Sunteți pe pagina 1din 15

1. EHLICHIOZELE : DATE GENERALE, AGENT ETIOLOGIC, PROCES EPIDEMIOLOGIC, SEMNE CLINICE, PREVENTIE SI COMBATERE 2.

INFECTIILE CU STAFILOCOCI : DATE GENERALE 3. INFECTIILE CU STAFILOCOCI DIN GENUL STAPHYLOCCOCUS TULPINI COAGULAZO-POZITIVI: DATE GENERALE 4. SEMNE CLINICE 5. PROCES EPIDEMIOLOGIC 6. PREVENTIE

1. EHLICHIOZELE : DATE GENERALE, AGENT ETIOLOGIC, PROCES EPIDEMIOLOGIC, SEMNE CLINICE, PREVENTIE SI COMBATERE Date generale Ehrilichiozele sunt un grup de boli acute bacteriene, febrile, potential letale, produse de un grup de agenti patogeni care supravietuiesc si se multiplica in leucocitele polimorfonucleare si monocitele gazdei umane infectate. Agentul cauzal a fost denumit Ehrlichia Chaffeensis , iar boala a fost denumita ehrlichioza umana monocitara. In 1883 un microorganism asemanator a fost identificat Ehrlichia phagocytophila producand o boala infectioasa distincta , numita ehrlichioza umana granulocitara. Sute de cazuri de infectie cu E. chaffeensis au fost documentate serologic in 30 de state, cele mai multe in regiunile atlantice sud-centrale, sud-estice si centrale, precum si in Europa si Africa. Agent etiologic Ehrlichioza este o boala infectioasa, produsa de catre doi patogeni apartinand genului Ehrlichia ;sunt bacterii obligatoriu intracelulare ; Genul Ehrlichia cuprinde patru genotipuri, care se deosebesc pe baza secventelor genice 15S ale rARN si dupa tinta celulara. Ehrichia chaffeensis afecteaza mai ales macrofagele si monocitele, producand ehrilichioza monocitara ; un alti patogeni, specia Ehrichia equi si Ehrlichia phagocytophila, afecteaza granulocitele , si cauzeaza aparitia ehrilichiozei granulocitare . La fiecare gazda boala febrila este urmata de imunosupresie, care duce la infectii secundare. Ehrlichiile sunt bacterii de mici dimensiuni, gram-negative, care paraziteaza intracelular celulele organismului uman, dezvoltandu-se sub forma unor micro-colonii la nivelul fagozomilor. Fagozomul este o vacuola intracitoplasmatica, formata in urma procesului de endocitoza internalizare si care poate contine bacterii, virusuri sau detritusuri celulare ; in mod normal, dupa formarea fagozomului, un lizozom primar va fuziona cu acesta, iar enzimele lizozomale hidolitice, vor distruge continutul bacterian. Aglomeratia intracitoplasmatica de fagozomi ce contin ehrlichii, poarta numele de morula (mura) ; morula poate fi evidentiata in interiorul fagocitelor (celule mari ale sistemului imunitar, cu rol in distrugerea agentilor straini) cu ajutorul coloratiei Giemsa. Ehrlichia sennetsu reprezinta un agent infectios raspunzator de producerea unei boli asemanatoare mononucleozei infectioase, si care a fost izolat in anul 1953. Diferitele specii de ehrlichii au fost denumite tinandu-se cont de anumite caracteristici genetice distincte ; E. Chaffeensis poate fi
2

