ASIGURARI SOCIALE CONCEDII MEDICALE ORDIN nr.

430 din 11 mai 2010 pentru modificarea i completarea Normelor de aplicare a prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobate prin Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 60/32/2006 Publicat n Monitorul Oficial cu numrul 312 din data de 12 mai 2010 Avnd n vedere: Referatul de aprobare nr. C.S.A. 4.657; Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare; Ordonana de urgen a Guvernului nr. 118/2008 privind modificarea i completarea unor acte normative n vederea eliminrii legturilor dintre nivelul unor drepturi de asisten social i nivelul salariului de baz minim brut pe ar garantat n plat, aprobat cu completri prin Legea nr. 161/2009, n temeiul dispoziiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, ale art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii i ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit urmtorul ordin: Art. I Normele de aplicare a prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobate prin Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 60/32/2006, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 147 din 16 februarie 2006, cu modificrile i completrile ulterioare, se modific i se completeaz dup cum urmeaz: 1.Articolul 6 se abrog. 2.La articolul 12, alineatul (1) se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 12 (1) Stagiul minim de cotizare pentru acordarea drepturilor prevzute la art. 2 alin. (1) lit. a)-d) din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, este de o lun realizat n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acord concediul medical, n nelesul prezentelor norme, se consider o lun de stagiu de cotizare realizat n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acord concediul medical situaia n care sunt realizate cel puin 22 de zile de stagiu de cotizare."

3.La articolul 12, dup alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1 1), cu urmtorul cuprins: "(11) Stagiul minim de cotizare se constituie i din nsumarea perioadelor pentru care s-a achitat contribuia pentru concedii i indemnizaii de ctre angajator sau, dup caz, de ctre asigurat, respectiv de ctre fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale sau bugetul asigurrilor pentru omaj." 4.La articolul 12, alineatul (2) se modific i va avea urmtorul cuprins: "(2) Se asimileaz stagiului de cotizare perioadele n care persoanele asigurate au beneficiat de concediu i indemnizaie pentru creterea copilului n vrst de pn la 2 ani sau, n cazul copilului cu handicap, de pn la 3 ani, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 148/2005 privind susinerea familiei n vederea creterii copilului, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 7/2007, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv perioadele n care persoanele asigurate au beneficiat de drepturile prevzute la art. 12 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 448/2006 privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare." 5.La articolul 12, alineatul (3) se abrog. 6.La articolul 12 alineatul (4), litera c) se modific i va avea urmtorul cuprins: "c) a urmat cursurile de zi ale nvmntului universitar, organizat potrivit legii, pe durata normal a studiilor respective, cu condiia absolvirii acestora cu examen de licen sau de diplom organizat n prima sesiune. Dovada absolvirii cursurilor de zi ale nvmntului universitar se face cu diplomele eliberate de instituiile autorizate, n condiiile legii. Dovada duratei normale a studiilor respective se face cu diploma de absolvire, foaia matricol sau cu adeverin eliberat de instituia de nvmnt superior." 7.La articolul 17, dup alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (2 1), cu urmtorul cuprins: "(21) Pentru certificatele medicale n continuare, data acordrii nu poate fi mai mare dect data la care se termin valabilitatea certificatelor de concediu medical acordate anterior pentru aceeai afeciune." 8.La articolul 17, alineatul (3) se modific i va avea urmtorul cuprins: "(3) n situaia imposibilitii prezentrii asiguratului la medic se pot acorda certificate de concediu medical cu retroactivitate de 24 de ore numai n cazul certificatelor de concediu medical iniial." 9.La articolul 17, dup alineatul (4) se introduce un nou alineat, alineatul (5), cu urmtorul cuprins: "(5) Pentru persoanele care intr n cmpul personal de aplicare a Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 592/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia a formularelor emise n aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social n raport cu lucrtorii salariai, cu lucrtorii independeni i cu familiile acestora care se deplaseaz n cadrul Comunitii, precum i a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, cu modificrile i completrile ulterioare, casele de asigurri de sntate pot elibera

