 balonare i disconfort abdominal...61, 75, 177 barbiturice...8, 9, 20, 29, 30, 41, 114, 115, 127, 332 BIP...Vezi boal inflamatorie pelvin boala arterelor coronare...Vezi artere blocate sau ngustate boal benign a snului...329 boal cardiac...8, 20, 41, 66, 87, 97, 170, 198, 323, 328, 333...Vezi i artere blocate sau ngustate, infarct miocardic boal inflamatorie pelvin...132, 154, 156 i infertilitatea...155, 304305 ca i criteriu medical de eligibilitate...169, 282283, 329 diagnosticul...137, 146147, 151, 279, 321 protecie mpotriva...3, 62, 111, 159, 166, 200, 226, 236 boal trofoblastic malign...169 boal trofoblastic...135, 136, 169, 328 boal tromboembolic...332 bromocriptina...259, 334 BTS, ITS...Vezi infecii cu transmitere sexual burete vaginal...236

344

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

229, 286, 320321, 364 inseria cupolei cervicale, a diafragmei i spermicidelor...224, 230, 238 colestaz...331 colostru...261, 292 complicaii ale sarcinii i naterii...291 ale sterilizrii feminine...166, 178 ale implantului...112, 120, 126 ale DIU...132, 152153, 159 ale vasectomiei...185, 194 confidenialitate...268, 298, 300, 302 consiliere...308309 privind infertilitatea...304306 privind violena...300303 diverselor grupuri...267274 privind sterilizarea feminin i vasectomia...173174, 189 n asistena post-avort...297299 consimmnt informat...167, 173, 186, 189 contact sexual anal...205, 209, 277, 284 contact sexual fr penetrare...281...Vezi i abstinen contact sexual oral...277, 284 contact sexual vaginal...205, 208209, 224, 240, 244245, 248249, 252253, 288 contact sexual...Vezi contact sexual anal, contact sexual oral, contact sexual vaginal contraceptive injectabile combinate... Vezi contraceptive injectabile lunare contraceptive injectabile lunare...81100, 148, 269, 272, 299, 358359 eficien contraceptiv...82 criterii medicale de eligibilitate... 8588 efecte secundare i management...83, 9597 contraceptive injectabile numai cu progestativ...5980, 148, 269, 272, 299 eficien contraceptiv...60 criterii medicale de eligibilitate... 6567 efecte secundare i management...61, 7577 contraceptive orale combinate...124, 148, 269, 272, 299, 358 eficien contraceptiv...12 criterii medicale de eligibilitate...69

efecte secundare i management...2, 1720 contraceptive orale...Vezi contraceptive orale combinate, pilule numai cu progestativ contracepie chirurgical voluntar... Vezi sterilizare chirurgical feminin, vasectomie contracepie de urgen...52, 142, 362... Vezi i pilule pentru contracepia de urgen contracepie dup contactul sexual...Vezi pilule pentru contracepia de urgen convulsii...8, 29, 114 copil...Vezi sntatea nou-nscutului cordon spermatic...187, 195 corticosteroizi...259, 334 crampe menstruale...3, 132, 143, 150, 159 cretere a prului...3, 365 criptorhidie...333 criterii de eligibilitate...Vezi criterii medicale de eligibilitate pentru fiecare metod contraceptiv criterii medicale de eligibilitate...Vezi criterii medicale de eligibilitate pentru fiecare metod contraceptiv specific cupol cervical...148, 237238, 269, 273, 299 eficien contraceptiv...237 criterii medicale de eligibilitate...227228, 238

D
densitate osoas...61, 80, 272, 274 Depo-Provera...Vezi medroxiprogesteron acetat depozit, contraceptive injectabile numai cu progestativ depo-subQ provera...63 depozitarea contraceptivelor...232, 316 depresie...19, 39, 76, 125, 301 deeu, ndeprtarea deeurilor...312314, 316, 365 dezinfecie a instrumentelor...312...Vezi i dezinfecie la nivel nalt dezinfecie la nivel nalt...142, 312, 315 diabet zaharat...323 ca i criteriu medical de elgibilitate...78, 9, 20, 6566, 67, 77, 8688, 97, 170, 326, 330331, 333

I
Index

Index

345

diafragm...148, 225236, 269, 273, 299 eficien contraceptiv...226 criterii medicale de eligibilitate...227228 efecte secundare i management...226, 233234 diaree...15, 17, 27, 36, 38, 234, 321 diet...19, 75, 96, 125, 289290 dispozitiv intrauterin cu cupru...131156, 269, 273, 299, 362 eficien contraceptiv...131132 criterii medicale de eligibilitate...135139 efecte secundare i management...132, 149154 dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel...157164, 269, 273, 299, 362 eficien contraceptiv...158 criterii medicale de eligibilitate...135139, 160161 efecte secundare...158 dispozitiv intrauterin...Vezi dispozitiv intrauterin cu cupru, dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel distribuie n comunitate...317 DIU TCu-380A...Vezi dispozitiv intrauterin cu cupru DIU...Vezi dispozitiv intrauterin cu cupru, dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel DIU-LNG...Vezi dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel DMPA...Vezi medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA) DMPA-SC...63 duct spermatic...188, 283, 304, 333 duct, duct deferent, vase deferente...183, 184, 190, 191, 195, 367 durere abdominal...50, 137, 139, 146, 200, 279, 291, 301, 320321 ca efect secundar...27, 47, 102, 111, 119 managementul...40, 44, 124, 125, 130, 151, 152, 177, 179 durere n piept...321 durere...137, 218, 233, 275, 368...Vezi i durere abdominal, crampe menstruale, dureri i indurare la nivelul snilor dup sterilizare chirurgical feminin...177, 178, 181 dup inseria implantului...120, 123, 126

dup inseria DIU...145, 150, 152 dup vasectomie...185, 192, 194, 195 n timpul contactului sexual...146, 151, 274, 279, 300, 321 du intravaginal...209, 224, 280, 287

E
eclampsie...169, 332 econazol...207 efecte secundare...Vezi efecte secundare pentru fiecare metod contraceptiv eficien contraceptiv...236, 319, 355, 358, 360, 362, copert spate...Vezi i eficien contraceptiv pentru fiecare metod eficien, contraceptiv...Vezi eficien contraceptiv ejaculare prematur...256 ejaculare...203, 212, 238, 255256, 363, 367 electrocoagulare...176 elefantiaz...188, 333 embolie pulmonar...3, 321, 327 emfizem...171, 332 enantat de noretisteron (NET-EN) ca i contraceptive injectabile numai cu progestativ...59, 60, 61, 62, 71, 72, 73, 74, 78, 79, 80, 98, 288, 359 n contraceptive injectabile lunare...81, 92 endometrioz...3, 62, 159, 169, 328 endometru...157, 364, 366 epididim...188, 304 epididimit...188, 333 epilepsie...170, 328 erecie...185, 206, 210, 361, 363 ergotamin...259, 334 erupie...102, 207, 210, 219, 233, 234, 321 estrogen...15, 364...Vezi i etinil estradiol n contraceptive hormonale combinate...1, 24, 81, 98, 101, 105 n pilule pentru contracepia de urgen...4546, 50, 5459 etinil estradiol...50, 54, 5658, 76, 124 examinare pelvin...23, 130, 137, 144, 147, 151, 175, 179, 225, 229, 313, 321, 370371 examinarea snilor...5, 28, 64, 84, 113, 134, 307

346

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

exces de greutate...Vezi obezitate expulzie a unui DIU...142, 152153, 273 a implantelor...112, 126

i durata eficienei implantului ...110, 123, 130, 360 ca efect secundar...2, 13, 61, 63, 71, 83, 91, 111, 158, 359 managementul...19, 75, 96, 125 griseofulvin...332 gu..331