inclusa in aceeasi grupa cu microorganismele E. Canis si C. Ruminantium, patogeni transmisi de catre capuse ; in timp ce ehrlichiile granulocitare umane, pot fi asimilate unui alt genogrup de bacterii, transmite tot prin intermediul capuselor, grup ce include si urmatorii patogeni : E. Equi, E. Phagocytophila si A. Marginale. Specia E. Sennestrum, face parte din categoria patogenilor care paraziteaza trematodele pestilor. Proces epidemiologic Ehrlichioza monocitara umana: se manifesta ca o zooantroponoza si este produsa de patogenul E. Chaffeensis ; rezevorul infectios este reprezentat de anumite specii de capuse ce paraziteaza cainele ; cele mai multe cazuri de imbolnavire au fost raportate in sezonul cald, mai precis lunile mai-iunie ; patogenul actioneaza si afecteaza in special monocitele de la nivel sanguin ; in cadrul analizelor de laborator, foarte rar poate fi decelat aspectul intracelular de morula ; boala poate fi diagnosticate cu ajutorul tehnicilor serologice de laborator imunofluorescenta indirecta, ce detecteaza antigenele bacteriene ; de asemenea, tot cu ajutorul tehnicilor de serologie, poate fi pusa in evidenta cresterea titrului anticorpilor specifici indreptati impotriva acestor bacterii ; doxicilina reprezinta antibioticul de electie pentru tratamentul acestei forme de boala ; mortalitatea raportata se situeaza in jurul valorii de 3%. Capusa Lone Star (Amblyomma americanum) este vectorul major si caprioara cu coada alba este gazda-rezervor principala. Majoritatea pacientilor isi reamintesc de muscaturi de capuse sau expunere la capuse in timpul ultimelor 3 saptamani inainte de debutul bolii; frecvent aceste evenimente au loc in timpul sezoanelor de maxima activitate a capuselor - de exemplu, din aprilie pana in septembrie, cu un varf din mai pana in iulie. Ehrlichioza monocitara umana (EMU) este mai frecventa in zonele rurale si suburbane. Varsta medie a pacientilor este de 44 de ani (mai in varsta fata de FPMS) si 75% din pacienti sunt barbati. Ehrlichiile pot fi transmise atunci cand exista un rezervor mamifer permanent infectat astfel, capusele aflate in dezvoltare, vor fi infectate cu bacterii de la nivelul acestor rezervoare; capusele vor ramane infectate pe toata perioada vietii, fara a putea transmite infectia urmatoarelor generatii de artropode (transmiterea transovariana nu este posibila) ; gazda umana poate fi imbolnavita atunci cand bacteriile sunt inoculate prin intermediul leziunilor, produse de catre muscatura de capusa in timpul pranzurilor sanguinolente Ehrlichioza granulocitara umana : este definite ca o boala acuta febrile nou aparuta produsa de catre un patogen asemanator cu specia E. Equi ; capusa Ixodes ricinus si Ixodes persulcatus , de caprioara reprezinta
3

rezervorul infectios pentru aceasta bacterie ; incidenta imbolnavirilor este proportional distribuita pe parcursul unui an calendaristic, cu toate acestea, cele mai multe cazuri de boala au fost raportate in perioada lunii mai ; patogenul actioneaza mai ales asupra granulocitelor; pentru diagnosticul infectiei sunt utilizate anumite tehnici serologice de laborator imunofluorescenta indirecta, care are ca scop, evidentierea antigenelor de origine bacteriana ; de asemenea, tot cu ajutorul investigatiilor serologice, poate fi pusa in evidenta cresterea concentratiei de anticorpi specifici de la nivelul sangelui ; doxicilina reprezinta antibioticul de electie pentru tratamentul acestei boli ; mortalitatea raportata se situeaza in jurul valorii de 5%. Ehrlichioza umana granulocitara este o infectie intalnita in arealul endemic al bolii Lyme. Varfurile de incidenta ale EGU sunt in iunie si iulie, dar boala apare pe tot parcursul anului, in legatura cu expunerea umana la capusele Ixodes. EGU afecteaza predominant sexul masculin (79% din cazuri) si persoanele in varsta (varsta medie, 58 ani). Semne clinice de recunoastere Ehrlichioza umona monocitara. Au fost diagnosticate peste 1400 de cazuri, avand aspect de boala multisistemica .Dupa inocularea E. chaffeensis prin muscatura de capuse si o perioada medie de incubatie de 6 zile, doar o treime din pacientii cu seroconversie devin bolnavi. Totusi, in cazurile documentate, afectiunea dureaza o perioada medie de 23 zile; 62% din pacienti sunt spitalizati si 2-3% decedeaza. Semnele si simptomele clinice, care nu sunt elementele unui diagnostic specific, includ febra (97%), cefalee (81%), mialgie (68%), anorexie (66%), greata (48%), varsaturi (37%), rash (6% la debut, 25% in prima saptamana si 36% din total), tuse (26%), faringita (26%), diaree (25%), limfadenopatie (25%), durere abdominala (22%) si confuzie (20%). Boala sera se poate manifesta prin insuficienta respiratorie (in unele cazuri cu infiltrate pulmonare), afectare neurologica cu convulsii, coma, pleiocitoza LCR (inclusiv cu prezenta ehrlichiilor), insuficienta renala acuta, hemoragie gastrointestinala si infectii oportuniste fungice sau virale. Anomaliile de laborator, care indica boala plurisistemica si care sunt utile pentru diagnostic, includ trombocitopenia, leucopenia (limfopenie absoluta si/sau neutropenie) si cresterea nivelului seric de aspartat si alanin aminotransferaze. Maduva osoasa este in general hiperplazica si contine granuloame necazeoase. Monocitele care contin Ehrlichia sunt rar evidentiate in sangele periferic, dar macrofagele cu incluzii morulare ehrlichiale au fost evidentiate in maduva osoasa, splina, ficat, ganglioni, plamani, rinichi si LCR.
4