certificatele de incapacitate de munc la o dat ulterioar, dar nu mai trziu de 30 zile de la data la care a fost primit raportul medical ntocmit corect." 10.La articolul 18, alineatul (2) se modific i va avea urmtorul cuprins: "(2) Fac excepie de la prevederile alin. (1) situaiile n care durata internrii cuprinde perioade din dou sau mai multe luni calendaristice, caz n care medicul curant va acorda lunar certificatul de concediu medical." 11.Articolul 181 se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 181 (1) La externarea pacientului din spital, medicul curant elibereaz certificatul de concediu medical n condiiile art. 18, cu nscrierea codului de indemnizaie corespunztor, cu excepia codului de indemnizaie de urgen (06). (2) Pentru situaiile n care certificatul medical acordat pentru perioada internrii n spital are nscris codul de indemnizaie de urgen (06), este obligatorie eliberarea unui nou certificat medical pentru perioada acordat la externare." 12.Dup articolul 24 se introduce un nou articol, articolul 241, cu urmtorul cuprins: "Art. 241 (1) Prevederile art. 24 nu sunt aplicabile persoanelor care intr n cmpul personal de aplicare a Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 592/2008, cu modificrile i completrile ulterioare. (2) Durata de acordare a concediului i a indemnizaiei pentru incapacitate de munc este cea transmis de instituia de la locul de edere." 13.Articolul 25 se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 25 (1) Medicii de familie au dreptul de a elibera certificate de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc cu durata de cel mult 10 zile calendaristice, n una sau mai multe etape. (2) n cazul meninerii incapacitii temporare de munc pentru aceeai afeciune, concediul medical se poate prelungi de ctre medicul curant din ambulatoriul de specialitate sau spital, n caz de internare, n etape succesive de maximum 30 de zile calendaristice, pn la 90 de zile calendaristice n decursul unui an, socotit de la prima zi de mbolnvire. (3) Durata cumulat a concediilor medicale acordate de medicul de familie pentru un asigurat pentru incapacitate temporar de munc nu poate depi 30 de zile calendaristice n ultimul an, socotite de la prima zi de mbolnvire, indiferent de cauza acesteia. Dup totalizarea a 30 de zile calendaristice acordate de ctre medicul de familie, eliberarea certificatelor de concediu medical se va face numai de ctre medicul curant din ambulatoriul de specialitate sau spital, n caz de internare, cu ncadrarea n duratele maxime prevzute de lege." 14.La articolul 30, alineatul (2) se modific i va avea urmtorul cuprins: "(2) n situaia n care durata internrii cuprinde perioade din dou sau mai multe luni calendaristice, medicul curant va acorda lunar certificatul de concediu medical." 15.Dup articolul 33 se introduce un nou articol, articolul 331, cu urmtorul cuprins: "Art. 331

Prevederile art. 32 i 33 nu sunt aplicabile persoanelor care intr n cmpul personal de aplicare a Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 592/2008, cu modificrile i completrile ulterioare." 16.La articolul 37, dup alineatul (2) se introduc dou noi alineate, alineatele (3) i (4), cu urmtorul cuprins: "(3) n situaia n care unui asigurat i se acord n aceeai lun dou certificate de concediu medical, care se suprapun pentru o anumit perioad, indemnizaia se calculeaz dup cum urmeaz: a) pentru primul certificat de concediu medical, indemnizaia se va calcula numai pentru zilele cuprinse ntre data nceperii valabilitii acestuia i data nceperii valabilitii celui de-al doilea certificat medical, iar pentru zilele rmase peste care se suprapune perioada celui de-al doilea certificat medical se va nscrie n rubrica Observaii a certificatului de concediu medical Suprapunere cu CM seria..... nr. .............. ; b) pentru al doilea certificat medical, a crui ncepere se suprapune peste perioada de valabilitate a primului certificat medical, indemnizaia se calculeaz n mod corespunztor, pentru toate zilele cuprinse n perioada de valabilitate a acestuia. (4) n situaia n care unui asigurat i se acord certificat de concediu medical pentru o anumit perioad, iar asiguratul dorete s i reia activitatea profesional nainte de expirarea perioadei de valabilitate a certificatului de concediu medical, este obligatorie modificarea acestuia, n mod corespunztor, de ctre medicul prescriptor." 17.Articolul 38 se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 38 (1) Pltitorii de indemnizaii de asigurri sociale de sntate au obligaia s elibereze asiguratului adeverine din care s rezulte numrul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc avute n ultimele 12 luni, n vederea acordrii certificatelor de concediu medical. (2) Pentru a beneficia de certificate de concediu medical, persoanele prevzute la art. 5 au obligaia de a solicita adeverina prevzut la alin. (1) de la casele de asigurri de sntate la care acetia au depus declaraia de asigurare pentru concedii i indemnizaii." 18.Dup articolul 53 se introduce un nou articol, articolul 531, cu urmtorul cuprins: "Art. 531 (1) Beneficiaz de concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav care primete servicii medicale pe teritoriul unui stat membru n UE/SEE unul dintre prini, tutorele, asiguratul cruia i s-a ncredinat copilul spre cretere i educare sau n plasament familial i care nsoete copilul, pe durata spitalizrii acestuia. (2) Certificatul de concediu medical se elibereaz de medicul curant, pe baza actelor doveditoare traduse i autentificate, n condiiile i pn la duratele maxime prevzute de lege, dar nu mai trziu de 15 zile de la data revenirii n ar." 19.Articolul 65 se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 65 Durata concediilor pentru tuberculoz, neoplazii, SIDA, a concediilor pentru sarcin i luzie, ngrijirea copilului bolnav, pentru reducerea timpului de munc i pentru carantin, precum i pentru risc maternal nu diminueaz numrul zilelor de concediu medical acordate unui asigurat pentru celelalte afeciuni."

