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DOLOR MIEMBROS INFERIORES NIOS Dra. Inelda Sierra Mass

El dolor msculo esqueltico recurrente es un problema clnico frecuente en pacientes peditricos. La forma ms comn en nios es el dolor seo recurrente benigno de las extremidades inferiores. (1) Cualquiera de los componentes del sistema musculo esqueltico (huesos, msculos, tendones, fascias, bursas, ligamentos y articulaciones) puede producir dolor. El dolor musculo esqueltico (DME) representa, junto al dolor de cabeza y al abdominal, una de las causas ms frecuentes de dolor recurrente en pediatra (2) La etiologa del dolor recurrente en varios de estos cuadros clnicos es desconocida. Se han identificado algunas causas:     Causas infecciosas Causas tumorales Trastornos de desarrollo Psicosomticas y psiquitricas.

En algunos casos se puede determinar la estructura afectada:      sea Articular Muscular Tendones Insercin de tendones o bursas.

En muchos pacientes no se puede precisar el origen del dolor msculo esqueltico. La forma ms comn en nios es el dolor seo recurrente benigno de las extremidades inferiores. Para poder diferenciar unos cuadros de otros es til seguir una sistemtica (3,4) que permita determinar: 1) Qu pacientes deben derivarse inmediatamente a otros especialistas hospitalarios 2) A quines se debe solicitar exploraciones complementarias, 3) Quines precisan un seguimiento clnico sin otro tipo de intervencin. (2) Realizar: Anamnesis: enfermedades seas y reumatolgicas, antecedentes de la estructura familiar, psicosociales y de rendimiento. Es importante la historia familiar de dolor recurrente, escolar y Examen fsico. y Caractersticas del dolor:  Inicio  Tiempo de duracin  Articulaciones comprometidas  Localizacin,  Irradiacin
y

2              Periodicidad Predominio diurno o nocturno, Repercusin funcional Estado general del nio: Relacin con reposo Actividad fsica o deportes Factores atenuantes o agravantes. Explorar la marcha Manifestaciones cutneas Manifestaciones Oseas: dolor localizado, aumento de volumen y fractura patolgica. Manifestaciones articulares: artritis, musculares: tono muscular, aumento de volumen, dolor en insercin de tendones Examen neurolgico. Compromiso general
o Fiebre o Dolor intenso y/o localizado, o Impotencia funcional o Artritis orientan hacia una etiologa orgnica. (1)

Tabla 1 Etiologa del dolor musculo esqueltico en pediatra de atencin primaria

(7)

Edad Preescolares (3-5)

Escolares (3-5)

Adolescentes (10-14)

Causas frecuentes (>10%) Traumatismos Dolores de crecimiento Dolores inespecficos Sinovitis Transitoria Hipermovilidad Traumatismos Etiologa mecnica Sndrome de sobrecarga Osteocondrosis (Enf. de Server) Traumatismos Etiologa mecnica Sndrome de sobrecarga Osteocondrosis (OsgoodSchlatter)

Otras causas Etiologa mecnica Artromialgias asociadas a viriasis Sinovitis transitoria Dolores de crecimiento Dolores Inespecficos Hipermovilidad Dolores inespecficos Artritis reactivas

    

El dolor es agudo?

Ha sufrido algn traumatismo?

SI N O Practica algn deporte de competencia?

.Sndrome de uso excesivo: Bursitis Tendinitis. Dolor en la tibia: Hematoma Sub periostico Sind. Compartimental crnico Fractura por esfuerzo tibial

SI NO

SI

NO

.Dolor Psicognico .Fobia al colegio

N O

Despierta con dolor en la noche?