F
farmacist...310, 317 febr...139, 146, 151, 154, 178, 234, 249, 291, 321, 332 fenitoin...8, 9, 20, 29, 30, 41, 114, 115, 127, 332 fertilitate...182, 197, 257, 298, 304306 fertilizare...364 fibroame uterine...62, 169, 329 fibrom...Vezi fibroame uterine fibroz...170, 323, 330 filariaz...188, 333 fire DIU...144, 145, 151, 153, 156 fire lips...Vezi fire DIU folicul ovarian...27, 40, 44, 111, 126127, 130 folicul...Vezi folicul ovarian forceps...147, 153, 191 formaiune intrascrotal...188, 333 forare pentru a ntreine relaii sexuale...49, 300, 303, 332 fumat...4, 5, 6, 8, 9, 24, 28, 64, 84, 85, 87, 88, 99, 113, 170, 272, 284, 326 furnizarea metodei post-partum...140, 166, 169, 227, 293, 325, 333, 334, 362 furnizori de asisten medical din comunitate...310 furnizori...310311

H
hematom...185, 190 hematometrie...332 hemoglobin...150, 152, 170, 171, 186, 307, 332 hemoragie...169, 332 hepatit viral...Vezi hepatit hepatit...6, 29, 65, 85, 93, 114, 160, 171, 277, 312, 315, 321, 330, 331, 333... Vezi i afeciune hepatic hernie...169, 170, 188, 332333 herpes genital...200, 277, 279 herpes...Vezi herpes genital hidrocel...187, 333 hipertensiune arterial...Vezi tensiune arterial hipertiroidie...171, 331 hipotiroidie...170, 331 HIV/SIDA...226, 275288... Vezi i terapie antiretroviral i utilizarea n siguran a metodei...9, 30, 67, 88, 115, 138, 171, 188, 241, 260 restricii n utilizarea metodei... 282283 prevenirea...200, 209, 212, 260, 265, 280, 294295 HPV...Vezi virus papilloma uman

G
gastroenterit...171, 188, 332333 gonoree...136, 169, 277, 278, 279, 282283, 303, 304305, 307, 322, 330 i utilizarea DIU...132, 136137, 138139, 151, 154 protecie mpotriva...200, 226, 236 greuri...8, 24, 87, 146, 151, 320, 362, 368, 371 ca efect secundar...2, 13, 27, 34, 47, 50, 102, 111, 158 managementul...18, 51, 126 greutate la natere...295 greutate, modificarea greutii...22, 78, 167, 180, 195, 371

I
ibuprofen...143, 242, 247 ca tratament...17, 18, 19, 38, 39, 40, 75, 76, 95, 96, 124, 125, 126, 145, 149, 150, 177, 192, 194 icter...Vezi afeciune hepatic imobilizare prelungit...8, 20, 87, 97, 171, 327 Implanon...109, 110, 111, 116, 118, 120, 130, 360...Vezi i implante

I
Index

Index

347

implante...109130, 148, 269, 272, 299, 360 eficien contraceptiv...110 criterii medicale de eligibilitate...114115 efecte secundare i management...111, 124128 implicarea brbatului...270271 impoten...202, 210 inel contraceptiv vaginal combinat...105 108, 148, 269, 272, 299, 358 eficien contraceptiv...106 criterii medicale de eligibilitate...69 efecte secundare i management...1720, 106 inel vaginal...Vezi inel contraceptiv vaginal combinat inel, vaginal...Vezi inel contraceptiv vaginal combinat infarct miocardic...3, 7, 66, 86, 320 infecie a pielii scrotului...188, 283, 333 infecie a tractului urinar...222, 226, 233, 234, 334 infecie bacterian...151 infecie cu ciuperci a vaginului...Vezi candidoza infecie cu ciuperci...Vezi candidoza infecie fungic...296 infecie pulmonar...171, 332 infecie respiratorie superioar...102 infecie sistemic...332, 333 infecie vaginal...134, 207, 219, 233234, 248, 250, 279280, 322 infecie...Vezi i infecie hepatic, infecie a tractului genital, infecie cu transmitere sexual, infecie a tractului urinar i sterilizarea feminin...166, 169, 171, 177, 178 i implantele...112, 123, 126, 129 i DIU...132, 134139, 141, 142, 151, 155, 156, 159, 163 i vasectomia...185, 187188, 190, 193, 194 infecii ale tractului reproductiv...304, 322 infecii cu transmitere sexual...133, 154, 275288, 290, 300, 303 i infertilitatea...304305 i utilizarea n siguran a contraceptivelor...19, 41, 77, 78, 97, 127, 153, 155, 233, 288

ca i criteriu medical de eligibilitate...136139, 188, 330, 333 fr protecie mpotriva...2, 26, 47, 60, 82, 110, 132, 158, 166, 184, 222223, 240, 258 prevenirea...198220, 226, 236, 280281, 290 factori de risc...139, 276 infertilitate, infertil/...3, 18, 27, 38, 47, 62, 75, 79, 83, 96, 100, 112, 124, 133, 155, 200, 275, 304306 inflamaii...Vezi leziuni, inflamaii, ulceraii genitale injectabil, contraceptiv injectabil... Vezi contraceptiv injectabil lunar, contraceptiv injectabil numai cu progestativ injecie...49, 60, 63, 7175, 9295, 313... Vezi i seringi instruciuni pentru inserie i extragere cupol cervical...231232, 238 diafragm...230231 prezervativ feminin...214 implante...120121 DIU...143144, 147148 spermicide...224 interaciuni medicamentoase...332 interval fr pilule...Vezi sptmn fr hormoni intervenie chirurgical...8, 20, 87, 97, 155, 166, 169, 171, 177, 179, 181, 182, 184, 195, 196, 285, 325, 327, 332 involuie uterin...227, 299, 333 involuie...Vezi involuie uterin iritaie genital...102, 103, 202, 207, 213, 219, 225, 228, 231, 233, 235, 274

ngrijire neonatal intensiv...259, 334 ngrijire post-avort...169, 297299, 305, 332

J
Jadelle...109, 110, 120, 123, 130, 360... Vezi i implante

348

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

L
LAM...Vezi metoda amenoreei de lactaie (LAM) laparoscop, laparoscopie...165, 175176, 182, 311 lapte matern...257, 260, 263, 265, 277, 292, 294 lein, senzaie de lein...40, 127, 152, 178, 179, 191, 291, 320, 362 levo...Vezi levonorgestrel levonorgestrel...46, 50, 54, 5658, 124, 157, 360...Vezi i norgestrel leziune arterial produs de diabetul zaharat...77, 97 leziune nervoas datorat diabetului zaharat, neuropatie...20, 77, 97, 170, 323 ca i criteriu medical de eligibilitate...7, 9, 65, 67, 86, 88, 331 leziune renal datorat diabetului zaharat...20, 77, 97, 323, 331 ca i criteriu medical de eligibilitate...7, 9, 65, 67, 86, 88, 170 leziune scrotal...187, 333 leziuni la nivelul ochiului datorate diabetului zaharat...Vezi tulburri de vedere datorate diabetului zaharat leziuni, inflamaii, ulceraii genitale...137, 222, 226, 233, 277, 278 leziuni...Vezi leziuni, inflamaii, ulceraii genitale ligatur tubar, tubectomie...Vezi sterilizare chirurgical feminin litiu...247, 259, 334 LNG...Vezi levonorgestrel logistic...316317 lubrifiani...274 pentru prezervative feminine...211, 216, 218219 pentru prezervative masculine...204, 206207, 209

medicamente radioactive...259, 334 medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA) ca injectabile numai cu progestativ...59, 60, 61, 62, 63, 71, 72, 73, 74, 78, 79, 80, 98, 272, 359...Vezi i contraceptive injectabile numai cu progestativ n contraceptive injectabile lunare...81, 92 medroxiprogesteron acetat/estradiol cipionat...81, 92...Vezi i contraceptive injectabile lunare membrane mucoase...312315 menarh...242, 246, 325, 334 menopauz...24, 83, 154, 180181, 242, 246, 272274 metoda amenoreei de lactaie (LAM)...257265 eficien contraceptiv...258 criterii medicale de eligibilitate...259 metoda calendarului...239240, 245, 253...Vezi i metode bazate pe calendar metoda celor dou zile...239, 240, 248, 253, 254 metoda ovulaiei...239, 240, 251, 253, 254 metoda simptotermic...239, 240, 251, 254 metoda zilelor standard...239, 240, 243, 244, 253, 254 metode bazate pe calendar...239240, 242245, 253254, 269, 273, 299, 334 criterii medicale de eligibilitate...242 metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile...148, 239254, 269, 273, 299...Vezi i metode bazate pe calendar, metode bazate pe simptome eficien contraceptiv...240 criterii medicale de eligibilitate...242, 246247 metode bazate pe simptome...239, 240, 246251, 253, 269, 273, 334 criterii medicale de eligibilitate...246247 miconazol...207, 234 miciune...371...Vezi i arsur sau durere la urnare minilaparotomie...165, 175, 182 minipilul...Vezi pilula numai cu progestativ modificri ale dispoziiei...23, 44, 80, 99,