20.La articolul 67, alineatul (1) se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 67 (1) Certificatul de concediu medical se prezint pltitorului pn cel mai trziu la data de 5 a lunii urmtoare celei pentru care a fost acordat concediul. Persoanele prevzute la art. 1 alin. (2), art. 23 alin. (2) i la art. 32 alin. (1) i (2) din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, vor ataa la certificatul de concediu medical Cererea-tip privind solicitarea indemnizaiei de asigurri sociale de sntate, al crei model este prezentat n anexa nr. 9." 21.La articolul 69, alineatul (1) se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 69 (1) n situaia n care la stabilirea celor 6 luni din care, potrivit prevederilor art. 68, se constituie baza de calcul a indemnizaiilor se utilizeaz perioadele asimilate stagiului de cotizare prevzute la art. 12 alin. (2) i (4), veniturile care se iau n considerare sunt: a) indemnizaia lunar pentru creterea copilului n vrst de pn la 2 ani sau, n cazul copilului cu handicap, de pn la 3 ani, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 148/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 7/2007, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv indemnizaia pentru creterea copilului cu handicap cu vrsta cuprins ntre 3 i 7 ani, potrivit Legii nr. 448/2006, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare; b) indemnizaiile de asigurri sociale de care au beneficiat asiguraii, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare; c) salariul de baz minim brut pe ar, din perioadele respective, pentru situaiile prevzute la art. 12 alin. (4) lit. b) i c)." 22.La articolul 69, alineatul (2) se abrog. 23.Articolul 72 se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 72 (1) Pentru persoana care se afl n dou sau mai multe situaii dintre cele prevzute la art. 1 alin. (1) lit. Ai B din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, i care desfoar activitatea la mai muli angajatori, la fiecare fiind asigurat conform acestei ordonane de urgen, indemnizaiile se calculeaz i se pltesc, dup caz, de fiecare angajator. n aceast situaie primele dou exemplare originale ale certificatului de concediu medical se prezint spre calcul angajatorului la care asiguratul are venitul cel mai mare, iar la cellalt/ceilali angajator/angajatori se prezint cele dou exemplare n copii certificate de ctre medicul prescriptor. (2) Pe copiile certificate se va nscrie Conform cu originalul i se va aplica tampila unitii, parafa i semntura medicului prescriptor, precum i, dup caz, parafa i semntura medicului ef de secie, n cazul concediului medical acordat la externare pentru o perioada mai mare de 7 zile. (3) Angajatorii pltitori au obligaia respectrii prevederilor art. 1." 24.La articolul 77, alineatul (5) se modific i va avea urmtorul cuprins: "(5) Pe baza referatului aprobat se ntocmesc: ordonanarea de plat, ordinul de plat, borderoul ordinelor de plat prevzut n anexa nr. 14 sau, dup caz, comunicarea