Radiografa

Cojea?
SI

SI Es unilateral y fijo? SI NO

Informe (-)

Informe (+)

Patologa de Cadera Leucemia Osteoma Osteocele Tu. Maligno

Fractura Fisura

 Esguince y Actividad fsica excesiva

Pensar en:  Dolor del Crecimiento.  Incremento del Valgo  Hipermovilidad articular

4 Josep Bras I Marquillas; Pediatra en atencin Primaria Las formas ms frecuentes son: 1.-TRAUMATISMOS: Constituyen la principal causa de dolor osteomuscular en atencin primaria a todas las edades y es responsable del 40% de las consultas por dolor musculo esqueltico. Habitualmente existe un antecedente traumtico obvio que afecta a partes blandas, huesos, o a las propias articulaciones. (1) Su frecuencia aumenta con la edad, de manera que los traumatismos representan alrededor de un tercio de los motivos de consulta por dolor osteo- muscular en menores de 6 aos y el 45% en nios de 6-14 aos. La gravedad de las lesiones tambin aumenta con la edad. As, la mayora de los preescolares con traumatismos presentan contusiones (82%), mientras que las fracturas, ausentes en los ms pequeos, constituyen el 11% de los motivos de consulta en escolares (6-9 aos) y el 17% en adolescentes. Evaluar a estos pacientes puede resultar til seguir una sistemtica que incluya: Localizacin del dolor (diafisario: hematomas o contusiones musculares, fracturas con deformidad o sin ella; metafisario: epifisiolisis y otras fracturas; periarticular: esguinces, artritis traumticas), Dolor a la palpacin (masas musculares en caso de contusiones, seo a punta de dedo sugerente de fracturas), Dolor a la movilizacin activa y contra resistencia (msculos: contusiones; articulaciones: esguinces, artritis traumticas), Estabilidad articular (esguinces) Presencia de derrame sinovial (artritis traumticas, roturas ligamentosas). La radiologa resulta de gran ayuda a la hora de evaluar a estos pacientes, ya que puede revelar la presencia de lesiones seas. La fractura de stress se caracteriza por dolor localizado de carcter insidioso. La cintigrafa sea puede ser de utilidad, si el estudio radiolgico es normal. El sndrome de nio golpeado se debe considerar ante fracturas mltiples y presencia de hueso de neoformacin. 2.-DOLOR SEO RECURRENTE BENIGNO (Dolores de crecimiento) Los sntomas consisten en dolor intermitente y con frecuencia incapacitante, localizado profundamente en los brazos y/o piernas de los nios o personas jvenes. El dolor no es articular. Ocasionalmente se acompaa se sensacin de pesadez, pero nunca de sensibilidad, enrojecimiento o edema local. No se desencadena al caminar y la marcha es normal. El dolor desaparece en la maana. Aunque esta definicin an se considera apropiada y vigente, (11) se han hecho intentos por establecer unos criterios diagnsticos ms estrictos. Se le ha denominado tambin dolor de crecimiento; sin embargo no se ha podido establecer su relacin con este evento fisiolgico. Se presenta en alrededor del 10% de la poblacin infantil, de preferencia pre-escolares y escolares con historia familiar de dolores recurrentes: dolor abdominal, cefalea, etc. y se caracteriza por: y Edad de presentacin habitual: de 3 a 12 aos y Distribucin por sexo: igual

5
y

y y

Dolor: peridico, vespertino o nocturno, de intensidad moderada, profundo, habitualmente bilateral, de predominio en extremidades inferiores, de localizacin cambiante, de preferencia en muslos y pantorrillas y de menor frecuencia en segmentos proximales de extremidades superiores. Examen fsico y exmenes de laboratorio normales. En el 5-10% de los casos el dolor es intenso. El diagnstico es clnico; sin embargo se recomienda efectuar hemograma y VHS ante dudas de diagnstico o en casos con dolor intenso.

El manejo fundamental es la educacin a la familia y al nio, en relacin a la naturaleza benigna de estos dolores. S el paciente lo requiere se le puede indicar masaje local y paracetamol 10 mg/kg, al presentar el dolor
2.1-CRITERIOS DE NAISH (11). Datan de 1951 y son los siguientes:
y y y

Exclusin de causa orgnica de la enfermedad. Ocurren especialmente en el invierno. Involucran los miembros inferiores, o los 4 miembros pero nunca solo los miembros superiores.