M
malarie...330 mnui...210, 312315 medicamente antiemetice...51 medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene...17, 38, 39, 95, 96, 149, 150, 247 medicamente care afecteaz dispoziia...242, 246, 259, 334

I
Index

Index

349

130, 371...Vezi i depresie ca efect secundar...2, 27, 61, 111, 158 managementul...19, 39, 76, 125 mucus cervical...25, 109, 239, 247, 248251, 253254, 364

perforaie uterin...132, 137, 142, 147, 159, 169, 299, 332 perforaie...Vezi perforaie uterin pilule numai cu progestativ...2544, 148, 269, 272, 299 eficien contraceptiv...26 criterii medicale de eligibilitate... 2930 efecte secundare i management...27, 3841 pilule omise...1415, 17, 3536, 3839, contracopert spate pilule pentru contracepia de urgen...4558, 73, 74, 94, 95, 204, 206, 209, 216, 217, 225, 231, 256, 269, 272, 302 eficien contraceptiv...46 criterii medicale de eligibilitate...48 utilizarea pilulelor contraceptive orale ca...54, 5658 pilulele de a doua zi...Vezi pilulele pentru contracepia de urgen planificare familial natural...Vezi metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile, metoda amenoreei de lactaie, coitul ntrerupt plasture contraceptiv combinat...101 104, 148, 269, 272, 299, 358 eficien contraceptiv...101102 criterii medicale de eligibilitate...69 efecte secundare i management...1720, 102 plasture...Vezi plasture contraceptiv combinat poten sexual, dorin sexual, performan sexual...23, 44, 80, 99, 130, 180, 195, 300 pre-eclampsie...169, 332 prevenirea infeciilor...120121, 142, 156, 175, 191, 229, 305, 310, 312, 312315, 315 prezervativ feminin...Vezi prezervative, feminine prezervative, feminine...148, 211220, 269, 273, 299, 360361, 361362 eficien contraceptiv...212 criterii medicale de eligibilitate...213 prezervative, masculine...148, 199210, 269, 273, 299, 360361, 361362, 363...Vezi i negocierea utilizrii prezervativulu eficien contraceptiv...200 criterii medicale de eligibilitate...202

N
natere prematur...298 necircumcis...208, 288 nefropatie...Vezi leziune renal datorat diabetului zaharat negi genitali ...279, 284285 negocierea utilizrii prezervativului...201, 204, 206, 281 neoplazie intraepitelial cervical...238, 329, 333 nonoxynol-9...221, 222, 226, 235 norgestrel...46, 50, 54, 56, 57, 58 Norplant...109, 110, 120, 123, 130, 360... Vezi i implante

O
obezitate...171, 326 oboseal...47, 150, 371 orhit...188, 333 ovar, ovare...54, 137, 272, 304, 321, 364, 366 ovulaie...1, 25, 45, 54, 60, 81, 101, 105, 109, 142, 239, 242, 247, 249, 250, 251, 258, 366 oxcarbazepin...8, 9, 20, 29, 30, 41, 114, 115, 127, 332

P
paracetamol...242, 247 ca tratament...18, 19, 39, 40, 76, 96, 125, 126, 143, 145, 150, 177, 192, 194 ptare...Vezi sngerare neregulat penis...363, 367 i utilizarea prezervativului feminin...214215, 218, 220, 360361 i utilizarea prezervativului masculin...203, 206, 209, 360 361 i infeciile cu transmitere sexual...139, 277, 279, 283, 287 i coitul ntrerupt...255256 iritaie...202, 207, 213, 219, 222, 225, 226, 228, 231, 233

350

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

prezervativul se rupe sau alunec...200, 206, 209, 212, 218, 361 primidon...8, 9, 20, 29, 30, 41, 114, 115, 127, 332 probleme cu alptarea...295296 producerea laptelui matern...78, 258, 292...Vezi i lapte matern profilaxie post-expunere...209, 287, 303 progestativ n pilule pentru contracepia de urgen...45, 46, 47, 50, 5658 n contraceptive hormonale...1, 24, 25, 59, 81, 98, 101, 105, 109, 157 progesteron...1, 25, 45, 59, 81, 101, 105, 109 prurit vaginal...Vezi prurit prurit...210, 279 ca efect secundar...225, 231 managementul...207, 219, 233, 234

sngerare abundent sau prelungit, sngerare mai rar, sngerare neregulat, amenoree, sngerare vaginal neexplicat, sngerare vaginal i metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile... 242247, 249251, 254 efectele metodei asupra...2, 13, 27, 34, 47, 50, 61, 71, 83, 91, 102, 106, 111, 119, 132, 143, 158, 164, 180 sngerare menstrual (menstr, perioad menstrual, menstruaie)... Vezi sngerare lunar sngerare vaginal anormal...Vezi sngerare vaginal neexplicat sngerare vaginal neexplicat...40, 127, 152, 179, 279, 320 ca i criteriu medical de eligibilitate...66, 67, 114, 115, 135, 169 managementul...19, 41, 77, 97, 127, 153 sngerare vaginal...23, 154...Vezi i sngerare abundent sau prelungit, sngerri mai rare, sngerri neregulate, sngerare lunar, amenoree, sngerare vaginal neexplicat sngerare...Vezi sngerare vaginal sngerri mai rare...2, 27, 61, 83, 91, 106, 111, 158...Vezi i sngerri neregulate sngerri mai reduse cantitativ...2, 83, 102, 106, 111, 158 sngerri neregulate...21, 62, 99, 159, 167, 242, 246, 253, 358, 362...Vezi i sngerri vaginale ca efect secundar...2, 27, 34, 47, 61, 71, 83, 91, 102, 106, 111, 119, 132, 143, 158 managementul...1718, 3839, 53, 75, 95, 124, 149150 sarcin ectopic...28, 55, 113, 134, 152, 320, 321, 325 diagnostic i asisten...40, 126127, 152, 179 reducerea riscului de...27, 44, 112, 129, 133, 156, 167, 182 sarcin...181...Vezi i sarcin ectopic ngrijire prenatal...290291 evaluarea...136, 370371 afeciuni care fac sarcina s fie riscant...322323 netulburat de o metod...22, 54, 78, 98 planificarea...271, 289290 semne i simptome...371

R
reacie alergic...Vezi alergia la latex regretarea sterilizrii...167, 173, 174, 186, 189, 195, 269 retinopatie...Vezi tulburri de vedere datorate diabetului zaharat revenirea fertilitii...2, 26, 47, 60, 79, 82, 100, 102, 106, 110, 200, 212, 222, 226, 237, 240, 255, 258 reversibilizarea sterilizrii chirurgicale...166, 181, 184, 196 rezerpin...259, 334 rifampicin...8, 9, 17, 20, 29, 30, 38, 41, 114, 115, 127, 332 ruptur prelungit a membranelor...332 ruptur uterin...169, 332 ruptur vaginal...286, 332

S
sngerare abundent sau prelungit...250, 292, 328, 359 ca efect secundar...27, 61, 71, 83, 102, 106, 132, 143, 158 managementul...19, 39, 7677, 96, 124125, 149 sngerare ntre menstruaii...Vezi sngerare neregulat sngerare lunar...21, 51, 53, 91, 99, 103, 107, 156, 220, 241, 366...Vezi i