de respingere a plii prevzut n anexa nr. 15. n termen de 30 zile de la depunerea cererii de restituire, casa de asigurri de sntate va efectua plata sumelor aprobate sau va transmite solicitantului comunicarea de respingere a plii." 25.Articolul 81 se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 81 (1) Asiguraii au obligaia de a ntiina pltitorii de indemnizaii de asigurri sociale de sntate privind apariia strii de incapacitate temporar de munc i privind datele de identificare, respectiv numele medicului prescriptor i unitatea n care funcioneaz acesta, n termen de 24 ore de la data acordrii concediului medical. n situaia n care apariia strii de incapacitate temporar de munc a intervenit n zilele declarate nelucrtoare, asiguraii au obligaia de a ntiina pltitorii de indemnizaii de asigurri sociale de sntate n prima zi lucrtoare. (2) Asiguraii au obligaia s completeze i s depun la medicul prescriptor o declaraie pe propria rspundere conform modelului prevzut n anexa nr. 4. (3) Medicii prescriptori au obligaia ca n declaraia prevzut la alin. (2), la rubrica Observaiile medicului prescriptor, s precizeze, dac este cazul, recomandrile legate de procesul de recuperare i dac este necesar efectuarea de tratamente de specialitate, analize paradinice sau alte proceduri medicale. (4) Medicii prescriptori au obligaia ca la solicitarea pltitorilor de indemnizaii de asigurri sociale de sntate s pun la dispoziia acestora o copie a declaraiei prevzute la alin. (2) Conform cu originalul. (5) Obligaia prevzut la alin. (4) se duce la ndeplinire de ctre medicul prescriptor numai n baza unei mputerniciri date de conductorul unitii pltitoare. (6) Angajatorii au obligaia s transmit casei de asigurri sociale de sntate, n termen de maximum 6 zile de la data la care au fost ntiinai cu privire la apariia strii de incapacitate temporar de munc, lista persoanelor angajate aflate n incapacitate temporar de munc, precum i datele de identificare, respectiv numele medicului prescriptor i unitatea n care funcioneaz acesta i declaraia prevzut la alin (2), dac au solicitat-o. (7) Verificarea prezenei asigurailor aflai n incapacitate temporar de munc la adresa de domiciliu sau la reedina indicat se poate efectua numai n intervalul orar 8,00-11,00, 12:00-17:00, 18:00-20:00, prilej cu care se va ncheia un procesverbal semnat de membrii comisiei i de asigurat, conform modelului prevzut n anexa nr. 5. (8) Procesul-verbal prevzut la alin. (7) poate fi contestat n termen de 30 de zile de la data comunicrii, la sediul pltitorului de indemnizaii, acesta avnd obligaia de a rspunde n maximum 30 de zile de la data nregistrrii contestaiei. (9) Controlul privind modul de eliberare a certificatelor de concediu medical, n condiiile Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, se realizeaz pe baza unei metodologii elaborate de CNAS n termen de 60 de zile i care va fi publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I." 26.Articolul 82 se modific i va avea urmtorul cuprins: "Art. 82 Indemnizaiile pot fi solicitate, pe baza actelor justificative, n termen de 90 zile de la data la care beneficiarul era n drept s le solicite. Cuantumul indemnizaiilor

astfel solicitate se achit la nivelul cuvenit n perioada prevzut n certificatul medical." 27.La articolul 88, dup litera g) se introduce o nou liter, litera g1), cu urmtorul cuprins: "g1) Refuzul persoanelor aflate n incapacitate temporar de munc de a se pune la dispoziia persoanelor abilitate, pentru efectuarea verificrii la adresa de reedin;" 28.La articolul 93, dup alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (11), cu urmtorul cuprins: "(11) Plata indemnizaiilor de asigurri sociale de sntate, pentru drepturile care sau nscut anterior situaiilor prevzute la alin. (1), se efectueaz pn la ncetarea situaiei care a determinat necesitatea eliberrii de certificate medicale." 29.Anexa nr. 1 la norme se nlocuiete cu anexa nr. 1 la prezentul ordin. 30.Anexa nr. 2 la norme se nlocuiete cu anexa nr. 2 la prezentul ordin. 31.Anexa nr. 9 la norme se nlocuiete cu anexa nr. 3 la prezentul ordin. 32.Dup anexa nr. 15 la norme se introduc dou noi anexe, respectiv anexa nr. 16, prevzut n anexa nr. 4 la prezentul ordin, i anexa nr. 17, prevzut n anexa nr. 5 la prezentul ordin. Art. II Anexele nr. 1-5 fac parte integrant din prezentul ordin. Art. III Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. Ministrul sntii, Cseke Attila Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate, Nicolae Lucian Du