Los dolores son de 3 grupos: de localizacin vaga, dolores diurnos que aparecen despus del ejercicio o dolores paroxsticos nocturnos. CRITERIOS DE PETERSON (29).Son de 1986 y actualmente se consideran los ms aceptados. (19, 7) CRITERIOS DE INCLUSIN: y El dolor debe ser intermitente y autolimitado, con una duracin de 30 minutos a dos horas. No se presenta durante el da y hay das libres de dolor.
y

El dolor se ubica en las piernas, en los muslos y la cara posterior de los msculos de la rodilla. La presencia de dolor articular excluye el diagnstico. El dolor se presenta al final de la tarde o en la noche. El examen fsico es normal as como los laboratorio

y y

CRITERIOS DE EXCLUSIN: y El dolor es persistente o se incrementa en intensidad.

y y y y

El dolor es unilateral. El dolor es articular. El dolor est presente aun en la maana. Hay edema, eritema, sensibilidad, limitacin y cojera.

6 Algunos exmenes para clnicos son positivos

2.2-FISIOPATOLOGA Y TERMINOLOGA. El siguiente grfico ilustra la evolucin que con el tiempo han tenido las diferentes teoras sobre su origen, as como los cambios en la terminologa que se ha venido usando para referirse a esta condicin. ( 1,11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22) 2.3-EPIDEMIOLOGA. Debido a la heterogeneidad en la definicin, los datos sobre epidemiologa difieren entre s. Sin embargo una completa revisin de la base de datos Dynamed (12) nos da algunas luces al respecto: -Los reportes son inconsistentes, pero parece haber un pick de incidencia entre los 4 y los 12 aos. -Nias y nios pueden tener una incidencia similar, o en algunos estudios pueden tener una incidencia mayor con una razn de 3:2. -Un estudio australiano (32), que incluy a 1445 nios entre los 4 a 6 aos de edad y que us como definicin operativa los criterios de Peterson, encontr una prevalencia del 36,9% (95% CI, 32,741,1). -Las prevalencias reportadas en 9 estudios varan del 2,6% en 1754 nios de 5 a 15 aos hasta el 49,4% en 324 nios entre los 8 y los 15 aos de edad. -11,4% de prevalencia al reportar cualquier dolor en brazos, piernas o articulaciones en los 12 meses previos, en 1605 nios australianos que completaron la encuesta. -El dolor en las extremidades es el motivo de consulta en el 7% de las consultas al pediatra. -La prevalencia de dolor musculoesqueltico en consultas de pediatra de atencin primaria en Espaa en mayores de 3 aos oscila entre 3,6% (Vizcaya) a 6,1% (Madrid). (2) 2.4-ABORDAJE. Las patologas que pueden cursar con dolor en las extremidades son muy variadas (21, 22, 23). Bsicamente el papel del interrogatorio y del examen clnico es determinar si la causa del dolor puede ser un trastorno potencialmente serio. (23) 2.5- ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO. Citamos aqu apartes de un artculo de la Revista Colombiana de Reumatologa (24) que en nuestra opinin es bastante ilustrativo. Se debe indagar sobre las caractersticas del dolor, si se acompaa de otros sntomas, cual es su localizacin, articular o extraarticular, seo o muscular, si existe evidencia de inflamacin, averiguar sobre la presencia de edema, eritema, calor, aumento de volumen e impotencia funcional. Hay o no compromiso del estado general? Si presenta fiebre, cunta?, qu caractersticas y periodicidad tiene?, Se acompaa de brote cutneo? Existe historia familiar de enfermedad reumtica u osteo-muscular?