I
Index

Index

351

suspectat la o utilizatoare DIU...153154 transmiterea infeciilor cu transmitere sexual n...277, 287 sntatea mamei...289296 sntatea nou-nscutului...260, 265, 287, 289296 sptmn fr hormoni...18, 19, 103, 107 schistosomiaz...170 screening pentru cancer de col uterin...5, 28, 64, 84, 113, 134, 167, 285, 307 scrot...183, 187, 188, 190, 191, 192, 194, 195 scurgere din vagin...106, 139, 146, 151, 154, 231, 234, 238, 246, 279, 291 secreii vaginale...204, 223 sedare...175, 176, 180 sensibilitate i durere la nivelul snului...251, 371 ca efect secundar...2, 13, 27, 34, 47, 83, 102, 111, 119, 158, 164 managementul...19, 40, 96, 125 senzaia de arsur sau durere la miciune...139, 151, 233, 234, 279, 321 senzaie de slbiciune...40, 127, 152, 179, 320 sepsis puerperal...135, 325 sepsis...Vezi sepsis puerperal sering...7172, 9293, 120, 313314 refolosibil...72, 93, 313 sifilis...277, 279, 286, 290, 303 sindrom de ovar polichistic...3 sindrom de oc toxic...226, 228, 231, 234, 236, 238, 321, 334 slab, slbiciune...150, 167, 181, 185, 195, 202, 321, 368 spaierea naterilor...82, 289291 splare a minilor...71, 92, 224, 230, 231, 312314 specul...142, 143, 144, 147 spermatozoid...54, 165, 202, 213, 225, 237, 256, 304, 364, 366367...Vezi i sperm, analiza spermei blocai sau distrui pentru a preveni sarcina...25, 109, 131, 183, 185, 190191, 199, 211, 221, 225 sperm...183, 195, 199, 202203, 211, 213, 215, 250, 255256, 275, 281, 284, 367 spermicide...148, 221225, 232236, 269,

273, 299 eficien contraceptiv...222 criterii medicale de eligibilitate...223 efecte secundare i management...222, 233, 233234 steriliza (echipament medical)...312, 315...Vezi i dezinfecie la nivel nalt sterilizare chirurgical feminin...148, 165182, 269, 273, 299 eficien contraceptiv...165166 criterii medicale de eligibilitate...168171 sterilizare chirurgical masculin...Vezi vasectomie sterilizare chirurgical...Vezi sterilizare chirurgical feminin, vasectomia stomac deranjat...Vezi greuri strategii pentru protecie dubl...280281 suprasedare...176

ancroid...277, 279, 286 oc anafilactic...207, 321

T
talasemie...170, 332 temperatur corporal bazal...239240, 249 tensiune arterial...2, 20, 77, 97, 98, 291, 321, 323 ca i criteriu medical de eligibilitate...78, 9, 6566, 67, 8687, 88, 170, 326327 verificare...16, 74, 94, 152, 186, 307, 326 terapie antiretroviral...209, 282283, 287, 294 fr limitarea utilizrii metodei...9, 30, 55, 67, 88, 115, 136, 138, 171, 188, 283, 330, 332 terapiile anxiolitice...242, 246 testicule necoborte...187188 testicule...185, 187, 188, 195, 279, 283, 367 tineri...Vezi adolescen, adolescent topiramat...8, 9, 20, 2930, 41, 114115, 127, 332 trichomoniaz...226, 236, 279280 trmetoprim...233 tromboflebit...327

352

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

tromboz venoas profund...3, 23, 100, 320...Vezi i cheag sangvin tromp uterin...137, 165, 181, 304, 364, 366 tuberculoz pelvin...135, 171, 330 tuberculoz...8, 29, 114, 323, 330... Vezi i tuberculoz pelvin tulburarea vederii datorat diabetului zaharat...20, 77, 97, 323 ca i criteriu medical de eligibilitate...7, 9, 65, 67, 86, 88, 170, 331 tulburri de coagulare...171, 332

vaginoz bacterian...226, 234, 279280, 322, 330...Vezi i afeciuni vaginale vaginoz...Vezi vaginoza bacterian valori mari ale tensiunii arteriale...Vezi tensiune arterial varicocel...187, 333 vasectomie fr bisturiu...185, 190, 191 vasectomie...149, 183198, 269, 273 eficien contraceptiv...183184 criterii medicale de eligibilitate...187188 vrsturi...8, 87, 146, 151, 234, 312, 321, 362, 368, 371 i eficiena pilulelor...15, 17, 36, 38 ca efect secundar...47, 102 managementul...51 vene varicoase...5, 23, 28, 84, 100, 113, 327 viol...Vezi forare pentru a ntreine relaii sexuale violen mpotriva femeilor...300303 virus papilloma uman...4, 279, 284285 virusul imunodeficienei umane...Vezi HIV/ SIDA vizit de urmrire...23, 128, 139, 146147, 177, 192, 263 vulv...137

U
ulceraie...Vezi leziuni, inflamaii, ulceraii genitale umiditate vaginal...239 uscciune a vaginului, lubrifiant vaginal...274 uter...137, 155, 157, 169, 182, 332, 364, 366, 370371 utilizare continu a contraceptivelor orale combinate...1819, 21 utilizare extins a contraceptivelor orale combinate...18, 19, 21

V
vaginit...102, 106, 330

I
Index

Index

353

354

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Metodologie
Acest ghid, unul dintre documentele de referin ale Organizaiei Mondiale a Sntii pentru planificarea familial, furnizeaz recomandri bazate pe dovezi elaborate n baza unei colaborri mondiale. Departamentul de Sntate i Cercetare a Reproducerii al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) a invitat mai mult de 30 de organizaii s participe la pregtirea acestui ghid. Proiectul INFO al Centrului pentru Programe de Comunicare din cadrul colii de Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg a condus procesul de dezvoltare a ghidului. Acest ghid este succesorul Elementelor Eseniale n Tehnologia Contraceptiv (coala de Sntate Public Johns Hopkins, Programul de Informare a Populaiei, 1997). n timp ce Elementele Eseniale au servit ca punct de plecare, au fost ncorporate recomandri noi bazate pe dovezi i a fost adugat coninut nou (vezi Ce nouti cuprinde acest ghid?, pag. viii). Recomandrile din aceast carte provin din diverse procese similare n consens: l Criteriile medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor i Recomandri de practic pentru utilizarea contraceptivelor. Grupurile de lucru cu experi ale OMS au dezvoltat aceste ghiduri. l Pentru ntrebri adiionale specifice acestui ghid, un grup de lucru de experi OMS s-a ntlnit la Geneva n perioada 21-24 iunie 2005. l Pentru discutarea unor subiecte ce necesitau atenie sporit, cteva sub-grupuri s-au ntlnit naintea ntlnirii din iunie 2005. La ntlnirea din iunie 2005 ntregul Grup de Lucru de Experi a revizuit i aprobat recomandrile sub-grupurilor. Coninutul care nu a fcut obiectul acestor procese de consens a fost dezvoltat prin colaborarea dintre cercettorii din Proiectul INFO i experi tehnici. Apoi, un grup de experi i, la final, reprezentani ai organizaiilor colaboratoare au avut ocazia s revizuiasc ntregul text.

Cteva definiii folosite n acest ghid


Eficien: Ratele sunt n mare parte procentele estimate de femei din Statele Unite care pot avea o sarcin nedorit n primul an de utilizare, dac nu se specific altceva. Efecte secundare: Stri raportate de cel puin 5% dintre utilizatorii din studii selecionate, fr a ine cont de dovezile cauzalitii sau plauzibilitii biologice, enumerate n ordinea frecvenei, ncepnd cu cele mai frecvente. Termeni ce descriu riscurile pentru sntate (procentul de utilizatori care au experimentat un risc): Frecvent: 15% i < 45% Neobinuit: 1% i < 15% Rar: 0,1% i < 1% (< 1 la 100 i 1 la 1.000) Foarte rar: 0,01% i < 0,1% (< 1 la 1.000 i 1 la 10.000) Extrem de rar: < 0,01% (< 1 la 10.000)
(Mai multe despre proces, surse, criterii de selecie i terminologia folosit n acest ghid pot fi aflate pe site-ul http://www.fphandbook.org/.)