ANEXA Nr. 1: (-Anexa nr. 1 la norme) DECLARAIE iniial |_| rectificativ |_| Privind evidena obligaiilor de pia ctre bugetul Fonduluiui Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate pentru concedii i indemnizaii pentru luna |_|_| anul |_|_|_| _| Casa de Asigurri de sntate........................................ Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_| Data stabilit pentru lichidarea drepturilor salariale zi |_|_| lun |_|_| an |_|_|_|_| A. Denumire angajator |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_| C. Nr. nreg. Reg. Comerului |_|_|_|/|_|_|_|_| _|/|_|_|_|_|

B. CUI (cod fiscal) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ D. Nr. Angajai |_|_|_|_|_|_|

E. Total fond salarii brute realizate |_|_|_|_|_| F. Total contribuii datorate pentru concedi _|_|_|_| indemnizaii calculate la fond de salarii |_|_|_|_|_

_|_|_|

G. Total indemnizaii suportate de FAAMPB | H. Total contribuii datorate pentru concedi _|_|_|_|_|_|_|_|_| indemnizaii datorate pentru indemnizaii suporta de FAAMPB |_|_|_|_|_|_|_|_|_| I. Total contribuii datorate FNUASSpentru concedii i indemnizaii |_|_|_|_|_|_|_|_|_| din care: Total Suma Total Total zile prestaii suportat de zile prestaii zile prestaii suportate de angajator din angajator F.N.U.A.S.S |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|

Nr. Cazuri J1. Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc Prevenire mbolnvire Sarcin i luzie ngrijire copil bolnav Indemnizaie de risc maternal |_|_|_|_|_|

|_|_|_|_

J2. J3. J4. J5.

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|

|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|

|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|

|_|_|_|_

|_|_|_|_

|_|_|_|_

|_|_|_|_

K. L *). M. N.

Total sum de recuperat de la F.N.U.A.S.S pentru concedii i indemnizaii din luna-lunile anterioare Total sum recuperat de angajator din contribuia lunii curente Total sum de virat la F.N.U.A.S.S pentru concedii i indemnizaii Total sum de recuperat de la F.N.U.A.S.S pentru concedii i indemnizaii

|_|_|_|_|_|_|_|_

|_|_|_|_|_|_|_|_

|_|_|_|_|_|_|_|_

|_|_|_|_|_|_|_|_

O. Adres angajator Localitatea: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Strada: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_|_| Et. |_|_| Ap. |_|_|_|_| Tel: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _|_|

Jude: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sector: |_|_| E-mail: |_______________| P. Conturi bancare Banca: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Filiala |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ _|_|_|

Cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Banca: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Filiala |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat aceast declaraie i n conformitate cu informaiile furnizate o declar corect i complet Numele.....................................Prenumele......................................Data...................... .. Funcie **)..................................... *) Sumele recuperate din contribuia lunii curente sunt sumele pentru care nu se depune cerere de restituire la CAS
* *)

Director General sau alta persoan autorizat Semntura i tampila.........................................Nr. total de file Anexa |_|_|_| Declaraie nominal pe suport magnetic |_| Declaraie nominal transmis pe cale electronic |_| Nr. Dischete/CD-ROM |_|_|

Verificat corectitudinea fiierelor: Nume:.................Semntur.................. ANEXA Nr. 2: (-Anexa nr. 2 la norme) DECLARAIE iniial |_| rectificativ |_| Privind evidena nominal a asigurailor care au beneficiat de concedii i indemnizaii pentru luna |_|_| anul |_|_|_|_| Casa de Asigurri de sntate........................................ Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_| Denumire angajator |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_| Nr. Crt. Tip rectificare*) Nume/ Prenume asigurat CUI (cod fiscal) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