7 Cmo se instal el dolor? Si es sbito y reciente puede indicar trauma, infeccin o malignidad. Tiene predileccin diurna o nocturna? El osteoma osteoide produce dolor nocturno, lo mismo que algunas enfermedades malignas, los dolores de crecimiento son de presentacin exclusivamente nocturna. La rigidez matinal o despus del reposo es un sntoma de mucha importancia en la identificacin de las artropatas inflamatorias, especialmente en la artritis reumatoide juvenil, pero desafortunadamente de muy difcil precisin particularmente en el grupo peditrico. La debilidad muscular en nios con polimiositis, a menudo es errneamente presentada como rigidez matin o al puede presentarse con dolor lumbar como sntoma principal. El examen fsico general es absolutamente necesario, pero el examen dirigido al sitio del dolor, precisa en muchos pacientes la naturaleza del padecimiento. Se deben responder varios interrogantes durante la revisin del paciente: El dolor est localizado en tejidos bandos, huesos o articulaciones?, Existe ms de un punto o zona dolorosa?, Es evidente la inflamacin?, Se presentan cambios de coloracin y/o temperatura locales?, Cmo se afecta la postura y/o marcha? Signos de alarma que orientan hacia la presencia de una causa potencialmente grave de dolor musculo esqueltico : Dolor que mejora con la actividad y que empeora con el reposo Rigidez matinal, Dolor nocturno que no cede con analgsicos y empeora con el masaje Rigidez articular Hipersensibilidad sea Debilidad muscular Alteracin pondo estatural Tumefaccin de partes blandas Osteopenia Hemograma alterado Elevacin de reactantes de fase aguda Lneas matafisiarias radiolucentes y lesiones lticas. Tabla 2. Claves diagnsticas. ANAMNESIS Artritis sptica, osteomielitis, leucemia, neuroblastoma, Fiebre ACJ, LES, vasculitis. Msculos: Hematomas, contusiones, roturas Antecedente de trauma fibrilares.Ligamentos: Esguinces.Huesos: Contusiones, Fracturas con deformidad o sin ella (rodete, tallo verde, epifisiolisis). Diafisiaria: Traumatismos musculares, fracturas, tumores Localizacin

8 seos. Metafisiaria: Epifisiolisis, osteomielitis, tumores. Cojera al entrar a la consulta. Edema, asimetras, hipermovilidad, estabilidad ligamentaria. Diferencias en la longitud de los miembros, diferencias en el dimetro cuadricipital o rotuliano pueden sugerir artritis inflamatorias asimtricas. Prpura de Hench-Schonlein, parvovirus, urticaria, LES, vasculitis, dermatomiositis. Adenopatas, visceromegalias: Neoplasias, ACJ, infecciones virales.Msculos y huesos: El dolor a punta de dedo puede sugerir compromiso fibrilar y/o fracturas.

Patrn doloroso EXAMEN FSICO Inspeccin general Examen articular Extremidades Lesiones cutneas Palpacin

2.6-CUNDO INVESTIGAR?, TODOS LOS PACIENTES CON DOLORES DE CRECIMIENTO NECESITAN EXAMENES? Hablando especficamente de dolores de crecimiento, la revisin de Dymaned (6) dice que no hay ningn examen de laboratorio til, y que si la presentacin es tpica, es adecuado educar a los padres sobre el curso benigno y autolimitado de los dolores de crecimiento. El artculo de Uziel (23) concuerda con esta afirmacin. Durante la bsqueda de la literatura que se hizo para la Reunin de Equipo de Medicina Familiar, solamente se logr identificar un estudio (34) que aborda la pregunta de si en los pacientes con presentacin tpica de dolores de crecimiento, son necesarios los exmenes de laboratorio. Si durante la anamnesis y el examen fsico encontramos alguna alteracin que nos sugiera que el origen del dolor es otro diferente a los dolores de crecimiento, hay consenso en que estos pacientes deben estudiarse adecuadamente (2, 15, 22). Se estima que en el 19% de los nios con dolor musculo-esqueltico se pedir algn tipo de examen paraclnico. -El hemograma y la velocidad de sedimentacin globular se recomiendan en nios con dolor articular crnico para ayudar a descartar infeccin y malignidad. Recomendacin grado C. (Consenso de expertos). -Los ANA y el factor reumatoideo tienen un pobre valor predictivo positivo en el escenario de la atencin primaria y no se recomienda su uso rutinario en el diagnstico inicial de dolor articular. Recomendacin grado C. -La radiografa simple debera ser el primer estudio radiolgico en utilizarse. Sin embargo esta es ms til para excluir ciertas condiciones (por ejemplo malignidad) que haciendo un diagnstico positivo de artritis. Recomendacin grado C. 2.7-PRONSTICO. El pronstico de los dolores de crecimiento es benigno y usualmente hay mejora a medida que el sistema musculo esqueltico va madurando (6). Usualmente se resuelven en uno o dos aos a partir