Metodologie

355

Metodologie

Ilustrare i exemplificare foto


Ilustraiile au fost fcute de Rafael Avila i Rita Meyer, dac nu este menionat altceva dedesubt. Toate adaptrile au fost fcute de Rafael Avila. pag. 5 David Alexander, Centrul pentru Programe de Comunicare (Center for Communication Programs, CCP), prin amabilitatea Photoshare DELIVER Francine Mueller, CCP David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare PATH Schering AG Ortho-McNeil Pharmaceutical David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare Organon SUA Ministerul pentru Populaie din Indonezia, Comitetul Naional de Coordonare a Planificrii Familiale Ministerul pentru Populaie din Indonezia, Comitetul Naional de Coordonare a Planificrii Familiale JHPIEGO. Sursa: Bluestone B, Chase R, i Lu ER, editori. Ghidurile DIU pentru Programele de Servicii de Planificare Familial. ediia a 3-a. Baltimore: JHPIEGO; 2006. (adaptate) David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare JHPIEGO. Sursa: Bluestone B, Chase R, i Lu ER, editori. Ghidurile DIU pentru Programele de Servicii de Planificare Familial. ediia a 3-a. Baltimore: JHPIEGO; 2006. (adaptate) JHPIEGO. Sursa: Bluestone B, Chase R, i Lu ER, editori. Ghidurile DIU pentru Programele de Servicii de Planificare Familial. ediia a 3-a. Baltimore: JHPIEGO; 2006. (adaptate) David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare EngenderHealth (adaptat) David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare Fundaia pentru Sntatea Femeii (adaptat) David Alexander, CCP, prin amabilitatea Photoshare Francine Mueller, CCP

pag. 30 pag. 46 pag. 60 pag. 63 pag. 82 pag. 102 pag. 106 pag. 112 pag. 113 pag. 119 pag. 120 pag. 121 pag. 122

pag. 133 pag. 142 pag. 144

pag. 145

pag. 159 pag. 191 pag. 212 pag. 215 pag. 222 pag. 238

356

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

pag. 244

pag. 250 pag. 251 pag. 314 pag. 316 pag. 317

Institutul pentru Sntatea Reproducerii, Universitatea Georgetown (adaptat) Institutul pentru Sntatea Reproducerii, Universitatea Georgetown (adaptat) Institutul pentru Sntatea Reproducerii, Universitatea Georgetown (adaptat) DELIVER Claudia Allers, FPLM/John Snow International, prin amabilitatea Photoshare DELIVER

Ilustrare i exemplificare foto

357

Ilustrare i exemplificare foto

Compararea contraceptivelor
Compararea metodelor combinate
ContracepCaractive orale teristici combinate
Cum se utilizeaz

Injectabile lunare

Plasture combinat

Inel vaginal combinat

Pilul Injecie Plasture Inel introdus n administrat oral. intramuscular. purtat n vagin. partea superoexterioar a braului, pe spate, abdomen sau fese. Nu pe sni. Zilnic. Lunar: injectare Sptmnal: la fiecare 4 Plasturele sptmni. este schimbat sptmnal timp de 3 sptmni. Nu se poart plasture n sptmna 4. Cel mai puin dependent de utilizatoare. Ea trebuie s revin la clinic la fiecare 4 sptmni (plus sau minus 7 zile). Sngerarea neregulat sau lipsa sngerrii lunare sunt mai frecvent ntlnite dect n cazul COC. Unele persoane au i sngerare prelungit n primele luni de utlzare. Necesit atenia utilizatoarei odat pe sptmn. Lunar: Inelul se menine pentru 3 sptmni i se scoate pe durata sptmnii 4.

Frecvena utilizrii

Eficien

Depinde de abltatea utilizatoarei de a lua pilula zilnic.

Depinde de meninerea de ctre utilizatoare a inelului n vagin ntreaga zi, fr s l scoat pentru mai mult de 3 ore odat. Similare cu cele de la COC, dar sngerarea neregulat este mai puin frecvent dect n cazul COC.

Caracteristicile sngerrii vaginale

De regul, sngerare neregulat n primele luni de utilizare apoi sngerare cu flux mai redus i mai regulat.

Similare cu cele de la COC, dar sngerarea neregulat este mai frecvent n primele cicluri de utlzare dect n cazul COC.

Intimitate

Niciun semn fizic al utilizrii, dar pilulele pot fi gsite de alte persoane.

Niciun semn Plasturele poate Unii parteneri fizic al utilizrii. fi vzut de ctre pot fi capabili s partener sau simt inelul. alte persoane.

358

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Compararea injectabilelor
Caracteristici
Intervalul ntre injecii Cu ct mai repede sau mai trziu poate fi administrat urmtoarea injecie Tehnica injectrii
3 luni. 4 sptmni.

DMPA

NET-EN
2 lun. 2 sptmni.

Injectabile lunare
1 lun. 7 zle.

Injecie intramuscular profund n regiunea oldului, partea superioar a braului sau fes. (Vezi i Injectabilele numai cu progestativ, Nou formul de DMPA, p. 63.) Sngerare neregulat i prelungit la nceput, apoi fr sngerare sau sngerare mai rar. Lipsa sngerrii apare la aproximativ 40% dintre utilizatoare dup un an de utlzare.

Injecie intramuscular profund n regiunea oldului, partea superioar a braului sau fes. Poate fi uor mai dureros dect DMPA. Sngerare neregulat sau prelungit n primele 6 luni de utlzare dar episoadele de sngerare mai scurte ca durat dect n cazul DMPA. Dup 6 luni de utilizare, caracteristicile sngerrii sunt similare cu cele din cazul DMPA. Lipsa sngerrii apare la 30% dintre utilizatoare dup un an de utlzare.

Injecie intramuscular profund n regiunea oldului, partea superioar a braului, fes sau partea extern a coapsei.

Caracteristicile sngerrii vaginale n primul an de utilizare

Sngerare neregulat, frecvent sau prelungit n primele 3 luni de utilizare. Sngerri n mare parte regulate la un an de utlzare. Lipsa sngerrii apare la aproximativ 2% dintre utilizatoare dup primul an de utlzare.

1-2 kg pe an. 1 kg pe an. Ctigul mediu n 1-2 kg pe an. greutate Aproximativ 3 sarcini Probabil similar cu DMPA. Rata de eec, la utilizare obinuit la 100 de femei n primul an de utilizare. Cu 4 lun ma mult dect pentru femeile care au utilizat alte metode.

Compararea injectabilelor

359

Instrumente ajuttoare

Media ntrzierii apariiei sarcinii dup ncetarea injeciilor

Cu 1 lun mai mult dect pentru femeile care au utilizat alte metode.

Cu 1 lun mai mult dect pentru femeile care au utilizat alte metode.

Compararea implantelor
Caracteristici
Tipul de progestativ Numr Durata de via Eficiena i greutatea corporal a clientei (Vezi i Implantele, ntrebarea 9, p.130) Disponibilitate

Norplant
Levonorgestrel. 6 capsule. Pn la 7 ani. 80 kg sau mai mult: Devine mai puin eficient dup 4 ani de utlzare. 70-79 kg: Devine mai puin eficient dup 5 an de utlzare. Este scos din utilizare n etape (vezi Implantele, ntrebarea 11, p. 130)

Jadelle
Levonorgestrel. 2 beioare. Pn la 5 ani. 80 kg sau mai mult: Devine mai puin eficient dup 4 an de utlzare.

Implanon
Etonogestrel. 1 beior. 3 ani. Greutatea corporal nu are niciun impact cunoscut asupra eficienei.

Este de ateptat s nlocuiasc Norplantul pn n anul 2011.

Iniial disponibil n Europa i Asia. Utilizarea lui este aprobat i n Statele Unite.