CNP asigurat CNP copil

Luat n Zile evidena la CAS lucratoare

Total z lucrate |_||_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_| _|_|_|_|_|_|_|_|

Serie i numr Certificat de Concediu Medical Data acordri |_|_|

Serie i numr Certificat de Concediu Medical Iniial **

Cod indemnizaie |_|_|

Zile suportate de

Zile prestaii

_|_|_|_|_|_|_|Locul de prescriere Medic de familie | |_| _| Spital |_| Ambulatoriu

angajator |_| CAS | _|

suportate din FNUASS |_|_|

Suma Suma suporta suportat de FNUASS pentru de angajato concedii si |_|r indemnizaii |_|_|

Valabil de la |_|_|_| _|_|_|_|_|

Valabil pn la |_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod Cod boala urgen*** infecto-contagioas medico_|_| chirurgical |_|_|_|

Venituri luate in baza de calcul |_|_|_|_| _|_|

Zile baza de calcul |_|_|_|

Nr. aviz medic expert |_|_ _|_|_|_|_|_|_|

Media zilnic a Total zile prestaii|_|_| bazei de calcul |_|_|_|_| _| |_|_| Semntura/tampila................................... *) M = modificare A = adugare asigurat S = tergere asigurat **) Se completeaz cu seria i numrul Certificatului de concediu medical iniial numai n cazul cumulrii duratelor de concediu acordate, conform legii Semntura/tampila............................... ANEXA Nr. 3: (-Anexa nr. 9 la norme) CERERE TIP PRIVIND SOLICITAREA INDEMNIZAIEI DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE Casa Naionala de Asigurri de Sntate Casa de Asigurri de Sntate....... Nr. |_|_|_|_|_| Din |_|_|_|_|_|_|_|_| 1. DATE PRIVIND SOLICITANTUL NUME |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| B.I./C.I. Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adresa Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Et. |_|_| Ap. |_|_|_|_| Sector |_|_| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| PRENUME |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

2. Calitatea asociatului: |_| Asociat unic, |_| Asociai, |_| Comanditari sau |_| Acionari; |_| Administratori sau manageri care au ncheiat contract de administrare sau de managemen |_| Membru al asociaiilor familiale; |_| Persoan autorizat s desfoare activiti independente; |_| Persoanele prevzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modific i completri prin Legea nr. 399/2006 cu modificrile i completrile ulterioare. |_| Persoanele preluate n plat prevzute la art. 23 alin. (2) i art. 32alin. (1) i (2) din Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006 cu modificrile i completrile ulterioare. Declaraie/Contract de asigurare pentru concedii i indemnizaii Nr. |_|_| Din |_|_|_|_|_|_|_|_| 3. PLATA SOLICITAT: A. Indemnizaia pentru: 1) incapacitate temporar de munc |_| Boal obinuit |_| Urgen medico-chirurgical |_| Boal infectocantagioas de grup A |_| Boal cardiovascular |_| Tuberculoz |_| Neoplazie |_| SIDA 2) Prevenire mbolnvire |_| Reducerea timpului de munc cu o ptrime din durata normal |_| Carantin 3) |_| Maternitate ACTE NECESARE - Certificat de concediu medical Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| Data acordrii |_|_|_|_|_|_|_|_|

Certificat de concediu medical cu avizul medicului exper Certificat eliberat de D.S.P.t

4) |_| ngrijire copil bolnav pn la mplinirea - Certificat de natere copil (copie i origina vrstei de 7 ani sau pentru ngrijirea copilului cu - Certificat persoan cu handicap (copie i handicap pentru afeciuni intercurente pn la original) mplinirea vrstei de 18 ani - Declaraie pe propria rspundere care CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| atest c cellalt printe sau susintor legal nu execut concomitent dreptul 5) |_| Risc maternal B. Indemnizaia cuvenit pentru luna n curs i neachitat asiguratului decedat - Certificat de concediu medical cu avizul medicului de medicina muncii - Certificat de deces (original i copie) Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

- Actul de stare civil care atest calitatea, so/copil/printe sau n lipsa acestora, de persoa care dovedete c l-a ngrijit pe asigurat pn la data decesului Data |_|_|_|_|_|_|_|_| Semntura

solicitantului.....................................

