PREGUNTAS-SEMINARIO N1 QUEMADOS

1. Cuales son los anlisis Bioqumicos Que se piden a un quemado y porque ? Extraccin sangunea: Corregir alteraciones electrolticas , Hemograma completo, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, amilasa, transaminasas, CK, LDH), gasometra arterial Por el catabolismo masivo en que ingresa el organismo

2. .Explicar la respuesta metablica en los quemado graves La respuesta metablica tras la quemadura, mediada, en parte por el contexto hormonal antes descrito, se caracteriza, en lneas generales, por un hipermetabolismo, una importante disminucin del contenido proteico corporal, y un incremento de los requerimientos energticos. La respuesta fisiolgica al traumatismo trmico es una amplificacin de la reaccin general a la agresin. Tras el periodo inicial de shock, aparece una respuesta de estrs metablico, inducida por liberacin masiva de mediadores junto con una respuesta hormonal exagerada, antes comentada. Esta respuesta de estrs tras la agresin trmica produce un aumento del gasto energtico y del catabolismo proteico mayor y ms sostenido que en cualquier otra situacin de estrs (politraumatizados o ciruga mayor). El nivel de hipermetabolismo-catabolismo es proporcional a la extensin de la quemadura, habiendo sido reportados incrementos de hasta 2-2.25 veces el gasto metablico basal cuando la quemadura se extiende al 50-60% de la superficie cutnea. Los diversos estudios que han medido los requerimientos calricos de los pacientes con quemaduras no han podido establecer una frmula para el clculo de los mismos aplicable a todos los pacientes.mo se encuentra el metabolismo en un hiper quemado

3. En una estancia hospitalaria larga en quemados como la relaciona con el conpromiso del metabolismo proteico El impacto que los cambios en el metabolismo nitrogenado generan en el paciente con quemaduras extensas, predispone al enfermo a una severa desnutricin con una importante prdida de masa muscular. El hipercatabolismo inducido por el estrs produce una rpida prdida de masa magra, inicialmente msculo y posteriormente protenas viscerales, conduciendo a cambios mayores en la composicin corporal. Esta verdadera expoliacin proteica se asocia no solo a una profunda debilidad muscular (incluyendo pared torcica y diafragma), sino tambin a una significativa depresin de la funcin inmune, disminucin de la contractilidad miocrdica, empeoramiento de la cicatrizacin de las heridas, a una estancia hospitalaria ms prolongada y a una mayor mortalidad. En realidad, la prdida de msculo representa una prdida universal de protenas que afecta a

todas las funciones orgnicas, incluso a nivel celular. Este autocanibalismo mantenido puede predisponer a la disfuncin multiorgnica llegando a suponer un compromiso vital cuando la prdida de masa magra es superior al 40%. 4. Como explica el
Aumento de presin osmtica en el tejido quemado

El aumento de presin osmtica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasacin de sodio desde el compartimento plasmtico, que genera hiponatremia. De ah la importancia del aporte de grandes concentraciones de sodio en la reanimacin. Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinmica -por reduccin notable y precoz del volumen plasmtico y un aumento en la resistencia vascular perifrica- y un gasto cardaco disminuido -al parecer ms por la hipovolemia que a causa de un factor depresor del miocardio generado tal vez por la quemadura. Este factor s parece ser el responsable de la persistencia de un gasto cardaco reducido tras la normalizacin de la tensin arterial (T.A.) y la diuresis. Aunque la T.A. se mantiene prcticamente dentro de los niveles normales al inicio de la lesin, la contraccin contnua del volumen intravascular, muy rpida y masiva en quemados con ms del 20-25% de superficie corporal quemada -SCQ-, origina hipotensin, disminucin del gasto cardaco, disminucin del riego perifrico y acidosis metablica a medida que se establece el shock por quemadura. Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de protenas, por lo que los coloides administrados en este periodo permanecern normalmente en la circulacin.

5. Explique las alteraciones metabolicas frecuentes en paciente quemados graves

Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones hormonales que comienzan con un aumento de las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del glucagn, la ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamacin de los que hablamos en el apartado 2.1. Las consecuencias metablicas de todo ello se resumen en:

aumento importante del gasto metablico, aumento en los requerimientos nutricionales. Se produce la movilizacin de las reservas de glucosa y aumenta la neoglucognesis a partir de las protenas y las grasas.

Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la integridad de la mucosa intestinal, reduciendo de este modo la incidencia de infecciones5, se ha recomendado el inicio precoz de la nutricin enteral en el paciente quemado. Ello favorece igualmente una proteccin frente a las lceras de estrs20. La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas encargadas de la cicatrizacin. Pese a incrementarse sbitamente sus niveles plsmaticos tras la lesin, el aumento de la resistencia a la insulina hace que su aporte vaya preferentemente a los tejidos perifricos.

6. Explique las alteraciones renales en pacientes quemados graves

Alteraciones renales La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusin renal. La resucitacin con lquidos slo normaliza el flujo sanguneo renal tras el restablecimiento del riego al resto de rganos. Por ello, la diuresis es el ndice accesible ms seguro para vigilar la reanimacin, si bien no es un reflejo exacto del flujo renal total. La insuficiencia renal en el quemado puede aparecer de dos formas6:

durante las primeras horas o das: suele ser de tipo prerrenal., por dficit de flujo. No suele aparecer si se realiza una reanimacin adecuada y precoz; a partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida generalmente a frmacos nefrotxicos o a sepsis.

