ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

1.1. Defintia si clasificarea accidentelor vasculare cerebrale

Accidentul vascular cerebral rezult din restrictia sanguin ctre creier si cauzeaz leziunea neuronilor si deficit neurologic. Clinic sunt posibile o varietate de deficite: motor, senzitiv si de limbaj. Din punct de vedere clinic accidentele vasculare cerebrale determin tulburri masive ale circulatiei ntr-un teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensiv ) A. Ischemia cerebrala apare ca urmare a perturbrii functionale si/sau anatomice a parenchimului cerebral datorit diminurii sau ntreruperii circulatiei cerebrale ntr-un anumit teritoriu. Se poate prezenta sub diferite aspecte n functie de gravita 21121j94v tea si durata procesului patologic: Atac ischemic complet infarctul cerebral Atac ischemic progresiv Atac ischemic regresiv Atac ischemic tranzitoriu (AIT)

1. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) este necroza tesutului cerebral consecutiv unei ocluzii arteriale trombotic sau embolic. Ca factori de risc avem: hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, boli ischemice cardiace, obezitatea si abuzurile alimentare, etilismul, fumatul excesiv, anomalii ale lipidelor sanguine, trauma psihic, contraceptive orale. Etiologia AVC trombotice: - ateroscleroza, hipertensiunea arterial, hipotensiunea arterial, scderea activittii fibrinolitice nocturne; arterite infectioase: luetice, tifice; arteriopatii: trombageita obliterant; boli de snge: anemie, coagualopatii; traumatisme cranio-cerebrale, malformatii intracraniene,

- alte cauze: graviditatea, etc.

Etiologia AVC embolice: a) de origine cardiac: stenoza mitral, Fia, I.M., endocardite bacteriene boli congenitale ale inimii si complicatii ale chirurgiei cardiace; b) de origine extracardiac: ateroscleroza aortei si a arterelor carotide, trombi din venele pulmonare, embolii grsoase dup fracturi, embolii gazoase, embolii tumorale. n producerea infarctului cerebral pe lng embolie si tromboz, intervin si alte elemente: spasmul cerebral, insuficienta circulatorie cerebral si staza vascular cerebral. Simptomatologie n tromboza cerebral debutul este mai lent si precedat de semne premonitorii ca: ameteli, cefalee, parestezii, hemianopsii urmate de instalarea unei hemiplegii flasce. Coma lipseste n general, dar n leziunile ntinse se poate asocia o stare comatoas cu instalare lent. n embolia cerebral debutul este brusc, uneori dramatic n raport cu mrimea embolusului, lipsesc semnele premonitorii si se nsotesc n 1/3 din cazuri cu tulburri de constiint. Unii autori descriu ca semne premonitorii: cefalee, vrsturi, vertij, iar convulsiile sunt rar ntlnite. De cele mai multe ori emboliile se produc n cursul zilei, cnd bolnavul este n activitate (prin detasarea trombilor determinat de contractiile mai energice ale inimii). Uneori, hemiplegia masiv de la debut poate retroceda rapid prin migrarea embolusului ntr-o ramur mai mic, neimportant. Emboliile grsoase apar dup 24 - 48 ore de la producerea fracturilor cu: obnubilare progresiv, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigidittii prin decerebrare cu instalare rapid a unei come si semne de focar. Tetrada caracteristic este: miscarea de torsiune si pronatie a membrelor superioare la ciupirea segmentelor; tulburri nervoase; petesii cutaneo- mucoase; tulburri respiratorii (polipnee nsotit de cianoz).

Dup localizarea ischemiei pe vasele principale se descriu o serie de sindroame topografice: 1. Sindromul arterei cerebrale anterioare determin simptome diferite n raport cu localizarea procesului oclusiv distal sau proximal: - n sd. oclusiv proximal apare o hemiparez contralateral prodominent faciobrahial, dizartrie si tulburri psihice;