4. Date privind achitarea obligaiilor de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii (se completeaz de ctre pltitorul de drepturi) A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuie) de 6 luni realizate n ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acord concediul medical De la |_|_|_|_|_|_|_|_| la |_|_|_|_|_|_|_|_| B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuia individual de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii n ultimele 6 luni anterioare solicitrii dreptului Media veniturilor lunare |_|_|_|_|_|_|_|_| Lei |_|_|_|_|_|_|_|_| Lei C. Numr zile de concediu medical pentru incapacitate temporar de munc, n ultimele 12 lu (cu excepia concediului medical, pentru tuberculoz, neoplazii, maternitate, ngrijirea copilului bolnav) |_|_|_| zile ANEXA Nr. 4: (-Anexa nr. 16 la norme) DECLARAIE Subsemnatul/a,....................................................................................... angajat() al/a.........................................................., cu sediul............................................................................, cetean................................., nscut() la data de............................., (se va specifica adresa angajatorului) n localitatea................................., domiciliat() n......................., str................................................................... nr. ........, bl. ........, se........., et......., ap. ......., sectorul/judeul.........................., posesor(oare) al/a..............., seria........ nr. ...................., eliberat() de........................................................................................ la data de........................................................................., cod numeric personal......................................................., cunoscnd dispoziiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe propria rspundere urmtoarele: Pe perioada valabilitii concediului medical seria........................................... nr. ........................................., acordat n data de..............................................., voi locui la adresa de reedin din: Str.............................................................. nr. ........, bl. ........, sc. ........, et......., ap. ......., sectorul/judeul...................... Prin prezenta declar c sunt de acord cu urmtoarele condiii de eliberare a concediului medical: - s anun angajatorul/pltitorul de indemnizaii de asigurri sociale de sntate cu privire la incapacitatea temporar de munc, precum i datele medicului care a eliberat certificatul de concediu medical, n primele 24 de ore de la obinerea acestuia, sau n situaia n care apariia strii de incapacitate temporar de munc a intervenit n zilele declarate nelucrtoare, s anun angajatorul/pltitorul de indemnizaii de asigurri sociale de sntate n prima zi lucrtoare; - s menionez adresa de reedin pentru perioada concediului medical;

- s fiu prezent la adresa de reedin indicat pe toat perioada concediului medical, cu excepia situaiilor justificate cu documente medicale pentru efectuarea de tratamente de specialitate, analize paraclinice sau alte proceduri medicale; - pe durata valabilitii concediului medical pot fi vizitat la adresa indicat, n intervalele orare 08,00-11,00; 12,00-17,00 i 18,00-20,00, de persoanele abilitate, desemnate n conformitate cu legislaia n vigoare, obligndu-m s m legitimez. n cazul nerespectrii acestor condiii, voi suporta rigorile legislaiei n vigoare. OBSERVAIILE MEDICULUI PRESCRIPTOR Declarant (numele, prenumele i semntura) Data ANEXA Nr. 5: (-Anexa nr. 17 la norme) - Model Nr............. din............. PROCES-VERBAL DE CONSTATARE Subsemnaii........................................................................., din cadrul.................................................................................. (numele i prenumele) (instituia) i........................................................................ din cadrul.............................................................................................................., (instituia) n baza.................................................................................................. i mputernicii prin............................................................., (temeiul legal) (act administrativ nr. ...) am constatat c asiguratul............................................................................................................................... ...................................., (numele i prenumele) domiciliat n.................................................................................................................................., posesor al............ seria............ nr......................, CNP.............................................., a fost/nu a fost prezent n ziua de.................., ora..............., la adresa indicat n declaraia dat la data de......................, odat cu eliberarea certificatului de concediu medical seria.................... nr................. Prezentul proces-verbal de constatare a fost ntocmit n dou exemplare, din care unul rmne la..................................... i unul la............................................... Prezentul proces-verbal poate fi contestat n termen de 30 de zile de la data comunicrii, la sediul pltitorului de indemnizaie, ntocmit (numele, prenumele i semntura): Asigurat (numele, prenumele i semntura): 1...................................................... 2......................................................

Publicat n Monitorul Oficial cu numrul 312 din data de 12 mai 2010