Compararea prezervativelor
Caracteristici
Cum se pune Cnd s fie pus Material

Prezervativul masculin
Se deruleaz pe penisul brbatului. Se potrivete mulat pe penis. Punei pe penisul n erecie chiar nainte de contactul sexual. Majoritatea fabricate din latex; unele sunt din materiale sintetice sau membrane anmale. Modific senzaiile din timpul contactului sexual.

Prezervativul feminin
Inserat n vaginul femeii. Cptuete lejer vaginul i nu strnge penisul. Poate fi inserat cu pn la 8 ore nainte de contactul sexual. Majoritatea fabricate dintr-o foi sintetic subire; cteva sunt din latex. Mai puine plngeri privind modificarea senzaiilor din timpul contactului sexual dect n cazul prezervativului masculin. Poate foni sau scri n timpul contactului sexual.

Cum se simte n timpul contactului sexual Zgomot n timpul contactului sexual

Poate face un zgomot de frecare n timpul contactului sexual.

(Continuare pe pagina urmtoare)

360

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Caracteristici

Prezervativul masculin

Prezervativul feminin
Utilizatorii pot aduga lubrifiani:

Lubrifiani ce pot Utilizatorii pot aduga lubrifiani: fi utilizai

l Doar pe baz de silicon l Pe baz de ap, pe baz sau pe baz de ap. de silicon sau pe baz de ule. l Se aplic pe suprafaa exterioar a prezervativului. l naintea inserrii, se aplic pe suprafaa exterioar a prezervativului.

Rupere sau alunecare Cnd trebuie scos

Ce protejeaz

Cum se depoziteaz Re-utilizare

Cost i disponibilitate

l Dup inserare, se aplic pe suprafaa interioar a prezervativului sau pe penis. Au tendina de a se Au tendina de a aluneca rupe mai frecvent dect mai frecvent dect prezervativele feminine. prezervativele masculine. Necesit retragere din Poate rmne n vagin vagin naintea dispariiei dup dispariia ereciei. ereciei. Necesit scoatere nainte ca femeie s se ridice n picioare. Acoper i protejeaz cea Acoper att organele mai mare parte a penisului, genitale interne i externe protejeaz organele ale femeii, ct i baza genitale interne ale femeii. penisului. Se pstreaz ferit de Prezervativele din cldur, lumin i plastic nu sunt afectate de cldur, lumin sau umdtate. umdtate. Nu pot fi re-utilizate. Re-utilizarea nu este recomandat (vezi Prezervativele feminine, ntrebarea 5, p. 220) n general cost redus i De obicei mai scump i disponibilitate larg. disponibilitate mai redus dect a prezervativelor masculine (vezi Prezervativele feminine, ntrebarea 10, p. 220)

Compararea prezervativelor

361

Instrumente ajuttoare

Compararea DIU
Caracteristici
Eficien Durata utilizrii Caracteristicile sngerrii vaginale

DIU cu cupru

DIU cu levonorgestrel

Aproape egal. Ambele sunt printre metodele cele mai eficiente. Aprobat pentru 10 ani. Aprobat pentru 5 ani. Sngerare lunar prelungit i mai abundent, sngerare neregulat i crampe mai intense sau durere n timpul sngerrii lunare. Sngerare mai neregulat i ptare n primele luni de utilizare. Dup 1 an de utilizare, este mai frecvent lipsa sngerrii lunare. Cauzeaz mai puin sngerare dect DIU cu cupru de-a lungul timpului. Poate contribui la apariia Poate ajuta la prevenirea anemiei prin deficit de fier anemiei feriprive. dac o femeie are deja sideremia sczut naintea inserrii. Sngerare abundent i Lipsa sngerrii durere. menstruale lunare i efectele secundare ale hormonilor. Poate ajuta la protecia mpotriva cancerului endometrial. Tratament eficient pentru sngerarea lunar prelungit i abundent (alternativa la histerectomie). Poate ajuta i la tratarea sngerrii lunare dureroase. Poate fi utilizat ca progestativul din terapia de substituie hormonal. Poate fi inserat dup 4 sptmni post-partum. Nu este recomandat.

Anemie

Principalele motive ale ntreruperii utilizrii Avantaje noncontraceptive

Utilizare postpartum Utilizarea pentru contracepia de urgen Inserare

Poate fi inserat pn la 48 ore post-partum. Poate fi utilizat pe o perioad de 5 zile de la contactul sexual neprotejat. Necesit pregtire special, dar mai uor de inserat dect DIU-LNG.

Cost

Mai puin scump.

Necesit pregtire special i o tehnic de inserare unic, mai dificil. Femeile pot simi senzaie de lein, durere i grea sau vrsturi la inserare mai mult dect n cazul DIU Cu 380A. Mai scump.

362

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Utilizarea corect a prezervativului masculin


1. Utilizai un prezervativ nou la fiecare contact sexual

2. naintea oricrui contact sexual, punei prezervativul pe vrful penisului n erecie, cu partea rulat spre exterior.

3. Derulai prezervativul pn la baza penisului.

4. Dup ejaculare, inei fixat inelul prezervativului i retragei penisul ct mai este n erecie.

Utilizarea corect a prezervativului masculin

363

Instrumente ajuttoare

5. Aruncai n condiii de siguran prezervativul folosit.

Anatomia aparatului genital feminin


i Mecanismul de aciune a metodelor contraceptive la femei

Organele genitale interne


Uter (mitr)
Locul unde ovulul fertilizat crete i se dezvolt pn la stadiu de ft. DIU sunt plasate n uter, dar previn fertilizarea la nivelul trompelor uterne. DIU cu cupru i omoar spermatozoizii, cnd acetia se mic n uter.

Tromp uterin
Odat pe lun, un ovul se deplaseaz de-a lungul uneia din aceste formaiuni tubulare, pornind de la ovar. Fecundarea ovulului (atunci cnd spermatozoizii ntlnesc ovulul) se produce n aceste tuburi. Sterilizarea feminin implic tierea sau blocarea trompelor uterine. Astfel, este mpiedicat ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul. DIU cauzeaz o modificare chimic, care distruge spermatozoizii nainte ca acetia s poat ntlni ovulul n trompa uterin.

Ovar
Locul unde se dezvolt ovulele, fiind eliberat cte unul n fiecare lun. Metoda amenoreei de lactaie (MAL) i metodele hormonale, n special cele cu estrogen, previn eliberarea ovulelor. Metodele bazate pe recunoaterea perioadei fertile necesit evitarea contactelor sexuale neprotejate n jurul perioadei cnd un ovar elibereaz un ovul.

Mucoas uterin (endometru)


Cptueala uterului, care se ngroa treptat i apoi este eliminat n timpul sngerrii lunare.

Col uterin
Poriunea inferioar a uterului, care proemin n partea superioar a vaginului. Produce mucus. Metodele hormonale ngroa acest mucus, ajutnd la prevenirea trecerii spermatozoizilor prin colul uterin. Unele metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile necesit monitorizarea mucusului cervical. Diafragma, cupola cervical i buretele acoper colul uterin, astfel nct spermatozoizii nu pot intra.

Vagin
Face trecerea de la organele genitale externe ctre uter. Inelul vaginal combinat este introdus n vagin, unde elibereaz hormoni care trec prin pereii vaginului. Prezervativul feminin este introdus n vagin, crend o barier pentru spermatozoizi. Spermicidele introduse n vagin omoar spermatozoizii.

364

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Organele genitale externe


Pilozitate pubian
Pr care crete n perioada pubertii i nconjoar organele genitale feminine

Clitoris
Formaiune globular de esut sensibil care produce plcerea sexual

Labie mic (labia minora)


Dou pliuri mucoase, n interiorul labiilor mari, care se prelungesc din clitoris

Uretr
Orificiu pe unde deeul lichid (urina) prsete organismul

Labie mare (labia majora)


Dou pliuri cutanate, cte una de fiecare parte a orificiului vaginal, care protejeaz organele genitale feminine

Orificiu vaginal
Aici este introdus penisul brbatului n timpul contactului sexual. Pe aici se scurge sngele n timpul sngerrii lunare.