- sd. oclusiv distal prezint o hemiparez contralateral predominent crural, cu tulburri de sensibilitate, afazie motorie, apraxia mersului, incontinenta urinar. 2. Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviane) sunt cele mai frecvente si se disting: - ramolisment total: hemiplegie total opus, hemianestezie, hemianopsie, afazie global, deviatia conjugat a globilor oculari si capului urmat de com apoi exitus; - ramolismentul superficial: hemiplegie predominent faciobrahial, tulburri de sensibilitate (stereognozie si sensibilitate discriminativ), afazie predominent motorie (emisferul dominant), fenomene apraxo-agnozive (emisferul nedominant); - ramolismentul profund: hemiplegie sau hemiparez predominant distal si afazie total (emisferul dominant). 3. Sindromul arterei cerebrale posterioare: sindrom talamic, hemianopsie omonim, tulburri afazice cu alexie si uneori agnozie vizual. 4. Sindroame ocluzive ale ramurilor trunchiului vertebro-bazilar: sindroame alterne cu interesarea nervilor cranieni de aceeasi parte cu leziunea si hemiplegie sau modificri cerebeloase si senzitive de parte opus. 5. Ocluzia arterei carotide interne: este precedat de fenomene tranzitorii de hemiparez, afazie sau ambliopie, alteori se instaleaz hemiplegia masiv ca prima manifestare. Evolutia n accidentul vascular cerebral ischemic complet determin moartea n primele 4 sptmni. Formele mai usoare pot avea o evolutie favorabil cu recuperare n cateva luni. 2. Atacul ischemic tranzitoriu A.I.T. se caracterizeaz prin simptomatologia descris la ischemie dar cu o durat de la 15, 20 minute, la cteva ore, dup care bolnavul si revine total. A.I.T. se pot repeta si ele reprezint un semnal de alarm, n sensul c se pot transforma n accidente vasculare cerebrale constituite. B. Hemoragiile cerebrale se caracterizeaz prin prezent de focare hemoragice difuze ce infiltreaz parenchimul cerebral. Etiologie: hipertensiunea arterial, ateroscleroza, anevrismele, boli sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolatii, stri septice, intoxicatii, tumori cerebrale. Factori favorizanti: vrsta ntre 40 -60 de ani, obezitatea, eforturi fizice si intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice. Simptomatologie debutul este brusc asociat cu pierderea constiintei. Se poate semnala de scurt durat: cefalee, vertij, greturi si vrsturi, dup care se instaleaz fenomene neurologice (hemiplegie, afazie) urmate sau nu de com.

n perioada de stare bolnavul e n com profund, sertoroas, febr, tensiune arterial crescut. Examenul neurologic: prezenta unei hemiplegii opuse, facies vultuos asimetric prin prezenta unei paralizii faciale de tip central. Babinski prezent, hipotonie muscular de partea paraliziei, reflexele osteotendinoase abolite, tulburri sfincteriene. Evolutie 70-80% din cazuri au sfrsit letal. n hemoragiile mai limitate pronosticul este mai putin sever, 2-3 zile bolnavul si revine din com si rmne cu o hemiplegie flasc de partea opus, care dup 3-8 sptmni se transform n hemiplegie flasco-spasmodica cu reflexe osteotendinoase exagerate si hipotonie muscular, apoi urmeaz stadiul spastic de hipertonie. 1.2 Hemiplegia definiie i clasificare

Hemiplegia deficitul motor rezultat dup accident vascular cerebral este caracterizat de paralizie (hemiplegie) sau scderea partial de fort (hemipareza) si este situat pe partea corpului opus sediului leziunii cerebrale.

Figura 1.1 (membrul superior n hemiplegie) Principalele aspecte clinice sunt urmtoarele: Hemiplegia cu com: bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lsate s cad, cad inert si mai brusc pe partea hemiplegic. Hemifaa paralizat este aton, aparnd semne de paralizie: comisur bucal de partea paralizat cobort, santul naso-labial sters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exist o deviatie conjugat a capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificri de tonus muscular si reflexe osteotendinoare. Hemiplegia flasc se caracterizeaz prin: semne de paralizie facial, iar la nivelul membrelor inferior si superior afectate forta muscular este abolit, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodic: apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz prin fort muscular, de obicei, diminuat mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii.

1.3 Cauze si strategii de prevenire a hemiplegiilor

Controlul tensiunii arteriale; combaterea aterosclerozei si prevenirea accidentelor trombembolice;

decelarea precoce a compresiunilor cerebrale - investigatia cu tomograful sau RMN imediat ce apar semne ale bolii (dureri de cap, greturi, ameteli etc.). O nlaturare precoce a formaiunii tumorale poate face tratamentul de recuperare mult mai simplu si mai eficace. prevenirea traumatismelor cerebrale - hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate daca vom lua unele masuri de protectie. Astfel, cnd mergem cu bicicleta, este bine sa purtam o casca de protectie, cnd mergem cu masina este bine sa folosim centura de siguranta care, n caz de accident rutier, ne fereste de a fi proiectati prin parbriz. Cnd mergem la vnatoare este bine sa nu stam pe directia de tragere a partenerilor de placeri cinegetice. Odata hemiplegia instalata, pacientul va intra n sfera de activitate a echipei de recuperare, care este formata din medici de diverse specialitati, kinetoterapeuti, ergoterapeuti, logopezi, asistente medicale si infirmiere. [1]