Suspiciunea clinica, bazata pe febra si expunerea la capuse in zone endemice cu 3 saptamani inainte, este esentiala pentru diagnosticul EMU. Leucopenia si trombocitopenia sustin diagnosticul prezumtiv si debutul terapiei empirice cu doxiciclina. Confirmarea serologica a diagnosticului este in general posibila in timpul convalescentei, cand anticorpii impotriva antigenelor E. chaffeensis sunt detectati prin imuno-fluorescenta indirecta cu un titru crescut de 3 ori , plecand de la minimum 1/70 . Diagnosticul de laborator in timpul fazei acute a bolii poate fi silit prin amplificarea ADNului E. chaffeensis din sangele periferic prin PCR. Tetraciclinele, cum ar fi doxiciclina (100 mg de doua ori pe zi) s-a dodit ca scurteaza evolutia EMU. Totusi, nu au fost efectuate studii controlate ale terapiei antimicrobiene. Mai mult, durata necesara pentru administrarea doxicilinei nu este cunoscuta. Analizele retrospecti au relevat ca administrarea doxiciclinei reduce mult posibilitatea ca un pacient din ambulator sa necesite spitalizare si scurteaza evolutia bolii la pacientii spitalizati. Desi cloramfenicolul pare, de asemenea, sa scurteze evolutia bolii, unii pacienti nu raspund la tratamentul cu acest agent, iar E. chaffeensis este rezistent la cloramfenicol in culturile celulare. Infectia persistenta a fost demonstrata dupa tratamentul cu tetraciclina si cloramfenicol. Ehrilichioza umana granolocitara Au fost diagnosticate aproximativ 400 de cazuri, majoritatea la barbate intre 30-50 de ani. Dupa o perioada medie de incubatie de 1-5 saptamani, pacientii cu EGU sufera frecvent de o boala asemanatoare cu gripa, cu febra (100%), frisoane (98%), stare de rau general (98%), cefalee (85%), greata (39%) si varsaturi (34%), mialgii. Unii pacienti prezinta tuse (29%) sau confuzie (17%) - in general, tardiv in cursul bolii. Rash-ul si convulsiile sunt rare. Pacientii dezvolta frecvent trombocitopenie, leucopenie, anemie si cresterea nivelurilor serice ale transaminazelor. Examenul maduvei osoase a edentiat hipercelularitate sau maduva normala. Boala severa afecteaza in special pacientii varstnici; totusi, copii sunt, de asemenea, susceptibili la infectie. Boala, asa cum este recunoscuta in prezent, are o evolutie moderata sau severa, cu exceptia bolii tratate precoce. Istoria naturala a afectiunii la adultii netratati implica o durata de boala de 3l1 saptamani, cu prognostic posibil fatal. In cazurile fatale, autopsiile au relevat pneumonie fungica oportunista cu Aspergilus fumigatus, Cryptococcus neoformans sau Candida albicans. Aceasta constatare sugereaza compromiterea apararii gazdei, similara functiei deficitare a neutrofilelor sau limfocitelor T sau B documentata la oile infectate cu E. phagocytophila. Coinfectia cu agentul EGU si Borrelia burgdorferi sau
5

Babesia microti - care sunt transmise de acelasi vector, /. scapularis (dammini) - apare probabil ocazional. Studiile serologice au edentiat anticorpi fata de agentii EGU la o proportie substantiala de pacienti cu boala Lyme, si atat acest agent cat si B. burgdorferi au fost edentiate la capusele indiduale. Este posibil ca interactiunea microbiana din aceasta situatie sa conduca la o forma mult mai severa de boala decat infectia cu un singur agent. EGU trebuie suspectata clinic cand pacientii din zone endemice prezinta o boala febrila asemanatoare cu gripa si au fost expusi la un mediu cu capuse infestate cu /. scapularis, I. pacificus sau /. ricinus. Depistarea tromboci-topeniei trebuie sa creasca gradul de suspiciune. Examinarea atenta a frotiului de sange periferic releva neutro file ce contin filamente vacuolare cu Ehrlichia in unele cazuri, dar nu in toate. PCR bazata pe primeri specifici pentru secventele de ADNr 16S ale genogrupuluils. phagocytophila are specificitate diagnostica, atunci cand este practicata in conditii optime de laborator. Serodiagnosticul prin teste de imuno fluorescenta indirecta utilizand ca antigen neutrofile ecvine infectate cu E. equi, are sensibilitate mare, dar este util doar pentru documentarea retrospectiva a seroconversiei, pentru un titru de 1/70 sau mai mare in convalescenta. Tratamentul este cu tetraciclina, 14 mg/kg/zi in 3 doze egale sau doxiciclina 90 mg doza unica pe zi. Doxiciclina este medicamentul de electie. Ehrilichioza Sennetsu apare in Extremul Orient cu incidenta redusa. Are incubatie de 13 zile, dupa care se instaleaza boala febrila. Antibioticele de electie sunt tetraciclinele si posibil rifampicina si rifamicina. Preventie si control Masurile de preventie a bolii Sennetsu nu sunt inca precizate. Celelalte ehrlichioze pot fi prevenite fata de intepaturile capuselor. Bolnavii nu necesita izolare.
2. INFECTIILE CU STAFILOCOCI: DATE GENERALE

