Sunteți pe pagina 1din 19

LEZIUNI VALVULARE A.

Leziuni valvulare mitrale Elemente de anatomie chirurgical i fiziologie a valvei mitrale n ceea ce pivete anatomia chirurgical a valvei mitreale se pot desrie urmtoarele elemente: Inelul valvular, cuspele, cordajele tendinoase i muchii papilari. Cuspele: cuspa anterioar se inser pe 1/3 de inel; cuspa posterioar se inser n aproximativ 2/3 de inel; suprafaa cuspei posterioare este mai mic dect suprafaa cuspei anterioare; suprafaa ambelor cuspe este de 2 ori mai mare dect aria orificiului mitral. Aspecte chirurgicale -

Cordajele (chordae) pot fi: primare ataate de marginea liber secundare, teriare ataate la deprtare de marginea libr Muchii pilieri, n numr de 2, antero-lateral i postero-medial, susin ambele cuspe. Valva mitral anterioar (VMA) este suspendat n scheletul fibros al inimii, ntre cele doua trigoane fibroase. Aceasta regiune nu se lrgeste de obicei. VMA se mica asemenea unei ui, iar competenta valvulara este asigurata de micarea opozanta fa de VMP (valva mitral posterioar).

a
Fig. 1 anatomia valvei mitrale

Mrimea i configuraia orificiului mitral se modific considerabil n timpul ciclului cardiac (fig. 2).

Fig. 2 Variaia formei si mrimii orificiului mitral n cursul ciclului cardiac

Leziunile valvei mitrale realizeaz 3 tipuri de afeciuni: Stenoza mitral - obstacol la trecerea sngelui din AS n VS n timpul diastolei (fig. 3). Insuficiena mitral incontinen valvular n timpul sistolei cu regurgitarea sngelui din VS n AS. Boala mitral stenoz + insuficien.

Fig.3 Stenoza mitral

1. Stenoza mitral Clasificare n funcie de severitate: SOM (suprafaa orificiului mitral) normal 4-5 cm2 SOM 1,4-2,5 cm2 stenoz simptomatic SOM - 1-1,3 cm2 stenoz medie SOM < 1 cm2 stenoz critic

Indicaii pentru intervenie: Valvuloplastie cu balon (fig. 4) (scor Willis < 8) sau comisurotomie pe cord deschis (scor Willis >8) o Valv reparabil o Clacment de deschidere a mitralei o Fr calcificri o Cuspe pliabile o Fuziuni comisurale o Cordaje i muchi pilieri normali fr aglutinri, fr calcificri.

Fig. 4

Tromboz AS, Insuficien mitral comisurotomie pe cord deschis (fig. 5) Distorsiuni valvulare severe, calcificri masive, fuzare muchi papilari protezare valvular.

Fig. 5. - comisurotomie

2. Insuficiena mitral (fig. 6)

Fig. 6 insuficiena mitral

Rolul ecografiei Cel mai bun procedeu diagnostic pentru prolapsul de valv mitral; Cuantificarea regurgitrii (Dopller, color flow mapping); Aprecierea direciei jetului; Stabilirea mecanismului insuficienei mitrale; Retracia cuspelor Prolaps Ruptur de cordaje, pilieri Perforaie Dilatare de inel, lips de coaptare a cuspelor.

Aprecierea funciei VS: FE, FS, kinetic parietal, DTDVS, DTSVS, VTDVS, VTSVS; Cuantificarea SOM, gradientului transmitral; Aprecierea PAP Patologie valvular asociat.

Rolul cateterismului Cuantific regurgitarea Apreciaz presiunile pulmonare Apreciaz rezistena n circulaia pulmonar Coronarografia este obligatorie la pacienii peste 40 ani, cu angor sau echivalene. Ventriculografia Leziuni cardiovasculare asociate.

Indicaii operatorii 1. Insuficien mitral acut simptomatic 2. Insuficien mitral simptomatic sau asimptomatic cu disfuncie de VS care poate fi: Uoar FE 50-60%; DTSVS 40-50 mm

Moderat FE 30-50%; DTSVS 50-55 mm Sever FE < 30%; DTSVS > 55 mm N.B. Semnele de disfuncie VS vor persista, dar se va ngregistra o diminuare a simptomatologiei. Riscul este mare.