A pesar de la hemodilisis y de las nuevas tcnicas de depuracin extrarrenal como la HAVC o hemofiltracin arteriovenosa contnua y sus variantes , la mortalidad asociada a la insuficiencia renal aguda en pacientes quemados persiste en torno al 80%.

El trauma trmico determina una serie de alteraciones del medio interno, traducidas en desbalances hidroelectrolticos diferentes que se suceden durante los primeros das. No existe un patrn establecido, pero est claro que su aparicin se puede evitar mediante un adecuado conocimiento de la distribucin y comportamiento del agua y los diferentes iones en el organismo, as como de la fisiopatologa de la respuesta sistmica a la quemadura, cuyo manejo determinar a su vez, el manejo de tales alteraciones. Las principales alteraciones electrolticas que pueden aparecer en el paciente quemado son, en importancia, la hipernatremia y la hipokalemia. Estas son debidas tanto a las modificaciones hemodinmicas y endoteliales, como a las medidas teraputicas aplicadas en el manejo, y a las potenciales alteraciones de rganos blanco. Por lo tanto, una buena proporcin de los desrdenes electrolticos son producto de la intervencin mdica, lo cual obliga a una vigilancia estricta de las acciones teraputicas y sus resultados. No existe una frmula capaz de predecir los requerimientos de volumen de pacientes quemados. Esa limitacin establece la necesidad de reevaluacin contnua para el ajuste de infusiones basado en las metas teraputicas, sin olvidar las diferencias individuales entre pacientes. La respuesta a cualquier trauma, incluyendo las quemaduras, conocida como respuesta hipermetablica, abarca diferentes rganos, siendo proporcional a la severidad de la lesin y a las condiciones propias de cada paciente. De ah la naturaleza dinmica del manejo de un paciente quemado.

7.

Explique Alteraciones hematolgicas

frecuentes en pacientes descompensados quemados

graves . La quemadura afecta a las tres series:

Serie roja:

hemlisis intravascular (por efecto directo del calor), cuya intensidad depende de la
extensin y gravedad de la lesin (generalmente afecta a un 9% de eritrocitos, pero puede alcanzar hasta el 40%);

aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas (momento en que puede
alcanzar el 70%), sin que este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor incidencia de trombosis. Los dos efectos anteriores (contrapuestos entre s) hacen que la cantidad de hemates se conserve proporcionalmente en la sangre.

Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia, como corresponde a una respuesta inflamatoria ante
una agresin.

Plaquetas: trombocitopenia en los primeros das, por secuestro en la zona quemada; trombocitosis, pasada una semana (por sobreestimulacin medular).

8.

Frmulas salinas hipertnicas: el uso en quemados haga un pequeo comentario de su accin . Monafo18 fue hace aos el primero en demostrar que con el uso de soluciones hipertnicas (240-300 meq/l de ClNa), usando la diuresis como indicador del xito de la misma, se requiere una menor cantidad total de lquidos y, consecuentemente, se provoca un menor edema. Paradjicamente, se ha comprobado que el edema intersticial en los tejidos, tanto quemados como no quemados, resulta ser mayor con esta pauta. El aspecto externo global de menor edema resultante se debe a que este lquido acumulado en el intersticio proviene del medio intracelular, aunque no parece que dicha deshidratacin celular sea deletrea. ste es an una cuestin controvertida. Es importante destacar que debe vigilarse estrechamente la concentracin srica de sodio, ya que si sta sobrepasa los 160 meq/dl se corre el riesgo de aparicin de complicaciones cerebrales (por deshidratacin hipernatrmica) y de que disminuya la diuresis (por un aumento secundario de la hormona antidiurtica). Una modificacin de la pauta hipertnica (Warden23) se ha usado para quemados con ms del 40-50% de SCQ y con acidosis metablica, aadiendo bicarbonato a una solucin con 180 meq/l de sodio. Se usa durante 8 horas, tras lo cual suele ceder la acidosis. Entonces se contina la reanimacin slo con Ringer lactato.

9.

Explicar la fisiopatologa del desequilibrio hidroelectroltico j

El trauma trmico determina una serie de alteraciones del medio interno, traducidas en desbalances hidroelectrolticos diferentes que se suceden durante los primeros das. No existe un patrn establecido, pero est claro que su aparicin se puede evitar mediante un adecuado conocimiento de la distribucin y comportamiento del agua y los diferentes iones en el organismo, as como de la fisiopatologa de la respuesta sistmica a la quemadura, cuyo manejo determinar a su vez, el manejo de tales alteraciones. Las principales alteraciones electrolticas que pueden aparecer en el paciente quemado son, en importancia, la hipernatremia y la hipokalemia. Estas son debidas tanto a las modificaciones hemodinmicas y endoteliales, como a las medidas teraputicas aplicadas en el manejo, y a las potenciales alteraciones de rganos blanco. Por lo tanto, una buena proporcin de los desrdenes electrolticos son producto de la intervencin mdica, lo cual obliga a una vigilancia estricta de las acciones teraputicas y sus resultados. No existe una frmula capaz de predecir los requerimientos de volumen de pacientes quemados. Esa limitacin establece la necesidad de reevaluacin contnua para el ajuste de infusiones basado en las metas teraputicas, sin olvidar las diferencias individuales entre pacientes. La respuesta a cualquier trauma, incluyendo las quemaduras, conocida como respuesta hipermetablica, abarca diferentes rganos, siendo proporcional a la severidad de la lesin y a las condiciones propias de cada paciente. De ah la naturaleza dinmica del manejo de un paciente quemado.