Primele observatii legate de rolul bacteriilor aranjate ,,in gramezi in aparitia unor abcese si faptul ca boala poate fi reprodusa la soarecele alb, prin inocularea puroiului din aceste colectii, au fost semnalate si publicate de chirurgul scotian Sir Alexander Ogston. Robert Koch, a evidentiat pentru prima daata stafilococii in puroi. Dupa doi ani de la observatia lui Koch, in 1880, Pasteur a cultivat pe mediu lichid stafilococii din continutul unui furuncul, iar Rosenau l-a obtinut in cultura pura.
6

Primele tulpini de stafilocioc rezistente la penicilina au fost semnalate in 1944 de catre Kirby, care a explicat acest fenomen prin producerea de penicilinaza. Ulterior au fost descrise si celelalte mecanisme de rezistenta, cum ar fi : lipsa tintei moleculare sau modificarea ei, producerea in exces a tintei moleculare. Fibrinolizina, produsa majoritatea stafilococilor coagulaza-pozitivi, a fost descrisa , pentru prima data, de Aoi in 1932. Price studiaza hemolizina gama, iar Morgan si Grayon descriu doua fractiuni hemolitice alfa, distincte antigenice. Trei ani mai tarziu, Dolman si Fulton au evidentiat prin probe biologice, enterotoxinele de tip alfa si beta. William si Harper au descris o alta enzima secretata de stafilococ, hemolizina delta. Primele date privind utilizarea vaccinurilor in infectiile cu stafilococ dateaza din 1957. Aparitia penicilino-rezistentei, inca din 1944, a deschis calea cercetarilor in acest domeniu. In istoria infectiilor stafilococice un loc apare il ocupa tulpinile de S.aureus , rezistente la meticilina. Acestea reprezinta o varianta de stafilococi rezistenti la toate antibioticele beta-lactam, dar care pot fi rezistente si la aminoglicozide, eritromicina, quinolone.Incepand cu anul 1996, in Japonia s-au semnalat tupini cu rezistenta intermediara la vancomicina. 3.INFECTIILE CU STAFILOCOCI DIN GENUL STAPHILOCOCUS: TULPINI COAGULAZO-POZITIVI DATE GENERALE Bacteriile din genul Staphylococus sunt coci gram pozitivi dispusi izolat, in perechi,scurte lanturi dar mai ales in gramezi neregulate. Genul Staphylococcus cuprinde aproximativ 27 de specii de stafilococi, dintre care cele mai des asociate cu infectii umane sunt in ordinea frecventei: Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus saprophyticus si Staphylococcus schleiferi. Pot produce o gama larga de infectii, a caror gravitate si localizare variaza de la infectii superficiale ale pielii pana la infectii ce pun viata in pericol, ca de exemplu septicemia sau meningita. Capacitatea lor de a produce coagulaza este strans legata de caracteristicile patogenice si S.aureus este frecvent asociat cu producerea acestei enzime fiind denumit si coagulaza-pozitiv. Cea de-a doua categorie este reprezentata de stafilococii coagulaza- negativ.

STAFILOCOCII COAGULAZA-POZITIV S.aureus este prezent, in 20-30%, in narine si/sau intestin. Prezenta pe tegumente este tranzitorie, variind intre 5-10%. Sunt coci gram pozitivi, sferici, asezati mai ales in gramezi neregulate, dar si izolat, in diplo sau in foarte scurte lanturi, imobili, nesporulati. Nepretentiosi nutritivi cultiva bine, mai ales in aerobioza. S.aureus este foarte rezistent: in puroi uscat, la intuneric poate supravietui chiar 2-3 luni; dar este distrus dupa 30 minute la 62 *C caldura umeda si dupa 15 minute la 121*C, sub actiunea fenolului. Stafilococul auriu (S. aureus) isi exercita patogenitatea atat prin structura sa cat si printr-o multitudine de enzime pe care le produce. Astfel: - capsula (un strat subtire care inveleste bacteria) protejeaza bacteria de actiunea celulelor si mecanismelor de aparare ale organismului (fagocitoza, leucocite, macrofage) si favorizeaza in acelasi timp aderenta bacteriei de catetere si de alte materiale sintetice: proteze valvulare, proteze articulare, sunturi, grefe etc. - peretele celular al bacteriei contine mai multe substante care declanseaza reactiile inflamatorii in organism, stimuleaza sinteza de pirogeni endogeni (substante sintetizate in organism care determina aparitia febrei) si inhiba mecanismele de aparare ale organismului - tot la nivelul peretelui celular exista acizi teicoici care ajuta la atasarea stafilococilor de suprafetele mucoaselor. Structura antigenica. Capsula inhiba opsonizarea si actiunea fagocitelor; protejeaza importiva actiunii distructive imediate. S.aureus prezinta antigene capsulare. Proteina A este prezenta la 90% dintre tulpini, in cantitati variabile, iar anticorpii anti-proteina A sunt prezenti la persoanele cu infectii severe. Stafilococul auriu secreta un numar mare de toxine: - 5 enzime citolitice, care sunt capabile sa lezeze membranele celulare si deci sa distruga celulele; acestea sunt alpha, beta, gama hemolizinele si leucocidina; dupa cum le spune si numele hemolizinele au ca principal rol hemoliza distrugerea eritrocitelor, dar ele pot distruge si alte tipuri de celule avand un rol important in producerea leziunilor tisulare; leucocidinele ataca si distrug leucocitele - exfoliantina: determina leziuni la nivelul epidermului cu exfoliere consecutiva; este responsabila de aparitia dermatitei exfoliative in cadrul sindromului stafilococic al pielii oparite (frecventa la copiii mici) - toxina-1 a socului toxic: este responsabila de sindromul de soc toxic caracterizat prin: febra, hipotensiune, eruptie urmata de descuamare si afectarea mai multor organe interne