3. Insuficien mitral asimptomatic cu fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar: PAP 50mmHg n repaus sau > 60mmHg la efort. N.B. - FE nu este relevant fiindc poate fi normal i n disfuncia sever de VS. - FE < 40% Disfunci VS sever - Starea funcional a VS este un indicator bun pentru prognosticul postoperator: VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncia de VS. VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm prognostic bun. VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm Disfuncie ireversibil de VS i moratlitae chirurgical mare. Abordul chirurgical al valvei mitrale. Clasic: Sternotomie median; Tradiional prin anul interatrial Waterson; Waterston + detaarea VCS; Superior, via domul AS transseptal;

Ministernotomie sau sternotomie parial; Toracotomie dreapt (pentru reintervenii); Foarte rar toracotomie stng (reintervenii).

Proceduri chirurgicale Stenoz mitral: Comisurotomie nchis Comisurotomie deschis (fig. 5) nlocuire valvular protetic. fibroz VMA calcificri VMA+ inel mitral Aglutinarea aparatului subvalvular Se prefer prezervarea aparatului subvalvular ori de cte ori este posibil. Insuficiena mitral Repararea VM: Plastie de valv mitral (fig. 8) mai frecvent n prolapsul sau ruptura de valv mitral posterioar nchidere perforaii (fig. 10) Transfer de cordaje (fig. 9) Lrgirea valvei mitrale anterioare Anuloplastia

nlocuirea valvular cu prezervarea aparatului subvalvular Proteze mecanice Proteze biologice Homograft mitral

Fig. 7 scurtarea cordajelor tendinoase

Fig. 8 - rezectie quadrangulara cuspa mitrala posterioara si anuloplastie cu inel protetic

Fig. 9 - transferul cordajelor pentru prolaps al cuspei mitrale anterioare

Fig. 10 nchidere perforaie cusp mitral anterioar

Rezultate 1. Mortalitate mai mare dect la protezarea aortic 2. Mortalitatea: Brbai Femei Brbai Femei Iai 0,8% 1,2% Asociere cu BAC 0 0 SUA 2,5 % 3,9% 6,1% 12,2%

3. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru disfuncia ireversibil i predictor pentru mortalitate.

Prognostic 1. Depinde n special de doi factori: Funcia VS postoperator Vrsta 2. Disfuncie VS supravieuire redus la distan 3. Supravieuirea la 5 ani 80% la 10 ani 50-87% 4. CABG + protezare mitral la 5 ani 66% la 10 ani 31% Alegerea valvelor 1. Protezele biologice a. Inciden mic a evenimentelor tromembolice b. Durabilitate limitat 10-15-20 de ani c. Valve porcine la femei tinere (posibilitate de gestaie) d. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehid se deterioreaz mai repede.

e. Deteriorarea structural: i. Stenoz mitral secundar calcificrii (tineri); ii. Insuficien mitral prin ruptur de cuspe i detaare; f. Diagnosticul deteriorrii protzei impune operaia pentru prevenirea rupturii sau embolismului. 2. Valve mecanice a. Mai durabile peste 20 de ani b. Necesit anticoagulante (INR 2,5-4,5) c. Indicate la tineri sau la pacienii cu fibrilaie atrial, care oricum necesit anticoagulare. d. Tipuri de valve mecanice i. Cu bil (Starr Edwards) (fig. 11A) Intrduse n 1965 Inciden mare a evenimentelor tromboembolice Foarte durabile Au profil nalt contraindicate la pacieni cu VS mic.

ii. Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon) (fig. 11C) Profil jos; Orificiul mai larg dect la cele cu bil; Tehnica de implantare este meticuloas pentru a evita interferena cu aparatul subvlvular; iii. Bileaflet bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude) (fig. 11D) Cele mai folosite; Nu interfereaz cu aparatul subvalvular; Incidena mic a evenimentelor tromboembolice; Profil jos;

A. valv cu bil Starr-Edwards (aortic)

B. valv vu bil Smeloff-Suttor (mitral, aortic)

D. valv St. Jude cu 2 cuspe C. valv cu disc (mitral, aortic) Medtronic-Hall (mitral) Fig. 11 Diverse tipuri de proteze valvulare mecanice

Disfuncii ale bioprotezelor 1. 2. 3. 4. 5. Risc de deteriorare structural; Incidena deteriorrii structurale este mai mare la copii i pacienii cu IRC; n poziie mitral degenereaz mai repede dect n poziie aortic; Fllow-up important pentru detectarea la timp a deteriorrilor; Cele mai bune: Hancock i Edwards Carpentier la 10 ani 60-78% din proteze sunt funcionale La 14 ani 27-43% nu necesit reintervenie.