Anus
Orificiu pe unde deeul solid (fecalele) prsete organismul Instrumente ajuttoare

Anatomia aparatului genital feminin

365

Ciclul menstrual
Zilele 15: Sngerare lunar
Dureaz de obicei ntre 2 i 7 zile, deseori cam 5 zile
Dac nu este sarcin, mucoasa ngroat care cptuete uterul este eliminat. Ea prsete organismul prin vagin. Aceast sngerare lunar este numit i menstruaie. Contraciile uterului din aceast perioad pot cauza crampe. Unele femei sngereaz o scurt perioad de timp (de exemplu 2 zile), n timp ce altele sngereaz pn la 8 zile. Sngerarea poate fi abundent sau uoar. Dac ovulul este fertilizat de un spermatozoid al brbatului, femeia poate rmne nsrcinat, iar sngerarea lunar se oprete.

Ziua 14: Eliberarea ovulului

Zilele 1528: ngroarea mucoasei care cptuete uterul

De obicei are loc ntre zilele 7 i 21 ale ciclului, deseori n jurul zilei 14
De obicei, unul dintre ovare elibereaz un ovul la fiecare ciclu (de obicei odat pe lun). Ovulul se deplaseaz printr-o tromp uterin spre uter. Poate fi fertilizat n tromp n aceast perioad de ctre un spermatozoid care s-a deplasat dinspre vagin.

De obicei timp de 14 zile dup ovulaie


Mucoasa uterului (endometru) devine mai groas n aceast perioad, pentru a se pregti pentru un ovul fertilizat. De obicei sarcina nu survine, iar ovulul nefertilizat se dizolv n tractul reproductiv.

366

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

i Mecanismul de aciune a metodelor contraceptive la brbat


Penis

Anatomia aparatului genital masculin


Organ sexual masculin alctuit din esut spongios. Cnd brbatul este excitat sexual, penisul crete n dimensiuni i se ntrete. Sperma, care conine spermatozoizi, este eliminat din penis (ejaculare) n momentul excitrii sexuale maxime (orgasm). Prezervativul masculin acoper penisul n erecie, mpiedicnd spermatozoizii s intre n vaginul femeii. Retragerea penisului din vagin (coitul ntrerupt) evit eliberarea spermei n vagin.

Uretr
Canal prin care sperma este eliminat din corp. Deeul lichid (urina) este eliminat prin acelai canal.

Vezicule seminale
Locul unde spermatozoizii se amestec cu sperma.

Prostat Prepu
Pliu de piele care acoper glandul penisului. Prin circumcizie, prepuul este ndeprtat. Organ care produce o parte din lichidul spermatic.

Ducte deferente
2 canale nguste care transport spermatozoizii de la testicule la veziculele seminale. Vasectomia implic tierea sau blocarea acestor canale, astfel nct niciun spermatozoid nu intr n sperm.

Pung din piele subire care atrn i care conine testiculele.

Organe care produc spermatozoizii.

Anatomia aparatului genital masculin

367

Instrumente ajuttoare

Scrot

Testicule

Identificarea cefaleelor i aurelor migrenoase


Identificarea femeilor care sufer de cefalee i/sau aure migrenoase este important deoarece migrenele, i n special aura, au legtur cu riscul mai mare de accident vascular cerebral. Unele metode contraceptive hormonale pot crete i mai mult acest risc.

Cefaleele migrenoase
l Durere de cap recurent, pulsatil, sever, adesea pe o parte a capului, care poate dura de la 4 la 72 de ore. l Adesea, micarea agraveaz cefaleea migrenoas. l De asemenea, pot apare: greuri, vrsturi i sensibilitate la lumin sau zgomote.

Aurele migrenoase
l Descrcare a sistemului nervos care afecteaz vederea i uneori simul tactil i vorbirea. l Aproape toate aurele includ o zon luminoas de pierdere a vederii ntr-un ochi, care debut 10 minute crete n dimensiuni i se transform ntr-o form de semilun, cu margini n zig-zag. l Aproximativ 30% dintre aure includ i o senzaie de furnicturi i nepturi ntr-o mn, care se ntinde spre bra i la o parte a feei. Unele aure includ i dificulti de 20 mnute 40 mnute vorbire. Vederea unor puncte sau lumini Oamenii descriu aurele vizuale ca linii sau fulgertoare, sau valuri luminoase, plpitoare, n jurul unei zone vederea nceoat, care apar frecvent luminoase de pierdere a vederii, care cresc n n timpul cefaleelor dimensiuni i se transform ntr-o form de migrenoase, nu este semilun, cu margini n zig-zag. Pata neagr aur. reprezint creterea n dimensiuni a zonei de l Aurele se dezvolt lent, pierdere a vederii, n timp. pe parcursul ctorva minute i dispar ntr-o or, tipic naintea nceperii cefaleei. (n contrast, pierderea brusc a vederii ntr-un ochi, mai ales cu o senzaie de furnicturi i nepturi sau slbiciune n braul sau membrul inferior de partea opus, poate indica un accident vascular cerebral.)

368

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Identificarea cefaleelor migrenoase


Pentru femeile care vor o metod contraceptiv hormonal sau utilizeaz una. Dac o femeie declar c a avut cefalee foarte severe, punei-i aceste ntrebri pentru a face diferena ntre o cefalee migrenoas i o cefalee obiuit. Dac rspunul ei este da, la oricare 2 dintre aceste ntrebri, probabil sufer de cefalee migrenoase. Continuai cu Identificarea aurelor migrenoase, de mai jos.

1. Durerile de cap pe care le avei v produc greuri? 2. Cnd v doare capul, lumina i zgomotul v deranjeaz mult mai mult dect atunci cnd nu v doare capul? 3. Avei dureri de cap care v mpiedic s mai lucrai sau s v desfurai activitile obinuite timp de o zi sau mai mult?

Identificarea aurelor migrenoase


Punei aceast ntrebare pentru a identifica cea mai frecvent aur migrenoas. Dac o femeie rspunde da, probabil sufer de aure migrenoase.

1. Ai avut vreodat o lumin strlucitoare n ochi, care a durat ntre 5 i 60 de minute, pierdere a vederii clare de obicei pe o parte, urmat de durere de cap? (Deseori, femeile cu astfel de aur duc o mn la cap cnd descriu modificarea de vedere. n unele cazuri, lumina strlucitoare nu este urmat de cefalee.)
Dac cefaleele ei nu sunt migrene i nu are aur, poate ncepe sau continua utilizarea metodelor hormonale, dac este eligibil medical din celelalte puncte de vedere. Totui, orice modificare ulterioar a cefaleelor ei trebuie evaluat.

O femeie cu migrene i/sau aur poate utiliza o metod contraceptiv hormonal?


n situaiile n care raionamentul clinic este limitat:

Da I

= Utilizai metoda = Iniierea metodei

Nu C

= Nu utilizai metoda = Continuarea metodei

Metode combinate Cefalee migrenoase Fr aur Vrst < 35 ani Vrst 35 ani Cu aur, la orice vrst

Metode numai cu progestativ I Da Da Da C Da Da Nu Instrumente ajuttoare

I Da Nu Nu

C Nu Nu Nu

Metode cu estrogen i progestativ: contraceptive orale combinate, contraceptive injectabile lunare, plasture combinat i inel vaginal combinat Metode numai cu progestativ: pilule numai cu progestativ, contraceptive injectabile numai cu progestativ i implante

Identificarea cefaleelor i aurelor migrenoase

369

Opiuni suplimentare pentru evaluarea privind sarcina


O femeie poate ncepe s utilizeze o metod contraceptiv hormonal sau, n majoritatea cazurilor, un DIU n orice moment n care se tie cu grad rezonabil de certitudine c nu este nsrcinat. Aceasta include un anumit numr de zile dup nceperea sngerrii lunare, n funcie de metod. n alte momente din ciclul menstrual al unei femei, lista de verificare de la pagina 372 poate fi adesea folosit pentru a ti cu grad rezonabil de certitudine c ea nu este nsrcinat. O femeie care rspunde nu la toate ntrebrile din lista de verificare a sarcinii poate s fie sau s nu fie nsrcinat. n majoritatea situaiilor, o astfel de femeie va avea nevoie s utilizeze o metod suplimentar*, i s atepte fie pn cnd ncepe urmtoarea sngerare lunar pentru a ncepe metoda aleas, fie pn cnd devine clar c este nsrcinat. Totui, n unele cazuri, unii furnizori pot dori s fac evaluare pentru sarcin prin alte metode. Pentru aceasta, furnizorii pot urma unul din seturile de instruciuni de mai jos, corespunztor situaiei i nivelului lor de instruire. Aceste opiuni sunt utile n mod deosebit atunci cnd exist explicaii verosimile altele dect sarcina c o femeie nu a avut sngerare lunar timp de cteva luni. Astfel de motive includ: l A nscut cu mai mult de 6 luni n urm i nc alpteaz. l Continu s nu aib nicio sngerare lunar dup ce a ntrerupt recent utilizarea unui contraceptiv injectabil numai cu progestativ. l Are o afeciune cronic, care oprete sngerarea lunar.