- enterotoxinele (sunt 5, notate de la A la E): sunt responsabile de toxiinfectiile alimentare cu stafilococ, ele fiind rezistente la aciditatea gastrica si rezista 30 minute la temperatura de 100 grade C, ceea ce semnifica faptul ca alimentele contaminate cu enterotoxina stafilococica nu devin inofensive prin fierbere; aceste enterotoxine se pare ca au actiune si asupra SNC, ceea ce explica varsaturile severe ce apar uneori in toxiinfectiile alimentare. Unele tulpini produc enterotoxina termostabila( rezista 30 minute la fierbere) si rezistenta la actiunea enzimelor digestive. Prin ingerarea ei se poate ajunge la toxiinfectie alimentara. S-au descris 6 tipuri antigenice; cel mai frecvent implicate in patologia umana sunt serotipurile A si D. Toxinele exfoliative sau epidermolitice sunt reprezentate de 2 proteine codificate plasmidic provocand dizolvarea matricei de mucoploizaharide de la nivelul epidermului cu ruperea dezmozomilor. Sunt cauza..sindromului pielii oparite . Toxina pirogena a fost identificata la tulpinile implicate in etilogia acestui sindrom. Leucocitidina este o exotoxina cu efect toxic direct la nivelul membranei citoplasmatice si lizozomale a PMN. Hemolizinele prezinta numeroase activitati biologice; alfa-hemolizina are efect letal pentru mai multe tipuri de celule; De asemenea, stafilococul secreta un numar de enzime care au diverse roluri in patogenitate, dar care sunt utilizate si ca markeri in diagnosticul infectiilor stafilococice: - coagulaza: poate actiona ca factor opsonizant si antifagocitar care poate converti fibrinogenul in fibrina si este un marker al virulentei S. Aureus determina aparitia trombilor septici endovenosi; - catalaza, inactiveaza peroxidul de hidrogen toxic si radicalii liberi si protejeaza bacteria de actiunea apei oxigenate; - hialuronidaza: hidrolizeaza acidul hialuronic matricea intracelulara a mucoplizaharidelor tisulare din tesutul conjunctiv, favorizand astfel diseminarea infectiei - fibrinolizina: dizolva cheagurile de fibrina prin conversie lizogenica avand actiune fibrinolitica prin activarea plasminogenului, fiind un factor de difuziune al infectiei si aparitia septicopioemiei - lipazele: hidrolizeaza lipidele si sebumul, ceea ce-i permite bacteriei sa supravietuiasca si sa invadaze pielea, tesutul subcutanat si ariile sebacee ale organismului; explica tropismul bacteriei asupra unitatii pilosebacee; - nucleaze marker pentru S. aureus - penicilinaze sau beta-lactamaze: in numar de 3 sunt enzime care inhiba penicilina si antibioticele beta-lactaminice, ceea ce-i confera rezistenta