Complicaiile protezrii valvulare mitrale (sngerare i tromboembolism) 1. Rata trombembolismului = 1,6 2,9% an, fiind similar pentru protezele biologice i mecanice la 10 ani;

2. Cea mai mare rat a evenimentelor tromboembolice o au purttorii de protez StarrEdwards (doar 55% nu au embolii dup 10 ani); 3. Hemoragii: 0,18 2,2% /an; 4. Sediile cele mai frecvente ale complicaiilor hemoragice: Tractul gatrsointestinal Sistemul nervos central Tractul urogenital. Urmrirea postoperatorie dup protezarea valvular mitral Test de coagulare la 2 sptmni pentru meninerea unui INR la valori adecvate tipului de valv (3-4); Profilaxia endocarditei infecioase; Examen ecocardiografic: funcia protezei, regresia HVS, funcia VS Control la 1/3/6 luni n clinica de chirurgie cardiovascular; Reconversia anticoagulrii pe heparin n cazul n care se impun anumite manevre chirurgicale.

B. Leziuni valvulare aortice aspecte chirurgicale Funcionarea valvei aortice se asociaz cu stresuri semnificative: de flexie, de contact i de presiune (fig. 12).

Stres de flexie

Stres de contact Fig. 12

Stres de presiune

Leziunile valvei aortice realizeaz 3 tipuri de afeciuni: 1. 2. 3. Stenoza aortic obstacol sistolic n calea fluxului VSAo. Insuficiena aortic regurgitare sanguin diastolic din Ao n VS. Boala aortic coexist stenoz+insuficien.

Stenoza aortic Etiologie: Reumatic Nonreumatic o Congenital o Degenerativ Morfopatologie Stenoz aortic calcificat - Congenital: valv unicuspid sau bicuspid - Vrsta debutului clinic: de obicei la 50-70 de ani, dar se ntlnete i la vrsta de 20-30 de ani. - Calcificrile predomin la nivelul inelului la nivelul inelului.

Fig. 13 principalele stresuri aprute n funcionarea valvelor

Fiziopatologie Stenoza aortic determin suprasolicitarea presional a ventricolului stng, conducnd la creterea stresului sistolic i la ngroarea peretelui VS (hipertrofie ventricular stng de tip concentric). Afeciunea poate fi compensat un timp ndelungat dar n cele din urm survine epuizarea rezervelor funcionale, afectarea miocardic intrinsec i disfuncie ventricular stng ireversibil. Diagnostic Ecocardiografia (mod M / mod B / Doppler / Color Flow Mapping) furnizeaz date despre: o Etiologie; o Anatomie: diametrul inelului aortic / diametrul LVOT, diametrul JST, rdcin aortei, aorta ascendent; o Mobilitatea cuspelor; o Severitate: grdient sistolic maxim, mediu / aria orificiului aortic / viteza maxim a sngelui; o Exclude alte cauze de LVOTO; o Gradul insuficienei aortice asociate; o Leziuni secundare: dilatarea post stenotic; o Funcia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetic parietal; o VTSVS, VTDVS; Cateterismul cardiac / aortografia / coronarografia / ventriculografia: Severitate (AOA Gorlin, gradient transvalvular); Numrul de cuspe; Eventualele calcificri; Dilatare poststenotic;

Anatomia arterelor coronare obligatoriu la persoanele cu vrsta mai mare de

40 ani, sau care au simptomatologie de angor pectoral sau echivalene; Evaluarea insuficienei aortice asociate; Funcia VS: FEVS, PTDVS; Presiuni i rezistene n circulaia pulmonar.

Severitatea stenozei aortice 1. 2. 3. Uoar SOA > 1,5 cm2 Medie SOA ntre 1,0 1,5 cm2 Sever SOA < 1,0 cm2, gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg,

Vmax > 4ms Insuficiena aortic Fiziopatologie Regurgitarea aortic diastolic determin ncrcarea cu volum suplimentar a ventricolului stng, crescnd stresul diastolic i volumul ventricular stng (hipertrofie ventricular stng excentric). n timp survine epuizarea rezervelor funcionale a VS, cu afectare micardic intrinsec i disfuncie ventricular stng ireversibil. Diagnostic i aprecierea severitii Ecocardiografie transtoracic (mod M / Mod B / Doppler / Flow mapping) Ecocardiografie transesofagian (mai ales n disecia de aort) Prezena regurgitrii aortice; Severitatea (cu flow mapping); Etiologia; Morfologia valvei; Vegetaii; Calcificri; Funcia VS: FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVS; HVS;