Evaluarea pentru sarcin


Dac este disponibil un test de sarcin:
l Dai-i un test de sarcin din urin sau trimitei-o la o unitate cu astfel de teste. Dac testul de sarcin este negativ, dai-i metoda contraceptiv pe care o dorete.

Dac nu este disponibil un test de sarcin, dar furnizorul poate efectua o examinare pelvin bimanual:
l Cerei femeii datele anamnestice, inclusiv cnd a avut ultima sngerare lunar i dac are semne sau simptome de sarcin (vezi simptomele pe pagina urmtoare). l Efectuai o examinare pelvin bimanual pentru a determina dimensiunea uterului ei, pentru a putea face o comparaie mai trziu. l Dai-i s utilizeze o metod suplimentar i nvai-o cum s o utilizeze consecvent i corect. Cerei-i s revin n aproximativ 4 sptmni sau cnd are sngerare lunar, oricare survine prima.

Metodele suplimentare includ: abstinena, prezervativele masculine i feminine, spermicidele i coitul ntrerupt. Spunei-i c spermicidele i coitul ntrerupt sunt metodele contraceptive cel mai puin eficiente. Dac este posibil, dai-i prezervative.

370

Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Cnd revine: l l Dac revine cu sngerare lunar, dai-i metoda contraceptiv pe care o dorete. Dac nc nu are sngerare lunar cnd revine dup 4 sptmni, efectuai o a doua examinare pelvin. O femeie care anterior a avut sngerare lunar regulat, iar acum nu are deloc sngerare, este foarte probabil c este nsrcinat i ar avea o mrire a uterului. Dac nu este nicio mrire a uterului, nici un alt semn sau simptom de sarcin i a utilizat consecvent i corect o metod suplimentar, dai-i metoda contraceptiv pe care o dorete. Ar putea avea nevoie s continue metoda suplimentar n primele cteva zile de utilizare, cum se specific la fiecare metod. Dac nu este disponibil nici testul de sarcin, nici examinarea pelvin bimanual: l Furnizorul i poate da femeii o metod contraceptiv suplimentar i s-i cear s revin n timpul urmtoarei sngerri lunare sau dup 12 pn la 14 sptmni, oricare survine prima. Cnd revine: l l Dac revine cu sngerare lunar, dai-i metoda contraceptiv pe care o dorete. Dac nc nu are sngerare lunar cnd revine dup 12 pn la 14 sptmni: Dac este nsrcinat, uterul poate fi simit la exterior, prin peretele abdominal inferior, urcnd dinspre partea inferioar. Dac nu este nicio mrire a uterului, nici un alt semn sau simptom de sarcin i a utilizat consecvent i corect o metod suplimentar, dai-i metoda contraceptiv pe care o dorete. Ar putea avea nevoie s continue metoda suplimentar n primele cteva zile de utilizare, cum se specific la fiecare metod. Spunei-i s revin la cabinet oricnd dac crede c ar putea fi nsrcinat sau dac are semne sau simptome de sarcin (vezi mai jos). Dac suspectai o problem de sntate care st la baza absenei prelungite a sngerrii lunare, trimitei-o pentru a fi evaluat i tratat.

Semnele i simptomele sarcinii


l l l l Greuri Sensibilitatea snilor Fatigabilitate Vrsturi l l l l Frecven crescut a urinrilor Sensibilitate crescut la mirosuri Modificri de dispoziie Ctig ponderal

Opiuni suplimentare pentru evaluarea privind sarcina

371

Instrumente ajuttoare

Lista de verificare a sarcinii


Punei clientei ntrebrile de la 1 la 6. Imediat ce clienta rspunde da la oricare ntrebare, oprii-v i urmai instruciunile de mai jos. NU 1 Ai nscut cu mai puin de 6 luni n urm, alptai integral sau aproape integral i menstruaiile nu au revenit dup natere? Ai evitat contactele sexuale ncepnd cu ultima menstruaie sau de cnd ai nscut? Suntei n primele 4 sptmni dup natere? DA

Suntei n primele 7 zile dup nceperea menstruaiei (sau n primele 12 zile dac clienta intenioneaz s utilizeze DIU)? Suntei n primele 7 zile dup un avort spontan sau un avort la cerere (sau n primele 12 zile dac clienta intenioneaz s utilizeze DIU)? Ai utilizat consecvent i corect o metod sigur de contracepie?

Dac clienta a rspuns nu la toate ntrebrile, sarcina nu poate fi exclus. Clienta trebuie s atepte urmtoarea sngerare lunar sau s efectueze un test de sarcin.

Dac clienta a rspuns da la cel puin una din ntrebri, i nu prezint semne sau simptome de sarcin, i putei da metoda pe care a ales-o.

372

Planificare familial: Ghid practic pentru furnizori Planificarea familial: Ghid practic pentru furnizori

Dac uitai pilule


ntotdeauna luai o pilul de ndat ce v amintii i continuai s luai pilule, cte una n fiecare zi. De asemenea...
Dac uitai pilulele 3 sau mai multe zile consecutiv sau dac ncepei o folie cu 3 sau mai multe zile ntrziere: Folosii prezervative sau evitai contactele sexuale n urmtoarele 7 zile

Dac uitai acele 3 pilule sau mai multe consecutiv n sptmna a 3-a:

Folosii prezervative sau evitai contactele sexuale n urmtoarele 7 zile

De asemenea, nu luai pilulele fr hormoni (sau srii sptmna fr pilule) i ncepei imediat s luai pilule din urmtoarea folie

Dac uitai oricte pilule fr hormoni (ultimele 7 pilule doar din folia cu 28 de pilule):

Aruncai pilulele uitate i continuai s luai pilule, cte una n fiecare zi

pilule non-hormonale

373

Compararea eficienei metodelor de planificare familial


Cea mai eficient
Mai puin de o sarcin la 100 femei ntr-un an

Ce trebuie fcut ca metoda s fie ct mai eficient


Implante, DIU, sterilizare feminin: Dup procedur, puin sau nimic de fcut sau de inut minte. Vasectomie: Utilizai alt metod n primele 3 luni. Injectabile: Necesit administrarea injeciilor la timp Metoda amenoreei de lactaie (pn la 6 luni dup natere): Alptai frecvent, zi i noapte

Implante

DIU

Sterilizare feminin

Vasectomie

Injectabile

MAL

Pilule

Plasture

Inel vaginal

Pilule: Luai cte o pilul n fiecare zi Plasture, inel: Lsai pe loc, schimbai la timp Prezervative, diafragm: Utilizai corect, la fiecare contact sexual Metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile: n zilele fertile evitai contactele sexuale sau utilizai prezervative. Cele mai noi metode (Metoda zilelor standard i Metoda celor dou zile) pot fi mai uor de utilizat. Coit ntrerupt, spermicide: Utilizai corect, la fiecare contact sexual

Prezervativ masculin

Diafragm

Prezervativ feminin

Metode bazate pe recunoaterea perioadei fertile

Cea mai puin eficient


Aproximativ 30 de sarcini la 100 femei ntr-un an

Coit ntrerupt

Spermicide