bacteriei la tratamentul cu penicilina si alte antibiotice penicilin like similare. Imunitatea antistafilococica. Speciile virulente de stafilococi rezista fagocitozei; cel mai frecvent aceste tulpini s-au dovedit a fi S.aureus. Aceasta rezistenta poate fi data de producerea capsulei in vivo, si datorata producerii de coagulaza, care protejeaza bacteria de fibrina. 4.SEMNE CLINICE Manifestarile clinice ale infectiilor produse de stafilococul auriu se datoreaza fie toxinelor secretate de acesta intoxicatii, fie inmultirii bacteriene infectii. Intoxicatiile stafilococice sunt: - sindromul pielii oparite - toxiinfectia alimentara - sindromul de soc toxic. Principalele infectii sunt cele purulente, dintre care cele mai frecvente sunt: - infectii ale pielii: furuncule, acnee,foliculite, orjelet, suprainfectiile plagilor - infectiile tesutului subcutanat: mastite, hidrosadenite, abcese - infectii respiratorii: faringite, bronsite, pneumonii, empieme - infectii ale scheletului: artrite, osteomielite - infectii generalizate: meningite, septicemii, endocardite cu diseminari secundare cu formare de abcese in diferite organe. Sindromul socului toxic stafilococic (SST). A fost initial asociat doar cu utilizare absorbantelor intravaginale si apoi cu alte infectii ale adultului: post-partum, post-abortum. SST este o intoxicatie acuta amenintatoare de viata, caracterizata prin: - debut brusc cu febra si alte simptome: greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree, dureri musculare, cefalee, dureri in gat etc. - eruptie maculara caracteristica care apare dupa primele doua zile de boala - hipotensiune arteriala, cu ameteli si sincope la ridicarea in ortostatism - disfunctii pluriorganice, cu afectarea a cel putin trei organe dintre: tractul gastrointestinal, sistemul muscular, mucoase (genitala, conjunctivala, orofaringiana), rinichi, ficat, celule sangvine (trombocitopenie), sistemul nervos central; caracteristic in SST aparut in perioada menstruala este eritemul si inflamatia mucoasei vaginale insotita de scurgeri vaginale purulente

10

- descuamatia caracteristica a pielii la 1-2 saptamani de la debutul bolii: incepe cu o descuamare furfuracee (marunta) a pielii de pe torace, fata, extremitati, urmata ulterior de descuamare in lambouri (grosolana, in bucati mari) a palmelor, plantelor si degetelor. Pentru aparitia acestui sindrom, un individ trebuie sa fie colonizat sau infectat cu o tulpina toxica de S. aureus si trebuie sa nu aiba un nivel protector de anticorpi; astfel SST este o boala a tinerilor mai ales, deoarece 90% dintre adulti poseda anticorpi impotriva toxinelor care provoaca SST. Factori favorizanti sunt: - perioada menstruala la femei, dar poate apare si ca o complicatie a folosirii metodelor contraceptive locale, a lauziei, avortului septic, chirurgiei ginecologice - leziuni tegumentare de diverse etiologii: arsuri chimice, termice, intepaturile insectelor, leziuni date de varicela, plagi chirurgicale. Tratamentul SST implica decontaminarea focarului care produce toxine, administrarea antibioticelor antistafilococice, sustinere volemica (hidratare) si tratamentul disfunctiilor de organ. Sindromul stafilococic al pielii oparite (SPO) este o necroza de natura toxica la nivelul epidermului. Acest sindrom se refera la o serie de boli cutanate de severitate variabila provocate de S. aureus care produce toxina exfoliativa (exfoliantina). Cea mai severa forma este numita boala Ritter la nou-nascuti si necroliza epidermica toxica la varstnici; alte forme mai putin severe sunt pemfigusul neonatal si impetigo bulos. Clinic debuteaza brusc cu o eruptie eritematoasa initial in jurul ochilor si gurii care se extinde in 2 zile apoi spre trunchi si extremitati; in cateva zile incepe zbarcirea si descuamarea tegumentelor, care capata un aspect asemanator cu pielea oparita -apar bule mari cu lichid clar fara microorganisme;la presiune usoara epidermul cliveaza semnul lui Nikosky; zonele denudate raman rosii stralucitoare si sunt o poarta de intrare pentru diverse bacterii si o cale prin care se pierd lichide si electroliti la fel ca si in arsurile termice. Dupa aproximativ 48 ore zonele denudate se usuca si incepe o noua descuamare. Evolutia bolii este in medie de 10 zile, mortalitatea prin hipovolemie si infectii fiind insa semnificativa. Tratamentul include administrarea de antibiotice antistafilococice, lichide, electroliti si tratamentul local al zonelor denudate. Toxiinfectia alimentara stafilococica Apare ca urmare a ingestiei alimentelor contaminate cu enterotoxine stafilococice. Principalele alimente care se pot contamina sunt preparatele
11