Prezena i gradul HTP; Flutter al VMA, nchidere prematur a VM; Monitorizarea bolii valvulare, funciei VS, la pacienii asimptomatici pentru detectarea evoluiei spre decompensare ireversibil. Explorarea prin IRM ofer o rezoluie mai bun a cuspelor i o cuantificare mai exact a fluxului regurgitant i a funciei VS. Cateterismul cardiac apreciaz severitatea insuficienei aortice fluxul regurgitant (debitul angiografic debitul anterograd) - PTDVS, FEVS; - presiuni, rezistene n circulaia pulmonar; - explorarea este obligatorie n caz de asociere a bolii coronariene i la pacienii peste 40 ani, cu angin pectoral sau echivalene. Tipuri de intervenii chirurgicale Inlocuirea valvular aortic Proteze mecanice Proteze biologice valve tisulare cu stent valve tisulare fr stent (stentless) Autogref (operaia Ross fig. 14) Homogref Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortic) Sutura perforaiei (patch de pericard autolog) Extensie cuspal (pericard) Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii libere, excizie, sutur,

plicaturarea triunghiurilor subcomisurale, ranforsarea i scurtarea marginii liberi, resuspendare de cusp. Anuloplastia aortic (Carpentier)

Conservarea valvei aortice n anevrisme ale aortei ascendente sau anevrisme ale rdcinii aortei: remodelare sinusuri, op.Tyrone David.

Fig. 14 operaia Ross

Performana ventricular dup nlocuirea valvular aortic Protezarea aortic mbuntete performanele ventricolului stng. Disfuncia VS properatorie prezice disfuncie de VS n perioada postoperatorie n 60% din cazuri. Leziunile miocardice microscopice persist chiar i n cazul reducerii n dimensiuni a cordului i ameliorarea simptomatologiei. Alegerea potezelor < 75 de ani Proteze mecanice > 75 de ani Proteze biologice stentate sau stentless. Copii, persoane tinere Allograft aortic sau autograft pulmonar. Allograftul sau autograftul lrgete orificiul cu 2 mm. Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm. Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm.

Mrimiea protezelor pentru nlocuirea valvelor aortic 19 mm prohibitiv datorit gradientului mare VS / Aort.

Soluie: Lrgirea inelului aortic Nunez Nicks Manuguen Rastan - Canno

Operaia Ross

21 mm Mrime adecvat pentru suprafaa corporeal de 1,5 1,7 m2 la un pacient cu stil de via sedentar. Dac SC (BSA) > 1,7 m2 este indicat lrgirea bulbului aortic (supravieuirea la 10 ani este de 80% vs 60%).

23 mm Gradient acceptabil la toi pacienii.


Rezultate 1. Mortalitate spitaliceasc 2. Supravieuirea la distan 3. Cauze de deces insuficien cardiac infecii hemoragie moarte subit 20% AVC cauze legate de protez proteza 20% 5 ani 75% 10 ani 60% 15 ani 40% 3-6% (literautr) < 1% n clinica de chirurgie cardiovascular Iai.

Factori de risc pentru supravieuire dup protezare aortic Vrsta naintat; Clasa NYHA; Disfuncia de VS (n insuficiena aortic); Cardiopatia ischemic cronic dureroas; Endocardita; Anevrismul de aort ascendent; Incongruena (mismatch) ntre protez i BSA;

Urmrirea postoperatorie dup protezarea valvular aortic Test de coagulare la 2 sptmni pentru INR adecvat tipului de valv (2,5-3,5); Profilaxia endocarditei infecioase; Examen ecocardiografic: funcia protezei, regresia HVS, funcia VS; Control la 1/3/6 luni n clinica de chirurgie cardiovascular; Reconversie pe heparin n caz de manevre chirurgicale;

Bibliografie 1. Anderson RH: Anatomy. Clinical anatomy of the aortic root. Heart 2000; 84:

670-673 2. Barratt Boyes Kirklin: Cardiac surgery, Third Ed., 2003, Ed. Churchill-

Livingstone 3. Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, "Glenn's Thoracic and Cardiovascular surgery", 6"1 Edition, Vol.II, Appleton&Lange, Stamford, 1996 4. Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill

Livingstone, 2003 5. Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, LongoD L Jameson J L, "Harrison s - Principles of internai Medicine " 15th Edition, McGraw Hill, 2001