9 del momento en que aparecen (26). Otras fuentes (23) dicen que tienden a desaparecer espontneamente en la adolescencia. 2.8-TRATAMIENTO -No existe una gua de prctica clnica sobre dolores de crecimiento. -La intervencin ms importante es explicar el curso benigno y autolimitado de esta condicin, para reducir la ansiedad en los padres (23). -Al 52% de los nios se les prescribe AINE o paracetamol (11). CONCLUSIONES -Dolores de crecimiento es un trmino histrico y quiz obsoleto que se usa para describir un sndrome comn, benigno y no inflamatorio de la infancia, que usualmente se resuelve con el tiempo, sin necesidad de tratamiento especfico. -Aunque no es estrictamente un diagnstico de exclusin, se vuelve tal si el paciente no se presenta con un cuadro tpico o se encuentran anormalidades al examen fsico. -Aquellos pacientes en los que el dolor de crecimiento es inmediatamente claro, deben ser evaluados adecuadamente. -Se requieren ms estudios tanto sobre la patogenia como sobre el tratamiento de este fenmeno.

TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO CON DOLOR EN LAS EXTREMIDADES. INFECCIONES/RELACIONADA CON INFECCIONES. Artritis sptica. Osteomielitis. Artritis reactiva. Fiebre reumtica. Enfermedad de Lyme. Sinovitis txica. TRAUMA/SOBREUSO. Fractura. Trauma de tejidos blandos. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Hipermovilidad. MALIGNIDAD. Leucemia Neuroblastoma Tumores seos. HEMATOLOGIA. Hemofilia. Anemia falciforme. INFLAMATORIO. Artritis juvenil idioptica.

10 Lupus eritematoso sistmico. Prpura de Hench-Schonlein. ORIGEN ORTOPEDICO/MECANICO Deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral. Enfermedad de Legg-Calve-Perthes. CAUSAS NO INFLAMATORIAS. Dolores de crecimiento. Fibromialgia. Distrofia refleja simptica. Trastorno conversivo/Sndrome de las piernas inquietas.

3.-SNDROME DE HIPERMOVILIDAD Se ha asociado hiperlaxitud articular con dolor seo o articular recurrente. Los criterios de hiperlaxitud articular son:
y y y y y

Oposicin pasiva del pulgar sobre el antebrazo Hiperextensin pasiva de metacarpofalngicas 5 a 90 o ms Hiperextensin de codos de 10 o ms Hiperextensin de rodillas de 10 o ms Dorsiflexin pasiva de tobillos de rango excesivo

Este sndrome hace referencia a la hipermovilidad no asociada a trastornos del tejido conectivo (sndrome de Ehlers-Danlos, de Marfan, etc.) Los dolores tienen un patrn mecnico (empeoran con la actividad fsica) y se localizan con mayor frecuencia en articulaciones de carga, principalmente rodillas y tobillos. Su diagnstico se basa en el cumplimiento de unos criterios clnicos. Criterios de Beighton18 son unos de los ms frecuentemente utilizados. Consisten en la valoracin de 5 tems: Criterios de Beighton Aposicin del pulgar a la cara volar del antebrazo Flexin dorsal del quinto dedo hasta quedar paralelo a la cara dorsal del antebrazo Hiperextensin de la rodilla superior a 10o Hiperextensin del codo superior a 10 o Hiperflexin de columna (tocar el suelo con las palmas manteniendo las rodillas extendidas). Los cuatro primeros se valoran de manera bilateral (1 presente, 0 ausente), por lo que la puntuacin mxima posible es de 9; se considera que existe hipermovilidad cuando la puntuacin alcanzada es de al menos cuatro. La hipermovilidad benigna no es una enfermedad sino una variacin de la normalidad (25,26) presente en 25-50% de los nios menores de 8-10 aos. El tratamiento de la fase aguda se basa en el reposo relativo, aunque lo ms importante es tranquilizar a la familia explicndoles que es un proceso benigno, que no produce secuelas y que tiende a la resolucin con la edad. 4.-SENSIBILIDAD AL FRIO: Se presenta en escolares y adolescentes en perodos de baja temperatura ambiental. Se manifiesta por dolor de manos y/o pies, disminucin de temperatura,