din carne si prajiturile cu crema, deoarece stafilococii se dezvolta in mediu bogat in proteine si zahar; prepararea termica distruge stafilococii dar nu si enterotoxinele, care sunt stabile termic. Cel mai important factor de risc pentru toxiinfectia alimentara stafilococica este consumarea alimentelor lasate la temperatura camerei, o perioada mai indelungata, in special in anotimpul cald, timp care permite stafilococilor sa secrete toxinele. Dupa o incubatie scurta de 2-3 ore , simptomele debuteaza in scurt timp dupa ingestia alimentelor, cu greturi, varsaturi, dureri abdominale si diaree apoasa uneori severa, fara febra. Vindecarea spontana dupa 1-2 zilesurvine prin eliminarea toxinei din organism. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi S. aureus este cel mai obisnuit agent al infectiilor pielii si tesuturilor moi, infectiile fiind produse de obicei de catre flora proprie (care colonizeaza tegumentele si mucoasele), Foliculita este cea mai frecventa infectie cutanata si apare ca o pustula galbena, rotunjita, inconjurata de o zona rosie;si aparitia dermonecrozei. Furunculul este infectia necrotica a glandei sebacee a unui folicul pilos, localizat pe fese, fata, gat; este dureros, sensibil si se pot insoti de febra si alte manifestari generale. Carbunculul - este infectia extinsa , profunda a unui grup de foliculi pilosi; este foarte dureroasa, fiind insotita de alterarea starii generale si febra, aparand frecvent la barbatii adulti si varstnici, cu localizare pe ceafa, umeri solduri si coapse. Panaritiul infectia pliurilor laterale ale unghiilor este frecvent determinata de S. aureus. Cand infectia afecteaza unitatile pilosebacee axilare sau perineale apare hidrosadenita. Impetigo- este o infectie superficiala care afecteaza mai ales copii mici sub forma unor macule care apoi formeaza vezicule pline de puroi, care pein rupere apar cruste. Celulita infectia intinsa a tesutului subcutanat poate fi produsa de S. aureus desi mai frecvent este determinata de streptococi. Erizipelul o eruptie cu margini ridicate, bine delimitata, este o infectie superficiala a dermului si tesutului subcutanat, produsa uneori si de S. aureus, desi mai frecvent are etiologie streptococica. De asemenea S. aureus poate determina infectarea secundara a plagilor traumatice sau chirurgicale. Tratamentul acestor infectii consta in administrarea de antibiotice antistafilococice local si/sau sistemic si ingrijirea leziunilor locale, unde este cazul si drenaj chirurgical (furuncul, carbuncul).
12

Infectiile ale mucoaselor : otite, sinuzite, mai ales dupa infectii virale. Infectiile uterine apar post-abortum. Infectiile respiratorii cu S. aureus se pot produce fie datorita florei de la nivelul orofaringelui prin aspirarea secretiilor, fie datorita diseminarii hematogene a stafilococilor, de la un focar intravascular de infectie (endocardita inimii drepte, tromboflebita septica). Infectiile cu stafilococ pot fi localizate oriunde la nivelul tractului respirator, determinand: rinofaringite, faringo-amigdalite, traheite, bronsite, pneumonii, empiem, sinuzite. Etiologia stafilococica a pneumoniei este neobisnuita, dar cand apare poate avea o evolutie severa. Factori predispozanti pentru pneumonia stafilococica sunt: institutionalizarea in unitati de ingrijire a bolnavilor cronici, antibioterapia folosita recent, spitalizarea, intubatia traheala, infectii respiratorii virale, boli cronice sau care se insotesc de imunodepresie. Infectiile sistemului nervos central S. aureus ajunge la nivelul sistemului nervos central fie pe cale hematogena (prin sange) de la o endocardita cel mai frecvent, fie prin extindere directa de la o infectie a tesuturilor vecine: oasele craniului, sinusuri, infectii ale pielii si tesuturilor moi de la nivelul fetei. Abcesul cerebral - poate apare prin extindere directa de la o sinuzita, de la infectia stafilococica a tesutului moale, de la un traumatism penetrant sau o plaga chirurgicala, sau prin diseminare hematogena de la o endocardita infectioasa. Meningita purulenta poate insoti abcesul cerebral sau apare independent de acesta. Empiemul subdural se produce prin extindere directa de la o osteomielita a craniului, dupa interventii chirurgicale sau traumatisme, ori de la o sinuzita. Abcesele epidurale spinale pot apare in relatie cu osteomielita sau infectia discului vertebral, in timp ce abcesele epidurale cerebrale apar dupa sinuzite, traumatisme sau interventii chirurgicale. S. aureus este cauza cea mai obisnuita de tromboflebita intracraniana septica care apare de obicei dupa o sinuzita, mastoidita sau o infectie stafilocica a tesuturilor moi ale fetei. Adesea aceste infectii pot coexista: astfel meningita poate insoti un abces cerebral, o flebita intracraniana, iar flebita poate insoti abcesul epidural sau empiemul. Infectiile tractului urinar S. aureus este o cauza neobisnuita a infectiei tractului urinar. De obicei apar secundar interventiilor asupra vezicii urinare: cistoscopia, sondaj vezical etc. In absenta unor manevre urologice, prezenta S. aureus in urina trebuie sa ridice suspiciunea diseminarii hematogene a infectiei frecvent de la o