11 sudoracin y coloracin violcea. El dolor se puede asociar al antecedente de exposicin al fro o haber permanecido de pie en un lugar hmedo. Se debe distinguir del eritema prnio, por el examen fsico, y del Sndrome de Raynaud ya que los pacientes no refieren las tres fases tpicas de ste. 5.-OSTEOCONDRITIS: Es un grupo de enfermedades de etiologa desconocida caracterizadas por dolor en distintas localizaciones y etapas del desarrollo. Se asocia a necrosis avascular pues se produce necrosis de los centros de osificacin, habitualmente con reabsorcin sea y reemplazo por tejido seo de reparacin. La manifestacin clnica ms relevante es el dolor seo localizado. Se resumen las enfermedades, su localizacin y la edad ms habitual de presentacin. ENFERMEDAD Sever Legg-CalvPerthes Freiberg Kohler Thiemmann Osgood-Schlatter Schewermann LOCALIZACIN EDAD (AOS) calcneo 9-11 cabeza femoral 4-8 cabeza metatarsiano navicular del tarso falanges de manos tuberosidad tibial unin discovertebral 13-18 3-7 11-19 11-15 13-17

El diagnstico se confirma con estudio radiolgico; sin embargo ste puede resultar normal en una etapa precoz de la enfermedad y se debe completar el estudio con cintigrafa sea. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes: necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral. Es ms frecuente en varones (5/1) y se presenta habitualmente con cojera indolora. S existe dolor, este aumenta con la actividad y mejora con el reposo. Tambin se puede manifestar por dolor en el muslo, en la regin inguinal o en la rodilla. Enfermedad de Osgood Schlatter: se caracteriza por dolor, sensibilidad y aumento de volumen de la tuberosidad tibial y la insercin del tendn rotuliano. Se considera una enfermedad por sobreuso inducida por el msculo cudriceps. 6.-DOLOR SEO PSICOSOMTICO Y ASOCIADO A ENFERMEDAD PSIQUITRICA
y y y

Reaccin de conversin: miedos o temores se cambian a sntomas Histeria: con prolongacin de sntomas originalmente orgnicos o trauma menor Enfermedad orgnica con un componente psicolgico: El dolor es habitualmente de extremidades inferiores y se puede asociar a anestesia, paresia o parlisis. Lo tpico es la discordancia entre la intensidad de los sntomas y el examen fsico normal.

Pacientes con dolor musculo-esqueltico psicosomtico demostr un predominio en pre-adolescentes y adolescentes de sexo femenino, con dolor seo continuo o intermitente asociado con frecuencia a cefalea y dolor abdominal recurrente.

12 Los pacientes tpicamente experimentaban tensin escolar o familiar, eran de buen rendimiento escolar, provenientes de familias de predominio cohesivas, estables pero con dificultad para expresar emociones, o bien de familias caticas, con alto nivel de tensin emocional y desintegracin.

7.-TUMORES SEOS Y NEOPLASIAS Tanto los tumores seos benignos como malignos y diversas neoplasias de la edad peditrica se pueden presentar con dolor seo. Tumores benignos: osteoma osteoide, condroma, osteocondroma. Se presentan con dolor seo localizado y progresivo, aumento de volumen o fractura patolgica, sin evidencias de compromiso del estado general.. El osteoma osteoide se caracteriza por dolor profundo, de predominio en extremidades inferiores con exacerbacin nocturna y buena respuesta a aspirina o AINES. El diagnstico es radiolgico y la ciruga es curativa. Tumores seos malignos: osteosarcoma, sarcoma de Ewing Son habitualmente de rpida evolucin, con dolor localizado al que se puede agregar masa sensible y compromiso del estado general progresivo. El diagnstico es radiolgico. Neoplasias: leucemia linftica aguda, linfoma, neuroblastoma La leucemia linftica aguda se puede presentar exclusivamente con dolor seo, artralgias de intensidad progresiva o aumento de volumen periarticular, los que pueden preceder por das, semanas o hasta varios meses a las manifestaciones clnicas habituales de esta enfermedad y a la presencia de blastos en sangre perifrica. La intensidad del dolor y el compromiso funcional progresivo, an con hemograma normal, pueden orientar al diagnstico y son de utilidad el estudio radiolgico, la cintigrafa sea y el mielograma. El neuroblastoma y algunas variedades de linfoma pueden presentarse con dolor seo o artralgias intensas. 8.-ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL: Esta enfermedad no es un diagnstico diferencial habitual de dolor msculo esqueltico recurrente pues si bien, las artralgias pueden ser una de las manifestaciones clnicas iniciales, para establecer este diagnstico se requiere de la presencia de artritis. 9.-DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA Y FIBROMIALGIA: Son causa de dolor recurrente, de baja frecuencia en nios y adolescentes, pero habitualmente de diagnstico tardo.
y

Fibromialgia es una entidad de etiologa desconocida caracterizado por dolor, sensibilidad o rigidez de msculos y articulaciones, acompaado de mltiples puntos sensibles. Distrofia simptica refleja: es una enfermedad caracterizada por dolor continuo e intenso en una extremidad, acompaado de inestabilidad vasomotora. Se puede asociar a manifestaciones de dolor neuroptico; dolor urente, disestesias, parestesias, hiperalgesia al fro, etc.

13 10.-CALAMBRES MUSCULARES: La forma ms frecuente es la idioptica nocturna. Sin embargo se debe establecer diagnstico diferencial con calambres asociados a ejercicio intenso, hipotiroidismo, tirotoxicosis, enfermedades neuromusculares; de motoneurona inferior o miopatas y frmacos que provocan hipokalemia o aqullos que aumentan la excitabilidad de la membrana celular; nifedipino, salbutamol, cimetidina. ste es un efecto secundario inusual de estos medicamentos. 11.-DOLOR RECURRENTE DE RODILLAS: Adems de la enfermedad de Osggod Schlatter, se debe considerar la condromalacia de rtula, disfuncin fmoro-rotuliana, osteocondritis dissecans y lesiones de meniscos. Tambin, las afecciones de la cadera como la enfermedad de Perthes, el deslizamiento de epfisis o fracturas de stress, las que pueden provocar dolor de rodilla, en ausencia de dolor de cadera. 12.-SNDROMES POR SOBRECARGA :Representan un conjunto de procesos producidos por microtraumatismos repetidos Se observan principalmente en deportistas, reclutas militares y, durante la edad peditrica, en adolescentes. Pueden afectar a msculos (sobrecargas musculares), tendones (epitrocletis, epicondilitis), fascias (fascitis plantar), huesos (fracturas de estrs) o cartlagos (condromalacia rotuliana). De todos ellos el ms frecuente es el sndrome de dolor rotulofemoral. (2) 13.-FRACTURAS DE ESTRS :Se producen por microtraumatismos a repeticin en dos grupos de pacientes bien diferenciados: 1) deportistas que, de manera regular, realizan un ejercicio fsico moderado o intenso y, con mucha menor frecuencia, 2) adolescentes habitualmente sedentarios que, en un momento determinado (por ejemplo durante las vacaciones) mantienen un nivel de actividad fsica al que no estn acostumbrados (asistencia a un campamento participando en marchas prolongadas, montaismo, etc.). Un estudio reciente cifraba la prevalencia de fracturas de estrs en nias de 11-17 aos en 2,7%; su frecuencia vara en funcin de la edad (2% a los 11 aos, 4,6% a los 16) y, en menor grado, con los niveles extremos de actividad fsica (2% si realizan menos de 1 hora/semana de ejercicio moderado o intenso, 5% en quienes realizan menos de 16 horas/semana o ms).(2) Suelen afectar la epfisis proximal de la tibia y la cabeza del segundo metatarsiano. Su diagnstico es difcil ya que suelen cursar con dolor que empeora claramente con el ejercicio (y mejora con el reposo) durante semanas, sin que aparezcan cambios radiolgicos hasta que transcurre alrededor de un mes. Es un diagnstico a tener presente, ya que la gammagrafa permite realizar un diagnstico precoz. 14.-SNDROME DE DOLOR ROTULOFEMORAL: Este sndrome ha recibido mltiples denominaciones en el pasado, incluidas condropata y condromalacia rotuliana. El trmino condromalacia rotuliana debe reservarse para cuando se constatan lesiones en la superficie articular de la rtula, las cuales no siempre estn presentes.(2) En general se trata de un trastorno del desarrollo aunque, con menor frecuencia, tambin puede ser secundario a trastornos torsionales o angulares de los MI.

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