13

endocardita stafilococica, avandu-se in vedere si existenta unui abces la nivel renal. Infectiile endovasculare Stafilocul auriu este una dintre cauzele cele mai frecvente de endocardita bacteriana acuta atat pe valve native cat si pe protezele valvulare, valvele cele mai frecvent afectate fiind valvele mitrale si aortice. La consumatorii de droguri intravenoase apare mai frecvent endocardita inimii drepte cu afectarea valvei tricuspide. Endocardita stafilococica are o rata crescuta de mortalitate (40-60%) atat prin tulburarile cardiace pe care le antreneaza cat si prin diseminarea hematogena a infectiei cu aparitia septicemiei, meningitei, abceselor cerebrale si abcese in diferite alte organe etc. Infectiile musculo-scheletale S. aureus este cea mai frecventa cauza de osteomielita acuta la adulti si una dintre principalele cauze la copii. Se produce prin diseminare hematogena sau prin extindere directa de la un focar infectios. La adulti localizarea cea mai frecventa este corpul vertebral in timp ce la copii se localizeaza frecvent la nivelul metafizelor oaselor lungi (unde vascularizatia este mai bogata). Clinic apare durere locala insotita de febra si alte semne generale. O forma particulara de osteomielita este cea asociata cu protezele articulare sau cu dispozitivele de fixare interne sau externe. Durerea, febra, inflamatia si scaderea mobilitatii sunt semnele care pot apare in osteomielita protezelor. In multe cazuri se produce desprinderea protezei necesitand indepartarea chirurgicala a acesteia. Artrita septica este localizarea infectiei la nivelul articulatiei, stafilococul auriu fiind cea mai frecventa etiologie la adulti. Factori predispozanti pentru artrita septica sunt: utilizarea de droguri intravenoase, artrita reumatoida sau alte afectiuni articulare, traumatisme, utilizarea sistemica sau intraarticulara a steroizilor. Localizarile cele mai des intalnite sunt genunchii, articulatia soldului si articulatia sacro-iliaca. Pe langa tratamentul cu antibiotice aceasta forma mai necesita si drenajul articular. Infectia muschilor cu S. aureus polimiozita, este rara, aparand mai frecvent in zonele tropicale si de obicei la pacienti cu boli de fond (diabet zaharat, alcoolism, boli hematologice, afectiuni maligne etc. Diagnosticul serologic. Ac anti-acid teichoic sunt prezenti la multi pacienti.Acestia apar la 2 saptamani de la debutul bolii.

14

5.PROCES EPIDEMIOLOGIC Stafilococii sunt ubicvitari, sursa de agent patogen fiind reprezentata dde bolnavii internati sau aflati printre personalul medico-sanitar si de purtatorii sanatosi. Colonizarea pacientilor reprezinta principala sursa de stafilococ in spital. Aceasta colonizare poate prezenta primum movens in infectiile endogene, dupa care acesti pacienti devin o sursa de stafilococ. Transmiterea stafilococului se poate realiza direct, prin intermediul picaturilor Flugge, in conditiile contactului interuman strans. Purtatorii nazali pot avea un rol important in transmiterea infectiei. Transmiterea S.aureus prin modul indirect presupune vehicularea acestuia de la surse la receptivi prin aer, pulberi septice, obiecte , alimente, maini sau insecte contaminate.Un posibil mecanism de transmitere pentru tuplinile SARM il constituie alimentele contaminatede cei care le manipulaeaza. Cel mai frecvent sediu de colonizare sunt narinele, si de aceea in tentativele de depistare a purtatorilor se vor recolta exudatele prelevate la acest nivel. 6.PREVENTIE Preventia generala se va realiza prin mijloace comune in sectiile de terapie intensiva, de arsi, de chirurgie cardio-vasculara sau neonatologie. Rezistenta deosebita in mediul extern impune respectarea masurilor de decontaminarea si sterilizarea corecta a instrumentarului medical si nemedical. In fiecare institutie spitaliceasca ar trebui instituit un plan de control strategic pentru a preveni, depista, controla infectiile si colonizarile cu tulpini multiplu rezistente. Pentru o spalare mai eficienta se urmaresc Ghidul pentru spalarea si antiseptizarea mainilor personalului medical; folosidu-se mai ales solutii antiseptice alcoolizate, pentru a preveni vehicularea SARM. Preventia speciala se refera la grupurile cu risc major, medical sau nemedical care pot beneficia de protectia fata de agresiunea S.aureus cu antibiotice, prevenirea amplificarii circulatiei tuplinilor de SARM. Terapia de decolonizare consta in utilizarea de antibiotice pentru a trata persoanele colonizate in scopul reducerii numarului de surse de agent patogen. Preventia specifica. S.aureus are antigene multiple, dar slab imunogene. Au existat numerose incercari de imunizare activa.Vaccinurile obtinute si utilizate au inclus numeroase tulpini omorate si asociate cu anatoxine. Vaccinurile candidate moderne includ recombinati genetici si polipeptide sintetice.

15